ACTA DE ENTREGA Y RECEPCION DE PERSONA POR ARRESTO CIUDADANO

--- En ….……………………………………………………………………………………………………….,
siendo las ….:…….horas, del día , en aplicación al artículo 260º del Nuevo
Código Procesal Penal - Arresto Ciudadano.

A. DATOS GENERALES DEL APREHENDEDOR (ES).

NOMBRE Y APELLIDO: …………………………………………………………….……………………EDAD (…..….)
DNI N°: ……………………
CARGO U OCUPACIÓN: …………………………………….
DOMICILIO: ……………………………………………………
TELÉFONO: ………………

B. DATOS DEL ARRESTADO (ES)

NOMBRE Y APELLIDO: ………………………………………………………..………………………… .EDAD (….
…) DNI N°: ……………………
CARGO U OCUPACIÓN: …………………………………….
DOMICILIO: ……………………………………………………
TELÉFONO: ………………
LUGAR DE DETENCIÓN: …………………………………….
MOTIVO: ………………………………………………………………

C. CONSTATACION DE LESIONES:

Se deja en constancia que, al momento de ser entregado el arrestado a la Policía Nacional del
Perú, por parte el ciudadano (s), ya individualizado (s), se observó lo siguiente:
Arrestado NO PRESENTA lesiones visibles
Arrestado PRESENTA lesiones visibles

Narración de los hechos: ……………………………………………………………………...

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El ciudadano que realizo el arresto explicó que las lesiones observadas en el arresto obedecen a:
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D. DATOS PERONALES DEL TESTIGO.

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E. DATOS DEL RECURRENTE.

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D. BIENES PERSONALES DEL ARRESTADO Y EVIDENCIAS ENTREGADAS

Juntamente con el arrestado, el ciudadano (……………………………………………..…………),
hace entrega de los bienes personales o evidencias entregados al personal PNP:
Efectos personales:……………………………………………………………………………………………
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……………………….………………………………………………………………………………………..
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E. DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL ARRESTADO

Personal PNP: ……………………………………...……………………………CIP N°…………………….
Labor en la Sección: …………………………………………………………………………………………

La presente diligencia se concluye siendo las……:…… horas del mismo día, de su

conformidad firma e imprime su índice derecho los presentes en presencia del Instructor que
certifica.

EL INSTRUCTOR EL APREHENDOR EL RETENIDO

EL RECURRENTE EL TESTIGO