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I.E.

:………………………………………………
UGEL 11-CAJATAMBO

DECLARACIÓN JURADA

Yo............................................................................................................................................
En mi condición de ................................................................................................, declaro
bajo juramento que al amparo del Art. 50 de la ley 27209 de GESTION
PRESUPUESTARIA DEL ESTADO. Reglamentado mediante DIRECTIVA Nº 001-
2002-EF/76.01.CAP. VIII Art. 54º .
Haber prestado servicios a la I.E.: …….…………………………………………………por
concepto de ………………………………………………………………………………….

Sin Comprobante de Pago S/..........................


Total S/..........................

DETALLE DE GASTO

FECHA Doc. De Autoriz. DETALLE Total


Recibido

______________________________ ______________________________
DIRECTOR(A) REP. DE APAFA
I.E. Nº....................................................... (COM. DE MANT. Ó VEEDOR)

______________________________________________
PROVEEDOR Y/O CONTRATISTA
Recibí Conforme
Nombre y Apellido:..............................................................
DNI Nº: ................................................................................
Dirección:.............................................................................

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