SOLICITUD IMPULSO

Fecha de solicitud(DD/MM/AAAA): [_0_] [_3_] / [_0_] [_2_] / [_2_] [_0_] [_2_] [_2_]
Folio Tarjeta Impulso (opcional):

I. DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre(s): Brandon Alejandro
Primer apellido: Medina Segundo Apellido: Gomez
Fecha de nacimiento(DD/MM/AAAA): [_2_] [_6_] / [_0_] [_9_] / [_2_] [_0_] [_0_] [_3_] Edad: 18
Sexo: M ( ) H( x ) Entidad de nacimiento: Guanajuato
CURP |_M__|_E__|_G__|_B__|_0__|_3__|_0__|_9__|_2__|_6__|_H__|_G__|_T__|_D__|_M__|_R__|_A__|_8__|
RFC(opcional) |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Estado civil: Unión libre ( ) Casada(o) ( ) Separada(o) ( ) Divorciada(o) ( ) Viuda(o) ( ) Soltera(o) ( x )
Parentesco con Jefa(e) del hogar: Jefa(e) del hogar ( ) Esposa (o)( ) compañera (o) ( ) Hija (o) ( x ) Nieta (o) ( )
Nuera o yerno ( ) Madre o padre ( ) Suegra (o) ( ) Otro parentesco ( ) Sin parentesco ( )
¿Cuántas hijas e hijos tienen usted? Número de hijas [___] Número de hijos [___] No tengo hijas(os) ( x )
De acuerdo con su cultura:
¿Usted pertenece a algún pueblo o comunidad indígena?: Si ( ) ¿Cuál?_______________________________ No(x )
¿Usted habla alguna lengua indígena o dialecto? Si ( ) ¿Cuál?_______________________________________ No( x)
Por sus antepasados y de acuerdo con sus costumbres y tradiciones
¿Se considera afro mexicano(a) o afrodescendiente? Si ( ) No(x )
Por su situación actual, usted se considera: Migrante ( ) | Familiar de Migrante ( ) | Migrante en retorno ( )
Migrante en tránsito ( ) Ninguna de las anteriores (x )
¿Usted está interesada(o) en obtener la Tarjeta Impulso? Si (x ) Ya cuento con Tarjeta ( ) No ( )
¿Usted autoriza que un servidor(a) publico(a) lo contacte para tramitar la Tarjeta Impulso? Si ( x) No ( )

II. DATOS DE CONTACTO (marcar al menos una opción)

Teléfono celular: [_4_] [_6_] [_8_] - [_1_] [_1_] [_2_] - [_3_] [_4_] [_3_] [_7_]
Correo electrónico: medinabrandon791 @ Gmail.com
Teléfono fijo(opcional): [__] [__] [__] - [__] [__] [__] - [__] [__] [__] [__]
Teléfono de recados(opcional): [__] [__] [__] - [__] [__] [__] - [__] [__] [__] [__]

III. DATOS DE PADRE, MADRE O TUTOR(A) (en caso de aplicar)

Parentesco con la persona solicitante:
Padre (x ) Madre ( ) Tutor(a) Legal ( ) Persona acompañante por alguna discapacidad ( )
Nombre(s): Alejandro
Primer apellido: Medina Segundo Apellido: Matehuala
Fecha de nacimiento(DD/MM/AAAA): [_2_] [_7_] / [_0_] [_6_] / [_1_] [_9_] [_7_] [_5_] Edad: 47
Sexo: M ( ) H( x ) Entidad de nacimiento: Guanajuato
CURP |_M__|_E__|__M_|_A__|_7__|_5__|_0__|_6__|_2__|_7__|_H__|_G__|_T__|_D__|_T__|_L__|_0__|_6__|
Teléfono: [_4_] [_6_] [_8_] - [_1_] [_1_] [2_] - [_5_] [_0_] [_1_] [_5_]
Correo electrónico: medinabrandon791 @ Gmail.com

IV. DATOS DEL APOYO SOLICITADO

Descripción de la necesidad del solicitante:
Capacitación del Programa “Yo puedo, GTO puede”.
Costo estimado para atender la necesidad: $0.00 (cero)

V. DATOS DE DOMICILIO
Estado: Guanajuato Municipio: San Luis De La Paz
Localidad Mineral de Pozos Código Postal: 37915
Colonia : Mineral de pozos
Calle: 4vientos No. Exterior: 5 No. Interior:
Referencias: enfrente esta una hacienda abandonada y a los costados las calles Abasolo y alcalde