SOLICITUD IMPULSO

Fecha de solicitud(DD/MM/AAAA): [_2_] [_8_] / [_0_] [_2_] / [_2_] [_0_] [_2_] [_2_]
Folio Tarjeta Impulso (opcional):

I. DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre(s): Oswaldo Daniel
Primer apellido: Fuentes Segundo Apellido: Lemus
Fecha de nacimiento(DD/MM/AAAA): [_3_] [_0_] / [_0_] [_8_] / [_1_] [_9_] [_9_] [_4_] Edad: 27
Sexo: M ( ) H( x ) Entidad de nacimiento: Michoacan
CURP |_F__|_U__|_L__|_O__|_9__|_4_|_0__|_8_|_9__|_4_|_H__|_M_|_N__|_N__|_M_|_S__|_0_|_8_|
RFC(opcional) |__F_|_U_|_L__|_O_|_3__|_0__|_0__|_8__|_9__|_4__|_6_|_W__|_1__|
Estado civil: Unión libre ( ) Casada(o) ( X ) Separada(o) ( ) Divorciada(o) ( ) Viuda(o) ( ) Soltera(o) ( )
Parentesco con Jefa(e) del hogar: Jefa(e) del hogar ( ) Esposa (o)( X ) compañera (o) ( ) Hija (o) ( ) Nieta (o) ( )
Nuera o yerno ( ) Madre o padre ( ) Suegra (o) ( ) Otro parentesco ( ) Sin parentesco ( )
¿Cuántas hijas e hijos tienen usted? Número de hijas [_0_] Número de hijos [_1_] No tengo hijas(os) ( )
De acuerdo con su cultura:
¿Usted pertenece a algún pueblo o comunidad indígena?: Si ( ) ¿Cuál?_______________________________ No(X)
¿Usted habla alguna lengua indígena o dialecto? Si ( ) ¿Cuál?_______________________________________ No(X)
Por sus antepasados y de acuerdo con sus costumbres y tradiciones
¿Se considera afro mexicano(a) o afrodescendiente? Si ( ) No(X)
Por su situación actual, usted se considera: Migrante ( ) | Familiar de Migrante ( ) | Migrante en retorno ( )
Migrante en tránsito ( ) Ninguna de las anteriores (X)
¿Usted está interesada(o) en obtener la Tarjeta Impulso? Si (X) Ya cuento con Tarjeta ( ) No ( )
¿Usted autoriza que un servidor(a) publico(a) lo contacte para tramitar la Tarjeta Impulso? Si (X) No ( )

II. DATOS DE CONTACTO (marcar al menos una opción)

Teléfono celular: [_3_] [_5_] [_2_] - [_1_] [_1_] [_1_] - [_8_] [_2_] [7_] [_8_]
Correo electrónico: fanythastyle@gmail.com
Teléfono fijo(opcional): [__] [__] [__] - [__] [__] [__] - [__] [__] [__] [__]
Teléfono de recados(opcional): [__] [__] [__] - [__] [__] [__] - [__] [__] [__] [__]

III. DATOS DE PADRE, MADRE O TUTOR(A) (en caso de aplicar)

Parentesco con la persona solicitante:
Padre ( ) Madre (X) Tutor(a) Legal ( ) Persona acompañante por alguna discapacidad ( )
Nombre(s): María Isabel
Primer apellido: Lemus Segundo Apellido: Sánchez
Fecha de nacimiento(DD/MM/AAAA): [_3_] [_0_] / [_0_] [_7_] / [_1_] [_9_] [_7_] [_6_] Edad: 45
Sexo: M ( x ) H( ) Entidad de nacimiento: Michoacán
CURP |_L__|_E__|_S__|_I__|_7__|_6__|_0__|_7__|_3_|_0__|_M__|_M__|_N__|_M__|_N__|_S__|_0__|_0__|
Teléfono: [_3_] [_5_] [_2_] - [_1_] [_4_] [_7_] - [_2_] [_0_] [_7_] [_0_]
Correo electrónico: N/A

IV. DATOS DEL APOYO SOLICITADO

Descripción de la necesidad del solicitante:
Capacitación del Programa “Yo puedo, GTO puede”.
Costo estimado para atender la necesidad: $0.00 (cero)

V. DATOS DE DOMICILIO
Estado: Michoacán Municipio: La Piedad
Localidad: La Piedad Código Postal: 59380
Colonia: Luis Donaldo Colosio
Calle: Patamban No. Exterior: 78 No. Interior: 78
Referencias: entre calle Zitácuaro y Cuitzeo