VÉRTIGO

INTRODUCCIÓN (Nico)
Los pacientes con síntomas relacionados con el sistema vestibular y el control del equilibrio
representan un motivo de consulta desafiante para el otorrinolaringólogo, el neurólogo, el
internista y el médico general
Para realizar un enfoque diagnóstico apropiado debe conocerse con precisión:
● Fisiopatología de los problemas del equilibrio
● Principios anatomopatológicos
○ Sistema auditivo
○ Sistema vestibular
El vértigo es un síntoma frecuente encontrado en la práctica diaria que suele generar angustia y
ansiedad al paciente por su presentación en muchas ocasiones súbita y severa
El diagnóstico se fundamenta en una excelente historia clínica y se complementa con la ayuda de
diferentes exámenes clínicos y paraclínicos y la interconsulta con otros especialistas

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (Nata y Nico)

El control del equilibrio se da gracias al sistema biológico compuesto por:
1. Información sensorial proveniente del aparato vestibular → oído interno
2. Información visual
3. Sensaciones superficiales y profundas → unidades sensoriales especiales

La información va a ser integrada en el SNC, modulada por la formación reticular, el sistema

extrapiramidal, el cerebelo y la corteza. Los receptores vestibulares detectan cambios de:
● Aceleración lineal y angular
● Cambios en la fuerza de gravedad
Con esto controlan la posición de la cabeza y traducen información en estímulos eléctricos, así
somos conscientes de la posición del cuerpo y la cabeza en el espacio

El oído se divide en 3 regiones principales

● Oído externo: recoge las ondas sonoras y las canaliza hacia el interior
● Oído medio: que transmite las vibraciones sonoras a la ventana oval
● Oído interno: contiene los receptores de la audición y el equilibrio

El oído interno también se denomina laberinto por su gran cantidad de conductos,

estructuralmente consta de dos divisiones principales: Un laberinto óseo que es externo que
envuelve a un laberinto membranoso que es interno.
● El laberinto óseo está constituido por cavidades en el hueso temporal, divididas en tres
áreas:
1. Conductos semicirculares
2. Vestíbulo → contiene receptores para el equilibrio
3. Cóclea → contiene receptores para la audición
El laberinto ósea está revestido por periostio y encierra la perilinfa (es un líquido que tiene una
composición química similar a la del LCR, rodea el laberinto membranoso).
● El laberinto membranoso está revestido por epitelio y contiene la endolinfa

El conjunto de los órganos receptores del equilibrio se denomina aparato vestibular, que se
encarga de registrar los estímulos posturales del cuerpo, gravitacionales y espaciales, está
constituido por: Vestíbulo (el sáculo, utrículo) conductos semicirculares (anterior o superior,
posterior y horizontal) y el nervio vestibular.
Sistema vestibular
Constituido por 3 sistemas:
1. Otolitos
2. Canales semicirculares
3. Vestibular central
● Informan al SNC acerca de aceleraciones y desaceleraciones lineales y angulares,
orientación visual mediante los músculos oculomotores y controlan el tono muscular para
mantener una postura adecuada
● El laberinto óseo del oído interno contiene la perilinfa (contenido alto en sodio) que deriva
del filtrado de LCR, su comunicación con el líquido cefalorraquídeo se da por el acueducto
coclear el cual desemboca en la rampa timpánica (fuente de contaminación para meningitis
bacteriana)
● En el interior del laberinto óseo se encuentra el laberinto membranoso y en su interior está
la endolinfa (contenido alto en potasio), que se produce en la estría vascular de la cóclea y
las células oscuras del laberinto vestibular, se reabsorbe en el saco endolinfático
● La región anterior del conducto coclear comunica con el sáculo y el utrículo (ubicados en el
vestíbulo), del cual se desprenden 3 canales semicirculares
● Irrigación: arteria auditiva → rama arteria cerebelosa anteroinferior (83%) y rama de la
arteria basilar (17%)

El vestíbulo es la porción central oval del laberinto óseo, en el laberinto membranoso, el vestíbulo
consta de 2 sacos denominados → Utrículo y sáculo que están conectados por medio de un
pequeño conducto.
● Desde el vestíbulo se proyectan en dirección superior y posterior tres conductos
semicirculares óseos cada uno dispuesto en ángulo recto
● En uno de los extremos de cada conducto hay un ensanchamiento denominado ampolla
● Los sectores del laberinto membranoso que se encuentran dentro de los conductos
semicirculares óseos son los conductos semicirculares membranosos, estas estructuras se
conectan con el utrículo del vestíbulo

Órganos otolíticos → Saculo y utrículo

● Utrículo
○ Es el más grande
○ Tiene forma alargada e irregular y en él nacen y desembocan los 3 canales
semicirculares
○ En su piso y en posición horizontal, se encuentra la mácula del utrículo
○ Se encuentra lleno de endolinfa
● Saculo
○ Es un saco membranoso redondeada
○ Menor que el utrículo
○ Se encuentra por abajo y por delante del utrículo
○ Está lleno de endolinfa

Las paredes del sáculo y del utrículo presentan una pequeña región engrosada denominada
mácula. (es decir mácula del sáculo y mácula del utrículo)
● Las 2 Máculas, que son perpendiculares entre sí, actúan como receptores del equilibrio
tanto estático como dinámico
○ Estático: suministran información sensitiva acerca de la posición de la cabeza en el
espacio y son esenciales para el mantenimiento de la postura y el equilibrio
 ○ Dinámico: detectan la aceleración lineal y la desaceleración, es decir, las
sensaciones que se experimentan en un ascensor o en un automóvil, cuando
aumentan o disminuyen su velocidad
● Mácula utricular
○ Ubicado en el piso del utrículo en posición horizontal
○ Formada por células tipo I (son células ciliadas) células tipo II (células cilíndricas de
sostén)
○ Responsable de los cambios gravitacionales verticales
● Mácula Sacular
○ Se ubica en la pared lateral del sáculo, en posición vertical
○ La mácula sacular está formada también por células tipo I y tipo II
○ Posee una membrana estatoconica y cristales de calcio llamados → estatoconias u
otolitos
○ Son los receptores de los cambios gravitacionales horizontales del cuerpo.

Las células sensoriales de los receptores vestibulares se localizan en 5 formaciones diferentes

● 2 en la mácula del sáculo → agregaciones de células sensoriales ciliadas, embebidas en
una sustancia gelatinosa, que soporta partículas microscópicas de carbonato de calcio
(otoconias) cuya densidad es mayor que la de la endolinfa y son por tanto influenciadas
por la fuerza de la gravedad
● 3 en las dilataciones de los canales semicirculares, conocidas como ámpulas → células
ciliadas que se proyectan en una sustancia gelatinosa o cúpula (mucopolisacáridos) que
alcanza el techo de la ámpula y separa la endolinfa del canal semicircular de la endolinfa
utricular

Conductos Semicirculares
● Los 3 conductos semicirculares, junto con el sáculo y el utrículo, participan en el equilibrio
dinámico
● Los conductos se disponen en 3 planos perpendiculares entre sí → El conducto
semicircular anterior y el conducto semicircular posterior están orientados en sentido
vertical, y el conducto semicircular externo en sentido horizontal → estos les permite
detectar la aceleración y desaceleración angular
● Tienen forma de herradura, con un extremo dilatado, llamado → ampula o ampolla
● En la ampolla se sitúa el órgano sensorial, llamado cresta ampular.
- Cada cresta ampular contiene un grupo de células ciliadas y células de sostén
- Cubriendo la cresta se encuentra una masa de material gelatinoso que se denomina
cúpula. Cuando una persona mueve la cabeza, los conductos semicirculares y las células
ciliadas se mueven junto con esta
- La endolinfa dentro de la ampolla permanece estática, a medida que las células ciliadas en
movimiento arrastran la endolinfa, los haces de ciliados se inclinan
- La inclinación de los cilios produce potenciales receptores, en respuesta, a los potenciales
receptores originan impulsos nerviosos que se transmiten a través del ramo vestibular del
nervio vestibulococlear (VIII).

Hay 2 tipos de equilibrio.

● El equilibrio estático → se refiere al mantenimiento de la posición del cuerpo
(principalmente de la cabeza) sin que exista desplazamiento del cuerpo
● El equilibrio dinámico → es el mantenimiento de la posición del cuerpo, en respuesta a
movimientos repentinos como girar, acelerar y frenar
○ El equilibrio se mantiene gracias a los sistemas → visual, propioceptivo y vestibular
 ○ De allí parten referencias hacia los núcleos oculomotores, el cerebelo,
mesencéfalo, corteza cerebral y la musculatura del cuello y tronco, dando la
postura y la orientación espacial

DEFINICIÓN (Nata)
El vértigo es el síntoma predominante de la disfunción vestibular. Es la sensación de perturbación del
equilibrio corporal (desorientación en el espacio sumada a una sensación de movimiento). Los pacientes
experimentan una ilusión o alucinación rotatoria de movimiento, que puede ser de la persona misma
(subjetivo) o de su entorno (objetivo). La ilusión de movimiento más común es una sensación de giro, pero
también puede ser una sensación de balanceo o inclinación

El vértigo es un síntoma de alteración del sistema vestibular que puede encontrarse en los órganos
periféricos del oído interno (crestas de los conductos semicirculares y maculas vestibulares), en el VIII par
craneal, en los núcleos vestibulares, o en las vías de asociación de estos con el cerebelo, núcleos
oculomotores o sustancia reticular

ETIOLOGÍA (Jenny)

CAUSAS DE VÉRTIGO PERIFERICO CAUSAS DE VÉRTIGO CENTRAL

- Enf. de Meniere 1. INFLAMATORIAS

- Meningitis
- Vertigo postural paroxistico - absceso cerebral
benigno - Encefalitis
- Dehiscencia del canal - Neuronitis vestibular
2. LESIONES OCUPANTES DEL SNC
semicircular superior - Neoplasias: supratentoriales,
- Laberintitis viral, tóxica, serosa infratentoriales, cerebelo,
- Laberintitis supurativa aguda neurinoma del acústico
- quistes aracnoideos
- Fístula laberíntica 3. VASCULARES
- Trauma - Insuficiencia vertebrobasilar
- Sífilis - migraña vertebrobasilar
- lesiones art. cerebelosa
- Sn. de Cogan posterior
- Asas vasculares (VPI)
4. SISTÉMICAS
- Toxinas: metales, alcohol
- Esclerosis múltiple
5. TRAUMÁTICAS
- TCE
6. MALFORMACIONES CONGÉNITAS
- Malformaciones de Arnold-Chiari
7. EPILEPSIA

Se puede dividir clínicamente en 3 grupos según la sintomatología de presentación:

1. Crisis vertiginosa aguda prolongada
2. Crisis de vértigo recurrente
3. Episodios recurrentes de vértigo posicional

CAUSAS DE UN ATAQUE AGUDO DE VÉRTIGO

PERIFERICO CENTRAL
 - neurolaberintitis (neuronitis vestibular) - infarto cerebeloso y hemorragia
❖ inflamación viral de porción
vestibular

- laberintitis secundaria a otomastoiditis - infarto del tallo cerebral

- Trauma - esclerosis múltiple

❖ conmoción laberíntica ❖ placas cerca de VIII y núcleos
vestibulares

- Isquemia laberíntica

CAUSAS DE VÉRTIGO AGUDO RECURRENTE

PERIFERICO CENTRAL

- vestibulopatía recurrente - Migraña

❖ Dx descriptivo para pacientes
con vértigo sin molestias
otológicas

- Enfermedad de Meniere - Isquemia transitoria vertebrobasilar

❖ aumento en el volumen de
endolinfático

- Autoinmunidad de oido interno - Insuficiencia vertebrobasilar

- laberintitis sifilítica

CAUSAS DE VÉRTIGO POSICIONAL RECURRENTE

PERIFERICO CENTRAL

- vertigo postural paroxistico benigno - Tumores cerebelosos

❖ otoconias que flotan libremente
en el endolinfa de canal
semicircular post.

- vértigo cervical - atrofia cerebelosa

- vértigo postural postraumático - Asas vasculares

- Malformación de Arnold Chiari

❖ Amígdalas cerebelosas se
extienden por debajo del
agujero magno

ANAMNESIS (Nico)
● Historia: La historia debe permitir al médico distinguir el vértigo de otros tipos de mareos y
hacer una hipótesis sobre el sitio y el tipo de lesión
● Curso del tiempo: El vértigo no es un síntoma continuo y permanente. Incluso cuando la
lesión vestibular es permanente, el SNC se adapta al defecto para que el vértigo disminuye
en días o semanas
 ○ Los mareos constantes que duran meses no son vestibulares, algunos pacientes
refieren susceptibilidad a mareos episódicos frecuentes
○ El vértigo puede ocurrir como episodios únicos o recurrentes y puede durar
segundos, horas o días. Este curso temporal de los síntomas puede dar indicio
sobre la fisiopatología
■ Vértigo recurrente que dura menos de un minuto suele ser vertigo
posicional paroxistico benigno (VPPB)
■ Un solo episodio de vértigo que dura varios minutos u horas puede deberse
a migraña o a una isquemia transitoria del laberinto o del tronco encefálico
■ Los episodios recurrentes de vértigo asociados con la enfermedad de
Meniere o la vestibulopatía recurrente también suelen durar horas
■ Los episodios de vértigo más prolongados y severos que ocurren con la
neuritis vestibular pueden durar días
● Historial médico previo
○ Una historia de migraña sugiere que esta puede ser la etiología del vértigo
○ La presencia de factores de riesgo de ACV como hipertensión, diabetes mellitus,
tabaquismo y antecedentes de enfermedad vascular respaldan el diagnóstico de
isquemia vertebrobasilar
○ El traumatismo craneoencefálico pasado es un antecedente común del VPPB
(vértigo postural paroxístico benigno)
○ Una historia familiar de vértigo puede sugerir una canalopatía hereditaria
○ Ciertos medicamentos están asociados con vestibular (cisplatino, aminoglucósidos)
o cerebelosos (fenitoína)
● Factores agravantes y provocadores
○ Todo vértigo empeora al mover la cabeza
○ Los ataques de VPPB a menudo se provocan con movimientos o posturas
específicas de la cabeza (darse la vuelta, extender el cuello)
○ El vértigo agravado por la tos, los estornudos, el esfuerzo o los ruidos fuertes
(fenómeno de Tullio) debe hacer sospechar de una fístula perilinfática en la que hay
una conexión anormal entre el oído medio y el espacio perilinfático del oído interno,
o una dehiscencia del canal superior, en el que hay un defecto en el techo del canal
superior. Ambas condiciones permiten presión que se transmite desde el espacio
del líquido cefalorraquídeo (LCR) al oído interno. También se ha informado que el
barotrauma, la cirugía del oído medio y el esfuerzo con levantamiento de pesas y
evacuaciones intestinales producen una fístula perilinfática.
○ El traumatismo craneoencefálico es una característica histórica importante
○ Una lesión por hiperextensión reciente del cuello con dolor cervical persistente,
sugiere una posible disección de la arteria vertebral con isquemia del tronco
encefálico o del laberinto
○ Los síntomas virales recientes pueden sugerir neuritis vestibular aguda, que se
cree que es producida por una inflamación viral o postviral del octavo par craneal
● Síntomas asociados
○ El vértigo agudo debido a un accidente cerebrovascular vertebro basilar casi
siempre se acompaña de otra evidencia de isquemia del tronco encefálico, como
diplopía, disartria, disfagia, debilidad o entumecimiento. Sin embargo, el infarto del
cerebelo puede presentarse como vértigo sin otros síntomas. El dolor de cuello
focal puede sugerir una disección de la arteria vertebral
○ El vértigo en pacientes con esclerosis múltiple también puede estar precedido o
asociado con otra disfunción neurológica según el lugar de la desmielinización
 ○ La sordera y el tinnitus sugieren una lesión periférica del oído interno. Una
sensación de plenitud auditiva suele acompañar a los ataques de la enfermedad de
Meniere
○ La cefalea, la fotofobia y la sonofobia sugieren vértigo migrañoso. Alguna aura
visual
1. síntomas otológicos:
● se asocian mas a problemas vestibulares
● hipoacusia síntomas frecuente → si la hay localizar sitio de lesión → conductiva
(oido medio) o neurosensorial ( oido int)
● hipoacusias neurosensoriales pte habla en voz alta al igual que se les dificulta
entender una conversación en ambientes ruidosos mientras que la H. conductiva en
voz normal
● Enf. de meniere → pueden presentar fluctuaciones en la audición, acúfenos o
sensacion de presion auditiva
● Acufenos aisltados no son probl. serio pero si persisten y son unilaterales o se
asocian a H. neurosensorial puede ser un neurinoma del acústico
● Acufenos pulsatiles → glomus yugular
● otalgia → descartar compromiso articulación temporomandibular
● otorrea + vertigo → en colesteatomas que invaden el laberinto
2. síntomas neurológicos:
● indagar sobre parestesias o hipoestesias, especialmente área de trigémino (
compromete tum. fosa post)
● Cambios de conciencia el prob. es laberíntico (insuf. vertebrobasilar)
● Ataxia o desequilibrio
● Sintomatología de tipo migrañoso
3. síntomas visuales:
● visión borrosa, doble y fosfenos → afecciones vestibulares
● oscilopsia: ilusion que los objetos que estan quietos se mueven de un lado a otro,
esto es transitorio en el vertigo periférico
4. síntomas vegetativos:
● náuseas, vómito y sudoración → en las lesiones centrales estos síntomas son leves
pero no siempre la presencia indican lesiones laberínticas
5. síntomas psicógenos:
● Angustia que puede llegar a ocasionar estados neuróticos y depresivos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (Jenny)

Pulsión
- Indica que el paciente es empujado hacia un lado, y es frecuente en el vértigo vestibular.
- La pulsión se hace para el mismo lado de la lesión en el sentido vertical en forma
ascendente o descendente (sensación de ir en ascensor).
- Es importante recordar que la pulsión se hace para el lado enfermo, mientras que en el
origen central este es para el lado opuesto.
- La latero pulsión sin vértigo se sospecha de lesión central, así como también pulsiones
hacia delante o detrás, generalmente lesiones de los núcleos de la base.

Inestabilidad y desequilibrio
- La estabilidad es la acción de estar fijo, firme e inmóvil.
- La inestabilidad se desarrolla cuando hay una discrepancia entre las informaciones
sensoriales propioceptivas con las visuales y las motoras.
- A veces se presenta con el vértigo postural pero frecuentemente es un síntoma aislado.
 - El paciente lo refiere como sensación de piso movedizo o caída.
Oscilopsia

ilusión visual en la que el entorno estático se percibe en movimiento cuando el sujeto se

desplaza deambulando o transportado en un vehículo

Toda esta sensación se debe a que los núcleos vestibulares son preceptores en el movimiento
de la cabeza; primero se produce la estimulación de los núcleos vestibulares lo cuales preparan el
sitio para que luego llegue el movimiento ocular. Cuando existe una patología que lesiona el
sistema vestibular, se observa un desfase de tiempo entre la activación de los núcleos
vestibulares, los cuales se retrasarían en su función y les ganaría el movimiento anticipatorio de
los núcleos oculomotores. De esta manera se produce la oscilopsia.

Curso y tiempo del vértigo

El vértigo ocurre en episodios, generalmente abruptos y seguidos por disminución en su

intensidad, cuando el factor desaparece o cuando hay compensación. El vértigo continuo sin
fluctuación por grandes periodos de tiempo, no es típico en un síndrome vestibular.

· Los episodios de vértigo de segundos de duración y que se desarrollan en la cama sugieren

vértigo posicional paroxístico benigno.

· El episodio de vértigo de duración de minutos, sugiere isquemia transitoria, este es el vértigo

típico de isquemia vertebro basilar y de migraña.

· Episodios de vértigo de horas de duración que concluyan rápidamente puede corresponder a

enfermedad de Meniere.

· El vértigo que va cediendo en días o meses se asocia con neuronitis vestibular, trauma
laberíntico o infarto laberíntico.

ENF. DE MENIERE
- complejo sintomático consistente en vértigo episódico, acúfenos e hipoacusia fluctuante
- Aparece en la 3ra o 4ta década de la vida y afecta a ambos sexos
- Enf. se caracteriza por períodos de actividad y remisión de duración variable e
impredecible
- Ataque clásico → periodo variable de plenitud o de presion en el oido afectado. la
aparición del vertigo agudo se acompaña de acufeno intenso y de síntomas vegetativos
- duración varia entre 20 min y 4 hr
- Después del episodio el pte puede quedar con desequilibrio por varios días
- crisis otoliticas de tumarkin → caída súbita sin previo aviso
- al final de cada episodio la audición en el oido afectado empeora
- ptes presentan intolerancia a los sonidos intensos
- Dx → cuadro clínico
- durante el episodio agudo es evidente un nistagmo espontáneo típicamente periferico con
un componente rápido que lo general es hacia el lado opuesto
VERTIGO POSTURAL PAROXISTICO BENIGNO
- forma mas frec. del vertigo postural
- ptes de 45 y 65 años
- se puede asociar a TCE o lesiones virales del oido int
- Cuadro: el vértigo ocurre abruptamente con frecuencia al acostarse
 - la sensacion de vertigo es momentánea ( 5 a 10 sg)
- nauseas y vomito pueden tener mas duración
- síntomas se desencadenan con los movimientos bruscos de la cabeza y la frecuencia y la
severidad de los episodios disminuyen gradualmente
- nistagmus posicional
- No existen cambios auditivos o acufenos asociados a esta enf
- las pruebas posturales en la maniobra de dix hallpike son características al igual que el
nistagmus posicional inducido
SN. DE DEHISCENCIA DEL CANAL SEMICIRCULAR SUPERIOR
- Enf caracterizada por síntomas vertiginosos inducidos por sonidos intensos y/o cambios en
la presion endocraneana
- sufren de vertigo inducido por ruidos fuertes (fenómeno de tullio) o por maniobras que
aumenten la presion del oido medio o la presion intracraneana como estornudar, toser,
levantar objetos pesados o maniobras de valsalva
- nistagmo vertical/ rotatorio com componente al CSS afectado
- aveces presentan tambien pérdida de equilibro o oscilopsia
- La audiometria muestra una hipoacusia conductiva en frecuencias graves pero en las
pruebas de diapasones el signo de weber lateralizado al oído afectado
LABERINTITIS VIRAL
- Cuadro caracterizado por aparición súbita de vértigo intenso, náuseas y vómito cuya
duración oscila entre pocos días y de 2 a 3 sem
- El proceso es precedido por una infección viral respiratoria
- No son episódicos y no se asocian a síntomas auditivos
- Se ve en ptes jóvenes
LABERINTITIS TOXICA
- Intoxicación por plomo, arsénico o zinc es poco frec
- importante tener en cuenta la vestibulotoxicidad producida por medicamentos como
quinina, aminoglucósidos y los diuréticos ( furosemida)
- Los síntomas vertiginosos pueden ser aislados o acompañarse de acúnenos e hipoacusia
LABERINTITIS SEROSA
- inflamación aséptica del oído interno que es causada usualmente por trauma o infecciones
vecinas
- También se ve después de procedimientos Otologicos
- El cuadro clínico es típicamente periférico sin compromiso auditivo
LABERINTITIS SUPURATIVA AGUDA
- secuela de la otomastoiditis crónica supurativa
- síntomas aparecen de forma súbita e incluyen vértigo intenso, nistagmo, náuseas y vomito
- la audición no se afecta en su totalidad
- urgencia qx puede ocasionar meningitis
NEURONITIS VESTIBULAR
- vertigo severo y vomito
- ocasionalmente de varios días de duración con intervalos de sensaciones de desequilibrio
- cuadro clínico empeora con los movimientos de la cabeza
DESEQUILIBRIO DEL ENVEJECIMIENTO
- se ve en ptes ancianos
- se puede considerar como la presbiacusis del aparato vestibular
● cupilolitiasis
● desequilibrio ampular → sensación de movimiento rotatorio inducido por cambios
cefálicos bruscos al flexionar o extender el cuello
 ● desequilibrio macular → se produce por cambios de la posición de la cabeza
relativos a la gravedad , abuelos que mantiene una posición durante un tiempo y al
cambiarla presentan síntomas vertiginosos momentáneos
TRAUMA
- puede generar problemas vestibulares asociados o no a síntomas auditivos
SÍFILIS
- importante establecer un dx diferencial importante ante la presencia de hipoacusia y
vértigo episódico, que simulan la enf. de meniere
SN. DE COGAN
- Enf. autoinmune caracterizada por queratitis intersticial, vértigo episódico e hipoacusia
- En adultos jóvenes

EXAMEN FÍSICO Y OTONEUROLÓGICO (Nata)

Examen físico general
● Presencia de arritmias
● Hipotensión ortostática
● Sensibilidad vagal
● Relación entre sífilis terciaria y vértigo → simula la enfermedad de meniere
● Descartar problemas tiroideos e hiperlipidemias
● Mujeres jóvenes tener en cuenta colagenosis y autoinmunidad → causa de hipoacusia
neurosensorial, vértigo y acúfenos

Examen otoneurológico
1. Examen de oidos, nariz y garganta
a. Otoscopia: examinar el pabellón y el área mastoidea
b. Vesículas en el pabellón o conducto auditivo → herpes zóster ótico (síndrome de
ramsay-hunt)
c. Cerumen impactado contra la membrana timpánica produce vértigo → lavado
d. Descartar patología del oído medio
e. Perforación timpánica en la pars flácida + otorrea fétida → colesteatoma
f. Examen de agudeza auditiva: pruebas de rinne y weber
i. Test de Weber: se coloca un diapasón vibratorio en la frente en la línea
media. Con una audición normal, el sonido se escucha por igual en ambos
oídos. Con la pérdida auditiva neurosensorial, el sonido se localiza en el
oído normal. Con la pérdida auditiva conductiva, el sonido se localiza en el
oído afectado
ii. Test de Rinne: Tras golpear el diapasón en su base, se coloca sobre la
apófisis mastoides; cuando el sonido cesa, se coloca delante del conducto
auditivo, preguntándole al paciente si percibe algún sonido. El test es
positivo si, después de dejar de oírlo por vía ósea (diapasón en mastoides),
el paciente percibe sonido cuando está frente al conducto auditivo externo
(vía aérea). Normalmente, la conducción aérea del sonido es mejor que la
conducción ósea, y el sonido se escucha más fuerte cerca del oído que
cuando se coloca en la mastoides. Con la pérdida auditiva conductiva, el
diapasón se escucha menos o nada cuando el diapasón está junto al oído.
Con la pérdida auditiva neurosensorial, tanto la conducción aérea como la
ósea pueden disminuir cuantitativamente, pero la conducción aérea sigue
siendo mejor que la conducción ósea
2. Examen de los pares craneanos y fondo de ojo
a. Papiledema + vértigo → lesión de la fosa posterior
 b. Compromiso de uno o más pares craneales bajos en pacientes con hipoacusia y
vértigo → lesión del ángulo pontocerebeloso o del foramen yugular
3. Pruebas de marcha y función cerebelosa
a. Desviaciones de la marcha con los ojos cerrados
4. Examen de movimientos oculares
a. Se le pide al paciente que siga una luz colocada enfrente de sus ojos a unos 50 cm,
que oscila de izquierda a derecha en forma peduncular, normalmente el paciente
seguirá la luz uniforme y rítmicamente
b. Evaluación de los movimientos oculares rápidos tanto en el plano horizontal como
en el vertical, haciendo que el paciente observe la luz en la fijación primaria, 30º a
la derecha e izquierda, arriba y abajo
c. Estudio del nistagmo espontáneo
5. Pruebas posicionales
6. Pruebas calóricas
a. Se irriga cada oído con agua a 20ºc 100 cc. Al estimular el oído derecho a esta
temperatura se observará un nistagmus horizontal izquierdo y al estimular el oído
izquierdo un nistagmus horizontal derecho

Posteriormente descartando alteraciones a este nivel se procede a realizar pruebas vestibulares que se
describen a continuación

Examen vestibular
El nistagmo es una oscilación ocular involuntaria, rítmica y bifásica. Esta alteración del movimiento y
mantenimiento de la mirada conjugada tiene dos componentes: una fase lenta o de iniciación, debida a
disfunción del sistema vestibular y otra fase rápida de corrección de origen cortical cerebral, que trata de
llevar los ojos a la posición inicial y es la que define el nistagmo (nistagmo en resorte). Por la dirección
puede ser horizontal, vertical, rotatorio u oblicuo

El examen del nistagmo debe incluir la motilidad ocular, agudeza visual, campimetría, reflejos pupilares y
oftalmoscopia. A veces se asocia a alteraciones visuales, como disminución de agudeza visual, diplopia,
cefalea, vértigo u otros trastornos neurológicos. Exploramos el nistagmus patológico según la fijación de la
mirada, posiciones de los ojos y de la cabeza. En ocasiones es de gran utilidad disponer de unas gafas de
Frenzel, que debido a que utilizan cristales de gran aumento (+ 20 dioptrías) evitan la fijación ocular y
permiten poner de manifiesto nistagmos (fundamentalmente de origen vestibular), que no se harían patentes
con el ojo desnudo

Tipos de nistagmus
a. Nistagmus espontáneo. Aparece con la mirada al frente. Puede ocurrir por alteración del sistema
vestibular periférico o central
i. Periférico: se inhibe parcialmente con la fijación de la mirada. Empleando unas gafas de
Frenzell y, por lo tanto, evitando la fijación, observaremos con más facilidad este nistagmo
ii. Central no se inhibe con la fijación de la mirada. La magnitud del nistagmus aumenta en la
dirección del componente rápido, pero, al cambiar la dirección de la mirada, a menudo
cambia la dirección del nistagmus
b. Fisiológico: aparece ante postura extrema de la mirada horizontal, por fatiga de los músculos recto
interno y externo. Se agota rápidamente
c. Inducido. Se provoca ante estímulos rotatorios, térmicos y optocinéticos
d. Posicional: surge al colocar la cabeza en una posición determinada, o bien, al movilizarla. Se
explora con las maniobras de Dix-Hallpike; el paciente pasa rápidamente desde la posición de
sentado a decúbito con la cabeza inclinada hacia un lado

Reflejos vestíbulo-espinales
 ● Prueba de los índices o de Bárany (pastpoinitng): Este examen se refiere a una desviación reactiva
de las extremidades causada por un Disbalance del sistema vestibular. El paciente, sentado con la
espalda apoyada, los brazos extendidos y los dedos índices estirados hacia el explorador,
permanece con los ojos cerrados. Se debe observar si desvía los brazos de forma constante hacia
un lado, lo que indicaría lesión vestibular de ese lado
○ El paciente sentado frente al examinador, levanta su dedo índice derecho a nivel de la
cabeza y luego toca con su dedo el pulpejo del examinador, primero con los ojo abiertos y
luego con los ojos cerrados. Debe seguir tocando el pulpejo del examinador por 10
ocasiones y se observara que lo haga siempre en esta superficie. Si el paciente desvía su
índice más de 10 veces hacia un lado, se considerara positiva la prueba

● Prueba de Romberg: el paciente en bipedestación, con los pies juntos y ojos cerrados, registramos
cualquier tendencia a caer o a oscilar, comparando la maniobra con los ojos abiertos. Los pacientes
con lesión vestibular no pueden sostener esta postura
○ Se coloca al paciente de pie, en posición firme. Se observan los movimientos de su cuerpo
con los ojos abiertos y luego con los ojo cerrados, durante 60 segundos. En un síndrome
periférico el sujeto caerá hacia el lado del oído lesionado. Si cae al lado opuesto se puede
sospechar una lesión central. Si la caída es adelante o hacia atrás, se pensara en un
problema de origen central. Si cae con los ojos abiertos será una patología cerebelosa. Sin
embargo se ha encontrado que esta prueba es poco sensible al detectar lesiones
vestibulares crónicas
○ Se denomina lateropulsión, cae hacia un lado. Retropulsión cuando el paciente cae hacia
atrás y propulsión si cae hacia delante. La prueba se hace inicialmente con los ojos abiertos
y luego con los ojos cerrados.

● Maniobra de Babinsky-Weil: el paciente da alternativamente cinco pasos hacia adelante y cinco

hacia atrás durante medio minuto. Si existe trastorno vestibular, se pone de manifiesto una
trayectoria en forma de estrella

● Marcha en tandem: Se realiza esta prueba con los ojos abiertos siendo una prueba cerebelosa ya
que la visión compensa el déficit vestibular y propioceptivo crónico. Sin embargo, lesiones
vestibulares agudas pueden manifestarse como alteración en la marcha en tándem aun con los ojos
abiertos. Al cerrar los ojos se logra evaluar con mayor objetividad la función del sistema vestibular,
aunque la dirección de la caída no es un indicador claro del sitio de la lesión.
○ Consiste en caminar con un pie detrás del otro, valora la integridad de la función vestibular,
siempre que estén intactas la función propioceptiva y cerebelosa.

Pruebas de reflejos vestíbulo – oculares

Pacientes con problemas vestibulares centrales y periféricos, que no presentan nistagmo espontáneo muy
claro, o aquellos con problemas vestibulares ya compensados, pueden desencadenar nistagmo horizontal
hacia la derecha o hacia la izquierda, cuando se producen movimientos de la cabeza en plano horizontal.
Esta prueba es importante ya que al observar el nistagmo y tener su sentido direccional, se puede hacer
correlación con las otras pruebas vestibulares, para así concluir si se trata de un problema periférico o uno
central.
Para realizar la prueba se sienta al paciente y se explica la maniobra. Con los ojos cerrados, se sujeta la
cabeza del paciente con las palmas de las manos y se le pide que se distensione. Se realiza movimiento
rápido horizontal rotacional a derecha e izquierda durante 60 segundos. Cuando se define el movimiento el
paciente abre los ojos y mira al frente al dedo del examinador aquí se observara el nistagmo.

Pruebas Cerebelo
Pruebas de coordinación cerebelosa: pruebas del índice-nariz, nariz-dedo-nariz, talón-rodilla y de las palmas
alternas

● Dedo – nariz: Se le pide al paciente que extienda los brazos en forma horizontal con los brazos
abiertos y que se toque la punta de la nariz con el índice, en forma alternativa. Luego se repite el
procedimiento pero con los ojos cerrados. Aquí se observarán lo movimientos finos de aterrizaje del
dedo en la punta de la nariz y su exactitud al colocarlos siempre en el mismo sitio. Las desviaciones
o las imprecisiones siempre serán patológicas
 ● Diadocosinesia: El paciente sentado deberá poner la palmas de las manos en las piernas y luego
girarlas, primero lentamente en posición prono y supino, y luego rápidamente. Si los movimientos no
son sincrónicos o equipados el test será positivo

Pruebas de provocación
● La maniobra de Dix-Hallpike consiste en pasar al paciente de la posición de sentado a decúbito
supino con la cabeza inclinada hacia la derecha y hacia la izquierda. La positividad se obtiene
cuando aparece nistagmus, y en ocasiones vértigo, con una duración de 10-30 segundos
○ Antes de iniciar la maniobra, se debe aconsejar al paciente con respecto a los próximos
movimientos y se advierte que puede provocar la aparición repentina de vértigo intenso, con
nauseas, que va a disminuir dentro de los 60 segundos.(22) El examinador debe
asegurarse de que puede apoyar la cabeza del paciente y guiar al paciente a través de la
maniobra de forma segura, sin perder el apoyo examinador o mantener el equilibrio. 1. La
maniobra comienza con el paciente en posición sentada erguida con el examinador de pie a
un lado del paciente. Él examinador rota la cabeza del paciente 45 grados a la derecha y,
con el apoyo manual, mantiene el giro de la cabeza 45 grados hacia la derecha durante la
siguiente parte de la maniobra. 2. A continuación, el examinador mueve con bastante
rapidez el paciente (que es instruido para mantener los ojos abiertos) de la posición sentada
a la supina derecha y luego se extiende el cuello del paciente ligeramente
(aproximadamente 20 grados por debajo del plano horizontal) de modo que la barbilla del
paciente está apuntando ligeramente hacia arriba, con la cabeza colgando fuera del borde
de la mesa de examen y apoyado por el examinador.

● Test de Halmagy. Sirve para identificar un déficit vestibular uni o bilateral, aun cuando se haya
producido una compensación central. El paciente mantiene fija la mirada en un punto, le giramos
lentamente la cabeza hacia un lado para volver rápidamente a la posición de partida. En
circunstancias normales los ojos permanecen estables. En déficits unilaterales las desviaciones
lentas de los ojos al hacer el retorno brusco del giro de la cabeza no son simétricas, apareciendo
unas pequeñas sacudidas rápidas (sacadas) que baten hacia el lado sano cuando se retorna a la
posición de reposo tras el giro hacia el lado lesionado. Cuando el déficit es bilateral aparecen en
ambos giros

Detección de nistagmo espontaneo

Nistagmo inducido por la mirada
El paciente se ubicara sentado y mirando al frente el dedo índice del examinador, a una distancia de 30 cm.
Se observara si existe nistagmo y hacia donde va su componente direccional. Debe mirar el dedo del
examinador que se desplazara hacia la derecha 40° del canto interno del ojo y lo mismo hacia el lado
izquierdo. Debe evitarse llevar el ojo hacia la mirada extrema, pues allí habrá un nistagmo fisiológico. Es
conveniente hacer esta prueba con gafas de frenzel, que son anteojos de + de 30 dioptrías que inhiben la
fijación de la mirada y pueden hacer visible el nistagmo.
● Evocado por la mirada. Se solicita al paciente que mire con un ángulo superior a 30º hacia la
derecha-izquierda y hacia arriba-abajo, manteniendo la posición más de 5 segundos. Si aparece de
3 a 5 pulsaciones, el nistagmus es patológico.

Nistagmo inducido por hiperventilación

La hiperventilación puede inducir la sensación de mareo o desvanecimiento en cualquier persona, mas
frecuentemente en personas ansiosas, pero que la hiperventilación desencadene nistagmo es raro. Los
pacientes con lesiones compresivas del nervio vestibular como un neurinoma del acústico, un colesteatoma,
o desmielinización del nervio vestibular pueden desencadenar nistagmo secundario a hiperventilación. En
menor frecuencia se ha visto asociado a laberintitis y a fístulas peri linfáticas.
● La hiperventilación puede originar vértigo o mareo en muchos ancianos sin tener sintomatología.
Debido a los potenciales riesgos de caída, no es aconsejable su realización en la población anciana

Otros signos vestibulares: se pueden obtener otros signos de disfunción vestibular en el examen. Se
desconoce la utilidad clínica y diagnóstica de la mayoría de estos signos, ya que no se han estudiado
sistemáticamente frente a un estándar de oro.
● Desviación oblicua : una desviación oblicua es una desalineación vertical de los dos ojos como
resultado de una patología supranuclear (en relación con los núcleos motores oculares),
generalmente ubicada en el tronco encefálico [ 24 ]. Esto también puede ser causado por una lesión
vestibular debido a un desequilibrio en los reflejos otolítico-oculares.
● Examen HINTS : un examen que incluye la prueba de impulso cefálico (es decir, la prueba de
empuje de la cabeza), la evaluación del nistagmo de cambio de dirección (es decir, provocado por la
 mirada) y una prueba de inclinación se denomina examen HINTS. La presencia de cualquiera de los
tres signos clínicos (una prueba de impulso cefálico normal, nistagmo de cambio de dirección o una
desviación oblicua) sugiere vértigo central en lugar de periférico en pacientes con síndrome
vestibular sostenido agudo
● Reacción de inclinación ocular : la OTR es una tríada de desviación oblicua, inclinación torsional de
los ojos con los polos superiores inclinados hacia el ojo que está más abajo e inclinación de la
cabeza hacia el ojo que está más abajo. Esto típicamente resulta de una lesión central
● Inclinación de la vertical visual subjetiva : la inclinación de la SVV es un signo sensible de
desequilibrio vestibular estático agudo [ 43 ]. La inclinación de la SVV se puede medir al lado de la
cama usando un dispositivo simple hecho de un balde con una línea recta dibujada en la parte
inferior (Foto 1)
● Agudeza visual de sacudir la cabeza: la agudeza visual de sacudir la cabeza se prueba haciendo
que el paciente mire una tabla optométrica a la distancia usando sus anteojos de visión lejana
habituales. Los anteojos habituales son importantes ya que el VOR está calibrado para un aumento
de rotación dado que varía con las diferentes potencias de los anteojos. El paciente lee la tabla
optométrica mientras su cabeza se sacude continuamente en un rango pequeño a
aproximadamente 2 Hz. Luego, el paciente vuelve a leer el gráfico mientras su cabeza está quieta.
La agudeza de movimiento de cabeza que es más de cuatro líneas peor que la agudeza de cabeza
quieta indica un VOR deficiente
● Nistagmo con movimiento de cabeza– El nistagmo por sacudir la cabeza se produce cuando el
paciente sacude la cabeza de lado a lado durante 15 a 40 segundos con los ojos cerrados o lentes
de Frenzel colocados. La sacudida provoca una vigorosa estimulación de los canales semicirculares
horizontales de ambos lados; Los datos de velocidad de la cabeza se almacenan en el cerebelo y
decaen lentamente una vez que la cabeza deja de moverse. Cuando cesa el temblor, el paciente
abre los ojos e intenta mirar al frente. Si ambos lados se activaron por igual, el decaimiento de la
información de velocidad se equilibrará y los ojos se quedarán quietos. Si hay daño laberíntico
unilateral, la salida neural asimétrica generará un nistagmo que se aleja del lado dañado. Esta
prueba será normal en pacientes con enfermedad simétrica bilateral, a diferencia de los impulsos
cefálicos rápidos o las respuestas calóricas.

DIAGNÓSTICO (Jenny)
- la piedra angular en la evaluación y el dx del pte con vértigo es una apropiada HC
- Los objetivos en la evaluación del pte son:
● diferenciar vértigo de mareo (vértigo es una sensación irreal de movimiento propio
o de objetos en el entorno mientras que mareo es más como un aturdimiento,
inestabilidad)
● diferenciar causas vestibulares de no vestibulares
● si la etiología es vestibular diferenciar vértigo periférico de vértigo central
Características del vertigo
→ vértigo episódico en crisis es característico de la enf. de meniere con una duración de horas y
se acentúa con los cambios de posición, se puede observar en lesiones laberínticas perifericas.
→ Neuronitis vestibular (neurolaberintitis) de origen viral se presenta como una crisis de vértigo
intenso de horas de duración sin síntomas auditivos asociados
→ el vertigo postural paroxistico de origen benigno es de sg de duración y se desencadena
con cambios posicionales específicos
→ los vértigos asociados a cambios de presion o estímulos sonoros implican un compromiso del
oído interno.
- parálisis facial o neuralgia del trigémino hacen alertarnos ante patologías centrales como
tumores del ángulo pontocerebeloso (schwanomas vestibulares, meningiomas) que
comprometen el hueso temporal
- Descartar después de un trauma → vértigos postraumáticos de origen cervical, el TCE
puede comprometer el oido interno y asociarse con sintomatologia auditiva y vestibular.
- Descartar ototoxicidad (arsenico, plomo, mercurio) (gentamicina es vestibulotoxico,
furosemida es ototoxico ) , drogas, alcohol, causas sistémicas y cardiovasculares,
igualmente causas psiquiátricas
→ Evolución de la sintomatología es una característica importante que ayuda a determinar la
causa y el probable sitio de lesión
→ ya tengamos la HC y un dx presuntivo se comprobará mediante el examen otoneurológico y
paraclínicos indicados para cada pte
● exámenes de lab.
● electrocardiograma
● Eco doppler
● Audiometría
● electro o videonistagmografía
Estudios neurorradiológicos
- TAC
- RMN
- angiografía por RMN
- Angiografia digital

TRATAMIENTO (Nico)
Recomendaciones generales:
● Síntomas leves o moderados: dimenhidrinato 50 mg vía oral 3 veces día solo o asociado a
flunarizina 5-10 mg día
● Síntomas severos: dimenhidrinato I.V asociado a benzodiazepina (diazepam) 10 mg IV
lento en 30 minutos. Únicamente utilizarlos en la fase aguda (24-48 horas). Asociar
antihemeticos con acción central antiserotoninérgicos como ondansetrón 4-8 mg I.V cada 8
horas

● Son sedantes laberínticos y controlan la sintomatología vertiginosa pero producen

somnolencia e inhiben los mecanismos normales de compensación central
● Se deben utilizar por corto plazo en la fase aguda

Usados más frecuentes

1. Anticolinérgicos: atropina, escopolamina. Inhibición postsináptica en núcleos vestibulares.
El sistema colinérgico está implicado en la compensación vestibular. La atropina y la
escopolamina son dos antagonistas muscarínicos. Se encuentran en los núcleos
vestibulares. Indicados en cinetosis, vértigo agudo
2. Antidepresivos: fluoxetina. Posible acción sobre neurotransmisores de serotonina en
núcleos vestibulares: Indicado en vértigo asociado de depresión, ansiedad.
3. Betahistina: bloqueo específico de receptores H3. Incrementa la liberación y síntesis de
histamina, la cual estimula los receptores H1 (vasodilatación e incremento de la
permeabilidad vascular en el oído interno, reduce el funcionamiento vestibular asimétrico).
Vértigo recurrente, enfermedad de Meniere
4. Benzodiazepinas: diazepam, lorazepam. Inhibición generalizada del SNC. Indicado en
vértigo agudo severo, vértigo asociado a ansiedad, insomnio
5. Cinarizina, flunarizina: disminución de la excitabilidad vestibular. Vértigo recurrente, vértigo
migrañoso
6. Dimenhidrinato, meclizina. Depresión de la excitabilidad laberíntica y del complejo de los
núcleos vestibulares. Indicado en vértigo agudo, vértigo recurrente, cinetosis
7. Nimodipino, Ginkgo biloba. Calcio antagonistas, Indicado en vértigo migrañoso, vértigo en
la tercera edad

Ejercicios de rehabilitación vestibular

Deben ser realizados durante 15 minutos, dos veces al día e ir aumentando hasta 30 minutos, a
medida que el estado físico del paciente lo permite. Durante los primeros días, cuando el mareo
es intenso, es normal que se dificulte realizar los ejercicios

1. Ejercicios con los ojos: mire hacia arriba, luego hacia abajo, primero lenta y luego
rápidamente, 20 veces
2. Ejercicios con la cabeza:
a. Incline la cabeza hacia adelante, luego hacia atrás con los ojos abiertos. Primero
lenta y luego rápidamente, 20 veces
b. Gire la cabeza a la izquierda y luego a la derecha. Primero lenta y luego
rápidamente
c. Repetir con los ojos cerrados
3. Sentado: suba y baje los hombros 20 veces. Inclinese hacia adelante, levante objetos del
suelo y luego incorpórese estando sentado, Parese y siéntese, 20 veces, con los ojos
abiertos
a. Repetir con los ojos cerrados
4. Moviéndose: gire hacia la izquierda, rotando completamente el cuerpo sobre un mismo eje.
Repita el ejercicio hacia el lado derecho. Haga cada rotación cinco veces, con los ojos
abiertos y los ojos cerrados. Practique cualquier ejercicio que implique agacharse
5. Acostado: acuéstese y siéntese varias veces, primero en la cabeza recta, luego con la
cabeza rotada a la derecha y después a la izquierda
a. Hacer con ojos abiertos y ojos cerrados
6. Marcha
a. Camine en los talones, manteniendo una línea recta
b. Camine en la punta de los pies en línea recta
c. Camine en línea recta, tocando alternamente la punta del pie izquierdo, con el talón
del pie derecho