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F SR Leah 001 Iperc Continuo Ver.03
F SR Leah 001 Iperc Continuo Ver.03
AREA :
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA MATRIZ DE EVALUACION DE RIESGOS
LABOR / LUGAR :
DATOS DE LOS TRABAJADORES PARTICIPANTES DE LA Catastrófico 1 1 2 4 7 11
ACTIVIDAD NIVEL: ZONA:
Fatalidad 2 3 5 8 12 16 EMPRESA:
SEVERIDAD
Permanente 3 6 9 13 17 20 FECHA: HORA:
Temporal 4 10 14 18 21 23 ACTIVIDAD ANALIZADA
Menor 5 15 19 22 24 25 1) Actividad Rutinaria
Riesgo
PELIGRO RIESGO Base CONTROLES Riesgo
¿QUÉ PUEDE DAÑAR? ¿QUÉ PUEDE PASAR? (Alto, ¿QUÉ PUEDO HACER? Residual
Medio, FUENTE: Eliminación, Sustitución, Control de Ingeniería (Alto, Medio, Bajo)
Fuente, Situación o Acto Peligroso / Posible Evento o Exposición MEDIO: Señalización, Alertas y/o Controles Administrativos
Elemento de Actividad, Producto, Servicio Peligrosa Bajo)
RECEPTOR: Equipo de Protección Personal.
A M B A M B
1) Eliminación.
2) Sustitución.
3) Control de Ingeniería
4) Señalización, Alertas y/o Controles Administrativos.
5) EPP.
DATOS DE LOS SUPERVISORES QUE VERIFICAN LA EJECUCIÓN SEGURA DE LA TAREA
MEDIDA CORRECTIVA (Si hay acto o condición sub estándar) /
HORA APELLIDOS Y NOMBRES DEL SUPERVISOR FIRMA RECOMENDACIÓN (Si hay algo que mejorar)
El SUPERVISOR que visite la labor debe revisar el IPERC y verificar el cumplimiento de los controles. Si hubiera controles adicionales, Lo registra y firma en la sección controles residuales. Página 1 de 2