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DOCUMENTO

INVESTIGACION DE ENFERMEDAD PROFESIONAL INTERNO

1.- ANTECEDENTES DE LA EMPRESA

Razón social RUT Actividad Economica

Dirección corporativa Proyecto Centro de costo

Telefono Dirección del proyecto

2.- IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR

Nombre completo RUT Nacionalidad

Fecha nacimiento Edad Dirección

Sexo

2.- IDENTIFICACION DEL CARGO

Fecha ingreso a la empresa Fecha de ingreso al Proyecto Nombre jefe directo

Tipo de contrato Cargo Experiencia en el cargo Años Meses Días

Jornada de trabajo Tiempo de colación Hora ingreso Hora salida

N° trabajadores en el mismo cargo

¿Algún otro a presentado sintomas similares? Si No NA Detalle

3.- ANALISIS DE CAUSAS


Descripción de los hechos:

Fecha de ingreso al OAL Hora de ingreso Calificación Enfermedad Profesional

Sintomas descritos por el trabajador

Parte del cuerpo afectada Segmento afectado Segmento predominante

Hace cuanto comenzo la molestia Años Meses Días

Trabajador cuenta con informes médicos previos Si No

¿El agente se encuentra evaluado en la MIPER? Si No NA Detalle el nivel de riesgo


Agentes que pudieron haber dado Tareas ejecutadas con Evaluaciones ocupacionales
origen a los sintomas presencia del agente aplicables Resultados de la evaluación

Tiempos de exposicion

Controles organizacionales

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