VICERRECTORÍA REGIONAL TOLIMA Y MAGDALENA MEDIO

Coordinación Académica de Prácticas

I. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE EN PRÁCTICA

Nombres: Apellidos:
Documento de
de Edad
Identidad
Programa
Género Académic Semestre
o
ID NRC
Área de
Cargo
Desempeño
Teléfono Oficina Ext. e-mail (corporativo)
Dirección
Teléfono
Residencia
e-mail (personal) ¿Es Cabeza de Hogar? SI __ NO__
Modalidad de
Remuneración/Mes
Practica
Fecha de Inicio de Fecha de Terminación
Practica de Practica
EPS ARL

II. INFORMACIÓN GENERAL DEL CAMPO DE PRACTICA

Razón Social: NIT:

Teléfonos
Dirección Ciudad

Sector Económico
Meno
Más de 51 a 11 a
Número de Empleados s de
200 200 50
10
Nombre del
Representante Legal
Nombre Jefe
Cargo
Inmediato
Teléfono Ext. e-mail

III. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROFESOR DE PRACTICA

Nombres y Apellidos

Identificación De

Programa Académico ID
 Correo Electrónico Celular

Relacione las horas de acuerdo con el cumplimento en el campo de Práctica:

Fecha Hora de Hora de Salida Horas Actividades Desarrolladas

Entrada Acumuladas
 Total Horas Acumuladas (corresponde al total de las horas realizadas en la práctica) :

Nota ( El documento se firma al cierre de la práctica, puede ser diligenciado de manera digital)

Nombre del Jefe Inmediato Nombre del Practicante

CARGO DEL JEFE INMEDIATO PRACTICANTE

Nombre del Profesor

PROFESOR