DECLARACIÓN JURADA

Yo CATIA LISSET RIQUELME QUISPE, de nacionalidad peruano, identificado con DNI N°

47376137, estado civil soltero, con domicilio en la Asociación San Francisco Mz. 21 Lote 21, provincia y
departamento de Tacna, que intervengo en calidad de Arquitecto Verificador responsable.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Encontrarme Habilitado para el ejercicio profesional con Registro CAP N°17182 del Colegio de
Arquitectos del Perú e inscripción vigente en el índice de verificadores de la zona registral N° XIII sede
Tacna CIV N° 013804VCZRIX,XIII.
Realizo la presente declaración jurada SEÑALANDO BAJO MI RESPONSABILIDAD, QUE LA
EDIFICACIÓN MATERIA DE REGULARIZACIÓN CUMPLE LOS PARÁMETROS URBANÍSTICOS Y
EDIFICATORIOS REGLAMENTARIOS CORRESPONDIENTES A LA FECHA DE EJECUCIÓN
SEÑALADA EN EL FORMULARIO REGISTRAL N° 01 LEY 27157 (15 DICIEMBRE DEL 2015) DEL
PREDIO INSCRITO EN LA PARTIDA 05120899 UBIC. URB. SAN CARLOS MZ. D LT. 15,
DISTRITO, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE TACNA, OBJETO DE DECLARATORIA DE
FÁBRICA.

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en

los artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley
Nº 27444, sujetándome a las sanciones de ley que correspondan.

Tacna, Agosto del 2022