Cáncer prostático

El cáncer de próstata es el segundo cáncer más frecuente en hombres a nivel mundial, es el más frecuente en etapa
de adulto mayor, no es el que produce la mayor mortalidad, finalmente los adultos mayores incluso con cáncer
de próstata en etapas avanzadas terminan falleciendo de otras causas, de causas cardiovasculares, etc., pero hoy
el problema ha aumentado, la mortalidad en los últimos tiempos, y eso tiene que ver con que ha aumentado la
vida de acción, antes los pacientes se morían a los 75 años, le diagnosticaban el cáncer de próstata a los 70 y
nunca se morían de cáncer de próstata.

Hoy está ocurriendo que se están empezando a complicar de cáncer de próstata porque no estadía hasta etapa
avanzada. De hecho la presentación de un cáncer de próstata avanzado es super variado, puede por ejemplo
presentarse como una hipercalcemia porque tiene una metástasis ósea frecuente, entonces puedes tener un
paciente que te llegar al servicio de urgencia con compromiso de conciencia, super deshidratado, le haces un
perfil, por eso el perfil bioquímico es super útil siempre cuando uno hace el diagnostico diferencial del
compromiso de conciencia, ahí aparece el calcio elevado el cual es una de las causas de la hipercalcemia en
compromiso de conciencia, calcio elevado y rápido se tiene que pensar que la hipercalcemia en un paciente de
edad avanzada, sobre 60 años, lo más probable es que sea secundaria a metástasis ósea y dentro de las
posibilidades de metástasis ósea, pueden ser los mielomas también, puede ser un cáncer de próstata, o en el caso
de las mujeres un cáncer de mama. Recuerden eso, uno lo ve, sobre todo ahora que yo les decía que a ustedes le
va a tocar toda esta ola grande de pacientes con cáncer que quedaron abandonados en la pandemia, entonces van
a llegar muchas personas con presentación de enfermedad avanzada.

En general el cáncer de próstata se empieza a diagnosticar sobre los 40 años, pero la mediana de la presentación
es entre los 66-70 cuando uno más lo diagnostica. A los 40 es poco probable, es raro que un hombre joven tenga
un cáncer de próstata que requiera una prostatectomía para evitarla a esa edad, a no ser que tenga formas
histológicas que sean más agresivas, que tenga como una tendencia familiar importante. Este es un cáncer que
tiene que ver el 10% con factores genéticos, pero esto se va duplicando según la cantidad de familiares directos
que tengan con cáncer de próstata, por ejemplo, el papa y el abuelo, si ambos tuvieron cáncer de próstata la
probabilidad de que el hijo lo tenga es mucho más alta que si tan solo fuese el padre.

Mortalidad
Si pudiéramos definir muerte por cáncer, el cáncer de pulmón, el cáncer de colorrectal y el cáncer de próstata, el
de próstata estaría en tercer lugar en muerte por cáncer en hombres adultos mayores, y la mediana de edad de la
muerte por cáncer de próstata es 80 años en los países desarrollados, son pacientes que los diagnostican como a
los 65, y a los 80 años recién porque es lento, a medida que aumenta la edad la lesión aumenta.

En chile todavía el diagnóstico es un poquito tardío. Tenemos hoy día las herramientas diagnosticas, pero no es
tan fácil como decir ya antígeno prostático sobre cuanto estamos, tiene altos detallitos que los vamos a ir viendo.

La respuesta al tratamiento es adecuada siempre cuando se haga un diagnóstico precoz. Existen un montón de
alternativas al tratamiento de próstata, los cuales dependen de la estatificación para poder optar a varias
alternativas, entre ellas la menos mórbida es la hormonoterapia, y cuando quieres hacer el tratamiento full, cuando
quieres casi que desintegrar el cáncer, es la prostatectomía radical, pero es una cirugía mórbida, aunque hoy día
los cirujanos, lo hacen con estos robot, con laparoscopia, con todas las formas cuando son cirujanos bien
entrenados, pero igual sigue siendo una cirugía que tiene riesgo de complicarse, entonces a veces uno no quiere
meter un paciente de 70-80 años en una cirugía tan compleja.
Lo que está ocurriendo ahora es que los pacientes se están diagnosticando en etapa más precoz, y eso nos lleva
también a un sobre tratamiento, porque lo que ocurre no es darle quimio demás ni terapia demás, sino que le
estamos haciendo muchas biopsias, y si la biopsia es no concluyente, con el antígeno prostático elevado uno
termina sacándole la próstata al paciente, eso es como “bueno” porque significa que estamos super encima del
cáncer de próstata, pero si un paciente se nos complica en una cirugía de próstata, y finalmente no tenía cáncer es
como bien dramático.

En el fondo la decisión de tratar un paciente con cáncer de próstata, todo lo va a decidir el especialista, pero deben
saber que la decisión va a depender de como está el paciente, por ejemplo un paciente postrado, que alguien le
tome un antígeno prostático, lo tiene en 19, y después le hacen un tacto y tiene una próstata pétrea, lo van a llevar
a una prostatectomía radical, no tiene ningún sentido, tú puedes decir claro hay que tratarlo porque tiene cáncer,
pero ese paciente postrado se va a morir, no va a vivir 10 años postrado, se va a morir antes por una escara, una
neumonía, alguna otra cosa, entonces no tiene porqué someterse a una cirugía tan invasiva.

En cambio, en un paciente, llevado al otro extremo, de 80 años, que corre, que es super autovalente. El otro día
atendí un paciente, bueno ahora hay muchos pacientes muy mañosos que están trabajando por el tema de las
pensiones, vi un paciente de 80 años que trabajaba de guardia, que esta así atómico, se iba super en bicicleta, tu
decías claro esta como raro que estén trabajando a esa edad y no estén descansado, pero por otro lado él se siente
una persona super activa, a una persona así no le vas a decir sabe que usted está muy viejo para operarse, entonces
si los operan, obviamente eso va de la mano de una evaluación adecuada, el riesgo cardiovascular, etc., para que
la cirugía sea lo menos riesgosa posible.

Hay un gráfico de cómo va aumentando a medida que van pasando los

años, el diagnostico de mortalidad asociada a cáncer de próstata, que
esto es un tumor que se presenta generalmente en hombres mayor de 50
años, la edad entre 40-50 si bien el screening lo partimos a los 40 es
muy poco frecuente.

Acá hay unos estudios que han hecho por ejemplo de anatomía patológica que dicen que sobre lo 70 años han
encontrado en grupos, así como estudios poblacionales, 80% de cáncer de próstata en etapas tempranas, significa
que, todos los hombres, casi la mayoría, en algún momento van a tener cáncer de próstata, más temprano, más
avanzado, están como destinados a eso, deben tener en cuenta que el screening es super importante.

Aprovechar hablar de estos conceptos que en el caso del antígeno prostático es super importante, lo vamos a ver
también en el Papanicolau en el cáncer cervicouterino. ¿Qué es lo que significa un screening? Nosotros cuando
yo estaba en la beca decíamos cáncer de pulmón muchas veces se diagnostica por un hallazgo de una lesión
cuando a una persona le hicieron un scanner por otra cosa, ¿Por qué no le hacemos scanner a todos los pacientes?
Para salvar mas gente. En la época en la que yo estudiaba en la beca, el cáncer del pulmón se diagnosticaba, todos
me llegaban super avanzado, y cuando llegan super avanzado es poco lo que se puede hacer, a pesar de que hoy
en día hay mucho avance en la terapia oncológica, pero daba pena que llegara un paciente de 50 años lleno de
metástasis por todos lados, fumador, y tu decías porque no le hicieron un scanner, pero el tema es que se ha
probado, se ha hecho scanner a estos pacientes y no han logrado cambiar la mortalidad. Este tampoco (antígeno
prostático) no ha logrado cambiar mucho la mortalidad, pero si la pesquisa precoz.

El screening consiste en identificar en la población general a personas afectadas por una enfermedad o anomalía
que hasta entonces pasaba desapercibida mediante test diagnósticos, exámenes u otras técnicas de aplicación
rapida
El screening tiene que ser un examen de fácil acceso y tiene que ser costoefectivo, y tiene que ser un examen que
no sea engorroso, no sea complicado para el paciente. Entonces el antígeno prostático cumple con esas premisas,
es un examen económico, de fácil acceso y es una muestra de sangre, el problemas es que el screening para que
sea completo y sea bueno, sea super creíble, tiene que ir acompañado de un tacto rectal, y eso es lo que a los
hombres tratan de evitar, yo tengo un amigo urólogo que me decía que todos los pacientes llegan diciéndole que
vieron en internet que existe un examen de una imagen, el ecosonograma, endosonografía, que la resonancia, pero
nada se compara al tacto rectal así que hay que hacerlo.

Saben lo que significa sensibilidad y especificidad, lo tienen claro, siempre en los estudios poblacionales
hablamos de los exámenes de todo, y la sensibilidad y especificidad. La sensibilidad (capacidad de la prueba para
detectar la enfermedad en sujetos enfermos) significa a cuantas personas este estudio va a pesquisar, por ejemplo,
cuando te dicen que un examen tiene una sensibilidad del 80%, significa que de las 100 personas que le hice el
examen 80 van a salir positivas de las que son realmente positivas, o sea que van a marcar que son positivas y
que el examen no los va a pesquisar. La especificidad (capacidad de la prueba para detectar la ausencia de la
enfermedad en sujetos sanos) es, si yo tengo por ejemplo test de antígeno que tiene una especificidad super alta
en los pacientes asintomáticos, si yo agarro un grupo de 100 pacientes asintomáticos, el test de antígeno me va a
salir positivo en 99, alta especificidad, la sensibilidad a esto significa que yo abarco mucho, pero se me van a dar
muchos falsos positivos, y la especificidad es la menos cantidad de falsos positivos, que me abarque mucha gente
y que sea lo que realmente yo estoy buscando.

Sensibilidad es que agarren 8, por ejemplo, el antígeno prostático es sensible, pero no es tan especifico porque
hay enfermedades que dan antígeno prostático positivo y que no son cáncer de próstata. Hay una frase en la guía
Ges que decía el antígeno prostático especifico es muy especifico para el tejido prostático porque solamente en
una situación no prostática esta positivo, en el cáncer de glándula salival, pero es muy inespecífico para cáncer
de próstata. Te dice que hay algo en la próstata que esta aumentado, pero no necesariamente es cáncer, por eso el
antígeno prostático aumenta ¿en que situaciones? Prostatitis, hiperplasia prostática benigna, instalación de sonda
Foley, cualquier procedimiento de instrumentalización de las vías urinarias a través de la uretra. que pase por la
próstata, y trauma perineal también aumenta, todas esas situaciones hacen que aumente el antígeno prostático por
tanto ustedes tienen que saberla, cuando les toque un paciente con APE positivo tener en cuenta que puede ser un
falso positivo, y no darle así usted tiene cáncer de próstata. Todo antígeno prostático positivo tiene que ser visto
por un urólogo y el urólogo hacer el análisis de hasta donde va a llegar con el estudio, puede que un antígeno
positivo no necesariamente termine en una biopsia de próstata, pero si es obligación del médico de atención
primaria derivar todos los antígenos prostáticos positivos, eso dice la guía Ges.

El número mágico es 4, pero eso tiene sus reveses, es el que hay que aprender porque es el más fácil porque les
voy a hablar aquí unas cosas, pero es medio enredoso, y eso lo vamos a derivar al urólogo poque son cosas que
van a ir cambiando también con el tiempo según los estudios y guías que salgan, etc., ¿Por qué vamos a hacer un
antígeno prostático? Lo hacemos cuando el paciente dice acá yo estoy haciendo screening para cáncer de próstata,
o lo vamos a hacer cuando hay un cáncer de próstata conocido, me sirve para screening, para pesquisa y
seguimiento. A diferencia del antígeno el 15:10, que sirve solamente para seguimiento, no sirve para diagnóstico.

Acá tenemos números como ni fu ni fa, porque entre 4-10, sobre 4 estamos en una situación anormal, ahí hay
ciertos temores decía yo, pero que nos sirven para el screening, sirven para cuando yo ya tengo un paciente con
cáncer de próstata conocido, y aquí van a hablar ustedes sobre la curva de aumento, el ajuste por edad, la relación
ente el volumen prostático y el valor del antígeno, esas son como definiciones finas, pero lo que tenemos que
saber es que sobre 4 está pasando algo.
Aquí tenemos, esta es una de las cosas del UpToDate dice ¿qué pasa entre 4 y 6,9?, entre 4-10 estamos en una
dieta no tan segura sobre 10 estamos 100% seguros, con mucha probabilidad de que es un cáncer de próstata, o
que hay, también puede ser una prostatitis o puede ser un adenoma, pero hay algo está pasando ahí que amerita
hacer una biopsia y ahí como que todos estamos de acuerdo, pero entre 4-10 podemos tomar distintas decisiones.
Entonces lo que plantea UpToDate que a mí me pareció una super buena opción, que entre 4-6,9 le replicamos el
antígeno, porque 4 y 6,9 puede implicar que tuvo relaciones sexuales la noche anterior y se hizo el examen, se
puso una sonda Foley porque a veces estos pacientes tienen adenoma 16:55 pero de causa benigna, o todas las
cosas que pueden pasar y mejor se lo repetimos para estar seguros.

Al paciente le puedes recomendar que se va a hacer un antígeno prostático, le dices te sugiero no se cuánto tiempo
no tener sexo. Entre 4 - 6,9 en el fondo el paciente estaría 17:40, entonces este paciente no hay que asustarlo
porque igual para cualquier paciente que le digan la palabra cáncer es super angustioso. Por ejemplo, yo nunca le
digo, aunque este segura, a un paciente que tiene cáncer a no ser que tenga la biopsia en mano, le digo que hay
un tumor, para el paciente tumor y cáncer son cosas totalmente diferentes, entonces les digo que hay un tumor,
que hay algo y que lo vamos a estudiar, y le vamos a hacer una biopsia, la biopsia es el Gold estándar, con biopsia
en mano es un cáncer. Si estoy en una situación de urgencias y todas esas cosas y el paciente debe ser intervenido
quirúrgicamente hasta que salga el resultado de la biopsia, ahí si yo le puedo decir mira esto es un tumor con alta
probabilidad de que sea esto. Entonces dígale al paciente que tiene el examen alterado y se lo vas a repetir para
que no se asuste, y se repite a las 2 semanas (o 10 días es el tiempo bueno para repetir un examen) después, y si
vuelve a salir mayor a 4, ahí lo mando al urólogo, eso es entre 4-6,9 un rango chiquito, pero ya mayor a 7 lo
mando al urólogo, no sé cómo lo están haciendo en los consultorios, quizás en los consultorios la política es
mandarlos al urólogo al tiro, pero en este rango podría tener estas alternativas que les digo yo que son de otras
causas, entonces mejor tener todo para mandarlo al urólogo.

Causas por las cuales puede aumentar APE

Instrumentalización de las vías urinarias, instalación de Foley, prostatitis, trauma perineal, actividad sexual.
Trauma perineal es como que se cayó sentado, cayó en cascada, un pelotazo.

Factores de riesgo
Respecto a los antecedentes familiares, como les decía, solo 10% de cáncer de próstata se asocian a antecedentes
familiares, pero aquí como que aumenta muchas veces más, de acuerdo a la cantidad de familiares directo que
tengan el antecedente, y si el paciente no sabe sus antecedentes o es de raza negra, tiene que mandarlo a hacer el
screening igual desde los 40 años.

Recomendaciones Ges (2015 última actualización)

LA guía Ges esta super buena, te habla con nivel de evidencia, bibliografía amplia, la hizo el Dr. Velazco que es
un urólogo super bueno y se dedica ful al cáncer de próstata, y habla mucho con cosas que no tienen que ver con
las recomendaciones de la guía, te habla de temas de introducción, de porque hacemos este tipo de tratamiento,
para el nivel de formación en el que están ustedes es una buena lectura.

Acá habla de este screening porque yo se que en estados unidos por ejemplo le hacen antígeno prostático a todo
paciente mayor de 40 años, pero en esta guía dan la explicación de porque ellos consideran de que hay que hacerlo
solamente en aquellos que tienen factores de riesgo familiares, y ya sobre los 50 se lo empiezan a hacer a todos,
pero entre los 40 y 50 solo a los factores de riesgo.

Todo paciente, es super importante, con antígeno prostático alterado y tacto rectal alterado, debe ser derivado al
urólogo. Sé que es super incomodo, no le hagan un tacto rectal a los pacientes a no ser que usted quiera
diagnosticar una hemorragia digestiva, una melena, o patologías rectales, un tumor, porque hacer el tacto yo, el
urólogo, el otro urólogo, mientras menos mejor porque sino va a sentirse violado. En general siempre es bueno
hacer un examen físico completo en un paciente que sepan que tiene cáncer de próstata, que no ha sido operado
todavía, háganlo por lo menos una vez para saber, porque la consistencia de la próstata, la próstata es como una
goma, y el cancer de próstata se siente como una piedra y es irregular, y eso se siente con el dedo y es bueno tener
esa memoria táctil para saber la próxima vez que acuda esta persona.

La biopsia es el Gold estándar, todo el resto son aproximaciones y para estratificar un paciente con cáncer de
próstata debe incluir el tacto rectal, el antígeno prostático, la linfadenectomía, el cintigrama óseo, y una resonancia
o un tac. La resonancia hoy en día dicen que es más sensible y especifica, que la combinación de antígeno
prostático y tacto rectal, pero tiene un costo altísimo, si ustedes están traumados con la cuestión de tacto rectal y
quieren ahorrar mucho dinero y hacen una resonancia están en su derecho.

En los pacientes con cáncer de próstata localizado se sugiere seguimiento con antígeno prostático cada 3 meses,
esto para el paciente que ya tiene el diagnostico. Supongamos que tu le hiciste una prostatectomía total o parcial,
le resecaste el tumor y tenia los bordes libres, y ese paciente lo tienes que seguir porque lo que busca em su
próstata está dentro y a los que le sacaste radical también porque el antígeno prostático es tejido prostático
entonces si igual va a aparecer, va a empezar a subir, y esa es una de las formas de saber si este cáncer es
recidivado. Entonces le vamos a hacer cada 3 meses los primeros 2 años, y así seguirlo porque vamos a estar
encima de ese paciente para que no recidiva, después cada 6 meses desde el 3er año, y anualmente desde el 5to
año. Después de 5 años podrías decir, como todos los cánceres, ya parece que se curó, entonces voy a hacerle
como el screening de cualquier persona a esa edad en un cáncer, anual.

En el caso de la parcial o total, si vuelve a aumentar el valor de las mismas. Eso hay que derivarlo al urólogo al
tiro, lo tienes que mandar.

Esto es lo que ha mostrado siempre la educación chilena, en la UpTpDate, sobre 4 y el debe ir al urólogo, acá no
te dan la opción de que te lo repitas. Pero a mí me pareció que repetirlo es una super buena opción para el paciente
porque igual si sale sobre 4 lo vas a mandar, pero tienes que tener 2 muestras, cuando esta entre 4 – 6,9.

Lo que va a hacer el urólogo es una biopsia transrectal, que le mete como una especie de colonoscopio y le hace
la biopsia, eso significa que va a biopsiar la parte de la próstata que esta pegada al recto, la parte de la próstata
que esta del otro lado, si es un tumor localizado puede que no la pesquise, por eso los pacientes con antígeno
prostático sobre 4 con una biopsia que esta en negativa, se deben tener al ojo, y ese paciente probablemente va a
seguir en control con urología, pero como vamos a tener pacientes que no van a tener acceso al urólogo como
corresponde, esta todo saturado en este momento, les va a tocar a ustedes.

Acuérdense paciente que volvió de la interconsulta con el urólogo que ya le hicieron la biopsia que salió negativa
y tenía su antígeno prostático sobre 4, ese paciente igual podría tener un cáncer de próstata pero la biopsia no lo
logro ver, la biopsia se toma por tacto rectal, es la parte posterior de la próstata, y lo otro es que hay un porcentaje
que es aproximadamente un 10% de pacientes que tienen cáncer de próstata con antígeno prostático negativo.
Hace un par de semanas vi a un paciente con un cáncer de próstata metastásico con antígeno negativo, con una
imagen de la próstata totalmente deformada, llena de nódulos, que observamos por el scanner, porque sino le
estábamos buscando cáncer renal, porque no sabíamos donde tenía tanta metástasis, y le pedimos un urotac y este
mostro una próstata enorme toda fea, y el urólogo decía no eso no puede ser cáncer de próstata, ocurrió que nadie
le había hecho tacto rectal, y tenía la próstata pétrea, con antígeno negativo, entonces un antígeno negativo no te
lo descarta.

Si la biopsia salió negativa, acá puedo optar a repetir la biopsia o hacer seguimiento, uno le va a decir al urólogo
y va a ocupar todas esas herramientas de volumen con antígeno, de la progresión, y ahí va a tomar la decisión si
le hace o no la biopsia.

Respecto a la estatificación, una vez que la biopsia sale positiva ahí yo lo estratifico, y decido con mi comité
oncológico que tipo de terapia le voy a dar, y de esa decisión depende la estatificación la edad del paciente.

La mayoría son adenocarcinomas, hay un porcentaje bajito que son los indiferenciados, y esos no dan antígeno
prostático porque es un tejido indiferenciado, lo que está creciendo no es un tejido igual a la próstata que es lo
que pesquisa el antígeno prostático.

La clasificación de Gleason es la que clasifica si el tumor traspasa la glándula o no, porque la glándula tiene como
una capita que la rodea que es liso, y en el fondo tu vas midiendo si ese tumor traspasa o no traspasa, y el tamaño,
según eso, lo clasifican en TNM, t de tamaño, n del número de nódulos y m de metástasis, y es distinta para cada
órgano que vamos clasificando.

Tratamiento
Según todas estas cosas que les decía yo, extensión anatómica de la enfermedad, grado histológico, antígeno
prostático, estimación del pronóstico de los distintivo tratamientos, complicaciones potenciales y condición real
del paciente, se toma la decisión de que terapia dar, tenemos braquiterapia, hormonoterapia, prostatectomía radica,
hay un montón de opciones diferentes que se le pueden dar al paciente, lo que sabemos es que la hormono terapia
en general funciona bastante bien, no va a curar el cáncer la hormonoterapia, pero lo va a mantener ahí stand by,
durante un tiempo largo, entonces muchas veces es la opción para pacientes de edad avanzad.

Ahí está según la clasificación que tipo de tratamiento le vamos a dar, hay un tratamiento, cuando el tumor es de
bajo riesgo, que es una presentación t1 t2a o sea que es un tumor que es pequeño y no tiene nódulos ni metástasis,
y con un antígeno prostático menor a 10, yo podría y con una diferenciación Gleason 6, podría observarlo
prácticamente, y indicarle la prostatectomía, o hacer una radioterapia o una braquiterapia.

El tema del antígeno prostático, porque el screening les va a tocar a ustedes en la atención primaria, el screening
no lo pide el urólogo, lo piden ustedes, le vamos a hacer screening a la edad de 40 con antecedentes, y mayor de
50 sin antecedentes.

Si el paciente no sabe si su papa tuvo cáncer de próstata, le hago el antígeno, y al paciente haitiano también.

Mayor de 45 la probabilidad aumenta, hay ustedes tienen que preguntar en el consultorio donde estén cual es el
punto corte que están usando porque ellos van a ir variando, se supone que todos deberían hacer lo mismo, pero
siempre hay variabilidad, por ejemplo, en el hospital de san José, el grupo san José es super mañoso y le gusta
que todos ustedes sobre 40 vayan con antígeno prostático.
Si tengo el antígeno prostático sobre 4 y tacto rectal positivo o no le quise hacer tacto rectal derivarlo al urólogo

Si el paciente el urólogo me lo devuelve con la biopsia hecha y sigue con el antígeno prostático con 6-10
seguimiento, cada 3 meses, cada 6 meses hacerse un antígeno prostático.

Mayor a 4 pero hasta 6,9 se repite. Uno dice podría decir quizá es un problema del laboratorio o el paciente hizo
cualquier movimiento en la próstata que hizo que subiera, pero si tiene uno previo sobre 4, uno segundo sobre 4,
sea el momento que sea ya es sospechoso.

Lo otro acuérdense de las manifestaciones asociadas al cáncer de próstata, metástasis ósea, hipercalcemia,
compromiso de conciencia, todas las cosas que les pueden llegar a diagnosticar ustedes y que sea finalmente un
cáncer de próstata.

Hiperplasia prostática benigna

Eso es ahí está la próstata, uretra quedo metida dentro de la próstata por
eso cuando patología prostática hay obstrucción, polaquiuria, hay
nicturia, etc., que son los síntomas obstructivos, es super frecuente la
hiperplasia prostática benigna HPB, es super desagradable, no sé si
ustedes tiene pacientes o padres con hiperplasia prostática porque les da
gana de ir al baño a cada rato, se levantan en la noche, duermen mal,
estos son hombre jóvenes que tienen entre 50 y 60 años que yo considero
que hoy en día, los hombres están super bien, están todos trabajando,
haciendo deporte, hacen un montón de cosas, antiguamente uno pensaba
que estaban medio deteriorados, pero hoy en día están así ful activos,
entonces imagínate estar así y que no te puedas dormir en la noche, duerme mal al otro día anda mañoso, con mal
genio, porque se tiene que levantar al baño 5 veces, te dan ganas de ir al baño en la calle a cada rato, vas al baño
y estas goteando, son síntomas super pesados, y hay que tomarlos en cuentas.

A los hombres le da vergüenza contar estas cosas, entonces hay que preguntarles en forma dirigida. El paciente
tu le vas a decir como estas y te dice bien, no te va a decir usted sabe que cuando voy al baño goteo, chorreo, me
ensucio el pantalón, no te va a decir ninguna de esas cosas porque le da vergüenza, entonces le tienes que preguntar
en forma dirigida.

Se define como un aumento de la masa prostática a las expensas del tejido estromal y epitelial de la zona de
transición de la próstata, la prevalencia aumenta con la edad al igual que el cáncer de próstata, y se estima que
aproximadamente un 70% de los hombres entre 60 y 69años y un 80% de los hombres sobre 70 tienen cierto
grado de hiperplasia, por eso búsquenlo, no espere que el paciente les diga.

Va aumentando casi exponencialmente la curva a medida que avanza la edad.

Factores de riesgos
Son parecidos a los que vimos de cáncer de próstata, existen los factores de riesgos para el cáncer de colon y otros
cánceres que es la alimentación. La alimentación rica en grasas y en carnes rojas aumenta la frecuencia de
canceres, por eso comer menos carne esta bien, esta super bien en general para muchas enfermedades,
responsablemente, haciéndose sus exámenes, y suplementos, porque no saben la cantidad de pacientes que hemos
visto en el hospital que no tenían nada que ver con trastornos nutricionales y llegan con anemia severa porque
quieren ser veganos y nunca se hicieron un estudio, no se suplementaron, entonces llegan super delicados, jóvenes
que se fracturan la pierna empiezan a sangrar y quedan con anemia severísima. No modificable, la raza, la historia
familiar, y de los modificables la obesidad el síndrome metabólico se asocia un montón, de cáncer así que hay
que ser saludables, consumo de alcohol, actividad física, la dieta, la enfermedad cardiovascular, la diabetes.

Síntomas urinarios
Son los mismos que tiene los pacientes con cáncer de próstata que no les menciones en el bloque anterior,
necesidad de orinar frecuentemente, principalmente en la noche, dificultad para comenzar la micción, chorro
urinario adelgazado, goteo de la orina, sensación de un vaciado incompleto de la vejiga, y retención urinaria aguda
que eso es ya cuando tiene una tremenda hiperplasia, que pasa que por ejemplo el paciente se deshidrata por la
razón que sea, porque hizo mucho calor, porque tuvo diarrea, tuvo fiebre cualquier cosa, y con este movimiento
una vejiga que esta al límite, y que esta como musculosa, que se llama vejiga de lucha, porque el musculo de la
vejiga esta todo el rato empujando contra resistencia entonces la vejiga de estos pacientes son super gorditas, y
como son super gorditas por dentro, engrosadas, entones tienen menos espacio para la orina, entonces la vejiga
esta todo el rato empujando y esta como en un equilibrio super precario, y basta con que el paciente tenga un
cambio de volumen brusco que sería secundario a la deshidratación o tomo mucha agua, o le pusieron un suero
muy rápido, etc., y crece rápido y se produce la retención, y lo otro es que si se vacía muy rápido la vejiga, como
esta super vascularizada por el crecimiento que tiene, que es en el tiempo,, se pone a sangrar y tapa el hoyito
chiquito que tenía para salir la orina, por eso ocurre la retención urinaria aguda, y ahí la solución es tratar de
sondear al paciente, y lamentablemente que es una cuestión que ocurre hasta el día de hoy al paciente lo sondear
y le dicen aquí esta su papel vaya al urólogo y ahí pueden pasar 6 meses, imagínense lo que es pasar 6 meses con
una sonda; así que esos pacientes si los ven anótenle el nombre y cítelo al día siguiente y díganle sabe venga para
acá mañana a la hora que sea, que pueda, que salga de su trabajo, y yo me voy a mover para que su interconsulta
salga rápido, hay que presionar al sistema, lo ideal es que el sistema funciones, pero es la opción que tenemos.

De patología obstructiva lo más importante los síntomas asociados, estos pacientes tiene antígeno prostático
elevado, entonces muchas veces igual termina derivados al urólogo, porque tú no sabes si es por cáncer o es por
hiperplasia, hay una forma de saberlo como es, tacto rectal, la hiperplasia de próstata es una próstata de
consistencia gomosa y que se sienten los modulitos igual como se veían las fotos y el cáncer de próstata es una
consistencia pétrea, esa es la diferencia por eso es bueno que hagan los tactos por lo menos una vez,

La hiperplasia de próstata se trata, cuando es muy grande hay una recepción quirúrgica cuando es demasiado
grande la hiperplasia, lo otro es la recepción transuretral, que es como que le lijan toda la cuestión a través de la
uretra, y le ponen anestesia no van a sentir nada, y hacen esto con unos sueros hipotónicos, entonces hay que tener
cuidado que el paciente no vaya a hacer hiponatremia porque altera el procedimiento, y lo otro que queda a veces
haces retención urinaria posterior al procedimiento entonces hay que estar atentos.

Hay pacientes, la mayoría de los pacientes no requieren resección, por ejemplo un paciente con síntomas urinarios
bajos mientras llega el urólogo, porque siempre es bueno que lo vea el urólogo, tú le pides un antígeno prostático
y le empiezas la tamsulosina, de 0,4mg una vez al día, y esa le va a servir para que la próstata se contraiga, y
pueda ir al baño tranquilo y no tenga tantos síntomas nocturnos y todo, hay pacientes que tiene un poquito de
hiperplasia y están con tamsulosina así forever y no les crece mucho más, con el tiempo va creciendo lentamente
y ese paciente tiene que quedar con control anual en urología. Y ahí si tu quieres hacerla mejor, pero difícil el
acceso en atención primaria, le puedes pedir una vesicoecoprostatica, y si la quieres hacer mejor, le puedes pedir
una eco con medición de residuo posmiccional, pero eso ya es un examen super especifico, no lo hacen en todas
partes, entonces después lo mando al urólogo,

Lo que haría yo en el caso de ustedes, si a ti te llega un paciente con esos síntomas, tu sabes que la derivación
esta lenta, yo le partiría tamsulosina 0,40mg al día, y en general no tiene contraindicaciones la tamsulosina, y le
haría un antígeno prostático, y lo mandaría al urólogo con antígeno prostático y tomando tamsulosina, así el
paciente no esta tan sintomático cuando llegue a la derivación, y ahí el urólogo les puede pedir, si ustedes o el
paciente tiene la posibilidad de hacérselo antes le piden una vesicoecoprostatica o el urólogo se la pide y ahí llega
con su imagen con su antígeno, y con su historia clínica y el urólogo ahí si le hace algún estudio adicional, le hace
una biopsia porque le pareció sospechoso, o si solamente le hace esta resección transuretral cuando sea necesaria.

Cáncer testicular
Es el cáncer más frecuente en esta población así que empiecen a hacerse autoexamen, así como el autoexamen de
mamas, es el tumor solido mas frecuente entre los 15 y 25 años, corresponde al 1% del total de cáncer en hombres
y en su grupo poblacional es el tumor mas frecuente en los hombres. En Chile el cáncer de testículo está en la
7ma posición entre los canceres mas frecuentes con una tasa de 8 en 100 000, tampoco es un cáncer tan frecuente,
pero el problema es el grupo etario, que da muy joven, entonces como da muy joven es un problema super
complejo porque son chicos que esta en edad de estudios laboral, etc., entonces es mucho mas impactante que un
viejito que a esta ahí en la ultima parte de la vida. Tiene mayor tasa de mortalidad, y en Chile es mayor porque
no se diagnostica, nadie lo sospecha.

Una cosa anecdótica, en la 48:15 es mas frecuente, no se si es un tema más, pero la verdad que no se parece en
nada con la l48:18 pero tiene que haber quizás un factor genético en esas poblaciones. La sobrevida es de 99%, o
sea si lo pesquisas tempranamente y lo tratas, tienes 99% de sobrevida, entonces donde esta nuestro grande desafío
en la pesquisa.

Cada uno de los jóvenes que viene con dolor testicular siempre hay que examinarlo, que no les de vergüenza, al
que no viene con dolor testicular no porque la probabilidad es baja, pero diagnosticar a un joven con dolor
testicular, examinar.

Se clasifican según los marcadores hormonales que tengan, existen los seminomas, la mayoría son seminomas,
que el puro tiene 50% y el mixto 15, y después los no seminomas que tiene un poquito peor pronóstico, que son
los de saco vitelino, los coriocarcinomas, carcinoma embrionario y los teratomas.

Marcadores tumorales
Son la gonadotrofina coriónica humana, que se observan seminomas y no seminomas, y la alfa feto proteína que
es exclusiva de los no seminomas.

Cuanto tengo un paciente que consulta con dolor testicular, le hago el tacto, encuentro una zona en el testículo
que esta como irregular, nodular, etc., le pido una gonadotrofina coriónica y una alfa feto proteína.
LDH también le puedo pedir es super inespecífica, pero si esta elevado también puede apoyar el diagnostico, la
alfafeto y la hCG están elevadas en 80-85% de los no seminomas, solo la beta hCG esta elevada en
aproximadamente en 20-25% de los no seminomas, según cual este mas elevada menos elevada, mas o menos
uno puede tener una idea del tipo de cáncer que tiene, lo único importante es que lo pesquise.

Acá están todos los tipos de cánceres histológicos, estos son canceres como de los cordones embrionarios, por
eso se diagnostican en gente joven y son según la genética el tipo de cáncer que va a aparecer.

Factores de riesgo
Criptorquidia no sé si se acuerdan en pediatría que les decían a las mamitas que en los controles de niño sano
había que revisar que el testículo haya bajado, y si se nos pasa eso nos aumenta mucho la probabilidad de un
cáncer testicular. Un niñito que llegue al control por ejemplo a los 6 años y tenga el testículo arriba, porque se
pasó al examen físico, es super malo porque ahí la realidad de cáncer es mucho más, para que se acuerden que es
importante examinar bien, y si a veces la mama dice que a veces esta, que a veces no está, hay que mandarlo al
cirujano infantil para que probablemente 52:30 para que le corrija ese.

También los antecedentes personales de cáncer, la historia familiar de cáncer testicular, el síndrome de
insensibilidad a los andrógenos que son alteraciones genéticas que son de nacimiento, y la disgenesia gonadal.

Clínicamente: dolor o aumento de volumen testicular indoloro, esas son las formas de presentación.

Los hombres 53:14 los testículos entonces te van a decir oye sabes que tengo ahí algo raro, me molesta, siento
como una pesadez, siento que hay uno mas grande que el otro, porque igual hay otras patologías testiculares que
se pueden parecer a esos síntomas, que son la varicocele, y la hidrocele y de hecho son diagnóstico diferencial de
cáncer testicular.

10% los menos, se presentan con dolor testicular agudo, que son la torsión testicular que producen isquemia,
como tal es tan grande el tumor que se produce una torsión del testículo, y como esta todo el paquete vasculo
nervioso en el cordón espermático y se produce una isquemia, es poco frecuente, pero 10% no hay que olvidar
que es una posibilidad, y 10-25%, se presenta con enfermedad metastásica. La enfermedad metastásica no
significa que le tienen que 54:46 al paciente porque como les decía este es un cáncer que responde super bien a
la quimio, pero obviamente no queremos que llegue a enfermedad metastásica.

Aprovechen cuando vean un paciente hombre joven que venga a consultar por un resfrió, o cualquier otra cosa
que no tiene mucha importancia, pregúntenle si ha tenido alguna ves dolor testicular, hagan una búsqueda activa.

Masa cervical esa es una de las formas de presentación porque las metástasis de la región perineal tiene una,
dentro de la circulación linfática, tienen un ganglio que va directo al cuello, entonces uno piensa lo inguinal tiene
que ser, puede ser inguinal también, pero también puede ser uno que se vaya así como que hizo un express y se
vino aquí al cuello, eso puede ser un cáncer testicular, tos, síntomas pulmonares, tos disnea, cosas así, puede ser
una metástasis pulmonares que es muy frecuente en los pulmones en el cáncer testicular, anorexia, náuseas,
vómitos o hemorragias digestivas, cuando son metástasis retroduodenales, también hacen metástasis hacia los
ganglios que están en la región del dorso lumbar, entonces a veces los pacientes hacen edema de las extremidades
inferiores, porque empieza a comprimir la cava, entonces son pacientes que se ven mas comprometidos, han
bajado de peso, dolor óseo
La masa cervical, es una metástasis a distancia, son metástasis ganglionares pero ganglios a distancia,
generalmente los meta nosotros los clasificamos como locus regionales que son, ahí todavía toma tiempo de que
haya mejor respuesta, pero ya cuando tu tienes un tumor en el testículo y la meta está aquí arriba ya se fue.

Tos y disnea en el contexto de un paciente que se ve mal flaco, sudoroso, te dice que no hace deporte hace un mes
porque esta tan cansado que no puede caminar, no puede subir escalera, y tu lo que tienes que preguntar es sobre
otros síntomas asociados. Generalmente hay anorexia, bajan de peso cuando hay enfermedad metastásica de
cualquier tipo.

Diagnostico diferencial
Hidrocele, colección liquida alrededor del testículo, es indolora y solo produce aumento de volumen, pero es la
misma sensación como de pesadez que puede existir en el cáncer testicular inicial, el que está localizado.

Varicocele son varices del testículo, aumento del volumen venoso del testículo, mas frecuente el lado izquierdo,
la mayoría de las veces es asintomático, se puede manifestar con dolor que aumenta al estar de pie.

Torsión testicular, dolor testicular agudo, aumento de volumen y sensibilidad a la palpación y edema testicular,
corresponde a una emergencia medica que se debe resolver antes de las 6horas para no comprometer la
vascularización del testículo, este es un dolor terrible (imagínense torsión ovárica, existe la versión femenina),
imagínate que deja de llegar sangre al testículo hay un tejido en tu cuerpo que esta isquémico, es un dolor muy
agudo, muy intenso, y que se supone que el testículo se recoge un poquito por la torsión, pero tu no le puedes
tocar el testículo al paciente porque esta hiperestésico, super doloroso, etc., y tienes que resolverlo en forma
inmediata, si no lo resuelves en forma inmediata el paciente pierde el testículo.

Epididimitis, es la causa más frecuente de síndrome escrotal agudo, estos son todos diagnostico diferencial de
síndrome escrotal agudo que se refieren al dolor agudo testicular, que dentro de ellos está el cáncer testicular. Es
lo más frecuente, es una inflamación del epidídimo de causa infecciosa y que no se asocia a síntomas urinarios.
El epidídimo es como un cachito arriba (del testículo), se palpa, si está muy doloroso es una epididimitis

Paciente que llegue a la atención primaria le vamos a preguntar si ha tenido una molestia testicular, y a quien
consulta por dolor testicular siempre le vamos a hacer un examen físico lo más detallado posible.

Tener en cuenta que hay un 10-15% de pacientes que consultan en etapas metastásica de la enfermedad, entonces
saber cuáles son los síntomas de etapa metastásica, ganglio cervical, metástasis pulmonares, disnea, dificultad
respiratoria, tos, edema de extremidades inferiores, dolor lumbar. Cuando veamos esta patología el diagnostico
diferencial de dolor lumbar es bandera roja, entre ellos esta en los pacientes jóvenes los canceres testiculares
metastásico, se llenan todos los ganglios después se infiltran entonces duele mucho, es como una molestia una
pesadez, super desagradable, que no empeora con el movimiento a diferencia de los dolores osteomusculares, y
es mas fuerte en la noche.

Hacemos diagnostico diferenciales, como vamos a saber si es una cosa u otra, vamos a hacer una ecotesticular,
esta es una forma de saber si esto es un nódulo, un tumor, un varicocele.