ITU INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Engloba varias patologías como lo son:

• Cistitis en la mujer
• Cistitis en el hombre (ITU baja)
• ITU asociada a CUP
• ITU recurrente en la mujer
• Pielonefritis aguda (ITU alta)

DEFINICIÓN
• Es la respuesta a la invasión bacteriana del urotelio
• Es la infección bacteriana más frecuente, lo que más van a ver en atención primaria
• Es más frecuente en las mujeres por colonización del introito vaginal con patógenos urinarios que
provienen de la flora perianal que ascienden por la uretra hasta la vejiga, mas frecuente en mujer de edad
geriátrica
• Su recurrencia es de aproximadamente 28%

ITU BAJA (CISTITIS)

• Es mas frecuente en enfermedades como DM2 (por la glucosuria, es más fácil que se contamine la orina),
alteraciones de la anatomía urinaria y vaginal (prolapsos)
• No es necesario solicitar urocultivo y examen de orina a todos los que son sospecha de ITU, en la mayoría
de los pacientes se puede tratar de forma empírica, existen otras situaciones donde si se va a solicitar como
en la bacteriuria sintomática
• La presencia de dolor y descarga vaginal disminuyen la probabilidad diagnostica, si bien la vaginitis sobre
todo cuando es por cándida que es la más frecuente produce síntomas similares a la ITU como por ejemplo
disuria, molestia, prurito, etcétera, es más fácil confundirla porque a veces los pacientes les cuesta expresar
que es lo que les está pasando
• Para caracterizarla como ITU baja y no pielonefritis debe haber ausencia de síntomas asociados a ITU
complicada, por ejemplo:
o Fiebre
o CEC
o Escalofríos
o Dolor abdominal o dorsolumbar
o Náuseas y vómitos
SINTOMAS:
• Disuria, dolor al orinar
• Urgencia miccional, que en los viejitos es difícil de diferenciar con la incontinencia. La urgencia miccional
es que de repente me dan ganas de ir baño y tengo que salir corriendo y la incontinencia es que yo tengo
pequeños escapes de orina mientras el día porque la musculatura perineal no esta funcionando muy bien
o tengo un prolapso, diferenciar porque los adultos mayores te pueden decir que tienen urgencia miccional,
pero en realidad es incontinencia
• Polaquiuria, que es esto de que voy al baño muchas veces y hago poquitico y eso es porque esta irritado
el epitelio de la vejiga
• Dolor suprapúbico, no es muy frecuente, pero se siente como una distención o molestia
 • Orina turbia y/o de mal olor, se puede ver también en la bacteriuria asintomática
• Hematuria, la macroscópica se puede ver en algunas infecciones que son por ejemplo por estafilo que no
son las más frecuentes, pero están dentro de la flora
LOS GERMENES MAS FRECUENTES SON:
• Escherichia coli (75-95% de los casos), ¿Cuál es nuestro problema hoy? Que hay resistencia porque hay
un uso indiscriminado de terapia antibiótica
• Otras enterobacterias (Kleibsiella pneumoniese y Proteus mirabilar)
• Staphylococcus saprophyticus que produce hematuria en la mujer más frecuente
• En pacientes que están institucionalizados o han estado hospitalizados es mas frecuente encontrar otros
BGN Pseudomonas, también enterococo y atafilococo aureus, yo con mis pacientes antes de empezar una
terapia empírica busco la ficha si es que han tenido infecciones por gérmenes resistentes porque si es así
tengo que hacerles un cultivo y si siempre han tenido (en caso de mis pacientes que han tenido invadidas
las vías urinarias) y siempre han hecho infecciones por gérmenes resistentes obviamente nunca iniciar una
terapia empírica con antibióticos como cefazolina si no que partir al tiro con algo más potente mientras
me sale el resultado del cultivo, un tips que tenemos nosotros es que cuando son los gérmenes de
betalactamasa de espectro extendido tiene un perfil de resistencia a todas las betalactamasa que son todas
las penicilinas
• Es la infección más común en pacientes mayores de 65 años, tan frecuente en los hombres como en las
mujeres
CASOS ESPECIALES:
• En los pacientes lesionados medulares o con vejiga neurogénicas se puede sospechar: por aumento de
escapes urinarios (por hipercontractibilidad vesical), el lesionado medular tiene una fisiología diferente
• En el caso de los adultos mayores, tener en cuenta que la bacteriuria asintomática esta presente en
aproximadamente 25-30% de los pacientes por lo que solamente se debe realizar examen de orina a los
pacientes que tengan manifestaciones clínicas, porque hay muchos pacientes con uropatía obstructiva
tenemos pacientes que se han puesto una Foley entonces si le van a tomar un sedimento de orina
buscándole una proteinuria o se la van a tomar porque el paciente les dice que esta hematúrico. Porque te
pidió un chequeo y la orina es parte y le sale positiva y el paciente no tiene ni 1 síntoma ¿Qué es lo que
ocurre muchas veces? Voy a pedir un uro y le sale positivo ¿lo tratan o no lo tratan? No se trata, salvo
casos de embarazadas, algo urológico.
• Los síntomas que más se asociaron a ITU en la población geriátrica fueron: disuria, cambios en las
características de la orina (hematuria, cambios de color), cambios en el estado mental (deliri)
• Existen poblaciones en las que es difícil diferenciar cuando se debe realizar el examen de orina:
o Pacientes con síntomas urinarios crónicos (incontinencia), por lo que una buena anamnesis es
fundamental
o En los pacientes puede sospecharse por cambios en el estado mental (aumento de delirio), sin
embargo, plantear un tratamiento en estos casos puede llevar a sobretratamiento
CUANDO REALIZAR EXAMENES:
• Cuando la clínica es característica, la probabilidad de ITU es alta por lo que podemos iniciar tratamiento
sin realizar análisis de orina. Por ejemplo, un paciente que no tiene comorbilidades, que es sano, que tiene
disuria y polaquiuria que le empezó de forma aguda, que no tiene: fiebre, dolor lumbar, cálculos renales
o historia de cólico renal, partir con nitrofurantoina que es la primera recomendación de antibiótico y
tratarlo y después citarlo a control para ver si los síntomas se le quitaron a las 72h si sigue sintomático, si
no control a la semana. ¿Cuántos días lo vamos a trata? 5 días, hoy en día hay trabajos que avalan 3 días
 • Las recomendaciones de realizar urocultivo son:
o Sospecha de pielonefritis aguda (fiebre, dolor)
o Mujer embarazada
o Hombres con alguna alteración anatómica de las vías urinarias (uropatía obstructiva, Ca próstata,
estenosis ureteral)
o Pacientes con DM2 (en general hacen más resistencia e infecciones)
o Pacientes inmunocomprometidos
o Insuficiencia renal (deteriorar la función renal)
o Síntomas atípicos de ITU (hematuria, dolor que no queda claro)
ANALISIS DE ORINA
• No es específico para ITU, esta el sedimento de orina y la orina completa; el sedimento solo te va a mostrar
la cantidad de glóbulos rojos y de leucos que hay en la orina, en cambio, la orina completa te va a mostrar
toda la forma físico química de la orina mas la presencia de cristales y cilindros en caso de glomerulopatías
• Solo nos ayuda a descartarla cuando este negativo
• En los pacientes con baja probabilidad pretest para ITU, la presencia de leucocitos en orina y nitritos no
confirma una ITU
• Hoy en día se utilizan
DIPSTICK O TIRAS REACTIVAS
• Es una prueba diagnostica o disponible en la atención primaria, de rápido uso y fácil interpretación
• Detecta la presencia de leucocito esterasa, que corresponde a >10 leucocitos/uL y nitritos producidos por
enterobacterias (sensibilidad 75-95% - especificidad 94-98%). Un test positivo es confiable de bacteriuria,
pero un test negativo no descarta ITU, es bastante bueno y además el resultado es inmediato. Si están muy
seguros de que es una ITU no tienen que hacerle nada de esto, lo tratan, si no están tan seguros le pueden
hacer la cinta reactiva si no les da un resultado positivo igual lo tienen que pedir el sedimento de orina y
el urocultivo, esta es la cadena de eventos
• Es importante destacar que la producción de nitritos requiere de al menos 4 horas de incubación de orina
por lo que se recomienda realizar el test en la primera orina de la mañana. Otras razones para que los
nitritos sean negativos son por ej, Ph urinario bajo ¿Cómo se toma la muestra? En la mas mañana, tu le
dices al paciente que bote un chorrito para eliminar las bacterias que están en la uretra y con el segundo
chorrito hagan el examen eso es cuando le mandas a hacer el examen a otro día, si lo tienes que hacer de
urgencia lo haces con lo que tenga en la vejiga
• Los falsos positivos para nitritos incluyen: sustancias que transforman la orina en color rojo, como por
ejemplo comer betarraga o fenazopiridinas (nordox) que se utilizan como analgésicos de las vías urinarias
(medicamentos para el dolor vesical y uretral)
• Su utilización es ante la duda diagnostica en pacientes con síntomas sugerentes de ITU, lo que nos permite
decidir una conducta inmediata en APS
SEDIMENTO DE ORINA
• Se centrifugan 10ml de orina
• Se evalúa recuento celular, recuento de hematíes, recuento de bacterias y presencia de cilindros
• Se define piuria >10 leucocitos por campo
• Se define hematuria >3-10 GR por campo
• La presencia de células epiteliales puede ser signo de contaminación de la muestra
• La presencia de piuria sin síntomas urinarios no es diagnostico de ITU
 • La presencia de levaduras en orina no necesariamente representa infección, pero si es un signo de
alarma para sospecha de infección fúngica sistémica, las levaduras en la orina no se tratan, pero si
tengo levaduras o 2 cultivos con cándida tengo que tratarlo de forma sistémica
PIURIA CON UROCULTIVO ()
• Examen realizado con toma previa de antibióticos
• Contaminación de la muestra de orina con alguna solución utilizada para limpiar el meato urinario
• Contaminación de la muestra de orina con secreción vaginal
• Nefritis intersticial (paciente que tomo antiinflamatorios y en la orina completa aparecen altos leucocitos)
• Litiasis renal
• Tu uroepitelial
• Cistitis intersticial
• Infección / inflamación abdominal cercana a la vejiga (reacción inflamatoria y aumentar los leucos de la
orina)
• Infección por microorganismos atípicos: Chlamydia, Ureaplasma urealyticum o TBC
UROCULTIVO
• Se indica en pacientes sintomáticos para definir terapia y evaluar resistencia
• Urocultivo (+) > 100.000 UFC, se pueden aceptar recuentos menores si el paciente tiene síntomas típicos,
por ejemplo pacientes con síntomas evidentes de ITU pero con 80.000 colonias igual deberían tratarlo
• Puede definirse como + en mujeres sintomáticas con recuentos >1000 y menores a 100.000
• Otros escenarios de recuentos <100.000 a considerar presencia de ITU
o Pacientes que se realizan el examen tomando antibióticos
o En hombres
o En infecciones por otros microorganismos como PAE, KPN, enterobacter, en pacientes
sintomáticos
RESISTENCIA A E. COLI
• Aproximadamente >20% para ampicilina y clotrimazol
• La resistencia a la cefalosporina de 1° y 2° generación es aproximadamente <10%
• La resistencia a la fluorquinolonas (ciprofloxacino) ha aumentado con el tiempo. Las tasas de resistencia
hoy se describen aproximadamente en 10% en promedio, aunque hay países que llegan cercano al 20%,
las tasas de resistencia dependen mucho del país en donde uno este por eso es que hay que estar revisando
porque se van renovando, para mas o menos planificar su tratamiento
APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA
• La probabilidad de pre test de una ITU en una mujer con síntomas clásicos es mayor de 50% y esto sube
a 90% cuando no hay descarga vaginal y existe disuria, con estas posibilidades se puede tratar a los
pacientes con tratamiento empírico sin solicitar exámenes
• Por lo que, si los síntomas son claros, no es necesario realizar sedimentos de orina. Solo urocultivo para
ajustar tratamiento
• No es necesario realizar exámenes de sangre si se sospecha ITU no complicada, nunca le pidan un
hemograma a no ser que estén sospechando de una pielonefritis (fiebre y otros síntomas)
TRATAMIENTO
 • NITROFURANTOINA 100mg c/8h vo por 5 días en general en pacientes jóvenes y sanos, en un
porcentaje bajito de pacientes produce fibrosis pulmonar por eso muchos médicos prefieren no utilizarlo
• CEFADROXILO 500mg c/12h vo por 5 días de preferencia en población geriátrica pero también es buena
opción para jóvenes
UROCULTIVO DE CONTROL
• Al termino de la terapia si hay resolución de síntomas no es necesario realizarlo
• Si hay persistencia de los síntomas a las 48-72 h de inicio el tratamiento o recurrencia antes de la 1-2
semanas; se sugiere realizar urocultivo y tratar según antibiograma, el cipro y el levofloxacino son la
segunda opción

ITU RECURRENTE EN LA MUJER

• RECURRENTE: > 3 episodios en 12 meses o >2 episodios en 6 meses
• RECAIDA: 2° episodio de ITU en 1-2 semanas por el mismo microrganismo. Probablemente por germen
resistente, mala adherencia a tratamiento o problema estructural (por ej, urolitiasis), si no le hicieron
urocultivo en el anterior la forma es dejarle el mismo antibiótico mas días y asegurarse de educar al
paciente de que sea adherente
• En el caso de las recaídas, se puede tratar por 7-10 días con el mismo antibiótico utilizado previamente.
Si se comprueba resistencia se debe cambiar el antibiótico
• PREVENCIÓN:
o Evitar uso de espermicidas
o Orinar inmediatamente después del acto sexual
o Uso de estrógenos tópicos en mujeres post menopaúsicas
o Uso de vitamina C
o Uso de profilaxis antibiótica postcoital
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
• Es lo más efectivo, sin embargo, vuelve a recurrir aproximadamente 6 meses post suspensión
• Recomendaciones:
o NITROFURANTOINA
o COTRIMOXAZOL
o CEFAZOLINA

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
• Se define como la presencia de al menos 100.000 colonias de bacterias en urocultivo sin síntomas de ITU
• Su prevalencia es de 1-5% en mujeres post menopáusica sanas y 2-10% en mujeres embarazadas y casi
100% en pacientes usuarios de CUP, todo paciente que tenga puesto un catéter va a tener una orina
colonizada, siempre es así. ¿Cómo saber cuándo están haciendo infección o están solo infectado? Por
ejemplo, pacientes que hacen síntomas más altos fiebre, dolor urinario, compromiso del estado general.
Lo que se sugiere es que se pueda cambiar el catéter, pero si no se puede cambiar porque tiene una cisto
sacarle el catéter es complicado, si tu recibes un paciente que tiene días sonda Foley no llegues y la saques.
En ese caso se toma la muestra no de la bolsita, se pincha el catéter y se saca
• Su tratamiento esta indicado SOLO en los siguientes casos:
o Mujer embarazada
o Hombre que se someterá a procedimientos urológico invasivo
PIELONEFRITIS AGUDA
• Se define como una ITU asociada a síntomas sistémicos como:
o FIEBRE
o CALOFRIOS
o CEG
o Dolor abdominal o dorsolumbar
o Náuseas y vómitos
• En general se puede manejar con terapia vía oral, tiene el mismo espectro antibiótico que la ITU baja, son
los mismos gérmenes
CUANDO HOSPITALIZAR UNA PIELONEFRITIS AGUDA
• Náuseas y vómitos difíciles de controlar
• Compromiso hemodinámico, porque recuerden que una de las causas de sepsis es el foco urinario
• Mujer embarazada, siempre porque se asocia a síntomas de parto prematuro
• Cuando se asocia a urolitiasis, el tratamiento es liberar la obstrucción ponerle un catéter doble j u operarlo
y sacarle el calculo
• Resistencia conocida, por ejemplo, ustedes saben que este paciente hace 3 semanas atrás hizo una ITU por
Kleibsella entonces no se arriesguen a tratarlo empíricamente con ciprofloxacina si no que hay que
hospitalizar hacer urocultivo y tratarlo con antibiótico de amplio espectro
• Cuando existen otras comorbilidades (DM2, enfermedad coronaria, inmunosupresión)
• Casos sociales, pacientes que viven solos o en situación de calle
EXAMENES
• Siempre realizar examen de orina, al menos urocultivo
• En los casos de PNF no complicada, iniciar terapia empírica con ciprofloxacino/levofloxacino vo o
cefalosporina de 3° generación ev en espera de urocultivo
• En PNF complicada, iniciar con cefalosporina de 3° generación en espera de resultado de cultivos
(ceftriaxona)
• El estudio de imágenes se solicita cuando hay persistencia de la fiebre (<72h) o mayor compromiso del
paciente (descartar PNF obstructiva/absceso), UROTAC, eco abdominal
• Si el germen es sensible se recomienda el uso de cotrimoxazol forte 2 v/d por 14 días
• Duración del tratamiento:
o 7 días en pielonefritis no complicada
o 10-14 días en PNF complicada

PROSTATITIS
• Es una infección severa, inflamación
• Es mas frecuente en hombres con hiperplasia prostática benigna mayores de 80 años, se presenta como
una sepsis, se trata por 4 semanas, y tiene el antígeno prostático super alto
• También ocurre en los casos de usuarios de CUP y post biopsia transrectal
• SINTOMAS: fiebre, CEG, dolor pélvico, disuria y polaquiuria
• Puede presentarse como una sepsis de foco no precisado
• Es la causa mas frecuente de bacteriemia en hombres adultos mayores
ESTUDIOS
• Urocultivo
• APE muy elevado
• Hemocultivos
• Gérmenes asociados: principalmente gram negativos E. coli, proteus, enterobacter, Kleibsella, y
Enterococo.
• En hombres menores de 35 años: Neisseria G. y Chlamydia
• Tratamiento: fluorquinolonas (evitar los casos de instrumentalización de vías urinarias como por ej; Bx
transrectales), cefalosporinas de 3° generación
• Duración: 4 semanas
PROXIMA CLASE
• Uropatía obstructiva benigna
• Ca de próstata
• Urolitiasis
• Ca testicular
• Ca vejiga
• Dg diferencial de hematuria