Encopresis en la infancia desde la perspectiva

psicoanalítica

TRABAJO FINAL DE GRADO

Estudiante: Agustín Caviglia García

Modalidad: Monografía
Docente tutora: Prof. Agda. Mag. Magdalena Filgueira Emeric
Docente revisora: Prof. Dra. Susana Martinez Ferreira

Julio de 2022
Montevideo, Uruguay
Resúmen

La encopresis se presenta a menudo como motivo de consulta en la clínica. El presente

trabajo monográfico se ocupa de revisar y analizar el concepto de encopresis, ofreciendo un
recorrido teórico-clínico, desde el psicoanálisis, por aspectos constitucionales y del
desarrollo del sujeto. En tal sentido, se trabajan temas como la analidad y la adquisición del
control esfinteriano.

Se realiza una revisión de las clases de encopresis halladas en la bibliografía y se aporta

una mirada crítica sobre ello.

Comprender las manifestaciones del conflicto en el niño será fundamental para acercar un
entendimiento más profundo del fenómeno, por lo que se trabaja la relación del niño, el
conflicto y el cuerpo.

Psicoanalistas tanto clásicos como contemporáneos, han pensado y trabajado casos

clínicos en los que se presenta encopresis. Sus líneas interpretativas y producciones
teóricas serán presentadas de forma sistematizada y articulada con aportes teóricos suyos y
de otros autores.

Es común ver el problema del abuso sexual relacionado a la encopresis, por lo que se
analiza esta cuestión.

De la bibliografía estudiada se advierte la frecuencia de intervenciones en casos de niños

que presentan encopresis, por lo que se reflexiona sobre este punto particular.

Se presentan investigaciones recientemente publicadas enfocadas en el tratamiento de la

encopresis, y se presenta el tratamiento que puede proporcionar el psicoanálisis.

Finalmente, se realiza una síntesis y se reflexiona sobre el recorrido teórico y clínico

presentado.

1
 Índice

1. Introducción 3 8.1. Hostilidad y sadismo 25

2. Historia y definición 5 8.2. Dificultades en la separación 26
3. Frecuencia 6 8.3. Masturbación 28
4. Analidad 7 8.4. Niño como síntoma de los
4.1. Sigmund Freud 7 padres, secreto familiar 29
4.2. Karl Abraham 9 8.5. Nacimiento de un hermano 31
4.3. Lou Andreas-Salomé 10 8.6. Duelo 32
4.4. Melanie Klein 10 8.7. Angustia de castración 32
5. Adquisición del control 8.8. Función paterna 34
esfinteriano anal 11 8.9. Fantasías de la escena
5.1. Algunos autores primaria
11 35
5.2. Otra mirada 8.10. Área psicótica
13 36
6. Clasificaciones 9. Abuso sexual
17 38
6.1. Continua o primaria y 10. Interconsultas y tratamientos
discontinua o secundaria médicos 39
17
6.2. Retención y Megacolon 11. Tratamientos actuales y
40
funcional psicoanalítico
18
6.3. El delincuente, el vagabundo 11.1. Tratamientos actuales
40
y el perverso según Kreisler, Fain 11.2. Tratamiento psicoanalítico
18 42
y Soulé específico
6.4. Expulsivos y retentivos según 11.3. Otro planteamiento 43
Beatriz Janin 19
12. Reflexiones finales 45
6.5. Funcionamiento psicótico y Referencias bibliográficas 48
ataque al otro según Silvia
Bleichmar 20
6.6. Presencia o ausencia de
estreñimiento (DSM-5) 20
6.7. Algunas reflexiones 20
7. El niño, el conflicto y el cuerpo 21
8. Líneas interpretativas en casos 24
clínicos

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1. Introducción

El propósito del presente trabajo es estudiar la encopresis en la infancia a partir de lo

planteado por algunos autores psicoanalistas clásicos y contemporáneos.

La encopresis se presenta a menudo como motivo de consulta en la clínica. Niños que han
aprendido a controlar sus esfínteres y pierden el control, otros que nunca lo lograron, niños
que retienen sus heces hasta el rebosamiento, niños que practican la masturbación anal,
que pierden el control en lugares públicos o en privado, niños que tienen conciencia de sus
actos y otros que no la tienen, niños que se esconden para defecar fuera del baño, niños
que defecan en su ropa y otros que, prevenidos, se la quitan antes.

¿Cómo se estudian estas manifestaciones desde el psicoanálisis?

La adquisición del control esfinteriano sucede en el medio familiar. Constituye un proceso

muy especial del desarrollo del niño en el que debe tenerse presente aspectos de
maduración anatomofisiológicos y libidinales, siendo de especial importancia la relación con
la figura de cuidado y la imposición de las normas culturales.

Para cumplir con el objetivo planteado se estructura el trabajo en diez capítulos. El primer
capítulo está dedicado a la historia y definición del concepto de encopresis, para lo que se
revisan las primeras menciones del concepto. Se continúa luego con la definición de la
encopresis por parte de autores más actuales (Telma Reca, 1971; Ajuriaguerra, 1977; Marta
Bekei, 1984; Emilce Dio Bleichmar, 1987; Hebe Lenarduzzi, 2005; DSM-5, 2013). Por
último, se realizan algunas puntualizaciones de las definiciones expuestas.

El capítulo segundo es una muestra breve de algunas investigaciones realizadas sobre la

frecuencia de la encopresis en la población infantil. Se observará que en nuestro país se
carecen de datos certeros al respecto.

El tercer capítulo está destinado a estudiar los marcos teóricos clásicos (Freud, Abraham,
Andréa Salomé y Klein) en torno a la analidad. Para estudiar la encopresis en la infancia es
indispensable mencionar y tener en cuenta estos aspectos, puesto que la expresión del
malestar del niño en estos casos está vinculada a cuestiones del desarrollo de la analidad,
que comprende, también, a la interacción con su entorno.

El capítulo cuarto sobre los procesos del desarrollo por los que ha transitado el niño, trata
las instancias de la adquisición del control del esfínter anal según lo trabajan distintos
autores psicoanalistas. Se compone de dos apartados, uno dedicado a presentar a los
autores que trabajaron particularmente el tema, y otro dedicado a reunir aquellos autores
que hablan sobre este punto con un enfoque más general. También se plantean distintas
interrogantes y reflexiones relativas al tema.

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En el quinto capítulo se relevan las clasificaciones que la bibliografía estudiada presenta en
torno a los distintos tipos de presentaciones de niños con encopresis. Sobre el final de este
capítulo se realizan algunas reflexiones derivadas de su estudio.

El capítulo sexto trabaja las bases psíquicas que participan en la encopresis del niño.
Releva los factores fisiológicos de sustancias y las afecciones médicas que pueden ser la
base biológica que explica la incontinencia y que es necesario descartar para ingresar en el
estudio del conflicto psíquico y su manifestación. Se verá que la clínica con niños plantea
sus particularidades en cuanto a las manifestaciones del conflicto. Se presentarán los
aportes de Freud en torno al síntoma, de Winnicott a propósito del desarrollo y relación del
niño con el ambiente, de Telma Reca sobre el valor de la encopresis, de Myrta Casas sobre
las expresiones del niño y de Silvia Bleichmar referente a la complejidad de la
determinación del síntoma.

El séptimo capítulo se centra en mostrar cómo psicoanalistas, tanto clásicos como

contemporáneos, han pensado y trabajado casos clínicos en los que se presenta
encopresis. Sus líneas interpretativas serán presentadas de forma sistematizada con el
objetivo de dar cuenta acerca de las producciones teóricas y, sobre todo, de la riqueza y
complejidad que se descubre en la clínica. Se articulan los aportes teóricos expuestos por el
mismo autor que presenta el caso y por otros.

El capítulo octavo sobre abuso sexual en niños estudia la encopresis entendida

ocasionalmente en la práctica como un indicador de abuso. En línea con el desarrollo de
este trabajo, interesa realizar ciertas reflexiones sobre este punto.

En el capítulo noveno se presentan casos de encopresis en los cuales existen

intervenciones médicas con el niño y sus padres. Se verá que en algunos casos la consulta
con el médico a raíz de los síntomas del niño generaron efectos positivos, mientras que en
otros las intervenciones médicas, tratamientos con supositorios, irrigaciones, enemas etc.,
hacen pensar si producen algún beneficio para la cura del niño. Estas presentaciones
estarán articuladas con los aportes teóricos de distintos autores psicoanalistas.

En el capítulo décimo se estudian los tratamientos recientemente publicados enfocados en

la encopresis y la constipación. Se presentan también los tratamientos que proponen
algunos psicoanalistas (Ajuriaguerra y Soulé y Lauzanne) con una perspectiva específica
sobre el problema. Por otro lado, se plantea una mirada integral apoyada en autores como
Freud, Winnicott, Casas, Flesler y Kahane, que permite comprender más cabalmente el
trabajo y las posibilidades que brinda el psicoanálisis.

Finalmente se realiza una síntesis y reflexiones sobre el recorrido teórico y clínico

presentado.

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Estudiar la encopresis es encontrarse con los primeros momentos de vida del sujeto, la
relación con sus padres, la sexualidad, lo anal, el narcisismo, las pérdidas, los odios, las
prohibiciones, lo que se deshecha, lo sucio. ¿Por qué cuesta pensar y hablar de la
encopresis? ¿A qué desplazamientos y mociones debe su prohibición?

2. Historia y definición

Para comenzar a estudiar el problema de la encopresis en la infancia, se mencionarán

algunos antecedentes históricos sobre estudios y definiciones del tema.

Según Ajuriaguerra (1977), las primeras descripciones de encopresis fueron realizadas por
G.B. Fowler en 1882. Posteriormente, en 1908, Freud menciona expresamente la
incontinencia anal. Escribe que a las personas con rasgos de carácter asociados con el
erotismo anal (ordenadas, ahorrativas y pertinaces) “les llevó un tiempo relativamente largo
gobernar la incontinencia alvi (incontinencia fecal) y aún en años posteriores de la niñez
tuvieron que lamentar fracasos aislados de esta función” (p. 153 -154).

Weissenberg, en 1926, introduce el término “encopresis”. Lo define como “Toda defecación

involuntaria de un niño de más de 2 años, cuando no tiene lesión del sistema nervioso ni
afección orgánica alguna” (Ajuriaguerra, 1977, p. 280). Algunos autores como Berg y Jones
(1964), Telma Reca (1971), y Hebe Lenarduzzi (2005) coinciden con dicha definición.
Ajuriaguerra (1977) anota que la edad esperada de control varía según los preceptos
culturales.

Marta Bekei (1984) entiende que encopresis es “la defecación involuntaria en niños
mayores de cuatro años que ocurre periódicamente tras intervalos prolongados de no
evacuación.” (p. 225). La autora, como se verá, propone un entrenamiento del control
esfinteriano anal a partir de los 18 meses.

Emilce Dio Bleichmar (1987) formula que la encopresis es la ”incontinencia fecal voluntaria
o involuntaria en lugares no apropiados para su propósito en el medio sociocultural habitual
del niño después de los 4 años” (p. 189).

En la actualidad, el DSM-5 (2013) clasifica la encopresis dentro de los trastornos de la

excreción, los cuales “implican la eliminación inapropiada de la orina o heces”. La
encopresis es la “excreción repetida de heces en lugares inapropiados” (ropa, en el suelo,
etc.), al menos un episodio mensual durante 3 meses. Marca que el diagnóstico de
encopresis puede realizarse a partir de los 4 años, y apunta que si bien debe atenderse a la
edad cronológica de la persona, también hay que tener presente el grado de desarrollo
equivalente.

5
De todas las definiciones aquí planteadas, corresponde realizar algunas puntualizaciones:

1. La encopresis supone la pérdida, la incontinencia en la eliminación de las materias

fecales.

2. En varias definiciones se establece un parámetro de edad. Entre las presentadas, se

observa la divergencia en la edad para comenzar a calificar la encopresis, que va desde los
2 hasta los 4 años. Se advertirá que la edad cronológica en la que se considera que el niño
debe controlar sus esfínteres varía de acuerdo a la bibliografía.

3. El lugar y el momento suelen ser otros elementos incluidos en las definiciones de

encopresis. Se verá que estos elementos están íntimamente relacionados con aspectos
culturales.

4. Las posibilidades de que sea voluntario o involuntario son en algunas definiciones tenidas
en cuenta. Incluso, algunas definiciones disponen que la conducta/acto ha de ser
involuntaria.

5. La periodicidad de la conducta/acto también es un elemento que en algunas definiciones

aparece, siendo la del DSM-5 la más precisa para su diagnóstico.

3. Frecuencia

La encopresis en la infancia como fenómeno poblacional ha sido estudiado por diversos

investigadores.

Ajuriaguerra (1977) cita un estudio llevado a cabo en Estocolmo (M. Bellman, 1966) en 1966
sobre un total de 8.863 niños. Los índices de frecuencia de encopresis fueron los siguientes:
2,8% a los 4 años, 2,2% a los 5 años, 1,9% a los 6 años y 1,5% a los 7 y 8 años. Se aprecia
por lo tanto un claro descenso a medida que se estudian edades más avanzadas de la
infancia.

Por otro lado, Paul Barrows cita a Doleys (1989), quien estima que la encopresis se
encuentra entre un 1,5% y 7,5% de los niños. Aclara que su incidencia depende de las
edades de la población.

Más cercano en el tiempo, un estudio realizado en el 2013 arroja una prevalencia mundial
de entre 0.8% y 7.8% en niños (Ambartsumyan, L., Nurko, S., 2013). El estudio señala que
la incontinencia es más común en niños que niñas.

En Estados Unidos un estudio realizado en el 2007 a 482 niños y adolescentes de entre 4 y

17 años muestra una prevalencia de encopresis de 4% (Loening-Baucke V., 2007). En el
95% de los casos la encopresis estaba relacionada con síntomas de constipación.

6
En el DSM-5 (2013) se encuentra que el subtipo de encopresis sin estreñimiento es menos
frecuente que con estreñimiento, y que en la mayoría de casos la encopresis es
involuntaria. El DSM-5 establece una prevalencia de aproximadamente 1% de niños de 5
años que sufren de encopresis, siendo más frecuente en niños que en niñas.

En Uruguay no se encuentran datos epidemiológicos específicos sobre su población. Sin

embargo, diversos actores que trabajan en contacto con niños (maestros, pediatras,
psicólogos, psiquiatras, etc.) dan cuenta de la frecuencia del problema en la práctica.

4. Analidad

Para estudiar la encopresis en la infancia es indispensable mencionar y tener en cuenta los

marcos referenciales teóricos en torno a la analidad, puesto que la expresión del malestar
del niño en estos casos está vinculada a cuestiones del desarrollo de la analidad que
comprende, también, a la interacción con su entorno.

4.1. Sigmund Freud

Freud advirtió que el desarrollo del niño está signado por distintas fases de organización de
la líbido, las cuales se subsumen a la primacía de una zona erógena y a un modo de
relación de objeto.

La segunda fase de esta evolución se sitúa aproximadamente entre los dos y cuatro años.
Luego de la fase oral, la libido se organiza bajo la primacía de la zona erógena anal y la
relación de objeto se ve condicionada por la función de defecación (expulsión-retención) y el
valor simbólico de las heces.

Según Freud (1905) la pulsión sexual se apuntala sobre una función biológica que se
encuentra al servicio de la conservación de la vida. La satisfacción de una zona erógena al
comienzo está asociada a la satisfacción de una necesidad biológica (por ejemplo la zona
de la boca con la función de alimentación). Es así que ciertas zonas del cuerpo son
particularmente erógenas y su estimulación una fuente de excitación sexual. La mucosa y el
ano, además de cumplir funciones biológicas de conservación, son fuentes de sensaciones
placenteras.

En Tres ensayos de teoría sexual (1905), dice Freud :

Los niños que sacan partido de la estimulabilidad erógena de la zona anal se delatan
por el hecho de que retienen las heces hasta que la acumulación de estas provoca
fuertes contracciones musculares y, al pasar por el ano, pueden ejercer un poderoso

7
 estímulo sobre la mucosa. De esa mañera tienen que producirse sensaciones
voluptuosas junto a las dolorosas. (p. 169)

Su observación da cuenta de la ganancia de placer que desde la infancia comienza a

ligarse a la función de defecación y a la zona anal.

Freud (1905) expone que en la fase anal se despliegan tendencias opuestas pasivas y
activas, sin presentarse aún las diferencias entre lo masculino y los femenino. “La actividad
es producida por la pulsión de apoderamiento a través de la musculatura del cuerpo, y como

órgano de meta sexual pasiva se constituye ante todo la mucosa erógena del intestino” (p.
180).

En 1915 Freud agrega a su obra Tres ensayos (1905), una observación importante que
tiene que ver con la pulsión de dominio y el narcisismo. Explica que para el niño las heces
son vividas como parte de su cuerpo. Expulsarlas implica vaciarse, desprenderse de sus
objetos valiosos. La pulsión de dominio se observará en la conducta de retención o
expulsión.

Otro aspecto muy importante que se encuentra en la obra freudiana es el referido al

desarrollo del sujeto en relación con otras personas. El cuerpo libidinal se constituye a
partir de un encuentro con la madre que lo alimenta, acaricia, mira, le habla, cuida etc.

El niño cumplirá con el deseo de la madre controlando sus esfínteres y expulsando sus
heces en lugares y momentos determinados. De este modo, las heces y la actividad de
control se viven como un regalo, o, por el contrario, si se niega al pedido, como una muestra
hostil al sometimiento y la intrusión.

En De la historia de una neurosis infantil (1918) dice:

La caca es el primer regalo, la primera ofrenda de la ternura del niño; es una parte
del cuerpo propio de la que uno se despoja, pero sólo en favor de una persona
amada. (p. 75)

En las modificaciones y agregados posteriores de Tres ensayos sobre la teoría sexual

(1915, 1924), Freud relaciona la actividad con el sadismo, y la pasividad con el erotismo
anal. Se observa el sadomasoquismo relacionado con la pulsión de dominio. En 1913 en
“La predisposición a la neurosis obsesiva. Contribución al problema de la elección de
neurosis” (Freud, 1913 a) dice que en el erotismo anal participan pulsiones sádicas y
destaca importantes “impulsos de odio” junto con los impulsos eroticos-anales.

Otro aspecto importante a destacar es el que trabaja en el caso del Hombre de los Lobos
(1918), paciente que, por demás, presentaba períodos de retención y encopresis. Allí

8
vincula la renuncia de las heces a la castración y establece la ecuación simbólica
heces-niño-pene:

La columna de heces, en la medida en que estimula la membrana intestinal erógena,

desempeña el papel de un órgano activo para esta última, se comporta como el pene

hacia la membrana vaginal y deviene, por así decir, precursora de aquel en la época
de la cloaca. La entrega de la caca en favor de (por amor de) otra persona se
convierte a su vez en el arquetipo de la castración, es el primer caso de renuncia a
una parte del cuerpo propio para obtener el favor de un otro amado. En
consecuencia, al amor —en lo demás, narcisista— por su pene no le falta una
contribución desde el erotismo anal. La caca, el hijo, el pene, dan así por resultado
una unidad, un concepto inconsciente —sit venia verbo—, el de lo pequeño
separable del cuerpo. Por estas vías de conexión pueden consumarse
desplazamientos y refuerzos de la investidura libidinal que revisten significación para
la patología y son descubiertos por el análisis. (p. 78)

Por lo tanto, el pensamiento de Freud entorno a lo anal recorre distintos fenómenos

comprobados en su clínica. La idea de ganancia de placer anal, la pasividad y actividad,
masculino-femenino, la intervención del sadismo y el masoquismo, el odio manifestado en
esa función, la relación con el otro, el narcisismo, el amor al objeto o su rechazo, la
ecuación simbólica heces-niño-pene.

A partir de las construcciones teóricas de Freud, distintos autores psicoanalistas han

realizado aportes acerca de la fase anal.

4.2. Karl Abraham

En 1924, K. Abraham propuso diferenciar dos fases dentro de la fase anal-sádica:

1. La primera se observa aproximadamente entre los 18 y 24 meses y es denominada “anal

expulsiva”. El placer está ligado a la expulsión y la pulsión sádica a la destrucción del
objeto. Las sensaciones placenteras se perciben de la excreción por la estimulación de la
mucosa anorrectal, placer similar al de succión en la fase oral. Durante este período
también se obtiene placer del interés que los padres dirigen a las funciones anales y que
aumentan el interés del niño en el esfuerzo evacuatorio. El contenido que se expulsa es
considerado valioso y sólo se deja ir por amor a los padres.

2. La segunda fase, se observa entre los 24 y 36 meses y es llamada “anal retentiva”. El

erotismo anal se liga a la retención y la pulsión sádica al control posesivo. El placer

9
autoerótico masoquista tendría origen en esta fase en la que el bolo fecal transita hasta la
ampolla rectal de forma involuntaria, conjugando una experiencia pasiva de placer.

Por otra parte, Abraham atribuye a las mociones hostiles primitivas un origen anterior a la
fase anal, las cuales se observan en el período del erotismo oral y se relacionan con éste.

Distintas expresiones de hostilidad en la fase anal pueden tener su origen en las dificultades
de la etapa oral anterior, donde las fantasías de ambivalencia con el objeto incorporado son
intensas.

4.3. Lou Andreas-Salomé

Lou Andreas-Salomé realiza aportes enriquecedores sobre el tema. En “Lo anal y lo sexual”
considera que el primer rechazo de los padres hacia su hijo aparece con la actividad anal
del niño. Los padres pugnan por limitar la pulsión anal. Para Salomé la prohibición y
represión que sobrepone el medio en esta etapa es el comienzo del aprendizaje del asco
que perdurará toda la vida del niño.”cuando apenas si sabe algo de sí mismo, ese niño es
inducido a realizar, en cierta medida, su primera ‘represión’ verdadera al dominar su empuje
anal”. (Andreas-Salomé, 1915, p. 55)

La prohibición sobre la pulsión anal impuesta por el mundo exterior es recibida de forma
hostil contra sus impulsos, y por ello constituye un momento fundamental de separación del
yo y el mundo exterior.

Lou Andreas-Salome, por otra parte, destaca la importancia que significa el objeto anal en la
sexualidad femenina. Para la niña el objeto anal significa la esperanza de tener un bebé y/o
de que le crezca un pene. Para la autora, el erotismo anal habilita el placer de tendencias
pasivas y el diferimiento del erotismo fálico en la niña.

4.4. Melanie Klein

Según Schteingart (1998), Melanie Klein aborda el tema de la analidad al mismo tiempo que
otros aspectos de la pregenitalidad. Se interesó por el rol de las heces y la actividad anal
como expresión del sadismo del niño.

El sadismo infantil aparece en la teoría kleiniana ya en la etapa oral. El niño tiene fantasías
de vaciar el seno materno y luego de penetrar violentamente en él para robar su contenido.
Lo oral y lo anal en su sadismo aparece funcionando juntos, o bien lo anal funcionando con
figuraciones provenientes de lo oral. Klein también habla de la compulsión a atacar el seno
materno llenándolo de heces.

10
En estas fantasías inconscientes los productos del niño que forman parte de su yo, se
escinden y se proyectan en el cuerpo de la madre y luego sobre la imago del padre.

Por otra parte, Klein (1928) se refiere a la adquisición del control de esfínteres como
precursor de la castración. Según Klein, el niño vive el desmembramiento y la castración
cuando la madre se lleva sus materias fecales. En su teoría, en la realidad psíquica del
niño, la figura materna también es castradora.

En conclusión, la organización anal para la teoría psicoanalítica es un punto fundamental en

el que confluyen las pulsiones, el narcisismo, el sadismo, las defensas, la relación con el
otro, la constitución del yo, la pertenencia a la cultura, etc., organizadoras del cuerpo y del
psiquismo.

Si bien estos autores no se interesan particularmente por la encopresis, encuentran una

gran importancia en el erotismo anal.

5. Adquisición del control esfinteriano anal

Puesto que para comprender en profundidad el problema de la encopresis es fundamental

seguir estudiando los procesos del desarrollo por los que ha transitado el niño, se propone
en este capítulo tratar las instancias de la adquisición del control del esfínter anal según lo
trabajan distintos autores psicoanalistas. El capítulo se estructura en dos apartados, uno
dedicado a presentar a los autores que trabajaron particularmente el tema, y otro dedicado
a reunir aquellos autores que hablan sobre este punto con un enfoque más general.

5.1. Algunos autores

La bibliografía estudiada sugiere distintos modos y tiempos de enseñar a los niños a

controlar sus esfínteres. Coinciden en que dicho aprendizaje tiene lugar en el círculo
familiar, siendo la función materna de especial relevancia.

Ajuriaguerra (1977) explica que el proceso hacia el control de esfínteres consiste en un

adiestramiento en el cual interviene el sistema anatomofisiológico del niño, su sistema
nervioso y los mandatos sociales. Explica la importancia de la función materna en el
aprendizaje y destaca que las imposiciones a la fuerza pueden generar perturbaciones
crónicas en la función excretora.

11
Al contexto social Ajuriaguerra le dedica especial atención. Según las sociedades, sus
reglas, métodos de enseñanza, expectativas, conformaciones familiares, etc., será la edad
normal esperada para que el niño controle sus esfínteres.

Presenta los casos de distintas sociedades, como la de los indios navajos, en la cual las
normas de limpieza se imponen progresivamente. “La madre espera a que el niño sepa
hablar para explicarle y educarle, de manera que no tiene la impresión de estar sometido a
una voluntad ajena. La disciplina del esfínter parece ser más bien una protección que una
coacción” (p. 266). En la sociedades inglesa y norteamericana, las madres son severas con
la disciplina anal. Incluso, dice, los padres que son más flexibles en la enseñanza del control
anal de sus hijos, sufren de ansiedad en un medio social exigente.

Ajuriaguerra se muestra dudoso en cuanto a determinar las perturbaciones que la cultura y

su incidencia en el aprendizaje pueden generar en el desarrollo del niño. Mientras que en
sociedades de disciplina severa se observan grandes perturbaciones, en otras no, y
viceversa con las sociedades más liberales. Sin embargo, destaca que la función materna
es esencial en el aprendizaje y que las imposiciones tempranas pueden generar graves
perturbaciones crónicas.

Según Ajuriaguerra, no debe dejarse de analizar el marco familiar, en donde con frecuencia
se encuentra la figura de una madre autoritaria e intrusiva que, por otro lado, rechaza y
excluye a su hijo. El vínculo madre-hijo se vuelve ambivalente, entre la dependencia y la
hostilidad. La figura del padre en este contexto suele ser débil. Un padre pasivo, poco
presente, deprimido, que no puede establecer un orden ni cortes en el vínculo perturbado
entre la madre y el hijo.

Soulé y Lauzanne (1990) refieren a P. Arhan quien distingue tres tiempos en el desarrollo
del mecanismo de defecación. Son tiempos que dan cuenta de un complejo proceso
fisiológico que va desde el acto involuntario y reflejo en los primeros meses de vida, luego
cierto control en el que interviene su voluntad, hasta el control del esfínter externo anal y de
la musculatura. Los autores señalan que en este proceso en el cual se distinguen tres
etapas, cada una con sus particularidades, se llevan a cabo investimientos e inhibiciones
distintas: del acto motor, del juego erótico sobre la mucosa con el objeto fecal, y de
sensaciones de llenado y vaciado. La posibilidad de control neuromuscular conlleva a que
algunos niños eviten con discernimiento colocarse en posiciones o realizar actividades
difíciles para retener sus materias fecales. Los autores realizan su hipótesis sobre los
comienzos de lo que más adelante se expondrá acerca del síntoma de megacolon funcional
(MCF). Explican que en los tiempos de lucha contra perder el control de la retención de las
heces, el niño se empeña en bloquear la abertura del ano, y en lugar de defecar hacia el

12
exterior, defeca hacia el interior. Se constituye un funcionamiento fisiológico contra natura y
un investimiento erótico complejo.

Soulé y Lauzanne y (1990) entienden que el logro del niño de evacuar en un lugar
culturalmente aceptado, primero en una bacinilla frente a la mirada de adultos, para llegar
de forma progresiva a hacerlo en el baño sin ser mirado, estriba en sentir desinterés y asco
por sus materias fecales. Es un largo proceso de deserotización de las materias fecales que
le serían de apoyo a las imagos, en la medida que son producciones y partes de sí mismo
que debe conservar, empujar o retener, y que implica hacerlo con la imago paterna buena
y/o mala y materna buena y/o mala introyectados.

Por su parte, Marta Bekei (1984) expone que a partir de los 18 meses, cuando el niño tiene
el desarrollo neurológico suficiente para comprender las palabras de la madre y asimilar sus
deseos, está preparado para iniciar el entrenamiento de control. La técnica más adecuada y
eficaz, según la autora, es sentar al niño vestido en una silla bacinilla, a partir de los 18
meses, para que se acostumbre a ella. A la semana se lo sentará sin pañales, “sin pedirle
nada” (p. 235). Luego, en una oportunidad que se ensucie, se lo cambiará encima de la
bacinilla y se tirarán allí los pañales sucios, explicándole que ahí debe ir la caca. Cada vez
que se observe que el niño está haciendo algún esfuerzo y necesita defecar, se lo sentará
en la bacinilla. Y cuando logre defecar en la bacinilla, se lo elogiará. El adulto intentará que
pida y vaya sólo a defecar en la bacinilla. Bekei destaca que la madre debe ser paciente y
no retar a su hijo si falla en esta etapa.

Hebe Lenarduzzi (2005) sostiene que el aprendizaje comienza a alrededor de los dos años
del niño, cuando ya habla y camina. Estos logros dan cuenta del papel y el potencial en el
desarrollo hacia la individuación y la dependencia relativa. La atención del niño comienza a
centrarse en la zona anogenital y empieza a percibir los momentos en que se ensucia. La
autora plantea que cuando el niño comienza a nombrar su pichí y su caca es cuando está
maduro para el entrenamiento de control de esfínteres. La reacción de la madre y del
entorno del niño frente a sus conductas de dominio desplegarán distintas evoluciones del
aprendizaje. Para un desarrollo saludable, la madre ha de ser empática y negociadora,
permisiva de las expresiones de voluntad independientes de su hijo, para luego insistir con
suavidad.

5.2. Otra mirada

La literatura es vasta en el campo de métodos para la adquisición del control esfinteriano.

No es el objetivo de este trabajo realizar una recopilación de todas las formas publicadas,

13
pero sí ofrecer una mirada sobre este punto que posibilite comprender algunos aspectos del
desarrollo del niño y cómo éste lo vive en el vínculo con otro.

Las fórmulas pre armadas que indican las conductas a seguir para que el niño controle sus
esfínteres fallan cuando existen otras fuerzas que condicionan la relación entre el niño y sus
padres. Las mismas conductas de enseñanza pueden llevar a un desarrollo sano como a
uno patológico. Los padres están determinados por sus deseos inconscientes que inciden
en los modos de relacionamiento con sus hijos.

Dice Mannoni (1976):

Cuando la madre le pide a su hijo que sea limpio, el hijo le “da” sus excrementos
identificándolos con el objeto de la demanda, pero a lo que de hecho apunta la
demanda materna (obediencia) es al sujeto: busca en él algo que pertenece al orden
de su propio deseo (e identificará el objeto de su demanda con el de su deseo). (p.
191)

Los métodos de enseñanza descritos, así como otros, no dan cuenta de la cualidad de otras
vías de comunicación y vínculo, como son la voz, la mirada y el lenguaje, los ritmos, vías
que están cargadas de afectos inconscientes.

Tampoco dan cuenta del complejo entramado que constituye al sujeto que se construye a
partir de un Otro, siendo fundamentales las funciones materna y paterna. Como enseña
Winnicott (1965), lo intersubjetivo precede al sujeto. Dice: “No existe nada que pueda
denominarse bebé” (p. 44). El bebé es amparado por la madre y el ambiente que lo rodea.
En los primeros tiempos son una unidad inseparable en la que se constituye una
“experiencia de mutualidad” (p. 44).

Los aportes de Winnicott muestran la dependencia del bebé de una madre que primero
debe adaptarse dinámicamente a él por medio de la identificación primaria, pero que
inevitablemente mostrará fallas y gradualmente permitirá el pasaje a una dependencia
relativa.

Cabe aclarar que en la actualidad se entiende que la función materna refiere a los cuidados
físicos como emocionales que requiere el bebé en sus primeros tiempos y que puede
realizar cualquier persona. Desde este punto de vista, toda vez que se hable de “madre”, se
entenderá referido a la función materna. Y lo mismo cuando se hable de “padre”, referido a
la función paterna como aquella que interdicta en el goce materno abriendo la posibilidad
para el levantamiento del símbolo y la entrada de la cultura. Más que posiciones sexuadas,
son funciones que, además, pueden ser cumplidas varias de ellas por una misma persona.

Como se veía en el capítulo sobre analidad, mediante los cuidados el bebé es libidinizado,
construyendo formas de satisfacción que se organizan en zonas erógenas del cuerpo.

14
Para Laplanche (1970) las zonas erógenas son partes del cuerpo que propician el
intercambio con el Otro, que marca los caminos del placer/displacer. En ese encuentro con
el hijo, en los padres se despiertan aspectos de su propia sexualidad infantil.

Piera Aulagnier (1977) expone que la madre, desde los tiempos más precoces, interpreta
las necesidades corporales y psíquicas (tan difíciles de separar al comienzo) de su hijo. En
ese acto cotidiano “el discurso materno se infiltra, inevitablemente, un deseo (…) De ese
modo, lo que la madre desea se convierte en lo que demanda y espera la psique del infans”
(p. 131-132). Es una violencia primaria estructurante y necesaria para estatuir el sujeto.

Los métodos muy estrictos pueden ser perjudiciales para la salud de los niños. Ignoran los
tiempos subjetivos y las necesidades que van presentando en su desarrollo nunca lineal. La
figura de la madre “suficientemente buena” que se adapta a los sutiles cambios de su hijo y
que gradualmente permite la separación, es dejada de lado. Todo lo que existen son pautas,
patrones de adoctrinamiento en los cuales los niños son tratados como objetos.

El acceso a la cultura, como enseña Freud (1930), implica cierta renuncia a las
satisfacciones primarias. En ello hay una imposición que se observa con claridad al
esperarse el control de la actividad esfinteriana, lo cual supone cierta violencia sobre el
cuerpo del niño y el deseo de integración a la cultura por parte de los padres .

Dice Flesler (2007):

La primera gran pérdida que espera a la criatura humana al nacer es una pérdida de
goce. (...) Freud circunscribió esa pérdida de goce a la prohibición del incesto y
afirmó que tal proscripción era condición para entrar en la cultura y en el proceso de
humanización (...) Esa prohibición (...) se extiende legislando, determinando reglas y
restricciones en el vasto territorio de las llamadas funciones básicas del organismo.
Por la entrada en el universo simbólico que refracta el reino de lo natural
enlazándolo a un nuevo orden, el cachorro humano nunca se alimentará de
cualquier cosa ni de cualquier manera (...) La misma regulación se extenderá a los
goces excrementicios, urinarios, a los sexuales genitales, a los visuales escópicos y
a los auditivos invocantes. (p. 25-26)

Silvia Bleichmar en (2011) enseña que la razón que lleva al niño a renunciar al placer que le
produce defecarse encima es el amor al otro. Cuando el niño recibe el enojo del adulto que
le reprocha por su conducta y espera su acatamiento a las normas sociales, teme perder su
amor.

Entonces, por un lado aparece la prohibición del incesto extendiendo sus límites a las
satisfacciones pulsionales, y por otro lado el amor, la atención y los cuidados que la madre

15
brinda y que el niño teme perder. Parecería que estos dos aspectos son fundamentales para
el sano desarrollo del sujeto en la fase anal.

La adquisición del control esfinteriano representa un momento fundamental en la vida del

sujeto. Como enseña Press (2002) conlleva la renuncia narcisista a sus posesiones
corporales y una entrega por amor.

¿Por qué debería el niño renunciar a la satisfacción que le produce retener y expulsar a su
arbitrio las heces? ¿Sólo porque un adulto, de acuerdo a estrictas pautas que enseña “la
ciencia”, le muestra y dice cómo debe controlarse?

Freud enseña una norma de funcionamiento general de la líbido. Denomina “viscosidad de

la líbido” a la predisposición a defender “cada posición libidinal, una vez alcanzada, por
miedo a salir perdiendo al abandonarla, y no encontrar en la posición siguiente un
substitutivo plenamente satisfactorio” (Laplanche, J., Pontalis, J., 1996, p. 455)

Para Bleichmar (1978) en un sano desarrollo se espera que en el juego con lo sucio el niño
obtenga por medio de desplazamientos los sustitutos simbólicos para relacionarse con los
objetos del modo que lo estableció con sus heces. Ahí radica la importancia de la capacidad
de juego simbólico, logro de una experiencia satisfactoria en el vínculo con la madre que le
ofrece un ambiente seguro y un espacio transicional.

Para finalizar este apartado, vale precaver, como lo hace Telma Reca (1964) que el inicio de
la educación de control de esfínteres demasiado temprano y la figura de una madre rígida
que impone la limpieza de su hijo, son circunstancias que pueden observarse cuando se
recibe un niño con encopresis.

La dinámica de bucle transaccional de dominio entre el niño y los padres, instituye en el

control esfinteriano un medio y una causa para la demostración simbólica y concreta del
regalo o la hostilidad que allí se juega.

A partir de lo visto, cabe preguntarse:

¿Qué lugar se deja al lado activo (y sadomasoquista) del sujeto si son tan rígidas y
precoces las pautas de control?

¿Qué pasa si la fase anal expulsiva es interrumpida tempranamente y de forma brusca? ¿A

dónde lleva sus evacuaciones el niño?

¿Cómo se construye (destruye) el narcisismo del niño cuando el medio es demasiado

exigente y no contempla sus tiempos y formas?

¿Qué lugar hay para el amor por el que vale la pena renunciar a la satisfacción y sus
objetos valiosos?

16
¿Cómo vive la madre en el niño?

¿Dónde queda el mundo fantasioso del niño?

¿Cómo se le presenta el mundo exterior?

¿Qué lugar hay para las expresiones simbólicas destructivas y agresivas del niño que dan
lugar a la reparación?

¿Dónde queda el espacio transicional que permite adueñarse del mundo y enriquecerlo con
creatividad?

¿Qué pasa con la pérdida de la espontaneidad de la madre?

¿Qué lugar queda para las experiencias constructivas y destructivas creativas (ensuciar y
limpiar) que posibilitan el acceso a las formas de reparación?

En una oportunidad que me encontraba comprando hipoclorito en un supermercado, el

cajero que me atendió me comentó: “Cada vez que compran hipoclorito me acuerdo del que
usaba mi madre. Odio el hipoclorito, no soporto el olor.” Se puede pensar que muestra el
recuerdo asociado a vivencias infantiles del orden de lo limpio-sucio, es decir, de la analidad
y la relación con su madre que perseguía sus olores. También puede pensarse en las
transmudaciones del erotismo anal que advertía Freud (1917 a): del interés por las heces al
interés que el cajero tiene por el dinero.

6. Clasificaciones

La bibliografía estudiada clasifica distintos tipos de presentaciones de niños con encopresis.

Cada clasificación responde a manifestaciones de la conducta, la que es analizada por los
autores, a veces, para construir una comprensión más profunda del problema desde sus
teorías.

6.1. Continua o primaria y discontinua o secundaria

Gran parte de la bibliografía (Marta Bekei, Janin, Bergeret) toma las distinciones que realiza
Anthony (1957) al diferenciar la encopresis continua o primaria de la discontinua o
secundaria, para luego diferenciar la encopresis con retención de la sin retención.

La encopresis continua es aquella en la que el niño nunca logró el control esfinteriano.

Bekei (1984) lo atribuye a una situación de contexto social y familiar de pobreza y suciedad.
Se caracteriza por existir una madre con carencias afectivas, desinteresada en enseñar a su
hijo a controlar los esfínteres. Ello en un contexto social, cultural y económico pobre. En
estos casos, Janin entiende que la falla en la represión del erotismo anal e instauración de

17
las primeras marcas del superyó explican el trastorno. El cuerpo del niño testimonia los
problemas en la institución de la norma en el medio característico nombrado.

Por otra parte, la encopresis discontinua alude al niño que en su desarrollo logró el control
de esfínteres y en determinado momento crítico lo pierde. Bekei caracteriza este tipo de
encopresis por la vergüenza que siente el niño al ensuciarse, y refiere sus causas a un
ambiente familiar obsesivo, una educación exigente y severa, la relación sadomasoquista
con la madre y un momento de particular amenaza de pérdida de la relación del niño con su
madre (por ejemplo el nacimiento de un hermano menor).

6.2. Retención y Megacolon funcional

Bekei (1984) ubica la encopresis retentiva en el subgrupo de la discontinua. Consiste en la

constipación hasta las grandes descargas o distensión del colon, estableciéndose el
trastorno de megacolon funcional o psicógeno que se verá con mayor detenimiento más
adelante. Bekei a este trastorno lo atribuye en la mayoría de casos a un modo de protesta
frente al abandono materno. Al comienzo parece que el niño responde positivamente al
severo entrenamiento de la madre, pero posteriormente se manifiesta la resistencia y
negación frente a la madre que insiste en que su hijo defeque de acuerdo a sus pautas.
Dice la autora que el niño, atrayendo la atención de la madre, teme su pérdida a la vez que
la ataca en un acto agresivo de separación.

Soulé y Lauzanne (1990) presentan una explicación singular de la encopresis. Advierten

que considerar la encopresis como la excreción fuera de los lugares socialmente aceptados,
cae en el error de encubrir la conducta y síntoma que realmente tiene valor: la retención de
materias fecales. Los autores dicen que la evacuación masiva o parcial se ve precedida por
el estreñimiento progresivo, el cual queda camuflado. El megacolon funcional (MCF) es un
trastorno adquirido del funcionamiento de la defecación en el cual el aparato muscular se
fatiga en el trabajo de retención de las materias fecales.

En ciertas ocasiones el origen del MCF está dado por episodios de fobia a defecar. El niño,
angustiado, se niega a acercarse a la situación de deposición y a liberar las heces. Dicen
que usualmente se explica la angustia por miedos arcaicos a la pérdida de objeto, de una
parte de sí mismo. Una posible explicación es la falla en la libidinización de la función
fisiológica por parte de una madre ansiosa. Afirman que, lo más común, sea que la
encopresis aparezca cuando el mecanismo de retención del MCF presenta fallas, y el niño
se defeca en forma involuntaria en sus pantalones.

6.3. El delincuente, el vagabundo y el perverso según Kreisler, Fain y Soulé

18
Por otro lado, Kreisler, Fain y Soulé (1977) distinguen tres tipos de niños encopréticos: el
delincuente, el vagabundo y el perverso. Son clasificaciones que apelan al relacionamiento
y destino social que les depara a estos niños.

El delincuente tiene control voluntario sobre su encopresis y planea dónde y cuándo

defecar. Estos niños malvados, obtienen placer de la desobediencia a las reglas y son
pobres en sus fantasías.

El vagabundo es un niño que se abandona y es abandonado. Son niños pasivos que

dependen absolutamente de sus padres y tienen una pobre organización psíquica. Las
carencias del medio son notorias, y ha fallado en investir libidinalmente al niño. No hay
ninguna gratificación en el reconocimiento del control de sus esfínteres. En general, no hay
placer en la retención de las heces y la descarga es inmediata a la necesidad de evacuar.
Suelen tener relaciones pobres con el mundo y pueden presentar trastornos del lenguaje.

El perverso realiza un juego autoerótico, en solitario, con sus heces. Generalmente

concentran esta actividad anormal en su desarrollo al erotismo anal, siendo niños
adaptados en otros aspectos. Tienen un núcleo perverso y el resto de su comportamiento es
adaptado al medio. En un juego masturbatorio de vaivén con la materia fecal, se extienden
hasta perder el control por accidente. Puede haber preparación previa a la práctica
masturbatoria que implica no defecar en la mañana antes de ir al colegio, para dedicarse a
ello al retorno a su hogar.

Bergeret (1981) asimila el niño con MCF al perverso de la categoría de Kreisler, Fain y
Soulé. Afirma Bergeret que, a causa de la angustia por perder el objeto anal, el niño elabora
un mecanismo inverso, perverso, de recuperación. Existe un juego autoerótico constante de
goce con el propio cuerpo y el objeto fecal.

6.4. Expulsivos y retentivos según Beatriz Janin

Janin (2001) divide la encopresis en dos clases: los encopréticos expulsivos, y entre ellos
los que pierden indiscriminadamente y los “tira-bombas”, y los encopréticos retentivos.

Los niños que pierden (encopréticos expulsivos) son aquellos que evacúan sin registrar
sensaciones. El propio cuerpo les es ajeno y falla la angustia como mecanismo. El niño en
su fragilidad está demasiado expuesto a los estímulos, de los que intenta extraerse,
vaciándose de toda tensión, con el fin de no sentir. Generalmente el niño se siente un
producto del otro, un “cuerpo sin cabeza” (p. 5), sin posibilidad de pensar ni simbolizar la
pérdida.

19
Los niños tira bombas son aquellos que moldean sus heces en pugna con la norma. Tienen
consciencia de su necesidad de defecar y eligen el momento y el lugar para hacerlo. La
encopresis se plantea como una conducta hostil y predomina una relación sadomasoquista
con la madre.

6.5. Funcionamiento psicótico y ataque al otro según Silvia Bleichmar

Silvia Bleichmar (2011) distingue dos tipos de encopresis. El primero funciona por
mecanismos psicóticos de disociación. El niño no se entera de su cuerpo y no es capaz de
adueñarse de sus agujeros. El segundo funciona como un ataque al otro. Aclara que ese
ataque no es necesariamente un ataque cargado de agresión, sino que cargado de placer
para el sujeto, en donde el otro no es tomado en cuenta. Bleichmar sostiene que la forma en
que los otros reciben esas conductas y los efectos que en ellos se producen, no
necesariamente guardan significado con el psiquismo del niño. Pueden los otros vivir la
defecación fuera de lugar como una agresión, cuando en realidad el niño los desconoce.

6.6. Presencia o ausencia de estreñimiento (DSM-5)

El DSM-5 (2013) diferencia subtipos de acuerdo a la presencia o ausencia de estreñimiento

e incontinencia por desbordamiento, así como a la posibilidad de que sea voluntario o
involuntario. Se aclara que en el subtipo con estreñimiento e incontinencia por
desbordamiento la incontinencia se soluciona al tratar el estreñimiento, por lo que el
estreñimiento parecería ser la causa de la incontinencia.

6.7. Algunas reflexiones

Puede notarse que varias clasificaciones aquí presentadas son semejantes entre sí. La
clasificación que realiza Bekei de encopresis continua es similar a la del niño con
mecanismos psicóticos que trabaja Bleichmar, al encoprético expulsivo que plantea Janin, y
al niño vagabundo de Kreisler, Fain y Soulé.

En el DSM muchos trastornos del niño se agrupan en funciones fisiológicas, cuando las
raíces de los problemas se apartan de la función.

Si bien las clasificaciones son elaboradas en el ámbito llamado científico, cabe preguntarse
qué efectos pueden tener en el trabajo con los niños y las familias ¿Qué pasa si se dice que
un niño es delincuente, tirabombas o perverso? ¿Condiciona ello la escucha del
sufrimiento? ¿No están las clasificaciones cargadas de prejuicios valorativos y del mundo
fantasmático del propio observador?

20
Se observa que el niño que no complace es sancionado por contrariar los ideales de los
adultos, a la vez que se define su ser por la conducta. Recuerda Freud en Totem y tabú
(1913 b) “Quien ha violado un tabú, por ese mismo hecho se vuelve tabú" (p. 29).

Existe el riesgo del ansiado diagnóstico (ayudado por las clasificaciones), que aleja a los
profesionales que trabajan con niños y familias pensar y entender el sufrimiento y los
funcionamientos que se presentan. Se reduce así la posibilidad de que algunos aspectos
puedan quedar sin comprender.

7. El niño, el conflicto y el cuerpo

Para diagnosticar la encopresis todos los autores coinciden que la incontinencia no puede
ser atribuida a factores fisiológicos de sustancias o a afecciones médicas.

Entre los factores fisiológicos de sustancias, el DSM-5 (2013) nombra, a modo de ejemplo,
los laxantes, anticonvulsivantes y antitusígenos (estos últimos dos incrementan la
posibilidad de estreñimiento y luego de incontinencia).

En cuanto a los factores de afecciones médicas, el DSM-5 nombra la enfermedad de

Hirschsprung (trastorno congénito caracterizado por la deficiencia del movimiento intestinal),
diarrea crónica, espina bífida y la estenosis anal (pérdida de la elasticidad normal del
conducto anal).

Ajuriaguerra (1977) agrega las lesiones del sistema nervioso y advierte que no
necesariamente todo niño con incontinencia por este motivo va a padecerla por el resto de
su vida.

Llegado este punto, interesa comenzar a examinar las bases psíquicas que participan en la
encopresis.

La clínica con niños plantea sus particularidades en cuanto a comprender si una

manifestación puede considerarse un síntoma. El estudio del niño comporta la trampa
adulto mórfica de considerarlo como un adulto reducido, prestando mecanismos mentales,
contenidos psíquicos y motivaciones derivadas del estudio de adultos. Se suele pensar que
se atiende un adulto psicótico (primitivo) o un adulto en estado de regresión. Otro riesgo es
considerarlo como el opuesto del adulto, desproveyéndolo de una vida psíquica compleja.
Así, se confunde precoz con elemental.

Freud plantea que el síntoma es la expresión de una formación de compromiso entre el

deseo y la represión. En la formación de compromiso se reconoce la satisfacción del deseo
reprimido unida a la acción de la defensa. La formación de síntoma comprende el retorno de

21
lo reprimido en forma de formaciones substitutivas, formaciones de compromiso y/o
formaciones reactivas.

Pero, en un sentido más amplio, Freud (1917 b) dice:

Los síntomas —nos ocupamos aquí, desde luego, de síntomas psíquicos (o

psicógenos) y de enfermedades psíquicas— son actos perjudiciales o, al menos,
inútiles para la vida en su conjunto; a menudo la persona se queja de que los realiza
contra su voluntad, y conllevan displacer o sufrimiento para ella. Su principal
perjuicio consiste en el gasto anímico que ellos mismos cuestan y, además, en el
que se necesita para combatirlos. Si la formación de síntomas es extensa, estos dos
costos pueden traer como consecuencia un extraordinario empobrecimiento de la
persona en cuanto a energía anímica disponible y, por tanto, su parálisis para todas
las tareas importantes de la vida. (p. 326)

La resistencia del síntoma está dada por una nueva forma de satisfacción pulsional derivada
del conflicto reconciliado en el síntoma.

El psiquismo del niño está en formación, y aspectos como la represión, la simbolización, el

retorno de lo reprimido en formaciones substitutivas, de compromiso o reactivas, son
puestas en duda. El síntoma es el efecto de compromiso entre diferentes instancias y
resulta de un conflicto. En el niño más grande puede encontrarse un contenido simbólico
inconsciente, pero en edades precoces, la noción de conflicto es difícil de poner en
evidencia y las hipótesis se reducen al conflicto entre pulsión de vida y de muerte, o entre la
simbiosis y la separación, o entre el adentro y el afuera, o a formular el conflicto en términos
de incompatibilidad entre el niño y sus representaciones en la madre.

Myrta Casas de Pereda (1991) dice que el análisis desde el punto de vista neuropsicológico
y madurativo es necesario a la hora de comprender los signos de malestar del niño, pero
advierte que desde el punto de vista psicoanalítico lo real y primario es la indefensión
(“desamparo” para Freud) de su existencia.

Es importante tener en cuenta el momento madurativo y psicosexual del niño (el cual no
tiene fases fijas y se solapan e intrincan entre ellas) para entender su malestar. También
hay que tener en cuenta el momento biográfico y las circunstancias del mundo externo que
lo afectan.

Como se veía, el sujeto se construye a partir de los cuidados de otro que lo ampara.
Winnicot (1984), en su obra, advierte que a veces la expresión de malestar del niño da
cuenta de algo vital, de una búsqueda de una respuesta ambiental, como forma para que se
ocupen de él: “la capacidad que tienen los síntomas para generar fastidio. El niño explota
dicha capacidad… y no lo hace por casualidad; su motivación es inconsciente en gran parte,

22
pero no necesariamente en su totalidad.” (p. 151). O, por el contrario, puede corresponder a
una respuesta agresiva del niño para establecerse como individuo separado de su madre
(Winnicott, Realidad y juego, 1971).

Difícilmente un niño exprese su malestar de que algo no anda bien en él y en el vínculo con
sus padres por medio del lenguaje. Cuanto más chico es, se manifestará más a través del
cuerpo.

Myrta Casas enseña que el gesto en el niño (y porqué no en el adulto) tiene una fuerza
mayor que la palabra para encontrar la respuesta del otro. En el gesto se muestra una
imágen que llama a la mirada del otro y que busca la respuesta “mediatizada por la palabra”
o “expresada en gestos-acción”.

La autora explica que en un acto con el otro, es que el sujeto “se anuda y desanuda”, el
conflicto (¿edípico?) se organiza y se levantan los diques de la represión.

Es muy interesante la noción de “metáfora viva” que plantea en su trabajo. Es una forma de
lenguaje donde el juego y el gesto muestran una imágen “para sí y para otro” enriqueciendo
la comunicación. El juego y el gesto, acompañados de la palabra, vehiculizan el enunciado
de “«la verdad» del deseo inconsciente” (p. 10).

Incluso, Myrta Casas valoriza el gesto y el juego sobre la palabra, por cuanto la palabra, en
comparación, aleja del conocimiento la verdad inconsciente, efecto de la represión.

Por lo tanto, en el movimiento, los gestos, el jugo y el lenguaje el discurso del niño presenta
sus sentidos manifiestos y latentes en “un hacerse con el otro”, propio de la estructuración
psíquica del niño.

De todo lo que se viene diciendo ¿cómo entender entonces la encopresis?

Telma Reca (1964) plantea:

Cualquiera sea el problema aparente, éste no debe mirarse como una enfermedad,
sino como un síntoma de padecimiento de la persona, y tratarse como tal. Así como
para el clínico no existe una enfermedad `diarrea`, o `cefalea`o `vómito`etc. , para el
psiquiatra de niños, y por lo tanto para el pediatra, no existe una enfermedad
ènuresis`, èncopresis`o `tic`. Estos síntomas forman parte de cuadros más amplios,
con sintomatología plurifuncional y polimorfa, y corresponden a entidades
nosológicas diversas. El mismo síntoma -enuresis por ejemplo- puede ser un simple
problema de hábito, un problema de conducta leve, un síntoma de ansiedad, una
neurosis estructurada, un síntoma epiléptico. Cada paciente constituye un problema
distinto, de gravedad diversa, y exige un enfoque terapéutico diferente. (p. 87)

23
Para trabajar desde la perspectiva psicoanalítica, sus reflexiones son aún muy interesantes
¿Es la encopresis un tema de estudio? En parte sí, y en parte no. Lo es desde que refleja
un malestar en el niño que por alguna explicación se expresa de esa forma. No lo es desde
que el centro que explica su malestar se encuentra en un lugar que no es estrictamente la
encopresis. Para el psicoanálisis la encopresis es un síntoma de malestar o una fijación,
que no tiene por qué responder a un cuadro psicopatológico ni a una estructura.

Hay pocos síntomas patognomónicos propios de una patología específica. Es en el

encuentro con el niño y sus padres que se puede acercar un diagnóstico de lo que allí
ocurre. Como dice Ey (1978), es en el encuentro entre el médico y el enfermo que surgirá lo
esencial del conocimiento clínico. La observación no puede ser ni puramente objetiva ni
puramente subjetiva (p. 73).

Para comprender los síntomas del niño es fundamental tener una mirada bifocal, centrada
simultáneamente en el niño, su madre y el entorno. Se hace necesario analizar los signos
en el conjunto clínico, en el encuentro con el niño y sus padres, en la economía psíquica. La
mirada ambientalista, donde el niño es recipiente de las vicisitudes de los padres o la
constitucionalista, privan al niño de una dimensión propia.

Silvia Bleichmar (2001), apoyada en las enseñanzas de Lacan, explica que del discurso
parental y del niño (discurso hablado y discurso acto) es de donde puede encontrarse parte
de la determinación del síntoma. Explica que la determinación del síntoma nunca es
monocausal, sino que los factores que lo explican son complejos.

Como sintetiza Gabriela Bruno (2014) de las enseñanzas de Bleichmar: “La autora
considera que se diluye lo específico del síntoma del niño, cuando se remite la producción
sintomática al discurso de la madre.” (p. 68).

Por lo tanto, se hace imprescindible comprender el sentido psicológico que la encopresis

tiene para el niño y los padres. La mera descripción de la patología y la promoción del ser
sano como el ser adaptado, apartan la comprensión del dolor humano vivido y fomentan la
buena observancia de las normas sociales amputando la posibilidad creativa liberadora.

8. Líneas interpretativas en casos clínicos

El propósito del siguiente capítulo consiste en exponer de forma ordenada distintas líneas
de interpretación que en procesos terapéuticos han realizado autores de corriente
psicoanalítica en casos de niños con encopresis.

Se presentarán los aspectos más importantes de cada caso de acuerdo al tema que se
estudia en este trabajo.

24
Además, con la aspiración de lograr una comprensión más profunda, se articulará con
aportes teóricos expuestos por el mismo autor que lo presenta y por otros.

En la mayoría de situaciones se observa que confluyen varias interpretaciones que aluden a

temas distintos y que podrían explicar la encopresis. Las interpretaciones que realiza cada
autor están en consonancia con sus teorías. Extraer y plantear aquí sus explicaciones sobre
la encopresis en un caso dado tiene el riesgo de desligar sus razonamientos de toda una
teoría. Por otro lado, tiene la ventaja de presentar en forma sistematizada los senderos
teóricos que los autores han trabajado en y desde la clínica.

Estas líneas interpretativas pueden superponerse y como siempre todo dependerá del
profesional que escucha y construye junto con su paciente una explicación. En la
bibliografía pueden encontrarse casos en los que coexisten la hostilidad junto con
problemas en la triangulación edípica, o bien dificultades en las identificaciones edípicas, el
autoerotismo anal y la hostilidad. En este sentido, se recuerda lo tratado por Silvia
Bleichmar (1995) sobre la complejidad de la determinación del síntoma.

Al decir de Roberto Oelsner (1983):

(...) en honor a la verdad, en mi experiencia no he encontrado casos puros o

significativos únicos del síntoma sino más bien debí convencerme que el mismo
estaba sostenido por varios de ellos a los que condensaba.

Clínicamente, en los trastornos somáticos, puede ser difícil decidir qué es primario y
qué secundario; vale decir qué fantasía tradujo el síntoma inicialmente y qué otras
fantasías aparecieron adscribiéndose al síntoma ya instalado a propósito de éste. (p.
178)

A continuación se citarán los siguientes casos clínicos tomados de tratamientos

psicoanalíticos, en los que se omiten detalles ajenos al tema que se procura exponer:

8.1. Hostilidad y sadismo

Autores han interpretado en casos con niños con síntomas de encopresis aspectos hostiles
y sádicos que se expresan.

Marta Bekei (1984) presenta el de un niño de siete años que padecía de encopresis desde
los dos años y ocho meses. Además sufría de un cuadro de mal estado nutricional. Al niño
se le realizaron múltiples estudios médicos y fue tratado con distintos medicamentos sin
éxito. Además, se le practicó un enema para desobstruir el intestino.

En el proceso diagnóstico pudo observarse grandes montos de angustia ocasionados por

fuertes sentimientos agresivos que eran negados. El comienzo del tratamiento estuvo

25
signado por las dificultades que el niño presentaba para separarse de su madre y para
jugar. A medida que fue posible habilitar el juego en el consultorio, comenzaron a mostrarse
los aspectos agresivos, en sus posiciones activa y pasiva.

Gracias al corto tratamiento, que fue finalizado por el retorno al país de origen de la familia,
el niño tuvo una evolución favorable, pudiendo alimentarse y eliminar con normalidad, así
como socializar con sus pares.

Su historia estaba marcada por una relación distante con la madre, que no lo alimentó con
pecho y que estuvo poco presente en su vida. A los 6 meses comenzaron a educarlo para
controlar sus esfínteres, momento en el cual comenzó a sufrir episodios de estreñimiento
que eran tratados con supositorios. Con dos años y ocho meses los padres cambiaron la
niñera cariñosa que lo cuidaba, por una de personalidad rígida y dominadora que le exigía
con agresión controlar sus esfínteres. Defecaba en sus calzoncillos y tenía episodios de
constipación que eran tratados por la niñera con supositorios. Si bien su estado mejoró
cuando los padres decidieron cambiar a la niñera, el niño se presentaba con una
personalidad tímida y obstinada, tenía períodos de inapetencia y constipación hasta perder
el control de esfínteres.

La autora plantea que el tratamiento posibilitó la separación e individuación del niño, lo

ayudó a elaborar los problemas que traía de su dura historia, y permitió que su familia fuera
consciente de las razones afectivas de su padecimiento, lo que le brindó mayor
comprensión y apoyo.

En este caso se observa dificultades en el vínculo primario con la madre, la experiencia con
una cuidadora con rasgos sádicos y, quizás, dificultades para hacer uso de su agresión
fantasmática desde el juego. La hostilidad queda expresada en lo anal. Son
manifestaciones arcaicas que no logran la elaboración que permiten generalmente el juego
y la palabra.

8.2. Dificultades en la separación

En un caso expuesto por Barrows (2000), se trata de una niña de cuatro años, Alice, que
padecía de encopresis por retención fecal crónica. Desde los pocos meses de nacida
presentaba problemas de estreñimiento por lo que se le administraba, con indicación
médica, supositorios. Alice era una niña que ejercía autoridad sobre sus padres, a quienes
controlaba a su capricho. Entraba en cólera cuando cualquier persona intentaba establecer
una comunicación con su madre.

26
Barrows observó una clara dificultad para separarse de su madre. En el trabajo en
transferencia, la niña buscaba mantener el control sobre los objetos y el analista, así como
dar muestras de su omnisciencia.

Plantea el autor que la niña mantenía una ilusión edípica de relación exclusiva con su
objeto. Atribuye estas dificultades a la prematura privación que tuvo la niña, siendo que a
las siete semanas de nacida le fue retirado el seno de su madre. En esa época el médico
había indicado que como la bebé no subía de peso y gritaba cuando se la dejaba en la
cuna, fuera alimentada con biberón.

Por estos motivos, el autor entiende que la niña había vivido una experiencia insuficiente de
control del objeto, con sus presencias y ausencias, lo que la llevaba a controlar lo que en
ese momento sí podía, que era sus heces.

Sandra Press (2002), en una explicación que viene al caso, enseña:

Como aberturas excretoras del cuerpo, los esfínteres son zonas privilegiadas para
expresar y re-expresar a posteriori lo vinculado a la tramitación de la ausencia del
objeto, la discriminación narcisista, la discriminación entre el adentro y el afuera, los
deseos de retener, expulsar, poseer, rechazar, adherirse, controlar al objeto primario,
tanto por exceso de gratificación como por carencias. (p. 108)

Puede pensarse que la unión necesaria en los primeros tiempos con la madre fue
singularmente frustrante para la niña en su desamparo. Mediante la función excretora se
manifiesta y recrea la experiencia precoz perturbadora para el sano desarrollo de la niña (su
sentimiento de unidad y continuidad del ser).

Todo lo que implique separación y abandono es vivido de forma amenazante. Representa

un riesgo de muerte, de pérdida del objeto que necesita y que a la vez odia “por el carácter
fusional y aniquilante de su presencia.” (p. 109).

Mahler (1977) expone que el temor a la pérdida del objeto de amor puede estar aumentada
en la etapa de entrenamiento de esfínteres (p. 257). Para esta autora, la encopresis tiene su
origen en la fase preedipica, propia de la relación objetal ambivalente y conflictiva en la cual
el niño no logra una representación separada, constante y total.

Cuando existen fallas importantes en la relación simbiótica, con dificultades para interpretar
las necesidades del bebé, sentimientos dominantes de agresividad y hostilidad del objeto y
abandono, la etapa de separación e individuación se ve afectada.

El niño está cargado de sentimientos ambivalentes que no puede procesar y dirige al objeto
su pulsión agresiva con fijaciones en etapas pregenitales por medio de las heces. El

27
sentimiento de sí mismo está afectado, lo que dificulta el cierre de la etapa de omnipotencia
y narcisismo primario, así como la representación objetal totalizada, integrada y constante.

Al retener el objeto, el niño es incapaz de aceptar la relación edípica. No hay lugar para otro
en la relación, porque no hay constancia y seguridad en la relación primaria dual. La
ansiedad de castración también será vivida con intensidad y hostilidad ante la rivalidad con
otro en la pareja edípica.

8.3. Masturbación

Kreisler, Fain y Soulé (1977) presentan el caso de Stéphane, un niño de siete años que
presentaba síntomas de encopresis y enuresis. La encopresis había comenzado a los seis
años. La madre atribuía expresamente a su conducta una práctica erótica.

Stéphane volvía de la escuela y se encerraba en su habitación pidiendo que no lo molesten

con la explicación de que debía hacer tareas o quería jugar solo. La madre, extrañada por la
situación, comenzó a espiarlo, y observó que su hijo se posicionaba en cuclillas y durante
largo tiempo permanecía ajeno a su entorno, con gestos de goce evidente. Su madre le
preguntó a propósito de la situación y el niño le contestó que se aguantaba de ir al baño
todas las tardes y que cuando estaba sólo en la habitación se divertía reteniendo con
fuerzas sus heces. Esta práctica, reconocía, le provocaba mucho placer. Luego, iba al baño,
pero antes se defecaba en sus calzoncillos.

En la escuela era un alumno estudioso, de buena conducta y con amigos.

La historia de Stéphane estaba signada por la separación de sus padres a los tres años.
Stéphane veía poco a su padre que, después de casado, según relata la madre, llegó a ser
muy violento con ella. De estos episodios fue testigo Stphan. Con su padre mantenía una
relación correcta, pero superficial.

La madre cuenta que entre los tres y cuatro años de Stéphane, el padre “secuestró” a sus
hijos dejándolos al cuidado de su abuela paterna. La falta de angustia lleva a pensar en una
posición pasiva de la madre frente a circunstancias agresivas de las que ha sido partícipe.
Dicen los autores que no responde con medidas de represión ante los comportamientos
encopréticos y masturbatorios de su hijo, como podría esperarse en otros casos.

Explican las conductas de Stéphane en la compensación que realiza ante la pérdida de la

figura de su padre. Reteniendo las heces, retiene un pene paterno simbólico. El mecanismo
falla y se traduce en la imposibilidad de defecar en el lugar que la cultura indica.

28
Los autores plantean que la madre está fijada en la etapa libidinal anal y que sin poder
contar con la relación sadomasoquista con su marido, recurre este funcionamiento con su
hijo.

Stéphane, privado de los cuidados necesarios en su infancia, apela a compensaciones

autoeróticas. Según los autores, se configura una personalidad socialmente adaptada con
un núcleo perverso aislado.

Surge como interrogante desde qué edad puede hablarse de núcleo perverso en un niño.
Como plantea Freud (1905), las pulsiones parciales en el niño se observan en actividades
sexuales parciales que no encontrarían una organización sino hasta la pubertad.

Por otro lado, es posible preguntarse si Stéhane estaba siendo ubicado por la mirada de la
madre en un lugar subjetivo perverso.

8.4. Niño como síntoma de los padres, secreto familiar

Maren Ulriksen (1975) presenta el caso de un niño de cinco años con encopresis. Al niño se
le enseñó a controlar su esfínter a partir del año y medio, sin dificultades. A los dos años era
capaz de pedir para ir a defecar. En esa etapa de su logro el padre comenzó a viajar a otros
puntos del país, momento que coincidió con la aparición de la encopresis. Cada vez que el
padre se ausentaba el niño pasaba muy mal y se defecaba varias veces al día. También
manifestaba entre tres y cinco veces al día que no podía defecar “No me sale” o “No
quiero”, decía.

El niño se defecaba en la casa, nunca en la escuela. En su casa intentaba ser el centro de

atención y controlaba todo lo que se le daba a su hermana mayor. Tenía juegos de pobre
creación y agresivos.

En la entrevista con la madre, ella relata angustiada que tuvo una hija mayor que falleció a
los dos años y medio a causa de una lesión cerebral congénita. Los padres dijeron que
hablaban poco de sus problemas personales y que nunca hablaban de su hija fallecida, y
que a los hijos no les informaron nada sobre eso. La madre cuenta que desde el
fallecimiento de su hija padecía de múltiples problemas físicos, angustia y depresión.

Durante el proceso terapéutico con el niño se interpreta el monto de ansiedad que le

producía al niño las fantasías de separación por las ausencias de su madre y su padre, que
eran vividas como una castración. También se interpreta la comunicación puesta en cuerpo
del secreto familiar que no era tramitado en palabras. La vuelta de lo reprimido en un
material confuso y repetitivo mostraba los contenidos significativos de muerte y castración.

29
En relación al secreto familiar de la muerte de su hermana, le interpreta de su juego que él
funcionaba como un clavo que llenaba el agujero dejado por su hermana, y que se
encontraba atrapado en el lugar del que salió mal antes que él.

Al niño le era difícil identificarse con un padre poco presente, cayendo en una trampa
mortífera de ser como las mujeres que mueren.

Ulriksen explica que en el cuerpo del niño se proyectan los temores y deseos de sus
padres, identificándose como la hija muerta.

El síntoma de encopresis se presenta así como una defensa ante la pérdida de sus padres
y como un modo de identificación con la hermana muerta, que es una expresión de lo no
hablado, de lo temido y deseado por los padres.

Hebe Lenarduzzi (2005) sostiene que el trastorno en el niño ocasionalmente es la

manifestación inconsciente de una denuncia de problemas de los padres. Problema que
refiere a un secreto que el niño intuye y observa con su especial sensibilidad y
preocupación por el ambiente que lo rodea. Es frecuente que el niño ponga en escena un
conflicto relacionado con el mundo fantasmático, sucio, agresivo, mortífero del ambiente.

Silvia Bleichmar (2001) entiende que incluir a los padres en el tratamiento de un niño es una
opción de trabajo sustentada por una teoría metapsicológica. Implica una comprensión
particular de conocimiento y labor con el objeto de trabajo. Bleichmar señala que el
pensamiento de Lacan permitió entender el vínculo entre el inconsciente del niño y los
deseos parentales, lo que cuestionó la práctica clínica hasta ese momento.

En su postura, Bleichmar explica que el inconsciente del sujeto es constituído, es decir, que
no existe desde los comienzos de la vida. Es un inconsciente que se instituye a partir de la
represión y no es un reflejo o producto absoluto del inconsciente de los padres (aunque se
encuentren relacionados). Es en el discurso parental donde la producción sintomal del niño
puede encontrar su singularidad, en el entendido de que el síntoma de los padres no tienen
por qué producir síntomas en los hijos.

Son interesantes las reflexiones que realiza Bleichmar acerca de la verdad (punto en
cuestión en el caso presentado). Primero, dice Bleichmar, la verdad comunicada al niño es
un “enunciado del sujeto acerca de lo acontecido”. En tal sentido, el sujeto que transmite
esa verdad lo hace desde un sistema simbólico compartido y propio. Segundo y más
interesante aún, es lo que tiene que ver con el enigma. Ese misterio, secreto, que el niño
denuncia, es una demanda de simbolización faltante que ata al sujeto a la repetición de lo
traumático.

30
Dice Bleichmar “Es fluctuando entre estas dos posiciones: la revelación y la investigación,
que el niño establece sus modelos de construcción de un sistema de certezas yoico acerca
de sí mismo y del mundo” (p. 93)

Puede pensarse que en este caso el niño se encontraba en una posición particularmente
conflictiva, entre lo dicho y lo no dicho, que altera el reconocimiento de identidad y la
relación con los otros.

Como se veía en el capítulo 7, según Bleichmar, los síntomas de los padres no son
suficientes por sí mismos para explicar la patología del niño. Como enseña Kahane (2017)
la psique del niño se estructura “entre lo intersubjetivo y su propia intrasubjetividad.” (p. 61).

En este caso es especialmente importante la mirada que Ulriksen presenta de la historia de

los padres y cómo estos pudieron significarla por separado y como pareja. Se juegan sus
identificaciones y deseos como sujetos del inconsciente, influyendo en la estructuración
psíquica de su hijo.

8.5. Nacimiento de un hermano

Barrows (2000) presenta el caso de un niño de cinco años, Jim, que defecaba en su ropa y
tenía algunos períodos de retención. En terapia se revelaron grandes montos de celos que
el niño tenía hacia sus hermanos (tanto hacia una hermana recién nacida como hacia un
hermano un año mayor), así como su conflicto con la posición edípica que le tocaba ocupar.

Mannoni (1967) recoge el caso de Juan, tratado por Dolto, que afligido por el nacimiento de
un hermano expresa incontinencia, encopresis y tartamudeo. Su comportamiento regresivo,
identificándose con un bebé, aquél que fue y que lo desplaza de su lugar de único amado,
es interpretado por su madre como una expresión velada de su fantasma mortífero pero,
sobre todo, de su necesidad de amor. La intervención de la madre y la posibilidad de juego
con una muñeca a la que apodó con el mismo nombre que su hermanito, permitieron la
desaparición de los síntomas a las pocas semanas (p. 31).

Acerca de la movilización que supone el nacimiento de un hermano para un niño, Freud en

el caso de Hans da cuenta del fastidio que supone para el niño tener una hermana (Hanna)
que no controla sus esfínteres. Es sentido como injusto el hecho de que su hermana menor
sea festejada y querida a pesar de no controlar sus esfínteres, cuando a Hans le representó
un gran esfuerzo controlarlos.

Freud explica que la presencia de un hermano menor despiertan pulsiones y deseos que
fueron reprimidos con trabajo y por amor al otro. El nacimiento de Hanna se produce

31
cuando Hansa tiene tres años y medio. Descubre que sus padres aman a esa criatura que
hace todas las cosas que le tienen prohibidas a él.

Curioso es que Freud (1909) comenta (desde el relato del padre) que Hans siempre tuvo
problemas para deponer sus heces, por lo que debió tomar laxantes y se le practicó enemas
en varias oportunidades. Su situación mejoró por un tiempo en una oportunidad que la
madre de Hans consultó con un médico y éste le dijo que el problema se explicaba por el
exceso de comida que ingería, por lo que recomendó moderar la alimentación. Pero Hans
volvió a constiparse, quizás movido por una serie de sentimientos hostiles hacia el padre y
su hermana, aunque sin tener claro las asociaciones y mecanismos en su caso y menos en
lo que el padre relata como constipación del pasado. El propio Freud reconoce que “en todo
psicoanálisis hay esos períodos oscuros” (p. 47).

8.6. Duelo

Beatriz Janin (2001) presenta dos casos de abandono y duelo por la pérdida de los padres.

El primero, de un niño de ocho años que no registraba la necesidad de defecar y se

ensuciaba encima sin avisar. Sus padres se separaron cuando el niño tenía dos años y lo
dejaron al cuidado de los abuelos paternos. Desde entonces casi no mantenían contacto
con su hijo, mientras que la abuela que se encargaba de su cuidado caía en momentos de
depresión.

El segundo caso se refiere a un niño de diez años. La madre decidió irse a vivir con otro
hombre al extranjero y el niño quedó al cuidado de su padre con el que tenía una mala
relación. En ese momento comenzó a defecarse en la ropa. En un estado de depresión
repite la vivencia traumática de abandono, como si estuviera muerto para su madre.

Janin explica que en ambos casos los duelos no son tramitados y los niños quedan en un
estado de repetición de la pérdida de sí mismos (de la madre, sin poder diferenciarse de
ésta). Entiende que hay una muerte psíquica de estos niños y su suerte queda al abandono,
donde todo se escapa.

Cabe preguntarse qué duelo es posible en la infancia y por qué en algunos niños las
situaciones de abandono y de interrupción de la continuidad del ser repercuten de otras
formas en el psiquismo y sus manifestaciones.

8.7. Angustia de castración

Kreisler (1985) presenta el caso de Norbert, un niño de cuatro años que presentaba
síntomas de estreñimiento desde los primeros tiempos de vida. Desde los dos años, Norbert

32
defecaba en su pantalón con las nalgas al descubierto. De su comportamiento se observaba
el placer que obtenía por retener y liberar las heces en forma controlada.

La madre de Norbert mostraba rasgos neuróticos que le despertaba su relación con el

marido y su hijo desde el embarazo, en los cuales el problema de la analidad estaba muy
presente.

La historia del padre era muy particular. De chico cuenta que padecía de diarreas, que
había perdido a su hermana a causa de una gastroenteritis y, a la edad de cuatro años, a su
madre a causa de una enfermedad digestiva. La atención del padre sobre los síntomas del
hijo eran excesivas y lo trataba con inyecciones intramusculares en las nalgas y
supositorios.

Gracias al proceso psicoterapéutico se analizaron problemas relacionados con la

presencia-ausencia, dentro-fuera, la identificación con la madre, y por último se reveló una
importante carga de angustia a la castración.

Norbert comenzó a mostrarse miedoso a las aves Marabú. Decía que se escondían detrás
de las cortinas y en el inodoro, y que su padre era lo suficientemente fuerte para
aniquilarlas. A partir de eso, luego de algunas asociaciones en entrevista con la madre, ella
cuenta que el padre de Norbert se había enfrentado a su propio padre, negándose a
circuncidar a su hijo por temor a las persecuciones antisemitas. Habían acordado, entonces,
circuncidarlo en una clínica médica, ocasión que le produjo intensa angustia al padre de
Norbert.

Como se expuso, la relación de las heces y la actividad anal con la angustia de castración
es estudiada particularmente por Freud en el caso del Hombre de los Lobos (1918). En ese
caso, para el paciente las heces adquirían el valor simbólico inconsciente del conjunto
heces-niño-pene. La actividad anal estaba ligada a fantasías derivadas del comercio sexual
entre sus padres, identificándose defensivamente con su madre ante el temor de la
castración como castigo del padre.

En el caso presentado por Kreisler puede pensarse en la relación especialmente erotizada

del niño con su padre propiciada por las fantasías del padre. Ello entre múltiples otras
cuestiones.

En este sentido, se rescata de Freud (1918) cuando menciona que hay una toma de
posición frente al problema de la castración (p. 78). Es decir, el complejo de castración
puede ser relativamente universal, pero la posición que adopta el sujeto va a ser
especialmente particular.

33
8.8. Función paterna

Beatriz Janin (2001) presenta el caso de un niño de diez años. Según su madre siempre fue
un niño limpio, pero cuando el padre pierde su trabajo y deben mudarse a un barrio más
humilde y empezar en una nueva escuela, tiene su primer episodio en el que se defeca
encima.

En terapia el niño manifiesta que puede tener un hijo haciendo una caca grande. La autora
entiende en esto un funcionamiento de desmentida de las diferencias sexuales, así como la
regresión a la identificación femenina primaria y la producción inconsciente de la ecuación
heces-bebé-pene.

Janin explica que frente a la caída de la figura paterna y las pérdidas posteriores, el niño se
encontró atrapado en un vínculo con una madre intrusiva (lo espía cuando está en clases,
revisa su mochila diariamente y entra cuando está en el baño), activa y dominante. El niño
no pudo reaccionar con éxito a los cambios espaciales y de valores que implicó la mudanza,
y con ello regresó a una etapa sádico-anal, anterior de su desarrollo sexual, en la que las
normas y las diferencias sexuales son desmentidas.

Ajuriaguerra (1977) dice que el problema de la encopresis debe ser comprendido en el

contexto familiar del niño. Según el autor, es frecuente observar (como es el caso) la figura
de una madre intrusiva, que tiene una relación ambivalente de hostilidad, intrusión y
abandono con su hijo, a la vez que se presenta la figura de un padre poco presente, pasivo
ante la dinámica del vínculo perjudicado entre su hijo y la madre. El niño queda pegado en
una relación de dependencia y hostilidad hacia la madre.

Gabriela Bruno (2014) sustentada en los aportes de Rocha, afirma que “la neurosis infantil
es pensada como límite al goce materno, como freno que opera en ausencia de una función
paterna que interponga un tope y libere al niño.” (p. 69).

A diferencia de las concepciones que valoran de la conducta un desafío a las normas

culturales y un acto destructivo, se observa en ello un impulso vital del niño por defender su
individualidad. Como enseña Winnicott en su obra, la separación del hijo de su madre está
cargada de agresividad que es necesaria.

Myrta Casas (1991) presenta un caso de una niña de siete años con encopresis. Allí
sobresalía el temor y el esfuerzo de la niña por diferenciarse y separarse de la madre ante
la ausencia circunstancial del padre.

Misès (2000) trabaja el caso de Alain, un niño de nueve años. Su sintomatología, dice
Misès, era propia de pacientes esquizoides: conductas de aislamiento, fracaso escolar,
depresión, trastornos del pensamiento, fallas narcisistas y relaciones de dualidad. Comenta
que Alain había conseguido controlar sus esfínteres, pero luego tuvo un período de

34
encopresis a los tres años cuando comenzó a asistir al colegio. Observó de ello la
intolerancia a la separación.

Del complejo análisis que realiza el autor, destaca la distorsión de la función paterna. El
padre de Alain era despótico en el trato con su hijo al que rechazaba. Su proceder le
atribuía satisfacciones a su propio narcisismo. Afirmaba constantemente y de forma
agresiva (anal) su omnipotencia frente al hijo.

En Alain, la figura del padre impactó gravemente en su constitución psíquica. Misès atribuye
la imposibilidad de ser investido libidinal y narcisisticamente por su padre, que no es capaz
de asegurar un modelo para la elaboración del ideal del yo y el proceso de identificación.
Estas son condiciones que permiten hacer frente a la angustia de castración y a mantener
un lugar en la triangulación edípica estructurante.

8.9. Fantasías de la escena primaria

Utrilla y Santos (1986) dan cuenta de las tendencias sádicas y hostiles asociadas a la
escena primaria en un caso de un niño, Luis, de ocho años y medio.

El niño presentaba encopresis secundaria desde los seis años, en períodos irregulares de
control y descontrol de sus esfínteres. Luis se defecaba en el colegio y en su casa. Su
madre aducía a su comportamiento motivos de dejadez, pereza o abandono. Los padres
relataron que intentaron valorar y premiar su buen comportamiento, así como castigarlo con
golpes y haciéndole lavar sus calzoncillos cuando se ensuciaba.

Su juego mostraba una gran intensidad de afectos. Según los autores, Luis luchaba por
apropiarse de la fuerza del padre desde una posición anal, lo que le generaba angustias,
dolores de estómago y sensaciones de vacío.

A partir del proceso terapéutico llevado adelante con Luis, fueron develando las fantasías de
la escena primaria, mal organizadas, que tomaban la preocupación central del niño y que
impedía la represión de su pulsión sádico-anal, proyectando esos aspectos agresivos hacia
sus padres.

Las fantasías de la escena primaria, explican, es el centro de todas las fantasías posteriores
(fantasías de seducción y castración). En el caso de Luis, observaron la identificación con
su padre, una fuerte intensidad de afectos contrapuestos y el deseo de participar en la
escena sexual. Estas fantasías mal organizadas dificultaban la represión de las pulsiones
sádico-anales, las que se traducían en la exteriorización corporal y en la imposibilidad de
acceder a las pulsiones del dominio fálico.

35
El síntoma de encopresis de Luis desapareció semanas después de las primeras sesiones
terapéuticas. El trabajo del analista estuvo centrado en la interpretación de las fantasías
expresadas a través del juego. Ello permitió otra organización psíquica, disminuyendo los
desplazamientos y las formaciones reactivas propias de las pulsiones sádicas.

Vale decir que también se aprecia en este caso pautas sádicas fijadas en el aspecto anal
por parte de los padres que golpean y hacen lavar la ropa interior sucia a su hijo. La madre
no reconoce el posible sufrimiento y angustia detrás de los problemas de su hijo.

En el caso del Hombre de los Lobos (1918) el paciente cuenta que de niño tuvo episodios
de incontinencia intestinal. Freud interpreta de su historial que aquellos episodios tuvieron
lugar como una expresión del odio contra la gobernanta inglesa. Su respuesta hostil
respondía a una compleja sucesión de hechos y asociaciones. No tenía tanto que ver con
los tratos de la gobernanta para con él (como sí lo pensó su madre), sino con su angustia
de castración, el recuerdo y la fantasía de la escena primaria entre sus padres.

8.10. Área psicótica

Roberto Oelsner (1983) presenta el caso de un niño de seis años “lúcido e inteligente” que,
salvo por períodos pasajeros, nunca logró controlar su esfínter anal.

Tenía episodios de agresividad con sus compañeros y con él mismo. Su rendimiento escolar
era sumamente bueno. Su biografía daba cuenta de situaciones dolorosas y frustrantes
“intensas y continuas”.

La madre era una mujer ansiosa, exigente y obsesiva con la limpieza.

En las sesiones de terapia el paciente solía hacerse encima y oler mal, pero no permitía
alusiones a eso por parte del analista. Dice Oelsner que procuraba quedar desconectado de
su orificio por el que expulsaba todo lo malo. El analista era a la vez un objeto parcial que
debía soportar y contener las expulsiones y los malos olores, como un objeto idealizado que
valoraba con voraz amor.

Avanzado el proceso, el síntoma entra en análisis. El niño cuenta que retuvo sus heces
antes de ir a la consulta, hasta que tuvo que ir y se defecó en la ropa. El analista interpreta
de ello que mientras que no lo tenía presente le gustó guardar sus heces para jugar con
ellas. Daba cuenta de lo insoportable que era para el niño que su objeto primario no
estuviera presente a la vista. Dice Oelsner: “su ano operaba exitosamente de acuerdo a
leyes psicóticas. Esta operación exitosa consistía en descargar sensaciones dolorosas junto
con su propio sadismo dentro de un objeto continente que adquiría la cualidad de
persecutorio” (p. 184). Y luego:

36
 (...) él podía defenderse de sus intensas frustraciones orales reactivadas ante cada
separación del analista-mamá sustituyendo el pecho por sus excrementos con lo
cual los productos de la mente del analista y del pecho quedaban degradados y era
mejor perderlos. Su afirmación tenía un trasfondo de verdad. En tanto la comida
provenía de la madre o del analista estaba expuesto a tener que desearla, cosa
intolerable; mientras que sustituirla por sus propios productos excrementicios le
permitía evadir este dolor junto con la necesidad de desear y simbolizar (p. 185)

La cuestión de referencia a una estructura mental en un niño plantea problemas. Interesa

destacar primero que, como se observa del caso presentado y de los demás, la encopresis
en la infancia no constituye un síntoma propio de una estructura psíquica ni de un
funcionamiento psíquico en particular. Bergeret (1974) enseña que es un error calificar a
priori un síntoma como neurótico o psicótico (p. 68). Por otro lado, Bergeret entiende que el
período de expulsión (Abraham), se corresponde con un comportamiento destructivo del
objeto que comparte su origen con el funcionamiento psicótico. Mientras que el segundo
período de retención, posibilita el control del objeto y de la realidad, situándose entonces en
el origen de la neurosis. (p. 324)

Como enseña Bleichmar (1996) en referencia al caso del chico de doce años encoprético
primario, es preciso analizar el funcionamiento psíquico general. Signos como la
incontinencia podrían, como no, deberse a fallos en la represión originaria.

No debe olvidarse que el psiquismo del niño se caracteriza por su plasticidad, por lo que
sería conveniente hablar de modalidad de funcionamiento actual, más que de estructura.

En este caso se observa un mecanismo de disociación que separa al sujeto de su propio

cuerpo, que no lo percibe ni se apropia de él. Según Bleichmar (2011) la defecación en
estos términos no es una conducta destinada al otro, sino un mero acto de evacuación de
materia fecal.

Sobre este último punto amerita destacar lo que ocurre en el trabajo analítico con el niño. La
disociación protege al niño de su locura, por lo que no sentía dolor, culpa, preocupación ni
persecución. A medida que avanza el proceso terapéutico, con las interpretaciones que
realiza el analista, la disociación comienza a quebrarse provocando perturbaciones, aunque
el síntoma de encopresis se retrajo. Surgieron problemas de comportamiento, agresividad y
culpa persecutoria contra ella. También, se observa que se intensificó la transferencia de
tipo psicótica (identificación proyectiva) con el analista.

Según Oelsner, esto permitiría, si el analista sobrevive, identificar mejor las fantasías que se
manifiestan en ansiedades intensas y defensas perturbadas. El analista comenzaría a

37
cumplir una función de reverie (Bion) y de continente de los pensamientos y
comunicaciones no metabolizados.

9. Abuso sexual

El síntoma de encopresis es entendido ocasionalmente en la práctica y por distintos autores

como un indicador propio del abuso sexual en niños. Por esta razón, en línea con el
desarrollo de este trabajo, interesa realizar ciertas reflexiones sobre la temática.

Según Kathryn Kuehnle y Steven N. Sparta (2006) el abuso sexual en niños no es un

diagnóstico, sino un evento o serie de eventos que se dan en una amplia gama de
comportamientos.

Enseñan que el abuso va a afectar a cada niño de una manera distinta, agravándose o
moderándose los efectos dependiendo de factores individuales y/o de los propios eventos.
Factores como la capacidad del niño de procesar las experiencias, la respuesta de la
familia, la respuesta de las autoridades, la identidad de la persona abusadora,
características del propio abuso, inciden en los efectos que se generan.

Son claros en exponer que no existe síntoma o conjunto de síntomas que pueda atribuirse a
situaciones de abuso. Por ejemplo, suele encontrarse que niños abusados presentan
diagnósticos de desórdenes del humor, ansiedad, o desórdenes disociativos. Sin embargo,
estos diagnósticos también se encuentran en población presumiblemente no abusada
sexualmente.

Incluso, en el presente trabajo, de la bibliografía relevada, no se encuentra ningún caso de

encopresis en el que se haya presumido ni probado una situación de abuso sexual.

Los autores toman una revisión realizada por Kendall-Tackett, Williams, y Finkelhor (1993)
de 45 estudios sobre abuso sexual en niños y encotraron que el porcentaje de niños
asintomáticos víctimas de abuso sexual representa un rango de entre 21% a 49%. La
misma revisión arroja que no existe un síntoma común en los niños abusados, y que los
niños abusados no presentan más síntomas que los niños que reciben tratamiento
psicológico por problemas no relacionados a abuso sexual.

Sin embargo, muchos niños abusados sexualmente comparten características traumáticas.

La incidencia de desórdenes postraumáticos de estrés en niños sexualmente abusados se
aproxima a la que se encuentra en niños tratados en hospitales psiquiátricos o a la que se
encuentra en niños con abusos físicos. Además, puede pensarse, en ese sentido, que los
abusos se dan entre múltiples formas de maltrato y que ello incrementa el riesgo de
problemas psicológicos.

38
Como se comentaba en el capítulo 8.9. sobre el Hombre de los Lobos (1918), si bien no se
trataba de un caso de abuso sexual y Freud no ejercía la función de perito, aparece algo
interesante que tiene que ver con la atribución de responsabilidad por la manifestación de
un malestar del niño. Pensó la madre que la irritabilidad y violencia de su hijo se debían a
los malos tratos de la gobernanta inglesa. Luego, el niño tuvo episodios de incontinencia
intestinal cuando se encontraba cerca de la gobernanta. Freud interpretó la cadena de
sucesos y asociaciones que despojaban las sospechas de maltrato y responsabilidad en los
hechos por parte de la gobernanta.

10. Interconsultas y tratamientos médicos

En el presente capítulo se plantean casos en los cuales existen intervenciones médicas con
el niño y sus padres.

Como se ha dicho, existen causas orgánicas que pueden explicar la falta de control
esfinteriano del niño. Para su determinación siempre es necesario el estudio médico.

En algunos casos, la consulta con el médico a raíz de los síntomas del niño generaron
efectos positivos en la cura.

Así, en el caso presentado por Ortellado (2019), se trata de un niño de 12 años con
encopresis, estreñimiento e incontinencia por rebosamiento. En cierto momento del
tratamiento en que el niño logró mayor consciencia de la enfermedad que se relacionaba
con vivencias traumáticas, la psicóloga recomendó una consulta médica a fin de descartar
causas orgánicas de su padecimiento. A partir de la consulta con el médico
gastroenterólogo, el paciente comenzó a controlar sus esfínteres con la dosis de un
medicamento para regular la actividad intestinal. Ortellado plantea que la instancia de
consulta con el médico cumplió una función de hacer consciente la base psíquica de su
síntoma. Posiblemente, en una relación transferencial, se posibilitó la entrada en escena de
la figura masculina paterna representada por el médico y que tanto en el paciente como en
la madre hacía falta. La intervención del médico desde su rol y figura permitió la reedición
del conflicto edípico y la reorganización familiar, situándose la madre como una figura
preocupada y surgiendo el padre como una figura masculina más presente en la vida del
niño.

En otras ocasiones, las intervenciones médicas, tratamientos con supositorios, irrigaciones,

enemas etc., hacen pensar si producen algún beneficio para la cura del niño.

Beatriz Janin (2001) presenta un caso de un niño de cinco años que padecía constipación
crónica con encopresis. Los estudios médicos descartaron la enfermedad de megacolon
congénito. Sin embargo, al niño se le practican enemas desde el año y medio. La madre era

39
quien realizaba los enemas y el padre se mostraba impotente para detener estas prácticas,
aunque percibiera el carácter libidinal de satisfacción de aspectos pasivos.

La historia del niño reflejaba un corte en la relación con su madre desde el año a los dos
años, quedando al cuidado de sus abuelos paternos. También se observaba el temprano e
implacable entrenamiento de control de esfínteres al que se lo forzó a los dos años para
comenzar el jardín. La madre atribuía su pérdida de trabajo al nacimiento de su hijo, y el
padre le decía al hijo que “cagar es de machos”. Dice Janin que el padre ubicaba las
diferencias sexuales allí donde justamente no estaban.

Janin explica los síntomas del niño en una doble determinación. La primera dada por la
imposibilidad de poner en juego su hostilidad, y la segunda dada por la necesidad de
diferenciarse de su madre que todo lo perdía (a su hijo, su trabajo, sus pertenencias). La
retención y los enemas fijaban al niño en la excitación que le producía la zona anal.

Soulé y Lauzanne (1988) explican que los tratamientos con supositorios e irrigaciones
agravan el cuadro de estreñimiento (megacolon funcional) y perturban el erotismo anal.
Cuando la madre es quien aplica supositorios y realiza irrigaciones, tiene un
comportamiento intrusivo en el vínculo del niño con su padre, con los beneficios
secundarios que eso conlleva y las dificultades de identificación del niño con su padre. En
un desarrollo sano se espera que el niño, luego de un largo proceso, llegue a deserotizar
sus producciones anales. Sin embargo, el erotismo pasivo es acentuado por la introducción
reiterada de supositorios, la medicación con laxantes, la aplicación de lavados, enemas y
técnicas mecánicas. Es común ver madres que administran supositorios, angustiadas ante
las prácticas de retención de sus hijos, que le recuerdan inconscientemente sus propias
prácticas infantiles reprimidas.

11. Tratamientos actuales y psicoanalítico

11.1 Tratamientos actuales

Estudios médicos recientes enfocan los tratamientos de la encopresis y la constipación en

entrenamientos conductuales. Un estudio realizado en el 2015 establece un protocolo de
manejo que se divide en cuatro componentes para el tratamiento de la constipación y la
encopresis en niños. Estos son: 1. La educación sobre constipación y encopresis a los niños
y sus padres en cuanto a la influencia de la constipación en el funcionamiento del tracto
gastrointestinal, 2. Limpieza de heces retenidas en el recto que impactan en el
funcionamiento del tracto gastrointestinal mediante enemas, laxantes, lavados intestinales o
técnicas manuales, 3. Mantenimiento de terapia con laxantes y establecimiento de

40
movimientos intestinales regulares, y 4. Modificaciones en conductas para mejorar las
conductas diarias de ir al baño (Colombo, J., Wassom, C., Matthew, M., Rosen, J., 2015).

Sobre el cuarto punto recomiendan un cambio de la conducta basado en incentivos y

premios. Plantean que los niños deben lograr metas importantes o habilidades conductuales
en el camino hacia el éxito en el uso del baño, como ganar confianza a sentarse en el
inodoro, responder de manera adecuada y honesta a los accidentes por ensuciarse y
aprender técnicas efectivas para empujar el bolo fecal y lograr evacuaciones intestinales
completas.

También plantea tratar las conductas de rechazo al baño con intervenciones graduales
como viajes al baño para ver el water, parar a su lado y sentar al niño con la tapa cerrada y
vestido, hasta llegar a sentarse con la tapa abierta y sin ropa. Todo esto para desensibilizar
a los niños.

Explica que el mensaje general para las familias debe ser que el tratamiento para la
constipación y encopresis a menudo requiere varios meses de medicación y modificación de
conductas.

En dicho estudio se propone la educación a los padres y el niño sobre temas como la
constipación, encopresis, y el funcionamiento del tracto gastrointestinal. Dice que los padres
deben ser instruidos para explicarles que la incontinencia es a menudo involuntaria y
resultado de la constipación y rebosamiento.

En cuanto a las razones que exponen para explicar la retención o evitación a defecar, al
igual que otro estudio realizado en el 2021 (Musa, Y., Srinivasa, B.,2021), habla de una
conducta intencional o inconsciente del niño para evitar sensaciones displacenteras
asociadas a la defecación. Menciona los dolorosos movimientos intestinales causados por
heces más largas o grandes de lo común, así como casos de fisura anal o infección
perianal.

También explica la resignación del niño a usar el water en los momentos que se encuentra
en la escuela por la falta de privacidad, preocupación por la limpieza de los baños, eligiendo
aguantarse la necesidad de defecar hasta llegar a su casa.

El estudio de Musa, Y., Srinivasa, B., publicado en el 2021 comparte el tratamiento y manejo
de la encopresis con retención expuesto en el estudio del 2015 (Colombo, J., Wassom, C.,
Matthew, M., Rosen, J., 2015). Agrega que el tratamiento de la encopresis sin retención
consiste en la educación, llevar un diario de la actividad intestinal, y entrenamiento en el
water cuatro veces al día después de cada comida e inmediatamente después de llegar a la
casa de la escuela. Aprueba los medicamentos antidiarreicos, necesarios en algunos casos
de incontinencia para reducir la salida de materia fecal.

41
Sobre los estudios presentados, cabe observar y preguntarse:

1. ¿Qué trato hay para cuestiones humanas como el sadismo de los padres, las fantasías
infantiles, las estructuras psíquicas, las historias familiares, la sexualidad, el abandono, los
intercambios?

2. El mensaje a la familia en estos tratamientos es que el problema reside en la conducta

del niño y que las fallas, así como las soluciones, se ubican en los entrenamientos. Se ha
visto a lo largo del presente trabajo que la encopresis es una manifestación de malestar y
de goce que atañe al niño y a sus padres.

3. Es razonable preguntarse si los tratamientos centrados en la problemática anal, ya sean

centrados en la conducta, el medicamentoso, o las intervenciones físicas, no tienden a fijar
en la analidad una gran carga libidinal que, luego de adultos, puede expresarse en
constipaciones, razgos de carácter anal, etc.

4. ¿Qué vacíos pueden venir a llenar las recomendaciones que pautan de forma tan precisa
y universal el camino para la adquisición del control esfinteriano?

11.2. Tratamiento psicoanalítico específico

Ajuriaguerra (1977) enseña que el tratamiento exclusivo con medicamentos o

intervenciones físicas para incidir en el estreñimiento o en la tonicidad del esfínter ha
resultado completamente ineficaz. En cambio, la psicoterapia que trabaja con el niño y la
familia, con la posibilidad de tomar algunas medidas, ha demostrado sus éxitos. Cita a J. M.
Hoag y cols. cuando formula que el paso terapéutico para la cura se da cuando la familia es
capaz de asociar el síntoma con el pensamiento de la familia, y no atribuir únicamente esa
expresión al niño. Menciona que la terapia analítica es necesaria cuando subyacen
conflictos.

Soulé y Lauzanne (1988) sostienen que el objetivo del tratamiento es lograr que el niño
renuncie al placer autoerótico masturbatorio anal. Sostienen que la disposición
independiente del niño a defecar en las mañanas da cuenta de la renuncia a ese placer y la
cura.

El trabajo terapéutico significa evidenciar al niño y a su familia que sus síntomas no forman
parte de una enfermedad padecida pasivamente, sino que es la expresión de un mecanismo
activo deliberado. La técnica que proponen es la consulta terapéutica frecuente, con los
padres y el niño. De esta forma se observará con mayor claridad la dinámica familiar, las
interacciones y los intercambios, para poder, progresivamente, ir procurando nuevos lugares
y órdenes para cada integrante.

42
El terapeuta se topará con las resistencias del niño para hablar sobre sus prácticas
autoeróticas, que suponen también actos agresivos y de manipulación. Asimismo, para el
niño es trabajoso pensar y poner en palabras lo que ocurre a nivel corporal anal.

Soulé y Lauzanne advierten que en el tratamiento hay que ser precavidos en las fijaciones
masoquistas que encuentra el niño como beneficios secundarios, y que en este sentido es
mejor proponer otros investimentos libidinales mientras se trabaja al mismo tiempo con el
origen y dinámicas del síntoma por el que se consulta.

Soulé y Lauzanne hacen notar que el trabajo con niños con síntomas de estreñimiento y
encopresis cuestiona la posición transferencial y contratransferencial, en tanto se pone en
escena las defensas contra la analidad y la masturbación del terapeuta. Frente a un
paciente que utiliza su analidad de forma pervertida a su función fisiológica, se corre el
riesgo de que el analista se coloque en la posición de un Superyó que reprime la pulsión
primaria.

11.3. Otro planteamiento

Frente a los planteos tan específicos de Soulé y Lauzanne, que refieren a modos de
funcionamiento y fenómenos muy particulares, se hace imperioso ampliar el enfoque sobre
cuál es el trabajo posible que ofrece el psicoanálisis.

Para acercar una respuesta, Alba Flesler (2007), sobre del objeto del psicoanálisis, dice:

El objeto del psicoanálisis no es el yo, ni la conducta, ni la personalidad, ni los

trastornos clasificados en el DSM-IV. El objeto del psicoanálisis es el sujeto. Por
consiguiente prefiero subrayar que el psicoanálisis atiende al niño pero apunta al
sujeto. (...) Sujeto del lenguaje, en primera instancia, en la medida en que su ser es
un ser tocado por el lenguaje. (p. 24- 25)

Esta clarificación es vital porque posiciona al profesional que recibe una consulta en un
lugar especial de escucha de lo que el sujeto tiene para decir (su deseo y su conflicto, no
solo con palabras).

Como expone Myrta Casas (1991), en el análisis con niños no se trata de traducir el juego
llevándolo a la teoría psicoanalítica. Esa actividad compone el riesgo de cerrar los sentidos
que para el sujeto que se recibe puede tener. El trabajo de análisis con niños articula
continuamente lo manifiesto en una promoción de la escucha que fomenta la circulación de
sentidos para que en ese ámbito algo nuevo se produzca. Dice:

Sin desconocer esas fantasías compartidas, universales (el Edipo también lo es),
creo que nuestra escucha debe recaer sobre cómo el sujeto teje su historia en medio

43
 de esos índices, signos o símbolos que lo constituyen (en gerundio), de su relación
con los otros. (p. 17-18)

Enseña Winnicott (1971) que el trabajo con niños desde el psicoanálisis debe dar lugar a la
creatividad. “Ahí, en esa zona de superposición entre el juego del niño y el de la otra
persona, existe la posibilidad de introducir enriquecimientos” “(...) el juego es por sí mismo
una terapia. (...) el juego es siempre una experiencia creadora(...)” (p. 75).

La escucha del analista en ese espacio intermedio transicional posibilita la creación y la

cura. Las interpretaciones “inteligentes”, las fórmulas conductuales preestablecidas y las
clasificaciones valorativas, tienen el efecto de adoctrinar, de alejar al sujeto de su verdadero
self y de empobrecer la vida creativa que hace a lo humano.

También es interesante pensar que el tratamiento psicoanalítico (sobre todo del niño) busca
establecer nuevas relaciones con el Otro a partir del cual se construye el sujeto. En este
sentido, Alba Flesler (2007) dice:

Nuestra intervención finaliza cuando se reanudan los tiempos. Cuando se relanza la

dialéctica entre el sujeto y el Otro. Cuando se redimensiona la producción de saber
entre el niño y sus padres y se activa la redistribución de los goces que, estancados,
impedían el crecimiento. (p. 185)

Sin ánimo de repetir conceptos y reflexiones, se ha visto en este trabajo el valor de la

escucha y el trabajo con los padres. El terapeuta se encontrará con la transferencia de los
padres, sus propias resistencias y repeticiones. Como explica Bruno (2014), es
“técnicamente necesario y éticamente válido” (p. 154) escucharlos, habilitar su palabra y
saber. La posibilidad de interrogación acerca del sufrimiento de su hijo, asociando a sus
propias infancias, conflictos y deseos, constituye una base fundamental para un proceso
psicoanalítico (de ser éste necesario).

En el caso presentado por Oelsner, de un niño con un funcionamiento psicótico, se puede

pensar en algunas particularidades del tratamiento necesarias a tener en cuenta. Dice
Green (1972) que para estos casos “El analista responderá al vacío con un esfuerzo intenso
de pensamiento para tratar de pensar lo que le paciente no puede pensar, y que se
traducirá en un aflujo de representaciones fantasmáticas, para no dejarse ganar por esta
muerte psíquica”. Y luego agrega:

La meta consiste en trabajar con el paciente en una operación doble: dar un

continente a sus contenidos y un contenido a su continente (...) el analista no se
limitará a develar un sentido oculto, construye un sentido nunca antes formado en
una relación analítica, forma un sentido ausente.

Se ve allí un aporte simbólico importante por parte del analista a las pulsiones del niño.

44
Retornando a los orígenes, se recuerda la metáfora que utilizó Freud (1904) para diferenciar
el trabajo del psicoanálisis del de la sugestión, tan presente en las terapias actuales.

La pintura, dice Leonardo, trabaja per via di porre; en efecto, sobre la tela en blanco
deposita acumulaciones de colores donde antes no estaban; en cambio, la escultura
procede per via di levare, pues quita de la piedra todo lo que recubre las formas de
la estatua contenida en ella. De manera en un todo semejante, señores, la técnica
sugestiva busca operar per via di porre; no hace caso del origen, de la fuerza y la
significación de los síntomas patológicos, sino que deposita algo, la sugestión, que,
según se espera, será suficientemente poderosa para impedir la exteriorización de la
idea patógena. La terapia analítica, en cambio, no quiere agregar ni introducir nada
nuevo, sino restar, retirar, y con ese fin se preocupa por la génesis de los síntomas
patológicos y la trama psíquica de la idea patógena, cuya eliminación se propone
como meta. (p. 250)

12. Reflexiones finales

Estudiar la encopresis en la infancia representa un desafío si se intenta comprender cuáles

son los funcionamientos psíquicos que la explican. Desde el comienzo las personas intuyen
que algo íntimo, sucio y prohibido las inquieta.

Podría decirse (¿coincidencia?), que el psicoanálisis tiene sus orígenes en la misma época
que se nombra la encopresis por primera vez, a finales del siglo XIX. El psicoanálisis ha
transitado un largo camino desde entonces en cuanto a las teorías y marcos referenciales
que desarrollan temas concernientes a la analidad, la construcción del sujeto, la infancia, el
síntoma, la técnica, etc.

En la actualidad, gracias a los aportes teóricos y a la clínica, así como a los desaciertos que
desde el propio medio psicoanalítico pudieron suceder, se piensa que lo fundamental en el
trabajo con niños sigue siendo la escucha neutral, el contacto con el deseo y la técnica de
juego.

La variedad de casos da cuenta de los avatares de la vida en la infancia. Clasificar estas

manifestaciones con valoraciones morales y prejuicios propios del mundo fantasmático de
los observadores, así como proponer tratamientos que abarcan únicamente la conducta y
brindan soluciones prearmadas, pueden conllevar ciertos riesgos entendidos desde el
psicoanálisis.

El encuentro con el sujeto y su conflicto psíquico, únicos e irrepetibles, podría quedar

obstaculizado por concepciones valorativas previas y por técnicas de tratamiento que no se
ocupan de comprender el mundo fantasmático.

45
También puede pensarse que de esta forma se afecta el contacto del sujeto con lo más
genuino de su ser, con sus posibilidades para la creatividad y lo espontáneo, tan
fundamentales para el enriquecimiento de la vida. Es una disputa entre el acatamiento y la
creatividad.

La sublimación del amor y el odio en el vínculo con la madre, también queda perjudicada
por estas perspectivas que nombran anticipadamente lo que allí sucede, estigmatizando al
niño; o bien ignoran la complejidad de su vida anímica.

En estos términos, puede suponerse que el encuentro entre dos seres, la madre y el hijo, en
un espacio compartido, que no es adentro ni afuera de ellos (paradoja), también es
perjudicado. La zona intermedia, transicional que trabaja Winnicott, tiene como prerrequisito
la carencia de exigencias externas (de las que se ocupará el propio niño de mantener
separadas y a la vez relacionadas con su mundo interno), la originalidad y capacidad
creadora de la madre y el niño, así como el deseo de transitar allí de ambos.

Las fallas del vínculo podrían verse, por ejemplo, en sujetos hiper adaptados, con una pobre
vida creativa, con escasa capacidad de preocupación y contacto con el otro y con la cultura.

Estudiar la analidad permite acercar una comprensión de la compleja vida anímica infantil,
que deja sus huellas para el resto de la vida del sujeto. Allí se juegan cuestiones como el
narcisismo, el amor y el odio, la sexualidad, la relación con los padres, las fantasías del
niño. Toda etiqueta o comprensión que ignore estos aspectos, atenta contra lo genuino del
sujeto y su verdad inconsciente.

Desde el psicoanálisis se puede estudiar el lugar que el otro ocupa en la constitución del
sujeto. Por amor y por prohibición, el niño renuncia al placer que le produce la actividad anal
sin represiones. Este acontecimiento en su vida representa no solo una pérdida, sino
también una conquista simbólica en su desarrollo que le posibilita la vida en sociedad y el
acceso a la cultura. De su entrega queda la marca de la igualdad entre los mortales y ante
la ley.

Cabe preguntarse si la encopresis es un tema de estudio en sí mismo. Tan pronto como se

observa que es la manifestación de un conflicto subyacente que la explica, adquiere su
correspondiente valor.

No debe olvidarse que la encopresis puede ser la expresión de un aspecto vital del niño que
reclama la atención de su medio o, por el contrario, su distanciamiento. Desde esta
perspectiva, la encopresis es la mostración de una verdad que irrumpe y puede llegar a
provocar la mirada del otro.

Dado que se ha visto que existen tratamientos con distintos enfoques para los casos de
niños que presentan encopresis, podría investigarse esta temática centrada en los efectos

46
inmediatos y a largo plazo que cada tratamiento puede generar, sin perder de vista algunos
conceptos que se estiman fundamentales en psicoanálisis y que han sido nombrados en el
presente trabajo.

Otro posible tema de investigación son las transformaciones epocales en la adquisición del
control esfinteriano, el lugar del niño en la familia y la cultura, y los cambios teóricos al
respecto. Se ha visto que la cultura, cambiante, puede tener una fuerte influencia con sus
normas y expectativas referente al control de esfínteres de los niños y el rol de los padres
¿Cómo se comprenden desde el psicoanálisis los cambios de cada época?

47
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