NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO: ESCUELA DE

EDUCACIÒN BÀSICA “ARCADIO SOTO SANTANA”

CURSO: 1ERO DE BÀSICA PARALELO: B

NUMERO DE ALUMNOS MATRICULADOS: 23

NUMERO DE ALUMNOS QUE ASISTEN: 22

NUMERO DE ALUMNOS VACUNADOS: 18

NUMERO DE ALUMNOS RENUENTES: 5

ACTA DE EXONERACION Y DESISTIMIENTO

Luego de haber sido informado, asesorado y con pleno conocimiento de

los beneficios que aporta a la salud de nuestros hijos/a recibir la vacuna
de la Campaña de Vacunación de Seguimiento que se está aplicando a
las edades de 1 a 12 años 11 meses 29 días, y consiente de los riesgos a
los que están expuesto renunciamos al derecho de recibir la misma, por
consiguiente y haciendo uso de nuestros derechos al desistimiento
exonero de toda responsabilidad al personal de Salud del Distrito de
Salud 12D05 Palenque-Vinces, en caso de presentar algún problema de
salud relacionado con la NO administración de las vacunas.

FIRMA PADRES DE FAMILIA

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