Retiro de la ventilación mecánica

“Si dudas en intubarlo, INTUBALO!,

si dudas en extubarlo, NO lo EXTUBES!”
Dr. Jesus Salvador Sánchez Díaz

Definición
El retiro de la ventilación mecánica es un proceso de interrupción gradual
del soporte mecánico ventilatorio, seguida de la extubación e instauración
de una ventilación espontánea, eficaz y adecuada para el paciente. Este
proceso involucra la medición de los predictores de retiro, una o varias
pruebas de respiración espontánea y la extubación.

Nota: Se debe de pensar la estrategia para el retiro del ventilador mecánico

desde el mismo momento de la intubación del paciente, teniendo en cuenta
como controlar o resolver la causa que lo llevó al soporte ventilatorio, y debe
ser considerada esta posibilidad todos los días durante la ventilación
mecánica.

Clasificación para el retiro de la ventilación mecánica

• Retiro fácil. Extubación después de la primera prueba de ventilación
espontánea.

• Retiro difícil. Pacientes que fallan a la primer prueba de ventilación

espontánea y requieren tres o más pruebas o hasta 7 días para lograr una
extubación satisfactoria.

• Retiro prolongado. Paciente que requiere más de 7 días de VM posterior

a la primera prueba de ventilación espontánea fallida.

Los pacientes con retiro difícil y prolongado aumentan el riesgo de requerir

traqueostomía y el riesgo de morbi-mortalidad.

Criterios para iniciar el retiro de la ventilación mecánica

Se recomienda que diariamente se evalúe correctamente al paciente bajo
ventilación mecánica para saber si es capaz de ser retirado de la VM o hacer
lo necesario para que esto se haga a la brevedad posible, una

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consideración importante es no tener al paciente sedado si no tiene una
indicación absoluta para ello.

Existen varios parámetros a considerar para evaluar si un paciente puede

iniciar el protocolo de retiro de la VM y es apto para una prueba de
ventilación espontánea y posteriormente la extubación; hemos decidido
clasificarlos por sistemas de la siguiente forma:

Estado neurológico

• Escala de coma de Glasgow mayor a 12 puntos

• Cuatro tareas: abrir los ojos, fijar y seguir con la mirada, apretar la mano
observada y sacar la lengua.
• Reflejos: tusígeno, nauseoso, deglutorio.
• Elevación y sostenimiento de cabeza y hombros.

Estado respiratorio

• PaO2/FiO2 >200 (idealmente, a considerar >150)

• SO2 ≥92%conFiO2 ≤50%
• PEEP ≤ 8 (idealmente, a considerar <10 cm H20)
• PaO2 >60 mmHg (idealmente, a considerar >55 mm Hg)
• PCO2 <50 mmHg con pH >7.3
• FR <30 rpm (idealmente, a considerar <35 rpm)

Estado hemodinámico

• Estabilidad hemodinámica, ausencia de hipotensión clínicamente

significativa (en caso de uso de Norepinefrina, que sea menor a 15
µg/min).
• Frecuencia cardiaca <140 latidos por minuto
• Tensión arterial sistólica > 90 mmHg y < 180 mmHg
• Hemoglobina ≥ 8 g/dl.

Otros

• Temperatura ≤ 38°.
• Ausencia de trastornos electrolíticos con repercusión clínica y
desequilibrio ácido-base significativo.

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“Se debe considerar la extubación desde el mismo momento de la
intubación, porque esto nos impulsa a buscar estrategias para el retiro de
la misma de forma temprana”.

Presión inspiratoria <8 cmH2O

Habitualmente un paciente en buenas condiciones para retiro del ventilador

mecánico requiere menos de 8 cm H2O de presión inspiratoria para estar
seguro de que podrá ingresar un volumen tidal suficiente. Si requiere más
presión para ello, supone que aún no tiene una adecuada distensibilidad
pulmonar y un padecimiento respiratorio no resuelto.

Pruebas predictoras de éxito al retirar la ventilación mecánica

Índice de respiraciones rápidas superficiales (VRS, fr/Vt) < 105

Es el resultado matemático al dividir la frecuencia respiratoria entre el

volumen corriente en litros; se explica que a mayor frecuencia respiratoria
relacionada con menor volumen corriente, se puede inferir fatiga de los
músculos inspiratorios, y por tanto un fracaso al retiro de la VM; por el
contrario, a mayor volumen corriente inspirado relacionado con menor
frecuencia respiratoria, representa una ventilación efectiva. Los pacientes
con VRS > 105 rpm/l tienen alto riesgo de fracaso del destete, una zona
gris de 60 a 105 rpm/l y probablemente bajo riesgo de fracaso con VRS <
60 rpm/l. Es el más preciso de los índices predictivos. Sin embargo
actualmente el tener una fr/Vt <100 rpm/l permitira continuar
adecuadamente el proceso de retiro ventilatorio. Para esta prueba es
necesario poner CPAP de 0 cmH2O y Presión soporte de 0 cmH2O y realizar
el calculo de este indice al pasar 2 minutos.

Figura. Índice de respiraciones rápidas superficiales (VRS o FR/Vt). Si VRS es mayor de 105 rpm/l se asocia
con fracaso al retiro.

Presión inspiratoria máxima (Pimax, NIF) Más negativo de -20 a -30

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Mide la fuerza máxima generada a la inspiración del paciente, ejercida por
los músculos inspiratorios; para su medición se requiere hacer una pausa
espiratoria y esperar algún tiempo, habitualmente 20 segundos (depende
del criterio del clínico). Para que el paciente realice esfuerzo inspiratorio, se
le debe indicar que inspire con la mayor fuerza posible y esta presión
negativa máxima será detectada en el ventilador mecánico; en condiciones
normales el humano puede realizar una PImax mayor de -100 cmH2O, pero
en pacientes bajo VM, un rango de presión al menos de -20 cmH2O, aunque
idealmente mas de -30 cmH2O, predice un retiro satisfactorio.

Figura. Presión inspiratoria negativa (NIF o Pimax). Si NIF de -20 a -30 cm H2O o mas negativa sugiere
una fuerza inspiratoria suficiente.

Presión de oclusión de la vía aérea en 0.1 s (P0.1) Más negativo a -3

Prueba ideada principalmente para pacientes con afección neurológica o

neuromuscular; es la presión en la vía aérea medida a los 100 milisegundos
de iniciarse un esfuerzo inspiratorio cuando se realiza una pausa
espiratoria; representa la efectividad del sistema de conducción
neuromuscular desde el bulbo respiratorio hasta la contracción de los
músculos inspiratorios, un cambio de presión mayor a 3 cm H2O (negativo)
se correlaciona con una buena conducción neuromuscular y posiblemente
buena respuesta al retiro de la VM.

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Figura. Presión de oclusión de la vía aérea en 100 ms (p0.1). Si p0.1 es menor a 4 cm H2O sugiere un
estímulo respiratorio adecuado.

Flujo espiratorio pico al toser > 80 l/min

Es una prueba cuantitativa para valorar el esfuerzo tusígeno, la cual

consiste en medir el flujo espiratorio máximo en la curva de flujo/ tiempo al
pedirle al paciente que tosa con la mayor fuerza posible, si la velocidad
alcanza más de -80 l/min, puede considerarse una tos suficientemente
efectiva para manejar secreciones posterior al retiro del VM.

Figura. Se observa una prueba de flujo espiratorio pico al toser mayor de -80 l/min, lo que traduce una
prueba positiva para éxito en la extubación.

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Excursión diafragmática >2 cm

La disfunción diafragmática asociada a la ventilación mecánica es una de

las principales causas de fallo en la extubación. La ecografía es de gran
importancia, teniendo un valor de excursión diafragmótica bilateral >2 cm,
con una sensibilidad y especificidad para predecir extubación exitosa de
88.4 y 82.6% respectivamente.

Hígado

Diafragma
Diafragma
3.6 cm

Figura. Ventana hepática con excursión diafragmática >2 cm

Volumen-minuto <10 L

Un volumen-minuto elevado puede ser una manifestación de las siguientes

circunstancias:

• Agitación, ansiedad o dolor.

• Trastorno de hipoxemia o hipercapnia no resuelto
• Estado hipercatabólico.
• Acidosis metabólica.

Habitualmente se prefiere un volumen-minuto menor de 10 l como

predictor de retiro de la VM que, aunque no es un parámetro con gran
significancia estadística, se deben evaluar y tratar las causas antes
descritas.

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Capacidad vital pulmonar >15 a 20 ml/kg

Indica el volumen pulmonar al final de la inspiración, está estudiada

principalmente en trastornos neuromusculares como el síndrome de
Guillain-Barré, cuando se encuentra por arriba de 15, se asocia con un
adecuado retiro de la VM.

Trabajo respiratorio. Paciente 0.3-0.7J, ventilador <1J

El trabajo respiratorio es producto de la ecuación del movimiento

respiratorio:

Presión del sistema respiratorio = Presión muscular + Presión del ventilador

= Volumen x Elastancia + Flujo x Resistencia + Presión al final de la
espiración.

A menor presión muscular del paciente (ej. debilidad, sedación, disfunción

diafragmática, etc.), la presión del ventilador deberá ser mayor de forma
compensatoria; mientras mayor sea la presión muscular del paciente, la
presión del ventilador deberá disminuirse, ambas cosas con el fin de
mantener una mecánica ventilatoria que favorezca el adecuado
intercambio gaseoso y la comodidad del paciente, del mismo modo una
excesiva presión muscular puede condicionar fatiga respiratoria, el valor
normal es de 0.3 a 0.7J por lo que podría considerarse adecuado para
retirar el ventilador mecánico siempre y cuando el trabajo total del
ventilador sea menor de 1J.

Figura. Trabajo ventilatorio (WOB) del paciente. Un WOB del paciente adecuado se encuentra entre 0.3 a
0.7 J y el ventilador no debe sobrepasar 1 J para pensar en el retiro de la VM.

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Prueba de ventilación espontánea
Una vez realizadas la mayor cantidad de pruebas predictoras de éxito
acorde a la situación clínica del paciente (VRS y NIF las más relevantes), se
procedera a realizar la prueba de ventilación espontanea.

Tradicionalmente se recomienda la prueba con tubo en “T” conectado al

oxigenador (idealmente <50% de FiO2) por 30 minutos únicamente; otras
pruebas de ventilación espontánea son las siguientes:

• CPAP 0 cmH2O con PS 0 a 8 cmH2O

• Vol. soporte con PEEP 0.
• Ventilación asistida proporcional (VAP) con <30% de soporte.
• Ventilación con soporte adaptativo (ASV) con <30% de apoyo de
volumen-minuto.

Durante la prueba debe vigilarse que no se alteren significativamente las

siguientes variables:

• Disnea, diaforesis o dolor torácico.

• Deterioro neurológico.
• Hipotensión arterial.
• Frecuencia cardiaca >20% o >140 latidos por minuto.
• Tensión arterial >20% o tensión arterial sistólica >180 mmHg.
• Aumento del ETCO2 o paCO2 > 6 mmHg.
• FR > 30 respiraciones por minuto.
• SaO2 <92%.
• Elevación de la Hemoglobina >5% de la basal (traduce
hemoconcentración y por lo tanto edema pulmonar)
• ProBNP >275 pg/ml (edema pulmonar cardiogénico)

Prueba de fuga

Consiste en desinflar el neumotaponamiento y observar si existe fuga en el

ventilador mecánico, puede observarse en la curva de volumen/tiempo,
bucle presión volumen u observando el volumen tidal exhalado; si al
desinflar el globo de la cánula el volumen tidal exhalado es >20% del
registrado previamente por el ventilador, significa que hay una fuga de
volumen suficiente para tolerar el retiro de la cánula orotraqueal; si es
<20% podráa significar un espasmo traqueal o laríngeo que requerirá
tratamiento inmediato y una revaloración posterior.

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 Figura. Bucle de presión/volumen. Este bucle es de un paciente real, en el cual se desinfló el
neumotaponamiento del tubo orotraqueal, observando un volumen tidal inhalado de 300 ml y el
exhalado de 200 ml, por lo tanto, tiene 100 ml de fuga, lo que corresponde al 33%.

Se debe realizar esta prueba cuando exista sospecha de edema de la vía

respiratoria, ya sea por la patología del paciente o por complicaciones que
haya realizado durante la VM, así como en todos los pacientes con
ventilación prolongada, trauma cervical, embarazo o puerperio, masas
cervicales, decanulación fortuita previa o intubación traumática, entre
otras.

La prueba de fuga también se puede realizar mediante ultrasonido a nivel

traqueal; si presenta columna de aire entre la mucosa traqueal y el tubo
con el globo desinflado >1.1 cm, se considera positiva.

En caso de no superar la prueba de fuga, no significa retrasar mucho más

la extubación; se recomienda iniciar con esteroide intravenoso a la
brevedad (habitualmente) metilprednisolona, 1 mg/kg cada 8 horas, por 3
dosis. Se puede revalorar la prueba de fuga a partir de la 2a. o 3a. dosis y
considerar nuevamente el retiro de la VM.

En caso de superar todos los predictores y pruebas antes descritos, se

puede iniciar el proceso de extubación, con los siguientes pasos:

• Administrar metilprednisolona, 1 mg/kg dosis única (ha demostrado

disminuir la incidencia de estridor pos-extubación de forma segura).
• Reconectar al paciente al ventilador mecánico por 1 hora, posterior a
la prueba superada de ventilación espontánea y previo al retiro
(opcional).

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 • Colocar la cabecera de la cama en posición Fowler a 45°
• Vigilar SaO2 > 92% con FiO2 máxima de 50%.
• Colocarse guantes estériles.
• Conectar el sistema de aspiración a la sonda de aspiración y
comprobar su funcionamiento.
• Aspirar la orofaringe (peritubo), la boca y fosas nasales.
• Comprobar que no haya edema laríngeo mediante la técnica del “test
de fuga”.
• Cambiar sonda de aspiración y colocar nueva para aspirar el tubo
endotraqueal (TET), valorar su permeabilidad, que el paciente respira
con normalidad y la saturación de oxígeno es la correcta.
• Retirar la fijación del tubo endotraqueal (TET).
• Desinflar el neumotaponamiento.
• Pedir al paciente que realice una inspiración profunda.
• Insertar la sonda de aspiración por el tubo endotraqueal (aspirando
de esta forma las posibles secreciones que hubiese en la zona del
neumotaponamiento). Retirar el tubo endotraqueal (TET), en
inspiración profunda y en una sola maniobra.
• Colocar oxígeno suplementario (si lo requiere), el mínimo necesario
para mantener una SaO2 entre 92 y 98%.
• Aspirar la boca si fuese necesario.
• Valorar ventilación. Auscultar los ruidos respiratorios bilaterales.
• Valorar signos y síntomas de insuficiencia respiratoria: disnea,
cianosis, taquipnea, sudoración, taquicardia, agitación, desaturación,
uso de músculos accesorios, etcétera.
• Valorar la necesidad de una gasometría arterial posterior a la
extubación.
• Disminuir la FiO2 suplementaria hasta su retiro.

Cuidados después de retirar la ventilación mecánica

El retirar la VM invasiva no es el fin del tratamiento del paciente, se deben

tomar en cuenta la posibilidad de complicaciones asociadas con el mismo,
las cuales lo pueden llevar de nuevo a una intubación. El porcentaje de
enfermos que requieren asistencia ventilatoria mecánica invasiva después
de una extubación oscila entre 8 y 20%.

Causas de falla al retirar la ventilación mecánica

• Escala de coma de Glasgow menor de 7 a 9 puntos.

• Falta de seguimiento de órdenes sencillas.

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• Disfunción diafragmática.
• Debilidad adquirida en la UCI, miopatía o polineuropatía del paciente
crítico.
• Mal manejo de secreciones, secreciones espesas.
• Atelectasias.
• Alteraciones hidroelectrolíticas del fósforo, magnesio, calcio, sodio o
potasio.
• Malnutrición.
• Isquemia coronaria, valvulopatías, disfunción sistólica o diastólica.
• Sepsis.
• Retiro prolongado.
• Edad avanzada.
• Anemia severa.
• Espasmo laríngeo o bronquial.
• Parálisis de cuerdas vocales.
• Disfunción en la deglución.
• Aspiración.

Deben preverse las causas posibles de la falla al retiro, previa extubación

del paciente, y hacer pruebas dirigidas con el fin de descartar estas
complicaciones y observar la tolerancia a las mismas, así como iniciar un
tratamiento en caso de diagnosticar alguna de ellas, previo retiro del
ventilador.

Cuidados posextubación

Se recomienda realizar cierto tipo de terapias para garantizar el éxito al

retirar la VM, habitualmente en pacientes con retiro difícil o prolongado,
dentro de las cuales se encuentran:

• Higiene bronquial adecuada.

• Fisioterapia y rehabilitación pulmonar, ejercicios inspiratorios y
espiratorios, cambios de posición torácica, movilización frecuente,
sedestación y deambulación precoz.
• Oxigenoterapia de bajo o alto flujo.
• Ventilación mecánica no invasiva (presión positiva)
• Evitar la agitación del paciente.
• Iniciar dieta vía oral, si no existen contraindicaciones.

La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) y la ventilación mecánica no invasiva

(VNI) con presión positiva se han estudiado y propuesto como estrategia

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posterior al retiro de la VM, la evidencia no ha sido contundente al respecto;
sin embargo, algunas situaciones y patologías para considerar su uso son:

• Insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica o diastólica.

• Antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Neumopatía restrictiva previa o actual.
• Posoperatorio de cirugía abdominal mayor (contraindicada la VNI).

En caso de considerar el uso de oxigenoterapia de alto flujo o presión

positiva no invasiva, se debe tener vigilancia cercana del paciente por 2
horas como mínimo, con control de signos vitales, estado neurológico,
respiratorio y cardiovascular para observar la respuesta al tratamiento. En
caso de presión positiva se deben descartar previamente las
contraindicaciones para su uso.

Si una vez extubado, el paciente presenta:

• FR >25 rpm por 2 horas

• FC >125 lpm o incremento del 20% de la basal
• Signos de fatiga muscular respiratoria o incremento del trabajo
respiratorio (SaO2 <90%, PaO2 <80 mm Hg o FiO2 >50%), Hipercapnia
(PaCO2 >45 mm Hg o >20% pre extubació n), pH < 7.33.

¡NO dude en re-intubarlo!, buscar y tratar la causa del fallo.

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