ANÁLISIS CASO CLÍNICO # 10

PRESENTADO POR:

Maria Camila Pardo

Cristhian Armando Murillo
Juan Darío Mogollón
Luis Miguel Murgas
Marly Yineth Méndez

PRESENTADO A:

Departamento de Psiquiatría
Estudiantes de séptimo nivel de Medicina UNAB

Universidad Autónoma de Bucaramanga

Facultad de Ciencias de la Salud
Mayo 2023
DIAGNÓSTICOS SEGÚN DSM V Y CIE 10: 293.0 (F05) síndrome confusional persistente
mixto debido a múltiples etiologías como lo es la metástasis cerebral y la olanzapina, 309.28
(F43.23) trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido, 294.10
[F02.80] trastorno neurocognitivo mayor debido a metástasis cerebral, (J96.0) insuficiencia
respiratoria aguda, E46 desnutrición.
.

RESUMEN
Paciente de 69 años, jubilada, antecedente de adenocarcinoma pulmonar con metástasis en
pleura y vertebral, HTA, farmacológico con metoprolol, amlodipino, fluoxetina, olanzapina, y
quimioterapia, fumadora pasiva. Presenta cuadro de 8 meses de evolución con síntomas
depresivos, ansiosos, irritabilidad, insomnio, deterioro cognitivo, marcha atáxica, y
alucinaciones visuales. Hospitalizada en enero por caída desde su propia altura, cefalea
frontal, discurso incoherente, llanto fácil, irritabilidad, agresividad verbal, agitación
psicomotora, astenia, adinamia, alteración del estado de conciencia, con TC de cráneo que
evidencia lesiones metastásicas; posterior al manejo con olanzapina tiene periodos de
somnolencia, mayor confusión, incoherencias, irritabilidad, alteración de la marcha con
caídas. Al examen físico y mental se encuentra desaturada, hipotensa, taquicardia, con
febrícula, con estertores y roncus pulmonares, desnutrida, arreflexica, facies hipocráticas,
somnolienta, quejumbrosa, desorientada, hiprosexica, bradilalica, pensamiento incoherente,
sin valoración de la memoria, ni introspección, y juicio.

Con cuadro clínico de 8 meses de evolución que inició con ánimo triste, irritabilidad e
insomnio de mantenimiento posterior a diagnóstico de metástasis de adenocarcinoma
pulmonar derecho primario, compatible con un síndrome de ánimo depresivo.

En agosto el ánimo irritable, se acompañaba de sentimiento de angustia, llanto incontrolable,

taquicardia, diaforesis y agitación psicomotora, por consiguiente tiene un síndrome ansioso.

Familiares refieren que desde el año pasado notaron que la paciente presentaba mayor
dificultad para recordar actividades instrumentales como recordar el pago de los recibos y
dónde dejaba las cosas, a mediados de noviembre notan exacerbación de las alteraciones
cognitivas, la hija refiere que tiene mayor dificultad para realizar actividades de la vida diaria
como: recordar las palabras, nombres de las personas, cree que su papás aún están con
vida, no reconoce los lugares de la casa ni acontecimientos de la vida cotidiana, cree que le
están robando, ya que no encuentra las cosas, por lo tanto la paciente presenta un síndrome
de deterioro cognitivo.

Junto con la exacerbación de las alteraciones cognitivas, presentaba caídas a repetición

causadas por marcha atáxica y alucinaciones visuales complejas (veía una silla en la cual
intentaba sentarse y posteriormente se caía), también presentaba episodios de risa
espontánea, consulta por caída que también se acompaña de cefalea frontal, presentado un
síndrome neurológico cerebro-cerebeloso y psicótico.

Cuando la paciente es llevada a urgencias por la caída, presentaba llanto fácil, discurso
incoherente gritos, irritabilidad, agresividad verbal, agitación psicomotora, astenia, adinamia,
evidenciando una alteración en su estado de consciencia alopsíquica, semanas después le
dan olanzapina que le genera somnolencia, mayor confusión, incoherencias, irritabilidad,
alteración de la marcha con caídas, en el examen mental está desorientada en las tres
esferas, somnolienta e hipoprosexica, con llanto incontrolable, cursando con un síndrome
confusional.

Por antecedente de caídas a repetición, y el motivo de consulta que fue por una caída, lleva 4
caídas en menos de un año, se considera síndrome de caídas.

Para determinar el diagnositico etiologico es necesario descartar causas médicas,

medicamentosas y sustancias que explique los síntomas actuales, se considera descartar que
los síntomas desorientación en las tres esferas, alteración de la atención, irritabilidad,
discurso incoherente, llanto descontrolado, y los sintomas que se presentaron semanas
después de ser tratada con olanzapina, como la somnolencia, confusión, pensamiento
incoherente, con bradipsiquia y bradilalia, presentando un síndrome confusional, dado que
la paciente presenta los síntomas posterior a la caída, y no presenta alteración en los
laboratorios de sangre: el hemograma, electrolitos, creatinina, y en las imágenes cerebrales
no se evidencia hallazgos sugestivos de alguna fractura, hemorragia o hematoma
intracerebral que expliquen la aparición del delirium, queda la duda si estos síntomas estaban
antes de la caída, por los hallazgos encontrados de múltiples lesiones nodulares dispersos en
ambos hemisferios cerebrales (a nivel de lóbulo frontal, occipital, temporal, cabeza del núcleo
caudado), y cerebelosos compatibles con metástasis cerebral, igualmente, a la paciente se le
da manejo con olanzapina empeora (como factor de riesgo para los efectos adversos está la
edad avanzada, la demencia, cáncer de SNC, y la hipoxia), por ello se sugiere como
diagnóstico síndrome confusional persistente mixto debido a múltiples etiologías como
lo es la metástasis cerebral y la olanzapina.

La paciente posterior al diagnóstico (en el mes de julio) de la patología tumoral metastásica

presenta síntomas ánimo triste, irritabilidad e insomnio de mantenimiento, que se puede
deber a un duelo que hace por una enfermedad que es relativamente mortal y con gran
compromiso a nivel pulmonar y vertebral, un mes después a la paciente se le iba a realizar
radioterapia, pero el procedimiento no se pudo llevar a cabo dado que se encontraba
quejumbrosa, con ánimo irritable, sentimiento de angustia, llanto incontrolable, taquicardia,
diaforesis y agitación psicomotora, síntomas que se fueron exacerbando al punto de necesitar
compañía permanente y valoración por psiquiatría, determinando el tratamiento con
fluoxetina, sin embargo los síntomas depresivos y ansiosos persistieron después de tres mes,
dado el tiempo de evolución, los síntomas y el factor estresor de su enfermedad, se sugiere
que la paciente tuvo un trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo
deprimido.

Los síntomas de deterioro cognitivo llevan una evolución más extensa, y sin conocimiento del
inicio, pero aproximadamente lleva un cuadro de 8 meses de evolución que inició con mayor
dificultad para recordar el pago de los recibos y dónde dejaba las cosas, sin embargo, no hay
claridad del inicio de estos síntomas, pero para el mes de julio se le realiza las pruebas de
valoración integral del adulto mayor, y se evidencio en el Barthel un puntaje de 98/100, y en la
Escala de Lawton y Brody: 8/8, por lo tanto la paciente era completamente independiente, y
en el Mini mental State Examination un puntaje de 22/30, lo que significa que la paciente
presentaba un deterioro cognitivo leve, para el mes de noviembre la paciente se encontraba
con un mayor compromiso en las funciones cognitiva, la hija refiere que había mayor
dificultad para realizar actividades de la vida diaria como: recordar las palabras, nombres de
las personas, creer que sus papás aún están con vida, no reconocer los lugares de la casa ni
acontecimientos de la vida cotidiana, creer que le están robando, ya que no encuentra las
cosas, estos síntomas de deterioro cognitivo se acompañan de caídas a repetición (#3)
causadas por marcha atáxica y alucinaciones visuales complejas (la familiar refiere que veía
una silla en la cual intentaba sentarse y posteriormente se caía), adicionalmente la paciente
presenta episodios de risa espontánea, en el mes de febrero del presente año le vuelven a
realizar las pruebas de valoración integral geriátrica, en la escala Barthel tuvo un puntaje de
0/100, por lo tanto la paciente es completamente dependiente, en el MNA la paciente se
encuentra en desnutrición (6/14), no se le pudo realizar el Mini mental State Examination, ni el
MOCA, por lo que se trae a colación dos diagnósticos diferenciales, dado que presenta
alteración en varios dominios cognitivos como la memoria, la función ejecutiva, lenguaje,
reconocimiento social, con un inicio insidioso, y progresión gradual, alucinaciones visuales y
características espontáneas de parkinsonismo, con inicio posterior a la evolución del declive
cognitivo, alteración en las pruebas para la realización de actividades diarias e instrumentales
se sugiere como diagnóstico Trastorno neurocognitivo mayor con cuerpos de Lewy vs
metástasis cerebral, por los hallazgos incidentales tanto en la tomografía como la RMN
cerebral, los compromisos en los diferentes lóbulos como el temporal, frontal y occipital, y a
nivel del cerebelo, también porque tenía el antecedente de haber hecho metástasis hace 8
meses, lo que podría sugerir que ya llevaba un tiempo importante de esas lesiones
intracerebrales, por lo tanto, la paciente presenta Trastorno neurocognitivo mayor debido a
metástasis cerebral.

Otros diagnósticos a tener en cuenta que se encontraron en el examen físico fue la

hipotensión arterial, taquicardia, desaturada, a la auscultación pulmonar con murmullo
vesicular disminuido, presencia de estertores bilaterales y roncus, y febrícula cursando
entonces con una insuficiencia respiratoria aguda que puede ser de origen neoplásico por
posible derrame pleural paraneoplásico vs infección pulmonar, y con desnutrición
evidenciado tanto en el examen físico IMC 19.1 (en los adultos mayores, un IMC <22 ya
indica que hay desnutrición) como en el MNA.

TRATAMIENTO
En relación al abordaje de esta paciente, se deberá hacer de manera integral, por presencia
del síndrome confusional mixto, el gran deterioro cognitivo, el riesgo alto de caídas, los
hallazgos en el examen físico, escala de karnofsky con un puntaje de 20, lo que quiere decir
que la paciente está muy enferma, precisa de una hospitalización y me manejo de soporte
activo, se recomienda manejo hospitalario. Teniendo en cuenta que la paciente está
desaturada, requiere de oxigenoterapia; por hipotensión y taquicardia se decide retirar los dos
antihipertensivos, iniciar bolo de cristaloides, y si persiste la clínica, se solicitará valoración
por cuidado crítico para evaluar si requiere soporte vasopresor, por síntomas cardiacos
realizar un EKG, una radiografía y tomografía de tórax para descartar el foco de los síntomas
pulmonares. Manejo del posible dolor con dipirona y acetaminofen y radiografía de cadera
para descartar fractura, ya que cuando llegó al servicio de urgencias llegó con llanto
incontrolable, tiene el antecedente de fractura vertebral, en el momento de la entrevista
también presentaba el llanto, valorar si hay mejoría o no (con hallazgos indirectos, como que
deje de quejarse, o llorar), para decidir si continuar con manejo analgésico. Retirar la
olanzapina por efectos adversos, en caso tal de que la paciente presente el delirium
hiperactivo, dar haloperidol [1].
Con el fin de favorecer la recuperación y evolución de la paciente, es necesario implementar
medidas antidelirium y anticaidas, junto con acompañante permanente [2]. Por desnutrición,
implementar una dieta balanceada.

En cuanto al pronóstico de la paciente para determinar su manejo posterior a recuperación de

su actual estado dado que ya se encuentra en un estadio IV, surge la siguiente pregunta
clínica, ¿en pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia por metástasis cerebral por
cáncer pulmonar primario, cuál es la sobrevida de vida?, P: Pacientes con diagnóstico de
cáncer pulmonar de células no pequeñas con metástasis pulmonar, I: radioterapia, C: terapia
combinada, O: Cambios en la supervivencia, calidad de vida e impacto económico, en una
revisión sistemática se evidenció que la radioterapia total cerebral tuvo una mediana de
supervivencia global (SG) de 5,8- 7,2 meses, mientras que la radioterapia total cerebral más
la radiocirugía estereotáctica tuvo una mediana de SG de 10,3- 13,4 meses. Cuando la
radioterapia total del cerebro se combinó con quimioterapia, la mediana de SGl varió de 3,7
-12,6 meses. En relación a la calidad de vida, la radioterapia de todo el cerebro resultó en
puntuaciones de CdV estables o empeoradas en lugar de mejoras. Los costes de atención
médica posteriores al diagnóstico aumentaron, impulsados por farmacia (42,0 %),
hospitalización (29,6 %) y costes ambulatorios (26,0 %) [3].

En vista de lo anterior se considera que la paciente tiene muy mal pronóstico por su estadio
tan avanzado de la enfermedad tumoral con un puntaje de 20 en la escala karnofsky, se
encuentra con una insuficiencia respiratoria aguda, ha presentado caídas a repetición,
presenta un deterioro cognitivo grave y síndrome confusional. Para la decisión de si la
paciente necesita o no terapia se requiere organizar una junta de ética médica, además de la
opinión tanto de la paciente (cuando esté estable) como de los familiares.

PLAN DE MANEJO
1. Hospitalizar con acompañante permanente
2. Cabecera a 30°
3. Medidas antidelirium y anticaidas
4. Acceso venoso
5. Oxígeno con cánula nasal 1 L/min, metas >94-98%
6. Lactato de ringer un bolo de 500 cc, si no hay mejoría, valoración con cuidado crítico
7. Paraclínicos: Radiografía y TC de tórax, radiografía de cadera, EKG
8. Dipirona 1gr IV
9. Acetaminofén 1 gr IV
10. Suspender metoprolol, amlodipino, y olanzapina
11. Haloperidol IM solo sí presenta delirium hiperactivo, vigilar efectos adversos
12. Dieta balanceada

BIBLIOGRAFÍA

[1] Wu Y, Tseng P, Tu Y, Hsu C, et al. Association of Delirium Response and Safety of

Pharmacological Interventions for the Management and Prevention of Delirium. 2019. Doi:
10.1001/jamapsychiatry.2018.4365
[2]Liang S, Chun J, Shan S, Zhao J, Chow K. Effects of nonpharmacological delirium-
prevention interventions on critically ill patients' clinical, psychological, and family outcomes: A
systematic review and meta-analysis. 2021. DOI: 10.1016/j.aucc.2020.10.004

[3] Peters S, Bexelius C, Munk V, Leighl N. The impact of brain metastasis on quality of life,
resource utilization and survival in patients with non-small-cell lung cancer. 2016. DOI:
10.1016/j.ctrv.2016.03.009

[4] Boland R. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins