SECRETARÍA DE EDUCACIÓN DE GUANAJUATO

EDUCACIÓN ESPECIAL
ZONA 13 - USAER 137
CICLO ESCOLAR 2022-2023 USAER 38
Abasolo, Gto.

HOJA DE CANALIZACIÓN A PSICOLOGÌA

NOMBRE DEL ALUMNO:______________________________________________________

EDAD:__________ CURP: ______________________________________GRADO: _______
FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________________________________
FECHA DE CANALIZACIÓN____________________________________________________

MOTIVO DE LA CANALIZACIÓN: _______(REVALORACIÒN, NUEVA EVALUACIÒN , SI SE

SOSPECHA DE ALGÙN DIAGNÒSTICO discapacidad intelectual, autismo, tdah, aptitud
sobresaliente,etc )_________________________________________
____________________________________________________________________________
CONDUCTAS OBSERVABLES EN EL DESEMPEÑO ESCOLAR DEL ALUMNO FRENTE A
LOS APRENDIZAJES Y SUS INTERACCIONES EN LOS CONTEXTOS.
____________________________________________________________________________
____________SALIR DE SALON, REPETICIÒN DE CONDUCTAS O ESTEREOTIPIAS, SI NO
MANTIENE LA ATENCIÒN POR PERIODOS..GRITANDO, PELEA CONSTATEMENTE CON
OTROSCOMPAÑEROS,)_________________________________________________________
______
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA QUE SIRVA DE APOYO AL AREA DE ATENCION

REMITIDA.
____________________________________________________________________________
_____________SI SABEN SI ES MEDICADO, SI VA A PSICOLOGIA, NEUROLOGO ,
ANTECEDENTE EN EL DESARROLLO O HEREDITARIO, SITUACIÒN FAMILIAR DIFICIL,
_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

NOMBRE, FUNCIÓN Y FIRMA DE ESPECIALISTA QUE RECIBE:

_________________________________________

CANALIZÓ VO.BO. DIRECTOR(A) DE USAER 137

______________________________ _________________________________
FUNCIÓN, NOMBRE Y FIRMA Eurídice Ruiz Melchor