DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO

F0-SMA-124 Ver.01
EN SST

Señores
MT INDUSTRIAL S.A.C.
Presente.-

Yo._____________________________________________________, identificado con DNI

N°_________________, en mi condición de representante legal de la empresa
_________________________________________, con domicilio legal en
__________________________________________________________________________________,
y RUC. N°___________________; declaro bajo juramento que cumplo los requisitos generales de de
seguridad y salud ocupacional de MT Industrial S.A.C.; así como los requisitos legales vigentes
asociados a la actividad a realizar.

OBLIGACIONES GENERALES DE SEGURIDAD

 Antes del comienzo de las tareas el CONTRATISTA / PROVEEDOR debe cumplir con lo
descrito en la presente declaración jurada, en caso de consultas, deberá reunirse con el
solicitante del servicio y de ser necesario con el personal de Seguridad y Medio Ambiente a fin
de analizar las medidas preventivas para el desarrollo de las tareas.
 El CONTRATISTA / PROVEEDOR deberá cumplir los lineamientos establecidos en el
Procedimiento para gestión y control de contratistas (PR-SMA-004).
 El CONTRATISTA / PROVEEDOR contará con una póliza de seguro SCTR salud y pensión;
que cubra accidentes en la forma establecida por la ley, cuando ingrese a áreas para la
realización de trabajo operativo de riesgo o se realice un trabajo controlado (enviar por correo
el SCTR).
 Cumplir con las normas legales vigentes aplicables al sector / actividad de la empresa;
asimismo los requisitos de MT Industrial S.A.C. y otras normas aplicables vigentes.
 El CONTRATISTA / PROVEEDOR asume los riesgos por responsabilidad civil, derivados de
lesiones o muerte, de los empleados y trabajadores que trabajen en el servicio. El
CONTRATISTA / PROVEEDOR que desencadene en este tipo de incidentes / accidentes se le
suspenderá el trabajo y restricción de ingreso, además la defensa contra cualquier demanda
por estos conceptos deberá ser asumida por el CONTRATISTA / PROVEEDOR y cualquier
suma que se ordenase pagar a MT Industrial S.A.C. será de cuenta y cargo del tercero.
 El CONTRATISTA está obligado a acreditar personal competente y calificado en la actividad a
realizar registrados en el Acta de compromiso de validación de competencia FO-SMA-107, a su
vez deberá conocer los peligros, riesgos y medidas de control para el mejor cumplimiento de
sus obligaciones.
 El CONTRATISTA deberá de realizar la charla de 05 minutos en forma diaria antes de realizar
sus operaciones.
 El CONTRATISTA deberá contar con equipos, máquinas y herramientas en buen estado
certificados y normados.
 El CONTRATISTA / PROVEEDOR ejecutará el SERVICIO asegurando que todo su personal
utilice adecuadamente equipos de protección personal que cumplan las normas apropiadas
ANSI, NIOSH, EN o equivalentes locales del país.
 El CONTRATISTA / PROVEEDOR si ingresan materiales peligrosos se deberá ingresar con las
respectivas hojas MSDS de sus materiales para su evaluación y aprobación antes de llevar los
materiales peligrosos al sitio. asimismo, el personal que manipule, transporte y/o utilice deberá
conocer y aplicar las medidas preventivas que se indique en las hojas MSDS; se deberá estar
informados de las propiedades, peligros, medidas de control para esos materiales, requisitos
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de etiquetado de peligros en el sitio y la ubicación de las Hojas de Seguridad del Material

(MSDS) (enviar por correo las hojas MSDS).
 EL CONTRATISTA deberá de realizar inspecciones de condiciones de seguridad, además
deberá de identificar los desvíos de comportamiento.
 Está prohibido el ingreso de personas bajo influencia de alcohol y/o drogas.
 En caso de peligro inminente que constituye un riesgo importante o intolerable, todas las
personas deben interrumpir las actividades, si fuera necesario deben abandonar las
instalaciones. No se reanudará las actividades mientras el riesgo no se haya reducido o
controlado.
 Camine por las vías peatonales y sobre pare en las intercepciones.
 Mantener condiciones de orden y limpieza en todo momento.
 Todo accidente y/o incidente de trabajo debe de ser informado al área médica o al Área de
Seguridad de MT Industrial S.A.C.
 El CONTRATISTA / PROVEEDOR está obligado a respetar, cumplir y dar a conocer a sus
empleados los requisitos establecidos en los estándares de trabajo de MT Industrial S.A.C.,
Reglamento de Seguridad y Salud en el trabajo, Reglas de oro y estándares de seguridad de
MT Industrial S.A.C. aplicables, matriz IPERC, entre otros documentos indicados por el área de
seguridad y salud
 En caso de incumplimiento MT Industrial S.A.C. procederá a detener el trabajo o retirar al
personal del CONTRATISTA, de las instalaciones por incumplimiento de normas de seguridad.
Cualquier trabajador de MT Industrial S.A.C., puede detener los trabajos en caso de que
observen el incumplimiento de normas de seguridad.
 El CONTRATISTA / PROVEEDOR será responsable de la limpieza apropiada de los derrames
o fugas causados por sus actividades. La limpieza incluirá la remoción o reposición de
cualquier material que haya sido impactado por tal derrame.
 Trabajo en espacios confinados; Trabajo en alturas (>= 1.8mts); Perforación, penetración de
superficie y excavación; trabajos calientes; trabajos en sistemas y equipo con energía eléctrica;
energía peligrosa en recipientes presurizados siempre se ejecutarán mediante un plan de
trabajo y permiso de trabajo establecido previo a la ejecución, asimismo cumpliendo lo
establecido en el Procedimiento de gestión y control de contratistas (PR-SMA-004) (enviar el
procedimiento de ser necesario por correo)
 Todo trabajo deberá de contar con su identificación de Peligros, Evaluación y Control de
Riesgos IPERC (enviar por correo la matriz). Asimismo, se deberá realizar un Análisis de
Trabajo Seguro (ATS) para la evaluación diaria de los peligros no identificados inicialmente. Se
deberá de respetar las jerarquías de control de acuerdo a la normatividad vigente. Esta
documentación, se controlará en el lugar de trabajo pudiendo ser requerido en cualquier
momento por cualquier trabajador de MT Industrial S.A.C.
 El CONTRATISTA / PROVEEDOR deberá presentar los certificados de aptitud médica
ocupacional del personal que realizará trabajos dentro de nuestras instalaciones de acuerdo al
perfil de riesgo o actividad a realizar. En caso de realización de trabajos de riesgo; de deberá
de cumplir con el perfil de riesgos específico como por ejemplo: trabajos en altura y espacio
confinado indicados por el área de salud (enviar por correo certificado de aptitud médica).
 El CONTRATISTA deberá presentar planes de rescate y/o emergencia en caso de ejecutar
trabajo controlados en manejo de materiales peligrosos, trabajos en altura, espacios
confinados, excavación, perforación y procedimiento de que hacer en caso de accidentes.
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 CONTRATISTA / PROVEEDOR es responsable de reportar todos los incidentes y/o accidentes

de seguridad y cualquier derrame o fuga, que ocurra en las propiedades de MT industrial
S.A.C.
 Asegurar que se investiguen los incidentes y accidentes para determinar la causa raíz y las
acciones correctivas para evitar su recurrencia. Deberán entregar una copia de la investigación
al área de seguridad y SO con la evidencia del cumplimiento de las medidas correctivas
adoptadas.
 MT Industrial S.A.C. realiza la contratación de terceros que están capacitados en el trabajo a
realizar. Al momento de cotizar se revisa el trabajo a realizar, en este momento se han
analizado los peligros, riesgos y los CONTRATISTAS son conscientes de los riesgos a los que
están expuestos, por lo tanto, deben de tomar medidas preventivas pertinentes para eliminar
dichos los riesgos.
 La empresa de intermediación, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, tercerización, etc.,
declara tener experiencia en el trabajo a realizar y su personal está capacitado y entrenado
para la tarea a realizar (enviar por correo registros de capacitación).

POR INCUMPLIMIENTO:
 En caso cualquier incumplimiento de Seguridad se aplicará la penalización estipulada en la
orden de compra y/o contrato en caso de no estar considerada se aplicara una penalización del
15 % de la OC; pago o valorización mensual.
 En caso de realizar trabajos considerados de riesgos sin cumplir los estándares de seguridad,
se detendrá inmediatamente las operaciones y serán retirados de las instalaciones
 El área de Seguridad en coordinación con el solicitante del trabajo tomarán las medidas
disciplinarias según la falta cometida.

Esta declaración jurada IMPLICA CUMPLIMIENTO DE NORMAS. Las normas legales que fueran
publicadas, MODIFICADAS INCLUSO DESPUES DE LA FECHA DE SU FIRMA.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la

ciudad de _____________________, a los ________ días del mes __________________ del año
20______.

Estampo mi firma y/o huella en conformidad de todos los datos consignados en el formato.