Proceso: EHS

CENTRAL HIDROELÉCTRICA CERRO DEL ÁGUILA Subproceso: Implementación

FORMATO Rev.: 04 Fecha Aprob.: 08/07/2021

PERMISO DE TRABAJO Código: F.EHS.CDA.018

SECCIÓN 1: Información Básica

Nº de OT: 10027941 N° de PT: CIV-252-PRESA

MANTENIMIENTO CORRECTIVO /PREVENTIVO DE VIAS INTERNAS Y EXTERNAS - REGADO DE VIAS-MANTENIMIENTO MECANICO - TRASLADO
Actividad:
DE EQUIPO

Unidad: PRESA Sistema: N.A.

Equipo a intervenir: N.A. KKS:
SECCIÓN 2: Controles Generales de Riesgo
ENTORNO - AMBIENTE DE TRABAJO SÍ NA IZAJE DE CARGAS SÍ NA

El área de trabajo está señalizada X El supervisor confirma que el Operador y rigger están calificados y autorizados X

El responsale del trabajo ha inspeccionado la grúa y accesorios (eslingas, cables,

Existen controles para evitar resbalones y tropiezos X X
grilletes, etc)

Existen controles para protegerse de caída de objetos X En el AST han establecido medio de comunicación entre rigger y operador X

Las superficies alteradas (huecos sin tapa, trampas, etc.), han sido identificadas,
X Para Izajes Críticos se ha implementado un plan de izaje X
cubiertas o señalizadas
Está el área de trabajo libre de material combustible e inflamables, que pueda ocasionar
X SEGURIDAD ELÉCTRICA SÍ NA
incendios
Las vías de tránsito están definidas y señalizadas para maquinaria y peatones X Se ha revisado la información de riesgo de arco eléctrico del circuito a intervenir X

Se conocen los trabajos simultáneos/adyacentes, así como los peligros y controles

X Se verifica que cuentan con ropa de protección contra arco eléctrico adecuado X
asociados

El área de trabajo cuenta con iluminación adecuada X Se verifica que cuentan con guantes dieléctricos acorde al nivel de tensión X

Los equipos de medición, pértigas, guantes, etc. cuentan con calibración/prueba

Las superficies calientes fueron cubiertas o protegidas X X
vigente
SUSTANCIAS PELIGROSAS SÍ NA EMERGENCIAS SÍ NA
Se tiene acceso sin restricciones a equipos de emergencia (lavaojos, extintores, SCI,
Conocen la peligrosidad de las sustancias y cuentan con MSDS respectiva X X
etc.)
Cilindros presurizados están protegidos y asegurados X Personal conoce acciones en caso de emergencias X

EQUIPO MÓVIL (Maquinaria pesada) SÍ NA OTROS SÍ NA

Se ha determinado las distancias de seguridad hacia el equipo móvil X Navegación: La embarcación fue inspeccionada y se cuentan con chalecos
X
Se ha definido un vigía para el movimiento del equipo móvil X salvavidas operativos

Animales peligrosos: Han sido identificados y establecidos acciones preventivas para

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS SÍ NA X
evitar exposición

Si el trabajo implicar deshabilitar alguna protección de planta o alguna parte del

El responsable confirma que son los adecuados para el trabajo X X
sistema contraincendio se ha aplicado el instructivo respectivo (Jumper Log)

SECCIÓN 3: Bloqueo y etiquetado, ¿Se requiere? SÍ NA

Se desconectaron y aislaron todas las fuentes de energía (eléctrica, neumática, hidráulica, etc) X

Se ha bloqueado (con candado, cadenas, plato ciego, etc.) y rotulado (tarjetas) los puntos de aislamiento X

Se han eliminado las energías residuales del sistema o equipo bloqueado (purgas, venteos, enfriado, etc) X

Para circuitos eléctricos, se han usado reveladores de tensión para asegurar energía cero (personal que ejecuta el trabajo) X

Se han instalado tierras temporales (personal que ejecuta el trabajo) X

Se ha verificado que el equipo no arranque o funcione (accionando pulsadores, botoneras, dispositivos de encendido, etc.) X

Lista de Puntos de Aislamiento y Bloqueo

BLOQUEO DESBLOQUEO

Equipo a Bloquear KKS/ Posición Número Secuencia Bloqueado Secuencia Posición Fecha
N° Fecha Bloqueo
(punto de aislamiento) TAG Bloqueo Candado Bloqueo por: Desbloqueo sin Bloqueo Desbloqueo

1
2
3
4
5
6

SECCIÓN 4: Formatos Adicionales

Intervención
A. Señalización
Bloqueo y
B. Trabajo
inconcluso C. Trabajo en Caliente -
Espacio Confinado D. Excavación -
Zanja E. Altura
Andamios F. Extraordinaria de
equipo energiado

SECCIÓN 5: Gestión del Permiso

Apertura Fecha y Hora 02/09/2022 -06:00 a.m. Duración estimada 12 Hrs

Supervisor del Trabajo o Contratista

YESI MANDUJANO FIRMA CONSTRUCTORA GALAXIA S.A.C.
Representante (Contratista) (Empresa)
APERTURA

Otorgado a:
Responsable del Servicio
MARIO HUAYNA Firma
(ERET)
Operador SC
Firma
CdM/Presa
Dueño de Área
Autorizado por: MARIO HUAYNA Firma
o Consignatario

Área Consignada SÍ NA x N° Consignación

A. Conformidad del trabajo realizado, incluye pruebas C. Formatos Adicionales cerrados

B. Retiro de dispositivos de bloqueo y tarjetas D. El área de trabajo se deja limpia y ordenada

Condición de
cierre:
Se entrega Supervisor de Trabajo o
Firma Hora
conforme Representante (Contratista)
CIERRE

Responsable del Servicio

Firma Hora
(ERET)
Operador SC
Firma Hora
Se recibe CdM/PRESA
conforme
Dueño de Área Firma Hora

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