INSTITUTO SUPERIOR UNIVERSITARIO "CENTRAL TÉCNICO"

FORMULARIO: a2 INSCRIPCIÓN PARA CURSOS DE CAPACITACIÓN

Código del curso: I.3

Nombre del Curso: Sensibilización Ambiental

Modalidad: Presencial Virtual X

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:

Cédula de Ciudadanía: Fecha de nacimiento: día/mes/año

Sexo: Femenino: Masculino:

Etnia: Mestizo Indígena Blanco Afroecuatoriano Otros

Dirección Domiciliaria:

Nro. Telefónico: Convencional: Celular:

Correo electrónico:

Nivel de instrucción: Primaria: Secundaria: Superior:

INFORMACIÓN LABORAL / ESTUDIOS

Institución donde trabaja / Estudia: INSTITUTO SUPERIOR UNIVERSITARIO CENTRAL TÉCNICO

Dirección de la institución: Av. Isaac Albéniz E4-15 y El Morlán, Sector el Inca

Correo electrónico de la institución: info@istct.edu.ec

Número telefónico de la institución: (593) 2403096

Actividad de la institución: DOCENCIA

¿El curso es auspiciado por la institución?: Si X No

Si está auspiciado, indique el nombre de contacto: N/A

¿Cómo se enteró del curso?

¿Qué otros cursos le gustaría seguir?

Mgs. Paulina Noriega

Firma del Solicitante Nombre del responsable del registro: