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Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Universitaria


Universidad Bolivariana de Trabajadores
Jess Rivero

PLANILLA DE INSCRIPCIN UBTJR (A)


DATOS GENERALES DE LA PLANILLA
Planilla N:
Fecha:
Lugar:

DATOS DEL CENTRO DE FORMACIN


Centro de Formacin:

Ubicacin:

UBTJR -

Direccin

Unidad de Formacin:

DATOS DEL PARTICIPANTE


Nacionalidad: V 
Sexo:
M 
F 

C.I.
Apellidos:
Nombres:
Lugar y fecha de nacimiento:

Estado Civil: Soltero (a) 


Divorciado (a)  Otro 
Etnia Indgena

Discapacidad Si  No 

E 

Casado (a) 

Direccin de Habitacin:
Email:
Telfono de Habitacin
Telfono celular
Programa Nacional de Formacin que aspira a cursar:
DATOS LABORALES
ESTADO LABORAL
Contratado  Fijo  Otro  Especifique:
Entidad de Trabajo:

Cargo:

Aos de Serv.:

Direccin:

Tel.:

Distrito/Habilitadora:

Gerencia:

Supervisor Inmediato:

Email

Telf:

DATOS ACADMICOS
Ha cursado estudios universitarios anteriormente?

Si 

No 

Institucin:
Carrera:
Indique el ltimo perodo alcanzado:
SI __
Culmino La
Carrera?

Titulo Obtenido:
Ao de graduacin:

NO__
Modalidad: Semestre __ Trimestre ___ Ao ___ Ao de Retiro:

Repblica Bolivariana de Venezuela


Ministerio del Poder Popular para la Educacin Universitaria
Universidad Bolivariana de Trabajadores
Jess Rivero

UBTJR / /2014
OTROS DATOS
Prctica algn deporte?

Si 

No 

Especifique cual deporte o deportes practica:


Posee alguna habilidad musical?

Si 

No 

Especifique:
Le gusta el Teatro?

Si 

No 

Especifique:

PARTICIPACIN EN LA UBTJR
Curso Intensivo para Orientadoras Orientadores UBTJR?

Si 

No 

Especifique:
Diplomados?

Si 

No 

Especifique:
Programa Nacional de Formacin - PNF?

Si 

No 

Especifique:

Electricidad

PROGRAMAS NACIONALES DE FORMACIN


Mecnica
Informtica

Administracin
Procesos Qumicos
Higiene y Seguridad Industrial

Materiales Industriales
Construccin Civil
Instrumentacin y Control

Mantenimiento
Agroalimentacin
Electrnica

DATOS DE VALIDACIN
Planilla n:
Centro de formacin:
Nombre del trabajador estudiante:
Firma del trabajador estudiante:

Unidad de Formacin:
Fecha: :

Datos de Coordinacin del Centro Unidad de Formacin

COMISION DE AUTOCONTROL Y ARCHIVO

FIRMA DEL PARTICIPANTE

/2014

Repblica Bolivariana de Venezuela


Ministerio del Poder Popular para la Educacin Universitaria
Universidad Bolivariana de Trabajadores
Jess Rivero

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA INSCRIPCIN EN LA UBTJR

CANTIDAD

DOCUMENTO

02

FOTOS TIPO CARNET en fondo azul CLARO (no se


aceptan escaneadas) llevarla en su bolsa transparente
Copias de la Partida de Nacimiento, sin enmiendas o
tachaduras
Copias ampliadas de la Cdula de Identidad, en escala
200 en una hoja tamao carta sin recortar
Copia del fondo negro del Ttulo de Bachiller
Copias simples del fondo negro del Ttulo Superior que
Posea
Copias de las Notas Certificadas con sus respectivos
timbres fiscales.
Copias de la inscripcin en el Registro Militar Obligatorio

02

Copias de Constancia de Trabajo

02
02
02
02
02
02

COPIA

ORIGINAL

NOTA: ESTOS DOCUMENTOS SE DEBEN CONSIGNAR EN UNA CARPETAS MARRN, SIN PERFORACIONES NI
GRAPAS Y CADA UNO DE ESTOS EN UNA FUNDA PROTECTORA DE DOCUMENTOS TIPO CARTA.

Entregado por:
Nombre y Apellido

C.I.

Firma

C.I.

Firma

Recibido por:
Nombre y Apellido

OBSERVACIONES:

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