Capítulo 36
Fracturas de la pelvis, acetabulares
y del sacro
Raymond D. Wright Jr, MD
I. Fracturas de pelvis
A. Epidemiología
1. Se producen con mayor más frecuencia en varo-
nes hacia los 40 años de edad.
2. Las lesiones viscerales y de los tejidos blandos
asociadas tienen una diversidad considerable.
3. Las tasas de morbilidad y mortalidad oscilan en-
tre el 10% y el 50%.
B. Anatomía
1. Ósea.
a. El cinturón pélvico está formado por los dos
huesos coxales unidos por detrás al sacro y
por delante en la sínfisis del pubis (Figuras 1
y 2).
b. Cada uno de los huesos coxales está formado
por la unión del ilion, el isquion y el pubis.
c. El cinturón pélvico no tiene estabilidad ósea
propia.
• La estabilidad anterior proviene de la sín-
fisis del pubis, formada por un disco fibro-
cartilaginoso situado entre ambas ramas
horizontales de los huesos coxales de cada
lado y las uniones ligamentosas que lo ro-
dean.
• La estabilidad posterior se debe a los liga-
mentos sacroilíacos anterior y posterior (el
posterior es más potente que el anterior).
• Los ligamentos sacroespinoso y sacrotube-
roso proporcionan estabilidad al suelo pél-
vico. Los ligamentos iliolumbares conectan
firmemente las apófisis transversas de las
vértebras L4 y L5 con la cara posterior del
ilion.
Ni el Dr. Wright ni ninguno de sus familiares inmediatos
han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre
acciones de ninguna compañía ni institución relacionadas
directa o indirectamente con el tema de este capítulo.
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2. Vascular.
a. Las arterias ilíacas comunes surgen de la bifur-
cación de la aorta abdominal a la altura de L4.
• La arteria ilíaca externa se dirige hacia ade-
lante por el borde de la pelvis hasta surgir
ya como arteria femoral común al pasar el
ligamento inguinal.
• La arteria ilíaca interna se origina en situa-
ción más posteroinferior cerca de la arti-
3: Traumatología
culación sacroilíaca. La rama posterior da
origen a la arteria glútea superior y otras
ramas antes de salir de la pelvis por detrás,
donde da origen a la arteria glútea inferior
y a las arterias pudendas internas. La rama
anterior de la arteria ilíaca interna se con-
vierte en la arteria obturatriz.
b. La corona mortis corresponde a una conexión
entre las arterias obturatrices y las ilíacas. En un
estudio en cadáveres, se apreció que esta anasto-
mosis se encuentra a una distancia media de
6,2 cm de la sínfisis del pubis en el 84% de los
casos y que puede ser arterial, venosa o de am-
bos sistemas. Tradicionalmente, esta estructura
ha tenido relevancia en el contexto de la disec-
ción retropúbica en las fracturas del acetábulo.
c. Las venas ilíacas internas proceden de un plexo
venoso situado en la zona posterior de la pelvis.
Las lesiones de este plexo venoso son la cau-
sa del 90% de las hemorragias asociadas a las
fracturas del cinturón pélvico.
3. Nerviosa.
a. El plexo lumbosacro está formado por las raí-
ces de los nervios raquídeos L1-S4 (Figura 3).
b. El nervio femorocutáneo externo (L2-3) discu-
rre por debajo del ligamento inguinal cerca de
la espina ilíaca anterosuperior.
c. El nervio obturador (L2-4) pasa por delante de
la lámina cuadrilátera y sale por fuera y por arri-
ba del agujero obturador, en el surco obturador.
d. El nervio femoral (L2-4) acompaña al tendón
del psoas ilíaco.
e. El nervio ciático (L4-S3) sale por la escotadura
ciática mayor.
377
 Sección 3: Traumatología

Anterior Medial

Cresta ilíaca
Cresta ilíaca Espina ilíaca
Fosa ilíaca posterosuperior
Fosa ilíaca
Espina ilíaca
Espina ilíaca anterosuperior
anterosuperior Carilla articular Espina ilíaca Carilla articular
del ilion anteroinferior del ilion
Espina ilíaca Línea arcuata Cuerpo del ilion
anteroinferior
Línea arcuata Rama horizontal
del pubis Espina isquiática
Ceja cotiloidea Espina isquiática
Línea iliopectínea
Línea Tubérculo Cuerpo del isquión
iliopectínea del pubis
Acetábulo Sínfisis Porción media Tuberosidad
del pubis isquiática
Tuberosidad Sinfisis Agujero
Agujero Rama inferior
isquiática obturador obturador
del pubis

Lateral

Línea glútea anterior

3: Traumatología

Cresta ilíaca

Región glútea Línea glútea inferior

Espina ilíaca
posterosuperior Espina ilíaca anteroinferior

Espina ilíaca
posteroinferior Ceja cotiloidea
Escotadura isquiática mayor Cavidad semilunar
Acetábulo
Fosa acetabular
Espina isquiática Escotadura
acetabular
Escotadura isquiática menor

Tuberosidad isquiática Tubérculo del pubis

Agujero obturador

Figura 1 Ilustración que muestra la anatomía ósea de la pelvis.

f. La raíz L5 yace en la parte anterosuperior del • Tipo B: inestables a la rotación, estables

ala del sacro en una situación 10-15 mm medial verticalmente.
a la cara anterior de la articulación sacroilíaca.
• Tipo C: inestables a la rotación y verticalmente.
C. Clasificación
2. Clasificación de Young-Burgess.
1. Sistema de la AO Foundation/Orthopaedic Trau-
a. Se basa en el mecanismo de lesión (Figura 5).
ma Association (AO/OTA).
b. Los mecanismos de lesión se dividen en las si-
a. Esta clasificación se basa en la original de Tile
guientes categorías: compresión lateral, com-
y Pennal, a la que se añadió un modificador
presión anteroposterior, cizalladura vertical y
numeral (Figura 4).
mecanismo combinado (Tabla 1).
b. La clasificación de Tile hacía referencia a la posible 3. Clasificación de Letournel.
inestabilidad de las fracturas del cinturón pélvico.
a. Se basa en la localización anatómica de la le-
• Tipo A: estables. sión.

378 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro

Ligamento
Vista anterior Promontorio longitudinal anterior
sacro
Ligamentos iliolumbares
Ligamentos
sacroilíacos anteriores

Espina ilíaca
anterosuperior

Ligamento inguinal
Ligamento sacrotuberoso
Espina ilíaca anteroinferior
Ligamento sacroespinoso
Hueso coccígeo
Espina isquiática
Sínfisis del pubis
Tubérculo del pubis

Membrana obturatriz

Vista posterior Apófisis espinosa de L4

Cresta ilíaca Ligamento iliolumbar
Ligamentos

3: Traumatología
Tubérculo ilíaco
interóseos sacroilíacos
Región glútea del ilion
Agujero ciático mayor
Espina ilíaca posterosuperior
Ligamento sacroespinoso
Espina ilíaca posteroinferior

Ligamentos sacroilíacos posteriores

Agujero ciático menor

Espina isquiática
Ligamento sacrotuberoso
Membrana obturatriz

Hueso coccígeo
Tuberosidad isquiática

Figura 2 Ilustración que muestra la anatomía ligamentosa de la pelvis.

b. La pelvis se divide en dos zonas, anterior y 3. También son posibles mecanismos de baja energía
posterior. en pacientes ancianos con huesos debilitados.
c. Este sistema de clasificación es puramente des- E. Evaluación
criptivo y no permite estimar la gravedad de la
lesión ni la estabilidad de la pelvis (Figura 6). 1. Dada la elevada incidencia de lesiones asociadas,
se aplica el protocolo Advanced Trauma Life Sup-
D. Mecanismos de lesión port (ATLS).
1. La mayoría de las veces el mecanismo correspon- 2. Se debe inspeccionar la piel y los tejidos blandos
de a un traumatismo de alta energía. en busca de lesiones abiertas, incluyendo el periné
2. Causas más frecuentes (en orden descendente de y los pliegues glúteos; también hay que practicar
frecuencia): una exploración rectal y vaginal.
a. Accidentes de motocicleta. 3. En la piel, deben buscarse lesiones internas cerradas
de desolladura (Morel-Lavallee). La grasa necrosa-
b. Atropellos a peatones.
da y el hematoma resultantes complican la exposi-
c. Caídas. ción quirúrgica y pueden requerir desbridamiento.
d. Accidentes de tráfico. 4. También se requiere una exploración neurológica
completa, incluyendo las raíces nerviosas sacras.
e. Lesiones por aplastamiento.

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 379
 Sección 3: Traumatología

T12 Origen del psoas mayor de los

Costilla 12ª cuerpos vertebrales, las apófisis
transversas y los discos
Músculo cuadrado L1 intervertebrales (T12-L4) y del
lumbar psoas menor de los cuerpos
vertebrales (T12, L1)
Músculo transverso del L2
abdomen (seccionado)
Nervio iliohipogástrico
L3 Plexo lumbar
Nervio ilioinguinal
Músculo psoas Tronco lumbosacro
menor
Músculo psoas L4
mayor Cresta ilíaca

Nervio genitofemoral L5

Nervio cutáneo Espina ilíaca anterosuperior

externo del muslo
Músculo ilíaco
Nervio femoral
Rama horizontal del pubis Bolsa iliopectínea
Trocánter mayor

Músculo psoas ilíaco Ligamento iliofemoral de la

(inserción en el trocánter articulación de la cadera
3: Traumatología

menor) (ligamento de Bigelow)

Fémur

Figura 3 Ilustración que muestra los músculos anteriores del plexo lumbosacro. (Reproducida con la debida autorización de
Della Valle CJ, Weber K: Hip and thigh: Anatomy of the hip and thigh, en Sarwark JF, ed: Essentials of Musculoskeletal
Care, ed 4. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2010, 530.)

5. Estudios de imagen. d. Tomografía computarizada.

a. Las radiografías anteroposteriores de la pelvis
constituyen el estudio inicial en los pacientes
con sospecha de traumatismo del cinturón pél-
vico (de hecho, se incluyen en el protocolo de
estudio de todo paciente traumatizado) (Figu-
ra 7, A).
b. Proyección de la entrada de la pelvis (Figura 7, B).
• Angulación caudal variable, dependien-
do de la anatomía particular del paciente;
idealmente, el haz de rayos debe ser per-
pendicular al platillo de S1.
• Pone de manifiesto desplazamientos ante-
roposteriores del cinturón pélvico y la ro-
tación horizontal de la hemipelvis afectada.
c. Proyección de la salida de la pelvis (Figura 7, C).
• Angulación craneal variable; idealmente, la
porción craneal de la sínfisis del pubis está
centrada sobre el cuerpo vertebral S2.
• Las imágenes de tomografía computarizada
(TC) mejoran la detección de las lesiones y su
clasificación en los diferentes tipos; hasta el
30% de las lesiones posteriores pueden pasar
desapercibidas en las radiografías planares.
• Permite valorar los túneles de salida de las raí-
ces nerviosas sacras y la presencia de estenosis
por fragmentos óseos o por la propia fractura.
• También muestra el estado de los tejidos
blandos y detecta hematomas, hemorragia
arterial activa (en los estudios con contras-
te) y desplazamientos de los órganos de la
pelvis por hemorragias.
• Con la TC se confirma el diagnóstico y se
obtienen detalles del conjunto del cintu-
rón pélvico, que permiten detectar lesiones
ocultas que pueden haber pasado desaper-
cibidas en las radiografías.
F. Tratamiento

• Pone de manifiesto desplazamientos cra- 1. Manejo inicial.

neocaudales del cinturón pélvico y permite a. La evaluación de la situación hemodinámica
estudiar la morfología del sacro. del paciente y del tipo de lesión son las dos

380 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro

Grupos:
Fracturas de tipo A: pelvis, anillo, estables (61-A)

1. Fractura del hueso coxal, 2. Fractura del hueso coxal, 3. Fractura transversal de sacro
arrancamiento (61-A1) estallido (61-A2) y cóccix (61-A3)

Fracturas de tipo B: pelvis, anillo, parcialmente estables (61-B)

1. Unilateral, separación parcial 2. Unilateral, separación parcial 3. Bilateral, lesión parcial
del arco posterior, rotación externa del arco posterior, rotación interna del arco posterior (61-B3)
(fractura “en libro abierto”) (61-B1) (fractura por compresión lateral) (61-B2)

3: Traumatología
Fracturas de tipo C: pelvis, anillo, rotura completa del arco posterior, inestables (61-C)
1. Unilateral, rotura completa 2. Bilateral, rotura completa ipsilateral, 3. Bilateral, rotura completa (61-C3)
del arco posterior (61-C1) incompleta contralateral (61-C2)

Figura 4 Sistema de clasificación de la AO/Orthopaedic Trauma Association de las fracturas de pelvis. Las fracturas de tipo A
se consideran estables. Las de tipo B son inestables a la rotación y estables verticalmente. Las fracturas de tipo C son
inestables a la rotación y verticalmente.

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 Sección 3: Traumatología

Figura 5 Diagrama que representa la clasificación de Young-Burgess de las fracturas de la pelvis. A, Compresión anteroposte-
rior, tipo I. B, Compresión anteroposterior, tipo II. C, Compresión anteroposterior, tipo III. D, Compresión lateral, tipo I.
E, Compresión lateral, tipo II. F, Compresión lateral, tipo III. G, Cizalladura vertical. (Reproducida con la debida auto-
rización de Hak DJ, Smith WR, Suzuki T: Management of hemorrhage in life-threatening pelvic fracture. J Am Acad
3: Traumatología

Orthop Surg 2009;17[7]:451.)

Tabla 1
Características de los tipos de fracturas de la clasificación de Young-Burgess
Mecanismo I II III Comentarios
Compresión Fracturas Rotura ligamentosa Patrón de Mortalidad creciente paralela
lateral horizontales de posterior de compresión a la gravedad de las lesiones
las ramas con la articulación lateral en el lado por compresión lateral, debida
impactación en sacroilíaca o de la lesión y al aumento de la incidencia
el sacro equivalente en los deformidad en de lesiones cerebrales y ligero
huesos del ilion rotación externa aumento de las complicaciones por
posterior del contralateral SDRA, sepsis y shock
Compresión Ensanchamiento Ensanchamiento Lesión de la El shock, la sepsis y el SDRA son
anteroposterior anterior de la anterior de la sínfisis anterior causas importantes de mortalidad a
sínfisis ≤ 25 mm, sínfisis ≥ 25 mm, con dislocación medida que aumenta la gravedad
dislocación distensión de completa de de las lesiones por compresión
sacroilíaca los ligamentos la articulación anteroposterior. Las de tipo III son
incompleta sacroilíaco anterior, sacroilíaca las que tienen mayor necesidad de
sacroespinoso y reposición hídrica e incidencias de
sacrotuberoso hemorragia y de mortalidad más altas
Cizalladura Separación total de las estructuras ligamentosas Afectación sistémica asociada similar
vertical posteriores con inestabilidad craneocaudal y de rotación a la del grupo de compresión lateral
Mecanismo Patrón de fractura no clasificable en ninguna de las Afectación sistémica asociada
combinado categorías anteriores similar a la del grupo de
compresión anteroposterior
SRDA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.

consideraciones principales que dictan el ma-
nejo inicial.
b. La aplicación del protocolo ATLS es obligatoria
en todo paciente con traumatismo óseo pélvico.
c. En los pacientes con patrones de fractura ines-
tables y situación hemodinámica comprometi-
da, deben estabilizarse rápidamente las lesiones
óseas para reducir la hemorragia intrapélvica.
d. La estabilización ósea urgente de la pelvis se
puede conseguir de varias maneras:
• Fijación externa: excelente control pélvico
anterior; relativamente escasa utilidad en

382 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro

las fracturas de pelvis con desplazamiento

posterior completo; requiere fluoroscopia
para evitar complicaciones durante la colo-
cación; las agujas y los tornillos pueden con- E
taminar las ulteriores incisiones quirúrgicas. B

• Clamp pélvico: excelente control del arco pos- C

A
terior; requiere fluoroscopia para evitar com-
plicaciones durante la colocación; puede con- D
taminar los abordajes quirúrgicos posteriores
o la inserción de tornillos iliosacros. F
G
• Pantalones neumáticos anti-shock: su apli-
cación puede reducir el retorno venoso, I
causar síndrome compartimental y provo-
car lesiones de la piel y los tejidos blandos.
• Fajas o cinchas pélvicas: aportan estabili-
dad al conjunto del cinturón pélvico; pue- H
den aplicarse en el mismo lugar del acci-
dente. Figura 6 Ilustración que representa la clasificación de
Letournel de las fracturas de la pelvis. Esta clasifi-
• Sábanas: fácilmente disponibles; su apli- cación es descriptiva y aporta información sobre
cación correcta requiere pinzas de Kocher, la localización y los tipos de lesiones del cinturón
pinzas de campo y demás material de suje- pélvico.
ción; pueden cortarse trozos de los paños

quirúrgicos para alcanzar los vasos, practi-
car angiografías, colocar fijadores externos
o implantar material de fijación percutá-
neo; debe vigilarse estrechamente el estado
de la piel (Figuras 8 y 9)
• Tracción: se utiliza en fracturas con posibi-
lidad de inestabilidad craneocaudal.
2. Tratamiento no quirúrgico.
a. Está indicado en pacientes con lesiones esta-
bles o en los que tienen otras enfermedades
asociadas que contraindican la intervención
quirúrgica.
b. La movilización se hace con apoyo sobre la pun-
ta del pie o sobre la planta en el lado de la lesión
del arco posterior.
3: Traumatología
c. Deben practicarse radiografías tras la mo-
vilización para comprobar que ésta no haya
puesto de manifiesto una inestabilidad hasta
entonces oculta.
3. Tratamiento quirúrgico.
a. Generalmente reservado para lesiones inesta-
bles.
b. Las lesiones inestables de la sínfisis general-
mente se tratan mediante reducción abierta y
fijación interna (RAFI) con placas y tornillos
aplicados en sentido craneal.
c. Las fracturas de la rama horizontal del pubis
pueden estabilizarse quirúrgicamente, en fun-

Figura 7 Imágenes representativas del estudio radiológico en las fracturas de pelvis. A, La proyección anteroposterior de pelvis
se emplea para el diagnóstico inicial y para decidir la conducta a seguir. B, La proyección de pelvis mayor se obtiene de
modo que se superpongan los cuerpos vertebrales de S1 y S2; aporta información sobre el desplazamiento anteropos-
terior de una de las hemipelvis respecto a la contralateral. También puede verse con esta proyección la rotación en el
plano horizontal. C, La proyección de pelvis menor muestra la morfología de los segmentos sacros primero y segundo
y permite valorar el desplazamiento craneocaudal y las lesiones de la pelvis baja.

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 Sección 3: Traumatología

del grado de desplazamiento y de la localiza-

Figura 8 Radiografías anteroposteriores de una fractura
de pelvis en un varón de 52 años. A, La sínfisis del
pubis está separada y hay lesión incompleta de la
articulación sacroilíaca izquierda anterior. B, La
misma lesión tras colocación de una sábana apre-
tada para cerrar el cinturón pélvico.
ción de la contribución de la fractura a la esta-
bilidad global del cinturón pélvico; las opcio-
nes quirúrgicas son los tornillos de esponjosa,
las placas o los fijadores externos.
d. Las fracturas del ilion posterior pueden tratar-
se con RAFI o fijación percutánea, en función
3: Traumatología
ción de la lesión en el ilion.
e. Las fracturas sacroilíacas se pueden tratar percu-
táneamente si son incompletas o bien completas
con desplazamiento susceptibles de una reduc-
ción mediante técnica cerrada; generalmente se
requiere una reducción abierta para las luxacio-
nes completas no reductibles mediante técnicas
cerradas o indirectas. La reducción abierta pue-
de hacerse por vía anterior a través de la ven-
tana lateral en la exposición ilioinguinal o por
vía posterior en la exposición de la articulación
sacroilíaca. Los métodos de fijación incluyen tor-
nillos iliosacros, placas transacras, barras transa-
cras o una placa con dos o tres agujeros inserta-
da a través de la articulación sacroilíaca anterior.
f. Las fracturas de sacro que acompañan a las
del cinturón pélvico se pueden tratar median-
te fijación percutánea si se ha conseguido una
reducción aceptable; para ello, pueden usarse
tornillos iliosacros y barras posteriores tran-

Figura 9 Fotografías que ilustran cómo debe aplicarse una sábana doblada para estabilizar de urgencia una fractura de pelvis.
A, La sábana doblada se estira lo más posible para evitar que haya arrugas que causen irritación y lesiones de la piel.
B, Uno de los lados de la sábana se coloca en el lado contralateral del paciente. C, Ambos extremos de la sábana se
cruzan y se tensan sobre el paciente. D, La sábana se mantiene fija mediante pinzas de Kocher grandes.

384 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons

silíacas. La RAFI se lleva a cabo mediante
abordaje posterior. Tras conseguir la reduc-
ción abierta, pueden usarse para la fijación
tornillos iliosacros, transilíacos o transacros y
barras o placas transilíacas.
g. La movilidad postoperatoria generalmente
consiste en apoyo sobre la punta del pie o la
planta del lado de la lesión posterior del cintu-
rón pélvico durante unas seis semanas.
4. Técnicas quirúrgicas.
a. Fijación externa.
• Opciones para la inserción de las agujas:
ŊŊ A través del glúteo medio, dirigidas ha-
cia el reborde pélvico.
ŊŊ Por la espina ilíaca anteroinferior diri-
gidas hacia la ceja cotiloidea o la espina
ilíaca posterosuperior.
ŊŊ Se requiere fluoroscopia para colocar
las agujas con seguridad y firmeza.
• Para tratar con éxito lesiones del cinturón
pélvico con fijación anterior, es necesario
que las estructuras posteriores estén pre-
servadas, con el fin de que el dispositivo
anterior ejerza de banda de tensión. Un
ejemplo sería la compresión anteroposte-
rior en una fractura de tipo II con separa-
ción e inestabilidad de la sínfisis del pubis
y ligamentos sacroilíacos posteriores intac-
tos. La fijación externa anterior no permite
estabilizar adecuadamente una hemipelvis
con afectación posterior completa.
• La fijación externa anterior se aplica con
más frecuencia como sistema de fijación de-
finitivo que como actuación provisional de
urgencia. La razón es que las incisiones de-
finitivas para instrumentar el cinturón pél-
vico pueden haber quedado contaminadas
por las agujas de la fijación externa previa.
b. Tornillos iliosacros.
• Indicados para fracturas sacroilíacas, frac-
turas del sacro y fracturas-luxaciones sa-
croilíacas.
• La morfología del sacro puede limitar las
posibilidades de inserción segura de los
tornillos. Es importante diagnosticar el
dismorfismo del segmento sacro superior
antes de planificar el tratamiento quirúrgi-
co del cinturón pélvico posterior. Aproxi-
madamente entre el 30% y el 40% de la
población tiene dismorfismo sacro.
• Signos radiográficos de dismorfismo sacro
(Figura 10):
ŊŊ Alas del sacro con curva anterior ascen-
dente.
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Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro
ŊŊ Túneles de las raíces de los nervios sa-
cros irregulares en vez de circulares.
ŊŊ Disco S1 residual.
ŊŊ Cuerpo superior del sacro no empotra-
do caudal a la zona externa del ilion en
la pelvis menor.
ŊŊ Cuerpos mamilares.
ŊŊ Articulación sacroilíaca machihembra-
da.
• Radiografías intraoperatorias de los torni-
llos iliosacros:
ŊŊ Proyección de la pelvis mayor: muestra
el margen de seguridad ósea en sentido
anteroposterior; los túneles para las raí-
ces de los nervios sacros pueden verse
desde su salida de la línea media pos-
terior hasta la zona periférica anterior
(Figura 11).
ŊŊ Proyección de la pelvis menor: muestra
el margen de seguridad ósea en sentido
3: Traumatología
craneocaudal; los túneles para las raíces
de los nervios sacros pueden verse desde
su salida de la línea media en posición
craneal hasta su final en la zona perifé-
rica caudal (Figura 12).
ŊŊ Proyección lateral del sacro: esta pro-
yección es obligada para comprobar la
implantación correcta de los tornillos y
evitar lesiones de las raíces nerviosas L5
y S1 al colocarlos en la parte superior
del sacro. Esta proyección se obtiene
cuando el taladro está justo por fuera
del túnel de la raíz nerviosa sacra alta; la
broca debe estar por arriba y por delan-
te de la proyección lateral del túnel de
la raíz nerviosa sacra alta. Si el paciente
no tiene dismorfismo del segmento sa-
cro superior, el taladro debe estar por
debajo y detrás de la densidad cortical
ilíaca, pues ésta se aproxima a la curva
del ala del sacro en los segmentos sacros
superiores no dismórficos (Figura 13).
5. Circunstancias especiales y lesiones acompañan-
tes.
a. Fracturas de pelvis abiertas.
• La mortalidad de las fracturas de pelvis
expuestas se acerca al 50%, sin incluir las
fracturas directas del ilion periférico.
• El tratamiento incluye desbridamiento e
irrigación a fondo, además de la estabili-
zación ósea.
ŊŊ Se administran la dosis de recuerdo de
la vacuna antitetánica y antibióticos de am-
plio espectro desde el inicio.
385
 Sección 3: Traumatología
3: Traumatología

Figura 10 Comparación entre un sacro normal (A-D) y un dismorfismo sacro (E-H) en las proyecciones radiográficas de la pelvis
mayor (A, E) y de la pelvis menor (B, F) con sus correspondientes reconstrucciones con la tomografía computarizada
(TC) tridimensional (C, D, G, H). El dismorfismo del segmento sacro superior se caracteriza por alas del sacro con curva
anterior ascendente, túneles para los nervios sacros irregulares en vez de circulares, un disco S1 residual y presencia de
cuerpos mamilares. La forma característica machihembrada de la articulación sacroilíaca es un signo radiológico típico
que se aprecia mejor en la TC.

386 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro

Figura 11 Fluoroscopia en la proyección de pelvis mayor del Figura 12 Fluoroscopia en la proyección de pelvis menor del
segmento sacro superior. Las líneas señalan el re- segmento sacro superior. Las líneas señalan el re-
corrido de los túneles para las raíces de los nervios corrido de los túneles para las raíces de los nervios
sacros superiores. sacros superiores.

3: Traumatología
Figura 13 Fluoroscopia en la proyección lateral real del
segmento sacro superior. Las líneas señalan el re-
corrido de los túneles para las raíces de los nervios
sacros superiores.

ŊŊ Para las heridas contaminadas con ma-

terial fecal, hay que practicar una colos-
tomía de descarga.
• Es esencial la inspección cuidadosa del pe-
riné. Puede haber lesiones ocultas en los
pliegues glúteos, el escroto, la vagina, la
vulva y demás órganos (Figura 14).
b. Lesiones neurológicas.
• Alrededor del 10-15% de los pacientes pre-
sentan lesiones neurológicas. Los factores
predictores del pronóstico más importan- Figura 14 Fotografía de un paciente con fractura expuesta
tes en estos casos son el tipo y la cronicidad del cinturón pélvico y una amplia herida en el
periné.
de la afectación neurológica.
• Los déficits neurológicos focales por atra-
pamiento óseo (es decir, compresión de las • Las roturas de la vejiga pueden ser extrape-
raíces nerviosas sacras en las fracturas del ritoneales, intraperitoneales o ambas.
sacro) obligan a practicar una descompre-
sión de las raíces nerviosas además de la ŊŊ Las roturas extraperitoneales se pueden
fijación de la fractura. tratar por el método cerrado insertando
una sonda uretral durante 10-14 días y
c. Lesiones genitourinarias. administrando antibióticos de amplio
espectro.
• La lesión de la uretra es más frecuente en
varones que en mujeres, debido a su mayor ŊŊ Las roturas intraperitoneales requieren
longitud. tratamiento quirúrgico.

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 387
 Sección 3: Traumatología
ŊŊ La inestabilidad de la pelvis que causa
por la persistencia de problemas vesica-
les debe estabilizarse quirúrgicamente.
d. Shock hipovolémico.
• El tratamiento se inicia con la valoración
multidisciplinar del protocolo ATLS.
ŊŊ Inserción de dos cánulas gruesas en ve-
nas periféricas.
ŊŊ Infusión de 2 l de solución isotónica.
• La estabilización de la pelvis debe formar
parte del tratamiento de urgencia; una ma-
nera de conseguirlo es envolver al paciente
con una sábana doblada.
• Si no hay respuesta adecuada a la adminis-
tración de líquidos, puede plantearse una
transfusión de sangre de tipo O negativo.
• En los pacientes que no responden a la tera-
pia inicial con fluidoterapia y transfusión,
hay que valorar otras fuentes de hemorra-
gia (abdomen, tórax, heridas abiertas).
3: Traumatología
• Como el 90% de las hemorragias asociadas
a las fracturas de pelvis se deben a hemo-
rragias óseas o sangrado venoso retroperi-
toneal, la angiografía se considera un proce-
dimiento complementario más que primario
de control de la hemorragia en la mayoría
de los pacientes con fractura de pelvis.
• También se han utilizado apósitos he-
mostáticos retroperitoneales como método
complementario para controlar las hemo-
rragias.
6. Rehabilitación.
a. Fracturas estables tratadas mediante métodos
no quirúrgicos.
• Los pacientes pueden comenzar la movili-
zación inmediatamente evitando la carga
del peso tras confirmar que el patrón de
fractura es estable.
• Una vez demostrada la consolidación radioló-
gica puede comenzarse con ejercicios de forta-
lecimiento de cuádriceps, cadera y tronco.
b. Fracturas inestables tratadas quirúrgicamente.
• La movilización del paciente y la autoriza-
ción a cargar el peso dependen de la locali-
zación de la fractura en el cinturón pélvico
posterior.
• Los ejercicios de movilización incluyen
apoyo en el miembro ipsilateral a la lesión
pélvica posterior y carga completa del peso
en el contralateral.
• Los pacientes con fracturas posteriores bila-
terales sólo deben recibir autorización para
388 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
moverse de la cama a la silla empleando las
extremidades superiores, si es posible.
• Una vez demostrada la consolidación ra-
diológica, puede ir cargándose peso paula-
tinamente, además de iniciar ejercicios de
fortalecimiento de las extremidades infe-
riores.
7. Complicaciones.
a. Las seudoartrosis son raras en las fracturas
estables, pero pueden aparecer en lesiones tra-
tadas mediante métodos cerrados en las que
quedan inestabilidades no apreciadas.
b. Las consolidaciones defectuosas son más fre-
cuentes, en especial en pacientes con inestabi-
lidad craneocaudal.
c. Las dismetrías de los miembros y de la pelvis
al sentarse pueden ser consecuencia de despla-
zamientos craneales de fracturas inestables.
d. Tromboembolismo.
• La incidencia de trombosis venosa profunda
puede alcanzar hasta el 35-50% de los casos.
• La incidencia de embolia pulmonar es del
10%.
• Las embolias pulmonares letales se dan en
el 2% de los pacientes.
e. Se recomienda profilaxis farmacológica en to-
dos los pacientes con fracturas de pelvis; no
hay unanimidad sobre su índole y su duración.
f. Los pacientes con contraindicaciones para la
profilaxis de la trombosis venosa o la embolia
pulmonar pueden beneficiarse de la implanta-
ción de un filtro de vena cava inferior.
g. Es posible causar lesiones neurovasculares
con el material de osteosíntesis en la pelvis. Es
obligado conocer a fondo las vías de fijación
ósea y sus respectivas correlaciones radiográ-
ficas antes de intentar la fijación quirúrgica en
las fracturas del cinturón pélvico.
II. Fracturas acetabulares
A. Epidemiología
1. Las fracturas del acetábulo se acompañan con fre-
cuencia de otras lesiones.
2. En una de las series de fracturas acetabulares más
numerosa se encontraron las siguientes lesiones
asociadas:
a. Lesiones de una extremidad: 35%.
b. Lesiones en la cabeza: 19%.
c. Lesiones torácicas: 18%.
d. Parálisis de nervios: 13%.

e. Lesiones abdominales: 8%.
f. Lesiones genitourinarias: 6%.
g. Lesiones de columna vertebral: 4%.
B. Anatomía
1. Letournel describió el acetábulo como una estruc-
tura contenida en un arco con forma de Y inverti-
da (Figura 15).
a. Columna anterior: va desde la parte anterior
de la cresta ilíaca hasta la sínfisis del pubis;
incluye la fosa ilíaca, el pilar medio, la espina
ilíaca anterosuperior, la espina ilíaca anteroin-
ferior y la rama horizontal del pubis.
b. Columna posterior: su extremo craneal es la
ceja cotiloidea; se extiende en dirección caudal
e incluye la tuberosidad isquiática, la pared
posterior y la lámina cuadrilátera.
2. El concepto de columna recalca la importancia de
las estructuras óseas que rodean la superficie articu-
lar a la hora de la reducción, la aplicación de pinzas
y la implantación de materiales permanentes.
C. Clasificación
1. Clasificación de la AO/OTA: pelvis (hueso 6); lo-
calización acetabular (región 2) (Figura 16).
2. La clasificación que más se usa es la de Judet y
Letournel en cinco patrones básicos y otros cinco
mixtos (Figura 17).
a. Patrones básicos: pared anterior, columna an-
terior, pared posterior, columna posterior y
transversa (Tabla 2).
b. Patrones combinados: columna posterior y pa-
red posterior, transversa mas pared posterior,
en forma de T, hemitransversa anteroposterior
y completa de ambas columnas (Tabla 3; y Fi-
gura 18).
D. Vías de abordaje quirúrgico
1. Vía de Kocher-Langenbeck (Figura 19).
a. Se practica en posición lateral o en decúbito
prono.
b. Riesgos durante la exposición.
• Nervio ciático: se protege mediante visión
directa, flexión de la rodilla y extensión de
la cadera. No deben aplicarse separadores
en la escotadura ciática menor.
• Rama ascendente de la arteria circunfleja
femoral interna: se protege mediante te-
notomía de los músculos piriforme y ob-
turador interno a 1 cm de sus respectivas
inserciones femorales.
• Paquete vasculonervioso glúteo superior:
se encuentra entre el glúteo medio y el
glúteo menor.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro
Figura 15 Ilustraciones que representan las columnas del
acetábulo tal y como describió Letournel. (Repro-
ducida con la debida autorización de Letournel E:
Acetabulum fractures: Classification and manage-
ment. Clin Orthop Relat Res 1980;151:82.)
c. Útil en los siguientes tipos de fracturas:
3: Traumatología
• Pared posterior.
• Columna posterior.
• Columna posterior-pared posterior.
• Transversas.
• Transversa mas pared posterior.
• En forma de T (algunas).
2. Vía ilioinguinal (Figura 20).
a. Usualmente se practica en posición de decúbi-
to supino; es la más utilizada para las fracturas
asociadas de ambas columnas del acetábulo.
b. La incisión cutánea clásicamente se hace a lo
largo de la cresta ilíaca justo por detrás del pilar
intermedio y se continúa hasta la espina ilíaca
anterosuperior. La incisión sigue una dirección
caudal y medial y acaba 2 cm por encima de la
sínfisis del pubis en la línea media. De ahí se crea
una ventana lateral mediante disección subperiós-
tica del músculo ilíaco en la fosa ilíaca interna.
La ventana medial se hace mediante incisión de la
aponeurosis oblicua externa apartándola distal-
mente, tras lo cual se separa el ligamento inguinal
en su trayecto oblicuo. El nervio femorocutáneo
externo puede identificarse inmediatamente por
debajo del ligamento inguinal en la espina ilíaca
anterosuperior. La fascia iliopectínea divide esta
ventana media en dos partes: la externa contiene
el tendón del psoas ilíaco y el nervio femoral, y la
interna, el paquete vascular inguinal (arteria, vena
y linfático). La fascia iliopectínea se secciona bajo
visión directa. La descripción clásica de la ventana
medial incluye la movilización lateral del cordón
espermático o el ligamento redondo con sección
del tendón del recto abdominal.
389
 Sección 3: Traumatología

Localización: Acetábulo (62)

Tipos:
A. Articular parcial, una columna (62-A) B. Articular parcial, transversa (62-B) C. Articular completa, ambas columnas (62-C)
3: Traumatología

Grupos:
Pelvis, acetábulo, articular parcial, Pelvis, acetábulo, articular parcial, Pelvis, acetábulo, articular completa,
una columna (62-A) transversa (62-B) ambas columnas (62-C)
1. Pared 2. Columna 3. Anterior 1. Transversal 2. En forma 3. Columna anterior, 1. Alta 2. Baja 3. Con extensión
posterior posterior (62-A3) (62-B1) de T (62-B2) hemitransversal (62-C1) (62-C2) a la articulación
(62-A1) (62-A2) posterior (62-B3) sacroilíaca (62-C3)

Figura 16 Diagrama de la clasificación de la AO/Orthopaedic Trauma Association de las fracturas del acetábulo.

c. Riesgos durante la exposición. • Corona mortis: comunicación entre los sis-

• Vasos ilíacos: se protegen mediante disec-
ción subperióstica en la ventana lateral; la
tensión sobre los vasos se alivia mantenien-
do la cadera del paciente flexionada duran-
te la disección y trabajando a través de la
ventana medial.
• El nervio femorocutáneo se identifica de-
bajo del ligamento inguinal más profunda-
mente, usualmente a la altura de la espina
ilíaca anterosuperior, aunque su posición
puede variar.
• Cordón espermático y nervio ilioinguinal:
disección cuidadosa de la aponeurosis obli-
cua externa.
temas vasculares obturador e ilíacos; puede
ser arterial, venosa o de ambos sistemas.
d. Útil en los siguientes tipos de fracturas:
• Columna anterior.
• Columna anterior-hemitransversal posterior.
• En forma de T.
• Transversa.
• Combinada de ambas columnas.
3. Vía iliofemoral ampliada.
a. Algunos autores recomiendan esta vía para
algunas fracturas del acetábulo complejas que
abarcan un componente transverso, transtec-

390 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro

3: Traumatología
Figura 17 Diagrama que representa los subtipos de fracturas acetabulares descritos por Letournel y Judet. (Reproducida con
la debida autorización de Webb LX: Open reduction and internal fixation of posterior wall acetabular fractures, en
Flatow E, Colvin AC, eds: Atlas of Essential Orthopaedic Procedures. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2013, p 385.)

tal fragmentación de la ceja cotiloidea o frac- b. Puede ser útil para la reparación quirúrgica de
turas combinadas de ambas columnas con algunas fracturas de la pared anterior.
fragmentación de la ceja posterior.
E. Mecanismos de lesión
b. Este abordaje quirúrgico se indica en fracturas
1. Frecuentemente por lesiones por traumatismos de
acetabulares de más de tres semanas de anti-
alta energía: choques de vehículos a motor, caídas
güedad.
de altura, accidentes de motocicleta.
4. Vía de Stoppa.
2. Los mecanismos a baja energía pueden darse en
a. Esta vía puede emplearse en reemplazo de la pacientes con huesos poco resistentes.
ventana medial de la exposición ilioinguinal o
3. El patrón de fractura viene determinado por el
usarse independientemente en algunas fractu-
vector de la fuerza lesional y por la posición de la
ras acetabulares.
cadera en el momento del impacto.
b. Se practica una disección retropúbica para ex-
4. La fuerza lesional puede ejercerse directamente
poner la zona interna de la lámina cuadrilátera.
sobre la pelvis o indirectamente por un mecanis-
c. Esta vía de abordaje es útil para visualizar la mo axial desde la cabeza del fémur.
fractura, reducirla, aplicar pinzas hemostáti-
F. Evaluación
cas y colocar placas intrapélvicas.
1. Exploración física.
d. Se utiliza en fracturas combinadas de ambas co-
lumnas y en las fracturas de la columna anterior. a. Dada la gran frecuencia de lesiones asociadas, se
requiere una valoración por el protocolo ATLS.
5. Vía de Smith-Petersen.
b. Se valora la presencia de fractura, roturas de
a. Esta vía de exposición aprovecha el plano in-
ligamentos de la rodilla o parálisis del nervio
ternervioso entre los nervios glúteo superior y
ciático (especialmente en las fracturas-luxa-
femoral.

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 391
 Sección 3: Traumatología
Tabla 2
Tipos básicos de fracturas acetabulares
Tipos de fracturas
básicas Descripción
Pared posterior Separación de la superficie articular
posterior
Columna El extremo craneal de la fractura
posterior frecuentemente se localiza cerca
de la punta de la escotadura ciática
mayor, separa la superficie articular
y la lámina cuadrilátera y acaba en el
anillo obturador inferior
Pared anterior La línea de fractura se inicia entre
la espina ilíaca anteroinferior y la
eminencia iliopectínea; incluye partes
de la superficie articular anterior y de
la rama horizontal del pubis
3: Traumatología
Columna anterior La fractura del hueso coxal se
extiende caudalmente hasta abarcar
la superficie articular y el anillo
obturador inferior
Transversa Divide el acetábulo en segmentos
craneal y caudal
ciones de la pared posterior) en la extremidad
inferior ipsilateral.
c. La inspección de la piel y los tejidos blandos
debe buscar lesiones o heridas en periné, plie-
gues glúteos, recto y vagina.
d. En la piel, deben buscarse lesiones internas
cerradas de desolladura (Morel-Lavallee). La
grasa necrosada y el hematoma resultantes
complican la exposición quirúrgica y pueden
requerir un desbridamiento.
2. Estudios de imagen.
a. La exploración inicial básica corresponde a la
radiografía anteroposterior de pelvis.
• Para diagnosticar provisionalmente las frac-
turas del acetábulo y su tipo se utilizan seis
líneas radiográficas (Figura 21, Tabla 4).
• Estas líneas son anatómicamente tangen-
ciales al haz de rayos X y no representan
392 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Comentarios
Frecuentemente acompañada de luxación posterior de
la cadera
Elevada incidencia de artropatía degenerativa
postraumática aun en los patrones simples
La impactación marginal puede complicar las
estrategias de reducción
El paquete vasculonervioso glúteo superior puede estar
desplazado o dañado por los fragmentos fracturados
Fractura muy poco frecuente
Muy baja: el límite craneal de la fractura se encuentra
en el cuerno anterior de la superficie articular
Baja: el límite craneal de la fractura se encuentra en el
canal del psoas
Media: el límite craneal de la fractura se encuentra en
la incisura interespinosa
Alta: el límite craneal de la fractura se encuentra en la
cresta ilíaca
Solamente patrones básicos de fractura que incluyen
ambas columnas
Transtectal: cruza la cúpula del acetábulo
Yuxtatectal: porción craneal de la fosa cotiloidea
Infratectal: la fosa cotiloidea está dividida
horizontalmente
necesariamente una estructura anatómica
particular.
b. Proyecciones de Judet (oblicuas a 45°): pro-
yecciones oblicua ilíaca y oblicua obturatriz
(Figura 22).
• La proyección oblicua ilíaca permite ver la
columna posterior, la pared anterior, la es-
cotadura ciática y la fosa ilíaca.
• La proyección oblicua obturatriz muestra
la columna anterior, la pared posterior y el
surco obturador.
• Cuando las radiografías son técnicamente
correctas, la proyección oblicua ilíaca de
un lado muestra la oblicua obturatriz del
contralateral en la misma radiografía.
c. La TC permite confirmar el patrón de fractura
y comprobar si hay fragmentación articular,
impactación marginal, fracturas ocultas de la
cabeza del fémur del mismo lado o fragmentos
 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro

Tabla 3
Tipos de fracturas acetabulares combinadas
Tipos de fracturas combinadas Descripción
Columna posterior y pared Combinación de fracturas de la columna
posterior posterior y de la pared posterior
Transversal y paredes Esta modalidad de fractura es muy
posteriores frecuente
En forma de T Fractura transversal asociada con una
fractura vertical que separa el segmento la pared posterior
isquiopúbico
Hemitransversal Puede ser una fractura de la pared
anteroposterior anterior o de la columna anterior
combinada con el componente
posterior de una fractura transversal
Completa de ambas columnas Separación completa del acetábulo del
esqueleto axial
Comentarios
El componente de la columna posterior
a veces es incompleto
A veces se acompaña de luxación
posterior de la cadera
También puede asociarse a fractura de
Tipo de fractura frecuente en el
anciano por caída sobre la cadera
El “signo del espolón” en la radiografía
(Figura 18) es diagnóstico; representa
la porción caudal del ilion intacto
La congruencia secundaria se debe
a la medialización de las columnas
anterior y posterior del acetábulo;
puede ser indicación de tratamiento

3: Traumatología
no quirúrgico en ciertos pacientes

óseos libres en el interior de la cavidad ace-

tabular. La TC también permite descartar la
presencia de lesiones asociadas del cinturón
pélvico, que se dan aproximadamente en el
30% de las fracturas acetabulares.
G. Tratamiento
1. Tratamiento quirúrgico.
a. La RAFI está indicada en las fracturas que cau-
san inestabilidad de la cadera y cuando hay más
de 2 mm de desplazamiento articular, impacta-
ción marginal o fragmentos intraarticulares.
b. Hay datos recientes que apoyan el tratamiento
percutáneo de las fracturas acetabulares con
desplazamiento mínimo para permitir la mo-
vilización en pacientes politraumatizados.
c. Artroplastia total de cadera en determinados Figura 18 Proyección oblicua obturatriz e imagen corres-
pacientes ancianos. pondiente de la tomografía axial computarizada
(inserto) de una fractura acetabular izquierda con
2. Tratamiento no quirúrgico. afectación de ambas columnas. El signo del espo-
lón (flechas) es la representación radiográfica de la
a. Indicado en fracturas con desplazamiento mí- porción caudal del ilion intacto.
nimo (< 2 mm).
b. Ángulos techo-arco: fracturas que no afectan a
la cúpula acetabular, definida por el área con- d. Las fracturas combinadas de ambas columnas
tenida en 45° de arco del techo o los 10 mm pueden mostrar congruencia secundaria; las
craneales del acetábulo analizados en la TC. columnas anterior y posterior se desplazan ha-
cia el centro y contienen la cabeza del fémur
c. Las fracturas de la pared posterior del acetá- manteniendo una alineación aceptable.
bulo se pueden tratar sin cirugía si no hay im-
pactación marginal y la exploración forzada H. Rehabilitación
(realizada bajo anestesia y con fluoroscopia) 1. Se aplica apoyo sobre el lado del acetábulo afecta-
es negativa. do sin cargar el peso del cuerpo.

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 393
 Sección 3: Traumatología

Figura 19 Fotografías que representan la posición del paciente y las marcas de referencia quirúrgicas para la operación de
reducción abierta y fijación interna de una fractura acetabular a través de la vía de abordaje de Kocher-Langenbeck
en decúbito prono. A, Se coloca al paciente en decúbito prono con el miembro ipsilateral preparado y envuelto con
paños quirúrgicos circunferencialmente. B, Incisión prevista y puntos de referencia.
3: Traumatología

Figura 21 Ilustración que representa las líneas radiográficas

Figura 20 Fotografía que representa la preparación del
paciente y las marcas de referencia quirúrgicas para
la operación de reducción abierta y fijación interna
del acetábulo a través de la vía de abordaje ilioin-
guinal. El paciente se coloca en decúbito supino con
el miembro ipsilateral preparado y envuelto con
paños quirúrgicos circunferencialmente.
descritas por Letournel que ayudan a valorar las
fracturas acetabulares en las radiografías planares
de la pelvis. (Reproducida con la debida autori-
zación de Bellino MJ: Acetabular fractures: Acute
valoration, en Baumgaertner MR, Tornetta P III,
eds: Orthopaedic Knowledge Update: Trauma, ed
3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopae-
dic Surgeons, 2005, p 264.)

2. Los pacientes con fractura acetabular bilateral
sólo pueden moverse de la cama a la silla utilizan-
do las extremidades superiores.
3. Para prevenir rigideces articulares, se inician ejer-
cicios pasivos continuos tempranamente después
de la intervención.
4. Deben iniciarse inmediatamente ejercicios activos
de movilidad de rodilla y tobillo.
5. A los pacientes intervenidos por vía posterior con
la exposición de Kocher-Langenbeck se les colo-
can dispositivos de protección de la cadera para
mayor comodidad, para proteger la zona operada
y para evitar desplazamientos.
6. Al cabo de 6-10 semanas, o cuando se aprecie con-
solidación en las radiografías, puede autorizarse al
paciente a cargar el peso sobre el miembro.
7. A medida que se va cargando peso se introducen
gradualmente ejercicios de fortalecimiento del
cuádriceps, cadera y tronco.
I. Complicaciones
1. Tromboembolismo, igual que en las fracturas de
pelvis.
2. Formación de hueso heterotópico.
a. Aparece sobre todo en los pacientes sometidos
a fijación quirúrgica con la técnica de Kocher-

394 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro

Tabla 4
Descripción de las líneas radiográficas usadas para evaluar las fracturas acetabulares
Estructura
Línea radiográfica anatómica Comentario
Borde posterior Pared Usualmente periférica a la pared anterior
del acetábulo posterior Inferiormente cubre el contorno de la tuberosidad isquiática superior
Borde anterior Pared Periféricamente más transversal que el borde posterior
del acetábulo anterior Medialmente confluyente con el borde interior de la lágrima acetabular
Techo del Cúpula del Representa sólo 2-3 mm de la cúpula craneal
acetábulo acetábulo No indica integridad del conjunto de la cúpula
Lágrima Ninguna Rama externa: fosa cotiloidea externa
acetabular Rama interna: pared externa del canal obturador que sale de la lámina cuadrilátera
(U radiográfica) Borde inferior: localizado en la muesca isquiopúbica; forma el borde superior del
agujero obturador
Línea Columna Resulta del haz de rayos tangente a un segmento de la lámina cuadrilátera isquiática
ilioisquiática posterior Cranealmente confluyente con la línea iliopectínea
Línea iliopectínea Columna Entre la sínfisis y la línea ilioisquiática (tres cuartos anteriores de la pelvis), esta
(ceja cotiloidea) anterior línea se corresponde exactamente con el reborde anatómico
La cuarta parte posterior corresponde con una superficie 1-2 cm caudal al
reborde anatómico

3: Traumatología
Figura 22 Proyecciones de Judet de la pelvis. A, Proyección oblicua ilíaca en la que se aprecia la pared anterior del acetábulo
izquierdo, así como la columna posterior. B, Proyección oblicua obturatriz en la que se muestran la columna anterior
de la cadera izquierda y una gran fractura con desplazamiento de la pared posterior. Obsérvese que la imagen oblicua
ilíaca de la cadera afecta corresponde a la imagen oblicua obturatriz de la cadera contralateral, y viceversa.

Langenbeck (Figura 23) o por la vía de exposi-
ción iliofemoral ampliada; la osificación hete-
rotópica es rara tras la exposición ilioinguinal.
b. También tienen mayor riesgo de formación de
hueso heterotópico los pacientes sometidos a
más de una intervención sobre el acetábulo.
c. Opciones de profilaxis:
• Indometacina, 25 mg tres veces al día du-
rante 4-6 semanas.
• Radioterapia (700 cGy); desaconsejada en
niños y en mujeres en edad fértil.
3. Necrosis aséptica de la cabeza del fémur.
a. Se da más frecuentemente si hay luxación de la ca-
beza del fémur además de la fractura del acetábulo.
b. La cabeza del fémur luxada debe recolocar-
se lo antes posible, para reducir al mínimo la
trombosis de los vasos que la nutren.
c. Al practicar la disección en la operación, hay
que evitar lesionar la rama ascendente de la
arteria circunfleja femoral medial.
4. Lesiones vasculonerviosas.
a. Pueden ser traumáticas o iatrogénicas.

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 395
 Sección 3: Traumatología
Figura 23 Radiografía anteroposterior de un paciente con osifi-
cación heterotópica tras fijación de una fractura ace-
tabular por la vía de abordaje de Kocher-Langenbeck.
b. Es imprescindible manejar con sumo cuidado
3: Traumatología
los tejidos blandos para preservar la función
de los nervios (p. ej., manteniendo la cadera
extendida y la rodilla flexionada durante el
procedimiento de Kocher-Langenbeck con el fin
de proteger el nervio ciático).
c. Los separadores deben aplicarse con cuidado y
se deben evitar los separadores automáticos.
III. Fracturas del sacro
A. Epidemiología
1. En el 45% de los traumatismos del cinturón pél-
vico se producen fracturas del sacro.
2. Algunas fracturas del sacro no afectan al cinturón
pélvico y se deben a golpes directos (fracturas trans-
versales del sacro, fracturas coccígeas). Correspon-
den a menos del 5% de las fracturas de sacro.
B. Anatomía
1. El sacro tiene una forma aproximadamente trian-
gular en el plano coronal.
2. En el plano sagital, la anatomía del sacro es va-
riable; suele presentar cierto grado de lordosis,
especialmente en los segmentos caudales.
3. Los túneles para las raíces nerviosas sacras surgen
del canal del sacro y discurren desde su posición
inicial central, craneal y posterior en dirección la-
teral, caudal y periférica.
C. Clasificación de las fracturas
1. Las fracturas de sacro generalmente se organizan
en tres categorías:
a. Fracturas asociadas a lesiones del cinturón
pélvico.
396 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Figura 24 Ilustraciones que representan el sistema de clasi-
ficación de Isler de las fracturas del sacro. (Repro-
ducida con la debida autorización de Vaccaro AR,
Kim DH, Brodke DS, et al: Diagnosis and manage-
ment of sacral spine fractures: Instructional course
lecture. J Bone Joint Surg Am 2004;86[1]:165-175.)
b. Fracturas que afectan a la unión lumbosacra.
c. Fracturas intrínsecas del sacro.
2. Las fracturas de sacro asociadas a fracturas de
la pelvis suelen ser verticales. Se incluyen en
los sistemas de clasificación de la AO/OTA, de
Young-Burgess y de Letournel (véase el epígrafe
I.C).
3. Las fracturas que afectan a la unión lumbosacra
se clasifican habitualmente con el sistema de Isler.
En esta clasificación, la línea de fractura se descri-
be con referencia a la carilla articular L5-S1 (Fi-
gura 24).
a. Las fracturas de tipo I son laterales respecto de
la carilla.
• Estas fracturas no suelen comprometer la
estabilidad lumbosacra.
• Si se combinan con fracturas de las ramas
del pubis, pueden afectar a la estabilidad
del cinturón pélvico.
b. Las fracturas de tipo II son transversales res-
pecto de la carilla articular L5-S1.
• Se trata de fracturas extraarticulares de la
unión lumbosacra.
• Hay luxación articular por desplazamiento
de la carilla.

Figura 25 Ilustración que representa el sistema de clasifi-
cación de Denis de las fracturas intrínsecas del
sacro. (Reproducida con la debida autorización
de Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS, et al: Diag-
nosis and management of sacral spine fractures:
Instructional course lecture. J Bone Joint Surg Am
2004;86[1]:165-175.)
c. Las fracturas de tipo III son mediales respecto
de la carilla.
• Este tipo de fractura es más probable que
cause una inestabilidad importante.
• Las fracturas bilaterales provocan disocia-
ción lumbosacra.
4. Las fracturas intrínsecas del sacro se clasifican
generalmente según el esquema de Denis. Este sis-
tema describe la relación de la fractura con los
túneles de las raíces nerviosas sacras (Figura 25).
a. Las fracturas de la zona I son laterales a los
túneles de las raíces nerviosas sacras.
• Es la localización más frecuente de estas
fracturas (50% de la serie original de Denis
y colaboradores).
• Aparecen alteraciones de las raíces nervio-
sas en el 6% de los casos, correspondientes
a la raíz L5 o al nervio ciático.
b. Las fracturas de la zona II pasan a través de los
orificios de los nervios.
• Ocupan el segundo lugar en frecuencia
(34% de las fracturas de la serie original de
Denis y colaboradores).
• El 28% se acompañan de afectación unila-
teral de las raíces L5, S1 o S2.
• Las fracturas de la zona II pueden ser con-
siderablemente inestables si hay un com-
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Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro
Figura 26 Ilustraciones que representan la subclasificación
de las lesiones de la zona III. (Reproducida con la
debida autorización de Vaccaro AR, Kim DH, Bro-
dke DS, et al: Diagnosis and management of sacral
spine fractures: Instructional course lecture. J Bone
Joint Surg Am 2004;86[1]:165-175.)
ponente de cizalladura en la lesión o si la
fractura es conminuta.
3: Traumatología
c. Las fracturas de la zona III son mediales a los
túneles de las raíces nerviosas sacras.
• Son las que se acompañan con mayor pro-
babilidad de déficits neurológicos.
• Hasta el 76% de los pacientes con fractu-
ras de la zona III presentan disfunción de
intestino, vejiga y órganos sexuales.
• En las fracturas de la zona III puede haber
un componente transversal. Con frecuencia
se confunden con fracturas bilaterales de las
zonas I o II (aunque en realidad son muy
raras). Este componente transversal de las
fracturas de la zona III ha sido subclasifi-
cado por Strange-Vognsen y Lebach y por
Roy-Camille y colaboradores (Figura 26).
5. Las fracturas de sacro también se pueden clasifi-
car según la letra a la que más se asemejan (Figu-
ra 27).
D. Mecanismos de lesión
1. Usualmente se trata de traumatismos de alta ener-
gía: caídas de altura, choques de vehículos a mo-
tor y accidentes de motocicleta. Los pacientes con
huesos de poca calidad pueden presentar fractu-
ras de sacro por sobrecargas no suprafisiológicas.
2. Los golpes directos o las caídas sobre el sacro
pueden provocar fracturas transversales.
3. En pacientes con osteopenia puede haber fractu-
ras de sacro por insuficiencia.
E. Evaluación
1. Exploración física.
a. Idéntica a la de los traumatismos del cinturón pél-
vico; debe valorarse la estabilidad de la pelvis me-
397
 Sección 3: Traumatología
3: Traumatología
Figura 27 Ilustraciones que representan los diferentes tipos
de fracturas del sacro según la letra a la que más
se asemejan. Reproducida con la debida autori-
zación de Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS, et al:
Diagnosis and management of sacral spine fractu-
res: Instructional course lecture. J Bone Joint Surg
Am 2004; 86[1]:165-175.)
diante exploración manual forzada; hay que apli-
car el protocolo ATLS, dada la importante fuerza
que hay que aplicar para que el sacro se fracture.
b. Es frecuente que las fracturas de sacro pasen
desapercibidas en la evaluación inicial; hasta
el 30% se diagnostican tardíamente.
c. Hay que explorar con la mayor atención las
raíces nerviosas sacras.
• Debe explorarse y anotarse en la historia clíni-
ca el estado de las funciones motora y sensiti-
va y los reflejos de las extremidades inferiores.
• La evaluación neurológica incluye la ex-
ploración rectal digital.
ŊŊ Debe documentarse la contracción del
esfínter rectal voluntaria y espontánea.
ŊŊ También se debe documentar la presencia
de sensación táctil ligera y a la punción
en los dermatomas concéntricos S2 a S5.
• Deben explorarse también los reflejos bul-
bocavernoso y cremastérico.
d. Es también necesaria una exploración vascular
de ambas extremidades inferiores.
e. Los tejidos blandos de la zona pélvica y del
periné se deben explorar cuidadosamente a
398 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
la búsqueda de lesiones ocultas. Puede haber
lesiones internas cerradas de desolladura (Mo-
rel-Lavallee).
2. Técnicas de imagen.
a. Radiografías anteroposterior y de la pelvis
mayor y la pelvis menor.
b. La proyección lateral del sacro puede ser útil
en las fracturas transversales del cuerpo del sa-
cro o en las coccígeas.
c. La TC con reconstrucción coronal y sagital
permite valorar los túneles de las raíces ner-
viosas y planear la intervención.
F. Tratamiento
1. A la hora de considerar las opciones terapéuticas,
las fracturas de sacro pueden clasificarse, en líneas
generales, en cuatro subtipos:
a. Fracturas asociadas a lesión del cinturón pélvico.
b. Fracturas acompañadas de lesión de la carilla
articular lumbosacra.
c. Fracturas de sacro con luxación de la articula-
ción lumbosacra asociada.
d. Fracturas con lesión neurológica, déficit per-
sistente de la médula espinal o síndrome de la
cola de caballo.
2. En las fracturas de sacro que forman parte de una
lesión del cinturón pélvico, el tratamiento de la
fractura coincide con el de la lesión pélvica.
3. Fracturas con lesión de la carilla articular lumbo-
sacra.
a. Las lesiones estables o con desplazamiento mí-
nimo se pueden tratar mediante métodos con-
servadores.
b. Las lesiones inestables requieren fijación qui-
rúrgica para minimizar el riesgo de incon-
gruencia facetaria residual.
4. Fracturas con luxación lumbosacra.
a. Si no hay fragmentos alojados en los túneles de
las raíces nerviosas o en el canal central, puede
optarse por la fijación percutánea in situ.
b. Los pacientes con fracturas más desplazadas
requieren tratamiento abierto con descompre-
sión. Se han descrito numerosas técnicas, entre
ellas la artrodesis lumbopélvica.
G. Rehabilitación
1. Véase en la sección I.F.6 la correspondiente a las
fracturas de sacro que forman parte de una frac-
tura de pelvis.
2. Puede necesitarse rehabilitación específica de le-
siones medulares en los pacientes con déficits neu-
rológicos.

H. Complicaciones
1. Entre el 5 y el 50% de los pacientes operados pre-
sentan infecciones.
Puntos clave a recordar
1. El estudio radiológico del paciente con fractura de
pelvis debe incluir radiografías en las proyecciones
anteroposterior, de la pelvis mayor y de la pelvis
menor, así como TC, que debe considerarse como el
método de confirmación para analizar con detalle
el arco posterior y desvelar lesiones ocultas.
2. El tratamiento inicial de las fracturas de pelvis
incluye el control de la hemorragia a base de fajas
pélvicas, sábanas y tracción ósea.
3. Las fracturas de tipo III de Young-Burgess por com-
presión anteroposterior son las que tienen mayor
necesidad de reposición hídrica e incidencias de
hemorragia y de mortalidad más altas.
4. Es importante descartar el dismorfismo del segmen-
to sacro superior antes de planificar el tratamiento
quirúrgico del cinturón pélvico posterior.
5. La proyección radiológica lateral del sacro es obli-
gada para comprobar la implantación correcta de
los tornillos en la parte superior del sacro y evitar
lesiones de las raíces nerviosas L5 y S1.
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Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro
2. La incidencia de no consolidación en las fracturas
de sacro es del 10-15%.
3. De los pacientes que presentan una fractura de
sacro, el 30% quedarán con dolor crónico.
6. Las fracturas acetabulares suelen clasificarse según
el sistema de Judet y Letournel. En esta clasificación,
se consideran cinco tipos de fracturas básicos y otros
cinco combinados.
7. Las proyecciones de Judet de la pelvis ayudan a
analizar los detalles de las fracturas acetabulares.
La proyección oblicua obturatriz muestra la colum-
na anterior y la pared posterior, mientras que la
proyección oblicua ilíaca permite ver la columna
posterior y la pared anterior.
8. La TC es parte integral del estudio radiológico de las
fracturas del acetábulo, ya que permite apreciar si hay
impactación marginal, fragmentación articular, frag-
mentos óseos libres en el interior de la cavidad acetabu-
3: Traumatología
lar o fracturas de la cabeza del fémur por impacto.
9. Las fracturas acetabulares pequeñas o posteriores
periféricas se pueden tratar sin cirugía si no hay im-
pactación marginal y la exploración forzada (reali-
zada bajo anestesia y con fluoroscopia) es negativa.
10. En las fracturas del sacro con compromiso anatómico
del canal central o de las raíces nerviosas, se requiere
fijación lumbopélvica además de la descompresión.
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