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Inicio Publicaciones Año 2012

Disyunción Maxilar con la utilización del Expansor tipo

Hyrax en pacientes con Labio y Paladar Hendidos.
Revisión de la Literatura
Machado, R., Bastidas M., Arias E. Quirós O.

RESUMEN
El propósito de este estudio, fue hacer una revisión de la literatura acerca de la Expansión Rápida Maxilar
(ERM) en pacientes con Hendidura Labio Palatina (HLP) con la utilización del expansor tipo Hyrax con la
finalidad de proporcionar al lector una alternativa de tratamiento para estos pacientes que acarrean
problemas en el plano transversal. Esta revisión comprende una reseña sobre la anatomía bucal, embriología y
causas de esta condición, los cambios dentales y esqueléticos (plano transversal) dados por la ERM, y la
utilización de uno de los dispositivos que permiten lograr los objetivos de la expansión, como lo es el Expansor
tipo Hyrax. Así se describirá el protocolo de tratamiento de diferentes autores.

PALABRAS CLAVES: Disyunción maxilar, expansión rápida maxilar, aparato tipo Hyrax, pacientes con
hendidura labio palatina.

ABSTRACT
The purpose of this study was to review the literature on Rapid Maxillary Expansion (RME) in Cleft Lip and
Palate (CLP) patients using the Hyrax-type appliance in order to educate the reader about an alternative
treatment for those patients with problems in the transverse plane. This study includes an overview of oral
anatomy, embryology and causes of this singular oral condition, dental and skeletal changes (transverse plane),
and the use of the Hyrax-type appliance to achieve the objectives of this expansion. Here we will described the
protocol treatment by different authors.

KEY WORDS: Maxillary disjunction, rapid maxillary expansion, hyrax-type appliance, cleft lip and palate
patients.
INTRODUCCIÓN:

Las tendencias actuales en la práctica de la Ortodoncia están dirigidas hacia los principios
de la ortopedia dentofacial y a los tratamientos ortodóncicos sin extracciones; y se han
demostrado, los beneficios y los efectos ortopédicos logrados, tanto en sentido sagital como
vertical, en las anomalías dento-maxilofaciales (1).

La Hendidura Labio Palatina es una malformación congénita que afecta al paciente y a su

familia de muchas maneras, por lo que se requiere la intervención multidisciplinaria de
diversas áreas de la salud.

Esta malformación causa además de problemas físicos y cosméticos, problemas fonéticos,

auditivos, maloclusiones, anomalías y ausencias dentarias, colapso trasversal del maxilar,
problemas emocionales y psicológicos.

Con respecto a las dimensiones del arco, la literatura atribuye la frecuente contracción de la
arcada dentaria superior después de los procedimientos quirúrgicos. La expansión maxilar
suele ser necesaria en el tratamiento de estos pacientes.

El paciente con HLP requiere de múltiples intervenciones quirúrgicas para reparar el labio,
el paladar o ambos. La cirugía del labio puede dar lugar a una rápida reducción del arco
anterior mediante la aproximación de los segmentos divididos. Luego de la cirugía del
paladar, puede aumentar la tendencia a mordida cruzada posterior de dientes primarios y
permanentes, si el tejido cicatrizal inhibe la ampliación de la arcada superior (2).

Uno de los procedimientos ortopédicos más impresionantes lo constituye la separación

transversal del maxilar a través de la expansión rápida palatina.

Entre los beneficios del tratamiento está el rápido incremento del ancho intermolar para
aliviar las mordidas cruzadas posteriores del maxilar, sin efectos adversos en el perfil facial
y se logra por tanto, la corrección de las desarmonías en el plano transversal, entre los
arcos del maxilar y mandibular.

Ciertas maloclusiones transversales son tratadas por medio de expansores, que

dependiendo de la necesidad se utilizará el más adecuado. En esta investigación se
documentará el uso de la Expansión Rápida Maxilar (ERM), como tratamiento en las
maloclusiones transversales de los pacientes con Hendidura Labio Palatina (HLP), siendo
una alternativa en la diversidad de aparatología fija que tenemos a disposición en la
actualidad.

DESARROLLO MAXILOFACIAL

El crecimiento y desarrollo de los elementos componentes del aparato masticatorio van

asociados íntimamente con el crecimiento craneofacial, el cual, está directamente
relacionado a la formación de los arcos branquiales, que están representados por crestas o
barras arqueadas, separadas por surcos que aparecen durante la cuarta semana de vida
embrionaria en la superficie ventrolateral de la cabeza del embrión. En el embrión humano
se desarrollan 5 arcos separados por cuatro surcos branquiales ectodérmicos. En el mismo
nivel de estos surcos externos el endodermo de la faringe presiona el mesénquima para los
lados y se invagina para constituir la bolsa faríngea o branquial (Fig. 1) (3)

Cuando el desarrollo es normal, el primer arco branquial mandibular se bifurca dando

origen a los procesos maxilar y mandibular que, conjuntamente con el proceso frontonasal,
contribuyen para la formación de la boca propiamente dicha, labios, carrillos y fosas
nasales. De esta manera, en un embrión de cuatro semanas, el estomodeo o boca primitiva
de origen ectodérmico, está limitado superiormente por el proceso frontonasal,
lateralmente, por lo procesos maxilares; inferiormente, por el proceso mandibular, y; al
fondo, por la membrana bucofaríngea. La región del paladar se origina, en su mayor
extensión, por la proliferación de los procesos maxilares, excepto en la región anterior
formada a expensas del proceso nasal medial y que se constituye en la premaxila. Ésta
alojará a futuro los cuatro incisivos superiores. El septo nasal surge como expansión caudal
de la eminencia frontal, la cual se funde posteriormente a los procesos palatinos. Se separa,
de esta manera, la cavidad nasal de la cavidad bucal definitiva (3).

Durante la formación del paladar primario surge un mecanismo de acomodación de la

lengua debido al rápido crecimiento del proceso mandibular, permitiendo la fusión de los
procesos palatinos y la consecuente separación de la cavidad bucal de la nasal (3).

Los labios se forman cerca de la séptima semana, por la hendidura de la región gingival que,
de esa manera, prosigue hasta la región de las mejillas (3).

Figura 1
HENDIDURA DE LABIO Y PALADAR

Cuando se altera el desarrollo normal, la falta de coalescencia o fusión entre estos procesos
dará origen a las malformaciones congénitas (labio hendido, hendidura palatina, fisura
facial oblicua) con profundas influencias en el posicionamiento de los dientes, en la estética
facial y en la parte psicológica del paciente (3).

Las investigaciones de Stark en 1954 han confirmado el trabajo original de Sir Arthur Keith
en 1941 que indica que en todas las hendiduras hay una deficiencia de tejido mesodérmico;
podría incluso parecer que hay una cercana conexión entre el grado de deficiencia tisular y
la severidad de la hendidura (4).

Desde el aspecto etiopatogénico para que aparezca la malformación es precisa una

predisposición de tipo hereditario (causa endógena) unida a una causa exógena. De estas
últimas, sólo son valorables aquella que hayan incidido en la madre durante el período
comprendido entre la tercera y décima semanas de la vida embrionaria, ya que la fusión
normal del paladar primario, incluido el labio, finaliza entre la sexta y la séptima semana (5).

PREVALENCIA

El Labio y Paladar Hendido son malformaciones frecuentes en nuestro país y su incidencia

va en aumento al igual que la población. Algunos autores ubican su frecuencia en 1 por
cada 1000 nacimientos (Takao Kimura, México), otros dicen que estadísticas mundiales
hablan de una incidencia entre 1 por cada 500 y 1 por cada 700 nacimientos (Oscar Asencio,
Guatemala). Mientras otras señalan para la raza amarilla 1 por 750 nacimientos, para la
caucásica 1 por 1000 y la negra 1 por 2500 (6).

CLASIFICACIÓN

Existen diversas clasificaciones de estas anomalías y dentro de una misma malformación

existen gran variedad de formas distintas. El enfoque terapéutico variará según la forma de
hendidura que presente el paciente, por lo que es imprescindible clasificarlo antes de
decidir el tipo de tratamiento que se requiere.

Olin (1960) dividió las HLP en cuatro grupos, de acuerdo a las estructuras anatómicas que se
encuentran involucradas (Fig. 2) (7):

GRUPO 1: Hendiduras de labio solamente.

GRUPO 2: Hendiduras palatinas solamente.

GRUPO 3: Hendiduras de labio y paladar involucrando el proceso alveolar.

GRUPO 4: Hendiduras de labio y proceso alveolar sin involucrar el paladar.

 Figura 2

TRATAMIENTO DEL PROBLEMA TRANSVERSAL

Uno de los procedimientos ortopédicos más eficientes lo constituye la expansión

transversal del maxilar a través de la expansión rápida palatina. Ricketts, dentro de su
técnica bioprogresiva, considera la expansión rápida del maxilar como uno de los
procedimientos ortopédicos y preortodóncicos necesarios en la mayoría de nuestros
pacientes .

Los tratamientos que los ortodoncistas realizan pueden ser divididos en: (4)

Tratamiento ortopédico dental.

Tratamiento ortodóncico.

El tratamiento ortopédico dental propone buscar una relación normal máxilo-mandibular

correcta y éstas que se encuentren en buena alineación con la base craneana. Entre los 4 y
los 6 años de edad es el tiempo ideal para este tratamiento, pero si no existe la cooperación
necesaria del paciente el tratamiento puede ser postergado hasta la dentición mixta (4).

El tratamiento ortodóncico es llevado a cabo durante la dentición mixta. El tratamiento es

esencialmente de movimiento dental (4).

EXPANSIÓN Y DISYUNCIÓN

La expansión es el procedimiento terapéutico que pretende aumentar la distancia

transversal entre las piezas dentarias de las hemiarcadas superiores por transformación de
la base apical, mientras que la disyunción pretende el mismo fin pero en base a la
separación de la sutura media palatina .

La expansión ortopédica, se refiere a la ERM (expansión rápida maxilar o disyunción) en la

que los cambios son producidos principalmente en las estructuras esqueléticas subyacentes
y no por el movimiento dentario a través del hueso alveolar (9).
La historia de dicho procedimiento ortopédico se remonta a la mitad del siglo pasado. En
1860 Emerson C. Angell fue el primero en aplicar un tornillo medio en premolares
ampliando el arco un cuarto de pulgada en dos semanas y observando que se producía un
diastema interincisivo (Fig. 3). Este procedimiento fue refutado enfáticamente por Mc
Quillen (1860) y Coleman (1865) argumentando que la separación de los dientes maxilares
era imposible (10).

Figura 3
ERM Instrumento hecho por E.C. Angell (1860).

No fue sino hasta la mitad de este siglo que se demostró el mecanismo preciso de la
expansión rápida del maxilar debido a que no existen radiografías disponibles. La
expansión rápida maxilar fue reintroducida en los Estados Unidos hace más de 40 años,
estudios hechos en gatos por Debbane (1958) y en cerdos por Hass (1959) corroboraron
que la sutura media palatina se abría al utilizar este procedimiento (10).

Otros estudios realizados por Starnbach en monos demostraron que esta técnica no sólo
tiene efecto sobre la sutura medio palatina sino que involucra todo el sistema circunmaxilar
(10).

EFECTOS DE LA ERM EN EL COMPLEJO MAXILOFACIAL (Fig. 4) (9,10)

1. La presión aplicada con el aparato comprime el ligamento periodontal, las curvas de

los procesos alveolares, los dientes de anclaje, y poco a poco se abre la sutura.

2. La bóveda palatina mantiene su altura original.

3. Descenso y adelantamiento del maxilar.

4. Inclinación temprana de los procesos alveolares debido a la resiliencia del hueso.

5. Apertura de diastema entre incisivos centrales superiores: la cual es aproximadamente

la mitad de la distancia de expansión, por lo cual esta medida no debe ser utilizada
 como referencia.

6. Rotación de los segmentos maxilares: el vértice lo conforma la espina nasal posterior y

la base el diastema central.

7. Dientes póstero-superiores: angulación de 1° a 24° aproximadamente y ligera

extrusión.

8. Estiramiento del mucoperiostio palatino.

9. Posible resorción radicular en los dientes de anclaje.

10. Rotación mandibular: la mandíbula tiende a oscilar hacia abajo y hacia atrás debido a
la ligera extrusión de los dientes póstero-superiores; (por lo cual la expansión debe
realizarse cuidadosamente en pacientes con plano mandibular inclinado y/o tendencia
a mordida abierta).

11. Incremento de la altura facial anterior.

12. Desplazamiento de todos los huesos que articulan con el maxilar, a excepción del
esfenoides; (que es la fuerza principal que se opone a dicha expansión).

13. Aumento del ancho de la cavidad nasal: especialmente en el piso de la nariz, por lo
que hay incremento del flujo de aire.

Figura 4
DISYUNTOR

En esta investigación se contemplará el uso del disyuntor Hyrax, que es un aparato

diseñado para la expansión rápida del maxilar superior cuando existe una disminución del
diámetro transversal esquelético, aumentando al mismo tiempo la longitud de la arcada.
Utiliza una fuerza intensa sobre los sectores alvéolodentarios de la arcada superior sin
producir movilización de piezas dentarias sino abriendo la sutura media palatina y
formando nuevo hueso (11).

Para el control del avance del tratamiento, además mediante radiografías oclusales, se
puede confirmar que la sutura se está abriendo y se puede comprobar clínicamente porque
aparece un diastema entre los incisivos centrales superiores. Ese diastema disminuye y
puede llegar a desparecer en aproximadamente 15 a 20 días (11). Normalmente se cierra
espontáneamente por la acción de las fibras transeptales (12).

Una expansión palatina muy rápida puede producir en niños pequeños cambios
indeseables en la nariz ya que al ampliar el ancho de la bóveda palatina también lo hace el
piso de fosas nasales (12).

El ensanchamiento total es la suma de la verdadera disyunción y de la inclinación coronaria

(12).

En edades tempranas es necesario corroborar que las raíces hayan completado su

calcificación para evitar que se presenten reabsorciones (12).

Los aparatos de expansión rápida son fijos y pueden generar de 3 a 10 libras de fuerza
(Zimring e Isaacson, 1965), es decir, entre 1.400 a 4.500 gramos (13).

El expansor tipo Hyrax en los adultos, produce cambios esqueléticos mayores cuando la
expansión es asistida quirúrgicamente. (14)

EXPANSOR TIPO HYRAX

Este expansor está conformado por (Fig.6):

Tornillo tipo Hyrax (7 a 11 mm).

Conectores de acero inoxidable.

Elementos de retención: bandas.

 Figura 6

INDICACIONES DEL USO DEL HYRAX

Mordidas cruzadas posteriores.

Maloclusiones Clase II esqueléticas, división 1, con o sin mordida cruzada posterior.

Maloclusiones Clase III temprana.

Micrognatismo maxilar esqueletal, el cual es clínicamente detectado por las severas

oclusiones invertidas posteriores bilaterales.

En fisuras de Labio y Paladar

En apiñamientos dentarios.

CONTRAINDICACIONES DEL USO DEL HYRAX

Pacientes que no cooperen con el tratamiento.

Pacientes que tengan un simple diente cruzado.

 Pacientes con asimetría maxilar o mandibular.

Pacientes con mordida abierta, plano mandibular inclinado, o perfil convexo.

Adultos con severas discrepancias esqueletales, ya sean ántero-posteriores,

transversales o verticales.

ACTIVACIÓN

El grado de apertura de activación del tornillo varía según las distintas marcas comerciales.

Garvich y Gregoret recomiendan una apertura de 0.5 mm diarios, aunque existen

variaciones individuales. Se puede llegar a expandir entre 10 y 12 mm en total (9).

Según Mayoral la disyunción palatina consta de tres etapas: expansión activa, estabilización
y contención. Durante la primera etapa se da ¼ de vuelta al tornillo cada 15 minutos
durante la primera hora y después se instruye al paciente para que siga haciendo tres
activaciones por día (¾ de vuelta) (9).

Según McNamara la expansión del tornillo debe realizarse una o dos veces por día hasta
alcanzar la expansión adecuada. Una vez realizada, se fija el tornillo con alambre o acrílico
para evitar movimientos. Finalizada la expansión el aparato se deja en boca como mínimo 3
meses más para permitir la reosificación de la sutura (9).

Zimring and Isaacson recomiendan; en pacientes jóvenes: 2 vueltas diarias los primeros 4 a
5 días, luego 1 vuelta diaria para el resto del tratamiento. En pacientes adultos (etapa
estacionaria): debido a una mayor resistencia del esqueleto; 2 vueltas diarias los primeros 2
días, 1 vuelta diaria en los próximos 5 a 7 días, y 1 vuelta cada otro día para el resto del
tratamiento. Cada vuelta al tornillo abre el aparato ¼ mm .

Mayoral y Aristeguieta, por medio de implantes metálicos colocados a cada lado de la sutura
media palatina en la zona que está sujeta a mayor presión, demostraron que en los
pacientes tratados con disyunción palatina a nivel del hueso basal no se observaba recidiva,
lo que explica la aposición de nuevo hueso a través de la sutura. En cambio, a nivel de los
dientes, encontraron una recidiva coronaria promedio de un 23,7% en los segundos
premolares y de un 28,2 % en los molares, aunque la expansión sea siempre menor en esta
zona (9).

DISCUSIÓN

De 4 reporte de casos que se encontraron en la literatura, el protocolo de activación del

hyrax en pacientes con hendidura de labio y paladar fue el siguiente:

Según Tisnado-Florián C.
 En paciente masculino de 10 años de edad.

Activación del hyrax: 2 veces diarias durante 3 días seguidos, con 2 días de descanso.

Según Chandrasekar R., Sridevi K.S.

En paciente femenino de 14 años de edad.

Activación del hyrax: ¼ de vuelta en la mañana y en la noche.

Según Susami T., Kuroda T., Amagasa T.

En paciente masculino de 23 años de edad.

Sometido a osteotomía del hueso alveolar maxilar por palatino y vestibular en la

región premolar y molar.

Activación del hyrax: al día siguiente de la osteotomía, ¼ de vuelta 2 o 3 veces por día.

Según Tae K.C., Gong S.G., Min S.K., Oh S.W

En paciente femenina de 20 años de edad.

Sometida a distracción osteogénica para movilización del maxilar.

Activación del hyrax:

Período post-operatorio de 7 días.

Al octavo día, giro 2 veces en la mañana y 2 veces en la noche hasta la siguiente

consulta 4 días después.

Luego activación por 3 días más, dándole vuelta 2 veces al día.

Observamos que:

Los 4 reportes de caso fueron diferentes, en cuanto a edad, nacionalidad, sexo y

características clínicas.

Encontramos como característica clínica en común: fisura de labio y paladar.

Las disyunciones en los 4 casos se realizaron previo a la colocación de aparatología

fija.
 El protocolo de activación en los 4 casos se produjo como mínimo ¼ de vuelta 2 veces
al día.

Es importante revisar de manera sistemática, realizando un estudio de tipo prospectivo, un

mismo protocolo de tratamiento que pueda ser empleado en pacientes con hendidura labio
palatina de modo que pueda extrapolarse dicho tratamiento en estos pacientes y que
pueda ser evidenciado con una mejor población, ya que únicamente se consiguió reporte de
casos.

CONCLUSIONES

El abordaje ortopédico, en los casos de hendiduras labio palatinas, se ha considerado como

un elemento fundamental en la búsqueda del adecuado funcionamiento de la cavidad bucal
y la estética facial. La interacción multidisciplinaria se evidencia en un enfoque centrado en
el diagnóstico y la planificación del tratamiento para el paciente. Es necesario un análisis
cuidadoso de las relaciones esqueléticas y dentarias en los tres planos del espacio antes de
poder establecer un plan de tratamiento específico para las necesidades de estos pacientes.
Debe tomarse en cuenta que ellos suelen desarrollar retrusión maxilar luego que la
hendidura ha sido reparada; lo cual requiere ser corregido durante el período de
crecimiento.

La expansión rápida maxilar es una alternativa de tratamiento para estos pacientes. Es

necesario hacer una evaluación de qué tipo de pacientes son candidatos para la ERM, y
tener en cuenta, la discrepancia transversal, el biotipo facial, inclinación molar, la
colaboración del paciente, y la edad como factor fundamental para conseguir la separación
de la sutura media palatina, entre otros factores.

Si la alteración transversal acompaña a otra maloclusión vertical o ántero-posterior, ha de

tratarse primero la transversal.

Los mayores cambios dentarios asociados a la ERM serán a nivel transversal y en el

perímetro del arco, siendo poco significativos en sentido sagital y vertical. La reorganización
ósea sutural tras una ERM se dará en un tiempo no menor de 3 meses, esto es un factor
importante para garantizar una mejor estabilidad. Una vez corregida la maloclusión
transversal a edades tempranas se ha de mantener el resultado con retenedores hasta el
recambio de todas las piezas dentarias.

El expansor tipo Hyrax es un aparato con el cual se puede utilizar para realizar la ERM. Se
obtienen resultados rápidos y bien tolerados por el paciente, es de fácil manejo, eficaz y
permite una corrección esquelética del problema transversal del paciente actuando a nivel
de las bases óseas. Podemos considerarlo también como un medio terapéutico
complementario en pacientes respiradores bucales ya que en las fosas nasales aumenta la
distancia entre las paredes laterales, con lo que favorecemos a aumentar la permeabilidad
nasal, mejorando la respiración.

El ortodoncista debe tomar en cuenta los aspectos antes mencionados englobándolos todos
y dirigiéndolos hacia un solo objetivo, restablecer función y estética, y complemento a esto,
la autoestima de los pacientes con labio y paladar hendido.(20)

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