ANÁLISIS DE ESLABONES CRÍTICOS

MORTALIDAD MATERNA

La Organización Mundial de la Salud define la mortalidad

materna como “la muerte de una mujer durante su
embarazo, parto, o dentro de los 42 días después de su
terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el
embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas
accidentales”. Por lo general se hace una distinción entre
«muerte materna directa» que es resultado de una complicación
del propio embarazo, parto o su manejo, y una «causa de muerte
indirecta» que es una muerte asociada al embarazo en una
paciente con un problema de salud pre-existente o de reciente
aparición. Otras defunciones ocurridas durante el embarazo y no
relacionadas al mismo se
denominan accidentales, incidentales o no-obstétricas.
 ANÁLISIS DE ESLABONES CRÍTICOS
CONCEPTO

Metodología utilizada en el Comité de Estudio Prevención y Seguimiento de la

Mortalidad Materna para la detección de eslabones críticos en la prevención de
muertes maternas, con el fin de mejorar la calidad y oportunidad en los procesos
de atención.
 ANÁLISIS DE ESLABONES CRÍTICOS
OBJETIVOS

1. Sistematizar el análisis de cada caso de muerte materna como un evento

«rastreador o trazador" para detectar continuamente los errores perfectibles,
tanto de la atención directa, como de los procesos organizacionales que la
sustentan.

2. Apoyar a los Comités de Mortalidad Materna a transformar la información

que recogen, en Conocimiento estratégico.
 ESLABONES CRÍTICOS

Mejora Falla
crucial para contribuye a
evitar la la
muerte mortalidad
materna materna

Identifica las omisiones, las demoras o las desviaciones de los estándares de la calidad de la
atención.
 ANÁLISIS DE ESLABONES CRÍTICOS

El análisis busca detectar en cuál de esas interacciones se pudo haber evitado

la muerte

¿Qué tengo que hacer distinto hoy, para evitar la muerte de la

mujer que llega en condiciones similares a la que se murió ayer?
 ANÁLISIS DE ESLABONES CRÍTICOS

1) Método de Análisis de Eslabones Críticos

2) Identificación de factores cruciales

3) Definición y medición del plan de mejora

 ANÁLISIS DE ESLABONES CRÍTICOS

2) Identificación de 3) Definición y medición

1) Método de Análisis de
Eslabones Críticos factores cruciales del plan de mejora

a) Recabar Información a) Enlistar los factores a) Considerar los

b) Ordenar la causales y factores cruciales en
“supuestos primera instancia
información
determinantes”. b) Determinar acciones
c) Integrar información b) Ponderar factores por
con base en el correctivas
magnitud o frecuencia
modelo de “Eslabón” y por trascendencia o c) Definir responsables
(línea de vida) severidad d) Definir indicador de
c) Seleccionar los más intervención
críticos o cruciales e) Cronometrar
(los de mayor cumplimiento
ponderación)
 1.c) Integrar con ¿En cuál de estas interacciones
base en base al se pudo haber evitado la
modelo de eslabones muerte?
¿Qué tengo que hacer distinto
hoy?
¿En que eslabón se ubican los factores cruciales?
Puerperio
Programas Atención Atención
Referencia Parto
Preventivos Prenatal 2do nivel
Recién
Nacido

¿Es posible realizar un análisis más minucioso?

Unidad de
Consulta Urgencias Recuperació Hospitaliza-
Tococirugía Cuidados
externa n ción
Intensivos
 I. c) Integrar en base al modelo de eslabones

Comunidad Centro de Salud Referencia 2º nivel

ENTRADA Mujer en edad Mujer en edad Embarazada Embarazada Embarazada

fértil fértil que desea que amerita que requiere
embarazarse valoración y/o manejo en 2º
manejo en 2º nivel
nivel

PROCESO Orientación en Valoración con Control Traslado Atención

salud enfoque de prenatal seguro
riesgo adecuado
reproductivo
SALIDA Mujer en edad Mujer en edad Embarazo Embarazada Mujer sin
fértil con fértil en saludable y atendida secuelas contra-
educación en condiciones riesgos oportunament referida
salud y para lograr un detectados e y con
planificación embarazo oportunamente calidad
familiar saludable
Subsistema Traslado Consulta Urgencias labor Tococirugía UCI Hospit
Atención de a-
Hospitalaria Paciente lizació
a 2º. n
nivel

Código
Módulo TRIAG mater
MATER E

ENTRAD Paciente Embaraza- Embar Embara- Embaraz Embaraz Paciente Paciente

A grave en da azada zada con ada en ada con en estabiliz
1er nivel complicado con emergen trabajo indicació estado ada
sin urgen- -cia de parto n crítico
urgencia cia obstétri- quirúrgica
ca
PROCES Traslado Valoración Valorac Manejo Proceso Operació Manejo Recuper
O seguro por ión multidisci de n cesárea médico ación
especialist plinario trabajo de
a de parto paciente
crítica
SALIDA Paciente Definición Pacien- Estabiliz Resolu- Resolu- Estabiliz Egreso
en 2º nivel de manejo te ación de ción de ción de ación de la
selecci la embara- embaraz definitiva unidad
onada paciente zo o vía
mediante quirúrgica
parto
CASO CLÍNICO 1

Nombre: RDN
Edad: 13 años
Fecha de defunciòn: 01/07/2022
Causa bàsica de defunción: muerte cerebral, preeclampsia-eclampsia
Estado civil: soltera
Ocupación: estudiante/hogar
Escolaridad: 6º año de primaria
Tuvo atención médica: si
AGO: G1, P0, FUR: 30/04/2022, sin uso de MPF.
Peso: 58kg, talla 1.56cm
Atención prenatal: 4 consultas, 0 visitas a domicilio.
 CONTROL PRENATAL

28/06/2021 27/10/2021 29/10/2021

25/01/2022

Sin registro
en censo
de
embarazo TA 90/60mmHg
Laboratorios TA 130/90mmHg, niega
13 SDG normales 17SDG con FCF normal vasoespasmo
Visita domiciliaria: invitan
Náuseas, vómito, mareo Sin Exploración Movimientos fetales
PIE positiva a paciente a seguir en FCF 146lpm
Física presentes
TA 110/70mmHG control prenatal 29SDG por USG
TA 110/70mmHg Solicitan laboratorios y
Se aplica 1ª dosis de Td Se aplica 2ª dosis de Td usg, cita en una semana
Referencia a hospital por
embarazo de alto riesgo
 HOSPITAL

CESÁREA ATENCIÓN DEL PUERPERIO Defunción

01/07/2022
14:00 HORAS 30/01/2022 10:30 horas
29/01/2022 10:00 HORAS 19:30 HORAS 11:00 HORAS
8:30
31/01/2022
14:30 HORAS

Asistolia

TA: 127/70mmHg
Cesárea tipo Kerr TA: 80/50mmHg
TA 140/90mmHg Neurológicamente sin
RN único vivo En sedación, intubada
TA: 170/110mmHg Oliguria cambios
femenino 1120g Laboratorios queDatos
apoyan
clínicos deHB muerte
Inconsciente en periodo 9.5g/dL, plaquetas
Apgar 4-7 Sx de Hellp
post ictal cerebral 109 000, TPTA: 115/60mmHg
yTPT
Capurro 32SDG Datos clínicos de muerte
30SDG Eclampasia ligeramenteEEG
Se solicita EEG corrobora muerte
alargados
Sangrado 450ml cerebral
AFU: 17cm FCF 177lpm encefálica
Paso a UCIA
Cérvix sin
modificaciones
Posición de
decorticación
 1.c) Integrar con ¿En cuál de estas interacciones
base en base al se pudo haber evitado la
modelo de eslabones muerte?
¿Qué tengo que hacer distinto
hoy?
¿En que eslabón se ubican los factores cruciales?
Puerperio
Programas Atención Atención
Referencia Parto
Preventivos Prenatal 2do nivel
Recién
Nacido

•Registro en •NOM 007 •Se estableció •Se resolvió el •Se atendió con
Censo de riesgo motivo de •Seguimiento
calidad y del puerperio
embarazo •Se refirió referencia oportunidad
•PF oportunamente •Contrarreferencia •Se atendieron las
•APEO complicaciones

¿Es posible realizar un análisis más minucioso?

Unidad de
Consulta Urgencias Recuperació Hospitaliza-
Tococirugía Cuidados
externa n ción
Intensivos
CASO CLÍNICO 2

Nombre: LMB
Edad: 35 años
Estado civil: unión libre
Ocupación: hogar
Tuvo atención médica: si
AGO: G3, P0, A1, C1 hace 5 años, FUM: 13/12/2021
Peso: 58kg, talla 1.56cm
Atención prenatal: 4 consultas, 0 visitas a domicilio.
Fecha de defunciòn: 05/09/2022
Causa bàsica de defunción: muerte cerebral, preeclampsia-eclampsia
RN: Vivo femenino, peso: 2955g, 37SDG, Apgar: 8/9, capurro 40SDG
 CESÁREA RECUPERACIÓN
29/08/2022 05/09/2022
11/08/2022 11:58 04:29 05/09/2022
07:20
CÓDIGO Defunción
MATER 04:37 CÓDIGO 20/09/2022
MATER 07:37

Sin registro
en censo 4 consultas en
médico HGMA Distención abdominal,
de CS a HGMA por susSx de Hellp, cesárea, HGX: traslado aéreo:
privado a sangrado de herida qx
embarazo propios medios. UCI: Edema
partir del hemorragia Transfusión de plasma fresco yCerebral
Embarazo complicado, a transoperatoria Severo
tercer mes de concentrado eritrocitario
su ingreso: dolor en Falla Hepática
embarazo 1000cc Rastreo abdominal líquido libre Aguda
epigastrio, edema en Transfusión de Hemorragia post parto
en cavidad. Laparotomia
miembros inferiores, hemoderivados Síndrome
exploradora, útero atónico, de Hellp
hipertensión arterial y Hipertensión arterial
ligadura de arterias
lipotimia sistemíca 4 años
hipogástricas, emplacamiento
pélvico con 2 compresas ,
sangrado 1800cc
 1.c) Integrar con ¿En cuál de estas interacciones
base en base al se pudo haber evitado la
modelo de eslabones muerte?
¿Qué tengo que hacer distinto
hoy?
¿En que eslabón se ubican los factores cruciales?
Puerperio
Programas Atención Atención
Referencia Parto
Preventivos Prenatal 2do nivel
Recién
Nacido

•Riesgo reproductivo •NOM 007 •Acude a 2º •Se resolvió el •Se atendió con
•Registro en Censo de •Enfoque nivel por sus motivo de •Seguimiento
calidad y del puerperio
embarazo de riesgo propios medios referencia oportunidad
•Inmunizaciones (Td, •Contrarreferencia •Se atendieron las
Influenza, Covid: complicaciones
AstraZeneca 2 dosis)
•PF
•APEO ¿Es posible realizar un análisis más minucioso?

Unidad de
Consulta Urgencias Recuperació Hospitaliza-
Tococirugía Cuidados
externa n ción
Intensivos
Eslabón crítico Acción de mejora Indicador de desempeño Indicador de efecto intermedio

Riesgo reproductivo Identificación de los factores de Supervisión

riesgo
Identificación de comorbilidades

Cumplimiento de NOM 004 y
NOM 007 con enfoque de riesgo
Canalización oportuna a 2º. Nivel Referencia oportuna a 2 o nivel Capacitación
para seguimiento por la
especialidad de ginecoobstetricia
y programación oportuna de la
atención del evento obstétrico.

Triage Obstétrico

Se integró el Equipo de
Respuesta Inmediata obstétrico

La unidad de recuperación,
cuenta con los requisitos
mínimos de equipamiento e
infraestructura

Se tiene protocolizado los

procedimientos de vigilancia post
operatoria y de traslado en
estado crítico.

Seguimiento de puerperio
 Comunidad Unidad 1er contacto Referencia 2º. nivel 3er Nivel
Entrada Promover Acudir al control Pregestacional Referencia Realizar el Continuar con
atención desde la oportuna al seguimiento y control el manejo de
etapa Control Prenatal con base en la Segundo Nivel de de embarazos de alto paciente
pregestacional NOM Atención riesgo en la consulta referida
externa y oportunament
Integrar al Integrar a actividades (grupo e
programación de e
programa de embarazadas, padrinos
eventos obstétricos
padrinos obstétricos)
oportunamente
obstétricos

Pertenecer al
grupo de
embarazadas
Proceso Realizar seguimiento de las Fortalecer el Verificar la atención
embarazadas canalizadas al sistema prenatal en las
segundo nivel referencia contra embarazadas
referencia

Salida Invitar a las Seguimiento de pacientes Fortalecer el Realizar la contra

pacientes a sistema de referencia para
consultas referencia –contra seguimiento en las
puerperales referencia unidades de primer
nivel
 Traslado de Consulta Urgencias Tococirugía UCIA
paciente a 2o.
2er. Nivel
Nivel
Xoco
Entrada Por propios Urgencias Recibida Proceso Recibida en
medios realizado cuanto se realizó
la solicitud

Proceso Traslado Atendida en el Recibida y Atención de Atendida en la

adecuado por la servicio de atendida urgencia unidad con base
paciente urgencias a los protocolos
cuando fue establecidos
solicitado
Salida Sin Se dio cita Atención de la Defunción
contratiempos abierta al paciente
servicio
2) Identificación de factores
cruciales; Ponderar factores

PRIORIZACION

Se requiere identificar Para ello se utilizan dos

aquellos factores de riesgo criterios:
que se deben tratar
primero, sin descuidar a los 1. Probabilidad de que ocurra, y
demás, simplemente
2. Severidad del resultado en
estableciendo prioridades
caso de que ocurra.
en su abordaje.
2) Identificación de factores
cruciales; Ponderar factores

PROBABILIDAD
METODOLOGIA (RECOMENDADA) PARA
DETERMINAR LA PROBABILIDAD
SEGURO 5 1 en 20

PROBABLE 4 1 en 100
MEDIO 3 1 en 200

IMPROBABLE 2 1 en 5,000

IMPOSIBLE 1 1 en 10,000

No son fórmulas matemáticas precisas

Es una recomendación para quitar subjetividad a la evaluación.
2) Identificación de factores
cruciales; Ponderar factores
SEVERIDAD
Severidad de los eventos
Definición Significado Valor
Catastrófico Muerte del paciente, daños severos a la 5
infraestructura
Peligroso Secuelas permanentes, incidente que se repite, 4
problemas legales

Mayor Lesiones o secuelas no permanentes, quejas y 3

reclamaciones
Menor Incidentes que no tuvieron efecto adverso 2
(cuasifallas)
Insignificante Incidentes menores 1
2) Identificación de factores
cruciales; Ponderar factores

FACTOR CRUCIAL

METODOLOGIA (RECOMENDADA) PARA

DETERMINAR LA PROBABILIDAD

SEGURO 5 1 en 20
PROBABLE 4 1 en 100
PROBABILIDAD
MEDIO 3 1 en 200
IMPROBABLE 2 1 en 5,000

IMPOSIBLE 1 1 en 10,000

Severidad de los eventos

Definición Significado Valor
Catastrófico Muerte del paciente, daños severos a la 5
SEVERIDAD infraestructura
Peligroso Secuelas permanentes, incidente que se 4
repite, problemas legales
Mayor Lesiones o secuelas no permanentes, 3
quejas y reclamaciones
Menor Incidentes que no tuvieron efecto adverso 2
(cuasifallas)
Insignificante Incidentes menores 1

Con estos dos criterios PROBABILIDAD Y SEVERIDAD podemos

hacer una ponderación del riesgo de una manera más objetiva.
2) Identificación de factores
cruciales; Ponderar factores

SEVERIDAD O IMPACTO

Una vez determinados los dos

criterios (PROBABILIDAD Y Para estos
SEVERIDAD), es posible obtener la riesgos rojos,
tenemos tres
ponderación integral del riesgo. opciones:
1. Evitarlos
2. Transferirlos
Aquellos que se ubiquen en
3. Mitigarlos
ROJO
deben atacarse de inmediato
(IFR mayor a 15).
2) Identificación de factores
cruciales; Ponderar factores

Matriz de priorización

Riesgo Probabilidad Severidad IFR

RETRASO EN LA
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES
DE RIESGO DE LA PACIENTE 5 5 25
RETRASO EN EL DIAGNOSTICO
DE LA PACIENTE 5 5 25
ATENCIÓN CON BASE EN
TRIAGE OBSTÉTRICO 5 5 25
FALTA DE APLICACIÓN DE LA
NOM 007 4 4 16
2) Ponderar Factores

GRAVEDAD

CATASTROFICO PELIGROSO MAYOR MENOR INSIGNIFICANTE

PROBABILIDAD
5 4 3 2 1

SEGURO 5 25 20 15 10 5

PROBABLE 4 20 16 12 8 4

MEDIO 3 15 12 9 6 3

PROBABLE 2 10 8 6 4 2

IMPOSIBLE 1 5 4 3 2 1
3) Definición y medición b) Determinar acciones
del plan de mejora
Riesgo Priorización Actividades a Indicador
efectuar
IFR

25 EFECTUAR HOJA DE
CONTROL VALORACIÓN DE
PRENATAL CON RIESGO
ENFOQUE DE
RETRASO EN LA REFERENCIAS
IDENTIFICACIÓN DE RIESGO
OPORTUNAS
FACTORES DE
RIESGO DE LA VALORAR RIESGO
PACIENTE OBSTÉTRICO EN
CADA CONSULTA
25 CAPACITACIÓN SUPERVISIÓN DE
RETRASO EN EL CONTINUA NORMATIVIDAD
DIAGNOSTICO DE LA
PACIENTE
25 ESTABLECER VIGILANCIA O
MANUAL O DIRECCIÓN DE LA
LINEAMIENTO REALIZACIÓN DE
ACTIVIDADES
ATENCIÓN CON CAPACITACIÓN EN DETERMINADAS
BASE EN TRIAGE TRIAGE
OBSTÉTRICO OBSTÉTRICO

FALTA DE CAPACITACIÓN
APLICACIÓN DE LA GESTIÓN DE APEGO A
NOM 007 16 INSUMOS NORMATIVIDAD
 FACTORES CRUCIALES
COMITÉ PARA EL ESTUDIO, PREVENCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
DICTAMINACIÓN DE FACTOR CRUCIAL

INICIALES
FECHA: N° DE PLATAFORMA DEL CASO :
DEL CASO:
FECHA DE
FACTOR PROBABILID SEVERIDAD RECOMENDACIONE
IFR INDICADOR CUMPLIMIE RESPONSABLE
CRUCIAL AD IFR S
NTO
RETRASO EN LA
IDENTIFICACIÓN
DE FACTORES
DE RIESGO DE
LA PACIENTE 5 5 25
RETRASO EN EL
DIAGNOSTICO
DE LA PACIENTE 5 5 25
ATENCVIÓN CON
BASE EN TRIAGE
OBSTÉTRICO 5 5 25
FALTA DE
APLICACIÓN DE
LA NOM 007
4 4 16

FIRMA DE LOS
PARTICIPANTES:
 PLAN DE MEJORA
COMITÉ PARA EL ESTUDIO, PREVENCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
PLAN DE MEJORA

FECHA: N° DE PLATAFORMA DEL CASO : INICIALES DEL CASO:

EJECUCIÓN (FECHA DE INICIO

FACTOR CRUCIAL OBJETIVOS ESTRATEGIAS METAS RECURSOS RESPONSABLE
Y FECHA DE CONCLUSIÓN)
RETRASO EN LA
IDENTIFICACIÓN DE
FACTORES DE
RIESGO DE LA
PACIENTE

RETRASO EN EL
DIAGNOSTICO DE LA
PACIENTE

ATENCIÓN CON BASE EN

TRIAGE OBSTÉTRICO

FALTA DE APLICACIÓN DE
LA NOM 007
 REDES DE ATENCIÓN

En algunas jurisdicciones sanitarias, en un 30% de las MM se documentan

casos como:

L. R., de 34 años, en su
H G jurisdicción
embarazo número 11, acudió a
cinco consultas prenatales en
su Centro de Salud (CS) Hospital
CS con H Integral General
CS hospitalización

1. CS: 29 abril a las 16 horas se atendió el parto pero presentó hemorragia por
retención de restos placentarios.
2. Fue trasladada a Hospital Regional donde se hizo legrado. Continuó sangrando,
no hubo suficientes paquetes de hemoderivados.
3. Referencia a Hospital General, donde se hizo histerectomía. No se logró la
hemostasia.
4. Paciente fallece.

Saldo social : 10 huérfanos.

La atención obstétrica fue deficiente. La señora debió ser usuaria de algún método de
PF. Los insumos básicos para atender hemorragia obstétrica no están disponibles en
las unidades
 REDES DE ATENCIÓN

A. M., de 27 años, en su
embarazo número 4, acudió a
siete consultas prenatales en su
Centro de Salud (CS). Este CS está
en reparación. El personal, el
equipo y los archivos fueron Dos
CS sin
trasladados temporalmente a otra Domicilio Partera
Médico parteras
localidad.

1. En su domicilio, 28 de diciembre, 20 horas, inicia trabajo de parto. ayudada por

una partera. (¿La partera había sido capacitada?).
2. El médico del CS no se encontró.
3. Nace niña viva. El parto es gemelar, pero se dan cuenta hasta que la placenta no es
expulsada.
4. Son llamadas dos parteras más, para que ayuden en la atención.
5. La señora no pudo ser trasladada a algún hospital.
6. Sangrado transvaginal abundante. 29 de diciembre, 04:00 horas; nace muerto el
segundo producto.
7. 29 de diciembre, 05:00 horas, fallece la señora.

Saldo social : 3 huérfanos.

Es básico que todas las parteras tradicionales estén integradas a los

Servicios Estatales de Salud y articularse con las Unidades de primer
nivel.
 El problema va mas allá del número de muertes

POR CADA MUJER QUE FALLECE

O.M.S. ESTIMA QUE 30 QUEDAN CON DISCAPACIDAD

Junio 2005

Araceli, 17 años de edad,

Eclampsia.

Llegó al Hospital
Parto gemelar
Ambos vivos: Niña 2.500 gr
Niño 1600 gr

Mamá cuadripléjica.
 Dr. Mahmoun Fathalla
Ex presidente de la FIGO

Nuestras mujeres no se están muriendo a causa de enfermedades

incurables, se están muriendo porque en ciertas sociedades aún no
se ha decidido que vale la pena salvarles la vida.
Gracias