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Detección de eslabones críticos


en los procesos de atención para
la prevención de muertes
maternas

3a Versión
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AUTORES Rosa María Nuñez Urquiza


Leticia Arroyo Román
José Antonio Martínez González
Leticia Javier Marin

ASESORARON EL DESARROLLO Enrique Ruelas Barajas


DEL MÉTODO: Gladys Faba Beaumont
Rafael Lozano Ascencio
Raúl Rangel
Inova Campos
Juan Carlos Ledesma
Jorge Alberto Mora Tapía

DISEÑO Y Leticia Osorio


FORMATO Luis David Soriano Zavala
Liliana Rojas Trejo
Patricia Veloz
Marta González Lariviere

©2005

Se permite la reproducción total o parcial de este documento citando la fuente.


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Esta “Guía para la detección de


eslabones críticos en los procesos
de atención para prevenir muertes
maternas”, es un instrumento que se
pone a disposición del personal de los
servicios de salud para la la vigilancia
activa de toda defunción materna
según lo señala el Acuerdo del Consejo
de Salubridad General en el artículo
tercero (Diario oficial primero de noviembre
del 2004 p. 72).

En concordancia, la Organización
Mundial de la Salud recomienda que
más allá del análisis estadístico se
audite cada caso de muerte materna
(OMS 2004). Asimismo la Comisión
para la Acreditación de Organiza-
ciones de Salud— recomienda que
cada caso de muerte materna se
analice como un evento centinela
para mejorar la seguridad de las
pacientes (The Joint Comisión on
Accreditation on Healthcare Organizations.
2002)

Esta guía es un instrumento


para la acción inmediata, que debe
ser complementada con el Ciclo de
Gestión de Calidad que promueve
la Cruzada Nacional por la
Calidad de los Servicios de
Salud.
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La metodología para la detección de eslabones críticos
en la prevención de muertes maternas, es una herra-
mienta gerencial para mejorar la calidad y la oportuni-
dad de los procesos de atención.

La detección de eslabones críticos en los procesos de


atención para la prevención de muertes maternas, es la
herramienta para que los Comités de Estudio y Prevención
de la Mortalidad Materna, transformen la información en
conocimiento estratégico.

Cada caso de muerte materna nos sirve para identificar erro-


res ya sea por la omisión, por demora o por insuficiente
calidad con la que se dio un servicio. Del análisis de eslabo-
nes deriva la identificación de mejoras indispensables para
evitar el fallecimiento de las mujeres.

Detección de eslabones críticos es la herramienta para tran-


sitar desde el análisis enfocado en las complicaciones de la
paciente, al escrutinio de las fallas del sistema de atención.
El supuesto es que cada mujer que murió es representativa
de otras mujeres que -en condiciones similares- acuden hoy
a nuestros servicios, y que si no hacemos algo distinto, no
vamos a prevenir otra muerte materna .

Son dos los objetivos primordiales:


1. Sistematizar el análisis de cada caso de muerte materna como un evento
centinela que nos sirve como “rastreador o trazador” para detectar conti-
nuamente los errores perfectibles, tanto de la atención médica directa,
como de los procesos organizacionales que la sustentan.

2. Apoyar a los Comités de Mortalidad Materna a transformar la información


que recogen, en conocimiento estratégico.
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Detección de eslabones críticos en los procesos de atención


Personal Transfusión
adecuado sanguínea

Programas Disponibilidad Cobertura Calidad

Suministros Competencias
técnicas

para la PREVENCIÓN DE MUERTES MATERNAS

Consiste en el análisis de las interacciones que la mujer que falleció tuvo con
los servicios de salud. El análisis busca detectar en cuál de esas interacciones
se pudo haber evitado la muerte, para responder a la pregunta:

¿Qué tengo que hacer hoy diferente, para evitar la


muerte de la mujer que se encuentra en condiciones
similares a la que murió ayer?
Un eslabón crítico es un procedimiento que involucra una actividad crucial
para prevenir o detectar oportunamente un daño. Es una actividad que de
realizarse previene la muerte de una mujer que presenta complicaciones du-
rante el embarazo, parto y puerperio.

Crítico es un concepto que incluye dos connotaciones: por una parte en el


sentido de que su falla contribuye a la mortandad, y por otra que su mejora
es "crucial" para evitar la muerte materna de otra mujer que está en condi-
ciones similares.

Esta metodología de análisis revisa los procedimientos que describe el mode-


lo de atención de la mujer embarazada (NOM-007) que va desde programas
preventivos, atención prenatal en centro de salud o unidad médica rural,
referencia; atención en segundo nivel; contrarreferencia; referencia para el
parto; atención del parto y puerperio inmediato, y contrarreferencia para se-
guimiento de puerperio y del recién nacido.
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Cadena de eslabones que describe la
secuencia de servicios para la mujer
embarazada según el Modelo de Atención

Progra- Atención Puerperio


Atención R e f e r e n c i a Parto
mas Prenatal
Prenatal Recién Naci-
Preventi- 2 do nivel
do
vos

El modelo de atención sustenta cada uno de estos eslabones mediante


lineamientos y normas técnicas de atención. Estos lineamientos sirven de
parámetro para evaluar la suficiencia, oportunidad y calidad de la atención
que recibió la mujer durante el embarazo, el parto, y el puerperio.

¿Qué modificaciones tengo que hacer en los procesos


de atención directa y en los procesos organizacionales,
para evitar la muerte de las mujeres que son atendidas
en nuestros servicios?

El postulado es que si identificamos en qué eslabón crítico del proceso de


atención se pudo haber evitado la muerte, podremos evitar otras muertes,
siempre y cuando se optimice la oportunidad y la calidad en actividades
críticas de ese proceso de atención.

Para optimizar la calidad de la atención directa debe incrementarse la capaci-


dad del médico y de la enfermera para detectar oportunamente y tratar ade-
cuadamente a una paciente. Pero en muchos casos el potencial de impacto
reside en una modificación en los procesos organizacionales diseñados para
sustentar la atención médica. Estos procesos incluyen suministros, manteni-
miento de equipos, concurrencia de personal especialista en el momento ne-
cesario, entre otros.

Cada caso revisado deriva en acciones de mejora a corto y a mediano plazo.


Además en el conjunto de casos se analizan los procesos organizacionales
que son críticos para asegurar la calidad y la oportunidad de la atención.
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Los siete pasos


1. De cada caso de muerte materna reunir los documentos que señalan
los "Lineamientos para los Comités de Estudio y Prevención de la Muer-
te Materna y Perinatal, SSA 2000" (Expediente clínico, Autopsía verbal
y Cuestionario confidencial).

2. Describir de cada caso, —en un diagrama de eslabones— la secuencia


de interacciones que la mujer tuvo con los servicios de salud, de acuerdo
con los pasos que el Modelo de Atención señala para atender a la mujer
embarazada.

3. Análisis de cada caso de muerte materna como «Evento Centinela»,


para evaluar si hubo apego a los lineamientos técnicos o incumplimien-
tos por omisión, demora o falta de calidad.

4. En el conjunto de casos:
4.1 Ponderar la frecuencia con la que se registran «incumplimientos»
en eslabones críticos que se asocia a la mortalidad materna (Diagra-
ma de Pareto)

4.2 Identificar los procesos organizacionales y funcionales involucrados


para detectar qué factores están condicionando o propiciando la
incidencia de incumplimientos. (Diagrama Causa-Efecto o de
Ishikawa).

5. Definición de acciones de mejora a corto plazo. Para un plan de mejo-


ras a mediano plazo refiérase a la guía de Ciclos de Gestión de Calidad
.

6. Plan de conducción y monitoreo de las acciones de mejora.


a) Definir indicadores para monitorizar actividades criticas.
b) Plan operativo para la medición.
c) Evaluar los efectos intermedios.
d) Dar visibilidad a los indicadores.
e) Plan de Reconocimientos contínuos

7. Incorporarción de la actividad critica en los procesos organizacionales.


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Descripción de los siete pasos

1. Integración de los documentos de cada caso de muerte materna


según indica el Lineamiento de Procedimiento para los Comités de Estudio
y Prevención de Muertes Maternas y Perinatal:

a) Expediente de cada unidad que atendió a la mujer


b) Cuestionario confidencial
c) Autopsia verbal.

2. Descripción de las interacciones que tuvo la mujer con los servicios,


revisando cada uno de los procedimientos y actividades según lo que indica
el Modelo de Atención.

La herramienta básica es un simple esquema de una cadena de eslabones


que describe la secuencia de servicios de salud que el Modelo de Atención
dispone para la atención de la mujer en su ciclo reproductivo y que co-
mienza por los programas preventivos, la atención prenatal en centro de
salud, la detección de riesgo, la referencia a la atención de segundo nivel
por especialistas (Modulo Mater), contrarreferencia, atención del parto y

Progra- Atención Puerperio


Atención R e f e r e n c i a Parto
mas Prenatal
Prenatal Recién Naci-
Preventi- 2 do nivel
do
vos
Caso Programas Atención Prenatal Referencia Segundo nivel PARTO y Contrarreferencia seg. de
preventivos NOM 007 PUERPERIO puerperio
¿Se resolvió el
Contenidos ¿se estableció el motivo de inmediato ¿Se hizo seguimiento en
Censo de MEF esenciales de la riesgo? referencia? Se atendió con el puerperio en su centro
PF atención prenatal calidad y de salud?
Vacunación td oportunidad?
PF post evento Exámenes de ¿se refirió ¿se hizo contrarre-
obstétrico Laboratorio oportunamente? ferencia? ¿se trataron las
complicaciones
obstétricas de
acuerdo con los
lineamientos?

del puerperio inmediato, y contrarreferencia para seguimiento del puerperio


en el primer nivel.

Con el esquema del caso el Comité de Muerte Materna evalúa cada uno
de los servicios donde se atendió a la mujer, teniendo como parámetro
los lineamientos técnicos de los procedimientos involucrados en cada
servicio. Para revisar el control prenatal consulte la NOM 007; para el
Expediente Clínico la NOM 168. Para la atención obstétrica los
Lineamientos para atención de urgencias obstétricas publicados por el
Programa Arranque Parejo en la Vida. No sólo es necesario revisar si
se realizó la atención indicada sino, sobretodo si se hizo oportunamente.
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Ejemplo del Diagrama de interacciones de la paciente con los diferentes servicios.
«Caso MDRY»
Datos AGO P r o g Atención R e f e r e n c i a At Prenat Ref Parto Parto Causa de
Generales y Prev Prenatal 2 do nivel Defunción
MDRF PP Censo
38 años Sï: Por Ultrasoni- Llegan al
MEF? 4 consultas. De su do: 37 SEG En su Hospital Sepsis
CD10/7/02 G7 Td? centro de localidad ya con
A1 PF? Presenta- salud la Sin embargo: inicia sepsis y Muerte
P4 ción pélvica. mandan al Inhiben trabajo de con una fetal
hospital trabajo de parto en la hemorra-
No se hizo porque parto el 3 de noche el gia profu-
exam de lab refiere julio y la día 9. En la sa. Muere
37 sem. de por falta de “Ruptura egresan el madrugada
edad Gest recursos Prematura día 5 del día 9
de Mem- se traslada
branas”. al hospital.

Se Dx
Sepsis de 4 huérfanos
producto.

Ejemplo del análisis de incumplimientos por omisión, falta de calidad y falta de


oportunidad de las actividades críticas.

Eslabón Crítico: En el servicio de Ginecobstericia en el hospital general el


médico inhibió el trabajo de parto a la mujer, a pesar de que ya tenía 37
semanas de edad gestacional y que ella refirió ruptura de membranas. La
mujer se fue a su casa y cuatro días después regresó al hospital con el pro-
ducto muerto y con septicemia.

Acción de Mejo- Actividad Indicador de Indicador de


ra Critica Efecto interme- Impacto
dio
-Requerimien- Disminución de
El Jefe de Enseñan- to de “segun- Expedientes con el casos de “Sepsis
za del Hospital: ve- da opinión an- consenso firmado Puerperal” por
rificara que todos tes de inhibir por dos médicos, mal manejo mé-
los médicos conoz- trabajo de par- antes de inhibir tra- dico de la RPM
can el estándar de to”. Firma de bajo de parto en
tratamiento de rup- enterado de mujeres con emba-
tura prematura de todos los mé- razo a término.
membranas (RPM). dicos.

Establecer un pro-
tocolo para “solici-
tar una segunda
opinión antes de
decidir la inhibi-
ción de trabajo de
parto”.
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3. Análisis de cada caso de muerte materna como «Evento Centinela»,
para evaluar si hubo apego a los lineamientos técnicos o incumplimien-
tos por omisión, demora o falta de calidad.

a) Omisiones por ausencia total o insuficiencia de la acción realizada;


b) Demoras en la atención
c) Fallas en la calidad de proceso, -calidad definida como «falta de
apego al lineamiento técnico»

Un evento centinela es “un error o desviación de la norma -del estándar-


que conlleva un grave riesgo o que resulta en la muerte o en un daño serio
para la paciente” (The Joint Comisión on Accreditation of Healthcare Organizations:
Sentinel events: evaluating cause an planning improvement. 2nd editio, 2002, p. 3")

Ejemplo: Una adolescente embarazada acudió a 6 consultas prenatales


en su centro de salud. Cuando tenía 35 semanas de edad gestacional presentó
un dolor agudo en epigastrio que se irradiaba a hipocondrios. Acudió al hospital
donde el Médico Interno de Pregrado confundió el “dolor en epigastrio llamado
en barra de Chausseur” —que es un signo patognomónico de la Preeclampsia
grave debido a la distensión de la cápsula de Glisson a nivel del hígado-con
una gastritis por enfermedad péptica. En vez de hacer el diagnóstico correcto
e ingresar a la paciente y solicitar interconsulta inmediata con la unidad de
terapia intensiva, le prescribió un gel antiácido y la envió a su casa. La paciente
regresó al hospital horas después por haber presentado una convulsión en su
casa.

Al regresar al Hospital hicieron el diagnóstico de Eclampsia y le dieron


nifedipino sublingual sin una previa ministración de solución parenteral. Al
dar un hipotensor sin haber asegurado el volumen en el lecho vascular, se
pone en conflicto la irrigación a órganos claves como el cerebro, el riñón, y la
placenta. Además, indicaron Hidralazina y Alfametildopa sin esperar para
monitorear la tensión arterial y observar dosis respuesta. Por ende, como
anticonvulsivante prescribieron Difenilhidantoina, en vez de lo señalado por
la norma que es Sulfato de Magnesio.

Se diagramaron las interacciones en la secuencia de servicios que describe


el modelo de atención para la mujer embarazada, y se evaluó si hubo
omisiones, demoras, o falta de apego al lineamiento técnico.

Cuando se detecta un incumplimiento por omisión, demora o falta de


apego al lineamiento técnico es conveniente hacer una evaluación rápida de
diez a quince expedientes para evaluar si el incumplimiento es un patrón de
comportamiento o un error puntual. En todo caso la evaluación rápida permite
precisar en qué turnos, en qué servicios, qué personal incide en las fallas.

Hay que recordar que el caso de la mujer fallecida nos enseña por qué
no se evito la muerte en un caso obstétrico complicado, y qué es lo que
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tenemos que hacer distinto para evitar la muerte de las mujeres que están en
los servicios en condiciones análogas a la mujer que falleció.

Las embarazadas que están en riesgo de desarrollar una complicación


obstétrica, o que ya la tienen en una fase asintomática, ya están en alguno de
los eslabones de la cadena de servicios. Las historias de las mujeres fallecidas
nos enseñan qué tenemos que modificar en cada uno de esos eslabones para
evitar, anticipar o detectar el daño y actuar más oportuna y eficazmente.

4. En el conjunto de casos:

4.1 Ponderar la frecuencia con la que se registran «incumplimientos»


en eslabones críticos que se asocia a la mortalidad materna (Diagra-
ma de Pareto)

La frecuencia con la que ocurre una falla o un incumplimiento en un


eslabón crítico, nos permite estimar el peso de la contribución, o la asociación
de esa falla con la mortalidad materna. En el caso de la mortalidad materna,
nos interesa conocer la frecuencia con la que se incide en fallas en actividades
críticas, para estimar ¿cuál sería el impacto potencial en la disminución de la
mortalidad materna si se logra optimizar ese eslabón crítico?.
Un histograma de frecuencias nos permite apreciar la frecuencia con la
que ocurren fallas en un eslabón crítico. Un histograma de frecuencias,
mostrado en formas de barras en orden descendente es una herramienta útil
para respondernos ¿qué fallas en los eslabones críticos están más asociados
a la mortalidad materna? Un histograma construido con ese propósito se
llama «Diagrama de Pareto».

Incumplimientos observados en casos de muerte materna por Preeclampsia/Eclampsia

120

100 100
96
84
80
72
60
56

40
28 28

20 16
12 12
4
0

Deficiente aporte Manejo Omisión de EGO Demora en Demora en Error en téc.


de solución IV precipitado de urgencias hospitalización quirúrgica
hipotensores
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El diagrama de Pareto nos ayuda a identificar la frecuencia de las fallas
en actividades críticas en los eslabones que son cruciales para evitar la muerte
de las mujeres que presentan complicaciones obstétricas.
Es por eso que la Organización Mundial de la Salud ha recomendado que
más allá del análisis estadístico se haga un estudio de cada uno de los casos de
las muertes maternas, y además el análisis de las fallas en los procesos de
atención en cada uno, y en el conjunto de los casos (WHO 2004 Beyond the numbers:
reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. Chapter 5)
El principio de Pareto propone que se pueden identificar un 20% de las
fallas que son responsables del 80% de los daños. El propósito del diagrama
de Pareto es mostrar a los equipos cuáles causas tienen la mayor contribución
en los daños. El diagrama de Pareto nos permite determinar la importancia
relativa de un número de condiciones, con el propósito de seleccionar las
prioridades y calcular el impacto que tendría cada una de las intervenciones.
Un diagrama de Pareto fluye de manera natural hacia un diagrama de Causa-
efecto, dado que el Pareto permite la identificación de los componentes más
asociados con el daño que queremos evitar (Joint Comissión on Accretdiation on
Health Care Organizations (2000) Using performance improvement tools in health care
settings p. 110)

Por ejemplo: la atención prenatal falla al no detectar “proteinuria” porque no


se cuenta con tiras reactivas. La falla muy probablemente sea administrativa.
En esta etapa se trata de detectar los factores organizacionales que condicio-
nan que un servicio no se esté dando en óptimas condiciones. Es decir, no se
trata de encontrar la causa única de la muerte, sino los factores que condi-
cionan las fallas.

4.2. Identificar los procesos organizacionales y funcionales


involucrados para detectar qué factores estan condicionando o
propiciando la incidencia de incumplimientos. (Diagrama Causa-
Efecto o de Ishikawa).

Cuando un eslabón crítico falla, es necesario preguntarse ¿Qué factores


organizacionales están condicionando que un proceso de atención médica no
se realice en condiciones óptimas?. Es decir, buscar la causa raíz de la falla.

Para hacer el análisis de «la causa raíz», es conveniente integrar al


grupo de análisis al personal que estuvo involucrado en la atención de la
mujer que falleció. Además, integrar a los coordinadores de los procesos
organizacionales, como son el jefe de recursos humanos, jefe de laboratorio,
o de otros departamentos de un hospital según sea el caso.
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Es decir, el análisis pasa de la reconstrucción de casos al análisis gerencial
sobre los procesos organizacionales que sustentan la atención médica como:
suministro de medicamentos, disponibilidad de productos hemáticos, asig-
nación de personal, mantenimiento de equipos, y la definición de flujos y
protocolos de atención.

En las muertes maternas, las causas o factores que precipitan la muerte,


son factores concurrentes, la presencia de uno condiciona a otro o lo agrava.
Es decir el análisis de los factores no es de exclusión, sino de inclu-
sión. No se pretende encontrar la causa única, sino precisamente, el eslabo-
namiento de varios factores que contribuyeron a que no se evitara la muerte.

Una técnica que facilita la conducción del análisis de la causa raíz la técnica
de «los cinco ¿por qué?s»,

Ejemplo de la técnica de «Los cinco ¿por qué?s

Después de analizar un caso de muerte materna por Preeclampsia, en una


mujer que tuvo 7 consultas prenatales y que sin embargo no fue detectatada
oportunamente, aplicaron la técnica de «los cinco ¿por qué?s»

¿Por qué una mujer Preeclámptica que tuvo 7 consultas prenatales, no fue
tratada oportunamente y murió?
-Porque en las consultas de atención prenatal no se le detecto proteinuria.

¿Por qué no se le detecto proteinuria?


-Porque no se le hizo un examen general de orina

¿Por qué no se le hizo un examen general de orina?


-Porque ella no podía pagar un laboratorio, y porque en el centro de salud
no se contaba con las tiras reactivas para general de orina.

¿Por qué no se contaba con las tiras reactivas para hacer un general de orina
en el centro de salud?
Porque el Departamento de Salud Reproductiva de esa Jurisdicción no los
había presupuestado.
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¿Por qué no se presupuestó?
- Porque no se habían dado cuenta de que las «oportunidades perdidas»
en el control prenatal en actividades críticas —como la detección de
proteinuria en la paciente con Preeclamsia asintomática, está asociada a
la ineficacia del servicio para evitar la muerte por Preeclamsia. El identifi-
car las oportunidades perdidas permite calcular el impacto que las «opor-
tunidades recuperadas» podría tener en la reducción de la mortalidad por
una actuación más oportuna en el tratamiento adecuado.

Un análisis de la «causa raíz» con el diagrama Causa efecto de Ishikawa,


ayuda a comprender cómo la concatenación de factores organizacionales
contribuyen a que un procedimiento clínico se realice —o no— oportunamen-
te y con la calidad que establece el lineamiento técnico.

Para obtener una guía sobre cómo realizar un análisis de causa raíz, puede
consultar los lineamientos que la Sociedad Ltinoamericana para la Calidad ha
puesto a disposición en internet (www.calidad.org/s/causa.pdf), o la página
web de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud
(www.salud.gob.mx/unidades) entre muchos otros manuales de gerencia
organizacional, y de mejora de calidad que lo describen.

Plantilla incompleta en 4 turnos Falta de EstandarizaciÛn


Falta de coincidencia De procesos
De obstetra /cirujano No hay SupervisiÛn de la atenciÛn Liderazgo directivo en
Con anestesiÛlogo A pacientes por internos quintas partes
O puros residentes (turno matutino)
Referencia
e internos desde hospitales
ìintegralesî
demoradas y
mal manejadas Mal manejo de lÌquidos
Mala tÈcnica En paciente preeclamptica
quir˙r gica + ministraciÛn precipitada
2-5% de las MM Conocimientos, de vasodilatadores
actitud

Muerte
Materna Hospital
Miedo para Demoras intrahospitalarias
P˙b lico
transfundir (hemorragias obstÈtricas

ìno hay quien haga Ausencia de


pruebas cruzadasî Incentivos al
DesempeÒo
(bench marking no hay)
Escasez de camas,
ìBanco de sangre cerradoî AcreditaciÛn igual
Personal de laboratorio,
Seg Pop da igual
Banco de sangre, UCI
No est· el adscrito y el
Interno no puede ordenar sangre
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5. Definición de acciones de mejora a corto plazo.

El plan de mejoras se inicia con cada revisión de caso. Debido a que una
muerte materna es un «evento centinela» no debemos esperar a que ocurra
otra para implementar acciones de mejora. Recordemos que un evento cen-
tinela es la detección de una desviación de la norma que pone en peligro la
vida o la seguridad de una paciente.

Cuando se detectan varios eslabones críticos, para la identificación de


actores y espacios de mejora es conveniente realizar un «diagrama de afini-
dades» que se describe en la Guía de Ciclos de Gestión de Calidad (Cruzada
Nacional por la Calidad. 2004). Una vez que se han identificado los «eslabo-
nes críticos», y se han precisado los actores y los espacios donde hay que
llevar a cabo mejoras, se definen las acciones de mejora.

Una acción de mejora debe describir con precisión: ¿qué es nece-


sario hacer? ¿Quién lo va a hacer? ¿En dónde lo va a hacer? ¿Quiénes
estarán involucrados en la acción? ¿Cuándo se va a hacer?
Además, debe establecer indicadores de monitoreo para super-
visar el desempeño de las acciones. Asimismo debe precisar
indicadores de efecto intermedio, y de impacto.

Ejemplo: Derivado del análisis de un caso de muerte materna, en que la mujer


llegó acompañada por la partera, manifestando que la placenta no había salid
completa, y en el que hubo demoras en el ingreso de la paciente desde la sala
de espera en urgencias, y después entre urgencias y tococirugía, se definió la
necesidad de establecer un protocolo de «triage», es decir un protocolo algorít-
mico que indica la ruta crítica de las pacientes según el grado de severidad. La
acción de mejora a corto plazo se describió de la siguiente manera:

El Director Dr. JMLC, del Hospital General JLV. Diseñará junto con el jefe del
servicio de Cuidados Intensivos Dr. JCB un protocolo de “Triage” para incremen-
tar la oportunidad en la atención. Todo el personal del servicio de admisión
deberá conocer y describir las rutas críticas que establezca el “Triage”

Indicador de desempeño Indicador de efecto Impacto esperado


intermedio

Evidencia de poster con la Oportunidad: minutos Disminución de la tasa de


ruta crítica “Triage” puesto que transcurren entre el letalidad entre pacientes
en admisión y en urgen- primer contacto con el con emergencias obstétri-
cias servicio y el inicio del cas
tratamiento. Acortamien-
# de personal que conoce to de las demoras.
la ruta crítica
19
Ejemplo: Caso de muerte materna por tromboembolia pulmonar posterior a
operación cesárea.

El análisis del caso de una mujer en quien se practicó cesárea, y que


murió dos días después por tromboembolia pulmonar en el Hospital General
de León Guanajuato derivó en dos acciones de mejora, una inmediata y otra
a mediano plazo. Por un lado, se estableció como acción de mejora inmediata
un tamizaje de todas las pacientes obstétricas para detectar aquellas con
indicadores de riesgo para trombosis venosa profunda (obesidad, tabaquis-
mo, presencia de una infección, alteraciones en la biometría hemática, ante-
cedente personal o familiar predisponente para coagulopatías edad entre otros).

Posteriormente el médico obstetra JAMT inició un Ciclo de Gestión, con-


sistente en la medición del problema: una casuística de 13 casos de
morbimortalidad materna por Trombosis Venosa Profunda (TVP) en un periódo
de seis años. Revisó la literatura médica sobre protocolo de profilaxis contra
TVP y posteriormente se reunió con un grupo de expertos para esablecer -
por consenso- y con la evidencia de la literatura, un protocolo de tamizaje de
pacientes de alto riesgo para TVP. Posteriormente haría una prueba piloto del
instrumento de tamizaje, para establecer un ensayo clínico con el uso de
heparina con fines profilácticos en obstetricia. En una extensa revisión de la
literatura encontró que hasta 1 en cada 400 embarazos se detecta
tromboembolia y que el riesgo se triplica cuando se hace operación cesárea
(Harish M Sehved. (2004). Además, se encontró que el IMSS reportaba, en
un análisis de la mortalidad materna de 4 años, un 5.7% de casos de MM por
tromboembolia. En la revisión se encontró con que en otros hospitales del
mundo ya se aplica un tamizaje y profilaxis heparínica para prevenir
tromboembolia en pacientes obstétricas.

Indicador de que se Indicador de efecto Indicador de impacto


estableció la actividad intermedio
critica
Tamizaje de riesgo a toda -Incremento en la Disminución de la
paciente obstétrica previa detección de pacientes morbilidad por TVP en
cirugía. con alto riesgo de pacientes obstétricas.
trombosis venosa
profunda (TVP)

-Incremento en el # de
pacientes que reciben
profilaxis contra TVP

Despues de un ensayo clínico que resultó en la disminución de la


morbimortalidad por tromboembolia en pacientes obstétricas -sin efectos co-
laterales serios- se estableció el protocolo de tratamiento profiláctico en el
hospita. (J.A Mora Tapia (2003) Reporte del tamizaje para profilaxis contra TVP en
pacientes obstétricas en el Hospital del Instituto de Salud Guanajuatense en la Ciudad de
León)
20
6. Plan de conducción y monitoreo de las acciones de mejora.

Cuando se han detonado acciones de mejora para optimizar una activi-


dad crítica que evita la muerte o el daño en las pacientes, es un imperativo
ético monitorear que las acciones efectivamente se lleven a cabo para mejo-
rar -en efecto- la seguridad de las pacientes en el proceso de su atención. Es
una responsabilidad del jefe de servicio, del director del hospital y de los
responsables de los procesos organizacionales y funcionales que resultaron
involucrados.

Para monitorear si una acción se llevó a cabo en la extensión en que fue


definida, se utilizan «evidencias». Para mostrar evidencias definimos
indicadores. Un indicador es una característica observable, de aquello que
queremos medir. Un buen indicador tiene las siguientes características;
a) es observable, b)tangible, c)medible, d)repetible, e)contrastable con un
parámetro establecido (Guía para el monitoreo de acciones de mejora)
Un indicador de desempeño es una evidencia de que se realizó la acción de
mejora. Por ejemplo: «la evidencia de una capacitación de la toma de tensión
arterial en la mujer embarazada», es uno o varios documentos que resumen
o muestran el pre-test y un post-test aplicados a todos los participantes de la
capacitación. Otro ejemplo: «Asegurar la existencia de tiras reactivas para
examen general de orina en todos los centros de salud» es el número de
unidades sobre el total de unidades necesarias.

Los indicadores de efecto intermedio nos sirven para saber si las


acciones de mejora están produciendo las serie de cambios que culminan en
un impacto esperado. Por ejemplo, el incremento en la detección oportuna
de mujeres con preeclampsia, es una condición necesaria para disminuir la
mortalidad materna por Preeclampsia. Por eso se puede utilizar como un in-
dicador intermedio o proxi de la capacidad de un servicio para evitar la
muerte por Preclampsia, siempre y cuando de la detección siga una atención
más oportuna y adecuada.

El método para saber si una «mejora» está dando resultado, incluye,


además de la definición de indicadores «próxi» de impacto, un diseño
que cumpla con algunos requisitos del diseño al casi-experimental.
Es decir:
Una medición antes de llevar a cabo la acción de mejora.
Verificar que la acción de mejora se llevó a cabo en la «extensión» y
«penetración» de los ámbitos que se van a evaluar.
Una medición posterior.
Las mismas mediciones en un grupo comparativo que no recibió la acción de
mejora.
21

La medición de efectos. Para poder establecer que una acción realmente


resulto en una mejora, necesitamos establecer una medida de inicio común-
mente llamada «basal» que nos dice ¿cómo estaban las cosas antes de intro-
ducir la acción de mejora? Después de llevar a cabo la acción de mejora,
volvemos a medir el indicador y lo comparamos con esa medida basal.

El rigor científico nos diría que para poder atribuir el cambio a la inter-
vención o acción de mejora que llevamos a cabo, tendríamos que poder com-
parar, por ejemplo un hospital donde se llevó a cabo esa acción, contra otro
no se llevó a cabo. La hipótesis es que en el hospital donde se llevó a cabo la
intervención el cambio observado será mayor que en el hospital donde no se
llevó a cabo la accion de mejora. Además, para poder atribuir el efecto a la
acción de mejora, hay que analizar si intervinieron otras variables.

Para el propósito de evitar la repetición de errores lo que necesitamos es


corroborar que en ese evento centinela se identificaron todos los eslabones
críticos, es decir las omisiones en actividades críticas, y que se corrigieron las
fallas.

Debido a que las muertes maternas en un hospital no suceden con tanta


frecuencia como para medir los efectos de una acción de mejora, en un perio-
do corto en la disminución de muertes, la medición de efectos intermedios es
indispensable para corroborar que se está caminando en el sentido de preve-
nir muertes maternas. Por ejemplo, el acortamiento de las demoras en la
provisión de sangre y hemoderivados, es un indicador intermedio, de que se
está avanzando en la prevención de la mortalidad materna por hemorragia.
La alternativa de esperar a comprar el impacto en la disminución del numero
de muertes no permitirá corregir oportunamente.

La medición de efectos intermedios es una actividad que motiva


mucho al personal, porque puede evidenciar que está haciendo algo
efectivo que a mediano plazo disminuirá la mortalidad materna.

En el caso de las intervenciones que se llevaron a cabo en el Hospital General


de León, para disminuir la morbilidad por trombosis venosa profunda y sus
consecuencias como la tromboembolia pulmonar, se evidenciaron los efectos
inmediatos como: el incremento de la detección de las mujeres en riesgo; el
incremento en el número de mujeres que recibieron profilaxis con heparina;
y al cabo de un periodo, comparable con el año anterior, la disminución de la
morbilidad por tromboembolia en pacientes obstétricas. Efectivamente, al
cabo de dos años se pudo afirmar que había disminuido la mortalidad mater-
na por esa causa.

Para concluir esta sección: el análisis de caso de muerte materna que detecta
los eslabones críticos asociados a la inevitabilidad de esa muerte, debe con-
cluir no en recomendaciones generales, sino en una definición precisa de
acciones de mejora, y el plan para monitorear el desempeño de las mismas,
y sus efectos intermedios.
22
7. Incorporarción de la actividad critica en los procesos organizacionales.

Nota: Para un plan de mediano y largo plazo refiérase a la Guía de


implementación de «Ciclos de Gestión de Calidad»

Para reducir la probabilidad del error, la Comisión Internacional de Acredita-


ción de organizaciones médicas (The Joint Comisión on Acreditation of
Healthcare organizations), recomienda que se estandaricen los procedimien-
tos.

La estandarización implica un diseño de los procedimientos para que se re-


duzca la improvisación. Por ejemplo los lineamientos técnicos, la definción de
rutas críticas y los programas de computación para decisiones clínicas se
utilizan para reducir el error inherente a la improvisación, y a la “intuición
clínica”.

La estandarización implica la definición de las acciones necesarias, la identi-


ficación de los responsables de llevarlas a cabo, y la sincronización de tareas
entre los distintos departamentos.

El diseño y la estandarización de procesos al interior de cada hospital y de


cada clínica y centro de salud, así como la «conectividad» entre las unidades
de primero y segundo nivel de una red de servicios reduce los errores huma-
nos.

Para estandarizar procesos es necesario hacer la información accesible a todo


el personal involucrado. Las guías breves, puestas en lugares visibles, ayu-
dan a alinear el comportamiento del personal en el manejo de pacientes con
emergencia.

Una vez detectados los eslabones, sus factores condicionantes, y las accio-
nes para modificar esos factores, se puede calcular el impacto potencial de
las acciones de mejora. Se hace, en consecuencia, un análisis de factibilidad
y se decide la prioridad y la agenda con que se acometerá las acciones de
mejora.
23
BIBLIOGRAFÍA

Nuñez-Urquiza RM “Guía ad extenso: Detección de eslabones críticos; identifica-


ción de espacios de mejora”. Enviado: Boletín de la Organización Panamericana
de la Salud. Mayo del 2001
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deaths and complications to make pregnancy safer WHO 2004).
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Comission on Accreditaaation of Healthcare Organizations. ISBN: 0-86688-
334-4 www.jcaho.org
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barazo y en el periódo temprano (Cochrane review) en : The Cochrabe Library,
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ña.
Harrignton H.J. ( 1993) “Mejoramiento de los procesos de la empresa”. Serie
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por la McGraw Hill al Español.
Palencia Avila, Martha. “Manual para el desarrollo de un programa de mejora
continua de la calidad y eficiencia en Hospitales“. (SEP: 165382, 1999. Edición
privada: martha_palencia@hotmail.com
Using performance improvement tools in health care settings. The Joint
Commission on accreditation of health care organizations. 2000 Oakbrook Terrace.
Dirección General de Servicios de Salud de Puebla. “Guía de detección de riesgos
y su ponderación para prevenir muertes maternas.“ (solicitarlo a la Dra. María
Teresa Justo Janeiro)

Apéndice
1. Formato de diagrama de eslabones
2. Formato de acciones de mejora
3. Instructivo
4. Ejemplo de casos en el diagrama de eslabones críticos
ESLABONES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE LA MUJER (DESDE DESENLACE DE PENÚLTIMO EMBARAZO)

FICHA DE INDENTIDAD Y RESUMEN DE Programas


AGO Atención Prenatal Referencia

Página 2...
ANTECEDENTES RELEVANTES preventivos
Antecedentes Patológicos Y Reprocutivos

NOMBRE G.
NUM. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
Localidad de residencia
P.
Centro de salud correspondiente o UMR C.
C
Antecedentes personales patológicos y A.
A
reproductivos FUM
S
Interv
O
Interg

O
B
S
E
R
V
A
C
I
O
N
E
S
Página 2. Diagrama de eslabones
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

Módulo MATER Atención del parto Causa


Referencia Contrareferencia
embarazo de
alto riesgo
para el parto puerperio de muerte
Describa cada una de
las unidades a las que
acudió la mujer en
trabajo de parto

O
B
S
E
R
V
A
C
I
O
N
E
S
ESLABONES CRITICOS EN LOS PROCESOS DE ATENCIÓN. DESCRIPCIÓN DE
LAS INTERACCIONES ENTRE LA USUARIA Y LOS SERVICIOS DE SALUD

D ATO S G EN ERALES Y PRO G RA M A S Co ng ruencia entre


A N TECED EN TE S P ER SO N ALES PR EVEN TIV O S CO N TR O L PR EN A TA L A TEN CIÓ N D EL PA RTO p atolog ía, y causa en
Y FA M ILIA R ES el Cd ef.
5 CO N SU LA S EN CEN TRO D E La M édica p asante la refiere al H osp ital d e A , SI H U BO
N om bre “N PT” Cen so M EF SÍ SA LU D . con D x. D e Preeclam psia. CO N G R U EN C IA C O N
C D EF: -040 15 8792 LA CA U SA D E
Td: Sí SIN EX A M EN ES D E LX . Acud e en la tard e al H osp ital d e A y le M U ERTE
ED AD 2 1 años CA PTAD A PO R EL inform an q ue le corresp ond e a la Clínica Sí m anifestada en el
Localid ad de resid encia.- PR O G R AM A D E M ujer. A siste, p ero n o hay q uien haga Cert D ef.
CH A CA LTZIN G O / O PO RTU N ID AD ES EN E L 1 E R. ultrason og rafía.
JO N AC ATEPEC TR IM ESTR E N o se le ab re expedie nte, y se le d ice q ue deb e
Centro de salud N O SE D E TECTO R IE SG O ser atendid a en A . N o se le refiere ni se le
corresp ondiente o U M R.- CO N SIG N O S D E ALAR M A N O com u nica urg encia.
CH A CA LTZIN G O D ETECTAD O S SE EN VIO PO R
PBE. PR EE CLAM PSIA , SE Al día sig uiente Lleg a a A d onde hay d em ora
PR IM AR IA CO M PLETA D ETECTA RPM . d e do s horas entre q ue llega y la vé un
D ESN U TR ICIO N CRO N ICA esp ecialista. .
CO N RIESG O PO R LA ED A D y (Falla en acción esencial d e la EN LA V ALO R A CIO N PO R EL ESPE CIA LISTA SE
por anteced ente de prod ucto atención p renatal) D ECID E IN TERR U P CIO N D EL EM B. V IA
ob itad o, egreso d el H ospital ABD O M IN AL.
Ax, el d ía 3 de junio del año
pasado . SE IN D U JO EN EL H O SPITA L TR AB AJO D E
Intervalo interg en ésico d e 1 1 PARTO , RE CIBE AN TIH IPER TE N SIV O S Y Q U ED A
m eses!!!! H O SPITA LIZA D A .
N adie alud e a resultad os d e Laboratorio:
SE D E TERM IN AN PLA Q U ETO PEN IA 4 8 M IL,
IN CREM EN TO D E BILIRR U BIN AS D E 3.2
N o se D x SIN D R O M E D E H ellp
N o utilizó PF d esp ués d e Falló PF p rim er N O SE APLICO LA N O M 00 7 D os horas d e dem ora entre adm isión y nota d e
últim o em b arazo nivel EN J. Y LA PA CIEN TE FU E esp ecialista.
REG R ESAD A A SU C A SA En la instauración de tratam iento de choq ue
Falló AP EO hip ovolém ico, d em ora de do s h oras.

D ebió h ab erse trasladad o

FALLA O RG AN IZ ACIO N AL CA U SA N TE D E
D ILACIO N ES PO R FALTA D E PRO TO CO LO D E
M A N EJO Q U E V IG ILE Y BR IN D E A TEN CIO N A
LA PA CIEN TE EM B AR A ZAD A D E R IESG O .
CASO NPT.
COMPROMISOS EN ACCIONES DE MEJORA
Sesión de Comité que se llevó a cabo en A ___Fecha__21/MAYO/2004____
Responsables del monitoreo del desempeño de los compromisos: DR. RRANGEL, DR. CAÑEDO, DRA. VERAZALUCE
Eslabón crítico: Demora intrahospitalaria en la atención de mujer con Preeclampsia. MAYOR DE 2 HRS. ____
Demora en la indicación de transfusión sanguínea. Paciente que llegó sin nota de referencia.

Acción de mejora Indicador de desempeño Indicador de efecto intermedio


(Dónde?, quién? Qué? Cuándo? (evidencia de que se genera la acción, (incremento? Disminución? Cambios en la
cambios que afectan a la organización) atención a la usuaria, o en la detección,
Consulte documento “Plan de Monitoreo” referencia, tx. en usuarias
Protocolo TRIAGE de atención (jefes de servicio Medición sobre los lapsos de tiempo entre que -Disminución de las demoras en la atención de
de Urgencias y G. O.) en un mes. llega una mujer con una urgencia obstétrica y el pacientes con urgencias obstétricas, en admisión
Agilizar pruebas de laboratorio (jefe del Lx.) momento es que es atendida. y entre los servicios.
El Dr. Marco A. Galeana de Enseñanza
hospitalaria, hara capacitación sobre el manejo Establecimiento de protocolo de TRIAGE. -Disminución de la demora en la decisión de
de Preeclampsia Protocolo (se actualizara en 15 dias, 1 para el trasladar a una paciente que requiera de terapia
modulo MATER y 1 para el servicio de GO. intensiva.
Estandarizan los Rangos y los difunden a cada
medico (impreso enmicado). Desde el 16 de julio, Incremento del Anticoncepción pos evento
se habilita turno nocturno M-J-S obstétrico. en el H. G. Axochiapan de enero a
Julio
Minuta de la visita de supervisión del día 28 de
junio por parte de la J. III
Mejorar el sistema de referencia y
contrarreferencia, entre la U. U. Jonacatepec y H. -Incremento a 100% en las pacientes que llegan
G. Axochiapan (Dr. Rodríguez, Dr. Alejandro con nota de referencia desde la Unidad de
García M. Jonacatepec
Eslabón crítico: Falla de PF post evento obstétrico (la paciente egresó un año antes del hospital
Axochiapan, con Dx de egreso de parto pretérmino y óbito fetal, sin embargo no se hizo consejería de
PF. Se embarazó dos meses después del penúltimo parto.
Acción de mejora Indicador de desempeño Indicador de efecto intermedio
(Dónde?, quién? Qué? Cuándo? (evidencia de que se genera la acción, (incremento? Disminución? Cambios en la atención a
cambios que afectan a la organización) la usuaria, o en la detección, referencia, tx. en usuarias
Consulte documento “Plan de Monitoreo”
Fortalecer consejería para APEO especialmente en -Se reforzó al personal de consejería PF en el Hospital,
mujeres de alto riesgo. con otra enferemera en turno nocturno. Entre mayo y julio se registró un aumento de PF post
evento obstétrico de 20 a 43%.
-Se previó un espacio adecuado para hacer consejería a
La Enfermera MP: Consejería PF a toda paciente en pacientes hospitalizadas antes de egresarlas. Se registraron a 384 mujres MEF en Ch., de las cuales
edad fértil, hospitalizada en cualquier servicio asentar 96 se manifestaron usuarias activas de de PF 96 (25%
en el expediente el resultado de la consejería. - de la población de MEF) 42% OTB, 28% DIU)
Detección de Eslabones Críticos en los procesos de atención; identificación de espacios de mejora,
para la prevención de muertes maternas

Compromisos de Sesión Gerencial


Estado de _________ Área: _____________Fecha__________________
Líder _________________________________________y ______________________________
Líder operativo: ________________________________________
Definición de compromisos en acciones de mejora, por cada uno de los eslabones criticos de los procesos de
atención.

Responsables de monitorear las acciones de mejora. ______________________________

Eslabón crítico Acción de mejora Indicador de desempeño Indicador de efecto


intermedio ¿dónde? ¿cuándo?
¿quién?

Responsables de monitorear las acciones de mejora. ______________________________

Eslabón crítico Acción de mejora Indicador de desempeño Indicador de efecto inter-


medio ¿dónde? ¿cuándo? ¿quién?

Responsables de monitorear las acciones de mejora. ______________________________

Eslabón crítico Acción de mejora Indicador de desempeño Indicador de efecto


intermedio ¿dónde? ¿cuándo?
¿quién?