México D.F.

a___ del 2013

SECRETARÍA DE HACIENDA Y CRÉDITO PÚBLICO SERVICIO DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA ADMINISTRACION LOCAL DE AUDITORÍA FISCAL DE______________

El que suscribe, C. ______________ , con RFC:_____________, con domicilio fiscal para oír y recibir notificaciones en (Domicilio Fiscal Incluyendo entre calles) , con no. Telefónico _________, correo electrónico _____________ con actividad preponderante como Asalariado respetuosamente expongo lo siguiente:

Primero: Que con la finalidad de recuperar el Saldo Favor del Impuesto Sobre la Renta del Ejercicio ______ mediante Solicitud de Devolución del Impuesto Sobre la Renta vía Internet, por un importe de $______.00 ( __________________ Pesos 00/100 M.N) determinados en mi Declaración Anual de fecha _______________ con No. De Operación _____________ y Folio de Recepción ________, y respecto a la integración de la forma

de pago de mis Deducciones Personales de dicho Ejercicio en un importe de $_______.00 (___________________ PESOS 00/100 M.N.) presento la siguiente cédula de trabajo

donde relaciono el 100% de las deducciones consideradas en mi Declaración Anual de fecha _____________con No. De Operación _____ y Folio de Recepción _______, así como el

tipo de cada deducción, el No. de factura, el Registro Federal de Contribuyentes de cada factura, el importe de cada deducción, nombre del proveedor, parentesco en línea recta del paciente o alumno y forma de pago:

(NOMBRE DEL CONTRIBUYENTE) RFC:_ CEDULA DE DEDUCCIONES PERSONALES EJERCICIO 2012 (INCLUYE PARENTESCO EN LINEA RECTA)

No. de FACTU RA TIPO DE GASTO RFC DE FACTURA IMPORTE PARCIAL IMPORTE TOTAL NOMBRE DEL PROVEEDOR NOMBRE DEL PACIENTE O ALUMNO PARENTE SCO EN LINEA RECTA FORMA DE PAGO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 .No.

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 .

22 23 24 25 26 27 28 29 .

30 31 32 33 34 35 36 SUMAS $ $ .

De Operación ____ y Folio de Recepción de cuenta donde se puedan observar dichos pagos no habiendo prohibición por parte de Ley Fiscal expresa o Decreto publicado en el Diario Oficial de la Federación que específicamente me obligue a no pagar en efectivo y a conservar estados de cuenta bancario para justificar dichos pagos u observar en ellos dicha salida de efectivo.N.) considerada en mi Declaración Anual de fecha ______ con No. dentales y gastos hospitalarios. la Sra. Cuarto: Que Declaro Bajo Protesta de decir verdad que los pagos de Primas de Seguros de Gastos Médicos Mayores considerados en Mi Declaración Anual _______ de fecha ______ con No. . De Operación ____ y Folio de Recepción _____. fue pagada en efectivo por lo cual no tengo estados de cuenta donde se puedan observar dicho pago no habiendo prohibición por parte de Ley Fiscal expresa o Decreto publicado en el Diario Oficial de la Federación que específicamente me obligue a no pagar en efectivo y a conservar estados de cuenta bancario para justificar dichos pagos u observar en ellos dicha salida de efectivo. __________ no tuvo ingresos en cantidad igual o superior un salario mínimo general de su área Geográfica elevada al año. Tercero: Que el importe de las Primas de seguros de Gastos Médicos Mayores de Mi Proveedor ___________ con el RFC _________ por un importe de $________ (_______ pesos 00/100 M. en efectivo y considerados en mi Declaración Anual de fecha ______ no tengo estados _________ con No. Quinto: Que el nombre del(a) paciente __________________ que aparece en los comprobantes de honorarios médicos y gastos hospitalarios corresponde al de mi Cónyuge como lo prueba el Acta de Matrimonio que anexo al presente trámite en formato PDF y por lo tanto es mi familiar en línea recta. no forman parte de la previsión social DE LA RELACIÓN LABORAL con mis retenedores como se puede observar en la Constancias de Percepciones y Retenciones que forma parte de este trámite.Segundo: Que del importe por los Honorarios que fueron pagados Médicos. Sexto: Que Declaro Bajo protesta de decir verdad que mi cónyuge. De Operación ____ y Folio de Recepción ______.

Séptimo: Que el nombre del alumno __________ que aparece en los comprobantes de PAGOS POR SERVICIOS EDUCATIVOS (COLEGIATURAS). Por lo anteriormente expuesto solicito respetuosamente a esta H. __________ no tuvo ingresos en cantidad igual o superior un salario mínimo general de su área Geográfica elevada al año.00 (_______________ Pesos 00/100 M. C. ___(Nombre y Firma) _____________________ . Administración Local de Auditoría Fiscal del ________ Primero: Se me tengan por realizadas las aclaraciones pertinentes respecto al carácter de deducibilidad referente a las deducciones personales consideradas en mi Declaración Anual Segundo: Se me autorice mi Solicitud de Devolución del Impuesto Sobre la Renta del Ejercicio 2012 por un importe de $_______.N) determinados en mi Declaración Anual Atentamente. corresponde al de mi hijo como lo prueba el Acta de Nacimiento que anexo al presente trámite en formato PDF y por lo tanto es mi familiar en línea recta. Octavo: Que Declaro Bajo protesta de decir verdad que mi hijo.

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