REVISIÓN

Fármacos modificadores de la enfermedad en la esclerosis

múltiple durante la lactancia: revisión de la evidencia
actual
Sara Sánchez-Velasco, Luciana Midaglia, Ángela Vidal-Jordana, Félix Castillo, Rosalía Horno, Elena Carreras,
Berta Serrano, Montserrat Bosch, Antonia Agustí, Xavier Montalbán, Mar Tintoré

Introducción. La esclerosis múltiple afecta principalmente a mujeres en edad fértil, y el período de gestación y posparto es Servicio de Neurología. Hospital
Universitario La Paz. Madrid (S.
de especial interés por las peculiaridades que comporta en cuanto a evolución de la enfermedad y por las consecuencias Sánchez-Velasco). Servicio de
terapéuticas que se derivan. En el período de lactancia materna (LM), la elección de la estrategia de tratamiento debe Neurología (L. Midaglia, A.
poner en una balanza, por un lado, los beneficios bien establecidos de la LM para el recién nacido y su madre y, por el Vidal-Jordana, R. Horno, X.
Montalbán, M. Tintoré). Servicio
otro, el perfil de seguridad y potenciales efectos adversos en el lactante derivados de la exposición a los fármacos modifi- de Neonatología (F. Castillo).
cadores de la enfermedad, por transferencia a través de leche materna. Servicio de Obstetricia y
Ginecología (E. Carreras, B.
Desarrollo. Se realiza una revisión de la evidencia actual acerca de la seguridad de los fármacos modificadores de la enfer- Serrano). Servicio de Farmacología
Clínica. Hospital Universitari Vall
medad disponibles para el tratamiento de la esclerosis múltiple durante el período de LM, y se recogen datos de transfe- d’Hebron (M. Bosch, A. Agustí).
rencia de los diferentes fármacos a la leche materna, así como los potenciales efectos adversos descritos en el lactante. Centre d’Esclerosi Múltiple de
Los fármacos considerados de primera elección durante este período son el interferón beta y el acetato de glatiramer. El Catalunya (Cemcat). Hospital
Universitari Vall d’Hebron.
resto de los fármacos modificadores de la enfermedad no están aceptados para su utilización en el período de LM por fi- Barcelona, España (L. Midaglia, A.
cha técnica. Sin embargo, en los últimos años, se han publicado datos de estudios de práctica clínica y series de casos que Vidal-Jordana, R. Horno, X.
Montalbán, M. Tintoré).
indican que algunos de estos fármacos podrían utilizarse con seguridad durante este período.
Correspondencia:
Conclusiones. Teniendo en cuenta los beneficios reconocidos de la LM para la salud tanto de la madre como del lactante, se Dra. Sara Sánchez Velasco.
debe recomendar la LM exclusiva a las pacientes con esclerosis múltiple siempre que sea posible. Es fundamental realizar una Servicio de Neurología. Hospital
evaluación individualizada previa al embarazo y valorar las diferentes opciones de tratamiento en función de cada paciente. Universitario La Paz. Paseo de la
Castellana, 261. E-28046 Madrid.
Palabras clave. Esclerosis múltiple. Lactancia. Lactante. Planificación familiar. Posparto. Tratamiento modificador de la
E-mail:
enfermedad. ssvelasco@salud.madrid.org

Aceptado tras revisión externa:

Introducción
La esclerosis múltiple es una enfermedad inmuno-
mediada del sistema nervioso central, de naturaleza
inflamatoriodesmielinizante y degenerativa, consi-
derada la primera causa de discapacidad en adultos
jóvenes tras los traumatismos craneoencefálicos.
Afecta en su gran mayoría a mujeres, y ha aumenta-
do su incidencia a nivel global en las últimas déca-
das con una ratio mujer-hombre cercana a 3:1 [1].
La edad habitual de inicio es entre los 20 y los 40
años. Por lo tanto, un número importante de pa-
cientes se encontrará en edad fértil en el momento
del inicio [2]. Ésta es una cuestión relevante en la
práctica clínica, especialmente a la hora de seleccio-
nar un fármaco modificador de la enfermedad que
además de ser efectivo, sea compatible con un po-
tencial deseo gestacional en el corto-medio plazo.
Una cuestión relevante, aunque habitualmente
poco abordada en la consulta, es la lactancia mater-
na (LM). Existe una extensa evidencia que recoge
12.12.22.
un gran número de beneficios de salud asociados a
Conflicto de intereses:
la LM, tanto en la madre (menor riesgo de cáncer de Los autores declaran no tener
mama y ovario, diabetes de tipo 2 y síndrome meta- conflictos de interés.
bólico, ansiedad y depresión) como en el lactante
Cómo citar este artículo:
(menor riesgo de infección, muerte súbita, enferme- Sánchez-Velasco S, Midaglia L,
dad inflamatoria intestinal, asma, obesidad y diabe- Vidal-Jordana À, Castillo F, Horno
R, Carreras E, et al. Fármacos
tes mellitus de tipo 1 y 2), particularmente con la modificadores de la enfermedad
LM exclusiva prolongada [3]. La LM fortalece tam- en la esclerosis múltiple durante
la lactancia: revisión de la
bién el vínculo entre madre e hijo, lo cual beneficia evidencia actual. Rev Neurol
el bienestar de la madre y el neurodesarrollo de su 2023; 76: 21-30. doi: 10.33588/
rn.7601.2022404.
lactante. Por este motivo, la Organización Mundial
de la Salud, la Academia Americana de Pediatría y el © 2023 Revista de Neurología
Comité de Lactancia de la Asociación Española de
Pediatría recomiendan la LM exclusiva durante los
primeros 6 meses y continuar, junto con alimenta-
ción complementaria, hasta los 2 años, si es posible.
Además, aunque existen ciertas controversias,
en el caso de las pacientes con esclerosis múltiple,
algunos estudios sugieren que la LM exclusiva po-
dría tener un potencial papel protector de ésta
frente a la aparición de brotes de la enfermedad en

www.neurologia.com  Rev Neurol 2023; 76 (1): 21-30 21

S. Sánchez-Velasco, et al
el período posparto [4,5]. Sin embargo, debido, en
gran parte, a la falta de evidencia sobre la seguridad
de la exposición de las madres lactantes a los fár-
macos modificadores de la enfermedad, muchas pa-
cientes con esclerosis múltiple no reciben un buen
consejo en este período, lo que disuade a las muje-
res de realizar LM o, en el caso contrario, las lleva a
realizar, en muchas ocasiones, un manejo terapéu-
tico subóptimo de su enfermedad.
En los últimos años, gracias a la evidencia gene-
rada a través de diversos estudios observacionales y
registros nacionales e internacionales, el conoci-
miento sobre el impacto en el feto y el lactante ex-
puestos a los diferentes tratamientos para la escle-
rosis múltiple durante la lactancia está aumentando
considerablemente.
A continuación, presentamos una revisión ac-
tualizada sobre la seguridad del uso de los fármacos
modificadores de la enfermedad durante la LM.
Desarrollo
Métodos
Para el desarrollo del contenido de este trabajo, se
realizó una extensa revisión del tema en la base de
datos PubMed (fecha de última actualización: sep-
tiembre de 2022). Se utilizaron los términos de bús-
queda: ‘multiple sclerosis’, ‘breastfeeding’, ‘lactation’
y ‘treatment’. Además, se realizó una búsqueda in-
dividual para cada fármaco modificador de la enfer-
medad y se revisó su evidencia durante la LM tanto
en la esclerosis múltiple como en otras patologías
inmunomediadas. Se incluyeron series o informes
de casos, estudios observacionales, guías clínicas,
revisiones de la bibliograf ía y abstracts de confe-
rencias. De un total de 186 artículos, se considera-
ron los escritos en inglés o en español, priorizando
los publicados en los últimos 5-10 años. Por otro
lado, se consultó la base de datos LactMed [6] y los
documentos de ficha técnica de la Agencia Europea
del Medicamento (EMA) y la Food and Drug Ad-
ministration (FDA) para cada uno de los fármacos
modificadores de la enfermedad.
Fármacos modificadores de la enfermedad durante
la lactancia materna
Los principales factores implicados en la excreción
de un fármaco a la leche materna, y en este caso de
los fármacos modificadores de la enfermedad, son
el peso molecular del fármaco, el grado de unión a
proteínas plasmáticas y los niveles del fármaco en el
22
plasma materno. Como medida del posible riesgo
en el lactante derivado del fármaco, habitualmente
se utiliza el concepto de dosis relativa en el lactante
(RID), que es una estimación de la exposición del
lactante al fármaco en un período de 24 horas, a
partir de la concentración conocida en la leche ma-
terna. Se consideran aceptables cifras menores al
10%, siempre teniendo en cuenta la potencial toxi-
cidad del fármaco [7,8]. Muchos fármacos, por sus
características moleculares, simplemente no se ab-
sorben en el tracto gastrointestinal de los bebés.
Otro factor que condiciona la exposición del lac-
tante es la biodisponibilidad por vía oral del fárma-
co en función de las características del tracto gas-
trointestinal del lactante. En la fase de calostro,
aunque se puede excretar más medicación en la le-
che materna, sólo se transfieren dosis mínimas al
lactante, debido al volumen limitado de calostro.
Con la leche madura hay un volumen mayor, pero
menos medicamento pasa a la leche materna debi-
do a las uniones estrechas de célula a célula.
A continuación, se desarrolla la evidencia dispo-
nible sobre la seguridad y el manejo de los diferen-
tes fármacos modificadores de la enfermedad du-
rante la LM (Tabla).
Fármacos inyectables
Interferón beta
Se han detectado dosis muy bajas de interferón beta
en los estudios de concentración en leche materna,
con una dosis máxima relativa en el lactante del
0,006% en un estudio con interferón beta 1a [9] y
del 0,019% en un estudio más reciente con interferón
1a pegilado [10]. Esto probablemente se debe a que
es una proteína de alto peso molecular y con impor-
tante unión a proteínas plasmáticas. Aunque no hay
estudios de niveles plasmáticos del fármaco en lac-
tantes expuestos a interferón beta, se hipotetiza que
la absorción por vía oral debe ser baja, puesto que se
asume que la proteína sufriría una degradación pro-
teolítica en el tracto gastrointestinal del lactante [3].
En los casos notificados de mujeres que han realiza-
do LM durante el tratamiento con interferón beta, no
se han descrito efectos adversos en el lactante [11].
El interferón beta se considera un fármaco seguro
durante la LM en la mayoría de las revisiones y de
las guías de práctica clínica [3,12-22], así como por
las agencias reguladoras del medicamento, como la
EMA [23,24] o la FDA [25,26].
Acetato de glatiramer
Se desconoce si el acetato de glatiramer se excreta
en la leche materna. Sin embargo, se considera que
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 Fármacos modificadores de la enfermedad en la esclerosis múltiple durante la lactancia

Tabla. Excreción de los fármacos modificadores de la enfermedad a la leche materna y recomendaciones para su uso y monitorización durante el
período de lactancia.

Excreción en la leche materna Compatibilidad con la lactancia Monitorización en el lactante

Fármacos inyectables

Interferón beta RID 0,019% Sí No requiere monitorización

específica
Acetato de glatiramer Se desconoce su excreción en la Sí
leche materna

Fármacos orales

Dimetilfumarato y RID máximo: 0,019% No Monitorizar la linfopenia

fumarato de diroximel Pico de dosis en la leche a las (susceptibilidad a infecciones
dos horas y menor respuesta vacunal)
Valorar la ganancia ponderal
Teriflunomida Sólo estudios en animales No y la adquisición de hitos del
desarrollo
Moduladores de SP1 Sólo estudios en animales No
Dimetilfumarato: vigilar el
flushing, los vómitos y la
Cladribina RID: 3,06% Con precauciones, suspender la LM hasta diarrea
Niveles indetectables a las 48 pasados al menos siete días (EMA)/10
horas días (FDA) tras la última dosis

Fármacos monoclonales

Natalizumab RID máximo: 0,11-5,3% Puede ser compatible con la LM Hemograma y subpoblaciones
de linfocitos al nacimiento
Alemtuzumab Se desconoce su excreción en la Puede ser compatible pasados cuatro Comunicación con pediatría
leche materna humana meses tras la última dosis para programar la vacunación
en función del recuento de
Ocrelizumab RID máximo: 1,23% Puede ser compatible con la LM. linfocitos B del lactante
Esperar al menos cuatro horas tras
Niveles del fármaco en el
la premedicación con corticoides y
suero del lactante
antihistamínicos

Rituximab RID máximo: 0,26-0,33% Puede ser compatible con la LM.

Esperar al menos cuatro horas tras
la premedicación con corticoides y
antihistamínicos

Ofatumumab Se desconoce su excreción en la Puede ser compatible con la LM

leche materna humana

EMA: Agencia Europea del Medicamento; FDA: Food and Drug Administration; LM: lactancia materna; RID: dosis relativa del lactante; S1P: fosfato de esfin-
gosina-1.

es poco probable, dado que, tras su inyección sub-
cutánea, se degrada rápidamente a aminoácidos y
no se detecta en el plasma, la orina o las heces de
los pacientes con esclerosis múltiple. Además, se
presume que, en caso de que una pequeña cantidad
de péptidos pasasen a la leche materna, éstos pro-
bablemente se degradarían en el tracto gastrointes-
tinal del lactante antes de absorberse [27]. Recien-
temente, se han publicado los datos del análisis re-
trospectivo de 58 pacientes en tratamiento con
acetato de glatiramer durante el período de LM, sin
detectarse efectos adversos en los lactantes expues-
tos ni alteraciones del crecimiento y desarrollo en
comparación con controles de madres sin fármacos
modificadores de la enfermedad, durante un perío-
do de seguimiento de 18 meses [28]. Esto va en la
línea de los anteriores registros de mujeres que han
realizado LM durante el tratamiento con acetato de
glatiramer, para las que tampoco se habían descrito
efectos adversos en el lactante [11].

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S. Sánchez-Velasco, et al
El acetato de glatiramer se considera un fármaco
seguro durante la LM por la mayoría de los exper-
tos y guías de práctica clínica [3,12-22]. En esta lí-
nea, la EMA ha modificado la ficha técnica a prin-
cipios de 2022, y ha pasado a considerarse compati-
ble con la LM [29]. La FDA recomienda valorar el
balance riesgo/beneficio de mantener el tratamien-
to durante la LM [30].
Fármacos orales
Dimetilfumarato y fumarato de diroximel
El dimetilfumarato se metaboliza de forma rápida
a su metabolito activo, el monometilfumarato.
Éste se ha cuantificado en dos casos publicados,
con concentraciones máximas en la leche materna
a las dos horas con una RID máxima del 0,019%
(coincidiendo con la concentración máxima de
monometilfumarato en el plasma, que se alcanza
2-2,5 horas tras la administración oral) [31]. Pues-
to que su concentración en la leche materna es
muy baja, no es esperable que cause efectos adver-
sos en el lactante. Algunos autores [16,32] y la
FDA [33] recomiendan precaución en caso de la
administración del fármaco durante la lactancia.
Sin embargo, ante la escasez de datos sobre su se-
guridad, la EMA [34] y la mayoría de las guías clí-
nicas no lo consideran compatible con la lactancia
[3,12-14,16-22]. En caso de considerar mantener
el tratamiento mientras se realiza LM, se podría
recomendar evitar la toma de leche en las cuatro
horas posteriores a la ingesta del fármaco para re-
ducir el riesgo de exposición en el lactante. Sin
embargo, dado que la administración del dimetil-
fumarato es cada 12 horas, el mantenimiento de
los aportes de leche materna al lactante podría
verse afectado.
No hay estudios específicos con lactantes ex-
puestos a fumarato de diroximel, pero, puesto que
se metaboliza igualmente a monometilfumarato,
teóricamente, la información debería ser superpo-
nible a la del dimetilfumarato. Las recomendacio-
nes de las agencias reguladoras son las mismas que
para el dimetilfumarato [35,36].
Teriflunomida
No hay estudios sobre la excreción de teriflunomi-
da en la leche materna. Sí se ha demostrado su ex-
creción en la leche en estudios con animales
[37,38].
Ante la ausencia de experiencia durante la LM,
tanto el consenso de expertos como las guías clíni-
cas [12-22] y las agencias reguladoras [37,38] reco-
miendan evitar su uso durante la lactancia.
24
Moduladores del receptor de fosfato de esfingosi-
na-1 (fingolimod, siponimod, ozanimod y pones-
imod)
No hay estudios sobre la excreción de ninguno de
los fármacos de este grupo en la leche materna. En
estudios con animales, se ha demostrado la excre-
ción de estos fármacos y la de sus metabolitos en la
leche de animales expuestos [39,40]. No se dispone
de información acerca de los potenciales efectos
adversos en el lactante expuesto. Si bien la presen-
cia de una concentración alta en la leche materna es
poco probable debido a su elevada unión a proteí-
nas [13], el hecho de tener una semivida larga y una
elevada disponibilidad por vía oral lo hace poten-
cialmente tóxico para el lactante. Ante la ausencia
de datos procedentes de la práctica clínica y el ries-
go potencial de reacciones adversas graves en el
lactante, tanto el consenso de expertos como las
guías clínicas [3,12-22] y la EMA [39-42] recomien-
dan evitar su uso durante la lactancia. La FDA re-
comienda considerar los beneficios de la LM, así
como la indicación clínica del fármaco para la ma-
dre, frente a los potenciales efectos adversos en el
lactante [43-46].
Cladribina
Hasta el momento actual, únicamente se ha descri-
to un caso en el que se observó una excreción baja
de cladribina en la leche materna, con una RID
máxima del 3,06% [47]. Se alcanzaron concentra-
ciones máximas en la leche una hora después de la
ingesta del fármaco con una rápida disminución
pasadas las 12-24 horas, y los niveles fueron inde-
tectables tras 48 horas. No se han observado efec-
tos adversos en el lactante de este caso notificado
[47]. Al tratarse de un agente quimioterápico, se
desconoce si puede alterar el microbioma o la com-
posición de la leche materna. Con esta informa-
ción, los autores del caso han propuesto evitar la
LM al menos durante 48 horas tras la última dosis
de cladribina para disminuir el riesgo de exposición
en el lactante [47]. Sin embargo, la mayoría de los
expertos [12-22] y las agencias reguladoras del me-
dicamento recomiendan evitar la LM entre siete
(EMA) [48] y 10 días (FDA) [49] tras la administra-
ción de la última dosis de cladribina.
Anticuerpos monoclonales
Natalizumab
Se ha detectado la excreción de niveles bajos de na-
talizumab en la leche materna, con una RID entre el
0,11 y el 5,3% en función de los estudios [50,51]. En
el primer caso descrito, se obtuvo la concentración
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pico del fármaco tras 50 días de la primera infusión
(la última recogida de muestra), y se obtuvo una
RID máxima del 5,3% [50]. Por lo tanto, los autores
no descartaban que con la administración conti-
nuada del fármaco el pico máximo se alcanzase pa-
sados unos meses. En otro estudio que analizó
muestras de leche de tres mujeres, se obtuvieron
RID máximas del 0,5%, sin detectarse acumulación
del fármaco en la leche materna después de la ad-
ministración hasta de cuatro dosis del fármaco [52].
Más recientemente, en un estudio con 11 mujeres
tratadas con natalizumab durante la lactancia, se
encontró una RID máxima del 0,11%, y el pico de
concentración se presentó en torno a los ocho días
tras la infusión (aunque se describe en un caso en el
día 22 postinfusión), sin observarse un aumento
de ésta con el tiempo tras la administración hasta de
10 dosis del fármaco [53].
Al tratarse de una proteína de alto peso molecu-
lar, la absorción del fármaco por vía oral por parte
del lactante es poco probable, dado que se destrui-
ría en su tracto gastrointestinal. A diferencia de los
lactantes expuestos durante el tercer trimestre del
embarazo, no se han detectado niveles del fármaco
en el suero de lactantes expuestos únicamente du-
rante la LM [51,52]. De hecho, no se han evidencia-
do efectos clínicos en los casos publicados atribui-
bles a la exposición a través de la leche materna
[52,54].
Ante los datos disponibles, la mayoría de los ex-
pertos [13,16,55-58] y las guías del Reino Unido
[22] consideran que la administración de natalizu-
mab es probablemente compatible con la LM, aun-
que se debería tener una especial precaución en
neonatos prematuros de menos de 32 semanas,
dado que presentan una mayor permeabilidad in-
testinal. Algunos expertos en enfermedad inflama-
toria intestinal también consideran que el uso es se-
guro durante la lactancia [54,59,60]. Por otro lado,
algunas de las guías de práctica clínica [12,14,18,
21,61], así como las agencias reguladoras del medi-
camento [62,63], recomiendan interrumpir la LM
durante el tratamiento.
Alemtuzumab
Se desconoce si el alemtuzumab se excreta en la le-
che materna. En ratones sí se ha detectado la pre-
sencia de alemtuzumab en la leche materna y en el
suero de la descendencia, con niveles en el suero
similares a los maternos. Además, se ha detectado
linfopenia en la descendencia de ratones tratados
con el fármaco durante el período de lactancia [64].
Teóricamente, al tratarse de un anticuerpo mo-
noclonal de gran tamaño molecular, la cantidad de
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Fármacos modificadores de la enfermedad en la esclerosis múltiple durante la lactancia
fármaco que se estima encontrar en la leche mater-
na sería muy baja. Además, la absorción oral por
parte del lactante es también poco probable, debido
a la degradación que sufriría la molécula en el trac-
to gastrointestinal del lactante.
Algunos autores sugieren que el alemtuzumab es
probablemente un fármaco compatible con la lac-
tancia [16], y hay que tener especial precaución en
lactantes recién nacidos o pretérmino, dado que
suelen tener una mayor permeabilidad intestinal.
Por otro lado, la mayoría de las guías de práctica
clínica, así como las agencias reguladoras del medi-
camento [64,65], recomiendan interrumpir la LM
durante cada ciclo de tratamiento y hasta cuatro
meses después de la última dosis recibida del fár-
maco. No obstante, señalan que las ventajas de
mantener la LM pueden ser superiores a los posi-
bles riesgos por exposición del lactante.
Ocrelizumab
Inicialmente se habían obtenido datos sobre la ex-
creción del fármaco en leche de monos tratados, y
la concentración en la leche es un 0,2% de los nive-
les detectados en el suero materno [66]. Más re-
cientemente, en un estudio multicéntrico, se ha
analizado la excreción en la leche materna de ocre-
lizumab en 23 mujeres en tratamiento durante el
período de lactancia, y se han obtenido concentra-
ciones en leche bajas, con una RID media del 0,28%
y una máxima del 1,33% [67]. Aunque existe un es-
caso paso del fármaco a la leche materna, la absor-
ción oral por parte del lactante sería poco probable,
dada la degradación que sufriría en su tracto gas-
trointestinal. En este estudio no se detectaron alte-
raciones del crecimiento o del desarrollo de los ni-
ños en los primeros 12 meses de vida.
Por otra parte, se desconoce si la potencial ab-
sorción del ocrelizumab durante la LM podría pro-
ducir una depleción de células B en el lactante. En
las anteriores series de casos, únicamente se detec-
tó un leve descenso de linfocitos B en una de las ex-
posiciones posparto, que volvió a la normalidad tras
una semana [67], y una depleción transitoria de cé-
lulas B en el lactante, aunque hay que tener en
cuenta que también hubo exposición al fármaco
durante el segundo trimestre de la gestación [52], y
las cifras de linfocitos B se normalizaron durante
los primeros tres meses de vida.
En los casos descritos de tratamiento con ocreli-
zumab durante la LM, no se evidenciaron efectos
clínicos en los lactantes claramente atribuibles a la
exposición al fármaco [52,66-68]. Únicamente, uno
de los lactantes, expuesto tanto a ocrelizumab como
a rituximab en el período posparto, presentó con-
25
S. Sánchez-Velasco, et al
juntivitis y otitis media, sin detectarse alteraciones
analíticas relevantes [52].
Actualmente hay un estudio multicéntrico en
curso con el objetivo de evaluar la transferencia a la
leche materna del ocrelizumab y los efectos en los
lactantes expuestos [69].
Algunos expertos [3,17,70] y una guía reciente de
la Asociación Británica de Neurólogos [71] conside-
ran que la administración del fármaco conlleva un
riesgo bajo durante la LM y que hay que tener espe-
cial precaución en lactantes recién nacidos o pretér-
mino, dado que presentan una mayor permeabili-
dad intestinal. Por otro lado, algunas revisiones an-
teriores a los casos descritos [12-14,18,21,61], así
como la EMA [72], recomiendan interrumpir la LM
mientras se encuentren en tratamiento. Por su par-
te, la FDA añade que se deberían considerar los be-
neficios de la LM y la necesidad de tratamiento con
ocrelizumab en la madre frente a los potenciales
efectos adversos en el lactante [73].
Rituximab
La excreción de rituximab en la leche materna es
muy baja, con una RID máxima del 0,33% [74]. La
concentración máxima en la leche se alcanza entre
los días 1 y 7 tras la infusión, y es prácticamente in-
detectable tras 90 días [74].
Al tratarse de una proteína de alto peso molecu-
lar, la absorción oral por parte del lactante es poco
probable, dada la degradación que sufriría en el trac-
to gastrointestinal. Se ha descrito un caso de exposi-
ción en un lactante, hijo de una mujer tratada con ri-
tuximab por una vasculitis ANCA-MPO, con una
excreción en la leche muy baja (RID <0,01%) y sin
detectarse niveles de rituximab en el suero del niño
[75]. Se ha demostrado la excreción de concentracio-
nes bajas de rituximab en otras pacientes tratadas
por vasculitis ANCA-PR3 [76]. Recientemente, se ha
publicado un estudio en el que se analiza la excreción
en la leche materna en seis madres con esclerosis
múltiple en tratamiento con rituximab, con una RID
máxima del 0,26% y media del 0,07%. No se descri-
ben efectos en los niveles de linfocitos B en los lac-
tantes [77]. En los casos descritos de hijos de mujeres
en tratamiento con rituximab, tanto por enfermeda-
des reumatológicas como neuroinmunológicas, se
han descrito infecciones menores comunes durante
la infancia, si bien no se han notificado infecciones
graves en el lactante atribuibles únicamente a la ex-
posición al fármaco por la leche materna [52].
Diferentes expertos en enfermedades neuroin-
munológicas consideran que el rituximab es un fár-
maco probablemente seguro durante la lactancia
[3,15,70], pero hay que tener especial precaución
26
en lactantes recién nacidos o pretérmino, debido a
que presentan mayor permeabilidad intestinal. Tam-
bién está considerado como fármaco compatible
con la lactancia por las guías del Colegio America-
no de Reumatología [78] y la Asociación Británica
de Neurólogos [71]. Sin embargo, ante la ausencia de
datos robustos, algunos consensos de expertos
[18,61] y las agencias reguladoras del medicamento
recomiendan interrumpir la LM en caso de trata-
miento con rituximab. La FDA recomienda consi-
derar los beneficios de la LM frente a los potencia-
les efectos adversos en el lactante [79], mientras
que la EMA recomienda suspenderlo los siguientes
seis meses de la última dosis [80].
Ofatumumab
No se dispone de estudios de excreción del ofatu-
mumab en la leche materna ni información acerca
de los potenciales efectos adversos en el lactante
expuesto.
Al tratarse de una proteína de alto peso molecu-
lar, es poco probable que se alcancen niveles altos
del fármaco en la leche materna. Incluso aunque el
fármaco pase a la leche, sería parcialmente degra-
dado en el tracto gastrointestinal del lactante, con
lo cual se asume que la absorción oral debería ser
baja. Dado su mecanismo de acción anticélulas
CD20, podría ejercer un potencial efecto de deple-
ción de células B en el lactante, aunque actualmen-
te no existen estudios que lo hayan demostrado.
Las guías de la Asociación Británica de Neurólo-
gos [71] y una reciente revisión de expertos [70]
consideran las terapias anti-CD20 compatibles con
la lactancia. La EMA especifica que, una vez pasa-
dos los primeros días tras el parto, el ofatumumab
se podría usar durante la lactancia si fuera necesa-
rio. En caso de una última administración del fár-
maco en los últimos meses de embarazo, se podría
iniciar la lactancia inmediatamente después del
parto [81]. La FDA recomienda considerar los be-
neficios de la LM, así como la indicación clínica del
fármaco para la madre frente a los potenciales efec-
tos adversos en el lactante [82].
Discusión
Tradicionalmente, la mujer con esclerosis múltiple
debía elegir entre dar LM o tratar su esclerosis múl-
tiple, y en muchos casos se decidía por una lactancia
artificial o se sometía a la madre a un riesgo de reac-
tivación de la enfermedad. Con el paso del tiempo y
el aumento del conocimiento acerca de los múltiples
beneficios sobre la salud de la LM tanto en la madre
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como en el lactante, diferentes organizaciones inter-
nacionales han promovido la LM siempre que sea
posible. En este sentido, la Organización Mundial de
la Salud, la Academia Americana de Pediatría y el
Comité de Lactancia de la Asociación Española de
Pediatría recomiendan la LM exclusiva durante los
primeros meses y continuar junto con alimentación
complementaria hasta los 2 años, si fuese posible.
Como otro de los beneficios asociados a la LM,
se ha postulado acerca de su efecto beneficioso so-
bre la actividad de la esclerosis múltiple en el pos-
parto, si bien los primeros estudios contaban con
un sesgo de selección, dado que la mayoría de las
pacientes asignadas en el grupo de LM presentaban
una baja discapacidad según la escala expandida del
estado de discapacidad en el año previo al embara-
zo y durante éste, y, por lo tanto, una enfermedad
menos activa [83]. En los últimos años, se han reali-
zado nuevos análisis de pacientes que continúan
apuntando un posible efecto protector de la LM so-
bre la actividad inflamatoria [4,5]. Pese a todo, en el
momento actual, el papel de la LM en la actividad
de la enfermedad sigue siendo controvertido y mu-
chas de las pacientes requieren mantener el trata-
miento con un fármaco modificador de la enferme-
dad durante el período de lactancia. En consecuen-
cia, se debe establecer de manera individualizada el
manejo terapéutico de las pacientes con esclerosis
múltiple durante el período de lactancia, teniendo
en cuenta el grado de actividad inflamatoria de la
enfermedad ocurrido en el período preembarazo, el
embarazo y el posparto, así como también el trata-
miento de fondo utilizado antes de la concepción.
Pese a que las opciones de tratamiento en la es-
clerosis múltiple se han incrementado de manera
considerable en la última década, son muy pocos los
fármacos aprobados por ficha técnica para su uso
durante el período de la lactancia. Afortunadamen-
te, la información creciente en los últimos años a
partir de registros de práctica clínica y series de ca-
sos ha permitido expandir el conocimiento sobre el
tema. En relación con esto, hay una cierta dispari-
dad en las fichas técnicas sobre la compatibilidad
con la LM en función de la fecha de aprobación del
fármaco. Un ejemplo sería el ofatumumab, la última
de las terapias anti-CD20 disponibles, en cuya ficha
técnica se especifica que podría ser compatible pa-
sados los primeros días del parto; sin embargo, para
otros anticuerpos anti-CD20 comercializados con
anterioridad, como el rituximab y el ocrelizumab, se
recomienda evitar la LM durante el tratamiento.
En la actualidad, los fármacos considerados de
primera elección para su uso en el período de lac-
tancia son los interferones y el acetato de glatira-
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Fármacos modificadores de la enfermedad en la esclerosis múltiple durante la lactancia
mer. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en
un porcentaje nada despreciable de mujeres serán
necesarios fármacos de mayor eficacia para conse-
guir un óptimo control de la enfermedad. Aunque
la información disponible para este grupo de fár-
macos es más limitada en el área de la esclerosis
múltiple, algunos de ellos, específicamente los anti-
cuerpos monoclonales, disponen de una mayor evi-
dencia acumulada sobre su seguridad en el embara-
zo y lactancia derivada de su uso en otras enferme-
dades de base inmunológica, como las reumatológi-
cas o las del aparato digestivo. Teniendo en cuenta
esta información, en la opinión de algunos grupos
de expertos, el natalizumab y los fármacos anti-
CD20 también podrían utilizarse de forma segura
durante la LM en las pacientes con esclerosis múlti-
ple muy activa. Un aspecto importante que hay que
tener en cuenta con los anticuerpos monoclonales,
especialmente los anti-CD20, es que precisan el uso
de premedicación con corticoides previamente a la
infusión del fármaco. Los corticoides se excretan en
la leche materna en dosis bajas. En el caso de la me-
tilprednisolona, la RID es del 0,5% con dosis de 1 g
intravenoso, y alcanza un pico de concentración en
la leche una hora después de la infusión [84]. Se
considera que espaciando la lactancia unas 2-4 ho-
ras tras la infusión se reduce de forma importante
la exposición del lactante a los fármacos [85].
De esta manera, se pueden considerar los si-
guientes escenarios: para el caso de pacientes cuya
enfermedad ha estado adecuadamente controlada
previamente al embarazo con interferón o acetato
de glatiramer, se podría reanudar, en caso de haber-
se interrumpido durante el embarazo, de forma se-
gura el mismo tratamiento durante el período de la
lactancia. En pacientes en tratamiento preembara-
zo con fármacos orales, con los que hay escasa evi-
dencia sobre su impacto en el lactante expuesto, se
podría priorizar la LM (de manera individualizada)
siempre y cuando la paciente haya cursado el em-
barazo y el posparto sin incidencias, y demorar el
inicio del fármaco modificador de la enfermedad
hasta pasados entre tres y seis meses, realizando un
control estrecho clinicorradiológico. En caso de re-
activación de la enfermedad durante el posparto o
durante el período de lactancia, se podría conside-
rar mantener la lactancia y dejar paso a una terapia
de alta eficacia con un anticuerpo monoclonal o
suspender la lactancia y reiniciar el tratamiento
oral. En caso de pacientes en tratamiento preemba-
razo con fármacos anticuerpos monoclonales (anti-
CD20 o natalizumab), se podría considerar reini-
ciar dichos fármacos de forma inmediata tras el
parto, dado que los datos más recientes de práctica
27
S. Sánchez-Velasco, et al
clínica parecen apuntar a que son seguros durante
el período de la lactancia. El reinicio inmediato es
especialmente importante en el caso del natalizu-
mab para evitar el riesgo de reactivación de la en-
fermedad en el período posparto.
En caso de utilizar anticuerpos monoclonales
durante la LM, y de acuerdo con el pediatra/neona-
tólogo, se podría valorar realizar controles analíti-
cos con poblaciones linfocitarias (en función del
tratamiento) en el lactante para descartar potencia-
les complicaciones y planear, junto con el pediatra,
el momento más oportuno para la inmunización
con vacunas, teniendo especial precaución con las
vacunas atenuadas.
Se necesitan más estudios de excreción de los
fármacos modificadores de la enfermedad en la le-
che materna y sus potenciales efectos adversos en
el lactante. Por lo tanto, sería interesante la cuanti-
ficación de los niveles del fármaco tanto en la leche
materna como en el suero del lactante para poder
analizar la transferencia a la leche y mejorar los co-
nocimientos sobre los riesgos de la exposición.
Conclusiones
Dada la multitud de beneficios reconocidos de la
LM para la salud tanto de la madre como del lactan-
te, se debe recomendar la LM exclusiva a las pacien-
tes con esclerosis múltiple siempre que sea posible.
Ésta puede llevarse a cabo con seguridad en un gran
número de pacientes. Para ello es fundamental rea-
lizar una planificación adecuada previa al embarazo
y valorar las diferentes opciones de tratamiento dis-
ponibles que se ajusten a la situación y la necesidad
de cada paciente en particular. Dado que la infor-
mación de la que se dispone acerca de los efectos de
algunos de los fármacos modificadores de la enfer-
medad sobre el lactante es limitada, es necesaria la
ampliación y constante actualización de los regis-
tros clínicos después de la comercialización de los
fármacos, con el fin de aumentar los conocimientos
acerca de la seguridad de los fármacos modificado-
res de la enfermedad durante la LM.
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2021; 430: 120004.

Disease-modifying drugs in multiple sclerosis during breastfeeding: a review of current evidence

Introduction. Multiple sclerosis mainly affects women of childbearing age, and the pregnancy and postpartum period is of
special interest because of the peculiarities of the disease course and the therapeutic consequences that derive from it.
During the period of breastfeeding (BF), the choice of treatment strategy must weigh up the well-established benefits of
BF for both the newborn and the mother against the safety profile and potential adverse effects on the infant resulting
from exposure to disease-modifying drugs transferred through breast milk.
Development. The study reviews the current evidence on the safety of disease-modifying drugs available for the treatment
of multiple sclerosis during the BF period, and gathers data on the transfer of the different drugs into breast milk, as well
as the potential adverse effects described in the infant. The drugs of first choice during this period are interferon beta and
glatiramer acetate. The rest of the disease modifying drugs are not accepted for use in the BF period according to their
summary of product characteristics. However, in recent years, data from studies of clinical practice and case series have
been published suggesting that some of these drugs could be used safely during this period.
Conclusions. Given the recognised health benefits of BF for both mother and infant, exclusive breastfeeding is
recommended whenever possible. It is essential to carry out an individualised assessment prior to pregnancy and to
evaluate the different treatment options depending on each patient.
Key words. Breastfeeding. Disease-modifying therapy. Family planning. Infant. Multiple sclerosis. Postpartum.

30 www.neurologia.com  Rev Neurol 2023; 76 (1): 21-30