Anexo XXXX – Copia Psicólogo LOGO

DECLARACIÓN JURADA

Por el presente instrumento, yo, Nombre Apellido Apellido, RUT N°xx.xxx.xxx-x, cargo “nombre
cargo que desempeña”, trabajador de la empresa “nombre de la empresa” declaro que hoy
dd/mm/aa estoy de acuerdo en participar en el proceso de evaluación de las condiciones de
puesto de trabajo del colaborador nombre apellido apellido, cargo de “nombre de cargo”
“nombre de área”, a través de una entrevista realizada modo virtual por un psicólogo
especializado, en un espacio físico facilitado por mi empleador para asegurar la
confidencialidad de mi relato.

De igual manera declaro que la información entregada en esta entrevista, relativa a la

investigación caso n° xxxxxxxx del Servicio de Salud Mental de xxxxxx, es un fiel reflejo de la
realidad y de mi relación con el colaborador en referencia.

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Firma