Anexo PSM3 – Copia Psicólogo

DECLARACIÓN JURADA

Por el presente instrumento, yo, _______________________________, RUT N°____________,

cargo ___________________, trabajador de la empresa ________________________declaro
que hoy ___ de ___________ del 20___ estoy de acuerdo en participar en el proceso de
evaluación de las condiciones de puesto de trabajo del colaborador
_______________________________, cargo__________________, a través de una entrevista
realizada por videoconferencia por un psicólogo especializado en un espacio físico facilitado
por mi empleador para asegurar la confidencialidad de mi relato.

De igual manera declaro que la información entregada en esta entrevista, relativa a la

investigación caso n° _7815204_ del Servicio de Salud Mental de ACHS, es un fiel reflejo
de la realidad y de mi relación con el colaborador en referencia.

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Firma