TRABAJO DE FINAL DE GRADO

FACULTAD DE EDUCACIÓN

TITULO DEL TFG:

APEGO Y REPRESENTACIONES MATERNAS EN EL MARCO DE LA
PREMATURIDAD: UN PROYECTO DE INTERVENCIÓN

NOMBRE ALUMNO/A: Cristina Fernández Raposo

NOMBRE DIRECTOR/A DE TFG: José Serrano Serrano
DPTO DE PSICOLOGÍA Y ANTROPOLOGÍA
GRADO DE PSICOLOGÍA
4º CURSO

CURSO 2018 / 2019

BADAJOZ
Convocatoria: Junio
1
 ÍNDICE
1. Introducción ……………………………………………………………………………4
2. Marco teórico …………………………………………………………………………..4
2.1 Características generales de la prematuridad ………………………………………..4
2.2 Teoría del apego: Momentos evolutivos …………………………………………….6
2.3 Representaciones maternas y prematuridad………………………………………...10
2.4 Aspectos metacognitivos: Función reflexiva/mentalización y automentalización…12
2.5 Evaluación e intervención desde la teoría del apego……………………………….14
2.6 Programas específicos de intervención desde la teoría del apego………………….16
2.6.1 Programas de intervención aplicados en niños prematuros……………....19
3. Marco práctico ………………………………………………………………………..20
3.1 Objetivos …………………………………………………………………………...20
3.1.1 Objetivo general………………………………………………….………..20
3.1.2 Objetivos específicos…………………………………….………………...21
3.2 Metodología ……………………………………………………………………..…21
3.3 Temporalización…………………………………………………………………....22
3.4 Recursos…………………………………………………………………………....24
3.4.1 Recursos humanos………………………………………………………....24
3.4.2 Recursos materiales …………………………………………………….…24
3.5 Actividades………………………………………………………………………....24
3.6 Evaluación……………………………………………………………………….…26
4. Conclusiones ……………………………………………………………………….….26
5. Referencias bibliográficas ……………………………………………………………27
6. Anexos ............................................................................................................................32
6.1 Entrevista semiestructurada……………………………………………….………..32
6.2 Sumario de apoyo a la intervención psicológica…………………………….……..32

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Resumen:

Con este proyecto de intervención psicológica se pretende prevenir la aparición de

psicopatologías en la infancia y adolescencia que puedan tener su origen en dificultades en el
establecimiento de un estilo de apego seguro entre padres e hijos prematuros. A su vez, persigue,
mediante la disminución del impacto emocional y la estimulación de la función reflexiva o
mentalizadora, favorecer en los cuidadores las habilidades necesarias para regular de forma
afectiva a su hijo, acrecentando la sensibilidad, en casos de prematuridad.

El presente proyecto se aborda desde la perspectiva de la Teoría del Apego, incorporando

un estilo de terapia psicológica inspirada en el Programa A.M.A.R para la promoción de un estilo
de apego seguro, además de integrar un módulo informativo para la adaptación integral a la
prematuridad. Se divide a lo largo de cuatro semanas, estimando un tiempo de hospitalización
neonatal de un mes. Cada semana se ponen en marcha distintas terapias en función del módulo
y sección correspondiente a trabajar en el programa: miedos, función reflexiva, sentimientos de
culpa, habilidades y destrezas durante el periodo de hospitalización y al llegar a casa, y nuevos
roles en el sistema familiar. Apoyando a las intervenciones psicológicas se ofrecen las siguientes
secciones informativas: “Introducción a la prematuridad”, “Factores de riesgo y mitos”,
“Tratamientos y cuidados del bebé prematuro” y “Volver a casa”. La eficacia del programa será
evaluada mediante una entrevista semiestructurada.

Palabras claves: prematuridad, apego, función reflexiva, programa de intervención.

Abstract:

This pshychological intervention proyect pretends to prevent psychopathologies in

childhood and adolescence that may have their origin in the difficulties to establish a secure
attachment style between parents and premature children. In turn, pursues to improve the skills
necessary to regulate affectively the child increasing their parents sensivity in cases of
prematurity by reducing the emotional impact and stimulation of the reflective or mentalizing
function.

The present project is focused by the perspective of the attachment theory, incorporating
a style of psychological therapy inspired by the A.M.A.R Program for the promotion of a secure
attachment style, as well as an information module for the integral adaptation to prematurity. It
is divided into four weeks, estimating a one-month neonatal hospital stay. Each week, different

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therapies are performed depending on the module and the section to work by the program: fears,
reflective function, feelings of guilt, skills and abilities during the period of hospitalization and
during the arrival at home, and new roles in the family system. To support the psychological
intervention, the following informative sections are offered: "Introduction to prematurity", "Risk
factors and myths", "Treatments and care of the premature baby" and "Back home". The
effectiveness of the program will be carried out through a semi-structured interview.

Key words: prematurity, attachment reflexive function, intervention program.

1. Introducción

En los últimos años, se han incrementado los estudios sobre el apego seguro y el vínculo. La
explicación puede hallarse en que nos encontramos en una sociedad donde la unidad familiar es
cambiante; las parejas se separan, y en ocasiones, el cuidado de los hijos no es equilibrado entre
los progenitores; por otra parte, dado que los permisos de maternidad no son suficientes, se suele
anteponer el trabajo a la maternidad relegándose el cuidado de los hijos a otras manos que no
son las de su madre o padre. Todo esto, unido a demás factores psicosociales, influye en el
establecimiento del vínculo en edades tempranas, pudiendo ser desencadenante a largo plazo de
psicopatología infanto-juvenil.

Investigaciones sitúan entre los 0 y 3 años el periodo crítico en el que se produce el vínculo
con el cuidador primario, teniendo lugar repercusiones futuras si existiesen problemas en el
asentamiento del mismo durante el primer año (Moneta, 2014).

Puesto que el establecimiento de un apego seguro se ve debilitado ante situaciones de riesgo

como la prematuridad, es por esto, que se ve necesario incidir en la importancia de la
incorporación de proyectos de intervención en el ámbito del apego y experiencias tempranas
desde el momento de nacimiento.

2. Marco teórico
2.1 Características generales de la prematuridad

Antes de comenzar hablando sobre las posibles consecuencias negativas de la prematuridad

presuntamente asociadas a un deficiente desarrollo cerebral, vemos conveniente reflexionar
sobre el porqué de un aumento progresivo en la incidencia del parto prematuro en las últimas

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décadas (los datos recogidos en 2012 muestran una prevalencia alrededor del 6,7% frente a un
5,9% en el año 1996). Tanto las mejoras del sistema sanitario en atención perinatal y neonatal,
como el aumento de partos múltiples asociados a terapias de fecundación in vitro pueden explicar
este incremento (Enseñat, Roig, & García, 2015).

Nuestros estilos de vida actuales en España nos sitúan en uno de los países con la edad media
más alta del mundo en tener el primer hijo 31,47 años (INE, 2017) y sabemos que la edad de la
madre correlaciona positivamente con un aumento de complicaciones en el embarazo (Martínez-
Galiano, 2016), por lo que tener hijos en una edad tardía podría ser también un factor a considerar
en el aumento de incidencia de partos prematuros en los últimos años.

Nacer antes de término conlleva un principio de riesgo de daño cerebral que puede acarrear
consecuencias importantes para la calidad de vida del infante pudiendo afectar, entre otros
procesos, al desarrollo de la capacidad intelectual. Una mayoría de los niños prematuros
presentan déficits cognitivos, cuyo desarrollo implica una red compleja de interacciones entre
factores biológicos y ambientales (Torres, Salvador, Flores & Ricardo, 2016). Estos niños deben
ser atendidos por tanto, a niveles médico y neuropsicológico, al incluirse dentro de una población
de alto riesgo biológico (Portellano, 2007).

Pese a que en las últimas décadas la tasa de supervivencia de estos niños ha aumentado
significativamente, la tasa de deterioro del desarrollo cognitivo encontrado en esta población no
se ha reducido (Enseñat, Roig, & García, 2015), así que, dados estos datos, podríamos pensar
que hoy en día existen más niños con problemas en el desarrollo cognitivo al haber aumentado
los casos de partos prematuros desde 1990 sin haber encontrado solución a estos problemas que
presentan.

Existen evidencias de que el papel de la atención temprana en estos casos constituye una
necesidad tanto para paliar como para prevenir secuelas si se interviene desde el primer año de
vida (Sánchez, 2006).

Las secuelas neuropsicológicas repercuten hasta la edad adulta, pasando por la adolescencia,
que junto con la infancia son periodos altamente sensibles debido a las exigencias sociales y
académicas (Enseñat, Roig, & García, 2015).

Entre un 15-20% de adolescentes que fueron prematuros necesitan refuerzo extraescolar,

pese a que el pronóstico varía en función del grado de estimulación recibida (Bhutta et al., 2002).

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 En cuanto a los aspectos emocionales, la mayoría de los niños prematuros son descritos como
niños desatentos, tímidos y con pocas habilidades sociales. No podríamos afirmar con certeza
que estos problemas sean causa-efecto de la prematuridad, teniendo que considerar en mayor
medida los estilos parentales que se forman con estos niños basados en la sobreprotección, que
influyen negativamente en el posterior desarrollo de habilidades sociales. Por otro lado, estudios
señalan que los bebés prematuros tienen menos interés en las personas que los nacidos a término,
y esto puede aclarar el problema en el desarrollo social (Masahiro Imafuku et al.,2016).

2.2 Teoría del apego: Momentos evolutivos

Desde los años 50 y a lo largo de los años sucesivos, diversos autores han tratado de definir
y describir la teoría del apego. La solidez de esta teoría es fruto de numerosas modificaciones y
críticas de distintas personalidades que la estudiaron, teoría que acabó por convertirse en uno de
los hitos que fundamentan la psicología contemporánea (Oliva, 2004). Dentro de la teoría del
apego, se pueden distinguir distintos momentos evolutivos en función de los autores que la
estudiaron e investigaron.

Se sitúan los inicios en el modelo propuesto por John Bowlby, quien sugirió que un infante
dependía de su cuidador para lograr un buen desarrollo integral (Lecannelier, 2017) y que la
salud mental del niño es resultante de una experiencia de relación cálida, íntima y continua entre
madre e hijo, por la cual ambos encuentran satisfacción y alegría (Bowlby, 1951).

Este modelo se apoya en cuatro sistemas de comportamiento enlazados entre sí: sistema de
conductas de apego, de exploración, de miedo a los desconocidos y sistema afiliativo. El sistema
de conductas de apego, se refiere a aquellas conductas y actuaciones encaminadas a mantener el
contacto y la proximidad con la figura de apego principal (llanto, sonrisa, contacto, etc.), ya que,
estas se activan en el momento en que la distancia con la figura de apego aumenta, o cuando el
bebé percibe señales de amenaza, necesitando volver a establecer proximidad y contacto. Por
otro lado, y enlazado estrechamente con este, se encuentra el sistema de exploración, que muestra
discrepancias debido a que, cuando se activan las conductas de apego, la exploración del entorno
por parte del infante merma. Ligado con los anteriores, el sistema de miedo a los desconocidos
supone una disminución de la exploración, aumentando las conductas de apego. Y en último
lugar, el sistema afiliativo se refiere a la intencionalidad e interés que muestran los sujetos para
mantener la proximidad con sus iguales, incluyendo a aquellos con los que no se ha establecido

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un vínculo afectivo. Este sistema se encuentra en discordancia con el miedo a los extraños (Oliva,
2004).

Es por tanto, que este proceso, lejos de actuar como una conducta instintiva que aparece
invariablemente ante un estímulo fijo, dependía de la sensibilidad y la capacidad de responder
de un cuidador con respecto a las necesidades de su hijo (Oliva, 2004), entendiendo sensibilidad
como la “capacidad de captar, interpretar y regular las señales de estrés” (Lecannelier, 2017, p.
15).

Pocos años más tarde sería Mary Ainsworth quien dotaría de sustento científico a los
enfoques clínicos de Bowbly con la Situación Extraña (Ainsworth, 1970), situación experimental
que ponía a prueba las conductas de apego y de exploración en momentos de estrés. Las
diferencias encontradas en el comportamiento de los infantes en esta situación permitieron
establecer distintos tipos de apego identificados por Ainswoth: “Apego Seguro”, “Apego
Inseguro Evitante o Evitativo”, y “Apego Resistente o Ambivalente”, pronosticados por la
sensibilidad de las madres descrita anteriormente (Lecannelier, 2017).

Los niños con apego seguro, eran denominados así por Ainsworth por presentar un patrón
saludable en sus conductas de apego. Estos, al entrar en la zona de juego habilitada por la
situación experimental, utilizaban a su madre como base exploratoria, es decir, como una zona
segura a partir de la cual comenzaban a explorar su entorno. Ante la salida de su madre de la
sala, la conducta exploratoria se veía disminuida y, además, se mostraban manifiestamente
afectados. Al momento de regreso, se podía apreciar en el bebé alegría y búsqueda de
proximidad.

Se comprobó que estas madres se mostraban sensibles a las señales de sus hijos, señalándose
su disponibilidad ante los momentos en que estos las necesitaban. Se podía apreciar en los niños
una fuerte necesidad por la proximidad de sus madres, al mismo tiempo que demostraban
confianza en ellas como protección, requiriendo únicamente de su presencia para explorar sus
alrededores. Entre un 65 y un 70% de los niños observados en las diferentes investigaciones se
encontraba este modelo.

Los niños con apego inseguro-evitativo, pese a mostrar una independencia que podría
interpretarse como saludable, tenían múltiples problemas emocionales. Ainsworth intuyó, que el
desapego que demostraban era similar a aquellos que habían experimentado separaciones
dolorosas. Estos, comenzaban a explorar el entorno sin utilizar a su madre como base segura,

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ignorándola incluso cuando esta salía de la habitación y regresaba. Además, negaban el
acercamiento cuando su madre buscaba la proximidad y el contacto.

En el hogar, las madres de estos niños se mostraban insensibles y rechazantes a las demandas
de sus hijos, por lo que estos se mostraban inseguros y preocupados. Debido a esto, Ainsworth
interpretó que estos niños, al entrar en la sala donde se llevaba a cabo la Situación Extraña,
adoptaban una postura de defensa e indiferencia, intentando rechazar la necesidad de proximidad
para rehuir su frustración. El 20% de los niños observados presentaban este tipo de apego.

Los niños con apego inseguro-ambivalente oscilaban entre enfado, conductas de

acercamiento o de resistencia al contacto, mostrándose preocupados ante la salida de sus madres
de la situación experimental pero ambivalentes a su regreso.

Esta pauta de comportamiento venía dada porque sus madres, en el hogar, demostraban tanto
sensibilidad como insensibilidad de forma inconsciente, que había llevado al niño a desconfiar
de su disponibilidad cuando necesitaba su cercanía. Otros estudios concluyeron que las madres
eran capaces de interactuar de forma positiva con sus hijos cuando tienen un nivel bajo de estrés
o se encuentran de buen humor (Stevenson-Hinde & Shouldice, 1995). El 10% de los niños
observados en la Situación Extraña presentaban este tipo de apego.

Este último estilo de apego calificado como inseguro-ambivalente por Ainsworth, ha

suscitado el interés de diversos autores e investigadores, quienes encontraron un comportamiento
estratégico por parte de las madres, dirigido a aumentar la dependencia de su hijo para asegurar
su contacto e incrementar la petición de atención de este (Cassidy & Berlin, 1994). Dado que las
intervenciones de la madre tienden a producirse cuando el niño explora, interfiriendo
notablemente con esta acción, se aumenta su dependencia y, por consiguiente, la falta de
autonomía del niño.

Estos tres tipos de apego se han considerado en la mayoría de las investigaciones dedicadas
al apego (Oliva, 2004).

Una década más tarde, se incluyó dentro de la clasificación de tipos de apegos, el estilo
desorganizado, descubierto por Main y Solomon, al encontrar que una décima parte de los bebés,
tenían conductas que iban más allá de lo que se concebía como un patrón organizado y coherente
de apego, contemplándose en niños maltratados o calificados como de alto riesgo (Lecannelier,
2017).

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 La denominación de este tipo de apego como desorganizado, es debida a que los niños no
gozan de una organización mental coherente, conteniendo en su comportamiento elementos,
tanto del apego inseguro evitativo, como del inseguro ambivalente, sin tener la capacidad de
organizar sus relaciones en una táctica lógica y sistematizada (Siegel, 2007). Los cuidadores
constituyen una fuente de terror, mostrándose en ocasiones en sintonía y en otras con rechazo,
provocando en los niños el dilema de acercarse o alejarse de sus figuras de apego, de las cuales
tiene una completa dependencia (Gonzalo, 2016).

La expresión “miedo sin solución” fue acuñada por Main y Solomon (1990) con el objetivo
de plasmar lo que padecen los niños con apego desorganizado. En la Situación Extraña de
Ainsworth, estos niños no quieren estar solos en la sala, pero tampoco buscan la proximidad con
el cuidador cuando regresa, encontrando en quien debería ser su base segura, su fuente de terror.

Con el paso del tiempo, el foco de interés se trasladó hacia el ámbito del apego adulto y hacia
los aspectos metacognitivos del apego, situándose Mary Main como una de las pioneras, quien
junto a su equipo diseñó la Adult Attachment Interview.

Este cuestionario se basa en la narración de las representaciones que los adultos tienen
actualmente acerca de las experiencias de apego y a partir de él, se constituyeron tres patrones
de apego, denominando “adultos seguros” a aquellos que, integrando y reflexionando sobre sus
vivencias, hacían relatos con coherencia y consistencia de su infancia; “adultos indiferentes” a
los adultos que presentaban lagunas en la memoria, y que, pese a tener aparentemente buenos
recuerdos sobre sus relaciones de apego, no son capaces de encontrar ejemplos que lo
corroboren, por lo que realizan relatos incoherentes e incompletos; y “adultos preocupados”
cuyos relatos se basan en su mayoría en los conflictos acaecidos con sus figuras de apego
mediante un lenguaje poco claro y confuso (Garrido-Rojas, 2006).

Otro de los hitos fundamentales de la Teoría del Apego, fue la incorporación a la misma del
concepto de mentalización por Peter Fonagy, quien tras profundizar en las investigaciones de
Bowbly y Ainsworth, destacó el punto de vista que Main dio a sus investigaciones, en las que
correlacionaba la forma en que los padres se dirigían a los bebés, con la conducta de los mismos
en la Situación Extraña, siendo las relaciones tempranas, favorecedoras o no, para el desarrollo
de determinadas funciones psicológicas (Fonagy, 2001).

Fonagy describe la mentalización como aquella capacidad de imaginar y comprender el

comportamiento de uno mismo y de otros atribuyendo estados mentales (Fonagy, 2002),
incorporación de trascendencia puesto que, actualmente, existen evidencias de que el estilo de

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apego en el que se enmarcará un infante a partir de los 12 meses, puede predecirse por las
expresiones mentalizadoras de su madre (Mains et al.,2001).

Hoy en día, la Teoría del Apego confirma que, un apego seguro, siendo el cuidador constante
y continuo, puede asegurar un desarrollo cognitivo y mental óptimo del niño. El apego es un
curso que no finaliza con la lactancia, sino que nos acompaña durante toda la vida sirviendo de
base a todas las relaciones con las personas con las que hemos constituido un vínculo afectivo y
duradero (Moneta, 2014).

2.3 Representaciones maternas y prematuridad

En los últimos años se ha reconocido la existencia del apego prenatal, es decir, aquel que se
establece entre una madre y su hijo durante el embarazo, hallándose aquí el comienzo de la
relación de apego. Hoy sabemos que su importancia radica en las numerosas implicaciones que
tiene para el desarrollo integral posterior del bebé (desarrollo cognitivo, emocional y social),
vinculándose a la sensibilidad y a la calidad de la relación madre-hijo. Tanto es así que, la
capacidad de regular las emociones del bebé, se asocia a las representaciones que tuvo su madre
en el periodo prenatal y, además, estas influyen en la calidad del cuidado y el tipo de vínculo que
se establecerá entre ambos tras el nacimiento.

Las representaciones maternas podrían definirse como imágenes internas que se desarrollan
en la mente de la madre a cerca de su hijo (expectativas, deseos y temores) durante el periodo
del embarazo; proceso en el que concurren, además, importantes transformaciones en su mundo
representacional como mujer, pareja y futura madre. La calidad de estas representaciones
dependerá íntimamente de su historia de apego personal.

Las representaciones que tenga la mujer embarazada sobre de su hijo o de ella misma como
madre variarán en función de su historia de apego previa.

Las mujeres que tuvieron un estilo de apego seguro, evidencian una buena conexión con su
hijo prenatal y gran calidad de las representaciones. El vínculo de la gestante con su hijo se
encuentra fundamentado en la unión y la diferenciación, en tanto en que, se siente vinculada a él
pero lo percibe como un ser singular y distinto a ella. A su vez, siente confianza en sí misma y
en los otros, tanto en el momento del parto como en la crianza posterior, encontrándose bien
adaptada a los ajustes paulatinos de la transformación que conlleva la gestación. En relación a

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su historia de apego, vive su experiencia de embarazo y su definición como madre en base al
apoyo y las características de su figura materna respectivamente.

Por otra parte, las mujeres que tuvieron un estilo de apego inseguro-ambivalente, idealizan a
su futuro hijo a partir de sus expectativas respecto de éste y una combinación de su singularidad
junto con la del padre, con dificultades para generar una representación coherente de sus hijos.
A su vez, se genera en la gestante un estado de inseguridad por confundirse estas
representaciones junto con sus miedos como madre en relación a sí misma, al parto y a su futuro
hijo, imaginando la posibilidad de fallecimiento de ella o del bebé. Vive los cambios propios de
la gestación de manera intensa y pone la seguridad en el parto en manos de otros, carente de
autoconfianza. En relación a su historia de apego basada en una inconsistencia en la protección
por sus padres, tiene miedo de no saber responder a las necesidades de su hijo y no ser una buena
madre.

Por último, las mujeres con una historia de apego inseguro-evitativo, se muestran resistentes
a tener representaciones de su hijo por si este no cumple con sus expectativas, desasosegadas por
transmitir la desilusión de no ser como esperaba. También evitan fantasear con ellas misma en
un rol de madre. Por otra parte, intentan tener actitudes de calma evitando situaciones de estrés
por el bienestar del bebé, creyendo que sus estados mentales los transmitirán al feto; confían en
sí mismas. Con respecto a su historia de apego, intentan no repetir sus experiencias infantiles
alentada en cambiar las experiencias de rechazo con sus propios padres (Grimalt & Heresi,
2012).

En el caso de la prematuridad, la relación entre madre e hijo se ve influida por las exigencias
y las barreras que impone la situación de hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales, viéndose dañado el apego de la madre y el neonato (Guerra-Ramírez & Muñoz-de
Rodríguez, 2013).

El apego se inicia en el momento de la concepción y se va forjando durante el embarazo a

partir de las sensaciones intrauterinas, de las cuales surgen representaciones mentales colmadas
de expectativas de futuro, deseos y aspiraciones sobre el bebé.

El nacimiento prematuro rompe con este proceso al que se puede denominar “anidación
psicobiológica” dificultando la relación temprana extrauterina por la falta de correspondencia
del bebé real con el imaginado (Ruiz et al., 2005). Las condiciones físicas y psicológicas de los
padres y del bebé no se encuentran preparadas y, como ya se ha mencionado con anterioridad, la
situación de hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales demanda altas

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exigencias físicas y psicológicas que evocan sentimientos difíciles de aceptar y elaborar por la
familia.

El establecimiento de un estilo de apego seguro con el bebé se verá dificultado por la

situación psicológica de los padres, quienes han de dejar en manos de otros el cuidado de su hijo
en ausencia de la intimidad propia de los primeros momentos tras el nacimiento.

Las representaciones maternas, se inundan de temores por apegarse a un bebé que se

encuentra próximo a la muerte y con una apariencia física que se aleja de la imaginada, aflorando
en la madre sentimientos de culpa por no haber hecho todo lo posible para que el nacimiento
hubiese sido a término.

Las dificultades orgánicas que conlleva el nacimiento prematuro suelen ser temporales, sin
embargo, los problemas de interacción madre-hijo pueden continuar tras el alta hospitalaria, por
lo que es aconsejable la intervención psicológica para la prevención de una posible
psicopatología en la infancia y adolescencia (Mesa & Gómez, 2010).

2.4 Aspectos metacognitivos: Función reflexiva-mentalización y automentalización

En aras de definir y clarificar los aspectos metacognitivos del apego, mentalización y

automentalización, podemos recuperar el concepto de Fonagy (2001), expuesto con anterioridad
en el texto, quien sugería que la mentalización era la capacidad de interpretar el propio
comportamiento y el ajeno atribuyendo estados mentales. Por otra parte, la automentalización,
definida por Lecannelier (2016), apunta a la identificación por parte del adulto de sus
sentimientos ante las situaciones de estrés de sus hijos, es decir, reconocer aquello que les ocurre
para poder separar lo que hace el infante de lo que los adultos sienten. Estos conceptos refieren
una actividad mental enfocada al entendimiento del otro.

Generalmente, la experiencia emocional del niño es dotada de sentido por un cuidador

principal como la madre con el fin de obtener un adecuado desarrollo psíquico. Los aspectos
metacognitivos se relacionan con el self (sí mismo) y su integración (Mesa & Gómez, 2010).

La capacidad de mentalizar se inicia con el reconocimiento de las intenciones conductuales,

continúa atribuyendo a las emociones placer o displacer y finaliza con la integración de estas
atribuciones de los estados mentales propios y de los demás. Gracias a esto, la mentalización
permite predecir y dar sentido de igual manera a los propios sentimientos como a los de los otros

12
de manera automática e inconsciente (Fonagy, 1999). Además, la importancia de esta capacidad
radica en su relación con la promoción y mantenimiento de apego seguro (Fonagy et al.,1998).

La mentalización, como capacidad de regular los estados emocionales del bebé, se relaciona
con el apego seguro en tanto que le permite vincularse con su expresión afectiva y responder de
forma adecuada, organizada y coherente (Slade, 1999).

Los padres que gozan de una habilidad de mentalizar superior, suelen tener hijos más seguros
que además, tenderán a desarrollar de una manera más amplia la teoría de la mente. Es por esto,
que la capacidad de mentalización o función reflexiva es el factor determinante de la transmisión
de la calidad y el tipo de apego (Fonagy et al., 1998).

Sin embargo, existen múltiples ocasiones en que la capacidad reflexiva se puede ver afectada
por situaciones psicológicas o de la realidad exterior (González et al., 2000). El caso de la
prematuridad es uno de los factores donde la capacidad de mentalizar se puede ver debilitada
especialmente. El principal motivo de esta realidad es la presencia de desesperación y
pensamientos de muerte, que interfieren en la capacidad de representar y pensar, viéndose
agravadas por las condiciones del entorno tales como el ambiente de la Unidad de Cuidados
Intensivos de Neonatos (Jaar & Michea, 2009).

Por otra parte, se debe tener en consideración que la limitada función mentalizadora de la
madre puede ir más allá de la situación en la que se encuentra debido a su parto pretérmino y
estar influida en una buena parte por su historia de apego personal. Esto es, que su capacidad
previa para representar los estados mentales puede estar influida por ese patrón de apego de
referencia debido al carácter transgeneracional del mismo (Fonagy, 1999). Además, es preciso
tener en cuenta otras variables importantes como la unión con el padre de su hijo, el apoyo
familiar, la asistencia por parte del ambiente hospitalario y la apariencia física que tenga el bebé
en el momento del nacimiento. Estos factores influirán directamente en la forma en que
representará la madre a su hijo, pudiendo afectar a sus futuras interacciones (Mesa & Gómez,
2010).

Dada la importancia de la mentalización, y puesto que no todos los cuidadores interpretan

los estados mentales de los hijos de forma adecuada, existen programas dirigidos a favorecer el
desarrollo de la función reflexiva para la prevención e intervención en el campo de salud mental.
El principal objetivo de estos programas es que los padres consigan imaginar la experiencia
emocional del niño (Slade, 2005).

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 Los programas de intervención favorecedores de la mentalización en el caso de la
prematuridad, sirven de apoyo a las madres tanto para gestionar las emociones negativas
asociadas a la situación, como para el reconocimiento del bebé como un sujeto psíquico,
necesario para el correcto desarrollo de su salud mental (Mesa & Gómez, 2010).

Las intervenciones que se realicen en la primera infancia para la promoción de la salud

mental son complicadas a la vez que eficaces, y es por esto, que las actuaciones en estos
momentos del desarrollo gozan de utilidad y relevancia para la prevención de psicopatología en
las siguientes etapas de la infancia y adolescencia (Mesa & Gómez, 2010).

2.5 Evaluación e intervención desde la teoría del apego

En las últimas décadas se han multiplicado las metodologías para evaluar el apego. El
enfoque clásico basado en la observación de conductas va dejando paso a la metodología
centrada en una perspectiva representacional.

Para poder lograr una valoración completa y eficaz, hay que tener en cuenta la necesidad de
que la evaluación active el sistema de apego. Es por ello que, en las técnicas de exploración de
apego, con frecuencia, se incluye algo de estrés, dada la seguridad que aporta la figura de apego
frente a las amenazas (O´Connor & Byrne, 2007).

La maduración cognitiva progresiva afecta a la organización del apego puesto que va

desatando estilos de expresión de necesidades de vinculación de un modo más indirecto. Por
tanto, un aspecto fundamental a tener en cuenta en el enfoque metodológico, es el momento en
el que se vaya a realizar la exploración (Main, Kaplan & Cassidy, 1985).

En la primera infancia, la activación del sistema de apego provoca una reacción inmediata
hacia su figura principal, sin embargo, esta reacción deja de ser tan explícita a nivel conductual
a medida que van creciendo, debido al papel central que adquieren las representaciones mentales
en la regulación emocional. Entonces, se advierte una mayor dificultad para activar y observar
el sistema de apego desde una perspectiva conductual y, por tanto, a partir de estos momentos
del desarrollo, la metodología se centrará en las representaciones mentales de apego (Román,
2011).

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 Para la evaluación del apego, tenemos que tener en cuenta tanto las conductas de apego,
como los modelos internos del apego, cuya metodología de evaluación es potencialmente
distinta.

Las conductas de apego son aquellos comportamientos de aproximación y búsqueda del

cuidador principal, cuya función es mantener la cercanía y la intimidad con la figura de apego.
Es por esto, que la metodología empleada en la evaluación de estas conductas, van encaminadas
a examinar el estilo de vinculación o la seguridad que muestra el menor en relación con su figura
de apego (Román, 2011).

El método de evaluación principal es la observación directa recogiendo, además de las

conductas de apego, pautas exploratorias, disposición hacia las relaciones sociales y reacciones
ante desconocidos. La evaluación de conductas de apego es más factible en la primera infancia
y de manera especial en los menores de 2 años.

Comprobaremos que, si el sistema de apego se activa, las actuaciones estarán dirigidas a la

consecución de proximidad con la figura de apego principal dejando a un lado el sistema de
exploración, mientras que si el sistema de apego se desactiva, el menor utilizará al cuidador como
base segura para explorar el entorno y relacionarse. Además, el sistema de apego se acciona por
la activación del sistema del miedo a los extraños, incrementándose la búsqueda del cuidador
principal.

Las conductas de apego se examinan a partir de tres tipos de aproximaciones: procedimientos

de separación-reunión, procedimiento Q-set y el diario de apego (Roman, 2011).

El procedimiento más destacado de separación-reunión para evaluar las conductas de apego

es la Situación Extraña diseñada por Ainsworth et al. (1978). Las situaciones de separación
sirven para introducir estrés, cuya regulación por parte de la figura de apego será el foco principal
de observación. Es por este motivo, que la reunión (regulación del estrés) adquiere mayor
importancia para la evaluación que la separación (momento estresante) en sí misma.

Este procedimiento valora la organización del comportamiento del niño con respecto a su
figura de referencia, con el fin de asignar una categoría determinada de estilo de apego al niño.
La utilización por parte del niño de su figura de apego como base para explorar, la ansiedad de
separación ante la marcha de su figura de referencia, la forma de reaccionar del niño en el
reencuentro y los comportamientos ante extraños, son algunos de los criterios que se tienen en
cuenta para la asignación del estilo de apego.

15
 Por otra parte, el procedimiento Attachment Behaviour Q-set, se diseñó con el objetivo de
explorar las conductas de apego en el contexto natural del hogar (Waters, 1995). Esta técnica se
lleva a cabo con menores de entre 1 y 5 años. No se incluyen elementos estresantes en el
procedimiento, por tanto, la valoración necesita una observación prolongada en el tiempo para
recoger situaciones en las que se haya activado el sistema de apego. Generalmente, las figuras
de apego son las que completan el procedimiento (Van IJzendoorn et al., 2004).

El tercer planteamiento para evaluar las conductas de apego es el Parent Attachment Dary
(Stovall & Dozier, 2000). Se utiliza principalmente en bebés y consiste en realizar un diario para
registrar las conductas de apego de los niños y las reacciones de los cuidadores ante estos
comportamientos. Los aspectos que se tienen en cuenta en la evaluación son, por un lado, la
búsqueda de proximidad por parte del menor y, por otro, la capacidad de calmar al niño por parte
del cuidador ante la activación del sistema de apego. Esta prueba es de carácter multidimensional
y se obtienen puntuaciones en seguridad, evitación y resistencia.

Por último, para evaluar los modelos internos del apego, es decir, las representaciones
mentales que se construyen sobre uno mismo y los demás en base a las experiencias de
vinculación, la metodología más utilizada fue la de Historias Incompletas. Se indica en niños
entre los 3 y los 9 años. Este procedimiento consiste en recrear una circunstancia de una familia
de muñecos en la que un muñeco del mismo género del niño evaluado tiene que enfrentarse a un
dilema a resolver (introducción de estrés) (Román, 2011).

2.6 Programas específicos de intervención desde la teoría del apego

Durante décadas, diversos autores han tratado de encuadrar la Teoría del Apego (T.A) entre
las corrientes predominantes de la psicología, sin embargo, dadas las características
multidisciplinares y flamantes de este modelo, esta no podía restringirse a ninguna en particular.
La T.A se encontraba entre dos fuerzas imperantes de la psicología sin pertenecer de forma
completa a ninguna de ellas (Holmes, 1993). Era considerada conductista, etológica y
cognitivista desde el punto de vista del Psicoanálisis y valorada como psicodinámica e
introspectiva desde la aproximación del Conductismo. La consecuencia surgida a partir de esto
era la dificultad, por un lado, para conceptualizar la T.A, y por otro, para la implementación de
intervenciones que se basasen en la seguridad del apego (Lecannelier, 2017).

16
 Distintos investigadores comenzaron a asumir esta deficiencia, y a principios del siglo XXI
surgieron diversas propuestas de intervención, logrando trasladar la T.A desde el conocimiento
empírico hacia la práctica (Slade, 2008).

Actualmente, no existe consenso sobre la definición de una Intervención Basada en el Apego

(IBA), sin embargo, debe fundamentarse tanto en los procesos de intervención como en las
metodologías de evaluación de la T.A (Lecannelier, 2014a).

Un aspecto importante a clarificar con respecto a las intervenciones es, que no todas las
intervenciones cuyo foco principal sea una relación vincular, es una intervención de apego. El
aspecto central de las IBA es su relación con entornos de regulación del estrés (Lecannelier,
2017). Estas intervenciones deben concentrarse en la promoción de capacidades diversas como
atención, mentalización y regulación de estrés de los niños, aplicándose además a los adultos
que diariamente interactúan con estos (Lecannelier et al., 2014).

Los principales focos de intervención teniendo en cuenta la transmisión generacional del

apego son: por un lado, los cuidadores, puesto que las representaciones mentales de ellos mismos
y de su relación actual con sus hijos predice el nivel de seguridad del niño; por otro lado, la
sensibilidad del cuidador, es decir, la capacidad del adulto para interpretar y regular las
reacciones de estrés del infante, siendo el foco, la capacidad para servir de base segura para el
niño, beneficiar su exploración e identificar y diferenciar sus propios procesos emocionales en
la interacción con el niño; y por último, la relación terapéutica entre padre, infante y terapeuta,
dado que este último se constituye como una base segura que permite, en este caso, tanto a los
padres como al niño, explorar los estados mentales y las vivencias dolorosas (Lieberman & van
Horn, 2008).

En cuanto a la efectividad de las intervenciones, atendiendo a los distintos programas en

función del tiempo de duración de las mismas y de la cantidad de focos que abarcan, se advierte
que, para poblaciones de alto riesgo, la intervención debe comenzar en el periodo de gestación
(Egeland et al., 2000).

La metodología de intervención A.M.A.R es una estrategia de promoción del apego

fundamentado en que la calidad y seguridad del apego del infante están determinadas por la
forma en que los cuidadores regulan sus situaciones de estrés. La seguridad y confianza en la
conducta de exploración del niño, estará determinada por la sensibilidad y el nivel de estabilidad
que sus figuras de apego le proporcionen. Las características del sistema de cuidado son las que

17
dotarán al niño de estrategias para una adecuada regulación de situaciones de estrés (Lecannelier,
2012).

Esta metodología propone, por tanto, dotar, a los cuidadores principales del niño, de
habilidades específicas que les posibilite la comprensión, contención, protección y regulación de
las situaciones de estrés de los niños (Lecannelier, 2009). Estas destrezas son:

- Atención: Capacidad de los adultos de prestar atención a los procesos verbales y no

verbales del niño, siendo esta una habilidad necesaria y fundamental para reconocer su
individualidad y poder orientarse a su conducta y mente (van Ijzendoorn et al., 2005). La
atención a la conducta y reacciones del niño, es una primera competencia inicial antes de
la aplicación de estrategias a otro nivel mental, ya que, sin esta, el resto de habilidades
quedarán solo a un nivel de hipermentalización (Lecannelier, 2013b).

- Mentalización: Habilidad cognitiva y afectiva orientada a empatizar y comprender los

comportamientos del niño en términos de la atribución de estados mentales (Lecannelier,
2004). Además, se fomenta en el sistema de cuidado conductas relacionadas con
preguntarse sobre los estados emocionales, cognitivos, necesidades y función adaptativa
de las circunstancias de estrés de los niños. Esta actividad debe ser realizada bajo una
actitud positiva sin inferir en los niños intenciones negativas, descalificadoras,
autorreferentes, generadoras de culpa, ridiculizadoras y rechazantes. Es decir, el objetivo
es comprender los estados mentales y la reacción del niño ante un momento estresante
sin caer en atribuciones negativas, por ejemplo: “lo hace porque es un niño manipulador”
(Lecannelier, 2013b).

- Automentalización: Capacidad de mentalización aplicada a la identificación de los

propios estados mentales y emocionales que surgen en los adultos por las circunstancias
estresantes de los niños (Allen & Fonagy, 2006). Fomentar esta habilidad permite, por
un lado, desarrollar habilidades de autorregulación y, por otro, saber diferenciar los
estados emocionales negativos que se le atribuyen al niño de los propios, provenientes
de las experiencias personales adultas. Esta habilidad, más que relacionarse con que el
adulto tome una conciencia profunda de sus procesos internos, va encaminada a la
identificación de su estado emocional en los momentos de estrés de los niños
(Lecannelier, 2013b). Estudios demuestran que el impacto en el desarrollo de habilidades
socio-emocionales de la intervención aumenta cuando se incluye esta capacidad
(Denham & Burton, 2004).

18
 - Regulación: Es la última competencia de cuidado seguro y se relaciona con la capacidad
de disminuir el estrés del niño, aplicando una serie de estrategias de cuidado, para que
este sienta mayor seguridad emocional hacia los adultos (Calkins & Hill, 2006).

Las primeras tres habilidades componen un entrenamiento mental previo necesario para
poder aplicar una serie de habilidades de cuidado. El programa no es una guía de crianza, sino
que, propone el desarrollo de la habilidad de poder comprender y regular las emociones y
reacciones del niño de una manera empática. Las cuatro habilidades (atención, mentalización,
automentalización y regulación) hacen al acrónimo de A.M.A.R, concluyendo que, para
fomentar el apego seguro, es necesario avivar las habilidades de AMAR (Lecannelier, 2013b).

2.6.1 Programas de intervención aplicados en niños prematuros

Dadas las circunstancias que rodean el nacimiento pre término, es recomendable que los
programas de intervención psicológica para prematuros, tengan un carácter transdisciplinario y
multifactorial, es decir, que cuenten con la intervención de profesionales de distintas disciplinas
y que se centren, tanto en el bebé, como en la interacción entre padres e hijos. Se debe tener en
cuenta el estado afectivo que manifestarán, en algunos casos, los padres durante el periodo de
hospitalización, por tanto, estos programas contarán con diferentes estrategias de abordaje. Se
sugiere la aplicación de estos desde un enfoque psicoanalítico, cognitivo y sistémico, partiendo
desde la idea de que la atención no debe darse en exclusividad al bebé, sino también a la madre
(Galimberti, 2009).

Las madres suelen padecer más estrés y trastornos emocionales que los padres debido a
la imposibilidad de cuidar a sus hijos, ligado a una pérdida del rol maternal en situación de
prematuridad (Boullosa, 2004). Es imprescindible crear un espacio de apoyo donde puedan
expresar sus sentimientos, para así, contribuir al desarrollo de estrategias de afrontamiento
pertinentes a la situación. Estudios demuestran que intervenir en la unidad hospitalaria de
cuidados intensivos neonatales permite minimizar el estrés y la depresión materna de forma
significativa (Ruiz et al., 2005).

Uno de los objetivos claves es darle a la madre la capacidad de comprender la conducta

y el temperamento de su bebé, hacerle sensible a los signos de este y prepararle para responder
contingentemente a ellos. Al incidir en este aspecto, se demuestra un aumento de la
autoconfianza materna junto a satisfacción en función maternal y, por tanto, mejoría en los

19
índices de desarrollo del infante (Achenbach et al., 1993). Además, se parte de la idea de que la
comunicación con el bebé y el contacto que establecen con él, ayuda a disminuir el malestar y el
dolor, mejorando así la evolución del bienestar somático y las funciones parentales (Als et al.,
2003).

Existe una clara evidencia de la efectividad de los programas de intervención en

prematuridad, tanto en procesos evolutivos neurológicos en los bebés, unido a un menor tiempo
de hospitalización, como a nivel de cercanía de las madres con su bebé, fortaleciéndose los
sentimientos maternos y una mejora de la percepción del infante, lo que deriva en un incremento
del vínculo emocional temprano (Kleberg et al., 2007). Este vínculo emocional, junto con una
buena regulación, calma y relaja al niño, mejorándose la autorregulación cerebral y modificando
el eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) que controla las reacciones al estrés. Esto explica que
el bebé, estando calmado, gasta menos energía y se alimenta y crece mejor. A su vez, el aumento
de la capacidad de calmarse de este, incide en un incremento del contacto visual con su madre,
siendo el intercambio de miradas una vía esencial para la vinculación emocional (Brazel-ton et
al.,1993, Kleberg et al., 2007).

Junto con la intervención hospitalaria, los programas de seguimiento de bebés prematuros,

van encaminados a la evaluación de su progreso madurativo junto con la determinación de
factores de riesgos ambientales, con el objetivo de poder intervenir de forma precoz para la
prevención de posible psicopatología posterior (González, 2009). Además, estos programas
incluyen la participación con las madres, a las cuales se les instruirá en el desarrollo de
representaciones maternas funcionales, estrategias de afrontamiento y técnicas de relajación para
gestionar el estrés, con el propósito de proteger tanto su bienestar personal como el de su hijo
(Galimberti, 2009).

3 Marco práctico
3.1 Objetivos

3.1.1 Objetivo general

- Prevenir la aparición de psicopatología en la infancia y adolescencia derivada de

dificultades en el establecimiento de un estilo de apego seguro en casos de prematuridad.

20
3.1.2 Objetivos específicos

- Frenar la incidencia de dificultades de vinculación en nacimientos pre término

estimulando la función reflexiva o mentalizadora de los padres.

- Promover la formación de vínculos afectivos estrechos y adecuados, mejorando las

relaciones entre padres e hijo.

- Disminuir el impacto emocional y los sentimientos de culpa que dificultan la relación

materno-filial en el nacimiento de un niño prematuro.

- Favorecer, en los cuidadores, las habilidades necesarias para regular de forma afectiva a
su hijo y acrecentar la sensibilidad de estos en casos de prematuridad.

- Mejorar los estilos parentales para prevenir la sobreprotección de niños prematuros.

3.2 Metodología

Este proyecto de intervención pretende tanto establecer mejoras de atención psicológica en

el ámbito hospitalario de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), como
instrumentar acciones psicoeducativas novedosas en el marco del apego y la prematuridad,
incorporando programas de atención temprana. De igual forma, pretende normalizar la situación
de ingreso hospitalario, siendo la normalización necesaria para una mejor adaptación de las
familias a la prematuridad.

El presente proyecto se llevará a cabo en hospitales con área de maternidad desde el momento
de ingreso de la madre por dificultades en la gestación que puedan ocasionar un parto pre
término. La población a la que se dirige, por tanto, son aquellos pacientes que se encuentren
hospitalizados.

La intervención a realizar constará de un programa de actividades que promuevan el vínculo

entre el bebé y sus figuras de apego principales. Además, incluirá terapias a realizar en
exclusividad con la madre, encaminadas a reducir los sentimientos de culpa y el impacto
emocional al enfrentarse al nacimiento prematuro de su hijo. Las actividades de los programas
están diseñadas y fundamentadas en el marco de la teoría del apego para la promoción de un
sistema de cuidado seguro.

21
3.3 Temporalización

La intervención goza de una duración de un mes, por lo que las sesiones se dividen a lo largo
de cuatro semanas. El tiempo dedicado a las familias es de dos horas al día de lunes a viernes,
disfrutando una hora de intervención psicológica individual y otra, asistiendo al módulo teórico-
informativo con el resto de las familias. El programa se divide en las siguientes sesiones:

Semana 1: Sesión 1

En la primera sesión se ponen en marcha ambos módulos (emocional y teórico-

informativo) tras la presentación del equipo a las familias.

En primer lugar, la intervención psicológica con la pareja a lo largo de la semana se basa

en un primer contacto, además de completar unas preguntas necesarias para evaluar y comprobar
la efectividad del programa a la finalización de este. A lo largo de la semana se indagan los
miedos de ambos progenitores fundamentándose las sesiones (5 sesiones, una por cada día) en
el programa A.M.A.R, trabajando la atención, mentalización, automentalización y regulación.

Por otra parte, estas sesiones se complementan con la primera sección del módulo teórico-
informativo: “Introducción a la prematuridad”.

Semana 2: Sesión 2

Durante esta semana, la intervención psicológica toma como eje central de la terapia los
sentimientos de culpa, sentimientos que se producen con frecuencia en las mujeres embarazadas
ante un parto pre término.

A su vez, como apoyo a esta terapia, se presenta la segunda sección del módulo teórico
informativo: “Factores de riesgo y mitos”.

Semana 3: Sesión 3

A lo largo de la tercera semana, en el marco de la intervención psicológica se trabajan las

habilidades y destrezas, junto con cuidados básicos que deben poner en marcha con el bebé
durante el proceso de hospitalización.

Apoyando a estas intervenciones, comienza la tercera sección del módulo teórico-

informativo: “Tratamiento y cuidados del bebé prematuro”.
22
Semana 4: Sesión 4

Para finalizar, en esta última semana de programa, la intervención psicológica se centra

en las habilidades y destrezas a poner en práctica, por parte de los progenitores, en el momento
del alta y al llegar a casa, junto con la asignación de los nuevos roles familiares. Para
complementar esta sesión, se ofrece la cuarta y última sección del módulo teórico-informativo:
“Volver a casa”.

Tras la finalización del programa, de nuevo deben contestar las preguntas que se les
planteó el primer día de la primera sesión para comprobar la efectividad del mismo.

Semana / Sesión
Semana 1: Intervención psicológica:
Sesión 1 - Miedos

- A.M.A.R (Atención, Mentalización, Automentalización y

Regulación)

Módulo teórico-informativo:
- Sección 1

Semana 2: Intervención psicológica:

Sesión 2 - Sentimiento de culpa

Módulo teórico-informativo:
- Sección 2

Semana 3: Intervención psicológica:

Sesión 3 - Habilidades y destrezas durante el periodo de hospitalización

Módulo teórico-informativo:
- Sección 3

Semana 4: Intervención psicológica:

Sesión 4 - Habilidades y destrezas al llegar a casa

- Nuevos roles dentro del sistema familiar

Módulo teórico informativo:

- Sección 4

23
3.4 Recursos
3.4.1 Recursos humanos

Dado que la prematuridad debe ser abordada desde un enfoque multidisciplinar, se cuenta
con la intervención de una psicóloga clínica en colaboración con una enfermera, una pediatra y
una trabajadora social para la adecuada implementación del programa.

3.4.2 Recursos materiales

Además de las zonas de hospitalización, se cuenta con una sala habilitada con sillones para
la realización de las sesiones grupales.

3.5 Actividades

El programa se divide en dos módulos, uno teórico-informativo impartido grupalmente y otro

práctico, en el cual se lleva a cabo la intervención psicológica; ambos se realizan de manera
simultánea.

El primer módulo tiene como objetivo acompañar y comprender a los padres, ofreciéndoles
una atención cercana, que suponga contener y, además, favorecer la expresión emocional,
potenciando sus fortalezas e intentando la recuperación del rol paternal y maternal, perdido por
la situación de hospitalización en la UCIN.

Se trata de un módulo emocional de primer contacto, en el que se realizan entrevistas

semiestructuradas y abiertas con cada una de las familias, con el fin de normalizar la situación
de prematuridad.

La entrevista semiestructurada nos permitirá identificar el grado de estrés que sufren los
padres, sus miedos, fortalezas, qué representaciones mentales tienen acerca de la parentalidad y
el nivel de apoyo existente entre la pareja. Todo ello repercute en la sensibilidad y en la
anticipación de necesidades del bebé, tomando esto de base para ayudarles a responder a sus
señales de estrés.

En primer lugar, se trabajará con los padres la mentalización o función reflexiva mediante la
puesta en marcha de una terapia inspirada en el Proyecto A.M.A.R orientada a la contención de
emociones. Las sesiones incluyen una batería de preguntas encaminadas a explorar sus
representaciones mentales acerca de la paternidad, sus miedos y su historia personal. Se
comenzará tomando de base las siguientes cuestiones con cada uno de la pareja: ¿Cómo te ves

24
como futuro/a padre/madre?; ¿Cómo ves a tu pareja como futuro/a padre/madre?; ¿Cómo te
imaginas a tu futuro/a hijo/a?; ¿Cómo te imaginas, junto a tu pareja, como padres?; ¿Cómo han
sido tus padres en su función de padres?; ¿Cuáles son tus miedos?

Tras este primer contacto, y ya conscientes de sus preocupaciones y limitaciones, junto con
el resto del personal sanitario que conforma el equipo multidisciplinar encargado del programa,
se asesora y enseña a los padres las habilidades y destrezas que deben poner en práctica con su
bebé durante el periodo de hospitalización y en el momento de llegar a casa.

Los aspectos a trabajar por el equipo en la UCIN con los padres serán, por un lado, los
cuidados básicos y la estimulación temprana del bebé, y por otro los nuevos roles que se
establecen dentro del sistema familiar, potenciando el vínculo entre la relación de pareja y los
demás hijos si los hubiera.

Con las madres en particular, en el marco de la intervención psicológica, se trabaja el

sentimiento de culpa, siendo este el que genera mayor grado de estrés y pudiendo ser
desencadenante de una posible psicopatología, que influye negativamente en la formación del
vínculo de apego seguro con su hijo; además, se recalca la importancia de la petición de ayuda.

Paralelamente a la intervención psicológica, el programa consta de un módulo informativo

acerca de la prematuridad y el entorno que la rodea (UCIN, aparatos, profesionales, etc.). Este
módulo se ofrece de forma grupal con el objetivo de crear una red de apoyo entre las familias
que se encuentran en la misma situación y se divide en las siguientes secciones: Introducción a
la prematuridad, factores de riesgo y mitos, tratamiento y cuidados del bebé prematuro y volver
a casa.

La primera sección consiste en una breve descripción general sobre la prematuridad,

incluyendo la definición y sus tipos, además de incidir en el pronóstico a largo plazo y las tasas
de supervivencia de los bebés si reciben el apoyo y la atención básica (según la OMS (2015), se
estima que tres cuartas partes de los niños prematuros podrían sobrevivir).

La segunda sección se centra en clarificar los factores de riesgo principales para un

nacimiento pre término y desmitificar las causas de este, además de resolver las dudas que rodean
la prematuridad.

En la tercera sección, se aborda el tratamiento y los cuidados especiales que requiere el bebé
hasta que se haya desarrollado lo suficiente para no necesitar soporte médico y puedan volver a
casa, además de incidir en la prevención para un posible futuro embarazo.

25
 Por último, la cuarta sección va encaminada a facilitar la adaptación de los padres a la nueva
situación familiar y a las emociones a las que se enfrentarán en el momento del alta hospitalaria
(nervios, temores, preocupaciones, etc.).

3.6 Evaluación del proyecto

La evaluación se realiza mediante una entrevista semiestructurada en la que participarán

ambos progenitores de cada una de las parejas que participen en el programa. Esta entrevista
tendrá lugar el primer y el último día de la intervención con la finalidad de evaluar la eficacia
del mismo.

La entrevista es un proceso de comunicación, en la que el entrevistador obtiene alguna

información acerca del entrevistado. Por su parte, la entrevista semiestructurada se caracteriza
por seguir un guion de preguntas acerca de lo que se quiere hablar con el entrevistado.

El objetivo de la misma se pone de manifiesto a través de una batería de preguntas que se

exponen en el Anexo 1. Estas preguntas son abiertas, es decir, el evaluado puede expresar sus
opiniones libremente, detallar sus respuestas y desviarse del guion inicial cuando así lo requiera
(existe flexibilidad para matizar o entrelazar otros temas que el entrevistado plantee como
importantes). En el trascurso de la entrevista, además, se pueden relacionar unas respuestas del
entrevistado con otras que concurren durante el tiempo de la misma, pudiendo construir nuevas
preguntas que enlacen temas y respuestas.

4. Conclusiones

Tras el incesante aumento de partos prematuros acontecidos en nuestro país en las últimas
décadas, se crea la necesidad imperante de abordar esta problemática desde una perspectiva
multidisciplinar e integral.

Cuando hablamos de prematuridad, no podemos referirnos en exclusiva a la inmadurez

biológica del bebé y, en consecuencia, responder únicamente ante este. Hoy, sabemos que esta
situación, a la que podemos clasificar de riesgo, debe concebirse desde una perspectiva
psicobiológica, y que afecta en la misma medida, aunque en distinta forma, a padres e hijos.

La prematuridad conlleva la interrupción del proceso de “anidación psicobiológica” que se

produce durante la gestación, obteniendo como resultado la inmadurez biológica del hijo y

26
psicológica de los padres. Ante este hecho, padres e hijo deben responder a la situación de alta
exigencia que impone la prematuridad: las barreras. Barreras físicas, creadas por el entorno
hospitalario neonatal, y psicológicas, por tener que apegarse a un bebé cuyo futuro desarrollo es
incierto. Todo ello, unido a la ruptura con las representaciones mentales imaginadas para el
momento del nacimiento, y los sentimientos de culpa en una madre que no ha conseguido gestar
a su hijo hasta la fecha marcada en el calendario (fecha probable de parto), conlleva dificultades
potenciales para el establecimiento del vínculo que favorezca un estilo de apego seguro.

Debido a esto, nacer prematuro es un factor de riesgo para desarrollar psicopatologías que,
en ocasiones, no son visibles hasta entrada la etapa de la adolescencia, momento en el que el
estilo de apego se encuentra instaurado.

Concluyendo, los problemas de vinculación en la infancia, y más especialmente durante el

primer año de vida, se constituyen en uno de los factores a tener en cuenta en el origen de
numerosas psicopatologías; por tanto, este programa, cuya implantación debería ser esencial en
todos los hospitales con servicio de maternidad y neonatología, pretende prevenir problemas en
la vinculación y el establecimiento de apego seguro entre padres e hijos prematuros desde el
momento del nacimiento.

Para futuras investigaciones, sería trascendente implantar un programa de intervención

psicológica prenatal, favoreciendo el establecimiento de un estilo de apego seguro desde antes
del nacimiento. Es necesario tener en cuenta que el apego no comienza en el momento del parto,
por lo que para garantizar un vínculo sano, este debe comenzar desde el momento de la
concepción, con el deseo de ser padres, y continuar a lo largo de la gestación, con el objetivo de
promover representaciones maternas saludables y de reducir los miedos de ambos progenitores
procedentes de su historia personal.

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Nº 244), 247-254.

6. Anexos

6.1 Anexo 1

Entrevista semiestructurada de evaluación del programa de intervención

1. ¿Qué sentimientos experimentaste al enterarte de que tu hijo nacería antes de tiempo?

2. ¿Qué sentiste al ver a tu hijo por primera vez?

3. ¿Cuáles son tus miedos en relación a la maternidad/paternidad?

4. ¿Crees que el vínculo de apego con tu bebé se puede haber visto interrumpido por la
situación de prematuridad?

5. ¿Piensas que el vínculo con tu bebé sería distinto si hubiese nacido a término?

6. ¿Cómo te imaginas al llegar a casa tras el alta hospitalaria? ¿Cómo esperas ese momento?

7. ¿Cómo te ves como madre/padre?

6.2 Anexo 2

Sumario de apoyo a la intervención psicológica: Nacimiento prematuro, ¿y ahora qué?

Introducción a la prematuridad

Según la Organización Mundial de la Salud, se considera nacimiento prematuro todo parto

que se produce antes de finalizarse la semana 37 de gestación, con independencia del peso al

32
nacer. Es conveniente considerar que no todos los nacimientos prematuros son iguales; se
clasifican en diversas categorías de prematuridad en función de la semana de nacimiento:
prematuro muy extremo (antes de las 28 semanas), extremo (antes de las 32 semanas), moderado
(entre la 32 y la 34) y tardío (entre la 34 y la 36). Dependiendo de las características del bebé y
de la categoría en la que nazca, así será su pronóstico.

El nacimiento prematuro se da en uno de cada diez embarazos. La tasa mundial de

nacimientos prematuros ha aumentado un 14% en las últimas tres décadas. Este incremento
puede explicarse por las mejoras en la atención sanitaria, el aumento de la edad materna y el
incremento de casos que cuentan con la aplicación de tecnologías de reproducción asistida, junto
con los embarazos múltiples que se relacionan con estas tecnologías. Se ha comprobado que los
embarazos de mujeres que recurren a la fecundación in vitro presentan mayor riesgo de parto
prematuro. Sin embargo, las tasas de supervivencia de los bebés prematuros van en aumento año
tras año, estimando una supervivencia de tres cuartas partes de estos.

Factores de riesgo y mitos

Pese a que el nacimiento pre término puede producirse en cualquier embarazo, algunas
mujeres son más propensas que otras, identificándose varias características asociadas a riesgo de
parto prematuro.

- Antecedentes personales de parto prematuro

- Gestación múltiple
- Peso extremo
- Edad extrema
- Consumo de tabaco, cocaína o anfetaminas
- Falta de cuidados prenatales
- Estrés
- Infecciones del tracto genital
- Hemorragias
- Anormalidades uterinas congénitas
- Ruptura prematura de membranas

Existen numerosos mitos que se relacionan con el parto prematuro. La mayoría de las madres
se preguntan qué han hecho mal para provocar el nacimiento prematuro, atribuyéndose parte de

33
la culpa. En la mayoría de los casos no hay nada que se pudiese haber hecho para evitarlo.
Algunos mitos son: tener pensamientos negativos, pelearse con la pareja, conducir o viajar,
alimentarse mal...

La prevención como tal, se basa en mantener una buena atención prenatal y médica, además
de una buena nutrición y hábitos saludables.

Tratamiento y cuidados del bebé prematuro

En el momento en que se presenta el parto prematuro, el equipo médico se prepara para un

nacimiento de alto riesgo. Tras nacer, se lleva al bebé a la UCIN, colocándolo en una incubadora
que controla la temperatura del aire. Los monitores rastrean la frecuencia cardiaca, respiración y
nivel de oxígeno en sangre del bebé.

Los órganos del recién nacido prematuro no se encuentran completamente desarrollados, por
tanto, necesita cuidados especiales hasta que los órganos se hayan desarrollado lo suficiente para
que pueda sobrevivir sin soporte médico. Esto puede tardar de semanas a meses.

Generalmente, antes de la semana 34 de gestación, los bebés no son capaces de coordinar la

succión y la deglución, por lo que puede requerir una pequeña sonda de alimentación a través de
la nariz o la boca hasta el estómago. En el caso de los bebés muy prematuros, la alimentación se
suministra a través de una vena hasta que el bebé esté lo suficientemente estable como para
recibir toda la nutrición en el estómago.

Por otra parte, si el bebé tiene problemas respiratorios se les colocará una sonda y un
respirador les ayudará a respirar; si los problemas son leves, únicamente reciben presión con
pequeñas sondas en la nariz.

Los bebés necesitan cuidados especiales en UCIN hasta el momento en que sean capaces de
respirar sin soporte, alimentarse por vía oral y mantener peso y temperatura por sí mismos.

Volver a casa

Previamente a abandonar el hospital de manera definitiva, debéis aseguraros de que vuestro

hogar está listo para la llegada del bebé.

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 La llegada al hogar va a suponer una reorganización familiar, desde la adaptación de la casa
a sus necesidades, hasta el establecimiento de nuevos roles de los miembros de la familia. Para
facilitar esta adaptación, es conveniente procurar crear un entorno que cuente con las
características similares a la UCIN, es decir, el bebé necesita un entorno tranquilo, sin ruidos y
con iluminación sutil, y la temperatura debe ser constante a unos 22 grados, ausente de corrientes
de aire. Es importante que al preparar su cuna, se le incluya la mantita o peluche que le lleve
acompañando en la incubadora desde que nació, con el objetivo de que sienta familiaridad en su
nuevo entorno.

Esta llegada a casa vendrá acompañada de visitas y solo vosotros podéis decidir la cantidad y
duración de estas, sin embargo, no debéis olvidar recordar a los visitantes las precauciones a
tener en cuenta al tratarse de un bebé prematuro: lavarse las manos antes de tener contacto, evitar
ruidos, besos y cualquier persona que pueda tener un proceso infeccioso.

Los primeros días en casa vendrán cargados de inseguridad, agotamiento o estrés, es normal
que sintáis miedo siendo los únicos cuidadores de vuestro bebé sin la seguridad que proporcionan
los profesionales de la UCIN. Debéis daros tiempo para adaptaros a la nueva situación, no os
desesperéis, cada día será más fácil. Tenéis las habilidades y competencias necesarias para cuidar
a vuestro hijo, la maternidad y paternidad siempre genera inseguridad, es un proceso de
aprendizaje e incertidumbre, pero debéis recordar que los cuidados de una madre o padre nunca
pueden ser sustituidos por cualquier otro.

Es importante que no caigáis en actitudes negativas como la sobreprotección,

sobrealimentación o limitación del contacto con nuevas experiencias; y que no os alarméis ante
las características típicas de un bebé prematuro como: dormir la mayor parte del tiempo,
succionar débilmente, flacidez en el cuerpo y poca coordinación en los movimientos, entre otros.

35