Universidad

Continental

TRASTORNOS DEL
COMPORTAMIENTO SOCIAL Y
DE LAS EMOCIONES

Richard Saravia
ucontinental.edu.pe
TRASTORNO DE
ANSIEDAD POR SEPARACION
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
• A lo largo de la historia de la
evolución, la especie humana ha
logrado sobrevivir a lo largo de
diferentes generaciones,
mediante la adquisición de
diversos mecanismos innatos
• Entre ellos están mecanismos
tales como el llanto, la sonrisa y
el aferramiento a los cuidadores
principales, a través de una
tendencia innata de iniciar
contacto con otros y apegarse a
ellos
• Ello promueve el vínculo afectivo
entre el niño y sus progenitores,
pues el niño necesita de cuidados,
afecto y protección para lograr su
supervivencia, dada las escasas
habilidades y capacidades con
que nace
• En el trascurso del tiempo se
desarrolla un vinculo especial con
la figura de apego
• Freud (1921), propuso el término die
Bindung (ligazón), para explicar la teoría
que los seres humanos nos unimos a
nuestros progenitores porque nos
alimenta y gratifica deseo de seguridad y
protección
• En ese contexto, el progenitor cumple un
rol de proveedor de satisfacción nuestros
impulsos y deseos
• Melanie Klein, psicoanalista post
freudiana, avanzó en dicho concepto,
al plantear (1932), que durante los
primeros meses de vida el niño
establece una relación de satisfacción
o frustración
• Empieza una etapa de anhelo de
permanecer unidos y mantenernos
conectados con nuestro progenitor
 • Otra ciencia que contribuyó al
desarrollo de la Teoría del Apego
fue la etología, con sus aportes
sobre la impronta (1948), y su
contribución en el conocimiento
del comportamiento de los seres
vivos y de las pautas de
adaptación y supervivencia de las
especies
• K. Lorenz, a través de sus
estudios en gansos y patos, y
reveló que las aves podían
desarrollar un fuerte vínculo con
Konrad Lorenz (1903-1989)
un cuidador, sin que
Premio Nobel de Medicina 1973
necesariamente el alimento
estuviera por medio
• La Teoría del Apego surge como el resultado de la
integración que hace John Bowlby y constituye
uno de los hitos fundamentales de la psicología
contemporánea
• La tesis fundamental de la Teoría del Apego es
que el estado de seguridad o ansiedad y temor de
un niño es determinado en gran medida por la
accesibilidad y capacidad de respuesta de su
principal figura de apego
 El modelo evolutivo de Bowlby
contempla establece cuatro frases
para la creación de este vínculo
afectivo

1. Fase de pre-apego: (primeras seis

sem. de vida)
No muestra una preferencia por
nadie en particular. El repertorio
de conductas innatas por parte del
niño le ayuda a atraer la atención
de los adultos. El reconocimiento
materno es muy rudimentario en el
bebé
2. Fase de formación: (6 sem. - 8
meses)
El niño comienza a sentir ansiedad
si se separa de otros seres
humanos, comienza a orientar su
conducta y a responder a la madre
de forma clara. No obstante, no
muestra aún especial preferencia
por su progenitora
3. Fase de apego: (8 meses - 2 años)
Fase de apego propiamente
dicho. Ahora sí que siente enojo y
ansiedad si lo separan de su madre.
De esta forma, todas sus acciones
se suelen enfocar hacia una llamada
de atención de su figura materna,
ya que demanda su presencia
4. Fase de relaciones recíprocas: (A partir
de los 2 años)
El pequeño ya entiende que la
ausencia de la madre no es definitiva,
por lo que es mas capaz de calmar su
ansiedad. El niño ya capaz de tener
representaciones mentales de su
madre. Entiende su ausencia y predice
su retorno. Puede ser capaz de
desplegar estrategias que le ayuden a
pactar llegadas y retornos al hogar
 Apego Seguro
• La Teoría de Vinculo, nos dice que el
estado de seguridad o temor está
determinado por la accesibilidad y la
capacidad de respuesta de su principal
figura de apego
• Esta figura de apego le brinda una
base de seguridad y confianza, desde
la cual operar, para explorar el mundo
que le rodea, permitiéndole alcanzar
los diversos hitos de su desarrollo con
éxito
 • Mary Ainsworth, amplío los conceptos
desarrollados por Bowlby y formuló los
diferentes estilos de apego, desarrollados
luego de investigaciones y experimentos
• A través de estos nuevos conceptos
desembocarían en una ampliación de esta
teoría enfocada a los adultos

Mary Ainsworth (1913-1999)

• El cumplimiento más o menos
satisfactorio de las diferentes etapas
de desarrollo del apego permitiría al
niño establecer o no una vinculación
afectiva sólida con su figura de
apego principal
• De hecho, uno de los indicios de que
se ha establecido el vínculo de
apego seguro es la ansiedad de
separación
• El miedo del niño a la separación de sus
padres predomina desde el nacimiento
hasta los 2 años, persiste desde los 3 hasta
los 8 años y disminuye a partir de los 9 y
12 años
• Sin embargo, y teniendo en cuenta una
serie de factores de riesgo, la ansiedad
puede intensificarse, afectando a
diferentes estratos de su desarrollo y
permanecer más allá del curso evolutivo
normal, pudiendo padecer un trastorno de
ansiedad por separación
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
• El TAS es uno de los trastornos de
ansiedad más común en los niños
• Los reportes de prevalencia en varios
estudios van desde un 2,4% a 5,4%
• El TAS es más común en niños
pequeños que en adolescentes y se ha
informado que ocurre por igual en
niños y niñas
• El inicio puede ocurrir durante los años
preescolares, pero es más común en
niños de 7 a 8 años de edad
• La mayor frecuencia del TAS surge en la
infancia media entre los 7 y 9 años de
edad, aunque puede ser más temprano,
incluso durante la etapa preescolar
• Aunque se conoce que la prevalencia
del TAS disminuye con la edad, la
ansiedad o conductas de evitación
relacionadas a la separación, pueden
persistir hasta la adultez
• Los niños o adolescentes que presentan
un TAS cuando sean adultos tendrán
mayor predisposición a presentar
trastornos de angustia con agorafobia
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
FACTORES GENÉTICOS
• El consenso actual sobre la genética de los
trastornos de ansiedad sugiere que lo que se
hereda es una predisposición general hacia la
ansiedad
• Los estudios genéticos sugieren que los genes
representan al menos 1/3 de las causas hacia
el desarrollo de TAS
• La heredabilidad para el TAS varía del 36-65%,
siendo las estimaciones más altas en niños
más pequeños
FACTORES BIOPSICOSOCIALES
• La depresión y ansiedad materna llevan a un
mayor riesgo de ansiedad y depresión en los
niños
• Hijo de madres ansiosas o depresivas,
muestran mayor activación de la amígdala en
comparación con otros niños cuando se les
presentan estímulos que provocan ansiedad
• También niveles elevados de cortisol salival,
niveles elevados de catecolaminas en orina
durante las tareas cognitivas que requieren
concentración o generan ansiedad
• Estos niños muestran también una frecuencia
cardíaca en reposo más alta y una aceleración
de la frecuencia cardíaca con tareas que
requieren concentración cognitiva
FACTORES DE APRENDIZAJE SOCIAL
• Los estudios familiares han demostrado
que los hijos de adultos con trastornos de
ansiedad tienen un mayor riesgo de tener
un trastorno de ansiedad
• La sobreprotección parental se ha
asociado con un mayor riesgo de
desarrollar apego inseguro y TAS
• Los factores de aprendizaje social en el
desarrollo de reacciones de ansiedad se
magnifican cuando los padres tienen
trastornos de ansiedad
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
• La característica esencial del TAS es ansiedad excesiva, superior a la
que se espera en una persona con el mismo nivel de desarrollo, ante el
alejamiento del hogar o de las personas a quienes el sujeto está
vinculado (Criterio A)
• Las personas con TAS tienen que cumplir al menos 3 de los siguientes criterios:

1. Experimentar un malestar excesivo recurrente al estar separados de su

hogar o de las figuras de mayor apego
2. Preocupación por el bienestar o la muerte, necesidad de conocer el
paradero y necesidad de estar en contacto con la figura de mayor apego
3. Preocupación por la posibilidad que ocurran acontecimientos adversos,
como miedo a perderse, a ser secuestrados o a sufrir un accidente
4. Mostrarse reacios o rechazar irse solo fuera de casa, a la escuela u otro
lugar
5. Mostrar excesivo y persistente rechazo a estar solos. Pueden manifestar
comportamientos de “aferramiento” o convertirse en la “sombra”
 6. Rechazar o negarse a dormir sin que esté cerca una figura de
mayor apego o a dormir fuera de casa. Pueden trasladarse a
la cama de sus padres
7. Sufrir pesadillas repetidas sobre el miedo a la separación
8. Sufrir síntomas físicos (tales como dolores de estómago,
cefaleas, náuseas y vómitos) cuando ocurre o se prevé la
separación

• Estos síntomas deben mantenerse durante al menos 4 semanas en

menores de 18 años, y normalmente al menos 6 meses en adultos
• Estos síntomas deben producir un malestar clínicamente significativo o
deterioro del rendimiento social, académico, laboral o de otros
ámbitos importantes
• Problemas académicos y de evitación social
• Pueden mostrarse coléricos e incluso pueden golpear a quien
les esté forzando a dicha separación
• Pueden mostrase muy exigentes, intrusivos y con necesidad de
atención constante
• Suelen producir frecuentes frustraciones en sus padres, dando
lugar a resentimiento y a conflictos en la familia
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
Trastorno de ansiedad generalizada: El TAS se distingue del TAG en que la
ansiedad se refiere predominantemente a la separación con respecto al
hogar y a las personas vinculadas

Trastorno de ansiedad social: La evitación de la escuela se debe al miedo

a ser juzgado negativamente por los demás y no a separarse de las figuras
de apego

TEPT: Los síntomas centrales giran en torno a las intrusiones y a la

evitación de los recuerdos asociados al evento traumático
Trastorno oposicionista desafiante: El TOD el comportamiento oposicionista no
está relacionado con la separación, real o prevista, de las figuras de apego

Trastornos de conducta: La evasión escolar es común en los trastornos de

conducta, pero la ansiedad no es la responsable de la evasión escolar y el niño
busca más bien estar más fuera de casa

Trastornos de la personalidad: TPD se caracteriza por una indiscriminada

tendencia a confiar en los demás. TPL se caracteriza por miedo al abandono,
además de problemas de identidad, de autocontrol y de impulsividad
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
En los niños, el trastorno de ansiedad
por separación es muy comórbido con
el trastorno de ansiedad generalizada
y la fobia específica

En los adultos, las dolencias

comórbidas comunes son la fobia
específica y social, TEPT, TAG, TOC y
los TP

Los trastornos depresivos y bipolares

son también comórbidos cuando el
individuo llega a la edad adulta
Típicamente hay períodos de
exacerbación y de remisión

Hay limitación en actividades lejos

del hogar o de las personas por las
que sienten apego (ir a la escuela,
dormir solos, abandonar el domicilio
viajar, trabajar
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
Un plan de tratamiento integral involucra al niño,
los padres y los compañeros y la escuela del niño

El enfoque de tratamiento integral multimodal

generalmente incluye psicoterapia, educación
familiar, intervención psicosocial familiar e
intervenciones farmacológicas
La TCC es ampliamente aceptado como tratamiento basado
en la evidencia de primera línea para el TAS

Las TCC incluyen la exposición a separaciones temidas y

estrategias cognitivas, tales como autodeclaraciones de
afrontamiento destinadas a aumentar el sentido de
autonomía y dominio

Cuando el regreso a un día escolar completo es inminente,

se pueden organizar programas para que el niño pueda
aumentar progresivamente el tiempo que pasa en la
escuela
Las intervenciones familiares son críticas en el manejo del
TAS, especialmente en los niños que se niegan a asistir a la
escuela, por lo que se mantiene un firme estímulo a la
asistencia a la escuela mientras se brinda el apoyo
adecuado
Los antidepresivos han demostrado eficaces en el
tratamiento de la TAS

Con base en esta evidencia, los ISRS (fluvoxamina,

fluoxetina, sertralina y paroxetina) son la primera
opción de medicamentos en el tratamiento de los
trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
BIBLIOGRAFÍA

• Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico

y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5a Ed.
Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría. 2014
• Belloch. Manual de psicopatología. Segunda edición.
McGraw Hill. 2008
• Caballo. Manual de Psicopatología y trastornos
psicológicos. Segunda edición. Pirámde. 2015
• Sadock B. Comprehensive Texbook of Psychiatry. 10°
edición.Wolters Kluwer 2009
• Vallejo. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría.
8° edición. Elsevier. 2015
MUTISMO SELECTIVO
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
 • El mutismo selectivo fue clasificado por
primera vez por un médico alemán
llamado Adolf Kussmaul en 1877
• El describió un trastorno que afectaba la
capacidad de ciertas personas de
comunicarse en determinados contextos
sociales, pudiendo sin embargo
comunicarse perfectamente en otros
• Kussmaul denominó el trastorno afasia
voluntaria resaltando el
comportamiento voluntario del
individuo de no comunicarse

Adolf Kußmaul (1822 - 1902)

• Sin embargo, no fue hasta 1934 en
Suiza, que Moritz Tramer, psiquiatra
infantil, acuñó el término mutismo
electivo
• Tramer volvió a reflejar la creencia de
que el niño se rehúsa voluntariamente
a hablar y que las causas del
comportamiento se deben a una
actitud de tipo oposicionista desafiante

Moritz Kramer (1882–1963)

• El término mutismo electivo y los
primeros criterios de diagnóstico
para el trastorno destacaron la
importancia de la voluntad
consciente de los pacientes para
rehusarse al contacto verbal
• El término se usó para definir la
negativa a hablar con la mayoría
de las personas y en la mayoría de
las situaciones sociales,
dependiendo de la voluntad del
paciente
• El término mutismo electivo todavía
estaba presente en el DSM-III-R
• Hasta principios de la década del 90,
la negativa a establecer contacto
verbal se interpretó como
características desafiantes y de
oposición, y no como una
manifestación de ansiedad social
• Recién desde el DSM-IV (1994), hasta la actual
versión del DSM-5, el término mutismo
electivo ha sido fue reemplazado por mutismo
selectivo
• Se hizo para resaltar el fenómeno del mutismo,
que consiste en la selectividad del habla que se
aplica solo a algunas (seleccionados), no a
todos los entornos sociales, y no se puede
combinar con la manipulación consciente del
entorno al negarse a hablar
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
• La prevalencia del mutismo selectivo
varía con la edad
• La prevalencia puntual del mutismo
selectivo usando muestras clínicas o
escolares oscila entre 0.03-1%
• Los niños más pequeños tienen un
mayor riesgo de sufrir el trastorno
• El mutismo selectivo parece ser más
común en niñas que en niños
• Los informes clínicos sugieren que
muchos niños pequeños "superan"
espontáneamente este trastorno a
medida que crecen
• El curso longitudinal del trastorno
queda por estudiar
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
INTERACCIONES DE LOS PADRES
• El mutismo selectivo puede tener muchos de los mismos factores
etiológicos que conducen a la aparición del TAS
• La sobreprotección materna y los trastornos de ansiedad en los padres
pueden exacerbar las interacciones que involuntariamente refuerzan los
comportamientos selectivos de mutismo
• La ansiedad materna, la depresión y las necesidades de dependencia
aumentadas a menudo se observan en familias de niños con mutismo
selectivo, similar a las familias con niños que exhiben otros trastornos de
ansiedad
• Algunos niños parecen predispuestos al mutismo selectivo después de un
trauma emocional o físico temprano
FACTORES DE HABLA Y LENGUAJE
• El mutismo selectivo se conceptualiza como una negativa a hablar basada
en la ansiedad, pero una proporción alta de niños tiene también
antecedentes de retraso en el habla
• A diferencia de otros trastornos de ansiedad infantil, los niños con
mutismo selectivo tienen un mayor riesgo de aparición tardía del habla o
anomalías del habla que pueden contribuir
• No obstante, los problemas de habla y lenguaje en niños con mutismo
selectivo son sutiles y no pueden explicar el diagnóstico de mutismo
selectivo
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
• El diagnóstico de mutismo selectivo no es difícil de hacer después de que está claro
que un niño tiene habilidades lingüísticas adecuadas en algunos entornos, pero no
en otros
• El mutismo puede haberse desarrollado gradual o repentinamente después de una
experiencia perturbadora
• La edad de inicio puede variar de 4 a 8 años
• Los períodos de silencio se manifiestan más comúnmente en la escuela o fuera del
hogar; en casos raros, un niño está mudo en casa, pero no en la escuela
• Los niños que exhiben mutismo selectivo también pueden tener síntomas de
trastorno de ansiedad por separación, rechazo escolar y retraso en la adquisición
del lenguaje
• Debido a que la ansiedad social casi siempre está presente en los niños con
mutismo selectivo, también pueden ocurrir trastornos del comportamiento,
como berrinches y comportamientos de oposición, en el hogar
• En comparación con los niños con otros trastornos de ansiedad, excepto el
trastorno de ansiedad social, los niños con mutismo selectivo tienden a tener
menos competencia social y más ansiedad social
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
• El diagnóstico diferencial de los niños que permanecen en
silencio en situaciones sociales enfatiza el descarte del
trastorno de las comunicaciones, el trastorno del espectro
autista y el trastorno de ansiedad social, que pueden
diagnosticarse concomitantemente
• Una vez que se confirma que el niño es totalmente capaz
de hablar en ciertas situaciones, que son cómodas, pero
no en la escuela y en otras situaciones sociales, entonces
se debe descartar un trastorno relacionado con la
ansiedad
• Los niños tímidos pueden exhibir un silencio transitorio
en situaciones nuevas que provocan ansiedad
• Estos niños a menudo tienen historias de no hablar en
presencia de extraños y de aferrarse a sus madres
• La mayoría de los niños que son mudos al ingresar a la
escuela mejoran espontáneamente y pueden describirse
como tímidos de adaptación transitoria
• El mutismo selectivo también debe distinguirse del
retraso mental, los trastornos generalizados del
desarrollo y el trastorno del lenguaje expresivo
• En estos trastornos, otros síntomas son muy extensos
incluyendo alguna discapacidad, y el mutismo no se
circunscribe solamente a situaciones sociales
• En el mutismo secundario al trastorno de conversión, el
mutismo es generalizado
• Los niños introducidos en un entorno en el que se habla
un idioma diferente pueden mostrarse reticentes a
comenzar a usar el nuevo idioma
• El mutismo selectivo debe diagnosticarse solo cuando los
niños también se niegan a conversar en su idioma nativo
y cuando han adquirido competencia comunicativa en el
nuevo idioma, pero se niegan a hablarlo
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
• Los niños con mutismo selectivo suelen
ser tímidos, ansiosos y con mayor riesgo
de sufrir un trastorno depresivo
• En consecuencia, un niño con mutismo
selectivo puede tener dificultades
académicas o incluso fallas debido a la
falta de participación
• El 90 % de niños con mutismo selectivo
cumplen criterios de diagnóstico para la
fobia social
• Las burlas y los chivos expiatorios de los
compañeros pueden hacer que se nieguen a
ir a la escuela
• Otros niños toleran la situación temida
comunicándose con gestos, como asentir con
la cabeza o sólo con decir monosílabos: “si,
no” o “Aja, Hmm”
• Algunos niños adquieren conductas
compulsivas, negativistas, opositor y
agresivo en el hogar
• Aproximadamente la mitad de los niños con mutismo
selectivo mejoraron en 5 a 10 años
• Los niños que no mejoran a la edad de 10 años parecen
tener un curso a largo plazo y un peor pronóstico
• Los niños en quienes el trastorno persiste a menudo
tienen dificultades para formar relaciones sociales como
adolescentes
• Hasta un tercio de los niños con mutismo selectivo,
pueden desarrollar otros trastornos psiquiátricos,
particularmente ansiedad o depresión
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CURSO Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
• Un enfoque multimodal que incorpore psicoterapia,
psicofármacos y psicoeducación
• Se recomienda la TCC individual como tratamiento de
primera línea
• La educación familiar también es beneficiosa
• Los niños con mutismo selectivo pueden beneficiarse con
el uso de psicofármacos de manera similar a aquellos con
fobia social
• Los ISRS que han demostrado que tienen beneficios en el
tratamiento de niños con fobia social incluyen fluoxetina,
fluvoxamina, sertralina y paroxetina
BIBLIOGRAFÍA

• Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico

y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5a Ed.
Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría. 2014
• Belloch. Manual de psicopatología. Segunda edición.
McGraw Hill. 2008
• Caballo. Manual de Psicopatología y trastornos
psicológicos. Segunda edición. Pirámde. 2015
• Sadock B. Comprehensive Texbook of Psychiatry. 10°
edición.Wolters Kluwer 2009
• Vallejo. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría.
8° edición. Elsevier. 2015