CAPÍTULO 425 - Convulsiones y Epilepsia

Pontificia
Universidad Católica del Ecuador PUCE
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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e
CAPÍTULO 425: Convulsiones y epilepsia
Vikram R. Rao; Daniel H. Lowenstein
INTRODUCCIÓN
Una convulsión (lat. convulsio, quitar o arrancar con fuerza) es un episodio paroxístico producido por descargas anormales, excesivas o actividad
neuronal sincrónica en el cerebro. De acuerdo con la distribución de las descargas, esta actividad anormal del SNC se manifiesta de diferentes formas,
que van desde una llamativa actividad convulsiva (crisis convulsivas) hasta fenómenos de experiencia subjetiva difíciles de advertir por un observador.
Aunque una gran variedad de factores influye en la incidencia y prevalencia de las convulsiones, entre 5% y 10% de la población tendrá al menos una
convulsión durante su vida, siendo la incidencia mayor en la primera infancia y al final de la vida adulta.
El significado del término convulsión (o crisis) se debe distinguir claramente del de epilepsia. Epilepsia describe un trastorno en el que una persona
tiene convulsiones o crisis recurrentes debido a un proceso crónico subyacente. Esta definición implica que la persona con una sola convulsión o con
convulsiones recurrentes debidas a situaciones corregibles o evitables no siempre tiene epilepsia (aunque una sola convulsión relacionada con
manifestaciones clínicas o electroencefalográficas particulares puede establecer el diagnóstico de epilepsia). El término epilepsia hace referencia a un
fenómeno clínico más que a una sola enfermedad, puesto que existen muchas formas y causas de epilepsia. Sin embargo, entre las múltiples causas de
epilepsia hay diferentes síndromes epilépticos, cada uno con sus peculiares manifestaciones clínicas y patológicas que sugieren una etiología
subyacente específica.
A partir de la definición de epilepsia como dos o más crisis no provocadas, su incidencia es de aproximadamente 0.3% a 0.5% en las distintas
poblaciones de todo el mundo, y la prevalencia de epilepsia se ha estimado en 5 a 30 por 1 000 habitantes.
CLASIFICACIÓN DE LAS CONVULSIONES
La identificación del tipo de crisis que ha ocurrido es esencial para enfocar la estrategia diagnóstica a causas particulares, escoger la terapia apropiada
y aportar información útil para el pronóstico. La Commission on Classification and Terminology de la International League against Epilepsy (ILAE)
publicó una versión modificada de la clasificación de las crisis en 2017 (cuadro 425–1). Este sistema se basa en las manifestaciones clínicas y en los
hallazgos encefalográficos. Otras características potencialmente distintivas, como la causa o el sustrato celular, no se contemplan en este sistema de
clasificación, aunque esto cambiará indudablemente en el futuro a medida que se vayan conociendo los mecanismos fisiopatológicos que subyacen en
cada tipo de crisis específica.
CUADRO 425–1
Clasificación de las convulsionesa
1. Inicio focal
(Puede describirse además con alteración o no del estado de conciencia, inicio motor o no motor, o con evolución de focal a tónicoclónica bilateral)
2. Inicio generalizado
a. Motor
Tónicoclónica
Otra motora (p. ej., atónica, mioclónica)
b. No motora (ausencia)
3. Inicio desconocido
a. Motora, no motora o no clasificada
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CAPÍTULO 425: Convulsiones y epilepsia, Vikram R. Rao; Daniel H. Lowenstein Page 1 / 39
aBasado en la clasificación de los tipos de convulsiones de la International League Against Epilepsy de 2017. (Datos tomados de RS Fisher et al: Operational
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classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia
58:522, 2017).
publicó una versión modificada de la clasificación de las crisis en 2017 (cuadro 425–1). Este sistema se basa en las manifestaciones clínicas y en los
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hallazgos encefalográficos. Otras características potencialmente distintivas, como la causa o el sustrato celular, no se contemplan en este sistema de
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clasificación, aunque esto cambiará indudablemente en el futuro a medida que se vayan conociendo los mecanismos fisiopatológicos que subyacen en
cada tipo de crisis específica.
CUADRO 425–1
Clasificación de las convulsionesa
1. Inicio focal
(Puede describirse además con alteración o no del estado de conciencia, inicio motor o no motor, o con evolución de focal a tónicoclónica bilateral)
2. Inicio generalizado
a. Motor
Tónicoclónica
Otra motora (p. ej., atónica, mioclónica)
b. No motora (ausencia)
3. Inicio desconocido
a. Motora, no motora o no clasificada
aBasado en la clasificación de los tipos de convulsiones de la International League Against Epilepsy de 2017. (Datos tomados de RS Fisher et al: Operational
classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia
58:522, 2017).
Un principio fundamental es que existen dos tipos de convulsiones (crisis): focales y generalizadas. Las crisis focales se originan en las redes limitadas a
una región cerebral (nótese que ya no se utiliza el término crisis parciales). Las crisis generalizadas se originan en el interior y se conectan rápidamente
con las redes distribuidas en ambos hemisferios cerebrales. Las primeras por lo general aparecen en caso de anormalidades estructurales del cerebro
en tanto que las segundas son consecuencia de anormalidades celulares, bioquímicas o estructurales que tienen una distribución más amplia. Sin
embargo, hay claras excepciones en ambos casos.
CONVULSIONES FOCALES
Las crisis focales se originan a partir de una red neuronal ya sea localizada y circunscrita a una región cerebral o de distribución más amplia pero
dentro del mismo hemisferio. En el sistema nuevo de clasificación se han eliminado los términos “crisis focales simples” y “crisis focales complejas”. En
lugar de eso, la clasificación hace énfasis en la conciencia (intacta o alterada) y la naturaleza del inicio (motor o no motor). Algunas crisis focales llegan
a convertirse en generalizadas. Antiguamente este fenómeno se denominaba crisis focales con generalización secundaria, pero el sistema nuevo utiliza
descripciones específicas del tipo de crisis generalizadas provenientes de una crisis focal.
El electroencefalograma (EEG) interictal (es decir, entre convulsiones) en los pacientes con convulsiones focales suele ser normal o muestra descargas
breves llamadas espigas epileptiformes u ondas agudas. Puesto que algunas crisis focales se originan desde la porción medial del lóbulo temporal o la
porción inferior del lóbulo frontal (es decir, regiones lejanas a la piel cabelluda), el EEG que se registra durante la convulsión no confina la lesión a un
solo sitio. Sin embargo, el foco de la convulsión a menudo se detecta con electrodos intracraneales introducidos por vía quirúrgica.
Convulsiones focales sin alteración de la conciencia
Las convulsiones focales pueden tener manifestaciones motoras (como movimientos tónicos, clónicos o mioclónicos) o manifestaciones no motoras
(como síntomas sensitivos, autonómicos o emocionales) sin alteración de la conciencia. Por ejemplo, el paciente con una crisis motora focal que se
origina en la corteza motora primaria derecha cerca del área que regula el movimiento de la mano advertirá movimientos involuntarios de la mano
contralateral, es decir, la izquierda. Teniendo en cuenta que la región cortical que controla los movimientos de la mano está situada inmediatamente
adyacente a la región de la expresión facial, la convulsión también puede originar movimientos anormales de la cara sincrónicos con los de la mano. El
EEG registrado con electrodos en la piel cabelluda durante la convulsión (es decir, un EEG ictal) exhibe, si el foco de la convulsión se ubica en la
convexidad cerebral, descargas anormales en una región circunscrita situada sobre el área de la corteza cerebral implicada.
Hay que destacar otras tres características de las crisis focales motoras. La primera es que en algunos pacientes los movimientos anormales comienzan
en una región muy restringida, como los dedos de la mano, y avanza de manera gradual (durante segundos a minutos) hasta abarcar gran parte de la
extremidad. Este fenómeno fue descrito originalmente por Hughlings Jackson y se conoce como “marcha jacksoniana”; representa el avance de la
actividad convulsiva sobre una región cada vez más extensa de la corteza motora. La segunda característica es que, después de la convulsión, algunos
pacientes sufren una paresia focal (parálisis de Todd) de la parte afectada durante varios minutos a horas. La tercera es que en raras ocasiones la
convulsión se prolonga durante varias horas o días. Esta situación, denominada epilepsia parcial continua, a menudo es muy resistente al tratamiento
médico.
convexidad cerebral, descargas anormales en una región circunscrita situada sobre el área de la corteza cerebral implicada.
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Hay que destacar otras tres características de las crisis focales motoras. La primera es que en algunos pacientes los movimientos anormales comienzan
en una región muy restringida, como los dedos de la mano, y avanza de manera gradual (durante segundos a minutos) hasta abarcar gran parte de la
extremidad. Este fenómeno fue descrito originalmente por Hughlings Jackson y se conoce como “marcha jacksoniana”; representa el avance de la
actividad convulsiva sobre una región cada vez más extensa de la corteza motora. La segunda característica es que, después de la convulsión, algunos
pacientes sufren una paresia focal (parálisis de Todd) de la parte afectada durante varios minutos a horas. La tercera es que en raras ocasiones la
convulsión se prolonga durante varias horas o días. Esta situación, denominada epilepsia parcial continua, a menudo es muy resistente al tratamiento
médico.
Las crisis focales también se manifiestan en forma de alteraciones somatosensitivas (p. ej., parestesias), de la visión (destellos luminosos o
alucinaciones elaboradas), del equilibrio (sensación de caída o vértigo) o de la función autonómica (enrojecimiento facial, sudación, piloerección). Las
crisis focales que se originan en la corteza temporal o frontal causan alteraciones en la audición, el olfato o en el estado emocional. Estos últimos
comprenden la percepción de olores intensos y poco habituales (p. ej., olor a goma quemada o gasolina), sonidos raros (toscos o muy complejos), o
bien una sensación epigástrica que asciende desde el estómago o el tórax hasta la cabeza. Algunos pacientes refieren sensaciones extrañas, como de
miedo, de algún cambio inminente, de distanciamiento, despersonalización o déjà vu, o ilusiones en las que los objetos se vuelven más pequeños
(micropsia) o más grandes (macropsia). Estos eventos subjetivos, “internos”, no observables por terceros, se conocen como aura.
Convulsiones focales con alteración de la conciencia
Las crisis focales también pueden acompañarse de una alteración pasajera de la capacidad del paciente para mantener un contacto normal con el
medio. El paciente es incapaz de responder a órdenes visuales o verbales durante la convulsión y no se da cuenta de ella ni la recuerda bien. Las crisis a
menudo comienzan con un aura (es decir, con una crisis focal sin trastorno cognitivo), que es estereotípica en cada paciente. El comienzo de la fase
ictal suele ser una mirada inmóvil, que marca el inicio del periodo de alteración de la conciencia. Por lo general, la afectación del estado de conciencia
del paciente se acompaña de automatismos, que son conductas automáticas, involuntarias, que comprenden una amplia gama de manifestaciones.
Los automatismos pueden consistir en comportamientos muy básicos, como movimientos de masticación, chupeteo con los labios, de deglución, de
coger cosas, o bien en comportamientos más elaborados, como la expresión de una emoción o echar a correr. Después de la convulsión, el paciente
presenta un estado de confusión característico, y el periodo de transición hasta que recupera por completo la conciencia puede durar desde segundos
hasta 1 h o más. La exploración inmediata posterior a la convulsión puede mostrar amnesia anterógrada o deficiencias neurológicas transitorias (como
afasia, negligencia hemicorporal o pérdida visual) causadas por la inhibición posictal de las regiones corticales más afectadas en la propia convulsión.
La gama de posibles comportamientos clínicos relacionados con las crisis focales complejas es tan amplia que es aconsejable ser cautos antes de llegar
a la conclusión de que unos episodios estereotípicos de comportamiento extraño o atípico no se deben a una actividad cerebral epiléptica. En estos
casos se realizan otros estudios electroencefalográficos adicionales.
EVOLUCIÓN DE LAS CONVULSIONES FOCALES A CONVULSIONES GENERALIZADAS
Algunas crisis focales se propagan hasta abarcar ambos hemisferios cerebrales y producen una convulsión generalizada, casi siempre, de tipo tónico
clónico (descrita más adelante en este capítulo). Esta evolución se observa frecuentemente en el caso de las crisis focales originadas en el lóbulo
frontal, aunque también pueden acompañar a las crisis focales originadas en cualquier parte del cerebro. Es difícil distinguir entre una crisis focal con
generalización secundaria y una crisis de inicio generalizado tónicoclónica primaria, dado que los testigos tienden a prestar más atención a la fase
generalizada convulsiva, que es la más espectacular, y a ignorar los síntomas focales más sutiles que aparecen al inicio. En algunos casos, el comienzo
focal de la convulsión solo se hace aparente cuando una anamnesis detallada identifica el aura previa. Sin embargo, con frecuencia el comienzo focal
no es clínicamente evidente y solo puede establecerse estudio minucioso con EEG. La distinción entre estas dos entidades es extremadamente
importante, ya que pueden existir grandes diferencias en la valoración y el tratamiento de epilepsias asociadas con crisis focales y las generalizadas.
CONVULSIONES GENERALIZADAS
Las crisis generalizadas se originan en algún punto del encéfalo, pero conectan de inmediato y con rapidez con redes neuronales de ambos
hemisferios cerebrales. Diversos tipos de convulsiones generalizadas tienen características que las colocan en categorías distintivas y facilitan su
diagnóstico clínico.
Convulsiones de ausencia típicas
Las convulsiones de ausencia típicas se caracterizan por breves y repentinos lapsos de pérdida de conciencia sin pérdida del control postural. De forma
característica, la crisis dura solo unos segundos, la conciencia se recupera tan rápido como se perdió y no hay confusión posictal. La pérdida breve de
la conciencia puede pasar inadvertida o bien ser la única manifestación de la descarga, pero las crisis de ausencia se suelen acompañar de signos
motores bilaterales sutiles, como movimientos rápidos de los párpados, movimientos de masticación o clónicos de pequeña amplitud de las manos.
Las crisis de ausencia típicas constituyen un grupo de epilepsia de origen genético que casi siempre inician en la niñez (cuatro a 10 años de edad) o al
principio de la adolescencia, y constituyen la variedad principal de crisis en 15% a 20% de los niños con epilepsia. En ocasiones se producen cientos de
crisis al día, aunque el niño no se dé cuenta o sea incapaz de comunicarlo. Ya que los signos clínicos de las crisis son muy sutiles, en especial para los
Convulsiones de ausencia típicas
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Las convulsiones de ausencia típicas se caracterizan por breves y repentinos lapsos de pérdida de conciencia sin pérdida del control postural. De forma
característica, la crisis dura solo unos segundos, la conciencia se recupera tan rápido como se perdió y no hay confusión posictal. La pérdida breve de
la conciencia puede pasar inadvertida o bien ser la única manifestación de la descarga, pero las crisis de ausencia se suelen acompañar de signos
motores bilaterales sutiles, como movimientos rápidos de los párpados, movimientos de masticación o clónicos de pequeña amplitud de las manos.
Las crisis de ausencia típicas constituyen un grupo de epilepsia de origen genético que casi siempre inician en la niñez (cuatro a 10 años de edad) o al
principio de la adolescencia, y constituyen la variedad principal de crisis en 15% a 20% de los niños con epilepsia. En ocasiones se producen cientos de
crisis al día, aunque el niño no se dé cuenta o sea incapaz de comunicarlo. Ya que los signos clínicos de las crisis son muy sutiles, en especial para los
padres que se enfrentan por primera vez a esta experiencia, no es de extrañar que la primera pista sobre la existencia de una epilepsia con ausencias
suela ser un “ensimismamiento” y una disminución del rendimiento escolar que son reconocidos por un profesor. De hecho, a menudo la epilepsia de
ausencia se diagnostica por error como un trastorno por déficit de atención.
El hallazgo electrofisiológico de las crisis de ausencia típicas es una descarga de espiga y onda de 3 Hz, generalizada y simétrica, que comienza y
termina bruscamente sobre un EEG de fondo normal. Los periodos de descargas de espiga y onda que duran más de unos pocos segundos suelen ser
los que tienen traducción clínica, aunque el EEG muestra muchos más periodos de actividad cortical anormal que los que se sospechan clínicamente.
La hiperventilación tiende a provocar estas descargas electrográficas e incluso las propias crisis, y se utiliza de forma sistemática durante el registro
electroencefalográfico.
Convulsiones de ausencia atípicas
Las crisis de ausencia atípicas tienen manifestaciones clínicas y electroencefalográficas diferentes, con respecto a las de las convulsiones de ausencia
típicas. Por ejemplo, la pérdida del estado de conciencia suele ser de mayor duración y tiene un comienzo y un final menos bruscos, y la crisis se
acompaña de signos motores más palpables que comprenden signos focales o de lateralización. El EEG muestra un patrón de espiga y onda lenta,
generalizada, con una frecuencia ≤ 2.5/s, así como otra actividad anormal. Las crisis de ausencia atípicas se suelen acompañar de anomalías
estructurales difusas o multifocales del cerebro y, por tanto, se asocian con otros signos de disfunción neurológica, como retraso mental. Además, en
comparación con las crisis de ausencia típicas, estas crisis no responden bien a los anticonvulsivos.
Convulsiones tónicoclónicas
Cuando estas convulsiones son de inicio generalizado representan el tipo de crisis principal en casi 10% de todos los pacientes que sufren epilepsia.
Suelen ser también el tipo de crisis más frecuentes como consecuencia de trastornos metabólicos y, por este motivo, aparecen con frecuencia en
situaciones clínicas muy diversas. La convulsión suele comenzar de forma brusca sin previo aviso, aunque algunos pacientes refieren síntomas
premonitorios vagos en las horas previas a la convulsión. Este pródromo se debe distinguir de las auras estereotípicas que se asocian a las crisis
focales que se generalizan. La fase inicial de la convulsión suele ser una contracción tónica de los músculos de todo el cuerpo, que es la causa de gran
parte de las características típicas del episodio. La contracción tónica inicial de los músculos de la espiración y de la laringe produce un gruñido o “grito
ictal”. Se altera la respiración, las secreciones se acumulan en la orofaringe y el paciente se torna cianótico. La contracción de los músculos
mandibulares provoca la mordedura de la lengua. El considerable incremento del tono simpático causa un aumento del ritmo cardiaco, de la presión
arterial y del tamaño pupilar. Transcurridos 10 a 20 s, la fase tónica de la convulsión continúa de forma característica con una fase clónica, producida al
superponerse periodos de relajación muscular sobre la contracción muscular tónica. Los periodos de relajación aumentan progresivamente hasta el
final de la fase ictal, que normalmente no es > 1 min. La fase posictal se caracteriza por la ausencia de respuesta, la flacidez muscular y la salivación
excesiva, que producen respiración con estridor y una obstrucción parcial de la vía aérea; también en este momento puede aparecer incontinencia
vesical o intestinal. Gradualmente, los pacientes recuperan la conciencia a lo largo de minutos a horas, y durante este periodo de transición
habitualmente se produce una fase de confusión posictal. A continuación los pacientes se quejan de cefalea, fatiga y dolores musculares que pueden
durar horas. En la fase posictal, el tiempo de deterioro del estado de conciencia puede ser prolongado (es decir, de muchas horas) en pacientes con
convulsiones duraderas o enfermedades subyacentes del sistema nervioso central (CNS), como la atrofia cerebral alcohólica.
Durante la fase tónica de la convulsión, el EEG muestra aumento progresivo de una actividad generalizada rápida de bajo voltaje, seguida de descargas
generalizadas de poliespigas de gran amplitud. En la fase clónica, la actividad de gran amplitud se sustituye característicamente por ondas lentas,
originándose una configuración de espiga y onda. Las convulsiones generalizadas tienden a finalizar de manera sincrónica en regiones cerebrales
extensas. El EEG posictal muestra una lentitud difusa que se normaliza gradualmente a medida que el paciente despierta.
Existen muchas variantes de crisis motoras generalizadas, entre ellas las crisis purastónicas y clónicas. Las crisis tónicas breves, que duran solo algunos
segundos, tienen un interés especial puesto que se asocian a síndromes epilépticos conocidos con fenotipos de convulsiones mixtos, como el
síndrome de LennoxGastaut (véase adelante).
Convulsiones atónicas
Se caracterizan por pérdida repentina del tono muscular postural, por 1 a 2 s. El estado de conciencia se altera brevemente, pero no suele haber
confusión posictal. Una convulsión muy breve puede causar solo una caída rápida de la cabeza o un movimiento de asentimiento, mientras que una
convulsión más prolongada provoca el derrumbe del paciente (de ahí el término, menos formal, ataques de caída). Este fenómeno es extremadamente
extensas. El EEG posictal muestra una lentitud difusa que se normaliza gradualmente a medida que el paciente despierta.
Existen muchas variantes de crisis motoras generalizadas, entre ellas las crisis purastónicas y clónicas. Las crisis tónicas breves, que duran solo algunos
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segundos, tienen un interés especial puesto que se asocian a síndromes epilépticos conocidos con fenotipos de convulsiones mixtos, como el
síndrome de LennoxGastaut (véase adelante).
Convulsiones atónicas
Se caracterizan por pérdida repentina del tono muscular postural, por 1 a 2 s. El estado de conciencia se altera brevemente, pero no suele haber
confusión posictal. Una convulsión muy breve puede causar solo una caída rápida de la cabeza o un movimiento de asentimiento, mientras que una
convulsión más prolongada provoca el derrumbe del paciente (de ahí el término, menos formal, ataques de caída). Este fenómeno es extremadamente
peligroso, pues existe riesgo de golpearse la cabeza con la caída. El EEG muestra descargas generalizadas y breves de espiga y onda, seguidas
inmediatamente de ondas lentas difusas que tienen relación con la pérdida del tono muscular. Al igual que las convulsiones tónicas puras, las
convulsiones atónicas suelen formar parte de síndromes epilépticos conocidos.
Convulsiones mioclónicas
Una mioclonía es una contracción muscular breve y repentina de una parte del cuerpo o del cuerpo entero. Una forma fisiológica frecuente y
característica de mioclonía es el movimiento brusco de sacudida que aparece cuando alguien se está quedando dormido. Las mioclonías patológicas
aparecen asociadas a trastornos metabólicos, enfermedades degenerativas del SNC o a lesiones cerebrales anóxicas (cap. 307). Aunque la
diferenciación con otras formas de mioclonías es poco precisa, las crisis mioclónicas se consideran verdaderos fenómenos epilépticos, puesto que son
causadas por una disfunción cortical (frente a las de causa subcortical o medular). En el EEG se observan descargas sincrónicas bilaterales de espiga y
onda artefactadas por el movimiento, sincronizadas con la mioclonía. Algunas convulsiones mioclónicas coexisten con otras formas de trastornos
convulsivos generalizados, pero son el signo predominante de la epilepsia mioclónica juvenil (JME, junior myoclonic epilepsy) (véase adelante en este
capítulo).
Espasmos epilépticos
Los espasmos epilépticos se caracterizan por la flexión o extensión sostenida breve de músculos, principalmente proximales, incluidos los del tronco.
El EEG en estos pacientes muestra hipsarritmias, que consisten en ondas lentas gigantes y difusas con un fondo caótico de espigas multifocales e
irregulares y ondas agudas. Durante el espasmo clínico se suprime el fondo del EEG (“respuesta electrodecreciente”). La electromiografía (EMG)
también revela un patrón romboideo característico que ayuda a distinguir a los espasmos de las convulsiones tónicas y mioclónicas breves. Los
espasmos epilépticos predominan en los niños y probablemente son resultado de diferencias en la función neuronal y la conectividad en el sistema
nervioso inmaduro frente al maduro.
SÍNDROMES EPILÉPTICOS
Son trastornos en los que la epilepsia es una manifestación predominante y en los que hay pruebas suficientes (p. ej., a través de observaciones
clínicas, electroencefalográficas, radiológicas o genéticas) para sugerir un mecanismo subyacente común. A continuación se exponen tres importantes
síndromes epilépticos, y en el cuadro 425–2 se muestran otros ejemplos de base genética conocida.
CUADRO 425–2
Ejemplos de genes vinculados con síndromes de epilepsiaa
GEN
FUNCIÓN DEL GEN SÍNDROME CLÍNICO COMENTARIOS
( LOCUS)
CHRNA4 Subunidad del receptor Epilepsia hipermotora relacionada con el Raro; identificado originalmente en una gran familia

(20q13.2) de acetilcolina nicotínico; sueño (SHE, sleeprelated hypermotor australiana; se observó que otras familias tenían mutaciones
las mutaciones alteran el epilepsy); inicio en la niñez; breves en CHRNA2 o CHRNB2, y otras más al parecer tenían
flujo de calcio a través del convulsiones nocturnas con movimientos mutaciones en otros loci
receptor, lo que puede motores acentuados; a menudo se
reducir la cantidad de diagnostica mal como trastorno primario del
GABA liberado en sueño
terminaciones
presinápticas
KCNQ2 Subunidades de Epilepsia neonatal familiar autolimitada; Raro; otras familias tienen mutaciones en KCNQ3; homología
(20q13.3) conductos del potasio herencia autosómica dominante; inicio en la en secuencia y función con KCNQ1; las mutaciones en este
reguladas por voltaje; las primera semana de vida en lactantes que gen originan síndrome de QT largo y un síndrome cardiaco
mutaciones en las por lo demás son normales; la remisión auditivo
receptor, lo que puede motores acentuados; a menudo se
reducir la cantidad de diagnostica mal como trastorno primario del Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
GABA liberado en sueño Access Provided by:
terminaciones
presinápticas
KCNQ2 Subunidades de Epilepsia neonatal familiar autolimitada; Raro; otras familias tienen mutaciones en KCNQ3; homología

(20q13.3) conductos del potasio herencia autosómica dominante; inicio en la en secuencia y función con KCNQ1; las mutaciones en este
reguladas por voltaje; las primera semana de vida en lactantes que gen originan síndrome de QT largo y un síndrome cardiaco
mutaciones en las por lo demás son normales; la remisión auditivo
regiones del poro reducen suele suceder dentro de semanas a meses;
20%–40% las corrientes epilepsia a largo plazo en 10%–15%
de potasio, y ello culmina
en deficiencias de la
repolarización
SCN1A Subunidad α de un También se encuentra en otros síndromes, La incidencia del síndrome de Dravet es de 1 en 20 000

(2q24.3) conducto del sodio incluida la epilepsia genética con nacimientos y la mutación SCN1A de novo se encuentra en
activado por voltaje; convulsiones febriles adicionales (GEFS+, casi 80% de los casos. No se conoce la incidencia del GEFS+;
muchas mutaciones genetic epilepsy with febrile seizures plus); se identificó GEFS+ en otras familias con mutaciones en otras
afectan las corrientes de herencia autosómica dominante; presenta subunidades de conductos del sodio (SCN2A y SCN2A) y
sodio produciendo convulsiones febriles en una mediana de un subunidad en el receptor GABAA (GABRG2 y GABRA1);
aumento o pérdida de año, que pueden persistir > 6 años; luego notable heterogeneidad fenotípica en la misma familia que
función; los efectos en red surgen tipos de convulsiones variables sin incluye miembros que solo presentan convulsiones con
parecen relacionarse con relación con la fiebre fiebre. Evitar los fármacos anticonvulsivos que bloquean los
la expresión en las células conductos del sodio
excitadoras o inhibidoras
LGI1 (10q24) Gen 1 desactivado en Epilepsia de tipo dominante autosómico con Se han detectado mutaciones en aproximadamente 50% de

glioma rico en leucina; manifestaciones auditivas (ADEAF); una familias que tienen dos o más de sus miembros con
indicios previos de que forma de epilepsia del lóbulo temporal epilepsia idiopática vinculada a la localización de síntomas
participa en la progresión lateral idiopática con síntomas auditivos o auditivos en la fase ictal, lo cual sugiere la presencia de al
tumoral; estudios afasia como una manifestación focal menos otro gen implicado
recientes sugieren una principal; suele comenzar entre los 10 y 25
influencia en el desarrollo años de edad
posnatal de circuitos
glutaminérgicos en el
hipocampo
DEPDC5 Desaliñado, Egl10 y el Epilepsia autosómica dominante local El estudio de familias con un número limitado de miembros

(22q12.2) dominio de la pleckstrina familiar con focos variables (FFEVF); los afectados reveló mutaciones en casi 12% de las familias; por
que incluye la proteína 5; familiares tienen convulsiones originadas en tanto, puede ser una causa relativamente frecuente de
tiene efecto inhibidor en distintas regiones corticales; las epilepsias focales sin lesión con sospecha de causa genética.
los procesos mediados neuroimágenes casi siempre son normales, También se relaciona con mutaciones en los genes GATOR1
por el mTOR, como el aunque pueden mostrar malformaciones NPRL2 y NPRL3
crecimiento y sutiles; estudios recientes también sugieren
proliferación celulares una relación con la epilepsia benigna con
espigas centrotemporales
SLC2A1 Proteína transportadora La pérdida de la función de un alelo conduce Las formas más leves de epilepsia por deficiencia de la GLUT

(1p34.2) de glucosa tipo 1 (GLUT1, a la deficiencia de GLUT1, una encefalopatía 1 pueden responder a los anticonvulsivos estándar, pero el
glucose transporter metabólica grave que incluye epilepsia tratamiento estándar de oro para las formas resistentes es
protein type 1); intratable, disfunción motora compleja y la dieta cetógena, que evita el transporte defectuoso de
transporta la glucosa a discapacidad intelectual. La deficiencia más glucosa para proporcionar un suministro de energía
través de la barrera leve de la GLUT1 causa una combinación de alternativo al cerebro
hematoencefálica trastorno del movimiento (discinesia
paroxística de esfuerzo) y epilepsia con
CAPÍTULO 425: Convulsiones y epilepsia, Vikram R. Rao; Daniel H. Lowenstein
convulsiones de ausencia marcadas, aunque Page 6 / 39
el intelecto suele ser normal
CSTB Cistatina B, inhibidor de Epilepsia mioclónica progresiva (PME) Es rara en forma general, pero relativamente frecuente en

(1p34.2) de glucosa tipo 1 (GLUT1, a la deficiencia de GLUT1, una encefalopatía 1 pueden responder a los anticonvulsivos estándar, pero el
glucose transporter metabólica grave que incluye epilepsia Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
tratamiento estándar de oro para las formas resistentes es
protein type 1); intratable, disfunción motora compleja y la dieta cetógena, que evita el transporte defectuoso de
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transporta la glucosa a discapacidad intelectual. La deficiencia más glucosa para proporcionar un suministro de energía

través de la barrera leve de la GLUT1 causa una combinación de alternativo al cerebro
hematoencefálica trastorno del movimiento (discinesia
paroxística de esfuerzo) y epilepsia con
convulsiones de ausencia marcadas, aunque
el intelecto suele ser normal
CSTB Cistatina B, inhibidor de Epilepsia mioclónica progresiva (PME) Es rara en forma general, pero relativamente frecuente en

(21q22.3) proteasa cisteínica (enfermedad de UnverrichtLundborg); Finlandia y zonas occidentales del Mediterráneo (más de un
diferente de caspasa; la mecanismo hereditario, autosómico caso en 20 000 habitantes); se desconoce la intervención
proteína normal bloquea recesivo; comienza entre los 6 y 15 años; exacta de la cistatina B en la enfermedad de seres humanos,
la apoptosis neuronal al convulsiones mioclónicas, ataxia y deterioro aunque tienen un síndrome similar los ratones con
inhibir de manera directa cognitivo progresivo; el encéfalo presenta mutaciones nulas de cistatina B
o indirecta las caspasas (a degeneración neuronal
través de las catepsinas) o
controlar la proteólisis
EPM2A Laforina, tirosina fosfatasa Epilepsia mioclónica progresiva (enfermedad Es la PME más común en el sur de Europa, Medio Oriente,

(6q24) (PTP); participa en el de Lafora); mecanismo hereditario, norte de África y subcontinente indio; heterogeneidad
metabolismo del autosómico recesivo; comienza entre los 6 y genética; se desconoce si el fenotipo convulsivo es causado
glucógeno y posee 19 años, y la persona muere en término de por degeneración o por efectos directos de la expresión
actividad antiapoptótica 10 años; degeneración encefálica vinculada anormal de laforina
con la inclusión intracelular de
poliglucosanos en diversos órganos
Doblecortina Doblecortina, expresada Lisencefalia clásica vinculada con retardo Relativamente rara, pero su incidencia no se ha precisado;

(Xq21–24) principalmente en los psíquico profundo y convulsiones en recientemente se ha incrementado su identificación por
lóbulos frontales; regula varones; en mujeres hay heterotopia cortical mejora de las técnicas de imagen; se desconoce la relación
directamente la en bandas con signos más sutiles (quizá por que guarda entre un defecto de migración y el fenotipo de
polimerización y inactivación aleatoria del X); dominante convulsiones
ensamblaje de los ligado al X
microtúbulos
a Los primeros cinco síndromes enumerados en la tabla (SHE, convulsiones neonatales familiares benignas, GEFS+, ADEAF y FFEVF) son ejemplos de epilepsias
genéticas vinculadas con mutaciones genéticas reconocidas. Los últimos tres síndromes son ejemplos de innumerables trastornos mendelianos en que las
convulsiones son solo una parte del fenotipo.
GABA, ácido aminobutírico gamma; PME, epilepsia mioclónica progresiva.
EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENIL
Es un trastorno epiléptico generalizado de causa desconocida que aparece al inicio de la adolescencia y se caracteriza por sacudidas mioclónicas
bilaterales, únicas o repetitivas. Las crisis mioclónicas son más frecuentes por la mañana, después de despertar, y en ocasiones son desencadenadas
por la deprivación de sueño. La conciencia no se altera, a menos que las mioclonías sean especialmente intensas. Muchos pacientes presentan también
convulsiones generalizadas tónicoclónicas, y hasta 33% tiene crisis de ausencia. Aunque no es frecuente que se produzca una remisión completa, las
convulsiones responden bien a un tratamiento anticonvulsivo adecuado. Suelen existir antecedentes familiares de epilepsia, y los estudios de
ligamiento genético sugieren una causa poligénica.
SÍNDROME DE LENNOXGASTAUT
Este síndrome afecta a niños y se caracteriza por la siguiente tríada: 1) múltiples tipos de crisis (a menudo, convulsiones generalizadas tónicoclónicas,
crisis atónicas y de ausencias atípicas); 2) descargas de espiga y onda lenta (< 3 Hz) y otras anomalías diversas en el EEG, y 3) alteración de la función
cognitiva en gran parte de los casos, aunque no en todos. Dicho síndrome se asocia a enfermedad o disfunción del SNC de diversas causas, entre ellas
mutaciones de novo, anomalías del desarrollo, hipoxia o isquemia perinatal, traumatismos, infección y otras lesiones adquiridas. La naturaleza Page 7 / 39
multifactorial de este síndrome sugiere que se trata de una respuesta inespecífica del cerebro a una lesión neuronal difusa. Por desgracia, muchos
pacientes tienen un mal pronóstico debido a la enfermedad del SNC subyacente y a las consecuencias físicas y psicosociales de una epilepsia grave mal
controlada.
ligamiento genético sugieren una causa poligénica.
SÍNDROME DE LENNOXGASTAUT Access Provided by:
Este síndrome afecta a niños y se caracteriza por la siguiente tríada: 1) múltiples tipos de crisis (a menudo, convulsiones generalizadas tónicoclónicas,
crisis atónicas y de ausencias atípicas); 2) descargas de espiga y onda lenta (< 3 Hz) y otras anomalías diversas en el EEG, y 3) alteración de la función
cognitiva en gran parte de los casos, aunque no en todos. Dicho síndrome se asocia a enfermedad o disfunción del SNC de diversas causas, entre ellas
mutaciones de novo, anomalías del desarrollo, hipoxia o isquemia perinatal, traumatismos, infección y otras lesiones adquiridas. La naturaleza
multifactorial de este síndrome sugiere que se trata de una respuesta inespecífica del cerebro a una lesión neuronal difusa. Por desgracia, muchos
pacientes tienen un mal pronóstico debido a la enfermedad del SNC subyacente y a las consecuencias físicas y psicosociales de una epilepsia grave mal
controlada.
SÍNDROME DE EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL MESIAL
La MTLE (mesial temporal lobe epilepsy) es el síndrome más frecuente que se acompaña de crisis focales con alteración de la consciencia y es ejemplo
de un síndrome epiléptico con signos clínicos, electroencefalográficos y patológicos característicos (cuadro 425–3). Las MRI de alta resolución
permiten identificar a la típica esclerosis del hipocampo, que en muchos pacientes parece ser un elemento fundamental de la fisiopatología de la MTLE
(fig. 425–1). La identificación de este síndrome es importante debido a que suele ser resistente al tratamiento con anticonvulsivos, pero responde
extraordinariamente bien a la cirugía. De los estudios de modelos experimentales de MTLE han surgido avances importantes en el conocimiento de los
mecanismos básicos de la epilepsia, que se comentan más adelante.
CUADRO 425–3
Características del síndrome de la epilepsia de la porción mesial del lóbulo temporal
Antecedentes
Antecedentes de convulsiones febriles Convulsiones secundariamente generalizadas infrecuentes
Antecedentes familiares de epilepsia Las convulsiones pueden remitir y reaparecer
Comienzo precoz Las convulsiones suelen ser intratables
Observaciones clínicas
Aura frecuente Desorientación posictal
El paciente queda inmóvil y con la mirada perdida Pérdida de memoria
Automatismos complejos Disfasia (con el foco en el hemisferio dominante)
Posturas unilaterales
Estudios de laboratorio
En el EEG: puntas unilaterales o bilaterales en la región temporal anterior
Hipometabolismo en la PET interictal
Hipoperfusión en la SPECT interictal
Deficiencia de la memoria para hechos específicos en la prueba intracraneal con amobarbital (de Wada)
Datos en la MRI
Hipocampo pequeño con señal aumentada en secuencias potenciadas en T2 y pérdida de la arquitectura interna del hipocampo trilaminar
Lóbulo temporal pequeño
Asta temporal agrandada
Datos anatomopatológicos
Pérdida muy selectiva de poblaciones celulares específicas dentro del hipocampo en la mayoría de los casos, dispersión de la capa de células granulares,
permiten identificar a la típica esclerosis del hipocampo, que en muchos pacientes parece ser un elemento fundamental de la fisiopatología de la MTLE
(fig. 425–1). La identificación de este síndrome es importante debido a que suele ser resistente al tratamiento con anticonvulsivos, pero responde
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extraordinariamente bien a la cirugía. De los estudios de modelos experimentales de MTLE han surgido avances importantes en el conocimiento de los
mecanismos básicos de la epilepsia, que se comentan más adelante.
CUADRO 425–3
Características del síndrome de la epilepsia de la porción mesial del lóbulo temporal
Antecedentes
Antecedentes de convulsiones febriles Convulsiones secundariamente generalizadas infrecuentes
Antecedentes familiares de epilepsia Las convulsiones pueden remitir y reaparecer
Comienzo precoz Las convulsiones suelen ser intratables
Observaciones clínicas
Aura frecuente Desorientación posictal
El paciente queda inmóvil y con la mirada perdida Pérdida de memoria
Automatismos complejos Disfasia (con el foco en el hemisferio dominante)
Posturas unilaterales
Estudios de laboratorio
En el EEG: puntas unilaterales o bilaterales en la región temporal anterior
Hipometabolismo en la PET interictal
Hipoperfusión en la SPECT interictal
Deficiencia de la memoria para hechos específicos en la prueba intracraneal con amobarbital (de Wada)
Datos en la MRI
Hipocampo pequeño con señal aumentada en secuencias potenciadas en T2 y pérdida de la arquitectura interna del hipocampo trilaminar
Lóbulo temporal pequeño
Asta temporal agrandada
Datos anatomopatológicos
Pérdida muy selectiva de poblaciones celulares específicas dentro del hipocampo en la mayoría de los casos, dispersión de la capa de células granulares,
gliosis
EEG, electroencefalograma; MRI, imagen por resonancia magnética; PET, tomografía por emisión de positrones; SPECT, tomografía computarizada por emisión de
fotón único.
FIGURA 425–1
Epilepsia del lóbulo temporal mesial. El electroencefalograma y la semiología de la convulsión eran congruentes con un foco en el lóbulo
temporal izquierdo. Esta imagen por resonancia magnética con eco de giro rápido potenciada en T2 coronal de alta resolución obtenida a 3 teslas está
al nivel de los cuerpos del hipocampo y muestra una intensidad de señal alta anormal, borramiento de la morfología de la lámina interna y tamaño
reducido de la porción izquierda del hipocampo ( flecha) con respecto al derecho. Esta tríada de hallazgos en las imágenes es congruente con esclerosis
del hipocampo.
fotón único.
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FIGURA 425–1
Epilepsia del lóbulo temporal mesial. El electroencefalograma y la semiología de la convulsión eran congruentes con un foco en el lóbulo
temporal izquierdo. Esta imagen por resonancia magnética con eco de giro rápido potenciada en T2 coronal de alta resolución obtenida a 3 teslas está
al nivel de los cuerpos del hipocampo y muestra una intensidad de señal alta anormal, borramiento de la morfología de la lámina interna y tamaño
reducido de la porción izquierda del hipocampo (flecha) con respecto al derecho. Esta tríada de hallazgos en las imágenes es congruente con esclerosis
del hipocampo.
CAUSAS DE LAS CONVULSIONES Y DE LA EPILEPSIA
Las crisis son consecuencia de un desequilibro entre la excitación e inhibición dentro del SNC. Teniendo en cuenta el gran número de factores que
controlan la excitabilidad neuronal, no sorprende que existan muchas formas diferentes de alterar este equilibrio y, por tanto, muchas causas distintas
de convulsiones y de epilepsia. Tres observaciones clínicas destacan la forma en que factores diversos son los que median algunas situaciones que
originan crisis o epilepsia en un paciente particular.
1. El cerebro normal es capaz de sufrir una crisis bajo determinadas circunstancias, y existen diferencias entre las personas respecto a la
susceptibilidad o el umbral para las crisis. Por ejemplo, la fiebre induce convulsiones en algunos niños sanos y que no presentarán nunca otros
problemas neurológicos, incluida la epilepsia. Sin embargo, las convulsiones febriles aparecen solo en un porcentaje relativamente reducido de
niños. Esto sugiere que existen diversos factores endógenos subyacentes que influyen sobre el umbral para sufrir una convulsión. Algunos de estos
factores son claramente genéticos, ya que se ha demostrado que la existencia de antecedentes familiares de epilepsia influye sobre la probabilidad
de que personas normales tengan convulsiones. El desarrollo normal también participa de manera importante, pues parece ser que en los
diferentes estadios de maduración el cerebro tiene distintos umbrales convulsivos.
2. Algunos procesos tienen muchas probabilidades de resultar en un trastorno convulsivo crónico. Los traumatismos craneales penetrantes graves
son uno de los mejores ejemplos; se asocian a un riesgo de desarrollar epilepsia de hasta 45%. La gran propensión de las lesiones cerebrales
traumáticas graves a desencadenar la aparición de epilepsia sugiere que estas lesiones provocan alteraciones anatomopatológicas permanentes en
el SNC, que a su vez transforman una red neuronal presumiblemente normal en una anormalmente hiperexcitable. Este proceso se conoce como
epileptogénesis, y los cambios específicos que provocan la disminución del umbral convulsivo se pueden considerar como factores epileptógenos.
Otros procesos que se asocian con epileptogénesis son los accidentes cerebrovasculares (apoplejías), las infecciones y las anomalías del desarrollo
del SNC. De igual modo, las anomalías genéticas que se asocian a epilepsia probablemente conllevan procesos que desencadenan la aparición de
grupos específicos de factores epileptógenos.
3. Las crisis son episódicas. Los pacientes con epilepsia sufren crisis de forma intermitente y, según la causa subyacente, en el periodo entre las crisis
muchos pacientes permanecen completamente normales durante meses o incluso años. Esto sugiere que existen factores desencadenantes
importantes que inducen crisis en los pacientes con epilepsia. De igual forma, los factores desencadenantes propician crisis convulsivas aisladas en
algunas personas sin epilepsia. Los factores desencadenantes comprenden también a los que se deben a ciertos procesos fisiológicos intrínsecos,
como el estrés físico o psicológico, la privación de sueño o los cambios hormonales. También incluyen factores exógenos como la exposición a
epileptogénesis, y los cambios específicos que provocan la disminución del umbral convulsivo se pueden considerar como factores epileptógenos.
Otros procesos que se asocian con epileptogénesis son los accidentes cerebrovasculares (apoplejías), las infecciones y las anomalías del desarrollo
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del SNC. De igual modo, las anomalías genéticas que se asocian a epilepsia probablemente conllevan procesos que desencadenan la aparición de
grupos específicos de factores epileptógenos.
3. Las crisis son episódicas. Los pacientes con epilepsia sufren crisis de forma intermitente y, según la causa subyacente, en el periodo entre las crisis
muchos pacientes permanecen completamente normales durante meses o incluso años. Esto sugiere que existen factores desencadenantes
importantes que inducen crisis en los pacientes con epilepsia. De igual forma, los factores desencadenantes propician crisis convulsivas aisladas en
algunas personas sin epilepsia. Los factores desencadenantes comprenden también a los que se deben a ciertos procesos fisiológicos intrínsecos,
como el estrés físico o psicológico, la privación de sueño o los cambios hormonales. También incluyen factores exógenos como la exposición a
sustancias tóxicas, ciertos fármacos y la estimulación fótica intermitente de luces estroboscópicas o algunos videojuegos.
Estas observaciones refuerzan el concepto de que muchas causas de las crisis y de la epilepsia son resultado de una interrelación dinámica entre
factores endógenos, factores epileptógenos y factores desencadenantes. La participación potencial de cada uno de ellos debe ser considerada
minuciosamente cuando haya que decidir el tratamiento más adecuado para un paciente con convulsiones. Así, la identificación de factores
predisponentes (p. ej., antecedentes familiares de epilepsia) en un paciente con crisis febriles obligan a realizar un seguimiento más estrecho y
valoración diagnóstica más enérgica. El hallazgo de una lesión epileptógena ayuda a calcular el riesgo de recurrencia y la duración del tratamiento. Por
último, la supresión o modificación de un factor desencadenante es un método más eficaz y seguro para prevenir futuras convulsiones que el uso
preventivo de medicación anticonvulsiva. Un concepto emergente sostiene que el riesgo subyacente de convulsiones en sí mismo fluctúa de forma
cíclica, lo que podría explicar por qué el mismo factor precipitante (p. ej., una dosis omitida de un medicamento anticonvulsivo) puede tolerarse bien
en algunas ocasiones, pero provocar una convulsión en otras.
CAUSAS DE ACUERDO A LA EDAD
Es útil tener en cuenta las causas de las convulsiones según la edad del paciente, puesto que esta es uno de los factores de mayor importancia para
determinar la incidencia del origen más probable de las crisis o de la epilepsia (cuadro 425–4). Son causas potenciales durante el periodo neonatal y
la primera infancia, la encefalopatía hipóxicoisquémica, traumatismos, infecciones del SNC, anomalías congénitas del SNC y los trastornos
metabólicos. Los niños que nacen de madres que consumen sustancias neurotóxicas, como cocaína, heroína o etanol, pueden sufrir convulsiones por
abstinencia de drogas en los primeros días después del parto. La hipoglucemia y la hipocalcemia, que pueden ser complicaciones secundarias a
lesiones perinatales, también son causas de convulsiones en el puerperio. Las convulsiones secundarias a metabolopatías congénitas suelen aparecer
después que el niño inicia su alimentación de forma regular, generalmente dos o tres días después del parto. La carencia de piridoxina (vitamina B6),
una causa importante de convulsiones neonatales, se corrige con piridoxina. Las formas idiopáticas o hereditarias de las convulsiones neonatales
benignas también aparecen en este periodo.
CUADRO 425–4
Causas de las convulsiones
Neonatos (<1 mes) Hipoxia e isquemia perinatales
Hemorragia y traumatismos intracraneales
Infecciones del SNC
Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, deficiencia de piridoxina)
Abstinencia de drogas
Trastornos del desarrollo
Trastornos genéticos
Lactantes y niños (>1 mes y <12 años) Crisis febriles
Trastornos genéticos (metabólicos, degenerativos, síndromes epilépticos primarios)
Infecciones del SNC
Traumatismos
Adolescentes (12–18 años) Traumatismos
Infecciones
Consumo de drogas de abuso
Tumores cerebrales
Adultos jóvenes (18–35 años) Traumatismos
Abstinencia de alcohol
lesiones perinatales, también son causas de convulsiones en el puerperio. Las convulsiones secundarias a metabolopatías congénitas suelen aparecer
después que el niño inicia su alimentación de forma regular, generalmente dos o tres días después del parto. La carencia de piridoxina (vitamina B6),
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una causa importante de convulsiones neonatales, se corrige con piridoxina. Las formas idiopáticas o hereditarias de las convulsiones neonatales
benignas también aparecen en este periodo.
CUADRO 425–4
Causas de las convulsiones
Neonatos (<1 mes) Hipoxia e isquemia perinatales
Hemorragia y traumatismos intracraneales
Infecciones del SNC
Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, deficiencia de piridoxina)
Abstinencia de drogas
Lactantes y niños (>1 mes y <12 años) Crisis febriles
Trastornos genéticos (metabólicos, degenerativos, síndromes epilépticos primarios)
Infecciones del SNC
Traumatismos
Adolescentes (12–18 años) Traumatismos
Infecciones
Tumores cerebrales
Adultos jóvenes (18–35 años) Traumatismos
Abstinencia de alcohol
Tumores cerebrales
Autoanticuerpos
Otros adultos (>35 años) Enfermedad cerebrovascular
Tumor cerebral
Abstinencia alcohólica
Trastornos metabólicos (uremia, insuficiencia hepática, anomalías electrolíticas, hipoglucemia, hiperglucemia)
Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades degenerativas del SNC
Autoanticuerpos
SNC, sistema nervioso central.
Las crisis más frecuentes que aparecen al final de la lactancia y comienzo de la infancia son las febriles, que son crisis convulsivas que se asocian a la
fiebre, pero sin datos de infección del SNC ni otras causas definidas. La prevalencia total es de 3% a 5%, y aun mayor en algunas partes del mundo,
como en Asia. Los pacientes suelen tener antecedentes familiares de convulsiones febriles o de epilepsia. Las convulsiones febriles suelen aparecer
entre los tres meses y los cinco años de edad, con un pico de incidencia entre los 18 y 24 meses. El caso típico es el de un niño que sufre una convulsión
generalizada tónicoclónica durante una enfermedad febril en el contexto de una infección propia de la infancia, como una otitis media, una infección
respiratoria o una gastroenteritis. Es más probable que la convulsión aparezca cuando sube la curva de temperatura (es decir, en el primer día) más
que cuando el curso de la enfermedad está ya avanzado. Una convulsión febril simple es un suceso aislado, breve y simétrico. Las crisis febriles
complejas son las que tienen una actividad convulsiva repetida, duran > 15 min o tienen signos focales. Casi 33% de los pacientes con convulsiones
febriles tendrá una recurrencia, pero < 10% sufre tres o más episodios. Las recurrencias son mucho más probables cuando la convulsión febril se
produce en el primer año de vida. Las convulsiones febriles simples no se asocian con un aumento del riesgo de presentar epilepsia, mientras que las
convulsiones febriles complejas tienen un riesgo de 2% a 5%; otros factores de riesgo son la presencia de deficiencias neurológicas previas y los
antecedentes familiares de convulsiones no febriles.
La infancia es la edad en que comienzan muchos de los síndromes epilépticos bien definidos. Algunos niños que por lo demás tienen un desarrollo
normal presentan crisis generalizadas tónicoclónicas idiopáticas sin otros signos que permitan encuadrarlas en síndromes específicos. La epilepsia
del lóbulo temporal suele comenzar en la infancia, y en ocasiones acompaña a una esclerosis temporal mesial (como parte del síndrome MTLE) o a
que cuando el curso de la enfermedad está ya avanzado. Una convulsión febril simple es un suceso aislado, breve y simétrico. Las crisis febriles
complejas son las que tienen una actividad convulsiva repetida, duran > 15 min o tienen signos focales. Casi 33% de los pacientes con convulsiones
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febriles tendrá una recurrencia, pero < 10% sufre tres o más episodios. Las recurrencias son mucho más probables cuando la convulsión febril se
produce en el primer año de vida. Las convulsiones febriles simples no se asocian con un aumento del riesgo de presentar epilepsia, mientras que las
convulsiones febriles complejas tienen un riesgo de 2% a 5%; otros factores de riesgo son la presencia de deficiencias neurológicas previas y los
antecedentes familiares de convulsiones no febriles.
La infancia es la edad en que comienzan muchos de los síndromes epilépticos bien definidos. Algunos niños que por lo demás tienen un desarrollo
normal presentan crisis generalizadas tónicoclónicas idiopáticas sin otros signos que permitan encuadrarlas en síndromes específicos. La epilepsia
del lóbulo temporal suele comenzar en la infancia, y en ocasiones acompaña a una esclerosis temporal mesial (como parte del síndrome MTLE) o a
otras anomalías focales como la disgenesia cortical. Otros tipos de convulsiones parciales, como las generalizadas secundarias, constituyen una
manifestación más bien tardía de un trastorno del desarrollo, de una lesión adquirida, como los traumatismos craneales o las infecciones del SNC
(sobre todo las encefalitis virales), y ocasionalmente de un tumor del sistema nervioso central.
La adolescencia y el comienzo de la edad adulta constituyen un periodo de transición durante el cual los síndromes epilépticos idiopáticos o de base
genética, como la JME y la epilepsia juvenil con ausencias, se hacen menos frecuentes, mientras que las epilepsias secundarias a las lesiones
adquiridas del SNC comienzan a predominar. En los pacientes de este grupo de edad, las convulsiones son causadas por traumatismos craneales,
infecciones del SNC (incluso infecciones parasitarias como la cisticercosis), tumores cerebrales, anomalías congénitas del SNC, consumo de drogas o
abstinencia de alcohol. Los autoanticuerpos dirigidos contra antígenos del SNC, como los canales del potasio o los receptores de glutamato, son una
nueva causa reconocida de epilepsia que también comienza en este grupo de edad (aunque cada vez se describen más casos de autoinmunidad en la
población pediátrica), incluidos pacientes sin un cáncer identificable. Esta etiología debe sospecharse cuando una persona hasta entonces normal
presenta un patrón convulsivo particularmente agresivo que se desarrolla durante semanas o meses y se caracteriza por convulsiones cada vez más
frecuentes y prolongadas, sobre todo cuando se combinan con síntomas psiquiátricos y cambios en la función cognitiva (cap. 94).
En los adolescentes y los adultos los traumatismos craneales son una causa frecuente de epilepsia. La lesión craneal es producida por diversos
mecanismos y la probabilidad de presentar epilepsia tiene una estrecha relación con la gravedad de la lesión. Un paciente con una herida craneal
penetrante, una fractura craneal con hundimiento, una hemorragia intracraneal, un coma postraumático prolongado o una amnesia postraumática,
tiene un riesgo de 30% a 50% de desarrollar epilepsia, mientras que alguien con traumatismo craneal cerrado y contusión cerebral presenta un riesgo
de 5% a 25%. Las convulsiones recurrentes suelen aparecer en el plazo de un año después del traumatismo, aunque se conocen intervalos de más de
10 años. En estudios con grupo testigo se encontró que una lesión craneocefálica leve, definida como una conmoción con amnesia o pérdida de la
conciencia < 30 min, se relaciona solo con una probabilidad un poco mayor de epilepsia. Sin embargo, la mayoría de los epileptólogos conoce
pacientes que presentan crisis focales horas o días después de un traumatismo craneal leve y posteriormente presentan crisis crónicas del mismo tipo;
estos casos representan ejemplos raros de epilepsia crónica secundaria a traumatismos craneales leves.
Las causas de las crisis en los adultos de mayor edad comprenden las enfermedades cerebrovasculares, los traumatismos (incluido el hematoma
subdural), los tumores del SNC y las enfermedades degenerativas. Las enfermedades cerebrovasculares son responsables de 50% de los casos nuevos
de epilepsia en los pacientes mayores de 65 años. Las crisis agudas (es decir, las que se producen en el momento del infarto) son más frecuentes en el
caso de embolismos que en los infartos hemorrágicos o trombóticos. Las crisis crónicas habitualmente aparecen meses o años después del episodio
inicial y se asocian a todas las formas de enfermedades cerebrovasculares.
Los trastornos metabólicos, como el desequilibrio electrolítico, la hipoglucemia o hiperglucemia, la insuficiencia renal y la hepática, producen crisis a
cualquier edad, al igual que los trastornos endocrinos, hematológicos, vasculitis y muchas otras enfermedades generalizadas producen convulsiones
durante un margen etario muy amplio. También se sabe que una gran variedad de fármacos y de drogas desencadena convulsiones (cuadro 425–5).
CUADRO 425–5
Fármacos y otras sustancias que pueden causar convulsiones
Sustancias alquilantes (p. ej., busulfán, clorambucilo)
Antipalúdicos (cloroquina, mefloquina)
Antimicrobianos/antivirales
Betalactámicos y compuestos similares
Quinolonas
Aciclovir
Isoniazida
Ganciclovir
Anestésicos y analgésicos
Meperidina
Fentanilo
Tramadol
Anestésicos locales
Complementos alimenticios
inicial y se asocian a todas las formas de enfermedades cerebrovasculares.
Los trastornos metabólicos, como el desequilibrio electrolítico, la hipoglucemia o hiperglucemia, la insuficiencia renal y la hepática, producen crisis a
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cualquier edad, al igual que los trastornos endocrinos, hematológicos, vasculitis y muchas otras enfermedades generalizadas producen convulsiones
durante un margen etario muy amplio. También se sabe que una gran variedad de fármacos y de drogas desencadena convulsiones (cuadro 425–5).
CUADRO 425–5
Fármacos y otras sustancias que pueden causar convulsiones
Sustancias alquilantes (p. ej., busulfán, clorambucilo)
Antipalúdicos (cloroquina, mefloquina)
Antimicrobianos/antivirales
Betalactámicos y compuestos similares
Quinolonas
Aciclovir
Isoniazida
Ganciclovir
Anestésicos y analgésicos
Meperidina
Fentanilo
Tramadol
Anestésicos locales
Complementos alimenticios
Efedra
Gingko
Inmunomoduladores
Ciclosporina
OKT3 (anticuerpos monoclonales contra linfocitos T)
Tacrolimús
Interferones
Psicotrópicos
Antidepresivos (p. ej., bupropión)
Antipsicóticos (p. ej., clozapina)
Litio
Medios de contraste radiológico
Etapa de abstención
Alcohol
Baclofén
Barbitúricos (de acción breve)
Benzodiacepinas (de acción breve)
Zolpidem
Drogas ilegales
Anfetamina
Cocaína
Fenciclidina
Metilfenidato
Flumazeniloa
aEn pacientes que dependen de benzodiazepinas.
MECANISMOS BÁSICOS
MECANISMOS DE INICIO Y PROPAGACIÓN DE LAS CONVULSIONES
La actividad de crisis focal comienza en una zona muy restringida de la corteza cerebral y luego se propaga hacia las regiones colindantes. La marca
distintiva de una convulsión establecida es una “espiga” electrográfica debida a la activación de una gran cantidad de neuronas excitatorias locales, lo
que produce una hipersincronización aparente de los estímulos excitadores en una región relativamente grande de la corteza. El estallido de actividad
en las neuronas individuales (el “cambio de despolarización paroxística”) es causado por una despolarización relativamente duradera de la membrana
MECANISMOS BÁSICOS Access Provided by:
MECANISMOS DE INICIO Y PROPAGACIÓN DE LAS CONVULSIONES
La actividad de crisis focal comienza en una zona muy restringida de la corteza cerebral y luego se propaga hacia las regiones colindantes. La marca
distintiva de una convulsión establecida es una “espiga” electrográfica debida a la activación de una gran cantidad de neuronas excitatorias locales, lo
que produce una hipersincronización aparente de los estímulos excitadores en una región relativamente grande de la corteza. El estallido de actividad
en las neuronas individuales (el “cambio de despolarización paroxística”) es causado por una despolarización relativamente duradera de la membrana
neuronal debido a la entrada de calcio extracelular (Ca2+), que conduce a la abertura de los conductos de sodio (Na+) dependiente de voltaje, la entrada
del Na+ y la generación de potenciales de acción repetitivos. De inmediato se produce un potencial de hiperpolarización regulado por los receptores del
ácido gamma aminobutírico (GABA, gammaaminobutyric acid) o por los conductos del potasio (K+) según el tipo de célula. Los estallidos sincronizados
de un número suficiente de neuronas tienen por consecuencia la suma de los potenciales de campo que producen una descarga en espiga en el EEG.
Se cree que la diseminación de la convulsión se ralentiza y al final se detiene con la hiperpolarización intacta y una inhibición “circundante” creada por
la activación de las neuronas inhibidoras por alimentación anterógrada. Con una activación suficiente se reclutan neuronas circundantes a través de
una serie de mecanismos sinápticos y no sinápticos como 1) elevación del K+ extracelular, que atenúa la hiperpolarización y despolariza a las neuronas
vecinas; 2) acumulación de Ca2+ en las terminales presinápticas, que lleva a la liberación de neurotransmisores; 3) activación inducida por
despolarización del subtipo NmetilDaspartato (NMDA) de los receptores de aminoácidos excitadores, lo que provoca mayor entrada de Ca2+ y
activación neuronal, y 4) interacciones efápticas que provocan cambios en la osmolaridad de los tejidos y edema celular. El reclutamiento de un
número suficiente de neuronas provoca la propagación de la actividad convulsiva hacia las áreas contiguas a través de conexiones corticales locales y
hacia áreas más lejanas a través de vías comisurales como el cuerpo calloso.
La excitabilidad neuronal está controlada por muchos factores, y por ello existen muchos mecanismos potenciales para alterar la propensión de una
neurona a realizar descargas paroxísticas. Ejemplos de mecanismos intrínsecos de la neurona son los cambios en la conductancia de los canales
iónicos, las respuestas características de los receptores de la membrana, el amortiguamiento del citoplasma, los sistemas de segundo mensajero y la
expresión proteínica que viene determinada por la transcripción, traducción y modificación postraduccional de los genes. Algunos mecanismos
extrínsecos a la neurona son los cambios en la cantidad o el tipo de neurotransmisores presentes en la sinapsis, la modulación de receptores por
medio de iones extracelulares y otras moléculas, y las propiedades temporales y espaciales del flujo sináptico y no sináptico. Otras células diferentes a
las neuronas, como los astrocitos y los oligodendrocitos, desempeñan también una función importante en muchos de estos mecanismos.
Estos mecanismos explican algunas causas conocidas de crisis. Por ejemplo, la ingestión accidental de ácido domoico, un análogo del glutamato (el
principal neurotransmisor excitador del cerebro) producido por algas microscópicas naturales, provoca convulsiones profundas a través de la
activación directa de los receptores de aminoácidos excitadores en todo el CNS. La penicilina reduce el umbral convulsivo en el ser humano y es un
potente convulsivo en modelos experimentales; disminuye la inhibición al antagonizar los efectos del GABA y de su receptor. Los mecanismos básicos
de otros factores desencadenantes de convulsiones, como privación de sueño, fiebre, abstinencia de alcohol, hipoxia e infecciones, no se conocen tan
bien, pero supuestamente conllevan alteraciones similares de la excitabilidad neuronal. De igual forma, los factores endógenos que determinan el
umbral de convulsión de una persona también están relacionados con estas propiedades.
El conocimiento de los mecanismos responsables del inicio y de la propagación de gran parte de las crisis generalizadas (tónicoclónicas, mioclónicas y
atónicas) es aún muy rudimentario y refleja el limitado conocimiento que se tiene sobre la conectividad del cerebro en determinados sistemas. Se sabe
mucho más acerca del origen de las descargas generalizadas de espiga y onda de las crisis de ausencia. Estas descargas parecen estar relacionadas con
los ritmos oscilatorios que se generan normalmente durante el sueño en los circuitos que conectan el tálamo y la corteza cerebral. Dicho
comportamiento oscilatorio supone una interrelación entre los receptores del GABAB, los conductos del Ca2+ del tipo T y los conductos del K+
localizados dentro del tálamo. Estudios farmacológicos indican que la modulación de estos receptores y conductos induce crisis de ausencia, y existen
teorías sobre la participación de ciertas mutaciones en los componentes de este sistema en las ausencias de tipo genético.
MECANISMOS DE LA EPILEPTOGÉNESIS
El término “epileptogénesis” se refiere a la transformación de una red neuronal normal en una que es crónicamente hiperexcitable. Suele existir un
intervalo de meses o años entre una lesión inicial del SNC, como un traumatismo, un infarto o una infección, y la aparición de la primera crisis. Parece
ser que la lesión inicia un proceso que gradualmente disminuye el umbral de crisis en la región afectada hasta que se produce de manera espontánea.
En muchas formas idiopáticas y genéticas de epilepsia, la epileptogénesis parece estar determinada por factores que regulan el desarrollo.
Los estudios anatomopatológicos del hipocampo de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal han sugerido que algunas formas de
epileptogénesis tienen relación con cambios estructurales en las redes neuronales. Por ejemplo, muchos pacientes con el síndrome de MTLE
presentan una pérdida muy selectiva de neuronas que normalmente inhiben a las principales neuronas excitadoras de la circunvolución dentada.
También existen pruebas de que, en respuesta a la pérdida de neuronas, se produce una reorganización de las neuronas supervivientes en una forma
que afecta a la excitabilidad de la red neuronal. Algunos de estos cambios se observan en modelos experimentales de crisis eléctricas prolongadas o en
lesiones cerebrales traumáticas. De este modo una lesión inicial, como un traumatismo craneal, origina cambios estructurales en una región muy
El término “epileptogénesis” se refiere a la transformación de una red neuronal normal en una que es crónicamente hiperexcitable. Suele existir un
intervalo de meses o años entre una lesión inicial del SNC, como un traumatismo, un infarto o una infección, y la aparición de la primera crisis. Parece
ser que la lesión inicia un proceso que gradualmente disminuye el umbral de crisis en la región afectada hasta que se produce de manera espontánea.
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En muchas formas idiopáticas y genéticas de epilepsia, la epileptogénesis parece estar determinada por factores que regulan el desarrollo.
Los estudios anatomopatológicos del hipocampo de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal han sugerido que algunas formas de
epileptogénesis tienen relación con cambios estructurales en las redes neuronales. Por ejemplo, muchos pacientes con el síndrome de MTLE
presentan una pérdida muy selectiva de neuronas que normalmente inhiben a las principales neuronas excitadoras de la circunvolución dentada.
También existen pruebas de que, en respuesta a la pérdida de neuronas, se produce una reorganización de las neuronas supervivientes en una forma
que afecta a la excitabilidad de la red neuronal. Algunos de estos cambios se observan en modelos experimentales de crisis eléctricas prolongadas o en
lesiones cerebrales traumáticas. De este modo una lesión inicial, como un traumatismo craneal, origina cambios estructurales en una región muy
delimitada que producirán una hiperexcitabilidad local, la cual produce mayores cambios estructurales, que evolucionan con el tiempo hasta que la
lesión focal produce crisis clínicamente evidentes. Modelos similares han aportado evidencia de alteraciones a largo plazo en las propiedades
bioquímicas intrínsecas de las células dentro de la red, como cambios crónicos en la función de receptores para glutamato o GABA. La inducción de
secuencias inflamatorias constituye un factor fundamental en estos fenómenos.
CAUSAS GENÉTICAS DE EPILEPSIA
La identificación de las mutaciones genéticas que se asocian a diferentes síndromes epilépticos ha supuesto el avance reciente más importante en la
investigación de la epilepsia (cuadro 425–2). Hasta la fecha, casi todas las mutaciones que se han identificado son causantes de formas poco frecuentes
de epilepsia, pero han aportado importantes avances de carácter conceptual. Por ejemplo, parece ser que muchas de las epilepsias hereditarias se
deben a mutaciones que afectan a la función de los canales iónicos. Estos síndromes son, por tanto, parte del gran grupo de “conductopatías” que
provocan trastornos paroxísticos como arritmias cardiacas, ataxia episódica, parálisis periódica y migraña hemipléjica familiar. Cada vez queda más
claro que otras mutaciones genéticas están vinculadas con vías que influyen en el desarrollo del SNC, la fisiología sináptica o la homeostasis neuronal.
Las mutaciones de novo pueden explicar un porcentaje significativo de estos síndromes, sobre todo los que inician en la infancia temprana.
Actualmente, la identificación de los genes de susceptibilidad, responsables de las formas más frecuentes de epilepsia idiopática, constituye un gran
reto. Es probable que la causa de la epilepsia en un subgrupo de estos pacientes sean mutaciones de los conductos iónicos y variantes del número de
copias.
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
Al parecer, los antiepilépticos actúan bloqueando principalmente el inicio o la propagación de las convulsiones. Esto sucede a través de diversos
mecanismos que modifican la actividad de los conductos iónicos o neurotransmisores, y en la mayor parte de los casos los fármacos tienen efectos
pleiotrópicos. Los mecanismos incluyen la inhibición de potenciales de acción dependientes del Na+ de manera dependiente de la frecuencia (p. ej.,
difenilhidantoinato, carbamazepina, lamotrigina, topiramato, zonisamida, lacosamida, rufinamida, cenobamato), inhibición de los conductos del Ca2+
activados por voltaje (difenilhidantoinato, gabapentina, pregabalina), facilitación de la abertura de los conductos del potasio (ezogabina), atenuación
de la actividad del glutamato (lamotrigina, topiramato, felbamato, perampanel), potenciación de la función de los receptores GABA (benzodiacepinas y
barbitúricos), aumento de la disponibilidad de GABA (ácido valproico, gabapentina, tiagabina) y modulación de la liberación de las vesículas sinápticas
(levetiracetam, bivaracetam). Los dos fármacos más eficaces para las crisis de ausencia, la etosuximida y el ácido valproico, probablemente actúan
inhibiendo los conductos del Ca2+ de tipo T en las neuronas talámicas. El canabidiol (CBD, cannabidiol), un derivado de las plantas de cannabis, es
eficaz para reducir las convulsiones en niños con síndrome de Dravet y síndrome de LennoxGastaut, pero no actúa a través de los receptores de
cannabinoides endógenos. Más bien, el CBD tiene un mecanismo de acción multimodal que implica la modulación del calcio intracelular a través del
receptor 55 acoplado a la proteína G, el flujo de entrada de calcio extracelular a través de los canales transitorios del receptor potencial vaniloide tipo 1
(TRPV1, transient receptor potential vanilloid type 1) y la señalización mediada por la adenosina.
A diferencia del número relativamente alto de antiepilépticos que atenúan la actividad convulsiva, en la actualidad no existen fármacos para prevenir la
formación de un foco convulsivo después de una lesión del SNC en los seres humanos. El posible desarrollo de estos “antiepileptogénicos”
proporcionaría un medio importante para prevenir la aparición de epilepsia después de lesiones como los traumatismos craneales, infartos y las
infecciones del sistema nervioso central.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Convulsión
Cuando se atiende a un paciente que acaba de sufrir una convulsión, primero es el control de los signos vitales, el soporte respiratorio y
cardiovascular y el tratamiento de las convulsiones en caso que reaparezcan (véase “Tratamiento: convulsiones y epilepsia”). Los trastornos que
ponen en riesgo la vida, como las infecciones del SNC, los trastornos metabólicos o la intoxicación por fármacos o drogas, se deben identificar y
tratar adecuadamente.
Cuando el paciente no presenta un episodio agudo, la valoración se dirigirá en primer lugar a averiguar antecedentes de convulsiones previas (fig.
425–2). Si se trata de la primera convulsión del paciente, se pondrá atención en 1) aclarar si el episodio referido ha sido una convulsión y no otro
suceso paroxístico, 2) determinar la causa de la convulsión identificando los factores de riesgo y los desencadenantes y 3) decidir si es necesario un
A diferencia del número relativamente alto de antiepilépticos que atenúan la actividad convulsiva, en la actualidad no existen fármacos para prevenir la
formación de un foco convulsivo después de una lesión del SNC en los seres humanos. El posible desarrollo de estos “antiepileptogénicos”
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proporcionaría un medio importante para prevenir la aparición de epilepsia después de lesiones como los traumatismos craneales, infartos y las
infecciones del sistema nervioso central.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Convulsión
Cuando se atiende a un paciente que acaba de sufrir una convulsión, primero es el control de los signos vitales, el soporte respiratorio y
cardiovascular y el tratamiento de las convulsiones en caso que reaparezcan (véase “Tratamiento: convulsiones y epilepsia”). Los trastornos que
ponen en riesgo la vida, como las infecciones del SNC, los trastornos metabólicos o la intoxicación por fármacos o drogas, se deben identificar y
tratar adecuadamente.
Cuando el paciente no presenta un episodio agudo, la valoración se dirigirá en primer lugar a averiguar antecedentes de convulsiones previas (fig.
425–2). Si se trata de la primera convulsión del paciente, se pondrá atención en 1) aclarar si el episodio referido ha sido una convulsión y no otro
suceso paroxístico, 2) determinar la causa de la convulsión identificando los factores de riesgo y los desencadenantes y 3) decidir si es necesario un
tratamiento anticonvulsivo además de tratar cualquier otra enfermedad subyacente.
En el paciente con convulsiones previas o antecedentes conocidos de epilepsia, la valoración se dirigirá hacia 1) la identificación de la causa
subyacente y los factores desencadenantes y 2) valorar si el tratamiento actual del paciente es el adecuado.
FIGURA 425–2
Valoración del paciente adulto que ha sufrido una convulsión. CBC, Cuenta hemática completa; SNC, sistema nervioso central; CT, tomografía
computarizada; EEG, electroencefalograma; MRI, imágenes por resonancia magnética.
FIGURA 425–2
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Valoración del paciente adulto que ha sufrido una convulsión. CBC, Cuenta hemática completa; SNC, sistema nervioso central; CT, tomografía
computarizada; EEG, electroencefalograma; MRI, imágenes por resonancia magnética.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
El objetivo primario es saber si el episodio se trata realmente de una convulsión. Es esencial la anamnesis detallada, ya que en muchos casos el
diagnóstico de una convulsión se basa solo en la sintomatología, es decir, los datos de la exploración y de estudios de laboratorio suelen ser normales.
Las preguntas se deben orientar hacia los síntomas que ocurrieron antes, durante y después del episodio, para diferenciar así una convulsión respecto
de otros fenómenos paroxísticos (véase “Diagnóstico diferencial de las convulsiones”, más adelante). Las convulsiones suelen aparecer fuera del
hospital, y la persona quizá no se percate de las fases ictal y posictal inmediatas; en estos casos habrá que entrevistar a los testigos del episodio.
La anamnesis se debe enfocar también sobre los factores de riesgo y desencadenantes. Los indicios sobre una predisposición a las convulsiones
incluyen antecedente de convulsiones febriles, antecedente familiar de convulsiones y, muy importante, auras anteriores o convulsiones breves no
reconocidas como tales. Deben identificarse los factores epileptogénicos, como los antecedentes de traumatismo cefálico, accidente vascular cerebral,
tumor o infección del SNC. En los niños, una detallada valoración de las etapas del desarrollo puede proporcionar la clave de una enfermedad
subyacente del SNC. También es importante identificar factores desencadenantes, como la privación de sueño, las enfermedades sistémicas, los
trastornos electrolíticos o metabólicos, las infecciones agudas, los fármacos que disminuyen el umbral convulsivo (cuadro 425–5), o el consumo de
alcohol o de drogas.
La exploración física general comprende la búsqueda de signos de infección o de enfermedades sistémicas. El examen cuidadoso de la piel puede
revelar signos de trastornos neurocutáneos, como esclerosis tuberosa o neurofibromatosis, o de enfermedad hepática o renal crónica. El hallazgo de
organomegalia es indicio de una enfermedad de almacenamiento metabólica y la asimetría de las extremidades despierta la sospecha de una lesión
incluyen antecedente de convulsiones febriles, antecedente familiar de convulsiones y, muy importante, auras anteriores o convulsiones breves no
reconocidas como tales. Deben identificarse los factores epileptogénicos, como los antecedentes de traumatismo cefálico, accidente vascular cerebral,
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tumor o infección del SNC. En los niños, una detallada valoración de las etapas del desarrollo puede proporcionar la clave de una enfermedad
subyacente del SNC. También es importante identificar factores desencadenantes, como la privación de sueño, las enfermedades sistémicas, los
trastornos electrolíticos o metabólicos, las infecciones agudas, los fármacos que disminuyen el umbral convulsivo (cuadro 425–5), o el consumo de
alcohol o de drogas.
La exploración física general comprende la búsqueda de signos de infección o de enfermedades sistémicas. El examen cuidadoso de la piel puede
revelar signos de trastornos neurocutáneos, como esclerosis tuberosa o neurofibromatosis, o de enfermedad hepática o renal crónica. El hallazgo de
organomegalia es indicio de una enfermedad de almacenamiento metabólica y la asimetría de las extremidades despierta la sospecha de una lesión
cerebral que ocurrió en las primeras fases del desarrollo. Se debe buscar la presencia de signos de traumatismo craneal y de consumo de alcohol o de
drogas. La auscultación del corazón y de las arterias carótidas permite identificar anomalías que predisponen a padecer un accidente cerebral vascular.
Se realiza una exploración neurológica completa en todos los pacientes, con énfasis en la búsqueda de signos de una lesión cerebral hemisférica (cap.
422). Un estudio minucioso del estado mental (que abarca a la memoria, el lenguaje y el pensamiento abstracto) puede sugerir la presencia de lesiones
en los lóbulos parietal, temporal o en la parte anterior del frontal. La exploración de los campos visuales ayudará a detectar lesiones en el nervio óptico
y en los lóbulos occipitales. Las pruebas de la función motora, como desviación en pronación, reflejos tendinosos profundos, marcha y coordinación,
pueden sugerir la presencia de lesiones en la corteza motora (frontal), y la exploración de la sensibilidad cortical (p. ej., la estimulación doble
simultánea) puede detectar lesiones de la corteza parietal.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los análisis de rutina están indicados para identificar las causas metabólicas más frecuentes de convulsiones, como son las alteraciones de los
electrólitos, glucosa, calcio o magnesio y la enfermedad hepática o renal. En todos los pacientes de determinados grupos de riesgo se debe realizar un
análisis toxicológico en sangre y orina, sobre todo cuando no se ha identificado ningún factor desencadenante. La punción lumbar está indicada si
existe alguna sospecha de meningitis o encefalitis y es obligatoria en todos los pacientes infectados con el VIH, incluso en ausencia de síntomas o
signos sugestivos de infección. Las pruebas para autoanticuerpos en suero y en líquido cefalorraquídeo (LCR) deben considerarse en pacientes que
aparecen con una forma agresiva de epilepsia acompañada de otras anormalidades, como síntomas psiquiátricos o trastornos cognitivos.
ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS
La actividad eléctrica del cerebro (el EEG) es fácil de registrar con electrodos colocados en la piel cabelluda. La diferencia potencial entre los pares de
electrodos en la piel cabelluda (derivación bipolar) o entre los electrodos individuales y el punto de referencia común relativamente inactivo
(derivación de referencia) se amplifica y presenta en un monitor de computadora, osciloscopio o papel. Los sistemas digitales permiten reconstruir y
presentar el EEG con cualquier formato deseado y manipularlo para realizar un análisis más detallado; también permiten el uso de técnicas
computarizadas para detectar ciertas anormalidades. Las características del EEG normal dependen de la edad y nivel de vigilia del paciente. La actividad
rítmica que se registra en condiciones normales representa los potenciales postsinápticos de las células piramidales orientadas en sentido vertical de
la corteza cerebral y se caracteriza por su frecuencia. En adultos despiertos normales que permanecen acostados en calma con los ojos cerrados se
observa un ritmo α de 8 a 13 Hz en la parte posterior en el EEG, intercalado con una cantidad variable de actividad generalizada más rápida (β) (> 13 Hz);
el ritmo α se atenúa cuando se abren los ojos (fig. 425–3). Durante la somnolencia también se atenúa el ritmo α; con el sueño ligero se vuelve notoria
la actividad más lenta en los intervalos θ (4 A 7 Hz) y δ (< 4 Hz).
FIGURA 425–3
A . Electroencefalograma (EEG) normal que muestra un ritmo α de 9 Hz de localización posterior que se atenúa al abrir los ojos. B. EEG anormal que
muestra actividad irregular lenta difusa en un paciente obnubilado con encefalitis. C . Actividad lenta irregular en la región central derecha sobre un
fondo con enlentecimiento difuso en un paciente con un glioma parietal derecho. D . Complejos periódicos que ocurren una vez cada segundo en un
paciente con enfermedad de CreutzfeldtJakob. Calibración horizontal: 1 s; calibración vertical: 200 μV en A, 300 μV en otros paneles. En esta figura y la
siguiente, la colocación de los electrodos se indica a la izquierda de cada panel y concuerda con el sistema internacional 10:20. A, lóbulo de la oreja; C,
central; F, frontal; Fp, frontal polar; P, parietal; T, temporal; O, occipital. Las colocaciones derechas están indicadas con números nones, las izquierdas
con números pares y las colocaciones mediales con Z. (Reproducida con autoriación de MJ Aminoff: Aminoff’s Electrodiagnosis in Clinical Neurology,
6th ed. Oxford, Elsevier Saunders, 2012.)
siguiente, la colocación de los electrodos se indica a la izquierda de cada panel y concuerda con el sistema internacional 10:20. A, lóbulo de la oreja; C,
central; F, frontal; Fp, frontal polar; P, parietal; T, temporal; O, occipital. Las colocaciones derechas están indicadas con números nones, las izquierdas
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con números pares y las colocaciones mediales con Z. (Reproducida con autoriación de MJ Aminoff: Aminoff’s Electrodiagnosis in Clinical Neurology,
6th ed. Oxford, Elsevier Saunders, 2012.)
Todo individuo con un probable trastorno convulsivo debe ser sometido a una valoración electroencefalográfica tan pronto como sea posible. Al
valorar a la persona en quien se sospecha epilepsia, es posible hacer el diagnóstico por la presencia de actividad convulsiva electrográfica durante el
episodio (es decir, la actividad rítmica, repetitiva y anormal que tiene comienzo y terminación repentinos). Los trazos del EEG siempre son anormales
durante las convulsiones tónicoclónicas generalizadas. Sin embargo, la ausencia de actividad convulsiva en el electroencefalograma no descarta la
posibilidad de un cuadro convulsivo, ya que las convulsiones focales se pueden originar en una región de la corteza que no esté dentro del radio de los
electrodos. Lo típico es que las convulsiones sean poco frecuentes e impredecibles, por lo que a menudo es imposible realizar un EEG durante un
episodio clínico. En tales situaciones casi siempre se aplican procedimientos activadores mientras se registra el EEG, en un intento de inducir
anormalidades. Estos procedimientos a menudo incluyen hiperventilación (por 3 a 4 min), estimulación lumínica, sueño y privación del sueño la noche
anterior al registro. La monitorización continua durante periodos largos en unidades de telemetría de videoEEG en pacientes hospitalizados o el uso
de equipos portátiles para registro continuo por 24 h o más en individuos ambulatorios han facilitado la captura de los elementos electrofisiológicos
que acompañan a los hechos clínicos. En particular, la videotelemetría EEG es una técnica habitual para el diagnóstico de certeza en individuos con
manifestaciones poco habituales o cuyas convulsiones son difíciles de controlar.
El EEG también es útil en el periodo interictal al detectar algunas anormalidades que refuerzan el diagnóstico de epilepsia. La actividad epileptiforme
consiste en andanadas de descargas anormales que contienen espigas u ondas agudas. La actividad epileptiforme no es específica de la epilepsia, pero
muestra una prevalencia mucho mayor en sujetos epilépticos que en individuos normales. Sin embargo, incluso en la persona con epilepsia
diagnosticada, el EEG interictal puede ser normal hasta en 50% a 80% de los casos. Por lo tanto, el EEG tiene una sensibilidad limitada y en muchos
casos no se puede establecer el diagnóstico de epilepsia.
El EEG también se utiliza para clasificar los trastornos epilépticos y seleccionar los fármacos antiepilépticos (fig. 425–4). Por ejemplo, la actividad
episódica y generalizada en espiga y onda se suele observar en individuos con epilepsia de ausencia típica, y también se observa en otros síndromes de
epilepsia generalizada. Las descargas epileptiformes interictales focales reforzarán el diagnóstico de un trastorno de epilepsia focal como la del lóbulo
temporal o la del lóbulo frontal, dependiendo de la localización de las descargas.
FIGURA 425–4
Convulsiones electrográficas. A . Inicio de una convulsión tónica que muestra actividad aguda repetitiva generalizada con inicio sincrónico en
ambos hemisferios. B. Estallido de espigas repetitivas que ocurre con inicio súbito en la región temporal derecha durante un ataque clínico
caracterizado por alteración de la conciencia externa. C . Actividad generalizada en espigasondas de 3 Hz sincrónica en ambos hemisferios durante una
crisis de ausencia. Calibración horizontal: 1 s; calibración vertical: 400 μV en A, 200 μV en B y 750 μV en C. (Reproducida con autorización de MJ Aminoff:
Aminoff’s Electrodiagnosis in Clinical Neurology, 6th ed. Oxford, Elsevier Saunders, 2012.)
ambos hemisferios. B. Estallido de espigas repetitivas que ocurre con inicio súbito en la región temporal derecha durante un ataque clínico
caracterizado por alteración de la conciencia externa. C . Actividad generalizada en espigasondas de 3 Hz sincrónica en ambos hemisferios durante una
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crisis de ausencia. Calibración horizontal: 1 s; calibración vertical: 400 μV en A, 200 μV en B y 750 μV en C. (Reproducida con autorización de MJ Aminoff:
Aminoff’s Electrodiagnosis in Clinical Neurology, 6th ed. Oxford, Elsevier Saunders, 2012.)
El EEG se utiliza también para valorar el pronóstico de las crisis convulsivas; en términos generales, los trazos normales equivalen a un mejor
pronóstico, en tanto que la actividad anormal de fondo o la epileptiforme profusa sugiere mal pronóstico. Por desgracia, el EEG no ha sido útil para
identificar a los pacientes con lesiones predisponentes, como la lesión craneoencefálica o un tumor cerebral que terminarán por desarrollar epilepsia,
porque en esas circunstancias se suele detectar actividad epileptiforme, hayan ocurrido o no crisis convulsivas.
La magnetoencefalografía (MEG) es otra técnica para visualizar de forma no invasiva la actividad cortical. En vez de medir la actividad eléctrica del
encéfalo, se miden los pequeños campos magnéticos generados durante la actividad de esa zona. La fuente de actividad epileptiforme observada en
MEG puede ser analizada y su origen en el encéfalo puede ser determinado por medio de una variedad de técnicas matemáticas. Más adelante, los
datos pueden ser expresados gráficamente en una imagen anatómica del cerebro como una MRI (véase más adelante), para generar una imagen de
origen magnético (MSI, magnetic source image), que a su vez sea útil para localizar posibles focos convulsivos.
El EEG se utiliza también para valorar el pronóstico de las crisis convulsivas; en términos generales, los trazos normales equivalen a un mejor
pronóstico, en tanto que la actividad anormal de fondo o la epileptiforme profusa sugiere mal pronóstico. Por desgracia, el EEG no ha sido útil para
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identificar a los pacientes con lesiones predisponentes, como la lesión craneoencefálica o un tumor cerebral que terminarán por desarrollar epilepsia,
porque en esas circunstancias se suele detectar actividad epileptiforme, hayan ocurrido o no crisis convulsivas.
La magnetoencefalografía (MEG) es otra técnica para visualizar de forma no invasiva la actividad cortical. En vez de medir la actividad eléctrica del
encéfalo, se miden los pequeños campos magnéticos generados durante la actividad de esa zona. La fuente de actividad epileptiforme observada en
MEG puede ser analizada y su origen en el encéfalo puede ser determinado por medio de una variedad de técnicas matemáticas. Más adelante, los
datos pueden ser expresados gráficamente en una imagen anatómica del cerebro como una MRI (véase más adelante), para generar una imagen de
origen magnético (MSI, magnetic source image), que a su vez sea útil para localizar posibles focos convulsivos.
ESTUDIOS DE IMAGEN CEREBRAL
En todos los pacientes con convulsiones de inicio reciente se debe realizar una prueba de imagen para determinar si existe una anomalía estructural
subyacente causante de las convulsiones. La única posible excepción a esta regla son los niños con antecedentes claros y una exploración sugestiva de
trastorno convulsivo generalizado benigno, como una epilepsia de ausencias. La MRI es mejor que la CT para la detección de lesiones cerebrales
asociadas a la epilepsia. En algunos casos, la MRI identifica lesiones como tumores, malformaciones vasculares u otros procesos patológicos que
exigen un tratamiento inmediato. La disponibilidad de nuevos métodos de MRI, como las imágenes estructurales tridimensionales con resolución
submilimétrica, ha aumentado la sensibilidad para la detección de anormalidades de la estructura cortical, incluida la atrofia del hipocampo
relacionada con la esclerosis temporal mesial, así como anormalidades de la migración neuronal cortical. En estos casos, los hallazgos no hacen
necesario un tratamiento inmediato, pero proporcionan una explicación de las convulsiones del paciente y subrayan la necesidad de un tratamiento
anticonvulsivo crónico o de una posible resección quirúrgica.
En el paciente en quien se sospecha una infección o una lesión ocupante del SNC se debe realizar una CT urgente cuando no sea posible realizar con
rapidez una MRI; no obstante, es adecuado realizar un estudio de MRI posterior al primer estudio. Las técnicas de imagen funcional, como la PET
(positron emission tomography) y la SPECT (singlephoton emission computed tomography) se utilizan también para valorar a pacientes con
convulsiones rebeldes al tratamiento médico (véase más adelante).
PRUEBAS GENÉTICAS
Con la identificación creciente de mutaciones genéticas específicas causantes de epilepsia, las pruebas genéticas empiezan a surgir como parte de la
valoración diagnóstica de pacientes con epilepsia. Además de proporcionar un diagnóstico definitivo (lo que puede ser muy provechoso para el
paciente y los familiares, y evitar la realización de pruebas de laboratorio adicionales inútiles), las pruebas genéticas pueden ofrecer una guía para las
opciones terapéuticas (véase la sección “Selección de antiepilépticos”, más adelante). En la actualidad, las pruebas genéticas se realizan en lactantes y
niños con síndromes epilépticos en los que se sospecha una causa genética. Sin embargo, estas pruebas también deben considerarse en pacientes
ancianos con un historial sugestivo de un síndrome epiléptico genético que comenzó a temprana edad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CONVULSIONES
Los trastornos que simulan convulsiones se enumeran en el cuadro 425–6. En gran parte de los casos, las convulsiones se distinguen de ellos y otros
trastornos si se presta atención a los antecedentes y las pruebas de laboratorio relevantes. Algunas veces, para obtener un diagnóstico correcto son
necesarias otras pruebas adicionales como vigilancia con videoEEG, estudios de sueño, prueba de la mesa basculante o estudios electrofisiológicos
cardiacos. Se detallan a continuación dos de los síndromes más frecuentes del diagnóstico diferencial.
CUADRO 425–6
Diagnóstico diferencial de las convulsiones
Síncope Isquemia cerebral transitoria(TIA)
Síncope vasovagal AIT basilar
Arritmia cardiaca Trastornos del sueño
Cardiopatía valvular Narcolepsia/cataplejia
Insuficiencia cardiaca Mioclonías benignas del sueño
Hipotensión ortostática Trastornos del movimiento
Trastornos psicológicos Tics
Crisis psicógena Mioclonías no epilépticas
Hiperventilación Coreoatetosis paroxística
Crisis de pánico Trastornos especiales de los niños
Trastornos metabólicos Episodios de contención de la respiración
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Lapsos de memoria etílicos Migraña con dolor abdominal recurrente y vómito cíclico
Delirium tremens Vértigo paroxístico benigno
Los trastornos que simulan convulsiones se enumeran en el cuadro 425–6. En gran parte de los casos, las convulsiones se distinguen de ellos y otros
trastornos si se presta atención a los antecedentes y las pruebas de laboratorio relevantes. Algunas veces, para obtener un diagnóstico correcto son
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necesarias otras pruebas adicionales como vigilancia con videoEEG, estudios de sueño, prueba de la mesa basculante o estudios electrofisiológicos
cardiacos. Se detallan a continuación dos de los síndromes más frecuentes del diagnóstico diferencial.
CUADRO 425–6
Diagnóstico diferencial de las convulsiones
Síncope Isquemia cerebral transitoria(TIA)
Síncope vasovagal AIT basilar
Arritmia cardiaca Trastornos del sueño
Cardiopatía valvular Narcolepsia/cataplejia
Insuficiencia cardiaca Mioclonías benignas del sueño
Hipotensión ortostática Trastornos del movimiento
Trastornos psicológicos Tics
Crisis psicógena Mioclonías no epilépticas
Hiperventilación Coreoatetosis paroxística
Crisis de pánico Trastornos especiales de los niños
Trastornos metabólicos Episodios de contención de la respiración
Lapsos de memoria etílicos Migraña con dolor abdominal recurrente y vómito cíclico
Delirium tremens Vértigo paroxístico benigno
Hipoglucemia Apnea
Hipoxia Terrores nocturnos
Fármacos psicoactivos (p. ej., alucinógenos) Sonambulismo
Migraña
Migraña confusional
Migraña basilar
SÍNCOPE
El problema diagnóstico más frecuente es distinguir entre una convulsión generalizada y un síncope (cap. 21). Las observaciones del propio paciente
o de los testigos ayudan a distinguir los dos procesos y se enumeran en el cuadro 425–7. Son característicos de una convulsión la presencia de un
aura, cianosis, pérdida de la conciencia, manifestaciones motoras que duren más de 15 s, desorientación posictal, dolores musculares y somnolencia.
Por el contrario, es más probable que se trate de un síncope si el episodio ha sido provocado por un dolor agudo o por ansiedad, o si se ha producido
inmediatamente después de levantarse de la posición de decúbito o sentado. Los pacientes que han sufrido un síncope suelen describir una transición
entre el estado normal de conciencia y la pérdida de conocimiento muy estereotípica, que comprende debilidad, sudación, náusea y visión en túnel,
sufriendo a continuación pérdida del conocimiento relativamente breve. La cefalea o la incontinencia suelen sugerir una convulsión, pero algunas
veces también acompañan a un síncope. Es frecuente que al inicio de un síncope exista un periodo breve (1 a 10 s) de actividad motora convulsiva,
sobre todo si el paciente permanece de pie después del desvanecimiento (p. ej., en el sillón de un dentista) y por ello sufre una disminución sostenida
del riego sanguíneo cerebral. En raras ocasiones un síncope induce una convulsión tónicoclónica completa. En estos casos, la valoración se debe
dirigir tanto a la causa del síncope como a la posibilidad de que el paciente sea propenso a padecer convulsiones recurrentes. Los síntomas posictales
pueden ser muy útiles para diferenciar el síncope convulsivo de una convulsión, ya que la confusión y la desorientación suelen ser mucho menos
marcadas después del síncope.
CUADRO 425–7
Características clínicas de una convulsión tónicoclónica generalizada en comparación con un síncope
CARACTERÍSTICAS CONVULSIÓN SÍNCOPE
Factores desencadenantes inmediatos Generalmente ninguno Estrés emocional, maniobra de Valsalva, hipotensión ortostática, causa

cardiaca
Síntomas premonitorios Ninguno o un aura (p. ej., un olor Debilidad, náusea, sudoración profusa, visión en túnel

extraño)
Postura al comienzo Variable Generalmente erecta
Transición a la inconsciencia Suele ser inmediata Gradual durante segundosa

del riego sanguíneo cerebral. En raras ocasiones un síncope induce una convulsión tónicoclónica completa. En estos casos, la valoración se debe
dirigir tanto a la causa del síncope como a la posibilidad de que el paciente sea propenso a padecer convulsiones recurrentes. Los síntomas posictales
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pueden ser muy útiles para diferenciar el síncope convulsivo de una convulsión, ya que la confusión y la desorientación suelen ser mucho menos
marcadas después del síncope.
CUADRO 425–7
Características clínicas de una convulsión tónicoclónica generalizada en comparación con un síncope
CARACTERÍSTICAS CONVULSIÓN SÍNCOPE
Factores desencadenantes inmediatos Generalmente ninguno Estrés emocional, maniobra de Valsalva, hipotensión ortostática, causa

cardiaca
Síntomas premonitorios Ninguno o un aura (p. ej., un olor Debilidad, náusea, sudoración profusa, visión en túnel

extraño)
Postura al comienzo Variable Generalmente erecta
Transición a la inconsciencia Suele ser inmediata Gradual durante segundosa
Duración de la pérdida de conocimiento Minutos Segundos
Duración de los movimientos tónico 30–60 s Nunca más de 15 s

clónicos
Aspecto de la cara durante el episodio Cianosis, espuma por la boca Palidez
Desorientación y somnolencia posterior Muchos minutos a horas <5 min
Dolores musculares posteriores Frecuentes Algunas veces
Mordedura de la lengua Algunas veces Raramente
Incontinencia Algunas veces Algunas veces
Cefalea Algunas veces Raramente
aPuede ser brusca con ciertas arritmias cardiacas.
CONVULSIONES PSICÓGENAS
Las crisis psicógenas son comportamientos de naturaleza no epiléptica que simulan convulsiones y que forman parte de una reacción de conversión
causada por un estrés psicológico. Ciertos comportamientos, como el giro de la cabeza de un lado a otro, el cierre ocular ictal, los movimientos de
sacudidas asimétricos y de gran amplitud de las extremidades, las contracciones de las cuatro extremidades sin pérdida del estado de conciencia y el
empuje pélvico, por lo general guardan más relación con ataques psicógenos que con ataques de epilepsia. Las crisis psicógenas suelen durar más que
las epilépticas y aparecer y desaparecer en minutos u horas. Sin embargo, en ocasiones resulta difícil realizar la distinción basándose solo en los datos
clínicos, existiendo numerosos ejemplos de diagnósticos erróneos por epileptólogos experimentados. Esto es especialmente cierto para las crisis
psicógenas que simulan crisis focales, ya que el comportamiento de las convulsiones focales (sobre todo las que tienen su origen en el lóbulo frontal)
son extremadamente raras y el EEG de superficie habitual puede ser normal en ambos casos. Cuando las observaciones clínicas no son diagnósticas, el
control con videoEEG suele ser de utilidad. Las crisis tónicoclónicas generalizadas siempre producen marcadas anomalías en el EEG durante y
después de la convulsión. Cuando se sospecha de crisis focales con origen en el lóbulo temporal es necesario ubicar los electrodos en otros sitios para
situar el origen. En la diferenciación entre crisis psicógenas y convulsiones orgánicas es útil medir la concentración sérica de prolactina. La mayoría de
las convulsiones generalizadas y algunas convulsiones focales se acompañan de un aumento de la prolactina sérica durante el periodo posictal
inmediato de 30 min, mientras que las convulsiones psicógenas no, aunque esto no siempre es confiable porque los niveles de prolactina basales rara
vez están disponibles y hay fármacos que pueden elevar sus niveles. El diagnóstico de crisis psicógenas no excluye un diagnóstico concurrente de
epilepsia, ya que con frecuencia coexisten ambos.
TRATAMIENTO
control con videoEEG suele ser de utilidad. Las crisis tónicoclónicas generalizadas siempre producen marcadas anomalías en el EEG durante y
después de la convulsión. Cuando se sospecha de crisis focales con origen en el lóbulo temporal es necesario ubicar los electrodos en otros sitios para
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situar el origen. En la diferenciación entre crisis psicógenas y convulsiones orgánicas es útil medir la concentración sérica de prolactina. La mayoría de
las convulsiones generalizadas y algunas convulsiones focales se acompañan de un aumento de la prolactina sérica durante el periodo posictal
inmediato de 30 min, mientras que las convulsiones psicógenas no, aunque esto no siempre es confiable porque los niveles de prolactina basales rara
vez están disponibles y hay fármacos que pueden elevar sus niveles. El diagnóstico de crisis psicógenas no excluye un diagnóstico concurrente de
epilepsia, ya que con frecuencia coexisten ambos.
TRATAMIENTO
Convulsiones y epilepsia
El tratamiento de un paciente con un trastorno convulsivo es casi siempre multimodal; comprende el tratamiento de los procesos subyacentes que
causan o contribuyen a las convulsiones, evitar los factores desencadenantes, la supresión de las convulsiones recurrentes por medio de
tratamiento preventivo con antiepilépticos o cirugía y la orientación de diversos factores sociales y psicológicos. El plan de tratamiento debe ser
individualizado, teniendo en cuenta los distintos tipos y causas de convulsiones, así como las diferencias en cuanto a eficacia y toxicidad de los
fármacos antiepilépticos en cada paciente. En casi todos los casos un neurólogo con experiencia en el tratamiento de la epilepsia debe diseñar y
supervisar el cumplimiento del plan terapéutico; además, los pacientes que sufren una epilepsia rebelde o aquellos que requieren varios
antiepilépticos deben permanecer bajo la atención periódica de un neurólogo.
TRATAMIENTO DE LOS PROCESOS SUBYACENTES
Si la única causa de una convulsión es un trastorno metabólico, como una anomalía de los electrólitos o de la glucosa sérica, el tratamiento se debe
dirigir a revertir el problema metabólico y a prevenir su recurrencia. Generalmente, el tratamiento con antiepilépticos no es necesario, a menos que
el trastorno metabólico no se pueda corregir rápidamente y el paciente corra el riesgo de sufrir más convulsiones. Si la causa aparente de una
convulsión fue un medicamento (p. ej., teofilina) o el consumo de una droga ilegal (p. ej., cocaína), el tratamiento apropiado es la omisión del
fármaco; casi nunca es necesario usar antiepilépticos, a menos que haya convulsiones posteriores en ausencia de estos agentes desencadenantes.
Las convulsiones causadas por una lesión estructural del SNC, como un tumor cerebral, una malformación vascular o un absceso cerebral, no
siempre recurren después de corregir la lesión de fondo. En cualquier caso, a pesar de extirpar la lesión estructural, existe el riesgo de que el foco
convulsivo permanezca en el tejido circundante o que aparezca de novo, como resultado de una gliosis y otros procesos inducidos por la cirugía, la
radioterapia u otros tratamientos. Por estos motivos, a la mayoría de los pacientes se les mantiene con medicación antiepiléptica al menos un año,
retirándola solo si el paciente ha estado libre de convulsiones. Si las convulsiones son resistentes a la medicación, el paciente se puede beneficiar de
la resección quirúrgica de la región cerebral epileptógena (véase adelante).
EVITAR LOS FACTORES DESENCADENANTES
Por desgracia, se sabe poco acerca de los factores que indiquen cuándo va a ocurrir una convulsión en un paciente con epilepsia. Un factor
desencadenante de convulsiones casi universal es la privación del sueño, por lo que los pacientes deben hacer lo posible para optimizar la calidad
de su sueño. Algunos pacientes son capaces de identificar situaciones concretas que parecen disminuir su umbral a las convulsiones; estas
situaciones se deben evitar. Por ejemplo, muchos pacientes refieren una asociación entre el consumo de alcohol y sus convulsiones, por lo que debe
insistirse en que modifiquen este hábito. En pocos pacientes las convulsiones están inducidas por estímulos muy específicos, como un monitor de
videojuegos, la música o la voz de una persona (“epilepsia refleja”). Es frecuente la relación entre el estrés y las convulsiones, por lo que es útil
recurrir a técnicas de relajación, como el ejercicio físico, la meditación o el consejo de un especialista.
TRATAMIENTO CON ANTIEPILÉPTICOS
En la mayoría de los pacientes, los antiepilépticos constituyen la base del tratamiento. La finalidad es evitar completamente las crisis sin producir
efectos secundarios indeseables, preferiblemente con un solo medicamento y con una posología que al paciente le resulte fácil seguir. El tipo de
convulsión es un factor importante cuando se elabora el plan de tratamiento, ya que algunos antiepilépticos presentan acciones diferentes frente a
los distintos tipos de convulsiones. Sin embargo, existe una superposición considerable entre varios fármacos anticonvulsivos, lo que ocasiona que
con frecuencia la elección del tratamiento se realice con base en los efectos secundarios anticipados, interacciones farmacológicas, comorbilidades
médicas, frecuencia de dosificación y el costo.
Cuándo iniciar el tratamiento con antiepilépticos
Este debe comenzarse en todo paciente con crisis recurrentes de causa desconocida o con un origen conocido que no se puede corregir. Existe
controversia sobre cuándo empezar el tratamiento en un paciente que ha sufrido una sola convulsión. Los pacientes que hayan sufrido una sola
convulsión deben ser tratados si esta se debe a una lesión ya identificada, como un tumor, una infección o un traumatismo del SNC y si existen
signos inequívocos de que la lesión es epileptógena. El riesgo de recurrencia en un paciente con una convulsión aparentemente no provocada o
idiopática es incierto, con estimaciones que varían de 31% a 71% en los primeros 12 meses después de la primera convulsión. Esta incertidumbre
proviene de las diferencias entre tipos de convulsiones y etiologías de los diferentes estudios epidemiológicos publicados. Por lo general, los
factores de riesgo aceptados que se vinculan con las convulsiones recurrentes incluyen los siguientes: 1) una lesión cerebral anterior, como un
accidente cerebrovascular o un traumatismo; 2) un EEG con anomalías epileptiformes; 3) una anomalía significativa en las imágenes cerebrales, o 4)
una convulsión nocturna. La mayoría de los pacientes que tienen uno o más factores de riesgo debe recibir tratamiento. También influye en la
Cuándo iniciar el tratamiento con antiepilépticos
Este debe comenzarse en todo paciente con crisis recurrentes de causa desconocida o con un origen conocido que no se puede corregir. Existe
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controversia sobre cuándo empezar el tratamiento en un paciente que ha sufrido una sola convulsión. Los pacientes que hayan sufrido una sola
convulsión deben ser tratados si esta se debe a una lesión ya identificada, como un tumor, una infección o un traumatismo del SNC y si existen
signos inequívocos de que la lesión es epileptógena. El riesgo de recurrencia en un paciente con una convulsión aparentemente no provocada o
idiopática es incierto, con estimaciones que varían de 31% a 71% en los primeros 12 meses después de la primera convulsión. Esta incertidumbre
proviene de las diferencias entre tipos de convulsiones y etiologías de los diferentes estudios epidemiológicos publicados. Por lo general, los
factores de riesgo aceptados que se vinculan con las convulsiones recurrentes incluyen los siguientes: 1) una lesión cerebral anterior, como un
accidente cerebrovascular o un traumatismo; 2) un EEG con anomalías epileptiformes; 3) una anomalía significativa en las imágenes cerebrales, o 4)
una convulsión nocturna. La mayoría de los pacientes que tienen uno o más factores de riesgo debe recibir tratamiento. También influye en la
decisión de iniciar o no el tratamiento con fármacos el tipo de trabajo del paciente o si tiene que conducir. Por ejemplo, un paciente que ha sufrido
una sola convulsión idiopática y cuyo trabajo es conducir un vehículo, quizá prefiera tomar antiepilépticos a correr el riesgo de que se repita la
convulsión y le sea retirado el permiso de conducir.
Selección de antiepilépticos
Los antiepilépticos disponibles en Estados Unidos se enumeran en el cuadro 425–8; las características farmacológicas principales de los productos
más utilizados figuran en el cuadro 425–9. Otros fármacos, como difenilhidantoinato, ácido valproico, carbamazepina, fenobarbital y etosuximida,
son frecuentemente utilizados como tratamiento de primera elección, porque son tan eficaces y significativamente más baratos que los
medicamentos de introducción reciente. La mayoría de estos fármacos nuevos, aparecidos en los últimos 10 años, se utilizan como terapia adicional
o alternativa, si bien muchos hoy están siendo utilizados como monoterapia de primera línea.
Los factores para seleccionar el fármaco, además de la eficacia, son la comodidad de la posología (p. ej., una vez al día en comparación con tres o
cuatro veces) y los posibles efectos adversos. En este sentido, los nuevos fármacos tienen la ventaja de que ocasionan menos interacciones
medicamentosas y su dosificación es más fácil. Casi todos los antiepilépticos de uso habitual producen efectos secundarios similares, que dependen
de la dosis, como sedación, ataxia y diplopía. La administración prolongada de alguno de estos fármacos en los adultos, principalmente en los
ancianos, provoca osteoporosis. Es importante vigilarlos para evitar o corregir estos efectos secundarios. La mayoría de los fármacos antiguos y
algunos de los nuevos también pueden causar toxicidad idiosincrásica, como exantema, supresión de la médula ósea o hepatotoxicidad. Las
reacciones adversas, si bien son raras, deben ser consideradas durante la selección del fármaco, y se orientará a la persona sobre los síntomas o
signos que deba reportar a su médico. En el caso de algunos fármacos se recomienda realizar estudios de laboratorio (como un hemograma y
estudios de función hepática) antes de comenzar el tratamiento (para obtener cifras iniciales) y durante la fase inicial de la dosificación y el ajuste de
las dosis. El control de las concentraciones séricas de fármacos anticonvulsivos puede ayudar a determinar cuándo se ha alcanzado una dosis
terapéutica, aunque la respuesta clínica es primordial (véase adelante).
Un avance reciente importante en la atención de pacientes con epilepsia ha sido la aplicación de pruebas genéticas para ayudar a guiar la elección
del tratamiento (además de establecer la causa subyacente del síndrome de un paciente). Por ejemplo, la identificación de una mutación en el gen
SLC2A1, que codifica el transportador de glucosa tipo 1 (GLUT1) y es causa de la deficiencia de GLUT1, obliga al tratamiento inmediato con dieta
cetógena. Las mutaciones en el gen ALDH7A1, que codifica la antiquitina, pueden causar alteraciones en el metabolismo de la piridoxina que se
revierten con el tratamiento con piridoxina. También hay cada vez más evidencia de que ciertas mutaciones génicas indican una mejor o peor
respuesta a fármacos antiepilépticos específicos. Por ejemplo, los pacientes con mutaciones en la subunidad SCN1A del canal del sodio casi siempre
deben evitar el uso de difenilhidantoinato o lamotrigina, mientras que aquellos con mutaciones en las subunidades SCN2A o SCN8A del canal del
sodio parecen responder de manera favorable a dosis altas de difenilhidantoinato. Las pruebas genéticas también ayudan a predecir la toxicidad de
fármacos antiepilépticos. Los estudios muestran que los individuos asiáticos que portan el alelo del antígeno leucocitario humano HLAB*1502
tienen un riesgo muy alto de desarrollar reacciones cutáneas graves con carbamazepina, difenilhidantoinato, oxcarbazepina y lamotrigina. También
se ha encontrado que HLAA*31:01 se vincula con reacciones de hipersensibilidad inducidas por carbamazepina en pacientes con ancestros
europeos o japoneses. Así, para seleccionar los fármacos, también es importante tomar en consideración los antecedentes raciales y el genotipo.
Selección de los antiepilépticos para convulsiones focales
Por ahora, la carbamazepina (o los fármacos relacionados, la oxcarbazepina y la eslicarbamazepina), lamotrigina, difenilhidantoinato y
levetiracetam son los fármacos de elección aprobados para el tratamiento inicial de convulsiones focales, incluidas las que progresan a
convulsiones generalizadas. En general, su eficacia es similar y los factores que determinan cuál fármaco se utilizará en cada paciente son las
diferencias en la farmacocinética y los efectos secundarios. Por ejemplo, una ventaja de la carbamazepina (que también está disponible en una
presentación de liberación prolongada) es que su metabolismo cumple con la farmacocinética de primer orden y es lineal la relación entre la dosis,
la concentración sérica y los efectos tóxicos. La carbamazepina puede causar leucopenia, anemia aplásica o efectos tóxicos en hígado, y por ello está
contraindicada en personas con predisposición a estos problemas. La oxcarbazepina tiene la ventaja de que se la metaboliza por una vía que evita la
aparición de un metabolito intermedio causante de algunas de las reacciones adversas de la carbamazepina. También genera menos interacciones
medicamentosas que la carbamazepina. La eslicarbazepina tiene una semivida sérica prolongada y se administra una vez al día.
La lamotrigina tiende a ser bien tolerada en términos de efectos secundarios y tiene propiedades estabilizadoras del estado de ánimo que pueden
ser benéficas. Sin embargo, hay que vigilar minuciosamente a los pacientes por la posibilidad de que surja un eritema al inicio del tratamiento; el
trastorno puede ser muy intenso y culminar en síndrome de StevensJohnson si no se identifica y si no se interrumpe inmediatamente el consumo
del fármaco. El riesgo disminuye con la introducción lenta y el aumento lento de dosis. Es importante iniciar de forma lenta la administración de
presentación de liberación prolongada) es que su metabolismo cumple con la farmacocinética de primer orden y es lineal la relación entre la dosis,
la concentración sérica y los efectos tóxicos. La carbamazepina puede causar leucopenia, anemia aplásica o efectos tóxicos en hígado, y por ello está
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contraindicada en personas con predisposición a estos problemas. La oxcarbazepina tiene la ventaja de que se la metaboliza por una vía que evita la
aparición de un metabolito intermedio causante de algunas de las reacciones adversas de la carbamazepina. También genera menos interacciones
medicamentosas que la carbamazepina. La eslicarbazepina tiene una semivida sérica prolongada y se administra una vez al día.
La lamotrigina tiende a ser bien tolerada en términos de efectos secundarios y tiene propiedades estabilizadoras del estado de ánimo que pueden
ser benéficas. Sin embargo, hay que vigilar minuciosamente a los pacientes por la posibilidad de que surja un eritema al inicio del tratamiento; el
trastorno puede ser muy intenso y culminar en síndrome de StevensJohnson si no se identifica y si no se interrumpe inmediatamente el consumo
del fármaco. El riesgo disminuye con la introducción lenta y el aumento lento de dosis. Es importante iniciar de forma lenta la administración de
lamotrigina cuando se utiliza como un complemento del ácido valproico, porque este último inhibe el metabolismo del medicamento y prolonga de
forma notable su semivida.
La vida media del difenilhidantoinato es un poco más prolongada y además ofrece la ventaja de su administración una o dos veces al día frente a las
dos o tres veces diarias para muchos otros fármacos; sin embargo, el difenilhidantoinato exhibe propiedades de cinética de saturación, de manera
que los pequeños incrementos en la dosis, por arriba de una dosis estándar de mantenimiento, precipita efectos secundarios pronunciados. Esta es
una de las principales causas de toxicidad aguda por difenilhidantoinato (mareos, diplopía, ataxia). Su uso prolongado produce efectos estéticos
indeseables (p. ej., hirsutismo, rasgos faciales toscos e hipertrofia gingival) y efectos sobre el metabolismo óseo, por lo que suele evitarse en
pacientes jóvenes que probablemente necesitarán el medicamento durante varios años.
El levetiracetam tiene la ventaja de carecer de interacciones farmacológicas conocidas, lo que resulta muy útil en los ancianos y pacientes que toman
otros medicamentos. Sin embargo, una cantidad significativa de los pacientes que toman levetiracetam se queja de irritabilidad, ansiedad y otros
síntomas psiquiátricos.
El topiramato se utiliza para las convulsiones tanto focales como generalizadas. En forma similar a otros antiepilépticos, puede causar notable
lentificación psicomotora y otros problemas cognitivos, y es mejor no usarlo en individuos expuestos al riesgo de presentar glaucoma o cálculos
renales.
El ácido valproico es una alternativa eficaz para algunos pacientes con crisis focales, en especial cuando estas son secundariamente generalizadas.
Los efectos secundarios digestivos son menores cuando se utiliza una formulación de liberación prolongada. Es necesario hacer pruebas de
laboratorio para vigilar la toxicidad, ya que en casos raros el ácido valproico puede causar supresión reversible de la médula ósea y toxicidad
hepática. Este fármaco se debe evitar en los pacientes con antecedentes de enfermedad de la médula ósea o hepática. El ácido valproico también
tiene un riesgo relativamente alto de efectos adversos en mujeres en edad reproductiva, incluyendo hiperandrogenismo, que puede afectar la
fertilidad, y teratogénesis (p. ej., defectos del tubo neural) en los descendientes. Una complicación relativamente rara es la insuficiencia hepática
irreversible letal, que aparece más como una reacción idiosincrásica que como un efecto secundario sujeto a la dosis; su riesgo es mayor en los
niños < 2 años, especialmente en aquellos que toman otros antiepilépticos o que padecen metabolopatías congénitas.
La zonisamida, brivaracetam, tiagabina, gabapentina, perampanel y lacosamida son otros fármacos usados hoy en día para tratar las convulsiones
focales, con o sin evolución a convulsiones generalizadas. Se utilizaban con frecuencia el fenobarbital y otros barbitúricos como fármacos de
primera elección en muchas formas de epilepsia. Sin embargo, todos ellos a menudo originan sedación en los adultos, hiperactividad en niños y
otros cambios cognitivos más sutiles; por esas razones, su uso se limita a situaciones en donde no se cuenta con otros tratamientos idóneos.
Selección de un antiepiléptico contra convulsiones generalizadas
Hoy en día, la lamotrigina, el ácido valproico y el levetiracetam se consideran la mejor opción inicial para el tratamiento de las convulsiones tónico
clónicas generalizadas primarias. El topiramato, la zonisamida, el perampanel, el difenilhidantoinato, la carbamazepina y la oxcarbazepina son
alternativas adecuadas, aunque la carbamazepina, la oxcarbazepina y el difenilhidantoinato pueden empeorar ciertos tipos de convulsiones
generalizadas. El ácido valproico es en particular eficaz en crisis de ausencia, en convulsiones mioclónicas y atónicas, y es el fármaco indicado en
individuos con síndromes de epilepsia generalizada que tienen combinaciones de las crisis. Sin embargo, el levetiracetam, y no el ácido valproico, se
considera cada vez más el fármaco inicial de elección para mujeres con epilepsias con tipos mixtos de convulsiones debido a los efectos adversos del
ácido valproico en las mujeres en edad reproductiva. La lamotrigina también es una alternativa al valproato, sobre todo para las epilepsias de
ausencia. La etosuximida es particularmente eficaz para tratar crisis de ausencia no complicadas, pero no lo es en las tónicoclónicas o convulsiones
focales. Es necesaria la vigilancia periódica del hemograma ya que raras veces la etosuximida suprime la médula ósea.
INICIO Y MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
Puesto que no es posible predecir la respuesta a los antiepilépticos, es necesario educar al paciente sobre el tratamiento. El objetivo es evitar las
convulsiones y minimizar los efectos secundarios del tratamiento; conseguir la dosis óptima conlleva ajustes del tratamiento. Este proceso puede
durar meses o incluso más tiempo si la frecuencia de las convulsiones es reducida. Con la mayor parte de los anticonvulsivos es necesario
incrementar las dosis de forma muy lenta para minimizar los efectos secundarios. Los pacientes deben saber que los efectos secundarios menores
como una ligera sedación, discretos cambios cognitivos o una sensación de desequilibrio, suelen desaparecer al cabo de unos pocos días. Las dosis
de inicio suelen ser los valores más bajos que se enumeran en la columna de dosificación del cuadro 425–9. Los siguientes incrementos deben
realizarse solo después de haber alcanzado un estado de equilibrio con la dosis previa (es decir, después de cinco o más semividas).
INICIO Y MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
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Puesto que no es posible predecir la respuesta a los antiepilépticos, es necesario educar al paciente sobre el tratamiento. El objetivo es evitar las
convulsiones y minimizar los efectos secundarios del tratamiento; conseguir la dosis óptima conlleva ajustes del tratamiento. Este proceso puede
durar meses o incluso más tiempo si la frecuencia de las convulsiones es reducida. Con la mayor parte de los anticonvulsivos es necesario
incrementar las dosis de forma muy lenta para minimizar los efectos secundarios. Los pacientes deben saber que los efectos secundarios menores
como una ligera sedación, discretos cambios cognitivos o una sensación de desequilibrio, suelen desaparecer al cabo de unos pocos días. Las dosis
de inicio suelen ser los valores más bajos que se enumeran en la columna de dosificación del cuadro 425–9. Los siguientes incrementos deben
realizarse solo después de haber alcanzado un estado de equilibrio con la dosis previa (es decir, después de cinco o más semividas).
La monitorización de las concentraciones séricas del antiepiléptico es útil para establecer la dosificación inicial. Sin embargo, los intervalos
terapéuticos publicados de las concentraciones séricas del fármaco constituyen únicamente una guía en la determinación de la dosis más adecuada
para un paciente determinado. Los determinantes clave son la frecuencia de las crisis y la presencia de efectos secundarios, no los valores de
laboratorio. Los análisis convencionales de la concentración sérica del fármaco cuantifican su totalidad (es decir, tanto la forma libre como la unida
a las proteínas), aunque es la concentración libre la que refleja la concentración extracelular en el cerebro y la que tiene una mejor relación con su
eficacia. De este modo, cuando las proteínas séricas disminuyen (p. ej., descenso de la albúmina sérica por un trastorno hepático o renal), el
cociente entre el fármaco libre y el unido a proteínas aumenta, aunque la concentración libre del fármaco sea la adecuada para el control de las
convulsiones. En estos pacientes la concentración del fármaco puede ser “subterapéutica”, pero la dosis total se modifica únicamente si no es
posible suprimir las convulsiones y no solo para alcanzar una concentración “terapéutica”. También es útil la vigilancia de la concentración del
fármaco libre en estos pacientes. En la práctica, el control de las concentraciones de los anticonvulsivos, ya sea durante el inicio o en la modificación
del tratamiento, es más útil para documentar la adherencia, valorar la sospecha clínica de toxicidad o establecer las concentraciones séricas iniciales
antes del embarazo, cuando la depuración de muchos anticonvulsivos aumenta de forma significativa.
Si las convulsiones continúan a pesar del aumento gradual hasta la máxima dosis tolerada y del cumplimiento del tratamiento, es necesario cambiar
a otro fármaco antiepiléptico. Esto se hace manteniendo al paciente con el primer fármaco mientras se añade el segundo. La dosis del segundo se
debe ajustar hasta que disminuya la frecuencia de las convulsiones sin provocar toxicidad. Una vez que esto se ha conseguido, el primer fármaco se
puede retirar de forma gradual (generalmente a lo largo de varias semanas, a menos que exista una importante toxicidad). A continuación, se ajusta
la dosis del segundo fármaco según la respuesta de las crisis y los efectos secundarios. Siempre que sea posible, el objetivo debe ser la monoterapia.
CUÁNDO SUSPENDER EL TRATAMIENTO
Cerca de 50% a 60% de los pacientes con convulsiones y buen control medicamentoso puede suspender el tratamiento. El siguiente perfil de
paciente representa la mayor probabilidad de permanecer sin convulsiones después de suspender un fármaco: 1) control médico completo de
convulsiones por uno a cinco años; 2) tipo de convulsión (las convulsiones generalizadas tienen mejor pronóstico que las focales); 3) examen
neurológico normal, incluida inteligencia; 4) sin antecedente familiar de epilepsia, y 5) EEG normal. Se desconoce el intervalo adecuado sin
convulsiones y, sin duda, depende del tipo de epilepsia y de la presencia o ausencia del factor causal (p. ej., resección de un tumor cerebral que
causa convulsiones). Sin embargo, en un paciente que cumple los criterios mencionados, que está motivado para dejar la medicación y claramente
entiende los posibles riesgos y beneficios, parece razonable intentar una retirada gradual de la medicación después de dos años. En gran parte de
los casos es aconsejable reducir la dosis del fármaco gradualmente a lo largo de dos o tres meses. La mayor parte de las recidivas tiene lugar en los
primeros tres meses después de suspender el tratamiento, y por este motivo conviene aconsejar a los pacientes que eviten situaciones
potencialmente peligrosas, como conducir o nadar, durante este periodo. Hasta 20% de los pacientes sin convulsiones que interrumpen los
anticonvulsivos, pero luego presentan una convulsión recurrente, pueden no recuperar el control total cuando se reanuda el tratamiento.
TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA RESISTENTE
Casi 33% de los pacientes con epilepsia no responde al tratamiento con un solo antiepiléptico, y debe probarse una combinación de fármacos para
controlar las crisis. Los pacientes que sufren una epilepsia focal relacionada con una lesión estructural subyacente o quienes presentan múltiples
tipos de crisis y retraso del desarrollo son en especial propensos a requerir varios fármacos. En la actualidad no hay guías claras para el uso racional
del tratamiento múltiple, aunque en teoría se obtendría más utilidad con una combinación de fármacos con mecanismos de acción diferentes. En la
mayoría de los casos, el tratamiento combinado inicial mezcla fármacos de primera línea (es decir, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina,
ácido valproico, levetiracetam y difenilhidantoinato). Si el tratamiento con estos fármacos fracasa, está indicada la adición de otros fármacos, como
zonisamida, brivaracetam, topiramato, lacosamida o tiagabina. Los pacientes con crisis mioclónicas resistentes al ácido valproico se pueden
beneficiar de la adición de levetiracetam, zonisamida, clonazepam o clobazam, y aquellos que sufren crisis de ausencia pueden responder a la
combinación de ácido valproico y etosuximida. Los mismos principios respecto al control de la respuesta terapéutica, toxicidad y concentraciones
séricas de la monoterapia se aplican al tratamiento múltiple, siendo necesario conocer posibles interacciones entre los fármacos. Si no se consigue
mejoría, se puede añadir un tercer fármaco mientras se mantienen los dos primeros. Si se obtiene una respuesta, el menos eficaz o peor tolerado de
los dos primeros fármacos debe retirarse de forma gradual.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA RESISTENTE
Alrededor de 20% a 30% de los pacientes con epilepsia presenta resistencia al tratamiento médico pese a los esfuerzos para encontrar una
combinación eficaz de antiepilépticos. En algunos la cirugía es beneficiosa para reducir sustancialmente la frecuencia de sus crisis y hasta para
lograr un control completo. Es muy importante conocer la utilidad potencial de la cirugía cuando las crisis del paciente no se logran contener con el
tratamiento inicial, puesto que estos pacientes tampoco suelen responder a los medicamentos ulteriores. En lugar de someter al paciente a años de
combinación de ácido valproico y etosuximida. Los mismos principios respecto al control de la respuesta terapéutica, toxicidad y concentraciones
séricas de la monoterapia se aplican al tratamiento múltiple, siendo necesario conocer posibles interacciones entre los fármacos. Si no se consigue
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mejoría, se puede añadir un tercer fármaco mientras se mantienen los dos primeros. Si se obtiene una respuesta, el menos eficaz o peor tolerado de
los dos primeros fármacos debe retirarse de forma gradual.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA RESISTENTE
Alrededor de 20% a 30% de los pacientes con epilepsia presenta resistencia al tratamiento médico pese a los esfuerzos para encontrar una
combinación eficaz de antiepilépticos. En algunos la cirugía es beneficiosa para reducir sustancialmente la frecuencia de sus crisis y hasta para
lograr un control completo. Es muy importante conocer la utilidad potencial de la cirugía cuando las crisis del paciente no se logran contener con el
tratamiento inicial, puesto que estos pacientes tampoco suelen responder a los medicamentos ulteriores. En lugar de someter al paciente a años de
tratamiento médico infructuoso y al trauma psicosocial y mayor mortalidad relacionados con las convulsiones continuas, debe hacerse un intento
eficiente, pero relativamente corto, con el tratamiento médico y luego ser referidos para una evaluación quirúrgica.
La técnica quirúrgica más frecuente para los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal supone la resección de la porción anteromedial del lóbulo
temporal (lobectomía temporal) o una resección más limitada del hipocampo y la amígdala subyacentes (amigdalohipocampectomía). Las crisis
focales que se originan en las regiones extratemporales se suprimen por medio de una resección neocortical focal que incluya de forma precisa la
resección de una lesión previamente identificada (lesionectomía). También es posible la resección neocortical localizada sin una lesión clara
identificada en la MRI cuando otras pruebas (p. ej., MEG, PET, SPECT) implican una región cortical focal como zona de origen de la convulsión.
Cuando no es posible resecar la región cortical, y para evitar la propagación de las convulsiones, se realiza en ocasiones una transección subpial
múltiple, que interrumpe las conexiones intracorticales. La hemisferectomía o la resección multilobular son útiles en algunos pacientes con
convulsiones graves secundarias a anomalías hemisféricas, como la hemimegaloencefalia u otras anomalías displásicas. La sección del cuerpo
calloso es eficaz en las convulsiones tónicas o atónicas, generalmente cuando forman parte de un síndrome de crisis mixtas (p. ej., el síndrome de
LennoxGastaut).
La valoración prequirúrgica está diseñada para identificar la base estructural y funcional del trastorno convulsivo que sufre el paciente. El
seguimiento con videoEEG del paciente hospitalizado se utiliza para averiguar la localización anatómica del foco convulsivo y correlacionar la
actividad electrofisiológica anormal con las manifestaciones clínicas de la convulsión. Por lo general basta con registros habituales sobre la piel
cabelluda o piel cabelludaesfenoidales y una MRI de alta resolución para localizar el foco epileptógeno, sobre todo cuando los hallazgos son
concordantes. Los estudios de imágenes funcionales, como SPECT, PET y MEG, son pruebas complementarias que ayudan a revelar o confirmar la
localización de una región epileptógena aparente. Una vez que se identifica la supuesta localización del inicio de la convulsión, pueden usarse
estudios adicionales que incluyen pruebas neuropsicológicas, la prueba de amobarbital intracarotídeo (prueba de Wada) y la MRI funcional para
valorar la localización del lenguaje y la memoria, y determinar las posibles consecuencias funcionales de la extirpación quirúrgica de la región
epileptógena. En algunos casos, la evaluación estándar no invasiva es insuficiente para localizar la zona de inicio de la convulsión y es necesaria la
monitorización electrofisiológica invasiva, como la que usa electrodos profundos o subdurales, para definir mejor la localización. También puede
determinarse la extensión exacta de la resección mediante el mapeo cortical al momento del procedimiento quirúrgico, lo que permite una resección
ajustada. Esto supone la realización de registros electrofisiológicos en el paciente despierto para identificar la extensión de las alteraciones
epileptiformes. Si la región que se va a extirpar se encuentra cerca o dentro de las regiones cerebrales sensoriales, motoras o del área del lenguaje,
el mapeo de la estimulación cortical eléctrica se realiza con el paciente despierto para determinar la función de las regiones corticales involucradas y
así evitar la resección de la llamada corteza de la elocuencia y minimizar los déficits posoperatorios.
Los avances en la valoración prequirúrgica y en las técnicas de microcirugía han conducido a un notable incremento del éxito de la cirugía. Las
complicaciones clínicamente significativas de la cirugía son menores de 5%, y el uso de técnicas funcionales de mapeo ha reducido
considerablemente las secuelas neurológicas secundarias a la resección o a la sección del tejido cerebral; por ejemplo, casi 70% de los pacientes con
lobectomía temporal quedará libre de crisis, y 15% a 25% tendrá al menos 90% de reducción de sus crisis. En casos de pacientes con trastornos
convulsivos muy graves por anomalías hemisféricas importantes también se observa mejora notable en los que se someten a hemisferectomía.
Después de la cirugía, los pacientes generalmente necesitan seguir con tratamiento antiepiléptico, pero la reducción considerable en el número de
crisis que presentan después de la operación tiene un efecto espectacular sobre su calidad de vida. En fecha reciente, se ha desarrollado la ablación
térmica con láser estereotáctico basada en catéter como un medio menos invasivo para destruir el foco de la convulsión en pacientes seleccionados.
No todos los pacientes resistentes a tratamiento médico son candidatos idóneos a cirugías ablativas. Por ejemplo, algunos pacientes tienen
convulsiones que surgen de más de una región del cerebro o de una sola región “elocuente” que media una función crítica (p. ej., visión,
movimiento, lenguaje), de modo que el daño potencial de la eliminación es inaceptable. En estos pacientes, los dispositivos de neuroestimulación
implantados que envían energía eléctrica al cerebro para reducir las convulsiones representan opciones terapéuticas paliativas. La estimulación del
nervio vago (VNS, vagus nerve stimulation) involucra un dispositivo extracraneal que funciona a través de una estimulación intermitente programada
(“asa abierta”) del nervio vago izquierdo. La eficacia de la VNS es limitada, y los efectos secundarios relacionados con la activación del nervio
laríngeo recurrente (p. ej., ronquera, dolor de garganta, disnea) pueden ser significativos y limitantes de la dosis. En cambio, la neuroestimulación
receptiva (RNS, responsive neurostimulation) involucra un dispositivo implantado conectado a dos cables conductores que se colocan dentro del
cráneo en los sitios donde se originan las convulsiones. El neuroestimulador detecta el inicio de una convulsión (a menudo, antes de que la Page 29 / 39
convulsión se vuelva clínicamente aparente) y proporciona estimulación eléctrica, por lo general imperceptible, de forma directa al cerebro para
reducir las convulsiones con el tiempo, una forma de neuroestimulación de “asa cerrada”. La RNS es el único dispositivo que proporciona un EEG
crónico, que tiene un número creciente de aplicaciones clínicas, como la cuantificación de la lateralización de las convulsiones que surgen de ambos
movimiento, lenguaje), de modo que el daño potencial de la eliminación es inaceptable. En estos pacientes, los dispositivos de neuroestimulación
implantados que envían energía eléctrica al cerebro para reducir las convulsiones representan opciones terapéuticas paliativas. La estimulación del
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nervio vago (VNS, vagus nerve stimulation) involucra un dispositivo extracraneal que funciona a través de una estimulación intermitente programada
(“asa abierta”) del nervio vago izquierdo. La eficacia de la VNS es limitada, y los efectos secundarios relacionados con la activación del nervio
laríngeo recurrente (p. ej., ronquera, dolor de garganta, disnea) pueden ser significativos y limitantes de la dosis. En cambio, la neuroestimulación
receptiva (RNS, responsive neurostimulation) involucra un dispositivo implantado conectado a dos cables conductores que se colocan dentro del
cráneo en los sitios donde se originan las convulsiones. El neuroestimulador detecta el inicio de una convulsión (a menudo, antes de que la
convulsión se vuelva clínicamente aparente) y proporciona estimulación eléctrica, por lo general imperceptible, de forma directa al cerebro para
reducir las convulsiones con el tiempo, una forma de neuroestimulación de “asa cerrada”. La RNS es el único dispositivo que proporciona un EEG
crónico, que tiene un número creciente de aplicaciones clínicas, como la cuantificación de la lateralización de las convulsiones que surgen de ambos
lados del cerebro, la caracterización de los episodios clínicos, la valoración de los efectos de los medicamentos y otras intervenciones terapéuticas, y
la revelación de los patrones cíclicos de la actividad cerebral epiléptica que pueden ayudar a anticipar episodios futuros. Una tercera modalidad, la
estimulación cerebral profunda talámica (DBS, thalamic deep brain stimulation), implica la estimulación de asa abierta de estructuras cerebrales
bilaterales profundas, los núcleos talámicos anteriores, que son nodos clave en los circuitos límbicos que median en ciertos tipos de convulsiones.
Mientras que la localización precisa de las convulsiones es necesaria para la RNS, no es necesaria para la VNS o la DBS.
Los estudios clínicos a largo plazo de los tres dispositivos de neuroestimulación demuestran reducciones significativas en la frecuencia, con
resultados que mejoran con el tiempo, pero solo una minoría de los pacientes tratados con estos dispositivos logra la ausencia de convulsiones (p.
ej., casi 15% con RNS). Además, no existen ensayos de dispositivos directos para establecer la superioridad relativa, por lo que la elección de un
dispositivo está guiada por factores específicos del paciente y por las fortalezas y limitaciones de cada tecnología.
CUADRO 425–8
Selección de antiepilépticos
CONVULSIÓN TÓNICOCLÓNICA CONVULSIONES CONVULSIONES DE CONVULSIONES ATÍPICAS DE AUSENCIA,

GENERALIZADA PRIMARIA FOCALES AUSENCIA MIOCLÓNICAS, ATÓNICAS
Primera elección
Lamotrigina Lamotrigina Ácido valproico Ácido valproico

Ácido valproico Carbamazepina Etosuximida Lamotrigina
Oxcarbazepina Lamotrigina Topiramato
Eslicarbazepine
Difenilhidantoinato
Levetiracetam
Alternativos
Zonisamidaa Zonisamidaa Clonazepam Clonazepam
Difenilhidantoinato Bivaracetam Zonisamide Felbamato
Levetiracetam Topiramato Levetiracetam Clobazam
Carbamazepina Ácido valproico Rufinamida

Oxcarbazepina Tiagabinaa
Topiramato
Gabapentinaa
Fenobarbital
Lacosamidaa
Primidona
Fenobarbital
Felbamato
Primidona
Perampanel
Felbamato
Perampanel
aComo tratamiento complementario.
CUADRO 425–9
Dosis y efectos secundarios de antiepilépticos de uso habitual
DOSIFICACIÓN EFECTOS ADVERSOS
INTERACCIÓN
NOMBRE INDICACIÓN HABITUAL E INTERVALO
Felbamato
Perampanel
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aComo tratamiento complementario.
CUADRO 425–9
Dosis y efectos secundarios de antiepilépticos de uso habitual
DOSIFICACIÓN EFECTOS ADVERSOS
INTERACCIÓN
NOMBRE INDICACIÓN HABITUAL E INTERVALO
SEMIVIDA CON OTROS
GENÉRICO PRINCIPAL INTERVALO DE TERAPÉUTICO
NEUROLÓGICOS GENERALES FÁRMACOSa
LA DOSIS
Ácido valproico Tonico 750–2 000 15 h 50–125 mcg/mL Ataxia Hepatotoxicidad Disminución de la

(valproato de sodio, clónica mg/día (20–60 Sedación Trombocitopenia concentración por
divalproex sódico) Ausencias mg/kg) cada 12 Temblor Irritación inductores
Ausencias a cada 6 h gastrointestinal enzimáticosb
atípicas (liberación Aumento de
Mioclónicos inmediata y peso
Comienzo tardía), diario Alopecia pasajera
focal (liberación Hiperamonemia
Atónico extendida)
Brivaracetam Inicio focal 100–200 mg/día; 7–10 h No establecido Fatiga Irritación Puede aumentar el

cada 12 h Mareo gastrointestinal epóxido de
Debilidad carbamazepina, lo
Ataxia que reduce la
Cambios en el tolerabilidad
estado de ánimo Puede aumentar el
difenilhidantoinato
Canabidiol Síndromes de 10–20 mg/kg 8–32 h No está Sedación Transaminasas El incremento del

Dravet y per d; bid establecida elevadas clobazam causa
Lennox Anorexia Pérdida somnolencia
Gastaut de peso Diarrea
Convulsiones
secundarias
al complejo
de esclerosis
tuberosa
Carbamazepina Tonico 600–1 800 10–17 h 4–12 mcg/mL Ataxia Anemia aplásica Disminución de la

clónica mg/día (15–35 (variable por Mareo Leucopenia concentración por
Comienzo mg/kg en autoinducción: Diplopía Irritación inductores
focal niños); cada 12 completa 3–5 Vértigo gastrointestinal enzimáticosb
h (cápsulas o semanas Hepatotoxicidad Aumento de la
tabletas), cada después del Hiponatremia concentración por
8cada 6 h inicio) Rash eritromicina,
(suspensión propoxifeno,
oral) isoniazida,
cimetidina y
fluoxetina
Clobazam Síndrome de 10–40 mg/día 36–42 h (71–82 No establecido Fatiga Estreñimiento Aumenta la

Lennox (5–20 mg/día h para el Sedación Anorexia concentración con
Gastaut para pacientes metabolito Ataxia Exantema
Page 31 / 39
inhibidores de
<30 kg de peso menos activo) Agresión CYP2C19
corporal); cada Insomnio
(suspensión propoxifeno,
oral) Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
isoniazida,
Access Provided by:
cimetidina y
fluoxetina
Clobazam Síndrome de 10–40 mg/día 36–42 h (71–82 No establecido Fatiga Estreñimiento Aumenta la

Lennox (5–20 mg/día h para el Sedación Anorexia concentración con
Gastaut para pacientes metabolito Ataxia Exantema inhibidores de
<30 kg de peso menos activo) Agresión CYP2C19
corporal); cada Insomnio
12 h
Clonazepam Ausencias 1–12 mg/día; 24–48 h 10–70 ng/mL Ataxia Anorexia Disminución de la

Ausencias cada 24 a cada 8 Sedación concentración por
atípicas h Letargo inductores
Mioclónicas enzimáticosb
Difenilhidantoinato Tónico 300–400 mg/día 24 h (gran 10–20 mcg/mL Mareo Hiperplasia Aumento de la

(difenilhidantoinato)c clónica (3–6 mg/kg en variación, Diplopía gingival concentración por
Comienzo adultos; 4–8 supeditados a Ataxia Linfadenopatía isoniazida,
focal mg/kg en niños) la dosis) Falta de Hirsutismo sulfonamidas,
cada 24cada 8 h coordinación Osteomalacia fluoxetina
Confusión Rasgos faciales Disminución de la
toscos concentración por
Exantema inductores
enzimáticosb
Alteración del
metabolismo del
folato
Eslicarbazepina Inicio focal 400–1600 mg/d; 20–24 h 10–35 mcg/mL Sedación Ataxia Ver Los fármacosb

qd (como los Mareos Diplopía carbamazepina inductores de
derivados Vértigo enzimas
monohidroxi disminuyen su
de la nivel
oxcarbazepina)
Etosuximida Ausencias 750–1 250 60 h en 40–100 mcg/mL Ataxia Irritación Disminución de la

mg/día (20–40 adultos Aletargamiento gastrointestinal concentración por
mg/kg) cada 24 30 h en niños Cefalea Exantema inductores
cada 8 h Supresión de la enzimáticosb
médula ósea Aumento de la
concentración por
ácido valproico
Felbamato Comienzo 2 400–3 600 16–22 h 30–60 mcg/mL Insomnio Anemia aplásica Aumenta la

focal mg/día; cada 8 a Mareo Insuficiencia concentración de
Síndrome de cada 6 h Sedación hepática difenilhidantoinato,
Lennox Cefalea Pérdida de peso ácido valproico y el
Gastaut Irritación metabolito activo
Tónico gastrointestinal de la
clónica carbamazepina
Fenobarbital Tónico 60–180 mg/día; 90 h 10–40 mcg/mL Sedación Exantema Aumento de la

clónica cada 24 a cada 8 Ataxia concentración por
Comienzo h Confusión ácido valproico y
focal
CAPÍTULO 425: Convulsiones y epilepsia, Vikram R. Rao; Daniel H. Lowenstein Mareo difenilhidantoinato
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Disminución de la
libido
Depresión
Tónico gastrointestinal de la
clónica
carbamazepina
Access Provided by:
Fenobarbital Tónico 60–180 mg/día; 90 h 10–40 mcg/mL Sedación Exantema Aumento de la

clónica cada 24 a cada 8 Ataxia concentración por
Comienzo h Confusión ácido valproico y
focal Mareo difenilhidantoinato
Disminución de la
libido
Depresión
Gabapentina Comienzo 900–2 400 5–9 h 2–20 mcg/mL Sedación Irritación No se conocen

focal mg/día; cada 8 a Mareo gastrointestinal interacciones
cada 6 h Ataxia Aumento de significativas
Cansancio peso
Edema
Lacosamida Inicio focal 200–400 mg/día; 13 h No establecido Mareo Irritación Su concentración

cada 12 h Ataxia digestiva se reduce con
Diplopía Conducción inductores
Vértigo cardiaca enzimáticosb
(intervalo PR
prolongado)
Lamotrigina Comienzo 150–500 mg/día 25 h 2.5–20 mcg/mL Mareo Exantema Disminución de la

focal cada 12 h 14 h (con Diplopía Síndrome de concentración por
Tonico (liberación inductores Sedación StevensJohnson inductores
clónica inmediata), cada enzimáticos), Ataxia enzimáticosb y
Ausencias 24 h (liberación 59 h (con ácido Cefalea anticonceptivos
atípicas extendida) valproico) orales
Mioclónicas (menor dosis Aumento de la
Síndrome de con regímenes concentración por
Lennox de ácido ácido valproico
Gastaut valproico, dosis
diaria para
regímenes con
un inductor
enzimático)
Levetiracetam Comienzo 1 000–3 000 6–8 h 5–45 mcg/mL Sedación Anemia Ninguna

focal mg/día; cada 12 Cansancio Leucocitopenia significativa
h (liberación Falta de conocida
inmediata), cada coordinación
24 h (liberación Cambios de
extendida) humor
Oxcarbazepinac Comienzo 900–2 400 10–17 h (para 10–35 mcg/mL Cansancio Véase Disminución de la

focal mg/día (30–45 el metabolito Ataxia carbamazepina concentración por
Tónico mg/kg en activo) Mareo inductores
clónica niños); cada 12 Diplopía enzimáticosb
h Vértigo Puede aumentar el
Cefalea difenilhidantoinato
Perampanel Inicio focal 4–12 mg; qd 105 h No está Mareos Cefalea Los fármacosb

Tónico establecido Somnolencia Náusea inductores de
clónica Agresión Ataxia enzimas reducen su
Ansiedad nivelPage 33 / 39
Paranoia
Primidona Tónico 750–1 000 Primidona, 8– Primidona, 4– Los mismos que Aumento de la

h Vértigo Puede aumentar el
Cefalea difenilhidantoinato
Access Provided by:
Perampanel Inicio focal 4–12 mg; qd 105 h No está Mareos Cefalea Los fármacosb

Tónico establecido Somnolencia Náusea inductores de
clónica Agresión Ataxia enzimas reducen su
Ansiedad nivel
Paranoia
Primidona Tónico 750–1 000 Primidona, 8– Primidona, 4– Los mismos que Aumento de la

clónica mg/día cada 12 15 h 12 mcg/mL el fenobarbital concentración por
Comienzo a cada 8 h Fenobarbital, Fenobarbital, ácido valproico
focal 90 h 10–40 mcg/mL La concentración
disminuye con
difenilhidantoinato
(aumenta la
conversión a
fenobarbital)
Rufinamida Síndrome de 3 200 mg/día (45 6–10 h No establecido Sedación Irritación Su concentración

Lennox mg/kg en Fatiga digestiva se reduce con
Gastaut niños); cada 12 Mareo Leucopenia inductores
h Ataxia Conducción enzimáticosb
Cefalea cardiaca Su concentración
Diplopía (intervalo QT aumenta con ácido
corto) valproico
Puede incrementar
el
difenilhidantoinato
Tiagabina Comienzo 32–56 mg/día; 2–5 h (con No establecido Confusión Irritación Disminución de la

focal cada 12 a cada 6 inductor Sedación gastrointestinal concentración por
h (como enzimático), 7– Depresión inductores
adjunto a un 9 h (sin Mareo enzimáticosb
régimen inductor Alteración del
antiepiléptico enzimático) habla o del
inductor lenguaje
enzimático) Parestesias
Psicosis
Topiramatoc Comienzo 200–400 mg/día 20 h 2–20 mcg/mL Alentamiento Cálculos renales Disminución de la

focal cada 12 h (liberación psicomotor (evítese su uso concentración por
Tónico (liberación inmediata), 30 Sedación con otros inductores
clónica inmediata), cada h (liberación Problemas de inhibidores de la enzimáticosb
Síndrome de 24 h (liberación extendida) lenguaje anhidrasa
Lennox extendida) Fatiga Parestesias carbónica)
Gastaut Glaucoma
Pérdida de peso
Hipohidrosis
Zonisamida Comienzo 200–400 mg/día 50–68 h 10–40 mcg/mL Sedación Anorexia Disminución de la

focal cada 24 a cada Mareo Cálculos renales concentración por
Tonico 12 h Confusión Hipohidrosis inductores
clónica Cefalea enzimáticosb
Psicosis
a Solo ejemplos; favor de referirse a otras fuentes respecto a las listas completas de todas las interacciones farmacológicas posibles. b Difenilhidantoinato,
carbamazepina, fenobarbital. c Producto de liberación extendida disponible.
Zonisamida Comienzo 200–400 mg/día 50–68 h 10–40 mcg/mL Sedación Anorexia Disminución de la
focal cada 24 a cada Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
Mareo Cálculos renales concentración por
Tonico 12 h Confusión
Access Provided by: Hipohidrosis inductores
clónica Cefalea enzimáticosb
Psicosis
a Solo ejemplos; favor de referirse a otras fuentes respecto a las listas completas de todas las interacciones farmacológicas posibles. b Difenilhidantoinato,
carbamazepina, fenobarbital. c Producto de liberación extendida disponible.
ESTADO EPILÉPTICO
Se conoce por estado epiléptico la presencia de crisis continuas o de convulsiones aisladas de repetición, con alteración de la conciencia en el periodo
interictal. El estado epiléptico incluye numerosos subtipos, como GCSE (p. ej., convulsiones electrográficas persistentes y generalizadas, coma y
movimientos tónicoclónicos) y la variante no convulsiva (crisis de ausencia o crisis focales persistentes, confusión o disminución parcial de la
conciencia y anormalidades motoras mínimas). Tradicionalmente se ha estimado que una convulsión debe durar entre 15 y 30 min para que cumpla los
criterios de estado epiléptico. Sin embargo, una definición más práctica es la que considera el estado epiléptico como una situación en la que la
duración de las convulsiones exige el uso inmediato de tratamiento anticonvulsivo. En caso de GCSE, este suele ser cuando las convulsiones duran más
de 5 min.
El GCSE es una urgencia médica que se debe tratar de forma inmediata, ya que las convulsiones prolongadas pueden provocar disfunción
cardiorrespiratoria, hipertermia, alteraciones metabólicas y conducir a una lesión neuronal irreversible. Además, es posible causar una lesión del SNC
incluso cuando el paciente aun estando paralizado por un bloqueo neuromuscular continúa presentando convulsiones electrográficas. Las causas más
frecuentes del GCSE son supresión de antiepilépticos o el incumplimiento terapéutico, trastornos metabólicos, toxicidad de los fármacos, infecciones y
tumores del SNC, epilepsia resistente y traumatismos craneales.
El GCSE es bien palpable cuando el paciente está sufriendo convulsiones manifiestas; sin embargo, después de 30 a 45 min de convulsiones
ininterrumpidas, los signos son cada vez más sutiles. Los pacientes manifiestan solo ligeros movimientos clónicos de los dedos de las manos o
movimientos finos de los ojos. Puede haber episodios paroxísticos de taquicardia, hipertensión y dilatación pupilar. En estos casos, el EEG es el único
método para establecer el diagnóstico. Por tanto, si el paciente deja de tener convulsiones claras, pero continúa en estado de coma, se debe realizar un
EEG para descartar un estado epiléptico. Obviamente, esto es esencial cuando una persona con GCSE ha sido paralizada por bloqueo neuromuscular
para proteger la vía respiratoria.
El primer paso del tratamiento de un paciente con GCSE es atender cualquier complicación cardiorrespiratoria aguda o la hipertermia, realizar una
exploración médica y neurológica rápida, conseguir una vía intravenosa y enviar muestras al laboratorio para identificar cualquier anomalía
metabólica. A continuación se inicia el tratamiento anticonvulsivo de manera inmediata; en la figura 425–5 se muestra un esquema posible de
tratamiento.
FIGURA 425–5
Tratamiento farmacológico del estado epiléptico (SE) tónicoclónico generalizado en adultos. CLZ, Clonazepam; ECT, terapia
electroconvulsiva; LCM, lacosamida; LEV, levetiracetam; LZP, propofol; MDZ, midazolam; PGB, pregabalina; PHT, difenilhidantoinato o fos
difenilhidantoinato; PRO, propofol; PTB, pentobarbital; RNS, neuroestimulación receptiva; rTMS, estimulación magnética transcraneal repetitiva; THP;
tiopental; TPM, topiramato; VNS, estimulación del nervio vago; VPA, ácido valproico. (Tomada de AO Rossetti, DH Lowenstein: Management of
refractory status epilepticus in adults: still more questions than answers. Lancet Neurol 10:922, 2011.)
electroconvulsiva; LCM, lacosamida; LEV, levetiracetam; LZP, propofol; MDZ, midazolam; PGB, pregabalina; PHT, difenilhidantoinato o fos
difenilhidantoinato; PRO, propofol; PTB, pentobarbital; RNS, neuroestimulación receptiva; rTMS, estimulación magnética transcraneal repetitiva; THP;
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tiopental; TPM, topiramato; VNS, estimulación del nervio vago; VPA, ácido valproico. (Tomada de AO Rossetti, DH Lowenstein: Management of
refractory status epilepticus in adults: still more questions than answers. Lancet Neurol 10:922, 2011.)
El tratamiento del estado epiléptico no convulsivo es menos urgente que el del GCSE, porque las crisis no se acompañan de las graves alteraciones
metabólicas que surgen con el GCSE. Sin embargo, algunos datos sugieren que la variante no convulsiva, en particular si es causada por actividad focal
constante, se acompaña de daño celular en la región del foco epiléptico, por lo que se debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible por
medio de la estrategia descrita para estado epiléptico convulsivo generalizado.
MÁS ALLÁ DE LAS CONVULSIONES: OTROS ASPECTOS DEL TRATAMIENTO
COMORBILIDAD DE LA EPILEPSIA
Los efectos adversos de la epilepsia suponen algo más que el padecimiento de convulsiones clínicas. Muchos pacientes con epilepsia son
completamente normales entre las crisis y son capaces de llevar una vida fructífera y productiva. Sin embargo, un porcentaje significativo sufre
diversos grados de disfunción cognitiva, incluso de enfermedad psiquiátrica, y cada vez está más claro que la disfunción causante de epilepsia puede
tener efectos mucho más allá de la presencia de convulsiones. Por ejemplo, los pacientes con convulsiones secundarias a anormalidades en el
desarrollo o a una lesión cerebral adquirida pueden tener disfunción cognitiva y otras deficiencias neurológicas debidas a la estructura cerebral
anormal. Se ha demostrado que la aparición frecuente de anomalías interictales en el EEG se asocia a una leve disminución de la memoria y de la
atención. Los pacientes que sufren muchas convulsiones, especialmente las que se originan en el lóbulo temporal, suelen notar una alteración de la
memoria a corto plazo que avanza con el tiempo.
Los pacientes con epilepsia están expuestos a padecer diversos problemas psiquiátricos, como depresión, ansiedad y psicosis. Este riesgo varía mucho
según muchos factores, como la etiología, frecuencia y gravedad de las convulsiones, así como la edad del paciente y los antecedentes personales o
familiares de trastorno psiquiátrico. Casi 20% de los pacientes presenta depresión; la incidencia de suicidio es mayor entre individuos epilépticos que
en la población general. La depresión se debe atender con psicoterapia o con medicación antidepresiva. Los inhibidores selectivos de la recaptación de
la serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors) no tienen efecto sobre las convulsiones, mientras que los antidepresivos tricíclicos
reducen el umbral convulsivo. Algunas veces la ansiedad es una manifestación de crisis y otras se observa un comportamiento ansioso o psicótico
como parte de un delirio posictal. La psicosis posictal es un fenómeno raro que ocurre típicamente después de un periodo de aumento del número de
convulsiones. Suele existir un breve intervalo lúcido que dura hasta una semana, seguido durante días a semanas de un comportamiento agitado y
psicótico. La psicosis se suele resolver espontáneamente, pero con alguna frecuencia se necesita tratamiento a corto plazo con antipsicóticos o
ansiolíticos.
MORTALIDAD POR EPILEPSIA
Estos pacientes tienen un riesgo de muerte dos a tres veces mayor que el esperado en una población de similares características pero sin epilepsia. La
mayor parte de este aumento de la mortalidad se debe a la etiología subyacente de la epilepsia (p. ej., a los tumores o apoplejías en los adultos). Sin
embargo, un reducido número de pacientes fallece por accidentes, estado epiléptico y un síndrome conocido como muerte súbita inesperada en
pacientes epilépticos (SUDEP, sudden unexpected death in epileptic patients), que suele afectar a personas jóvenes con crisis convulsivas y que
generalmente ocurre durante la noche. Se desconoce la causa de la SUDEP; podría deberse a los efectos de las convulsiones sobre el tronco del
encéfalo en las funciones pulmonar, cardiaca y del despertar. Estudios recientes sugieren que, en algunos casos, una mutación genética puede ser la
causa de la epilepsia y de un defecto en la conducción cardiaca que causa la muerte súbita.
ansiolíticos.
MORTALIDAD POR EPILEPSIA
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Estos pacientes tienen un riesgo de muerte dos a tres veces mayor que el esperado en una población de similares características pero sin epilepsia. La
mayor parte de este aumento de la mortalidad se debe a la etiología subyacente de la epilepsia (p. ej., a los tumores o apoplejías en los adultos). Sin
embargo, un reducido número de pacientes fallece por accidentes, estado epiléptico y un síndrome conocido como muerte súbita inesperada en
pacientes epilépticos (SUDEP, sudden unexpected death in epileptic patients), que suele afectar a personas jóvenes con crisis convulsivas y que
generalmente ocurre durante la noche. Se desconoce la causa de la SUDEP; podría deberse a los efectos de las convulsiones sobre el tronco del
encéfalo en las funciones pulmonar, cardiaca y del despertar. Estudios recientes sugieren que, en algunos casos, una mutación genética puede ser la
causa de la epilepsia y de un defecto en la conducción cardiaca que causa la muerte súbita.
ASPECTOS PSICOSOCIALES
Continúa existiendo un estigma cultural sobre la epilepsia, aunque está declinando lentamente en aquellas sociedades que cuentan con programas de
salud eficaces. Debido a este estigma, muchos pacientes con epilepsia albergan miedos, como el miedo al deterioro cognitivo o a morir durante una
crisis. Estos aspectos tienen que ser cuidadosamente tratados por medio de la educación del paciente respecto a su enfermedad y asegurándose de
que los miembros de la familia, profesores, compañeros de trabajo y otras personas cercanas estén igualmente bien informadas. Una fuente útil de
material informativo es el sitio Web www.epilepsy.com
EMPLEO, CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS Y OTRAS ACTIVIDADES
Muchos pacientes con epilepsia encuentran dificultades para conseguir o mantener un empleo, incluso cuando sus convulsiones están bien
controladas. La legislación federal y estatal de Estados Unidos está diseñada para evitar la discriminación de los pacientes con epilepsia, y se debe
animar a estos sujetos para que comprendan y reclamen sus derechos. Los pacientes que se encuentran en estas circunstancias también se benefician
de la ayuda de las compañías sanitarias que actúan como defensoras del paciente.
La pérdida de la licencia para conducir es una de las consecuencias de la epilepsia que tiene mayor repercusión social. Los médicos deben conocer
bien las normas locales que regulan la conducción en casos de epilepsia, puesto que las leyes varían mucho con la entidad federativa y el país. En todos
los casos es responsabilidad del médico advertir a los pacientes del riesgo que corren ellos mismos y otras personas si conducen cuando sus
convulsiones no están bien controladas (a menos que las convulsiones no se asocien con alteración de la conciencia ni del control motor). En general,
la mayor parte de los estados permite conducir a los pacientes después de un intervalo sin convulsiones (con o sin medicación) que oscila entre tres
meses y dos años.
Las personas con un control incompleto de las convulsiones también deben afrontar el riesgo de situaciones en que la disminución de la conciencia o
la pérdida del control motor pueden culminar en daño grave o muerte. Por esto, dependiendo del tipo y la frecuencia de las convulsiones, habrá que
orientar a muchos enfermos a que no trabajen en sitios altos o con aparatos y maquinaria, o que cuenten con alguna persona que los vigile de cerca en
actividades como el baño y la natación.
ASPECTOS ESPECIALES DE LA EPILEPSIA EN LA MUJER
EPILEPSIA CATAMENIAL
Algunas mujeres experimentan un marcado incremento de la frecuencia de las convulsiones en relación con la menstruación. Se cree que esto es un
reflejo del efecto de los estrógenos y la progesterona sobre la excitabilidad neuronal o de cambios de la concentración de los antiepilépticos
provocados por una alteración en la unión o metabolismo de las proteínas. Algunas pacientes mejoran aumentando la dosis del antiepiléptico durante
la menstruación. En algunas los progestágenos naturales o la medroxiprogesterona intramuscular tienen efectos favorables.
EMBARAZO
La mayoría de las mujeres con epilepsia que se embarazan tendrá una gestación sin complicaciones y un bebé normal. Sin embargo, la epilepsia
conlleva algún riesgo importante para el embarazo. La frecuencia de las crisis durante el embarazo permanece sin cambios en aproximadamente 50%
de las mujeres, aumenta en 30% y disminuye en 20%. Los cambios en la frecuencia de las crisis se atribuyen a los efectos endocrinos sobre el SNC, a los
cambios de la farmacocinética de los antiepilépticos (como la aceleración del metabolismo hepático del fármaco o los efectos sobre la unión a las
proteínas plasmáticas) y a cambios en el seguimiento de la medicación. Por tanto, durante el embarazo es útil ver a las pacientes a intervalos más
frecuentes y controlar las concentraciones séricas de los antiepilépticos. El análisis de la concentración de la fracción libre del fármaco es útil si existe
un aumento en la frecuencia de las convulsiones o un agravamiento de los efectos secundarios de los antiepilépticos.
La incidencia total de anomalías fetales en los niños nacidos de madres con epilepsia es de 5% a 6% en comparación con 2% a 3% de los de las mujeres
sanas. Parte de esta mayor incidencia se debe a los efectos teratógenos de los antiepilépticos, riesgo que aumenta con el número de medicamentos
que se utilizan (p. ej., 10% a 20% de riesgo de malformaciones con tres fármacos) y quizá con dosis altas. En un metaanálisis reciente sobre datos
publicados de embarazos y grupos, se encontró que las malformaciones más frecuentes son defectos de los sistemas cardiovascular y
musculoesquelético (1.4% a 1.8%). El ácido valproico aumenta considerablemente el riesgo de problemas fetales (7% a 20%). Hallazgos recientes en un
cambios de la farmacocinética de los antiepilépticos (como la aceleración del metabolismo hepático del fármaco o los efectos sobre la unión a las
proteínas plasmáticas) y a cambios en el seguimiento de la medicación. Por tanto, durante el embarazo es útil ver a las pacientes a intervalos más
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frecuentes y controlar las concentraciones séricas de los antiepilépticos. El análisis de la concentración de la fracción libre del fármaco es útil si existe
un aumento en la frecuencia de las convulsiones o un agravamiento de los efectos secundarios de los antiepilépticos.
La incidencia total de anomalías fetales en los niños nacidos de madres con epilepsia es de 5% a 6% en comparación con 2% a 3% de los de las mujeres
sanas. Parte de esta mayor incidencia se debe a los efectos teratógenos de los antiepilépticos, riesgo que aumenta con el número de medicamentos
que se utilizan (p. ej., 10% a 20% de riesgo de malformaciones con tres fármacos) y quizá con dosis altas. En un metaanálisis reciente sobre datos
publicados de embarazos y grupos, se encontró que las malformaciones más frecuentes son defectos de los sistemas cardiovascular y
musculoesquelético (1.4% a 1.8%). El ácido valproico aumenta considerablemente el riesgo de problemas fetales (7% a 20%). Hallazgos recientes en un
registro grande de embarazos sugieren que, con la excepción del topiramato, los antiepilépticos más nuevos son mucho más seguros que el ácido
valproico. Estudios recientes demostraron una asociación entre la exposición prenatal al topiramato, valproato y varias combinaciones de
anticonvulsivos con incremento en el riesgo de autismo e incapacidad intelectual en la descendencia.
Debido a que el daño potencial de las crisis no controladas en la madre y el feto es considerablemente mayor que el de los efectos teratógenos de los
antiepilépticos, en la actualidad se recomienda que la mujer embarazada continúe con su tratamiento. Siempre que sea posible se deberá utilizar la
monoterapia y con las dosis mínimas eficaces, especialmente durante el primer trimestre. Sin embargo, para algunas mujeres el tipo y frecuencia de las
convulsiones les permite reducir en forma gradual la dosis del antiepiléptico antes de concebir. Las pacientes también deben tomar folato (1 a 4
mg/día), puesto que tal vez los efectos antifolato de los anticonvulsivos desempeñan una función importante en el desarrollo de los defectos del tubo
neural, aunque los beneficios de este tratamiento todavía no han sido probados.
Casi en 50% de los recién nacidos el uso de inductores enzimáticos como difenilhidantoinato, carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, fenobarbital
y primidona causan una deficiencia reversible y pasajera de los factores de la coagulación que dependen de vitamina K. Pocas veces se presenta
hemorragia en el recién nacido, pero la madre debe ser tratada con vitamina K oral (20 mg/día, filoquinona) en las últimas dos semanas del embarazo, y
el recién nacido debe recibir 1 mg por vía intramuscular.
ANTICONCEPCIÓN
Se tiene especial cuidado al prescribir antiepilépticos a mujeres que reciben anticonceptivos. Los fármacos como la carbamazepina, el
difenilhidantoinato, el fenobarbital y el topiramato disminuyen la eficacia de los anticonceptivos orales por medio de inducción enzimática y otros
mecanismos. Se debe recomendar a los pacientes que consideren formas alternativas de anticoncepción, como los dispositivos intrauterinos y otros
anticonceptivos reversibles de acción prolongada, o se deben modificar sus medicamentos anticonceptivos orales para contrarrestar los efectos de los
anticonvulsivos.
LACTANCIA MATERNA
Los antiepilépticos pasan a la leche materna en cantidades variables. El porcentaje de concentración del fármaco en la leche materna respecto a la del
suero fluctúa desde aproximadamente 5% (ácido valproico) a 300% (levetiracetam). Dados los beneficios globales de la lactancia materna y la ausencia
de datos que sugieran un daño a largo plazo para el recién nacido al ser expuesto a los antiepilépticos, se debe recomendar a las madres con epilepsia
la lactancia materna. No obstante, esto habría que reconsiderarlo si aparece cualquier prueba de efectos del fármaco sobre el recién nacido, como
letargo o dificultades para alimentarse.
LECTURAS ADICIONALES
CHEN DK et al: Psychogenic nonepileptic seizures. Curr Neurol Neurosci Rep 17:71, 2017. [PubMed: 28770498]
CORNES SB, SHIH T: Evaluation of the patient with spells. Continuum (Minneap Minn) 17:984, 2011. [PubMed: 22809978]
CREPEAU AZ, SIRVEN JI: Management of adult onset seizures. Mayo Clin Proc 92:306, 2017. [PubMed: 28160877]
ELLIS CA et al: Epilepsy genetics: Clinical impacts and biological insights. Lancet Neurol 19:93, 2020. [PubMed: 31494011]
EPI PM CONSORTIUM: A roadmap for precision medicine in the epilepsies. Lancet Neurol 14:1219, 2015. [PubMed: 26416172]
FISHER RS et al: Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position paper of the ILAE Commission for
Classification and Terminology. Epilepsia 58:522, 2017. [PubMed: 28276060]
GAVVALA JR, SCHUELE SU: Newonset seizure in adults and adolescents: A review. JAMA 316:2657, 2016. [PubMed: 28027373]
GOLYALA A, KWAN P: Drug development for refractory epilepsy: The past 25 years and beyond. Seizure 44:147, 2017. [PubMed: 28017578]
EPI PM CONSORTIUM: A roadmap for precision medicine in the epilepsies. Lancet Neurol 14:1219, 2015. [PubMed: 26416172]
Access Provided by:
FISHER RS et al: Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position paper of the ILAE Commission for
Classification and Terminology. Epilepsia 58:522, 2017. [PubMed: 28276060]
GAVVALA JR, SCHUELE SU: Newonset seizure in adults and adolescents: A review. JAMA 316:2657, 2016. [PubMed: 28027373]
GOLYALA A, KWAN P: Drug development for refractory epilepsy: The past 25 years and beyond. Seizure 44:147, 2017. [PubMed: 28017578]
JETTÉ N et al: Surgical treatment for epilepsy: The potential gap between evidence and practice. Lancet Neurol 15:982, 2016. [PubMed: 27478955]
KANNER AM: Management of psychiatric and neurological comorbidities in epilepsy. Nat Rev Neurol 12:106, 2016. [PubMed: 26782334]
KEEZER MR et al: Comorbidities of epilepsy: Current concepts and future perspectives. Lancet Neurol 15:106, 2016. [PubMed: 26549780]
KRUMHOLZ A et al: Evidencebased guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults: Report of the Guideline Development
Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 84:1705, 2015. [PubMed: 25901057]
KWAN P, BRODIE MJ: Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 342:314, 2000. [PubMed: 10660394]
LAMBERINK HJ et al: Individualised prediction model of seizure recurrence and longterm outcomes after withdrawal of antiepileptic drugs in seizure
free patients: A systematic review and individual participant data metaanalysis. Lancet Neurol 16:523, 2017. [PubMed: 28483337]
MARKERT MS, FISHER RS: Neuromodulation: Science and practice in epilepsy: Vagus nerve simulation, thalamic deep brain stimulation, and
responsive neurostimulation. Expert Rev Neurother 19:17, 2019. [PubMed: 30526131]
MCGOVERN RA et al: New techniques and progress in epilepsy surgery. Curr Neurol Neurosci Rep 16:65, 2016. [PubMed: 27181271]
PATEL SI, PENNELL PB: Management of epilepsy during pregnancy: An update. Ther Adv Neurol Disord 9:118, 2016. [PubMed: 27006699]
PITKÄNEN A et al: Advances in the development of biomarkers for epilepsy. Lancet Neurol 15:843, 2016. [PubMed: 27302363]
RAO VR et al: Cues for seizure timing. Epilepsia 62(Suppl 1):S15, 2021. [PubMed: 32738157]

CAPÍTULO 425 - Convulsiones y Epilepsia

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Pontificia

CHRNA4 Subunidad del receptor Epilepsia hipermotora relacionada con el Raro; identificado originalmente en una gran familia

KCNQ2 Subunidades de Epilepsia neonatal familiar autolimitada; Raro; otras familias tienen mutaciones en KCNQ3; homología

SCN1A Subunidad α de un También se encuentra en otros síndromes, La incidencia del síndrome de Dravet es de 1 en 20 000

LGI1 (10q24) Gen 1 desactivado en Epilepsia de tipo dominante autosómico con Se han detectado mutaciones en aproximadamente 50% de

DEPDC5 Desaliñado, Egl­10 y el Epilepsia autosómica dominante local El estudio de familias con un número limitado de miembros

SLC2A1 Proteína transportadora La pérdida de la función de un alelo conduce Las formas más leves de epilepsia por deficiencia de la GLUT­

CSTB Cistatina B, inhibidor de Epilepsia mioclónica progresiva (PME) Es rara en forma general, pero relativamente frecuente en

transporta la glucosa a discapacidad intelectual. La deficiencia más glucosa para proporcionar un suministro de energía

CSTB Cistatina B, inhibidor de Epilepsia mioclónica progresiva (PME) Es rara en forma general, pero relativamente frecuente en

EPM2A Laforina, tirosina fosfatasa Epilepsia mioclónica progresiva (enfermedad Es la PME más común en el sur de Europa, Medio Oriente,

Doblecortina Doblecortina, expresada Lisencefalia clásica vinculada con retardo Relativamente rara, pero su incidencia no se ha precisado;

CARACTERÍSTICAS CONVULSIÓN SÍNCOPE

Factores desencadenantes inmediatos Generalmente ninguno Estrés emocional, maniobra de Valsalva, hipotensión ortostática, causa

Síntomas premonitorios Ninguno o un aura (p. ej., un olor Debilidad, náusea, sudoración profusa, visión en túnel

Transición a la inconsciencia Suele ser inmediata Gradual durante segundosa

CARACTERÍSTICAS CONVULSIÓN SÍNCOPE

Factores desencadenantes inmediatos Generalmente ninguno Estrés emocional, maniobra de Valsalva, hipotensión ortostática, causa

Síntomas premonitorios Ninguno o un aura (p. ej., un olor Debilidad, náusea, sudoración profusa, visión en túnel

Postura al comienzo Variable Generalmente erecta

Transición a la inconsciencia Suele ser inmediata Gradual durante segundosa

Duración de la pérdida de conocimiento Minutos Segundos

Duración de los movimientos tónico­ 30–60 s Nunca más de 15 s

Aspecto de la cara durante el episodio Cianosis, espuma por la boca Palidez

Desorientación y somnolencia posterior Muchos minutos a horas <5 min

Dolores musculares posteriores Frecuentes Algunas veces

Mordedura de la lengua Algunas veces Raramente

Incontinencia Algunas veces Algunas veces

Cefalea Algunas veces Raramente

CONVULSIÓN TÓNICO­CLÓNICA CONVULSIONES CONVULSIONES DE CONVULSIONES ATÍPICAS DE AUSENCIA,

Lamotrigina Lamotrigina Ácido valproico Ácido valproico

Zonisamidaa Zonisamidaa Clonazepam Clonazepam

Difenilhidantoinato Bivaracetam Zonisamide Felbamato

Levetiracetam Topiramato Levetiracetam Clobazam

Carbamazepina Ácido valproico Rufinamida

Ácido valproico Tonico­ 750–2 000 15 h 50–125 mcg/mL Ataxia Hepatotoxicidad Disminución de la

Brivaracetam Inicio focal 100–200 mg/día; 7–10 h No establecido Fatiga Irritación Puede aumentar el

Canabidiol Síndromes de 10–20 mg/kg 8–32 h No está Sedación Transaminasas El incremento del

Carbamazepina Tonico­ 600–1 800 10–17 h 4–12 mcg/mL Ataxia Anemia aplásica Disminución de la

Clobazam Síndrome de 10–40 mg/día 36–42 h (71–82 No establecido Fatiga Estreñimiento Aumenta la

Clobazam Síndrome de 10–40 mg/día 36–42 h (71–82 No establecido Fatiga Estreñimiento Aumenta la

Clonazepam Ausencias 1–12 mg/día; 24–48 h 10–70 ng/mL Ataxia Anorexia Disminución de la

Difenilhidantoinato Tónico­ 300–400 mg/día 24 h (gran 10–20 mcg/mL Mareo Hiperplasia Aumento de la

Eslicarbazepina Inicio focal 400–1600 mg/d; 20–24 h 10–35 mcg/mL Sedación Ataxia Ver Los fármacosb

Etosuximida Ausencias 750–1 250 60 h en 40–100 mcg/mL Ataxia Irritación Disminución de la

Felbamato Comienzo 2 400–3 600 16–22 h 30–60 mcg/mL Insomnio Anemia aplásica Aumenta la

Fenobarbital Tónico­ 60–180 mg/día; 90 h 10–40 mcg/mL Sedación Exantema Aumento de la

Fenobarbital Tónico­ 60–180 mg/día; 90 h 10–40 mcg/mL Sedación Exantema Aumento de la

Gabapentina Comienzo 900–2 400 5–9 h 2–20 mcg/mL Sedación Irritación No se conocen

Lacosamida Inicio focal 200–400 mg/día; 13 h No establecido Mareo Irritación Su concentración

Lamotrigina Comienzo 150–500 mg/día 25 h 2.5–20 mcg/mL Mareo Exantema Disminución de la

Levetiracetam Comienzo 1 000–3 000 6–8 h 5–45 mcg/mL Sedación Anemia Ninguna

Oxcarbazepinac Comienzo 900–2 400 10–17 h (para 10–35 mcg/mL Cansancio Véase Disminución de la

Perampanel Inicio focal 4–12 mg; qd 105 h No está Mareos Cefalea Los fármacosb

Primidona Tónico­ 750–1 000 Primidona, 8– Primidona, 4– Los mismos que Aumento de la

Perampanel Inicio focal 4–12 mg; qd 105 h No está Mareos Cefalea Los fármacosb

Primidona Tónico­ 750–1 000 Primidona, 8– Primidona, 4– Los mismos que Aumento de la

Rufinamida Síndrome de 3 200 mg/día (45 6–10 h No establecido Sedación Irritación Su concentración

Tiagabina Comienzo 32–56 mg/día; 2–5 h (con No establecido Confusión Irritación Disminución de la

Topiramatoc Comienzo 200–400 mg/día 20 h 2–20 mcg/mL Alentamiento Cálculos renales Disminución de la

Zonisamida Comienzo 200–400 mg/día 50–68 h 10–40 mcg/mL Sedación Anorexia Disminución de la

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SLC2A1 Proteína transportadora La pérdida de la función de un alelo conduce Las formas más leves de epilepsia por deficiencia de la GLUT

Duración de los movimientos tónico 30–60 s Nunca más de 15 s

CONVULSIÓN TÓNICOCLÓNICA CONVULSIONES CONVULSIONES DE CONVULSIONES ATÍPICAS DE AUSENCIA,

Ácido valproico Tonico 750–2 000 15 h 50–125 mcg/mL Ataxia Hepatotoxicidad Disminución de la

Carbamazepina Tonico 600–1 800 10–17 h 4–12 mcg/mL Ataxia Anemia aplásica Disminución de la

Difenilhidantoinato Tónico 300–400 mg/día 24 h (gran 10–20 mcg/mL Mareo Hiperplasia Aumento de la

Fenobarbital Tónico 60–180 mg/día; 90 h 10–40 mcg/mL Sedación Exantema Aumento de la

Fenobarbital Tónico 60–180 mg/día; 90 h 10–40 mcg/mL Sedación Exantema Aumento de la

Primidona Tónico 750–1 000 Primidona, 8– Primidona, 4– Los mismos que Aumento de la

Primidona Tónico 750–1 000 Primidona, 8– Primidona, 4– Los mismos que Aumento de la