9no Informe Trimestral Ambiental

CST-FOR-007
INFORME TRIMESTAL DE SSOMA Fecha

15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Periodo: Mayo – Junio – Julio del 2022
Página Página 25 de 66
INFORME TRIMESTRAL AMBIENTAL

Mayo, Junio, Julio del 2022
Obra : Creación de la obra de transitabilidad

vehicular y peatonal del sector de
Huaripampa Alto, Huaripampa Central y
Huaripampa bajo
Cliente : Municipalidad Distrital de San Marcos
ELABORADO APROBADO
Nombre: Nombre:
Ing. Francisco Esquivel Zavaleta Ing. Edwin Carrasco Chávez
Cargo: Especialista en SSMA Cargo: Residente de Obra
Fecha: 30/07/2022 Fecha: 30/07/2022
Firma: Firma:
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I. INTRODUCCIÓN
El presente Informe Ambiental se documenta las consideraciones ambientales
básicas que se tomaron en cuenta los meses de mayo, junio y julio del
año
2022 en la ejecución de la obra; cabe mencionar que debido a una paralización
de la obra en el mes de enero este mes no se realizó actividades en el
proyecto. Asimismo, se identifica la necesidad de protección ambiental o
mitigación de impactos y expone la forma de como se viene logrando.
II. OBJETIVOS
- Cumplimiento del estudio de impacto ambiental y los compromisos
ambientales establecidos en la declaración de impacto ambiental (DIA)
aprobado por el organismo competente.
- Proteger el medio ambiente y evitar multas, penalidades y sanciones frente
a auditorias por los clientes o entes del estado relacionados a temas
ambientales.
- Aumentar el reaprovechamiento del desmonte limpio cumpliendo el
programa anual de medio ambiente. (Anexo 01)
CRITERIOS META
OBJETIV INDICADO FRECUENCIA

OBJETIVO ESPECIFICOS META
O N° R (Unidad) DE
MONITOREO
Óptimo Regular Deficiente
PROCESO: MEDIO AMBIENTE
CUMPLIMIENTO DEL ESTUDIO DE

IMPA CTO A MBIENTA L Y LOS
% DE CUMPLIMIENTO DEL
COMPROMISOS A MBIENTA LES
OBJ 1 PLA N DE TRA BA JO Mensual 100% 100% [99%-90%] < 90%
ESTABLECIDOS EN LA DECLA RA CIÓN DE
ESTABLECIDO EN EL DIA
IMPA CTO A MBIENTA L (DIA) A PROBA DO
POR EL ORGANISMO COMPETENTE.
PROTEGER EL MEDIO A MBIENTE Y

EVITA R MULTA S, PENA LIDA DES Y
% DE CUMPLIMIENTO DEL
OBJ 2 SANCIONES FRENTE A UDITORIA S POR Mensual 100% 100% [99%-90%] < 90%
PROGRA MA A NUA L DE
LOS CLIENTES O ENTES DEL ESTA DO
MA
RELA CIONA DOS A TEMA S A MBIENTA
LES
M3 DE DESMONTE
A UMENTA R EL REA PROVECHA MIENTO
REA PROVECHA BLE X 100
OBJ 3 DEL DESMONTE LIMPIO CUMPLIENDO EL Por Obra >=10% >=10% <10% - 5%> < 5%
/ M3 DE DESMONTE TOTA
PROGRA MA A NUA L DE MEDIO A
L DE OBRA
MBIENTE
III. ANTECEDENTES
Se cuenta con el Estudio de Impacto Ambiental del proyecto en referencia fue
declarado como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) por el ente
correspondiente DGAAM del MTC.
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IV. IMPLEMENTACIÓN DELPROGRAMA ANUAL DE ACTIVIDADES PARA LA

MITIGACION DEL IMPACTO AMBIENTAL.
El Plan de Manejo Ambiental comprende las medidas de manejo ambiental que
constituyen acciones de obligatorio cumplimiento para la ejecución de la obra,
en los meses de mayo, junio y julio del año 2022, se cumplieron las
obligaciones ambientales programadas a pesar de seguir en el estado de
emergencia; las actividades que se programaron son las siguientes:
4.1. PROGRAMA DE MEDIDAS PREVENTIVAS, MITIGADORAS Y/O
CORRECTIVAS.
4.1.1. Sub Programa de Residuos Sólidos, Líquidos y Efluentes:
Se considera la Norma Técnica Peruana 900.058 2019 GESTIÓN DE

RESIDUOS; que establece el código de colores a ser utilizados en los
dispositivos de almacenamiento de residuos, con el fin de asegurar la
identificación y segregación de los residuos y es aplicado a todos los
residuos generados en el proyecto por la actividad humana, a excepción de
los residuos radiactivos; esta NTP no establece las características del
dispositivo de almacenamiento a utilizar, ya que esto dependerá del tipo
de residuo, volumen, tiempo de almacenamiento en el dispositivo, entre
otros aspectos que son considerados.
Codificación de colores
Para dispositivos de almacenamiento, los residuos desde su generación

son segregados de manera que faciliten su identificación, para que puedan
ser reaprovechados por el mismo generador o en su defecto ser
dispuestos adecuadamente. Esta actividad es realizada por el generador y
por otros agentes, que participan en la cadena de manejo de residuos.
TIPO DE RESIDUO COLOR

PAPEL Y CARTON AZUL
PLÁSTICO BLANCO
METALES AMARILLO
ORGANICOS MARRÓN
VIDRIO PLOMO
PELIGROSOS ROJO
GENERALES NEGRO
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Cadena de manejo de residuos
La generación de residuos sólidos desde el punto de vista de su origen,

están distribuidos e identificados por áreas y/o actividades en el siguiente
cuadro:
4.1.1.1. Manejo de residuos de efluentes:
Durante este trimestre de ejecución de la obra (mayo, junio y julio ) solo

se ha generado efluentes domésticos de tipo aguas negras que se generan
en los servicios higiénicos empleados por los trabajadores; en ese
sentido para el manejo de las aguas negras se mantiene el alquiler de
algunos Servicios higiénicos de la población, ubicados en lugares cercanos
a los frentes de trabajo( Huaripampa Alto: Calle A altura de la progresiva
0+120 y Huaripampa Medio: Altura de patio de máquinas, Calle D altura de
la progresiva 0+470 y Calle C progresiva 0+040 altura del muro 16)
gestión
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que se viene haciendo en coordinación con el Sociólogo, Administrador y

Residencia de la obra por lo que estos seguirán incrementando o
reubicándose según la necesidad del proyecto. Por otro lado, se sigue
implementado las inspecciones a los servicios higiénicos en todo el
proyecto a cargo de la línea de mando y se hizo la limpieza por personal
especializado de manera diaria hasta el 30 del mes de julio posterior a ellos
para evitar que se generen problemas sanitarios y otros relacionados a la
COVID 19. Se realiza la limpieza por los trabajadores del proyecto (Anexo
02).
UBICACIÓN DE LOS SERVICIOS HIGIENICOS

(mayo, junio y Julio 2022)
SSHH Huaripampa Alto: Calle A altura de la SSHH Huaripampa Medio: Oficina

progresiva 0+120
SSHH Huaripampa Alto calle altura de la HUARIPAMPA MEDIO (ALMACEN)

progresiva C 0+040
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DESINFECCION DE LOS SERVICIOS HIGIENICOS EN EL TRIMESTRE

(mayo, junio y Julio 2022)
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CAMPAMENTOS Y HOSPEDAJES ALQUILADOS
INMUEBLE UBICADO EN EL CENTRO POBLADO HUARIPAMPA MEDIO

(FRENTE DEL ALMACÉN CENTRAL)
INMUEBLE UBICADO EN EL CENTRO POBLADO HUARIPAMPA MEDIO (ALMACÉN CENTRAL)

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INMUEBLE UBICADO EN EL CENTRO POBLADO HUARIPAMPA ALTO (LABORATORIO)
INMUEBLE UBICADO EN EL JR. GRAU 148 DISTRITO DE SAN MARCOS, PROVINCIA DE HUARI,
DEPARTAMENTO DE ÁNCASH
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DESINFECCION DEL CAMPAMENTO Y HOSPEDAJE EN EL TRIMESTRE

(mayo, junio, Julio_2022)
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4.1.1.2. Manejo de residuos sólidos y líquidos:

La generación de residuos sólidos y líquidos desde el punto de vista de su
origen general, lo podemos clasificar en PELIGROS y NO PELIGROSOS,
los que se han identificado en el RG-16 Listado de Materiales Peligrosos y
No Peligrosos que se actualizade manera constante en el proyecto para
poder identificar algún producto adicional. (Anexo 03)
A) Manejo de residuos peligrosos:
Los residuos considerados peligrosos que resulten de las actividades del

proyecto, han sido retirados y dispuestos en cilindros para su posterior
traslado al lugar de disposición final (de acuerdo a lo indicado por la Ley
N°1278), el cual esta adecuadamente acondicionado para el
almacenamiento de este tipo de residuos de manera temporal y evitar la
contaminación del suelo ya que se cuenta con geomembrana en toda la
parte del suelo.
a. Almacenamiento temporal para residuos peligrosos:
El almacenamiento temporal de los residuos peligrosos, está en 05 tachos

y/o cilindros rotulados de color rojo (Residuos Peligrosos) en las diferentes
áreas de trabajo; así mismo contamos con un punto de almacenamiento
temporal general el cual está cubierto con geomembrana para evitar la
contaminación del suelo, señalizado, cercado y bajo techo.
La codificación de los contenedores de almacenamiento de los residuos

peligrosos, está en función a la NORMA TECNICA PERUANA NTP 900.058
-2019- GESTION DE RESIDUOS SOLIDOS.
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b. Almacenamiento temporal para residuos peligrosos:
El manejo, traslado y la disposición final de los residuos sólidos y

líquidos peligrosos, fueron movilizados por la Empresa Operadora de
Residuos Sólidos (EMPRESA RESISOL INGENIEROS S.A.C.) quien
está registrada y autorizada con el registro autoritativo de empresa
operadora de residuos sólidos EO-RS-00020-2020-
MINAM/VMGA/DGRS, quienes emitirán un MANIFIESTO DE MANEJO
DE RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS, en función a lo indicado en el
Reglamento de la Ley N° 1278, los residuos biocontaminados fueron
eliminados por la Empresa Multiservicios Gonzales; así mismo se ha
venido informando a la supervisión las cantidades generadas en todo
los meses que se viene ejecutando el proyecto teniendo un total
acumulado a quincena del mes de julio 50 kg de residuos peligrosos
químicos y 170Gln de residuos peligrosos de hidrocarburos, se adjunta
los documentos de las empresas que realizarán dicho traslado. (Anexo
04).
MANEJO Y DISPOSICIÓN DE RESIDUOS

PELIGROSOS
“Creación de la obra de Transitabilidad Vehicular y Peatonal en el Centro Poblado de
Huaripampa Central, Huaripampa Alto y Huaripampa Bajo – Distrito de San Marcos –
Provincia de Huari – Departamento de Ancash”
Nombre del SS.EE: RESIDUOS

RESIDUOS
PELIGROSOS PELIGROSOS
SANTA VICTORIA QUIMICOS (Kg) DERIVADOS DE
INGENIERA S.A.C. HIDROCARBUROS (Gln)
AGOSTO 2019 9 0
SETIEMBRE 2019 15 0
OCTUBRE 2019 8 0
NOVIEMBRE 2019 4 0
DICIEMRE 2019 4 3
ENERO 2020 11 7
FEBRERO 2020 12 30
MARZO 2020 6 15
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NOVIEMBRE 2020 5 8
DICIEMBRE 2020 3 7
ENERO 2021 1 2
FEBRERO 2021 0 0
MARZO 2021 1 4
ABRIL 2021 4 14
MAYO 2021 37 60
JUNIO 2021 18 30
JULIO 2021 12 20
ELIMINADO HASTA JULIO 150 200
AGOSTO 2021 6 20
SETIEMBRE 2021 5 22
OCTUBRE 2021 4 21
NOVIEMBRE 2021 5 30
DICIEMBRE 2021 2 18
FEBRERO 2022 1 9
MARZO 2022 4 12
ABRIL 2022 4 10
MAYO 2022 6 8
JUNIO 2022 4 10
JULIO 2022 10 10
ELIMINADA 50 170
SALDO ACTUAL 50 170
ACUMULADO A FINES DE
0 0
JULIO 2022
B) Manejo de residuos no peligrosos:
Los residuos no peligrosos generados durante la ejecución del proyecto en

estos 3 meses han sido almacenados para su posterior donación según
convenio con ANIQUEN; así mismo los otros residuos han sido dispuestos
al carro recolector de la municipalidad de San Marcos.
a. Almacenamiento temporal para residuos no peligrosos:
El almacenamiento temporal de los residuos no peligrosos se realiza con el

objetivo de fomentar la correcta disposición de los residuos en los
diferentes frentes de trabajo.
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- Los contenedores para residuos sólidos están ubicados

estratégicamente, 06 contenedores en el almacén central y 12
contenedores en todos los Frentes de trabajo. Estos contenedores
están debidamente rotulados para facilitar su utilización (nombre del tipo
de residuo que debe almacenar, pintado del color que corresponda).
- Se capacitó y entrenó al personal en la correcta segregación de RRSS y

la peligrosidad que algunos representan durante las charlas diarias y
semanales.
- Los contenedores son dispuestos con su respectiva tapa, a fin que los
residuos no sean expuestos a la intemperie (lluvias y sol) y están
ubicados estratégicamente para que los trabajadores puedan realizar
una correcta segregación y almacenamiento de residuos en cada frente
de trabajo.
- Se ha implementado 20contenedores distribuidos de la siguiente manera:

En el almacén central y en los frentes de trabajo de Huaripampa Alto y
centro en el presente trimestre, como se detalla a continuación:
DISPOSICIÓN DE RESIDUOS EN LOS FRENTES DE TRABAJO

ALMACÉN FRENTE DE
DESCRIPCION CENTRAL TRABAJO TOTAL
Almacenamiento de residuos en Frentes de trabajo
a. Residuos Reaprovechables
* Residuos no peligrosos
Contenedores amarillos 1 3 4
Contenedores Plomo 1 3 4
Contenedores azules 1 3 4
Contenedores blancos 1 3 4
Contenedores marrones 1 3 4
TOTAL 5 20 20
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ALMACENAMIENTO TEMPORAL DE RESIDUOS EN OBRA
CONTENEDORES DE RRSS CALLE D CONTENEDORES DE RRSS ALMACEN

CENTRAL
ALMACENAMIENTO TEMPORAL DE RESIDUOS EN OBRA
CONTENEDORES DE RESIDUOS SÓLIDOS

CONTENEDORES DE RESIDUOS SÓLIDOS
EN HUARIPAMPA ALTO (CALLE 2) HUARIPAMPA ALTO (CALLE A)
b. Minimizar la generación de residuos Reaprovechables:
Para el caso de los residuos Reaprovechables (Papel, Metales y Plástico)

están siendo trasladados en el camión de la Empresa Santa Victoria desde
los almacenamientos temporales de los frentes de trabajo hacia el almacén
central o Almacén de San Marcos; luego estos productos serán donados a
ANIQUEM (ASOCIACIÓN DE NIÑOS QUEMADOS), con quien se tiene
establecido un convenio celebrado el 02 de octubre del 2019, por otro lado
los residuos como orgánicos y vidrios son llevados por el recolector de
basura de la municipalidad Distrital de San Marcos.
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ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS RECICLABLES (PAPEL, BOTELLAS)
c. Almacenamiento Para Residuos No Reaprovechables
- Para los residuos No Reaprovechablesno peligrosos, tenemos instalado

contenedores color negro según la NORMA TECNICA PERUANA NTP
900.058 -2019- GESTIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS.
- Para el caso de Residuos No Reaprovechables No peligrosos el vehículo recolector de

residuos sólidos municipales se detiene en el almacén central todos los sábados de cada
semana recogiendo los residuos sólidos No Reaprovechables (No peligrosos)
DISPOSICIÓN DE RESIDUOS EN LOS FRENTES DE TRABAJO

ALMACÉN FRENTE DE
DESCRIPCION CENTRAL TRABAJO TOTAL
Almacenamiento de residuos en Frentes de trabajo

Residuos No Reaprovechables
b-4* Residuos no peligrosos
Contenedores negros 1 3 4
TOTAL 1 3 4
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d. Disposición final de residuos orgánicos:
Los residuos orgánicos están siendo entregados al camión recolector de la

municipalidad de San Marcos quien se detiene en el almacén central todos
los sábados recogiendo los residuos orgánicos para eliminarlos en el
relleno sanitario municipal.

Obra: Creación de la obra de transitabilidad vehicular y peatonal del sector de Huaripampa Alto, Huaripampa Central y
Huaripampa Bajo”
Re s iduos Re s iduos
Re s iduos Re s iduos Re s iduos Re s Re s Re s iduos
Nombre del SS.EE: SANTA Pe ligros Pe ligros os
Organicos de Vidrios Pape l y iduos M e iduos Inorgánicos
VICTORIA INGENIERIA SAC os Quim Hidrocarburos
(Kg) (Kg) Cartón (Kg) tálicos Bote llas (Kg)
icos (Kg) (Gl)
(Kg) PET (Kg)
Saldo anterior 0 0 3 830 2 0 26 140
Generada del 0 1 al 31 de mayo de l
5 0 2 10 1 10 4 10
2022
Eliminada 5 0 0 0 0 10 30 150
Saldo actual 0 0 5 840 3 0 0 0
UNIDAD TRANSPORTADORA
Placa del vehículo: E-AA 6040
Nombre y Apellidos del Chofer: NAHUN VIÑAN DE LA CRUZ
Encargado del transporte: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN MARCOS
Lugar: HUARIPAMPA-SAN MARCOS

Huaripampa Bajo”
Re s iduos Re s iduos Pe
Re s iduos Re s iduos Re s iduos Re s Re s Re s iduos
Nombre del SS.EE: SANTA Pe ligros ligros os
Organicos de Vidrios Pape l y iduos M e iduos Inorganicos
VICTORIA INGENIERIA SAC os Quim Hidrocarburos
(Kg) (Kg) Carton (Kg) tálicos Bote llas (Kg)
icos (Kg) (Gl)
(Kg) PET (Kg)
Saldo anterior 0 0 5 840 3 0 30 150
Generada del 01 al 30 de Junio del
8 0 4 15 4 20 10 10
2022
Eliminada 8 0 0 855 7 20 40 160
Saldo actual 8 0 9 0 0 0 0 0

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Huaripampa Bajo”
Residuos Residuos Residuos Residuos

Nombre del SS.EE: Residuos Residuos Residuos Residuos
de Papel y Peligrosos Peligrosos
SANTA VICTORIA Organicos Metálicos Botellas Inorganicos
Vidrios Carton Quimicos Hidrocarburo
INGENIERIA SAC (Kg) (Kg) PET (Kg) (Kg)
(Kg) (Kg) (Kg) s (Gl)
Saldo anterior 0 0 9 855 7 5 40 160
Generada del 01 al 0 0 2 10 4 10 10 10
30 de Julio del 2022
Eliminada 0 0 11 865 11 15 50 170
Saldo actual 0 0 0 0 0 0 0 0

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DISPOSICION Y ELIMINACION DE RESIDUOS SOLIDOS
4.2. PROGRAMA DE EDUCACIÓN AMBIENTAL Y SEGURIDAD VIAL

El objetivo de este programa es sensibilizar y brindar los conocimientos a la
población local involucrada sobre temas relacionados al cuidado del ambiente, del
manejo sostenible de los recursos naturales y seguridad vial, en ese sentido se ha
optado por capacitar a todos los trabajadores ya que en su mayoría forman parte
de la comunidad de Huaripampa, esto ayuda a fortalecer las capacidades del
personal de obra y de la comunidad referente a los temas relacionados con el
medio ambiente y seguridad vial. Así mismo se organizó e implementó las
charlas
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diarias con contenido educativo, informativo y de prevención, relacionadas con las

actividades que conllevan el proyecto y sus previsibles impactos; A demás se
realiza inducciones a todo el personal donde muchos de ellos son de la comunidad
en los cuales se tocan tópicos tales como:
- Descripción de la obra, objetivos y metas trazadas.
- Identificación de Aspectos ambientales, evaluación de impactos y los

controles a implementar.
- Control de sustancias peligrosas, Código de colores, señalización,

manejo de derrames y manejo de residuos sólidos.
Según el programa anual de capacitaciones en los meses de mayo, junio y julio se

realizó las siguientes capacitaciones en temas ambientales.
(Anexo 07)
Tema de Cantidad de
Mes Fecha Modo
Capacitación participantes
Mayo Biodiversidad 15/5/2022 101 Virtual
-Código de colores y Virtual

7/6/2022 96
Junio señalización
-Aspectos e impacto Virtual
15/6/2022 98
ambiental
Julio Materiales peligroso Virtual
18/7/2022 99
MATPEL
Así mismo según el cronograma mensual de charlas diarias en los meses de mayo,
junio y Julio, se realizaron las siguientes charlas ambientales. (Anexo 06)
PROGRAMACIÓN DE CHARLAS AMBIENTALES PARA EL MES DE MAYO

FECHA TEMA DE LA CHARLA
07/05/2022 PROTECCION AMBIENTAL
14/05/2022 ¿POR QUE USAR CODIGO DE COLORES?
21/05/2022 MITIGACION DE POLVO
28/05/2022 MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS

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PROGRAMACIÓN DE CHARLAS AMBIENTALES PARA EL MES DE JUNIO

04/060/2022 CONCEPTO DESARROLLO SOSTENIBLE -CONTAMINACIÓN

AMBIENTAL
08/06/2022 DISPOSICÓN DE RESIDUOS SOLIDOS – 3 R
15/06/2022 ASPECTOS AMBIENTALES
20/06/2022 CODIGO DE COLORES Y SEÑALIZACIÓN
29/06/2022 EFECTO INVERNADERO
PROGRAMACIÓN DE CHARLAS AMBIENTALES PARA EL MES DE JULIO

01/07/2022 ORDEN Y LIMPIEZA
09/07/2022 IMPORTANCIA DEL CUIDADO DEL AMBIENTE
13/07/2022 ROMBO NFPA 704

14/07/2022 DERRAME DE HIDROCARBUROS
18/07/2022 CAMBIO CLIMATICO
27/07/2022 ASPECTOS AMBIENTALES
4.3. PROGRAMA DE PREVENCION DE PERDIDAS Y RESPUESTA A

EMERGENCIAS.
En el presente trimestre mayo, junio y julio no se registró ningún accidente
o incidente ambiental por lo se puede decir que los controles son efectivos
para evitar algunos incidentes ambientales.
4.3.1. Organización de respuesta frente a una contingencia:
Este programa nos ayuda a afrontar las situaciones de emergencia

relacionadas con los riesgos ambientales y accidentes que se puedan
producir durante la ejecución del proyecto, para lo cual se conformó la
Brigada de Respuesta Ante Emergencias ambiental, que está conformada
por el personal que labora en la obra y está debidamente capacitado por el
personal de SSMA.
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Brigada de Respuesta Ante Emergencia
Contamos con una brigada de emergencia ambiental que fue conformada el

23 de Junio del 2021 mediante acta de conformación de brigada ambiental,
donde se establece las responsabilidades de la empresa y de los
brigadistas; así mismo también entre los miembros de la brigada eligieron al
señor ESQUEN RUIZ, CESAR LUIS como Coordinador de la Brigada de
Emergencia Ambiental, quien tiene la responsabilidad de actuar y liderar
frente a una emergencia ambiental en compañía del personal SSMA
quienes también tienen la responsabilidad de liderar dichas brigadas; por
otro lado algunos miembros de la brigada ya no han retornado al trabajo por
ello se ha incluido al personal COVID como miembros de la brigada para
que estén distribuidos a lo largo del proyecto quienes están altamente
capacitados en temas de respuesta a emergencia ya que son personal
exclusivo del sector salud; finalmente todo personal de la brigada cuenta
con un chaleco de color rojo que los identifica como Brigadistas. (Anexo 08)
Las personas siguen laborando en la empresa y conforman la brigada son:
N NOMBRE DEL BRIGADISTA CARGO

1 HERRERA CASTILLO ALMERIO Oficial
2 DE LA CRUZ HENOSTROZA CATHERINE SSOMA
3 SANCHEZ CASTRO EFRAIN Ayudante
4 PACAYA MEDINA WILLIAN Operador
5 CAQUI VELASQUES CIRILO Operario
6 FALCON SALINAS FREDY Operario
7 CAMPOZ CAMPOS CARLOS Operario Gasfitero
8 CHAVEZ HUERTA GUZMAN Oficial de la Bomba
9 ESQUEN RUIS CESAR Almacenero
10 CANTO MARIN CESAR Jefe de Maquinarias
11 ZAPATA MAMANI CAROL Asistente SSMA
12 RAFAILE MAR YOYERS Supervisor COVID
13 TAMARA CASTILLO ESPERANZA Supervisor COVID
14 LEON FONSECA HELEN Cordinador de Salud
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Así mismo los números de respuesta a emergencia son los siguientes:
NÚMEROS DE EMERGENCIA TELÉFONO

Centro de Salud de San Marcos 043454562
Puesto de Salud Huaripampa 943258024
Comisaria PNP de San Marcos 965911792 ò 105
Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú 116
949843619 / 928188261 /
Coordinador de Brigada de Emergencia
943858102
929848971
Dr Helen Leon Fonseca
927529318
Dr Lionel Vásquez Calero
043453090
Hospital de Huari
043-123456
Serenazgo Municipalidad de San Marcos
COMUNICACIÓN FRENTE A UNA EMERGENCIA

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Recursos: Botiquín, kit antiderrame y extintores:

Contamos con estaciones de emergencia cercanos a los frentes de trabajo los
cuales están implementados con botiquín, kit anti derrames y extintores que son
inspeccionados de manera mensual para garantizar su funcionabilidad frente a
cualquier emergencia.
4.3.2. Riesgos potenciales identificados
Los siguientes eventos han sido identificados como potenciales de

ocurrencia, para los cuales se han propuesto medidas de contingencia en el
plan de respuesta frente a una emergencia que permitan un control
adecuado de las diversas situaciones que puedan presentarse en el
proyecto se tienen los eventos identificados como se menciona:
- Ocurrencia de accidentes de Tránsito.
- Ocurrencia de incendios.
- Ocurrencia de derrames de sustancias peligrosas.
- Ocurrencia de sismos.
- Ocurrencia de accidentes laborales.
- Ocurrencia de eventos climáticos extremos
4.3.3. Realización de simulacros:
Los simulacros son ensayos que nos permiten identificar qué hacer y cómo
actuar en caso de una emergencia, en ese sentido a inicio de año se
elaboró un cronograma de simulacros que abordaba los riesgos potenciales
identificados; en el siguiente cuadro se detallara los simulacros realizados
en el trimestre (mayo, junio y julio) del año 2022.
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Como se puede evidenciar en el cronograma de simulacros del 2022 se

cumplieron los simulacros programados de este trimestre tales como:
Mes Tipo de simulacro
Mayo Simulacro multipeligros
Simulacro por accidente por

Junio
electrocusión.
Julio Simulacro RCP.
A continuación, se presentan imágenes de los simulacros realizado.
Mayo 2022
SIMULACRO MULTIPELIGRO.
Se protege al accidentado ubicándolo en un lugar seguro y se procede
al aviso al personal médico inmediato para la atención inmediata, en un
corto plazo.
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Junio 2022
SIMULACRO DE COMO ACTUAR FRENTE A UN ACCIDENTE DE
Julio 2022
SIMULACRO DE RCP
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N.º 09 Versión 0
4.4. PROGRAMA DE MONITOREO Y SEGUIMIENTO.

En el mes de junio del 2021; se logró realizar los monitoreos en los 3
sectores y el siguiente monitoreo se realizará en el último mes de

ejecución de la obra, de tal manera se cumpla lo establecido en el DIA de 2
monitoreos ambientales tanto para la calidad de aire y para la calidad de
ruido en los 3 sectores del centro poblado de Huaripampa; asimismo a raíz
de los resultados obtenidos del informe de monitoreo ambiental realizado
en el mes de junio, se realizó el siguiente plan de acción en este trimestre:
4.4.1. IMPLEMENTACION DEL PLAN DE ACCION PARA LOS VALORES QUE

SUPERAN LOS LIMITES PERMISIBLES.
Plan de acción de monitoreo de ruido ambiental
Con respecto a este punto monitoreado, en la estación RA-01 se
obtuvo 67.3 db, por lo tanto, se excede de forma leve al Estándar de
Calidad Ambiental para ruido; cabe mencionar que este exceso es
debido a que nos encontramos cerca de una vía transitada por
vehículos de todo tipo que transitan por la zona hacia las minas y
actividades propias del proyecto.
Por nuestra parte, se ha cumplido en brindar el mantenimiento
respectivo de las unidades las actividades de tal manera disminuyan
alguna anomalía que pueda generar ruido mayor al permitido.
Plan de acción de monitoreo de material particulado (PM 10)

Referente a esta desviación, al cierre de abril empezamos a realizar
los regados en la vía, ya que las lluvias parcialmente han calmado
por lo que estamos atentos para regar cuando no llueva de tal
manera se mantenga los limites permisibles según estándar de
calidad ambiental.
Plan de acción de monitoreo de Dióxido de nitrógeno (NO2)

Referente a esta desviación como medida correctiva se ha verificado
el estado de los equipos para su mantenimiento teniendo su
certificado de operatividad de los mismo.
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4.5. SEÑALIZACION AMBIENTAL Y SEGURIDAD Y VIAL

4.5.1. Seguimiento a la señalización temporal y permanente de carteles
relacionados a temas ambientales y seguridad vial.
El objetivo de implementar la señalización es reducir el riesgo de
accidentes, hacer más ágil y expedito el tránsito de los usuarios,
procurando reducir las molestias en su desplazamiento por la vía y
sensibilizar del cuidado del medio ambiente.
Se presenta a continuación algunos alcances importantes considerados

referente a estas actividades:
- Al inicio de obra se presentó el Plan de Seguridad vial y desvíos de

tránsito Urbano, el cual se viene implementando en los frentes de
trabajo. (Ver anexo 11)
- Se ha instalado carteles relacionados al cuidado del medio

ambiente, los cuales debido a la suspensión de las actividades
quedaron totalmente deteriorados. Actualmente encontramos
carteles relacionados a evitar accidentes laborales, accidentes de
tránsito, cuidado del medio ambiente y de prevención del COVID19
cumpliendo la Norma Técnica NTP 399-010-1 y como lo establece
el DIA.
- Se han colocado señalización temporal dirigida a los trabajadores

de obra para que estén conscientes de la existencia de
determinados riesgos, prohibiciones u obligaciones.
- Se ha colocado señalización y barreras duras según el avance del

proyecto de tal manera se pueda disminuir el nivel de riesgo de
algún accidente de tránsito, laboral o ambiental.
- Las señales que requieran una mayor permanencia en las áreas de

trabajo o vías de tránsito se instalaron en soportes fijos y
aquellas que requieran una menor permanencia, se instalaron en
soportes portátiles.
- La comunicación se ha realizado a través de carteles y vigías, por

otro lado, la inspección de las señales se ha realizado a través de
nuestra guía de verificación de riesgos críticos de interacción equipo
persona y colapso de taludes, excavaciones y caída de rocas. (Ver
anexo 12).
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V. SEGUIMIENTO AL PROGRAMA ANUAL DE MEDIO AMBIENTE.

En el último trimestre comprendido los meses de mayo, junio y julio se han
programado actividades las cuales se han ejecutado al 100% tal como se
detalla en el siguiente cuadro:
M
N° ACTIVIDAD E ENERO
Mayo FEBRERO
Junio MARZO
Julio
S
CUMPLIMIENTO DEL ESTUDIO DE IMPACTO AMBIENTAL Y LOS COMPROMISOS AMBIENTALES

A ESTABLECIDOS EN LA DECLARACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL (DIA) APROBADO POR EL ORGANISMO
COMPETENTE. (PLAN DE TRABAJO)
OBJETIVO A LCA NZA 100% 100% 100%

DO
P 1 1 1
1
Seguimiento al manejo de residuos Sólidos, Líquidos y
Efluentes R 1 1 1
P 1 1 1
2
Seguimiento a la Implementación de los recursos
para emergencia (Botiquín, kit antiderrame y R 1 1 1
extintores)
P 1 1 1
3 Seguimiento al programa de salud local
R 1 1 1
P 1 1 1
4
Seguimiento a la señalización temporal y permanente
de carteles relacionados a temas ambientales. R 1 1 1
P 1 1 1
6
Seguimiento al cumplimiento del Programa de Charlas y
Capacitaciones de la Obra en materia de MA. R 1 1 1
P 1 1 1
8 Seguimiento a las actividades de Impactos Sociales
R 1 1 1
P 1 1 1
9 Seguimiento a las actividades de Relaciones Comunitarias
R 1 1 1
P 1 1 1
10
Seguimiento a las actividades de Contratación De Mano
De R 1 1 1
Obra Local
P 1 1 1
11
Seguimiento a las actividades de Monitoreo De Deudas
Locales R 1 1 1
P 1 1 1
12 Seguimiento a las actividades de Participación Ciudadana
R 1 1 1
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5.1. Seguimiento al cumplimiento del estudio de impacto ambiental y los

compromisos ambientales establecidos en la declaración de impacto
ambiental (DIA) aprobado por el organismo competente. (plan de
trabajo)
En el presente trimestre se ha cumplido al 100% todas las actividades del
programa anual de medio ambiente; las actividades ejecutadas son las
siguientes:
- Seguimiento al manejo de residuos Sólidos, Líquidos y Efluentes
- Seguimiento a la Implementación de los recursos para emergencia
(Botiquín, kit antiderrame y extintores)
- Seguimiento al programa de salud local
- Seguimiento a la señalización temporal y permanente de carteles
relacionados a temas ambientales.
- Ejecutar los monitoreos ambientales en las Obras
- Seguimiento al cumplimiento del Programa de Charlas y
Capacitaciones de la Obra en materia de MA.
- Seguimiento a los simulacros en temas Ambiental
- Seguimiento a las actividades de Impactos Sociales
- Seguimiento a las actividades de Relaciones Comunitarias
- Seguimiento a las actividades de Contratación De Mano De Obra
Local
- Seguimiento a las actividades de Monitoreo De Deudas Locales
- Seguimiento a las actividades de Participación Ciudadana
5.2. Proteger el medio ambiente y evitar multas, penalidades y sanciones

frente a auditorias por los clientes o entes del estado relacionados a
temas ambientales (programa anual)
En el presente trimestre se ha cumplido al 100% todas las actividades del
programa anual de medio ambiente; las actividades ejecutadas son las
siguientes:
- Seguimiento al cumplimiento de los Indicadores Claves de
Desempeño en Aspecto de Medio Ambiente según Contrato
- Seguimiento al cumplimiento del Programa de Inspecciones de MA
(Inspecciones Ambientales, SS. HH)
- Actualizar la lista de Productos Químicos de toda la Obra
PROTEGER EL MEDIO AMBIENTE Y EVITAR MULTAS, PENALIDADES Y SANCIONES FRENTE A AUDITORIAS

B
POR LOS CLIENTES O ENTES DEL ESTADO RELACIONADOS A TEMAS AMBIENTALES (PROGRAMA ANUAL)
OBJETIVO A LCA NZA 100% 100% 100%

DO
P 1 1 1
Seguimiento al cumplimiento de los Indicadores Claves de
2
Desempeño en Aspecto de Medio Ambiente según R 1 1 1
Contrato
P 1 1 1
Seguimiento al cumplimiento del Programa de
6
Inspecciones de MA (Inspecciones Ambientales, SS.HH)
R 1 1 1
P 1
7 Actualizar la lista de Productos Químicos de toda la Obra
R 1
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5.3. AUMENTAR EL REAPROBECHAMIENTO DEL DESMONTE LIMPIO

CUMPLIENDO EL PROGRAMA ANUAL DE MEDIO ABIENTE
De forma constante se viene reutilizando el desmonte o material excedente
de los cortes de terreno realizados para relleno de un sector a solicitud de
los propietarios de las comunidades en el presente trimestre se logró
reutilizar un 10 % del material excavado en los diferentes frentes de trabajo.
El desmonte o material excedente que no es utilizado, es trasladado al
DME (depósito de material excedente) ubicado en el cruce a Huaripampa y
Huari (coordenadas 263861.04 mE, 8948077 mS)
Punto de acopio de material excedente para ser reutilizado.
5.4. Seguimiento al cumplimiento del Programa de Inspecciones de MA

(Inspecciones Ambientales y de SS. HH)
En los meses de mayo, junio y se ha tenido programado inspecciones a
SS. HH e Inspecciones ambientales los cuales han sido realizados por la
línea de mando y Sub comité SST con la finalidad de seguir el proceso de
mejora continua y de mantener un ambiente de trabajo sin contaminación y
saludable.
5.5. Actualizar la lista de Productos Químicos de toda la Obra.

Según el programa anual se ha ejecutado la actualización de la lista de los
productos químicos en el mes de junio, así mismo se actualizó sus hojas
MSDS, las cuales siguen vigente y se encuentran en el almacén central
para que ayuden a actuar frente al uso del producto, se pone como anexo
el RG-16 Listado de Materiales Peligrosos y No Peligrosos (Ver Anexo 03)
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VI. SEGUIMIENTO A LOS CONTROLES DE LOS IMPACTOS AMBIENTALES

La Empresa SANTA VICTORIA INGENIERIA S.A.C es responsable de que sus
actividades no impacten en el medio ambiente, para lo cual se ha desarrollado
los programas mencionades en los iten anteriores, logrando así los objetivos
trazados inicialmente.
Así mismo se ha establecido que las desviaciones del Plan de Mitigación
Ambiental serán tomadas como no conformidades, las cuales deberán tener el
mismo seguimiento hasta logar el cierre final de dicho hallazgo logrando en el
presente trimestre 0 no conformidades.
VII. SEGUIMIENTO A LOS CONTROLES DE LOS IMPACTOS AMBIENTALES
La Empresa SANTA VICTORIA INGENIERIA S.A.C es responsable de que sus

actividades no impacten en el medio ambiente, para lo cual se ha desarrollado
un programa los cuales vienen siendo controlados mes a mes, logrando así
evaluar el nivel de cumplimiento.
Las desviaciones del Plan de Mitigación Ambiental serán tomadas como no
conformidades, las cuales deberán tener el mismo seguimiento hasta logar el
cierre final de dicho hallazgo; en el presente trimestre tenemos 0 no
conformidades.
7.1. MEDIDAS PARA MITIGACIÓN DE LA EMISIÓN DE POLVO Y MATERIAL

PARTICULADOS
Para controlar el polvo y material particulado generado de las actividades
de corte a nivel de sub rasante, ensanchamiento de vías construcción y
transporte de vehículos, etc, se tomaron las siguientes medidas:
- Regado de vías de acceso adyacentes al área de trabajo con cisterna.
- Realizar el transporte por rutas pre establecidas con anterioridad.
- No superar el límite de carga máxima de los equipos.
- Minimizar el tránsito de equipos motorizados en el área de trabajo
7.2. MEDIDAS PARA MITIGACIÓN DEL RUIDO

La generación de ruido es latente y permanente en las áreas de trabajo
debido al uso de equipos motorizados como: volquetes de 15 m3,
excavadoras, retroexcavadoras, cargadores frontales, motoniveladora y
minicargadores; es por ello que se ha determinado que las maquinarias y
unidades utilizadas, cuentan con certificado de operatividad vigente, estén
en condiciones óptimas para el trabajoy se haga un checklist diario antes de
iniciar los trabajos; esto ayudará a que no lleguen a sobrepasar los límites
permitidos para el área de trabajo en el tiempo de trabajo. (Anexo 13)
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RELACION DE EQUIPOS QUE SE HIZO LA INSPECCION PARA SU

CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD
N° CODIGO EQUIPO MODELO SERIE

1 CAH -VP 002 ( Volquete D9W918) Volquete Mercedes benz D7W918
2 CAH-LA 006 (Retroexcavadora) Retroexcavadora Kmatsu WB93RSED
3 CAH -LA 003 ( Carmix R40) Autohormigonera D AVINO R40
4 CAH -LA 001 (Bomba estacionaria ) Bomba de concreto Jihue heavy DHBT40 -13 -85
5 SV-LA 001 ( Cargador case 821) Cargador frontal Case 821
6 SV -LA 002 (Excavadora komatsu) Excavadora oruga Komatsu PC 35
7 SV- LA 004 ( Minicargador 01) Minicargador Case SR220
8 SV -LA 008 (Retro 580 N) Retroexcavadora Case 580
9 SV- VL 001 (Combi) Combi king Long Classickinwin BMI 129
10 SV - VL 002 ( Caminoneta ADA -730) Camioneta Toyota Hilux 4 x4 ADA 730
11 SV -VP 00001 (Camion baranda) camion Mitsubishi Canter 4 TN C3T922
12 SV -VP 00003 ( VOLQUETE c5e -877) Volquete Iveco Trakker 380 C5e877
13 SV -VP 00007 (Volquete D9X -825) Volquete Mercedes Actrs D9X 825
14 Volquete B3M - 945 Volquete volvo 440 B3M-945
15 Volquete B3M - 946 Volquete volvo 440 B3M-946
16 SV-VP 00 002 ( Cisterna) Cisterna Hino FM 25 D6P942
7.3. MEDIDAS DE MITIGACIÓN DE DAÑO A COBERTURA VEGETAL

Los controles para la cobertura vegetal están ligados al no uso de áreas no
afectadas, es decir, tratar de construir las facilidades del Proyecto en
infraestructuras existentes, recuperar la capa orgánica (top soil) y almacenarlas
en lugares designados para su posterior recuperación en la restauración de las
zonas dañadas; por otro lado, evitar el paso de maquinarias por suelos
cubiertos con cobertura vegetal. De existir áreas con coberturas que sean
afectadas, estas serán censadas para su posterior recuperación, finalmente si
las áreas a remover para efecto de facilidades para el proyecto, afectan a
árboles, se deberá remover los nidos de las aves si existiera.
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7.4. MEDIDAS DE MITIGACIÓN EN LAS ESTRUCTURAS DE LOS SUELOS

Las medidas que se viene adoptando para mitigar los impactos ambientales
relacionados a las estructuras de suelos es la remoción inmediatamente de los
posibles derrames de hidrocarburos u otro derrame contaminante que pueda
existir en el proyecto. En ese sentido en el trimestre (mayo, junio y julio) no se
tuvo derrames.
En este trimestre la preparación de concreto ha disminuido por ende se cuenta
con zonas fijas donde se prepara el concreto y se usa las bandejas para
derrames en los equipos que puedan derramar algún producto químico.
En el presente trimestre (mayo, junio y julio) se han realizado los
mantenimientos de equipos en el patio de máquinas ubicado en Huaripampa
medio para estos trabajos, utilizando todo el elemento de contención para
posibles derrames.-
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7.5. MEDIDAS DE MITIGACIÓN AL PATRIMONIO CULTURAL

Se cuenta en campo la presencia del equipo de arqueología quienes
identifican posibles áreas con restos arqueológicos antes de inicio de
trabajos y realizar el trámite respectivo con las autoridades
correspondientes.
De acuerdo al monitoreo arqueológico realizada por los especialistas
de arqueología indicaron que no se encontró ningún resto
arqueológico los cuales son informados en sus informes respectivos.
VIII. CONCLUSIONES
- Se cumplió con la implementación de las actividades programadas en
temas ambientales y sociales.
- Las medidas adoptadas en el presente trimestre buscaron generar
impactos positivos en relación al Medio ambiente.
- Se cumplieron los objetivos básicos y esenciales para la gestión ambiental.
- Se colocaron vigías a lo largo del proyecto para poder controlar la
circulación de nuestros equipos sin embargo es deficiente por la cantidad
de equipos que contamos en los trabajos, por lo que con ayuda del
personal de piso se ha superado dicha falta.
- Se viene realizando los mantenimientos de los equipos oportunamente en
coordinación con el responsable de equipos con el fin de reducir los
impactos que pudieran generar dichos equipos; así mismo se hizo la
inspección de los equipos para generar su certificado de operatividad.
- Desde el reinicio de actividades se ha coordinado con los pobladores y
autoridades de Huaripampa, las autorizaciones para dar inicio con el corte a
nivel de la sub rasante y excavaciones para muros en Huaripampa bajo.
- Se viene realizando charlas de sensibilización a la población, para
informarles de los beneficios de tener una vía pavimentada.
- Algunos pobladores están generando interferencias y agresiones por lo que
se está coordinando con las autoridades y puedan liberar los frentes de
trabajo.
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IX. SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

- Mayor seguimiento, control y asignación de recursos para las actividades
relacionadas con los temas sociales y arqueológicos.
- Incrementar el número de vigías para poder tener un mejor control de los
equipos y unidades en el proyecto.
- Involucrar a las autoridades del distrito para que den solución de las
interferencias que se presentan.
X. ANEXOS.
ANEXO 01: Seguimiento al Tablero de Objetivos
ANEXO 02: Registro de Inspecciones y Alquileres de Baños
ANEXO 03: Lista de productos químicos
ANEXO 04: Documentos de empresa para recojo de materiales Sólidos y
Líquidos Peligrosos.
ANEXO 05: Registro de Charlas diarias y semanales en temas ambientales y
seguridad vial
ANEXO 06: Registro de Curso en temas ambientales y seguridad vial
ANEXO 07: Acta de brigada de emergencia
ANEXO 08: Registro de Inspecciones de equipo de emergencia
ANEXO 09: Informe de simulacro ambiental y otros
ANEXO 10: Plan de desvío de Tránsito
ANEXO 11: Guías de Riesgos Críticos
ANEXO 12: Certificado de Operatividad
ANEXO 13: Panel fotográficos
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Anexo 13
PANEL FOTOGRÁFICOS
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1. Charlas diarias de seguridad, Salud y Medio Ambiente:

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2. Inspecciones de Medio Ambiente:

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3. Orden y Limpieza en las Áreas de Trabajo:

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Nº 30 Versión 0
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N.º 09 Versión 0
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SEGUIMIENTO AL TABLERO DE OBJETIVOS
Anexo 1
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CRITERIOS
META
OBJETIV INDICADO FRECUENCIA
OBJETIVO ESPECIFICOS R (Unidad) META
O N° DE
MONITORE
O Óptimo Regular Deficiente
PROCESO: MEDIO AMBIENTE
CUMPLIMIENTO DEL ESTUDIO DE

IMPACTO AMBIENTAL Y LOS
% DE CUMPLIMIENTO
COMPROMISOS AMBIENTALES
OBJ 1 DEL PLAN DE TRABAJO Mensual 100% 100% [99%-90%] < 90%
ESTABLECIDOS EN LA
ESTABLECIDO EN EL DIA
DECLARACIÓN DE IMPACTO
AMBIENTAL (DIA) APROBADO POR
EL ORGANISMO COMPETENTE.
PROTEGER EL MEDIO
AMBIENTE YEVITAR MULTAS,
% DE CUMPLIMIENTO
OBJ 2 PENALIDADES Y Mensual 100% 100% [99%-90%] < 90%
DEL PROGRAMA ANUAL
SANCIONES FRENTE A AUDITORIAS
DE MA
PORLOS CLIENTES O ENTES DEL
ESTADO RELACIONADOS A TEMAS
AMBIENTALES
M3 DE DESMONTE
AUMENTAR EL
REAPROVECHABLE X 100
OBJ 3 REAPROVECHAMIENTO DEL Por Obra >=10% >=10% <10% - 5%> < 5%
/M3 DE DESMONTE
DESMONTE LIMPIO CUMPLIENDO EL
TOTAL
PROGRAMA ANUAL DE MEDIO
DE OBRA
AMBIENTE
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Anexo 2
REGISTRO DE INSPECCIONES Y ALQUILERES

DE BAÑOS
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
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Aprobación
Nº 30 Versión 0
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VAprobación
N.º 09
INSPECCION DE SERVICIOS F Versión 0
Periodo: MayoHIGIENICOS
– Junio – Julio del 2022 R
A
F
RG-047-HUA
ersión: 01
echa: 15/01/2020
ev.: JSSOMA
prob.: CSST/GG
. Rev.: 15/01/2020
DATOS GENERALES
Nº de personas: Hombres
Mujeres!
10
_l_
1
1
Nº de Baños: Hombres
Mujeres!
=? ,I
t.-{ r\A .
Frecuencia de limpieza: J_ días
CONSIDERACIONES AMBIENTALES Sí No N/A Cantidad OBSERVACIONES
CONDICIONES DEL AREA DE TRABAJO

1 Existe baño en el área s-:
2 Los baños están rotulados (Varones/Muieres) J/
- 3 El acceso es el adecuado J/
r l:ONDICIONES DEL BAÑO
:
/
,.,,,
¿·? ,
,.,,.- ¡tJ0 ~('"~ .:_.,-~ b .. l.'}{t t lv.t:•, Ye.\
-
J
7 Se cuenta con Personal de limpieza z-:

·-
6 .Cuenta con sistema de ventilación V
8 Se mantiene el orden y la limpieza y
9 Cuenta con desinfectante para manos / Jabón líquido 6"

V t-)~ \"-.<·1-¡
.
{ t.¿h,~Vl f, ''L ~ll ¡_,,. :,
~/
10 Ausencia de malos olores
11 Otros:
OPINIONES DEL PERSONAL
Persona 1: 1·;,, 11> L- .7L.t., l~ ..,, r ";:..,\'"\ ~ ·.·f h I: ,n 111~ u: .»_
¿Está conforme con el servicio? Persona 2: \{ t ÍV1 U-'-/ f,y_r.'rl
Persona 3: <',' ...
,,,... )t ',f- ,:tl, '""-
·e '--· ·e¡-·, l.,z..;, \ ,,. :1r {) :c-; ,:,-, ~·¿< ;1C•
c,observaciones:
·'
Leyenda: "V= OK, Bueno X: En mal estado o inoperativo NA= No aplica
ec ~onado por: Responsable del área:

¡t:cf e (}'?) rZv ,-,,,.1. L
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N.º 09 Versión 0
RG-047-HUA
Versión: 01
INSPECCION DE SERVICIOS Fecha: 15/01 /2020
HIGIENICOS Rev.: JSSOMA
Aprob.: CSST/GG
F. Rev.: 15/01/2020
Empres"E::::-:. ~d ,.:. \,. t ,, ~uri'«

Proyecto: ttc
4< n",(Ja1n1I /Ju.
h.-zl· >1( Ubicacion: _./'-'"~0-z'-;_.?~......._;_'{,·'fA'-~-:-\-"'o_·
Fecha: 'rZ. . - ~ ~ I .
. . . _... .... ... ...._.r.E....!.:.:..:....(....._ _
DATOS GENERALES
Nº de personas: Hombres \ .3, 1 Nº de Baños: 1
Mujeres! ·2-
1
Mujeres 1>L
Frecuencia de limpieza: días

,/
1 Existe baño en el área
/
2 Los baños están rotulados (Varones/Mujeres)
( 3 El acceso es el adecuado ¡/
CONDICIONES DEL BAÑO

/
1 Cuenta con seguro externo en la puerta
2 Cuenta con seguro interno en la puerta »:
3 Tiene piso antideslizante -:
4 Cuenta con papel higiénico /
¿/
5 Cuenta con tacho con bolsa negra para papeles
P' .·
6 Cuenta con sistema de ventilación .> 1
7 Se cuenta con Personal de limpieza »:

8 Se mantiene el orden y la limpieza y
9 Cuenta con desinfectante para manos / Jabón líquido »:

10 Ausencia de malos olores y
11 Otros:

Persona 1:
¿Está conforme con el servicio? Persona 2:
Persona 3:
'Jbservaciones:
1
Leyenda: -v = OK , Bueno X: En mal estado o inoperativo NA = No aplica
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RG-047-HUA
Versión: 01
INSPECCION DE SERVICIOS Fecha: 15/01/2020
Aprob.: CSST/GG
F. Rev.: 15/01/2020
Empresa
:
Ubicacion: H v,tl-if f}r¡/fJ f1ll
Proyecto: J)f(Q
Fecha: e / O J : / 2'l
_ ;;_'5-+ ¡ - - .. , ,_
_
DATOS GENERALES
Nº de personas: Hombres Jo 1 Nº de Baños: Hombres 1 1
Mujeres! r¡ 1 Mujeres! ..........
Frecuencia de limpieza:
....... días
{ CONSIDERACIONES AMBIENTALES Sí No N/A Cantidad OBSERVACIONES

1 Existe baño en el área j
"2 Los baños están rotulados (Varones/Mujeres) I \
-' 3 El acceso es el adecuado j \
( CONDICIONES DEL BAÑO \
1 Cuenta con seguro externo en la puerta j \
2 Cuenta con securo interno en la puerta J \
j \
v
3 Tiene piso antideslizante
-
4 Cuenta con papel higiénico \
5 Cuenta con tacho con bolsa necra para papeles J \
6 Cuenta con sistema de ventilación v \
I \
-,
7 Se cuenta con Personal de limpieza
8 Se mantiene el orden y la limpieza V
9 Cuenta con desinfectante para manos I Jabón líquido
I
JI -, -.
<-: 10 Ausencia de malos olores
11 Otros:
¡)

Persona 1:
Persona 3:
'Observaciones:
~
Leyenda: \) = OK , Bueno X: En mal estado o inoperativo NA= No aplica
Inspeccionado por: Responsable d área: !f..L/111'> E- /e,~ /vfv:;,h

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
RG-047-HUA
Versión: 01
INSPECCION DE SERVICIOS Fecha: 15/01/2020
Aprob.: CSST/GG
F. Rev.: 15/01/2020
Empresa: j~ 'Y'llú.. \JI c..\6 ~ 1c- Ubicacion:

1
5c,_"TI r1 G.<'CC? 5
16/06/2022
1)'~ Fecha:
Proyecto: J-)...;c.(', f lA.:v)') ec,
DATOS GENERALES
Nº de personas: Hombres 5 1 Nº de Baños: Hombres -:1 1
Mujeres! -i 1 Mujeres! e2 1
Frecuencia de limpieza: 15 días

1 Existe baño en el área -: -j_
r
2 Los baños están rotulados (Varones/Mujeres) y
3 El acceso es el adecuado ¡/
).~ONDICIONES DEL BAÑO

1 Cuenta con seguro externo en la puerta /
-:
-:
2 Cuenta con seguro interno en la puerta
3 Tiene piso antideslizante
4 Cuenta con papel higiénico -:
5 Cuenta con tacho con bolsa negra para papeles ¡/
6 Cuenta con sistema de ventilación »:
7 Se cuenta con Personal de limpieza /"
8 Se mantiene el orden y la limpieza .>
9 Cuenta con desinfectante para manos / Jabón líquido /
rv
11 Otros:
Persona 1: P. lb."'{).5>b G:,.rcm o ¡/ ~
¿Está conforme con el servicio? Persona 2: ArlrJ ove.a€. s-: ~
Persona 3:'5.:.:,..se Pú. \c.n~ »-: ~ l.,
':>bservaciones: f
Leyenda: '\J = OK, Bueno X: En mal estado o inoperativo NA= No aplica
rf.6.,( o
Responsabl
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
RG-047-HUA
Versión: 01
Aprob.: CSST/GG
F. Rev.: 15/01/2020
Empresa: S~ vTv-h~iJ.-. ):¡¡j{¿ytl(f;rt/ }'1Ubicacion: (' l-'- I la O

Proyecto: r,7LJ/.s·,n1BiL11),.1,_, Fecha: J!J--~1~· .:l..!
DATOS GENERALES
Nº de personas: Hombres 3()
1 Nº de Baños: Hombres l r
Mujeres! 1
Mujeres l
Frecuencia de limpieza: 3 días

1 Existe baño en el área v J
2 Los baños están rotulados (Varones/Mujeres) ¡/'
,3 ,/
El acceso es el adecuado
,tCONDICIONES DEL BAÑO
1 Cuenta con seguro externo en la puerta /V
2 Cuenta con seguro interno en la puerta ./
3 Tiene piso antideslizante /,
4 Cuenta con papel higiénico / /
5 Cuenta con tacho con bolsa negra para papeles /
6 Cuenta con sistema de ventilación /
7 Se cuenta con Personal de limpieza /
8 Se mantiene el orden y la limpieza ¡/

/
9 Cuenta con desinfectante para manos I Jabón líquido /
10 Ausencia de malos olores ~
11 Otros:
Persona 1:
l
Persona 3:
10bservaciones:
Leyenda: '1 = OK, Bueno X: En mal estado o inoperativo NA = No aplica
l~~cionado por.
/ ,;...., JV0~1.--J 0.J i)t,,¡ vc l-
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 DE SERVICIOS
INSPECCION Versión 0
Periodo: Mayo – HIGIENICOS
Junio – Julio del 2022
RG-047-HUA
Versión: 01
Fecha: 15/01 /2020
Rev.: JSSOMA
DATOS GENERALES Aprob.: CSST/GG
F. Rev.: 15/01/2020
Nº de personas: Hombres ~, 1 Nº de Baños: Hombres t}~f:- t it 1
Mujeres!3 1 Mujeres! (h'!A 15 e-¡, 1
Frecuencia de limpieza: días
CONDICIONES DEL AREA DE TRABAJO /
1 Existe baño en el área /

2 Los baños están rotulados (Varones/Mujeres) v
3 El acceso es el adecuado v
~CONDICIONES DEL BAÑO
1 Cuenta con seguro externo en la puerta {/
2 Cuenta con seguro interno en la puerta V
3 Tiene piso antideslizante 1/
4 Cuenta con papel higiénico r/

5 Cuenta con tacho con bolsa necra para papeles V
6 Cuenta con sistema de ventilación /,
7 Se cuenta con Personal de limpieza y
8 Se mantiene el orden y la limpieza V

y
9 Cuenta con desinfectante para manos / Jabón líquido
y
~
11 Otros:
Persona 1:
......
{ 1
Persona 3:
Jbservaciones:
Leyenda: "\J = OK, Bueno X: En mal estado o inoperativo NA = No aplica

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
RG-047-HUA
Versión: 01
Aprob.:
CSST/GG
F. Rev.: 15/01/2020
DATOS GENERALES
Nº de personas: Hombres í -: 1 Nº de Baños: Hombres 1
) ~
Mujeres! b~ 1 Mujeres 1
Frecuencia de limpieza:
días

.,,,,,,,,,
1 Existe baño en el área
2 Los baños están rotulados (Varones/Mujeres) /
(). 3 El acceso es el adecu_ado /
CONDICIONES DEL SANO
1 Cuenta con seguro externo en la puerta /
2 Cuenta con seguro interno en la puerta /'
3 Tiene piso antideslizante /
4 Cuenta con papel higiénico -:
5 Cuenta con tacho con bolsa negra para papeles / ·-1ac ¿Uv (,V.1 ?r.i/)c;, h'10
.,,
6 Cuenta con sistema de ventilación /
7 Se cuenta con Personal de limpieza -:
8 Se mantiene el orden y la limpieza /'
9 Cuenta con desinfectante para manos I Jabón líquido /
10 Ausencia de malos olores /
11 Otros:
Persona 1:
,,,~
¿Está conforme con el servicio? Persona 2: /
.
'
Persona 3: / N" : .u.,.,a.k, (prJ 11Jé'.1(~11a f Je
Q
f.'tlU!,e~
:Observaciones: '
l
Leyenda: -V= OK, Bueno X: En mal estado o inoperativo NA = No aplica
J' ¡2
lns RespoJeÍt,Íe del área:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
RG-047-HUA
Versión: 01
Aprob.: CSST/GG
F. Rev.: 15/01/2020
Empresa: 5VI
Proyecto: f1 V lt~ I f&tJ QA
I
DATOS GENERALES
Nº de personas: Hombres 2 1 Nº de Baños: Hombres 1
Mujeres! 0 1
Mujeres 1
Frecuencia de limpieza: j días

1 Existe baño en el área {
2 Los baños están rotulados (Varones/Mujeres) (
e--
3 El acceso es el adecuado ,(
, CONDICIONES DEL BAÑO
1 Cuenta con seguro externo en la puerta J
2 Cuenta con seguro interno en la puerta J
3 Tiene piso antideslizante V
4 Cuenta con papel higiénico v
5 Cuenta con tacho con bolsa negra para papeles V
6 Cuenta con sistema de ventilación v
7 Se cuenta con Personal de limpieza t/
8 Se mantiene el orden y la limpieza v
9 Cuenta con desinfectante para manos I Jabón líquido ¡/
10 Ausencia de malos olores V
11 Otros:
Persona 1:
Persona 3:
( "))bservaciones:
1
Leyenda: 'V= OK, Bueno X: En mal estado o inoperativo NA = No aplica
1Cfv~Y. ~7/JS H~ff)ffhi, /

Ínspecciona7do por: esponsable del rea:
R
CST-FOR-007
•
INFORME TRIMESTAL DE SSOMA Fecha RG-047-HUA
.versron: tn 15/08/2019
Aprobación
N.º 09 DE SERVICIOS
INSPECCION Fecha: 15/01/2020
Versión 0
Página Página
Aprob.: CSST/GG 25 de 66
F. Rev.: 15/01/2020
..
'•
Empresa: S\J \ Ubicacion: 5;A Y\

3.ílO.)
..,
Proyecto: ?B..v 1~"' e,, \::\Mujeres !.___0;;;;... . .:..__1 __,
Fecha: '"12/Q5 l2.02 2
Mujeres . ...
c..4'ry\
!
Frecuenciade limpieza: d_ía_s _
Existe baño en el área i/ O"\

2 Los baños están rotulados (Varones/Mujeres)
1~ El acceso es el adecuado ,/
X
1 Cuenta con seguro externo en la puerta ,/

2 Cuenta con seguro interno en la puerta ,/
iS,, 3 Tiene piso antideslizante v
,,
4 Cuenta con papel higiénico /
.~. 5 Cuenta con tacho con bolsa negra para papeles /
6 Cuenta con sistema de ventilación x· +n ()-.(){)
7 Se cuenta con Personal de limpieza X

•• 8 Se mantiene el orden y la limpieza /
9 Cuenta con desinfectante para manos / Jabón líquido .>
10 Ausencia de malos olores )(
11 Otros:
Persona 1: o. a.o.a» \
¿Está conforme con el servicio? Persona 2: 6 -t:(o x
ersona 3: - i u11tµ X
Observaciones:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
RG-047-HUA
Versión: 01
Aprob.: CSST/GG
F. Rev.: 15/01/2020
Empresa:
¡
SAP ~ <I, ci// a ..Íl![enÚ?i- .. , Ubicacion: w1~~ 0 f 11 y(}-
o
Proyecto: .P, ~ /"J J 't. U t'? e •.¿ ·d c7J. /:µ/>/" Íf"1<j'-.. Fecha: 11 los
/zeze
l
i
7
DATOS GENERALES
Nº de personas: Hombres .2 8 1 Nº de Baños: Hombres 0/ 1
Mujeres! o i.f- 1 Mujeres! ol 1
Frecuencia de limpieza: Q.Z días

1 Existe baño en el área / 01
2 Los baños están rotulados (Varones/Mujeres) )(
,/
~. 3 El acceso es el adecu_ado
. CONDICIONES DEL SANO
1 Cuenta con seguro externo en la puerta />(

2 Cuenta con seguro interno en la puerta ¡/
3
¡/
Tiene piso antideslizante
4 Cuenta con papel higiénico X
5 Cuenta con tacho con bolsa neora para papeles t/
6 Cuenta con sistema de ventilación t>
7 Se cuenta con Personal de limpieza ~
8 Se mantiene el orden y la limpieza /
9 Cuenta con desinfectante para manos I Jabón líquido X
10 Ausencia de malos olores ·x
11 Otros:
Persona 1:
o.
Persona 3:
, Observaciones:
Leyenda: "1 = OK, Bueno X: En mal estado o inoperativo NA= No aplica
Responsableel dárea jf rJ.

'.
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
Nº 30 Versión 0
Anexo 3
LISTA DE PRODUCTOS QUÍMICOS

ROMBO NFPA HOJA DE
Sustancia o No SEGURIDAD
N° Clase / Tipo Peligros
Elemento Peligroso
S I R E
CEMENTO TIPO 1 0 0 SI
1 CEMENTO SOL
1 X
2 1 0 SI
2 SIKADUR 32 GEL ADITIVO X
2 3 0 SI
3 THINER ACRILICO THINER X
ESMALTE 2 2 0 SI
4 PINTURA ESMALTE
SINTETICO X
CURADOR DE CURADOR DE 1 0 0 SI
5 CONCRETO Z CONCRETO X
DESMOLDANTE Z 1 1 1 SI
6 CRON
ADITIVO Z X
CEMENTO PARA PEGAMENTO 2 1 3 SI

7 PVC – OATEY OATEY X
REMOVEDOR DE REMOVEDOR 3 0 1 SI
8 OXIDO CHEMA X
ACEITE SHELL ACEITE DE 1 1 0 SI

9 15W-40 MOTOR X
ACEITE SHELL ACEITE 1 1 0 SI

10 10W-30 HIDRAULICO X
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
ACEITE SHELL ACEITE DE 1 1 0 SI

11 20W-50 MOTOR X
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
GRASA INFORMEXTRIMESTAL
1 1
DE SSOMA
0 SI
CST-FOR-007
12 MULTIPROPOSITO
GRASA Fecha
15/08/2019
Aprobación
Nº 30 Versión 0
1 1 0 Pagina SI 54 de 66
Página
13 REFRIGERANTE REFRIGERANTE X
LIMPIADOR DE LIMPIADOR 2 2 0 SI
14 CONTACTO VISTONY X
1 0 0 SI
15 YESO YESO X
1 3 0 SI
16 GASOLINA 90 OCT GASOLINA X
0 2 0 SI
17 PETROLEO PETROLEO X
DESINFECTANTE,
VIRUCIDA DE 1 0 0 SI
SUPERFICIES LIMPIADOR DE
18 DURAS INERTES X
NO POROSAS
(DMQ)
LEJIA HIPOCLORITO 2 0 1 SI
19 CONCENTRADA DE SODIO X
SUPERFICIES
0 1 0 SI
20 SILICONA PEGAMENTO X
1 0 0 SI
21 DETERGENTE LIMPIEZA X
0 0 0 SI
22 PILAS ALCALINAS PILAS X
LAVADO DE 1 0 0 SI
23 JABON LIQUIDO
MANOS X
DESINFECCION 0 2 0 SI
ALCOHOL GEL
DE MANOS X
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
Nº 30 Versión 0
Anexo 4
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
Nº 30 Versión 0
DOCUMENTOS DE EMPRESA PARA RECOJO

DE MATERIALES SÓLIDOS Y LÍQUIDOS
PELIGROSOS.
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
Nº 30 Versión 0
MULTISERVICIO
S
GONZALES
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
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CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
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CST-FOR-007
REG. MTC
Aprobación 556662 CNG
15/08/2019
N.º 09 Versión 0
TERIALES
Periodo: Mayo
Y/0 RESIDUOS – Junio – Julio del 2022
BIOCONTAMINADOS Página Página 25 de 66
TRANSPORTE DE MERCADERÍA EN GENERAL
CEL 981942163 /(043 235955
. EMPRESA CAR
MULTISERVICIOS
W LCAHUA N S/N GENERALES
BARRIO SIERRA HERMOSA 0001 Nº 0001081
ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA R.U.C. 20542149877
fJ:11.
: .14
TRANSPORTE DE MA
Nombre rozón social del REMITENTE: S..ó./JJ..t4. w.. '!;,. f..1J.3

.
..... .......... ..... 7Jl ~ $. f.,; )

Numero de RUC: O. :3 O.J
. I I . - -
- -
·~ .: .
o : ~~-~-
.. ... . . . .... . ..( . : .
.. . . -
UNIDAD DE TRANSPORTE Y CONDUCTOR
Marca y Numero de Placa: IA.·.-~ H ~.. -: -. 8..t.~............................. Nº de Constancia de Inscripción: .

Código y Configuración Vehicular............................................................................................... Nº (s) de Licencia (s) de Conducir: é.~ . .'.v..1.6.. .1.. ~.. ~{ .
CODIGO DESCRIPCION 1. U~l~t,~fE PESO TOTAL
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Llenar solo en caso de tratarse de unidades sub-contratadas

Nombre o razón social de la empresa sub-contratada:
Numero de RUC:
IMP. "DAYSI" RUC. l 0320395467 / DE: ESPINOZA OLIVO ISIDRO ANfONIO ~ (043) 396198 · CEL 94367 6673
F.I. 23 - 10 - 2020 SERIE: 0001- 0751 - 1750 Nº DE AUT.· 0104182233 REMITENTE
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
,.·-. 1 , , 1
1 - 330 .. 7 Nº t I
\'1 ~\ \1, \
1
~etramás 1
I t t': vi ~ 1
..-•n.i•no• trab•J•ndo por un medio emblent•
11lud1ble. 1552552 R-BALA-02 1
VERSf(Jtl 03 1
"' 1
1 BOLETA DE PESAJE· ,l\ELLENO DE SEGURIDAD DE HUAYCOLORO 1
f. ,o"'·· :' 31/071202213:~ oor' : M111EZA

1
1 f 1
1
1 t. .c. I dni 20544542011 1
4i.- \
1
r zón social RESISOL INGENIEROS S.A.C 1
1 1
1 l
1 p ea {urudad) BAQ-Tl7 l
1
ca uctar , DAVID BALBI RAMOS 1
1 1
1 1
\ e rv lo PELIGROSO CONT.. 1 AOO CON HC - 1

r-, 1
LLANTfS 1
1 1
1 Co.d.it SAP 00000-0000010000023 1
1
1
\ J ~¡ ~ l1,
l 1
.. . l lduo i PELIGROSO 1
n-DlREClA 1
CONSU~10
1
~pago 1
.~
proyecto ANCASH 1
Ge rador SANTA VICTORIA INGENIERIA SAC 1

1
1
.I:! 1
1
1
173
1
o bruto kg 1
14500
1
1 ', •.. peso tare kg 1
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. .:
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1
1
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
• .¡_ MANEJO INTEGRAL kJ... MANEJO INTEGRAL \. MANEJO INTEGRAL A ESPACIOS CONFINADOS A ALQUILER Y VENTA DE 4"\ OTROS
SERVICIOS
l ll DE RESIDUOSSOLIDOS '~' DE RESIDUOS PELIGROSOS ~:J DE RESIDUOSLIQUIDOS W Y MANEJO DE FOSAS V SANITARIOSPORTATILES \..,. AMBIENTALES
~ 5150L.. º RESISOL INGENIEROS SAC

Mza.JL~te3-A3~c.LosTulipanesdeCarapongo
-
_... .
Lima • Lima • Lungancho

....
i, -- 'a 732-9673
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El) www.reslsoünqenieros.corn
m serviciocliente@resisolingenleros.com , ...;...;;..;:;;;..=.......;;.M11:;;...;;..;a.;;.,:...:;....;;:.,:Di1~
EMPRESA OPERADORADE SERVICIOS DE RESIDUOS SOLIDOS EO-RS
REGISTROMTNAM Nº EO-RS-00020-2020 MTNAM /
VMGA/DGRS
Nº0001 - N~ 002722
(') ¡ 01 {20Zz
, ) . ., ¡'V,\n
Nº REG. MTC.1589315CNG
( FECHADE FECHADEINICIO
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~MISION, L '¿_
31 · 1
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DETRANSLADO:
DIRECCION DE PARTIDA
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G A D A
D I R EC C I O N D E L L E
te- &Gu Q L~
VIA (TIPO
INTERIOR: - ZONA: -
v1A (TIPO v NOMBRE)= ~ttLW O
N2 .:S(tJ . INTERIOR: - ZONA: -
{ULJ PROV:
ML DEP: ~ \JOOS~ DISTRITO: ll:JJ1X,tf [ ( PROV: Últ.LJ DEP: Ú..11_1~
REMITENTE DESTINATARIO
NOMBRE/ RAZON SOCIAL: NOMBRE/ RAZON SOCIAL:
~h~~ ~'-®% v~~\t{U~ ~~, fer{Ulft¿s Stc .

R.U.C.: 20 A.U.e.:, D.N.I.: aot» 7- S 6 G ~ 6 .G
ITEM DESCRIPCION CANTIDAD PESO UNIDAD DE COSTO MINIMO
MEDIDA DE TRASLADO
ot f rtsi duos -
Jo11do_r ~1ffºSOS ----~
.•
'.- .
/ g
6Ylerador-.'~¡Jt ~ u~fZtf)-fo{DJ¡ollti3
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I
') ·~ ~
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
DATOS DE LA IDENTIFICACION DE LA UNIDAD DE
N.º 09 Versión 0
DATOS DE LA EMPRESA
TRANSPORTE Y DEL CONDUCTOR Periodo: Mayo SUBCONTRATADA
– Junio – Julio del 2022
1,7
MARCA DEL VEHICULO: '!\) t,-6\) ~ NOMBRE/ RAZON SOCIAL:
PLACAN2 B ~~ v2e2 RESISOL INGENIEROS $.A.C.

CONFIGURACION VEHICULAR: 1-J {
NOMBREDELCONDUCTOR, \)~\J~ '61, \eiW
N2 DE LIC. DE CONDUCIR: · Conformidad del Cliente
OBSERVACIONES: :::J:) L5IO.SIC,IO!V
SILVA CAMPOS GERALDINE LISBETH RUC. 10748980852 Serie 0001 del 2001 AL 3000 Aut. Nº 14655914023 F.I. 22/09/2021
~íMI r
,~
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSOS

AÑO 20.'2.Z, CODIGO RI - N~ 001212
1.0 GENERADOR: 1 Razón Social: :---,1\.\J n.:-,. \\ I \r nv .r.
1 Ut,:..~ 1 ¡:::- V l 1\. u
•
<;--:..,D,. ·C
Nro. RUC rJ (,') ( "), l l 1' ~ J C/ C ..l. 1 Emall: -
DIRECCION DE LA PIANTA: (fuenteae generación)
Dirección:
Provincia:
Av.o Jr. O Calle 01-tt J f\OI Ptti
L.+i 1 t-; 1/ \
(Cs.« 1, Nro:
1 Departamento: í\
º"
'I' 1-.C'Q
1 Urbanización:
I Teléfonos:
-
--
Distrito:"(\..~ 1 nl\1111'1""-.
Representante'Legal: f-_E(u,JCJ;J()(::.::;, Yl\04'ffi C...; (f1\ f\lu1>-11 l 1 1 D.N.1./LE.:...,,.U'2.l .. ./7n+n

lneenlere Responsable:..¡-¡¡ 11;. J f1 r r n /- . H-. 11 111,,:= ¡ .,,,... He= , /\ 1 C.I.P . .',('1 :.L .. '-1 LJ
1
1.1 DATOS DEL RESIDUO: (Llenar oora coda lloo de residuo}
1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO: :.VéJ lGD f")',(""\ ({til 1Tu\'\\ü~\'l0 Ccrll. ') \-\
(
1.1.2 CARACTERISTICAS: 1 \ /\...t-..l,~ ~ -
b) Cantidad Total (TM): · 9. R!>
a) Estado del Residuo: Sólido lO Semi-Sólido O Liquido D Gas D
c) Tipo de envase
Recipiente (Especlnque la forma) Material Volumen Numero de

(m3) Recipientes
1.1.3 PELIGROSIDAD: (Marque con una "X" donde corresponda")
1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA a) Indicar lo acción a adootor en caso de ocurrencia de algún evento no previsto:
Derrame Usar Kit Anllderrome, habilitar diques en caso de ser necesario
Infiltración Recoger material contorntncdo para su tratamiento o disposición final
Incendio Uso de Extintor (PQS)
Exploslon Activar pion de contingencia, llamar central de emergencia • Bomberos
b) Directorio Telefónico de Emergencia:
Teléfono
Empresa/Dependencia de Salud Personal de Contacto (Indicar el código de la ciudad)
Bomberos 116 116
Policía Nacional del Perú 105 105
RESISOL INGENIEROS S.A.C. Planta (01} 732-9673 / 940-395-001
2.0 EO-RS TRANSPORTISTA: 1 Razón Social y Siglas==> RESISOL INGENIEROS S.A.C.

Nro. de Registro EO-RS y Fecha de Vencimiento I Nro. de Autorización Municipal I
Nro. de Aprobación de Ruta e•)
0102·10·074vtHl'uu vun • Indeterminado I 01603 ( RONº 2720-2019-MTC/17
Dirección: 'Av. O Jr. O Calle • Mz. J Lote Sub Lote 3·A3 Nro. S/N I Urbanización: Coop. Tulipanes I Distrito: lurlgancho
Provincia: Limo I Departamento: Lima I Teléfonos: (01) 732-9673 1 emall: servlclocliente@reslsollngenieros.com
Representante Legal : Luis Merlín Maluqulsh Huamán I D.N.1./L.E.: 42614843
Responsable Técnico : Merll E. Balbln Ramos I C.I.P. 131867
OBSERVACIONES I
Nombre del Chofer del Vehículo Tipo de Vehículo 1 _ Número de Placa 1 Cantidad (TM)
1
REFERENDOS==>
GENERADOR:
1 Lugar:
R~sponsable del Areo Técnica del Manejo de Residuos:
1 Firma:
f· G5 '1 l(/G°l
6 .
N::e~r~~l l~i~~~f~'k-~ / R2IJ1JllJc.o fil'f:!11,u<=l ZóvMru «=: w _
\C.,;} ~téAljjj100~
I
1-E_o_s_._R_S_T_ra_n_s rp-_o_rt_e_-_R_e_s.;..p_o_n_sa_b_l_e_:_R_E_s_1s_o_L_I_N_G_E_N_I_E_Ro_s_s_.A_._c_. _,,I_F_lr_m_a_:-t ~E · · !!'I
Nombres y Merll E. Balbln Ramos . ·• l\·UÍJÜfJiF ~- 1iN.11Mtos""

Apellidos ~ ~¡¡-
Fecha: · TH'óra:
3.0 EO-RS DEL DESTINO FINAL: Razón Social y Siglas==>
1
Marcar la opción que correspondo: Tratamiento O Relleno de Seguridad O Exportación O Otros:
Nro. de Rei:ilstro EO-RS Fecha se Venclmlentol R.O. Nº Autorlzac;lón Sanltprlal Nro. Autorización Munlclool Notificación al oaís Importador
.., J-\L\("l[:/h';m {,4.,.., l, c.
l/i"i1'1-7f irvtru« ')'\
f'</\I 2'1 L -"/UlllL.:ALJI tnru-« -
Dirección.: Av. O Jr. D Calle O I Nro. Urbonlzaclon: 1 Dlstrltp· 'll'U J /\t.< ITI lrJI (
Provincla:H\ IMt'Yl-\lll'P~partamento:11 H /\ 1 Teléfonos: r 11 - /.¡ UJV'J'-/ 0<,n n
I emall:I r m P-1/C ti', ,fcJ ré::rnl'IH/\f'.r ,...~
Representb'ñte Legal:/ in fn [ I J\I VI¡:. f, n XI l ti I /\ n JI)( /'l f•I"- \' f J I D.N.1./L.E.: (') .i. \."1 , r+<:::: 1
Ingeniero Sanitario: \ 11\I (:..,-,} U H r-; 1 .,.-,, ~ \ r-; 0 /\ J.. ri I C.I.P. t-, .f., <./1 j-.
Cantidad de residuos solidos entfesados y recepclonadosl Peso (TM): 2, '80
( Para ser llevado a lugar autorizado para su disposición final
OBSERVACIONES
1
aR-E-F-R-EN-D-O-S----- ,,_ _.1

~-MUW~~--~- ~--~--
FrI_m_a_:-l \:.'.-",/I' .1 ··, ,
¡¡¡~W r,n , ..... " .. . ICI - . .. .. ... .,.
'.U ldlE H T AU S
>--'--'-! -L-u-g·ar·
hE~O~·=R~S~T~ro~n~s~p_o_rt_e_-_R_e_s~p_o_n_s_o_b_le_:_R_B_l_so_L_IN_G_E_N_IE_R_o_s_s_._A_.c_.
Nombres
Apellidos Y
j Merll E. Balbln Ramos
•
l:.S ULtn
i:11: 1l1bt Í
EO-RS Tratamiento Disposición Final o EO·RS de Exportación o Aduana. Responsable I Firma:

REFRENDOS • Devolución del
Manifiesto al Generador
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Generador: Responsable _ct,el Area Técnica del manejo de Residuos: 1 Firma : Fecha: iJ/ JUlltllif.tt
N:~~[~~lfüZ~~~1~0\r-:-:~A'~ . /F!llJNC,(( () t1fü 1\l}F'l 7 tiV/)/ETJ\.
EO-RS Transporte • Responsable : RESISOL INGENIEROS S.A.C.
Nombres Y
Apellldos
JI Merll E. Balbin Romos ..
Lugar:
1
EO-RS DE TRANSPORTE
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
Nº 30 Versión 0
Anexo 5
REGISTRO DE CHARLAS DIARIAS Y

SEMANALES EN TEMAS AMBIENTALES Y
SEGURIDAD VIAL
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CST-FOR-007
1
¡
1
Aprobación 15/08/2019
VERSIÓN: 1
01
N.º DE
LISTA 09ASISTENCIA Versión 0
1
FECHA: 09/11/2021
•
CÓDIGO: SIG-F0-015
REUNIÓN DIARIA OTRO,

DETALLAR TEMA
DURACIÓN
LUGAR
NOMBRES Y APELLIDOS
----j
21 / 1
22
23
24
25
26
27
28
29
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CÓDIGO: SIG-F0-015
1
CST-FOR-007
1
1
INFORME
LISTA DETRIMESTAL
ASISTENCIA DE SSOMA
VERSIÓN:
Fecha
01
15/08/2019
Aprobación
FECHA: 09/11/2021
N.º 09 Versión 0
•
N" DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC

ACTIVIDAD Nº TRABAJ. CENTRO
DOMICILIO
ECONÓMICA LABORAL
Calle Los Saucos 271 Urb. Los
SANTA VICTORIA INGENIERIA S.A.C. 20131031867 Construcción
Recaudadores - Ate
SEDE/PROYECTO FECHA HORA
7-:~0AH.
TIPO DE ACTIVIDAD
INDUCCIÓN D CAPACITACIÓN D ENTRENAMIENTO D

REUNIÓN DIARIA SIMULACRO DE EMERGENCIA D OTRO, DETALLAR D
TEMA
DURACIÓN
LUGAR
NOMBRES Y APELLIDOS
DEL CAPACITADOR
C ,<:J s r/ e.e G FIRMA DEL
CAPACITADOR
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI/CE ÁREA
23
24
25
26
27
28
29
RESPONSABLEDEL REGISTRO
NOMBRES Y APELLIDOS
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CARGO
FIRMA
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
te
VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA
¡ . . FECHA: 09/11/2021
101
LUGAR
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA DEL
REUNIÓN DIARIA SIMULACRO DE EMERGENCIA OTRO,

DETALLAR TEMA
DURACIÓN
- .......
CARGO
FIRMA
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
CST-FOR-007
INFORME TRIMESTAL
LISTA DE ASISTENCIA DE SSOMA Fecha VERSIÓN: 1
01 1
Aprobación FECHA: 15/08/2019

09/11/2021
N.º 09 Versión 0
e CÓDIGO:
1
1
SIG-F0-015 1
REUNIÓN DIARIA OTRO DETALLAR
TEMA
DURACIÓN
LUGAR
21
22
23
24NOMBRES Y APELLIDOS
25CARGO
26F RMA
27
28
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
29
I
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0

VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA
FECHA: 09/11/2021
¡---
ACTIVIDAD
RUC DOMICILIO Nº TRABAJ. CENTRO
ECONÓMICA
LABORAL
SANTA VICTORIA INGENIERIA S.A.C.
TEAAA ~
Cam/;, ~20131031867
Calle Los Sducos 271 Urb. Los
Recaudadores- At.e -+--
Construcción
DURACIÓN IS
SEDE/PROYECTO
FECHA HORA
LUGAR
: {)O frfl} ·
FIRMA DEL
CAPACITADOR
IÓN
~-------
D CAPACITACIÓN
~ "---
D ÁREA ENTRENAMIENTO
FIRMA NOTA D
--1-----------------l
. !5i
~--------- . _L o_r_RD_oE_T, _AL_L_AR D
., t
•
23
24
25
26
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28
¡
ºL9L. ~ ~~-..J- J_ --1.... _L -...,
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
FIRMA
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0

1 1
VERSIÓN: ! 01
LISTA DE ASISTENCIA
.1 FECHA: 1 09/11/2021
INDUCCIÓN
REUNIÓN DIARIA
TEMA
DURACIÓN
LUGAR
I
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA
~ FECHA: 1
09/11/2021
REUNIÓN DIARIA
TEMA
DURACIÓN
LUGAR
NOMBRES Y APELLIDOS
c,r
ú~
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Página Página 25 de 66 1
·,·"· ··,~·Coc<"r·•;,"'ji,r~ifi:ii;~J~'e,~·'.'\~'.~'~j~;:~"(}~iu~~\J~f; ?1ffü@~~r~
ACT VIDAD N TRABAJ.
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CÓDIGO:
ECONÓMICA SIG-FO~
CENTRO L<\~ORAL
LISTA DE ASISTENCIA VERSIÓN: 01 1
FECHA: ! 09/11/2021!
. :i . ~
I I º
·
REUNIÓN DIAR A
TEMA
DURAC ÓN
LUGAR
"IOMBRES Y APELLIDOS
26
27
28
29
•
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CÓDIGO: SIG-F0-015 ¡

- VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA FECHA:

1
09/11/2021 1
REUNIÓN DIARIA
TEMA
DURACIÓN
LUGAR
21
22
23
24
25
26
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
27
28
29
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA
FECHA: 09/11/2021
REUNIÓN DIARIA SIMULACRO DE EMERGENCIA OTRO, DETALLAR
TEMA 1.- t.1 1n P o ,¿ n.1 N e, .l1 o i::; l e v , o 1-1 Do .ix 1- /! J..I i3 , e (\; t :
DURACIÓN .J() 111N ns
LUGAR cs i c , D /1&/J, i o on ;J.:i íl 1')1J
25
26
27
28
29
·1!!I~,2r1~J:~1,~~ªfüt'~grrr~ ; 1,ir
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
1~
CST-FOR-007 01
INFORME TRIMESTAL
LISTA DE ASISTENCIA DE SSOMA Fecha
VERSIÓN:
15/08/2019
N.º 09 Versión 0
•
REUNIÓN DIARIA OTRO, DETALLAR
TEMA
DURACIÓN
LUGAR

DEL CAPACITADOR
======~'*"'---:==-:-:.,.,..,....,~
!rt!B~~,i :füg:q
l~::~. ;~. ~ ~,
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
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25
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27
28
29
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
INFORME
LISTATRIMESTAL
DE ASISTENCIA DE SSOMA Fecha
VERSIÓN: 01
AprobaciónFECHA: 15/08/2019
09/11/2021
N.º 09 Versión 0
•
TEMA
DURACIÓN
LUGAR

DEL CAPACITADOR
20
21
22
23
24 ~ó \;1};':;~''.:.f!t;~
25 0 cvb~
26 5
27
28
29
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
_;,~~~-~:?í~~:.i~'.~(fü'.h{ijiqf~f '. ,1t

NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
FIRMA
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN 1
CÓDIGO:
CST-FOR-007
SIG-F0-015
l
01
INFORME TRIMESTAL
VERSIÓN: J
1

09/11/2021
N.º 09 Versión
1
0
1

•
TEMA
DURACIÓN
LUGAR
NOMBRES Y APELLIDOS
•
5
6
7
10
12
13
14
15
. 16
17
18
19
20
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25
26
27
28
29
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA
FECHA: 09/11/2021 1
LUGAR /..J. U o o. ') /.) 11 ¡

REUNIÓN DIARIA SIMULACRO DE EMERGENCIA OTRO , DETALLAR
TEMA
DURACIÓN .J e r11 rv " ro .s
1 ¡ ¡) j
·1
/
23
24
25
26
27
28
29
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
M~~~§N~A~~~~:P-~l~~~.@;
NOMBRES Y APELLIDOS JI 1
CARGO
FIRMA
j~Q;: ':'~;l'~
F 1.~ JI t,_ .{.
CST-FOR-007
INFORME TRIMESTAL
LISTA DE ASISTENCIA DE SSOMA Fecha VERSIÓN:
01
09/11/2021
N.º 09 Versión 0
•
TEMA
DURACIÓN
LUGAR
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
FIRMA
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA
FECHA: 09/11/2021
N9 DE REGISTR<:>
DATOS DEL EMPLEADOR
ACTIVIDAD
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO Nº TRABAJ.
ECONÓMICA CENTRO LABORAL
Calle Los Saucos 271 Urb. Los Recaudadores
-Ate
SEDE/PROVECTO FECHA
HORA
TIPO DE ACTIVIDAD
INDUCCIÓN o O ENTRENAMIENTO
o
CAPACITACIÓN
REUNIÓN DIARIA SIMULACRO DE EMERGENCIA O OTRO, DETALLAR
o
TEMA ~ 1
DURACIÓN ,I
LUGAR
e ~ I
- DEL CAPACITADOR CAPACITADOR
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI/CE I I ÁREA CARGO FIRMA
1 1/'ht#ae é7.H//dt:7 yjptd/2 416 ..n-.1 --1' Or I
I I
( -
t ¿,
)
RESPa.JSABLE DEL REGISTRO

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
NOM S V APELLIDOS
I ,J
FIRMA
/( -.,
·a/?
oJ?
..L.11 Ji
C.:// 'tJ'71.--
/) 7
CP (·r-
Á
CÓDIGO: SIG-F0-015
CST-FOR-007
' VERSIÓN: 01
09/11/2021
N.º 09 Versión 0
• LISTA DE ASISTENCIA
TEMA
DURACIÓN
LUGAR
CARGO
F RMA
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
I
CST-FOR-007
INFORME TRIMESTAL
LISTA DE ASISTENCIADE SSOMA Fecha
VERSIÓN:
15/08/2019
01
N.º 09 Versión 0
•
TEMA
DURACIÓN
LUGAR

DEL CAPACITADOR Nl
l>J!if§~tt K tr~ .~~j
I
' ~ ~~~ ~
2
3
10
11
12
13
14
15
1
i 16
17
18
19
20
21
22
23
24
~fij :''
25
26
27
28
29
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
tlt~fe~iÁ!Í~(Di~~@iI ;cf
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
FIRMA
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
e SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
LISTA DE ASISTENCIA
CÓDIGO:
VERSIÓN:
FECHA:
SIG-F0-015
01
09/11/2021
REUNIÓN DIARIA
TEMA
DURACIÓN
LUGAR
NOMBRES Y APELLIDOS
CST-FOR-007
15/08/2019
26 Aprobación
27
N.º 09 Versión 0
28 Página Página 25 de 66
29
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
1 1
1
VERSIÓN: 01 1
LISTA DE ASISTENCIA 1
FECHA: 09/11/2021
1 1
RAZÓN SOCIALO DENOMINACIÓN SOCIAL RUC
20131031867
DURACIÓN
LUGAR
NOMBRESY APELLIDOS
D D
REUNIÓN DIARIA SIMULACRO DE EMERGENCIA O OTRO DETALLAR
D
t--T_EM_A -+- ._~~_. Q_9 uo q::,~1g;Pe,~R.. 1
..1- r:,U~ - _ _J
26
27
28
CARGO
FIRMA
CST-FOR-007 01
INFORME TRIMESTAL DE SSOMA
LISTA DE ASISTENCIA Fecha
VERSIÓN:
15/08/2019
N.º 09 Versión 0
•
REUNIÓN DIARIA
TEMA
DURACIÓN
LUGAR
NOMBRES Y APELLIDOS
?
/
26
27
28
29
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA
FECHA: 09/11/2021
Nº DE REGISTRO
DATOS DELEMPLEADOR
RAZÓN SOCIALO DENOMINACIÓN SOCIAL ACTIVIDAD NºTRABAJ.

RUC DOMICILIO
ECONÓMICA CENTROLABORAL
Calle Los Sauces 271 Urb. Los Recaudadores
SANTA VICTORIAINGENIERIA S.A.C. 20131031867 Construcción
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TIPO DE ACTIVIDAD

REUNIÓN DIARIA l8J SIMULACRO DE EMERGENCIA D OTRO, DETALLAR D
TEMA
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CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
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CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
e SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
LISTA DE ASISTENCIA
CÓDIGO:
VERSIÓN:
FECHA:
SIG-F0-015
01
09/11/2021
TEMA LJ s P o e íl> s 6 rt e> ,.J e CJ 5" L) n ¿ /11 77.J. .s

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26
27
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29
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
1:~~~P~.~§~~·~e.,[)e~i:~4¡~f~ót:I ~L:?;~;~:i:f
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
FIRMA
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
1
1
VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA
FECHA: 09/11/2021
REUNIÓN DIARIA SIMULACRO DE EMERGENCIA OTRO DETALLAR
TEMA AS 1-'CC ri: 6 11'iPl..lc',l) 1..\ ,-11?.tt. N ,r.1 L e 1'1 o ~ 1J

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DURACIÓN .3 o
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25NOMBRES Y APELLIDOS
26
CARGO SS rliJ
27FIRMA
28
29
CST-FOR-007
INFORME 01
LISTATRIMESTAL
DE ASISTENCIA DE SSOMA Fecha
VERSIÓN:
15/08/2019
N.º 09 Versión 0
Nº DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR. .
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMIOUO ACTIVIDAD NºTRABAJ.

REUNIÓN DIARIA
SANTA VICTORIA INGENIERIA S.A.C.
SIMULACRO DE Los
calle EMERGENOA O
Saucos 271 Urb. Los Recaudadores
20131031867 Construcción
TEMA -Ate
DURACIÓN SEDE/PROVECTO HORA

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TIPO DE ACTIVIDAD
AREA
OTRO, DETALLAR D
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FIRMA DEL
CAPACITADOR
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
NOMBRES V APELLIDOS
CARGO
FIRMA
CST-FOR-007
LISTA DE ASISTENCIA Fecha
VERSIÓN:
15/08/2019
01
N.º 09 Versión
FECHA:
0
•
INDUCCIÓN

TEMA
DURACIÓN
LUGAR
NOMBRES Y APELLIDOS
11
12
13
14
15
16
17
18
19
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NOMBRES Y APELLIDOS
25
CARGO
26
FIRMA
27
28
29
CST-FOR-007
LISTA DE ASISTENCIA Fecha VERSIÓN:
01
09/11/2021
N.º 09 Versión 0
•
REUNIÓN DIARIA
TEMA
DURACIÓN
LUGAR
NOMBRESY APELLIDOS
19
20
2
22
CARGO
FIRMA
CST-FOR-007 01
INFORME TRIMESTAL
VERSIÓN: 1
15/08/2019
Aprobación FECHA: 09/11/2021.
N.º 09 Versión
1
0
•
CÓDIGO: SIG-F0·-015
1 1
RAZÓN SOCIALO DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD N° TRABAJ.

ECONÓMICA CENTRO
SANTA VICTORIA INGENIERIA S.A.C. Calle Los Saucos 271 Ate
Ur:::. Los Recaudadores
-
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N~DI_A~~A\ _ ~~~.:.___
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DURACIÓN
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NOMBRESY APELLIDOS
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28
29
NOMBRESY APELLIDOS
SISTEMA I TEGRADO DE GESTIÓN CÓDIGO:
CST-FOR-007 SIG-FQ-015
INFORME TRIMESTAL DE SSOMA Fecha VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA Aprobación 15/08/2019
N.º 09 Versión
FECHA:
0
09/11/2021
N" DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR,
ACTIVIDAD NºTRABAJ.
RAZÓN SOOAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMIOUO
REUNIÓN DIARIA SIMULACRO DE EMERGENOA D OTRO, DETALLAR
calle Los Saucos 271 Urb. Los Recaudadores
D
TEMA -Ate
DURACIÓN SEDE/PROVECfO FEOfA

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LUGAR 'f Ve fl-e()P-5 ~IJ~ fUJttP 4- g_;D{S ~
NOMBRES
r1PO Y APEWDOS
DE ACTIVIDAD FIRMA DEL
DEL CAPAaTADOR
INDUCCIÓN
NOMBRfS Y APEWDOS
o CAPACITAOÓN O ÁREA CAPACITADOR
ENTRENAMIENTO O
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
RO
24
25
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27
28
"29
RESPONSABLE DEL REGIST

NOMBRES V APELLIDOS
CARGO
FIRMA
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Nº DE REGISTRO Página Página 25 de 66
1
DATOS DEL EMPLEADOR
•
nAZÓN SCCIAl O D::::NOMINAC:ÓN SOC:Al I SISTEMA
RUC INTEGRADO DE DOMICILIO
1
GESTIÓN
1
ACTIVIDAD
CÓDIGO:
ECONÓMICA
1
I 1
Nº TRABAJ.
SIG-F0-015
CENTRO LABORAL
j Calle Los Saucos 271 ~rb. Los Recaudadores J
VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA
1
SANTA VICTORIA INGENIERIA S.A.C. 20131031867 Construcción 1
1 FECHA: 09/11/2021
-Ate
I SEDE/PROYECTO FECHA
I HORA I
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TIPO DE ACTIVIDAD
~M'~~A. --- L ~-06-1.,01
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1
~UCCIÓN D CAPACITACIÓN D ENTRENAMIENTO D

REUNIÓN DIARIA ~ SIMULACRO DE EMERGENCIA LJ OTRO, DETALLAR LJ
TEMA I Drwstri(Q ·n~ , º"' u-_(1).\-n net>AtU.oLtn 50'.\-e.AA~· 1- .,. VUAc.io'tU hkl~ ~~.
DURACIÓN
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'Nº NOMBRES Y PELLIDOS DNI/CE ÁREA CARGO FIRMA
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CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
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26
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29
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
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riRMA ~,(.
CST-FOR-007
INFORME TRIMESTAL
VERSIÓN: 01
09/11/2021
N.º 09 Versión 0
•
LUGAR Ci.1 E D
NOMBRES Y APELLIDOS
F1 t>IV rs: C - CJ úJ 1r1 L
TEMA D <. .s 1.1 t! ,,! '-' l u) so .s ·;- e N, , - e:,) "' n..,· rr IN ..). e, o tl rt o,6N 17.J L
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DURACIÓN cÍe¿ o /11N1./ ,U.S
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29
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
i:~§~'.fü~'.á ~I~fü{i~§fü~ó ' .' ;:::j~i.i~1Iit:: · ':
FIRMA
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN = CÓDIGO: SIG-F0-015
VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA
FECHA: 09/11/2021 1
LUGAR (.. Ll ¡, é O J,J v ll /). I () ,1 rt O / 7 é D t,)

DEL CAPAC TADOR
,
REUNIÓN DIARIA SIMULACRO DE EMERGENCIA
TEMA /) éS ~ (l. a o i: (..... s ... s rz ¡..; I
B Le -
Co ,V /fj NI /Vó e, V ;v
OTRO DETALLAR
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/1, f7.\ L
2DURACIÓN JV ,'1JA)Uf7.1 5
3 ' l 1 1 I
4
I
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
FIRMA
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA
FECHA: 09/11/2021
Nº DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR
ACTIVIDAD Nº TRABAJ.
RAZÓN SOCIALO DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO
ECONÓMICA CENTROLABORAL
Calle Los Saucos 271 Urb. Los Recaudadores
-Ate
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_-::¡.._;º-~ c:::uri. .• ... -·-·· -- ·=
TIPO DE
ACTIVIDAD
INDUCCIÓN D CAPACITACIÓN D ENTRENAMIENTO B

REUNIÓN DIARIA D SIMULACRO DE EMERGENCIA D OTRO, DETALLAR D
TEMA ,-Cetíle-r~ ~ J2_.g.--~ l Jo_~~ SÓ tr d<:)s-
DURACIÓN 'lJ thlt\U t"o..r
LUGAR Huart ()cW'1Pa A-fto
NOMBRES V APELLIDOS FIRMA DEL
~~ se« /(f
-Nº DELCAPACITADOR 0f4fJ¡2.,tF;l- 5/IA/T'ó.r t..AU'{~ A,</~l,(fl{O
CAPACITADOR
e
1
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»:
NOMBRES V APELLIDOS DNI/CE ÁREA CAR~O FIRMA
s.:
1 H()/>. Va.,-que? /rJ., l~t ~r1 (o<:/ U,o. ---- i--z7.f_,..
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RESPONSABLEDEL REGISTRO \\ {
NOMBRES V APELLIDOS é ,A,Slll et. ílll\JTO.f LA-u"( tl AVfSLC r' O \

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CST-FOR-007
LISTA DE ASISTENCIA Fecha VERSIÓN:
15/08/2019
01
Aprobación
N.º 09 Versión
FECHA:
0
09/11/2021

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Nº DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR

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...
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC AC1'1VIDAD Nº TRABAJ.
DOMICILI
SANTA VICTORIA INGENIERIA $.A.C.
Calle los Saucos 271 Urb. Los Recaudadores
-Ate
SEDE/PROYECTO
. - HA HORA
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TIPO DE ACTIVIDAD
INDUCCIÓN D CAPACITACI D ENTRENAMIENTOO

REUNIÓN DIARIA IZJ - SIMULACRO DE EMERGENCIA D OTRO,DETALLAR [J
TEMA ntlN(::f(J 01, {2¿ S J DUt,J Sr.di uvS
DURACIÓN
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NOMBRES Y APELLIDOS
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
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RESPONSABLE DEL REGISTRO
--
NOMBRES Y APELLIDOS .C: /; ,.1 N {IS. lJ '{.5 (j}v, vz l h1 vtJ Li m -
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-
CARGO 6 .S /!4 e ¡ !J e¡ ,l 4'?J

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7
FIRMA /
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7
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN DIGO: SIG-F0-015
VERSIÓN: 01
LISTA DE ASISTENCIA
FECHA: 09/11/ 21
DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR
MINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD NºTRABAJ.

ECONÓMICA CE~O LABORAL
SANTA VICTORIA INGENIERIA S.A.C. Calle Los Sauces 271 Urb. Los Recaudadores
-Ate
DURAC ÓN SE PROYECTO HA HORA
LUGAR
NOMBRES Y APELLIDOS
t t-uio ::¡-: o o l+H ,
TIPO DE ACTIVIDAD
DEL CAPACITADOR
INDUCCIÓN D CAPACITACIÓN o ENTRENAMIENTOº
~----~--------------,
ÁREA
REUNIÓN DIARIA 121 SIMULACRO DE EMERGENCIA D OTRO, DETALLAR D
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CAPACITADOR
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
RESPO ABLE DEL REGISTRO
NOMBRES Y APELLIDOS {,,,/lUZ os·ftu,UJ _

CARGO
FIRMA
Código RG-40
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO CST-FOR-007
Versión 1
INFORME TRIMESTAL DE SSOMA Fecha Fecha 28/06/2016
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
• RAZON SOCIAL RUC

DATOS DE EMPLEADOR
DOMICILIO
Nº REGISTRO
ACTIVIDAD ECONOMICA
2016-
N° DE TRABAJADORESEN
EL CENTRO LABORAL
SANTA VICTORIA Calle Los Saucos 271 Urb. Los
INGENIERIA S.A.C. Recaudadores - Ate
MARCAR (X)
SIMULACRO DE
INDUCCIÓN GENERAL INDUCCIÓN ESPECIFICA CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO
EMERGENCIA
OBRA: CREACION DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DE HUARIPAMPA

TEMA: CR í>l "f y LI a fJ l 2- /J
FECHA: 22 /v~ / 2 rv2 ¿
NOMBRE DEL CAPACITADOR : I /J.¿ .¡:-1¿1.1 ¡vc1Sw ('..f ()) (;, I v Í l
Nº DE HORAS: .J C) n ( tv l., {\)~
~PELUDOS Y NOMBRES DE LOS CA~ACl!ADOS DNI AREA /-:---EIRfv,\A OBSERVACIONES NOTA

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Fecha: 7d-112
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Nombre: Firma: ~~ 7/
6i Ct LI '-'S t 2\ .c () v¡,)
Cargo: 1Jt
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
/ RESPONSABLES DEL REGISTRO

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
e REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO
Nº REGISTRO
Código
Versión
Fecha
RG-40
2016-
1
28/06/2016
DATOS DE EMPLEADOR
Nº DE TRABAJADORES
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA
EN
EL CENTRO
LABORAL
MARCAR (X)
SIMULACRO DE
EMERGENCIA

TEMA: n In G /s c l t) N .o i, t: ¡)o¿ V()
FECHA: .21/os .)o2L
NOMBRE DEL CAPACITADOR i N C .r: n » I c i s c» {.j(f}J,vit..
N° DE HORAS: _J e' (11NJrU>
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS DNI AREA FIRMA OBSERVACIONES NOTA

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CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Fecha: 1- / 2 7 ~-.,.._,_, ,
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Firma:.---_,_ .....-1. A-' 1
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CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Nº REGISTRO
Código
Versión
Fecha
RG-40
1
28/06/2016
2016-
DATOS DE EMPLEADOR
N° DE TRABAJADORES EN
EL CENTRO LABORAL
SANTA VICTORIA Calle Los Saucos 271 Urb.
Los Construcción
20131031867
MARCAR {X)
SIMULACRO DE
EMERGENCIA

TEMA: n,r10ilC10:Y .f) ~ L J}c,¿_ V u
FECHA: 2) / U)--/ 2 c.12 2.
NOMBRE DEL CAPACITADOR : i 1,/(. /21..)/V/Jl.. J> 12'-:i'llS
N° DE HORAS: ..) o ,7 I ¡,./ U r» >
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CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
RESPONSABLES DEL REGISTRO
Nombre: ¡: I) AA< (¡S. e: (;_J. (Pvl t, t L 7/\•A¿l,>-

1...1 ct ~ {JJ
Cargo: 6 ¡.){.(., ~~ f/1.J
Fecha: 2y¡·5 /¿~

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Firma: 1/.,r~j\/
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1
Código RG-40
CST-FOR-007
INFORME
REGISTRO DE INDUCCIÓN, TRIMESTAL
CAPACiT.A.CiÓN YDE SSOMA
ENTRENAMIENTO
Fecha Versión 1
Aprobación Fecha15/08/2019
28/06/2016
N.º 09 Versión 0
• DATOS DE EMPLEADOR
Nº REGISTRO 2016-
RAZON SOCIAL RUC N° DE TRABAJADORESE!'J

DOMICILIO ACTIVIDAD ECOl'IOMICA
EL CENTRO LABORAL
SANTA VICTORIA Caile Los Saucos 271 Urb. Los
INGEl'JIERIA S.A.C. Recaudadores - Ate
MARCAR (X)
SIMULACRO DE
INDUCCIÓN GENERAL INDUCCIÓN ESPECIFICA CAPACIT ;~CIÓ N ENTRENAMIENTO
EMERGENCIA
OTA
26
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
27
Nombre: r¿¿· ·-,1--'<e-V/t/" 6~JM~

Cargo: .r"://- s: S-'.:.~
Fecha: ~ ,..- ªS - z._c)L2.--
Firma:
NOMBRE DEL CAPACITADOR O

ENTRENADOR
N° DE HORAS /1
BSERVACIONES N
10
21
22
23
24
25
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
fP)
Código RG-40
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO Versión 1
Fecha 28/06/2016
Nº REGISTRO 2016-
DATOS DE EMPLEADOR
RAZON SOCIAL N° DE TRABAJADORES EN
RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA
EL CENTRO LABORAL
INGENIERIA S.A.C. 20131031867 Construcción
Recaudadores - Ate
MARCAR (X)
SIMULACRO DE
EMERGENCIA
TEMA: f:>01,! co c. c.-5 /J rt <:5 C-f) O IC1..' oe Cil(../L¿..,S

FECHA:
NOMBRE DEL CAPACITADOR
Nº DE HORAS: _¡, o rt I /V V ."(?) \
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS DNI AREA

OBSERVACIONES NOTA
FIRMA
Nombre: 'F1h1 ,vu.!iJ 6i l/'1)11/& t: :J,iv',,_\l(,,1-,_J
Cargo: 6-iJ)to.ic.1í1?. s<;n,J

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Código RG-40
~ REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓNY ENTRENAMIENTO Versión 1
~ Fecha 28/06/2016
Nº REGISTRO 2016-
t>ATOS D!·EMPLEAOOR
-·· -- EL CENTRO LABORAL
,.,~00. .-'
..
SIMULACRO DE
EMERGENCIA
OBRA: CREACION DEL SERVICIOS DE TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL HUARIPAMPA

TEMA: -Z:,>i ¡J <l r-f;;:i,:, c2. s: {::
&-
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ele/ Ú· {-úVJ.l-j
.t/1,·q¡.;:;¡
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FECHA: {<-f..,.,. oS"

ENTRENADOR : r-« Av,la ' e¿ Lcz...tt z.u._.._.l 1...4
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¡..¡• DE HORAS: t< { ~ m 1ft.,ll·i1>J H

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RESPeNSABlES Dfl RE<ilSTRO
Nombre: / et c!l<.fC< A~ 11"1..C Ca~e-f
cargo: ~uf. J>;._'t'1~
Fecha: / 'i - c.f - 1,-z: U
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N° REGISTRO
Código
Versión
Fecha
RG-40
1
28/06/2016
2016-
DATOS DE EMPLEADOR
Nº DE TRABAJADORES EN
EL CENTRO LABORAL
Los Construcción
20131031867
MARCAR (X)
INDUCCIÓN GENERAL INDUCCIÓN ESPECIFICA SIMULACRO DE

CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO
EMERGENCIA
TEMA: PoR (j}1,, J.! A ncs G{; 01 to O f. Q.)L cJIJt.S
FECHA: /J./ lo>/ .2u22-

Nº DE HORAS: _). 0 n ¡ N ¿, i7.d

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Fecha /'/ (¿: /?7'¡

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Cargo: é:J /?CU ti LIS rII ~- flÓ

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DATOS DE EMPLEADOR
N° REGISTRO
Código
Versión
Fecha
RG-40
2016-
1
28/06/2016
Nº DE TRABAJADORES
EN
EL CENTRO
LABORAL
Los Construcción
20131031867
MARCAR (X)
INDUCCIÓN GENERAL INDUCCIÓN ESPECIFICA SIMULACRO DE

CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO
EMERGENCIA
TEMA: P /!.(} 7 e ee ¡ () 11/ L\ H Bl o ,'v 117.1 L

FECHA: O -; / () S' / ...2 O 2 2...
Nº DE HORAS:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS DNI FIRMA OBSERVACIONES NOTA

AREA
:
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Cargo: , · ( / I f
Fecha: e ~/ /,' 1 ) _, ¿
Firma:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
N° REGISTRO
Código
Versión
Fecha
RG-40
1
28/06/2016
2016-
DATOS DE EMPLEADOR
EL CENTRO LABORAL
20131031867 Los Construcción
MARCAR (X)
SIMULACRO DE
EMERGENCIA

TEMA: p 12() TDCCt l)A¡, ¡¿i rt B Jt. N J7.:. L-
FECHA: 0 * / OS" j 2 u 22
NOMBRE DEL CAPACITADOR 'A/ 6 » n» tJ<- 15 u 6.Sf.lJVJVt Í-
Nº DE HORAS: .J J y,¡tJJíl)<;,
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS DNI AREA JilR~ OBSERVACIONES NOTA
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Nombre:
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Fecha: ..~ / /,'-,, / :-

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N.º 09 Versión 0
Firma:
... ~-
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N.º 09 Versión 0
1 Código RG-4C 1
R::GiSTRO DE INDUCCIÓN; CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO l Versiór 1 !
f f echa 28/G6/2C16 !
f\iº REGíSTiW 2016-
DATOS DE EMPLEADOR
Nº DE I RABAJADORES EN
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACT!VIDAD ECONOIVllCA
EL csrrrso :.ABORAL
SANTA VlCTORiA Calle i...os Saucos 271 Urb. Los
MARCAR (X)
ll !NDUCCIÓ!\J GENERAL INDUCCIÓN ESPECIFICA CA.P.AC!T ACIÓN ENTREN.AMIENTO
SIMULACRO DE
EMERGENCIA
FECHA: 07- / o
-S / 22.
ENTRENADOR
N° DE HORAS: /O (·1 · r'l u
1 _ APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS
DNI AREA FIRMA OBSERVACIONES NOTA
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Nombre: ¿· . W (., ¿,,y //~"Y J r~ l
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N.º 09 Versión 0
Cargo: .: t ·¡ i ~ f; J"-/ /
Fecha: f' r/.S / z - 2.- -
Firma:
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
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Aprobación
Nº 30 Versión 0
Anexo 6
REGISTRO DE CURSO EN TEMAS

AMBIENTALES Y SEGURIDAD VIAL
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
PERSONAL PARTICIPANTE
CURSO: TRABAJOS CON RIESGO DE CAIDA
N° Apellidos y nombres: Puntuación

1 Esquivel Zavaleta Francisco 20 / 20
2 Anaya aquino emerson 20 / 20
3 Espinoza díaz Abran 20 / 20
4 Jaime macote loayza 16 / 20
5 Lamadrid Yauce Percy Manuel 20 / 20
6 Machaca perez alexander saul 20 / 20
7 Javier abel huaman suarez 18 / 20
8 Ortega Osorio zosimo 16 / 20
9 Ramirez mendivil carlos 14 / 20
10 Ramiro panduro flores 20 / 20
11 Castro Brioso Wilson 16 / 20
12 Caldas Hidalgo Mariela 20 / 20
13 Michue Castillo Javier 20 / 20
14 Cesar Esquén Ruiz 20 / 20
15 Darwin calderon zevallos 14 / 20
16 Michel Hilario ingaroca 18 / 20
17 Hilario ingaroca michel 20 / 20
18 Herrera Castillo Almerio 20 / 20
19 Medina valenzuela luz clarita 14 / 20
20 Elmer anaya mejia 18 / 20
21 Maglorio Loarte Camiloaga 18 / 20
22 Ticlo reyes marcelo 18 / 20
23 Aguirre castro jhorbush 14 / 20
24 Efraín Sánchez Castro 14 / 20
25 Caqui vlasquez cerilo 18 / 20
26 Mendoza Hancco Dany Alex 20 / 20
27 David Yana Chaiña 20 / 20
28 Méndez Ruiz Luis Enrique 20 / 20
29 Chavez huerta guzman 16 / 20
30 Carlos Brioso Reyes 20 / 20
31 Trujillo Trejo Víctor 16 / 20
32 Chavez Trujillo Andres Zosimo 18 / 20
33 Salazar Alfaro Prisca 20 / 20
34 Veramendi salazar David 20 / 20
35 Jim Robert Campos Barreto 18 / 20
36 Gonzales alzamora hildebrando 20 / 20
37 Valdiviano. Cacha 20 / 20
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Aprobación
N.º 09 Versión 0

38 Avila Baneo Juan 20 / 20
39 Chang Cadillo Christian Alexander 20 / 20
40 Cesar ramirez 12 / 20
41 BORIS rivera Chávez 20 / 20
42 Johnny Córdova Reyes 20 / 20
43 Luis flores capillo 18 / 20
44 Roy RicardoHolyoak Edquen 18 / 20
45 Avila Valenzuela Alejandro 20 / 20
46 Alva Raymundes celso 16 / 20
47 Genaro vega flores 20 / 20
48 Chavez huerta José Dante 16 / 20
49 Falcon salinas fredy 20 / 20
50 Reyes Colonia Juan 20 / 20
51 Felipe reyes 12 / 20
52 Carlos campos campos 20 / 20
53 Fortunato huerta reyes 20 / 20
54 Ramos caceres jose 14 / 20
55 Avila Valenzuela Wiliam Maycol 20 / 20
56 LAUYA AVELINO GABRIEL SANT 20 / 20
57 Carrasco Mendoza, Edwin Alonso 20 / 20
58 Yvan corrales poma 14 / 20
59 CANTO MARÍN CARLOS 20 / 20
60 Rafaile Mar Royers 20 / 20
61 VILLAVICENCIO VERGARA SULE 20 / 20
62 Chumbe Salas Marco David 20 / 20
63 Gastelo Benavides jose h. 20 / 20
64 David Acsaraya Vilca 20 / 20
65 Canto Marín César 20 / 20
66 Arlet Marisol Oyarce Ortiz 20 / 20
67 Palacios Mendoza José Antonio 20 / 20
68 Hurtado alvino nori 16 / 20
69 Hernan Sosa Navarro 20 / 20
70 De la cruz Henostroza Vanesa Cat 20 / 20
71 Machaca perez RoMULO paul 18 / 20
72 Maglorio olivas 20 / 20
73 Ronald Rojas Huamani 16 / 20
74 BRIOSO ANAYA HERNÁN ENGIL 18 / 20
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Aprobación
N.º 09 Versión 0

75 Ayala Alarcon luis 18 / 20
76 Reyes Mallqui Emiliano Mateo 20 / 20
77 Miker Ávila Valenzuela 20 / 20
78 Arcelio solis Alonso 20 / 20
79 Yapuchura Avendaño Julio Cesar 20 / 20
80 Reyes Salvador Manuel 16 / 20
81 Zapata Mamani Carolin Ketty 18 / 20
82 Brioso Huayta Flaviana 14 / 20
83 Brioso Reyes Zenon 16 / 20
84 Carrasco Chavez Edwin Juan 16 / 20
85 Granda Ramirez Edder 16 / 20
86 Huayta Rivera Leyvana 14 / 20
87 Loarte Castro Felix 14 / 20
88 Salvador Osorio Esteban 16 / 20
89 Salvador Garcia Cristina 16 / 20
90 Ramos Caceres Julio 18 / 20
Ing.Francisco Esquivel Zavaleta

Julio 2022
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
REGISTRO DE CALIFICACIÒN
CUESTIONARIO: ERGONOMIA Y TME
APELLIDO APELLIDO
N° NOMBRES NOTA
PATERNO MATERNO
1 VALENZUELA OBREGON Marino Primitivo
2 VASQUEZ GOMEZ Isidoro Benedicto
3 TRUJILLO COLCAS John Oneill
4 TORRES CABALLERO Arlyss Joffree
5 SOLIS ALONSO Arcelio Clemente
6 REYES RIVERA Felipe Guillermo
7 REYES SALVADOR Manuel Alex
8 MEJIA ROJAS Ruth Olinda
9 LOARTE CASTRO Felix Edmundo
10 HUAYTA RIVERA Leivana Valentina
11 GRANDA RAMIREZ Edder Josimar
12 CHAVEZ HUARCAYA Edgar Manuel
13 CABANILLAS RABANAL Luis Erick
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
CURSO: MATERIALES PELIGROSOS

PERSONAL QUE PARTICIPÓ EN EL
EXAMEN
N° NOMBRES Y APELLIDOS NOTA

1 Gabriel Santos Lauya Avelino 20 / 20
2 Machaca perez RoMULO paul 14 / 20
3 Francisco Esquivel Zavaleta 20 / 20
4 Alexander saul machaca perez 20 / 20
6 Jesus ramos muñoz 10 / 20
10 Carolin Ketty Zapata Mamani 18 / 20
11 Jim Robert Campos Barreto 20 / 20
14 Dany Alex Mendoza Hancco 20 / 20
15 Maglorio Loarte Camiloaga 20 / 20
17 David acsaraya vilca 20 / 20
20 Caqui velasquez cerilo. 20 / 20
21 Ruth mejia rojas 20 / 20
22 Huayta Vasquez Yuli 20 / 20
24 Meliton rodriguez caytuiro 20 / 20
25 Brioso reyes zenon felix 20 / 20
26 David yana chaiña 7 20 / 20
28 Jesús saavedra blas 20 / 20
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
29 Julián anaya cruz 18 / 20

30 Nori hurtado alvino 20 / 20
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
31 CARLOS CANTO MARIN 20 / 20

33 Arcelio solis Alonso 0 18 / 20
34 Riabel kenig Salazar pariasca 20 / 20
35 César Noel Davila Brioso 20 / 20
36 Avila Baneo Juan 20 / 20
37 Valdivla no cacha 20 / 20
38 Gonzales alzamora hildebrando 20 / 20
39 Salvador osorio esteban 20 / 20
40 Falcon salinas fredy 20 / 20
43 Arlet Marisol Oyarce Ortiz 18 / 20
44 César Canto Marín 20 / 20
46 Jhorbush aguirre castro 20 / 20
47 Caldas Hidalgo Mariela 18 / 20
49 Percy Manuel Lamadrid Yauce 20 / 20
52 Roy Ricardo Holyoak. Edquen 20 / 20
53 Ramos Caceres julio 20 / 20
54 Mario Alejandro Gavilán Espino 20 / 20
57 Brioso Anaya Hernán engiles 8 / 20
58 Luci Carolina Anaya Ugarte 20 / 20
60 Arlyss Joffree Torres Caballero 18 / 20
61 Vanesa de la cruz henostroza 20 / 20
62 Reyes mallqui emiliano mateo 18 / 20
63 Emerson anaya aquino 18 / 20
64 Luis flores capillo 20 / 20
65 César Vilca Campusano 20 / 20
66 David veramendi salazar 14 / 20
67 Justina albornoz mauricio 20 / 20
68 Alejandro meza herrera 20 / 20
69 Marini Valenzuela Obregón 20 / 20
70 andres chaves trujillo 20 / 20
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
71 Miker Ávila Valenzuela 20 / 20

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Aprobación
N.º 09 Versión 0

73 Felix Aquino Condori 20 / 20
74 Christian Chang Cadillo 20 / 20
75 julio cesar yapuchura avendaño 20 / 20
76 Jose H. Gastelo Benavides 20 / 20
77 César Esquén Ruiz 20 / 20
78 Roger Gómez Espinoza 20 / 20
79 Genaro vega flores 20 / 20
80 Salazar Alfaro prisca 18 / 20
81 Almerio Herrera Castillo 18 / 20
83 Nahum Calderón 12 / 20
86 Alejandro Avila Valenzuela 20 / 20
87 Ticlo reyes marcelo 18 / 20
89 Maribel santa Albornoz 16 / 20
Obregón
90 Jose Antonio Palacios Mendoza 20 / 20
91 Alva Raymundes Celso 12 / 20
92 Edwin Alonso Carrasco 20 / 20
Mendoza
94 Edwin Carrasco Chavez 20 / 20
95 Ramirez Mendil Cesar 20 / 20
96 Huayta Rivera Leivana 20 / 20
97 Michue Castillo Edgar 20 / 20
98 SALVADOR GARCIA 16 / 20
CRISTINA
99 LOARTE CASTRO 20 / 20
RESPONSABLE: ÁREA
SSOMA
Lauya Avelino Gabriel
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
= S-\.. ·T.\ VICT()RL\
l~GE. IERL\ S.A.C
CURSO: CÓDIGO DE COLORES Y

SEÑALIZACIÓN
LISTADO DE PERSONAL QUE PARTICIPÓ EN EL EXAMEN
=-=- -
Nº APELLIDOS Y NOMBRES NOTA
-=------
2 LAUYA AVELINO GABRIEL SANTOS 20 / 20
3 Hilario ingaroca Michel 14 / 20
4 Chavez huerta guzmán 20 / 20
6 Roy.Ricardo.Holyoak.Edquen 20 / 20
7 Chavez huerta Adrian femando 8 / 20
8 Méndez Ruiz Luis Enrique 20 / 20
9 Noel Obregón brioso 20 / 20
12 Elmer Roberto Anaya Mejía 20 / 20
13 Loarte Camiloaga Maglorio 20 / 20
14 Malcelo ticlo reyes 20 / 20
15 Vega asencio pepe 20 / 20
16 Melchor guerra huerta 20 / 20
17 Yana chaiña David 20 / 20
19 Felipe reyes no 18 / 20
20 LEÓN FONSECA HELEN KATHERIN 16 / 20
21 Jonner Stip Flores Conislla 14 / 20
22 Juan Avila Saneo 16 / 20
23 Tamayo Garay sotelo 20 / 20
24 Avila Saneo Juan 18 / 20
25 Brioso Reyes Carlos 20 / 20
27 Salvador Garcia Cristina Matilde 20 / 20
28 Eduardo marquez Salvador 18 / 20
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Aprobación
N.º 09 Versión 0

32 Gómez Espinoza Roger 12 / 20
•
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
~, \,r\ \ ICT()RI.\
1 'GE. ·1ERI \S.\. ~
33 Manuel canto florian 20120
35 Alfara Reyes Margoth 20 / 20
37 Valdiviano cacha 20120
38 Luis flores capilloo8 20 / 20
39 Valenzuela zorrilla Fidencio Abelio 20 / 20
40 Avíla Valenzuela Alejandro 20 / 20
41 Luz clarita medina valenzuela 20 / 20
42 Loarte castro Felix 20 / 20
43 Salvador osario Esteban 20 / 20
45 Chang Cadillo Christian 20 / 20
48 Machaca perez alexander saul 16 / 20
49 Jomar 8 / 20
50 Cerilo Caqui velasquez 20 / 20
51 Jim Robert Campos Barreta 12 / 20
53 Esquive! Zavaleta Francisco 20 / 20
54 Michue castillo Edgar 16 / 20
56 HERRERA CASTILLO ALMERIO 18 / 20
57 Cesar Ramírez mendivil 20 / 20
58 Lamadrid Yauce Percy Manuel 18 / 20
59 Hernan Sosa Navarro 20120
60 CANTO MARÍN CARLOS 18 / 20
63 Gastelo benavides jose H 18 / 20
64 TÁMARA CASTILLO ESPERANZA 12 / 20
65 CARRASCO CHAVEZ EDWIN 18 / 20
66 Ávila Valenzuela miker 16 / 20
67 Luz castro ramirez 20 / 20
68 Ramos Muñoz danny 10 / 20
69 Machaca perez romulo paul 16 / 20
73 Ortega Osario zosimo 20 / 20
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
74 Carlos campos campos 20120

•
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
S.\. ·r1 \ \'ICT() l.\

l:\GE. IERI.\ S.A.C
76 Luis Cabanillas Rabanal 20 / 20
77 Chumbe Salas Marco 20 / 20
78 Canto Marín César Rufino 16 I 20
79 Vegas flores genaro 20 / 20
80 Pacaya medina wilian 20 / 20
81 Falcan Salinas Fredy 20 / 20
82 Martín machuca 20 / 20
83 Felix Auino Condori 18 / 20
84 Brioso reyes zenon felix 16 / 20
85 Rojas alfara Abel Anthony 18 / 20
87 Macote Loayza Jaime 20 / 20
88 Gonzales Hildebrandon 20 / 20
89 Cordova Reyes Jhony 18 / 20
90 Rodriguez Meliton 18 / 20
92 Freddy sanabria Giralda 14 / 20
93 Rodríguez caytuiro Meliton 20 / 20
94 Huaman Suárez Javier Abel 20 / 20
RESPONSABLE:ÁREA SSOMA
Lauya Avelino Gabriel
CST-FOR-007
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
= SA. VICT()RI \
I\C E. ·1 :RL\ S. \.C
CURSO: BIODIVERSIDAD EN EL PERÚ

LISTADO DE PERSONAL QUE PARTICIPÓ DEL EXAMEN
Nº APELLIDOS Y NOMBRES NOTA

1 Carlos campos campos 20 I 20
4 Esquive! Zavaleta Francisco 18 / 20
5 Nazario 10 I 20
6 Maglorio Olivas Chavez 20 / 20
7 Manuel Canto Florian 18 / 20
8 Michel Hilario ingaroca 12 / 20
10 Darwin ruben calderon zevallos 20 / 20
11 Carlos Brioso reyes 14 / 20
12 Michue castillo Edgar 18 / 20
18 Loarte camiloaga maglorio 2 / 20
19 Elmer anaya 18 / 20
20 Maglorio loarte 18 / 20
21 Hildebrando gonzales alzamora 18 / 20
24 Macote loayza jaime 20120
25 Salvador Osario Esteban 20 / 20
26 Campos Barreta Jim Robert 20 / 20
27 Zenon felix brioso reyes 20 / 20
29 Vega asencio pepe 20120
30 Nori Hurtado alvino 8 / 20
33 Andres solis H uayta 20 / 20
34 Reyes mallqui emiliano mateo 4 / 20
35 Salvador García Cristina Matilde 20 / 20
36 Daria feliciana huerta Reyes 16 / 20
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Aprobación
N.º 09 Versión 0

39 Machaca perez alexader saul 16 / 20
CST-FOR-007
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
.....
•
S.\ . r \ YICT()Rl ·¿. 3 \ e.s \ Lc-Z. l.
1 • :cF
1 '" IERI \ S. \.C
40 Machaca perez romulo paul 20 / 20
41 Felipe reyes no 20 / 20
42 Ramos Muñoz Jesus 20 / 20
43 Avila Saneo Juan 20 / 20
44 Veramendi salazar David 20120
45 Lamadrid Yauce Percy Manuel 20120
46 John trujillo coleas 6120
47 Arcelio solis Alonso 20120
48 John Trujillo Coleas 20120
49 Mendez Ruiz Luis Enrique 20120
50 Hernan Sosa Navarro 20120
51 Wilson Castro Brioso 20120
53 Luz clarita medina valenzuela 20120
54 Luis Flores Capillo no lo 20120
55 Valenzuela zorrilla Fidencio 20120
Abelio
56 andres chavez trujillo 20120
57 Alejandro meza herrera 20120
58 Ramos caceres jose 20120
59 David acsaraya vilca 20120
60 Naun calderon 20120
61 Cesar ramirez mendivil 20120
62 Ortega Osario zosimo 20120
64 Alva Raymundes Celso 20120
66 Leyva Chavez Lourdes 20120
67 Roger Gómez Espinoza 6120
68 Luis Javier ayala alarcon 16 / 20
69 Huaman suarez Javier Abel 20120
70 Eduardo marquez Salvador 2120
71 Avila valenzuela wiliam maycol 20120
72 Melchor jesus guerra huerta 20120
73 Roy.Ricardo.Holyoak.Edquenñ 20120
74 Martín machuca 20120
75 granda ramirez edder josimar 2120
76 Luz castro ramirez 20120
77 Ronald Rojas Huamani 20120
78 CANTO MARÍN CARLOS 20120
79 Herrera Castillo Almerio 20120
80 Oyarce Ortiz, Arlet Marisol 20120
81 Carrasco Mendoza, Alonso 20120
82 Palacios Mendoza José Antonio 20120
83 GASTELO BENAVIOES JOSE 14 / 20
84 Luis Cabaníllas rabanal 20120
85 Herrera Csastillo Almerio 20120
86 Noel Obregón brioso 20120
•
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
-Z 3l es l
S \ .. TA \'ICT()RI \ ?.)lfV¿
INGE. ~IERI \ S .. \.C
88 JONNER STIP FLORES 20120
CONISLLA
90 Genaro Vega flores 20120
91 Carrasco Chávez Edwin 20120
92 CAQUI VELASQUEZ CERILO 20120
93 CANTO MARÍN CESAR 20120
94 YANA CHAIÑA DAVID 20 / 20
95 CORDOVA REYES JHONNY 20120
96 VALDIVIANO CACHA PABLO 20120
97 ZAVALA CARHUAS JUAN 20120
98 UGARTE GOMERO AMADEO 20120
99 De la cruz Vanesa 20120
100 Flores Capillo Luis 20120
101 TAMARA CASTILLO 20 / 20
ESPERANZA
RESPONSABLE:ÁREA SSOMA
Lauya Avelino abriel
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\ 1\\1( IC)f<I
(., 11 P 1 \ . \ .(
REGISTRO DE CALIFICACION CUESTIONARIO: PROTECCIÓN
RESPIRATORIA
N NOMBRES Y APELLIDOS: Puntuación

1 León Fonseca Helen Katherin 20
2 Castro Brioso Wilson 20
3 Machaca Pérez Rómulo Paul 20
4 Machaca Pérez Alexander Saúl 20
5 De la cruz Henostroza Catherine Vanesa 12
6 Campos Campos Carlos 20
7 Calderón Zevallos Darwin Rubén 20
8 Anava Aquino Emerson 12
9 Vega Asencio Pepe 20
10 Reyes rivera Felipe 20
11 Espinoza Díaz Abran 20
12 Salazar David Veramendi 16
13 Huerta reyes daría Feliciana 14
14 Gómez Esoinoza Roqer 14
15 Canto Florian Manuel 18
16 Ramos Cáceres José 14
17 Hilario íncaroca Michel 20
18 Brioso Huavta Flaviana 20
19 Olivas Chávez Maqtorio 20
20 Esquén Ruiz César 14
21 Salvador García Cristina Matilde 20
22 Michue castillo Eduar 14
23 Boris rivera Chávez 20
24 Ávila Valenzuela Alejandro 16
25 Anava Mella Elmer Roberto 12
26 César Canto Marín 20
27 l.auva Avelino Gabriel santos 10
28 Ávila Saneo Juan 18
29 Chávez Huerta Guzmán 20
30 Canto Marín Carlos 18
31 Alfare Reyes Margoth 20
32 Rojas Alfare Abel anthony 20
33 Chávez Truiillo Andrés 20
34 Córdova Reyes Johnny 18
35 Flores Capillo Luis 18
36 Loarte Castro Félix 20
37 Obreqón Brioso Noel 20
38 Gonzales Alzamora Hildebrando 20
39 Valdiviano cacha Pablo 20
41 Ayala Alarcón Luis 20
42 Alva Raymundes Celso 12
43 Herrera Castillo Almerio 20
44 Ramos Muñoz Jesús 20
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.
47 Chanq Cadillo Christian 20
48 Holyoak.Edquen.Rov.Ricardo 20
49 Caqui Velázquez cerilo mariano 20
so Ramírez Mendivil Cesar 20
51 John Truiillo Coleas 20
52 Rafaile Mar Royers 20
53 Castro Ramírez luz 20
54 Villavicencio Verqara sulevka 20
55 Chávez Huerta José Dante 20
56 Carlos brioso reyes 20
57 Ramos Cáceres julio 18
58 Leyva Chavez Lourdes Ana 20
59 Palacios Mendoza José Antonio 20
60 Esquive! Zavaleta Francisco 20
61 Medina Valenzuela Luz clarita 20
62 Rojas Huamaní Ronald 20
63 Méndez Ruiz Luis Enrique 20
64 Ávila Valenzuela wiliam rnavcol 16
65 Brioso reyes Zenón Félix 18
66 Carrasco Mendoza, Alonso 20
67 Jonner Stip Flores Conislla 18
68 Reves mallcu' Emiliano mateo 02
69 Campos Barreta Jim Robert 16
70 Guerra Huerta Melchor Jesús 20
71 Chávez huerta Guzmán 20
72 Tarnavo Garav sotelo 18
73 Sánchez Castro Efraín 20
74 Meza Herrera Alejandro 20
75 Yana chaiña David 20
76 Loarte Camiloaqa Maqlorio 16
77 Ortega Osorio Zósimo 18
78 Valenzuela zorrilla fidencio 20
79 Sosa Navarro Hernán 20
80 Ramiro panduro flores 16
81 Huaman suarez Javier Abel 20
82 Eduardo marquez Salvador 4
83 Martin machuca Ynuma 16
84 Granda ramirez edder josimar 02
85 Chavez huerta Adrian femando 06
86 Oyarce Ortiz, Arlet Marisol 20
87 Pacava Medina William 18
88 Cabanillas Rabanal Luis 20
89 Chumbe Salas Marco David 20
90 Veqas Flores Genaro Antonio 20
91 Corrales Poma Yvan César 18
92 Zavala Carhuas Juan 18
93 Zapata Mamani Carolin ketty 20
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Dr. Alexander lván León Fonseca

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,. .
'
lo.,\ 1 \ \ 1( 1()1{1 \
1 \ <, I· \ 11 R 1 \ ~. \ .<
CURSO: TRABAJOS EN CALIENTE
Nº Apellidosy Nombres Puntuación

1 Esquive! Zavaleta Francisco 20120
2 Anaya aquino emerson 20120
3 Manuel canto florian 20120
4 Chavez huerta José Dante 20120
6 Roger Gómez Espinoza 20120
8 Elmer Anaya Mejía 18 / 20
9 Rivera Chávez BORIS 18 / 20
10 Ramiro panduro flores 20120
11 Vega asencio pepe 20 / 20
12 Hurtado alvino nori 20120
13 Chavez huerta guzman 20120
14 Wilian pacaya medina 20120
15 W ilson Castro Brioso 20 / 20
16 Hilario ingaroca Michel 20120
17 Luis Flores Capillo 20120
18 Luis ayala alarcon 20120
19 Johnny Córdova Reyes 20120
20 Genaro vega Flores 20120
21 Herrera castillo Almerio 20120
22 Esteban salvador Osario 20120
23 Emiliano Reyes Mallqui 20 / 20
24 Carlos campos 20120
25 Falcan Salinas Fredy 16 / 20
26 Trujillo Treja Víctor yolvi 12 / 20
27 Martin machuca 16 / 20
28 Mendez Ruiz Luis Enrique 20 / 20
30 LAUYA AVELINO GABRIEL SANTC 18 / 20
33 LEON FONSECA HELEN KATHER 20120
34 Freddy pedro sanabria giralda 20 / 20
35 Rojas alfaro Anthony 20 / 20
36 Miker Avila Valenzuela 18 / 20
37 Salvador Garcías Cristina 20120
39 Valdiviano cacha 20120
40 Avila Saneo Juan 20120
41 Edgar Michue Castillo 20120
42 César Luis Esquén Ruiz 20 / 20
44 Roy.Ricardo.Holyoak.Edquen 20120
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45 Espinoza díaz Abran 20120

46 Danny Ramos Muñoz 14 / 20
47 Castro ramirez luz 20 / 20
48 Felix Loarte Castro 20 / 20
49 VILLAVICENCIO VERGARA SULE' 20120
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As, t\\HIORI\
~ 1 <,1· ll·HI\~.\.(
Nº Apellidosy Nombres Puntuación

50 Campos Barreto jim Robert 14 / 20
51 Meliton Rodriguez caytuiro 20 / 20
52 John Trujillo Coleas 20 / 20
55 Huaman Suarez Javier 20 / 20
58 Hildebrando gonzales alzamora 18 / 20
59 Romulo paul machaca perez 16 / 20
60 Jonner stip flores Conislla 20 / 20
61 Machaca perez Alexander saul 16 / 20
63 Melchor guerra huerta 20 / 20
64 Caqui velasquez cerilo 20 I 20
66 Brioso reyes Zenón Félix 20 / 20
67 Maglorio loarte camiloaga 20 / 20
68 Yana chaiña David 20 / 20
69 Alva Raymundes Celso de 18 I 20
70 Brioso reyes carios 20 / 20
72 CANTO MARIN CARLOS ENRIQUE 20 / 20
73 Leyva Chavez Lourdes Ana 18 / 20
75 Chavez Trujillo Andres 16 / 20
76 Daria feliciana huerta Reyes 18 / 20
77 Avila valenzuela wiliam maycol 18 / 20
78 Carrasco Mendoza, Alonso 20 / 20
79 Carrasco chavez Edwin 18 / 20
80 Canto Marin Cesar 20 / 20
81 Guerrero Loli Esau 18 I 20
82 Huerta reyes Fortunato 16 / 20
83 Luz medina valenzuela 16 / 20
84 Ronald Rojas Huamaní 20 / 20
85 Ramos Muñoz Jesus 20 / 20
86 Ortega Osario zosimo 18 / 20
88 David acsaraya vilca 20 / 20
89 Ramos Caceres Julio 20 / 20
90 TAMARA CASTILLO ESPERANZA 20 / 20
91 Valenzuela Zorrílla Fidencio 16 / 20
93 Calderon Laguna Nahun 16 / 20
94 Aquino Condori Felix 18 / 20
95 Chumbe Salas Marco David 18 / 20
96 Noel obregon briosa 12 / 20
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98 Ramírez Mendívil Carlos 20 / 20
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\ 1 \ \ ICIORI \
<,I 11· IH \S.\.('
Nº Apellidos y Nombres Puntuación

99 Ramírez Mendívil cesar Augusto 20 / 20
100 Zavala carhuas Juan 16 / 20
101 Granda ramirez edder josimar 18 / 20
102 Oyarce Ortiz Arlet Marisol 20 / 20
103 Cabanillas rabanal luis 16 / 20
104 Eduardo marquez Salvador 20 I 20
105 Reyes colonia Juan 16 / 20
106 Príncipe Gregario Alejandro 20 / 20
107 De La Cruz Henostroza Vanesa 20 / 20
109 Avila Valenzuela Alejandro 20120
110 Gastelo Benavide Jase 18 / 20
lng.Francisco Esquivel Zavaleta

Mayo 2022
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N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
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Nº 30 Versión 0
Anexo 7
ACTA DE BRIGADA DE EMERGENCIA

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N.º 09
FORMAT
Versión 0
ACTA OE CONFORMAC O Página Página 25 de 66
EMERGENCIA A
1
O RG.(J51~UA
I N DE BRIGADA DE ,.chl
v.n.<,n· 01
IWt/2020
R.-. JS-SOIM
MBIENTAL
- CSSTIGO
I Rf!,.15/0112020
S,endo laa 7 00 tioru del die 23 del mes de J\lOlO del ello 2021, en el Centro P- de H,.ripompa,
0,11trto de San Marco.. Prov.,,.. de Huarl, ae roun.O el personal .,_o, el ¡ele de proyecto Sr Carbt ErY-
Conto
Marln. ti reao<lonte otn s, Edwin CerrollCO Cl'lév11>: y el )efo SSMA Sr Eaeu Guefre<o Loll, cor, ol f,n de
Aeluat,.. y tdoonat nuevos bngad11111pat• la Brigada do emorgencloa ..,,blontol de la emprou SAHT A
VICTORIA INGENIERIA s A.C ye q~ a lo largo del proyecto y por .. conttXIO quo no, onoontromoo, .. han
rotorado aigunoa uebe¡tdeorea- confo<mobon la bnglde en Ht aentldo ae llegó I lo1 ._n,oa acuer-
RESPONSABILIDADES DE LA EMPRESA:
• As1gnat uo pretuP<Jeslo anual para el tunc:,onem,en,o da la ~
• Dotar edec:1111dameci1e • los Bnoadr1t1s los ,nplementos y dnstintl'YOS c,.,e lo careete,an eon et
"""''º pera la prevonc:,ón y 11ene16n di Emergonc•• Am-.1B1e1 el tnlenor do le ompreu
• Propmoonar capacrtaclOnes y entrenamiento a tos lr'lleg,ante1 de a. er,gadll Amb..,,tat
• Prop1etar la astStencra a eventos• ,ntercamt,os de CIC)&C11ac::aón y Entrenem,en10 de bs Integrantes
• Permiur que los ntegrwnes oe a. Bngada d fundan bs planes ese lfatie,O y c:apae1ten a k>I en,p6e1t10.
de la empresa en los d,e:rentes campos de prevenaóo y etenc16n óe Derrwnes witando (n::enct.os.
primeros aux1l10S, Pt"oduc:tos <1JlmK:01)
RESPONSABILIDADES DE LOS BRKlADISTAS:
• Recibir e wnpanw capac,taciones eraenamlll!lntos para la prevenCl6n y et control y de emergenac1s
(oomulaaos)
• Rev1$81" permanencemente los riesgos eJUstentes en la empresa con el ft1 de tomar la, medidas
prevenwas y/o c:o«eaNas nee.esaf,as (1n$pec:et0nH de sE9,lldad)
• Realizar &abofes de Prevención en actMdades de 111to nesgo c:uando se requiera
• tnspecaonar y realaa, man.te,wr11en10 permanente de lo5 equipos esignados para el tunaonam.ento
de la Bogada($1Stemasde alarma, comonicacx>nes 1..1\ifonnes,sistemas para el control de
n::éndlOS botiq- y Kit ele E-s de Emergenc.a anti Dsmwnes)
• CtMTipls con la$ labores asignadas para la prevencaón de em.ergenaasArnbtentajes
• Conttolar la emergenaa con tos recissos d1spombles (Kit A/'IJ derrame)
• Prevenr la propag,,Cl6n (control)
• R~ tos ruesgos at bempo que se OCW'ltrofa la emergencia~
• $obcitar s1 es neces.ano ayuoa externa (Organismos de Socorro AmbeentaJ).
• Cooc'd'-"lcY' la llegada de recursos y organ1Smos externos que Uegven como apoyo
• EvaJuarc,ón infotme e .,vestigaaone5
Habiendo explQdo daramente las competenaas, responsabildades y ectMdades que debe ten« la bNgada
de emergencia se prooed~ e c,onformac,on de los bngad1$100, quedando la lista de los bngad1stas por las
MgUterú:S penon&$.
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N.º 09 Versión 0
l:
FORMATO RG-051-HUA
Vtr11ón 01
~ A DE CONFORMACION DE BRIGADA DE Fe,cha 16101/202'0
.Rev Js.sot.lA
~ EMERGENCIA AMBIENTAL Apob CSST,00
f'f'Y 1$'0,1102'0
•
-
N'
-~
Nombte MI Brlgadlata Firmo
Cargo -
1 SOLIS ALONSO ARCELIO CLEMENTE Opereno Gaofde<O
--2 PANDURO FLORES RAMIRO Operano Catp,ntoro ,,..J ..
-"= )
-.
-~
1.
3 HOL YOAK EDOUEN ROY RICARDO Operano .t .. -c -
. ~ ....
4 JUAN AVILA BANEO OperanoCa,ptntero
/, ,,,_/
- 5 CERILO CAQUI VELASOUEZ Operano Ca,p,nlero
,/ ~
;,/ / l
'· ' 1 -1-
6 Opera ~
,no_
HUANCA RAMOS LUIS FRANK )
( ,• {/.tt, .!..
7 COCHACHES ALVAREZ JORGE ANTONIO

Operaoor óe cargado<
...--/¡¡ !J
~, . )
frontal
8 CHINCHAY LIZANA, ROLANDO Asrstente capataz

'- ,
., i
'.,
·,
/ r'.
9 CARLOS CASTILLO ROSAS Operario -;-

~/ 10
11
ASEL CHÁVEZ LEYVA
CARLOS CAMPOS CAMPOS

SUperv1sor de TrabaJo
()perariO Gasf'1a,o
( --{ 1, !JJJ'II
,
¡,/!;_ .,,
' 1/
12 BRIOSO HUAYTA MACARIO PASLO ~ano '11
!IJ.;-"', 'i
.
'-- - - 1
13 STALLIN BRIOSO PALACIOS P.On
14 CORRALES POMA, YVAN CESAR Operador de m1n• cargador

- , · -' ' - ' :r...:.1 i_,·-
-- -, '\: ..! :_ (
15 AURELIO HUAYTA RIVERA Peón
._. .ili ¡
1
-~
-
-' - ¡,· ,·r
~-<,.
' •
16 EOGAR MICHUE CASTIUO Operador

... - .' ,,
t~ 1 ,
17 MACHUCA YNUMA MARTIN FLORENCIO Operador óe c«m0<
-~ /;¡;5?
18 ESOUEN RUIZ. CESAR LUIS Almeoene<o I r,¡ ;..--
19
20
CASTILLO MOOOf:ION JACK KELLER
CESAR CANTO MARIN

Cediste
POR
.~ ~ -. i:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
~
~,,,
_...,._ 1
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
RG-GS1-HUA
FORMATO
- v....on 01
Fe<:M 15/01'2020
ACTA DE CONFORMACION DE BRIGADA DE fteor JSSOMA
Aprab CSST,00
EMERGENCIA AMBIENTAL Rft" 15l'O 1 /2020
23 ROYERS JOSEH RAFAJLE St,perv,sor COVIO

MAR
24 ESPERANZA TAMARA CASTILLO Supervisor COVID
25 CRISTIAN MONTES PAJUELO S.._v1sor COVIO
Luego entre toclOS los moemt>ros de la t>ngade de emergenc,e emt,,en11I M elige• MI\Ot ESOUEN RUIZ
CESAR LUIS '*1• de le le<:lle ocupar• el e.go de Co0tdon8<l0r de la Bt,gooa de Eme,¡¡enc,e
quien •
Ambienlal ante k>s estamentos inlemos r e.xternos a la empresa, con las. 11,gUientos h.ne,ones
• Colabotar con el dlset\o • ,nptetr'tentacJ6n dltl Instructivo para actuar frente a un Derrame
• As9('8r tare.as y resPQnsab,hdades a los negrantéS
• C~ las operaaones de control disante las éme<genaas con los Organesmos de Sooorro
• Coor<klar las acaonesaánin~trauvaspara el buen funcionamientode la Bogada Ambtental
• Motivar y mantener en a~o la motal y et e.spir11u de servieo
Co,no Subeooodo oador lue elegodO el sello< CESAR CANTO MARtN, qu,en reemptaz.sé al CoordWl8dof on
ceso de ausenc:aa
Pera consteneoe de lo enteno<, M rnne., le IOcelodad de Hual•l)ln'IP" a les 11 00 HOtes Del die 23 de
1unlo del allo 2021
·iJ
CAHTO MARJN, Cesar
Coordinádor de la Brigada Subcoo«finador de la Brigada
CANTO MARIN, Corloo Enrique CARRASCO CHAV dw1n CeHr

Jelo de Proye<:to Obt•
/''
;
,. . . . .. u - · ·~
'· 1
t , .,
, · '" J '.~!
r ..... .,.. .
GUERRERO LOU, Esa~ O.,vid LEON FONSÉC.A;'Ale~lvan
Jefe de SSMA Medico Ocupacional
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N.º 09 Versión 0
FORMATO, _ RG.o50-HUA_--l
V«Mfl 01
ACTA DE CONFORMACION OE BRIGADA Fectta 15'01,'2020
OE EMERGENCIA R..., JSS0,,1A
Ap,ob CSST GG
Rlf'f 1 $,01/2CQO
s- las 7 00 hc><'a5 del dia 23 del mes de ¡un,o del 81\o 2021 en •I Centro Poblado de Hua,-lpampa OISlolo
de San Marcos, Provn:oa de Huan, ae reunió el _, oll<ero. el ¡efe de proyecto Sr Carlos Enroque Canto
Mar,n, et re.s<tenteobra Sr EdWin Cerra.seoCh~z y e1 t•f• SSMA Sr Euú Guerrero Loll con el r.n de
Aciuehur y adc1onar 1"1>9YOI brlo-d.1s&as pera Je Brigada d• emorgtnclas de primorO'I •u•lllo..,
evoouaolón de sismos, luot,,, oontra lnoondio• de le emP<••• SANTA VICTORIA INGENIERIA SA C
yo que • lo largo del proyeao y po, el contoXIO que nos enconttemoa. •• han ret<edo algunos trat,e¡ado<es
que conlormaben le t,r,geda en 111 -.todO M llegó a oo, s,g.-t11 acuoraos
ARTICULO l. RESPONSABILIDADES
DE LA EMPRESA
• Asignar recursos para el h.Jnoonam•ento de la Brigada
• Dotar edecuadamen1e a los Bngacf stes de ,mp¡ementos e eden1rficac1ones y drStlnlNos que lo
caraaerteen con el puesto. para ta prevetlCl6n y atencaón de emergenaas at 1nter'°' de &a empresa
• Proporc10nar capacitac:.»C::lni6s y entrenamtento a k» 1ntegrarues de la Bng&da
• Pfopecia( la as1stene1a a eventos e nercambtOS de Capaataclón y En1renamierao de los lfltegrantes
DE LOS BRIGAOISJAS
• Pal"\JQpélí e Impartir capac,taaon.es, entrenamientos para la prevención y el control dé emergences
al resto de compa()eros. {StmuJactos)
• Rev,sar permanentemente tos nesgos ecsteotes en la empresa con el fin de tomar tas medidas
preventivas y/o corradlVas necesanas (onspecx:,ones de segundad)
• Realizar labores de Prevencaón en adrvtdades de atto nesgo cuando se requiera
Inspeccionar "J l'MJiz.ar manterum,ento permaneflte de k>s equipos asignados para eJ func1onam,ento
de '8 Brigada (ststemas de alarma oomun.caCIOr'les, uniformes sistemas para et co~ de ,ncendJQS
botoqu,nes y demh equipo• de emergenc.a)
• Cumplir con tas iabotes as,gnad.as pa,a la prevenCl6n de eme,genaas
• Conuolat la emerQ1t1e1a con los rec:,uraos d1.sponible.s (ext1noón. rescate prilt'l'leros 8WWIOS
salvemonco. control de qu,mlcos)
• Preve,,ir II propagaa6n (control)
• Reducir tos r.esp al uempo que H controm • amergenC111
• Solootar so" neceseno ayude e•temo (Qtvanosmos de Socorro)
Cootd,n• le legado de recul'IOs y organ1ttn~ e>ctemot Que fleguwi como IC)O'fO
• Ev11u8el6n. Informe• ,n,...1t9ACiones
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
ARTICULO 2. ELECCIÓN DEL COORDINADOR DE LA BRIGADA DE EMERGENCIAS.

Hoblondo pootulado pere el .,.rgo de C'-dNdor G-,,1 de la Bngada de eme<119nc:.a1 de la empresa, los
Se/lores
CESAR CANTO MARIN
2 MACHUCA YNUMA MARTIN FLORENCIO
3 CARLOS CAMPOS CAMPOS
• So ehg16 por mey0t,a el Hilor CESAR CANTO MARIN. qu,en ocupa,, ol cargo a 1)11116 de la fecha y ser, al
R8"(osentanto de la Br~ de emergenc,as de Pnmeros 9WCihos evacuac:,ón de s,smo•. luehe con1rl
vicendt01 an1e k>li estamentos internos y externos • la empresa. para los fines pert1ne,,tn
Como Subcoordonedor fue eieg,do el sello< MACHUCA YNUMA MARTIN FLORENCIO, qu""'
......,,plalate ol Coord.nador en caso ese ausene.a
RfN.3Q6n de br,oad1s1as de emergencia

N•
d
Nombre del Bñgadista C•rgo F1nna
1~ 1 SOLIS ALONSO ARCELIO CLEMENTE Operarlo Gasfllero <': 1 ~

1
2j™DURO FLORES RAMIRO Operario Carpintero ><i '!
3 l HOL YOP<X. EOOUEN ROY R_1CAR o_o_~~~~:_0per-_-_-_"'_10 -:;;::.. :.'." ;~-
+----I
4 JUAN AVILA BANEO ()pefar,o Ca,pitdeto
1
5 CERILO CAQUI VELASQUEZ Ope,ar,o Carponlet'o
6 HUANCA RAMOS LUIS FRANK Ope<ar,o ..... \

\
Operad0< de cargador
7 COCHACHES Al VAREZ. JORGE ANTONIO
frontal
8 CHINCHAY LIZANA. ROLANDO Asrstente capataz
9 CARLOS CASTIUO ROSAS Operario
10 AJIEL CHAVEZ LEYVA Sl,lpe<VIWI'de Trabajo
11 CARLOS CAMPOS CAMPOS Operarlo Gasfitero
12 BRIOSO HUAYTA, MACARIO PABLO Operario

_¡_.¡...~ ·t -
13 STAWN BRIOSO PALACIOS Peón
14 CORRALES POMA, YVAN CESAR
15 AURELIO HUAYTA RIVERA Peón

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
--
Página~ Página 25 de 66
16 EDGAR MICHUE CASTILLO Ope<ador _ - -1-"'
17 MACHUCA VNUMA MARTIN FLORENCIO Ope<ador de camux
18 ESOUEN RUIZ. CESAR LUIS Almacene<o

20 CESAR CANTO MARIN
19 CASTILLO MOGOÑON JACK KELLER Cacf1Sta
21 HELEN KATHERlN LEÓN FONSECA
POR
22 ANAIS MARGOT ESTRADA FIAFtLIO

Prctes,onal de Salud
23 ROVERS JOSEH RAFAILE MAR Supe,vos« COVID

Psicóloga
24 ESPERANZA TAMARA CASTILLO Supe<vlsor COVID
-t
25 CRISTIAN MONTES PAJUELO 5_..,,_ COVID
Pare comtanc:.a de lo .ntet1or M lonna en le localo<Sad de Hu.,..,.me>a a les

;,
8 00 Ho<as Del dla 23 de 1ut1<>
-------
del ano 2021
CANTO MARIN, C•rlos Enrique

Jefe de Proyecto Rosidente de Obra
f .-
~ •
. ,',(u.
.; J
i..-- .... ~ ........ ··~
w...,. .... o,--~ ...-. ....-..
'"'"'~~~
GUERRERO LOLI, Esaú David LEON FONSECA, Alexander lván
Jefe de SSMA Medico Ocupaclonal
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
Nº 30 Versión 0
Anexo 8
REGISTRO DE INSPECCIONES DE EQUIPO DE

EMERGENCIA
•
CODIGO
INSPECCIÓN DE BOTIQUIN - OBRA VERSION 02
CST-FOR-007
INFORME TRIMESTAL DE SSOMA Fecha FECHA
15/08/2019 01/10/2018
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•'
•
RG-84
Creación de la obra de transitabilidad vehicular y peatonal del sector de Huaripampa Alto, Huaripampa Central y Huaripampa
Obra: _b_~~-º---------------------------------------------------------------------------------
Nombre del inspector:

~,
Fecha: Lugar de Inspección:

Tipo: Pranead~ No Planeada D
EN BUEN ESTADO: EN MAL ESTADO: .X
DESCRIPCION
ITEM EQUIPO O ÁREA CANT.
FECHA DE OBSERVACIONES
ESTADO .
VENCIMIENTO
Paquetes de guantes quirúrgicos 02
\C>/'2_~
1 V o~ /'Lv
........ 2
Frasco de yodopovidona 120 mi solución
antiséptico 01 v 0(1._'\,
CJ 3 Frasco de agua oxigenada mediano 120 mi 01
4 Frasco de alcohol mediano 250 mi 01 No aplica por poHticas de cero

NA NA alcohol y cero drogas
5
Paquetes de gasas esterilizadas de 1 O cm X
10cm 5 V )0/71.p ff=~\-~ Ot -
6
Paquetes de apósitos 05 ~ \'l/ Tl. .
7
Rotlo de esparadrapo 5- cm X 4,50 m 01
i-: 'Nj~
8
Rollos de venda elástica de 3 pulg. X 5
yardas 02 Z><... ~· NO ~{)~ .
9
yardas 02 ~.....---- t l /cc;
>< - \~4
Paquete de aigodón x 100 g 01
10 Ne>
1
11
Venda triangular 01 v ~ -----
er;¡---no 4=~-+0v-V'\ 0'S
paletas baja lengua (para entabHHadode
12
10 ~
dedos)
13
Frasco de solución de cloruro de sodio al
9/1000 x 1 1 (para lavado de heridas)
01 L.--' It / 1Lf"L
Paquetes de gasa tipo jelonet (para
14 quemaduras) 02 ~ é]) 1~<{ / <J;;;
15
Frascos de colirio de 1 O mi 02 )><º
- f'\10 ~-1
16
Tijera punta roma
Pinza
01
01
>< -----
¡_..-,
~/O
h;C)
'rv~
17 ~ ~
18
Camilla rígida 01 ylr;(P rJt G
N)~
Frazada. 01 N/0 ¡.J)~ r-r¡ ~
19
Dispositivo para RCP(Mascarilla) 01 f'-1) r-- f'J) y- -,JJ~
20
RESPONSABLESDEL REGISTRO
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
CODIGO RG-84
FECHA 01/10/2018
Creación de la obra de transitabilidad vehicular y peatonal del sector de Huaripampa Alto, Huarípampa Central y Huaripampa
Obra:
- - ' "--------------~------------------------------,,-~-------------------------------
b a io
Fecha: Lugar de Inspección: Ío/¡ e,0 ;;/¡/;· /(e.)'e,

Tipo: Planeada §" No Planeada D
EN BUEN ESTADO: EN MAL ESTADO: JC
DESCRIPCION
ITEM EQUIPO O ÁREA CANT. OBSERVACIONES
FECHA DE ~
ESTADO
VENCIMIENTO r
1
Paquetes de guantes quirúrgicos 02 ;Ne ~1 - ,, 'WJ/1.~a,lf,1/ 6. (~,·~ ¡,·,, lu.
/
I
2 antiséptico
01
01/z3
')
3
Frasco de agua oxigenada mediano 120 mi 01 v' o;,/1_'1- -
' No apnea por poltttcas de cero
Frasco de alcohol mediano 250 mi 01 NA NA
4 alcohol y cero drogas
5 10cm
5 ~}-: ¡¡:;y1 ,/
J rn !) JY'1 ,,yz f~ ·
6
Paquetes de apósitos 05 / 41/z9
r
/
7
01
Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m
¡/' 1z/23
8
Rollos
02
de venda elástica de 3 pulg. X 5
yardas
d t ,ztt} tJ) I Mj/, ¡ ,1,> ~1c .. 1 I

~1¿i7
9 yardas
02
A u IJ v i V'~!Í~"' ~. l~<t/
'(¿i' s
I
5
10
Paquete- de algodón x 100 g 01 <T~
l
11 /z -s
-
/
Í/
'
Venda triangular 01
11
-:
/ ,'7
(:.lti"'?l:) io : /" r: /: ..e/

a \c- q,l ,
paletas baja lengua (para entablillado de Zf e
10
12 dedos) (!lyh,2- 1:/r ;1 ,
V
. , I
/k /)~
~) 13 9/1000 x 1 1 (para lavado de heridas)
01
, / / /11// 1,,1/¡·Ct1 (/'C}
Paquetes de gasa tipo jelonet (para /
14 quemaduras)
02 ¿(/ ()y/2 5
'
15
Frascos de colirio de 1 O ml 02
/it//cy / N/ J,JA,¡/fr l-:
¡,[) (/~y
' :vJJ!~.~/.
/ ,'1 /r.
Tijera punta roma 01
16 !
i{_; ¡fr-<j
-:
Pinza 01
17 / hA,,,¡f' ,1,1 s:v¡
I
Camilla rígida 01
-:
18
19 Frazada. 01
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Dispositivo para RCP(Mascarilla) 01
t;1.,~f kt. / ~
20
~/f/1
/
/
/ y¡ ,-IJ
/
Nombre: /YctJ't,Vl w [r~ue,( ZNalb

Cargo: ~11eue,1-t~h 5>/1)/1
Fecha: 11 / o ·'t~
-
2,, ,-¿
.
Yo~II
I
Firma:
,_/ -
CODIGO RG-84
INSPECCIÓN DE BOTIQUIN - OBRA CST-FOR-007
VERSION 02
Aprobación FECHA 15/08/2019 01/10/2018
N.º 09 Versión 0
•
Nombredel inspector:
~ilfl( O ·=])) r: }JI,, /'
Obra: ;~~0aciónde la obra de <=labilidad~culary peatonaldel sectorde HuaripampaAlto, HuaripampaCentraly Huaripampa

1
5
J
Fecha: I ¡) oi /}_L Lugar de Inspección:
7
D
¡
Tipo: Planeada~ No Planeada
EN BUEN ESTADO: EN MAL ESTADO: X
DESCRIPCION
ITEM EQUIPO O ÁREA CANT. FECHA DE OBSERVACIONES
ESTADO '
¡
VENCIMIENTO
1
]2 Frasco de yodopovidona 120 mi

solución antiséptico
01
V) 3 Frasco de agua oxigenada mediano 120 mi 01

X
No apnea por poíítícas de cero
v
Frasco de alcohol mediano 250 mi 01 NA NA alcohol y cero drogas
4
5
5 10cm
6
Paquetes de apósitos 05
A
7
Roll-o de esparadrapo 5 cm X 4,50 m 01 --
8 yardas -
9 yardas V
e 10 Paquete de algodón x 100 g -

11
Venda triangular
--
~ 12
paletas baja lengua (para entabHUado de
dedos)
01
---
~ 13 9/1000 x 1 1 (para lavado de heridas) 18
Paquetes de gasa tipo jelonet
14 02 19
(para quemaduras)
Frascos de colirio de 10 mi 02
15 - 20
16 Tijera punta roma 01 -

17
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Pinza -
---
01
Camilla rígida 01
Frazada. 01
Dispositivo para RCP(Mascarilla) 01 -

Nombre: f/~'J'UAf ca [r~,ve( . ?--11t, lt,lc,

Cargo: (, yJév1 -d I /?J SStnf-l
Fecha:
[l/of~J
I
Firma:
V'vfeltl
..c:>
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
COOIGO RG-84
FECHA 01/10/2018
Obra: bato
----'--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Fecha: {) 1 _, c-7- - 2 0-i, 2-- Lugar de Inspección:
Tipo: Planeada ca No Planeada D

EN BUEN ESTADO: EN MAL ESTADO: x
DESCRIPCION
ITEM EQUIPO O ÁREA CANT. OBSERVACIONES '
ESTADO FECHA DE
VENCIMIENTO
1 ¡J~~ e: '1 l. l. n ·~ e: .(
2 antiséptico
01 / /.O -- 2Z-
("J 3
Frasco de agua oxigenada mediano 120 mi 01 -: o~·- '2.if
No aplica por políticas de cero
4 Frasco de alcohol mediano 250 mi 01 NA NA alcohol y cero drogas
5 10cm 5 ~ (_ .f -- 'J-1(
6 Paquetes de apósitos 05 ~ -
7 RoHo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m 01 / ---
8
yardas 02 ;' ,._; '8 .- :z-~
9 02 /
yardas 01- 2-2
10
Paquete de algodón x 100 g 01 ¿/ /( - 25'
11
Venda triangular
paletas baja lengua (para entabliHado de

01
..
V
-
10
12 dedos)
¡/
~2 - '2. .--9
01
13 9/1000 x 1 1 (para lavado de heridas) V- lJ -H - 'J--"2-
14
02 j_ c-: 0..1- - 0\t- 2-_s-
·~~"'-~
quemaduras)
Frascos de colirio de 1 O mi 02 ~
15 - A.i :::, b~¡.. ~~<..<t(l

16 ,/
-
Nombre:~ Ab •t c-J 'Sn\'\.to~
17
Pinza 01
/ hl""'-Lf
18 Camilla rígida 01 ~ ª A V~~ r\..G

Frazada. 01 v Cargo: ~~-s~- ~()i--\,A,_
19
20
Dispositivo para RCP(Mascarilla) 01 / Fecha: 0<( - U,t-- 2-0·2-,"Z_
RESPONSABLES DEL REGISTRO Firma: ~~

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
-
-
-
,,...,..
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•• INSPECCIÓN DE BOTIQUIN - OBRA
CODIGO
VERSION
FECHA
RG-84
02
01/10/2018
Obra: ba to
- - -'--
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
Fecha: Lugar de Inspección: H-- f fo

Tipo: Planeada [2t No Planeada D
DESCRIPCION
ESTADO
FECHA DE ..
VENCIMIENTO
1
Paquetes de guantes quirúrgicos 02 .,.Jl, ~~ ~) é/7 -cf t vf. /tJ)íl-
2
Frasco de yodopovídona 120 mi solución
antiséptico
01 -> 1 (j - '1.---Z- o~
(J 3
Frasco de agua oxigenada mediano 120 mi 01 ~
0 8-- VI
No aplica por poHticas de cero
4
alcohol y cero drogas
u -
--
5 10cm 5 ¿;/" ~'i
6
Paquetes de apósitos 05 v
7
RoHo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m 01
/-:
8 yardas 02 ,1--
e>g .-- ?-"<
9 yardas 02 ¡/' o ('1 - ·i."L-
10
Paquete de algodón x 100 g 01 V 4~·- z.-s
11 - -
Venda triangular 01
»> -
paletas bata lengua (para entabtiHado de
12 dedos) 10 J/ e>~ - z g:.
.., 13 01 ,/
9/1000 x 1 1 (para lavado de heridas) j J - ('( - Z.2.-
14 02 !)_ ¡/ (} i.. - e -1 ·- ff
quemaduras)
Frascos de coíino de 10 mi 02
- - ¡J ~ ~Gt~,
-
15
Tijera punta roma 01 ¡/
16
¡/
----
Pinza 01
17
18
Camina rfgida 01 »> ~ -
19
Frazada. 01 ./
20
01
-
Dispositivo para RCP(Mascarilla)
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
.-: -
Nombre: bob,)d S0..·q-\~ lo..U'--{ C, ·P" J,n ~

Cargo: 5 u e.en) ,5 ~, SSGr<-9-
Fecha: D 1- 07 - ~¿;, 2...-2_
Firma:~
----,
CODIGO RG-84
INSPECCIÓN DE BOTIQUIN - OBRA CST-FOR-007
VERSION 02
15/08/2019
Aprobación FECHA 01/10/2018
N.º 09 Versión 0
-·
Obra:
Cre ación de la obra de transitabilidad vehicular y peatonal del sector de Huaripampa Alto, Huaripampa Central y Huaripampa
bato ---'--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Fecha: 0~/V!o{ 2?.... Lugar de Inspección:
Tipo: Planeada D No Planeada D

OESCRIPCION
FECHA DE
ESTADO VENCIMIENTO
Frasco de yodcpovldona 120 mi solución
'
2 01
antiséptico
Frasco de agua oxigenada mediano 120 mi 01
'} 3
No apllea por poHti-cas de cero
4
5
5 10cm
Paquetes de apósitos 05
6
RoHo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m 01 ~'
7 J

8 02
yardas 1 -
-
9
02
yardas
Paquete de algodón x 100 g 01

10
Venda triangular 01
11
12
paletas baja lengua (para entabliHado de
dedos) 10
,, ¡~~
Frasco de solución de cloruro de sodio al 01
13 9/1000 x 1 1 (para lavado de heridas)
14 02
quemaduras)
Frascos de colirio de 1 O mi 02 \ ?-) '..2-l
---
15
Tijera punta roma 01 .x
16
17
Pinza
Cargo: ~ ~ . SS rt/1 01
18
Camilla rígida Fecha: Ó6 (Oó/. z, 01
»
- 01
Frazada. :
19
20
Nombre: fYIA/y/ÚJ W fs~ vei

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
N/A
N/.f:>..
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
•
CODIGO RG-84
FECHA 01/10/2018
Obra:
Creación
. . ._
ba i o
de la obra de transitabilidad vehicular y peatonal del sector de Huaripampa Alto, Huaripampa Central y Huaripampa
_
Nombre del inspector: ras N Ci5l;J 6 ~ (/Jv I 1/ e e ?21 ltfi ce [l.\
Fecha:
Lugar de Inspección: CA l l ' D iJ- u A ,21 ,:> J! n tJ s
rt ~ /Ji J
Tipo: Planeada [Z} No Planeada D

EN BUEN ESTADO: EN MAL ESTADO: x
DESCRIPCION
ESTADO FECHA DE
VENCIMIENTO
Paquetes de guantes quirúrgicos
1 02 v' I 2 / 2v2 t
v/
2 01 J :> i) 2 ]~
(;
antiséptico á /
3
/
No aplica por poHticas de cero
Paquetes de gasas esterilizadas de 1 O cm X ¡/
5 10cm 5 .J¡/2u2Y
6
Paquetes de apósitos 05 J. O! /2023 ¡;,¡¡a,(,< ~;
RoHo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m 01
7 ~
8
yardas 02 /
-:/
02
9 yardas ¿
10
Paquete de algodón x 100 g 01 ot)2u 2 'f
Venda triangular 01 ;:alli.
11 ."!
12
paletas oaJa lengua (para entabHUadode
dedos)
10 11
) 13
01 /
"
14 quemaduras)
02 f-a ¡f~
Frascos de colírío de 10 ml 02 {
15 )je<-ffii.
16
Tijera punta roma 01 f r: ./-(¿
17
Pinza 01 x i-(Áll~.
18
Camilla rfgida 01 -:
Frazada. 01
19

20
Cargo: é..S Pü.:t1.1 u s rn ssn~

f°IJ Id /V cis co (;J. (I v1 11 lL Z-ZvL'Jlt(V.
Nombre:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0

Fecha: zz
Firma:
ti~ /
/
I
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
lcoo1Go RG-84
f, ,_,-...,...,-,1 G2
¡vci"'\.01v1'I
!FECHA 01 i1 Oí2016
creación de la obra de transitabihdad vehicular y peatonal del sector de Huaripampa Alío, Huaripampa Centrni y Huariparnpa
1--iombre aei inspector: F&!Pe f?ej e!:'./) /2,vc '"r

1-}: \ o S \ ?_, 1...,
D
Fecha: Lugar de lnspeccíón:
Tipo: Planeada Q No Planeada

DESCRIPCION
L
ESTADO
--aquetes ce guames qutrurqtcos 1

UL
VENCIMIENTO
1 1
Frasco de yodopovidona 120 mi solución l
V
'
"~
.........
VI
2 antiséptico
; 3
Frasco de agua 0xigen3da mediano ~ 20 f:"!! 01 ¡/
4
5
10 cm
¿_
5 -:
Paquetes de apósitos
6 05 1 V
7
Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m 01
v
8
yardas 02 po . (JP-NV1Í- c..
Rollos de venda elástica de 4 pulg. X
5 02 /J¡) l,v(fi't ../- V .
9 yardas
10
1
i-:
11
Venda triangular 01 ¡/
12
paletas baja lengua (para entablillado
de
dedos)
10 -:
Frasco de solución de cloruro de sodio a!
1
01 V ~
13 9/1000 x 1 l (para lavado de heridas)
14
quemaduras)
02 1· V
¡uo
A
{JeM,·f-c., .
15 Frascos de colirio de 1 O mi 02
16
Tijera punta roma 01 .>
Pinza 01 ¿;_/
17
18
Camilla rígida 01 V
19
Frazada. 01 ¡/
V
e
20
~
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
I Nombre:~6f'c JQ=cp Jr ,c.

\/\e~
¡cargo: ª1e rn 4,, t>
lfirmp
IFecha: 2.-"::f- -_ DJ _ -Z "'Z. e_
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
lcoOIGO RG-84
INSPECC:óN DE 80T;QU;N - OBRA G2

!FECHA 01i10/2018
Creación de la obra de transitabilidad vehicular y peatonal del sector de Huaripampa Alto, Huaripampa y Huaripampa
Central~~~~~--4--
Ob:2: bE!i~
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Fecha: ~+ - ~S ·- zJ 22.. Lugar de Inspección: f-}lt.t4'f1¡a.'n/Jer /~~o ~

Tipo: Planeada IV I No Planeada D
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DESCRIPCION
ITEM I EQUIPO O ÁREA CANT. ! s:i::r.l-lA ni= OBSERVACIONES
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ESTADO
I VENCIMIENTO
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1
Frasco de yodopovidona 120 mi solución n~
2 antiséptico
VI
~
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Frasco de agua oxigenada mediano ~ 20 rT'!! 01 /
4
de 1 O cm X
t/
Paquetes de gasas esterilizadas
5 5
10 cm
6
Paquetes de apósitos
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05
1
/
7
Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m 01 ¡/
Rollos de venda elástica de 3 pulg. X
8 5 yardas
02
4/6 ~~~
9 yardas
02
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10
Paquete de algodón x 100 g 01 V
11
Venda triangular 01 r:
12
paletas baja lengua (para entablillado
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de
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o 13
Frasco de solución de cloruro de sodio 2!
Paquetes de gasa tipo jelonet
1
01
4¿/
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02
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Frascos de colirio de 1 O mi 02 V
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17
Pinza 01 t/
18
Camilla rígida 01 ,/'
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Frazada. 01 ¡/
Dispositivo para RCP(Mascarilla) 01 (/
20 1
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Nombre: Vtwie~.u é.r «z:
1
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
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1
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j Cargo: SS 01--tt:J
I Fecha:
!firma~
2 7 - O 5 . ¿ v22_
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
jcoOIGO RG-84
L.jVCí'i.vlUi'l
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jFECHA 01i10/2018
Creación de la obra de transitabitidad vehicular y peatona! del sector de Huaripampa Alto, Huaripampa Central y f~aíipampa
i'Íombre d ei inspec ot
r: Fecha:
Tipo: No P l aneada
DESCRIPCION
ITEM I EQUIPO O ÁREA CANT. I i:i:r.1-M
OBSERVACIONES
ni:
ESTADO I VENCIMIENTO
,~ raqueles ue guames qu¡ruíQiCOS
1
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1 !
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Frasco de yodopovidona 120 mi solución 1
antiséptico
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~
3 s:
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No aplica por politicas de cero
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5 10 cm 5 -·
/Paquetes de apósitos
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--
6
Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m 01 --
7 r-,

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yardas
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Paquete de algodón x 100 g 01 ......
10 1 ., 1
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Venda triangular
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paletas baja lengua (para entablillado de
~)
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e
dedos)
Frasco de solución de cloruro de sodio 2!
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9/1000 x 1 l (para lavado de heridas) 1
~
quemaduras) (02) ¡/.D/c
Frascos de colirio de 1 O mi 02 -·
15
16
Pinza 01 ~
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Camilla rígida (61) o/ 0/<
y19 Frazada. 01
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2oc/ Dispositivo para RCP(Mascarilla)
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Aprobación
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Nombre:
°'
¡cargo:
!Fecha:
¡Firma
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CODIGO RG-84--Í
1------------·!
¡ 'v'cR.SlQN G2 1
!FECHA 01i10/2018
Creación de la obra de transitabilidad vehicular y peatonal del sector de Huaripampa Alto, Huaripampa Centra! y Huanparnpa
1--iombre del inspector: r?G'N/}'.P

Lugar de Inspecc ión:
Fecha:
Tipo: No Planeada
D
DESCRIPCION
ITEM EQUIPO O ÁREA CANT. i 1=i=r.¡..¡A OBSERVACIONES
m:
ESTADO I VENCIMIENTO
1
Paquetes de guantes quirúrgicos

02
J \) iC 2 02 l( 1
n~ 1
-
r,
VI
2 antiséptico
Frasco rlt:. !'.lg1 l!'.l nvigt:.n!lrl!'.l mediano 12n mi 01
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No aplica por politicas de cero
1
5
10 cm 5 I N~ 1,) 102 4
,~
6
Paquetes pe apósitos 05 1 j ftvtt ¿OL..)
Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m 01

7
8
yardas
02 V
9 yardas 02 :/V
10 -
11
Venda triangular

01
10
--
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o
dedos) 12
13
Frasco de solución de cloruro de sodio a!
9/1000 x 1 1 (para lavado de heridas) 1
01 I .--
14
quemaduras) 02 / ~-
Frascos de colirio de 1 O mi 02
15 -
--
-

16 1---
17
Pinza 01 -
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18 Camilla rígida 01 J _, :;,,
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-
--
19
Frazada. 01 -

20

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Aprobación
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tambre: v'().Vtt'lo. ~ [iJ\

¡cargo JejA. ~S H:fl
I Fecha: l & l O~ (1/L
lfi{rna
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
1
e INSPECCIÓN DE BOTIQUIN - OBRA
CODIGO
VERSION
FECHA
RG-84
02
01/10/2018
J!'ln.,¡~ ~ c-816 _
Obra: _b_a~jº------------------------------------------
Nombre del inspector: ÚÍkJd

Fecha: C)<?J /o5 /2_0:¿2 Lugar de Inspección: 'iJ#ú;¡ o: ft-r1. J(c,,r,GO::,
Tipo: Planeada [2J No Planeada D
DESCRIPCION
FECHA DE
ESTADO
VENCIMIENTO
1
Paquetes de guantes quirúrgicos 02 ¡ 2.023 --
v
2 antiséptico 01 2022 --
3
ti 202:5
4
5
10 cm 5 v -~.202 2
6 :2023 ...,
Paquetes de apósitos 05 ~
7 .202:5 --~
Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m 01 /
8
yardas 02 ¡/
2023 -~
9 yardas 02 / 20[2
--
/
-------
10 2022
11
Venda triangular

01 / - --
v'
-
10
12 dedos)
--
13 9/1000 x 1 1 (para lavado de heridas)
01 / 2021 --
14 quemaduras) 02 / 2024 --
J .
:.
15
Frascos de colirio de 1 O mi /02 2023 ---
---- -
16
Tijera punta roma 01 /
Pinza 01 ./ ---
·---
17
18
Camilla rígida 01 / ---
19
Frazada. 01
~.A- -~
20
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I
Fecha: 0(3
Nombre: c/41úl /(a~ c-t(ja1u. UA~·

Firma:
Cargo: }Jr !)fc~YIU· r: . . . ce:

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15/08/2019
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N.º 09 Versión 0
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Aprobación
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
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Aprobación
Nº 30 Versión 0
Anexo 09
INFORME DE SIMULACRO AMBIENTAL Y

OTROS
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
REPORTE DE SIMULACROS
EMPRESA SANTA VICTORIA SAC FECHA 22.07.2022

TEMA RCP
LUGAR CALLE D HUARIPAMPA MEDIO
ENCARGADO FRANCISCO ESQUIVEL ZAVALETA/ROYERS RAFAILE MAR
1. DESCRIPCION DEL EVENTO:
Siendo los 7:20 de la mañana, el trabajador Miker Avila Valenzulea, en momentos que se desplazaba por
la calle D, sufre un ataque cardiaco, inmediatamente se acercan miembros de la brigada para
auxiliar al trabajador, revisan el estado del trabajador y determinan que al no presentar signos vitales,
se tiene que realiza RCP (Reanimacion cardio pulmonar), para lo cual proceden a trasladarlo a una
zona segura y ahi aplicarle RCP.
2. PROPOSITO
El proposito del simulacro es proporcionar conocimientos y practica a nuestro personal para que en
caso se produzca una emergencia que requiera aplicar RCP, nuestro personal sepa como
actuar adecuadamente.
3. DESARROLLO CRONOLOGICO
3.1 A las 7:20 am. un trabajador que caminaba, sufre un dolor intenso en el pecho y cae al suelo.
3.2 Personal de la brigada de emergencia se acerca para auxiliar al trabajador.
3.3 Se procede a trasladarlo a una zona mas segura.
3.4 El personal de la brigada, procede a auscultar al trabajador.
3.5 Como no presenta signos vitales, proceden a aplicarle RCP.
3.6 Inmediatamente se le aplica las compresiones en el pecho, usando las dos manos.
3.7 Se verifica el pulso en la parte del cuello y se le sigue aplicando RCP hasta que presenta signos
vitales.
4. EVALUACION DE RESULTADOS:
Fortaleza Oportunidad de mejora
Retroalimentacion al personal para caso
Personal Reaccion inmediata de la brigada de
de emergencia
emergencia
Salud Uso de la camilla rigida.
Propiedad
5. PLAN DE ACCIÓN
Fecha de
Actividades Responsable
Cumplimiento
Implementar medios de comunicación para brigadistas y supervisores Administrador 30.07.2022
6. PARTICIPANTES EN LA REUNION DE EVALUACION:

Francisco Esquivel Zavaleta Especialista SSMA
Royers Rafaile Mar Supervisor COVID
Mariela Caldas Hidalgo Enfermera Ocupacional
Ronald Rojas Huamani Ingeniero de campo Huaripampa Medio
Fredy Sanabria Giraldo Topografo
Personal operarios Operarios
Personal ayudantes Ayudantes
Personal Vigias Vigias
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
7. FOT OS DEL SIMULACRO
Versión 4
Fecha de aprobación 30/01/2020
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N.º 09 Versión 0
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N.º 09 Versión 0
EMPRE S A N T A V I C T OR I A I N G E N I E R Í A FE C H A 22/07/2022
TSEA
M SA
R CCP
L UAG A HUARIPAMPA ALTO
ENCRARGADO L A U Y A A V E L I N O G A B R I E L S A N T OS
1 . D E S C R I P C I ÓN DEL EVENTO
Siendo a las 7:30 am, se dio inicio al simulacro de emergencia por paro cardiorespiratorio.La emergencia ocurre cuando
la cuadrilla de encofrado de cunetas realizada el break.
En dicha circunstancia el Sr. Maglorio sufre un atragantamiento, a pesar de la maniobra de Heimlich realizado por los
brigadista de la cuadrilla, el trabajador presenta signos inconciencia. Frente a ello, los brigadista empiezan a realizar la
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)
2 . P R OP ÓS I T O
El propósito del simulacro es proporcionar conocimientos y acciones a ejecturar de manera práctica a nuestro personal para
que en caso se produzca una emergencia por PARO CARDIORESPIRATORIO, activar de manera correcta el plan de
contingencia de reanimación cardiopulmonar (RCP)
3 . D E S A R R OL L O C R ON O L Ó G I C O
La emergencia por paro cardiorespiratorioiendo ocurre en la losa deportiva en Huaripampa Alto, a las 7:30 am.
3.1.
cuando el Sr. Maglorio sufre un atragantamiento
El trabajador sufre la obstrucción de las vías respiratorias y muestra señales de atragamiento levantando las
3.2. manos, agarrando la gargando con el rostro de color brillante
El brigadista al percatarse de las señales de atragantamiento interviene rápida levantando las dos manos y activa la
3.3. comunicación con todo el personal de la cuadrilla y los demás proceden la comunicación con el supervisor SSOMA y
el Ing. Campo.
Los brigadista realizan la aplicación de la maniobra de Heilmich al personal que ha sufrido el atragantamiento
3.4. colocando los brazos alrededor de la cintura del paciente que está asfixiando y haciendo un puño con una mano hace
30 compresiones equivalente a 100 compresiones/min
A pesar de la maniobra de Heilmich el trabajador que ha sufrido el atragantamiento pierde el conocimiento y los
3.5. bridagista de otra cuadrilla interviene rápidamente porque fueron comunicados por el SUPERVISOR SSOMA y
trasladan en una zona libre para iniciar la aplicación de RCP (Reanimación Cardiopulmonar)
Para iniciar la aplicación de RCP los brigadistas la ubican de manera que el paciente quede con la boca arriba y al
cersiorarse que las vías respiratorias no esté obstruido por la lengua del paciente uno de los brigadista rápidamente
3.6. se ubica de rodilla a la altura de pecho del paciente y con los brazos formando un ángulo recto empiezan realizar las
compresiones en el centro del tórax , entre los pezone hasta que trabajador presenta signos vitales
Finalmente se realizó la retroalimentación del simulacro haciendo incapié de la importancia de la respuesta

3.7. inmediata ante la emergencia por paro cardiorespiratorio
4 . E V A L U A C I P ON D E R E S U L T A D O S
-- FORTALEZA OPORTUNIDAD DE MEJORA
' Brigadistas capacitada para la
Retroalimentación para fortalecer las
intervención inmediata ante la emergencia
capacidades de acción inmediata para
por por paro
todo el personal.
Personal cardiorespiratorio
' Presencia de Brigadista en cada cuadrilla
de trabajo
Establecer estrategias para una
Salud ' Uso de camilla rígida adecuada coordinación para contar
con la presencia de personal de salud
Propietario … …
5 . P L A N D E A C C I ÓN
Act i v i d a d R es p o n s a b l e ech a d e cu m p l i m i en
es
Implementar medios de comunicación para brigadistas y to
1 Administrador 30/07/2022
supervisores y personal de salud
Capacitar a todo el personal del frente para desarrollar las
2 capacidades de respuestas ante emergencia por paro Administrador 15/08/2022
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6 . P A R T I C I P A N T E S E N L A R E U N I ÓN D E E V A L U A C I ÓN
N° INTEGRANTE CARGO
1 Lauya Avelino Gabriel Santos Supervisor SSOMA
4 Maycol Wiliam Avila Ing. de Campo
5 Valenzuela Personal Operarios Operarios
6 Personal Ayudantes Ayudantes
7 Persona brigadista Brigadistas
8 Personal de vigías Vigia
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
7. FOTOS DEL SIMULACRO

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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
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FECHA:
01
09/11/2021-
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IIAZÓN SOCIAl O DENOMINACIÓN SOCl~L DQMICIUO

ACTIVIDAD
ECONÓMICA
N' TI -
C(NTIIOtAIOIIAl
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SANTAVICTORIAINGENIE~ S.A.C. 10131031867 CIHe lo; ~ucoi l7l ~::· los RtcaudldOlü Con1tlU(ciOn
i!·., ~!!/PRO'(lCTO · •• i füéHA° -i!ii•~IG {; '. ,~-. i,~9Mf",;.:-ih':i~

PtN•s"" ~...eo~ H1P111,,,R,c;,II 12A- oi::: - ..2.0J't. 10: 30 Clll'\
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INDUCCIÓN O CAPACITACIÓN O lNTRENAMIENTO O
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CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
EMPRE SA N T A V I C T OR I A I N G E N I E R Í A FE C H A 2 8Página
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EM SA C
SIMULACRO FRENTE A ACCIDENTE POR RIESGO ELÉCTRICO
L UAG A PASAJE 8 - HUARIPAMPA ALTO
E N C ARR G A D LAUYA AVELINO GABRIEL SANTOS
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1 . D E SC R I P C I ÓN D E L E V E N T O
Según el programa de actividades en materia de SSOMA, este martes 28 de junio de 2022, siendo a las 10:30 de la mañana se desarrolló el
Simulacro de accidente por riesgo eléctrico con el objetivo de fortalecer las capacidades de preparación y respuesta práctica en el
personal de la empresa Santa Victoria Ingeniería SAC, de tal manera, estén preparadas cuando ocurriese este tipo de emergencia.
El simulacro se desarrolló en el pasaje 8, Huaripampa Alto con la participación del equipo de brigadistas, operarios, y el personal de línea
de mando, tanto de la empresa Santa Victoria y del equipo de supervisión
2 . P R OP ÓSI T O
El propósito del simulacro es fortalecer las capacidades de preparación y respuesta del personal de la empresa Santa Victoria para
responder de manera eficiente y oportuna ante la emergencia por riesgo eléctrico a través conocimientos, estrategias y acciones
prácticas.
3 . D E SA R R OL L O C R O N O L ÓG I C O
Previa coordinación con el Ing de campo, área de salud y psicología, siendo a las 10:20 am, el personal de pasaje 8, calle
3.1.
B, calle A y calle 1 se reunieron para participar en el simulacro frente al accidente por riesgo eléctrico
El personal recibió las instrucciones para el desarrollo del simulacro y se ordenó que en el pasaje 8 el personal de los
3.2.
frentes reunidos inicien el desarrollo normal de las actividades.
En este momento el trabajador Melchor Guerra sufre un accidente eléctrico (electrocución) en la puerta donde
3.3.
había instalaciones de cable cargada de energía eléctrica
Asegurándose del uso de EPP adecuadas el brigadista Freddy Falcón Salinas interviene inmediatamente para bajar la
cuchilla de la zona para desconectar la fuente de energía eléctrica. Por su parte, el Sr. Cerilo Caqui Velasquez activa
3.4.
el sistema de emergencia interviniendo al accidentado usando un material no conductor eléctrico (Aislante) para
separar/quitar la corriente al personal accidentado
En este momento, el equipo brigadista activa totalmente el sistema de emergencia denominada PAS (Proteger, Avisar y
3.5.
Socorrer), y se procede con la evacuación ligera del accidentado de la zona de riesgo eléctrico
Al mismo tiempo, uno de los brigadista activa la comunicación para informar al supervisor SSOMA, y este hace de la
3.6. misma forma para informar al personal de salud alertando que se tiene que intervenir con el equipo especial para
el traslado del accidentado
Una vez protegido y avisado se procedió a actuar sobre el accidentado, practicándole los primeros auxilios. En este
3.7.
paso se aseguró que el accidentado esté posicionado de manera correcta
Activado el sistema de emergencia PAS, el personal en conjunto contribuye con la identificación de los signos vitales
3.8. del accidentado. Es decir, evalúa la conciencia, respiración y el pulso. Al percatarse del accidentado inconciente se
inicia con la aplicación del método del R.C.P. comprimiendo 100 RPP a la altura de la boca del estómago
La reanimación cardiopulmonar se realizó hasta percatarse que el accidentado esté consciente, se verificó a través de
3.9. las preguntas por el personal de primeros auxilios. Paso seguido se procedió el envío del accidentado al centro médico
más cercano
Finalmente se realizó la retroalimentación del simulacro haciendo incapié de la importancia de la respuesta
3.10.
inmediata ante la amergencia por riesgo eléctrico
4 . E V A L U A C I Ó N D E R E S U L T A D OS
-- FORTALEZA OPORTUNIDAD DE MEJORA
Retroalimentación para fortalecer
' Personal capacitada para la reacción las
Personal inmediata ante la emergencia capacidades de acción inmediata para
todo el personal.
La activación de la comunicación entre
' El personal de salud y psicología en campo es
el personal de la salud y los brigadista
una de las fortalezas para la intervención del
Salud - Psicología es lento, por lo que se debe
accidentado aplicando adecuadamente las
implementar las radios de
técnicas de primeros auxilios
5 . P L A N D E A C C I ÓN comunicación.
Act iv id a d R es p o n s a b le F ech a d e cu m p lim ien t
Implementar medios deescomunicación para brigadistas y o
1 Administrador 15/07/2022
supervisores y personal de salud
Capacitar a los brigadistas nuevos en los diferentes frentes de
2 trabajo para desarrollar las capacidades de respuestas ante Administrador 15/07/2022
emergencia por riesgo eléctrico
3
4
6 . P A R T I C I P A N T E S E N L A R E U N I ÓN D E E V A L U A C I ÓN
N° INTEGRANTE CARGO
1 Lauya Avelino Gabriel Santos Supervisor SSMA
2 Lic. Jonner Flores Conislla Psicólogo
3 Freddy Falcon Salinas y Cerilo Caqui Velasquez Brigadista
4 Espínola Rodriguez Ever Supervisor de salud
5 Personal Operarios Operarios
6 Personal Ayudantes Ayudantes
7 Flaviana Brioso Huayta y Yuli Huayta Vazque Vigias
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7. FOTOS D EL SIMULACRO
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Periodo:REPORTE
Mayo – Junio – Julio del 2022
DE SIMULACROS Página Página 25 de 66
EMPRESA SANTA VICTORIA SAC FECHA 31.05.2022

TEMA SIMULACRO MULTIPELIGROS
LUGAR CALLE D, CALLE C HUARIPAMPA MEDIO
ENCARGADO FRANCISCO ESQUIVEL ZAVALETA/ROYERS RAFAILE MAR
1. DESCRIPCION DEL EVENTO:
Según lo dispuesto en la Resolución Ministerial N° 013-2022-PCM, este martes 31 de mayo de 2022
a las 10 de la mañana se desarrollo el Simulacro Nacional Multipeligro con el objetivo de fortalecer
las capacidades de preparación y respuesta de las entidades integrantes del Sistema Nacional de
Gestión del Riesgo de Desastres (SINAGERD) de las Instituciones Publicas, Privadas, Empresas y
población en general para responder de manera eficiente y oportuna ante emergencias o desastres.
2. PROPOSITO
El simulacro es un ejercicio de acciones prácticas que se realiza sobre una situación probable de
emergencia o desastre a fin de fortalecer las capacidades de preparación y respuesta de las entidades,
empresas y la población ante una situación de emergencia o desastre.
3. DESARROLLO CRONOLOGICO
3.1 A las 10:00 de la mañana sono la sirena que nos indico el inicio del Simulacro Multipeligro
3.2 Todos los trabajadores del frente calle D y calle C paralizaron sus actividades.
3.3 De manera ordenada se trasladaron a la zona segura previamente establecida.
3.4 En la zona segura se coloco el personal, guardando el distanciamiento social respectivo
3.5 Todo el personal participante, espero un tiempo prudencial hasta que finalizara el simulacro
3.6 Despues de manera ordenada procedieron a retornar a sus zonas de trabajo.
4. EVALUACION DE RESULTADOS:
Fortaleza Oportunidad de mejora
Retroalimentacion al personal para caso
Personal Reaccion inmediata de la brigada de emergencia
de emergencia.
Salud
Propiedad
5. PLAN DE ACCIÓN
Fecha de
Actividades Responsable Cumplimient
Implementar medios de comunicación para brigadistas y supervisores Administrador 10.06.2022
6. PARTICIPANTES EN LA REUNION DE EVALUACION:

Francisco Esquivel Zavaleta Especialista SSMA
Ronald Rojas Huamani Supervisor del Area
Manuel Canto Florian Supervisor del Trabajo
Vanesa de la Cruz Jefe SSOMA
Herminio Huerta Supervisor AENOR
Yaser Pinedo Alejos Supervisor CST
Personal operarios Operarios
Personal ayudantes Ayudantes
Personal Vigias Vigias
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7. FOT OS DEL SIMULACRO

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Ve rsi ón 4
Fe cha de aprobaci ón 30/01/2020
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Nº 30 Versión 0
Anexo 10
PLAN DE DESVÍO DE TRÁNSITO

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PLAN DE
DESVÍO
HUARIPAMPA
ALT
O
Obra: " Creación del Servicio de Transitabilidad Vehicular
y Peatonal en el Centro Poblado de Huaripampa Central,
Huaripampa Alto, Huaripampa Bajo - Distrito De San
Marcos - Provincia De Huari - Departamento De Ancash",
Código Único de Inversión N°2344302”
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Contenido
I. ANTECEDENTES.................................................................................................. 2
II. DATOS DE LA OBRA ............................................................................................ 2
III. PLAN DE DESVÍO – HUARIPAMPA ALTO ........................................................ 2
IV. ALTERNATIVAS DE DESVÍO ............................................................................ 3
V. SEÑALIZACIÓN DE LOS DESVÍOS Y DISPOSICIÓN DE ELEMENTOS DE

SEGURIDAD ................................................................................................................ 6
VI. CONSIDERACIONES BÁSICAS ........................................................................ 7
VII. CRONOGRAMA DE INTERFERENCIA DE VIAS .............................................. 8
VIII. CONCLUSIONES .............................................................................................. 8
IX. RECOMENDACIONES ...................................................................................... 9
X. ANEXOS................................................................................................................ 9
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OBRA: "CREACIÓN DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL EN EL CENTRO POBLADO DE HUARIPAMPA
CENTRAL, HUARIPAMPA ALTO, HUARIPAMPA BAJO - DISTRITO SAN MARCOS - PROVINCIA HUARI - DEPARTAMENTO ANCASH" 1
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I. ANTECEDENTES
Obra: " Creación del Servicio de Transitabilidad Vehicular y Peatonal en el Centro

Poblado de Huaripampa Central, Huaripampa Alto, Huaripampa Bajo - Distrito De
San Marcos - Provincia De Huari - Departamento De Ancash", Código Único de
Inversión N°2344302”
II. DATOS DE LA OBRA
Empresa privada Compañía Minera Antamina

Entidad pública Municipalidad Distrital de San Marcos
Proceso de Selección RES-PROC-003-2018-MDSM/CE/LEY 29230
Presupuesto referencial S/ 31’144,362.41 (Inc. IGV)
Código Único 2344302
Modalidad de ejecución Obras por Impuesto
Monto del contrato de obra S/ 31’144,362.41 (Inc. IGV)
Plazo de ejecución contractual 480 días calendario
Fecha de suscripción de contrato 28 de setiembre del 2018
Fecha de entrega de terreno 19 de agosto del 2019
Fecha de inicio de obra 20 de agosto del 2019
Fecha de término contractual 11 de diciembre del 2020
Ampliaciones De Plazo 219 días calendarios
Nueva fecha de término contractual 18 de julio del 2021
Monto de Contrato + Variaciones Presupuestales S/ 35’059944.06 (Inc. IGV)
III. PLAN DE DESVÍO – HUARIPAMPA ALTO
El Plan de Desvío de Tránsito y Señalización temporal por obras – Huaripampa Alto,

consiste en la evaluación de las vías afectadas por la ejecución de los trabajos de
Construcción de la Infraestructura Vial, de las características operacionales del
tránsito vehicular, en base a lo cual se puedan proponer las acciones y medidas
necesarias para el buen desenvolvimiento de los trabajos a realizarse, generando
el menor impacto a los usuarios de las vías afectadas.
Para ello ha sido necesario considerar como parte de la evaluación, los diferentes
factores que condicionan el uso de vías alternas o clausura temporal de las mismas,
tales como: el esquema de la red vial, las características físicas y operacionales de
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las vías afectadas y de las posibles vías alternas o calles clausuradas

temporalmente, de los sentidos de circulación vehicular, del flujo vehicular afectado,
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de la accesibilidad vehicular a la zona principalmente por los vecinos del sector que
serán directamente afectados, entre otros factores.
Dicho Plan está compuesto por los planos de rutas alternas para los desvío de
tránsito, clausura temporal de las calles, señalización temporal por obras y la Cartilla
de Señalización, siendo este el resultado de evaluar los aspectos antes señalados,
habiéndose determinado la ruta de contingencia para el mejor desenvolvimiento del
tránsito vehicular, teniendo en cuenta bajo las condiciones del tráfico existente
y en base al proceso constructivo del proyecto, el uso de la misma vía como
alternativa de desvío.
Asimismo, con la finalidad de prevenir e informar al usuario de la vía pública, sobre

los tramos de la vía interferida y del desvío y cierre correspondiente, es necesario
efectuar la implementación de los dispositivos de control y señalización vertical
adecuados, previo al inicio y durante la ejecución de las obras, según lo propuesto
en el presente Plan de Manejo de Transito.
IV. ALTERNATIVAS DE DESVÍO
Para la intervención, se ha considerado dos etapas, en las cuales se ejecutarán las

siguientes partidas: Vaciado de concreto en losa.
ETAPA N°01: CALLE A Y CALLE 2 – HUARIPAMPA ALTO

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Actividades a realizarse:
- Colocación de concreto en losa – Calle A y Calle 2.
- Fraguado de concreto por 28 días de finalizado el vaciado del último paño.
Alternativas de desvío:
En esta etapa, se restringirá el paso vehicular en el cruce COCHAPATAC, a los que

circulan por la carretera hacia Antamina, permitiendo solo el acceso peatonal hacia
Huaripampa Alto.
Los pobladores del C.P. Huaripampa Alto, podrán acceder, desde San Marcos
hasta por el primer cruce de la Calle B, Km 0+800, y los que provienen de la
carretera de Antamina continuarán con el desvío a CARHUAYOC, ubicado a 1.5km
de la Calle 2.
La señalización será ubicada de acuerdo a lo indicado en el siguiente gráfico:
Fuente: PLANO PSD-01

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ETAPA N°02: CALLE A Y CALLE B – HUARIPAMPA ALTO
Actividades a realizarse:
- Colocación de concreto en losa - Calle A y Calle B.
- Fraguado de concreto por 28 días de finalizado el vaciado del último paño.
Alternativas de desvío:
En esta etapa N°02, se restringirá el paso vehicular desde el Km 0+000 de la Calle

A, en el óvalo, permitiendo solo el acceso peatonal.
Los pobladores del C.P. Huaripampa Alto, en esta etapa no podrán circular con
vehículos en todo Huaripampa Alto, por lo que se les comunicará para que durante
este periodo tomen las previsiones del caso.
Asimismo, los que provienen de la carretera de Antamina continuarán con el desvío

a CARHUAYOC, ubicado a 1.5km de la Calle 2.
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La señalización será ubicada de acuerdo a lo indicado en el siguiente gráfico:
FUENTE: PLANO PSD-01
V. SEÑALIZACIÓN DE LOS DESVÍOS Y DISPOSICIÓN DE ELEMENTOS DE

SEGURIDAD
Las señales a emplear en los desvíos del tránsito planteados, permitirán indicar a
los usuarios de las vías, la forma correcta y segura de transitar por las vías alternas
y vías afectadas, con el efecto de evitar riesgos y disminuir demoras innecesarias,
cuyas características se basan en lo normado a través del Manual de Dispositivos
de Control de Tránsito para Calles y Carreteras vigente.
En cada caso, la instalación de las señales debe ser tal, que asegure su
permanencia durante el periodo que duren las obras, debiendo ser removidas una
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vez concluido los trabajos en cada etapa, al haberse dejado operativa la vía sujeta
a tratamiento.
Además, se incluirá el uso de tranqueras u otro sistema de balizamiento, en

cantidad suficiente, como para aplicar un control eficiente.
La implementación y colocación de señales provisionales mencionadas se ubicarán

en lugares estratégicos. Entre los elementos de seguridad de los cuales se estaría
disponiendo antes y durante la ejecución de los trabajos, se pueden mencionar los
siguientes:
• Señales informativas
• Señales preventivas
• Señales reglamentarias
• Dispositivos para canalización de tránsito
Las cuales den tener las siguientes dimensiones:
FUENTE: PLANO CST-01
VI. CONSIDERACIONES BÁSICAS
 La instalación de los dispositivos y señales para el control de tránsito deberá

ceñirse a lo siguiente:
 Las señales y dispositivos de control deberán estar disponibles antes
del inicio de los trabajos de construcción.
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 Se instalarán solo los dispositivos y señales de control que se requiera

durante la etapa de la obra y en cada frente de trabajo.
 Los dispositivos y señales podrán ser reubicados cuando sea necesario.
 Las señales y dispositivos serán retiradas totalmente cuando las obras
hayan concluido.
VII. CRONOGRAMA DE INTERFERENCIA DE VIAS
Conforme a lo descrito en el expediente técnico y de acuerdo a lo previsto para la

ejecución de la obra, se ha estimado la duración de los trabajos para cada etapa
como se muestra a continuación:
ETAPA CALLE RUTA ALTERNA DURACIÓN

Población del C.P. de Huaripampa
Alto: Acceso solo hasta Calle A, Km
Vaciado de losa: 1 día
CALLE A Y 0+800.
1 Fraguado: 28 días
CALLE 2 Población que circula por la carretera a
Total: 29 días
Antamina: Tomar el desvío a
CARHUAYOC
Población del C.P. de Huaripampa
Alto: Acceso hasta óvalo, Km 0+000 de Vaciado de losa: 12
CALLE A Y la Calle A. días
2
CALLE B Población que circula por la carretera a Fraguado: 28 días
Antamina: Tomar el desvío a Total: 40 días
CARHUAYOC.
VIII. CONCLUSIONES
 El presente Plan de manejo del tránsito, enmarca de manera general, las

alternativas de desvió que podrán ser susceptible de modificaciones, de
acuerdo a las necesidades del proceso constructivo, el flujo vehicular y
originadas por causas no existentes o previsibles de acuerdo al seguimiento
y/o monitoreo que se efectúe al plan durante la ejecución de las obras. De ser
el caso, dichas modificaciones deberán ser coordinadas con la Municipalidad
Distrital de San Marcos (Gerencia de Desarrollo Urbano y Rural u otra gerencia
de acuerdo a su competencia).

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IX. RECOMENDACIONES
 Se requiere realizar campañas de difusión, mediante cartillas de información,

difusión radial dirigida a los vecinos de las zonas afectadas, para que tomen
conocimiento con anticipación de las obras a realizar y se tomen las medidas
preventivas más convenientes.
 El contratista deberá garantizar la circulación peatonal de los predios afectados,
a fin de que puedan ingresar libremente a sus propiedades mediante la
colocación de puentes peatonales, mallas de seguridad.
 Las señales propuestas a lo largo del desvío planteado y otras dentro de la zona
de trabajo, deberán ser implementadas antes del inicio de la obra, debiendo
permanecer estas en óptimo estado durante el tiempo que duren las mismas y
deben de ser acorde al Manual de Dispositivos de Control de Tránsito para Calles
y Carreteras vigente.
 Delimitar y aislar con cintas de seguridad y otros, las zonas de trabajo y depósitos
de materiales.
 Considerar el retiro de todas las señales y dispositivos de la vía afectada, así
como de las vías alternas, una vez concluidas las obras.
X. ANEXOS
10.01. PLANO PSD-01
10.02. PLANO CST-01

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SANTA VICTORlA INGENIERÍA S.A.C.

e lle T eflx 43 7 q 4 41 r <;1
t r t' pe
CARTA Nº059-2020/SVI-RO
SanMai::.co~,14,..,~g.i-~~0.Q~~~
Í ENTlCl.t\O PRIVADA SUPERVISORA
I
Señores: CUNSORCIO CST
CONSORCIO CST
Jr. Bolognesi N°220 - San Marcos O 4 DIC. 2020
Presente. -
Atención: lng. Jorge Chávez Rincón RECIBIDO

Jefe de Supervisión ! " ¡· ~. C:C('¡.¡ . Ci~a: .. §:l-::-: -•-m
Asunto: PLANO DE DESVÍO DE TRÁNSITO PARA EL VACIADO DE
LOSA DE CONCRETO DE LA CALLE A, KM 0+380 - KM O+
780
Referencia: 1) Ejecución de la obra:

"Creación del Servicio de Transitabilidad Vehicular y Peatonal
en el Centro Poblado de Huaripampa Central, Huaripampa
Alto, Huaripampa Bajo - Distrito de Santos Marcos - Provincia
de Huari - Departamento de Ancash".
De nuestra consideración:
Me dirijo a usted para saludarlo cordialmente, y al mismo tiempo indicarle hacerle llegar
el plano de desvío de tránsito para el vaciado de losa de concreto de la Calle A, Km 0+380 -
Km O+ 780 - Huaripampa Alto.
Hacemos entrega de la siguiente información para los fines correspondientes.
Sin otro particular, aprovechamos la oportunidad para reiterarle los sentimientos de

nuestra mayor consideración.
Atentamente,
ce. Adjunto PLANO PSD-01: Plano De Señalización de desvío.

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GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRITICOS

'eo
ES POSleLI
Riesgo Critico: ACCIDENTE POR INTERACCIÓN EQUIPO • PERSONA
Fecha:
01- /12/202-0 ~R.OS1
Inspector: ~,_,/
/eu,1,i~.<-il/cJ Versión 02
Area (s) Inspeccionada: -Íal/e_ ~

Evaluar en cada riesgo critico cada uno de los items, marcando con una X según corresponda
- ' -- T • ' ' -
Control Cntlco 1: Check hsl diano de elementos de segundad del equipo móvil · : .•
DO
: ' - : ~ • • • ' • ~ \ e :, \~)
:Quesern1deJ: , . Comosem1dc?;.. . . . · , ~i: . .; ...,,
1.1. Que el operador haya realizado el check list de su equipo móvil. • Verificar que los equipos móviles cuenten con el check list respectivo y esté .
firmado por el supervisor del trabajo.
1.2. Que el equipo móvil se encuentre operativo antes de realizar el

trabajo.
• Verificar que se hayan reportado las fallas y desperfectos del equipo y se
haya comunicado al supervisor del trabajo.
[2]0
Co~trol Cnuco2: Segregaciónde áreas de tránsito del personal ' . : # ~ •• • ·:
~-;
'óue ~e mide?: . , , .. _ ::- Como se mide?:,:, / _ · ~ • - v• • - .,. ~-~•• : 1~-t~"· , , i - 'i

~;;
[2]0
~B
• Verificar que han sido aseguradas las áreas contiguas a la zona de transito
2.1. Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal. y/o operación de los equipos? (Bermas, muros, barandas)
2.2. Que haya la cantidad necesaria de Viglas y estos •Verificaren campo si existen la cantidad necesaria de Vigías y estos astan
estén adecuadamente ubicados. ubicados adecuadamente.
2.3. Que las áreas contiguas se encuentren con berma o demarcadas

o senalizadas. • Verificar que no haya personal dentro del radio de trabajo de los equipos.
Controlcrínco 3: conñrmación de autorización de ingreso personas a radio de trabajo de los equipos Y,o vehicutO~. - ~~
1
~- 1
': • -:
1
:Que se mide?: . . . - , ~. . '"'1 C~mo se m1Qe?: , .. , · : ., : ' . ·. '. ~ ...

, 1;., .... '~ _ ~:;
• Verificar que el personal encargado de autorizar el ingreso cuenta con medios

de comunicación (radios o banderines o silbatos), para comunicar a los
3.1. Que el personal encargado de autorizar el ingreso y
J
operadores en el área.
operadores tengan un medio de comunicación • Verificar que los medios de comunicación se encuentran en buen estado.
' Verificar si existe alguna señaletíca que indique la obligatoriedad de solicitar
permiso de Ingreso, con responsable y medio de comunicación.
• Verificación con los operadores y personal de piso los pasos a seguir cuando
Ingresen al radio de trabajo de equipos:
• Que haya existido una comunicación entre la persona y el operador .
• El operador debe detenerse, bajar los implementos del equipo y RPM del
3.2. Que el personal de piso y operadores conozcan los pasos a seguir motor.
cuando personal Ingrese al radio de trabajo de equipos. • Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe informar /
al operador que ya no se encuentra en el radio de trabajo.
• El operador debe asegurarse que no exista presencia de personas en su radio
de trabajo.
Cantidad de respuestas: SI y NO Valoración 5J EJ

Comentarios:
Observación Plan de acción Responsable

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'eo
fS POSJaL.f
Riesgo Critico: ACCIDENTE POR INTERACCIÓN EQUIPO - PERSONA
Fecha:
lnspecto Ver,ión02
Evaluar en cada riesgo critico cada uno de los ilems, marcando con una X según corresponda
' . . . . - - ... '. . ''
Co ntrol C ritico 1 · Check lost diano de elementos d e segundad del equipo m • · · ,
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'"
Que se mide?; , . , , , - Como se mide?: ,, ..., : . _;,. . , , . ..,~_-·;J'r.
1.1. Que el operador haya realizado el check lis! de su equipo móvil.

• Verificar que los equipos móviles cuenten con el check lis! respectivo y esté
firmado por el supervisor del trabajo. ·
EJD
trabajo.
' Verificar que se hayan reportado las fallas y desperfectos del equipo y
se haya comunicado al supervisor del trabajo.
[210
·c~nt;olCrttrc~ 2 S~gregac1ónde áreas de tránsttodel personal ' , · .. , : ' .· . . ', ·: :,
'; Quese,mrde?:. .· •. ,\ ·, ..• :como"semide?:,,i:~,;\,_· " . . ~. '~- · . ,' ,. \.' _:,_1 -.?.l~-;
00
~)t}s;~
• Verificar que han sido aseguradas las áreas contiguas a la zona de tránsito
¡2.1. Que exista éreas delimitadas para acceso peatonal. y/o operación de los equipos? (Bermas, muros, barandas)
2.2. Que haya la cantidad necesaria de V,glas y estos

estén
' Verificar en campo si existen la cantidad necesaria de Viglas y estos estan
DO
• Verificar que no haya personal dentro del rádio de trabajo de los equipos.
set\alizadas.
cao
adecuadamente ubicados. ubicados adecuadamente.
2.3. Que las áreas oontiguas se encuentren con berma o demarcadas o
, - - - \ r ~ ' • ¡ <, • - - ,. ,- ' tj • ,. ', ,•·

ControlCritico3: Oonürmacrén de autonzacrén de ingresopersonasa radiode trabajo de los equiposylo vehículos . · 1 •• , •
Qu~ se nude?: .., . . , . , . Corno se mide?:· ~· : .. . ~ •. ·,.., .' . ~ .,.,· :l2: >.J\x·:\·,
• Verificar que el personal encargado de autorizar el ingreso cuenta con
medios de comunicación (radios o banderines o silbatos), para comunicar a los
3.1. Que el personal encargado de autorizar el ingreso y operadores operadores en el área.
tengan un medio de comunicación • Verificar que los medios de comunicación se encuentran en buen estado.
' Verificar si existe alguna set\aletica que indique la obligatoriedad de solicitar
permiso de ingreso, con responsable y medio de comunicación.
' Verificación con los operadores y personal de piso los pasos a seguir cuando
4 Ingresen al radio de trabajo de equipos:
r • Que haya existido una comunicación entre la persona y el operador .

motor.
3.2. Que el personal de piso y operadores cooozcan los pasos a • Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe informar al
seguir cuando personal Ingrese al radio de trabajo de equipos. operador que ya no se encuentra en el radio de trabajo.
de trabajo.
L Cantidad de respuestas: SI y NO Valoración W @]

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N.º 09 Versión 0
Observación Plan de acción Resoonsable

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
~
ANT~INA
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE LA GESTIÓN RIESGOS CRÍTICOS ~o
ES: POS:18\..ií
Riesgo Criti:o: COLAPSO OE TALUDES, EXCAVACIÓN Y CAÍDA DE ROCAS
Fecha:
tz.,<o I ii l io ?!O FR-051
Inspector: QAl2U:)i ~NiO Versión 02
Área (s) inspeccionada:

QAu.,g ll>lf - \..\úl:\~1'J\'l>'\f.A :"-"r" 'Q
Evaluar en cada riesgo critico cace uno de los ltems, marC8fldo cm una X según caresponda.
1111
Control Critico 1 Permiso para trabajos de excavaciones (GSSL-SINO-FR013)
Que se mide? Como se mide?
[ZJD
1.1. Que los trabajos de excavación cuenten CCJl el permiso de
• Verificar (J.le todas las excavaciooes cuenten con el pemiso vigente
trebejo esty é físicamente en el lu r de traba
r ueridos.
00
• alg
ldcntificfll'" 1!11 supervis,or drecto dd trabajo del Socio Estretégico. en unos
1.2. Que los permisos estén canpletamente llenados y cuenten con en casos es necesario al super\"lsor de iJree y verificar sus firmas el
00
todas las firmas requeridas. iso de trab ío,
la
• Verificar q.¡e se cuente coo los planos del !!rea y se haya identificado
1.3. Que se aseguren la inexistencia de Instalaciones subterráneas y detausencia o existencia de llstelaciones subterráneas y aéreas. Uso de
aéreas en el érea de excavación. ector de metwes. detector de catjes en erg.lados y realizar calicatas.
[2]0
• Verificar ~e se realce eJCCBvación manual, supenAsiál permanente
has
eq..ita descubrir le instalecl6n sutterrénee, en ceso de excevaciái ca,
1.4. Que en caso de le existencia de Instalaciones subterráneas y/o
ipo au>dliar aplicar cortar la fuente de las instelaciaies sul:ierréneas
,eéfees asegurar que estas no sean afectadas o afecten e les persones.
o aéreas
[2]0
Veriflcar la eldstencla de barreras ooras y sellales de a-encla
•od
exct o el peómetro de la exi:avaclál y que el material procilcto de la
en
1.5. Que eldsta dellmitaclál y senalizaclál del érea de e>11:avación avaciál se disponga a una dstencia mlnima de 0.60 m.
1. 6. Que los trabajos en excavación nocturnas cuenten coo todas las

acciones necesertas y estas estén bien definidas.
• Verificar q.Je se cuente coo los documentos y q.Je el supenñsor
ext
erno tenga cooocimlento de k>s trabajos en e,a;avaciá'I nocturnas.
DG
1111
Conflol Critico 2 Evaluaclon do esl<11Jlltdc1d de taludes o excavaciones y controles do sostenlmlonto y/o contencion
Que se mide? Como se mido?
2.1. Que los trebeícs en excavaciones (mayaes a 1.5 m) o cerca

taludes cuenten ccn le ewk.Jación de estabilidad respectiva.
de • Verificar (J.le en las excavaciones mayores a 1.5 m, se disponga de un
plano que Indique el sistema de ¡ráecclál que garantice la estatilldad
del terreno, firmado por un Ingeniero cMI.
GD
=
.. Verificar (1.le en el estudo se indque los sistemas de prdeccién
adecuados para garantizar la estatíllded y se encuentre en el lugar de
2.2. Que los infames de evaluación de estabilidad indiq.Jen trabajo (entibamlento, colocadál de mallas, éngulo de r'!)OSOS,
los mecanismos de sostenirriento o cootención respecüvos. cistencie de apilamiento de meterla.les y cistancia de acercamiento de
Yehlculos y/o equipos, etc.). Para el caso de taludes, \lefificar la
documentaclcln de los cootroles indicados por el Ingeniero responsable.
2.3. Que los cmtroles de sostenimiento y/o cootención estén

implementados y controlar que el material socavado no l~en
aceres calza das.
a las
• Verificar (JJe los mecanismos de sosteninientoy/o CCJltendón, estén
implementados de acuerdo a lo establecido en ~s evaluaciooes
ivas,
00
1111
Conlrol Critico 3 Et omentos de acceso denllo y fuera de la zanja
3.1. Que los trabajos en excevaciooes (mayaes a 1.2 m) cuenten COl

barreras fisicas para et borde de la talud y que estén ~O'.listes de
escaleras de acceso sallda..
'Verificar (J.le las ex:cavaciooes mayores e 1.2 m, cuenten ca,
barreras fisicas y escaleras para el in11esoy salida de la zanja
ubicadas cada 7.5 m. 00
3.2. Que en todo el tramo de le zanja se cuente
el paso de trabajadores y transe.lotes ..
CCJl pasarelas para
.. Verificar (1.le en tooo et tramo de la zanja se cuente con pasarelas
0.6 m de ancho cano mlnimo y sd>resalgan a 0.6 m det borde y a
la vez éstes estén oñstas de berandas.
de
DEJ
Cantidad de respuestas:
Comentarlos:
SI y NO Valoraclál
D
l. (o • NO )t. ~1A '~)\ti
~-1... ND ~ ~'i\-n:~'Ñ (J;Jv:J{;J...""-l.
Observación
Plan de acción
CST-FOR-007
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N.º 09 Versión 0
Riesgo Critico: ACCIDENTE POR INTERACCIÓN EQUIPO - PERSONA
Fecha:
Inspector: VeioiOn 02
Evaluar en cada riesgo crítico cada uno de los items, marcando con una X según corresponda
..~~
• • • • ~. •• • - ~ 1
Control Cntíco 1: Check lrst drano de elementos de segundad del equipo móvil · · . · .•
. : . , . . ' . ~-
BD
9u!' se mrde?: · · Como se mide?:·. • • '> . i . : . ~ ~, .•:._)
• Verificar que los equipos móviles cuenten con el check list respectivo y esté

trabajo.
• Vertflcar que se hayan reportado las fallas y desperfectos del equipo y se
haya comunicado al supervisor del trabajo. [2]0
,Control Critico2. Segregación de áreas de tránsitod~I personal · . , ' · ·~ · ' ' ' ~ .: ~
Quesem,de?;, . , .. ·~· \ ,J·.~· ' ~·~ , ' .- ... "'"·,'Jt.\.. i{>"~~~-;
00
~,.·t ..
1Comosemtde?:
• Verificar que han sido aseguradas las áreas contiguas a la zona de tránsito y/o
¡2.1. Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal. operación de los equipos? (Bermas, muros, barandas)
2.2. Que haya la cantidad necesaria de Vigías y estos estén

adecuadamente ubicados.
' Verificar en campo si existen la cantidad necesaria de Vigías y estos astan
ubicados adecuadamente.
[30
2.3. Que las áreas contiguas se encuentren con berma o demarcadas o
señalizadas.
ControlCnttco3: Ocnürmacrén
de autonzactón de ingresopersonasa radio ~e t~baJ0°~e los e~u1Pos;,o ~eh1culos. : .... ·,. ~- ' , .· ·, -
00
,~ue s~ mtde?: . , ., _ . . •,. . cCttnOse mide?: . ... · ,' ,. ~-. ~: · .
, . :~~¡
.• , .. :, ~-..':,,;,/.

3.1. Que el personal encargado de autorizar el ingreso y operadores en el área.
' Verificar si existe alguna senaletlca que Indique la obligatoriedad de
solicitar permiso de ingreso, con responsable y medio de comunicación .
.•
• Vertflcación con los operadores y personal de piso los pasos a seguir cuando
.-·.~ Ingresen al radio de trabajo de equipos:

- Que haya existido una comunicación entre la persona y el operador.
- El operador debe detenerse, bajar los Implementos del equipo y RPM del
3.2. Que el personal de piso y operadores conozcan los pasos a motor.
seguir cuando personal ingrese al radio de trabajo de equipos. - Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe informar al
operador que ya no se encuentra en el radio de trabajo.
- El operador debe asegurarse que no exista presencia de personas en su radio
de trabajo.
Cantidad de respuestas: SI y NO Valoración LJj [g

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GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRÍTICOS

~o
ES POSIBLE
Riesgo Critico: ACCIDENTE POR INTERACCIÓN EQUIPO • PERSONA 1
Fecha: FR-051
IC./¡¿/20
Inspector: Versión 02
CA12....LO:S. CA~TO
Area (s) inspeccionada:
CQ.LL E A
••
Controlcnncc 1: Check list diario de elementos de segundaddel equipomóvil
Que se mide?: Comose mide>:
1.1. Que el operador haya realizado el check list de su equipo móvil.

• Verificar que los equipos móviles cuenten con el check list respectivo y
esté firmado por el supervisor del trabajo.
[JO
1.2. Que el equipo móvil se encuentre operativo antes de realizar el • Verificar que se hayan reportado las fallas y desperfectos del equipo y
[JO
••
trabajo. se haya comunicado al supervisor del trabajo.
Controlcrítico 2· Segregación de áreas de tránsitodel personal

Que se mrde?: Como se mide?.
CJD
go
2.2. Que haya la cantidad necesaria de Vigías y estos estén • Verificar en campo si existen la cantidad necesaria de Vigías y estos
adecuadamente ubicados. estan ubicados adecuadamente.

BD
••
senalizadas.
Controlcrítíco 3 Conñrmación de autorización de ingresopersonasa radiode trabajo de los equiposy/o vehículos
Quese mide?. Comose mide?':
de comunicación (radios o banderines o silbatos), para comunicar a

3.1. Que el personal encargado de autorizar el ingreso y operadores los operadores
• Verificar enpersonal
que el el área. encargado de autorizar el ingreso cuenta con medios
• Verificar si existe alguna senaletica que indique la obligatoriedad de solicitar l./
ingresen al radio de trabajo de equipos:
• Que haya existido una comunicación entre la persona y el operador.
3.2. Que el personal de piso y operadores conozcan los pasos a
motor.
seguir cuando personal ingrese al radio de trabajo de equipos.
• Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe informar
• El operador debe asegurarse que no exista presencia de personas en su
radio de trabajo.
Cantidad de respuestas: SI y NO Valoración [iJ I D I

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~o
fS~JaU
Riesgo Critico: ACCIDENTE POR INTERACCION EQUIPO - PERSONA
Fecha:
O //« /zoeo ~-051
Inspector: J::dvin ~fíl'-SCO

Ver"6n02
Area (s) Inspeccionada:

odie D
' • - - - ' ' ' i..
_control Critico 1: Che<k hst d1a110 de elementos de segundad del equipo móvil , · ·::
DO
c4esem1de?: . . Comosem1de?: ' ·... . . . ~· · •,.¡ _·/·.'. _,})
• Verificar que los equipos móviles cuenten con el check lis! respectivo y
esté firmado por el supervisor del trabajo.
1.2. Que el equipo m6vil se encuentre operativo antes de realizar el

t= rabajo.
' Verificar que se hayan reportado las fallas y desperfectos del equipo y
se haya comunicado al supervisor del trabajo. []0
Control Critico 2 Segregación de áreas de tránsrto de! personal ' .- · ·.. ' · ' · ~ · ·. ' : \'-
'Que se mtde?: · . . 1•
, '., , , • ·"'Como se m1d~?~.,.·~.1 ;_. , ~ .: ) ·~ · ', :· ,:.:,,~.;? 't: i:i-
[30
_1
2.1. Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal. y/o operación de los equipos? (Bem,as, muros, barandas)
2.2. Que haya fa cantidad necesaria de Vigfas y estos estén

•Verificaren campo si existen la cantidad necesaria de Vigías y estos astan
EJD
senalizadas.
e •
Control Critico 3: Confirmación de autonzacrén de mgreso personas a radio de trabajo de los equipos y/o vehieutos.
, , •
, ·
-;
•
- 1• ,•" , •
.
DO
,Slu~se mide'?: ~ , .~ · . , <;orno se mtde'2; _', - ·• ~ . . . ~ ._ , · :'F~",. · '". ~ .:J
• Veñficar que el personal encargado de autorizar el ingreso cuenta con
tengan un medio de comunicación • Veñficar que los medios de comunicación se encuentran en buen estado.
' Veñficar si existe alguna senaletlca que indique la obligatoriedad de solicitar
! • Verificación con los operadores y personal de piso los pasos a seguir cuando
•"
/
seguir
cuando personal ingrese al radio de trabajo de equipos. • Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe informar
de trabajo.
Cantidad de respuestas: SI y NO Valoración ~ E]

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N.º 09 Versión 0
~
ANf.Mll~A
t:• ..OSUU.li
Rimgo Critico: COLAPSOCETAUJDU,l!XCAWICDtY~ D&.ROCM

•·
Fecha: Q8t li (~ FR-051
Inspector:
~~ l\J~ s. Versión 02

r~ ~
Evaluar en cada riesgo aiUcocade uno de los items, marcando cm una X según
C) .\'Si U
carespooda
Connul C11Uco 1 Petrniso p.n t1 t, ,1bajo~ do cxcavaclone s (GSSL-SINO
¡1.1. Que lostrab,¡os de exi:awclón a,enten con el pem,iso de!nlbojo

FR01J)
r Verfficar!JIO todas las exca\Clones cuenten con el permiso \Agente y

1111
I ITJD
Om• .-.:P.
requeridos.
mtde? Como cu, muh~-r
esté 11sicamente en el klpar detrebaio.
~D
1.2. Que los permisos estén ~<lamentellenados y cuenten con º ldontfflcar al supeMSor -o del trebejo del Socio Eslraté¡Jco. en
tedas los r:mas requerld3s. algunos casos es necesario al superwtsorde área y verificar sus
firmas en et
00
sode o.
1.3. Que se aseguren la lneidstencie de lnstelaciones subt«réneasy •verificar (Jle se cueote con los plenos del ,. •• y se haya ldonUficado
e~eos en el á'ea de exc8\l!ld<ln. la ausencia oOldstencia de instelactonessubterréneasy aéreas. Uso
de delector de motoles. delector de cables enersjzadosy~alzar
00
calicatas.
"'Vfl('tlcQ.r q.1e se ceúce e~ manual, super.A~~

1.4. Que en caso de la-c!a de Instalacionessubterrlkleasylo hasta descubrir la Instalación subtemlnea.en caso de excavaclál con
a«ms asegurar que estas no sean afectamtso afecten a las eq.tipo 11.notiw epicer cenar 1a fuente de les mstalada,es suixerraneas
persooas.
DO
aéreos
• Verttlcar lo ustencit de barreras cilras y sellales de aá.lertenciaen

1.5. Que ellista detimltedcln y sellalzaciál del áres de e"""""clón todo el perímetrode la excavaciál y qua el material pro<llctode la
e=\Slci<ln se clsponga a una dstancla mlnima de 0.60 m.
1.6. 0Je los tro~os e:"l ~6n nocturno!; cuenten con todas JO!;
accionesnecesarias y estas esta\ tien definidas.
• Vertficor q..¡e se cuente ce., Ice dccumcn!osy q.10 et !.llpcrns.c:r
o~emo tenga conocimientode los trabaja, en excavaciál nocturnas.
oITJ
1111
1
Conuol Critico l. Ev,1lu,1clon de u.,1,1hllid,lcl tl11 t,tl1Jdt1s o oxc.w<1clo11t1!:. y cnunoles do vosn-nlmlento ;•,o coutvnclón
Que so rnlrJ,.,? Como vu rnlrlo?
2.1. Que los trabajos en """8118ciones(mayares a 1.5 m) o cerca de

!aludes C1Jenlencoo la ewluaci<lnde estsbilided respectiva.
.. VeriftCB.rCfJ en las excawlcimes mayaes a 1.5 m, se dispongada
un plOno """ indl!Jle el sistema de práecciál !Jle garantice la
estabilidad do! terreno. flmado por un lngeolffo chlll.
D~
D
00
onesmaycresa 2 m cuen en cm
ara el in~ y sehda de a zan a ubicadas
•
2.2. Que las infames de ewJulldál de establldad ln~er, los o de 1 zanja se cuente con pasarelasdeadeai
y sc:bresalgane 0 6 m det bordt:, y t1 trabajo
mecanismos de sostenimientoo cootenciá'I respectivos. distancia
e barandas
ocen:amtent
\IOlli
doalmenta
V.klrac ál
D~
2.3. Que los controles de sostenimientoylo contenci<lnestén e los mecanismos de sostenlmler,toy/o co,tenc:ión.
lmplemenladosy contrciar que el materialsocavadono lleguen a las estén i osde acuerdo a lo establecidoen lu
eceras ceizadas. evaluaciones
1111
Control Critico 3 Elementos do acceso denuc y fu01~1 do lct 1ar11rl
Olm su 01llf11t Como su mido?

3.1. Quo los trabojos en exaMIClones (mayores a 1.2 m) ca, "Verificar CJJB tas excavaci 1. , t
cuenten
barrerasfisicas para et bade de la talud y que estén prCMStasde barreras hs,casy escalerasp l ¡
escaleras de acceso salidl. cada 7.5 m.
• Verlflcar (Jle en todo et tram 1
3.2. Olle en todo el !ramo de la zanja se cuente con pasarelaspara el 0.6 m cJt, w1cho cano mínimo . t
paso de !rebajadoresy transeúntes ..
"'z6'tas estén <MStosde .
Cantidad de respuestas: SI y NO l
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
ObHMlclÓll
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
GUIAD&VERIACACtONDECONTitOLU DI LA GUTION REIGOScttfTicos
FA-051
V....ct'I02
r • ' , ' , • ,
~tn::JCtl!eo1 ' PW1"114-,apill"atf•h•,¡m , ~UOl"'IOttlone'l(G9:Sl. ... MD;~1:I¡ •,-, ••··~ -· ""'t •...·•·\"l .. •·" _ _,_..,..,,. ..... ,.,..
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ntia;o oñmnili!ito.. cdocaoi6n d9 fflllal. *9'o de rlllX)SOS.
2.2. au.io.1ntonn.ct.~•-~in:iqu.-llol
ldlaadol.-.plrWW"bi ~y•tine:U«tr• .n a1 kl;a" m
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CST-FOR-007
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
GUIA DliVUURCACt6N DECONfltO~ DE LA GESTION REIOOScftfTicos
...... , 11/ i z /zo 2-0 F1Ul51
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2.2. au.m lnlom'INdl~••lltl9d8d...,._.m ...,. (GnbnilriD, cdocaci6n.,,,... MgUOdlrtipOSOS
dt~orm\endlln~ dnl_.dD........,1om~y~dlK01camilÑQót
VIHt'*-~o~ IIC.).Pa-•ltcmodo~ ~ 1.1
.1. t ( . d:xumlntdndtbl ta*clelnticatol por lflr\gerllltor~
'
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,' ,1, ~
~ntCttúco !!C'fflr.!"t.,,rlc'•<.ef!SO~te"oy1u,•1ic~l•r.,..•~4
. -.~. ~, .. ,._ ,.., .... M,,... ~ ... - .. ~ .... .,.._. -~..,..
.
~""rn'O-í' CY:tuwtr:MI'
V«ll'lcwq.,1la~rNp'9&• .2m.cu...-.mn
blrr.-aAlic:asy~pntling,OloyaldDdtlal911'\.tic:adas
1:5:z.¡:z.1111~~.111!=,...~~~~~~~~-' u?l!l,_ ~ ~m.~~~~~~~~~~~~_.
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............ ............
C· C0/1fu
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'
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
~
ANfAl.llNA
EA lil'OSlBLli
Riesgo Criti:o: COLAPSO DE TALUDES, EXCAVACIÓN Y CAÍDA DE ROCAS
Fecha: 1...~I 11 / 1.CW FR-051
Inspector: "E.[)°'NI ~ CA~Le Versión 02
l,j),,
M~
Evaluar en cada riesgo critico caCB uno de los ltrms, marcando ca, una X según caresponda
1111
Control Critico 1 Permiso para tr auajos de excavaciones (GSSL-SINO-FR013)
Que los trabajos

trabajo
eridos.
de excavación ruenten ca, el permiso de • Verificar CJ.Je todas las excavaciones cuenten coo el permiso \.igente y
esté físicamente en el lu r de traba· [ZJCJ
[2]0
• \dentifics el ~pcMSa" drecto de6 trebejo de\ Socio E,.1.nrtégico, en
1.2. Que los permisos estén completamente llenados y cuenten ca,
algunos casos es necesario al supet'\1s« de érea y verificar sus ñrmes
todas las firmas requeridas. en el isode le,
1.3. Que se aseguren la inexistenciade lnstelaciooes

aeees en el área de excavación.
subterréneas y
• Verificar (J.le se cuente coo las planos del fl°ea y se haya identificado
le ausencia o existencia de instalacionessubterréneasy aéreas. Uso de
detector de metales, detector de cal:ies energzados y reaizll' calicatas. [2]0
1.4. Que en caso de le existencia de Instalaciones
subterráneas y/o
aéreas asegurar que estas no sean afectadas o afecten a les personas.
• Verificar (Jle se realce excavación manual, supef"'Asiál permanente
asta descubrir le instalación subterránea. en ceso de excavaciál
hca,
e(J.lipo auxiliar aplicar cortar la fuente de las insta/acia,es suti:erráneas [2]0
CJD
'lo aéreas
•Verificarla e)dstencie de barreras duras y sena1es de acwertencia en

1.5. Que e~sta detimitaciál ysenatizaciál del érea de eJO:Bvación todo el perlmetrode la e,a;avaciál y que et material p,oáJcto de ta
excavaci6n se disponga a une dstencia mínima de 0.60 m.
1.6. Que los trabajos en excavación nocturnas cuenten con todas

las acciones necesarias y estas esten bien definidas.
• Verificar (J.le se cuente con los documentos y q.ie el super"1sa
externo tenga cono:imlento de k>s trabajos en e,o:avaclál nocturnas. 00
1111
Control Critico 2 Evaluaclon do esl.tbllldad de taludes o excavaciones v controles de s ostentnuento yfo contencion
DO
• Verificar (J.le en las excavaciones mayores a 1.5 m, se disponga de un

2.1. Que los trabajos en excavaciones (mayaes a 1.5 m) o cerca de
plano que Indique et sistema de p-aecciál que garantice la estatilldad
laludes cuenten ca, la evaluación de estabilidad respectiva.
det terreno, firmadoporun Ingeniero civil.
=
• Verificar (J.le en el estudo se indque los sistemas de prctecciál
adecuados pare garantizar la estatilldad y se encuentre en el lugar de
2.2. Que los infames de ellBluación de estabilidad lncl"'en trabajo (entilarriento, colocadón de mallas, éngulo de reooscs.
tos mecanismos de sostenimiento o contención respectivos. ctstencia de aplal'Tlento de meterJales y distancia de acercamiento de
whlcutos y/o equipos, etc.). Para el caso de taludes, \/erificar la
documen1ación de los cootroles inclcados por el Ingeniero responsable.
2.3. Que los ca,troles de sostenimiento y/o contenciái estffl

implementados y ca,trdar que el material socawdo no l~en a les
aceras calzadas.
• Verificar (J.le los mecanismos de sosteninientoy/o ca,tención,
implementados de acuerdo a lo establecido en las evak.Jaclones
estén
DD
"----'} Control Critico 3 Elomentos
Que se nude?
mide?
de acceso dentro y fuera de la zanja
Como se
1111
[2]0
3.1. Que los trebejos en excevecia,es (mayaes a 1.2 m) cuenten
•verificar c,..ie las excavaciones mayores a 1.2 m, cuenten ca,
ca, barreras tisic:as para ei borde de la talud y que estén prCMstas de berreras ñsicas y escaleras para el ingeso y salida de la zanja ubicadas
escaleras de acceso salida.
cada 7.5 m.
3.2. Que en todo el tramo de la zanja se cuente cm pasarelas pare el

paso de trabajadores y transeúntes ..
• Verificar (J.le en tO'X) et trmno de la zanja se cuente con pasarelas de
0.6 m de ancho cano mínimo y scbresalge.na 0.6 m del borde ya la
vez éstes estén <MStas de barandas.
C:JD
Cantidad de respuestas: st y NO Valaaciéll
rnJD
[)
Observación Plan de acción
' ¡¡ I
I Respon-le
I
CST-FOR-007
\
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRÍTICOS ~o
E$ PO$.IN.E
Riesgo CrHico:ACCIDENTE POR INTERAcaÓN EQUIPO - PER~NA Q
Fecha:
z s /.11 J zoeo FR--051
Inspector:
'idtul SalDza, v.,..;ón 02

Ca lle o
••
Control Critico 1: Check list diario de elementos de seguridad del equipo móvtl
~o
Que se mide?: • éomo se mide?':
rao
1.2. Que el equipo móvil se encuentre operativo antes de realizar el • Verificar que se hayan reportado las fallas y desperfectos del equipo y se
•D[J•ar
trabajo. haya comunicado al supervisor del trabajo.
Control Critico 2: Segregación de áreas de tránsito del personal •
o
Que se mide?: Como se mide?:
2.1. • Verificar que han sido aseguradas las áreas contiguas a la zona de tránsito
Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal. y/o operación de los equipos? (Bermas, muros, barandas)
,_.2. Que haya la cantidad necesaria de Viglas y estos estén •Verificaren campo si existen la cantidad necesaria de Viglas y estos estan
ad
ecuadamente ubicados. ubicados adecuadamente.
[2]0
••
senalizadas.
Control Critico 3: Confirmacion de autorización de myrE."so personas a radio de trabajo de los equipos y/o vehículos.
Que se mide?: Como se mide?':

• Verificar si existe alguna senaletica que indique la obligatoriedad de solicitar
' Verificación con los operadores y personal de piso los pasos a seguir cuando
- El operador debe detenerse, bajar los implementos del equipo y RPM del
3.2. Que el personal de piso y operadores conozcan los pasos a
motor.
seguir cuando personal ingrese al radio de trabajo de equipos.
-Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe informar al
de trabajo.
Cantidad de respuestas: SI y NO Valoración
Comentarlos:
Observación Plan de accion Res onsable
f Ot en e ,· en el dre«
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
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15/08/2019
Aprobación
Nº 30 Versión 0
Anexo 11
GUÍAS DE RIESGOS CRÍTICOS

~o
GUIA DE VERIFICACIÓNDE RIESGO CRÍTICO
CST-FOR-007
~ INFORME
ACCIDENTE TRIMESTAL
EN VIAS PUBLICAS O DE SSOMA
CARRETERAS Fecha
ANTA.t.ilNA Código: GVRC-FR-008 j Versión: 01 N.º 09 I Página: 1 de 1
Versión 0
ES POSIBLE
Área inspeccionada: L.ci '-l.<:. ..,.
e
' j\
U,-)(2(¡_..,J'.irfPA rce o. u \ Fecha: ~\ -6+ - 2.2.
H
Inspector: L .:.\\.l'if\ A ..Cc.L\1-JQ Gr-1B/2•~L S A 41.>,0S I Cargo: 5· u.p G-Q.V ,.~C' sso l-\~
í2...
ActividadfT a rea: tl2rl5- l-P ne¡_ Pt?rz-!l·c Ki~l OE i...A o \"S.12.l'l -"7 ;-+ ¡/ (' p - 5A,u· ;-t.tt a.ú.::, r
'
Realizar conversaciones aleatorias con conductores de ~ :1'l:'I
1.1. Que todos los conductores deben de saber identificar los ¡ vehículos verificando conocimientos para la identificación de
signos de la fatiga y/o somnolencia, y el manejo de estos casos signos de fatiga y somnolencia. V
en trabajo.
Verificar que la jo nada de conducción no sea mayor a 12
1.2. En las actividades de conducción de vehículos la jornada horas
¡,,/
máxima de conducción no debe exceder las 12 horas.
Verificando reportes de incumplimiento de velocidades del
¡
1.3. Que los conductores respeten velocidades establecidas en conductor en base de datos de seguridad vial.
t/'
las rutas de tránsito.
1 Verificando que los documentos del conductor y de la
unidad vehicular estén al día
1.4. Que los conductores cuenten con toda su documentación en Verificando en la base de datos de seguridad vial la vigencia
regla. de los cursos. p/
Verificando el cumplimiento de los EMOS vigentes y

1.5. Que los conductores cumplan con el EMO vigente, se verificando la aplicación de las restricciones.
»-:
I
encuentren aptos y apliquen las restricciones de ser aplicables. 1
Verificando el programa de mantenimiento de la unidad.

1.6. Que se cumpla con el programa de mantenimiento del
vehículo.
~
2.1. Que el conductor no este fatigado y/o somnoliento.

Que haya descansado adecuadamente, evidencie que ¿/
realice sus pausas activas cada 2 horas.
2.2. Que el conductor no se encuentre bajo el efecto del alcohol. Que se realicen pruebas de alcoholemia de manera aleatoria. /
1 ~-~-~
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración 1 {) t'~ 1 c., a I
a;...:-1,r¡,, ...~.-,1~:.J
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~
~ GUIA DE VERIFICACIÓN DE RIESGO CRÍTICO
ANT~NA --~~~~-A-c-c-,o-EN_T_E-EN-v-,A-s_P_U_BL-,c-A_s_o_c_AR_R_E_TE_RA_s~~~
ES POSIBLE
Código: GVRC-FR-008 Versión: 01 Página: 1 de 1
~~-/'------+~~---~~~-+--~~~~~~-·
Fecha :;; O
---1--~-,..--1---'~-~~~-1
1.1. Que todos los conductores deben de saber identificar los Realizar conversaciones aleatorias con conductores de
signos de la fatiga y/o somnolencia, y el manejo de estos casos 11 vehículos verificando conocimientos para la identificación de
en trabajo. signos de fatiga y somnolencia.
1.2. En las actividades de conducción de vehículos la jornada I Verificar que la jornada de conducción no sea mayor a 12
máxima de conducción no debe exceder las 12 horas. 1 horas
1.3. Que los conductores respeten velocidades establecidas en I Verificando reportes de incumplimiento de velocidades del
las rutas de tránsito. 1 conductor en base de datos de seguridad vial.
Verificando que los documentos del conductor y de la

1.4. Que los conductores cuenten con toda su documentación en unidad vehicular estén al día
regla. 1 Verificando en la base de datos de seguridad vial la
1
vigencia de los cursos.
1.5. Que los conductores cumplan con el EMO vigente, se Verificando el cumplimiento de los EMOS vigentes y
encuentren aptos y apliquen las restricciones de ser aplicables. ! verificando la aplicación de las restricciones.
1.6. Que se cumpla con el programa de mantenimiento del I Verificando el programa de mantenimiento de la unidad.
vehículo. 1
sado adecuadamente, evidencie

2.1. Que el conductor no este fatigado y/o somnoliento. haya descan
que
rea ce lisus pausasactivas cada 2 horas.
2.2. Que el conductor no se encuentre bajo el efecto del alcohol. Que se realicen pruebas de alcoholemia de manera aleatoria.
i
Cantidad de Respuestas SI y
Valoración B-~- . . .
l o,------.,.,._]
NO
r,... ·1r::1•- - thl
I Comentarios:
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~o
~
ACCIDENTEEN VIAS PUBLICASO CARRETERAS
ANT~INA ES POSIBLE
Código: GVRC-FR-008 I Versión: 01 J Página: 1 de 1
Área inspecci~_(d:-r.-,---+---l_l_· _E__ I-H-----~
Inspector: ~ 1f?o)/X
Actividad!T are a: e IJR G \) } o f)Jz.
Evaluar en cada riesgo crítico cada uno de /os items, marcando con una X según corresponda
1.1. Que
Realizar todos los conductores
conversaciones aleatorias deben de ehículos
con cond saber identificar los · conocimientos para la identif signos
verificando de fatiga yuctores de
signos de la fatiga y/o somnolencia, y el manejo de estos
somnolencia. icación de
casos en trabajo.
1.2. En las actividades de conducción de vehículos la Verificar que la jornada de conducción no sea mayor a 12
)
J
jornada máxima de conducción no debe exceder las 12 horas. horas
1.3. Que los conductores respeten velocidades establecidas en I Verificando reportes de incumplimiento de velocidades del
las rutas de tránsito. ¡ conductor en base de datos de seguridad vial.
1.4. Que los conductores cuenten con toda su documentación

en regla.
Verificando que los documentos del conductor y de la unidad
vehicular estén al día
Verificando en la base de datos de seguridad vial la vigencia
de los cursos.
/
1.5. Que los conductores cumplan con el EMO vigente, se Verificando el cumplimiento de los EMOS vigentes y
encuentren aptos y apliquen las restricciones de ser aplicables. verificando la aplicación de las restricciones.

vehículo.
!
Que haya descansado adecuadamente, evidencie que /

2.2. Que el conductor no se encuentre bajo el efecto del alcohol. 1 Que se realicen pruebas de alcoholemia de manera aleatoria. /
~-~-~
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración 1 3 \ OO I
I Comentarios:
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~o
GUIA DE VERIFICACIÓN DE RIESGO CRÍTICO
~ ACCIDENTE EN VIAS PUBLICAS O CARRETERAS
ANT~INA Código: GVRC-FR-008 I Versión: 01 I Página: 1 de 1
ES POSIBLE
Área inspeccionada: e ti L 1.. i; O .¡; --t .Eo tJu.111: t ¡) 1 vi P L: ,tt;IJ1v !Fecha: 07 /O'.::! /22
Inspector: Fe L1 N e, s C<.) ~ .J w v, v, t: ~ 7í II L1 ee ~.?) 1 Cargo:
ActividadfT area: 6 /f (r) r 1U1 o o .J) b CUNé n'}
1.1. Que todos los conductores deben de saber identificar osl Realizar conversaci ones aleatorias con condu ctoress de
gnos de la fat ga y o somnolencia y el manejo de estos casos veh culos ver ficando conocim entos para a dentifi cación de
en trabajo.
i i / , ,
signos de fatiga y somnolencia
í i
.
i 1. l i
X
2 En as activ dades de conducción de veh culos a jornada Veri ficar que l a jornada de conducción no sea mayor a 12
máx
1. . ma l de conducción
i no debe exceder as 12í horas. l I horas
i l
. . 1
Verificando reportes de incumplimiento de velocidades del
1.3. Que los conductores respeten velocidades establecidas en ¡ conductor en base de datos de seguridad vial.
las rutas de tránsito. 1
Verificando que los documentos del conductor y de la unidad

vehicular estén al día
1.4. Que los conductores cuenten con toda su documentación en Verificando en la base de datos de seguridad vial la vigencia
de los cursos.
regla. Verificando el cumplimiento de los EMOS vigentes y
verificando la aplicación de las restricciones.
1.5. Que los conductores cumplan con el EMO vigente, se I
encuentren aptos y apliquen las restricciones de ser aplicables. \
vehículo.
Que haya descansado adecuadamente, evidencie que

2.2. Que el conductor no se encuentre bajo el efecto del alcohol. 1 Que se realicen pruebas de alcoholemia de manera aleatoria.
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración J ~ \tJ O J
(IJtl:{:.ia·r:1M11 -
lol
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~o
GUIA DE VERIFICACIÓN DE RIESGO CRÍTICO CST-FOR-007
~ INCENDIO O EXPLOSIÓNINFORME
DURANTE LA TRIMESTAL DELOS
REALIZACIÓN DE SSOMA
TRABAJOS Fecha
EN CALIENTE
ANT~INA Código: GVRC-FR-005 j Versión: 01 N.º 09 j Página: 1 de 1
Versión 0
ES POSIBLE
Área inspeccionada: 1/f I?- mcdt{) ---,-

_ _,__.
lnspec~~-¡~f~ J2Rl(h_/v7/0~· ~rgo:
t. l-d::.. Le ~~
va uar en ca a riesgo crlüco ca a uno el e I os iterns, marcando con una X segun correspon d a
l-.mJ ·1®Ja~
-- ---- -"-"-
;l~~1'1111111L'1!1ii
...... -- -
··uuL•I
Verificar el cumplimiento de lo establecido en el permiso de

1.1. Que el permiso de trabajo en caliente se trabajo en caliente, y se ha consignado los datos del vigía. Se
encuentre debidamente llenado y que se cumpla. encuentra firmado por el Residente de Obra y Supervisor
responsable
1.2. Se ha retirado el material combustible, al menos a 20 Verificar que no haya materiales que puedan prenderse cerca
mts. de distancia? Sí no se ha podido retirar, ¿se ha cubierto del trabajo o se han colocado mantas ingnífugos, las mantas o
con material ignifugo? materiales protectores sean incombustibles.
Verificar que los trabajadores cuenten con el EPP de cuero y en

1.3. El personal cuenta con el EPP adecuado para la tarea?
buen estado, adecuado para la tarea.
Verificar que el Vigía no se encuentre realizando otras

1.4. El Vigía conoce sus funciones, ¿recibió entrenamiento?
actividades diferentes a sus funciones.
1.5. Es necesario la vigilancia de fuego después de una Verificando que si dicha actividad necesita un monitoreo
hora de haber concluido el trabajo? después de finalizarla.
1.6. El área involucrada de la actividad se encuentra Verificar que el área este delimitada sin exposición a
debidamente señalizada? partículas calientes y exposición a línea de fuego del personal
.....
,ftt1••••f"R-•••
........ "'"'"-
-·-·
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- -- ., -,r...... -, - ...
. .
transitando.
1.-;11111M;.¡111
- t\.:1
·~ ¡;g rií'lffl:Q .,. ·-

m~~
Verificar que se usen instalaciones eléctricas a prueba de
2.1. en presencia o en ambientes que contengan productos explosión en ambientes que contengan líquidos y/o gases
inflamables se usan equipos e instalaciones a prueba de
inflamables, polvos o fibras combustibles que puedan causar
explosión
fuego o explosiones en presencia de una fuente de ignición.
2.2. Se debe prever el tipo y cantidad de dispositivos
Se verifica la existencia de dispositivos de lucha contraincendios
apropiados de lucha contra incendios y sistemas de alarma
se encuentren inspeccionadas y operativas
se encuentran en condiciones óptimas de operatividad
2.3. El acceso a los equipos de extinción será directo y libre

deobstáculos. Se verifica el Orden y Limpieza del área de trabajo.
2.4. El aviso de NO FUMAR o NO HACER FUEGO se

Se verificará existencia de señales que prohíbanactividades que
colocará en lugares visibles, donde exista riesgo de
generen riesgo de incendio.
incendio.
2.5. Los equipos portátiles que funcionen con gasolina o

Se verifica que el equipo este apagado, considerando su check
petróleo, deben apagarse antes de abastecerse de
list.
combustible.
Cantidad de Respuestas S/ y NO Valoración I óf 1 00 1
1•1r;:· ..... 1,111

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N.º 09 Versión 0
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N.º 09 Versión 0
~o
~ INCENDIO O EXPLOSIÓN DURANTE LA REALIZACIÓN DE LOS TRABAJOS EN CALIENTE
ANT~INA Código: GVRC-FR-005 I Versión: 01 I Página: 1 de 1
ES POSIBLE
,_Área inspeccionada: H PP P rtE-o', G J Fecha: ;;i.:2 - O't- - 2 2...
1nspecto~ \-a'-l14 A. \k..U,'-u "dor1d S'Qlt~s ~o: -).-~-ee<o~_,~V--~l) -- ~~~~~~

Actividad/Tarea: éoí+-- 1 J.f. o,io, l, +o(; o d.JL ~_~t-~~_~q.-~G
O-u2.-~
Evaluar en cada riesgo critico cada uno de los ltems, marcando con una X segun corresponda
t•J...-.11:....--:...-.~, Tr.l
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1.1. Que el permiso de trabajo en caliente se encuentre trabajo en caliente, y se ha consignado los datos del vigía. Se
debidamente llenado y que se cumpla. encuentra firmado por el Residente de Obra y Supervisor
responsable
mts. de distancia? Si no se ha podido retirar, ¿se ha cubierto del trabajo o se han colocado mantas ingnifugos, las mantas o
con material ignífugo? materiales protectores sean incombustibles.


1.5. Es necesario la vigilancia de fuego después de una Verificando que si dicha actividad necesita un monitoreo
hora de haber concluido el trabajo? después de finalizarla.
1.6. El área involucrada de la actividad se encuentra Verificar que el área este delimitada sin exposición a partículas
debidamente señalizada? calientes y exposición a línea de fuego del personal transitando.
~ ... -n,
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2.1. en presencia o en ambientes que contengan productos
explosión en ambientes que contengan líquidos y/o gases
inflamables se usan equipos e instalaciones a· prueba de
explosión
2.2. Se debe prever el tipo y cantidad de dispositivos

Q.3. El acceso a los equipos de extinción será directo y libre Se verifica el Orden y Limpieza del área de trabajo.
kíeobstáculos.
'·
2.4. El aviso de NO FUMAR o NO HACER FUEGO se Se verificará existencia de señales que prohíbanactividades que
incendio.

Se verifica que el equipo este apagado, considerando su check
petróleo, deben apagarse antes de abastecerse de combustible.
list.
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración [ D (\ 1

00 1
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~o
' GUIA DE VERIFICACIÓN DE RIESGO CRÍTICO
~ INCENDIO O EXPLOSIÓN DURANTE LA REALIZACIÓNDE LOS TRABAJOSEN CALIENTE
ANTMilNA Código: GVRC-FR-005 I Versión: 01 I Página: 1 de 1 ES POSIBLE
Área inspeccionada:
~s-p--ec-_toQ__r_A: _(t_~-----M_C~-. '.-
1~uu. ~ ne~· s ~CJ argo j Fecha: J q { 01 ('J.. c·:i. 1_,
ccA_(.U_t_S/'_N1_D
ActividadfTarea: ~~ UZ- ~ ~(J?;..~
.
E va I uar en ca d a riesgo critico ca d a uno d e los iterns, marcando con una X segun correspon d a
. fiIG¡Jrg
i"[:}~'1:jlllll•law;; -a •¿.,u ~n . . .
1.1. Que el permiso de trabajo en caliente se encuentre
debidamente llenado y que se cumpla.
trabajo en caliente, y se ha consignado los datos del vigía. Se
encuentra firmado por el Residente de Obra y Supervisor /
responsable
1.2. Se ha retirado el material combustible, al menos a 20 mts.

de distancia? Si no se ha podido retirar, ¿se ha cubierto con
Verificar que no haya materiales que puedan prenderse cerca
del trabajo o se han colocado mantas ingnifugos, las mantas o I
material ignifugo? materiales protectores sean incombustibles.


1.5. Es necesario la vigilancia de fuego después de una

hora de haber concluido el trabajo?
Verificando que si dicha actividad
después de finalizarla.
necesita un monitoreo I
1.6. El área involucrada de la actividad se encuentra Verificar que el área este delimitada sin exposición a partículas
debidamente señalizada? calientes y exposición a línea de fuego del personal transitando.
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explosión
2.2. Se debe prever el tipo y cantidad de dispositivos Se verifica la existencia de dispositivos de lucha contraincendios
se encuentren inspeccionadas y operativas /
deobstáculos.
Se verifica el Orden y Limpieza del área de trabajo. -:
~ .... --
2.4. El aviso de NO FUMAR o NOl',-;111
HACER FUEGO se
~L'l!Ja'r, Se verificará existencia de señales que prohíbanactividades que
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/
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petróleo,
combustible.
U (A antes de abastecerse de Se verifica que el equipo este apagado, considerando su check
deben A~apagarse
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1
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Cantidad de Respuestas SI y NO
1
Valoración
~s N'O~-fL\(A
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1
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
r Comentarios:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
go GVRC-FR-005 N.º 09 Página de
Versión 0
ES POSIBLE

-~
~o
INCENDIO O EXPLOSIÓN DURANTE LA REALIZACIÓN DE LOS TRABAJOS EN CALIENTE

Códi : : 1 1
-4--
lnspect~ . ,.,. ~tJ~¿~
·
ActividadfT area:
. .
E v a I uar en ca d a riesgo critic o ca d a uno d e os iterns, marcando con una X segun
~ffi~
.
corresponda
1.1. Que el permiso de trabajo en caliente se trabajo en caliente, y se ha consignado los datos del vigía. Se
encuentre debidamente llenado y que se cumpla. encuentra firmado por el Residente de Obra y Supervisor
responsable
1.2. Se ha retirado el material combustible, al menos a 20 Verificar que no haya materiales que puedan prenderse cerca /
con material ignifugo? materiales protectores sean incombustibles.
/

1.5. Es necesario la vigilancia de fuego después de Verificando que si dicha actividad necesita un monitoreo (
una hora de haber concluido el trabajo? después de finalizarla.
Verificar que el área este delimitada sin exposición a

partículas calientes y exposición a línea de fuego del personal
/
1.6. El área involucrada de la actividad se transitando.
encuentra debidamente señalizada?
i'llff,•::•flR-~~-11~ ~ • ..._.,""r;~r;r-P"f!t' ª ..... ~ """' • .~1-f lllthii

i....1,1 - ....... -u
.,., ~:m~~·B-;~ '~

inflamables se usan equipos e instalaciones a prueba de /
explosión /
2.2. Se debe prever el tipo y cantidad de

dispositivos apropiados de lucha contra incendios y /
sistemas de alarma se encuentran en condiciones óptimas
de operatividad
Se verifica el Orden y Limpieza del área de trabajo.
~eobstáculos.
2.4. El aviso de NO FUMAR o NO HACER FUEGO

se colocará en lugares visibles, donde exista riesgo
Se verificará existencia de señales que prohíbanactividades /
que generen riesgo de incendio.
de incendio.
2.5. Los equipos portátiles que funcionen con gasolina o Se verifica que el equipo este apagado, considerando su check
petróleo, deben apagarse antes de abastecerse de list.
combustible.
I Comentarios:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Valoración 1 1 ( I ool
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
~o
~ INCENDIO O EXPLOSIÓN DURANTE LA REALIZACIÓN DE LOS TRABAJOS EN CALIENTE
AÑT~INA Código: GVRC-FR-005 j Versión: 01 j Página: 1 de 1
ES POSIBLE
Fecha: 04 /út- j ~:;?.._

Inspector: l"-----~------
Actividadff area:
E va I uar en ca d a n. esgo critico ca d a uno d e Ios iíems, marcando con una X segun corresponda
... " .......

l,~f..E~
1.1. Que el permiso de trabajo en caliente se encuentre trabajo en caliente, y se ha consignado los datos del vigía. Se
debidamente llenado y que se cumpla. encuentra firmado por el Residente de Obra y Supervisor
responsable
con material ignífugo? materiales protectores sean incombustibles.

Verificar que los trabajadores cuenten con el EPP de cuero y en V

Verificar que el Vigía no se encuentre realizando .>
e:
otras actividades diferentes a sus funciones.
1.5. Es necesario la vigilancia de fuego después de Verificando que si dicha actividad necesita un
una hora de haber concluido el trabajo? monitoreo después de finalizarla.
1.6. El área involucrada de la actividad se encuentra
debidamente señalizada? Verificar que el área este delimitada sin exposición a
partículas calientes y exposición a línea de fuego del personal
,~
transitando.
í:lTr: i1:l

explosión
2.2. Se debe prever el tipo y cantidad de dispositivos V-
.3. El acceso a los equipos de extinción será directo y libre
eobstáculos.
.>
Se verifica el Orden y Limpieza del área de trabajo.
2.4. El aviso de NO FUMAR o NO HACER FUEGO
se colocará en lugares visibles, donde exista riesgo
Se verificará existencia de señales que prohíbanactividades que ~
de incendio.
petróleo, deben apagarse antes de abastecerse de Se verifica que el equipo este apagado, considerandosu check
V
combustible.
list.
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración [ ~ 1 -
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15/08/2019
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N.º 09 Versión 0

ESPOSllU.E
Riesgo Critico: INCENDIO O EXPLOSIÓN DURANTE LA REAUZACIÓN DE LOS TRABAJOS EN CALIENTE

FR-051
Fecha: 2} / o G I 22
lnsnector: I NC F as 1v e¡ scv CJl}v;VlL. CZ 'v/J l 6 v'7') Versión02
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Evaluar
1.2 Se haen cada uno
retirado de los
el mater riesgos críticos
al ccmtustible cada
al menos uno
a 20 de los items, marcando con una X según corresponda.
mis • Vemk:anclo que no haya matersales que puedan prenderse Í)(I
D
cerca del traba o ~
3 s no se ha podido retirar se ha cubierto con matena

• Verificando que las mantas o materiales protectores sean r-vl
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ignífugo? incombustibles ~
4 E soldador como el V gía de fuego cuenta con el EPP • Verificar que los trabajadores cuenten con el EPP de cuero
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y en buen estado ~
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15/08/2019
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ES POSIBLE
Riesgo Critico: INCENDIO O EXPLOSIÓN DURANTE LA REALIZACIÓN DE LOS TRABAJOS EN CALIENTE
-
FR-051
Fecha: /(.) Ó) - 2-CZ,2
Inspector: ¿ f.!U.y,e, 4VG 1-//l"'O 6 ..~ 8/Z-t E='C I C A.YJ..l/1?} lft1'~ t\""'' A,¡.,,- .... 1 Versión 02

1.1 Que el permiso de trabajo
¿? .5 Cl/t?
en ca ent
..7ts ¡:'-'.> /Cf<yULc) .J/ -- h, At·J--b
Evaluar
....d_e_b en cada _e_
d_a_m_e_n_ uno_le_n_a_do_y_q_
de los riesgos críticos cada uno de los items, marcando con una X según corresponda.
lvl
D
_ 2_
de dis_s_e_h_a_
anc a? _e_tir_a_d_o_e_ _m_a_
L..
3 . Si no se ha podido ret rar

ignífugo?
se hali cue se encuentre * R.evisando el cumplimiento de lo establecido en el permiso IJl
_i t l u_e_s_e_cu_m_p_la_. .. Ld_e_t_r_ab_a~j_o_e_n_c_a_li_e_n_te . ~
1.4 El soldador como el Vigía de fuego

1 . .
adecuado para lar ta ea? 1 t_e_ria_1__cm__o_e_mn_bo_u__ss__at_ib2-_leoL_·._m_vª__t_ 1 e.._s.r_if-ic_a_n_d_o_q_: u_e_n_o_hª_Y_ª_m_a_te_r_ia-
t i le_s_q_ue_p_u_ed_a_n_p_re_n_d,_e_rs_e . cerca del trabajo.
~
1.5.
GLJ
Existe la firma del supervisor
i , responsbierto con material * Verificando que las mantas o materiales protectores sean
incombustibles.
6 . Ex ste la firma de supervisor

r
esponcuenta con el EPP * Verificar que los trabajadores cuenten con el EPP de cuero
y en buen estado, adecuado para la tarea GG
.._1._. ?_ _E_ _v_ _g_ía_ _c_o_n_o_ce_s_us_fable del área? * Verificar si dicha firma es del responsable del área.
000
1.8 Existe e nombre y firma del V gía
1. . e_a_d_e_
.._á_
9
i l
a_b_a_jo_?
Es necesar o
r sable
._d_e_ah_b_e_r_c_o_n_c u_id_o_el_ _ra_b_a~

la vigi anc a de fuego
del trabajo? * Verificar si dicha firma es del responsable del trabajo .
00
1 . . 1 i . u_n_c_io_n_e_s_._re_c_i_b_i _,ó_1..e.:_n:__tr_tfe_:n _ai~__mii__ie~_n__:t _o:_?ºd_ii_~_r:_~_t~_:_e_a_:_~c-su_f~-~-~_fo_~__,
0 o E área nvolucrada
D de la act vidad
D
: _:_1'._2ª_n_d_e_s_e_ñ_a
d_e_b_id_a_m_e_n_ _º_º_t_ra_s
iz_a_d_a_
. l i , este se encuentra en el ~
r t_r ~ ._·_v_e_r_if-ic_a_n_d_o_q_u_e_d_ic_h_o_v_ig-ía_e_st_e_i_n_vo_1_~u_c_ra_d_o_e_n_1a_a_c_t_iv_id_a_d_,.
QD
1. . i l i después de una hora * Verificando que si dicha actividad necesita un monitoreo 11 [-¡
1.1 . l i i se encuentra * Verificar que el área este delimitada sin exposición a
_l t jo_?_. , ._d~e~s~p~u~és.c....c.d~e_f~in~a~liz~a~r~Iª~·---------------' ~t :::::j

t _l ? , 1...P_ª_r_tic_u_1a_s_c_a_lie_n_te_s_y_e_x_p_os_i_c,_·ó_n_a_lin_e_a_d_e~_~
'- fu_e_g_o_d_e_1_p_e_rs_o_n_a_,I
transitando. ~

01 o 6
COMENTARIOS
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,2.¡-1 <::"'..<_ t lL e, n.·~ t?_ ~ Yl<'-- l~c·~~J~ CÁ.,,~ s cc...~'rO-Yl.~.\e _.,._l VU\¡ ~
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~Q)(._ .I" c.i¿ v" i'0 ..!; o~ - r~~.,~
ce Observación Plan de acción
Fecha
Límite
Responsab
le
CC1
~o
GUIA DE VERIFICACIÓNDE RIESGO CRÍTICO CST-FOR-007
~ INFORME TRIMESTAL DE SSOMA Fecha
ATRAPAMIENTODE PERSONALENTRE EQUIPOS 15/08/2019
ANTAt.-1IN A N.º 09 I Página: 1 de 1
Aprobación
Código: GVRC-FR-011 I Versión: 01 Versión 0
ES POSIBLE
Inspector: ~ e tfy'
tJ
Actividadff a rea:
Evaluar en cada riesgo crítico cada uno de los items, marcando con una X según
corresponda
1.1. El equipo a ser i ntervenido se encuentra alej ado del talud y

I ón segura del equipo a intervenir. Verificar
Verificar la ubicaci
fuera del radio de operación de otros equipos. En área señalizada I
señalización y deli itación de áreas.
y delimitada. ,
Verificar que tenga:

- Dos tacos cruzados en las llantas delanteras y posterior
1.2. El equipo a ser intervenido se encuentra apagado, con los del equipo a intervenir, cuando el terreno está a nivel,
implementos apoyados en el piso, freno de parqueo activado, el
operador fuera de cabina y los tacos en los neumáticos, según:
pero en forma irregular.
- Dos tacos cruzados en las llantas delantera y posterior,
/
hacia adelante o hacia atrás, cuando el equipo está
ubicado en rampa.
1
1.3. Cuando el equipo a intervenir se encuentra en vías I
Verificar si aplica restricción o cierre. Cuenta con vigías
estrechas, curvas, vías de alto tránsito, o intersecciones se debe /
y medios de comunicación.
v
/
cerrar o restringir el tránsito. Utilizar vigías y/o cuadradores. ·
1.4. Ningún equipo cargado será intervenido por el personal de \' Verificar que el camión a intervenir no este cargado, si lo está
Servicio. . constatar su inoperatividad.
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2.3. El operador del camión a ser intervenido, debe leer y firmar Revisar el IPERC-Continuo
el IPERC Continuo; antes de iniciarse la tarea de servicio.
2.4. El personal que brinda el servicio, deberá aplicar el Verificar la aplicación de Procedimiento de Aislamiento,
Procedimiento de Aislamiento, bloqueo y Señalización antes de
subir al equipo Bloqueo y Señalización /
Consultar si ha existido comunicación entre el personal de (/
2.5. Personal que brinda el servicio, informará al operador el servicio y el operador.
término de la tarea. El operador del equipo intervenido deberá
inspeccionar el área antes de encender motor de su equipo
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración 1 ·e¡
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CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
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~ EXPOSICIÓN A ATMOSFERAS PELIGROSAS AL INTERIOR DE ESPACIOS CONFINADOS
ANTAt.11NA Código: GVRC-FR-009 I Versión: 01 J Página: 1 de 1
ES POSIBLE
----------------------------------------~-------------
Área inspeccionada: ( o.lle. o muro U Fecha: 21 - o-::\- - 2.o 2. 'l..
Inspector: l«c..t a~ t'L.:) 6~hri Cargo:
Veri ficar el cum plimiento del programa de inspección,

1.1. Los equipos de mon itoreo de gases cuentan con manten imiento, calibración certificación establecido.
programa de inspección, mantenimiento , calibración
certificación act uali zado Verificar que los equipos de monitoreo de gases cuenten con
.
l a eti ueta de calibración con fecha vi ente.
1.2. e . .
onfirma r l a exi stencia de atmosfera segura dentr o delI 1
Verificar que el
nivel de oxígeno y los niveles de
contam nantes
espacio confinado i se encuentran dentro de los limites
i ermisibles de ex sición
.
~ f.'1kl
Verificar que el ermiso
p de ingreso al espacio confinado en
2.1. Todo personal que requiera ingresar a un espacio confinado I físico se encuentre validado por la supervisión responsable y debe
contar con la capacitación especifica y deberá realizar el I
s-:
f-----1--los -con-tro-les -se -enc-uen-tr-an-im-'le-me-
- --
nta do s co rre cta me nte permiso de ingreso a espacio confinado Verificar que cada
- - - - - - ---l
uno de los trabajadores cuenten con la
ca acitación es ecifica en traba'os en es acio confinado.
2.2. Todos los ingresos y salidas de gases, sólidos o líquidos
Verificar visualmente que los ingresos y salidas del espacio V
I hacia o desde el espacio confinado deben encontrarse
confinado se encuentren aislados, bloqueados y señalizados
bloqueados y señalizados de acuerdo al procedimiento de I
correctamente.
aislamiento, blo ueo Señalización ,
Verificar la presencia del vigía fuera del espacio confinado en ~
1
cual debe mantener contacto con las personas que se
.2 . 3 . Oes1gnar un personal v1g. 1a. , el cual debe permanecer fuera 1
I encuentran en el interior.
del espacio confinado durante toda la ejecución del trabajo. i Verificar que bajo ningún motivo el vigía abandone e-«
su función, caso contrario se deberá evacuar al personal del
1
interior del es acio confinado.
- -
Verificar que cada uno de los trabajadores en el interior del
2.4. Todos los trabajadores deben contar con un medio de especie confinado cuenten con un arnés de seguridad
¡ enganchado con una cuerda de rescate conectado con el
rescate conectado con el exterior exterior
Valoración 6,
1 1
00 1
Comentarios:
~
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0

AN'f~NA t--~~~~-A-T-RA_P_A-MI-EN_T_O_D_E_PE_R_SO_N_A_L-EN_T_R_E-EQ_U_IP_O_S~~~
Código: GVRC-FR-011 Versión: 01 Página: 1 de 1 ES POSIBLE
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1.1. El equipo a ser intervenido se encuentra alejado del talud y I

Verificar la ubicación segura del equipo a intervenir. Verificar
fuera del radio de operación de otros equipos. En área señalizada I /
señalización y delimitación de áreas. ,/
y delimitada. 1
1
Verificar que tenga:

implementos apoyados en el piso, freno de parqueo activado, el pero en forma irregular.
operador fuera de cabina y los tacos en los neumáticos, según: - Dos tacos cruzados en las llantas delantera y posterior,
ubicado en rampa.

Verificar si aplica restricción o cierre. Cuenta con vigías y
estrechas, curvas, vías de alto tránsito, o intersecciones se debe I
medios de comunicación.
cerrar o restringir el tránsito. Utilizar vigías y/o cuadradores. ¡
1.4. Ningún equipo cargado será intervenido por el personal de \ Verificar que el camión a intervenir no este cargado, si lo está
Servicio. constatar su inoperatividad.
-- ..- .....- .. ...

1
-- --- - - . .-.
161... ~ -"-"-'""
'1'1ili::o
~
rA.!1!J.Ill
..... ~
ICClllll'i!J"Tf"
2.1. Que el conductor no este fatigado y/o somnoliento. 1
i realice sus pausas activas cada 2 horas.

!
¡;_/
2.2. Que el conductor no se encuentre bajo el efecto del alcohol. ! Que se realicen pruebas de alcoholemia de manera aleatoria.
1
2.3. El operador del camión a ser intervenido, debe leer y firmar I
Revisar el IPERC-Continuo
Procedimiento de Aislamiento, bloqueo y Señalización antes de
subir al equipo Bloqueo y Señalización
Consultar si ha existido comunicación entre el personal de
2.5. Personal que brinda el servicio, informará al operador el
servicio y el operador.
11
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración 1 O
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I Comentarios:
CST-FOR-007
15/08/2019
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N.º 09 Versión 0
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ATRAPAMIENTODE PERSONALENTRE EQUIPOS
ANTM11NA ES POSIBLE
Código: GVRC-FR-011 I Versión: 01 I Página: 1 de 1

Área inspeccionada: Fecha: 19 D [: D'2.l
Inspector: Q.Ar.L~ Cargo:
ActividadfT a rea:
. .. - "'\.I" ~l.·}.~'\'•..I IIN •q
a[it.mti) ~1111ili~
1.1. El equipo a ser intervenido se encuentra alejado del talud y I
fuera del radio de operación de otros equipos. En área señalizada \
y delimitada. .
Verificar la ubicación segura del equipo a intervenir. Verificar
señalización y delimitación de áreas. I
~erificar que tenga:
I
pero en forma irregular.
ubicado en rampa.

estrechas, curvas, vías de alto tránsito, o intersecciones se debe
cerrar o restringir el tránsito. Utilizar vigías y/o cuadrad ores. ¡
medios de comunicación.
/
1.4. Ningún equipo cargado será intervenido por el personal de
Servicio.
j
i
1
Verificar que el camión a intervenir no este cargado, sí lo está
constatar su inoperatividad. /
~
Que haya descansado adecuadamente,
evidencie que
I
j
2.3. El operador del camión a ser intervenido, debe leer y firmar Revisar el IPERC-Continuo
el IPERC Continuo; antes de iniciarse la tarea de servicio. /
Procedimiento de Aislamiento, bloqueo y Señalización antes de ~
Bloqueo y Señalización
subir al equipo

I
11
2.5. Personal que brinda el servicio, informará al operador el servicio y el operador.
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración lo O I
Comentarios:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
~o
~
ATRAPAMIENTODE PERSONALENTRE EQUIPOS
ANT~INA Códiqo: GVRC-FR-011 I Versión: 01 I Página: 1 de 1 ES POSIBLE
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G _:[) Fecha: e{
Inspector: f: ..J_ _ ;,>v\....
6,f"l===J
~ 1--\ Cargo: H. )-~ o ~ '""'-
Actividad/Tarea: O í"Y'--\..Y'\t....l~ 0--e ~~ ~ u.,,J-v-.:.
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1.1
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i ón segura del equipo a intervenir.
f uera del radio de operación de otros equipos
. l izadaI
En área seña
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i y del miVerificar tación de áreas.
. y delimitada !
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1.2. El equipo a ser intervenido se encuentra apagado, con los
operador fuera de cabina y los tacos en los neumáticos, según:
del equipo a intervenir, cuando el terreno está a nivel,
pero en forma irregular. /
- Dos tacos cruzados en las llantas delantera y posterior,
ubicado en rampa.
estrechas, curvas, vías de alto tránsito, o intersecciones se debe
cerrar o restringir el tránsito. Utilizar vigías y/o cuadrad ores.
1
medios de comunicación. /
1.4. Ningún equipo cargado será intervenido por el personal de I
Servicio. .
Verificar que el camión a intervenir no este cargado, si lo está
constatar su inoperatividad. /
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2.1. Que el conductor no este fatigado y/o somnoliento. realice sus pausas activas cada 2 horas. /
2.2. Que el conductor no se encuentre bajo el efecto del alcohol. Que se realicen pruebas de alcoholemia de manera aleatoria. /
2.3. El operador del camión a ser intervenido, debe leer y
firmar el IPERC Continuo; antes de iniciarse la tarea de servicio.
Revisar el IPERC-Continuo /
Procedimiento de Aislamiento, bloqueo y Señalización antes de I
/
subir al equipo

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Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración / 1 / OO /
r,i~ ,_,.,-;, .. . ....
I Comentarios:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
- _ J
~o
~ , GUIA DE VERIFICACIÓN DE RIESGO CRÍTICO CST-FOR-007
~ INFORMEATRAPAMIENTO
TRIMESTAL DE SSOMA
DE PERSONAL ENTRE EQUIPOS
Fecha
15/08/2019
I ANT~INA N.º 09 Aprobación
Código: GVRC-FR-011 I Versi ón: 01 I Página: 1 de 1
Versión 0
ES POSIBLE
b I o·=t- 22
I : nspector : Cargo
Actividad!f are a:
1.1. El equipo a ser i ntervenido se encuentra alejado del talud y /

Ver ficarl a ubicación segura del equipo a intervenir. Verificar
r lr r fue a de adio de ope I Eni á ea seña izada
. aciónr de otrosl equipos
. y delimitada 1
señalización y del imi tación de áreas.
./
er i ficar que tenga:
implementos apoyados en el piso, freno de parqueo activado, el pero en forma irregular.
ubicado en rampa. /
1.3. Cuando el equipo a intervenir se encuentra en vías !
estrechas, c~rv~s, vía~ d~ alto ~~ánsit?, .º intersecciones se debe / Verificar si aplica restricción o cierre. Cuenta con vigías y
cerrar o restringir el transito. Ut1l1zar vig1as y/o cuadradores. · medios de comunicación.
1.4. Ningún equipo cargado será intervenido por el personal de I Verificar que el camión a intervenir no este cargado, si lo está
Servicio. ! constatar su inoperatividad .
~~~m .. 'i"' :"
.,_.. ......,,
. l[tll[ll:.11 11:..a .... • 1r.
-
~~UJ.ll~--;;~ - -
l!J
2.1. Que el conductor no este fatigado y/o somnoliento. 1
1
Que haya descansado adecuadamente, evidencie
que
/
2.3. El operador del camión a ser intervenido, debe leer y firmar

Revisar el IPERC-Continuo
I
2.4. El personal que brinda el servicio, deberá aplicar el Procedimiento
!
Verificar la aplicación de Procedimiento de Aislamiento,
de Aislamiento, bloqueo y Señalización antes de subir al equipo
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración 1 11 ]
.....
Comentarios:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
~o
~
ACCIDENTE POR INTERACCIÓN EQUIPO - PERSONA ES POSIBLE
ANTA.t--11 NA Código: GVRC-FR-003 I Versión: 01 J Página: 1 de 1
(,o.\te ,D, pr-o~ces_~""-"'-~ Fecha : (q
Inspector: i ~ ~ <5 a,lo '("~
Actividad/Ta rea:
1.1. Que el operador haya realizado el check list de su equipo Verificar que los equipos móviles cuenten con el check list
móvil. respectivo y esté firmado por el supervisor del trabajo.
1.2. Que el equipo móvil se encuentre operativo antes de Verificar que se hayan reportado las fallas y desperfectos del
realizar el trabajo. equipo y se haya comunicado al supervisor del trabajo.
1.3. Que el operador haya reportador su estado de fatiga y Revisar que el operador haya elaborado su check list de fatiga
somnolencia. y somnolencia.
Verificar que han sido aseguradas las áreas contiguas a la zona

2.1. Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal. de tránsito y/o operación de los equipos? (Bermas, muros,
J-·
barandas)
2.2. Que haya la cantidad necesaria de Vigías y estos estén Verificar en campo si existen la cantidad necesaria de Vigías y
adecuadamente ubicados. estos están ubicados adecuadamente.
2.3. Que las áreas contiguas se encuentren con berma o Verificar que no haya personal dentro del rádio d e trabajo de
demarcadas o señalizadas. los equipos.
Verificar que el personal encargado de autorizar el ingreso

3.1. Que el personal encargado de autorizar el ingreso y cuenta con medios de comunicación (radios o banderines o
operadores tengan un medio de comunicación silbatos), para comunicar a los operadores en el área y se
encuentran en buen estado.
Verificar con los operadores y personal de piso los pasos a

seguir cuando ingresen al radio de trabajo de equipos. Que
haya existido una comunicación entre la persona y el operador.
3.2. Que el personal de piso y operadores conozcan los pasos El operador debe detenerse, bajar los implementos del equipo
a seguir cuando personal ingrese al radio de trabajo de equipos. y RPM del motor.
Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe
informar al operador que ya no se encuentra en el radio de
trabajo
3.3. Que el operador, advierta antes de iniciar el El operador, antes de iniciar marcha ya sea para cualquier lado,
desplazamiento. debe tocar la bocina 3 veces, como señal de advertencia.
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración I oq I t>'()
Comentarios: L ex a.::Án,icl.a..d ~ \,}l.,Qr1L ~ ~ CA... ~ o¡ ~ · ~cc.C,C.L.')" .Lit.
~u,jro -~ ~ ~'t'e- '!.-'\ la.. e.on_psr~\1 c:k.. (.p.,_ 02f~

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
ckz_ ~ 4~ rar a.)'\.+e--

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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0

ANT~NA r--~~~~-Ac-c-,o-E-NT_E_P_O_R_rN-T-PEER_RA_sc_oc,N-óA-~N~-~EQ~_-
u-_r-P
~
Código: GVRC-FR-003
_-ol
o Versión: 01 Página: 1 de 1 ES POSIBLE
Área inspeccionada: Fecha: 1é!./f5?'/zv-z.,?., ----------1

Inspector: Cargo:
Actividad/Ta rea :
1.2. Que el equipo móvil se encuentre operativo antes Verificar que se hayan reportado las fallas y desperfectos del
de realizar el trabajo. equipo y se haya comunicado al supervisor del trabajo.

barandas) _J
2.3. Que las áreas contiguas se encuentren con berma o Verificar que no haya personal dentro del rádio de trabajo de


3.2. Que el personal de piso y operadores conozcan los El operador debe detenerse, bajar los implementos del
pasos a seguir cuando personal ingrese al radio de trabajo de equipo y RPM del motor.
equipos. Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe
trabajo
X
El operador, antes de iniciar marcha ya sea para cualquier lado,
3.3. Que el operador, advierta antes de iniciar el debe tocar la bocina 3 veces, como señal de advertencia.
desplazamiento.
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración
I s J ·1 1
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(ií,¡_-f:.,a·r.1M~;l1I .~1~ ~
!~4'!..l.. ."1elt•n.--r. IH:.I
. O(11rzulúres fJQ h1.t~1107ulJ0i-,v~0Dwrwl -~~c~'t'ttt fi~i; ~~C(-)2,ú~t~ Je&~ .
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15/08/2019
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N.º 09 Versión 0
~o
~
ACCIDENTE POR INTERACCIÓN EQUIPO - PERSONA
AÑTAJ"1INA ES POSIBLE
Área inspeccion=-a_d_a_,:__-ez_L· _'-k.. O._· _+- .a_6d, L ~- Fecha: ú<"f - e+- ~¿_
ttee o-- u..; n (? e' s. .&;1t: e
Inspector: at'r"c.U co cffov--e.- '2- Vd .
Actividad/Tarea: 1::_= ,( t
1.1. Que el operador haya realizado el check list de su equipo Verificar que los equipos móvil es cuenten con el check list
móvil. respectivo y esté firmado por el supervisor del trabajo. X
1.3. Que el operador haya reportador su estado de fatiga y Revisar que el op erador haya elaborado su check list de fatiga
somnolencia. somnolencia.
Verificar que hansido aseguradas las áreas contiguas a la zona

2.1. Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal. de tránsito y/o peración de los equipos? (Bermas, muros,
o barandas)


trabajo
desplazamiento. debe tocar la bocina 3 veces, como señal de advertencia. X
·~·!..t...:,tlt1•L..-r. tl(:..I
Comentarios:
N.º 09
Fecha
Aprobación
CST-FOR-007
15/08/2019 ~
Versión 0
• 1

ANT~NA
o
t-------Ac_c_m_E_NT_E_P_O_R_-IN-EQT-uE-RA,P_-oc-_--cP,-E_óR-
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1.1. í
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3.2. Que el personal de piso y operadores conozcan los pasos El operador debe detanem3, bajar los implementos del equipo
trabajo
3.3. Que el operador, advierta antes de !niciar el El operador, antes de iniciar marcha ya sea para cualquier lado, ¡/
NO
Valoración 1 ?1 1 -{ 1
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Comentarios:
~o
GUIA DE VERIFICACIÓN DE RIESGO CRÍTICO CST-FOR-007
~ INFORMEINTERACCIÓN
ACCIDENTEPOR TRIMESTAL DE -SSOMA
EQUIPO PERSONA Fecha
ANT~INA Códqo: GVRC-FR-003 I Versión: 01 N.º 09 I Página: 1 de 1
Versión 0
ES POSIBLE
Área inspec cionada

:
---------------- ------- o Fecha: 6c._ --~+-- t...L.-
Inspector: --e-[, ' Cargo:
Actividad/Ta rea:
1.3. Que el operador haya reportador su estado de fatiga Revisar que el operador haya elaborado su check list de fatiga
y somnolencia. y somnolencia.
Verificar que han isdo aseguradas las áreas contiguas a la zona

2.1. Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal. de tránsito y/o peración
o de los equipos? (Bermas, muros,
barandas)
2.3. Que las áreas contiguas se encuentren con berma Verificar que no haya personal dentro del rádio de trabajo de
o demarcadas o señalizadas. los equipos.

3.1. Que el personal encargado de autorizar el ingreso cuenta con medios de comunicación (radios o banderines o
y operadores tengan un medio de comunicación silbatos), para comunicar a los operadores en el área y se

trabajo
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración t I D v I

-
( tJt~ ,:.. ,~. ,., -
1111
Comentarios:
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CST-FOR-007
~ INFORME
ACCIDENTE TRIMESTAL
POR INTERACCIÓN DE- SSOMA
EQUIPO PERSONA Fecha
ANT~INA N.º 09 Aprobación 15/08/2019
Versión 0
ES POSIBLE
Área inspeccionada
: ~-~=
-
Fecha: tf6/c~(&'7..Z
lnspectorj Cargo: / n~
Actividad/ Ta rea :

barandas)

3.2. Que el personal de piso y operadores conozcan los El operador debe detenerse, bajar los implementos del equipo
pasos a seguir cuando personal ingrese al radio de trabajo de y RPM del motor.
equipos. Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe
trabajo
El operador, antes de iniciar marcha ya sea para cualquier lado,

3.3. Que el operador, advierta antes de iniciar el debe tocar la bocina 3 veces, como señal de advertencia.
°J
desplazamiento.
Valoración 1 1 - 1
[llt<-a'••••-:•-
-
olol
I Comentarios:
CST-FOR-007
~sgo cr.nco INFORME TRIMESTAL DE SSOMA
IÓN EQUIPO PERSONA Fecha
15/08/2019
Aprobación
Fecha: N.º 09 Versión 0
Inspector Página Página 25 de 66
CER_()
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRITICOS ES POSlDLe
i -
FR-051
: Versión 02
- - ~ -- º0
1.1. Que el operador h aya • Verificar que los equipos móviles cuenten con el check lis! respectivo y esté
~ - - º

realizad o el check lis! de su e quipo
0
- 00
y/o operación de los equipos? (Bermas, muros, barandas)
DO
~Verificaren campo si existen la cantidad necesaria de Vigías y estos estan
móvil .
• Verificar que no haya personal dentro del radio de trabajo de los equipos.

trabajo.
~
de comunicación (radíos o banderines o silbatos). para comunicar a los
[ZJD
DD
¡
2.1. Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal. • Verificar que los medios de comunicación se encuentran en buen estado.
* Verificar sí existe alguna señaletica que indique la obligatoriedad de solicitar
2.2. Que haya la cantidad necesaria de Vigias y estos estén

2.3. Que las áreas contiguas se encuentren con berma o demarcadas o • Que haya existido una comunicación entre la persona y el operador.
señalizadas. - El operador debe detenerse, bajar los implementos del equipo y RPM del
motor.
____
- Antes de reir.íciar la operación del equipo, la persona debe informar al
operador que ya no se encuentra en el radío de trabajo.
de trabajo.
3.1. Que el personal encargado de autorizar el ingreso y operadores

tengan un medio de comunicación
3.2. Que el personal de piso y operadores conozcan los pasos a seguir

cuando personal ingrese al radio de trabajo de equipos.
Cantidad de respuestas: SI y NO valoración [GJ [1J

Comentarios:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
.....
CER_Q
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRITICO$ ES P0519LE
R esg r .reo~ AC. CI DENJE POR. NTERAC IÓN EQUIPO • PERSONA
Inspector: Ver si On
02

Evaluar en cada riesgo crítico cada uno de los ítems, marcando con una X segun corresponda
----~--- -~ - - - -
~ I DO equ ipos móvi les cuente n con el c
heck
1.1 . Que haya realizado el ycheck
list reel operadorspectivo esté list de su equipo móvil.
• Verificar que los
~D
trabajo.
~D
--- ----------' D
2.1. Que exista ár i
eas del mitadas para acceso peatonal.
* Verificar que han sido aseguradas las áreas contiguas a la zona de tránsito
y/o operación de los

equipos? (Bermas, muros, barandas)
5 J
2.2. Que haya la c i si existen la cantidad necesaria de Vigias y estos estan
[]
D
í adecuadamente uant dad necesaria de Vig as y estos estén .. Verificar en campomente.
bicados. ubicados adecuada
00
2.3. Que las áreas
contiguas se encuentren con berma o demarcadas o ya personal dentro del radio de trabajo de los equipos.
señalizadas. • Verificar que no ha
_______ 00
IDO
3.1. Que et personal encargado de autorizar el ingreso y operadores

operadores en el área. )(
• Verificar que tos medios de comunicación se encuentran en buen estado.
• Verificar si existe alguna señaletlca que indique la obligatoriedad de solicitar
permiso de ingreso, con responsable y medío de comun!cacíón.
• El operador debe detenerse. bajar los implementos del equipo y RPM del
3.2. Que et personal de píso y operadores conozcan los pasos a seguir motor.
cuando personal ingrese al radio de trabajo de equipos. - Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe informar al
operador que ya no se encuentra en el radio de trabajo .
de trabajo.
Cantidad de respuestas: SI y NO vatoracíón [}] ~
Comentarios:
·---
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
----
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CERO
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRITICOS E& POSUILE
.-:-.·- -~·
Riesgo Crítico: ACCIDENTE POR INTERACCIÓN EQUIPO - PERSONA
·.~.
Fecha: /t/o¿/.,¿02'2- FR-051
Inspector: «c . realizado
Que e operadorI haya ~ 126el loJ S co
C ; list
check G ~ oo.
de su equipo móvil.V l l
i?-;z.
firmadovLIporL elC.supervisor
/7...\ del trabajo.
Versión 02
Area (s) inspeccionada: CA

c f:... t: o I t: Sc/t,
2 Que el equipo móvil se encuentre operativo antes de realizar el
/-Ji, L1 f! I f' ¿1 f1 /) ,j rl6DIJ
trabajo
Evaluar en cada riesgo crítico cada uno de los items, marcando con una
hayaXcomunicado
según corresponda
al supervisor del trabajo
Verificar que han sido aseguradas las áreas contiguas a la zona de tránsito
21.1. l
Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal. ylo operación de los equipos? (Bermas, muros barandas)
21. 2. Que haya la cantidad necesaria de Vigías y estos estén •Verificaren campo si existen la cantidad necesaria de Vigías y estos estan
adecuadamente
. ubicados ubicados adecuadamente .
2 3 Que las áreas contiguas se encuentren con berma o demarcadas o

• Verificar que no haya personal dentro del radio de trabajo de los equipos.
señalizadas.
*
.1.
,
. .
. • Verificar que el personal. encargado de autorizar el ingreso cuenta con medios
de comunicac ón (radios o banderines o silbatos) para comunicar a los
3. Que el pe sonal encargado de autorizar el ngreso y operadores operadores en e área
. .
tengan un medio de comunicación • Verificar que los medios de comunicación se encuentran en buen estado
• Verificar si ex ste alguna señaletica que indique la obligatoriedad de solicitar
permiso de ingreso con responsable y medio de comunicación
ingresen al radio de trabajo de equ pos
Que haya existido una comunicación entre la persona y el operador
1. r i
El operador i debe detenerse bajar los implementos
, del equipo y RPM del
3 2 Que el personal de p so y operadores conozcan los pasos a seguir motor.
cuando personal ingrese al radio de trabajo de equipos l .
Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe informar al
.
i
El operador debe ,asegurarse que no exista presencia de personas
. en su rad o
de trabajo
i :
• .
. . i • ,
.
-
- i
.
Cantidad de respuestas: SI y NO
Comentarios:

CST-FOR-007
eSi):O C t1co ACCIIDENTE P
15/08/2019
CCION EQUIPO PERSONA Aprobación
N.º 09 Versión 0
Area (s) inspeccionada CE~O

( GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRITICOS E6 POIXBLe
R n, -
FR-051
Versión 02
------------~~-- º
Evaluar en cada riesgo crítico cada uno de los items. marcando con una X según corresponda
1.1 . Que el operador haya realizado el check list de su equipo móvil. que los equipos móviles cuenten con el check list respectivo y esté
r el supervisor del trabajo.
B D
º
que se hayan reportado las fallas y desperfectos del equipo y se
• Verificar
firmado po

trabajo.
• Verificar
BD
-----~----1
DD
2.1 . Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal.
* Verificar que han sido aseguradas las áreas c ontiguas a la zona de tránsito
DB
BD
ylo operación de los equipos? (Bermas, muros, barandas)
2.2. Que haya la cantidad necesaria de V i gí as y estos estén "Verificar en campo si existen l a cantidad necesaria de Vigías y estos estan
adecuadamente ubicados. ubicados adecuadamente.
2.3. Que las ár eas contiguas se encuentren con berma o demarcadas o
laD
.¡ D D
señalizadas . • Verificar que no haya personal dentro del rádio de trabajo de los equipos.
.
• Verificar que el personal encargado de autorizar el ingreso cuenta con
• Verificar si existe alguna señaletica que indique la obligatoriedad de solicitar
permiso de ingreso. con responsable y medio de comunicación.
~ Verificación con los operadores y personal de piso los pasos a seguir cuando
- El operador debe detenerse, bajar los implementos del equipo y RPM
3.2. Que el personal de piso y operadores conozcan los pasos a seguir del motor.
cuando personal ingrese al radio de trabajo de equipos. • Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe informar al
de trabajo.
Cantidad de respuestas: SI y NO varorecon Io b I loJ, 1
Comentarios:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
.fe:t t ta-- 5c,.~ L.t..v .,J e(~,. :1-<,_ ·1--i- (.t,h <(:{ 't:,
-
¿vG6c\.< e,...,~~ ,('(i ÍC.:.. ~ve&, e) pu.,y-e. .f?O ¡;,,(L1,_
~ ...... ,f;b (l.;:) 7

.le_ c\n\d~ m._,S'V1-k:J
CST-FOR-007
Riesgo Cntico
Fecha
15/08/2019
Aprobación -
N.º 09
'11~
Fecha:
l3/ OG/ QD2Z Periodo: Mayo – Junio – Julio del 2022
Versión 0 FR-051
Inspector:
A~ l_QyM_tb_ lDe.---r,·7:_ Versión 02
CERO
,,
0AUE ~J/ GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRITICO$ ES. POSl&LE
- e:, ~ "'!5 -
~----~~---~ Jl~D
1.1.
;: Que el operador haya realizado el check llst de su equipo móvil. * Verificar que los equipos móviles cuenten con el check list respectivo y esté
-
BD
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;--;:: •:v:e:rifi:,c:a:r:q:u:e:h:a:n:s:id:o:a:s:e:g:ur:a:d:a:s:la:s:á:r:e:a::sc:on:t:ig:u:a:s:a:l:a:z:o:na:::d:::etr:á:n:si:to:::~
1 1,.,/'I L:J
ID D
00
2.2. Que haya la cantidad necesar i a de Vigí as y estos estén
adecuadamente ubicados .
•Verificaren campo si exi sten l a cantidad necesaria de Vigías y estos estan
señalizadas.
BD
~ ---~___:...___-----il D
D
• Verificar que el personal encargado de autorizar el Ingreso cuenta con medios
• Verificar si existe alguna señateuca que indique la obligatoriedad de solicitar
permiso de Ingreso, con responsable y medio de comunicación.
de trabajo.
Cantidad de respuestas: SI y NO Valoración [jJ ~

Comentarios:

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CER_O
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRITICOS E6 P0918LE
Fiesg:J e neo, ACCIDENTE POR INTERACCI NiEQUIP 1 ~·

-PERSONA
·-~- ...,,_.l¡;.,,. ~ '
Fecha:
OB - OE;;" - :¿,O 2....¿_ FR-051
Inspector:
EJw;tt c~(,o\SC...(::) Ch.Q.VC.¿_ Versión 02

Caue. ,.o - f(,e4io
- - - -~--
tt-P('
º0
1.1. Que el operador h aya • Verificar que los equipos móviles cuenten con el check lis! respectivo y esté
-- - º
realizad o el check lis! de su e quipo
0
-
móvil .
GJD
D
rO a
ra
í .2. Que el equipo móvil se encuentre operativo antes de realizar el
trabajo.
• Verificar que han sido aseguradas las áreas con tiguas a la zona de tránsito
2.1. Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal.
y/o operación de los equipos? (Bermas , muros, barandas}
2.2. Que haya la cantidad necesaria de Vigías y estos stén

e adecuadamente ubicados.
~Verificaren campo si existen la cantidad necesa ria de Vigias y estos estan
EJD
2.3. Que las áreas contiguas se encuentren con berma o
señalizadas.
demarcadas o
GD
.¡ D D
e- Verificación con los operadores y personal de piso los pasos a seguir cuando

de trabajo.
Comentarios:
li.m.pte-1.A C<;;.t'\ ~1ro -'e.'L~ v~ Q.I"\ ~

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
.« ;:;;.:;t.~'·, CE~O
,'..!'-l fl\1\111,J::•. GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRITICOS
ES P01118LE
FR,051
Versión 02
- - - - --~---- ºº
1.1. Que e l operado r haya rea equipos móviles cuenten con el check lis! respectivo y esté
ervisor del trabajo.
---
88
lizado el c heck lis! d e su equip o móvil.
firmado por el sup

trabajo. haya comunicado al supervisor del trabajo .
.... .;.;. .;.;. ;. .¡ D D

2.1 . Que exista áreas delimitadas para acceso pea tonal.
ylo operación de los equipos? (Bermas, muros, barandas)
[2]0
2.2. Que haya la cantidad necesaria de Vigías y es tos estén
~Verificaren campo si existen la cantidad necesaria de Vigías y estos estan
ubicados ad ecuadamente.
[2]0
2.3. Que las áreas contiguas se encuentren con be rma o demarcadas o
señalizadas .
[2]0
.
.¡ DD
de comunicación (radíos o banderines o silbatos), para comunicar a los
(
* Verificar si existe alguna señaletica que indique la obligatoriedad de solicitar
!
- El operador debe detenerse. bajar los implementos del equipo y RPM del
- El operador debe asegurarse que no exista presencia de personas en su radío
de trabajo.
Cantidad de respuestas: SI y NO Valoraclón [±! ~

Comentarios:
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Observaclón Plan de acción Resoonsable

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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0 FR·051
Versión 02
CERO
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRiTICOS lli POSIBLE
Ri esgo Críti co
~~--~ ~----~l~G
1.1. Que le operador haya realizado el check list de su equ
i po móv
i l.
• Verificar que los equipos móviles cuenten con el check lis! respectivo y esté
GD
1.2. Que el equ i po móvil se encuentre operativo antes de realizar el
trabajo .
GD
~---~~~---=--- JI D
D
2.1. Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal.
i , . )
• Verificar que han sido aseguradas las áreas contiguas a la
zona de tránsito
00
~B
y/o operac ón de los equipos? (Bermas muros barandas
2.2. Que haya la cantidad necesaria de Vigias y estos estén

•Verificaren campo si ex i sten la cantidad necesaria de Vi gias y estos estan
adecuadamente ubicados. ubicados adecuadamente .
2.3. Que las áreas contiguas se encuentren con berma o dema rcadas o
señalizadas.
------------------ ' • Ver ificar que el personal encargado de autorizar el Ingreso cuenta con

DD
3.1. Que el personal encargado de autorizar el Ingreso y operadores
• Verificar que los medios de comunicación se encuentran en buen estado.
'\ 1
• Verificar si existe alguna ser'laletica que indique la obligatoriedad de solicitar
• El operador debe detenerse. bajar los implementos del equipo y RPM del
- Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe informar al
operador que ya no se encuentra en el radio de trabajo .
de trabajo.
Comentarios:

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CERO
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRÍTICOS ISPOSlaLE
Riesgo Cí,{JCO
.. ACCIDENTE RINTEI\ ce ÓN EQUIPO - PERSONA - ~
Fecha: i-'-/ /ó;; / aoe e FR-051
Inspector: J NC. f a t, N C IS CD Cí.t.fJvl Vl L 27JvL)lt,(LJ

Ver5ión 02
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!;valuar en cada riesgo crítico cada uno de los items. marcando con una X según corresponda
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r los equipos móviles cuenten con el check list respectivo y esté
1.1 . Que e l operador haya reali zado elVerifica que
flrrnado por el supervisor del trabajo.
- - --
Verifica que
haya comunica
•
che ck list de s u equipo m óvil.
1.2. Que el equipo móvil se encuentre operativo antes da realizar el • r se hayan reportado las fallas y desperfectos del equipo y se
trabajo. do al supervisor del trabajo .
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ,
2.1. Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal. yfo operación de los equipos? (Bermas, muros, barandas)
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8J [11
...
2.2. Que haya la cantidad necesaria de Vigías y estos ~ Verificaren campo si existen la cantidad necesaria de Viglas y estos estan
estén adecuadamente ubicados. ubi
cados adecuadamente.
2.3. Que las áreas contiguas se encuentren con berma o demar csdas o
señalizadas.
00
----------------~~-- • Verificar que el personal encargado de autorizar el Ingreso cuenta con medios
,¡ LJ D
de comunicación (radios o banderines o stlbatos). para comunicar a tos
X
3.1 . Que el personal encargado de autorizar el Ingreso y operadores operadores en el área.
tengan un medio de comunicación • Verificar que tos medios de comunicación se encuentran en buen estado.
• Verificar si existe alguna seüateüca que Indique la obligatoriedad de
solicitar permiso de ingreso. con responsable y medio de comunicación.
* Verificación con los operadores y personal de piso los pasos a seguir cuando
- El operador debe detenerse, bajar los Implementos del equipo y RPM del
seguir cuando personal Ingrese al radio de trabajo de equipos. - Antes de reiniciar la operación del equipo, ta persona debe informar al
de trabajo.
Cantidad de respuestas: SI y NO
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Observación Plan de acción

CST-FOR-007
Riesgo Crítico:
Fecha
15/08/2019
Aprobación
N.º 09
Fecha: JJ/ or / 22. Periodo: Mayo – Junio – Julio del 2022
Versión 0 FR-051
Inspector:
;(~ C~º ~"'-"--~·-
Versión 02
Area (s) inspeccionada: «,n, ':]) 1'
CERO
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS E5 POS18LE
CRiTICOS ~ ~- ...,. ·-
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equipos móviles cuenten con el check lis! respectivo y esté
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hayan reportado las fallas y desperfectos del equipo y se
al supervisor del trabajo.
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delimitadas para acceso peatonal. s do aseguradas las áreas contiguas a la zona
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y/o operac ón de los equipos? (Bermas muros barandas
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2.3.
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se Que haya . la cantidad necesar a de Vig as estos estén *Verificaren campo si ex sten la cantidad necesaria de Vigias
y ecuadamente ubicados ubicados adecuadamente
2.2. i i y i estos estan

ad Que las áreas contiguas
. se encuentren con berma o demarcadas o .
* Verificar que no haya personal dentro del rádio de trabajo de los
00
ñalizadas
________________ equipos.
10[3
* Verificar que el personal encargado de autorizar el Ingreso cuenta con medios
3 .1. Que el personal encargado de autorizar el ingreso y operadores en el área.
• Verificar si existe alguna sel'íaletica que indique la obligatoriedad de solicitar
/
• Verificación con los operadores y personal de piso los pasos a seguir

cuando ingresen al radio de trabajo de equipos:
- El operador debe detenerse. bajar los implementos del equipo y RPM del
motor.
/
- El operador debe asegurarse que no exista presencia de personas en su radio de trabajo.
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:
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CERO
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRITICO$ lli POSIBLE
--,u~'h::.J~
Riesgo Crítico ACCIDENTE POR INTERACCIÓN EQUIPO • PERSONA
Fecha:
13 - es - 2.~ ""2..... FR-051
Inspector:
Ed u...\,'\ Cotr~~- ce e
Que el operador haya realizado el check list de su equ po móvil.
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Versión 02
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2 Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal
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2 2 Que haya la cantidad necesaria de Vigías y estos estén
1.1. i • Verificar que los equipos móviles cuenten con el check list respectivo y esté
2 3 Que las áreas contiguas se encuentren con berma o demarcadas
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señalizadas
1. . l i • Verificar que se hayan reportado las fallas y desperfectos del equipo y se
. haya comunicado al supervisor del trabajo .
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.1. .
• Verificar que han sido aseguradas las áreas contiguas a la zona de
tránsito
y/o operac ón de los equ pos? (Bermas,
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EJD
muros, i i barandas)
. .
•Verificaren campo si existen la cantidad necesaria de Vigías y estos estan
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. o • Verificar que no haya personal dentro del rádio de trabajo de los equipos.
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---~.:..--- __
• Verificar que el personal encargado de autorizar el Ingreso cuenta con medios
motor.
• Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe informar al
de trabajo.
Cantidad de respuestas: SI y NO vaíoracíón @ b61

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N.º 09 Versión 0
"~· '"""' - CERO

GUIAEQUIPO
Riesgo Crítico ACCIDENTE POR INTERACCIÓN DE VERIFICACIÓN
- PERSONA DE CONTROLES DE RIESGOS CR(TICOS ES POSlllLE
~a
Fecha:
1·1 - os ./ 2e FR-051
Inspector:
/¿:#¡ e !2et/s /i/vrl)' Versión 02
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delimitadas para acceso pea onal.
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cantidad necesar a de Vig as y estos estén Veriñcar en campo si ex sten a cantidad n
ubicados ub cados adecuadamente
[3 operadores en el área.
• Verificar que los medíos de comunicación se encuentran en buen estado.
3 .1 . Que el personal encargado de autorizar el Ingreso y

operadores tengan un medio de comunicación • Verificación con los operadores y personal de piso los pasos a seguir cuando »
motor.
de trabajo.
Comentarios:
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N.º 09 Versión 0
GUIA DE VERIFICACIÓN
CRÍTICOS
DE CONTROLES DE RIESGOS
~o
ES POSIBLE
Riesgo Crítico: ACCIDENTE POR INTERACCIÓN EQUIPO . PERSONA

~
Fecha: C( - -:, _:)
(.)
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- Ló 7.. 2-
FR-051
Inspector: ¿
11 U..JP/I rJ i, {; l
Que e ope ado haya realizado e check list de su equipo m
6rl B'¿,(él ,;.;-c Versión 02

2 Que el equipo móv se encuentre operativo antes de realiza /Jci~~Jes}J, P-& //t r-f.,(_,.p..tc::::, 4fi>
trabajo / 1
1.1. l r r l . • Verificar que los equipos móviles cuenten con el check list respec
fi tivo y es t é
óvil mado
r por el superviso r de l aba
tr o.j
2 Que exista á eas delimitadas pa a acceso pea onal.
1. . il r el • Ver ificar que se hayan reportado las fa llas y desperfec tos del equipo y se
2 2 Que. haya a cantidad necesa a de V g as y estos es haya comuni cado al supervi sor del t rabaj o.
én adecuadamen e ubicados
2 3 Que as áreas contiguas se encuentren con berma o demarc

señalizadas
.1. r r t .. Verificar que han sido aseguradas las áreas contiguas a la zona de tránsito
y/ o operaci ón de l os equipos? ( Bermas, muros, bar andas)
. . l ri i í t •Verificaren campo si existen la cantidad necesaria de Vi gí as estos est an

t . y ubicados adecuadamente.
. . l adas o
. • Veri ficar que no haya per sonal dent ro del r ádi o de trabajo de l os equipos.

cuando personal ingrese al radio de trabajo de equipos. • Antes de reiniciar la operación del equipo, la persona debe informar al
de trabajo.
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CERO
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRITICOS Eli POS18LE
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Riesgo Crítico: ACCIDENTE POR INTERACCIÓN EQUIPO - PERSONA ~ ..
·-
Fecha:
6_~ - [' ...:._,
- z ·7 FR-051
Inspector:
P/ 11 ,¡ _-¡ r· ,\_>._\ l·-:g¡\) ÚC'?'/::,. ~ ~ e: / cl~VN(bf, ~~~ HA-µo ~ij; Versión 02

e ~ vl C, ~ (+ Í/Zs()
--~~~==-=--- -
~~l~B Que e operador haya realizado el check list de su equ po móv l.
• Ver ficar que los equipos móviles cuenten con
firmado por el supervisor del trabajo
1.1.
Que e equ po móvil se encuentre operativo antes de realizar el
bajo
l i i
• Verificar
i que se hayan reportado las fallas y el check lis! respectivo y esté
.
haya comunicado a supervisor del trabajo
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1.2.
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l i desperfectos del equipo y se
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Que exista áreas delimitadas para acceso peatonal.
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2.1.
l i i ,
contiguas a la zona de tránsito
, barandas)
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• Verificar que han sido aseguradas las áreas
2.2. l í y" o operac ón de los equ
í pos? (Bermas murossaria de Vigías y estos estan
ad i . i .
GJD
Que haya a cantidad necesaria de Vig as y estos estén Veriñcar en campo s existen la cantidad nece
é ub cados
2.3.ecuadamente ub cados
i adecuadamente o de trabajo de los equipos.
se .
- ¡D
Que las reas contiguas se encuentren con berma o demarcadas o
D
• Verificar que los medios de comunicación se encuentran en buen estado.
3.1. Que el personal encargado de autorizar el ingreso y

operadores tengan un medio de comunicación
motor.
de trabajo.

Cantidad de respuestas: SI y NO Valoración @] ~

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N.º 09 Versión 0

~o
~ CST-FOR-007
ANT"At..11NA INFORME
COLAPSO TRIMESTAL
DE TALUDES, EXCAVACIÓN YDE SSOMA
CAÍDA DE ROCAS
Fecha
Código: GVRC-FR-002 I Versión: 01
N.º 09 I Página: 1 de 1 Aprobación 15/08/2019
Versión 0
ES POSIBLE
ÁreaQue
inspeccionada:
los trabajos de excavación
a([fZ cuenten con el pe miso Verificar que todas las excavaciones cuenten con: e 2-l
Fecha -0t - Z,'2
· _.
permiso de trabajo equeridos vigente y esté fís camente en el lugar de trabajo
.2. Que os perm sos estén comp etamente enados y Verficar que e Residente de Obra y Supervisor responsab e
de cuenten con todas las firmas requeridas trabajo haya firmado el perm so de trabajo
Evaluar en cada riesgo crítico cada uno de los items, marcando con una
Verificar queX se
según corresponda
cuente con los p anos del área y se haya
3. Que se asegu en la nexistencia de instalaciones dentificado la ausencia o existenc a de nstalaciones
subterráneas y aéreas en e área de excavación
subterráneas y aé eas
Ve ificar la existenca de ba reras duras y señales de advertenc

1..4
1.Que exista delim tación y seña ización r
del área de a en todo e perímetro de la excavación y que e mate liar
. producto i .
excavación
de la excavación se disponga a una d stancia m nima de 0.60 m
1 l i l l i l l l
. i .
l
1. r i
l . Verificar que en las
r excavaciones
. mayores se disponga de un
r i r i
1 . i l l l r l
i í .
2.1. Que los trabajos en excavaciones o cerca de taludes plano que indique el sistema de protección que garantice la
cuenten con la evaluación de estabilidad respectiva. estabilidad, teniendo en cuenta las condiciones reales del
terreno, y que este firmado por un Ingeniero civil.
Verificar que en el estudio se indique los sistemas de protección
adecuados para garantizar la estabilidad y se encuentre en el
lugar de trabajo (entibamiento, colocación de mallas, ángulo de
2.2. Que los informes de evaluación de estabilidad indiquen reposos, distancia de apilamiento de materiales y distancia de
los mecanismos de sostenimiento o contención respectivos. L
acercamiento de vehículos y/o equipos, etc.). Para el caso de
taludes, verificar la documentación de los controles indicados por
el ingeniero responsable.
2.3. Que los controles de sostenimiento y/o contención estén Verificar que los mecanismos de sostenimiento y/o contención,
implementados y controlar que el material socavado no llegue estén implementados de acuerdo a lo establecido en las
a las aceras y calzadas. evaluaciones respectivas.
3.1. Que los trabajos en excavaciones mayores a 1.2 m Verificar que las excavaciones mayores a 1.2 m cuenten
cuenten con barreras físicas para el borde del talud y que con barreras físicas y escaleras para el ingreso y salida de la
estén provistas de escaleras de acceso y salida. zanja ubicadas cada 7 .5 m.
Verificar que en todo el tramo de la zanja se cuente con pasarelas
3.2. Que en todo el tramo de la zanja se cuente con pasarelas de 0.6 m de ancho como mínimo y sobresalgan a 0.6 m del borde
para el paso de trabajadores y transeúntes.
y a la vez éstas estén provistas de barandas.
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración I O 5 1 O (JI

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Comentarios:
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
~o
ANT~NA t-------C-O_LA_P_SO_D_E_T_A_LU_D_NE_YS_,-CE_-AX-C_ÍDA__AV__DA_CE-_1R0_-
O. _CA----_--l S
1.1. Que los trabajos de excavación cuenten con el permiso

de trabajo requeridos.
I
1
Verificar que todas las excavaciones cuenten con el permiso
vigente y esté físicamente en el lugar de trabajo. /
1.2. Que los permisos estén completamente llenados y Verificar que el Residente de Obra y Supervisor responsable del
cuenten con todas las firmas requeridas. trabajo haya firmado el permiso de trabajo.
¡
Verificar que se cuente con los planos del área y se haya
1.3. Que se aseguren la inexistencia de instalaciones j
identificado la ausencia o existencia de instalaciones
subterráneas y aéreas en el área de excavación.
subterráneas y aéreas.
Verificar la existencia de barreras duras y señales de advertencia
1.4. Que exista delimitación y señalización del área de
en todo el perímetro de la excavación y que el material producto
excavación
de la excavación se disponga a una distancia mínima de 0.60 m.
Verificar que en las excavaciones mayores se disponga de un

2.2. Que los informes de evaluación de estabilidad indiquen
reposos, distancia de apilamiento de materiales y distancia de
los mecanismos de sostenimiento o contención respectivos.
3.1. Que los trabajos en excavaciones mayores a 1.2 m Verificar que las excavaciones mayores a 1.2 m cuenten con
cuenten con barreras físicas para el borde del talud y que barreras físicas y escaleras para el ingreso y salida de la zanja
estén provistas de escaleras de acceso y salida. ubicadas cada 7 .5 m.
3.2. Que en todo el tramo de la zanja se cuente con pasarelas Verificar que en todo el tramo de la zanja se cuente con pasarelas
para el paso de trabajadores y transeúntes. de 0.6 m de ancho como mínimo y sobresalgan a 0.6 m del borde
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración bJ- 1

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Comentarios
:
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~ CST-FOR-007
AÑTAt-.11 NA INFORME
COLAPSODE TRIMESTAL
TALUDES, EXCAVACIÓNYDE SSOMA
CAÍDA DE ROCAS Fecha
15/08/2019
Aprobación
Código: GVRC-FR-002 I Versión: 01 N.º 09 j Página: 1 de 1
Versión 0
ES POSIBLE
Área i nspeccionada: c._ 0 lle D -e u. r., Fecha

: 2 l- o+ - 201.:l
~ :1fil
1.1. Que los trabajos de excavación cuenten con el permiso Veri ficar que toda s las excavaciones cuenten con el permiso
de trabajo requeridos. 1 vigente y esté físicamente en el lugar de trabajo. ¡/
1.2. Que los permisos estén completamente llenados Verificar que el Residente de Obra y Supervisor responsable
y cuenten con todas las firmas requeridas. del trabajo haya firmado el permiso de trabajo. »-:
1.3. Que se aseguren la inexistencia de instalaciones ,
identificado la ausencia
o existencia de instalaciones ..- --
-
1.4. Que exsta
i delimitación y señalización del área en todo el perímet ro de la excavación y que el materia l pro ducto
excavacón
i de la excavación se disponga a una distancia mínima de 0.60 m. -
¿ ~
estabilidad, teniendo en cuenta las condiciones reales del
/ -
cuenten con la evaluación de estabilidad respectiva.
reposos, distancia de apilamiento de materiales y distancia de y
2.3. Que los controles de sostenimiento y/o contención estén Verificar que los mecanismos de sostenimiento y/o contención, estén
implementados y controlar que el material socavado no llegue implementados de acuerdo a lo establecido en las evaluaciones ¿/
a las aceras y calzadas. respectivas.
3.1. Que los trabajos en excavaciones mayores a 1.2 rn Verificar que las excavaciones mayores a 1.2 m cuenten con
3.2. Que en todo el tramo de la zanja se cuente con de 0.6 m de ancho como mínimo y sobresalgan a 0.6 m del borde
pasarelas para el paso de trabajadores y transeúntes. y a la vez éstas estén provistas de barandas.
NO
Valoración I OS- 1 óO I
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Comentarios: 5~ v~,i.pc.6, d d~n".c.i! ~ l<Zt ?a,1J:.i. h..L~w flti,ó. Lo, Cc:.:.L-.::c...~.t~-5~~.\, ..,Lú
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
5"..Ji,,J,<.,-za.¡~ ·
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1
~
COLAPSO DE TALUDES, EXCAVACIÓN Y CAÍD DE ROCAS
CST-FOR-007
ANT~INA INFORME TRIMESTAL DE SSOMA
Código: GVRC-FR-002 I Versión: 01
N.º 09
1 Página: 1 de 1 Fecha
~ Versión 0
Área inspeccionada: CAtL s: D L i:Periodo:
oÍ-UI) Ü.l, ll1 o s r1 PLJ
WMayo rt edel
– Junio – Julio o
o i2022 \ s: echa: ¡ u / 0 + /Página
2 o22
Página 25 de 66
Inspector: rflt.r,tCISC<) 6-~ (u v í 1tl L h vs c c •'"1l I Cargo: G.SPlCIALIS ro s-s; a rt ¡<'.)
l
Actividad/Tarea: 6 1, e .'1 y· t> el oN
ES POSIBLE
..
-
...... ~1•111:.....i.._,
f; ~
1.1. Que los trabajos de excavación cuenten con el permiso I Verificar que todas las excavaciones cuenten con el permiso
de trabajo requeridos. vigente y esté físicamente en el lugar de trabajo.
¡
.2. Que los permisos estén completame nte llenados y I 1
Verificar que el Residente de Obra y Supervisor responsable del

~enten con todas las firmas requeridas. trabajo haya firmado el permiso de trabajo.
i Verificar que se cuente con los planos del área y se haya
~ aseguren la inexistencia d ~. instalaciones I
J ~~jbte~~~eas: y aéreas en el área de excavac ion. identificado la ausencia o existencia de instalaciones subterráneas
1
y aéreas.
1.4. Que exista delimitación y señalizació n del área de
en todo el perímetro de la excavación y que el material producto I j
excavación
Verificar q\.k.; en las excavaciones mayores se disponga de un

plano que indique el sistema de protección que garantice la
2.1. Que los trabajos en excavaciones o cerca de taludes
estabilidad, teniendo en cuenta las condiciones reales del
cuenten con la evaluación de estabilidad respectiva.
2.2. Que los informes de evaluación de estabilidad indiquen reposos, distancia de apilamiento de materiales y distancia de
los mecanismos de sostenimiento o contención respectivos. acercamiento de vehículos y/o equipos, etc.). Para el caso de
Verificar que los mecanismos de sostenimiento y/o C" estén implementados de acuerdo a lo establees' · evaluaciones
2.3. Que los controles de sostenimiento y/o contención estén nción,
respectivas.
implementados y controlar que el material socavado no llegue 11 las
a las aceras y calzadas.
3.1. Que los trabajos en exa Jlles mayores a 1.2 m
X
;.l
Verificar que las excavaciones mayores a 1.2 m cuenten con
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración I Ó I O I

- ~~
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Comentarios
:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
~o
~
COLAPSODE TALUDES, EXCAVACIÓNY CAÍDA DE ROCAS
ANT~INA Código: GVRC-FR-002 / Versión: 01 1 Página: 1 de 1 ES POSIBLE
Área inspeccionada : Gtl ~ 'l Fecha: O _ cff- ¿_c..z...2..

:
Inspector
l.!J.!il1!.l!J.J ~ •
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1.1. Que los trabajos de excavación cuenten con el permiso Verificar que todas las excavaciones cuenten con el permiso
de trabajo requeridos. vigente y esté físicamente en el lugar de trabajo.
1.2. Que los permisos estén completamente llenados y Verificar que el Residente de Obra y Supervisor responsable del
1.3. Que se aseguren la inexistencia de instalaciones
identificado la ausencia o existencia de instalaciones
1.4. Que exista delimitación y señalización del área de
excavación

2.2. Que los informes de evaluación de estabilidad indiquen lugar de trabajo (entibamiento, colocación de mallas, ángulo de
estén provistas de escaleras de acceso y salida. ubicadas cada 7.5 m.
3.2. Que en todo el tramo de la zanja se cuente con pasarelas
de 0.6 m de ancho como mínimo y sobresalgan a 0.6 m del borde
para el paso de trabajadores y transeúntes.
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración I o S 1 ~e
Comentarios
:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Á ea nspecci Periodo: Mayo – Junio – Julio del 2022
Inspector
ANTt\MINA
·-·~ ...... ll9'1!t
~o
t--------c-o_LA_P_so-DE_T_A-LU_D_NE__Ys_.-cE_-Ax-cí_D_A_A_V_D_AEc_-
R_,oo-c. _A~_s
~f::lr;111r;ur.~•t.:,11.:' -
. ..... ····~-
...GUIA
Versión: 01
DE VERIFICACIÓN DE RIESGO CRÍTICO
Página: 1 de 1 ES POSIBLE
1.1. Que los trabajos de excavación cuenten con el permiso Verificar que todas las excavaciones cuenten con el permiso
der trabajo
i requeridos. vigente y esté físicamente en el lugar de trabajo.
1.2. Que : los permisos estén completamente llenados y ¡ Verificar que el Residente de Obra y Supervisor responsable del
1.3. Que se aseguren la inexistencia de instalaciones [ identificado la ausencia o existencia de instalaciones
subterráneas y aéreas en el área de excavación. subterráneas y aéreas.
/
1.4. Que exista delimitación y señalización del área de I
excavación
1

cuenten con la evaluación de estabilidad respectiva. estabilidad, teniendo en cuenta las condiciones reales
del terreno, y que este firmado por un Ingeniero civil.
¡
implementados y controlar que el material socavado no llegue
a las aceras y calzadas.
estén implementados de acuerdo a lo establecido en las
evaluaciones respectivas. /
I
Cantidad de Respuestas SI y NO Valoración I e¡ 1
1·.~- ... 1,1 ......

-
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Comentarios
:
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE LA Gr',Tlüll RIESGOS CRITICOS
Riesgo Critico· COLAPSO DE TALUDES, EXCAVACIÓN Y CAIDA DE ROCAS
Fecha:
Inspector:
•
Evaluaren cada nesgo critico cada uno de los ítems. oiarce-ioo con una X según corresponda
lf~!'~ ...~ ' ~.... -~ ~, - ~ " - ,/'.,, -.:i. ~

~trol;r~!lco 1: ~rmi&o para t~abajoa de excavac~ne~ (GSSL..SIND-FR013) j
Out H mide?-~. .. "' Comose mlCM?: • -. _' ~ • -~ _ _ •
1.1.Que los trabejosde excavacióncuentencon et oerrmsc de • Venhcarque todas las excavacionescuenten con el permiso
trabaJO vigentey esté tlstcamenteen elíu arde trabajo.
DW
requeridos.
' tdenuücar al supervisordirecto del trabajo del Socio Estrategico. en
D[L]
1.2. Que IOs permisos esten completamente llenados y cuenten algunos casos es necesarioal supervisorde área y verificar sus
con todas las firmas requeridas. firmas en el permiso de trabaio.
[3]0
• Verificarque se cuente con los planos del área y se haya
identificado ta ausenciao edstenciade instalacionessubterráneas y
1.3. Que se aseguren la menstencace
aéreas.Uso de detectorde metales.detectorde cables energizados y
instalacionessubterraneasy aéreas en el área de excavacron.
realizar calicatas.
00
• Verificar que se realice excavaciónmanual. supervisiónpermanenle
1.4. Que e-t caso de la existenciace instalacionessubterráneasy/o hasta descubrirla instalaciónsubterránea,en caso de excavacióncon
aéreas asegurar que estas no sean afectadaso afecten a fas equipoauxiliar aplicarcortar la fuente de las
personas. instalacionessubterraneas y/o aéreas
00
' Verificar la existenciade barreras duras y señalesde
advertenciaen todo el perimetro de la excavacióny que el
1.5. Que exista oenmitacrcny señalizacióndel área de excevactón materialproducto de la excavaciónse disponga a una distancia
mimma de 0.60 m.
1.6. Que IOs trabajosen excavaciónnocturnas cuenten con todas

tas acciones necesariasy estéis estén bien definidas.
' ventrcar que se cuente con IOS documentos y que el supervisor
ex
ternotenga conocnmenro do los trabajos on excavación
nocturnas.
[ru0
"'" "·' •• -- ' 1
ControlCrltlc•o2· Evaluaciónde c1tabll~d1'~t.t1ludos~ cxcavaclonc1y controlosde aoetcnl~len:oy/o contención 1 , :
Que se mide? -•--
_ ..... · • --l -~ 1• • ~ Como so mide?: ~ , _, _ ~ _ • _
' Verificar que en las excavacionesmayoresa 1.5 m. se disix>ngade

2.1. Oue IOS trabaosen excavaciones(mayores a 1.5 m) o cerca
un plano que indiqueel sistema de protección que garantice la
de taludes cuenten con ta evaluaciónde estabilidadrespectiva.
estabilidad del terreno. firmado por un Ingeniero civil.
' Verificar que en el estudiose indique los sistemas de protección

adecuadosparagarantizarla estabilidady se encuentreen el lugar
2.2. Que las informesde evaluación de estabilidadindiquen de traba¡o(entíbarruenlo, colocaciónoe mallas, ángulo de reposos,
los mecanismos de sostenimientoo contención respectivos. distancia de apilamientode, materialesy distancia de ;icercr1.,...it::'lt:i
de vehículos y!o equipos, etc.). Para el caso de taludes, verHicar la
documentación de los ccnlroles indicadospo, el ingeniero
responsable
2.3. Que los controlesde sostenimientoyfo contención estén

implementadosy controlar que el materialsocavadono lleguena las • Verificar que los mecanismos de sostenirnlento y/o contención.
aceras calzadas. estén implementadosde acuerde a lo establecidoen las evajuaciones
res tlvas
-- ~ ~-' • • ., • -· ' • • • ... f

;tro~v~~1~co3:Elementosdeaccesodc-~t~oyfueradolaza,n~JI. '_ 1 .. ... , - , ..,. ._.1, , ~ •
~-
1~
--~
3.1. Oue los trabajosen excavaciones(mayores a 1.2 m) cuenten
• Verificar que las excavacionesmayoresa 1.2 m, cuentencon
con barreras tísicas para et bordede la talud y que estén
barrerasüstcas y escaleraspara el ingreso y salida de la zanja
provistasde escaleras de acceso salida.
ubicadas caoe r.s m.
3.2. Que en todo el tramo de la zanja se cuente con oasarelaspara • ventear que en todo el tramo de la zanja se cuenre con pasarelasde
el pasodetraba¡adoresy transeúntes.. 0.6 m de ancho cr»TIO minimo y sobresalgana 0.6 m del borde y a
la vez éstas esten provistasoebarandas.
Cantidad de respuestas:SI y NO
Vaioractón

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
~ GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE LA GESTIÓfl RIESGOS CRITICOS

~Q
ANTAMINA
Riesgo Critico: COLAPSO DE TALUDES. EXCAVACIÓN Y CAIDA DE ROCAS
Fecha:
Q2./ o i..c("<.t:: L '- I
c.D~Q
FR.051
Inspector:
(l~rz.ws fVIA~lrJ I Versión02
8,4,U,E_ Q ',
•
,_J,
Área (s) Inspeccionada:
C~ntrol Critico 1: Perml10paro trabajos d-;~:;.c.;v~clo,n 0~ (ossL..'.st1o~R013)

1 -
1
I r -·
OutHmlde?. , , '• ~ ... • Como&emlda?. ------- _
1.1. Que los trabajos de excavacióncuenten con el permiso de

trabaJo
requeridos.
· Verificar
esté físicamente
que todas las excavaciones
en el lu ar de trebeio.
cuenten con el permiso vigente y
[ZJCJ
~D
' loennücar al superv,sor directo del trabaJO del Socio Estralegico. en
algunos casos es necesario al supervisor de área y verificar sus firmas
1.2. Que IOs permisos estén completamente llenados y cuenten con
nmsc
00
en el de trabaio.
todas las firmas requeridas.
• Verificar que se cuente con los planos del área y se haya identificado
1.3. Que se aseguren 1amexistenc1adeinsta!ac1onessubterráneasy

la ausencia o existencia de instalaciones subterráneas y aéreas. Uso de
de detector de metales. detector de cables energizados y realizar calicatas.
00
aéreas en el área excavacron.
' Verificar que se realice excavación manual. supervisión permanente

hasta descubnr la inslalación subterránea, en caso de excavación con
1.4. Que en caso de la eestencíe de instalaciones subterraneas y/o equipo auxnrar aplicar cortar la fuente de las instalaciones subterráneas
aéreas asegurar que estas no sean afectadas o afecten a las
00
y/o aéreas
personas.
• Verificar ta existencia de barreras duras y señales de advertencia en

todo et perimetro de la excavación y que el material producto de la
excavación se drsponqa a una distancia mínima de 0.60 m.
1.5. Que exista denmitacrón y señatzecrén del área de excavación
D~
• Verificar que se cuente con los documentos y que el supervrsor
externo tenga conocimiento de los trabaJOS en excavación nocturnas.
1.6. Que los trabales en excavación nocturnas cuenten con todas fas
acciones necesarias y estas estén bien definidas.
Control Critico 2 Evoluoclón do eatabttldad do taludes o excavaciones y controles de sostonlmtento y/o contención I
~uosemlde? ·:, ~-~-'-- · Como1emlde?. ~ ..... •• J
2.1. Que los traoajos en excavaciones
taludes cuenten con la evaluación
(mayores
de estabilidad
a 1.5 m) o cerca
respectiva.
de • Verificar que en las excevaoones mayores a 1.5 m. se disponga de un
plano que indique el sistema de protección que parantice ta esl<'lbilidétd
00
00
del terreno, firmétdo por un Ingeniero civil.
• Verificar que en et <:studio se indique los sistemas de protección

adecuados para garantizar la estabilidad y se encuentre en el lugar de
2.2. Que los informes de evaluación de estabilidad indiquen tos trabajo (entibamienlo, c.olocación de mallas, ángulo de reposos,
mecanismos de sostenimiento o contención respectivos distancia de apilamiento de materiales y distancia de acercamiento de
vehlculos y/o equipos. eíc.). Para el caso de taludes, venficcr la
de los ccouctes indicados por el ingeniero responsable
~D
documentación
•
respectivas.
aceras y calzadas
2.3. Que los controies de sostenimiento y/o contención estén • Verificar que IOS mec.anismos de sostenlmiemo y/o contención, estén
lmplemeotados y controlar que el material socavado no lleguen a las implementados de acuerdo a lo establecido en tas evaluaciones
'. ...........:- - '"*"" 'r - - • - ~ ~ • 1

Control Critico 3: Elementosde acceso dentro y fuera de 11 zanja. r
~::,;:,~t?':·>_~_.,_-·_·~·~~·~~~·~~~c_o_m_os_e_m_,~_?_·~~~~.; ~-· -- ~~
3.1. OL!e los trabajos en excavaciones (mayores a 1.2

con barreras físicas para el borde de ta laludyqueestén
escaterasdeecceso sanea.
m) cuenten
provistas de
• Verificar que las excavaciones
barreras f1sicasyescateras
cada7.5m.
mayores a
paraelingresoysalidade
1.2 m, cuenten
la
con
zanja ubicadas
DCJ
3.2. Que en todo et
oaso ce tracelacores
tramo
ytranseúnles
de la zan¡a se cuente
..
con oasaretas para el
' Verificar
0.6 m de
vez éstas
que en
ancho
estén
como
tocio el tramo
provistas de
minimo
de la zanja S'3
y sobresalgan
barandas.
a
cuente
0.6
con pasarelas
m del borde y a ta
de
DCZJ
Cantidad de respuestas: SI y NO Valofacrón
GfJW

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GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE LA GESTIÓN fllESGüS CRÍTICOS
Riesgo Critico: COLAPSO DE TALUDES, EXCAVACIÓN Y CAIDA DE ROCAS
lo
Evaluar en cada nesgo crítico cada uno de los items. marcando con una X según corresponda
. • "'} \ ~. ·/~-.,,.. l ...·.- ~

Control Critico 1: Perml1oo para trabajos de excavaciones (GSSL.SIND-FR013) ~.-.... !
Q~oto~ldo?.:., _,_..:__ ~- --~~\_J~;,,.·~7-~· ----~omoH~I~:

~ _ ·• _ •• ~' !
1.1. Que los trabajos de excavación cuenten con el permiso de trabaJo
requeridos. • verlucar que todas las excavaciones cuenten con el permiso vigente y
esté Hstcamente en etlu rdetrabajo.
CZJD
1.2. Que los permisos esten completamente llenados y cuenten con
• ldentrücar al supervisor directo del trabajo del Socio Estrategico. en
todas las firmas requeridas.
y vcríücar
~B
algunos casos es necesario al supervisor de área sus firmas
et
en perrrnso detrabato.
1.3. Que se aseguren la inexistencia de instalaciones subterráneas y

• Verificar que se cuente con los planos del área y se haya identificado
aéreas en et área de excavación.
la ausencra o existencia de instalaciones subterráneas y aereas. Uso de
detector de metales. detector de cables energizados y reahzar calicatas.
1.4. Que en caso de la existencia de instalaciones subterraneas y/o • Verificar que se realrce excavación manual, supervisión permanente
aéreas .asegurar que estas no sean afectadas o afecten a las hasta descubrir la instalación subterránea, en caso de excavación con
personas. equipe
y auntrar aplicar cortar la Iuente de las instalaciones sublerréineas
/o aéreas
1.5. Que ensta cehmitacrón y señahzación del área de excavación

• Verificar
todo
ex el perimetro
la existencia de barreras duras
de la excavación y que el matenal prcxtucto
y seriales de advertencia
de la
en
PlD
0o
cavación se rñsoonca a una distancia minima de 0.60 ru.
•
1.6. Que k>s traba¡os en excavación nocturnas cuenten con todas las •e Verificar que se cuente con los documentos y que et supervisor
acciones necesarias y estas estén bien oetmfdas xterno tenga conocimiento de los trabajos en excavación
nocturnas.
Control Critico 2 Evaluación de estabilidad de taludes o excavaclone1 y controles de sostenimiento y/o contención
~O:.._. _._m~ld_•?~:·~-·~~'~-~~_:_,.~~~~~~-C_o_mo_,_e_ml_de_?~~~~~~~~~~~·
2.1. Que IOs trabales

de taluoes cuenten
en excavaciones
con la evatuacion de
(mayores
estabrlidaa
a 1.5 ni) o
respectiva.
cerca • venncar
piano
del terreno.
que en las excavaciones
que indique el sistema
Irrtnedo
mayores
de protección
poe un Ingeniero civil.
a 1.5 m, se disponga
que qarantlce la eslabilidad
de un
[2JD
• Verificar que en el estudio se indique los sistomas de protección
adecuados para garantizar la estabilidad y se encuentre en el lugar oc
2.2. Que los informe:s de evaluación de estabilidad indiquen los traba¡o (entibamiento, colocación de mallas. ángulo de reposos,
mecanismos de sostemrmento o contención respectivos. distancia de apílamiento de: materiales y distancia de acercamiento de
vehiculos y/o equipos, etc.). Para el caso de taludes, verificar la
documentación de los controles indicados por el ingeniero responsable.
2.3.
aceras
•
Que los controles
implementados
calzadas.
Control Critico 3. Elementos do

de
y controlar
sostenimiento
que ~I material
sccesc
y/o contención
socavado M lleguen
estén
dentro y fuera de I• unj1.

a las
• Veriíic ar
implementados
respecuvas.
que tos mec.arnsmos
de acuerdo
de sostenimiento y/o conreocco.
a lo establecido en los evaluaciones
•
estén
¡
1
00
' 1 A . • ~ ..
' !
.~u_: 11 m~de? ..3-, l· _ _.:: _ _ ,,_ _...:...... Com!>se mide_!. , _ ~- _ 1
3.1. Que los trabajos en excavaciones (mayores a 1.2 m) cuenten con • Verificar que las excavaciones mayores a 1.2 m. cuenten con
barreras ñsicas para el borde de la lalud y que estén orovistas de barreras üs.cas y escaleras para el ingreso y salida de la zanja ubicadas
escale ras de acceso salida. cada7.Sm.
~~
3.2. Que en lado el tramo de
pasodetrabajadoresytranseúnles
la zanja se cuente
..
con pasarelas para el
• Venñcar que en todo el tramo
0.6 m de ancho como minimo y sobresalgan
la vez éstas esten cvistas de barandas.
de la zanja se cuente con pasarelas
a 0.6 m del borde y a
oe
[Z]o
Comentarios;
ObServación Plan de acción Responsable

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Aprobación
N.º 09 Versión 0
Riesgo
~:,.
ANTA!.11NA
cruco
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE LA GESTIÓN
COLAPSO DE TALUDES, EXCAVACIÓN Y CAIDA DE ROCAS

RIESGOS CRITICOS
~º
Fecha:
J ~¡ o 'S)2.TJ )._'";)_ I rR-
051
Inspector:
Ar111~ (.D '1A~ lV fA n. I
( A l.t,f?. " t/
Evaluaren cada riesgo criltco cada uno de los items. marcandocon una X segúnccrresoonca
' • • 1
Control Critico 1: Pormlso para trabajos de oxcavaclonoa (GSSL.SIND-FR013} j
.Ou• H mide?. _ _ _ _ _ _ Como~· mide?: )
1.1. Que
reaueridos.
los trabajos de excavación cuenten con el permiso de lraba¡o • venücarque todas las excavacionescuenten con el permiso\/!gentey
estéflsicamenteenetlu ardetrabajo. 00
1.2. Que los permisos esten completamente
con tcxiaslasfirmasreaueridas
llenadosy cuenten • ldentmcar al supervisor
algunos casos es necesario
directo del trabajo
al supervisor
del Socio Estratógico.
de área y veriíicar
en
sus firmas
00
~O
en el permiso de traba o
' Verificar que se cuente con los planos del área y se haya identificado
1.3. Que se aseguren la menstencra de mstalarxcnessubterraneas y
la ausencia o existencia de instalaciones subterráneas y aéreas. Uso de
aéreasen el área de excavación,
detector de metales, detector de cables energizados y realizar calicatas.
00
· venücar que se realice excavación manual, supervisión permanenle
hasta descubrir la instalación subterránea, en caso de excavación
1.4. Que en caso de la existencia de instalaciones subterráneas y/o
aéreas asegurar que estas no sean afectadas o afecten a las personas.
con equipo auxiliar aplicar corlar la fuente de las mstelacones
subterráneas y/o aéreas
1.5. Que exista delmutacrón y señalización del área de excavación

• Verificar
en todo
excavación
la existerma de barreras duras y señales de advertencia
el perimetro de la excavación y que el matenal producto de
se disponga a una distancia mínima de 0.60 m.
la
00
••
00
' Verificar que se cuente con ros oocumentos y que el supervisor
1.6. Que tos trabeqos en excavación nocturnas cuenten con todas las externo tenga conocimiento de los trabajos en excavación nocturnas.
acciones necesanas y estas estén bien definidas.
Control Critico 2. Ev1luaclón do ostabllldad do t1ludoa o excavaciones y controles do aostenlmlento y/o contención
1
Quesemlde? _ ·~, ..., Como1cmldc? _
_ :
2.1. Que IOS trabaros en excavaciones (mayores a 1.5 m) o cerca • Verificar que en las excaveclonesmayores a 1.5 m, se disponga de un
CJO
00
de taludes cuenten con ta evaluación de estabilidad respectiva. plano que indique el sistema de protección que qarantlce la estabilidad
del terreno, firmado por un Ingeniero civil.
• Verificar que en el estudio se indique los sistemas de protecctón

adecuados paré! garantizar la estabWdad y se encuentre en el lugar de
2.2.Que los informes de evaluación de estabilidad indiquen los
trabejo Ienttbamlento. colocacióndemallas,ángulodereposos,
mecanismos de sostenimiento o contención respectivos.
distancia de apdamientode materiales y distancia de acercamientode
vehiculos y/o equipos, erc.). Para et caso de taludes, verificar la
docurnentaclón de los controles indicados por el ingeniero responsable.
[2]0
2.3. Que los controles de sostenimiento y/o contención estén
' Verificar que los mecanismos de sostenimiento y/o contención, estén
implementados y controlar aue el material socavado no lleguen a las
implementados de acuerdo a 10 establecido en ras evaluaciones
aceras calzadas.
res ctivas.
'>t ... ~ J f! -'".... - 1

Control Critico 3 Elementos de scccse dentro y fuera do la zenj1.
.~e se mide?. _ :~ <: • ~ ~ Co~o se mide?·, ::r J
3.1. Que los trabajos

barreras físicas para el borde de
escalerasdeacceso sal'da.
en excavaciones (mayores
la talud y que
a 1.2
estén
m) cuenten
provistas de
con • Verificar
barreras
cada7.5m.
que las excavaciones
relees
mayores
vescalerasparaelingresoysalidade
a 1.2 m, cuenten con
ta zanja ubicadas
00
3.2. Que
pasodetraba¡ado res
el tramo de la zarua
en todo
y transeúntes ..
se cuente con pasarelas para el
• venücar que
0.6 m de ancho
la vez éstas estén
en
como
todo el tramo
provistas
minimo
de
de la zanja
y sobresalgan
barandas.
se cuente
a 0.6 m
con pasarelas
del borde y a
de
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Cantidadderespuestas:SlyNO Valoración
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Comentarios
NO ~ ~COAN No<.i{\.)~NC:lj
No ~E N~·)1ll PJlj}.lítt,LI~.) ( E)((Jl\l~üc;...¡ rt..~~

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE LA GESTIÓN íllESGOS CRITICOS
Versión 0
Riesgo Critico: COLAPSO DE TALUDES, EXCAVACIÓN Y CAIDA DE ROCAS
Evaluaren cada riesgo critico cada uno de los ltems. marcandocon una X segúncorresponda
- - '
Control Critico 1. Pormiso para trabajos de excavaciones (GSSL.S~D.fR013) J1
;~e~e~d~ : _- ~ • ComoHmlde?.M .. _ _ _ ._ - • _J
1.1. Que tos traba¡os de excavacióncuenten con el permiso de
trabajo
• Verificar que todas las excavacionescuenten con el permiso vigente
y
ITlD
~D
reoueridos. estéfísicamenteenellu ar oetrabaio.
1.2. Que los permisos estén completamente llenados y cuenten • tdennücar al superveo-mrectodel trabajo del Socio Estrategico, en
con todaslasfirmasrequendas. algunos casos es necesario al supervisorde área y venficarsus
[JE]
firmas en el permiso de trebaio.
1.3. Que se aseguren la inexistenciade instalaciones • Verificar que se cuentecon los planos del área y se hayaidentificado
subterráneasy aéreas en et área de excavación. la ausencia o existencia de instalaciones subterráneas y aéreas. Uso
EJE]
de detector de metales.detector de cables energizadosy realizar
calicatas.
1.4. Oue en caso de la exstencrade instalaciones subterraneasy/o • Verificar que se realice excavaciónmanual, supervisiónpermanente
00
aéreas asegurar que estas no sean afectadaso afecten a las hasta descubrir la instalación subterránea,en caso de excavacióncon
personas. equipoauxiliar aplicar cortar la fuente de las instalaciones
subterráneas yfoaéreas
• Verificarla existencia de barrerasduras y señales de
GG
1.5. Que exista deímrtecíony señaazacondel área de excevacton advertenciaen todo el per'metro de la excavacióny que el material
producto de la excavación se dispongaa una distancia mínima de
0.60 m.
1.6. Que IOs trabajos en excavaciónnocturnas cuenten con todas ras

acciones necesariasy estas estén bien definidas. • Verif,car Que se cuente con los documentosy que el supervisor
externo tenqa conocrrrucnto de los trabaros en
excavaciónnocturnas.
Control Critico 2. Evl'lluaclóndo osbbllldad d~o b1udoa ~ oxcavaclono1 y controlo, de 1ostenlmlento y/o cont~~~lón '
QueHmlde? ----- ' Comosemldc?. ' ~ . ~-- r.,.j
2.i. Que los trabaros en excavaciones (mayoresa 1.5 m) o cerca de

taludescuenten con la evaluaconde estabilidad respectiva
' Verificar que en las exc. avacionesmayoresa 1.5 m, se disponga de un
plano que mdique el sistema de protección que garantice la estabilidad
del terreno, firmado oor un Ingeniero civil.
~D
EJD
• Verificarque en el estudio se lnoiouelos sistemas de protección
adecuadospara gamntizarla estabilidady se encuentre en el lugar de
2.2. Que los informes de evaluación de estabilidad indiquen trabejo (entibamienlo. colocaciónde mallas, ánguto de reposos,
los mecanrsmosde soste'umrentoo contención respectivos distancia de apilamiento de materiales y distanciade acercarmentcde
vehiculos y/o equipos. etc.}. Para el caso de taludes, verificar la
documentación de los controlesindicadospor el ingeniero
WD
responsable.
2.3. Que los controles de sostenimientoy/ocontención estén

implementadosy controlar que el material socavadono lleguen a • Verificar que IOS mecanismosde sostenimientoy/o contención,
las estén implementadosde acuerdo a lo establecido en las
aceras calzadas. evafuacicnes
res ct1Vf1S.
• 1
Control Cntlco 3. Elementos do acceso dentr~ y fuera do 11 zan¡1. .,. • 1
J
3.1. Que los trabajos en excavaciones(mayores a t.z m) cuenten con • Venficar que tas escavoocoes mayo<esa 1.2 m, cuenten con
barrerasfisicaspara el borde de la talud y que estén provistas de barrerasf1s1casyescaleraspara el ingresoy salida de lazan;a
escaíeras de acceso satda. ubicadas cada7.5m.
• Venfrcar que en lodo el tramo de la zanja se cuente con pasarelasde

3.2. Que en todo el tramode ta zarua se cuente con pasarelaspara
0.6 m de ancho como mirnmoy sobresalgan a 0.6 m del borde y a
et paso de trabajadoresy transeúntes..
la vez éstas estén provistasde barandas.
Cantidad de respuestas: SI y NO Vak:>ración

GUIA DE VERIFICACIÓNDE CONTROLES DE RIESGOSCRÍTICOS
CST-FOR-007
Fecha
O
15/08/2019
Aprobación
Inspector N.º 09 Versión 0
:
\ FR-051
: Vers!én02
Evaluar en cada riesgo crítico cada uno de los items, marcando con unJ X según corresponda
,lf_•,· .•. -
• ~.~~ --~···· ··~- ·~!:JI!
[!]
00
• Verificar que el personal haya1.1.
sidoEl capacitado
personal este paracapacitado
realizar trabajos con trabajos con riesgo de
para reliazar
riesgo de caida y que todo trabajo
caida,en que
alturalos cuente
trabajosconenelaltura
IPERC continuo.
cuenten conpermisos,
el IPERC llenados
continuoeny su totalidad (peligros existentes, riesgos. medidadas de control recomendados y verificar si
son los adecuados) y esté físicamente
permisos en deeltrabajo
lugar de trabajo. (permiso con riesgo de caídas, permiso
00
requeridos
de montaje, permiso de uso de andamios.
• ldentifcar al Residente, Supervisor SI y Maestro de Obra del trabajo del Socio

Estratégico, en algunos casos es necesario verificar sus firmas en el IPERC
las firmas del personal involucrado en la tarea y previo a ello el supervisor continuo, permiso de trabajo.
del área priozará los trabajos simultanees requeridas.
Que el arnés cuente con certificación ANSI Z359.1

• Verificar que e l arnés cuente con una etiqueta que muestre la certificación,
en caso de duda, solicitar la certificación al supervisor a cargo.
GD
=
• Verificar costuras completas sin ningún daño, anillos y hebillas sin soldadura.
sin deformaciones ni presencia de oxido o grietas; tos ganchos cierren
2.2. Que el árnes se encuentre en buen estado, buen ajuste al trabajador
y que se use de la manera correcta. completamente; las cintas de nylon sin ningún tipo de corte. quemadura y sin
estar deshilachado; arnés con la talla del trabajador. buen ajuste y cinta de
=
inspección.
• Verificar el uso de cables de acero de 1/2" como mínimo; con 03 grapas tipo
2.3. Que la línea de anclaje cuente con los criterios mínimos de seguridad
crosby, distanciadas 10 cm entre ellas en cada lado, con un cabo de 10 cm en
GD
y éstas esten aseguradas de tal forma que si ocrurre una caída el
lado muerto. Para sistema de anclaje vertical usar como mínimo una cuerda
personal no llegue al piso.
de material sintético de 5/8".
• Verificar el uso de vigas estructurales, rosetas de andamios (Lahyer y Ulma)

2.4. Que los puntos de anclaje cuenten con una resistencia adecuada al y otras estructuras previamente evaluadas. En caso de otros puntos de anclaje
numero de trabajadores que lo usan. no mencionados debe contarse con memoria de calculo. (Prohibir usar tubería
conduit, alambre, bandeja eléctrica. barandas. o similares como puntos de
anclaje).
Que las pla taformas

de obje acidental
os t .
de tr abajos en altura imp i dan l a caída • Verificar que las plataformas de trabajo en altura cuenten con rodapiés en
todo el perímetro.
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3.2. Que todas las herramientas manuales y de poder en uso, estén
• Verificar que toda s las herramientas manuales y de poder. que se estén
sujetadas para evitar su caída al nivel inferior. definir ta ruta alterna para
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usando, estén su jetadas con drisas o cuerdas a la muñeca o cinturón del
terceros y de ser posible analizar el uso de la malla para la caída de
trabajador (objetos livianos) y a estructuras rígidas (objetos pesados).
objetos.
• Verificar que la herramientas y materiales esten contenidas en cajas o bolsas

de herramientas y estas estén aseguradas. Para trabajos sobre plataformas
3.3. Que las herramientas y materiales que no este en uso, no caigan con aberturas (grating, otros). estas deben estar cubiertas con mantas o
accidentalmente a niveles inferiores. similares.
• Verificar que el personal que trabaje en altura use cascos con correas en la
barbilla (barbiquejos).
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4.1. Que todo trabajo en altura cuente con restricción y señalización de
acceso en su parte inferior. de ser posible se cuente con una barrera dura
que impida el acceso del personal no autorizado.
•Verificarla delimitación (mallas o barreras físicas) y señalización de todo el
peri metro del área donde se va a realizar trabajos en altura. En caso no se
pueda implementar la delimitación, se deberá contar con Vigías.
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[2]0
• Verificar que debajo de un trabajo en altura no se desarrollen otras
4.2. Que no se desarrollen trabajos simultaneas en la misma vertical. actividades. a menos que se cuenten con los controles necesarios para evitar
la afectación a los trabajos inferiores .
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4.4. Que la escalera portátil este asegurada y cuente con zapatas

antideslizantes
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N.º 09 Versión 0
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N.º 09 Versión 0
Riesgo Critico CAÍDA A DISTINTO NIVEL DE PERSONAS Y OBJETOS (ALTURA)
Fecha:
23/ os/ .2.u2.7- FR-051
Inspector:
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Evaluar en cada riesgo crítico cada uno de los items. marcando con una X según corresponda
• Verificar que el personal haya sido capacitado para realizar trabajos con
1.1. El personal este capacitado para reliazar trabajos con riesgo de
riesgo de caida y que todo trabajo en altura cuente con el IPERC continuo.
calda, que los trabajos en altura cuenten con el IPERC continuo y
permisos, llenados en su totalidad (peligros existentes, riesgos. medidadas de
permisos de trabajo requeridos (permiso con riesgo de caídas.
control recomendados y verificar si son los adecuados) y esté fisicamente en
permiso de montaje. permiso de uso de andamios.
el lugar de trabajo.
1.2. Que los permisos esten completamente llenados y cuenten con todas
las firmas del personal involucrado en la tarea y previo a ello el supervisor • ldentifcar al Residente. Supervisor SI y Maestro de Obra del trabajo del Socio
Estratégico, en algunos casos es necesario verificar sus firmas en el tPERC
del área priozará los trabajos simultaneas requeridas.
continuo, permiso de trabajo.
2.1. Que el arnés cuente con certificación ANSI 2359.1

• Verificar que el arnés cuente con una etiqueta que muestre la certificación,
[2]0
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•
2.2. Que el árnes se encuentre en buen estado, buen ajuste al trabajador
Verificar costuras completas sin ningún daño, anillos y hebillas sin soldadura.
y que se use de la manera correcta.
sin deformaciones ni presencia de oxido o grietas; los ganchos cierren
completamente; las cintas de nylon sin ningún tipo de corte. quemadura y sin
00
inspección.
2.3. Que la linea de anclaje cuente con los criterios mínimos de seguridad
y éstas esten aseguradas de tal forma que si ocrurre una caída el • Verificar el uso de cables de acero de 112" como mínimo; con 03 grapas tipo
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personal no llegue al piso. crosby , distanciadas 1 O cm entre ellas en cada lado, con un cabo de 1 cm en
Que as pla a ormas de rabajos en altu a impidan la caída lado muerto. Para sistema de anclaje vertical usar como mínimo una cuerda
de material sintético de 518".
de ob etos • Verificar el uso de vigas estructurales, rosetas de andamios (Lahyer y Ulma)
3 2 Que
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lo usan.manuales de poder en no mencionados debe contarse con memoria de calculo. (Prohibir usar tubería
uso conduit, alambre, bandeja eléctrica, barandas. o similares como puntos de
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4.1. Que todo trabajo en altura cuente con restr icción y señalización de •Verificarla delimitación (mallas o barreras físicas) y señalización de todo el
acceso en su parte inferior, de ser posible se cuente con una barrera dura perímetro del área donde se va a realizar trabajos en altura. En caso no se
que impida el acceso del personal no autorizado. pueda implementar la delimitación, se deberá contar con Vigías.
4.2. Que no se desarrollen trabajos simuttaneos en la misma vertical.

actividades, a menos que se cuenten con los controles necesarios para evitar
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la afectación a los trabajos inferiores.
4.3. Que el plan de contingencia sea considerado en caso de que ocurra

un accidente y ésta sea difundido en todo el personal.
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Riesgo Crítico CAÍDAA DISTINTO NIVEL DE PERSONASY OBJETOS (ALTURA) CST-FOR-007
Fecha:
! 6 / as ! ~ z., INFORME TRIMESTAL DE SSOMA Fecha FR-051
15/08/2019
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Inspector:
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0
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Evaluar en cada nesgo criüco cada uno de los items, marcando con una X según corresponda
riesgo de caída y que todo trabajo en altura cuente con el IPERC continuo.
1.1. El personal este capacitado para reliazar trabajos con riesgo de permisos, llenados en su totalidad (peligros existentes, riesgos. medidadas
caída, que los trabajos en altura cuenten con el IPERC continuo y de control recomendados y verificar si son los adecuados) y esté físicamente
permisos de trabajo requeridos (permiso con riesgo de caídas. en
permiso de montaje, permiso de uso de andamios. el lugar de trabajo.
1.2. Que los permisos esten completamente llenados y cuenten con

• ldentifcar al Residente, Supervisor St y Maestro de Obra del trabajo del
todas las firmas del persona! involucrado en la tarea y previo a ello el
Socio Estratégico, en algunos casos es necesario verificar sus firmas en el
supervisor del área priozará los trabajos simultaneos requeridas.
IPERC continuo. permiso de trabajo.
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• Verificar que el arnés cu ente con una etiqueta que muestre la certificación,
Que el arnés cuente con certificación ANSI 2359.1
en caso de duda , solicitar la certificación al supervisor a cargo.
2.2. Que el árnes se encuentre en buen estado, buen ajuste al sin deformaciones ni presencia de oxido o grietas; los ganchos cierren
trabajador y que se use de la manera correcta. completamente; las cintas de nylon sin ningún tipo de corte, quemadura y
sin estar deshilachado; arnés con la talla del trabajador. buen ajuste y cinta
de inspección.
2.3. Que la línea de anclaje cuente con los criterios mínimos de
crosby • distanciadas 1 O cm entre ellas en cada lado, con un cabo de 1 O cm en
seguridad y éstas esten aseguradas de tal forma que si ocrurre una caída
el

y otras estructuras previamente evaluadas. En caso de otros puntos de anclaje
2.4. Que los puntos de anclaje cuenten con una resistencia adecuada al
no mencionados debe contarse con memoria de calculo. (Prohibir usar tubería
numero de trabajadores que lo usan.
conduit, alambre, bandeja eléctrica, barandas. o similares como puntos de
anclaje).
Que las plataformas de t rabajos en altura impi dan l a • Verificar que las plataformas
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•Verificarla delimitación (mallas o barreras físicas) y señalización de todo
el perímetro del área donde se va a realizar trabajos en altura. En caso no
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4.2. Que no se desarrollen trabajos simultanees en la misma vertical.
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Riesgo Critico CAÍDA A DISTINTO NIVEL DE PERSONAS Y OBJETOS (ALTURA)
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2.1. Que el arnés cuente con certificación ANSI Z359.1

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2.2. Que el árnes se encuentre en buen estado. buen ajuste al trabajador sin deformaciones ni presencia de oxido o grietas; los ganchos cierren
y que se use de la manera correcta. completamente; las cintas de nylon sin ningún tipo de corte, quemadura y
sin estar deshilachado; arnés con la talla del trabajador. buen ajuste y cinta
de inspección.
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2.3. Que la línea de anclaje cuente con los criterios mínimos de
seguridad crosby, distanciadas 10 cm entre ellas en cada lado, con un cabo de 10 cm
y éstas esten aseguradas de tal forma que si ocrurre una caída el en lado muerto. Para sistema de anclaje vertical usar como mínimo una
personal no llegue al piso. cuerda
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' Verificar el uso de vigas estructurales, rosetas de andamios (Lahyer y Ulma)

2.4. Que los puntos de anclaje cuenten con una resistencia adecuada y otras estructuras previamente evaluadas. En caso de otros puntos de anclaje
al numero de trabajadores que lo usan. no mencionados debe contarse con memoria de calculo. (Prohibir usar tubería
conduit, alambre, bandeja eléctrica, barandas. o similares como puntos de
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•Verificarla delimitación (mallas o barreras físicas) y señalización de todo
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Riesgo Critico. CAÍDAi DISTl~TO NIVEL DE PERSONASY OBJETOS (ALTURA)
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1.2. Que los permisos esten completamente llenados y cuenten con todas las
• ldentifcar al Residente. Supervisor SI y Maestro de Obra del trabajo del
firmas del personal involucrado en la tarea y previo a ello el supervisor del
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• Verificar que el arnés cuente con una etiqueta que muestre la certificación,
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en caso de duda, soücnar la certificación al supervisor a cargo.
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y que se use de la manera correcta. completamente; las cintas de nylon sin ningún tipo de corte. quemadura y sin
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2.3. Que la anclaje criterios mínimos
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seguridad y éstas esten aseguradas de tal forma que si ocrurre una caída
en lado muerto. Para sistema de anclaje vertical usar como mínimo una cuerda
el de material sintético de 5/8".
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3 2 Que no llegue
todas las alherram
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2.4. Que los puntos de anclaje cuenten con una resistencia adecuada y otras estructuras previamente evaluadas. En caso de otros puntos de
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• Verificar que debajo de un trab ajo en altura no se desarrollen otras
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f-11esgo Crítico CAÍDA A DISTINTO NIVEL DE PERSONAS Y OBJETOS (AL TURA)
CST-FOR-007
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)3 - (1 5' - .2 o 2 z. INFORME TRIMESTAL DE SSOMA Fecha FR-051
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Inspector:
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de montaje, permiso de uso de andamios. control recomendados y verificar si son los adecuados) y esté fisicamente en
las firmas del personal involucrado en la tarea y previo a ello el supervisor • ldentifcar al Residente. Supervisor SI y Maestro de Obra del trabajo del Socio
del área priozará los trabajos simultanees requeridas. Estratégico. en algunos casos es necesario verificar sus firmas en el tPERC
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• Ver ificar que el arnés cuente con una etiqueta que muestre la certificación,
en caso de duda, solicttar la certificación al supervisor a cargo.
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ningún tipo de corte, quemadura y sin estar deshilachado; arnés con la talla del trabajador. buen ajuste y cinta de
2.2. Que el árnes se encuentre estado. buen ajuste al trabajador
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y que se use de la manera correcta.
=
crosby • distanciadas 1 O cm entre ellas en cada lado, con un cabo de 1 O cm en
2.3. Que la línea de anclaje cuente con los criterios mínimos de seguridad
y éstas esten aseguradas de tal forma que si ocrurre una caída el
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y otras estructuras previamente evaluadas. En caso de otros puntos de anclaje
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Que las pla taformas de trabajos en altura impidan la caída acidental

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4.1. Que todo trabajo en altura cuente con restricción y señalización de •Verificarla delimitación (mallas o barreras físicas) y señalización de todo el
acceso en su parte inferior. de ser posible se cuente con una barrera dura perímetro del área donde se va a realizar trabajos en altura. En caso no se
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4.2. Que no se desarrollen trabajos simultaneas en la misma vertical. actividades, a menos que se cuenten con los controles necesarios para evitar
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4.4. Que la escalera portátil este asegurada y cuente con zapatas 1 ~

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Cantidad de respuestas: SI y NO Valoración [!}] D
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N.º 09 Versión 0

CST-FOR-007
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N.º 09 Versión 0
Riesgo Criuco. CAÍDA A DISTINTO NIVEL DE PERSONASY OBJETOS (ALTURA)
Fecha:
/3 - CJ5 -- 22 FR-051
Inspector: ¡?¿p¿_ /2e "/7 Jbi/é-? l'i - I t JU(,·,. {c,w-G-S\b ~1.. VersiCn02

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1.1. El personal este capacitado para reliazar trabajos con riesgo de • Verificar que el personal haya sido capacitado para reafizar trabajos con
calda, que los trabajos en altura cuenten con el IPERC continuo y riesgo de caída y que todo trabajo en altura cuente con el IPERC continuo.
permisos de trabajo requeridos (permiso con riesgo de caídas, permiso permisos, llenados en su totalidad (peligros existentes, riesgos. medidadas de
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las firmas del personal involucrado en la tarea y previo a ello el supervisor • ldenlifcar al Residente, Supervisor SI y Maestro de Obra del trabajo del Socio
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• Verificar que el arnés cuente con una etiqueta que muestre la cert i ficación,
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Que el arné s cuente con certificación ANSI 2359.1
en caso de duda, solicitar la certifica ción al superv i sor a cargo.
y que se use de la manera correcta. completamente; las cintas de nylon sin ningún tipo de corte, quemadura y sin
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GJD
2.3. Que la linea de anclaje cuente con los criterios mínimos de seguridad • Verificar el uso de cables de acero de 1/2" como mínimo; con 03 grapas tipo
y éstas esten aseguradas de tal forma que si ocrurre una caída el crosby , distanciadas 10 cm entre ellas en cada lado, con un cabo de 10 cm en
personal no llegue al piso. lado muerto. Para sistema de anclaje vertical usar como mínimo una cuerda
GJD
• Verificar el uso de vigas estructurales, rosetas de andamios (lahyer y Ulma)
conduit, alambre, bandeja eléctrica. barandas. o similares como puntos de
anclaje).
GJD
Que las plata formas de traba jos en altura impidan al c aída acidental
~D
todo el perímetro.
de objetos .
3. 2. Que todas las herrami entas manuales y de poder en uso, estén • Verificar que todas las herramientas manuales y de poder, que se estén
su j et adas para evi tar su ca
í da al nive
l i nferio
r. ir
defin r la alterna para usando, estén sujetadas con drisas o cuerdas a la muñeca o cinturón del
tuta erce
r os y der se posible analiza
r l a malla para caida de
el uso de trabajador (objetos livianos) y a estructuras rígidas (objetos pesados).
la objetos.
y materiales esten contenidas en cajas o bolsas
QD
3.3. Que las herramientas y materiales que no este en uso, no caigan
[gJ
accidentalmente a niveles inferiores.
DO
• Verificar que la herramientas
WD
D
con aberturas (grating, otros). estas deben estar cubiertas con mantas o
similares.
4. 1. Que todo trabajo en altura cuente con restricción y señalización de barbilla (barbiquejos).
4.2. Que no se desarrollen trabajos simultaneas en la misma vertical. •Verificarla delimitación (mallas o barreras fisicas) y señalización de todo el
peri metro del área donde se va a realizar trabajos en altura. En caso no se
pueda implementar la delimitación, se deberá contar con Vigías.

D
4un-.3a-ccQid~eunete_ey_él_sp-tlaa-ns-edae_cd_iof_unn-dtidin-og-enent-odco-iae_l sp_eer_soa-nacl.o_n_s-id-er-ad_o_e_n_c_a'--so~_d_e~_q_~u_~e-o~c-u-~rr_ª~_,
...~~~~~~~~~~~~~~~--'' . ~
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4a_nt.i4deQs-lizuaen_tel_sa_e_sc_a_le-ra_p_o_rta-·t-ile-s-te_a_s-eg_u_ra_d_a_y_c_ue-n-t e _ c_o _n_ zª_P _ª_ ta-s ~.. .1
. ~
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L.
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Riesgo rluco CAÍDA A DISTINTO NIVEL DE PERSONAS Y OBJETOS (AL TURA)
Fecha:
I 2./ o ) / 2 () 2 2. FR-051
'""'.
Inspector: 'F-{1,J> 1v e ,se,..; 6.S cvvl V<.. L Versién02
Area (s) Inspeccionada: CA 4,. e (, D HUfW ..J...J j.J. v Ji tU /) LJ n (.) /\ rt e 01<.)
QD
1.1. El personal este capacitado para reliazar trabajos con riesgo de • Verificar que el personal haya sido capacitado para realizar trabajos con
caída, que los trabajos en altura cuenten con el IPERC continuo y riesgo de caída y que todo trabajo en altura cuente con el IPERC continuo,
permisos de trabajo requeridos (permiso con riesgo de caídas. permiso permisos, llenados en su totalidad (peligros existentes, riesgos. medidadas de
de montaje, permiso de uso de andamios. control recomendados y verificar si son los adecuados) y esté fisicamente en
00
el Jugar de trabajo.
las firmas del personal involucrado en la tarea y previo a ello el supervisor • ldenlifcar al Residente, Supervisor SI y Maestro de Obra del trabajo del Socio
del área priozará los trabajos simultanees requeridas. Estratégico, en algunos casos es necesario verificar sus firmas en el IPERC
GJD
• Verificar quearnés
el cuente con una etiqueta que muestre la certificación,
2. 1. Que el arnés cuente con certificación ANSI 2359.1
en caso de duda , solicitar la certificación al supervisor a cargo.
00
• Verificar costuras completas sin ningún daño. anillos y hebillas sin soldadura.
y que se use de la manera correcta completamente; las cintas de nylon sin ningún tipo de corte. quemadura y sin
BD
estar deshilachado; arnés con la talla del trabajador, buen ajuste y cinta de
inspección.
2.3. Que las p ataformas

la línea de cuente
de anclaje trabajoscon
en los
a tura impidan
criterios la caída
mínimos de acidental
seguridad ••Verificar
Verificarelque
usolas
de plataformas
cables de acero de 1/2"encomo
de trabajo alturamínimo;
cuentencon
con03rodapiés
grapas en
tipo
ydeéstas
ob etos
esten aseguradas de tal forma que si ocrurre una caída el crosby
todo el, perímetro
distanciadas 10 cm entre ellas en cada lado, con un cabo de 10 cm en
personal no llegue al piso. lado muerto. Para sistema de anclaje vertical usar como mínimo una cuerda
[10
3 2 Que todas las herram entas manuales y de poder en uso estén de material sintético de 5/8".
Verificar que todas las herramientas manuales y de poder que se estén
su e adas para ev ta su caída a n vel infer or. definir la ruta alterna para
usando es
• Verificar én sujetadas
el uso con drisas o cuerdas
de vigas estructurales. rosetas adelaandamios
muñeca o(Lahyer
cinturóny del
Ulma)
terce os y de ser posib e ana izar e uso de la malla para la caída de
trabajador (objetos livianos y a estructuras ríg das (obje os pesados)
obje Que
2.4. os los puntos de anclaje cuenten con una resistencia adecuada al y otras estructuras previamente evaluadas. En caso de otros puntos de anclaje
conduit, alambre. bandeja eléctrica. barandas. o similares como puntos de
anclaje).
. .
j .
l
i
l
,
.
00
00
l l l
j t i r l i i
• ,
r
, t
00
t .
) i t .

3.3. Que las herramientas y materiales que no este en uso, no caigan de herramientas y estas estén aseguradas. Para trabajos sobre plataformas
accidentalmente a niveles inferiores. con aberturas (grating. otros). estas deben estar cubiertas con mantas o
similares'.
.-
00
~~
4.1. Que todo trabajo en altura cuente con restricción y señalización de •Verificarla delimitación (mallas o barreras físicas) y señalización de todo el
acceso en su parte inferior, de ser posible se cuente con una barrera dura perímetro del área donde se va a realizar trabajos en altura. En caso no se
que impida el acceso del personal no autorizado. pueda implementar la dehrnttacién. se deberá contar con Vigías.

• Verificar que debaj o de un trab
actividades , a menos que se cu
ajo en altura no se desarrollen otras
enten con los controles necesarios para evitar
00
. _____ .I 0[yl D
la afectación a los trabajos inferi ores .
D
un accidente y ésta sea difundido en todo el personal.
4-.4--Q. -ue_l_a_e-sc-a-le-ra_p_o_rtat--il. -es-te_a_s-eg-u-ra_d_a_y_c-ue-n- 1

te_c_o_n_za_p._.a.-,ta_s
antideslizantes . ~
Cantidad de respuestas: SI y NO Valoración G] D

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~ GUIA DE VERIFICACIÓNDE CONTROLES DE RIESGOSCRÍTICOS

ANTAll,iNA
Riesgo Critico: MONTAJE Y USO DE ANDAMIOS
II
Evaluaren cada riesgo critico cada uno de los items, marcandocon una X segúncorresponda
1. . l
1.2. Que el personalque realice montajede andami ossea competente
.
. • Verificar que los andame
• i
Ver
t , f:car en
, campo
r
i r os
t
que los elemenos
, f del andamio
.
cuenten con su eapacitacion
,
no presenten ab<>laduras
~D
Gl D
3 Que los e ementos del andamioesten en buen estado
GJD
grie as cortes p esencia de óxido de ormaciones ~
• Verffic:ar que las plataformas de trabajo del andamio estén completas y sin
1.4. Que el andamio esté montado completamente y sobre
aberturas, cuenten con rodapiés y barandas completas; amostres y
superftcie
estable. anciajes a superficiesrígidas; cuandola superficiees terreno naturalse debe
~D
colocar plantrllaI plataformade madera en cada punto de apoyodel pie
vertical.
1.5. Que el andamiono este montado cerca a una linea

electrica energizada. • Verificarque los andamiosy plataformasde trabajo no estén a una
distancia mínima de 4.0 metros (horizontaly vertical)de una ,nea
etectricaenergizada
~ ---~
~---- .! Q D
2 .1 Que las plataformasde trabajos en alturai mpidanla caí da ac
i dental • Verificar que l as pl ataformasde trabaJoen alturacuentencon rodapiésen
00
00
de objetos. todo el perl metro.
.. Verificar que todas herramientas manuales y de poder, que se estén
~D
. . 2 2 tQue odas las herramientasmanuales y de poder en, uso estén las , t j con drisas o cuerdas a la muñeca o cinturón del
í l . j usando
( j es
t én su
anos)y a estructurasrígidas (objetos pesados).
etadas
sujetadas para evitar su ca da ai nive inferior
traba ador ob e os livi
• mientasy materialesesten contenidasen cajas o bolsas
Verif,carque las herraestén aseguradas. Para trabajos sobre plataformas
. . i , i , otros). estas deben estar cubiertascon mantas o
de herramientas ( y estas
2 3 Que las herramientas i y mater ales que no este en uso no ca gan con aberturas
grating accidentalmente a niveles nferiores • sim~ares ! que trabaje en altura use cascos con correas en la
l ( que el persona
Veriftear ).
DC:J
barbil a barbiquejos
4 Que e personaleste capacitadoen Control de R esgos de Ca da
GJD
según e EstándarOC117 y conozcala d sposic ón de que debe contarcon Verificarcon documen ación nducc ón especifica)
0"f- D
proteccióncontra caldas • rl i ión(mallas o barrerasfisicas)y se~alizaoiónde todo el
Verifica a del
l mitac e se va a realiZar trab~1os en attura. En caso no se
í . de área dond
perímetro ·1eijmitación, se deberá contar con vigiac..
pueda rnp ernentar la
4 2 Que an es de usar el andamiose haya realizadoun análisisde carga Ver fica que se hayarealizado a prueba de carga para determinarla
para determinar el soportar del m smo y si cuenta con los vientos es stenca del andamio
adecuados para realizar las tareas y de ser posible se incorpore un sistema
•
Veificar en campoj yde
deun trabajoa en
acuerdo elloalturano
ver si essenecesario
desarrollenotras
incorporar
Venficar . o epara
se cuenten con los controles necesarios para evitar la
un de roladana para subir y bajar materales sistemaque
de deba
ro adana subir y bajar materiaes
actividades al menos jos
qu inferioresy con la autorizaciónde su supervisorde
i . os traba
arectacióna
Antam na
.1. l " i l "

l i i • t (I i
.
ílD
. . t • i r l ,
5 2 Que os puntos de ancla e cuenten con la resistenca requerida y se
i , de caídas adjuntrar e calculo de
enga establecido la d s ancia segura r i i .
• Verificarcon documentacón y en campo
11 D
res s enca de cables en catenanas memora de caJculo diagrama e
impreso y firmado por un Ingeniero)
i .. l l .
5 3 Que los equipos de protecc ón contra ca das esten nspecc onadas
v
eg strado en chek st contar con la cinta de color del periodo as esque
correspond ente eriñcar én inspeccionadas con e color del
e perscnaícuenteconlos e- messcorrespondiente
de prctección ccntraca ~· )(
s
5 4 Que el acceso áp do y seguro que permite a evacuac ón del personal Verificar que os accesos para a evación del personal esten libres de
este imp ementado ante eventosde traba o de a naturaleza obstaculos seña izados
. . l j i
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:r-.,¡ Página Página 25 de 66
Que las pla afo mas de trabajos en a tura impldan la ca da acidenla • Verificar e uso de andam os
• Verificar que las plataformas de traba o en altura cuenten con rodapiés en todo
de objetos
el perimetro
GUIA OE VERIFICACIÓN OE CONTROLES OE RIESGOS CRITICOS
2 Que Critico:
Riesgo el personal que realice
MONTAJE Y monta
USO eDEdeANDAMIOS
andamios sea competen e Verificar que os andamieros cuenten con su capacitacion
Fecha:
IJ.Jo~/ 1}L
3 Que os elementos del andamio esten en buen es ado Verif:car en campo que los e ementos del andamio
grietas cortes, presencia de óxido deformaciones
no presenten abo aduras 1 FR-051
Inspector:
c~~f-tio) ~~"\~ ·-¡ Vi){s.'6n02
4 Que el andamio esté mon ado completamente

estable ~~
y sob
]) e superñcie
. • Verificar que las plata ormas de trabajo del andamio estén comp e as y sin
aberturas cuenten con rodapiés y barandas completas amostres y anclajes a
superficies rigidas cuando la superfic e es terreno natura se debe coloca
planbHa Ip ataforma de madera en cada pun o de apoyo del pie vertical
Evaluar en cada riesgo critico cada uno de los rterns, marcando con una X según corresponda
.
1.5 Oue eí andam o no es e montado cerca a una linea electrica Veríftear que
l os andam osi y. p ataformas de trabajo no estén a una distanc
a1.1.energizada t r l i l mínima de 4 0 metros (horizontal y vertical)
j de una l!nea electrica energizada
.
.
1. . j t . • l
• l P ,
1. . l t
, ,
Verifica que as pla afo mas de traba o en altura cuenten con rodapiés en
odo e peri metro f l t
1. . t r , ;
; i l r
l t .
Verificar que todas as herram entas manuales y de poder, que se estén
2 2 Que todas as herramientas manuales y de poder en uso estén usando estén sujetadas con drisas o cue das a a muñeca o cinturón de
sujetadas para evi ar su caida al nivel in e ior.
traba ador (objetos livianos) y a estructuras rígidas (objetos pesados)
. i t • Ver ficar que las herram ientas ly ma eriales esten con enidas en cajas o bolsas
i
. .
de her am entas y estas estén aseguradas Para trabajos sobre plata ormas .
23 Que las herramientas y materiales que no es e en uso no caigan con aberturas (grating otros) estas deben estar cubiertas con man as o
accidentalmente a nive es nferio es sim ares
Verificar que e personal que traba e en al ura use cascos con correas en la
barbilla barbique os
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00
4 .1. Que el personal e ste capacitado en "Contro
l "
de Riesgos de Calda
según el Estándar DC117 y conozca la disposic óni de que debe contar con • Verificar con documen ación
t (inducción especifica )
protecc i ón contra caldas
4. 2. Que antes de usar el andamio se hayar ealizado un anális

para dete i m rna .
el soportar del mismo y St cuenta con
i r s de carga
l os vientos
adecuados para realizar las tareas y de ser posib le se incorpo re un sistema
de rol adana para subir y baj ar materi al es ..
• Ver ificar que se haya realizado la prueba de carga, para determinar la
res si tenc ia del andamio.
• Veifica r en campo y de acuerdo a ello ver si es necesario incorpo ar r un
sistema de roladana pa ra subir y ba jar materiales.
QD
5.1. El persona l este capacitado par a r ealizar el Uenado del IPERC continuo
para trabajos en altura y contar con los permisos FR018 (Pe rmiso de
y-ap-iq_u_•l_a_¡er-ar-qu- ia_d_e-co-n-tro- l e-s, -co-n-s i d-er-an_d_o_l•s_L~~~~~~~~~~~~~~~~~~---'m_•_~_da-s-pr_•~_n_~_•--'s
montaje de andamios) y el FR036 (Perm iso para uso de andamios)
1 [¡]J D
bd~
...
00
5. .2 Que los puntos de anclaje cuenten con lar esistenc
i ar equerida
y se
enga establec do a d stancia segura de caidas ad w b'a el calculo de
t i l i { j ¡ r • Ver i ficar con documen tac i ón y en campo
esistencia de cables en ca ena as memo a de calcu o diagrama e
r t ri ( ri l ,
mp eso y firmado por un ngeniero)
i r I .
O
5 3 Que los equipos de pro ecc ón contra ca das esten nspecc onadas,
. . strado en chek jst conlar
reg t i con a c ntai de color del
i periodo
i
•
Verificar que e personal cuente con os equipos de pro ección contra caídas
l l t y
i
correspondiente y l i éstas es én inspecc onadas con e color de mes correspond en e
t i l l i t .
O
54 Que e acceso ápido y segu o que permite a evacuac ón del persona Verifica que os accesos para a evación del persona esten ibres de
..
este mp ementado
l r an e eventos
r de trabajo yl de la na iuraleza l •obstacu os r y señalizados
l l l l
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D
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Riesgo Critico: MONTAJE Y USO DE ANDAMIOS
Fecha:
J.1/o,; /2.,022 1
FR-051
Inspector:
1 «e F lló rJ e, scu G.Swvi vc ¿ ~vLlLé {7.> I VCl"&lÓ1'!02

e /JL i c o 1'1 tJ /l: (./ lj
~=======================~=====~w========================= :l[J
1.1. Que las plataformas de trabajos en allura impidan la calda acidental • Verif,car el uso de andamios.
• Verificar que las plataformas de trabajo en altura cuenten con rodapiés en todo
~
de objetos.
el perímetro.
1.2. Que el personal que realice montaje de andamios sea competente. • Verfficarque los andamieroscuentencon su capacitacion.
1.3. Que los elementos del andamio esten en buen estado. • Verificaren campo que los elementosdel andamio no presentenaboBaduras,
grietas, cortes, presencia de óxido. deformaciones.
[)0
• Verificar que las ptataformas de trabajo del andamio estén completas y
1.4. Que el andamio esté montado completamente y sobre sin aberturas, cuenten con rodapiés y barandas completas; amostres y
supeñ,cie
anciajes a superlicies rigidas; cuando la superficie es terreno natu<al se debe
estable.
colocar
00
planbffa I plataforma de madera en cada punto de apoyo del pie vertical.
1.5. Que el andamio no este montado cerca a una linea electrica • Verificar que los andamios y plataformas de trabajo no estén a una distancia
energizada. mínima de 4.0 metros (horizontal y vertical) de una knea electrica energizada.
;==l(·,.:: : :: ::·''!til===================:;-;= :: ~ ==== ==·=========~'

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de objetos.
2.1 Que las plataformas de trabajos en altura impidan la caida acidental 1

todo el perlmetro.

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2.2. Que todas las herramientas manuales y de poder en uso. estén
sujetadas para evitar su caida al nivel inferior. usando, estén sujetadas con d<isas o cuerdas a la muñeca o cinturón
del trabajador (objetos Jr,ianos) y a estructuras rígidas (objetos pesados).
1
:==================~ • Venfcar que las herramientas y materiales esten contenidas en cajas o bolsas
. tar la ·1elimitación, se deberá contar eco vigiac.

00
.
2.3, Que las herramientas y materiales que no este en uso, no caigan con abertwss (grating, otros). estas deben estar cubiertas con mantas o
accidentalmente a niveles inferiores, sim~ares.

~=================~::::::::::::==============~'
3
.1.
Que todo crabajo en a tu a cuente con restrlccón
delimi
acceso en su parte infenor
l r ·
y señalizacón de
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•
Veríñcar a
l tación (mallas o barreras fisicas) y senalizaoión de todo el
perlmetro delr áa donde se va a realizar trab::SJOS en a.11ura. En caso no se
D
e í
pueda rnp
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. . i
3 2 Que no se desarrotten trabajos s multanees en la misma vertical.
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Cantidad de respuestas: SI y NO Valoración HJ D
4 Que el persona/este capacitado en "Contro de R esgos de Calda"

segun e Estándar OC 1 7 y conozca la d sposic ón de que debe contar con • Verificar con documentación (inducción
especif,ca pro ección contra ca das
4 2 Que antes de usar e andam o se haya realizado un anáhs s de carga Verificar que se haya realizado a prueba de carga pa a determina
la para de e m na e soportar de mismo si cuenta con los vientos res stenca del andam o
adecuadospara rea iza as areas y de se posible se incorpore un sistema
de rcladana para subir y ba ar mate ales ..
80
5 2 Que os pun os de anclaje cuenten con la resisteoc a requerida y se
tonga establecdo a d s ancia segu a de caldas adjuntrar el calculo de
DD
resistenca de cables en catenar as (memora de calculo diagrama e Verificar con documentación y en campo
mp eso y firmado por un ngenero)
LJ
5 3 Que os equpos de proteccón contra ca das esten nspecconadas
reg strado en chek lis contar con a cinta de co o del periodo
éstas es énque
Verificar inspeccionadas
e personal cuente
con e con
color
losdel
equmes
pos correspondiente
de prc eccr n contra ca das Y
correspondiente
5 4 Que el acceso ráp do y seguro que pe mi e a evacuación de persona

este mp ementado an e eventos de traba o de a na uraleza
Verificar que los accesos para a
obstacu os y se ahzados
evac n de personal esten lib es de
@O
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Riesgo Crilico: MONTAJ,E Y USO,OE ANDAMIOS
Fecha:
Inspector: 'º
Verificar que las platafomas de trabajo de andamio estén competas y sin
4 Que e andam o esté montado completamente y sobre superficie
aberturas cuenten con rodapiés y ba andas completas amostres y anclajes a
Area (s) inspeccionada :
estable superficies gidas cuando la superficie es erreno naturaf se debe colocar
planbffa plataformade madera en cada punto de apoyo de p e vertical
Evaluar en cada riesgo criticocada uno de los ltems, marcandocon una X según corresponda
~~' º=c~~~~~~~=·~===~~~~~~IDD
5 Que el andam
energizada
[ZJ D
ono este montado cerca a una linea electrica
1.1. Que las plataformas de trabajosen altura impidan la calda
acidental de objetos.
mín
Verifica que los andamios y plata ormas de trabajo no estén a una distancia
ma deel4 uso
• Verificar 0 metros (horizontaly vertical)de una nea electrica energizada
de andamios.
• Verrftea:' que fas plataformas de trabajo en altura cuenten con rodapiés en todo /
el perímetro. -·
171 D
D
1.2. Que el personalque realice montaje de andamiossea competente. • Verificarque los andamieros cu nte su ca acit · 1
1.3. Que los elementos del andamioesten en buen "Verif.car en campo que los elementos del andamio no presenten aboladuras, l7l
estado.
;:===================================~
2 2 Que odas as herramientasmanuales y de poder en uso estén
~============1
Verificar que todas las=herram
==='=="=ºº="===p==1=ªª=º="========~
entasmanualesy de poder que se estén ~
usando,estén
cortes, su etadascon dr sasdeformaciones
o cuerdas a a muñeca o cinturón del
suje adas para evitar su caída al nivel in er o grietas, presencia de óxido, ~
traba ador(objetos vianos)y a estructurasríg das objetos pesados)
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1. . l i Veriíicarque
, las herram entasy mateliales
r estenconten
; dasen cajas o bo sas
. de herramientas
ri y; estas estén aseguradas t Para traba os sobre p ataformas
2 3 Que las he amientas y ma eriales que no este en uso no ca gan con abertLKas
/ (grating otros) estas deben estar cubiertas con
l i .
mantas o accidentalmente a nivees inferiores similares
Verificar que e personal que traba e en altu a use cascos con correas en a
1. . i barbilla baibiquejos
. • r f
i . k .
. . t l . • i ,
t f i r. j l l
j li i ( .
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4.1. Que el personaleste capacrtadoen " Control de Ri esgos de Cal da

"
según el Estándar DC117 y conozca lai d sposiciónde que debecontar con• Verificarcon documentación
(i nducción )
r i p otecc ón
especlñca l contra
. ca das
4. 2. Que antes de usar el andami o se haya realizadoun anális i s de carga • Verifica r que se haya realizadola pruebader ca, ga para determinarla
para determnar
i el soportar del mi smo , y si cuenta conl os vientos res del andamo
i stenca
i i .
adecuados psra r ealizar l as tareas y de ser posib
l e se
i ncorpore un sistema
• Veificar en campo y de acuerdo a ello ver si es necesario
i ncorpora
r
un del roadana para subir jy ba ar materales
i ..
i s stema de roladana para subir y bajar materiales
.
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tenga establecido la d i stancia segu
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5 3 i Que los equiposli de protección contra
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ficar e pe sonal cuentel con l
estque los equ
i t pos de proteccl6ncontra ca das y
corresponden e
éstas n inspeccionadascon e color de mes correspondiente ~
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5 4t Que
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j . de personal • Ve
lla evacuación
t r r ificar que los accesos para la ovación l de personal esten
l ibres de
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CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Área inspeccionada Periodo: Mayo – Junio – Julio del 2022
Inspector
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CAÍDA DE RAYOS-TORMENTAS ELÉCTRICAS

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: Cargo:
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Verificar que el personal conoce la ubicación del refugio y los
tipos de alerta por tormentas eléctricas.
1.1. Que el personal conozca los tipos de alerta por tormentas
eléctricas. Para trabajos en áreas remotas, verificar el uso de detectores
portátiles para tormentas eléctricas. el personal debe saber
cómo detectar tormentas eléctricas (Formula en campo). /
1.2. Que el personal que se encuentre en el área de equipos línea

amarilla, estructuras metálicas, fuentes de agua, durante las
Verificar que el personal conoce que el riesgo es mayor de
caída de rayos sobre los equipos, maquinaria en
ti
general, alertas de tormentas eléctricas conoce los riesgos estructuras metálicas y fuentes de agua.
1.3. Que el personal conozca que debe permanecer dentro de los
equipos que opera durante las tormentas eléctricas, que no debe Verificar que el personal conoce que debe permanecer dentro
manipular instalaciones eléctricas, herramientas de poder y de los equipos, no realizar mantenimientos, no usar
/
realizar ningún tipo de mantenimiento, si no se encuentra dentro herramientas de poder y manipular instalaciones
eléctricas. de instalaciones adecuadas.
2.1. Que todo el personal este ubicado en los refugios Cuando se realicen trabajos en campo verificar que el refugio /
previamente establecidos durante la alerta roja. debe ser un vehículo o una estructura adecuada.
2.2. Que el personal conozca que debe permanecer dentro de los
equipos que opera durante las tormentas eléctricas, que no debe Verificar que el personal conoce que debe permanecer dentro
manipular instalaciones eléctricas, herramientas de poder y / de los equipos, no realizar mantenimientos, no usar
realizar ningún tipo de mantenimiento, si no se encuentra dentro herramientas de poder y manipular instalaciones eléctricas.
de instalaciones adecuadas.
Comentarios:
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N.º 09 Versión 0
GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRÍTICOS /

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Versión 02
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1.1. Que todo el personal este ubicado en los • En caso se tenga como refugio una unidad móvil,
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si las lunas se encuentran completamente cerradas.
roja.
Para refugio en contenedores, verificar si están
colocados con línea a tierra (aterrados) y cuente con
pararrayos.
* Verificar que el personal conoce la ubicación del refugio
y los tipos de alerta por tormentas eléctricas.
* Para trabajos en áreas remotas, verificar el uso de
detectores portátiles para tormentas eléctricas.
1.2. Que el personal conozca los tipos de alerta
por tormentas eléctricas.
Comentarios:
Fecha
Responsable
ce Observación Plan de acción Límite
CC1
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N.º 09 Versión 0

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GSSL - SIND-
FR073
Versión 02
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:Que se~Íd~?"':'\"J; · ' Como se mide?: , ,..._
* Verificar que se cuenta con el refugio adecuado
para tormentas eléctricas y radio de comunicación.
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1.1. Que todo el personal este ubicado en los * En caso se tenga como refugio una unidad móvil,
refugios previamente establecidos durante la alerta verificar
roja. si las lunas se encuentran completamente cerradas.
Para refugio en contenedores, verificar si están
colocados con línea a tierra (aterrados) y cuente con
pararrayos.
1.2. Que el personal conozca los tipos de alerta * Verificar que el personal conoce la ubicación del refugio
por tormentas eléctricas. y los tipos de alerta por tormentas eléctricas.
* Para trabajos en áreas remotas, verificar el uso
de
detectores portátiles para tormentas
eléctricas.
Comentarios:
Fecha
ce Observación Plan de acción Límite
Responsable
CC1
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Observacion Plan de accion Responsable

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N.º 09 Versión 0
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GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRÍTICOS - GESTION
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Observaclon Plan de acclon Responsable

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SOCIAL ES POSIBLE .E I
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1 12- En las actividades rlfl conducción de vehículos l;:i 12.- Verificar que la jornada de conducción no sea 11 11 1
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4.- Que los conductores cumplan con los cursos requeridos 4.- verificando en la base de datos de seguridad r--i I
en el perfil de competencia. I X I
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I bruscas, excesos de v_ei_o_ci_da_d_} ~ .1\/M-S y j~~ acciones 'implem~ntadas
com ortam1ento mse uro
si existió un I X 1 [
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1 1 Comentarios: 1
Observaclon Plan de accion Responsable
1 1
11 1 1
1 1
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
1 1
11 ¡
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1 1
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CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
GU A DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESG

1 CERO)
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1
1
I OS CRÍTICOS - GESTION SOCIAL ES POSIBLE .E
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1 l 2 - En las activtdaríes rlA conducción de vehícutos l;:i 12.-Verificar que la jornada de conducción no sea 11 11 1
!
I mayor a 12 horas 1 1 1 1 1 1
n
horas.
1
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3.- Verificando reportes de incumplimiento de
1 ~: ~~:. ~?"s" c~---n?,~:t~~=s"r:~~=tenvelocidades
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establecidas
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I seguridad vial. . --· ·---·-· -·. ---- -- --·-- -- 1 1}
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4.- Que los conductores cumplan con los cursos requeridos 4.- verificando en la base de datos de seguridad
nn1
en el perfil de competencia. vial la vigencia de los cursos.
1
1 ¡ s.- Que se cumpla con el programa de mantenimiento del ¡s.- Verificando el programa de mantenimiento de
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1 ¡frenada~ b~uscas, exc~;~s-de·~~¡;~id.;d} '
IVMS y las ~ccio~es implementadas si existió un 1 1 X I l 1 1
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1
1
1
1
1 1
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
1
1,
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
·--i
I CERO l I
I GUIA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES DE RIESGOS CRÍTICOS - GESTION SOCIAL ES POSIB7E ~E I
I i::~-051 1
1 \h;,r,;i,:m 1)1 1
1 1
1
I Evaluar en cada de los riesgos críticos cada uno de los items, marcando con una X según
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1 1.1.- ~ue to~o~ i~s ~ond~ctores d~ben de s~ber id:nt(ñcar ¡ ·¡ .- ~eaiizar c~nve~~ac'.ones~i-~ator!as con
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1 12- en 1 as act·IV.l. u. . ::!rl AS u"'P. COílu"'lJCCIO·,n u" f! VA h'IC:IJ 1 12.- Verificar que la lomada de con ucción no sea Ir--i I rf I 1
1 ,~~:5~amáxima de conducción no debe exceder las 12 ¡mayor a 12 horas I I; 1 1 1 1
1
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1 1 establecidas . !seguridad vial -- ·---·-· _,, ---- -- --·-- -- 1 I
4.- Que los conductores cumplan con los cursos requeridos ,-4-.--v-e-ri-fic_a_n_d_o_e_n_la-b-as_e_d_e-da_t_o__dse-s-eg_u_r-id_a_d_ ~/ I
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en el perfil de competencia. vial la vigencia de los cursos. 1
1
I js.- Que se cumpla con el programa de mantenimiento del js - Verificando el programa de mantenimiento de
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fren~da~ b~uscas, ~·x~~;~s.de·~~l~~id-;d} ' 1\/M.S
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Observacion Plan de Responsable
accion 1
1
I
1
1
1
1 1
1
1
1 1,
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
Nº 30 Versión 0
Anexo 12
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
Nº 30 Versión 0
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CST-FOR-007
INFORME TRIMESTAL DE SSOMA Fecha RUC:
20600558871
15/08/2019
Aprobación
ESPEC AL/STA AUTOMOTRIZ N.º 09 JAPA Y WAGGNER SOLUCIONES SCRL
Versión 0
I
2022 PMZ N: 2517
, -
Lima, 17 de febrero del 2022

Se emite el siguiente certificado de Operatividad a la empresa, con razón social: SANTA
VICTORIA INGENIERIA SAC, con RUC 20131031867
El presente Certificado de Operatividad tiene la única finalidad de determinar el estado de

conservación y operatividad del equipo:
.- EQUIPO
... 2 MARCA DESCRIPCION GENERAL DE LA MAQUINA
3 MODELO
1
4 N° DE SERIE EQUIPO
.-
5 INSCRIPCION /PLACA D7W-91S
.-
6.- HR/KM 7825.1 km
7.- CAPACIDAD 15 0Q. m3
8.- ANO
• 2012
9.- UBICACI
.
.-
.-
1 El presente certlñcado es fiel reflejo de lo observado en el ugar y fecha indicado en el informe de evaluac ón
2 El alcance- del presente se extiende exclusivamente en los tems evaluados según los estandares de
fabricante.
. Este documento certifica que el equipo evaluado se encontró l operativo bajo los estánda es de operaci ón
.
normas específicas por el fabricante y no deberá tomarse como un garantla, ante una falla futura puesl
. í
dependerá del mantenimierfto y cuidados que el cliente operador tenga y mantendrán en el futu o
r i ,
\
Vigencia del Certificado 12 meses a partir de la emision
/ r .
Se expide el p esente para los fines correspondtentes
r .
JOS PANÜ"i.RiiAciA··
Glnenie Geoerat
.lAPA WAGGHEII. SOUICIOIIES scm
Av. Paseo de la Re~ública N 1156 San a Bea riz Lima

Tel. 01 3792349 993 520 708) 93 668 814 É-ma mma aga@moforszoneperu coffl
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
º - t t -
: - ! - rl: i .
CST-FOR-007
RUC 20600558871
15/08/2019
Aprobación
ESPECI ALISTA AUTOMOTRIZ N.º 09 JAPA Y WAGGNER SOLUCIONES
Versión 0
SCRL
CERTIFICADO DE ORERATIV.IDAD. Página Página 25 de 66
:
.
2022-PMZ N: 2.516
• 1


DESCRIPCION GENERAL DE LA MAQUINA
' 1.- EQUIPO RODILLb COMPACTADOR

2.- MARCA BOMAG
3.- MODELO BW2110
4.- Nº DE SERIE EQUIP O
5.- INSCRIPCION /PLA CA No aplica
6.- HR/KM 7357 Hr .
7.- CAPACIDAD
CONDICIONES DE EMISION: 11 TN
8.- ANO 2012
1 El presente certificado es fiel reflejo de to observado en el lugar y fecha indicado en el informe de evaluación.
9.- UBICACI N
2. El alcance del presente se extiende exclusivamente en los ltems evaluados, según los estándares del
fabricante
3. Este documento certifica que el equipo evaluado se encontró operativo bajo os es ándares de operación
normas específicas por el fabricante y no del}erá tomarse como una garantía ante una falla futura pues
. dependerá del mantenimie1ttoy cuidados que el cliente operador teng y mantendrán en el futu o.
. _ Vigencia del Certificado 12 meses a partir de la em sión

l t ,
Se expide el presente para los fines correspond en es
I i r
: i
i t .
-rnau mma aga mo orszoneperu com

CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
: t .
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
ESPECIALISTA AUTOMOTRIZ N.º 09 Versión 0
CERTIFICADODE OPERAllVID~D
-,
.
.. 2022-PMZ N: 2518


BOMAG
-
1.- EQUIPO BW120AD-5
RODlLLO COMPACTADOR
2.- MARCA 861880422437
3.- MODELO NO APLICA
4.- Nº DE SERIE EQUIPO 671.8 Hrs.
5.- INSCRIPCION /PLACA 12 TONELADAS
6.- HR/KM 2019
7.- CAPACIDAD
8.- ANO
9.- UBICACIÓN
CONDICIONES DE EMISION:
....,
•
1 El presente certificado es fie reflejo de lo observado en el lugar y fecha Indicado en el informe de evaluación
2. El alcance del presente se extiende exclusivamente en los ítems evaluados según los estandares del
fabricante
3.. Este documento certifica q~l el equipo evaluado se encontró operat vd bajo los estándares de operación.
normas específicas por el fabricante y no deberá tomarse como una garantía , ante una falla futura pues
dependerá. del mantenim ento y cuidados que el cliente/ operado tenga y mantendrán en el futuro
í ,
i Vigencia delr Certificado: 12 meses a partir de. la emision
Se exp de el presente para los fines correspondientes
i .
Av. Paseo de la República N 1156 Santa Beatriz Lima

Tel.: 0 -3792349 993 520 708 932 508 814 E mail mmalaga@motorszoneperu com
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
º - -
1 / / - - : .
CST-FOR-007
INFORME TRIMESTAL DE SSOMA Fecha RUC: 2060055887
ESPECIALISTA AUTOMOTRIZ Aprobación JAPA Y 15/08/2019
WAGGNER SOLUCIONES SCRL
N.º 09 Versión 0
Periodo: Mayo – Junio – Julio
CERTIFICADO DEdelOPERATIVIDAD
2022
.
2022-PMZ N: 2519

Se emite el siguiente certificado de Operatividad a la empresa, con razon social: SANTA

1.- EQUIPO
2.- MARCA KOMATSU
3.- MODELO WB9:}RSEO (REX11)
4.- Nº DE SERIE EQUIPO F70309
5.- I NSCRIPCIONJPLACA NO APLICA
6.- HR/KM 2404. 6 hrs
7.- CAPACIDAD 1. 03 m3
8.- ANO 2019
9.-
3 Este documento certifica que el equipo evaluacfo se encontró operativo ba o los estándares de operación,
. normas
CONDICI ONESespecificas por el abricante y no deberá tomarse como una ~arantla ante una falla futura pues
DE eMISION:
dependerá del mantenimiend>y cuidados que el cliente operador en~a y mantendrán en el futuro
1. El presente certificado es fiel reflejo de lo observado en el lugar y fecha indicado en el informe de evaluación.
fabricante. Vigencia del Certificado: 12 meses a partir de la emisión
. j
Se expide el presente para losf fines correspondientes
I t .
Av Paseo de a República Nº 1156 Santa Beatriz Lima

Tel.: 01 3792349 993 520 708 932 508 814 E-mail mmalaga@motorszoneperu.com
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
. l - -
- / / - :
CST-FOR-007
INFORME TRIMESTAL DE SSOMA Fecha RUC 20600558871
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión
JAPA Y WAGGNER SOLUCIONES
0
SCRL

2022-PMZ N 2.520

:

.•
El presente Certificado de Operatividad tiene la única finalidad de determinar el estado de •
1.- EQUIPO AUTOHORMIGUERA

2.- MARCA DAVINO
3.- MODELO R40
4.- Nº DE SERIE EQUIPO 01122
5.-
9.- INSCRIPCrON/PLACA
6.- HR/KM
7.- CAPACIDAD 40m3/hr
8.- ANO 2020
El presente certificado es fiel reflejo de lo observado en é lugar y fecha ind cado en el informe de
evaluación
El alcance de presente se extiende excltJslvamente en los ltems evaluados según los estándares del
fabricante
.
Este documento certifica q4,e e equipo evaluado se encontró opera ive bajo los estándares de operación
normas específicas por el tabnean e y no deberá tomarse como 4T1a garantía ante una falla futu a pues
l
dependerá del man enimiento y cuidados que el cliente operador tenga y imantendrán en el futuro .
l ,
.
l Vigencia del Certificado
t 12 meses a partir de la em sión,
t r
Se expide el presente
t para los fines correspond entes I .
: i
i .
Av Paseo de la Repúb ca Nº 56 Santa Beatriz Lima

Tel. 01-3792349 993 520 708 932 508 814 E-mail mmalaga@motorszoneperu com
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
. li 11 - -
: / / - : .
CST-FOR-007
INFORME TRIMESTAL DE SSOMA Fecha RUC
2060055887
15/08/2019
Aprobación
ESPECIALISTA AUTOMOT{?IZ
N.º 09 JAPA Y WAGGNER SOLUCIONES SCRL
Versión 0
2022 PMZ
: N 25211

- :


conservación y operatívidad del equipo:
1.- EQUIPO BOMBA DE CONCRETO ESTACIONARIO

2.- MARCA JIHUE HEAVY
3.- MODELO DHBT40 -13-85
4.- N° DE SERIE EQUIPO 19120601C
5.- INSCRI PCION /PLACA NO APLICA
6.- HR/KM
7.- CAPACIDAD
8.- ANO
El presente certificado es fiel reflejo de lo observado en el lugar y fecha Indicado en el informe de evaluación
2 9.- del presente se extiende exclusivamente en los Items evaluados, según los estándares del
UBICACI
El alcance
fabricante
3.Este documento certifica que el equipo evaluado se enoontró operativo bajo los estándares de operación,
normas especificas por el fabricante y no deberá tomarse como una garantía ante una falla futura pues
dependerá del mantenimienk>y cuidados que el cliente operado¡ tenga y mantendrán en el futuro
1. .
.
. !ligencia del Certificado 12 meses a partir de la emisión
Se expide el presente para los fines correspondientes.

I .
Av Paseo de la República Nº 1156 Santa Beatriz Lima

Tel. 01 3792349 993 520 708 932 508 814 E-mail mmalaga@mo orszoneperu.com
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
. - -
: - / / - : t
CST-FOR-007
RUC 20600558871
15/08/2019
Aprobación
ESPECIALISTA AUTOMOTRIZ N.º 09 Versión
JAPA Y WAGGNER SOLUC ONES SCRL
0
:
I
CERTIFICADO DE OP.E~TIVIDAD.
2022-PMZ N: 2522


1.- EQUIPO
2.- MARCA CASE
3.- MODELO 821E
4.- Nº DE SERIE EQUIPO N8F203386
5.- INSCRIPrnON /PLACA N.O APLICA
6.- HR/KM 13500 Hr
7.- CAPACIDAD 2 .71 MT3
8.- ANO 2008
9.-
NES DE EMISION:
CONDICIO
1. El presente certificado es fiel reflejo de lo observado en el lugar y fecha 1ndicado en el informe de evaluación.
2. El alcance del presente se extiende exclusivamente en los ftems evaluados, según los estandares del
fabricante.
3. Este documento certifica qu~ el equipo evaluado se encontró operatívq bajo los estándares de operación,
Se expide
normas el presentepor
especificas para
el los fines correspondientes
ftlbric,ante y no deberá tomarse como upa garantía ante una falla futura pues
dependerá del mantenimiento y cuidados que el cliente/ operador tenga y mantendrán en el futuro.
Vigencia del Certificado: 12 meses a partir de la emislon

.
Av. Paseo de a República Nº 1156 Santa Beatriz Lima

Tel. 01-3792349 993 520 708 932 508 814 E mai mmalaga@motorszoneperu com
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
l - - ·
: / / - - l: .
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
r CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD.
2022-PMZ N: 2523

.
•
-
DESCRIPCION GE
NERAL DE LA MAQUINA
"
1.- EQUIPO EXCAVA
2.- MARCA DORASOBREO~UGA
KOMATSU
3.- MODELO PC350
4.- Nº DE SERIE EQUIPO A10745
5.- INSCRIPCION /PLACA NO APLI
6.- A
HR/KM 6830 Hr
7.- CAPACIDAD 2.3m3
8.- 2013
... 9.- Distrito de San Marco&- Prov . H uari ~ Opto. Ancash
1. El presente certificado es fiel reflejo de lo observado en el lugar y fecha Indicado en el informe de evaluación.
2. El alcance del presente se extiende exclusivamente en los ítefns eveluados, según los estándares del
fabricante. '
3. Este documento certifica que el equipo evaluado se encontró operativo bajo los estándares de operación,
normas especfficas por el fabricante y no deberá tl>marse como una garantía ante una falla futura pues
dependerá del mantenimiento y cuidados que el cliente I operador tenga y mantendrán en el futuro.
Se expide el presente para los fines cor espondientesVigencia del Certificado: 12 meses a partir de la
emisión r .
APAY WAGGNl:R SOI.UCOESSO.
•I

Tel. 01 3792349 .993 520 708 932 508 814 E-mail
- mmalaga@motorszoneperu.com
-
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
: - / / - :
CST-FOR-007
RUC: 20600558871
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión
0
SCRL
1
2022 PMZ N: 2524


IPCION GENERAL DE LA MAQUINA
DESCR
1.- EQUIPO
2.- MARCA
3.- MODEL O
Nº
4.- DE S RIE EQUIPO
5.- INSCRIP CION /PLACA
6.- HR/KM
7.- CAPACI
DAD
8.- ANO
9.- UBICACI
CONDICIONES DE EMISION: •
,,
1. El presente certificado es fiel reflejo de lo observado en el lúgar y fecha indicado en el informe de evaluación.
2. El alcance del presente se extiende exclusivamente en los ltems evaluados, según los estandares del
fabricante.
normas específicas por el fabricante y no deberé tomarse como una garantía ante una falla futura pues
dependerá del mantenimientt>y cuidados que el cliente / operador tenga } mantendrán en el futuro.
,Vigencia del Certificado 12 meses a partir de la emision
Se expide e presente para los fines correspondientes.
:
l

Tel. 01-3792349 993 520 708 932 508 814 E-mail mmalaga@moto szoneperu.com
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
. - -
: / / - : r
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión
JAPA Y WAGGNER SOLUCIONES SCRL
0
CERTIFICADO DE OPERAtl\/lDAD.
2022-PMZ N: 2525


DESCRIPCION GENERAL DE LA MAQUINA • .
1.- EQUIPO MINICARGADOR - 1
•
2.- MARCA CASE
3.- MODELO SR2ZO
4.- Nº DE SERIE EQUIPO NCM46697S
5.- INSCRIPCION/PLACA NO APLICA
6.- HR/KM 6665.9 HRS
7.- CAPACIDAD
-
-
0.5MTS3
8.- ANO 2012
9.- Distrito de San Marcos - Pro'(_. Huari - D t
CONDICIONES DE EMISION: .\ t
1. El presente certificado es fiel reflejo de lo observado en el lugar y fecha Indicado en el Informe de evaluación.
dependerá de mantenimienfh cu dados que e cliente operador ten.ga mantendrán en el futuro
fabricante.
normas especificas por el (abricante y noJ deberá tomarse
~lgenciacomo
del Certificado 12 meses
una -Qarantla a partir
ante una fallade la emis
futura ón
pues
l
Se exp de el presente para losyfinesi correspondientes
l I y .
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Av Paseo de a Repúb ica Nº 1156 Santa Beatriz Lima

Tel.: 01 3792349 993 520 708 932 508 814 E mail mmalaga@motorszoneperu com
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
. l l - -
- / / - - : .
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión
0
: 1
2022-PMZ N 2526


IPCION GENERAL DE LA MAQUINA
DESCR
1.- EQUIPO
MINICARGADOR - 2
2.- MARCA
CASE
3.- MODELO
SR220 l.OADER
4.- Nº DE SERIE EQUIPO
NAM436270
5.- INSCRIPCION /PLACA NO APLICA
6.- HR/KM 3453.2 HRS
7.- CAPACIDAD 0. 5 Pt1TS3
8.- ANO 2018
9.- UBICACI
CONDICIONES DE EMISION: . (:"<

•
1. El presentedel
dependerá certificado
manten m esento
fiel reflejo de lo observado
y cuidados que el cllenfe lugar y fecha
en eloperador J
tengaindicado en el informe
mantendrán de evaluación.
en el futuro
fabricante.
3. Este documento certifica que el equipo evaluado.J gencia del
se encontró Certificado
operativo bajo12losmeses a partirde
estándares deoperación,
la em slon
normas específicas por el fabricante y no deberá tomarse como una garantía ante una falla futura pues
Se expide e presente para los fines correspondientes
i i / .
l : i
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N.º 09 Versión 0
. - -
: / / - .
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión
0
SCRL

CERTIFICADO DE OPERA TIVIDAB. :
2022-PMZ N: 2527


DESCRIPCIONGE~E~L DE LA MAQUINA
-
1.- EQUIPO
2.- MARCA
3.- MODELO
5.- INSCRIPCIO /PLA CA
-
6.- HR/KM 9373.6 HRS
7.- CAPACIDAD 1.00 M3
8.- ANO 2011
9.- UBICACI N
normas específicas por el fabri&nte y no deber tomarse como una garantía ante una falla futura pues
1. dependerá
El presentedel mantenimiento
certificado y cuidados
es fiel reflejo de lo que el fllen,en el
observado operador
lugar y fecha y mantendrán
tenga Indicado en el en el futuro.
informe de evaluación.
2. El alcance del presente se extiende exclusivamente en los ítems evaluados, según los estandares del
fabricante.
3. Este documento certifica qut el equipo evaluado seVigencia encontródeoperativo
Certificado:
bajo12
losmeses a partirde
la emlsion
Se expide el presente para los fines correspondientes á
I
l
.
Av Paseo de la República Nº 1156 Santa Bea riz Lima

Tel. 01 3792349 993 520 708 932 508 814 E-ma mmalaga@motorszoneperu com
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Aprobación
N.º 09 Versión 0
. - t -
: - / / - il: .
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Aprobación
N.º 09 Versión
JAPA Y WAGGNER SOLUC ONES
0
SCRL

:
I
2022 PMZ N 2528

- :


DESCRIPCION GEl'lJE~L DE LA MAQUINA
1.- EQUIPO RETROEXCAVADORA

2.- MARCA CASE
3.- MODELO 580N
4.- N° DE SERIE EQUIPO
•
5.- INSCRIPCION/Pl.:ACA
6.- HR/KM
7.- CAPACIDAD
8.- AÑO
9.- UBICACI N
CONDICIONES DE MISION:
1. El presente certificado es fiel reflejo de lo observado en e~lugar y fecha indicado en el informe de evaluación.
fabricante. •
3. Este documento certifica que el.equipo evaluado se encontró operativo bajo los estándares de operación,
normas específicas por el fabricante y no deberá tomarse como una garantía ante una falla futura pues
dependerá del mantenimiento y cuidados que el clienlé I operador tenga y mantendrán en el futuro.
Vigencia del Certificado: 12 meses a partir de la emision

Av Paseo de la Repúb ica Nº 1156 Santa Beatriz Lima

Tel. 01-3792349 993 520 708 932 508 814 E mail mma aga@mo orszoneperu.com
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
. l - -
: / / - - : l t
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
2022-PMZ N: 2529
Se emite el siguiente certificado de Operatividad a la empresa. con razon social:

SANTA VICTORIA INGENIERIA SAC, con RUC 20131031867

"
1.- EQUIPO
2.- MARCA
3.- MODELO
5.- INSCRIPCION /PLACA BMl-129
6.- HR/KM
7.- CAPACIDAD
8.- ANO
9.-
CONDICIONES DE EMISION~
1
.
El presente certificado es fiel reflejo-de lo observado en el lugar y fecha Indicado en el informe de evaluación
2 El alcance del presente se extiende exclu,sivamenfe en- ros ítems evaluados, según los estandares del
fabricante.
. .
.
normas específicas por el fabricante y no deberá'tornarse como una .,garantía ante una falla futura pues
dependerá del mantenimlentb y cuidados que el cliente operador te11ga y mantendrán en el futuro
~ I
'Vigencia del Certificado 12 meses a partir de. la emision
:
Av. Paseo de la República Nº 1156 Santa Beatriz Lima

Tel. 01-3792349 993 520 708 932 508 814 E-mail mmalaga@motorszoneperu
com
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
- -
: / / - : .
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión
0
CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD.
,. 2022-PMZ N: 2530


1.- EQUIPO CAMIONETA

2.- MARCA TOYOTA
3.- MODELO
5.- INSCRIPCION /PLACA
-
6.- HR/KM 265823 km
7.- CAPACIDAD 04 PASAJEROS
8.- ANO 2013
9.- UBICACI N
1. El presente certificado es fiel reflejo de lo observado en el lugar y fecha Indicado en el informe de evaluación.
fabricante.
normas específicas
el presentepor el los
fabricante y no deberá tomarse como una garantía ante una falla futura pues
Se expide para fines correspondientes
J
dependerá del mantenimiento y cuidados que el cliente / operador tenga mantendrán en el futuro.
,J ~lgencla del Certificado: 12 meses a partir de la emision

.

Tel.: 01-3792349 993 520 708 932 508 814 E-mail mmalaga@motorszoneperu com
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
. - -
/ / - : .
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
CERTIFICADO DE OPERAi-lVIDAD.
2022-PMZ N: 2531
Lima, 1 O de febrero del 2022

El presente Certificado de Operatividad tíene la única finalidad de determinar el estado de


"'
1.- EQUIPO
2.- MARCA
3.- MODELO
5.- INSCRIPCION /PLACA C3T -922
-
6.- HR/KM
7.- CAPACIDAD
8.- ANO 2008
9.-
CONDICI ONES DE EMISION:
2. El alcance del presente se extiende exclusivamente en los ítems evaluados, según los estándares del
fabricante.
1
3. Este documento certifica qlle el equipo evaluado se encontró operativo bajo los estándares de operación,
normas especificas por el fab~nte y no deberá tomarse como una garantía ante una falla futura pues
dependerá del mantenimiento y cuidados que el ~llen¡e I operador tenga y mantendrán en el futuro.
Se expide el presente para los fines correspondientes.Vigencia del Certificado: 12 meses a partir de la emisión

Tel.: 01-3792349 993 520 708 932 508 814 E mail mmalaga@motorszoneperu com
. - -
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
/ / - - : .
CST-FOR-007
RUC 2060055887
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 JAPA Y WAGGNER SOLUCIONES
Versión 0
SCRL
CER;.J"lflCADO DE Ol?ERA TIVIDAD. : 1
2022 PMZ N 2536
.. - :

1.- EQUIPO
2.- MARCA
-
3.- MODELO
6.- HR/KM
7.- CAPACIDAD 15TONELADAS
8.- AÑO 2008 \
9.- UBICACI N Distrito de San Marcos- Pr9v Huarf •
normas espec ficas por el fabficante y no deberá tomarse como una garantía ante una falla futura pues
1. dependerá
El presentedel mantenimiento
certificado y cu dados
es fiel reflejo de lo que el cllerte
observado operador
en el y mantendrán
engaindicado
lugar y fecha en e futuro
en el informe de evaluación.
2. El alcance del presente se extiende excíuslvarnente en los ftems evaluados, según los estandares del
fabricante.
Vigencia del Certificado: 12 meses a partir de la emis on
3. Este documento certifica ~e el equipo evaluado se encontró operati~ bajo los estándares de operación,
í
Se expide el presen e para los fines correspondientes
i I t l .
t .
EZARI
··· ZAGA
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,eo1e General
Jl>PAy W GNéR SOlUCIONES SCRt
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Tel. 01 3792349 993 520 708 932 508 814 E-mail mmalaga@motorszoneperu com
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
. - -
: - / / - : .
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión
0
CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD.
2022-PMZ N: 2535
,
.
ma,
Li 17 de febrero del 2022

1.- EQUIPO
2.- MARCA
3.- MODELO
6.-
7.-
8.-
HR/KM
CAPACIDAD
ANO
15892 .2 Km
15.00 m3
2010
-
9.-
2. El alcance del presente se extiende exclusivamente en los ftems evaluados, según los estándares del
fabricante.
.Vigencia del Certificado: 12 meses a partir de la emisión
normas
Se expideespecíficas
el presentepor el los
para fabricante y no deberá tomarse como una garantía ante una falla futura pues
fines correspondientes.
dependerá del mantenimiento y cuidados que el cliente I operador tenga', mantendrán en el futuro .
Av Paseo de la República N 1156 Santa Beatriz Lima

Tel. 01 3792349 993 520 708 932 508 814 E-mail mma aga@motorszoneperu com
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
. º - -
: - / / - : l .
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
• :
,
...
2022--PMZ N: 2532


DESCRIPCION GENE~L DE LA MAQUINA
1.- EQUIPO VOLQUETE

2.- MARCA IVECO
3.- MODELO TRAKt<ER 380
5.-
6.-
7.-
INSCRIPCION /PLACA
HR/KM
CAPACIDAD
C5E-877
12173 KM -
15 TONELADAS
8.- AÑO 2007
9.- UBICACI N Distrito de San Marcos - Prov Huarl -Dpt'o/
CONDICIONES DE EIVIISION:
• 1. El presente certificado es fiel reffejo de lo observado en el lugar y fecha indicado en el infonne de evaluación.
fabricante. •
3. Este documento certifica ql.le el equipo evaluado se encontró operativ~ bajo los estándares de operación,
normas específicas por el fab~nte y no deberá tomarse como una garantía ante una falla futura pues
dependerá del mantenimiento y cuidados que el plien e I operador tenga y mantendrán en el futuro.
Se expide el presente para los fines correspondientes

Vigencia del Certificado: 12 meses a partir de la emision
.
Av Paseo de la República N 1156 Santa Beatriz Lima

Tel. 01-3792349 993 520 708 932 508 814 E mail mmalaga@motorszoneperu com
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
. º - -
: / / - - : .
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
ESPECIALISTA AUTOMOTR Z N.º 09 Versión
JAPA Y WAGGNER SOLUC ONES SCRL
0
CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD. Página Página 25 de 66
:
I I
2022-PMZ N: 2533

El presente Certificado de Operatividad tiene la única finalídad de determinar el estado de •

1.- EQUIPO
2.- MARCA MERCEDES BENZ
3.- MODELO ACTROS 3344K
5.- INSCRIPCION /PLACA D9X ·825
6.-
7.-
HR/KM
CAPACIDAD
129,667 .9 KM
-
-
15TONELADAS
8.- ANO 2013
9.-
1. dependerá
El presentedel mantenimlentb
certificado y cuidados
es fiel reflejo de lo que e cliente/
observado en eloperado
lugar y te119a y mantendrán
fecha Indicado en el en el futuro
Informe de evaluación.
2. El alcance del presente se extiende exclusivamente en los ftems evaluados, según los estándares del
fabricante.
3. Este documento certifica que el equipo evaluado seVigencia encontródel Certificado
operativo bajo12losmeses a partirde
la emisión
normas específicas por el fabricante y no deberá
Se expide e presente para os fines correspondientes tomarse como una ..iarantfa ante una falla futura pues
l r .
:
l l .
ELGADO
Meel~ Electric s a
IP N 266611
i t
º
Av Paseo de a República N 56 Santa Beat iz Lima

Tel. 01-3792349 993 520 708 932 508 814 E-mail mmalaga@motorszoneperu com
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15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
. l º 11 - r -
: / / - : .
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
2022 PMZ N 2.534
- :

DESCRIPCION GEN#tRAL DE LA MAQUINA
•
1.- EQUIPO VOLQUETE
2.- MARCA VOLVO
3.- MODELO
5.- INSCRIPC ON /PLACA B3M 945
- ..
6.- HR/KM
7.- CAPACIDAD
8.- ANO
9.- UBICACI
1.
2.
. ~.
El presente certificado es fiel reflejo de lo observado en el lugar fecha Indicado en el informe de evaluación.
El alcance del presente se extiende exclusivamente en los ltems evaluados, según los estándares del
fabricante y
Este documento certifica que el equipo evaluado se encontró operativo bajo los estándares de operación
.
normas específicas por el ~bricante y na deberá tomarse como una'(Jarantla ante una falla futura pues
dependerá del mantenimiento euidados que el cliente/ operador tenga y mantendrán en el futuro. ,
y
Vigencia del Certificado 12 meses a partir de la emisión
Se expide el presente para los fines correspondientes. :

Tel. 01-3792349 993 520 708 932 508 814 E-mail: mmalaga@motorszoneperu com
. - -
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
: / / - .
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0
Que el operador haya realizado el check list de su equipo Verificar que los equipos móviles cuenten con e check list
móvil. respectivo '! dSté firmado por el supervisor del traba o
1.2. Que el equipo móvil se encuentre operativo antes de Verificar que se hayan reportado las fallas y desperfectos de
realizar el trabajo equipo y se haya comunicado al supervisor del trabajo
3 Que el operador haya reportador su estado de fatiga y Revisar que el operador haya elaborado su check st de fat ga
somno encia y somnolencia

2 1. Que exista áreas delimitadas para acceso P' ':l '!)na de tráns to y/o operación de los equipos? (Bermas
muros barandas)
2.2 Que haya la cantidad necesaria de Vigías y estos estén Verificar en campo si existen la cantidad necesaria de Vigías y
adecuadamente ubicados estos están ubicados adecuadamente
2.3 Que las áreas contiguas se encuentren con berma o Verificar que no haya personal dentro del rádio de trabajo de
demarcadas o señalizadas. los equipos

3 Que el personal encargado de autorizar el ingreso y cuenta con medios de comunicación (radios o banderines o
operadores tengan un medio de comunicac ón silbatos) para comunicar a los operadores en el área y
se
CST-FOR-007
15/08/2019
Aprobación
N.º 09 Versión 0

firmado por e sup
• Verificar que se
haya comun cado

9no Informe Trimestral Ambiental

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9no Informe Trimestral Ambiental

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CST-FOR-007

INFORME TRIMESTAL DE SSOMA Fecha

INFORME TRIMESTRAL AMBIENTAL

Obra : Creación de la obra de transitabilidad

Cliente : Municipalidad Distrital de San Marcos

Cargo: Especialista en SSMA Cargo: Residente de Obra

Fecha: 30/07/2022 Fecha: 30/07/2022

OBJETIV INDICADO FRECUENCIA

PROCESO: MEDIO AMBIENTE

CUMPLIMIENTO DEL ESTUDIO DE

PROTEGER EL MEDIO A MBIENTE Y

IV. IMPLEMENTACIÓN DELPROGRAMA ANUAL DE ACTIVIDADES PARA LA

Se considera la Norma Técnica Peruana 900.058 2019 GESTIÓN DE

Para dispositivos de almacenamiento, los residuos desde su generación

TIPO DE RESIDUO COLOR

Cadena de manejo de residuos

La generación de residuos sólidos desde el punto de vista de su origen,

4.1.1.1. Manejo de residuos de efluentes:

Durante este trimestre de ejecución de la obra (mayo, junio y julio ) solo

que se viene haciendo en coordinación con el Sociólogo, Administrador y

UBICACIÓN DE LOS SERVICIOS HIGIENICOS

SSHH Huaripampa Alto: Calle A altura de la SSHH Huaripampa Medio: Oficina

SSHH Huaripampa Alto calle altura de la HUARIPAMPA MEDIO (ALMACEN)

DESINFECCION DE LOS SERVICIOS HIGIENICOS EN EL TRIMESTRE

CAMPAMENTOS Y HOSPEDAJES ALQUILADOS

INMUEBLE UBICADO EN EL CENTRO POBLADO HUARIPAMPA MEDIO

INMUEBLE UBICADO EN EL CENTRO POBLADO HUARIPAMPA MEDIO (ALMACÉN CENTRAL)

INMUEBLE UBICADO EN EL CENTRO POBLADO HUARIPAMPA ALTO (LABORATORIO)

DESINFECCION DEL CAMPAMENTO Y HOSPEDAJE EN EL TRIMESTRE

4.1.1.2. Manejo de residuos sólidos y líquidos:

Los residuos considerados peligrosos que resulten de las actividades del

a. Almacenamiento temporal para residuos peligrosos:

El almacenamiento temporal de los residuos peligrosos, está en 05 tachos

La codificación de los contenedores de almacenamiento de los residuos

b. Almacenamiento temporal para residuos peligrosos:

El manejo, traslado y la disposición final de los residuos sólidos y

MANEJO Y DISPOSICIÓN DE RESIDUOS

Nombre del SS.EE: RESIDUOS

B) Manejo de residuos no peligrosos:

Los residuos no peligrosos generados durante la ejecución del proyecto en

a. Almacenamiento temporal para residuos no peligrosos:

El almacenamiento temporal de los residuos no peligrosos se realiza con el

- Los contenedores para residuos sólidos están ubicados

- Se capacitó y entrenó al personal en la correcta segregación de RRSS y

- Se ha implementado 20contenedores distribuidos de la siguiente manera:

DISPOSICIÓN DE RESIDUOS EN LOS FRENTES DE TRABAJO

Almacenamiento de residuos en Frentes de trabajo

ALMACENAMIENTO TEMPORAL DE RESIDUOS EN OBRA

CONTENEDORES DE RRSS CALLE D CONTENEDORES DE RRSS ALMACEN

ALMACENAMIENTO TEMPORAL DE RESIDUOS EN OBRA

CONTENEDORES DE RESIDUOS SÓLIDOS

b. Minimizar la generación de residuos Reaprovechables:

Para el caso de los residuos Reaprovechables (Papel, Metales y Plástico)

ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS RECICLABLES (PAPEL, BOTELLAS)

c. Almacenamiento Para Residuos No Reaprovechables

- Para los residuos No Reaprovechablesno peligrosos, tenemos instalado

- Para el caso de Residuos No Reaprovechables No peligrosos el vehículo recolector de

DISPOSICIÓN DE RESIDUOS EN LOS FRENTES DE TRABAJO

Almacenamiento de residuos en Frentes de trabajo

d. Disposición final de residuos orgánicos:

Los residuos orgánicos están siendo entregados al camión recolector de la

MANEJO Y DISPOSICIÓN DE RESIDUOS

Saldo actual 0 0 5 840 3 0 0 0

Placa del vehículo: E-AA 6040