SS.

EE Obra
N° Modalidad
(Nombre según ficha RUC) (Considerar el mismo nombre para los siguientes meses)
1
2
3
4
Fecha Mes Dia Hora
Descripcion del evento
 Clasificacion de Meanismo de la Naturaleza de la Parte del cuerpo
Tipo de evento Dias perdidos
evento lesion lesion/perdida afectado
Medidas de control
Evidencias plan de
Causas inmediatas Causas basicas
accion
ITEM RACS OBSERVACIONES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC Acumulado

1 CsE Falta Orden y Limpieza en áreas de trabajo y almacen 5 5

2 CsE Falta señalización (cintas, carteles) en las áreas o delimitación deficiente. 3 3

3 CsE EPPs NO recomendados al área y al trabajo, no hay stock. 1 1

4 CsE Documentacion MASS desactualizados, sin archivar, no impresos, sin firmar y no estan publicados.. 0
5 CsE Derrame de Hidrocarburo y/o concreto 0
6 CsE Escaleras (sin inspección, mal almacenadas, mal posicionada) 0

7 CsE Instalaciones eléctricas mal instaladas o inadecuadas 0

8 CsE Maderas con clavos, presencia de elementos punzantes. 0

9 CsE Mal Manejo y disposicion de RRSS. 0

10 CsE Accesos inadecuados (sin baranda, berma en mal estado, presencia de obstaculos) 0
11 CsE No se evidencia SCTR vigente e impreso y publicado en obra. 0

12 CsE Falta agua para el personal 0

13 CsE Ausencia del Residente 0
14 CsE Ausencia del Jefe y/o Supervisor SSI 0

15 CsE Equipos de emergencias en mal estado, sin inspeccion, materiales incompletos o ausencia o mal ubicados 0
16 CsE Mal manejo de producto químico (mal almacenamiento, mala disposición, falta hoja MSDS, sin rotulado) 0

17 CsE Andamios (sin tarjeta, sin barandas, rodapies, sin inspección, plataforma incompleta, inestables) 0
18 CsE Falta o deficiente colocación de dispositivos de seguridad (guardas u otros) 0
19 CsE Diseño inadecuado del equipo o del trabajo. 0

20 CsE Falta o deficiente Iluminación en la zona de trabajo. 0

21 CsE Materiales inflamables cerca de trabajos en caliente. 0

22 CsE Mantenimiento inadecuado de equipos o herramientas 0

23 CsE Deficiente estados de los sistema de cierre (Cerraduras, pestillos, candados, otros). 0
24 CsE Escaleras, andamios, plataformas en mal estado. 0

25 CsE Condiciones climáticas adversas (tormenta eléctrica, granizada, etc.) 1 1

26 CsE Presencia de agentes nocivos en la atmósfera 0
27 CsE Material cerca al borde de la zanja 0
Falta de coordinación o ausencia de vigias/ Excesiva velocidad de vehiculos particulares/ Sobrecarga de pasajeros/ Tolva
CsE
28 de volquete sin asegurar/ Incumplimiento de Manejo Defensivo/ Trabajador dentro de radio de trabajo. 0

29 AsE Malas posturas, riesgo ergonomico 2 2

30 AsE Trabajador sobre plataformas inestables 0

31 AsE EPPs son utilizados inadecuadamente o no los usan. 9 9

32 AsE Sin tarjetas de entrenamiento o desactualizadas o sin dictado de cursos. 0
33 AsE No utilizar lentes de seguridad o estos están en mal estado. 2 2

3 AsE Personal sin protección de manos o guantes en mal estado 6 6

No utilizar arnés, mala utilización de línea de anclaje y línea de vida, mal almacenamiento, falta de inspección o ausencia.
35 AsE 6 6

36 AsE No se generan permisos para trabajos de alto riesgo, firmas incompletas, no vigentes o no esta en el area de trabajo. 0
37 AsE No utilizar protector respiratorio según la actividad (polvos, gases, vapores, etc) 1 1
38 AsE Mala utilización de herramientas manuales (sin inspeccion, malas condiciones) o hechizas 3 3

39 AsE No se genero el AST o Evaluacion deficiente o firmas incompletas 1 1

40 AsE No se genero la charla diaria o no firman el registro 0

41 AsE No cumplir con los procedimientos de trabajo establecidos. 6 6

42 AsE Interferir o retirar dispositivos de Seguridad o de control Ambiental 0
43 AsE Trabajar sobre equipos en movimiento o riesgosos 0

44 AsE Operar o conducir a velocidad inadecuada o distraído 0

45 AsE Adoptar posiciones o posturas peligrosas 0

46 AsE Falta de atención en la tarea 3 3

47 AsE Distraer, molestar, insultar, reñir, sorprender a otros colaboradores 1 1
48 AsE No asegurar las herramientas o materiales en trabajos en altura. 0

49 AsE No respetar el área de seguridad en las maniobras. 0

50 AsE Realizar trabajos sin bloquear energías al intervenir maquinas o equipos. 0
51 AsE Ingresar a áreas restringidas sin autorización. 0

52 AsE No utilizar equipos de contención de derrames 0

53 AsE No realizar la segregación adecuada de los residuos 2 2

54 AsE Manipulación o traslado inadecuado de materiales peligrosos 0

55 AsE Dejar material, equipos, otros, abandonados/expuestos. 1 1
56 AsE Dejar puertas y ventanas abiertas al término de sus labores. 0

57 AsE Retirar material, equipos, otros, sin autorización escrita . 0

58 AsE No realizar el Check list de Pre Uso 0

59 AsE Fumar en zonas no autorizadas o cerca combustibles 0

60 AsE Levantar objetos de forma inadecuada 0
61 AsE Realizar trabajos sin estar capacitado. 1 1

62 AsE Trabajar bajo influencia de alcohol y/o drogas 0

63 AsE Realizar trabajos de alto riesgo (altura, caliente, etc.) sin autorización. 0
Nro Condiciones Sub Estandares 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 10
Nro Actos Sub Estandares 0 0 0 0 44 0 0 0 0 0 0 0 44
Nro Reportes No Validos 1
 ENE
Detallar:
Acto Subestandar con
mayor recurrencia

Detallar:

Plan de Acción

Detallar:
Condición Sub
Estandar con mayor
recurrencia
Detallar:

Plan de Acción
 FEB
Detallar:

Detallar:

Detallar:

Detallar:
 MAR
Detallar:

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Detallar:

Detallar:
 ABR
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 MAY
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Detallar:

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 JUN
Detallar:

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 JUL
Detallar:

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 AGO
Detallar:

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 SEP
Detallar:

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 OCT
Detallar:

Detallar:

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Detallar:
 NOV
Detallar:

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Detallar:

Detallar:
 DIC
Detallar:

Detallar:

Detallar:

Detallar:
 Acto subestandar relevante - Mes

Actualizar mensualmente

Condicion subestandar relevante - Mes

 Acto subestandar relevante - Acumulado

6 6 6

3 3
2 2 2
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Condicion subestandar relevante - Acumulado

1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aplicar filtro y seleccionar solo
2 o 3 actos y condicones mas
relevantes
 Clasificacion del
CODIGO Tipo de evento CODIGO CODIGO
evento
RI001 Incidente 1 Bajo 10
RI002 Primeros Auxilios 2 Moderado 14
RI003 Incidente peligroso 3 Alto 18
RI004 Accidente leve - AM 22
RI005 Accidente incapacitante - ATP 26
RI006 Accidente mortal 30
RI007 Daño a la propiedad 34
RI008 Daño ambiental 38
RI009 Perdida Proceso 42
RI010 46
RI011 50
RI012 54
RI013 58
RI014 62
RI015 66
RI016 70
74
CODIGO Clasificacion del lesionado 78
1 Primeros Auxilios 999
2 Atencion Medica
3 Incapacitante - ATP
4 Mortal
5
6

CODIGO Clasificacion del daño a la propiedad

1 Equipo pesado
2 Equipo liviano CODIGO
3 Equipo auxiliar 100
4 Incendio 120
5 Explosion 130
6 Equipo de produccion 140
7 Propiedad 150
8 Cable electrico 160
170
180
190
200
999
CODIGO Agente de la Lesion
 C
O
Naturaleza de la D
Mecanismo de la lesion CODIGO Parte del cuerpo CODIGO
lesion/perdida I
000 G 001
Golpeado por Contusion 101 Rodilla
O
Golpeado contra 010 Estiramiento 102 Pantorrilla 002
Atrapado dentro 020 Esguince 103 Tobillo 003
Atrapado sobre 030 Abrasion 104 Pie 004
Atrapado entre 040 Laceracion 11 Craneo 005
Resbalon 050 Perforacion 12 Frente 006
Caida a un mismo nivel 060 Cuerpo extraño 21 Rostro 007
Caida a distinto nivel 070 Quemadura termica 31 Ojo 008
Sobre esfuerzo 080 Quemadura quimica 32 Nariz 009
Contacto con electricidad 090 Fractura 33 Boca 010
Contacto con temperatura extremas altas 100 Amputacion 34 Lengua 011
Contacto con temperatura extremas bajas 110 Enfermedad 41 Dientes 012
Contacto con causticos 120 Policontusion 44 Barbilla/Menton 013
Contacto con acidos 130 Escoriacion 46 Cuello 014
Ruido 140 Atriccion 52 Clavicula 015
Sustancias toxicas 150 TEC 55 Hombro 016
Sustancias no toxicas 160 Queratitis actinica 56 Brazo 017
Objetos extraños 170 Ulcera corneal 68 Codo 018
En evaluacion 999 En evaluacion 70 Antebrazo 019
75 Muñeca 020
78 Mano 021
80 Pulgar 022
82 Dedo 2 023
84 Dedo 3 024
85 Dedo 4 025
86 Dedo 5 026
87 Pecho 027
Tipo de Incidente CODIGO Tipo de Incidente 88 Pulmon 028
Maquinaria de Planta 100 Maquinaria de Planta 89 Costillas 029
Equipos de Fuerza 120 Equipos de Fuerza 90 Abdomen 030
Herramientas electricas 130 Herramientas electricas 91 Espalda superior 031
Condicion de equipos/fallas 140 Condicion de 92 Espalda media 032
Herramientas manuales 150 equipos/fallas
Herramientas manuales 93 Espalda inferior
Camiones 160 Camiones 94 Nalgas
Quimicos 170 Quimicos 95 Pelvis
Equipos para manejo de cargas 180 Equipos para manejo de 96 Ingle
Otros equipos moviles 190 cargas
Otros equipos moviles 97 Pierna
Equipo de movimiento de tierra 200 Equipo de movimiento de 98 Cadera
En evaluacion 999 tierra
En evaluacion 99 Muslo
999 En evaluacion

1
2
 Causas Inmediatas CODIGO Causas Básicas

A-Manejo/Operación de equipo sin FP-Capacidad física inadecuada

autorizacion
A-No advertir el peligro. FP-Capacidad mental/psicológica inadecuada
A-No asegurar FP-Tensión física
A-Manejo a velocidad inadecuada FP-Lesión o enfermedad
A-Hacer inoperativos elementos de FP-Fatiga
seguridad
A-Mal uso de equipos. FP-Exposición a riesgos contra la salud
A-Uso inapropiado del EPP FP-Tensión mental o psicológica
A-Carga inadecuada FP-Sobrecarga emocional
A-Almacenamiento inadecuado FP-Fatiga por carga/velocidad tarea mental
A-Posicion tarea/levantamiento inadecuado FP-Rutina, monotonía trabajos no importantes
A-Mantenimiento de equipo en operación FP-Direcciones y demandas confusas
A-Bromas FP-Problemas personales/enfermedad mental
A-No seguir estandar/procedimientos FP-Falta de conocimiento
C-Protecciones inadecuadas FP-Falta de experiencia
C-Herramienta, equipo, material defectuoso FP-Orientación deficiente
C-Congestion o accion restringida FP-Falta de habilidad
C-Sistema de advertencia inadecuado FP-Motivación deficiente
C-Peligro de explosion o incendio FP-Premio/tolerar desempeño inadecuado
C-Orden y aseo FP-Intento inapropiado/ahorrar tiempo, esfuerzo
C-Exposicion a agentes nocivos FP-Intento inapropiado de evitar la incomodidad
C-Iluminacion inadecuada FP-Presión inapropiada de los compañeros
C-Condiciones ambientales/estructuras FP-Ejemplo inapropiado de supervisión
peligrosas FT-Liderazgo y/o Supervisión inadecuada
FT-Relaciones jerárquicas poco claras/conflictivas
FT-Políticas/procedimientos/practicas/pautas inadecuadas
FT-Programa/planificación inadecuada de trabajo
FT-Identificación/evaluación deficiente exposición perdida
FT-Conocimiento inadecuado de trabajo Supervisión/Administracion
FT-Asignación inadecuada de trabajos/exigencias tarea
FT-Ingeniería inadecuada
FT-Evacuación inadecuada a exposición de perdida/factores ergonómicos
FT-Evaluación inadecuada de condiciones operacionales
FT-Controles inadecuados
FT-Monitoreo/Operación inicial inadecuado
FT-Evaluación inadecuada del cambio
FT-Adquisiciones inadecuadas
FT-Especificaciones deficientes-ordenes/pedidos
FT-Selección inadecuada de material/equipo/contrata
FT-Inspección de recepción deficiente
FT-Manejo inadecuado de materiales
Accion correctiva FT-Identificación deficiente materiales peligrosos
Accion preventiva FT-Disposición inadecuada de residuos/desperdicios
FT-Mantenimiento inadecuado
FT-Herramienta y equipos inadecuados
FT-Evaluación deficiente-necesidades/riesgos
FT-Consideraciones inadecuadas, factores humanos/ergonómicas
FT-Ajuste/reparación/mantenimiento deficiente
FT-Inadecuada remoción/reemplazo-artículos deficientes
FT-Estándares de trabajo inadecuados
FT-Uso y desgaste excesivo
FT-Extensión inadecuada de la vida útil
FT-Inspección y/o control deficiente
FT-Carga o proporción de uso deficiente
FT-Mantenimiento deficiente
FT-Uso por personas no clasificadas/entrenadas
FT-Uso para propósitos indebidos