CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACION PARA EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES LABORALES

FUERA DEL HOGAR

Fecha: 11/09/2020

Nombre del empleado:

Cc:

1. MEDIDAS DE PREVENCION DE COLABORADORES

DESCRIPCION SI NO
¿Regresó en los últimos 14 días de algún país? x
¿Ha tenido contacto en su casa o en cualquier otro lugar con alguien x
enfermo o con sintomatología de gripe causada por coronavirus, en los
últimos 14 días?
Manifiesta al menos dos de los siguientes síntomas: Fiebre, tos seca, dificultad x
para respirar, congestión nasal, diarrea, debilidad general, perdida del olfato
y/o Gusto
¿Usted o alguna de las personas que vive en su hogar se encuentra en x
cuarentena o aislamiento a causa de la gripe que provoca el coronavirus en los
últimos 8 días?
Es mayor de 60 años x
Tiene enfermedades o patologías de riesgo (Diabetes, hipertensión arterial, x
dislipidemias, obesidad, problemas cardiacos, enfermedad autoinmune, EPOC,
Asma, Enfermedad renal, Enfermedad Hepática, Lupus, VIH, antecedente de
trasplante, Cáncer u otras patologías de base)
En caso de responder afirmativo a alguna de las preguntas anteriores deberá informar a su jefe
inmediato de esto y deberá permanecer en casa.

2. REQUISITOS MINIMOS DE CIRCULACION

DESCRIPCION SI NO
Cuenta con documento de identidad, carné o certificación laboral x
Tiene salvoconducto de circulación x
Posee tapabocas x
Posee alcohol en gel o gel antibacterial x
He leído y entendido el protocolo de prevención y bioseguridad de la x
compañía relacionado con COVID-19 así como las medidas de prevención
requeridas y entiendo que el incumplimiento de las mismas es una falta grave
a las políticas de la empresa.
Elementos que debe portar impresos en la carpeta:
1. Último decreto de cuarentena
2. Última carta vigente de circulación a color
3. Certificado Parafiscales, resaltando la vigencia de la ARL
4. Certificado laboral vigente
En caso de responder negativo a alguna de las preguntas anteriores deberá informar a su jefe
inmediato de esto y deberá permanecer en casa.