DIRECCIÓN ACADÉMICA

SUBDIRECCIÓN DE DESARROLLO ACADÉMICO

DEPARTAMENTO DE PROMOTORÍA CULTURAL Y DEPORTIVA

“2023, Año de Francisco Villa, el Revolucionario del Pueblo”

Cédula de Identificación Médica Formato: CCD-3.1

Encuentro Estatal Académico, Cultural y Deportivo 2023

Estimado padre o tutor:

Con motivo al desarrollo del Encuentro Estatal Cultural y Deportivo 2023 que organiza el Colegio de
Bachilleres de Chiapas para que su hijo (a) participe en el Concurso Cultural y Deportivo 2023, es de
suma importancia contar con información confiable acerca de su estado de salud como alumno del
plantel/Centro de EMSaD ___________________, así como también con los datos que a continuación se
solicitan:

Nombre completo del alumno(a): _________________________________________________________

Semestre y grupo: _____________ Matrícula: ______________ CURP: ____________________

Fecha de nacimiento: ______/______/______ Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

Domicilio: _______________________________________________________________________

Teléfonos: ___________________________________________________________________

Servicio Médico que posee: IMSS ( ) ISSSTE ( ) ISSTECH ( ) Seguro Popular ( ) Otro ___________
¿Cuál?
Número de Seguridad Social___________________________

Tipo de Sangre: _______ Alergia: ______________________

¿a qué?
En caso de tener algún padecimiento, por favor
menciónelo:___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Medicamentos prescritos y dosis: (Anexar copia legible de receta médica, en su

caso):________________________________________________________________________________
__________________________________________________________

Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la información proporcionada es verídica.

Lugar y fecha: ___________________________________________

___________________________________________
Nombre y firma de la madre, padre, tutora o tutor.

Blvd. Presa Chicoasén No. 950. Col. Las Palmas C.P. 29040
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Conmutador (961) 614-25-55 - www.cobach.edu.mx

El Colegio de Bachilleres de Chiapas protegerá y tratará los datos personales contenidos en la documentación oficial dentro de los términos establecidos en la “Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados del Estado de
Chiapas” (LPDPPSOCHIS) y demás normativas aplicables. Para mayor información puede consultar nuestro aviso de privacidad integral, mecanismos, medios y procedimientos disponibles para ejercer sus derechos ARCO a través de
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