Manual de Fracturas 6 Ed

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SEXTA EDICIÓN
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Editores de sección
COLUMNA VERTEBRAL
Temístocles Protopsaltis, MD
Jefe, División de Cirugía de la Columna Vertebral
Departamento de Cirugía Ortopédica
Salud Langone de la Universidad de Nueva York
Hospital ortopédico Langone de la Universidad de Nueva York
Nueva York, Nueva York
MANO
Nader Paksima, DO, MPH
Jefe de Cirugía Ortopédica
Centro médico del hospital de Jamaica
Profesor Clínico Cirugía Ortopédica
Jefe Asociado de Servicio de Mano
PEDIATRÍA
Pablo Castañeda, MD
El Profesor Elly y Steven Hammerman de Cirugía Ortopédica Pediátrica
Departamento de Cirugía Ortopédica
Jefe, División de Cirugía Ortopédica Pediátrica
Hospital de Niños Hassenfeld en NYU Langone
Autor colaborador
ANESTESIA Uchenna
O. Umeh, MD Profesor
asistente de anestesiología Director regional
asociado de becas Departamento de
anestesiología, cuidados perioperatorios y medicina del dolor NYU Langone
Health NYU Langone
Orthopaedic Hospital New York, New York
3
4
5
Editor de adquisiciones: Brian Brown
Editor de desarrollo: Stacey Sebring
Coordinador editorial: Julie Kostelnik Gerente
de marketing: Julie Sikora Gerente de
proyecto de producción: Barton Dudlick Coordinador
de diseño: Stephen Druding Coordinador de
fabricación: Beth Welsh Proveedor de
preimpresión: Absolute Service, Inc.
6ª edición
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Derechos de autor © 2015 Wolters Kluwer Salud. Copyright © 2002, 2006 y 2010 Lippincott Williams & Wilkins. Reservados todos los derechos.
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9 8 7 6 5 4 3 2 1
Impreso en China
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ISBN13: 9781496384850
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medicamentos, los datos de laboratorio y otros factores exclusivos de el paciente. El editor no brinda asesoramiento ni orientación médica,
y este trabajo es simplemente una herramienta de referencia. Los profesionales de la salud, y no el editor, son los únicos responsables del uso de
este trabajo, incluidos todos los juicios médicos y de los diagnósticos y tratamientos resultantes.
Dados los continuos y rápidos avances en la ciencia médica y la información sobre la salud, se debe realizar una verificación profesional
independiente de los diagnósticos médicos, las indicaciones, las selecciones y dosis farmacéuticas apropiadas y las opciones de tratamiento, y los
profesionales de la salud deben consultar una variedad de fuentes. Al prescribir medicamentos, se recomienda a los profesionales de la salud que
consulten la hoja de información del producto (el prospecto del fabricante) que acompaña a cada medicamento para verificar, entre otras
cosas, las condiciones de uso, las advertencias y los efectos secundarios e identificar cualquier cambio en el esquema de dosificación o
contraindicaciones. particularmente si el medicamento a administrar es nuevo, se usa con poca frecuencia o tiene un rango terapéutico estrecho.
En la medida máxima permitida por la ley aplicable, el editor no asume ninguna responsabilidad por cualquier lesión y/o daño a personas o propiedad,
como un asunto de responsabilidad de productos, ley de negligencia o de otra manera, o de cualquier referencia o uso por parte de cualquier persona.
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6
A mi familia, Lori, Alexander, Jonathan y Gabrielle, y a mis mentores, KJK, JDZ y MJB.
KENNETH A. EGOL
A mis hijos que son constantes en mi vida y siempre han estado ahí para mí. Gracias Courtney, Michael y
Lauren. Y a mis padres quienes me guiaron e inspiraron a lo largo de mi vida.
— KENNETH J. KOVAL
A los residentes y profesores del Departamento de Cirugía Ortopédica de NYU Langone Health por todo su apoyo
durante los últimos 30 años y a Ken Egol, quien ha llevado este libro a nuevos niveles de excelencia.
— JOSÉ D. ZUCKERMAN
7
Contenido
Prefacio
Primera parte: CONSIDERACIONES GENERALES
1. Reducción cerrada, fundición y tracción
PRINCIPIOS DE LA REDUCCIÓN CERRADA
TÉCNICAS COMUNES DE FÉRULAS
FUNDICIÓN
YESO POR DEBAJO DE LA RODILLA (PIERNA CORTA)
YESO POR ENCIMA DE LA RODILLA (PIERNA LARGA)
YESOS DE BRAZO CORTO Y LARGO
COMPLICACIONES DE YESOS Y FÉRULAS
CARGOS DE FUNCIÓN
TRACCIÓN
TRACCIÓN DE LA PIEL (BUCK)
TRACCIÓN ESQUELÉTICA
Tracción esquelética tibial
Tracción esquelética femoral
Tracción esquelética del calcáneo
Tracción del olécranon
Pinzas GardnerWells
aureola
Fijación externa de expansión 2.
TRIAJE DE CAMPO para
traumatismos múltiples
PRIORIDADES DE GESTIÓN
MUERTES POR TRAUMA
HORA DORADA
EL EQUIPO
RESUCITACIÓN
CONTROL DE LAS VÍAS AÉREAS
RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE EN SHOCK
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HIPOTENSIÓN EN TRAUMA
8
SHOCK CARDIOGÉNICO
CHOQUE NEUROGÉNICO
SHOCK SÉPTICO
CHOQUE HEMORRÁGICO
CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA
REEMPLAZO DE SANGRE
PRENDA NEUMATICA ANTICHOQUE O PANTALON MILITAR ANTICHOQUE
(USADO EN CAMPO SOLAMENTE)
INDICACIONES DE CIRUGÍA INMEDIATA
DISCAPACIDAD (EVALUACIÓN NEUROLÓGICA)
PUNTUACIÓN DE GRAVEDAD DE LA LESIÓN
EXPOSICIÓN
EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
ESTABILIZACIÓN
DECISIÓN DE OPERAR
LESIONES CONCOMITANTES
HERIDAS EN LA CABEZA
Evaluación
LESIONES TORÁCICAS
Evaluación
LESIONES ABDOMINALES
Evaluación
LESIONES GENITOURINARIAS
Evaluación
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Evaluación
SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA
Evaluación
3. Fracturas abiertas
MECANISMO DE LESIÓN
EVALUACIÓN CLINICA
LESIÓN VASCULAR
CLASIFICACIÓN
GUSTILO Y ANDERSON (FRACTURAS ABIERTAS)
CLASIFICACIÓN TSCHERNE DE FRACTURAS ABIERTAS
CLASIFICACIÓN TSCHERNE DE FRACTURAS CERRADAS
TRATAMIENTO
GESTIÓN DE SALA DE EMERGENCIA
Importante
Cobertura de antibióticos para fracturas abiertas
TRATAMIENTO OPERATIVO
Irrigación y Desbridamiento
Cuerpos extraños
Estabilización de fracturas
9
Cobertura de tejido blando e injerto óseo
Recuperación de la extremidad
COMPLICACIONES
4. Heridas de bala
BALÍSTICA
ENERGÍA
PARÁMETROS DEL TEJIDO
EVALUACIÓN CLINICA
TRATAMIENTO DE LESIONES POR ARMA ORTOPÉDICA
HERIDAS DE BAJA VELOCIDAD
HERIDAS DE ALTA VELOCIDAD Y DE ESCOPETA
COMPLICACIONES
5. Fracturas patológicas
DEFINICIÓN
EVALUACIÓN CLINICA
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
CLASIFICACIÓN
PRIMAVERA
sistémico
localizado
CLASIFICACIÓN POR PROCESO PATOLÓGICO
Enfermedad esquelética sistémica
Enfermedad local
Misceláneas
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INICIAL
TRATAMIENTO NO OPERATORIO
TERAPIA ADYUVANTE: RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
METÁSTASIS DE ORIGEN DESCONOCIDO
MANEJO DE FRACTURAS PATOLÓGICAS ESPECÍFICAS
Fracturas de fémur
Fracturas de hombro
Fracturas de
columna 6. Fracturas
periprotésicas ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA
FRACTURAS DEL DIÁJE FEMORAL
Epidemiología
Factores de riesgo
Consideraciones quirúrgicas (para evitar la fractura periprotésica durante la cirugía de revisión)
Clasificación
Principios de tratamiento
FRACTURAS ACETABULARES
10
ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS DE FÉMUR
Epidemiología
Factores de riesgo
Clasificación
Tratamiento
FRACTURAS DE TIBIA
Factores de riesgo
Clasificación
Tratamiento
FRACTURAS DE RÓTULA
Epidemiología
Factores de riesgo
Clasificación
Tratamiento
ARTROPLASTIA TOTAL DE HOMBRO
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIÓN
Clasificación de hombro periprotésico de la Universidad de Texas en San Antonio
Fracturas
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
Tratamiento Operativo
ARTROPLASTIA TOTAL DE CODO
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO
Tratamiento operatorio 7.
Analgesia ortopédica
FARMACOLOGÍA: CLASES DE MEDICAMENTOS
ANESTÉSICOS LOCALES
VASOCONSTRICTORES
OPIOIDES
SEDANTES
ÓXIDO NITROSO
BLOQUEOS REGIONALES Y SEDACIÓN CONSCIENTE
BLOQUE DE HEMATOMA
BLOQUES REGIONALES
Bloque Digital
Bloque de muñeca
bloque de codo
Bloque Axilar
Bloque de tobillo
11
Bloque poplíteo
Bloque de féretro
SEDACIÓN MODERADA
Segunda parte: FRACTURAS DEL ESQUELETO AXIAL
8. EPIDEMIOLOGÍA
general de la columna
ANATOMÍA
LESIÓN PRIMARIA
LESIÓN SECUNDARIA
EVALUACIÓN CLINICA
CHOQUE ESPINAL
CHOQUE NEUROGÉNICO
REFLEJO BULBOCAVERNOSO
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN NEUROLÓGICA
LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL: COMPLETA
LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL: INCOMPLETA
PATRONES DE LESIÓN INCOMPLETA DE LA MÉDULA ESPINAL
SÍNDROME DE BROWNSÉQUARD
SÍNDROME DEL MÉDICO CENTRAL
SÍNDROME DEL CORDÓN ANTERIOR
SÍNDROME DEL CORDÓN POSTERIOR
SÍNDROME DEL CONO MEDULAR
LESIONES DE LA RAÍZ NERVIOSA
CAUDA EQUINA SYNDROME
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN PARA LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL
CLASIFICACIÓN FRANKEL
ESCALA DE DETERIORO DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE LESIONES ESPINALES
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE LESIONES ESPINALES
TRATAMIENTO
INMOVILIZACION
MANEJO MÉDICO DE LA LESIÓN AGUDA DE LA MÉDULA ESPINAL
COMPLICACIONES
LIMPIANDO LA COLUMNA
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA LESIÓN AGUDA DE LA MÉDULA ESPINAL
9. Columna Cervical
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
12
CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO DE CERVICAL
LESIONES DE LA COLUMNA
LESIONES DEL COMPLEJO OCCIPUTIOC1C2
FRACTURAS DEL CÓNDILO OCCIPITAL
CLASIFICACIÓN
LUXACIÓN OCCIPITOATLANTAL (DISOCIACIÓN CRANEOVERTEBRAL)
FRACTURAS DE ATLAS
RUPTURA DEL LIGAMENTO TRANSVERSO (INESTABILIDAD TRAUMÁTICA C1C2)
SUBLUXACIÓN Y LUXACIÓN ROTATORIA ATLANTOAXIAL
FRACTURAS DEL PROCESO ODONTOIDEO (DENS)
FRACTURAS DE MASA LATERALES C2
ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DE C2 (FRACTURA DE HANGMAN)
LESIONES EN C3–C7
CLASIFICACIÓN (ALLENFERGUSON)
TRATAMIENTO: COLUMNA CERVICAL GENERAL
TRATAMIENTO INICIAL
ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL SUPERIOR (OCCIPUTO–C2)
Abordaje anterior
Abordaje posterior
Osteosíntesis
ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL INFERIOR (C3–C7)
COMPLICACIONES
10. Columna toracolumbar
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLÍNICA
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO DE TORÁCICA
Y LESIONES DE LA COLUMNA LUMBAR
MCAFEE Y AL.
MCCORMACK ET AL.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LESIONES TORACOLUMBARES
ESTABILIDAD DE LA COLUMNA
BLANCO Y PUNJABI
DENIS
McAFEE
CLASIFICACIÓN AOSPINE TORACOLOMBAR
Morfología de la fractura
HERIDAS DE BALA
PRONÓSTICO Y RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA
BRADFORD Y Mc BRIDE
DALL Y STAUFER
CAMISSA ET AL.
KEENEN Y AL.
13
COMPLICACIONES
Tercera parte: FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
11. Fracturas de clavícula
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
LESIONES ASOCIADAS
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
TODO HOMBRE
CLASIFICACIÓN DE CLAVÍCULA DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO
FRACTURAS
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
OPERATORIO
COMPLICACIONES
12. Lesiones de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS LESIONES DE LAS
ARTICULACIONES
ACROMIOCLAVICULARES ANATOMÍA MECANISMO DE LA LESIÓN
FRACTURAS Y LESIONES ASOCIADAS
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
COMPLICACIONES
DEL TRATAMIENTO
Anatómico Etiológico 13. Fracturas de
escápula y tórax FRACTURAS DE ESCÁPULA
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
14
LESIONES ASOCIADAS
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Clasificación anatómica: Zdravkovic y Damholt
Clasificación de Ideberg de fracturas glenoideas intraarticulares
Clasificación de las fracturas de acromio
Clasificación de las fracturas coracoides
Clasificación de las fracturas de escápula de la Orthopaedic Trauma Association
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
Consideraciones quirúrgicas
COMPLICACIONES
Disociación escapulotorácica
Luxación intratorácica de la escápula
FRACTURAS DE COSTILLA
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
LESIONES ASOCIADAS
EVALUACIÓN CLINICA
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Clasificación de la Asociación de Trauma Ortopédico
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
14. Luxación glenohumeral
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
LUXACIÓN GLENOHUMERAL ANTERIOR
INCIDENCIA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
LUXACIÓN GLENOHUMERAL POSTERIOR
INCIDENCIA
15
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Clasificación etiológica
Clasificación anatómica
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
LUXACIÓN GLENOHUMERAL INFERIOR (LUXACIÓN SUPERIOR)
EVALUACIÓN CLINICA
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
LUXACIÓN GLENOHUMERAL SUPERIOR
EVALUACIÓN CLINICA
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES 15.
Fracturas de húmero proximal
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
ABAJO
CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO DE PROXIMAL
FRACTURAS DE HOMBRO
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
COMPLICACIONES
16. Fracturas de la diáfisis humeral
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO
dieciséis
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
OPERATORIO
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE
POSICIONAMIENTO DE LA IMAGEN
Técnicas Quirúrgicas
Fijación Intramedular
Rehabilitación Postoperatoria
COMPLICACIONES 17.
Húmero Distal
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO
DEL HÚMERO DISTAL
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO
TIPOS ESPECÍFICOS DE FRACTURA
FRACTURA SUPRACONDILAR EXTRAARTICULAR
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURAS TRANSCONDILARES
Mecanismo de lesión
Tratamiento
FRACTURAS INTERCONDILARES
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURAS DE CAPITAL
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURAS DE TROCLEA (FRACTURA DE LAUGIER)
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURAS EPICONDILARES LATERALES
17
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURAS DEL EPICONDILAR MEDIAL
Mecanismo de las
complicaciones
del tratamiento de lesiones FRACTURAS DEL PROCESO
SUPRACONDILAR
Mecanismo
de las
complicaciones del tratamiento de lesiones 18. Luxación del codo
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
LESIONES ASOCIADAS
CLASIFICACIÓN
FRACTURASLUXACIONES
TIPOS DE INESTABILIDAD DEL CODO
Inestabilidad rotatoria posterolateral
Varo, inestabilidad rotacional posteromedial
Fractura transolecraneanaluxaciones (anterior)
Escala de Inestabilidad (Morrey)
LUXACIÓN SIMPLE DE CODO
no operativo
Operatorio
FRACTURASLUXACIONES DE CODO EN GENERAL
no operativo
Operatorio
“TRIADA TERRIBLE” FRACTURALUXACIÓN
COMPLICACIONES
19. Olécranon
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACION MAYO
SCHATZKER: BASADO EN PATRÓN DE FRACTURA
FRACTURAS DE RADIO/CÚBITO
TRATAMIENTO
18
OBJETIVOS
NO OPERATIVO
OPERATORIO
COMPLICACIONES
20. Cabeza radial
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
MASÓN
FRACTURAS DE RADIO/CÚBITO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
OPERATORIO
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA
Fracturas parciales aisladas de la cabeza radial
Fractura parcial de la cabeza radial como parte de una lesión compleja
Fracturas que afectan toda la cabeza del radio
Reemplazo protésico
Escisión de cabeza radial
Lesión de EssexLopresti
Cuidado Postoperatorio
COMPLICACIONES
21. Fracturas de diáfisis de radio y cúbito
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
FRACTURAS TANTO DEL RADIO COMO DEL CÚBITO
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Clasificación de la Asociación de Trauma Ortopédico de
Fracturas del eje radial y del cúbito
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
FACTORES DE RIESGO
FRACTURAS DEL DIÁJE DEL CÚBITO
EVALUACIÓN CLINICA
19
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CÚBITO
Descriptivo
Clasificación de Bado de las fracturas de Monteggia
CLASIFICACIÓN
Clasificación de las fracturas de la diáfisis del cúbito de la Orthopaedic Trauma Association
TRATAMIENTO
Fracturas de porra
Fracturas de Monteggia
COMPLICACIONES
FRACTURAS DEL EJE RADIAL
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Clasificación de las fracturas del eje radial de la Orthopaedic Trauma Association
TRATAMIENTO
Fractura de radio proximal
Fracturas de Galeazzi
COMPLICACIONES
22. Fracturas de radio distal
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
CLASIFICACIÓN DE FRYKMAN DE LAS FRACTURAS DE COLLES
CLASIFICACIÓN DE FERNÁNDEZ
CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO
DEL RADIO DISTAL Y DEL CÚBITO
EPÓNIMOS
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
OPERATORIO
Técnicas Operativas
COMPLICACIONES
23. Fracturas de muñeca
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO DEL CARPO
20
FRACTURAS Y FRACTURASLUXACIONES
FRACTURAS ESPECÍFICAS
ESCAFOIDES
Tratamiento
FRACTURAS PROXIMALES (PROPENSA A NO UNION Y OSTONECROSIS)
LUNATO
triquetrum
PISIFORME
TRAPECIO
TRAPEZOIDE
TU PASASTE
HAMATE
LUXACIONES PERILUNANTES Y FRACTURALUVACIONES
DISOCIACIÓN ESCAFOLUNATO
DISOCIACIÓN LUNOTRIQUETRAL
DISOCIACIÓN ULNOCARPIANA
24 Fracturas y luxaciones de la mano
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
METACARPIANO
FALANGES
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
FRACTURAS ABIERTAS
Swanson, Szabo y Anderson
Fracturas metacarpianas y falángicas
MANEJO DE PATRONES DE FRACTURA ESPECÍFICOS
METACARPIANO
Cabeza metacarpiana
Cuello metacarpiano
eje metacarpiano
Base metacarpiana
FALANGAS PROXIMALES Y MEDIAS
Fracturas intraarticulares
Fracturasluxaciones interfalángicas proximales
Fracturas extraarticulares
FALANGE DISTAL
LESIONES DEL LECHO UNGUEAL
LUXACIONES DE LA ARTICULACIÓN METACARPOFALANGEAL
21
LUXACIONES DE LA ARTICULACIÓN METACARPOFALANGEAL DEL PULGAR
LUXACIONES DE LA ARTICULACIÓN INTERFALANGEAL PROXIMAL
ARTICULACIÓN INTERFALANGEAL DISTAL E INTERFALANGEAL DEL PULGAR
LUXACIONES
COMPLICACIONES
Cuarta parte: FRACTURAS Y LUXACIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
25. Fracturas de pelvis
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
ESTABILIDAD PÉLVICA
EVALUACIÓN CLINICA
ESTADO HEMODINÁMICO
LESIÓN NEUROLÓGICA
LESIONES GENITOURINARIAS Y GASTROINTESTINALES
LESIÓN INTESTINAL
CLASIFICACIÓN
JOVEN Y BURGUESA
CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO DE PÉLVICO
FRACTURAS
FACTORES QUE AUMENTAN LA MORTALIDAD
LESIÓN DE MORELLAVALLÉE ASOCIADA (LESIÓN POR DESGLOVAMIENTO DE LA PIEL)
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
Indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico
Indicaciones relativas para el tratamiento quirúrgico
TÉCNICAS OPERATORIAS
CONSIDERACIONES ESPECIALES
COMPLICACIONES
26. Fracturas de la pelvis
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
JUDETLETOURNEL
Fracturas elementales
Fracturas asociadas
TRATAMIENTO
GESTIÓN INICIAL
22
NO OPERATIVO
OPERATORIO
Estabilidad
congruencia
Abordajes Quirúrgicos
COMPLICACIONES
27. Luxaciones de cadera
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
LUXACIONES ANTERIORES
LUXACIONES POSTERIORES
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LA CADERA POSTERIOR DE THOMPSON Y EPSTEIN
LUXACIONES
CLASIFICACIÓN DE EPSTEIN DE LUXACIONES ANTERIORES DE CADERA
CLASIFICACIÓN DE CADERA DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO
LUXACIONES
TRATAMIENTO
REDUCCIÓN CERRADA
REDUCCIÓN ABIERTA
PRONÓSTICO
COMPLICACIONES 28.
Fracturas de la cabeza femoral
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
PUCHERO DE BARRO
CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO DE FEMORAL
FRACTURAS DE CABEZA
TRATAMIENTO
PIPKIN TIPO I
PIPKIN TIPO II
PIPKIN TIPO III
PIPKIN TIPO IV
FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL ASOCIADAS CON ANTERIOR
LUXACIONES
COMPLICACIONES 29.
Fracturas del cuello femoral
EPIDEMIOLOGÍA
23
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
UBICACIÓN ANATÓMICA
PEAWEL
JARDÍN
FRACTURAS DE CUELLO
TRATAMIENTO
FRACTURAS POR FATIGA/ESTRÉS
FRACTURAS IMPACTADAS/NO DESPLAZADAS
FRACTURAS DESPLAZADAS
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO OPERATIVO
COMPLICACIONES
30. Fracturas intertrocantéricas
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
EVANS
CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO DE
FRACTURAS INTERTROCANTERICAS
PATRONES DE FRACTURAS INUSUALES
FRACTURAS BASICIRVICALES
FRACTURAS DEL OBLICUO INVERSO
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
OPERATORIO
Momento de la cirugía
Implantes de fijación
Fijación Externa
Consideraciones Especiales
Rehabilitación
COMPLICACIONES
FRACTURAS TROCANTERICAS MAYORES
FRACTURAS TROCANTERICAS MENORES 31.
Fracturas subtrocantéricas
EPIDEMIOLOGIA
ANATOMIA
EVALUACIÓN CLINICA
24
CLASIFICACIÓN
RUSSELLTAYLOR (HISTÓRICO)
CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO DE
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO (HISTÓRICO)
OPERATORIO
Implantes
Injerto óseo
Fracturas Subtrocantéricas Abiertas
COMPLICACIONES
PÉRDIDA DE FIJACIÓN
NINGUNA UNIÓN
MALUNIÓN
32 Fracturas del eje femoral
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
LESIONES ASOCIADAS
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
WINQUIST Y HANSEN
FRACTURAS DEL DIJE
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
Tracción esquelética
OPERATORIO
CLAVADO INTRAMEDULAR
Enclavado intramedular de inserción anterógrada
Enclavado intramedular de inserción retrógrada
Fijación Externa
Fijación de placas
Fractura de fémur en paciente con lesiones múltiples
Fracturas homolaterales del fémur proximal o distal
Fracturas abiertas del eje femoral
REHABILITACIÓN
COMPLICACIONES
33. Fracturas de fémur distal
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
25
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
ABAJO
CLASIFICACIÓN DE ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO DE DISTAL
FRACTURAS FEMORALES
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
OPERATORIO
Implantes
Lesión vascular asociada
Fracturas supracondíleas por encima de un reemplazo total de rodilla
Manejo Postoperatorio
COMPLICACIONES
34. Luxación de rodilla (femorotibial)
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
SCHENCK MODIFICADO
DESCRIPTIVO
Utilidad de la Clasificación Anatómica
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
OPERATORIO
Recomendaciones de tratamiento de patrones específicos
COMPLICACIONES
35. Lesiones de la rótula y del mecanismo extensor
FRACTURAS DE LA ROTULA
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Clasificación de las fracturas rotulianas de la Asociación Ortopédica de Trauma
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
LUXACIÓN DE RÓTULA
EPIDEMIOLOGÍA
26
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
RUPTURA DEL TENDÓN DEL CUÁDRICEPS
EPIDEMIOLOGÍA
EVALUACIÓN CLINICA
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
MANEJO POSTOPERATORIO
COMPLICACIONES
RUPTURA DEL TENDÓN DE LA ROTILLA
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
36. Fracturas de la Meseta Tibial
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
LESIONES ASOCIADAS
CLASIFICACIÓN
TESORERO
HOHL Y MOORE
CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO DE TIBIAL
FRACTURAS DE MESETA (TIPO 43)
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
OPERATORIAS
NO OPERATORIAS 37.
Fracturas de la diáfisis de la tibia y el peroné
EPIDEMIOLOGÍA
27
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO DE TIBIAL
FRACTURAS
CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS ABIERTAS DE GUSTILO Y ANDERSON (FINAL
CLASIFICACIÓN REALIZADA DESPUÉS DEL DESBRIDAMIENTO)
CLASIFICACIÓN TSCHERNE DE FRACTURAS CERRADAS
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
Reducción aceptable de fracturas
tiempo de unión
Fractura por estrés de tibia
Fractura del eje del peroné
OPERATORIO
Enclavado intramedular
Clavos Flexibles (Enders, Rush Rods)
Fijación Externa
Placas y Tornillos
Fracturas de tibia proximal
Fracturas de tibia distal
Fractura de tibia con una fasciotomía de
peroné intacta
COMPLICACIONES 38.
Lesiones en el tobillo FRACTURAS
DE TOBILLO EN ROTACIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
LaugeHansen (fracturas rotatorias de tobillo)
Clasificación de fracturas de tobillo de la Orthopaedic Trauma Association
Variantes de fractura
TRATAMIENTO
Atención aguda (Departamento de emergencia)
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
FRACTURAS DE TECHO (MAJA)
Epidemiología
28
Evaluación clinica
Evaluación radiográfica
Clasificación
Clasificación de la Orthopaedic Trauma Association de fracturas distales de tibia
Tratamiento
Complicaciones
LESIONES DEL LIGAMENTO LATERAL DEL TOBILLO
Clasificación
Evaluación clinica
Tratamiento
ESGUINCES DE SINDESMOSIS
Clasificación
Evaluación clinica
Tratamiento
RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Tratamiento
SUBLUXACION DEL TENDON PERONEO
Evaluación clinica
Tratamiento
39. Fracturas de calcáneo
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
LESIONES ASOCIADAS
CLASIFICACIÓN
FRACTURAS EXTRAARTICULARES
FRACTURAS INTRAARTICULARES
Clasificación EssexLopresti
Clasificación de lijadoras
CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO DE CALCÁNEO
FRACTURAS
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
OPERATORIO
COMPLICACIÓN
29
40. Fracturas de astrágalo
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
ANATÓMICO
CLASIFICACIÓN DE HAWKINS DE LAS FRACTURAS DEL CUELLO DEL TALAR
CLASIFICACIÓN DEL TALAR DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO
FRACTURAS
TRATAMIENTO
FRACTURAS DEL CUELLO Y CUERPO DEL TALAR
Fracturas sin desplazamiento (Hawkins tipo I)
Fracturas desplazadas (tipos II a IV de Hawkins)
FRACTURAS DEL CUERPO DEL TALAR
CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO
FRACTURAS DE PROCESO LATERAL
FRACTURAS DEL PROCESO POSTERIOR
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL TALAR
COMPLICACIONES
LUXACIÓN SUBTALAR
LUXACIÓN TOTAL DEL ASTRÁLGICO
41. Fracturas del mediopié y del antepié
MEDITARSAL (CHOPART) EPIDEMIOLOGÍA
CONJUNTA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Lesión por estrés medial
Lesión por estrés longitudinal
Lesión por estrés lateral
Lesión por estrés plantar
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
NAVICULAR DEL TARSO
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
30
CLASIFICACIÓN
Clasificación de fracturas naviculares de la Asociación Ortopédica de Trauma
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
LUXACIÓN NAVICULAR
FRACTURAS CUBOIDES
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Clasificación de la Asociación de Trauma Ortopédico
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
FRACTURAS CUNEIFORMES
CLASIFICACIÓN CUNEIFORME DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO
FRACTURAS
ARTICULACIÓN TARSOMETATARSAL (LISFRANC)
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
LESIONES ASOCIADAS
CLASIFICACIÓN
quenu y beso
Myerson
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
FRACTURAS DEL ANTEPIE
metatarsianos
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Clasificación
31
Lesiones metatarsianas específicas
ARTICULACIONES METATARSOFALANGEALES
Primera articulación metatarsofalángica
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MENOR
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
SESAMOIDES
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
FALANGES Y ARTICULACIONES INTERFALANGEALES
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
Dislocación de la articulación interfalángica
Quinta parte: FRACTURAS Y LUXACIONES PEDIÁTRICAS
42. Cirugía ortopédica pediátrica: principios generales
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
SALTERHARRIS Y PETERSON
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
43. Hombro pediátrico
32
FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
SalterHarris
Clasificación de NeerHorowitz de las fracturas de placa humeral proximal
TRATAMIENTO
Recién nacidos
Edad 1 a 4 Años
Edad 5 a 12 Años
Edad 12 años hasta la madurez
Deformidad aceptable
Tratamiento abierto
PRONÓSTICO
COMPLICACIONES
FRACTURAS DE CLAVÍCULA
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Todo hombre
TRATAMIENTO
Recién nacido a 2 años
Edad 2 a 12 Años
Tratamiento abierto
COMPLICACIONES
LESIONES DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN (DAMERON Y ROCKWOOD)
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
FRACTURAS DE ESCAPULA
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
33
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Clasificación por Ubicación
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
LUXACIONES GLENOHUMERALES
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
Luxación anterior
Luxación posterior
Luxación atraumática
Luxación superior e inferior (luxación erecta)
CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
44. Codo pediátrico
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
FRACTURAS SUPRACONDILARES DEL HÚMERO
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURAS FISARIAS CONDILARES LATERALES
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Tratamiento
FRACTURAS FISARIAS DEL CONDILAR MEDIAL
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
34
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURAS TRANSFISARIAS
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURAS DE LA APOFISARIA EPICONDILAR MEDIAL
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURAS APOFISARIAS EPICONDILARES LATERALES
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURAS TCONDILAR
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
35
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURAS DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Clasificación
Tratamiento
Pronóstico
Complicaciones
SUBLUXACION DE LA CABEZA RADIAL
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
LUXACIONES DE CODO
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURAS DE OLECRANON
Epidemiología
Anatomía
Evaluación clinica
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
45. Antebrazo pediátrico
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
36
FRACTURAS DEL DIÁFISIS DEL RADIO Y DEL CÚBITO
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Indicaciones
Técnicas
COMPLICACIONES
FRACTURA DE MONTEGGIA
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Bado
Equivalentes de fractura de Monteggia
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
FRACTURA DE GALEAZZI
FRACTURAS DEL RADIO DISTAL
LESIONES FÍSICAS
LESIONES METAFISARIAS
46. Muñeca y mano pediátrica
LESIONES DEL CARPO
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
FRACTURA DE ESCAFOIDES
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURA DEL LUNATO
FRACTURA DEL TRIETRO
FRACTURA PISIFORME
FRACTURA DE TRAPECIO
FRACTURA TRAPEZOIDE
FRACTURA CAPITAL
FRACTURA HAMATE
LESIONES EN LA MANO
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
TRATAMIENTO
Principios generales
Manejo de patrones de fractura específicos
COMPLICACIONES
37
47 Fracturas y dislocaciones de cadera pediátricas
FRACTURAS DE CADERA PEDIÁTRICAS
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Delbet de fracturas de cadera pediátricas
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE LA CADERA
EPIDEMIOLOGÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
48. Fracturas del eje femoral pediátrico
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
MECANISMO DE LESIÓN EVALUACIÓN
CLÍNICA
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
ANATÓMICO
TRATAMIENTO
EDAD <6 MESES
EDADES 6 MESES A 4 AÑOS
DE 4 A 12 AÑOS DE EDAD
EDADES 12 AÑOS HASTA LA MADUREZ
CRITERIOS DE REDUCCIÓN
INDICACIONES OPERATORIAS
OPCIONES OPERATIVAS
COMPLICACIONES
49. Rodilla pediátrica
GENERALIDADES
FRACTURAS FISARIAS DEL FEMORAL DISTAL
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
38
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
SalterHarris
Desplazamiento
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
Agudo
Tarde
FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
SalterHarris
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
Agudo
Tarde
FRACTURAS DEL TUBERCULO TIBIAL
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
watson jones
Ogden
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
FRACTURAS DE LA COLUMNA TIBIAL (EMINENCIA INTERCONDILAR)
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Meyers y McKeever
39
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Basado en patrón
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
FRACTURAS OSTEOCONDRALES
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
TRATAMIENTO
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
LUXACIÓN DE RODILLA
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
50. Tibia y Peroné Pediátricos
EPIDEMIOLOGÍA
40
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
FRACTURAS METAFISARIAS DE LA TIBIA PROXIMAL
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
FRACTURAS DIAFISARIAS DE LA TIBIA Y EL PERONÉ
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
FRACTURAS DE LA METAFISIS TIBIAL DISTAL
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
FRACTURA DEL NIÑO
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
41
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
FRACTURAS POR ESTRÉS
EPIDEMIOLOGÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
51. Tobillo pediátrico
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
DIASTACHDJIAN
Supinacióninversión
PronaciónEversiónRotación externa
Supinaciónflexión plantar
Supinación: rotación externa
DESCRIPTIVO
compresión axial
Fracturas juveniles de Tillaux
Fracturas triplanares
TRATAMIENTO
FRACTURA MALEOLAR LATERAL (FIBULA DISTAL)
SalterHarris Tipo I o II
SalterHarris Tipo III o IV
FRACTURA MALEOLAR MEDIAL (TIBIA DISTAL)
FRACTURA DE TILLAUX JUVENIL
FRACTURA DEL TRIPLANO
COMPLICACIONES
52. Pie pediátrico
ASTRAGALO
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Fracturas de cuello talar de Hawkins
42
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
CALCANO
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Schmidt y Weiner
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
Complicaciones
LESIONES DEL TARSOMETATARSAL (LISFRANC)
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
quenu y beso
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
metatarsianos
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
FALANGES
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN CLINICA
43
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
TRATAMIENTO
no operativo
Operatorio
COMPLICACIONES
Sexta parte: IMÁGENES INTRAOPERATORIAS
53 Posicionamiento intraoperatorio del paciente y fluoroscopia para cirugías de fracturas comunes
EXTREMIDAD SUPERIOR
FRACTURAS SOBRE EL HOMBRO
húmero proximal
Clavícula
FRACTURAS DE LA DIFÁSICA DEL HÚMERO Y FRACTURAS SOBRE EL
CODO
Abordaje posterior (diáfisis humeral, húmero distal, olécranon)
Abordajes laterales y anterolaterales directos (diáfisis humeral, húmero distal,
cabeza radial, radio proximal, cúbito proximal)
FRACTURAS SOBRE LA MUÑECA/MANO
EXTREMIDAD BAJA
PELVIS (ABORDAJES ANTERIORES Y PERCUTÁNEO ILIOSACRO
FIJACIÓN)
un plato
Posterior (abordaje de KocherLangenbeck)
Anterior (Abordaje Ilioinguinal o Stoppa)
percutáneo
FRACTURAS DE CADERA
FRACTURAS SOBRE LA RODILLA (FRACTURA DE FÉMUR DISTAL, TIBIA
FRACTURA DE PLATAFORMA, FRACTURA DE RÓTULA)
FRACTURA DEL DIÁJE TIBIAL
FRACTURAS SOBRE TOBILLO (TOBILLO, PILON, CALCANEO)
RECONOCIMIENTO
Índice
44
Prefacio
Este libro representa el trabajo de muchos médicos que se formaron en el Hospital de Enfermedades de
las Articulaciones. A partir de la década de 1980, el Departamento de Cirugía Ortopédica inició una conferencia
didáctica semanal sobre casos de fracturas. Esta conferencia consistió en una breve conferencia presentada
por un residente senior sobre la anatomía pertinente, el mecanismo de la fractura, la evaluación radiográfica y
clínica, y las opciones de clasificación y tratamiento, seguida de una serie de casos que se usaron para aclarar aún
más las opciones para el cuidado de la fractura. El residente principal también fue responsable de
preparar un folleto sobre el tema de las fracturas, que se distribuyó antes de la conferencia.
Con el tiempo, se hizo evidente que estos folletos sobre fracturas relacionados con el tema eran muy útiles como
una referencia para estudios posteriores y fueron utilizados por los residentes entrantes como ayuda en el
departamento de emergencias. Esto resultó en la compilación original del “Manual de fracturas para
enfermedades articulares del hospital”, que fue organizado y preparado para su publicación “internamente”, por
nosotros mismos, dos residentes senior Scott Alpert y Ari BenYishay, y nuestro asociado editorial, William
Verde. El “Manual de Fracturas” se hizo muy popular, muy rápidamente. Su popularidad condujo a la
preparación y publicación de la segunda edición. La tercera edición se diseñó, en parte, para acompañar el libro
de texto Fractures in Adults de Rockwood y Green, al igual que la cuarta edición, que también se actualizó por
completo.
Estamos muy orgullosos de presentar la sexta edición del “Manual de Fracturas”. lo que comenzó como
folletos para nuestras conferencias sobre fracturas se ha convertido en uno de los libros de texto más
utilizados en cirugía ortopédica. Una vez más hemos tratado de mantenerlo "de bolsillo" a pesar de la extensión cada
vez mayor de material. Lo que es más importante, hemos tratado de mantener el “Manual de fracturas” fiel a
sus raíces como una guía completa y útil para el manejo de pacientes con fracturas y lesiones asociadas. Esperamos
que los usuarios de este “Manual de fracturas” lo encuentren útil en su práctica diaria de atención de fracturas.
Dr. Kenneth A. Egol Dr.
Kenneth J. Koval Dr. Joseph
D. Zuckerman
45
primera parte
CONSIDERACIONES GENERALES
46
Reducción cerrada, fundición y 1
Tracción
PRINCIPIOS DE LA REDUCCIÓN CERRADA
Las fracturas desplazadas, incluidas las que se someterán a fijación interna, deben reducirse para minimizar el traumatismo de
los tejidos blandos y proporcionar comodidad al paciente.
Las férulas deben respetar los tejidos blandos.
Acolchar todas las prominencias óseas.
Permita la hinchazón posterior a la lesión.
La analgesia adecuada y la relajación muscular son fundamentales para el éxito.
Las fracturas se reducen mediante tracción axial e inversión del mecanismo de lesión.
Se debe intentar corregir o restaurar la longitud, la rotación y la angulación.
Las maniobras de reducción suelen ser específicas para un lugar en particular.
Se debe intentar inmovilizar la articulación por encima y por debajo de la lesión.
El contacto de tres puntos y la estabilización son necesarios para mantener la mayoría de las reducciones cerradas.
TÉCNICAS COMUNES DE FÉRULAS
Las férulas pueden ser prefabricadas o hechas a medida.
Jones “Bulky” (se refiere al acolchado): férula para extremidades inferiores, comúnmente aplicada para fracturas de pie y
tobillo y fracturas alrededor de la rodilla, que usa algodón esponjoso o abundante acolchado para ayudar con la hinchazón
posterior a la lesión. La férula se aplica usando una losa posterior y una losa en forma de U aplicada de medial a lateral
alrededor del maléolo para tobillo/tibia o un inmovilizador de rodilla para lesiones de rodilla. La extremidad debe estar bien
acolchada proximal y distal a la lesión.
Férula en pinza de azúcar: férula de la extremidad superior para fracturas del antebrazo distal que utiliza una losa en forma
de U aplicada a las caras palmar y dorsal del antebrazo, rodeando el codo (Fig. 1.1)
47
FIGURA 1.1 Se envuelve una férula de yeso con pinzas de azúcar alrededor del codo y el antebrazo y se sujeta con un
vendaje de gasa circunferencial. Debe extenderse desde la superficie dorsal de las articulaciones metacarpofalángicas
(MCF) hasta la superficie palmar del sitio de la fractura.
Férula de coaptación: férula de extremidad superior para fracturas de húmero que utiliza una losa en forma de
U aplicada en las caras medial y lateral del brazo, rodeando el codo y superponiendo el hombro
férula canalón cubital
Férula de mano palmar/dorsal
Férula en espiga para pulgar
Losa posterior (tobillo) con o sin férula en forma de U
Losa posterior (muslo)
inmovilizador de rodilla
Collar cervical
Sábana pélvica/aglutinante
Visite el sitio web de la Universidad de Ottawa para conocer las técnicas generales de yeso y los detalles sobre la colocación de férulas y
yesos específicos: www.med.uottawa.ca/
procedures/cast/
FUNDICIÓN
El objetivo es la inmovilización semirrígida evitando la presión o las complicaciones cutáneas.
Se utiliza con precaución en el tratamiento de fracturas agudas debidas a inflamación y complicaciones de
los tejidos blandos
Acolchado: se coloca de distal a proximal con una superposición del 50 %, un mínimo de dos capas y
acolchamiento adicional para las prominencias óseas (cabeza del peroné, maléolos, rótula , cóndilos y
olécranon).
Yeso: El agua fría maximizará el tiempo de moldeo. El agua caliente puede provocar lesiones térmicas en
la piel. Se prefiere agua a temperatura ambiente. 6 pulgadas de ancho
para el muslo 4 a 6
pulgadas de ancho para la pierna
48
4 a 6 pulgadas de ancho para el brazo
2 a 4 pulgadas de ancho para el antebrazo
Fibra de vidrio
Esto es más difícil de moldear pero más resistente a la humedad y la descomposición.
Generalmente, es de dos a tres veces más fuerte para cualquier grosor.
Visite el sitio web de la Universidad de Ottawa para conocer las técnicas generales de yeso y los detalles sobre la colocación de
férulas y yesos específicos:
www.med.uottawa.ca/procedures/cast/
YESO POR DEBAJO DE LA RODILLA (PIERNA CORTA)
Esto debería soportar las cabezas de los metatarsianos.
El tobillo debe colocarse en posición neutra; aplicar con la rodilla en flexión.
Garantizar la libertad de los dedos de los pies.
Construye la superficie plantar para los yesos para caminar.
Se prefiere la fibra de vidrio por su durabilidad.
Acolchar la cabeza del peroné y la cara plantar del pie.
YESO POR ENCIMA DE LA RODILLA (PIERNA LARGA)
Aplicar debajo de la rodilla primero.
Mantenga la flexión de la rodilla entre 5 y 20 grados.
Moldee el fémur supracondíleo para mejorar la estabilidad rotacional.
Aplique un relleno extra anterior a la rótula.
YESOS DE BRAZO CORTO Y LARGO
Las juntas MCP deben estar libres.
No sobrepase el pliegue palmar proximal.
El pulgar debe estar libre hasta la base del metacarpiano; la oposición al quinto dígito no debe estar obstruida.
Se debe aplicar una presión uniforme para lograr el mejor molde.
Evite moldear con cualquier cosa que no sea la palma de la mano para evitar puntos de presión.
COMPLICACIONES DE YESOS Y FÉRULAS
Pérdida de reducción
Necrosis por presión, tan pronto como 2 horas después de la aplicación del yeso/férula
Yeso apretado o síndrome compartimental
Univalving solo: 30 % de caída de presión Bivalving
solo: 60 % de caída de presión Corte del relleno
del yeso para reducir aún más la presión El uso de “esparcidores de
yeso” en yesos sin válvula minimiza significativamente la presión de contacto.
Lesión térmica Evite
el yeso de más de 10 capas de espesor.
Evite el agua a más de 24°C.
49
Inusual con fibra de vidrio
Cortes y quemaduras durante la extracción del yeso debido a una mala
técnica Tromboflebitis o embolia pulmonar: aumenta con la fractura de la extremidad inferior y la inmovilización, pero la
profilaxis se debate. La incidencia en las extremidades superiores puede ser de hasta el 0,7 %.
Rigidez de las articulaciones: las articulaciones deben dejarse libres cuando sea posible (es decir, pulgar MCP para yeso de
brazo corto) y colocarse en la posición de función cuando no sea posible dejarlas libres.
CARGOS DE FUNCIÓN
Tobillo: dorsiflexión neutra (no equina)
Mano: MCF flexionada (70 a 90 grados), articulaciones interfalángicas en extensión (también llamada posición intrínseca
positiva) (Fig. 1.2)
FIGURA 1.2 Posición de función de la articulación MCP.
TRACCIÓN
Esto permite una fuerza controlada constante para la estabilización inicial de las fracturas de huesos largos y ayuda en la
reducción durante los procedimientos quirúrgicos.
La opción de tracción esquelética versus cutánea depende del caso.
TRACCIÓN DE LA PIEL (BUCK)
Se puede aplicar una fuerza limitada, generalmente sin exceder las 10 lb.
Esto puede causar problemas en los tejidos blandos, especialmente en pacientes de edad avanzada o con
piel de tipo reumatoide.
No es tan potente cuando se utiliza durante los procedimientos operativos tanto para el control de la longitud como de la
rotación.
La tracción Buck usa un vendaje suave alrededor de la pantorrilla y el pie unido a un peso fuera del pie del
la cama.
Esta es una opción para brindar comodidad temporal en ciertas fracturas femorales y ciertas fracturas pediátricas.
Se debe usar un máximo de 7 a 10 lb de tracción.
50
Esté atento a los problemas de la piel, especialmente en pacientes ancianos o reumatoides.
TRACCIÓN ESQUELÉTICA (FIG. 1.3)
Esto es más poderoso, con mayor control de fragmentos, que la tracción de la piel.
Permite tirar hasta un 15% a 20% del peso corporal para la extremidad inferior.
Requiere anestesia local para la inserción del pin si el paciente está despierto.
El anestésico local debe infiltrarse hasta el sensible periostio.
Es el método preferido para provisionalizar fracturas de huesos largos, pélvicos y acetabulares hasta que se pueda
realizar el tratamiento quirúrgico.
La elección de una aguja de Kirschner fina (aguja de Kirschner) frente a una aguja de Kirschner
con pasador de Steinmann requiere un arco de tracción de tensión (Kirschner).
El pin de Steinmann puede ser liso o roscado.
Un alfiler liso es más fuerte pero puede deslizarse a través del hueso.
Un pasador roscado es más débil y se dobla más fácilmente con pesos crecientes, pero no se deslizará y
avanzará más fácilmente durante la inserción.
En general, se elige el pasador más grande disponible (5 a 6 mm), especialmente si se selecciona un pasador
roscado.
FIGURA 1.3 Sitios de tracción esquelética. Están disponibles varios sitios para la tracción esquelética. Las técnicas van desde
la tracción en el olécranon hasta la tracción del cráneo, como se ilustra arriba.
51
Tracción esquelética tibial
El pin se coloca 2 cm posterior y 1 cm distal a la tuberosidad tibial.
Puede ir más distal en hueso osteopénico.
El pin se coloca de lateral a medial para alejar el pin del peroneo común.
nervio.
La piel se libera en los puntos de entrada y salida del pasador.
De manera óptima, evite penetrar en el compartimento anterior.
Se aplica un vendaje estéril junto a la piel. Los extremos afilados deben protegerse.
Tracción femoroesquelética (fig. 1.4)
Este es el método de elección para fracturas pélvicas, acetabulares y de muchas diáfisis femorales
(especialmente en rodillas con lesiones ligamentosas).
El clavo se coloca de medial a lateral (alejándose del paquete vasculonervioso) en el tubérculo aductor, ligeramente
proximal al epicóndilo femoral.
La ubicación de este pasador se puede determinar a partir de la radiografía de rodilla anteroposterior (AP)
utilizando la rótula como punto de referencia.
Se debe extender a través del tejido blando hasta el hueso para evitar lesionar la arteria femoral superficial.
FIGURA 1.4 Técnica de inserción de clavos esqueléticos para tracción femoral. (A) Se inserta un pasador de tracción
esquelético en el fémur distal de medial a lateral. El anestésico local se infiltra hasta el periostio y se tiene cuidado
de evitar las estructuras neurovasculares en la cara posteromedial de la rodilla. Se usa un taladro manual para
insertar el clavo de Steinmann de 3 mm y se tiene cuidado de evitar pellizcar la piel, lo que puede ser doloroso. (B) El
pasador está acolchado y se adjunta un arco de tracción.
Tracción esquelética del calcáneo
Esto se usa más comúnmente con una fijación externa extensible para "tracción móvil" o se puede usar con un
marco "BöhlerBraun".
Se utiliza para fracturas rotatorias de tobillo irreductibles, algunas fracturas de pilón y extremidades con múltiples
fracturas ipsilaterales de huesos largos o tejidos blandos comprometidos.
52
El clavo se coloca de medial a lateral, en dirección opuesta al paquete vasculonervioso, de 2 a 2,5 cm por detrás
e inferior al maléolo medial.
Tracción del olécranon
Rara vez se usa en la
actualidad. Se coloca un clavo de tamaño pequeño a mediano de medial a lateral en el olécranon proximal; el hueso
se introduce a 1,5 cm de la punta del olécranon.
El antebrazo y la muñeca se sujetan con tracción de la piel con el codo a 90 grados de flexión.
Pinzas de GardnerWells Se
utilizan para la reducción y tracción de la columna cervical
Los tornillos unicorticales se colocan en el cráneo un dedo por encima del pabellón auricular, ligeramente por
detrás del conducto auditivo externo.
Se aplica tracción comenzando con 5 libras y aumentando en incrementos de 5 libras con radiografías
en serie y examen clínico.
aureola
Indicado para determinadas fracturas de columna cervical como tratamiento definitivo o protección
complementaria a la fijación interna
Desventajas
Problemas con los pines
Compromiso respiratorio
Técnica
Posicionamiento del paciente para mantener las precauciones de la columna
Colocación del anillo de halo
Preparación de sitios de tornillos
Anterior: por encima de la ceja, evitando la arteria, el nervio y el seno supraorbitario
Posterior: superior y posterior a la oreja.
Apriete de pasadores a 6 a 8 ftlb de torque
Volver a apretar los pasadores si están sueltos
Una sola vez a las 24 horas de la inserción
Marco según sea necesario
Fijación externa extensible
Concepto de “Ortopedia de Control de Daños” (DCO)
Permite la estabilización temporal de los huesos largos
Permite la transferencia del paciente dentro y fuera de la
cama No fomenta presiones compartimentales elevadas en las extremidades afectadas
Por lo general, se realiza en el quirófano con fluoroscopia presente, pero se puede realizar al lado de la cama
en situaciones de emergencia o en el campo si es necesario Se
pueden colocar medias clavijas en el ilion, el fémur, la tibia, el calcáneo, el astrágalo y el antepié.
Conectado por varias abrazaderas y barras
Tracción aplicada a través de los huesos largos y las articulaciones
afectadas Permite la fijación definitiva tardía
53
54
2
Trauma Múltiple
El traumatismo de alta velocidad es la principal causa de muerte en el grupo de edad de 18 a 44 años en
todo el mundo.
El costo para el sistema de salud por un trauma cerrado es mayor que cualquier otra enfermedad.
No existe una definición consensuada, pero el paciente politraumatizado se puede definir de la siguiente manera:
Injury severity score (ISS) >18
Inestabilidad hemodinámica o coagulopatía presente al ingreso Compromiso de
más de un sistema: sistema nervioso central, pulmonar, abdominal, musculoesquelético, etc.
TRIAJE DE CAMPO
PRIORIDADES DE GESTIÓN
Evaluación y establecimiento de vía aérea y ventilación.
Evaluación de la circulación y la perfusión
control de hemorragias
Extricación del paciente
Gestión de choques
Transporte de pacientes
MUERTES POR TRAUMA
Las muertes por trauma tienden a ocurrir en tres fases:
Inmediato: por lo general, es el resultado de una lesión cerebral grave o una interrupción del corazón, la aorta o los
vasos grandes. Es susceptible de medidas de salud pública y educación, como el uso de cascos de seguridad y
sistemas de sujeción para pasajeros.
Temprano: esto ocurre de minutos a unas horas después de la lesión, generalmente como resultado de hemorragia
intracraneal, hemoneumotórax, ruptura esplénica, laceración hepática o múltiples lesiones con pérdida significativa
de sangre. Esto representa una lesión corregible para la cual la atención inmediata, coordinada y
definitiva en un centro de traumatología de nivel I es más beneficiosa.
Tardío: esto ocurre días o semanas después de la lesión y está relacionado con sepsis, émbolos o insuficiencia
multiorgánica.
La mortalidad aumenta con el aumento de la edad del paciente (fig. 2.1).
55
FIGURA 2.1 La tasa de mortalidad aumenta con la edad.
HORA DORADA
El transporte rápido del paciente con lesiones graves a un centro de traumatología es esencial para una evaluación y un
tratamiento apropiados.
La probabilidad de supervivencia del paciente disminuye rápidamente después de 1 hora, con un aumento de tres veces
en la mortalidad por cada 30 minutos de tiempo transcurrido sin atención en el paciente gravemente lesionado.
EL EQUIPO
El equipo de trauma está encabezado por el cirujano general de trauma, quien actúa como el "capitán del barco" al
priorizar y dirigir la atención del paciente.
La consulta ortopédica está disponible para evaluar todas las lesiones musculoesqueléticas, brindar estabilización
ósea inicial y trabajar en conjunto con los cirujanos generales de trauma para tratar el shock y la hemorragia.
RESUCITACIÓN
Realice la evaluación primaria del paciente (ABCDE, según lo descrito por Advance Trauma Life Support [ATLS]): vías
respiratorias, respiración, circulación, discapacidad y exposición.
CONTROL DE LAS VÍAS AÉREAS
Se debe inspeccionar la vía aérea superior para asegurar la permeabilidad.
Deben retirarse los objetos extraños y aspirarse las secreciones.
Se debe establecer una vía aérea nasal, endotraqueal o nasotraqueal según sea necesario. Puede ser
necesaria una traqueotomía.
El paciente debe manejarse como si tuviera una lesión en la columna cervical. Sin embargo, ningún paciente debe morir
por falta de vías respiratorias debido a la preocupación por una posible lesión de la columna cervical.
Las maniobras suaves, como la tracción axial, suelen ser posibles para permitir una intubación segura sin compromiso
neurológico.
56
RESPIRACIÓN
Esto implica la evaluación de la ventilación (respiración) y la oxigenación.
Las razones más comunes de ventilación ineficaz después del establecimiento de una vía aérea incluyen mala posición
del tubo endotraqueal, neumotórax y hemotórax.
Tensión neumotoraxica
Diagnóstico: desviación traqueal, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, timpanismo y
distensión de las venas del cuello
Tratamiento: inserción de una aguja de gran calibre en el segundo espacio intercostal en la línea
medioclavicular para permitir la descompresión inmediata y luego la colocación de un tubo torácico
Neumotórax abierto
Diagnóstico: herida torácica succionadora
Tratamiento: vendaje oclusivo sin cinta en un lado para permitir que escape el aire, seguido de cierre
quirúrgico de la herida y colocación de un tubo torácico
Tórax inestable con contusión pulmonar
Diagnóstico: movimiento paradójico de la pared torácica con ventilación Tratamiento:
puede ser necesaria la reanimación con líquidos (cuidado con la sobrehidratación), intubación y presión
positiva al final de la espiración.
Malposición del tubo endotraqueal
Diagnóstico: mala posición evidente en la radiografía de tórax, ruidos respiratorios unilaterales,
excursión asimétrica del tórax
Tratamiento: ajuste del tubo endotraqueal con o sin reintubación Hemotórax Diagnóstico: opacidad
en la radiografía
de tórax, ruidos respiratorios disminuidos/ausentes Tratamiento: colocación de tubo torácico
Indicaciones de intubación
Pérdida (o pérdida anticipada) del control de las vías respiratorias
Prevención de la aspiración en un paciente inconsciente
Hiperventilación por aumento de la presión intracraneal
Obstrucción por trauma facial y edema.
CIRCULACIÓN
La estabilidad hemodinámica se define como signos vitales normales (presión arterial, frecuencia cardíaca) que se
mantienen solo con volúmenes de fluidos de mantenimiento.
En pacientes traumatizados, el shock es hemorrágico hasta que se demuestre lo contrario.
Como mínimo, se deben colocar dos vías intravenosas de gran calibre en las fosas antecubitales o la ingle evitando
las extremidades lesionadas. Alternativamente, se pueden usar cortes de la vena safena en adultos o infusión
intraósea (tibia) para niños menores de 6 años.
Es necesaria la monitorización seriada de la presión arterial y la diuresis, con posible acceso central para la
monitorización venosa central o la colocación de un catéter de SwanGanz en caso de inestabilidad hemodinámica.
Se debe realizar un control seriado del hematocrito hasta que se documente la estabilidad hemodinámica.
Se debe evaluar la presión arterial periférica.
57
La presión arterial es necesaria para palpar un pulso periférico.
Pulso Periférico Presión arterial
Radial 80 mm Hg 70
Femoral mm Hg 60
Carótida mm Hg
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE EN
CHOQUE
Control directo del sangrado evidente: control directo de la presión preferible a los torniquetes o pinzamiento ciego de
los vasos
Acceso venoso de gran calibre; resucitación con líquidos (solución salina normal o lactato de Ringer); control de la
diuresis, la presión venosa central y el pH
Reemplazo de sangre según lo indicado por el monitoreo de hematocrito en serie
Tracción con férulas de Thomas o férulas de extremidades para limitar la hemorragia por fracturas inestables
Consideración de angiografía (con o sin embolización) o intervención quirúrgica inmediata para el control de
la hemorragia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HIPOTENSIÓN EN
TRAUMA
SHOCK CARDIOGÉNICO
Arritmias cardíacas, daño miocárdico
taponamiento pericárdico
Diagnóstico: distensión de las venas del cuello, hipotensión, ruidos cardíacos apagados (tríada de Beck)
Tratamiento: pericardiocentesis por abordaje subxifoides
CHOQUE NEUROGÉNICO
Esto ocurre en pacientes con una lesión de la médula espinal a nivel torácico en la que la interrupción
simpática da como resultado una incapacidad para mantener el tono vascular.
Diagnóstico: hipotensión sin taquicardia ni vasoconstricción. Considere en un paciente con lesión en la cabeza o
la médula espinal que no responde a la reanimación con líquidos.
Tratamiento: restauración de volumen seguida de fármacos vasoactivos (Cuidado con la sobrecarga de líquidos).
SHOCK SÉPTICO
Considerar en pacientes con gangrena gaseosa, heridas abiertas pasadas por alto y heridas contaminadas
cerradas principalmente.
Diagnóstico: hipotensión acompañada de fiebre, taquicardia, piel fría y falla multiorgánica. Esto ocurre en las
fases temprana a tardía, pero no en la presentación aguda.
Tratamiento: equilibrio de líquidos, fármacos vasoactivos y antibióticos
58
CHOQUE HEMORRÁGICO
Más del 90% de los pacientes están en shock agudo después de un trauma.
Considere en pacientes con grandes heridas abiertas, sangrado activo, fracturas pélvicas y/o femorales y trauma abdominal o
torácico.
Diagnóstico: hipotensión, taquicardia. En ausencia de hemorragia abierta, debe descartarse sangrado en espacios
voluminosos (tórax, abdomen, pelvis, muslo). Esto puede requerir un lavado peritoneal de diagnóstico, una evaluación
enfocada con ecografía para traumatismos (FAST), angiografía, tomografía computarizada (TC), imágenes por
resonancia magnética (IRM) u otras técnicas según lo dicte la presentación del paciente.
Tratamiento: reanimación intensiva con líquidos, reposición de sangre, embolización angiográfica,
intervención quirúrgica, estabilización de fracturas y otras técnicas según lo dicte el origen de la hemorragia
CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA
Clase I: <15% de pérdida del volumen de sangre circulante
Diagnóstico: sin cambios en la presión arterial, el pulso o el llenado capilar
Tratamiento: cristaloide
Clase II: 15% a 30% de pérdida del volumen de sangre circulante
Diagnóstico: taquicardia con presión arterial normal
Tratamiento: cristaloide
Clase III: 30% a 40% de pérdida del volumen de sangre circulante
Diagnóstico: taquicardia, taquipnea e hipotensión
Tratamiento: reemplazo rápido de cristaloides y luego reemplazo de sangre
Clase IV: >40% de pérdida del volumen de sangre circulante
Diagnóstico: marcada taquicardia e hipotensión
Tratamiento: reemplazo inmediato de sangre
REEMPLAZO DE SANGRE
Es preferible la sangre con compatibilidad cruzada completa; se requiere aproximadamente 1 hora para pruebas
cruzadas de laboratorio y preparación de unidades.
La sangre cruzada con solución salina puede estar lista en 10 minutos; puede tener anticuerpos menores.
La sangre tipo O negativa se utiliza para la exanguinación potencialmente mortal.
Calentar la sangre ayudará a prevenir la hipotermia.
Controle los factores de coagulación, las plaquetas y los niveles de calcio.
PRENDA NEUMÁTICA ANTICHOQUE O
PANTALONES ANTISHOCK MILITARES (USADOS EN
SOLO CAMPO)
Se utiliza para controlar la hemorragia asociada con fracturas pélvicas.
Puede apoyar la presión arterial sistólica al aumentar la resistencia vascular periférica
59
Puede apoyar la presión venosa central al disminuir la acumulación de sangre en las extremidades inferiores
Ventajas: estabilización de fractura simple, rápida, reversible e inmediata
Desventajas: acceso limitado al abdomen, la pelvis y las extremidades inferiores; exacerbación de la insuficiencia
cardíaca congestiva; disminución de la capacidad vital; posibilidad de síndrome compartimental
Están contraindicados en pacientes con trauma torácico severo.
INDICACIONES DE CIRUGÍA INMEDIATA
La hemorragia es secundaria a:
Lesión hepática, esplénica o del parénquima renal: laparotomía
Desgarros de vasos aórticos, cavas o pulmonares: toracotomía
Fractura de cráneo hundida o hemorragia intracraneal aguda: craneotomía
DISCAPACIDAD (EVALUACIÓN NEUROLÓGICA)
La encuesta inicial consiste en una evaluación del nivel de conciencia del paciente, la respuesta pupilar, la
sensibilidad y la respuesta motora en todas las extremidades, el tono rectal y la sensibilidad.
La escala de coma de Glasgow (Tabla 2.1) evalúa el nivel de conciencia, la gravedad de la función cerebral, el
daño cerebral y la posible recuperación del paciente midiendo tres respuestas conductuales: apertura de los
ojos, mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora.
TABLA 2.1 Escala de coma de Glasgow Escala
Puntaje
de coma de Glasgow (GCS)
Apertura de ojos (E)
Espontáneo 4
Dar un discurso 3
al dolor 2
Ninguno 1
Mejor respuesta motora (M)
Obedece órdenes 6
Localiza al estímulo 5
Se retira al estímulo 4
Postura flexora 3
Postura extensora 2
Ninguno 1
Respuesta verbal (V)
orientado 5
conversación confusa 4
palabras inapropiadas 3
Fonación incomprensible 2
Ninguno 1
NOTA: GCS = E + M + V (rango, 3–15). Pacientes con una escala de coma de Glasgow de <13, una presión arterial sistólica de
60
<90 mmHg, o una frecuencia respiratoria de >29 o <10 respiraciones/min debe enviarse a un centro de traumatología. Estas
lesiones no pueden evaluarse adecuadamente mediante un examen físico.
Una puntuación de trauma revisada resulta de la suma de la frecuencia respiratoria, la presión arterial sistólica y la
escala de coma de Glasgow y puede usarse para decidir qué pacientes deben ser enviados a un centro de trauma
(Tabla 2.2).
TABLA 2.2 Puntaje de trauma revisado: sistemas de puntaje de trauma Puntaje de trauma
revisado (RTS) Tasa Puntaje
A. Frecuencia respiratoria (respiraciones/min) 10–29 4
>29 3
6–9 2
1–5 1
0 0
B. Presión arterial sistólica (mm Hg) >89 4
76–89 3
50–75 2
1–49 1
0 0
C. Conversión de la escala de coma de Glasgow (GCS) 13–15 4
9–12 3
6–8 2
4–5 1
3 0
NOTA: RTS = 0,9368 GCS + 0,7326 presión arterial sistólica + 0,2908 frecuencia respiratoria. El RTS se correlaciona bien con la
probabilidad de supervivencia.
PUNTUACIÓN DE GRAVEDAD DE LA LESIÓN (TABLA 2.3)
TABLA 2.3 Evaluación de la puntuación de la gravedad de las lesiones en pacientes
politraumatizados
Áreas corporales definidas de la escala abreviada de lesiones (estructuras externas)
Tejido suave
Cabeza y cuello
Pecho
Abdomen
Extremidad y/o pelvis
Rostro
Código de gravedad
Menor = 1
Moderado = 2
61
Grave (no pone en peligro la vida) = 3
Grave (potencialmente mortal) = 4
Crítico (supervivencia incierta) = 5
Fatal (muerto al llegar) = 6
2 2
NOTA: ISS = A + B + C 2. A, B y C representan los tres peores valores regionales.
Este sistema de puntuación anatómica proporciona una puntuación global para pacientes con lesiones múltiples.
Se basa en la Escala abreviada de lesiones (AIS), un sistema estandarizado de clasificación de la gravedad de las lesiones
individuales de 1 (leve) a 6 (mortal).
A cada lesión se le asigna una puntuación AIS y se asigna a una de las seis regiones del cuerpo (cabeza, cara, tórax,
abdomen, extremidades, incluida la pelvis, y estructuras externas).
El ISS total se calcula a partir de la suma de los cuadrados de los tres peores valores regionales. Es importante enfatizar que
solo se utiliza la peor lesión en cada región del cuerpo.
El ISS varía de 1 a 75, y cualquier región con una puntuación de 6 da automáticamente una puntuación de 75.
El ISS limita el número total de lesiones contribuyentes a solo tres, una de cada una de las tres regiones más lesionadas, lo
que puede resultar en subrayar el grado de trauma sufrido si un paciente tiene más de una lesión significativa en más de
tres regiones o múltiples lesiones graves. en una región.
Para abordar algunas de estas limitaciones, Osler et al. propusieron una modificación al sistema que denominaron
New Injury Severity Score (NISS). Esto se define como la suma de los cuadrados de las puntuaciones AIS de cada una
de las tres lesiones más graves de un paciente, independientemente de la región del cuerpo en la que ocurran. Se ha
demostrado que ambos sistemas son buenos predictores de resultados en pacientes politraumatizados.
EXPOSICIÓN
Es importante desvestir completamente al paciente traumatizado y examinar todo el cuerpo en busca de signos y síntomas
de lesión.
La columna cervical no debe limpiarse sin imágenes si se presenta alguno de los siguientes
Los criterios del Estudio de Utilización de Radiografía X de Emergencia (NEXUS) están presentes:
Sensibilidad cervical en la línea media posterior
Déficit neurológico
Lesiones dolorosas que distraen (que dificultan la confiabilidad del interrogatorio y el examen)
Nivel de alerta alterado
Evidencia de intoxicación
En los casos en que se necesitan imágenes de la columna cervical, la tomografía computarizada ha reemplazado a la
radiografía convencional. La MRI puede ser necesaria para descartar hernia de disco, hematoma epidural, compresión de
la médula espinal y lesiones de ligamentos ( capítulo 9).
Se requiere tórax anteroposterior (AP).
La pelvis anteroposterior cuando el mecanismo de la lesión sugiere
una tomografía computarizada de estas diversas regiones, se utiliza como complemento del examen primario.
La prueba de detección de sangre intraabdominal FAST (ultrasonido del abdomen) ha reemplazado
62
lavado peritoneal cuando esté disponible.
ESTABILIZACIÓN
La fase de estabilización se produce inmediatamente después de la reanimación inicial y puede
abarcar horas o días, durante los cuales se busca la optimización médica. Consiste en: Restablecimiento
de una hemodinámica estable Restablecimiento
de una adecuada oxigenación y perfusión de órganos Restablecimiento
de una adecuada función renal Tratamiento de
trastornos hemorrágicos
El riesgo de trombosis venosa profunda es más alto en este período y puede llegar al 58% en pacientes
con lesiones múltiples. Las lesiones de mayor riesgo incluyen lesiones de la médula espinal, fracturas de fémur,
fracturas de tibia y fracturas pélvicas. Un alto índice de sospecha debe ser seguido por ecografía dúplex.
Se ha demostrado que la heparina de bajo peso molecular en pacientes sin factores de riesgo de hemorragia
es más eficaz que los dispositivos de compresión secuencial para prevenir la trombosis. Está contraindicado en
pacientes con riesgo de hemorragia, especialmente después de un traumatismo craneal.
La profilaxis debe continuarse hasta que se logre la movilización adecuada del paciente fuera de la cama.
Los filtros de vena cava pueden colocarse en el momento de la angiografía y son efectivos en pacientes con
trombosis venosa proximal. Los filtros removibles son efectivos y están disponibles.
Las lesiones pulmonares (p. ej., contusión), sepsis, insuficiencia multiorgánica (p. ej., debido a un shock
prolongado), el reemplazo masivo de sangre y las fracturas pélvicas o de huesos largos pueden provocar el
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
DECISIÓN DE OPERAR
La mayoría de los pacientes se estabilizan de manera segura desde una perspectiva cardiopulmonar dentro de las 4 a 6 horas posteriores
a la presentación.
La intervención quirúrgica ortopédica temprana está indicada para:
Fracturas de fémur o pelvis, que conllevan un alto riesgo de complicaciones pulmonares (p. ej., síndrome
de embolia grasa, ARDS)
Síndrome compartimental activo o inminente, más comúnmente asociado con fracturas de tibia o antebrazo
Fracturas abiertas
Disrupción vascular
Lesiones inestables de la columna cervical o toracolumbar
Pacientes con articulaciones dislocadas del hombro, codo, muñeca, carpo, cadera, rodilla, tobillo, retropié
y parte media del pie que son irreductibles en el departamento de emergencia
Determinación de la estabilidad médica del paciente
Activación del sistema inmunológico resulta en la liberación y supresión de mediadores.
Puede conducir al fenómeno del segundo golpe (Fig. 2.2)
63
FIGURA 2.2 Factores asociados al fenómeno del “segundo golpe”. CARS, síndrome de respuesta antiinflamatoria
compensatoria; IL, interleucina; SIRS, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; TNFα, factor de necrosis
tumoralα.
Adecuación de la reanimación
Los signos vitales de la reanimación son engañosos.
Los parámetros de laboratorio de déficit de base y acidosis láctica son los más precisos.
Sin evidencia de coagulopatía
Mientras se mantenga la homeostasis, no existe evidencia de que la duración del procedimiento
quirúrgico resulte en disfunción pulmonar o de otros órganos o empeore el pronóstico del paciente.
Debe estar listo para cambiar de plan según lo dicte el estado del
paciente. Los pacientes hemodinámicamente estables sin indicación inmediata de cirugía deben recibir
optimización médica (es decir, estratificación y eliminación del riesgo cardíaco) antes de la intervención
quirúrgica.
Toma de decisiones
Determinado por cirugía general, anestesia y ortopedia La magnitud del
procedimiento se puede adaptar a la condición del paciente.
Momento y alcance de la intervención quirúrgica según criterios fisiológicos Atención total
temprana (ETC) es un concepto que favorece la estabilización/fijación definitiva de todas las lesiones
ortopédicas en la primera oportunidad.
Los pacientes que no pueden someterse a ETC pueden requerir cirugía de control de daños como medida
temporal y estabilizadora.
Resucitación incompleta
Basado en evaluación fisiológica Los
cuidados intensivos incluyen monitoreo, reanimación, recalentamiento y corrección de coagulopatía
y déficit de base.
Una vez que el paciente esté caliente y se normalice el suministro de oxígeno, reconsidere otros procedimientos
quirúrgicos.
64
LESIONES CONCOMITANTES
HERIDAS EN LA CABEZA
El diagnóstico y manejo inicial de las lesiones en la cabeza tienen prioridad en la fase más temprana de
tratamiento.
Las tasas de mortalidad en pacientes traumatizados se asocian con lesiones graves en la cabeza más que con cualquier otro
sistema de órganos.
La evaluación neurológica se logra mediante el uso de la escala de coma de Glasgow (véase la discusión anterior).
Puede ser necesaria la monitorización de la presión intracraneal.
Evaluación
La tomografía computarizada de emergencia sin contraste intravenoso está indicada para caracterizar
la lesión radiográficamente después de la evaluación neurológica inicial,
si está indicada: http://www.itim.nsw.gov.au/images/2/2b/Head_injury_CPG_full_report.pdf
Contusión cerebral
Diagnóstico: antecedentes de inconsciencia prolongada con signos neurológicos focales
Tratamiento: observación cercana
Hemorragia epidural (desgarro de la arteria meníngea media)
Diagnóstico: pérdida del conocimiento con intervalo lúcido intermedio, seguido de pérdida grave del conocimiento
Tratamiento: descompresión quirúrgica Hemorragia
subdural (desgarro de las venas subdurales)
Diagnóstico: Los signos neurológicos pueden tardar en aparecer. Los intervalos lúcidos pueden ir
acompañados de una depresión progresiva del nivel de conciencia.
Tratamiento: descompresión quirúrgica Hemorragia
subaracnoidea (continua con líquido cefalorraquídeo)
Diagnóstico: signos de irritación meníngea
Tratamiento: observación cercana
LESIONES TORÁCICAS
Estos pueden resultar de mecanismos contundentes (p. ej., aplastamiento), penetrantes (p. ej., disparos) o desaceleración
(p. ej., accidentes automovilísticos).
Las lesiones pueden incluir ruptura de grandes vasos, disección aórtica, fractura de esternón y contusiones cardíacas
o pulmonares, entre otras.
Un alto índice de sospecha de lesiones torácicas debe acompañar a las fracturas escapulares.
La toracotomía de urgencia puede estar indicada en caso de inestabilidad hemodinámica grave.
La colocación de un tubo torácico puede estar indicada para hemotórax o neumotórax.
Evaluación
La radiografía de tórax AP puede revelar ensanchamiento del mediastino, hemotórax, neumotórax o lesiones
musculoesqueléticas.
La TC con contraste intravenoso está indicada ante la sospecha de lesiones torácicas y puede
sesenta y cinco
demostrar lesiones vertebrales torácicas.
LESIONES ABDOMINALES
Estos pueden acompañar a un traumatismo cerrado o penetrante.
Evaluación
La tomografía computarizada con contraste oral e intravenoso se puede usar para diagnosticar lesiones
intraabdominales o intrapélvicas. Pueden observarse fracturas pélvicas, fracturas lumbosacras o trastornos de la cadera.
El lavado peritoneal de diagnóstico ha sido el estándar de oro para el diagnóstico inmediato de lesión intraabdominal
operable. Por lo general, se reserva para situaciones en las que el paciente está demasiado inestable para el
escáner CT.
Lavado peritoneal positivo
Sangre, bilis o materia fecal en bruto >100 000
glóbulos rojos por mililitro >500 glóbulos blancos
por mililitro
El ultrasonido (FAST) se ha utilizado cada vez más para evaluar el líquido presente en las cavidades abdominal y torácica;
un método rápido, no invasivo, de cabecera y repetible para documentar líquido en el saco pericárdico, fosa
hepatorrenal, fosa esplenorrenal y pelvis o bolsa de Douglas
LESIONES GENITOURINARIAS
El quince por ciento de los traumatismos abdominales resultan en lesiones genitourinarias.
Evaluación
Si se sospecha una lesión genitourinaria (p. ej., se observa sangre en el meato uretral), se debe realizar una
uretrografía retrógrada antes de la inserción de un catéter vesical permanente. La lesión uretral puede requerir la
colocación de un catéter suprapúbico. Si hay una fractura pélvica, la comunicación con el urólogo es obligatoria.
Si hay hematuria, están indicados un uretrograma de vaciado, un cistograma y un pielograma intravenoso.
Esto ocurre por un sangrado significativo dentro de un compartimento fascial.
Evaluación
Se presenta como dolor desproporcionado, hinchazón tensa de las extremidades, entumecimiento o parestesias y distensión
muscular pasiva dolorosa.
SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA
Esto ocurre cuando los glóbulos de grasa se filtran en el sistema sanguíneo y se acumulan hasta un punto en el que
bloquean el flujo sanguíneo. Resultan más a menudo después de fracturas de los huesos largos de la extremidad inferior.
El síndrome de embolia grasa eventualmente puede causar daño a los órganos, inflamación y daño a los nervios.
66
Evaluación
Esta condición se presenta con anemia, fiebre, taquipnea, reflejos obnubilados, confusión mental,
coma y erupción petequial.
67
3 Fracturas Abiertas
Una fractura abierta se refiere a la ruptura ósea en la que una ruptura en la piel y el tejido blando subyacente se comunican
directamente con la fractura y su hematoma.
El término fractura compuesta se refiere a la misma lesión pero es arcaico.
Un tercio de los pacientes con fracturas abiertas tienen lesiones múltiples.
Cualquier herida que ocurra en el mismo segmento de la extremidad que una fractura debe sospecharse que es
consecuencia de una fractura abierta hasta que se demuestre lo contrario.
Las lesiones de tejidos blandos en una fractura abierta pueden tener tres consecuencias importantes:
Contaminación de la herida y la fractura por exposición al ambiente externo Aplastamiento, desprendimiento
y desvascularización que da como resultado el compromiso de los tejidos blandos y una mayor susceptibilidad
a la infección La destrucción o pérdida de la
envoltura del tejido blando puede afectar el método de inmovilización de la fractura; comprometer la
contribución de los tejidos blandos suprayacentes a la curación de la fractura (p. ej., contribución de las células
osteoprogenitoras); y dar como resultado la pérdida de la función del músculo, tendón, nervio, vascular,
ligamento o daño de la piel.
Las fracturas abiertas resultan de la aplicación de una fuerza violenta. La energía cinética aplicada (
) se disipa por los tejidos blandos y las estructuras óseas (Tabla 3.1).
TABLA 3.1 Energía transmitida por el mecanismo de lesión Lesión Caída desde el bordillo
Energía (ftlb)
100
lesión de esquí 300–500
Herida de bala de alta velocidad (un solo misil) Lesión de 2,000
parachoques de 20 mph (se supone que el parachoques golpea un objetivo fijo) 100,000
De Rajasekaran S, Devendra A, Ramesh P, et al. Manejo inicial de fracturas abiertas. En: Tornetta P III, Ricci
WM, Ostrum RF, et al., eds. Fracturas de Rockwood y Green en adultos. Vol. 1. 9ª ed. Filadelfia: Wolters
Kluwer; Rev. 2020:484–5
La cantidad de desplazamiento óseo y conminución sugiere el grado de lesión de los tejidos blandos y es proporcional a
la fuerza aplicada.
68
EVALUACIÓN CLINICA
1. La evaluación del paciente implica Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS), que incluye un examen primario (vías
respiratorias, respiración, circulación, discapacidad y exposición [ABCDE]), examen secundario (antecedentes,
examen físico completo, radiografías obtenidas) y examen terciario encuesta (examen cuidadoso en evaluaciones en
serie).
2. Iniciar la reanimación y tratar las lesiones que pongan en peligro la vida.
3. Evaluar lesiones en la cabeza, el tórax, el abdomen, la pelvis y la columna.
4. Identificar todas las lesiones en las extremidades.
5. Evalúe el estado neurovascular de la(s) extremidad(es) lesionada(s).
6. Evalúe el daño de la piel y los tejidos blandos: la exploración de la herida en el entorno de emergencia no está indicada si
se planea una intervención quirúrgica porque corre el riesgo de una mayor contaminación con capacidad limitada para
proporcionar información útil y puede precipitar una hemorragia adicional.
Los cuerpos extraños evidentes que son de fácil acceso pueden extraerse en la sala de urgencias en condiciones
estériles.
La irrigación de heridas con solución salina normal estéril se puede realizar en la sala de emergencias si se espera un
retraso quirúrgico significativo.
Se ha demostrado que la tomografía computarizada (TC) es una mejor modalidad para evaluar la artrotomía
traumática. El aire en la TC en presencia de una herida abierta es diagnóstico de artrotomía traumática.
7. Identificar lesiones esqueléticas; obtener las radiografías necesarias.
Una fractura abierta no excluye el desarrollo del síndrome compartimental, en particular con traumatismo cerrado grave o
lesiones por aplastamiento.
El dolor intenso, la disminución de la sensibilidad, el dolor al estiramiento pasivo de los dedos de las manos o de
los pies y una extremidad tensa son pistas para el diagnóstico. Una fuerte sospecha o un paciente inconsciente en el
entorno clínico adecuado justifica la monitorización de las presiones compartimentales.
Las presiones compartimentales >30 mm Hg generan preocupación y dentro de los 30 mm Hg de la presión arterial
diastólica (ΔP) indican síndrome compartimental; se deben realizar fasciotomías inmediatas.
Los pulsos distales pueden permanecer presentes mucho tiempo después de que se hayan eliminado la isquemia y el daño muscular y nervioso.
irreversible.
LESIÓN VASCULAR
Deben obtenerse índices tobillobrazo (ABI) si existen signos de compromiso vascular.
Se obtiene midiendo la presión diastólica en el tobillo y el brazo. La relación normal
es >0,9.
Se debe obtener una consulta vascular y un angiograma si se sospecha una lesión vascular.
Las indicaciones para el angiograma incluyen lo siguiente:
Luxación de rodilla con ABI <0,9 después de la reducción Pie frío y
pálido con relleno capilar distal deficiente
69
Lesión de alta energía en un área de compromiso (p. ej., trifurcación de la arteria poplítea)
ABI documentado <0.9 asociado con cualquier lesión de la extremidad inferior (Nota: la enfermedad
vascular periférica preexistente puede resultar en un ABI anormal; la comparación con la
extremidad contralateral puede revelar una enfermedad vascular subyacente).
Las radiografías de las extremidades se obtienen según lo indique el entorno clínico, el patrón de lesión y las
quejas del paciente. Debe hacerse todo lo posible para obtener al menos dos vistas de la extremidad a 90
grados entre sí. Es importante incluir la articulación por encima y por debajo de una lesión aparente en la
extremidad.
Los estudios adicionales pueden incluir una TC si hay compromiso intraarticular.
CLASIFICACIÓN
GUSTILO Y ANDERSON (FRACTURAS ABIERTAS)
(TABLAS 3.2 Y 3.3)
TABLA 3.2 Clasificación de las fracturas abiertas de Gustilo y Anderson
Nivel de Tejido suave
Tipo Herida Contaminación Lesión lesión ósea
I <1 cm de largo Limpio Mínimo Trituración simple y
mínima
II >1 cm de largo Moderado Moderado; algo de Moderado
daño muscular transformación en polvo
IIIAa Generalmente >10 cm de alto severo con Por lo

aplastante general, triturada;
posibilidad de cubrir el
hueso con tejido blando
IIIB Generalmente >10 cm de alto Pérdida de cobertura Cobertura ósea deficiente;
muy grave por lo general requiere
reconstrucción
de tejidos blandos
cirugía
IIIC Generalmente >10 cm de alto Pérdida de cobertura Cobertura ósea deficiente;
muy severa y por lo general requiere
lesión vascular reconstrucción
que requiere reparación. de tejidos blandos
cirugía
aFracturas segmentarias, lesiones en corrales, fracturas que ocurren en un ambiente altamente contaminado, heridas por escopeta,
o las heridas por arma de fuego de alta velocidad dan lugar automáticamente a la clasificación como fracturas abiertas de tipo III.
De Rajasekaran S, Devendra A, Ramesh P, et al. Manejo inicial de fracturas abiertas. En: Tornetta P III, Ricci
70
WM, Ostrum RF, et al., eds. Fracturas de Rockwood y Green en adultos. Vol. 1. 9ª ed. Filadelfia: Wolters
Kluwer; 2020:484–530.
TABLA 3.3 Factores que modifican la clasificación de las
fracturas abiertas independientemente del defecto cutáneo inicial
Contaminación
Exposición al suelo
Exposición al agua (piscinas, lagos/arroyos)
Exposición a materia fecal (corral)
Exposición a la flora bucal (mordedura)
Gran contaminación en la inspección
Retraso en el tratamiento > 12 h
Señales de mecanismo de alta energía
Fractura segmentaria
Pérdida de hueso
Síndrome compartimental
mecanismo de aplastamiento
Desprendimiento extenso de grasa y piel subcutánea
Requiere cobertura de solapa (defecto de cualquier tamaño)
Originalmente, se diseñó para clasificar las lesiones de tejidos blandos asociadas con fracturas abiertas de la diáfisis
tibial y luego se amplió para incluir todas las fracturas abiertas. Aunque la descripción incluye el tamaño de la herida en
la piel, la lesión del tejido blando subcutáneo que está directamente relacionada con la energía impartida a la
extremidad es de mayor importancia. Por esta razón, la tipificación final de la herida se reserva hasta después del
desbridamiento quirúrgico.
Es cuantitativo, más que cualitativo, y útil para fines comunicativos a pesar de la variabilidad en la reproducibilidad
entre observadores.
interior Abertura en la piel limpia de <1 cm, por lo general un “agujero”, por lo general desde el
Tipo I: hacia el exterior; contusión muscular mínima; fracturas oblicuas cortas o espirales simples de
baja energía
Tipo II: Laceración de más de 1 cm de largo, con daño más extenso de los tejidos blandos;
componente de trituración de mínimo a moderado; fracturas transversas simples u oblicuas
cortas con conminución mínima Tipo III: lesión extensa de
tejidos blandos, incluidos músculos, piel y
estructuras neurovasculares; a menudo una lesión de alta energía con un componente
de aplastamiento severo
IIIA: Laceración extensa de tejidos blandos, cobertura ósea adecuada; fracturas segmentarias,
lesiones por arma de fuego, desprendimiento perióstico mínimo
IIIB: Lesión extensa de tejido blando con desprendimiento de periostio y exposición ósea que
requiere cierre con colgajo de tejido blando; generalmente asociado con una
contaminación masiva
IIIC: Lesión vascular que requiere reparación.
71
CLASIFICACIÓN TSCHERNE DE FRACTURAS ABIERTAS
Esto tiene en cuenta el tamaño de la herida, el nivel de contaminación y el mecanismo de fractura.
Grado I: Herida punzante pequeña sin contusión asociada, contaminación bacteriana
insignificante, mecanismo de fractura de baja energía
Grado II: Pequeña laceración, contusiones en piel y tejidos blandos, bacterias moderadas.
contaminación, mecanismos variables de lesión Grado III:
laceración grande con contaminación bacteriana intensa, daño extenso de tejidos blandos, con lesión
arterial o neural frecuente asociada Grado IV: amputación incompleta o completa
con pronóstico variable según la ubicación y la naturaleza de la lesión (p. ej., amputación limpia falange
media vs. pierna aplastada a nivel femoral proximal)
CLASIFICACIÓN TSCHERNE DE CERRADOS
FRACTURAS
Esto clasifica la lesión de tejidos blandos en fracturas cerradas y tiene en cuenta los mecanismos de lesión indirecta
versus directa.
Grado 0: Lesión por fuerzas indirectas con daño insignificante de los tejidos blandos Fractura
Grado I: cerrada causada por mecanismos de energía de baja a moderada, con abrasiones
superficiales o contusiones de los tejidos blandos que recubren la fractura Grado II: Fractura
cerrada con contusión muscular significativa, con posible lesión profunda contaminada abrasiones de la piel
asociadas con mecanismos de energía de moderados a severos y lesiones esqueléticas;
alto riesgo de síndrome compartimental
Grado III: Aplastamiento extenso de tejidos blandos, con desprendimiento subcutáneo o
avulsión y rotura arterial o síndrome compartimental establecido
TRATAMIENTO
GESTIÓN DE SALA DE EMERGENCIA
Después de la evaluación inicial del trauma (ATLS) y la reanimación de lesiones potencialmente mortales (consulte el
Capítulo 2): Realice una evaluación clínica y radiográfica cuidadosa como se describió anteriormente.
La hemorragia de la herida debe tratarse con presión directa en lugar de torniquetes en las extremidades o pinzamiento
ciego.
Iniciar antibiótico parenteral (ver la siguiente discusión).
Evaluar el daño de la piel y los tejidos blandos; coloque un vendaje estéril húmedo sobre la herida.
Realice la reducción provisional de la fractura y coloque una férula, aparato ortopédico o tracción.
Intervención quirúrgica: Las fracturas abiertas constituyen urgencias ortopédicas. El momento óptimo de la
intervención quirúrgica no está claro en la literatura. La única intervención que ha demostrado disminuir la incidencia
de infección en estos casos es la administración precoz de antibióticos intravenosos. Cada vez hay más pruebas de
que las fracturas abiertas en ausencia de una lesión que no ponga en peligro la extremidad (compromiso vascular,
síndrome compartimental) pueden retrasarse hasta 24 horas. El paciente debe someterse a una exploración formal de
la herida, irrigación y
72
desbridamiento antes de la fijación definitiva de la fractura, en el entendido de que la herida puede requerir
múltiples desbridamientos.
Importante
No irrigue, desbride ni sondee la herida en la sala de emergencias si se planea una intervención quirúrgica
inmediata, ya que esto puede contaminar aún más los tejidos y hacer que los desechos penetren más
profundamente en la herida. Si se anticipa un retraso quirúrgico significativo (>24 horas), se puede
realizar una irrigación suave con solución salina normal. Solo deben eliminarse los cuerpos extraños
evidentes que sean fácilmente accesibles.
Los fragmentos de hueso no deben extraerse en la sala de emergencias, sin importar cuán aparentemente
no viables puedan ser.
Cobertura de antibióticos para fracturas abiertas
Tipos I y II: Cefalosporina de primera generación
Tipo III: Añadir un aminoglucósido.
Lesiones en la granja: Agregue penicilina y un aminoglucósido.
La profilaxis antitetánica también debe administrarse en el servicio de urgencias (tabla 3.4). La dosis
actual de toxoide es de 0,5 ml independientemente de la edad; para la inmunoglobulina, la dosis es de 75 U
para pacientes <5 años, 125 U para los de 5 a 10 años y 250 U para los >10 años. Ambas inyecciones
se administran por vía intramuscular, cada una con una jeringa diferente y en un sitio diferente.
TABLA 3.4 Requisitos para la profilaxis contra el tétanos Historial de vacunación Incompleto
(<3 dosis) o desconocido dT TIG
+ −
Completo/>10 años desde la última dosis
+ −
Completo/<10 años desde la última
−
dosis +/5
+, requiere profilaxis; −, no se requiere profilaxis; dT, toxoides diftérico y tetánico; TIG, inmunoglobulina
antitetánica; +/5, requerido si >5 años desde la última dosis.
Irrigación y Desbridamiento
La irrigación y el desbridamiento adecuados son los pasos más importantes en el tratamiento de fracturas abiertas:
La herida debe extenderse proximal y distalmente en línea con la extremidad para examinar la zona
lesionada.
La utilidad clínica de los cultivos intraoperatorios ha sido muy debatida y sigue siendo
controvertida. Actualmente no se recomiendan cultivos en el desbridamiento inicial.
Debe realizarse un desbridamiento meticuloso, comenzando por la piel, la grasa subcutánea y el músculo
(tabla 3.5).
TABLA 3.5 Factores de viabilidad muscular Normalmente rojo carnoso;
Color en raras ocasiones, la exposición al monóxido de carbono puede
73
ser engañoso
Consistencia Normalmente firme, no se rompe fácilmente
Capacidad de sangrar Típicamente confiable
Puede ser engañoso porque las arteriolas en el músculo necrótico pueden
sangrar
Contractilidad Típicamente confiable
Responde al pellizco de fórceps o al ajuste bajo de cauterización
No se deben desarrollar colgajos de piel grandes porque esto desvitaliza aún más los tejidos que reciben
contribuciones vasculares de los vasos que surgen verticalmente de las inserciones fasciales.
Un colgajo de piel traumático con una relación entre la base y la longitud de 1:2 con frecuencia tendrá una punta
desvitalizada, en particular si tiene una base distal.
Los tendones, a menos que estén gravemente dañados o contaminados, deben conservarse.
Los fragmentos óseos desprovistos de tejido blando pueden desecharse.
La extensión a juntas adyacentes exige exploración, riego y desbridamiento.
Las superficies de fractura deben exponerse completamente mediante la recreación del mecanismo de lesión.
Se debe realizar riego por lavado. Algunos autores favorecen el lavado pulsátil. Cada vez hay más evidencia de
que la irrigación de bajo flujo y alto volumen puede producir menos daño a los tejidos circundantes con el mismo
efecto. Este método puede disminuir las tasas de reoperación, específicamente al reducir las tasas de infección
y las tasas de pseudoartrosis y minimizar los problemas de cicatrización de heridas. No se ha demostrado que la adición
de antibiótico a la solución sea eficaz.
Se debe mantener una hemostasia meticulosa porque la pérdida de sangre ya puede ser significativa y la generación de
coágulos puede contribuir al espacio muerto y al tejido no viable.
Se debe considerar la fasciotomía si existe preocupación por el síndrome compartimental, especialmente en el paciente
obnubilado.
Históricamente, se ha defendido que las heridas traumáticas no deben cerrarse. Solo se debe cerrar la parte extendida
quirúrgicamente de la herida. Más recientemente, la mayoría de los centros han estado cerrando la herida abierta
traumática con un drenaje o un sistema de cierre asistido por vacío (VAC) (fig. 3.1) después del desbridamiento con
una estrecha observación en busca de signos o síntomas de sepsis.
FIGURA 3.1 Ejemplo de un apósito VAC utilizado para una herida abierta en la parte media del tobillo. (De
Karanas Y. Manejo agudo: escisión tangencial e injerto de piel. En: Chung KC, ed. Técnicas operativas
en cirugía plástica. Vol 3. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2019: 2575–2579.)
Si se deja abierta, la herida debe vendarse con una gasa empapada en solución salina, un vendaje sintético, una
esponja VAC o una bolsita con microesferas de antibiótico.
74
Se deben realizar desbridamientos en serie cada 24 a 48 horas según sea necesario hasta que no haya evidencia de tejido blando
o hueso necrótico. Debe seguir el cierre tardío definitivo de la herida primaria o secundaria.
Cuerpos extraños Los
cuerpos extraños, tanto orgánicos como inorgánicos, deben buscarse y retirarse porque pueden causar una morbilidad
importante si se dejan en la herida. (Nota: las lesiones por arma de fuego se analizan por separado).
El alquitrán y el aceite de las carreteras pueden requerir una atención especial. Las emulsiones como el bisacodilo pueden ser
útiles para eliminar cuerpos extraños durante el desbridamiento.
El material extraño en sí suele incitar una respuesta inflamatoria, mientras que las grietas intrínsecas pueden albergar
organismos patógenos o esporas.
En las fracturas abiertas con lesiones extensas de los tejidos blandos, la estabilización de la fractura (fijación interna o externa,
clavos intramedulares [IM]) brinda protección contra lesiones adicionales de los tejidos blandos, máximo acceso para el
tratamiento de la herida y máxima movilización del miembro y del paciente (consulte los capítulos individuales gestión).
Cobertura de tejido blando e injerto óseo
La cobertura de la herida se realiza una vez que no hay más evidencia de necrosis.
El tipo de cobertura (cierre primario diferido, injerto de piel de espesor parcial, colgajos musculares rotacionales o libres)
depende de la gravedad y la ubicación de la lesión del tejido blando.
El injerto óseo se puede realizar cuando la herida está limpia, cerrada y seca. El momento del injerto óseo después de la
cobertura del colgajo libre es controvertido. Algunos abogan por el injerto óseo en el momento de la cobertura; otros esperan
hasta que el colgajo haya cicatrizado (normalmente 6 semanas).
Recuperación de la extremidad
La elección entre el rescate de la extremidad o la amputación en las lesiones de grado III de Gustilo es controvertida.
La amputación inmediata o temprana puede estar indicada si:
La extremidad no es viable: lesión vascular irreparable, tiempo de isquemia caliente > 8 h o aplastamiento grave con
tejido viable mínimo restante.
Incluso después de la revascularización, la extremidad permanece tan gravemente dañada que la función será menos
satisfactoria que la que ofrece una prótesis.
La extremidad gravemente dañada puede constituir una amenaza para la vida del paciente, especialmente en
pacientes con enfermedades crónicas graves y debilitantes.
La gravedad de la lesión exigiría múltiples procedimientos quirúrgicos y un tiempo de reconstrucción prolongado que es
incompatible con las consecuencias personales, sociológicas y económicas que el paciente está dispuesto a soportar.
El paciente se presenta con una puntuación de gravedad de la lesión (ISS; véase el capítulo 2) de >20, en quien la
salvación de una extremidad marginal puede resultar en un alto costo metabólico o una gran carga
necrótica/inflamatoria que podría precipitar insuficiencia pulmonar o multiorgánica.
Se ha demostrado que muchos de los puntajes predictivos, como el puntaje de gravedad de la extremidad mutilada (MESS),
son malos predictores de un rescate exitoso de la extremidad.
75
COMPLICACIONES
Infección: las fracturas abiertas pueden provocar celulitis u osteomielitis, a pesar de los desbridamientos en serie
agresivos, el lavado abundante, el antibiótico apropiado y el cuidado meticuloso de la herida. Ciertas áreas
anatómicas pueden ser más propensas a la infección que otras. La tibia se ve más afectada por el
desprendimiento de tejido blando en el sitio de la fractura que por una lesión en el antebrazo debido a la
cobertura relativa de tejido blando de cada uno. La contaminación macroscópica en el momento de la lesión es
causal, aunque los cuerpos extraños retenidos, la cantidad de tejido blando comprometido (tipo de herida),
el estado nutricional y la lesión multisistémica son factores de riesgo de infección.
Síndrome compartimental: esta complicación devastadora provoca una pérdida grave de la función, más
comúnmente en el antebrazo, el pie y la pierna. Puede evitarse con un alto índice de sospecha con exámenes
neurovasculares seriados acompañados de monitoreo de la presión compartimental, reconocimiento rápido del
síndrome compartimental inminente y liberación fascial en el momento de la lesión.
cirugía.
76
4 Heridas de bala
BALÍSTICA
Baja velocidad (<2000 pies/segundo): Esto incluye todas las pistolas.
Alta velocidad (>2000 pies/segundo): Esto incluye todos los rifles militares y la mayoría de los rifles de caza.
El potencial de herir con escopeta depende de:
Choke (patrón de disparo)
Carga (tamaño de la pastilla individual)
Distancia desde el objetivo
ENERGÍA
La energía cinética (EC) de cualquier objeto en movimiento es directamente proporcional a su masa (m) y la
2
cuadrado de su velocidad (v ) y se define por la ecuación:
La energía entregada por un misil a un objetivo depende de:
La energía del misil en el impacto (energía de golpe)
La energía del misil al salir del tejido (energía de salida)
El comportamiento del misil mientras atraviesa el objetivo: caídas, deformación, fragmentación.
PARÁMETROS DEL TEJIDO
El potencial de herida de una bala depende de los parámetros del misil, incluidos el calibre, la masa, la velocidad,
el alcance, la composición y el diseño, así como los del tejido objetivo.
El grado de lesión creado por el misil generalmente depende de la gravedad específica del tejido atravesado: mayor
gravedad específica = mayor daño tisular.
Un proyectil de misil alcanza una alta energía cinética debido a su velocidad relativamente alta. El área de impacto es
relativamente pequeña, lo que da como resultado una pequeña área de entrada con un vacío momentáneo creado
por la onda de choque del tejido blando. Esto puede atraer material adyacente, como ropa y piel, hacia la herida.
El paso directo del misil a través del tejido objetivo se convierte en la cavidad permanente. La cavidad permanente es
pequeña y sus tejidos están sujetos a aplastamiento (Fig. 4.1).
77
FIGURA 4.1 Descripción pictórica de la formación de la cavidad temporal y permanente. Tenga en
cuenta la caída de la bala a medida que pasa a través del tejido. Cuando la bala es perpendicular a la
trayectoria, se transfiere la máxima energía, que suele ser la ubicación del mayor diámetro de daño
tisular. (De Ramasamy A, McMenemy L, Stinner D, et al. Gunshot and wartime lesions. En: Tornetta P III,
Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed . Filadelfia:
Wolters Kluwer; 2020:463–483.)
La cavidad temporal (cono de cavitación) es el resultado de una lesión de tipo estiramiento por la disipación de energía
cinética impartida (es decir, onda de choque). Es grande y su tamaño distingue las heridas de alta energía de las de baja energía.
Los gases son comprimibles, mientras que los líquidos no lo son; por lo tanto, las lesiones por proyectiles penetrantes en el tórax
pueden producir patrones destructivos solo a lo largo de la trayectoria directa del impacto como resultado de estructuras llenas de
aire, mientras que lesiones similares en estructuras llenas de líquido (p. ej., hígado, músculo) producen un desplazamiento
considerable del líquido incompresible con disipación de ondas de choque, lo que resulta en cavidades momentáneas
significativas. Esto puede conducir a regiones de destrucción aparentemente distantes de la trayectoria inmediata del misil
con el consiguiente compromiso de los tejidos blandos.
EVALUACIÓN CLINICA
Después de la evaluación inicial del trauma (Advanced Trauma Life Support [ATLS]) y el manejo (consulte el Capítulo 2), la evaluación
específica de la lesión por arma de fuego variará según la ubicación de la lesión y la presentación del paciente. Se debe realizar un
examen neurovascular cuidadoso para descartar la posibilidad de alteración de los elementos vasculares o neurales.
Las heridas de entrada se caracterizan por una zona rojiza de piel erosionada ("en carne viva frotada"), a la que se hace
referencia clásicamente como "anillo de abrasión". También pueden ser visibles las huellas del hocico, la deposición de
hollín y los tatuajes de polvo.
Las heridas de salida son más grandes que las heridas de entrada y tienen una forma más irregular (p. ej., estrellada, en
forma de hendidura o en forma de media luna).
Deben obtenerse radiografías estándar anteroposterior (AP) y lateral de los sitios lesionados.
Las fracturas causadas por misiles de baja velocidad tienden a tener múltiples líneas de fractura no desplazadas que potencialmente
pueden desplazarse.
TRATAMIENTO DEL DISPARO ORTOPÉDICO
78
LESIONES
HERIDAS DE BAJA VELOCIDAD
Los pasos del tratamiento incluyen:
1. Administración de antibióticos (cefalosporina de primera generación), toxoide tetánico y antitoxina (consulte
el Capítulo 3)
2. Irrigación y desbridamiento de los bordes cutáneos de entrada y salida. Además, uno debe
comprender que es posible que se haya introducido tejido no vital y detritus en el lugar de la fractura; si es así, puede
ser necesario un desbridamiento quirúrgico.
3. Indicaciones para el desbridamiento quirúrgico en ausencia de un patrón de fractura operatorio:
Retención en el espacio subaracnoideo
Afectación articular (hueso intraarticular o fragmentos de proyectil)
Alteración vascular
Contaminación grave
hematoma masivo
Daño tisular severo
Contaminación gastrointestinal
4. Tratamiento de fracturas: los patrones de fracturas inestables se tratan quirúrgicamente, mientras que los estables
los patrones pueden tratarse funcionalmente después del desbridamiento.
HERIDAS DE ALTA VELOCIDAD Y DE ESCOPETA
Deben tratarse como lesiones de alta energía con daño importante de los tejidos blandos.
Los pasos del tratamiento incluyen:
1. Administración de antibióticos (cefalosporina de primera generación), toxoide tetánico y antitoxina (consulte
el Capítulo 3)
2. Desbridamientos quirúrgicos extensos y a menudo múltiples 3.
4. Cierre tardío de la herida con posibles injertos de piel o colgajos por pérdida extensa de partes blandas Importante:
Especial atención merecen las heridas por arma de fuego que atraviesan el abdomen y salen por las partes blandas con
contaminación intestinal. Estos requieren el desbridamiento de las vías intraabdominales y extraabdominales del misil,
junto con la administración de antibióticos de amplio espectro que cubren patógenos gramnegativos y anaerobios.
COMPLICACIONES
Fragmentos de proyectil retenidos: generalmente son bien tolerados por el paciente y no justifican una indicación
específica para la cirugía o la búsqueda de fragmentos en el momento de la cirugía a menos que causen síntomas (dolor,
pérdida de función), son de ubicación superficial especialmente en el palmas de las manos o las plantas de los pies,
están involucrados en una herida infectada o tienen una ubicación intraarticular.
Ocasionalmente, el paciente desarrollará un seno drenante a través del cual se exprimirán fragmentos.
Infección: los estudios han demostrado que las lesiones por arma de fuego no son necesariamente "lesiones
estériles" como se pensaba. Esto es secundario a la flora de la piel, la ropa y otras
79
cuerpos que se introducen en la herida en el momento de la lesión (Fig. 4.2). Además, los misiles que pasan por la
boca o el abdomen están sembrados de patógenos que luego se dispersan a lo largo de la trayectoria del misil. El
desbridamiento y la irrigación abundante minimizarán la posibilidad de infección de la herida, formación de abscesos y
osteomielitis.
FIGURA 4.2 Ejemplo de contaminación de la ropa de una herida de bala en el momento del desbridamiento.
Interrupción neurovascular: la incidencia de daño a las estructuras neurovasculares es mucho mayor en lesiones de alta
velocidad (armas militares, rifles de caza), debido a la disipación de energía a través de los tejidos creada por la
onda de choque. La cavitación temporal puede producir lesiones por tracción o avulsión en estructuras alejadas de la
trayectoria inmediata del misil.
Estos pueden resultar en lesiones que van desde la neuropraxia y la trombosis hasta la ruptura franca de las estructuras
nerviosas y vasculares.
Envenenamiento por plomo: el líquido sinovial o cefalorraquídeo es cáustico para los componentes de plomo de los
misiles de bala, lo que da como resultado productos de descomposición del plomo que pueden producir sinovitis grave
y envenenamiento por plomo de bajo grado. La retención intraarticular o subaracnoidea de proyectiles o
fragmentos de proyectiles es, por lo tanto, una indicación para la exploración y extracción.
80
5
Fracturas patológicas
DEFINICIÓN
Una fractura patológica es aquella que ocurre cuando la integridad normal y la fuerza del hueso se han visto
comprometidas por una enfermedad invasiva o procesos destructivos.
Las causas incluyen neoplasia (tumor primario o enfermedad metastásica), necrosis, enfermedad metabólica, desuso,
infección, osteoporosis, alteración de los mecanismos normales de reparación ósea o causas iatrogénicas (p. ej.,
defecto quirúrgico).
Fracturas más frecuentes en tumores benignos (vs. tumores malignos)
La mayoría son asintomáticos antes de la fractura.
Los síntomas nocturnos antecedentes son raros.
Más común en niños:
Húmero
Fémur
El quiste óseo unicameral, el fibroma no osificante, la displasia fibrosa y el granuloma eosinofílico son
condiciones predisponentes comunes.
Tumores malignos primarios
Estos son relativamente raros.
El osteosarcoma, el sarcoma de Ewing, el condrosarcoma, el histiocitoma fibroso maligno y el fibrosarcoma
son ejemplos.
Pueden ocurrir más tarde en pacientes con osteonecrosis inducida por radiación (sarcoma de Ewing, linfoma).
Sospechar un tumor primario en pacientes más jóvenes con lesiones de apariencia agresiva:
Márgenes mal definidos (zona de transición amplia)
Producción de matriz
Reacción perióstica (triángulo de Codman)
Gran componente de tejido blando
Los pacientes suelen tener un antecedente de dolor antes de la fractura, especialmente dolor nocturno.
La fractura patológica complica pero no mitiga la salvación de la extremidad.
La recurrencia local es mayor.
Los pacientes con fracturas y lesiones sospechosas subyacentes o antecedentes deben derivarse para evaluación
y posiblemente biopsia.
Obtenga siempre una biopsia de una lesión ósea destructiva solitaria, incluso en pacientes con antecedentes de
carcinoma primario, antes de proceder con la fijación definitiva.
81
Las fracturas patológicas típicamente ocurren como resultado de un traumatismo mínimo o incluso durante
actividades normales.
Alternativamente, las fracturas patológicas pueden ocurrir durante un traumatismo de alta energía que afecta una
región que está predispuesta a la fractura.
EVALUACIÓN CLINICA
Antecedentes: la sospecha de fractura patológica debe plantearse en pacientes que presentan
una fractura que
involucra: Actividad normal o traumatismo
mínimo Dolor excesivo en el sitio de la fractura antes de la lesión, en particular dolor
nocturno Pacientes con una enfermedad maligna primaria conocida o enfermedad
metabólica Antecedentes de
fracturas múltiples Factores de riesgo como fumar o exposición ambiental a
carcinógenos Examen físico: además del examen físico estándar realizado para la fractura específica
encontrada, se debe prestar atención a la evaluación de una posible masa de tejido blando en el sitio
de la fractura o evidencia de enfermedad primaria como linfadenopatía , nódulos tiroideos, masas
mamarias, nódulos prostáticos, lesiones rectales, así como examen de otras regiones dolorosas
para descartar fracturas inminentes.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO (TABLA 5.1)
TABLA 5.1 Trastornos que producen osteopenia Valor
de laboratorio
Suero Suero
Calcio Suero Alcalino
Trastorno (Eso) Fósforo Fosfatasa Orina
Osteoporosis Normal Normal Normal Por supuesto
osteomalacia Normal Normal Normal Baja Ca
Hiperparatiroidismo Normal a alto Normal a bajo Normal Alta Ca
Osteodistrofia renal Baja Alto Alto

enfermedad de Paget Normal Normal Muy alto Hidroxiprolina
mieloma Normal Normal Normal Proteína
aInmunoelectroforesis sérica u urinaria anormal.
De Rajani R, Quinn RT. Fracturas patológicas. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. madera de roca y
Fracturas de Green en adultos. Vol. 1. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:729–754.
Recuento completo de glóbulos (CBC) con diferencial, índices de glóbulos rojos y periférico
frotis
Tasa de sedimentación globular (VSG)
82
Panel de química: electrolitos, con calcio, fosfato, albúmina, globulina, fosfatasa alcalina
análisis de orina
Taburete de guayaco
Electroforesis de proteínas en suero y orina (SPEP, UPEP) para descartar un posible mieloma Hidroxiprolina en
orina de 24 horas para descartar la enfermedad de Paget
Pruebas específicas: pruebas de función tiroidea (TFT), antígeno carcinoembrionario (CEA), hormona paratiroidea (PTH),
antígeno prostático específico (PSA)
Radiografías simples: como con todas las fracturas, incluya la articulación por encima y por debajo de la fractura. Es difícil medir
el tamaño con precisión, en particular con lesiones permeativas; Debe perderse >30% del hueso antes de que sea
detectable por radiografía simple.
Radiografía de tórax: para descartar tumor pulmonar primario o metástasis en todos los casos
Gammagrafía ósea: es el indicador más sensible de enfermedad esquelética. Brinda información sobre la presencia de múltiples
lesiones, correlaciona las áreas "calientes" con las radiografías simples y puede ser "fría" con el mieloma y otras
neoplasias malignas hematológicas. Tomografía computarizada (TC):
esta es una prueba más sensible para las lesiones que destruyen < 30% de hueso. También muestra la extensión de tejido
blando de una lesión.
Resonancia magnética nuclear (RMN): más útil para el tumor óseo primario; muestra la extensión ósea de la lesión, los cambios
en la médula ósea, la reacción perióstica y la extensión a los tejidos blandos.
La resonancia magnética de la columna también es útil para evaluar el compromiso del canal espinal.
Tomografía por emisión de positrones (PET): más sensible que la gammagrafía ósea para encontrar lesiones
metastásicas; especialmente útil en el carcinoma de pulmón primario Otras pruebas
útiles en la evaluación de un paciente con sospecha de fractura patológica de origen desconocido incluyen las siguientes
(Tabla 5.2):
TABLA 5.2 Búsqueda de fuente primaria en paciente con sospecha
de lesión ósea metastásica
Antecedentes, especialmente de nódulo tiroideo, mamario o prostático
Revisión de sistemas, especialmente síntomas gastrointestinales, pérdida de peso, dolor en el costado, hematuria
Exploración física, especialmente ganglios linfáticos, tiroides, mama, abdomen, próstata, testículos y recto
Gammagrafía ósea de cuerpo entero con tecnecio99m
Laboratorio: CBC, ESR, calcio, fosfato, análisis de orina, PSA, inmunoelectroforesis y fosfatasa alcalina
Biopsia: sección congelada antes de la fijación profiláctica
Serie gastrointestinal superior/inferior
endoscopia
Mamografía
TAC de tórax, abdomen y pelvis
83
A pesar de un estudio elaborado, el proceso de la enfermedad primaria no se identificará en el 15% de los
pacientes con sospecha de enfermedad metastásica.
CLASIFICACIÓN
PRIMAVERA
Esto se basa en el patrón de invasión ósea.
Osteoporosis
Sistémica : Esta es la causa más común de fracturas patológicas en la población anciana. El tratamiento de la
osteoporosis con bisfosfonatos puede alterar los procesos normales de remodelación ósea, lo que aumenta el
riesgo de fracturas femorales por estrés.
Enfermedad ósea metabólica: puede haber osteomalacia, hiperparatiroidismo y osteodistrofia renal.
Enfermedad de Paget: Esta está presente en 5% a 15% de la población anciana. La fractura patológica es la complicación
ortopédica más común, se observa en 10% a 30% de los pacientes y, a menudo, es la primera manifestación de la
enfermedad de Paget no reconocida.
localizado
Esto explica la mayoría de las fracturas patológicas e incluye:
Neoplasia primaria de hueso
Trastornos hematopoyéticos: mieloma, linfoma, leucemia
Enfermedad metástica:
La mayoría de las fracturas patológicas (80%) por enfermedad metastásica surgen de lesiones de mama,
pulmón, tiroides, riñón y próstata.
Las ubicaciones más comunes incluyen la columna vertebral, las costillas, la pelvis, el fémur y el húmero.
CLASIFICACIÓN POR PROCESO PATOLÓGICO
Enfermedad esquelética sistémica
Los huesos son débiles y están predispuestos a fracturarse. La cicatrización y la formación de callos son normales.
Los trastornos corregibles incluyen osteomalacia, osteoporosis por desuso, hiperparatiroidismo, osteodistrofia renal y
osteoporosis inducida por esteroides.
Los trastornos no corregibles incluyen osteogénesis imperfecta, displasia fibrosa poliostótica, osteopetrosis,
osteoporosis posmenopáusica, enfermedad de Paget, artritis reumatoide y enfermedad de Gaucher.
Enfermedad local
Tumores óseos primarios benignos
Fibroma no osificante, quiste óseo unicameral, quiste óseo aneurismático, encondroma, fibroma condromixoide,
tumor de células gigantes, osteoblastoma, condroblastoma, granuloma eosinofílico
Tumores óseos primarios malignos
sarcoma de Ewing, mieloma múltiple, linfoma no Hodgkin, osteosarcoma,
84
condrosarcoma, fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno
Carcinoma metastatizado a hueso
Misceláneas
hueso irradiado
Pseudoartrosis congénita
Defectos estructurales localizados
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INICIAL
Atención estándar de fracturas: reducción e inmovilización
Evaluación del proceso patológico subyacente
Optimización de la condición médica
En general, las fracturas a través de lesiones primarias benignas del hueso sanarán sin tratamiento quirúrgico.
El tiempo de curación es más lento que en el hueso normal, especialmente después de la radioterapia y la
quimioterapia.
Contrariamente a la creencia popular, la fractura no estimulará la involución de la lesión.
Los objetivos de la intervención quirúrgica son:
Prevención de la osteopenia por desuso
Soporte mecánico para huesos debilitados o fracturados para facilitar el desempeño de las actividades diarias
Alivio del dolor
Disminución de la duración y el costo de la hospitalización.
La fijación interna, con o sin aumento de cemento, es el tratamiento estándar para la mayoría de las fracturas patológicas,
en particular los huesos largos. La fijación interna eventualmente fallará si el hueso no se une.
Se puede considerar la resección y la reconstrucción protésica para fracturas patológicas inminentes en ubicaciones
periarticulares o si fracasan los intentos de fijación interna.
La pérdida de fijación es la complicación más frecuente en el tratamiento de las fracturas patológicas, debido a la mala calidad
del hueso.
Las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas patológicas son:
Estado general del paciente inadecuado para tolerar la anestesia y el procedimiento quirúrgico
Obnubilación mental o disminución del nivel de conciencia que excluye la necesidad de medidas locales para aliviar el dolor
Esperanza de vida de <1 mes (controvertido)
El manejo adecuado del paciente requiere atención multidisciplinaria por parte de oncólogos, internos
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médicos especialistas en medicina y radioterapeutas.
La radiación y la quimioterapia son terapias complementarias útiles en el tratamiento de fracturas patológicas,
así como pilares potenciales de la terapia en casos de enfermedad metastásica.
Estos tratamientos se utilizan para disminuir el tamaño de la lesión, detener la progresión de la lesión y aliviar los
síntomas.
Retrasan la cicatrización de los tejidos blandos y no deben administrarse hasta 10 a 21 días después de la
operación.
El carcinoma de células renales es más resistente a la radiación y la quimioterapia.
Los carcinomas de células renales y de tiroides pueden ser muy vascularizados y, por lo tanto, se debe realizar una
embolización local preoperatoria.
Los objetivos de la cirugía en el tratamiento de pacientes con fracturas patológicas son:
Alivio del dolor
Restauración de la función
Facilitación de los cuidados de enfermería.
Supervivencia de la fractura patológica
El setenta y cinco por ciento de los pacientes con una fractura patológica estarán vivos después de 1 año.
La supervivencia promedio es de ~21 meses y varía según el diagnóstico primario (p. ej., más corta para el carcinoma
de pulmón).
El tratamiento patológico de la fractura incluye:
Biopsia, especialmente para lesiones solitarias antes de proceder a la cirugía definitiva
Clavos versus placas versus artroplastia
Clavos cefalomedulares entrelazados para estabilizar todo el hueso (p. ej., clavos cefalomedulares para lesiones
femorales)
Artroplastia para fracturas periarticulares, especialmente alrededor de la cadera Aumento
con cemento, que a menudo es necesario Radiación y quimioterapia
Rehabilitación agresiva
TERAPIA ADYUVANTE: RADIOTERAPIA Y
QUIMIOTERAPIA
Papel en el tratamiento de fracturas patológicas:
palia los síntomas
Disminuye el tamaño de la lesión
Evita el avance de la lesión.
METÁSTASIS DE ORIGEN DESCONOCIDO
Del tres al cuatro por ciento de todos los carcinomas no tienen un sitio primario conocido.
Del 10 al 15% de estos pacientes tienen metástasis óseas.
MANEJO DE PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS
FRACTURAS
Fracturas de fémur
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La porción proximal del fémur está involucrada en >50% de las fracturas patológicas de huesos largos que resultan de
grandes esfuerzos por soportar peso.
Las fracturas patológicas del cuello femoral por lo general no se unen, independientemente del grado de desplazamiento;
estos requieren reemplazo femoral proximal. Si el acetábulo no está afectado, puede estar indicada una
hemiartroplastia; sin embargo, con compromiso acetabular, se requiere reemplazo total de cadera.
Las fracturas patológicas de la diáfisis femoral pueden tratarse con enclavado cefalomedular.
Las indicaciones para la fijación profiláctica (Harrington) son: Destrucción
del hueso cortical ≥50 % Lesión femoral
proximal ≥2,5 cm Avulsión patológica del
trocánter menor Dolor persistente después de la irradiación
El sistema de puntuación de Mirels para la fijación profiláctica es útil (Tabla 5.3).
TABLA 5.3 Criterios de riesgo de fractura de Mirels
Número asignado
Variable 1 2 3
Sitio Parte superior del brazo Extremidad baja peritrocantérico
Dolor Leve Moderado Severo
Lesiona blástico Mezclado Lítico
Tamaño <⅓ diámetro del ⅓–⅔ diámetro de la >⅔ diámetro del

hueso hueso hueso
NOTA: La situación de cada paciente se evalúa asignando un número (1, 2 o 3) a cada aspecto de su
presentación (sitio, dolor, lesión y tamaño) y luego se suman los números para obtener un número total que indique el riesgo de
fractura del paciente. Los datos de Mirels sugieren que aquellos pacientes cuyo número total es 7 o menos pueden ser irradiados
y observados, pero aquellos con un número de 8 o más deben someterse a una fijación interna profiláctica.
aPor radiografía.
De Rajani R, Quinn RT. Fracturas patológicas. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. madera de roca y
Fracturas de Green en adultos. Vol. 1. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:729–754.
Las ventajas de la fijación profiláctica en comparación con la fijación después de que se produce una fractura son las siguientes:
Morbilidad disminuida
estancia hospitalaria más corta
Rehabilitación más fácil
Alivio del dolor
Cirugía más rápida y menos complicada
Disminución de la pérdida de sangre quirúrgica
Fracturas de hombro
La diáfisis humeral se ve afectada con frecuencia por la enfermedad metastásica, lo que aumenta la posibilidad de
fractura de la diáfisis humeral.
No se recomienda como rutina la fijación profiláctica de fracturas patológicas inminentes.
La estabilización quirúrgica de las fracturas patológicas del húmero se puede realizar para aliviar el dolor, reducir la necesidad
de cuidados de enfermería y optimizar la independencia del paciente.
87
Fracturas de columna
Si es doloroso, pero no hay pérdida neurológica o pérdida de altura, se puede tratar con radioterapia.
Para las fracturas causadas por osteoporosis, mieloma y carcinoma metastásico, se puede usar la
colocación percutánea de cemento en el cuerpo vertebral. Existe preocupación por la fuga de cemento hacia
el canal y las venas adyacentes.
Para la pérdida neurológica, la descompresión espinal y la fusión con fijación interna se pueden realizar
en la parte anterior o posterior.
88
6 Fracturas periprotésicas
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA
Epidemiología
Intraoperatoria: Hay una incidencia global del 0,3 % al 5 %, incluidos los componentes cementados
y no cementados.
Postoperatorio: Hay una incidencia del 0,1% (fig. 6.1).
FIGURA 6.1 Ejemplo de una fractura de fémur periprotésica femoral distal postoperatoria.
Ocurren con más frecuencia con componentes no cementados, con una incidencia de 2,6% a 5% hasta un
21% para revisiones no cementadas.
La mortalidad se asocia con la edad > 70 años y el sexo masculino (hombres 2,1% vs. 1,2% en mujeres).
Factores de riesgo
Osteopenia: osteoporosis o pérdida ósea secundaria a osteólisis
Artritis reumatoide
Artroplastia total de cadera (THA) después de una reducción abierta fallida y fijación interna (ORIF)
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Elevadores de tensión secundarios a defectos
corticales Cirugía de
revisión Preparación inadecuada del lecho del implante: el responsable puede ser un implante grande con fresado o
fresado inadecuado.
Patología pericapsular: una cápsula cicatrizada con liberación inadecuada puede provocar una fractura
intraoperatoria.
Componentes sueltos: Los componentes femorales sueltos son responsables de hasta el 33 % de las
fracturas periprotésicas de fémur.
Consideraciones quirúrgicas (para evitar la fractura periprotésica durante la cirugía
de revisión)
Utilice prótesis de vástago más largo, que abarque el doble del diámetro del hueso más allá del defecto.
Considere la posibilidad de realizar un injerto óseo en el defecto.
Soporte de placa o aloinjerto de puntal
Coloque ventanas corticales en una ubicación anterolateral en el fémur en línea con el punto neutral
eje de flexión.
Deje ventanas corticales> 30% del diámetro del hueso.
Elija el punto de partida correcto para el escariado y el brochado.
Clasificación
Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos La
clasificación de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) divide el fémur en tres regiones
separadas (Fig. 6.2):
Nivel I: fémur proximal distalmente a la extensión inferior del trocánter menor
Nivel II: 10 cm del fémur distal al nivel I
Nivel III: cubre el resto del fémur distal al nivel II
Tipo I: fractura proximal a la línea intertrocantérica que suele ocurrir durante la luxación de la
cadera
Tipo II: hendidura vertical o en espiral que no se extiende más allá de la extensión inferior del trocánter
menor
Tipo III: división vertical o en espiral que se extiende más allá de la extensión inferior de la menor
trocánter pero no más allá del nivel II, generalmente en la unión de los tercios medio y
distal del vástago femoral
Tipo IV: Fracturas que atraviesan o se encuentran dentro del área del vástago femoral en
nivel III, siendo el tipo IVA una fractura en espiral alrededor de la punta y el tipo
IVB es una fractura transversal simple o oblicua corta
Tipo V: fracturas severamente conminutas alrededor del vástago en el nivel III
Tipo VI: Fracturas distales a la punta del vástago, también en nivel III
90
FIGURA 6.2 Clasificación AAOS de fracturas asociadas a artroplastia de cadera.
Vancouver (Figura 6.3)
Tipo A: Fractura en la región trocantérea AG:
Región trocantérica mayor Región
B: trocantérea menor AL: Tipo
Alrededor o justo distal al vástago Prótesis
estable B1:
B2:
Prótesis inestable Prótesis
B3: inestable más reserva ósea inadecuada Muy por
Tipo C: debajo del vástago
FIGURA 6.3 Esquema de clasificación de Vancouver para fracturas periprotésicas sobre artroplastias totales de cadera.
(De Nauth A, Stevenson I, Smith MD, et al. Fixation of periprosthetic fracturas about/below total hip artroplastia. En:
Parvizi J, Rothman RH, eds. Operative Techniques in Joint Reconstruction Surgery. 2nd ed.
Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2016:258–269.)
Principios del tratamiento
El tratamiento depende
de: Ubicación de la
fractura Estabilidad de la
prótesis Se debe revisar un vástago flojo.
caldo de hueso
91
Edad y condición médica del paciente.
Reducción precisa y fijación segura
Las opciones incluyen:
Tratamiento no quirúrgico: soporte de peso limitado, aparato ortopédico, yeso o tracción
ORIF (con placa y tornillos o aloinjerto de cable y/o strut)
Revisión más ORIF
Fracturas tipo A de Vancouver Por lo
general, son estables y tienen un desplazamiento mínimo.
ORIF se utiliza para mantener la función abductora con amplio desplazamiento.
La revisión del componente acetabular está indicada con desgaste severo de polietileno.
Fracturas tipo B1 de Vancouver Por lo
general, se tratan con fijación interna.
Las opciones de fijación incluyen:
Alambres o cables
Placa y tornillos y/o cables
Colocación de placa abierta versus percutánea
Aloinjerto de superposición cortical: puede incorporar o no
Combinación
Los resultados a largo plazo dependen de:
Alineación de implantes
Preservación del riego sanguíneo perióstico
Adecuación del aumento del elevador de tensión
Se utilizan la artroplastia de revisión de
fracturas tipo B2 de Vancouver y ORIF.
La elección del implante incluye:
Prótesis no cementada
Prótesis curva de vástago largo recubierta extensiva
Prótesis acanalada de vástago largo
Implantes modulares
prótesis cementada
Fracturas tipo B3 de Vancouver No hay
suficiente masa ósea para soportar la prótesis de revisión.
Las opciones incluyen:
Reconstrucción femoral proximal
aloinjerto compuesto
técnica de andamio
Reemplazo femoral proximal
El tratamiento depende de:
La edad del paciente
La gravedad del defecto óseo.
La clase funcional del paciente.
Fracturas tipo C de Vancouver
92
Tratar independientemente de la artroplastia.
Utilice una placa y tornillos y/o cables normalmente sin un aloinjerto de puntal.
No cree ningún nuevo elevador de tensión: implante con vástago de derivación.
FRACTURAS ACETABULARES
Las fracturas sin desplazamiento deben observarse y tratarse con muletas y soporte de peso limitado. Hay una
alta incidencia de aflojamiento tardío del componente acetabular, que requiere revisión.
Las fracturas suelen estar asociadas con un fresado significativo antes de colocar el cotilo a presión.
La fractura tardía generalmente se asocia con osteólisis o protección contra estrés.
Las fracturas deben evaluarse por discontinuidad pélvica.
Las fracturas desplazadas deben ser tratadas por ORIF y el componente debe ser revisado.
ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS DE FÉMUR
Epidemiología
La incidencia postoperatoria es de 0,3% a 3% en primarias y hasta 6,3% en revisiones.
Por lo general, ocurren dentro de los 10 años posteriores a la cirugía, generalmente como consecuencia de una lesión relativamente menor.
trauma.
Factores de riesgo
Las fracturas supracondíleas después de un reemplazo total de rodilla tienen un origen multifactorial y los factores
de riesgo incluyen:
Osteoporosis
Enfermedad neurológica preexistente
Rigidez de rodilla/artrofibrosis
Muescas en la corteza anterior: Análisis
biomecánico: Los 3 mm de muescas anteriores reducen la fuerza de torsión del fémur en un 29%.
Existe una alta correlación entre muescas y fracturas supracondíleas en pacientes con artritis reumatoide y
osteopenia significativa.
En ausencia de osteopenia significativa, no existe correlación entre la muesca y las fracturas supracondíleas.
Si se observa una muesca >3 mm intraoperatoriamente, se puede considerar el implante con vástago para
evitar la fractura.
Clasificación
Fracturas periprotésicas de fémur sobre el reemplazo total de rodilla (Lewis y Rorabeck)
Esta clasificación tiene en cuenta tanto el desplazamiento de la fractura como la estabilidad de la prótesis (fig. 6.4).
Tipo i: La fractura no está desplazada y la interfaz huesoprótesis permanece intacta.
93
Tipo II: la interfaz permanece intacta, pero la fractura está desplazada.
Tipo III: el paciente tiene una prótesis floja o que falla en presencia de una fractura desplazada o no
desplazada.
FIGURA 6.4 Esquema de clasificación de Lewis y Rorabeck para las fracturas periprotésicas de rodilla. Tipo I:
mínimamente desplazado con una interfaz prótesishueso intacta. Tipo II: desplazados pero mantienen intacta la
interfase huesoprótesis. Tipo III: desplazado o no desplazado pero con un componente femoral suelto. (De Ricci
WM. Fracturas periprotésicas de las extremidades inferiores. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
Fracturas de Rockwood y Green en adultos. Vol 2. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:2472–2536.)
Tratamiento
Principios
Las alineaciones anatómicas y mecánicas son fundamentales.
Las fracturas no desplazadas pueden tratarse sin cirugía.
ORIF está indicado si la alineación es inaceptable por medios cerrados y si la masa ósea es adecuada para
los dispositivos de fijación.
La revisión protésica inmediata está indicada en casos seleccionados.
Se puede usar un yeso largo para la pierna o un aparato ortopédico de yeso durante 4 a 8 semanas para tratar fracturas con desplazamiento
mínimo (sin aflojamiento) o en aquellos que están demasiado enfermos para someterse a una cirugía.
Tratamiento quirúrgico Las
fracturas periprotésicas desplazadas alrededor de un reemplazo total de rodilla casi siempre se manejan
con ORIF debido a las dificultades para mantener una alineación aceptable después del desplazamiento.
Se puede utilizar una placa de ángulo fijo, una placa bloqueada o un enclavado intramedular (IM) retrógrado
para la estabilización quirúrgica. (Tenga en cuenta que: las tasas de pseudoartrosis se informan más altas con
el uso de clavo IM).
Se puede considerar la revisión primaria con un componente con vástago si hay compromiso de la interfaz
huesoimplante y si la prótesis está floja.
La pérdida ósea se puede tratar con injertos autólogos.
Los casos de pérdida ósea severa, especialmente en la región metafisaria, pueden abordarse con reemplazo
femoral distal con una prótesis especializada diseñada para el manejo oncológico.
Directrices de alineación aceptables
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Angulación <5 a 10 grados en cualquier plano <5 mm
de traslación
<rotación de 10 grados
<acortamiento de 1 cm
FRACTURAS DE TIBIA
Factores de riesgo
Trauma significativo (fracturas de eje)
Desalineación del componente tibial asociada con un aumento de las fracturas por estrés de la meseta medial
Cirugía de revisión con vástagos ajustados a presión para evitar un defecto
Componentes sueltos y osteólisis
Más común con aumento en el reemplazo de rodilla unicompartimental
Anclar ubicación en el sitio
Clasificación
Fracturas tibiales periprotésicas La
clasificación se basa en tres factores: ubicación de la fractura, estabilidad del implante y si la fractura se produjo
durante o después de la operación (fig. 6.5).
FIGURA 6.5 Clasificación de las fracturas tibiales periprotésicas. (De Ricci WM. Fracturas
periprotésicas de las extremidades inferiores. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2472– 2536.)
Tipo i: Ocurre en la meseta tibial.
Tipo II: Adyacente al tallo
Tipo III: Distal a la prótesis
Tipo IV: Involucrar el tubérculo
A continuación, se utiliza la estabilidad del implante para clasificar las fracturas aún más:
El subtipo A es un implante bien fijado.
El subtipo B está suelto.
Las fracturas del subtipo C son intraoperatorias.
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Tratamiento
La reducción cerrada y la inmovilización con yeso se pueden realizar para la mayoría de las fracturas de la diáfisis tibial
después de restaurar la alineación.
Se recomienda la conversión temprana a una férula de yeso para preservar el rango de movimiento de la rodilla.
Las fracturas tibiales periprotésicas que no involucran la meseta requieren ORIF si la reducción cerrada y la
inmovilización con yeso no tienen éxito. El uso de placas bloqueadas con tornillos unicorticales para evitar la quilla
ha facilitado el manejo.
Las fracturas de tipo I que involucran la meseta tibial generalmente involucran la interfaz huesoimplante, lo que
requiere la revisión del componente tibial.
Epidemiología
La incidencia posoperatoria es de 0,3% a 5,4% (informada hasta un 21%).
Factores de riesgo
Componente de clavija central grande
Resección excesiva de la rótula durante la implantación de prótesis
Liberación lateral, con desvascularización de la rótula
mala alineación
Necrosis térmica (secundaria al metilmetacrilato)
Flexión excesiva del componente femoral
Clasificación
Goldberg
Tipo i: Fracturas que no involucran cemento/compuesto de implante o mecanismo de
cuádriceps
Tipo II: Fracturas que involucran cemento/implante compuesto y/o mecanismo del
cuádriceps
Tipo IIIA: fracturas del polo inferior con rotura del ligamento rotuliano
Tipo IIIB: fracturas del polo inferior sin rotura del ligamento rotuliano
Tipo IV: Fracturasluxaciones
Tratamiento
Tratamiento conservador Las
fracturas sin aflojamiento del componente, rotura del mecanismo extensor o desalineación del implante (tipo I o IIIB)
pueden tratarse sin cirugía (estas situaciones constituyen la mayoría de los casos clínicos).
El paciente puede colocarse en un inmovilizador de rodilla durante 4 a 6 semanas, con carga parcial de peso
con muletas.
96
Tratamiento quirúrgico
Indicado para pacientes con disrupción del mecanismo extensor, luxación de la rótula o aflojamiento
de la prótesis Las
opciones de tratamiento
incluyen: ORIF con revisión de la rótula protésica: está indicado para fracturas de tipo II, IIIA y IV.
Escisión de fragmentos: se puede realizar para fragmentos pequeños que no comprometan la estabilidad
del implante o el seguimiento de la rótula.
Patelectomía: Esto puede ser necesario en casos de conminución extensa o
desvascularización con osteonecrosis.
Las consideraciones quirúrgicas incluyen artrotomía medial adecuada, liberación lateral adecuada,
preservación de la arteria geniculada lateral superior y preservación de la almohadilla de grasa
rotuliana.
ARTROPLASTIA TOTAL DE HOMBRO
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas periprotésicas del hombro complican aproximadamente del 1,6% al 2,4% de los casos.
FACTORES DE RIESGO
Fresado excesivo del húmero proximal
Sobreimpactación del componente humeral
Torque excesivo colocado en el húmero durante la inserción del implante
CLASIFICACIÓN
Clasificación de fracturas periprotésicas de hombro de la Universidad de Texas en
San Antonio (fig. 6.6)
Tipo i: Fracturas que se producen proximales a la punta de la prótesis humeral
Tipo II: Fracturas que ocurren en la porción proximal del húmero con extensión distal más
allá de la punta de la prótesis humeral
Tipo III: fracturas que ocurren completamente distales a la punta de la prótesis humeral
Tipo IV: Fracturas que ocurren adyacentes a la prótesis glenoidea
97
FIGURA 6.6 Clasificación de las fracturas periprotésicas de hombro. Tipo I: fracturas que ocurren proximal a la
punta de la prótesis. Tipo II: fracturas que ocurren en la porción proximal del húmero con extensión distal más
allá de la punta de la prótesis. Tipo III: fracturas que ocurren completamente distales a la punta de la prótesis.
Tipo IV: fracturas que ocurren adyacentes a la prótesis glenoidea.
TRATAMIENTO
Controvertido: algunos abogan por el tratamiento no quirúrgico con intervención quirúrgica indicada para el
compromiso de la fijación protésica y las fracturas intraoperatorias. Otros abogan por la estabilización
quirúrgica agresiva de todas las fracturas periprotésicas del hombro.
Tratamiento no quirúrgico El
tratamiento cerrado consiste en un aparato ortopédico para fracturas, ejercicios isométricos y ejercicios
tempranos de rango de movimiento hasta evidencia radiográfica de consolidación (fig. 6.7).
98
FIGURA 6.7 Tratamiento conservador de una fractura periprotésica humeral.
Los objetivos principales incluyen la consolidación de la fractura, la estabilidad de la prótesis y el mantenimiento del movimiento.
La ORIF se puede realizar con alambre de cerclaje y posible injerto óseo.
Es posible que se requiera la revisión de una prótesis de vástago largo para casos con aflojamiento importante del implante.
Las opciones para la inmovilización posoperatoria van desde la inmovilización con cabestrillo para mayor comodidad,
hasta que se puedan instituir ejercicios de rango de movimiento, hasta el yeso en espiga del hombro durante 6 semanas
en casos de fijación tenue.
ARTROPLASTIA TOTAL DE CODO
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia general de las fracturas periprotésicas del codo es del 5% al 29%.
La mayoría de las fracturas están precedidas por aflojamiento protésico y adelgazamiento de las cortezas. Estos
ocurren más comúnmente en el húmero que en el cúbito.
FACTORES DE RIESGO
Osteoporosis
Escasez de hueso entre las columnas medial y lateral del húmero distal
Arqueamiento humeral anormal en el plano sagital
Tamaño y angulación de los conductos medulares humeral y cubital
Fresado excesivo para acomodar las prótesis
Cirugía de revisión de codo
CLASIFICACIÓN (FIG. 6.8)
Tipo i: Fractura del húmero proximal al componente humeral
Tipo II: Fractura de húmero o cúbito en cualquier lugar a lo largo de la prótesis
Tipo III: fractura del cúbito distal al componente cubital
Tipo IV: Fractura del implante
99
FIGURA 6.8 La clasificación de Mayo de fracturas periprotésicas sobre una artroplastia total de codo. Tipo I: Las
fracturas son metafisarias. Tipo II: Las fracturas involucran hueso ocupado por el implante. Las fracturas tipo II
se subdividen en: IIA, implante bien fijado; IIB, implante suelto con stock óseo aceptable; IIC, implante suelto
con pérdida ósea severa. Tipo III: las fracturas se extienden más allá del vástago. (De Myerof C, McKee MD.
Fracturas periprotésicas de la extremidad superior. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood
and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer ; 2020:1292–1346.)
TRATAMIENTO
Las fracturas periprotésicas no desplazadas que no comprometen la estabilidad del implante pueden
tratarse inicialmente con ferulización a 90 grados y ejercicios isométricos tempranos.
Luego, la férula puede cambiarse por un aparato ortopédico para fracturas durante 3 a 6 semanas.
Las fracturas desplazadas de tipo I o II pueden tratarse con ORIF con fijación con alambre de cerclaje o con
placas y tornillos. Alternativamente, se puede realizar la revisión a un componente humeral de vástago largo,
con el componente extendiéndose al menos dos diámetros proximales a la punta del implante. Se puede
utilizar un injerto óseo suplementario según sea necesario.
Las fracturas de tipo III suelen ser susceptibles de cerclaje con alambre.
Si no se puede obtener una fijación estable de los componentes del implante, se debe considerar
100
prótesis más constreñidas.
Las fracturas de tipo IV requieren revisión de componentes.
Las fracturas de olécranon desplazadas deben fijarse con una banda de tensión y cemento.
101
7 Analgesia ortopédica
Uchenna O. Umeh
Gran énfasis en la analgesia multimodal en la era de la crisis de los opioides y la recuperación mejorada después de la
cirugía (ERAS)
La analgesia multimodal consiste en el uso de fármacos analgésicos con diferentes mecanismos de acción para dirigirse
a las vías del dolor, lo que produce efectos aditivos o sinérgicos.
FARMACOLOGÍA: CLASES DE MEDICAMENTOS
anestésicos locales
vasoconstrictores
opioides
Sedantes (benzodiazepinas)
Otros (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], paracetamol, dexametasona, gabapentinoides,
antagonistas de los receptores de NmetilDaspartato [NMDA])
ANESTÉSICOS LOCALES
Función básica
Estos fármacos actúan bloqueando los canales de sodio dependientes de voltaje en los axones, evitando el
potencial de acción.
Efecto local
El bloqueo es más efectivo en fibras mielinizadas más pequeñas que se activan a alta frecuencia.
Las fibras de dolor y temperatura son mucho más sensibles que las fibras de presión, que son más sensibles que las
fibras motoras y propioceptivas.
Toxicidad
Sistema nervioso central (SNC)
Los resultados de la absorción o inyección intravenosa (IV) y los niveles plasmáticos altos bloquean
las vías inhibidoras, lo que lleva a componentes excitatorios sin oposición.
Los signos y síntomas incluyen mareos, entumecimiento de la lengua, nistagmo y convulsiones (tónico
clónicas).
Efectos cardiovascularesdepresivos
Se produce una contracción más débil y dilatación arteriolar.
Las dosis altas pueden provocar fibrilación ventricular, que es difícil de tratar. El veinte por ciento de
intralípidos ahora se usa como agente para revertir la toxicidad cardíaca significativa.
102
Neurotoxicidad En
altas concentraciones, pueden dañar directamente las fibras nerviosas periféricas.
Lidocaína: rápida, potente, alta penetración Anestésico
local de acción
corta más utilizado: anestesia local, regional, espinal, epidural
Bupivacaína: más lenta, potente
Mayor duración que la lidocaína Puede
separar el bloqueo motor y sensorial alterando la concentración Mayor toxicidad
cardíaca cuando se inyecta por vía intravascular Ropivacaína Versión "más
segura" de
bupivacaína con las mismas características analgésicas que se considera asociada con una menor incidencia
de toxicidad cardíaca significativa Dosis máxima de los anestésicos locales de uso
común Lidocaína : 5 mg/kg (7 mg/kg si se combina con epinefrina)
Ejemplo de cálculo:
Concentración porcentual × 10 = mg/ml de fármaco Lidocaína
al 1 % = 10 mg/ml de lidocaína Niño de 30 kg,
lidocaína al 1 % sin epinefrina 10 mg/ml de lidocaína 5 mg/kg
× 30 kg = 150 mg permitidos
150 mg/10 mg/mL = 15 mL de lidocaína al 1%
Bupivacaína: 2 mg/kg (3 mg/kg con epinefrina)
Bupivacaína liposomal (Exparel)
Bupivacaína en una matriz portadora de DepoFoam
Después de la inyección, las partículas de DepoFoam liberan la bupivacaína durante 24 a 72 horas debido a la erosión
de las membranas lipídicas.
Indicado para infiltración de dosis única en adultos para producir analgesia local posquirúrgica También aprobado
por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para un bloqueo nervioso del plexo braquial
interescalénico para producir analgesia regional posquirúrgica después de una cirugía de hombro
VASOCONSTRICTORES
Permitir un bloqueo más duradero (disminución del flujo sanguíneo, menos área de hojas de medicamento)
También pueden disminuir la pérdida de sangre local.
Epinefrina El
más utilizado, diluido a 1/200,000 No debe usarse
para un bloqueo digital, bloqueo de Bier o bloqueo de tobillo Mnemotécnico para áreas
que no deben usar epinefrina: nariz, medias (pene), dedos de las manos y de los pies
La fenilefrina se usa ocasionalmente en la anestesia espinal.
OPIOIDES
Se derivan de la semilla de la adormidera, Papaver somniferum.
La morfina y la codeína provienen directamente de la planta; otros son sintetizados.
Actúan uniéndose a receptores opioides específicos en el SNC (μ, δ, κ).
103
El receptor μ es el principal responsable del efecto analgésico.
La acción es tanto presináptica como postsináptica.
Acción central/modulación del dolor
Cuando se activa, el receptor μ inhibe las neuronas érgicas del ácido γaminobutírico (GABA) que, de otro modo,
inhibirían las neuronas inhibidoras del dolor.
También pueden afectar las neuronas en el tálamo y el mesencéfalo para modular los estímulos del dolor.
efectos del SNC
Analgesia, euforia, sedación, depresión respiratoria, supresión de la tos, miosis, náuseas Efectos periféricos
Cardiovascular:
bradicardia Gastrointestinal: disminución
de la motilidad, estreñimiento, constricción del árbol biliar Genitourinario: disminución de la función renal
y aumento del tono del esfínter Morfina De origen natural, el miembro más antiguo de esta
clase de
fármacos Posología para adultos Dosis de carga de 0,05 a 0,10 mg/kg
IV seguida de 0,8 a
10,0 mg/hora IV ajustada al dolor Comienzo: 5 minutos
Relativamente duradero: de 3 a 4 horas Mejor
para el dolor sordo continuo en lugar del dolor agudo/severo Se usa para la
analgesia posoperatoria controlada por el paciente (PCA) Incrementos de 1 mg con un bloqueo de 6 a 10
minutos. Las tasas basales tienden a aumentar los episodios de hipoxia.
Meperidina (Demerol)
Una décima parte de la potencia de la
morfina Dosis para
adultos 15 a 35 mg/hora en infusión IV lenta o 50 a 150 mg por vía subcutánea/intramuscular cada 3 a 4 horas
según sea necesario Titulado
deficientemente: 5 a 10 minutos de inicio y 2 a 3 hora de duración Potencial para la
estimulación del SNC Menos utilizado
para el dolor que en el pasado Preocupación por las malas
interacciones con los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) Fentanilo 100 veces más potente
y 7000
veces más lipofílico que la morfina Absorción rápida: 30 a 60 segundos con analgesia máxima
en 2 a 3 minutos Duración: 20 a 30 minutos
Dosis: 1 μg/kg lentamente, con sedación a menudo de 3 a 4 μg/kg Riesgos:
“síndrome de tórax apretado”, bradicardia, depresión respiratoria Hidromorfona 7 a 10
veces más potente
que la morfina pero con una vida media más corta Análogo opioide semisintético con
acción analgésica percibida dentro de los 15 minutos posteriores a la administración IV Dosis de PCA de 0,2 a 0,4
mg IV con bloqueo de
6 a 10 minutos en pacientes sin tratamiento previo con opioides
Naloxona (Narcan), naltrexona
Antagonista de opioides
Fuerte afinidad por el receptor μ
Se une al receptor pero no lo activa, revirtiendo rápidamente el efecto opioide en 1 a 3
104
minutos
Dosis habitual: 0,1 a 0,4 mg IV (0,01 mg/kg en niños)
Vida media más corta que la mayoría de los agonistas, por lo que pueden ser necesarias dosis múltiples
SEDANTES
Benzodiazepinas
En general, producen ansiolisis y sedación y favorecen el sueño.
Se metabolizan en el hígado y se excretan en la orina.
Mecanismo
Actúan centralmente, se unen y activan el receptor GABAA.
GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio en el SNC.
El receptor GABA es el canal de cloruro.
Cuando se activan, hiperpolarizan la membrana, haciéndola menos excitable.
Efectos
Sedación, hipnosis, anestesia, amnesia (anterógrada), efectos anticonvulsivos, relajación muscular,
depresión respiratoria (especialmente en pacientes pulmonares)
A menudo aumenta cuando se combina con opioides
Midazolam
Efecto máximo: 2 a 3 minutos
Hidrosoluble, metabolización hepática Se
titula fácilmente con dosis cada 5 a 7 minutos 1 a 2 mg
por dosis (0,1 mg/kg por dosis en niños)
flumazenil
Bloquea el efecto de las benzodiazepinas a nivel del receptor GABA Tiene
una vida media mucho más corta que la mayoría de las benzodiazepinas que se usan clínicamente.
La dosis es de 0,1 a 0,2 mg IV (0,02 mg/kg en niños).
Usar con precaución porque puede precipitar convulsiones.
Ketamina
anestésico disociativo
Catatónico, amnésico, sin pérdida del conocimiento ni pérdida de los reflejos protectores
Bloqueo del ácido glutámico en el subtipo de receptor NMDA Puede
estimular el sistema cardiovascular y aumentar el flujo sanguíneo Dosis :
1 mg/kg IV Inicio
rápido: 1 a 3 minutos Duración:
15 a 20 minutos Alucinaciones
ocasionales al despertar: pueden evitarse con una pequeña dosis de midazolam Puede
aumentar la
salivación: atropina, 0,01 mg/kg, administrada antes de la ketamina Propofol
Compuesto
de isopropilfenol Inicio rápido,
duración corta (vida media de 30 minutos pero liposoluble, por lo que la duración clínica es menor )
Mínimos efectos secundarios gastrointestinales o
náuseas Proporciona anestesia general: sedación, hipnosis, sin analgesia ni amnesia
Complicaciones: depresión respiratoria, hipotensión, dolor en el lugar de la inyección
105
Necesidad de asistencia en el departamento de urgencias/anestesia con las vías respiratorias
Dosis: 0,5 a 1,0 mg/kg para la inducción de la sedación Altamente
titulable: 25 a 100 μg/kg/minuto en infusión después del bolo inicial
ÓXIDO NITROSO
agente inhalado
Administrado en una mezcla variable de 50/50 a 70/30 con oxígeno
Proporciona analgesia y ansiolisis, algo de sedación.
Inicio y compensación rápidos
Corta duración: se resuelve a los 5 minutos de quitarse la mascarilla
A menudo se usa como complemento de otras formas de anestesia o para procedimientos cortos
Muy seguro para procedimientos breves
BLOQUEOS REGIONALES Y SEDACIÓN CONSCIENTE
Los ortopedistas pueden utilizar eficazmente el bloqueo de hematoma, los bloqueos regionales, el bloqueo de Bier (si se dispone
del equipo y la formación adecuados) y la sedación consciente para la reducción de fracturas y determinados procedimientos.
BLOQUE DE HEMATOMA
Esto reemplaza el hematoma de la fractura con anestesia local.
Proporciona analgesia para reducciones cerradas.
Proporciona analgesia posreducción.
Técnica Está
indicada la preparación estéril del lugar de la fractura.
Introduzca el hematoma de la fractura con una aguja de gran calibre, aspirando líquido del hematoma.
Reemplace el hematoma con 10 a 15 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina.
Se puede agregar bupivacaína para ayudar con el dolor posterior a la reducción. Administrar en dosis seguras como
10 mL de 0,25%.
Espere de 5 a 7 minutos y luego realice la maniobra de reducción.
Riesgos
Toxicidad sistémica
Riesgo potencial de que los anestésicos locales ingresen al torrente sanguíneo directamente a través del suministro
de sangre a los
huesos Infección
Convertir teóricamente una fractura cerrada en abierta; reporte de caso único en la literatura ortopédica
BLOQUES REGIONALES
Proporcionan anestesia a una determinada zona del cuerpo, sin efectos generales en todo el cuerpo.
Son útiles en la reducción de fracturasluxaciones, así como en procedimientos quirúrgicos menores y mayores en
las extremidades.
También son beneficiosos para la analgesia posterior al procedimiento.
106
Se inyecta anestesia local alrededor de los nervios periféricos o plexos.
La duración del bloqueo depende de la elección del anestésico, así como del uso de epinefrina.
Bloque Digital
Las indicaciones incluyen fractura de dedo, laceración, lesión del lecho ungueal e infección del lecho ungueal/dedo.
No use epinefrina.
Técnica (Fig. 7.1)
Pronación de la mano (la piel del dorso es menos sensible).
Use dos sitios de inyección, a cada lado de la metacarpofalángica.
Utilice unos 2 ml por nervio (8 ml en total).
FIGURA 7.1 Anatomía quirúrgica para la técnica de bloqueo digital. (De Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds.
Bloqueo Neural en Anestesia Clínica y Manejo del Dolor. 3ra ed. Filadelfia: LippincottRaven; 1998.)
Bloque de muñeca (Fig. 7.2)
Nervio medio
Las indicaciones incluyen fracturas múltiples de los dedos y laceraciones en el lecho ungueal/de los dedos.
Técnica
Supinar el antebrazo.
La aguja se coloca entre el palmaris longus y el flexor carpi radialis, 2 cm proximal al pliegue de flexión de
la muñeca.
Si se provoca parestesia, inyecte de 3 a 5 ml en este sitio.
Si no se produce parestesia, inyecte 5 ml en forma de abanico.
Nervio de cúbito
Indicaciones: laceraciones del lado cubital, reducciones de fracturas de boxeador (si se requiere anestesia)
Técnica: mano en supinación, 6 cm proximal al pliegue de la muñeca, justo radial al flexor cubital del carpo,
8 a 10 ml (el bloqueo más distal perderá la rama dorsal, que puede ser bloqueada por una roncha cubital al
flexor cubital del carpo)
Nervio radial
107
Las indicaciones incluyen laceraciones en el pulgar y el dorso de la mano.
Técnica El
bloqueo de campo se realiza con la mano en pronación al nivel de la caja de rapé.
Esto es superficial al tendón extensor palmaris longus.
Comienza en la caja de rapé y continúa por todo el dorso de la mano.
Se requiere una dosis de 5 a 8 mL.
FIGURA 7.2 Anatomía quirúrgica para la técnica de bloqueo de muñeca. (De Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds.
bloque de codo
Las indicaciones incluyen procedimientos de la mano y la muñeca.
Cuatro nervios están involucrados: mediano, cubital, radial y cutáneo antebraquial lateral.
Nervio medio
Dibuja una línea entre los cóndilos medial y lateral del húmero.
La roncha de la piel es justo medial a la arteria braquial.
Avance la aguja hasta obtener la parestesia.
Inyecte de 3 a 5 ml de lidocaína.
108
Nervio de cúbito
El codo está flexionado.
Inyecte 1 cm proximal a la línea que conecta el epicóndilo medial y el olécranon.
Use de 3 a 5 ml de lidocaína.
Inyecte muy superficialmente.
Demasiado líquido puede causar el “síndrome compartimental”.
Radial/musculocutáneo (nervio cutáneo antebraquial lateral)
En la línea intercondílea, inyecte 2 cm lateral al tendón del bíceps.
Bloque Axilar
Indicaciones
Estos incluyen procedimientos de mano y antebrazo y algunos procedimientos de codo.
Técnica (Fig. 7.3)
FIGURA 7.3 Anatomía quirúrgica para la técnica de bloqueo axilar. (De Doyle JR. Mano y muñeca.
Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)
El paciente está en decúbito supino con el hombro en abducción y rotación externa.
Palpar la arteria axilar en la axila distal.
Algunos recomiendan atravesar la arteria, depositando dos tercios del anestésico total (20 a 30 ml) detrás
de la arteria y un tercio superficial a ella.
Otros sugieren ir a ambos lados de la arteria palpable.
Piense en tres nervios alrededor de la arteria (reloj):
Mediana: 12 a 3 en punto
Cubital: 3 a 6 en punto
Radiales: 6 a 9 en punto
Musculocutáneo: se separa del cordón lateral del plexo braquial y perfora el músculo
coracobraquial y viaja hacia abajo entre el bíceps braquial y el músculo braquial.
Otras técnicas incluyen bloqueos guiados por ultrasonido y técnicas de estimulación nerviosa.
Bloque de tobillo
109
Las indicaciones incluyen cualquier procedimiento de pie y tobillo.
El bloqueo debe incluir los cinco nervios: tibial, peroneo profundo, peroneo superficial, safeno y sural (fig. 7.4).
tibiales
Posterior a la arteria tibial posterior, a mitad de camino entre el maléolo medial y el calcáneo
peroneo profundo
Justo lateral a la arteria tibial anterior y al extensor hallucis longus
peroneo superficial y safeno
Bloqueo de campo medial y lateralmente desde un sitio peroneo profundo
sural
Borde lateral del tendón de Aquiles, a medio camino entre el maléolo lateral y el calcáneo
FIGURA 7.4 Anatomía quirúrgica para la técnica de bloqueo de tobillo. (De Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds.
Bloque poplíteo
Las indicaciones incluyen cirugía de pie y tobillo.
Técnica El
paciente está en decúbito prono, con la rodilla flexionada.
Identificar la fosa poplítea.
Inyecte 7 cm por encima del pliegue de la piel, 1 cm lateral a la línea media, lateral a la arteria.
Avance en dirección anterosuperior.
Agregue un bloqueo de campo de la safena distal a la meseta tibial medial para un bloqueo más completo (cubre la
sensación de la porción medial del pie).
Para este bloqueo se pueden utilizar técnicas guiadas por ultrasonido y de estimulación nerviosa.
Bloque de féretro (Fig. 7.5)
También se conoce como anestesia regional IV.
Esto fue desarrollado por August Bier en 1908.
Las indicaciones incluyen procedimientos de mano/muñeca y reducciones de fracturas.
110
Técnica
Comience la infusión IV en la mano. Coloque el catéter intravenoso. No deje correr fluido intravenoso.
Coloque torniquetes dobles alrededor de la parte superior del brazo.
Exanguinar la extremidad superior.
Infle el torniquete más proximal.
Inyecte lidocaína sin epinefrina (solución diluida de 1,5 mg/kg o 3 mg/kg, ~50 ml al 0,5 %) y sin
conservantes.
El torniquete debe permanecer inflado durante 25 a 30 minutos. Si el paciente tiene dolor de torniquete,
se puede inflar el torniquete distal y luego desinflar el torniquete proximal.
Riesgos Dolor del
torniquete La duración del bloqueo suele estar limitada por la capacidad de tolerar el
torniquete Toxicidad
sistémica Riesgos teóricos: efectos secundarios cardiovasculares y del SNC graves con la
liberación temprana del torniquete y un gran bolo intravascular de lidocaína
FIGURA 7.5 Bloqueo regional IV (Bloque Bier). (De Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood y
Green's Fractures in Adults. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:102.)
SEDACIÓN MODERADA
111
Alteración de la conciencia
Disminución de la ansiedad
Alivio del dolor
Paciente capaz de mantener vías respiratorias permeables y con reflejos protectores de las vías respiratorias intactos
Paciente capaz de responder a estímulos verbales o físicos.
Sedación un continuo
Despierto/sedación ligera
Ansiolisis, el paciente esencialmente responde normalmente
Sedación consciente
Respuesta que requiere estímulos verbales o físicos, vía aérea mantenida
sedación profunda
Estímulos repetidos o dolorosos necesarios para la respuesta, permeabilidad de las vías respiratorias cuestionable
Anestesia general
No despertable, vía aérea no protegida ¿Cuándo
usarlo?
Siempre que sea necesario realizar un procedimiento potencialmente doloroso en un entorno ambulatorio
Para procedimientos que no requieren anestesia general y que tienen una duración razonablemente corta
Cuando el equipo de monitoreo apropiado está disponible
Cuando el paciente es apropiadamente nada por la boca (NPO)
Contraindicaciones
Paciente clínicamente inestable que requiere otros procedimientos más urgentes Negación
por parte de un paciente competente
Contraindicación relativa: procedimientos de larga duración, que probablemente requieran anestesia general para tener éxito
Equipo
apropiado Acceso intravenoso
Pulsioximetría
Monitor
electrocardiográfico Manguito de presión
arterial Equipo de manejo
de las vías respiratorias Oxígeno suplementario
Medicamentos de reversión
(naloxona, flumazenil )
Técnica Por lo
general, consiste en combinar un opioide (morfina o fentanilo) para la analgesia y una benzodiazepina (midazolam) para la
sedación, la relajación y la amnesia.
Valore la dosis para lograr el nivel adecuado de sedación mientras se minimiza el riesgo de resultados adversos.
El paciente debe responder en todo momento a los estímulos físicos o verbales (por lo tanto, debe tener intactos los
reflejos protectores de las vías respiratorias).
Recuerde que es probable que estos pacientes ya hayan recibido grandes dosis de opioides para controlar el dolor.
Tenga cuidado con la "acumulación de dosis", administrando dosis adicionales de narcóticos antes de esperar a ver los
efectos de las dosis anteriores.
Riesgos
Depresión respiratoria/hipoventilación Riesgo de
depresión respiratoria potenciado por una combinación de opioides y
112
benzodiazepinas
Moderado por la dosificación adecuada, el seguimiento y la presencia de agentes de reversión
Aspiración
Riesgo teórico en pacientes sedados sin ayunas
No se han informado incidencias de aspiración durante la sedación consciente en el departamento de
emergencias en la literatura actual
Disposición
Signos vitales, estado mental, función motora que vuelve a la línea de base
Control del dolor con analgésicos orales
Ingesta oral adecuada
Adulto responsable presente para monitorear los efectos continuos de los sedantes
113
segunda parte
FRACTURAS DE ESQUELETO AXIAL
114
8
Columna vertebral general
EPIDEMIOLOGÍA
Hay aproximadamente 12,000 nuevas lesiones de la médula espinal que requieren tratamiento cada año.
Las lesiones de la columna vertebral ocurren con mucha menos frecuencia que las lesiones del esqueleto apendicular, y
las fracturas de la columna vertebral representan aproximadamente el 6% de todas las fracturas.
Del quince al 20% de las fracturas vertebrales pueden ocurrir en múltiples niveles no contiguos.
Los accidentes automovilísticos representan aproximadamente el 50% de todas las lesiones traumáticas de la médula espinal.
En pacientes con lesión medular, la mortalidad global durante la hospitalización inicial es
17%.
Aproximadamente del 2% al 6% de los pacientes con traumatismos sufren una fractura de la columna cervical.
La proporción de pacientes masculinos y femeninos que sufren fracturas vertebrales es de 4:1.
El costo médico directo de por vida de una lesión de la médula espinal para personas lesionadas a la edad de 25 años se
estima entre 1,5 y 4,6 millones de dólares, según la gravedad de la lesión.
ANATOMÍA
La médula espinal ocupa aproximadamente el 35% del canal a nivel del atlas (C1) y el 50% del canal en los segmentos de
la columna cervical inferior y toracolumbar. El resto del canal está lleno de grasa epidural, líquido cefalorraquídeo y duramadre.
El cono medular representa la terminación caudal de la médula espinal. Contiene los mielómeros sacro y coccígeo y se
encuentra dorsal al cuerpo L1 y al disco intervertebral L1L2.
La cauda equina (traducida literalmente significa "cola de caballo") representa las raíces motoras y sensoriales de los
mielómeros lumbosacros. Estas raíces tienen menos probabilidades de lesionarse porque tienen más espacio en el canal y
no están ancladas al mismo grado que la médula espinal.
Además, las raíces nerviosas motoras están compuestas por neuronas motoras inferiores, que son más resistentes a las
lesiones que las neuronas motoras superiores del cerebro y la médula espinal.
Un arco reflejo es una vía sensoriomotora simple que puede funcionar sin usar axones de tracto largo ascendentes
o descendentes de materia blanca. Un nivel de la médula espinal que está anatómica y fisiológicamente intacto
puede mostrar un arco reflejo funcional en ese nivel a pesar de la disfunción de la médula espinal cefálica a ese nivel.
115
Un problema fundamental y de larga data de la clasificación de las lesiones de la columna basándose en el presunto
mecanismo de lesión es que el mismo mecanismo de lesión puede dar lugar a patrones de lesión morfológicamente
diferentes; patrones morfológicos similares de lesión también pueden ser el resultado de diferentes mecanismos de
lesión, y los patrones de deflexión de la cabeza no predicen los patrones de lesión de la columna. Se han identificado
varias características de la fuerza de la lesión que determinan la extensión del daño del tejido nervioso. Estos incluyen
la tasa de aplicación de la fuerza, el grado de compresión del tejido neural y la duración de la compresión del tejido neural.
LESIÓN PRIMARIA
La lesión primaria se refiere a la ruptura del tejido físico causada por fuerzas mecánicas.
Contusión: esta compresión breve y repentina por una estructura desplazada afecta principalmente a los tejidos
centrales y representa la mayoría de las lesiones primarias; por lo tanto, es responsable de la mayoría de los déficits
neurológicos. Las lesiones por contusión son potencialmente reversibles, aunque la muerte neuronal irreversible
ocurre junto con la lesión vascular y la hemorragia intramedular.
Compresión: la lesión resulta de la disminución del tamaño del canal espinal; puede ocurrir con la traslación o la
angulación de la columna vertebral, como en las lesiones por estallido o los hematomas epidurales.
La lesión se produce
por: Deformación mecánica que interrumpe el flujo axonal
Interrupción de la vascularización espinal que produce isquemia de las estructuras neurológicas
Estiramiento: la lesión produce tracción longitudinal, como en el caso de una lesión por flexióndistracción.
La lesión ocurre como resultado del colapso capilar y axonal secundario a la distorsión por tensión.
Laceración: esto es causado por cuerpos extraños penetrantes, fragmentos de misiles o hueso desplazado.
LESIÓN SECUNDARIA
La lesión secundaria se refiere al daño adicional del tejido neural que resulta de la respuesta biológica iniciada por la
disrupción del tejido físico. Los elementos del tejido local sufren cambios estructurales y químicos. Estos cambios, a su
vez, provocan respuestas sistémicas. Los cambios en el flujo sanguíneo local, el edema tisular, las concentraciones de
metabolitos y las concentraciones de mediadores químicos conducen a la propagación de reacciones
interdependientes. Esta respuesta fisiopatológica, denominada lesión secundaria, puede propagar la destrucción
tisular y la pérdida funcional.
EVALUACIÓN CLINICA
Evaluar al paciente: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad y exposición (ABCDE). Evite la maniobra de inclinación
de la cabeza y elevación del mentón, la hipoxia y la hipotensión.
Inicie la reanimación: aborde las lesiones que ponen en peligro la vida.
Evaluar el nivel de conciencia del paciente.
Evaluar lesiones en la cabeza, el tórax, el abdomen, la pelvis y la columna vertebral.
Evaluar lesiones en las extremidades.
Complete el examen neurológico para evaluar los reflejos, la sensación (tacto, dolor) y la función motora.
Realice un examen rectal para evaluar la sensibilidad perianal, el tono de reposo y el
116
reflejo bulbocavernoso.
La columna debe estar protegida en todo momento durante el manejo de un paciente con lesiones múltiples. La
posición ideal es con toda la columna inmovilizada en posición neutra sobre una superficie firme. Esto se puede
lograr manualmente o con una combinación de collares cervicales semirrígidos, soportes laterales para la cabeza y
flejes. Deben aplicarse correas en los hombros y la pelvis, así como en la cabeza, para evitar que el cuello se convierta
en el centro de rotación del cuerpo.
Tenga mucho cuidado al girar al paciente para evaluar la columna vertebral porque existe un riesgo significativo de
lesionar la médula espinal si hay inestabilidad. Examine la piel en busca de hematomas y abrasiones y palpe
las apófisis espinosas en busca de sensibilidad y diástasis. El paciente debe colocarse en una camilla de
cuchara o en una tabla espinal larga con la cabeza y el cuello apoyados.
El estudio de caso encontró una incidencia del 5% de múltiples lesiones vertebrales no contiguas. Inicialmente se
pasó por alto la mitad de las lesiones secundarias, con un retraso medio de 53 días en el diagnóstico; El 40% de las
lesiones secundarias ocurrieron por encima de la lesión primaria y el 60% por debajo. La región T2 a T7 representó el
47 % de las lesiones primarias en esta población, pero solo el 16 % de las lesiones espinales informadas en general.
Las lesiones de la columna vertebral tienden a agruparse en las áreas de unión: la unión craneocervical (de occipucio a
C2), la unión cervicotorácica (C7T1) y la unión toracolumbar (T11L2). Estas áreas representan regiones de
concentración de estrés, donde un segmento rígido de la columna se encuentra con un segmento más flexible.
También contribuyen a la concentración de estrés en estas regiones los cambios en estos niveles en
las restricciones de movimiento de las vértebras.
Entre estas lesiones, la más grave y la más frecuentemente pasada por alto es la disociación craneocervical.
En pacientes traumatizados, las fracturas torácicas y lumbares se concentran en la unión toracolumbar, y el 60 %
de las fracturas torácicas y lumbares ocurren entre los niveles vertebrales T11 y L2.
Tres patrones comunes de lesiones espinales no contiguas son los siguientes.
Patrón A: Lesión primaria en C5–C7, con lesiones secundarias en T12 o en la columna lumbar Patrón
B: Lesión
primaria en T2–T4, con lesiones secundarias en la columna cervical Patrón C: Lesión primaria en T12–L2,
con lesión secundaria lesión en L4L5
CHOQUE ESPINAL
El shock espinal se define como una disfunción de la médula espinal basada en una alteración fisiológica más que
estructural. La resolución del shock espinal puede reconocerse cuando los arcos reflejos caudales al nivel de la
lesión comienzan a funcionar nuevamente, generalmente dentro de las 24 horas posteriores a la lesión.
El shock espinal debe distinguirse del shock neurogénico, que se refiere a la hipotensión asociada con la pérdida de
la resistencia vascular periférica en la lesión de la médula espinal.
CHOQUE NEUROGÉNICO
El shock neurogénico (tabla 8.1) se refiere a la parálisis flácida, la arreflexia y la falta de sensibilidad al “apagado”
fisiológico de la médula espinal en respuesta a una lesión.
117
TABLA 8.1 Shock neurogénico e hipovolémico
Choque neurogénico: el resultado de la pérdida Choque hipovolémico: el resultado de
del flujo de salida simpático Hemorragia
Hipotensión Hipotensión
bradicardia Taquicardia
extremidades calientes Extremidades frías
Salida de orina normal Salida de orina baja
Es más común en lesiones cervicales y torácicas superiores.
Casi siempre se resuelve dentro de las 24 a 48 horas.
El reflejo bulbocavernoso (S3S4) es el primero en regresar (Tabla 8.2).
TABLA 8.2 Reflejos de la médula espinal y del cono medular
Ubicación Normal Anormal
Reflejo de estímulo de lesión Respuesta Respuesta
Babinski motor superior Acariciando la cara plantar Dedos de los pies Los dedos de los pies se extienden
neurona del pie proximal lateral a distal flexión plantar. y splay.

medial
Oppenheim motor superior Frotar la cresta tibial de proximal Dedos de los pies Los dedos de los pies se extienden
neurona a distal flexión plantar. y splay.

cremastérico T12–L1 Acariciando el muslo Movimiento Sin movimiento de
medial de proximal a distal ascendente de el escroto

el escroto
guiño anal S2–S4 Acariciando la piel alrededor Anal sin anal

ano contratos de contracción
esfínteres. del esfínter
Bulbocavernoso S3–S4 Apretar el pene en los hombres, El Sin
aplicar presión al esfínter anal contracción

clítoris en las mujeres o tirar se contrae. del esfínter anal
del catéter de la vejiga en
cualquiera de los dos
La taquicardia inicial y la hipertensión inmediatamente después de la lesión van seguidas de hipotensión acompañada de
bradicardia y acumulación venosa.
La hipotensión del shock neurogénico puede diferenciarse del shock cardiogénico, séptico e hipovolémico por la
presencia de bradicardia asociada, a diferencia de la taquicardia.
El tratamiento se basa en la administración de líquidos isotónicos, con una evaluación cuidadosa del estado de los
líquidos (cuidado con la sobrehidratación).
Reconocer el shock neurogénico como distinto del shock hemorrágico es fundamental para la reanimación inicial segura de
un paciente traumatizado. El tratamiento del shock neurogénico es una intervención farmacológica para aumentar
el tono vascular periférico. Este tono vascular puede ser esencial para una reanimación eficaz. Sobrecarga de líquidos
por administración excesiva de volumen de líquidos, típica en
118
tratamiento del shock hemorrágico, puede resultar en edema pulmonar en el marco de un shock neurogénico.
REFLEJO BULBOCAVERNOSO
El reflejo bulbocavernoso se refiere a la contracción del esfínter anal en respuesta a una presión sobre el glande
del pene en un hombre, el clítoris o el monte de Venus en una mujer, o un tirón del catéter uretral.
La ausencia de este reflejo indica shock espinal.
El regreso del reflejo bulbocavernoso anuncia el final del shock espinal y generalmente ocurre dentro de las 24 horas
posteriores a la lesión inicial.
La presencia de una lesión completa después de que se haya resuelto el shock espinal presagia una posibilidad
prácticamente inexistente de recuperación neurológica.
El reflejo bulbocavernoso no es pronóstico para las lesiones que involucran el cono medular o la cauda equina.
La radiografía lateral de la columna cervical es rutinaria en la evaluación estándar de pacientes con trauma.
Los pacientes que se quejan de dolor de cuello deben someterse a una evaluación radiográfica completa de la
columna cervical, incluidas las vistas anteroposterior y odontoidea.
Se recomienda el examen radiográfico lateral de toda la columna vertebral en pacientes con fracturas de columna
cuando la evaluación clínica completa se ve afectada por una lesión neurológica u otras lesiones asociadas.
A pesar de utilizar todas las técnicas radiográficas disponibles, puede persistir la incertidumbre sobre el aclaramiento
de la columna cervical. La protección continua del cuello y los estudios seriados pueden finalmente demostrar
lesiones ocultas.
La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ayudar a evaluar la lesión de la médula espinal o de la raíz, así como el
grado de compromiso del canal.
CLASIFICACIÓN
Las consecuencias funcionales de la lesión de la médula espinal generalmente se describen mediante términos que se
refieren a la gravedad y el patrón de la disfunción neurológica: lesión completa de la médula espinal, lesión incompleta
y disfunción transitoria de la médula espinal describen diferentes grados de gravedad de la lesión neurológica. Los nombres
de los diferentes tipos de síndromes de lesión de la médula espinal, como el síndrome de la médula anterior, el
síndrome de la médula central y el síndrome de BrownSéquard, se refieren a patrones de disfunción neurológica
observados durante la evaluación clínica.
CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN NEUROLÓGICA
LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL: COMPLETA
No se observa sensibilidad o función motora voluntaria caudal al nivel de la lesión en presencia de un reflejo bulbocavernoso
intacto. (Los niveles sacros se citan comúnmente como S2, S3 y S4).
119
El reflejo regresa por debajo del nivel de la lesión del cordón.
El nivel de lesión se denomina por el último nivel espinal de función neurológica parcial.
Se pueden esperar hasta uno o dos niveles de retorno de raíz adicional, aunque el pronóstico de recuperación es
extremadamente pobre.
LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL: INCOMPLETA
Alguna función neurológica persiste caudal al nivel de la lesión después del retorno del reflejo bulbocavernoso.
Por regla general, cuanto mayor sea la función distal a la lesión y más rápida la recuperación, mejor será el pronóstico.
La preservación del sacro está representada por la sensación perianal, la función motora rectal voluntaria y la actividad
del flexor del dedo gordo del pie; indica al menos una continuidad parcial de los tractos largos de sustancia
blanca (corticoespinal y espinotalámico) con continuidad implícita entre la corteza cerebral y las neuronas motoras
sacras inferiores. Indica lesión medular incompleta, con potencial para un mayor retorno de la función medular
luego de la resolución del shock espinal.
PATRONES DE MÉDULA ESPINAL INCOMPLETA
LESIÓN
SÍNDROME DE BROWNSÉQUARD
Se trata de una lesión de la hemicordón con parálisis muscular ipsilateral, pérdida de la propiocepción y de la
sensibilidad al tacto ligero, e hipoestesia contralateral al dolor y la temperatura.
El pronóstico es bueno, con más del 90% de los pacientes recuperando la función intestinal y vesical y la capacidad
ambulatoria.
SÍNDROME DEL MÉDICO CENTRAL
Esto es más común y se asocia con frecuencia con una lesión por extensión de una columna
osteoartrítica en una persona de mediana edad.
Se presenta con parálisis flácida de las extremidades superiores (más comprometidas) y parálisis espástica
de las extremidades inferiores (menos comprometidas), con presencia de preservación del sacro.
Las radiografías con frecuencia no muestran fractura ni luxación porque la lesión es creada por un efecto de pinza
entre los osteofitos anteriores y el plegamiento posterior del ligamento amarillo.
El pronóstico es bueno, con 50% a 60% de los pacientes que recuperan la función motora y sensorial de las
extremidades inferiores, aunque la destrucción permanente de la sustancia gris central da como resultado una
función deficiente de la mano.
SÍNDROME DEL CORDÓN ANTERIOR
Esto es común e implica pérdida motora y de dolor/temperatura (tractos corticoespinales y espinotalámicos)
con toque ligero conservado y propiocepción (columnas dorsales).
El pronóstico es bueno si la recuperación es evidente y progresiva dentro de las 24 horas posteriores a la lesión.
La ausencia de sensibilidad sacra a la temperatura o al pinchazo después de 24 horas presagia una pobre
120
resultado, con recuperación funcional en el 10% de los pacientes según una serie.
SÍNDROME DEL CORDÓN POSTERIOR
Esto es raro e implica la pérdida de la sensación de presión profunda, dolor profundo y propiocepción con
poder voluntario completo, dolor y sensación de temperatura.
SÍNDROME DEL CONO MEDULAR
Esto se observa en las lesiones T12L1 e implica una pérdida del control voluntario de los intestinos y la
vejiga (control parasimpático S2S4) con función de la raíz lumbar conservada.
Puede ser completo o incompleto; el reflejo bulbocavernoso puede perderse permanentemente.
Es poco común como una lesión pura y más común con una lesión de raíz lumbar asociada (lesión mixta
de conocauda).
LESIONES DE LA RAÍZ NERVIOSA
Las lesiones radiculares aisladas pueden ocurrir en cualquier nivel y pueden acompañar a la lesión de la médula espinal.
Esto puede ser parcial o completo y produce dolor radicular, disfunción sensorial, debilidad, hiporreflexia o
arreflexia.
CAUDA EQUINA SYNDROME
Esto es causado por la compresión de la raíz lumbosacra en varios niveles dentro del canal espinal lumbar.
Las manifestaciones clínicas incluyen anestesia en silla de montar, dolor radicular bilateral,
entumecimiento, debilidad, hiporreflexia o arreflexia y pérdida de la función intestinal o vesical voluntaria.
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN PARA LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL
CLASIFICACIÓN FRANKEL
Grado A: Función motora y sensorial ausente
Grado B: función motora ausente; sensación presente
Grado C: función motora presente pero no útil (2/5 o 3/5); sensación presente
Grado D: Función motora presente y útil (4/5); sensación presente
Grado E: función motora normal (5/5) y sensorial
ASOCIACIÓN AMERICANA DE LESIONES DE LA ESPINA
ESCALA DE DETERIORO
Grado A: Completo: No se preserva ninguna función motora o sensorial en el sacro
segmentos S4S5.
Grado B: incompleto: la función sensorial pero no la motora se conserva por debajo del nivel
neurológico y se extiende a través del segmento sacro S4S5.
Grado C: Incompleto: la función motora se conserva por debajo del nivel neurológico;
121
la mayoría de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular <3.
Grado D: Incompleto: la función motora se conserva por debajo del nivel neurológico; la mayoría de los músculos
clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular >3.
Grado E: Normal: la función motora y sensorial es normal.
ASOCIACIÓN AMERICANA DE LESIONES DE LA ESPINA
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA (FIG. 8.1)
Según las definiciones de la American Spinal Injury Association (ASIA), el nivel de lesión neurológica es el segmento más
caudal de la médula espinal con función motora y sensorial normal en ambos lados: sensibilidad derecha e izquierda y
función motora derecha e izquierda.
Para la puntuación funcional, a 10 segmentos musculares clave correspondientes a la inervación de C5, C6, C7, C8, T1, L2,
L3, L4, L5 y S1 se les asigna una puntuación funcional de 0 a 5 sobre 5.
Para la puntuación sensorial, tanto el lado derecho como el izquierdo se califican con un total de 100 puntos. Para los 28
dermatomas sensoriales en cada lado del cuerpo, los niveles sensoriales se califican en una escala de 0 a 2 puntos, lo
que arroja una puntuación máxima posible de 112 puntos para un paciente con sensibilidad normal.
122
123
FIGURA 8.1 La hoja de puntuación de ASIA permite una clasificación precisa del deterioro neurológico en la lesión de la médula
espinal. (©2011 Asociación Estadounidense de Lesiones de la Columna Vertebral. Reimpreso con autorización.)
TRATAMIENTO
Nota: Las fracturas específicas de la columna cervical y toracolumbar se tratan en sus respectivos
capítulos.
INMOVILIZACION
Está indicado un collarín cervical rígido hasta que el paciente esté limpio radiográfica y clínicamente.
Un paciente con un nivel de conciencia deprimido (p. ej., por intoxicación con etanol) no puede recuperarse
clínicamente.
Se debe usar un tablero especial con un corte en la cabeza para que los niños se adapten a su tamaño de
cabeza proporcionalmente más grande y su occipucio prominente.
124
El paciente debe retirarse del tablero (haciéndolo rodar) tan pronto como sea posible para minimizar la formación
de úlceras por presión.
MANEJO MÉDICO DE LA MÉDULA ESPINAL AGUDA
LESIÓN
Metilprednisolona intravenosa Puede
mejorar la recuperación de lesiones neurológicas La
eficacia de los protocolos de esteroides para lesiones de la médula espinal es controvertida. Aunque no se
considera un "estándar de atención" en muchos centros, algunas instituciones continúan empleando el protocolo
si se administra dentro de las 8 horas posteriores a la lesión. El mayor riesgo de complicaciones como
hemorragia gastrointestinal, infección de heridas, sepsis y neumonía y su cuestionable eficacia han resultado
en una tendencia a abandonar el uso de metilprednisolona.
Para quienes abogan por su uso, existe una dosis de carga de 30 mg/kg.
5,4 mg/kg/hora durante las próximas 24 horas si se inicia dentro de las 3 horas posteriores a la lesión de la médula espinal
5,4 mg/kg/hora durante las próximas 48 horas si se inicia dentro de las 8 horas posteriores a la lesión de la médula espinal
No está indicado para lesiones radiculares
puras Los agentes farmacológicos experimentales
incluyen: Naloxona (antagonista del receptor de opiáceos)
Gangliósidos GM1 de la hormona
liberadora de tirotropina : un glicolípido de membrana que, cuando se administra dentro de las 72 horas
posteriores a la lesión, produce un aumento significativo en las puntuaciones motoras. Administre 100 mg por
día hasta 32 días después de la lesión. No se recomienda su uso simultáneo con metilprednisolona.
Riluzol (bloqueador de los canales de sodio) aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los
EE. UU. (FDA) para su uso en la esclerosis lateral amiotrófica (ELA): bloquea la activación patológica
de los canales de sodio y reduce la liberación de glutamato.
COMPLICACIONES
Gastrointestinales: el íleo, la regurgitación y la aspiración, y la gastritis hemorrágica son complicaciones tempranas
comunes, que ocurren tan pronto como el segundo día después de la lesión. Se cree que la gastritis es el resultado
de la interrupción del flujo de salida simpático con el subsiguiente tono vagal sin oposición que da como
resultado un aumento de la actividad gástrica. El paso de una sonda nasogástrica y la administración de
antagonistas de los receptores de histamina (H2) deben usarse como profilaxis contra estas posibles complicaciones.
Urológico: Las infecciones del tracto urinario son problemas recurrentes en el tratamiento a largo plazo de los
pacientes paralizados. Un catéter urinario permanente debe permanecer en el paciente durante el manejo inicial
agudo solo para monitorear la producción de orina, que generalmente es baja con el shock neurogénico
debido a la acumulación venosa y un estado de flujo bajo. Después de esto, se debe realizar un cateterismo
intermitente estéril para minimizar las posibles secuelas infecciosas.
Pulmonar: los pacientes cuadripléjicos agudos pueden inspirar solo usando su diafragma porque sus músculos
abdominales e intercostales están paralizados. La capacidad vital oscila entre el 20% y el 25% de lo normal, y el
paciente no puede forzar la expiración, toser o eliminar las secreciones pulmonares. El manejo del balance
de líquidos es fundamental en el paciente neurogénico.
125
shock porque la sobrecarga de volumen produce rápidamente edema pulmonar con resolución del shock. La
presión positiva o la ventilación mecánica pueden ser necesarias para una función pulmonar adecuada. Sin un baño
pulmonar agresivo, la acumulación de secreciones, la atelectasia y la neumonía son comunes y se asocian
con una alta morbilidad y mortalidad.
Piel: los problemas asociados con la úlcera por presión son comunes en pacientes con lesión de la médula
espinal debido a la anestesia de la piel. Para prevenir las secuelas a largo plazo de las úlceras por presión,
es esencial girar al paciente cada 2 h, inspeccionar y acolchar cuidadosamente las prominencias óseas y tratar
enérgicamente las úlceras por decúbito en desarrollo.
LIMPIANDO LA COLUMNA
Una columna despejada en un paciente implica que se completó una evaluación diligente de la columna y que el
paciente no tiene una lesión en la columna que requiera tratamiento.
Los elementos necesarios para una evaluación completa de la columna son:
Historial para evaluar eventos de alto riesgo y factores de alto riesgo
Examen físico para detectar signos físicos de lesión espinal o déficit neurológico
Estudios de imagen basados en una evaluación inicial
Los pacientes con una fractura de la columna cervical diagnosticada con frecuencia tienen al menos una de las
siguientes cuatro características: sensibilidad en la línea media del cuello, evidencia de intoxicación, nivel anormal de
alerta o varias lesiones dolorosas en otros lugares.
Por lo tanto, los criterios para la aprobación clínica incluyen:
Ausencia de sensibilidad en la línea
media posterior Rango de movimiento activo
completo sin dolor Ausencia de
déficit neurológico focal Nivel normal de alerta
Sin evidencia de intoxicación
Sin lesiones que distraigan
Las radiografías no son necesarias para los pacientes que están alerta, no están intoxicados, tienen un trauma
cerrado aislado y no tienen dolor en el cuello en el examen físico.
El proceso de limpieza de la columna toracolumbar es similar al de limpieza de la columna cervical. Solo son
necesarias radiografías de vista anteroposterior y lateral. Los pacientes con estado mental claro, sin dolor de espalda
y sin otras lesiones importantes no necesitan radiografías de toda la columna para descartar una fractura de columna.
La limpieza de la columna vertebral del paciente obnubilado es controvertida. Se recomienda la inmovilización continua
durante un máximo de 48 horas hasta que se normalice la actividad mental y se pueda realizar un examen físico
completo. Si el paciente continúa obnubilado más allá de este período, se debe considerar una combinación de
tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética para despejar la columna cervical a fin de evitar
complicaciones de la inmovilización prolongada con collarín rígido.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA MÉDULA ESPINAL AGUDA
LESIÓN
Los pacientes con lesiones agudas incompletas de la médula espinal que se someten a cirugía de fusión y
descompresión temprana dentro de las 24 horas posteriores a la lesión tienen una mejor recuperación
neurológica, menos complicaciones hospitalarias y una estadía más corta.
126
127
9
Columna cervical
EPIDEMIOLOGÍA
Las lesiones de la columna cervical suelen ser secundarias a mecanismos de alta energía, incluidos los accidentes
automovilísticos (45 %) y las caídas desde una altura (20 %).
Con menos frecuencia, las lesiones de la columna cervical ocurren durante la participación deportiva (15 %),
sobre todo durante eventos de fútbol americano y clavados, y como resultado de actos de violencia (15 %).
La lesión neurológica ocurre en el 40% de los pacientes con fracturas de la columna cervical.
El daño de la médula espinal se asocia más frecuentemente con la columna cervical inferior que con la superior.
fracturas y dislocaciones.
Aproximadamente del 2% al 6% de los pacientes con traumatismos sufren una fractura de la columna cervical.
Entre el 19% y el 51% de los casos de traumatismo de la médula espinal involucran la región cervical.
Veinte por ciento de los pacientes con trauma que presentan un déficit neurológico focal tienen una fractura
de la columna cervical asociada.
ANATOMÍA
El atlas es la primera vértebra cervical, que no tiene cuerpo. Sus dos grandes masas laterales proporcionan
las dos únicas articulaciones de soporte de peso entre el cráneo y la columna vertebral.
La membrana tectorial y los ligamentos alares son la clave para proporcionar una estabilidad
craneocervical normal.
El tubérculo anterior se mantiene junto a la apófisis odontoides de C2 por el ligamento transverso del atlas.
Alrededor del 50% de la flexión y extensión total del cuello ocurre entre el occipucio y C2, 25 grados en
occipucioC1 y 20 grados en C1C2.
La arteria vertebral emerge del foramen transversarium y pasa entre C1 y el occipucio, atravesando una
depresión en la cara superior del anillo C1. Las fracturas son comunes en esta ubicación.
El axis es la segunda vértebra cervical, cuyo cuerpo es la mayor de las vértebras cervicales ya que incorpora la apófisis
odontoides (dens).
El ligamento transverso del atlas (banda horizontal del ligamento cruciforme) proporciona soporte principal
para la articulación atlantoaxial.
Los ligamentos alares son estabilizadores secundarios de la articulación atlantoaxial.
Las cápsulas de las articulaciones facetarias en occipucioC1 y C1C2 brindan poco soporte.
128
El cincuenta por ciento de la rotación total del cuello ocurre en la unión C1C2.
C3–C7 se puede conceptualizar como un sistema de tres columnas (Denis) (Fig. 9.1):
FIGURA 9.1 Los componentes de la columna cervical de tres columnas. Los complejos ligamentosos resisten las
fuerzas de distracción. Las estructuras óseas contrarrestan la compresión.
Columna anterior: el cuerpo vertebral anterior y el disco intervertebral resisten cargas de compresión, mientras que el
ligamento longitudinal anterior y el anillo fibroso son las riendas más importantes para las fuerzas de distracción
(extensión).
Columna media: el cuerpo vertebral posterior y las articulaciones no covertebrales resisten la compresión,
mientras que el ligamento longitudinal posterior y el anillo fibroso limitan la distracción.
Columna posterior: las articulaciones facetarias y las masas laterales resisten las fuerzas de compresión, mientras que las
cápsulas de las articulaciones facetarias, los ligamentos interespinosos y los ligamentos supraespinosos contrarrestan
las fuerzas de distracción.
La arteria vertebral entra en el foramen transversarium de C6 y asciende a través del foramen transversarium a C1.
Las lesiones de las arterias vertebrales son poco comunes debido a la redundancia del vaso.
Los accidentes automovilísticos (principalmente en pacientes jóvenes), las caídas (principalmente en pacientes mayores),
los accidentes de buceo y los traumatismos cerrados representan la mayoría de las lesiones de la columna cervical.
La flexión o extensión forzada resultante de fuerzas de desaceleración no restringidas, con o sin distracción o compresión
axial, es el mecanismo de la mayoría de las lesiones de la columna cervical.
EVALUACIÓN CLINICA
1. Está indicada la valoración del paciente: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad y exposición
(A B C D E).
La permeabilidad de las vías respiratorias es la primera prioridad.
La respiración o ventilación adecuada es la siguiente prioridad.
La circulación o el reconocimiento del estado de shock es la siguiente prioridad.
La discapacidad se refiere a hacer un breve examen neurológico.
La exposición es la parte final del examen inicial. Desvista completamente al paciente y mantenga la temperatura corporal.
2. Inicie la reanimación: trate las lesiones que ponen en peligro la vida. Mantener cuello uterino rígido
inmovilización
129
3. La intubación traqueal y la colocación de una vía central a menudo se realizan en el entorno de emergencia.
Durante la intubación, la manipulación del cuello puede potencialmente desplazar fracturas o dislocaciones
cervicales inestables. Se debe mantener la estabilización manual en línea
durante todo el proceso de intubación. Como alternativa, se puede continuar con la ventilación con mascarilla hasta que
se pueda realizar con seguridad la intubación nasotraqueal o con fibra óptica. Si se sospecha mucho de una columna
vertebral inestable, una cricotiroidotomía puede ser la alternativa más segura para el control de las vías respiratorias.
4. Evalúe el nivel de conciencia y el deterioro neurológico: use la escala de coma de Glasgow (consulte el Capítulo 2).
5. Evalúe las lesiones en la cabeza, el cuello, el tórax, el abdomen, la pelvis y las extremidades.
6. Determinar el historial del paciente: Consultar el mecanismo de la lesión, traumatismo craneoencefálico
presenciado, movimiento de las extremidades/nivel de conciencia inmediatamente después del traumatismo, etc.
7. Realizar examen físico.
Dolor de
cuello Laceraciones y contusiones en el cuero cabelludo, la
cara o el cuello 8. Realice un examen neurológico.
Nervios craneales
Examen sensorial y motor completo.
Reflejos de las extremidades superiores e inferiores
Examen rectal: sensación perianal, tono rectal
Reflejo bulbocavernoso (ver Capítulo 8)
Radiografía lateral de la columna cervical: Esto detectará el 85% de las lesiones de la columna cervical. Se
debe visualizar la unión atlantooccipital, las siete vértebras cervicales y la unión cervicotorácica (tan
inferior como la cara superior de T1). Esto puede requerir tracción hacia abajo en ambas extremidades
superiores o la vista de un nadador (extremidad superior proximal al haz de rayos X abducido 180
grados, tracción axial en la extremidad superior contralateral y el haz dirigido 60 grados caudal). Los pacientes
que se quejan de dolor de cuello deben someterse a una evaluación radiográfica completa de la columna
cervical, incluidas las vistas anteroposterior (AP) y odontoidea. En la radiografía lateral de la columna
cervical, se puede apreciar: Cifosis aguda o pérdida de la lordosis Continuidad de las “líneas” radiográficas: línea
vertebral
anterior, línea vertebral posterior, línea de
la articulación facetaria o línea de la apófisis espinosa Ensanchamiento o estrechamiento de los espacios
discales Aumento de la distancia entre las
espinas apófisis o articulaciones facetarias
Hinchazón prevertebral de los tejidos blandos, que depende del nivel en
cuestión, o un contorno anormal de los tejidos:
En C1: >10 mm
En C3, C4: >7 mm
En C5, C6, C7: >20 mm
Marcadores radiográficos de inestabilidad de la columna cervical, incluidos los siguientes:
Fracturas por compresión con >25% de pérdida de altura
Desplazamientos angulares >11 grados entre vértebras adyacentes (medido por el ángulo de Cobb)
130
Traslación >3,5 mm
Separación del espacio del disco intervertebral >1,7 mm (figs. 9.2 y 9.3)
FIGURA 9.2 (A) Sombra de tejido blando prevertebral. En un adulto sano en decúbito sin tubo endotraqueal, la sombra
del tejido blando prevertebral no debe exceder los 6 mm. (B) Líneas de cribado óseas y angulación dens.
La corteza anterior de la odontoides debe ser paralela a la corteza posterior del anillo anterior del atlas. Cualquier
desviación cifótica o lordótica debe ser vista con sospecha de fractura de odontoides o rotura del ligamento transverso
del atlas. La línea de Wackenheim se dibuja como una continuación del clivus caudalmente. La punta de la
odontoides debe estar dentro de 1 a 2 mm de esta línea. Los puntos de referencia de la línea espinolaminar C1C3
se dibujan desde la corteza anterior de las láminas del atlas, el eje y los segmentos C3, que deben estar dentro de
los 2 mm uno del otro. Una desviación mayor debe hacer sospechar una traslación atloaxoidea o una interrupción
de los arcos neurales de cualquiera de los segmentos. (C) Líneas de referencia de lesión ligamentosa
(radiografías laterales). El intervalo atlantodens (IDA) debe ser <3 mm en un adulto (5 mm en un niño). El espacio
disponible para el cordón se mide como la distancia desde la cortical posterior de la punta de la odontoides hasta
la cortical anterior del arco posterior del atlas y debe superar los 13 mm. El intervalo densbasion (DBI) es la distancia
entre la punta de la odontoides y el extremo distal del basion. Debe ser <12 mm en adultos. La línea del eje posterior
(PALB) no debe ser más de 4 mm anterior y debe ser <12 mm posterior al basion. (D) Líneas de cribado óseas
(imágenes AP). Los intervalos de atlantodens laterales izquierdo y derecho (LADI) deben ser simétricos entre sí (con
una desviación de 2 mm). Los componentes óseos de las articulaciones atlantooccipital deben ser simétricos y no
deben tener una separación de más de 2 mm en las imágenes AP. (Cortesía de Fred Mann, MD, Profesor
de Radiología, Universidad de Washington, Seattle).
FIGURA 9.3 Indicaciones radiográficas de inestabilidad. Más de 3,5 mm de traslación (A) o 11 grados
131
La angulación (B) y el ensanchamiento de la separación entre las apófisis espinosas son indicaciones de inestabilidad en la
radiografía simple lateral.
La tomografía computarizada (TC) y/o la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden ser valiosas para
evaluar la columna cervical superior o la unión cervicotorácica. La tomografía computarizada ha
reemplazado en gran medida a la radiografía convencional. La TC y la RM son particularmente importantes en
la evaluación del paciente intoxicado y obnubilado ( cap. 2).
Las ventajas propuestas de la TC sobre una radiografía cervical lateral como herramienta de detección
inicial son que es más sensible para detectar fracturas y permite una evaluación más consistente de las
uniones occipitocervical y cervicotorácica. Una desventaja potencial de la TC como evaluación radiográfica
inicial es que es difícil evaluar la desalineación sutil, la separación de las articulaciones facetarias
o la distracción intervertebral utilizando solo imágenes axiales.
Las aplicaciones más útiles de la RM son la detección de hernia discal traumática, hematoma epidural,
edema o compresión de la médula espinal y rotura de los ligamentos posteriores. Una aplicación adicional
de la resonancia magnética es la capacidad de visualizar estructuras vasculares. Las arteriografías por RM se
pueden utilizar para evaluar la permeabilidad de las arterias vertebrales.
Rara vez se deben realizar radiografías de flexión/extensión de esfuerzo si se sospecha inestabilidad;
deben realizarse únicamente en el paciente despierto y alerta. En un paciente con dolor de cuello, lo mejor
es retrasarlos hasta que haya desaparecido el espasmo, lo que puede enmascarar la inestabilidad. La IDA
debe ser <3 mm en adultos y <5 mm en niños.
Las radiografías de tracción se toman únicamente durante las reducciones.
CLASIFICACIÓN
ASOCIACIÓN DE TRAUMA ORTOPÉDICO
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL
Consulte el Compendio de clasificación de fracturas y dislocaciones en: http://www.ota.org/
compendium/compendium.html
LESIONES DEL COMPLEJO OCCIPUTIOC1C2
Al igual que con otras regiones de transición de la columna vertebral, la unión craneocervical es muy
susceptible a lesiones. La vulnerabilidad de esta región a la lesión es particularmente alta debido al gran brazo
de palanca inducido cranealmente por el cráneo y la relativa libertad de movimiento de la unión craneocervical,
que depende de manera desproporcionada de las estructuras ligamentosas más que de la estabilidad
ósea intrínseca.
FRACTURAS DEL CÓNDILO OCCIPITAL
Estos se asocian con frecuencia con fracturas C1, así como con parálisis de los nervios craneales.
El mecanismo de lesión implica compresión y flexión lateral; esto provoca una fractura por compresión
del cóndilo cuando presiona contra la faceta superior de C1 o una avulsión del ligamento alar con extremos de
rotación atlantooccipital.
La TC suele ser necesaria para el diagnóstico.
132
CLASIFICACIÓN (FIG. 9.4)
Tipo i: Impactación del cóndilo; generalmente estable
Tipo II: Lesión por cizallamiento asociada con fracturas basilares o craneales; potencialmente
inestable
Tipo III: avulsión condilar; inestable
FIGURA 9.4 Clasificación de Anderson y Montesano de las fracturas del cóndilo occipital. Tipo I: las lesiones son
fracturas por impacto conminutas, generalmente estables, causadas por carga axial. Tipo II: las lesiones son fracturas
por impacto o cizallamiento que se extienden hasta la base del cráneo y suelen ser estables. Tipo III: las lesiones son
fracturas por avulsión del ligamento alar y es probable que sean lesiones por distracción inestables de la unión
craneocervical. (De Schoenfeld AJ, Le HV, Bono CM. Fracturas y dislocaciones de la columna cervical. En: Tornetta
P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia :
El tratamiento incluye inmovilización con collarín cervical rígido durante 8 semanas para lesiones estables e
inmovilización con halo o fusión occipitalcervical para lesiones inestables.
Se debe considerar la disociación craneocervical con cualquier fractura del cóndilo occipital.
LUXACIÓN OCCIPITOATLANTAL
(DISOCIACIÓN CRANEOVERTEBRAL)
Esto casi siempre es fatal, con estudios post mortem que muestran que es la principal causa de muerte en
accidentes automovilísticos; los sobrevivientes raros tienen déficits neurológicos severos que van desde tetraplejía
flácida C1 completa hasta síndromes incompletos mixtos como BrownSéquard.
Esto es el doble de común en los niños, debido a la inclinación de los cóndilos.
Se asocia con laceraciones submentonianas, fracturas mandibulares y faringe posterior.
laceraciones de la pared.
Se asocia con lesión de los nervios craneales (los nervios motor ocular externo e hipogloso son
133
más comúnmente afectados por lesiones craneocervicales), los tres primeros nervios cervicales y las arterias
vertebrales.
Los síndromes cervicomedulares, que incluyen la parálisis cruzada descrita por Bell y la hemiplejía cruzada
descrita inicialmente por Wallenberg, representan las formas más inusuales de lesión incompleta de la médula
espinal y son el resultado de la anatomía específica de los tractos espinales en la unión del tronco encefálico
y la médula espinal. cable. La parálisis cruzada puede ser similar a un síndrome del cordón central, aunque
normalmente afecta la función proximal de la extremidad superior más que la distal. La hemiplejía
cruzada se asocia con debilidad del brazo ipsolateral y de la pierna contralateral.
El mecanismo es una lesión de alta energía resultante de una combinación de hiperextensión,
distracción y rotación en la unión craneocervical.
A menudo se pasa por alto el diagnóstico, pero se puede hacer sobre la base de la radiografía lateral de la
columna
cervical: la punta de la odontoides debe estar alineada con el basión.
La distancia odontoidesbasion es de 4 a 5 mm en adultos y hasta 10 mm en niños.
La traslación de la odontoides sobre el basión nunca es >1 mm en vistas de flexión/extensión.
La relación de potencias (BC/OA) debe ser <1 (Fig. 9.5).
FIGURA 9.5 La relación de potencias se determina trazando una línea desde el basión (B) hasta el arco posterior
del atlas (C) y una segunda línea desde el opistión (O) hasta el arco anterior del atlas (A). La longitud de la línea
BC se divide por la longitud de la línea OA, produciendo la relación de potencias. (De Schoenfeld AJ, Le HV,
Bono CM. Fracturas y dislocaciones de la columna cervical. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
En adultos, el ensanchamiento de la masa de tejido blando prevertebral en la parte superior del cuello es una señal
de advertencia importante de un traumatismo subyacente significativo y puede ser el único signo de esta lesión.
Las tomografías computarizadas de corte fino con cortes de no más de 2 mm de ancho son útiles para comprender
con mayor claridad las incongruencias articulares o los patrones de fracturas complejas. La resonancia
magnética de la unión craneovertebral está indicada para pacientes con lesión de la médula espinal y puede
ser útil para evaluar las lesiones de los ligamentos de la columna cervical superior, así como la hemorragia
subaracnoidea y prevertebral.
La clasificación basada en la posición del occipucio en relación con C1 es la siguiente:
Tipo i: Cóndilos occipitales anteriores al atlas; más común
Tipo II: Cóndilos longitudinalmente disociados del atlas sin traslación;
134
resultado de distracción pura
Tipo III: Cóndilos occipitales posteriores al atlas La clasificación de
Harborview intenta cuantificar la estabilidad de la unión craneocervical.
La estabilización quirúrgica se reserva para las lesiones de tipo II y III.
Tipo II: Estable con desplazamiento <2 mm Tipo I:
Inestable con desplazamiento <2 mm Tipo III: Gran inestabilidad
con desplazamiento >2 mm El tratamiento inmediato incluye la aplicación
de un chaleco halo evitando estrictamente la tracción.
Las maniobras de reducción son controvertidas e idealmente deben realizarse con visualización fluoroscópica.
La estabilización a largo plazo implica la fusión entre el occipucio y la columna cervical superior.
FRACTURAS DE ATLAS
Estos rara vez se asocian con lesión neurológica.
La inestabilidad invariablemente equivale a la presencia de insuficiencia del ligamento alar transverso, que puede
diagnosticarse por medios directos, como la identificación de una avulsión ósea en la tomografía computarizada o la
ruptura del ligamento en la resonancia magnética, o indirectamente al identificar el ensanchamiento de las masas laterales.
El 50% de estas lesiones están asociadas a otras fracturas de columna cervical, especialmente fracturas de
odontoides y espondilolistesis del axis.
Pueden asociarse lesiones de los nervios craneales del VI al XII y neuroapraxia de los nervios suboccipital y occipital
mayor.
Las lesiones de las arterias vertebrales pueden causar síntomas de insuficiencia basilar como vértigo, visión borrosa y
nistagmo.
Los pacientes pueden presentar dolor de cuello y una sensación subjetiva de “inestabilidad”.
El mecanismo de lesión es la compresión axial con elementos de hiperextensión y carga asimétrica de los
cóndilos que causan patrones de fractura variables.
Clasificación (Levine) (Fig. 9.6)
135
FIGURA 9.6 Clasificación de las fracturas de atlas (según Levine). (A) Fractura de apófisis ósea aislada.
(B) Fractura aislada del arco posterior. (C) Fractura aislada del arco anterior. Fractura conminuta o de masa lateral
(D) y fractura por estallido (E), tres o más fragmentos.
Fractura de apófisis ósea aislada
Fractura aislada del arco posterior
Fractura aislada del arco anterior
Fractura de masa lateral conminuta
Fractura por estallido, también conocida como fractura de Jefferson
Tratamiento
El tratamiento inicial incluye tracción/inmovilización con halo.
Las fracturas estables (arco posterior o fracturas sin desplazamiento que afectan las porciones anterior y posterior
del anillo) se pueden tratar con una ortesis cervical rígida.
Las configuraciones menos estables (fractura de masa lateral asimétrica con masa lateral "flotante", fracturas por
estallido) pueden requerir una inmovilización prolongada con halo.
La fusión C1C2 puede ser necesaria para aliviar la inestabilidad y/o el dolor crónicos.
RUPTURA DEL LIGAMENTO TRANSVERSO (TRAUMÁTICA C1–
C2 INESTABILIDAD)
Esta lesión rara, generalmente fatal, se observa principalmente en grupos de mayor edad (50 a 60 años).
El mecanismo de lesión es la flexión forzada.
El cuadro clínico varía desde dolor intenso de cuello hasta compromiso neurológico completo.
La ruptura del ligamento transverso puede estar determinada por:
Visualización del fragmento de masa lateral avulsionado en la tomografía computarizada
136
Compensación atlantoaxial > 6,9 mm en una radiografía de
odontoides ADI > 3 mm en adultos. Una IDA > 5 mm en adultos también implica rotura de los
ligamentos alares.
Visualización directa de la ruptura en resonancia magnética
Tratamiento
El tratamiento inicial incluye tracción/inmovilización con halo.
En los casos de avulsión, se continúa con la inmovilización del halo hasta que se documente la
cicatrización ósea.
La fusión C1C2 está indicada para desgarros del ligamento transverso sin avulsión ósea, inestabilidad
crónica o dolor (fig. 9.7).
FIGURA 9.7 Una avulsión (flecha) del ligamento transverso del anillo de C1 indica inestabilidad y puede
requerir artrodesis de C1C2. (De Kalantar SB, Kim Y, Bawa M, et al. Occipitocervical and C1–2 fusion
with instrumentation. En: Rhee JM, Boden SD, eds. Operative Techniques in Spine Surgery. 2nd ed.
Filadelfia: Wolters Kluwer; 2016:46–59.)
SUBLUXACION ROTATIVA ATLANTOAXIAL Y
DISLOCACIÓN
En esta rara lesión, los pacientes presentan quejas confusas de dolor de cuello, neuralgia occipital y, en
ocasiones, síntomas de insuficiencia vertebrobasilar. En casos crónicos, el paciente puede presentar tortícolis.
Se asocia con poca frecuencia a lesión neurológica.
El mecanismo de lesión es la flexión/extensión con un componente rotacional, aunque en algunos casos puede
ocurrir espontáneamente sin antecedentes de traumatismo.
Las radiografías de odontoides pueden mostrar asimetría de las masas laterales de C1 con estrechamiento o
superposición de la articulación facetaria unilateral (signo del guiño). La apófisis espinosa C2 puede rotarse desde la
línea media en una proyección AP.
La subluxación puede documentarse en tomografías computarizadas dinámicas; el hecho de que C1 no se reposicione en una
tomografía computarizada dinámica indica una deformidad fija.
Clasificación (Campo)
Tipo i: Odontoide como punto de pivote; sin lesión neurológica; IDA <3 mm; ligamento transverso
intacto (47%)
Tipo II: Faceta opuesta como pivote; IDA <5 mm; ligamento transverso insuficiente (30%)
Tipo III: Ambas articulaciones subluxadas anteriormente; IDA >5 mm; ligamentos transverso y
alar incompetentes
Tipo IV: Raro; ambas articulaciones subluxadas posteriormente
Tipo V: Levine y Edwards: dislocación franca; extremadamente raro
137
Tratamiento
La tracción cervical con cabestro en posición supina y ejercicios activos de rango de movimiento durante 24 a
48 horas inicialmente son seguidas por inmovilización ortopédica ambulatoria con ejercicios activos de
rango de movimiento hasta que se recupera el movimiento libre.
En raras ocasiones, la rotación fija con síntomas continuos y falta de movimiento indica una fusión posterior
C1C2.
FRACTURAS DEL PROCESO ODONTOIDEO (DENS)
Existe una alta asociación con otras fracturas de columna cervical.
Hay una incidencia de 5% a 10% de afectación neurológica con presentaciones que van desde el síndrome de
BrownSéquard hasta hemiparesia, parálisis cruzada y cuadriparesia.
El suministro vascular llega a través del vértice de la odontoides y a través de su base con un área
divisoria de aguas en el cuello de la odontoides.
Los mecanismos de lesión de alta energía incluyen accidentes automovilísticos o caídas con avulsión del vértice
de las guaridas por el ligamento alar o fuerzas laterales u oblicuas que causan fracturas a través del cuerpo y la
base de las guaridas.
Clasificación (Anderson y D'Alonzo) (Fig. 9.8)
FIGURA 9.8 La clasificación de fracturas de odontoides de Anderson y D'Alonzo. Tipo I: las fracturas de la punta de la
odontoides representan avulsiones del ligamento alar. Tipo II: ocurren en la cintura de la odontoides, por encima de las
masas laterales de C2. Tipo III: se extiende por debajo de la cintura de la odontoides para involucrar el cuerpo y las
masas laterales de C2. (De Schoenfeld AJ, Le HV, Bono CM. Fracturas y dislocaciones de la columna cervical. En:
Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia :
Tipo i: Fractura por avulsión oblicua del ápice (5%)
Tipo II: Fractura en la unión del cuerpo y el cuello; alta tasa de pseudoartrosis, que puede
conducir a mielopatía (60%)
Tipo III: Fractura que se extiende hacia el cuerpo esponjoso de C2 y posiblemente comprometa
las facetas laterales (30 %)
138
Subclasificación de las fracturas de odontoides tipo II según la oblicuidad y el desplazamiento de la fractura.
Aclararon además que la fractura de tipo II es cualquier fractura que no se extiende a la articulación facetaria C1C2,
incluso si involucra una porción del cuerpo de C2.
Tipo IIA: Fractura con desplazamiento mínimo o sin desplazamiento sin conminución Tipo
IIB: Fractura desplazada con fractura oblicua superior a posteroinferior
línea
Tipo IIC: fractura desplazada con oblicuo anteroinferior a posterosuperior
línea de fractura
Tratamiento
Tipo i: Si se trata de una lesión aislada, la estabilidad del patrón de fractura permite la
inmovilización en ortesis cervical.
Tipo II: Esto es controvertido porque la falta de periostio y hueso esponjoso y la presencia en
el área de la cuenca dan como resultado una alta incidencia de pseudoartrosis (36%).
Los factores de riesgo incluyen edad >50 años, desplazamiento >5 mm y
desplazamiento posterior. Puede requerir fijación con tornillos de la odontoides o fusión
posterior C1C2 para un tratamiento adecuado.
El tratamiento conservador es la inmovilización con halo. Las fracturas de tipo IIB son más
susceptibles a la fijación anterior con tornillos. La oblicuidad de la línea de fractura en el
tipo IIC es menos susceptible a la técnica de retraso de la fijación anterior con tornillos.
Tipo III: Hay una alta probabilidad de consolidación con inmovilización del halo debido al lecho esponjoso
del sitio de la fractura.
FRACTURAS DE MASA LATERALES C2
Los pacientes a menudo se presentan con dolor de cuello, rango de movimiento limitado y sin lesión neurológica.
Los mecanismos de lesión son la compresión axial y la flexión lateral.
La TC es útil para el diagnóstico.
Una fractura por depresión de la superficie articular C2 es común.
El tratamiento varía desde la inmovilización del collar hasta la fusión tardía para el dolor crónico.
ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DE C2
(FRACTURA DEL AHORCADO)
Esto se asocia con una incidencia del 30% de fracturas concomitantes de la columna cervical. Puede asociarse a
lesiones de nervios craneales, arterias vertebrales y craneofaciales.
La incidencia de lesión de la médula espinal es baja con los tipos I y II y alta con las lesiones de tipo III.
El mecanismo de lesión incluye accidentes automovilísticos y caídas con flexión, extensión y cargas axiales. Esto
puede estar asociado con diversos grados de alteración del disco intervertebral. Los mecanismos colgantes
involucran lesiones por hiperextensión y distracción, en las que el paciente puede experimentar fracturas pediculares
bilaterales y rotura completa del disco y los ligamentos entre C2 y C3.
Clasificación (Levine y Edwards; Effendi) (fig. 9.9)
139
FIGURA 9.9 Clasificación de la espondilolistesis traumática del axis (fractura del ahorcado) (según Effendi,
modificada por Levine). Tipo I: fractura no desplazada de la pars interarticularis. Tipo IA: fractura inestable atípica
que se desplaza oblicuamente y se extiende por delante de la pars y hacia el interior del cuerpo en el lado contralateral.
Tipo II: fractura desplazada de la pars interarticularis. Tipo IIA: fractura desplazada de la pars interarticularis con
rotura del complejo discoligamentoso C2C3. Tipo III: luxación de las articulaciones facetarias C2C3 con pars
interarticularis fracturado. (De Schoenfeld AJ, Le HV, Bono CM. Fracturas y dislocaciones de la columna
cervical. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults .
Vol 2. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:1817–1899.)
Tipo i: Sin desplazamiento, sin angulación; traslación <3 mm; disco C2C3 intacto
(29%); relativamente estable
Tipo IA: fracturas de flexión lateral inestables atípicas que se desplazan oblicuamente y
generalmente involucran solo una pars interarticularis, extendiéndose anterior a la
pars y dentro del cuerpo en el lado contralateral
Tipo II: Angulación significativa en C2C3; traslación >3 mm; patrón de lesión más
común; inestable; disco C2C3 roto (56%); subclasificados en flexión, extensión y
tipos olistéticos
Tipo IIA: avulsión de todo el disco intervertebral C2C3 en flexión con lesión del ligamento
longitudinal posterior, dejando intacto el ligamento longitudinal anterior;
resulta en una angulación severa; sin traducción; inestable; probablemente
causado por una lesión por flexióndistracción (6%); tracción
contraindicada
Tipo III: Raro; resulta de la dislocación facetaria anterior inicial de C2 en C3
seguido de lesión por extensión que fractura el arco neural; resulta en angulación
severa y traslación con dislocación facetaria unilateral o bilateral de C2C3;
inestable (9%); lesiones de tipo III más comúnmente asociadas con lesión de la
médula espinal: dislocación franca; extremadamente raro
Tratamiento
140
Tipo i: Esto generalmente requiere ortesis cervical rígida por hasta 6 semanas.
Tipo II: Esto está determinado por la estabilidad; por lo general requiere tracción/
inmovilización con halo con confirmación radiográfica seriada de la reducción durante
al menos 6 semanas.
Tipo IIA: la tracción puede exacerbar la afección; por lo tanto, sólo puede estar indicada la inmovilización.
Tipo III: A la tracción inicial con halo le sigue la reducción abierta y la fusión posterior de C2C3, con
fijación de la fractura y/o posible fusión anterior.
LESIONES EN C3–C7
Los cuerpos vertebrales tienen una superficie cortical superior que es cóncava en el plano coronal y convexa en el
plano sagital, lo que permite la flexión, extensión e inclinación lateral por el movimiento de deslizamiento de las
facetas.
El proceso uncinado se proyecta superiormente desde la cara lateral del cuerpo vertebral. Con cambios degenerativos,
estos pueden articularse con la vértebra superior, dando como resultado una articulación no covertebral (de
Luschka).
El mecanismo de lesión incluye accidentes automovilísticos, caídas, accidentes de buceo y objetos contundentes.
trauma.
La evaluación radiográfica consiste en proyecciones AP, lateral y odontoides de la columna cervical, como se describió
anteriormente en la sección sobre evaluación radiográfica de la inestabilidad de la columna cervical.
Si se sospecha inestabilidad de la columna cervical, se pueden obtener vistas de flexión/extensión en un paciente
dispuesto, consciente y cooperador sin compromiso neurológico. Se puede realizar una prueba de
“estiramiento” (Panjabi y White) con tracción cervical longitudinal. Una prueba anormal está indicada por
una separación entre espacios > 1,7 mm o un cambio de > 7,5 grados entre las vértebras.
Se pueden obtener tomografías computarizadas con reconstrucciones para caracterizar el patrón de fractura
y el grado de compromiso del canal con mayor claridad.
Se puede realizar una resonancia magnética para delinear aún más las anomalías de la médula espinal, el disco y el canal.
La cantidad de movimiento cervical normal en cada nivel se ha descrito ampliamente y este conocimiento puede ser
importante para evaluar la estabilidad de la columna después del tratamiento. El movimiento de flexiónextensión
es mayor en los segmentos C4C5 y C5C6, con un promedio de unos 20 grados. La rotación axial varía de 2
a 7 grados en cada uno de los segmentos de movimiento subaxial; la mayoría (45% a 50%) de la rotación
ocurre en la articulación C1C2. La flexión lateral es de 10 a 11 grados por nivel en los segmentos superiores (C2C5).
El movimiento lateral disminuye caudalmente, observándose sólo 2 grados en la unión cervicotorácica.
CLASIFICACIÓN (ALLENFERGUSON)
Flexión por compresión (mecanismo de cizallamiento que produce fracturas en “lágrima”) (fig. 9.10)
141
FIGURA 9.10 Las cinco etapas de las lesiones por compresión y flexión. (De Schoenfeld AJ, Le HV, Bono CM.
Fracturas y luxaciones de la columna cervical. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Fracturas de
Rockwood y Green en adultos. Vol 2. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:1817–1899.)
Etapa I: Despuntado del cuerpo anterior; elementos posteriores intactos
Etapa II: “Beaking” del cuerpo anterior; pérdida de altura vertebral anterior
Etapa III: línea de fractura que pasa desde el cuerpo anterior a través de la placa subcondral
inferior
Etapa IV: margen inferoposterior desplazado <3 mm hacia el canal neural
Estadio V: Fractura en “lágrima”; margen inferoposterior >3 mm en el nervio
canal; falla de los ligamentos posteriores y del ligamento longitudinal posterior
Compresión vertical (fracturas por estallido) (fig. 9.11)
FIGURA 9.11 Las tres etapas de las lesiones por compresión vertical. (De Schoenfeld AJ, Le HV, Bono CM.
Etapa I: Fractura a través del platillo superior o inferior sin desplazamiento
Etapa II: Fractura a través de ambos platillos vertebrales con desplazamiento mínimo
Estadio III: fractura por estallido; desplazamiento de fragmentos hacia la periferia y hacia el canal
neural
Flexión por distracción (luxaciones) (fig. 9.12)
142
FIGURA 9.12 Las cuatro etapas de las lesiones por distracción y flexión. (De Schoenfeld AJ, Le HV, Bono CM.
Etapa I: Fallo de los ligamentos posteriores, divergencia de las apófisis espinosas
y subluxación facetaria
Estadio II: dislocación facetaria unilateral; traducción siempre <50%
Estadio III: dislocación facetaria bilateral; traslación del 50 % y facetas “perchadas”
Estadio IV: luxación facetaria bilateral con traslación del 100 %
Extensión compresiva (fig. 9.13)
FIGURA 9.13 Las cinco etapas de las lesiones por compresión y extensión. (De Schoenfeld AJ, Le HV, Bono CM.
143
Etapa I: Fractura de arco vertebral unilateral
Etapa II: Fractura laminar bilateral sin falla de otro tejido
Etapas III, Continuo teórico entre las etapas II y V
IV:
Estadio V: fractura de arco vertebral bilateral con desplazamiento completo del cuerpo vertebral
previamente; Insuficiencia ligamentosa en los márgenes posterosuperior y
anteroinferior Extensión por distracción (fig. 9.14)
FIGURA 9.14 Las dos etapas de las lesiones por distracción y extensión. (De Schoenfeld AJ, Le HV, Bono CM.
Fracturas y luxaciones de la columna cervical. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Fracturas de Rockwood
y Green en adultos. Vol 2. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:1817–1899.)
Etapa I: Fracaso del complejo ligamentoso anterior o fractura transversal del cuerpo;
ensanchamiento del espacio discal y sin desplazamiento posterior
Etapa II: Fracaso del complejo del ligamento posterior y desplazamiento superior del
cuerpo hacia el canal
Flexión lateral (fig. 9.15)
FIGURA 9.15 En las lesiones por flexión lateral, un traumatismo cerrado en el costado distrae la columna ipsilateral
mientras comprime la columna contralateral. La lesión en estadio I tiene una fractura central asimétrica con una
fractura de arco unilateral. La lesión en etapa II implica el desplazamiento del cuerpo y la falla del ligamento contralateral.
Estadio I: fractura unilateral asimétrica por compresión del cuerpo vertebral más una
144
fractura de arco vertebral en el lado ipsilateral sin desplazamiento
Estadio II: Desplazamiento del arco en la vista AP o falla de los ligamentos del lado contralateral con
separación del proceso articular
Fracturas diversas de la columna cervical
Fractura del “pala de arcilla”: es una avulsión de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales
inferiores y torácicas superiores. Históricamente, esto era el resultado de una avulsión muscular durante el
paleado en arcilla inflexible con transmisión de fuerza a través de la cintura escapular contraída. El
tratamiento incluye movimiento restringido y tratamiento sintomático hasta que se produzca una mejoría
clínica o curación radiográfica de la apófisis espinosa.
Fractura centinela: esta fractura se produce a través de la lámina a ambos lados de la apófisis espinosa.
Un elemento posterior flojo puede comprimir el cordón. Sólo está indicado el tratamiento sintomático a menos
que exista compromiso de la médula espinal.
Espondilitis anquilosante: esto puede provocar la calcificación y la osificación de las estructuras
ligamentosas de la columna vertebral, lo que produce fracturas en "palo de tiza" después de lesiones triviales.
Estas fracturas son notoriamente inestables porque tienden a ocurrir a través de estructuras de
ligamentos frágiles. Los intentos de reducción, o incluso el cambio de posición del paciente, pueden
provocar una lesión catastrófica de la médula espinal porque la lesión afecta a las tres columnas
vertebrales. El tratamiento incluye tracción con peso mínimo en posición neutral o de presentación del
cuello, con inmovilización agresiva con chaleco de halo o estabilización abierta.
Lesiones por arma de fuego: el impacto de un proyectil contra elementos óseos puede causar una
fragmentación a alta velocidad, frecuentemente asociada con una gran inestabilidad y una lesión
completa de la médula espinal. La extracción quirúrgica de fragmentos de misiles rara vez está indicada en
ausencia de compromiso del canal. Los proyectiles que atraviesan el esófago o la faringe deben retirarse,
con exposición agresiva y desbridamiento del trayecto del proyectil. Estas lesiones conllevan una
alta incidencia de formación de abscesos, osteomielitis y mediastinitis.
TRATAMIENTO: COLUMNA CERVICAL GENERAL
TRATAMIENTO INICIAL
La inmovilización con ortesis cervical (para fracturas estables) o tracción craneal (para lesiones inestables)
debe mantenerse en el entorno de emergencia antes de la TC para evaluar lesiones de la columna y otros
sistemas. La tracción del cráneo o del esqueleto se puede aplicar con pinzas de GardnerWells o,
preferiblemente, mediante la aplicación de una corona de halo, que se puede usar para la tracción y
luego se une a un conjunto de chaleco (chaleco de halo).
El soporte vasopresor está indicado para la sospecha de shock neurogénico y la evaluación de emergencia para
un posible traumatismo intracraneal.
Uso de metilprednisolona intravenosa según el protocolo II y III del Estudio nacional de lesiones agudas de
la médula espinal (NASCIS) (dosis de carga de 30 mg/kg y luego 5,4 mg/kg durante 24 horas si se inicia
dentro de las 3 horas, durante 48 horas si se inicia dentro de las 8 horas; los esteroides no tienen ningún
beneficio si se inician más de 8 horas después de la lesión) es controvertido y ya no se considera el "estándar
de atención" (consulte el Capítulo 8).
La mayoría de las fracturas de la columna cervical pueden tratarse sin cirugía. El método más común de
tratamiento conservador es la inmovilización en una órtesis cervical. En realidad, las ortesis reducen
el movimiento en lugar de efectuar una verdadera inmovilización. Movimiento en el occipital–
145
la unión cervical está ligeramente aumentada por la mayoría de los collares cervicales.
Órtesis cervical blanda: no produce inmovilización significativa y es un tratamiento de apoyo para lesiones
menores.
Órtesis cervical rígida (collar Filadelfia): es eficaz para controlar la flexión y la extensión; sin embargo,
proporciona poca estabilidad rotacional o de flexión lateral.
Tirantes de póster: estos son efectivos para controlar la flexión mediocervical, con un control justo en otros
planos de movimiento.
Ortesis cervicotorácicas: son efectivas en flexión y extensión y control rotacional, con control limitado de
flexión lateral.
Dispositivo Halo: Proporciona la inmovilización más rígida (de los dispositivos externos) en todos los
planos.
Para la tracción, se aplican pinzas de GardnerWells al ancho de un dedo por encima del pabellón auricular
en línea con el conducto auditivo externo. Un ligero desplazamiento anterior aplicará una fuerza de
extensión, mientras que el desplazamiento posterior aplicará una fuerza de flexión, útil para reducir las
luxaciones facetarias (fig. 9.16).
FIGURA 9.16 Técnica de reducción cerrada. Diagrama de la técnica de la pinza craneal para mantener la alineación y
la estabilidad de la columna. El peso se incrementa gradualmente con un máximo de 45 a 50 lb (10 lb para la cabeza y 5
lb para cada espacio intermedio sucesivo). Los pacientes con un examen poco revelador pueden requerir una
resonancia magnética antes de la reducción para descartar una lesión ocupante de espacio en el canal vertebral. El
fracaso de la reducción también puede requerir tal exploración. (De CourtBrown CM, Davidson EK. Principios de manejo
no operatorio. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed.
Numerosas complicaciones están asociadas con el uso de collares cervicales. Puede ocurrir ruptura de la
piel en las prominencias óseas, en particular, el occipucio, la mandíbula y el esternón. Hasta el 38 % de los
pacientes con traumatismos craneales cerrados graves pueden desarrollar complicaciones cutáneas
con el uso prolongado.
Pacientes con deficiencias neurales por lesiones de tipo estallido: la tracción se usa para estabilizar y
descomprimir indirectamente el canal a través de la ligamentotaxis.
Pacientes con dislocaciones facetarias unilaterales o bilaterales y déficits neurales completos: está indicada
la tracción con pinzas de GardnerWells y la reducción aumentando secuencialmente la cantidad de tracción.
Las radiografías deben realizarse después de aplicar las primeras 10 lb de peso para descartar una luxación
occipitalcervical oculta. El peso se aumenta en incrementos de 5 libras con radiografías obtenidas después
de cada aumento.
La tracción está contraindicada en lesiones de columna cervical distractivas y tipo IIA
146
Lesiones por espondilolistesis de C2.
Los pacientes con déficit neurales incompletos o que están neurológicamente intactos con luxaciones
facetarias unilaterales y bilaterales requieren MRI antes de la reducción mediante tracción para evaluar
si hay una hernia de disco, especialmente si un paciente no está despierto y alerta y no puede cooperar con
los exámenes en serie durante las maniobras de reducción. Aunque controvertido, algunos
autores recomiendan la reducción inmediata de la tracción en el paciente despierto con una lesión medular
incompleta si el paciente puede cooperar con los exámenes en serie para que no se pierda tiempo en la
resonancia magnética.
Se ha recomendado un halo para pacientes con fracturas aisladas del cóndilo occipital, fracturas inestables del
anillo del atlas, fracturas de odontoides y fracturas desplazadas del arco neural del eje.
El chaleco halo se basa en un ajuste firme del chaleco alrededor del torso y es mal tolerado por pacientes de
edad avanzada y pacientes con compromiso pulmonar o deformidades torácicas, como aquellos con espondilitis
anquilosante.
El anillo de halo debe aplicarse 1 cm por encima de las orejas. Los sitios de los pines anteriores deben
colocarse por debajo del ecuador del cráneo por encima de la cresta supraorbitaria, por delante del
músculo temporal y sobre los dos tercios laterales de la órbita. Los sitios posteriores son variables y se colocan
para mantener la orientación horizontal del halo. La presión del pasador debe ser de 6 a 8 lb en el adulto y
debe volver a apretarse a las 24 horas. El cuidado de los pines es opcional.
El decúbito prolongado conlleva un aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad, y se debe considerar el
uso de una cama RotoRest y la tromboprofilaxis mecánica y farmacológica.
Debido al diámetro normalmente ancho del canal espinal, la descompresión de los elementos neurales en
las fracturas de la columna cervical superior no suele requerirse en condiciones traumáticas.
El momento óptimo para realizar la cirugía, particularmente en pacientes con déficits neurológicos,
aún no está claro. Los dos beneficios más comúnmente propuestos de la cirugía temprana frente a la tardía
son mejores tasas de recuperación neurológica y mejor capacidad para movilizar al paciente sin
preocuparse por el desplazamiento de la columna. Hasta la fecha, poca evidencia clínica humana respalda la
opinión de que la descompresión y la estabilización quirúrgicas tempranas mejoran las tasas de recuperación neurológica.
Sin embargo, las series clínicas han demostrado que la cirugía realizada tan pronto como 8 horas después
de la lesión no parece aumentar la tasa de complicaciones ni conducir al deterioro neurológico.
ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL SUPERIOR
(OCCIPUTO–C2)
El pilar del tratamiento quirúrgico de las fracturas y dislocaciones cervicales superiores sigue siendo la
fusión con instrumentación, más comúnmente realizada desde el abordaje posterior. En orden de
frecuencia, los procedimientos de fusión cervical superior más comunes son la fusión atlantoaxial, la
fusión occipitocervical y, con menos frecuencia, la fusión C1C3.
Fusión del occipucioC2 limita el 50% de la flexión y extensión.
La fusión de C1C2 limita el 50% de la rotación.
Abordaje anterior Hay tres
indicaciones principales para la exposición anterior de la columna cervical superior en un traumatismo.
1. Fijación con tornillos de una fractura de odontoides
tipo II 2. Fusión intersomática anterior y placa del espacio intermedio C2C3 para una fractura tipo IIA o III
147
Fractura del ahorcado 3.
Artrodesis anterior de las articulaciones atlantoaxiales como un procedimiento de rescate poco común para los intentos fallidos
de fusión atlantoaxial posterior
Abordaje posterior La mayoría
de las fracturas cervicales superiores se tratan mediante un abordaje posterior.
La artrodesis modificada de Brooks o Gallie utiliza alambres sublaminares y un injerto óseo entre los arcos de C1 y C2.
El control de la flexión se obtiene a través de los alambres, la extensión a través de los bloques óseos y la rotación a
través de la fricción entre los bloques óseos y los arcos posteriores.
Los tornillos transarticulares (Magerl) son efectivos, especialmente si los elementos posteriores de C1 y C2 están fracturados.
La fijación con tornillos de masa lateral de C1 y la fijación con tornillos (pediculares) de C2 con barras entre C1 y C2 (fijación
de Harms) también proporcionan una fijación posterior eficaz.
Osteosíntesis
Las dos indicaciones para la reparación directa de fracturas en la columna cervical superior implican el tratamiento de fracturas
de odontoides tipo II o espondilolistesis traumáticas tipo II de C2 con fijación interfragmentaria con tornillos.
No está indicado para la fijación de fracturas de odontoides desplazadas anteriormente.
ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL INFERIOR
(C3–C7)
El cincuenta por ciento de la flexión/extensión y el 50% de la rotación se dividen uniformemente entre cada una de las
articulaciones facetarias.
La fusión de cada nivel reduce el movimiento en una cantidad proporcional.
Descompresión posterior y fusión
El abordaje posterior de la columna cervical es un abordaje extensible de línea media que se puede utilizar para acceder
a tantos niveles espinales como sea necesario, con una variedad de técnicas de instrumentación en uso.
En la mayoría de las lesiones espinales subaxiales, traumáticas y agudas, no es necesaria la descompresión posterior
mediante laminectomía. El compromiso del canal es causado con mayor frecuencia por dislocación,
traslación o fragmentos de cuerpos vertebrales retropulsados. En casos raros de fragmentos de arco posterior
desplazados anteriormente, estaría indicada la laminectomía para eliminar directamente los elementos de compresión
ofensivos. Sin embargo, esto no es cierto en los casos de lesión aguda de la médula espinal asociada con estenosis
espondilótica multinivel u osificación del ligamento longitudinal posterior, en los que un procedimiento de descompresión
posterior puede considerarse el procedimiento de elección si se ha mantenido la lordosis cervical.
La reducción abierta de las articulaciones facetarias dislocadas generalmente se realiza mediante un abordaje
posterior.
Fusión cervical posterior e instrumentación con fijación de masa lateral
Esto se puede utilizar para una variedad de fracturas, incluidas fracturas facetarias, dislocaciones facetarias y fracturas
en "lágrima" (flexión compresiva etapa V).
Las fusiones de un solo nivel son suficientes para las dislocaciones, aunque las fusiones de varios niveles pueden ser
148
requerido para patrones más inestables.
Esto puede detener la fusión en niveles con apófisis espinosas o láminas fracturadas, evitando así la fusión de
niveles adicionales con la consiguiente pérdida de movimiento.
Descompresión anterior y fusión Se utilizan
para las fracturas por estallido del cuerpo vertebral con lesión de la médula espinal y compresión anterior
persistente de la médula.
El abordaje anterior de la columna subaxial utiliza el plano de intervalo entre los músculos
esternocleidomastoideo (lateral) y correa anterior (medial). Más profundo, el intervalo de disección está entre la
vaina carotídea lateralmente y la tráquea/esófago medialmente.
La resonancia magnética, la mielografía y la tomografía computarizada son valiosas en la evaluación preoperatoria del
pinzamiento óseo y de tejidos blandos en la médula espinal.
Se puede realizar una discectomía o corpectomía simple en la que se extraen fragmentos óseos del canal y se
coloca un injerto tricortical ilíaco o fibular entre los cuerpos vertebrales mediante una variedad de técnicas.
En presencia de una hernia de disco cervical asociada con articulaciones facetarias dislocadas, se puede optar
por realizar una discectomía anterior y descompresión con o sin corporectomía antes de la reducción
facetaria.
La inmovilización con placa anterior o con halo vest agrega estabilidad durante la cicatrización.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la lesión de la médula espinal se tratan en el Capítulo 8.
149
10
Columna toracolumbar
EPIDEMIOLOGÍA
La lesión neurológica complica del 15% al 20% de las fracturas a nivel toracolumbar.
El sesenta y cinco por ciento de las fracturas toracolumbar se producen como resultado de un traumatismo causado por un
vehículo motorizado o una caída desde una altura, y el resto se debe a la participación atlética y la agresión.
La mayoría de las fracturas aisladas de la columna torácica y lumbar están relacionadas con la osteoporosis e implican un
traumatismo mínimo o nulo.
La osteoporosis representa aproximadamente 750 000 fracturas vertebrales al año en los Estados Unidos y supera con creces
las 15 000 fracturas de columna torácica y lumbar relacionadas con traumatismos.
El trauma toracolumbar ocurre con mayor frecuencia en pacientes masculinos entre 30 y 39 años de edad.
edad.
El noventa por ciento de las fracturas vertebrales ocurren en la columna toracolumbar.
La lesión neurológica ocurre en aproximadamente el 20% de las fracturas torácicas y lumbares.
El sesenta por ciento de las fracturas toracolumbares ocurren entre los niveles vertebrales T11 y L2.
ANATOMÍA
Consulte el Capítulo 8 para obtener una definición general de los términos.
La columna toracolumbar consta de 12 vértebras torácicas y 5 vértebras lumbares.
El nivel torácico es cifótico y la región lumbar es lordótica. La región toracolumbar, como zona de transición, es especialmente
propensa a lesionarse.
La columna torácica es mucho más rígida que la columna lumbar en flexiónextensión y flexión lateral, lo que refleja el
efecto restrictivo de la caja torácica, así como los discos intervertebrales más delgados de la columna torácica.
La rotación es mayor en la columna torácica, alcanzando un máximo en T8T9. La razón es la orientación de las facetas
lumbares, que limita el arco de rotación a aproximadamente 10 grados para la columna lumbar frente a 75 grados para la
columna torácica.
El conus medullaris termina en el nivel L1L2. La cauda equina, que comprende las raíces motoras y sensoriales de los mielómeros
lumbosacros (fig. 10.1), se encuentra caudal al cono.
150
FIGURA 10.1 La relación entre los mielómeros (segmentos de la médula espinal) y los cuerpos vertebrales.
(Reproducido con autorización de Benson DR, Keenen TL. Evaluación y tratamiento del traumatismo de
la columna vertebral. Instr Course Lect 1990;39:577–589.)
Los tractos corticoespinales muestran polaridad, con fibras cervicales distribuidas en el centro y fibras sacras en la
periferia.
La relación entre las dimensiones del canal espinal y las dimensiones de la médula espinal es menor en la región T2
T10, lo que hace que esta área sea propensa a lesiones neurológicas después de un traumatismo.
Los déficits neurológicos secundarios a lesiones esqueléticas desde el primer al décimo nivel torácico son con frecuencia
déficits completos, principalmente relacionados con lesiones de la médula espinal (SCI) con niveles variables de
lesión de la raíz. La proporción de lesión de la raíz aumenta con lesiones más caudales, con lesiones esqueléticas
caudales a L1 que causan lesión exclusivamente de la raíz (neurona motora inferior).
La región entre T2 y T10 es un área divisoria de aguas circulatorias, que deriva su riego sanguíneo proximal de los
vasos anterógrados en la parte superior de la columna torácica y distalmente del flujo retrógrado.
151
de la supuesta arteria de Adamkiewicz, que puede ubicarse de manera variable entre T9 y L2.
La mayoría de las lesiones torácicas y lumbares ocurren dentro de la región entre T10 y L2, comúnmente denominada
unión toracolumbar. Esta mayor susceptibilidad puede explicarse por una variedad de factores. La unión toracolumbar es
una zona de transición entre la columna torácica relativamente rígida y la columna lumbar más móvil.
Estos generalmente representan lesiones de alta energía, típicamente por accidentes automovilísticos o caídas desde una
altura.
Pueden representar una combinación de flexión, extensión, compresión, distracción, torsión y cizallamiento.
EVALUACIÓN CLINICA
1. Evaluación del paciente: esto involucra las vías respiratorias, la respiración, la circulación, la discapacidad y la exposición.
(A B C D E). Consulte también el Capítulo 9.
2. Inicie la reanimación: trate las lesiones que ponen en peligro la vida. Mantener la inmovilización de la columna.
Tenga cuidado con el shock neurogénico (hipotensión y bradicardia).
3. Evaluar el nivel de conciencia y el deterioro neurológico: escala de coma de Glasgow. 4. Evaluar lesiones en la cabeza,
el cuello, el tórax, el abdomen, la pelvis y las extremidades.
5. Evaluar la historia: evaluar el mecanismo de la lesión, traumatismo craneal presenciado, movimiento de
extremidades/nivel de conciencia inmediatamente después del trauma, etc.
6. Exploración física Dolor y
sensibilidad en la espalda
Laceraciones, abrasiones y contusiones en la espalda
Equimosis abdominal y/o torácica por lesión del cinturón de seguridad (también sugestiva de lesión en el
hígado, el bazo u otra lesión abdominal)
7. Exploración neurológica Nervios
craneales
Exploración sensorial y motora completa (figs. 10.2 y 10.3)
FIGURA 10.2 Un examen de detección de las extremidades inferiores evalúa la función motora de la zona lumbar
152
y primeras raíces nerviosas sacras: aductores de la cadera, L1L2; extensión de rodilla, L3L4; flexión de rodilla, L5S1;
extensión del dedo gordo del pie, L5; y gran flexión del dedo del pie, S1. (Reproducido con permiso de Benson DR, Keenen TL.
Evaluación y tratamiento del traumatismo de la columna vertebral. Instr Course Lect 1990;39:577–589.)
FIGURA 10.3 Diagrama de dermatomas de dolor y temperatura. Estas modalidades sensoriales están mediadas por el tracto
espinotalámico lateral. Tenga en cuenta que C4 incluye la parte superior del pecho justo por encima de T2. El resto de las raíces
cervicales y T1 se localizan en las extremidades superiores. Hay superposición en los territorios atendidos por cada raíz sensorial y
variación entre los individuos. (Reproducido con autorización de Benson DR, Keenen TL. Evaluación y tratamiento del traumatismo
de la columna vertebral. Instr Course Lect 1990;39:577–589.)
Reflejos de las extremidades superiores
e inferiores Examen rectal: sensación perianal, tono rectal (fig. 10.4)
FIGURA 10.4 La conservación del sacro puede incluir la tríada de sensibilidad perianal, tono rectal y flexión del dedo gordo del pie.
(Reproducido con autorización de Benson DR, Keenen TL. Evaluación y tratamiento del traumatismo de la columna
vertebral. Instr Course Lect 1990;39:577–589.)
153
Reflejo bulbocavernoso (fig. 10.5)
FIGURA 10.5 El arco reflejo bulbocavernoso está mediado por el cono medular y las tres raíces sacras
inferiores. La estimulación del glande del pene, el glande del clítoris o la tracción suave de un catéter de Foley para
estimular la vejiga provocará la contracción del esfínter rectal. (Reproducido con autorización de Benson DR,
Keenen TL. Evaluación y tratamiento del traumatismo de la columna vertebral. Instr Course Lect 1990;39:577–589.)
8. En el paciente alerta y colaborador, la columna torácica y lumbar se puede “limpiar” con ausencia de dolor o sensibilidad o
mecanismo de distracción de la lesión y un examen neurológico normal. De lo contrario, se requieren imágenes.
Se obtienen vistas anteroposterior (AP) y lateral de la columna torácica y lumbar.
El ensanchamiento anormal de la distancia interpedicular significa desplazamiento lateral de los fragmentos del cuerpo
vertebral, típico de las fracturas por estallido.
La pérdida de altura del cuerpo vertebral se puede medir comparando la altura del nivel lesionado con las vértebras
adyacentes no lesionadas.
La cuantificación de la alineación del plano sagital se puede realizar mediante el método de Cobb.
Las radiografías de tórax y abdomen obtenidas durante la evaluación inicial del traumatismo no son adecuadas para
evaluar la lesión de la columna vertebral.
Se puede obtener una tomografía computarizada (TC) y/o una resonancia magnética nuclear (RMN) del área lesionada
para caracterizar más la fractura, evaluar el compromiso del canal y evaluar el grado de compresión neural.
Las tomografías computarizadas brindan detalles más finos de la afectación ósea en las lesiones toracolumbar, y la
resonancia magnética se puede usar para evaluar la lesión de tejidos blandos en la médula, los discos intervertebrales o la
rotura de los ligamentos posteriores.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LA COLUMNA TORÁCICA Y LUMBAR
LESIONES
154
Consulte el Compendio de clasificación de fracturas y dislocaciones en: https://
ota.org/research/fractureanddislocationcompendium
MCAFEE Y AL.
La clasificación se basa en el modo de falla del complejo osteoligamentoso medio (ligamento longitudinal posterior, mitad
posterior del cuerpo vertebral y anillo fibroso posterior).
Compresión axial
Distracción axial
Traslación dentro del plano transversal
Esto condujo a los siguientes seis patrones de lesiones en esta clasificación:
Fractura en cuñacompresión
Fractura por estallido estable
Fractura por estallido inestable
Oportunidad de fractura
Lesión por flexióndistracción
Lesiones traslacionales
MCCORMACK ET AL.
Esta es una "clasificación de carga compartida".
Se asigna un valor en puntos al grado de conminución del cuerpo vertebral, aposición de fragmentos de fractura y
cifosis. Con base en su resultado primario de falla del hardware, McCormack et al. concluyeron que las lesiones con
puntajes > 6 puntos se tratarían mejor con la adición de reconstrucción de la columna anterior a la estabilización posterior.
Un estudio reciente demostró una fiabilidad interobservador e intraobservador muy alta de este sistema de clasificación.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TORACOLUMBARES
SISTEMA
Sistema de puntuación de lesiones para categorizar las fracturas por estallido lumbar por morfología, ruptura del
complejo ligamentoso posterior y compromiso neurológico en lugar de por anatomía o mecanismo de lesión. El
sistema de clasificación
de lesiones toracolumbar (TLICS) está diseñado para calificar y predecir la estabilidad aguda de la columna, el riesgo de
deformidad futura y el compromiso neurológico.
Facilita las recomendaciones de tratamiento para el manejo quirúrgico o no quirúrgico. Este sistema ha demostrado
una buena fiabilidad inter e intraobservador.
Los determinantes más importantes de la estabilidad son el déficit neurológico como en la LME incompleta y la afectación
de las tres columnas de la columna.
ESTABILIDAD DE LA COLUMNA
Una lesión espinal se considera inestable si las cargas fisiológicas normales causan más daño neurológico, dolor crónico
y deformidad inaceptable.
155
BLANCO Y PUNJABI
Se han desarrollado criterios de puntuación definidos para la evaluación de la inestabilidad clínica de las fracturas
de columna (Tablas 10.1 y 10.2).
TABLA 10.1 Escala de estabilidad de la columna torácica y
toracolumbar
Elemento Valor en puntos
Elementos anteriores incapaces de funcionar 2
Elementos posteriores incapaces de funcionar 2
Alteraciones de las articulaciones costovertebrales 1
Criterios radiográficos 4
Desplazamiento sagital >2,5 mm (2 puntos)
Angulación relativa del plano sagital >5 grados (2 puntos)
Daño en la médula espinal o cauda equina 2
Carga peligrosa anticipada 1
NOTA: Inestabilidad: total de ≥5 puntos.
Adaptado de White A, Punjabi M. Biomecánica clínica de la columna vertebral. Filadelfia: JB Lippincott; 1990:335.
TABLA 10.2 Escala de estabilidad de la columna lumbar
Elemento Valor en puntos
Elementos anteriores incapaces de funcionar 2
Elementos posteriores incapaces de funcionar 2
Criterios radiográficos 4
Radiografías de flexión/extensión
Traslación del plano sagital >4,5 mm o 15% (2 puntos)
Rotación del plano sagital (2 puntos)
>15 grados en L1–L2, L2–L3 y L3–L4 >20 grados
en L4–L5 >25 grados en
L5–S1
O
Radiografías en
reposo Desplazamiento del plano sagital >4,5 mm o 15 % (2 puntos)
Angulación relativa del plano sagital >22 grados (2 puntos)
Daño en la médula espinal o cauda equina 2
Cauda equina damage 3
Carga peligrosa anticipada 1
NOTA: Inestabilidad: total de ≥5 puntos.
Adaptado de White A, Punjabi M. Biomecánica clínica de la columna vertebral. Filadelfia: JB Lippincott; 1990:335.
DENIS
El modelo de tres columnas de la estabilidad de la columna (fig. 10.6 y tabla 10.3) es el siguiente:
156
FIGURA 10.6 Modelo de tres columnas de Denis de la estabilidad de la columna, que involucra anterior (mitad anterior de la
vértebra/disco y ligamento longitudinal anterior), media (mitad posterior de la vértebra/disco y ligamento longitudinal posterior)
y posterior (elementos posteriores, incluidos los pedículos). y articulaciones facetarias y los ligamentos restantes) columnas.
De acuerdo con este paradigma, cualquier lesión que se extienda a la columna media se considera en gran medida inestable. (De
Kepler CK, Vaccaro AR. Thoracolumbar spine fracturas y dislocaciones. En: CourtBrown CM, Keckman JD, McQueen MM,
et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 8th ed. Filadelfia: Wolters Kluwer ; 2015:1757–1793.)
TABLA 10.3 Tipos básicos de fracturas vertebrales y de columna
involucradas en cada
Participación de la columna
Tipo de fractura Anterior Medio Posterior

Compresión Compresión Ninguno Ninguno o distracción
(en fracturas severas)
Explosión Compresión Compresión Ninguno o distracción
Cinturón de seguridad
Ninguno o compresión Distracción Distracción
Fracturaluxación Compresión y/o rotación anterior, Distracción y/o Distracción y/o

cizallamiento rotación, cortante rotación, cortante
Reimpreso con permiso de Denis F. La columna vertebral de tres columnas y su importancia en la clasificación de las enfermedades agudas
Lesiones de la columna toracolumbar. Columna 1983;8(8):817–831.
Columna anterior: ligamento longitudinal anterior, mitad anterior del cuerpo vertebral y
anillo anterior
Columna media: mitad posterior del cuerpo vertebral, anillo posterior y longitudinal posterior
ligamento
Columna posterior: arcos neurales posteriores (pedículos, facetas y láminas) y posterior
complejo ligamentoso (ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo y cápsulas
facetarias)
La inestabilidad existe con la interrupción de cualquiera de las dos de las tres columnas.
La estabilidad toracolumbar suele seguir a la columna media: si está intacta, la lesión suele ser estable.
Se reconocen tres grados de inestabilidad:
Primer grado (inestabilidad mecánica): posibilidad de cifosis tardía
Fracturas severas por compresión
Lesiones de tipo cinturón de seguridad
157
Segundo grado (inestabilidad neurológica): posibilidad de lesión neurológica tardía
Fracturas por estallido sin déficit neurológico
Tercer grado (inestabilidad mecánica y neurológica):
Fracturasluxaciones
Fracturas por estallido severas con déficit neurológico
McAFEE
Este autor señaló que las fracturas por estallido pueden ser inestables, con progresión temprana de déficits
neurológicos y deformidad de la columna, así como aparición tardía de déficits neurológicos y dolor de espalda
mecánico.
Factores indicativos de inestabilidad en fracturas por estallido:
50 % de compromiso del
canal > 15 a 25 grados de cifosis >
40 % de pérdida de la altura anterior del cuerpo
CLASIFICACIÓN AOSPINE TORACOLOMBAR
Recientemente revisada, la clasificación toracolumbar de AOSpine proporciona una clasificación integral,
simple y confiable de las fracturas de la columna toracolumbar. La clasificación se compone de un componente
descriptivo de la morfología de la fractura con tres categorías diferenciadas por el aumento de la
inestabilidad de la columna, una gradación del estado neurológico y modificadores clave que pueden
dictar modificaciones en el tratamiento (fig. 10.7).
158
FIGURA 10.7 Clasificación toracolumbar revisada de AOSpine.
Morfología de la fractura Las
lesiones de tipo A son lesiones por compresión con un mecanismo de carga axial. Las lesiones de tipo A0
son lesiones menores, como fracturas de apófisis espinosa o fracturas de apófisis transversa. Las
lesiones de tipo A1 son fracturas por compresión que involucran solo una placa terminal y no
involucran la corteza posterior del cuerpo vertebral, la columna media de la columna. Las lesiones de tipo
A2 son fracturas por compresión que afectan a ambos platillos pero no a la cortical posterior del
cuerpo vertebral. Las lesiones de tipo A3 son fracturas por estallido incompletas que involucran
solo una placa terminal, pero la fractura se extiende hacia la cortical posterior del cuerpo vertebral. Las
lesiones de tipo A4 son fracturas por estallido completas que afectan a ambos platillos vertebrales con
extensión de la fractura a la cortical posterior del cuerpo vertebral. Generalmente, las fracturas tipo A son
lesiones estables y el tratamiento consiste en una ortesis espinal toracolumbar estática o una ortesis
de extensión (ortesis de Jewett) con deambulación temprana. Otra opción es la reducción de la cifosis
en cuña bajo sedación consciente y la aplicación de un yeso corporal en extensión (Böhler).
Cuando existe un déficit neurológico concurrente, a menudo se emprende la estabilización espinal.
Se han utilizado abordajes anterior, posterior y combinado.
159
La cirugía posterior se basa en la descompresión indirecta mediante ligamentotaxis y evita la morbilidad de la
exposición anterior en pacientes que tienen lesiones pulmonares o abdominales concomitantes; también
tiene tiempos operatorios más cortos y menor pérdida de sangre. Los abordajes anteriores permiten la descompresión
directa. La instrumentación posterior por sí sola no puede reconstituir directamente el soporte de la columna
anterior y, por lo tanto, es algo más débil en compresión que la instrumentación anterior. Esto ha llevado a
una mayor incidencia de cifosis progresiva y fallas en la instrumentación cuando se tratan fracturas muy
conminutas.
Las lesiones de tipo B son lesiones por flexióndistracción, incluido el fallo de la banda de tensión posterior. Las
lesiones de tipo B1 son "fracturas fortuitas" en las que fallan las tres columnas solo a través del hueso.
Los pacientes suelen estar neurológicamente intactos.
Hasta un 50% pueden tener lesiones abdominales asociadas.
Las lesiones de tipo B1 tienen una mejor capacidad de cicatrización no quirúrgica que las lesiones de tipo B2, que son
lesiones del tipo flexióndistracción, en las que el fallo de la banda de tensión posterior incluye una rotura de los tejidos
blandos. Las lesiones de tipo B2 a menudo involucran dos segmentos de la columna porque la falla puede incluir el disco
intervertebral y las cápsulas facetarias y los ligamentos interespinosos.
La lesión por flexióndistracción provoca falla por compresión de la columna anterior y falla por tensión de las
columnas posterior y media.
La lesión del ligamento posterior puede inferirse observando el ensanchamiento de la distancia interespinosa. La
resonancia magnética es sensible a la presencia de lesión del ligamento interespinoso posterior y del tejido blando.
Las fracturas torácicas superiores no son tratables con yeso o aparatos ortopédicos y requieren tratamiento
quirúrgico para prevenir una cifosis significativa.
Las lesiones de tipo B3 son lesiones por hiperextensión en las que falla la distracción de la columna anterior, una lesión
que se observa a menudo en la espondilitis anquilosante.
Las lesiones de tipo C son las más inestables donde hay una fractura completa de las tres columnas de la columna
vertebral, incluidos los estabilizadores óseos y de tejidos blandos, lo que lleva a una fractura con traslación o dislocación.
HERIDAS DE BALA
En general, las fracturas asociadas con heridas de bala de baja velocidad son fracturas estables. Este es el caso con la
mayoría de las lesiones por arma de fuego. Se asocian con una baja tasa de infección y pueden tratarse
profilácticamente con 48 horas de un antibiótico de amplio espectro. Las heridas transintestinales por arma de
fuego requieren una atención especial. En estos casos, la bala atraviesa el colon, el intestino o el estómago antes de
atravesar la columna vertebral. Estas lesiones conllevan una tasa significativamente mayor de infección. Los
antibióticos de amplio espectro deben continuarse durante 7 a 14 días.
Las heridas de alta energía, como las causadas por un rifle o un arma militar de asalto, requieren
desbridamiento abierto y estabilización.
La lesión neural a menudo es secundaria a un efecto de explosión en el que la energía de la bala se absorbe y se transmite
a los tejidos blandos. Debido a este mecanismo único, rara vez se indica la descompresión. Una excepción es
cuando se encuentra un fragmento de bala en el canal espinal entre el nivel de T12 y L5 en presencia de un
déficit neurológico. En raras ocasiones, la extracción tardía de la bala puede estar indicada por toxicidad por plomo
o déficits neurológicos tardíos debido a la migración de un fragmento de bala. No se recomiendan los esteroides
después de heridas de bala en la columna porque no han demostrado beneficio neurológico y parecen ser
160
asociado con una mayor tasa de complicaciones no espinales.
PRONÓSTICO Y RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA
BRADFORD Y Mc BRIDE
Los autores modificaron el sistema de clasificación de Frankel de lesión neurológica para lesiones
toracolumbar, dividiendo los tipos de Frankel D (función motora deteriorada pero funcional) según el grado de
función motora, así como la función intestinal y vesical:
Escribe un: Pérdida motora y sensorial completa.
Tipo B: Sensación conservada, sin motor voluntario
Tipo C: Motor conservado, no funcional
Tipo D1: parálisis motora funcional baja (3+/5+) y/o intestinal o vesical
Tipo D2: motor funcional medio (3+ a 4+/5+) y/o disfunción neurógena del intestino o la vejiga
Tipo D3: motor de alta funcionalidad (4+/5+) y función voluntaria normal del intestino o la vejiga
en Función sensorial y motora completa normal Tipo E:
pacientes con fracturas de la columna toracolumbar y lesiones neurológicas incompletas, se encontró una
mayor mejoría neurológica (incluido el retorno del control del esfínter) en aquellos tratados con descompresión
espinal anterior versus descompresión espinal posterior o lateral.
DALL Y STAUFER
Examinaron prospectivamente la lesión neurológica y los patrones de recuperación de las fracturas por
estallido T12L1 con parálisis parcial y >30 % de compromiso inicial del canal.
Conclusiones
La gravedad de la lesión neurológica no se correlacionó con el patrón de fractura o la cantidad de
compromiso del canal medido por TC.
La recuperación neurológica no se correlacionó con el método de tratamiento o la cantidad de
descompresión del canal.
La recuperación neurológica se correlacionó con el patrón de fractura inicial (cuatro tipos):
ligamento <15 grados de cifosis; compromiso máximo del canal a nivel de Tipo I:
amarillo <15 grados de
Tipo II: cifosis; compromiso máximo en el arco posterior óseo
Tipo III: >15 grados de cifosis; compromiso máximo en el arco óseo
Tipo IV: >15 grados de cifosis; compromiso máximo a nivel del ligamento amarillo
Tipo I o tipo II: se produjo una recuperación neurológica significativa en >90 %, independientemente de
la gravedad de la parálisis inicial o del método de tratamiento.
Tipo III: Ocurrió recuperación neurológica significativa en <50%.
Tipo IV: La respuesta fue variable.
161
CAMISSA ET AL.
Asociaron desgarros durales en el 37% de las fracturas por estallido con fracturas laminares asociadas; todos los pacientes tenían
déficits neurológicos.
Llegaron a la conclusión de que la presencia de un déficit neurológico preoperatorio en un paciente que tenía una fractura por estallido
y una fractura laminar asociada era un predictor sensible (100 %) y específico (74 %) de laceración dural, así como un predictor de
riesgo de atrapamiento asociado. de elementos neurales.
KEENEN Y AL.
Informaron una incidencia del 8 % de desgarros de la duramadre en todas las fracturas de columna tratadas quirúrgicamente y del 25 %
en fracturas por estallido lumbar.
En los pacientes con fracturas por estallido y desgarro de la duramadre, el 86 % tenía déficits neurológicos frente al 42 % en
aquellos con fracturas por estallido sin desgarro de la duramadre.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de SCI están cubiertas en el Capítulo 8.
162
tercera parte
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Y LUXACIONES
163
Fracturas de clavícula 11
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de clavícula representan aproximadamente el 2,6 % de todas las fracturas y entre el 44 % y el 66 % de las
fracturas del hombro.
Las fracturas del tercio medio representan el 80% de todas las fracturas de clavícula, mientras que las fracturas del
tercio lateral y medio de la clavícula representan el 15% y el 5%, respectivamente.
ANATOMÍA
La clavícula es el primer hueso en osificar (quinta semana de gestación) y el último centro de osificación (extremo esternal) en
fusionarse, entre los 22 y 25 años de edad.
La clavícula tiene forma de S, con el extremo medial convexo hacia adelante y el extremo lateral cóncavo hacia adelante.
Es más ancho en su extremo medial y se adelgaza lateralmente.
Los extremos medial y lateral tienen extensiones planas que están unidas por un medio tubular, que tiene hueso medular
escaso.
La clavícula funciona como un puntal, apuntalando el hombro desde el tronco y permitiendo que el hombro funcione
con una fuerza óptima.
El tercio medial protege el plexo braquial, los vasos subclavios y axilares y el pulmón superior. Es más fuerte en carga axial.
La unión entre las dos configuraciones de la sección transversal ocurre en el tercio medio y constituye un área vulnerable a
la fractura, especialmente con carga axial. Además, el tercio medio carece de refuerzo por músculos o ligamentos distales a
la inserción del subclavio, lo que resulta en una vulnerabilidad adicional.
La clavícula distal contiene los ligamentos coracoclaviculares.
Los dos componentes son los ligamentos trapezoidal y conoide.
Proporcionan estabilidad vertical a la articulación acromioclavicular (AC).
Son más fuertes que los ligamentos AC.
Las caídas sobre el hombro afectado que provocan una fuerza de flexión representan la mayoría (87 %) de las
fracturas de clavícula, el impacto directo representa solo el 7 % y las caídas sobre una mano extendida representan el 6 %.
164
Aunque es raro, las fracturas de clavícula pueden ocurrir como consecuencia de contracciones musculares durante las
convulsiones o secundarias a un traumatismo mínimo debido a un hueso patológico o como fracturas por estrés.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes suelen presentarse con una férula de la extremidad afectada, con el brazo en aducción sobre el tórax y sostenido
por la mano contralateral para descargar el hombro lesionado.
Es necesario un examen neurovascular cuidadoso para evaluar la integridad de los elementos neurales y vasculares
que se encuentran por detrás de la clavícula.
El extremo proximal de la fractura suele ser prominente y puede cubrir la piel. La evaluación de la integridad de la piel es
esencial para descartar una fractura abierta.
Se debe auscultar el tórax en busca de sonidos respiratorios simétricos. La taquipnea puede estar presente como resultado del
dolor con el esfuerzo inspiratorio; esto no debe confundirse con la disminución de los sonidos respiratorios, que puede
estar presente por un neumotórax homolateral causado por una lesión pulmonar apical.
LESIONES ASOCIADAS
Hasta el 9% de los pacientes con fracturas de clavícula tienen fracturas adicionales, con mayor frecuencia en las costillas
fracturas
La mayoría de las lesiones del plexo braquial se asocian con fracturas del tercio proximal de la clavícula (lesión por tracción).
La piel a menudo se erosiona como resultado del mecanismo de lesión.
Las radiografías anteroposteriores estándar generalmente son suficientes para confirmar la presencia de una fractura de
clavícula y el grado de desplazamiento de la fractura.
Una vista de inclinación cefálica de 30 grados proporciona una imagen sin la superposición de la anatomía torácica.
Una vista oblicua apical puede ser útil para diagnosticar fracturas mínimamente desplazadas, especialmente en niños. Esta vista
se toma con el hombro afectado en un ángulo de 45 grados hacia la fuente de rayos X, que tiene un ángulo de 20 grados
en dirección cefálica.
Una radiografía de tórax permite una comparación de lado a lado, incluida la longitud normal.
La tomografía computarizada puede ser útil, especialmente en las fracturas del tercio proximal, para diferenciar la luxación
esternoclavicular de la lesión epifisaria, o en las fracturas del tercio distal, para identificar si hubo afectación articular.
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
Las fracturas de clavícula se pueden clasificar según la descripción anatómica, incluida la ubicación, el desplazamiento, la
angulación, el patrón (p. ej., en tallo verde, oblicua, transversal) y la conminución.
165
TODO HOMBRE
Grupo I: fractura del tercio medio (80%). Esta es la fractura más común tanto en niños como
en adultos; los segmentos proximal y distal están asegurados por inserciones ligamentosas y
musculares (fig. 11.1).
FIGURA 11.1 Radiografía de una fractura desplazada del tercio medio de la clavícula.
Grupo II: fractura del tercio distal (15%). Se subclasifica según la ubicación de los ligamentos
coracoclaviculares en relación con la fractura (fig. 11.2): Tipo I:
desplazamiento mínimo: fractura interligamentosa entre el conoide y el trapezoide o entre
los ligamentos coracoclavicular y AC; ligamentos aún intactos
Desplazamiento
Tipo II: secundario a una fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares:
mayor incidencia de falta de unión Conoide
AII: y trapezoide unidos al segmento distal Conoide
IIB: desgarrado, trapecio unido al segmento distal
Tipo III: Fractura de la superficie articular de la articulación AC sin
lesión ligamentosa: puede confundirse con separación de la articulación AC de
primer grado
FIGURA 11.2 Clasificación de las fracturas de clavícula del grupo II. Tipo I: la fractura no está desplazada. Tipo IIA: tanto los
ligamentos conoides como los trapezoidales están en el segmento distal y el segmento proximal sin inserciones ligamentosas
está desplazado. Tipo IIB: se rompe el ligamento conoide, el ligamento trapezoide permanece unido al segmento distal y el
fragmento proximal se desplaza. Tipo III: Fractura de clavícula distal, que involucra solo la superficie articular de la articulación
AC; no se produce rotura o desplazamiento de los ligamentos. Estas fracturas se presentan como cambios degenerativos
tardíos de la articulación. (Adaptado de Sajadi KR. Fracturas de clavícula: epidemiología, evaluación clínica, imágenes y
clasificación. En: Ianotti JP, Miniaci A, Williams GR Jr, et al., eds. Disorders of the Shoulder: Diagnosis and Management:
Shoulder Trauma . 2nd Ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014:99–107.)
Grupo III: fractura del tercio proximal (5%). Se produce un desplazamiento mínimo si los
ligamentos costoclaviculares permanecen intactos. Puede representar lesión epifisaria en niños y
adolescentes. Los subgrupos
incluyen: Tipo I: Desplazamiento
mínimo
Tipo desplazado
II:
166
Tipo III: Intraarticular
Tipo IV: separación epifisaria
Tipo V: Conminuta
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CLAVÍCULA
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
La mayoría de las fracturas de clavícula con desplazamiento mínimo pueden tratarse con éxito de forma conservadora
con alguna forma de inmovilización.
La comodidad y el alivio del dolor son los principales objetivos. Se ha demostrado que un cabestrillo proporciona los
mismos resultados que un vendaje en forma de ocho, proporcionando más comodidad y menos problemas en la piel.
Los objetivos de los diversos métodos de inmovilización son los siguientes:
Para sostener la cintura escapular, elevando el fragmento lateral hacia arriba, hacia afuera y hacia atrás
(cabestrillo)
Para deprimir el fragmento medial (figura de ocho)
Para mantener cierto grado de reducción de la fractura (ambos)
Para permitir que el paciente utilice la mano y el codo ipsilaterales
Independientemente del método de inmovilización utilizado, suele producirse cierto grado de acortamiento y
deformidad.
En general, la inmovilización se utiliza durante 4 a 6 semanas.
Durante el período de inmovilización, se debe realizar un rango de movimiento activo del codo, la muñeca y la mano.
OPERATORIO
Las indicaciones quirúrgicas para las fracturas de la diáfisis media de la clavícula se han vuelto más estándar en
los últimos 20 años.
Las indicaciones aceptadas para el tratamiento quirúrgico de las fracturas agudas de clavícula son la fractura abierta,
el compromiso neurovascular asociado y la formación de carpas en la piel con potencial de progresión a fractura
abierta.
Existe controversia sobre el tratamiento de las fracturas de la diáfisis media de la clavícula con
desplazamiento considerable (más del 100 %), conminución (deformidad en Z) y acortamiento (>1 a 2 cm).
Aunque la mayoría de las fracturas desplazadas del eje medio se unirán, los estudios han informado disfunción
del hombro e insatisfacción del paciente con la deformidad estética resultante.
También hay evidencia más reciente de que el resultado funcional puede mejorar en algunos de estos pacientes
con tratamiento quirúrgico. Además, la presencia de una mala consolidación puede presagiar una función
inferior.
También existe controversia sobre el manejo de las fracturas de clavícula distal tipo II.
Algunos autores han indicado que todas las fracturas tipo II requieren manejo quirúrgico debido a
167
a una alta tasa de pseudoartrosis.
Otros informan que si los extremos del hueso están en contacto, se puede esperar la curación incluso si hay algún grado
de desplazamiento. En esta situación, el tratamiento conservador consiste en la inmovilización con cabestrillo y el
rango progresivo de movimiento del hombro.
La fijación quirúrgica se puede lograr mediante el uso de: Fijación con
placa: se coloca en la cara superior o anteroinferior de la clavícula.
La fijación con placa y tornillos requiere una exposición más extensa que los dispositivos intramedulares, pero
tiene la ventaja de una fijación más segura que contrarresta las fuerzas de tracción.
La fijación con placas y tornillos puede ser prominente, en particular si se coloca en la cara superior de la
clavícula.
La fijación con sutura complementaria (sustitución) de los ligamentos coracoclaviculares puede ser útil para las
fracturas distales con un área limitada para el agarre del tornillo.
Los implantes más nuevos de bajo perfil y/o la colocación anteroinferior pueden descartar este hallazgo.
Fijación intramedular: generalmente se coloca de manera retrógrada a través del fragmento lateral y luego de
manera anterógrada en el fragmento medial o anterógrado como un implante flexible que luego se endurece.
El uso de la fijación intramedular requiere un seguimiento radiográfico frecuente para monitorear la posibilidad de
migración del hardware y un segundo procedimiento para retirar el hardware.
Los pasadores intramedulares más antiguos son propensos a la erosión de la piel en el sitio de inserción
lateral del hardware. Históricamente, se ha informado que estos implantes están asociados con
complicaciones en hasta el 50% de los casos.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de clavícula distal tipo II consiste en reducir el fragmento medial al fragmento
lateral. Esto se logra usando fijación coracoclavicular (cinta Mersilene, suturas, alambres o tornillos) o fijación a través
de la articulación AC, a través del fragmento lateral y dentro del fragmento medial (placas de clavícula lateral).
COMPLICACIONES
Compromiso neurovascular: esto es poco común y puede resultar de la lesión inicial o secundaria a la compresión de
estructuras adyacentes por callos y/o deformidad residual.
Los vasos subclavios están en riesgo con placas superiores.
Consolidación defectuosa: esto puede causar una prominencia ósea y el acortamiento resultante puede estar asociado con
puntajes más bajos de Discapacidades del brazo, hombro y mano (DASH) al año.
Pseudoartrosis: la incidencia de seudoartrosis después de fracturas de clavícula oscila entre el 0,1 % y el 13,0 %, y el
85 % de todas las seudoartrosis se producen en el tercio medio. Los factores que se han implicado en el desarrollo de
pseudoartrosis de la clavícula incluyen: Gravedad del trauma inicial (herida abierta)
Extensión del desplazamiento inicial de los fragmentos de fractura
Interposición de tejidos blandos
Refractura
Periodo de inmovilización inadecuado
Reducción abierta primaria y fijación interna
Artritis postraumática: esto puede ocurrir después de lesiones intraarticulares en la articulación esternoclavicular o AC.
168
169
Acromioclavicular y 12
Lesiones de la articulación esternoclavicular
LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
EPIDEMIOLOGÍA
Más común en la segunda década de la vida, asociado con actividades atléticas de contacto Las
luxaciones acromioclaviculares (AC) representan del 9% al 10% de las lesiones traumáticas agudas de la
cintura escapular.
Más común en hombres (aproximadamente 5:1)
ANATOMÍA (FIG. 12.1)
La articulación AC es una articulación diartrodial, con superficies articulares cubiertas de fibrocartílago,
ubicada entre el extremo lateral de la clavícula y el acromion medial.
La inclinación del plano de la articulación puede ser vertical o inclinada medialmente 50 grados.
Los ligamentos AC (anterior, posterior, superior, inferior) fortalecen la cápsula delgada. Las fibras de los
músculos deltoides y trapecio se fusionan con el ligamento AC superior para fortalecer la articulación.
La articulación AC tiene una movilidad mínima a través de un disco intraarticular meniscoide
que muestra una degeneración dependiente de la edad hasta que deja de ser funcional más allá de la
cuarta década.
La estabilidad horizontal de la articulación AC la confieren los ligamentos AC, mientras que la
estabilidad vertical la mantienen los ligamentos coracoclaviculares (conoides medial, trapezoide lateral).
Las inserciones fasciales del deltoides y del trapecio refuerzan el ligamento AC superior y contribuyen a la
estabilidad vertical como estabilizador secundario.
La distancia coracoclavicular media es de 1,1 a 1,3 cm.
170
FIGURA 12.1 Anatomía normal de la articulación AC. (De Edgar C. Lesiones de las articulaciones acromioclavicular y
esternoclavicular. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1.
9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:917 –975.)
Directo: Es el mecanismo más frecuente, resultante de una caída sobre el hombro con el brazo en
aducción, impulsando el acromion medial e inferior.
Indirecto: esto es causado por una caída sobre una mano extendida con transmisión de fuerza a
través de la cabeza humeral y hacia la articulación AC (Fig. 12.2).
FIGURA 12.2 Una fuerza indirecta aplicada hacia arriba a través de la extremidad superior (p. ej., una caída sobre la mano
extendida) puede desplazar hacia arriba el acromion de la clavícula, produciendo así una lesión en los ligamentos AC.
Sin embargo, no se ejerce tensión sobre los ligamentos coracoclaviculares.
FRACTURAS Y LESIONES ASOCIADAS
Fracturas: clavícula, acromion y coracoides
Neumotórax o contusión pulmonar con separaciones AC tipo VI
EVALUACIÓN CLINICA
El paciente debe ser examinado mientras está de pie o sentado con la extremidad superior en
una posición dependiente, estresando así la articulación AC y enfatizando la deformidad.
El rasgo anatómico característico es una caída hacia abajo del hombro y el brazo.
Se debe realizar un examen estándar del hombro, incluida la evaluación de
171
estado neurovascular y posibles lesiones asociadas de las extremidades superiores. La inspección puede revelar
una aparente deformidad escalonada de la articulación AC lesionada, con una posible formación de carpa en
la piel que recubre la clavícula distal. El rango de movimiento del hombro puede verse limitado por el dolor. Se
puede obtener sensibilidad sobre la articulación AC.
Una serie estándar de traumatismos del hombro (vistas anteroposterior [AP], escapular en Y y axilar)
suele ser suficiente para reconocer una lesión en la articulación AC. La vista de Zanca se toma con el haz
de rayos X en 10 a 15 grados de inclinación cefálica. Esta vista permite una mejor visualización de la clavícula
distal.
La lesión de los ligamentos de las articulaciones coracoclaviculares se puede evaluar mediante radiografías
de esfuerzo, en las que se sujetan pesos (de 10 a 15 libras) a las muñecas y se toma una radiografía AP de
ambos hombros para comparar las distancias coracoclaviculares (difícil de hacer en un entorno agudo) .
CLASIFICACIÓN
Esta lesión se clasifica según el grado y la dirección del desplazamiento de la clavícula distal (Tabla 12.1 y
Fig. 12.3).
TABLA 12.1 Clasificación de la lesión de la articulación
acromioclavicular
radiográfico
Tipo Anatomía Exámen clinico Examen
I Esguince del Sensibilidad en la articulación Sin anormalidad
ligamento AC AC, dolor mínimo con el
movimiento del brazo, sin
dolor en el espacio
intercostal coracoclavicular
II Desgarro del ligamento AC Clavícula distal ligeramente Ligera elevación del extremo
con ruptura de la superior al acromion y móvil distal de la clavícula; Ensanchamiento

articulación; a la palpación; de la articulación AC. Las radiografías
sensibilidad en el
ligamentos coracoclaviculares torcidos de estrés
espacio coracoclavicular muestran el espacio
coracoclavicular sin cambios con
respecto al hombro normal.
tercero AC y coracoclavicular La extremidad superior y el Las radiografías muestran la

ligamentos desgarrados con fragmento distal están clavícula distal
dislocación de la articulación deprimidos y el extremo superior al borde medial
AC. Los músculos deltoides distal del fragmento del acromion; las vistas de
y trapecio generalmente proximal puede cubrir la estrés revelan una
se separan de la parte distal piel. La articulación AC coracoclavicular ensanchado
clavícula. es dolorosa interespacio 25%100%
y coracoclavicular. mayor que el lado normal.
el ensanchamiento es evidente.
172
IV Clavícula distal desplazada Hay más dolor que en el tipo III; La radiografía axilar o la

posteriormente hacia oa la clavícula distal se tomografía computarizada
través del trapecio. desplaza hacia atrás (TC) demuestran el
Se separan los músculos deltoides alejándose del acromion. desplazamiento posterior de la
y trapecio clavícula distal.
de la clavícula distal.
EN Clavícula distal grosera y Típicamente asociado con la formación de Las radiografías demuestran que

severamente desplazada tiendas de campaña en la piel. el espacio intercostal
superiormente (>100%). Los coracoclavicular es entre un
músculos deltoides y 100 % y un 300 % más
trapecio se separan de la grande que el lado normal.
clavícula distal.
NOSOTROS
La articulación AC El hombro tiene un aspecto Uno de los dos tipos de
está dislocada con la plano con un acromion luxación inferior:
clavícula desplazada por debajo prominente; clavícula subacromial o

del acromion o el asociada y subcoracoides
coracoides; el las fracturas de las costillas
coracoclavicular superiores y las lesiones del plexo
el interespacio está disminuido braquial son el resultado de alta energía
en comparación con lo normal. trauma.
Se separan los músculos deltoides
y trapecio
de la clavícula distal.
173
FIGURA 12.3 Clasificación de las lesiones ligamentosas de la articulación AC. Tipo I: una fuerza leve aplicada en
la punta del hombro no rompe ni el AC ni los ligamentos coracoclaviculares. Tipo II: una fuerza de moderada a intensa
aplicada en la punta del hombro romperá los ligamentos AC, pero los ligamentos coracoclaviculares
permanecerán intactos. Tipo III: cuando se aplica una fuerza severa en la punta del hombro, tanto el ligamento AC
como el coracoclavicular se rompen. Tipo IV: en una lesión de tipo IV, no solo se rompen los ligamentos,
sino que también el extremo distal de la clavícula se desplaza hacia atrás o a través del músculo trapecio.
Tipo V: una fuerza violenta aplicada en la punta del hombro rompe los ligamentos AC y coracoclavicular y también
interrumpe las inserciones musculares creando una separación importante entre la clavícula y el acromion.
Tipo VI: se trata de una luxación inferior de la clavícula distal en la que la clavícula se encuentra por debajo de la
apófisis coracoides y por detrás de los tendones del bíceps y del coracobraquial. Los ligamentos AC y coracoclavicular
también están rotos (tipo VI). (De Edgar C. Lesiones de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. En:
Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed.
TRATAMIENTO
Tipo i: Descanso de 7 a 10 días, bolsas de hielo, cabestrillo. Abstenerse de la actividad completa hasta que
el rango de movimiento sea completo e indoloro (2 semanas).
Tipo II: Cabestrillo durante 1 a 2 semanas, rango de movimiento suave tan pronto como sea posible.
Abstenerse de actividad intensa durante 6 semanas. Más del 50% de los pacientes
con lesiones de tipo I y II permanecen sintomáticos en el seguimiento a largo plazo.
174
Tipo III: para pacientes inactivos, que no trabajan o deportistas recreativos, especialmente para
el brazo no dominante, está indicado el tratamiento no quirúrgico: cabestrillo, rango de
movimiento temprano, fortalecimiento y aceptación de la deformidad. Los pacientes más
jóvenes y más activos con grados más severos de desplazamiento y los trabajadores
que usan su extremidad superior por encima del plano horizontal pueden beneficiarse de
la estabilización quirúrgica. La reparación generalmente se evita en los atletas de
contacto debido al riesgo de volver a lesionarse.
Tipos IV a Estos generalmente se tratan con reducción abierta y reparación quirúrgica o VI: la reconstrucción
de los ligamentos coracoclaviculares se realiza para la estabilidad vertical, aunque no existe
evidencia de nivel 1 para este tratamiento.
COMPLICACIONES
Osificación coracoclavicular: no asociada con mayor discapacidad
Osteólisis de la clavícula distal: asociada con dolor sordo crónico y debilidad
artritis AC
LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
EPIDEMIOLOGÍA
Las lesiones de la articulación esternoclavicular (SC) son raras; un estudio informó que de 1603 luxaciones de la
cintura escapular, solo el 3 % eran SC, con un 85 % glenohumeral y un 12 % AC.
Aproximadamente el 80 % de las luxaciones de la articulación SC son causadas por accidentes automovilísticos
(47 %) o están relacionadas con el deporte (31 %).
La articulación SC es una articulación diartrodial, que representa la única articulación verdadera entre la extremidad
superior y el esqueleto axial.
La superficie articular de la clavícula es mucho mayor que la del esternón; ambos están cubiertos de fibrocartílago.
Menos de la mitad de la clavícula medial se articula con el esternón; por lo tanto, la articulación SC tiene la distinción
de tener la menor cantidad de estabilidad ósea de las principales articulaciones del cuerpo.
La integridad de la articulación se deriva de la configuración en forma de silla de montar de la articulación (convexa
verticalmente y cóncava anteroposteriormente), así como de los ligamentos circundantes:
El ligamento del disco intraarticular es una rienda contra el desplazamiento medial de la clavícula.
El ligamento costoclavicular extraarticular resiste la rotación y el desplazamiento mediallateral.
El ligamento interclavicular ayuda a mantener el equilibrio del hombro.
El rango de movimiento es de 35 grados de elevación superior, 35 grados de movimiento AP combinado y 50 grados
de rotación alrededor de su eje longitudinal.
La fisis medial de la clavícula es la última fisis en cerrarse. Se osifica a los 20 años y se fusiona con el eje a los 25 o 30
años. Por lo tanto, muchas supuestas luxaciones de la articulación SC pueden ser en realidad lesiones fisarias.
175
FIGURA 12.4 Cortes transversales del tórax al nivel de la articulación SC. (A) Relaciones anatómicas normales.
(B) Luxación posterior del SC. (C) Luxación anterior del SC.
MECANISMO DE LA LESIÓN (FIG. 12.5)
Directo: la fuerza aplicada a la cara anteromedial de la clavícula empuja la clavícula hacia atrás en el
mediastino para producir una luxación posterior. Esto puede ocurrir cuando un atleta está en posición
supina y otro atleta cae sobre él o ella, cuando un vehículo atropella a una persona o cuando un vehículo
sujeta a una persona contra una pared.
Indirecto: la fuerza se puede aplicar indirectamente a la articulación SC desde las caras anterolateral
(que produce la luxación anterior del SC) o posterolateral (que produce la luxación posterior del SC) del
hombro. Esto se ve con mayor frecuencia en los “pileups” de fútbol americano, en los que un atleta
está acostado oblicuamente sobre su hombro y se aplica fuerza sin que el individuo pueda cambiar
de posición.
FIGURA 12.5 Mecanismos que producen luxaciones anteriores o posteriores de la articulación SC. (A) Si el
paciente está tumbado en el suelo y se aplica una fuerza de compresión en la cara posterolateral del hombro, el
extremo medial de la clavícula se desplazará hacia atrás. (B) Cuando la fuerza de compresión lateral se dirige
desde la posición anterior, el extremo medial de la clavícula se disloca anteriormente. (De Edgar C. Acromioclavicular
176
y lesiones de la articulación esternoclavicular. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Fracturas de
Rockwood y Green en adultos. Vol. 1. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:917–975.)
EVALUACIÓN CLINICA
El paciente típicamente se presenta apoyando la extremidad afectada a través del tronco con el brazo contralateral
no lesionado. La cabeza del paciente puede inclinarse hacia el lado de la lesión para disminuir la tensión en la
articulación, y el paciente puede no estar dispuesto a colocar la escápula afectada plana sobre la mesa de
exploración.
Suelen estar presentes tumefacción, hipersensibilidad y dolor en la amplitud de movimiento del hombro, con un
cambio variable de la prominencia clavicular medial, según el grado y la dirección de la lesión.
Debe evaluarse el estado neurovascular porque el plexo braquial y las principales estructuras vasculares se
encuentran en la vecindad inmediata de la clavícula medial.
Con las luxaciones posteriores, puede haber congestión venosa de la extremidad ipsilateral, dificultad para respirar,
inspiración dolorosa, dificultad para tragar y sensación de ahogo.
Se debe auscultar el tórax para asegurar que los sonidos respiratorios sean bilateralmente simétricos.
Las radiografías de tórax AP generalmente muestran asimetría de las clavículas que deben impulsar una evaluación
radiográfica adicional. Esta vista debe examinarse en busca de neumotórax si el paciente presenta molestias
respiratorias.
Vista de Hobbs: en esta vista lateral cefalocaudal de 90 grados, el paciente se inclina sobre la placa y el haz radiográfico
se inclina detrás del cuello (fig. 12.6).
FIGURA 12.6 Vista de Hobbs: posicionamiento del paciente para la evaluación de rayos X de la articulación SC, según lo
recomendado por Hobbs. (De Edgar C. Lesiones de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. En:
Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer; 2020:917 –975.)
Vista de serendipia: esta vista de inclinación cefálica de 40 grados está dirigida al manubrio. Con una luxación
anterior, la clavícula medial se encuentra por encima de la línea interclavicular; con una luxación posterior, la clavícula
medial se encuentra por debajo de esta línea (Fig. 12.7).
177
FIGURA 12.7 Vista de serendipia: posicionamiento del paciente para tomar la vista de “serendipia” de las articulaciones SC.
El tubo de rayos X está inclinado 40 grados desde la posición vertical y apunta directamente al manubrio. El casete sin
rejilla debe ser lo suficientemente grande para recibir las imágenes proyectadas de las mitades mediales de ambas clavículas.
En los niños, la distancia entre el tubo y el paciente debe ser de 45 pulgadas; en adultos de pecho más grueso, la
distancia debe ser de 60 pulgadas. (De Edgar C. Lesiones de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. En:
Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer; 2020:917 –975.)
Tomografía computarizada: esta es la mejor técnica para evaluar lesiones en la articulación SC. La TC es
capaz de distinguir las fracturas de la clavícula medial de la luxación, así como delinear subluxaciones
menores que de otro modo pasarían desapercibidas.
CLASIFICACIÓN
Anatómico
Luxación anterior: más común
Luxación posterior
etiológico
Esguince o subluxación
Leve: articulación estable, integridad ligamentosa mantenida
Moderado: subluxación, con rotura parcial de ligamentos
Grave: articulación inestable, con compromiso ligamentoso completo
Luxación aguda: rotura ligamentosa completa con traslación franca de la medial
clavícula
Luxación recurrente: rara
Dislocación no reducida
Atraumático: puede ocurrir con dislocación espontánea, dislocación del desarrollo (congénita), osteoartritis,
osteítis condensante de la clavícula medial, hiperostosis SC o infección
TRATAMIENTO
Esguince leve: el hielo está indicado durante las primeras 24 horas con inmovilización con cabestrillo durante 3 a 4
días y un regreso gradual a las actividades normales según lo tolere.
Esguince o subluxación moderados: el hielo está indicado durante las primeras 24 horas con una correa para la clavícula,
un cabestrillo y una venda, o un vendaje en forma de ocho durante 1 semana y luego inmovilización con cabestrillo durante 4
178
a 6 semanas.
Esguince o luxación graves (fig. 12.8)
FIGURA 12.8 Técnica de reducción cerrada de la articulación SC. (A) El paciente se coloca en decúbito supino con un
saco de arena colocado entre los dos hombros. Luego se aplica tracción al brazo contra tracción en una posición
abducida y ligeramente extendida. En las luxaciones anteriores, la presión directa sobre el extremo medial de la
clavícula puede reducir la articulación. (B) En las luxaciones posteriores, además de la tracción, puede ser necesario
manipular el extremo medial de la clavícula con los dedos para desalojar la clavícula de detrás del manubrio.
(C) En las luxaciones posteriores persistentes, puede ser necesario preparar el extremo medial de la clavícula de forma
estéril y usar una pinza para toallas para sujetar la clavícula medial y levantarla hasta su posición. (De Edgar C.
Lesiones de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
Fracturas de Rockwood y Green en adultos. Vol. 1. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:917–975.)
Anterior: en cuanto al tratamiento no quirúrgico, es controvertido si se debe intentar la reducción cerrada
porque generalmente es inestable; se usa un cabestrillo para mayor comodidad. La reducción cerrada
se puede lograr usando anestesia general o narcóticos y relajantes musculares para el paciente
estoico. El paciente se coloca en decúbito supino con un rollo entre las escápulas. La presión directa,
dirigida posteriormente, por lo general da como resultado una reducción. El cuidado posterior a la reducción
consiste en una correa para la clavícula, un cabestrillo y una venda o un vendaje en forma de ocho durante
4 a 6 semanas. Algunos recomiendan un vendaje anterior voluminoso con cinta elástica para mantener la reducción.
Posterior: se necesita una anamnesis y un examen físico cuidadosos para descartar problemas
pulmonares o neurovasculares asociados. Está indicada la reducción cerrada o abierta inmediata,
generalmente bajo anestesia general. La reducción cerrada suele tener éxito y permanece estable. El
paciente se coloca en decúbito supino con un rollo entre las escápulas. Cerrado
179
la reducción puede obtenerse con tracción con el brazo en abducción y extensión.
Puede ser necesaria la tracción dirigida anteriormente sobre la clavícula con un clip de toalla. Se utiliza una correa
para la clavícula, un cabestrillo y una venda o un vendaje en forma de ocho para la inmovilización durante 4 a 6
semanas. Un cirujano general o torácico debe estar disponible en caso de que las principales estructuras
neurovasculares subyacentes se dañen inadvertidamente.
Lesión fisaria medial: la reducción cerrada por lo general tiene éxito, y los cuidados posteriores a la reducción
consisten en una inmovilización con una correa para la clavícula, un cabestrillo y una venda o un vendaje en forma de
ocho durante 4 a 6 semanas.
El tratamiento quirúrgico de la luxación SC puede incluir la fijación de la clavícula medial al esternón mediante fascia
lata, tendón subclavio o sutura; osteotomía de la clavícula medial; o resección de la clavícula medial. Se desaconseja el
uso de agujas de Kirschner o clavijas de Steinmann porque puede producirse una migración del hardware.
COMPLICACIONES
El aspecto estético deficiente es la complicación más común en los pacientes que se quejan de una prominencia medial
agrandada.
Las complicaciones son más comunes con las luxaciones posteriores y reflejan la proximidad de la clavícula medial a las
estructuras mediastínicas y neurovasculares. Se ha informado que la tasa de complicaciones llega al 25% con la luxación
posterior. Las complicaciones incluyen las siguientes: Neumotórax
Laceración de la vena cava superior
Congestión venosa en el cuello
Ruptura esofágica
Compresión de la arteria subclavia
Compresión de la arteria carótida
cambios de voz
180
13
Fracturas de omóplato y tórax
EPIDEMIOLOGÍA
Lesión relativamente poco común que representa del 3% al 5% de las fracturas de hombro y del 0,4% al 1% de todas
las fracturas
La edad media de los pacientes que sufren una fractura de escápula es de 35 a 45 años.
ANATOMÍA
Un hueso plano y triangular que une la extremidad superior con el esqueleto axial.
Está protegido del impacto por la gran masa muscular que lo rodea, así como por la movilidad de la escápula en la
pared torácica, lo que ayuda a disipar la fuerza.
Por lo general, los resultados de un traumatismo de alta energía.
Accidente de vehículo de motor en aproximadamente el 50% de los casos y accidente de motocicleta en el 11%
al 25%
La lesión indirecta se produce a través de la carga axial sobre el brazo extendido (cuello escapular, glenoides, fractura
intraarticular).
El traumatismo directo se produce por un golpe o una caída (fractura del cuerpo de la escápula) o por un traumatismo
directo en la punta del hombro (fractura del acromion, coracoides).
La dislocación del hombro puede causar una fractura glenoidea.
Los músculos o ligamentos pueden causar una fractura por avulsión.
LESIONES ASOCIADAS
La presencia de una fractura de escápula debe hacer sospechar lesiones asociadas. Entre el 35 % y el 98 % de las
fracturas de escápula ocurren en presencia de lesiones comórbidas que incluyen: Lesiones en la parte superior
del torso ipsolateral (fractura de costillas, clavícula, esternón)
Neumotórax (11% a 55% de las fracturas de escápula)
Contusión pulmonar (11% a 54% de las fracturas de escápula)
Lesiones de estructuras neurovasculares (lesiones del plexo braquial, avulsiones vasculares)
Lesiones de la columna (20% columna cervical inferior, 76% columna torácica, 4% columna lumbar)
181
EVALUACIÓN CLINICA
Es esencial una evaluación completa del trauma, con atención a las vías respiratorias, la respiración, la circulación,
la discapacidad y la exposición.
El paciente típicamente se presenta con la extremidad superior sostenida por la mano contralateral en una posición aducida e
inmóvil, con rango de movimiento doloroso, especialmente en abducción del hombro.
Se debe realizar un examen cuidadoso de las lesiones asociadas, con una evaluación neurovascular completa.
El síndrome compartimental que recubre la escápula es poco frecuente, pero debe descartarse en presencia de dolor
desproporcionado con respecto a la lesión aparente. El signo de Comolli es una tumefacción triangular de la parte posterior
del tórax que recubre la escápula y sugiere un hematoma que provoca un aumento de las presiones compartimentales.
Primero puede detectarse en una radiografía de tórax. Las radiografías iniciales deben incluir una serie de traumatismos del
hombro, que consta de una vista anteroposterior verdadera, una vista axilar y una vista escapular en Y (escapular lateral
verdadera); estos generalmente pueden demostrar la mayoría de las fracturas glenoideas, del cuello escapular, del cuerpo
y del acromion.
La vista axilar se puede utilizar para delinear mejor las fracturas del borde del acromio y la glenoides.
Una fractura acromial no debe confundirse con un os acromiale, que es una apófisis redondeada no fusionada
presente en aproximadamente el 3% de la población. Cuando está presente, es bilateral en el 60% de los casos.
La hipoplasia glenoidea, o displasia del cuello escapular, es una anormalidad inusual que puede parecerse a una
impactación glenoidea y puede estar asociada con anormalidades de la cabeza humeral o del acromio. Tiene
un curso benigno y por lo general se observa de manera incidental.
Una radiografía con inclinación cefálica de 45 grados (muesca de Stryker) es útil para identificar fracturas coracoides.
La tomografía computarizada (TC) puede ser útil para caracterizar mejor la cavidad glenoidea intraarticular.
fracturas
Debido a la alta incidencia de lesiones asociadas, especialmente en las estructuras torácicas, una radiografía de tórax es una
parte esencial de la evaluación.
CLASIFICACIÓN
Clasificación anatómica: Zdravkovic y Damholt (fig. 13.1)
Tipo i: cuerpo de la escapula
Tipo II: Fracturas apofisarias, incluido el acromion y la coracoides
Tipo III: fracturas del ángulo superolateral, incluido el cuello escapular y la cavidad glenoidea
182
FIGURA 13.1 Clasificación anatómica. Un cuerpo de la escápula; B y C, glenoideo; D, cuello de la escápula; E, acromion; F,
espina de la escápula; G, coracoides.
Clasificación de Ideberg de fracturas glenoideas intraarticulares (fig. 13.2)
Tipo i: Fractura por avulsión del margen anterior
Tipo IIA: Fractura transversa a través de la fosa glenoidea con salida inferior
Tipo IIB: fractura oblicua a través de la fosa glenoidea con salida inferior
Tipo III: Fractura oblicua a través de la cavidad glenoidea con salida superior y, a menudo,
asociada con una lesión en la articulación acromioclavicular.
Tipo IV: fractura transversal que sale por el borde medial de la escápula
Tipo V: Combinación de un patrón tipo II y tipo IV
Tipo VI: Fractura glenoidea conminuta
183
FIGURA 13.2 Clasificación de Ideberg de las fracturas glenoideas en cinco tipos, con la adición del tipo VI
conminuta de Goss. La clasificación es histórica porque la toma de decisiones se basa en el desplazamiento del
componente articular.
Clasificación de las fracturas de acromio (fig. 13.3)
Tipo I: Mínimamente desplazado
Tipo II: Desplazado pero no reduce el espacio subacromial
Tipo III: Desplazado con estrechamiento del espacio subacromial
184
FIGURA 13.3 Las fracturas de acromion de tipo I no tienen desplazamiento e incluyen el tipo IA (avulsión) y el tipo IB
(fractura completa). Las fracturas de tipo II se desplazan pero no reducen el espacio subacromial. Las fracturas de tipo III
provocan una reducción del espacio subacromial.
Clasificación de las fracturas coracoides (fig. 13.4)
Tipo i: Proximal al ligamento coracoclavicular
Tipo II: Distal al ligamento coracoclavicular
FIGURA 13.4 Clasificación de las fracturas coracoides. El tipo I es proximal a la inserción del ligamento coracoclavicular
y el tipo II es distal a él.
Clasificación de fracturas de escápula de la Orthopaedic Trauma Association Consulte el Compendio de fracturas y
dislocaciones en: https://ota.org/research/fractureanddislocation
compendium
TRATAMIENTO
no operativo
185
La mayoría de las fracturas de la escápula son extraarticulares y son susceptibles de tratamiento conservador, que
consiste en el uso de un cabestrillo y un rango temprano de movimiento del hombro.
Operatorio
Las indicaciones quirúrgicas son controvertidas, pero incluyen:
Fracturas glenoideas intraarticulares desplazadas que involucran más del 25% de la superficie articular, con o sin
subluxación Fracturas del cuello escapular con
una angulación mayor a 40 grados o traslación medial de 1 cm Fracturas del cuello escapular con una fractura de clavícula
desplazada Fracturas del acromion que comprimen el espacio subacromial Fracturas del
proceso coracoides que resultan en una separación acromioclavicular funcional Fracturas
conminutas de la espina escapular Las opciones de tratamiento específico incluyen: Fracturas glenoideas (clasificación
de Ideberg): Tipo I: Fracturas que involucran más de una
cuarta parte de la fosa glenoidea que provoca
inestabilidad puede ser susceptible de reducción abierta
y fijación interna con fijación con tornillos mediante un abordaje anterior o posterior.
Tipo II: Puede resultar en una subluxación inferior de la cabeza humeral, lo que requiere una reducción
abierta, especialmente cuando se asocia con un desnivel articular de más de 5 mm. Un
abordaje anterior generalmente proporciona una adecuada
exposición.
Tipo III: la reducción suele ser difícil y puede requerir una exposición superior para
colocación de tornillo superior a inferior, extracción de clavícula de espesor parcial o resección de
clavícula distal además de exposición anterior para reducción. Puede ser necesaria
una estabilización adicional del complejo suspensorio superior del hombro (SSSC).
Tipo IV: se debe considerar la reducción abierta para las fracturas desplazadas, especialmente aquellas en las que
el fragmento superior de la cavidad glenoidea se desplaza lateralmente.
Tipo V: El manejo quirúrgico no necesariamente resulta en mejores resultados funcionales en
comparación con el tratamiento no quirúrgico con movimiento temprano, pero se debe considerar
para un desfase articular mayor a 5
milímetro
Fracturas del cuerpo escapular: la fijación quirúrgica rara vez está indicada, y las medidas no quirúrgicas
generalmente son efectivas. Se puede considerar la reducción abierta cuando existe compromiso neurovascular y se
requiere exploración.
Fracturas del cuello glenoideo: por lo general, se pueden tratar sintomáticamente, con ejercicios tempranos de rango
de movimiento. Si la lesión se acompaña de una fractura de clavícula desplazada, puede existir un segmento inestable,
que incluye la glenoides, el acromion y la clavícula lateral.
La fijación interna de la fractura de clavícula generalmente da como resultado una estabilización adecuada para la
curación de la fractura glenoidea.
Fracturas de acromion: primero se debe descartar el os acromiale y las lesiones concomitantes del manguito rotador. Las
fracturas de acromion desplazadas pueden estabilizarse con bandas de tensión dorsal, si el desplazamiento causa
pinzamiento subacromial.
Fracturas coracoides: la separación acromioclavicular completa de tercer grado acompañada de una fractura coracoides
significativamente desplazada es una indicación para la reducción abierta y la cirugía interna.
186
fijación de ambas lesiones.
Hombro flotante: Consiste en dobles interrupciones del SSSC.
El SSSC es un anillo de hueso y tejido blando que incluye la apófisis glenoidea, la apófisis coracoides, los
ligamentos coracoclaviculares, la porción distal de la clavícula, la articulación acromioclavicular y la apófisis
acromial (fig. 13.5).
FIGURA 13.5 SSSC. (A) Vista anteroposterior del anillo óseotejido blando y los puntales óseos superior e
inferior. (B) Vista lateral del anillo de hueso y tejido blando. (De Heyworth BE, Abzug JM. Clavicle and
scapula fracturas y lesiones acromioclaviculares y esternoclaviculares. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds.
Fracturas de Rockwood y Wilkins en niños. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:719–758.)
El puntal superior es el tercio medio de la clavícula.
El puntal inferior es el cuerpo escapular lateral y la columna vertebral.
La rotura traumática de dos o más componentes del SSSC, por lo general secundaria a una lesión de alta
energía, se describe con frecuencia como hombro flotante.
Históricamente, se ha recomendado el tratamiento quirúrgico debido a la posible inestabilidad y desplazamiento
de la cavidad glenoidea. Esto puede provocar acortamiento, pérdida del rango de movimiento del hombro y
posible debilidad.
Series recientes de tratamiento no quirúrgico de hombros flotantes han reportado buenos resultados.
El ángulo glenopolar <30 grados puede predisponer a peores resultados (fig. 13.6).
187
FIGURA 13.6 El ángulo glenopolar subtendido por una línea paralela al borde lateral de la escápula (b) y
una línea paralela al eje glenoideo (a). (Reimpreso con autorización de DeFranco MJ, Patterson BM.
El hombro flotante. J Am Acad Orthop Surg 2006;14[8]:499–509. Copyright © 2006 American Academy
of Orthopaedic Surgeons.)
Consideraciones quirúrgicas
Posicionamiento del
paciente Posición supina, lateral o de silla de playa, según el tipo de fractura. La mayoría de las
fracturas del cuello y del cuerpo de la escápula se tratan mejor con el paciente en posición lateral.
Las fracturas glenoideas anteriores se reducirían y estabilizarían desde un abordaje anterior.
Posicionamiento radiográfico La
intensificación de la imagen puede provenir del lado opuesto, de la cabecera o del pie de la mesa, según el
posicionamiento del paciente.
Abordaje quirúrgico
Anterior para fracturas de coracoides y glenoides anterior utilizando un abordaje deltopectoral. Para acceder a la
cavidad glenoidea anterior, se puede abrir el intervalo de los rotadores o dividir o derribar el subescapular.
Posterior para el cuerpo de la escápula, el cuello y las fracturas glenoideas posteriores. El abordaje de Judet es
extensible y se utiliza para las fracturas del cuerpo de la escápula.
Superior para fracturas acromiales
COMPLICACIONES
Lesiones asociadas: estas representan las complicaciones más graves debido a la naturaleza de alta energía de estas
lesiones. El aumento de la mortalidad se asocia con la fractura concomitante de la primera costilla.
Consolidación defectuosa: las fracturas del cuerpo de la escápula generalmente se unen con tratamiento conservador;
cuando se produce consolidación defectuosa, por lo general se tolera bien, pero puede provocar crepitación
escapulotorácica dolorosa.
Pseudoartrosis: Esto es extremadamente raro, pero cuando está presente y es sintomático, puede requerir reducción
abierta y fijación interna.
188
Lesión del nervio supraescapular: esto puede ocurrir en asociación con el cuerpo de la escápula, el cuello o las
fracturas coracoides que involucran la escotadura supraescapular.
Disociación escapulotorácica
Esta lesión es una ruptura traumática de la escápula de la pared torácica posterior.
Esta lesión rara y potencialmente mortal es esencialmente una amputación subcutánea del cuarto delantero.
El mecanismo es una fuerza de tracción y rotación violenta, generalmente como resultado de un accidente de
vehículo de motor o motocicleta.
La lesión neurovascular es común:
Plexopatía braquial completa: 80%
Plexopatía parcial: 15%
Arteria subclavia o axilar: 88%
Puede estar asociado con fractura o dislocación sobre el hombro o sin hueso evidente
lesión.
El diagnóstico incluye:
Hinchazón masiva de la región del hombro
Un brazo sin pulso
Un déficit neurológico completo o parcial
Desplazamiento lateral de la escápula en una radiografía de tórax sin rotación, que es diagnóstica (fig. 13.7)
FIGURA 13.7 Diagrama de disociación escapulotorácica que demuestra el desplazamiento lateral de la escápula del lado
lesionado (izquierda) en comparación con el lado normal (derecha) en una radiografía de tórax sin rotación.
Clasificación
Tipo I: Lesión musculoesquelética sola
Tipo IIA: lesión musculoesquelética con alteración vascular Tipo IIB: lesión
musculoesquelética con deterioro neurológico Tipo III: lesión musculoesquelética
con lesión neurológica y vascular Tratamiento inicial Los pacientes a menudo están
politraumatizados.
Se deben seguir los protocolos avanzados de soporte vital en trauma.
La angiografía de la extremidad con reparación vascular y la exploración del plexo braquial se realizan
según lo indicado.
Está indicada la estabilización de lesiones óseas o articulares asociadas.
189
Tratamiento posterior
Neurológico A
las 3 semanas está indicada la electromiografía.
A las 6 semanas, se realiza una mielografía cervical o una resonancia magnética nuclear (RMN).
La artrodesis de hombro y/o la amputación por encima del codo pueden ser necesarias si la extremidad es
inestable.
Las avulsiones de raíces nerviosas y los déficits completos tienen un mal pronóstico.
Las lesiones parciales del plexo tienen buen pronóstico ya menudo se recupera el uso funcional de la
extremidad.
RM: “signo de manga vacía”
Óseo
Si la exploración inicial del plexo braquial revela una lesión grave, se debe considerar la amputación primaria
por encima del codo.
Si la mielografía cervical revela tres o más seudomeningoceles, el pronóstico es igualmente malo.
Esta lesión se asocia con un resultado desfavorable que incluye extremidad inestable en el 52 %, amputación
temprana en el 21 % y muerte en el 10 %.
Luxación intratorácica de la escápula
Esto es extremadamente raro.
El ángulo inferior de la escápula está bloqueado en el espacio intercostal.
Es posible que se necesite una TC de tórax para confirmar el diagnóstico.
El tratamiento consiste en reducción cerrada e inmovilización con cabestrillo y faja durante 2 semanas, seguido de uso
funcional progresivo del hombro y el brazo.
FRACTURAS DE COSTILLA
EPIDEMIOLOGÍA
Lesión más común en el tórax
Visto en hasta el 10% de todos los pacientes con trauma y el 30% de todos los pacientes con trauma torácico
ANATOMÍA
Doce pares de huesos curvos y planos que forman la caja torácica, que protegen el corazón, los pulmones y otras estructuras
importantes del tórax Se articulan con las vértebras
torácicas T1–T12 en la parte posterior; las costillas reciben el nombre de la vértebra torácica con la que se articulan
(1 a 12); terminan anteriormente en el cartílago costal Costillas 1 a 7: el cartílago costal se inserta
directamente en el esternón.
Costillas 8 a 10: el cartílago costal se une directamente a la siguiente costilla por encima (es decir, la 8 se une a la 7,
la 9 se une a la 8, etc.).
Costillas 11 a 12: “costillas flotantes” sin unión al esternón
190
Las fracturas costales son la consecuencia de la fuerza ejercida directamente sobre la pared torácica.
Más comúnmente debido a mecanismos de lesión contundente, como colisión de vehículos motorizados (MVC), caída o agresión.
Las heridas penetrantes, como los disparos, pueden fracturar las costillas.
Con menos frecuencia, la tos fuerte en pacientes con enfermedad pulmonar crónica/grave o en ancianos puede causar fracturas de
costillas.
Las fracturas de la primera o la segunda costilla generalmente requieren un mecanismo severo de alta energía debido a su corta
longitud y mayor protección del músculo circundante en relación con otras costillas.
Tórax inestable: definido como la fractura de tres o más costillas en dos lugares, creando un segmento "flotante" de la pared
torácica; ocurre hasta en 13% de los pacientes que experimentan traumatismo de la pared torácica; asociado con un
mecanismo significativo de lesión (MOI) y un mayor riesgo de complicaciones
LESIONES ASOCIADAS
Las fracturas costales múltiples o desplazadas son mucho más preocupantes por las lesiones asociadas.
La MOI más común para las fracturas costales múltiples es MVC con impacto asociado con la puerta lateral o el volante. Considere la
posibilidad de fractura esternal concomitante (con golpe anterior), lesión de la extremidad superior y lesión en la cabeza.
Las vísceras intraabdominales pueden lesionarse por costillas fracturadas, más comúnmente el hígado y el bazo.
Los órganos lesionados están directamente debajo de las costillas fracturadas; riñones en riesgo en fracturas de costillas
posteriores Lesiones
intratorácicas Neumotórax: ocurre en aproximadamente el 25% de los pacientes con múltiples fracturas de costillas
Hemotórax: puede ocurrir por rotura de vasos intercostales. Es más probable que el hemotórax significativo se deba a una
lesión pulmonar subyacente. Sospeche daño de un vaso importante si hay hemotórax y las dos primeras costillas están
fracturadas.
Contusión pulmonar: debido a la fuerza contundente que se transmite a través de la pared torácica al pulmón
subyacente; encontró el 54% de los pacientes ingresados con un tórax inestable
EVALUACIÓN CLINICA
Se debe realizar una evaluación del trauma, con atención a las vías respiratorias, la respiración, la circulación, la discapacidad y la
exposición, según el MOI.
El examen físico puede mostrar dolor a la palpación, desprendimiento de las costillas o crepitación.
El segmento inestable de la pared torácica tendrá un movimiento paradójico durante la inspiración y la espiración.
Muchos requerirán algún tipo de asistencia respiratoria durante su hospitalización.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
La radiografía de tórax anteroposterior incluida en la evaluación inicial del trauma detectará algunas fracturas de costillas,
así como neumotórax o hemotórax significativos.
Se pueden obtener series de costillas.
La tomografía computarizada es muy precisa para la evaluación de fracturas costales, pero no debe realizarse únicamente para
fracturas costales; indicado en base a la preocupación por una lesión concomitante, para evaluar el tejido pulmonar subyacente
o para planificar cuando se considera la fijación quirúrgica
191
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Abierto contra cerrado
Ubicación: anterior, anterolateral, posterolateral, posterior
Desplazamiento: no desplazado, desplazado
Dirección o carácter: transversal, oblicua, conminuta
Cofre mayal
Clasificación de la Asociación de traumatismos ortopédicos
Consulte el Compendio de fracturas y
dislocaciones en: https://ota.org/research/fractureanddislocationcompendium
TRATAMIENTO
no operativo
La mayoría de las fracturas de costillas se tratan sin cirugía con control del dolor, con el objetivo de permitir la expansión
pulmonar completa y el esfuerzo de toser para prevenir complicaciones.
Operatorio
El tratamiento quirúrgico de las fracturas costales se realiza en forma de reducción abierta y fijación con placa.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen (Fig. 13.8):
Costillas dolorosas y móviles refractarias al manejo del dolor que resultan en insuficiencia respiratoria
Deformidad significativa de la pared torácica; segmento torácico inestable
Fracaso en el destete de la ventilación mecánica con tórax inestable
Costillas desplazadas descubiertas durante la toracotomía por otro motivo ("fijación fuera del camino")
Inestabilidad o deformidad continua de la pared torácica debido a consolidación defectuosa o falta de unión
192
FIGURA 13.8 Tomografía computarizada tridimensional que muestra múltiples fracturas costales en un paciente con tórax
inestable.
Se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico mejora los resultados respiratorios de los pacientes con tórax inestable.
COMPLICACIONES
Las tasas de complicaciones se han correlacionado directamente con el número de fracturas costales.
Insuficiencia respiratoria/neumonía: la inspiración dolorosa y la tos por fracturas de costillas hacen que los pacientes
eviten estas actividades. Esto puede provocar un aumento del trabajo o la respiración y una disminución de la
limpieza de los pulmones, lo que puede provocar neumonía o insuficiencia respiratoria. Fuente significativa de morbilidad
y mortalidad para pacientes con fracturas costales. Muchos pacientes requieren asistencia respiratoria o estancia
en la unidad de cuidados intensivos (UCI), según el número y la gravedad de las fracturas.
Falta de unión: la falta de unión de la fractura puede provocar dolor y discapacidad a largo plazo. Las costillas adyacentes
pueden fusionarse por callos en la falta de unión.
193
Luxación glenohumeral 14
EPIDEMIOLOGÍA
El hombro es la articulación principal del cuerpo que se disloca con mayor frecuencia y representa hasta el 45% de las
dislocaciones.
Las luxaciones anteriores representan el 96% de los casos. Las luxaciones posteriores, la segunda dirección más común
de luxación, representan del 2% al 4% de los casos.
Las luxaciones de hombro inferior (luxación erecta) y superior son raras y representan aproximadamente el 0,5%
de los casos.
La incidencia de luxación glenohumeral es de 17 por 100.000 habitantes por año.
Picos de incidencia para hombres en el rango de edad de 21 a 30 años y para mujeres en el rango de edad de 61 a 80 años.
rango de edad de años.
La tasa de recurrencia en todas las edades es del 50% pero aumenta a casi el 89% en el grupo de edad de 14 a 20 años.
La estabilidad glenohumeral depende tanto de mecanismos pasivos como activos.
FIGURA 14.1 (A) Anatomía transversal de un hombro normal. Obsérvese la estrecha relación entre el tendón
del subescapular y la cápsula anterior. (B) Una vista ampliada de la articulación anterior carece esencialmente de
fibrocartílago y está compuesta por tejidos del cartílago hialino, la cápsula, la membrana sinovial y el periostio cercanos.
(De Jawa A, Ricchetti ET. Inestabilidad glenohumeral. En: CourtBrown CM, Keckman JD, McQueen MM,
194
et al., editores. Fracturas de Rockwood y Green en adultos. Vol. 1. 8ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer Health; 2015:1503–
1571.)
Pasivo:
Conformidad articular
Efecto de vacío de volumen articular limitado
Adhesión y cohesión debido a la presencia de líquido sinovial Inclinación escapular:
Para >90% de los hombros, el ángulo crítico de inclinación escapular está entre 0 y 30 grados, por
debajo del cual la articulación glenohumeral se considera inestable y propenso a la luxación inferior.
Restricciones ligamentosas y capsulares (fig. 14.2)
Cápsula articular: la redundancia evita una restricción significativa, excepto en los rangos terminales de
movimiento. La cápsula anteroinferior limita la subluxación anterior del hombro en abducción. La cápsula
posterior y el redondo menor limitan la rotación interna. La cápsula anterior y el subescapular inferior restringen
la abducción y la rotación externa.
Ligamento glenohumeral superior: Este es el principal freno a la traslación inferior del hombro en
aducción.
Ligamento glenohumeral medio: Este es variable, mal definido o ausente en un 30%. Limita la rotación
externa a 45 grados de abducción.
Ligamento glenohumeral inferior: consta de tres bandas, la superior de las cuales es de importancia
primordial para evitar la luxación anterior del hombro. Limita la rotación externa a 45 a 90 grados de
abducción.
Ligamento coracohumeral: Es un estabilizador secundario a la traslación inferior.
FIGURA 14.2 Ligamentos glenohumerales anteriores. Este dibujo muestra los ligamentos glenohumerales anterosuperior,
anteromedial y anteroinferior. Los ligamentos glenohumerales anteromedial y anteroinferior a menudo se arrancan de la
cavidad glenoidea o del labrum glenoideo en la inestabilidad anterior traumática.
Labrum glenoideo
Restricciones óseas: acromion, coracoides, fosa glenoidea
Activo:
Bíceps, cabeza larga
manguito rotador
Músculos estabilizadores escapulares
El movimiento coordinado del hombro implica:
Movimiento glenohumeral
195
Movimiento escapulotorácico
Movimiento clavicular y esternoclavicular
Movimiento acromioclavicular
Anatomía patológica de las luxaciones de hombro:
Estiramiento o desgarro de la cápsula, generalmente fuera de la cavidad glenoidea, pero ocasionalmente fuera
del húmero debido a la avulsión de los ligamentos glenohumerales (lesión HAGL)
Daño del labrum: una lesión de "Bankart" se refiere a la avulsión del labrum anteroinferior del borde glenoideo.
Puede estar asociado con una fractura del borde glenoideo ("Bankart óseo"). Esto se encuentra en el 40% de los
hombros que se someten a una intervención quirúrgica.
Lesión de HillSachs: un defecto posterolateral de la cabeza es causado por una fractura por impresión en el borde
glenoideo; esto se observa en el 27% de las luxaciones anteriores agudas y en el 74% de las luxaciones anteriores
recurrentes (fig. 14.3).
FIGURA 14.3 Lesión de HillSachs asociada a luxación anterior de hombro. En la luxación, la cara posterior de la
cabeza humeral encaja en el borde glenoideo anterior. El borde glenoideo luego inicia una fractura de
impresión que puede agrandarse.
Luxación del hombro con desgarro del manguito rotador asociado
Frecuente en personas mayores
>40 años de edad: 35% a 40% Se puede
considerar la ecografía en pacientes >40 años de edad con una luxación por primera vez.
>60 años de edad: puede llegar al 80%
Tenga cuidado con la incapacidad de levantar el brazo en un paciente mayor después de una luxación.
LUXACIÓN GLENOHUMERAL ANTERIOR
INCIDENCIA
Las luxaciones anteriores representan el 96% de las luxaciones de hombro.
La luxación glenohumeral anterior puede ocurrir como resultado de un traumatismo, ya sea directo o
196
fuerzas indirectas.
El mecanismo más frecuente es el traumatismo indirecto de la extremidad superior con el hombro en abducción,
extensión y rotación externa.
El impacto directo dirigido anteriormente en la parte posterior del hombro puede producir una luxación
anterior.
Los mecanismos convulsivos y las descargas eléctricas suelen producir luxaciones posteriores del
hombro, pero también pueden provocar una luxación anterior.
La inestabilidad recurrente relacionada con laxitud congénita o adquirida o mecanismos volitivos puede dar
lugar a una luxación anterior con un traumatismo mínimo.
EVALUACIÓN CLINICA
Es útil determinar la naturaleza del trauma, la cronicidad de la luxación, el patrón de recurrencia con eventos
incitadores y la presencia de laxitud o antecedentes de inestabilidad en el hombro contralateral.
El paciente típicamente se presenta con el hombro lesionado en ligera abducción y rotación externa. El hombro
agudamente dislocado es doloroso con espasmo muscular.
El examen típicamente revela cuadratura del hombro debido a una prominencia relativa del acromion, un hueco
relativo debajo del acromion en la parte posterior y una masa palpable en la parte anterior.
Es importante un examen neurovascular cuidadoso con atención a la integridad del nervio axilar.
La prueba del músculo deltoides generalmente no es posible, pero se puede evaluar la sensación
sobre el deltoides. Puede haber atonía deltoidea y no debe confundirse con una lesión del nervio axilar.
La integridad del nervio musculocutáneo puede evaluarse por la presencia de sensibilidad en el antebrazo
anterolateral (fig. 14.4).
197
FIGURA 14.4 Técnica para evaluar la función del nervio axilar. Con el brazo en aducción y estabilizado por el
examinador, se le pide al paciente que lo haga en abducción. (A) El componente motor del nervio axilar
se documenta observando o palpando la contracción del músculo deltoides. (B) El componente sensorial del nervio
axilar se documenta probando la sensibilidad en la cara lateral de la parte superior del brazo.
Los pacientes pueden presentarse después de una reducción espontánea o una reducción en el campo.
Si el paciente no tiene dolor agudo, el examen puede revelar una prueba de aprehensión positiva,
en la que la colocación pasiva del hombro en la posición de provocación (abducción, extensión y
rotación externa) reproduce la sensación de inestabilidad y dolor del paciente (fig. 14.5). .
198
FIGURA 14.5 Evaluación del hombro lesionado en diversos grados de abducción. (A) Se aplica una fuerza de
rotación externa al brazo en 45 grados de abducción. (B) El hombro está abducido 90 grados. A continuación, se
aplica la fuerza de rotación externa con cierta extensión, que produce dolor, generalmente en sentido posterior, y
marcada aprensión en el paciente. Esta posición produce más comúnmente dolor y aprensión severa. (C) La fuerza
de extensión y rotación externa se aplica al brazo en 120 grados de abducción. Esto causa aprensión en
algunos pacientes pero no tan marcada con el brazo en 90 grados de abducción. (D) La prueba de Feagin.
Con el codo del paciente descansando sobre la parte superior del hombro del médico, una fuerza hacia abajo sobre
el húmero proximal en algunos casos produce aprensión.
Serie de traumatismos del hombro afectado: vistas anteroposterior (AP), escapularY y axilar tomadas en el
plano de la escápula (figs. 14.6 y 14.7)
Las radiografías previas a la reducción deben considerarse en todas las luxaciones por primera vez, pacientes
mayores de 40 años y después de un traumatismo de alta energía porque estos pacientes tienen un mayor
riesgo de fractura asociada.
199
FIGURA 14.6 Técnica para obtener radiografías AP (A) y AP verdaderas (B) del hombro. En una vista AP, la radiografía
en realidad representa una vista oblicua de la articulación del hombro. En una vista AP verdadera, el haz de rayos
X es paralelo a la articulación, por lo que la superposición entre la cabeza humeral y la superficie glenoidea es mínima.
(De Jawa A, Ricchetti ET. Inestabilidad glenohumeral. En: CourtBrown CM, Keckman JD, McQueen MM, et al., eds.
Fracturas de Rockwood y Green en adultos. Vol. 1. 8ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer Health; 2015:1503–1571.)
FIGURA 14.7 (A) La vista de rayos X lateral axilar. Idealmente, el brazo está en abducción de 70 a 90 grados y el
haz se dirige hacia arriba hasta el casete de rayos X. (B) Posicionamiento de radiografía lateral axilar de trauma. (De
Jawa A, Ricchetti ET. Inestabilidad glenohumeral. En: CourtBrown CM, Keckman JD, McQueen MM, et al., eds.
200
Axilar de Velpeau: si no se puede obtener un axilar estándar debido al dolor, se puede dejar al
paciente en un cabestrillo e inclinarlo oblicuamente hacia atrás 45 grados sobre el casete. El
haz se dirige en sentido caudal, ortogonal al casete, lo que da como resultado una vista axilar con
aumento (fig. 14.8).
FIGURA 14.8 Posicionamiento del paciente para la radiografía de vista lateral axilar de Velpeau. El hombro
no está abducido. (De Jawa A, Ricchetti ET. Inestabilidad glenohumeral. En: CourtBrown CM, Keckman
JD, McQueen MM, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 8th ed. Philadelphia : Wolters
Kluwer Health; 2015 :1503–1571.)
Vistas
especiales: axilar de West Point: se toma con el paciente en decúbito prono con el haz dirigido
cefálicamente a la axila 25 grados desde la horizontal y 25 grados medial. Proporciona una
vista tangencial del borde glenoideo anteroinferior (Fig. 14.9).
201
FIGURA 14.9 Vista de West Point para la identificación de una lesión del borde glenoideo. Esta radiografía se toma
con el paciente en decúbito prono. El haz tiene un ángulo de aproximadamente 25 grados (A) para proporcionar una vista
tangencial de la cavidad glenoidea. Además, el haz tiene un ángulo de 25 grados hacia abajo (B) para resaltar las caras
anterior y posterior de la cavidad glenoidea. De esta manera, se puede visualizar claramente todo el borde
glenoideo. (De Jawa A, Ricchetti ET. Inestabilidad glenohumeral. En: CourtBrown CM, Keckman JD, McQueen MM, et al., eds.
Vista de HillSachs: esta radiografía AP se toma con el hombro en rotación interna máxima para
visualizar un defecto posterolateral.
Vista de muesca de Stryker: el paciente está en decúbito supino con la palma de la mano ipsilateral
sobre la coronilla y el codo apuntando hacia arriba. El haz de rayos X se dirige 10 grados
cefálicamente, apuntando a la coracoides. Esta vista puede visualizar el 90% de los defectos
posterolaterales de la cabeza humeral (Fig. 14.10).
FIGURA 14.10 (A) La posición del paciente para la vista de muesca de Stryker. El paciente está en decúbito supino
con el casete posterior al hombro. El húmero se flexiona aproximadamente 120 grados para que la mano pueda colocarse
sobre la cabeza del paciente. Tenga en cuenta que el ángulo del tubo de rayos X es 10 grados superior. (B) La
radiografía puede revelar claramente la presencia de cualquier defecto óseo (flecha). (De Jawa A, Ricchetti ET.
Inestabilidad glenohumeral. En: CourtBrown CM, Keckman JD, McQueen MM, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures
in Adults. Vol 1. 8th ed. Philadelphia : Wolters Kluwer Health; 2015 :1503–1571.)
202
La tomografía computarizada puede ser útil para definir fracturas de la cabeza humeral o de la impresión
glenoidea, cuerpos libres y lesiones óseas del labrum anterior (lesión ósea de Bankart).
Se puede utilizar una artrografía de contraste simple o doble para evaluar la patología del manguito rotador.
procesos.
La resonancia magnética puede usarse para identificar procesos patológicos del manguito rotador, capsular y del
labrum glenoideo (lesión de Bankart).
CLASIFICACIÓN
Grado de estabilidad: Luxación versus subluxación
Cronología: Congénito
Agudo versus crónico
Bloqueado (fijo)
Recurrente
Adquirido: generalmente, por lesiones menores repetidas
(natación, gimnasia, pesas); labrum a menudo intacto pero con laxitud
capsular; aumento del volumen de la articulación glenohumeral;
subluxación común
Fuerza: Atraumático: por lo general debido a la laxitud congénita; sin lesiones;
a menudo asintomático; autoreductor
Traumático: generalmente causado por una lesión importante; el labrum
anterior o inferior puede estar desprendido (lesión de
Bankart); unidireccional; generalmente requiere asistencia para la reducción
Paciente Voluntario versus involuntario
contribución:
Dirección: subcoracoides
subglenoideo
intratorácico
TRATAMIENTO
no operativo
La reducción cerrada debe realizarse después de una adecuada evaluación clínica y administración de
analgésicos, bloqueo intraarticular y/o sedación.
Traccióncontratracción (fig. 14.11)
203
FIGURA 14.11 Reducción cerrada del hombro izquierdo con tracción contra contratracción. (De Jawa A, Ricchetti
ET. Inestabilidad glenohumeral. En: CourtBrown CM, Keckman JD, McQueen MM, et al., eds.
Técnica hipocrática: es efectiva con una sola persona que realiza la reducción, con un pie
colocado sobre los pliegues axilares y sobre la pared torácica, con rotación interna y externa suave
con tracción axial sobre la extremidad superior afectada.
Técnica de Stimson: Tras la administración de analgésicos y/o sedantes, se coloca al paciente
en decúbito prono sobre la camilla con la extremidad superior afectada colgando libre. Se
aplica una tracción manual suave o 5 libras de peso a la muñeca, y la reducción se realiza durante
15 a 20 minutos (Fig. 14.12).
FIGURA 14.12 Técnica de Stimson para reducción cerrada del hombro. Con el paciente en decúbito prono, se
cuelga un peso de la muñeca para distraer la articulación del hombro. Eventualmente, con suficiente fatiga en la
musculatura del hombro, la articulación puede reducirse fácilmente. (De Jawa A, Ricchetti ET. Inestabilidad
glenohumeral. En: CourtBrown CM, Keckman JD, McQueen MM, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in
Adults. Vol 1. 8th ed. Philadelphia : Wolters Kluwer Health; 2015 :1503–1571.)
Técnica de manipulación escapular: El paciente se coloca en decúbito prono similar a la técnica
de Stimson. Una vez que la patente está relajada, la punta inferior de la escápula se empuja medial y
204
inferior mientras la escápula superomedial se mantiene estacionaria.
Técnica de Milch: con el paciente en decúbito supino y la extremidad superior en abducción y rotación
externa, el médico aplica presión con el pulgar para empujar la cabeza humeral a su lugar.
Maniobra de Kocher: la cabeza humeral hace palanca sobre la cavidad glenoidea anterior para efectuar la reducción;
esto no se recomienda debido al aumento del riesgo de fractura.
El cuidado posterior a la reducción incluye la inmovilización durante 2 a 5 semanas. Se puede usar un
período más corto de inmovilización para pacientes mayores de 40 años porque la rigidez de la mano, la muñeca, el codo
y el hombro del mismo lado tiende a complicar el tratamiento. Los pacientes más jóvenes con antecedentes de luxación
recurrente pueden requerir períodos más prolongados de inmovilización.
En comparación con un cabestrillo simple, la inmovilización con un vendaje de Velpeau no parece alterar el desarrollo
posterior de inestabilidad recurrente.
Existe controversia sobre si la inmovilización en rotación interna o externa puede prevenir mejor
recurrencia de la luxación.
La terapia debe instituirse después de la inmovilización, incluidos grados crecientes de rotación externa, flexión y
abducción del hombro a medida que avanza el tiempo, acompañada de un rango de movimiento completo y activo de la
mano, la muñeca y el codo.
La luxación anterior aguda irreductible (rara) suele ser el resultado de la interposición de tejido blando y requiere una
reducción abierta.
Operatorio
Las indicaciones para la cirugía incluyen:
Primera luxación en hombres jóvenes activos
Interposición de tejidos blandos
Fractura desplazada de la tuberosidad mayor que permanece >5 mm superiormente desplazada después de la
reducción de la articulación
Fractura del borde glenoideo > 5 mm de tamaño
La cirugía para la estabilización suele implicar la reparación artroscópica de los ligamentos del labrum anterior/
inferior (lesión de Bankart). Los procedimientos como el desplazamiento capsular, la capsulorrafia, las transferencias de
músculos o tendones y las transferencias óseas se reservan para casos refractarios.
El manejo posoperatorio típicamente incluye el uso de un cabestrillo para el hombro o un inmovilizador por hasta 3
semanas en pacientes <30 años, 2 semanas para pacientes de 30 a 40 años y 1 a 2 semanas para pacientes >50 años de
edad, según el tipo de estabilización quirúrgica. Los pacientes pueden quitarse el inmovilizador de dos a cuatro
veces al día para ejercicios de rango de movimiento de hombros, muñecas y manos. La terapia tiene como objetivo el
rango de movimiento activo y pasivo y la recuperación de la fuerza de las extremidades superiores.
COMPLICACIONES
Luxación anterior recurrente: relacionada con cambios ligamentarios y capsulares
La complicación más común después de la luxación es la luxación recurrente.
Incidencia:
Edad 20 años: 80% a 92% (menor en no deportistas)
Edad 30 años: 60% Edad
40 años: 10% a 15% La mayoría de
las recurrencias ocurren dentro de los primeros 2 años y tienden a ocurrir en hombres.
205
El pronóstico se ve más afectado por la edad en el momento de la luxación inicial.
La incidencia no está relacionada con el tipo o la duración de la inmovilización.
La actividad del paciente se ha identificado como un factor independiente para el desarrollo de inestabilidad
recurrente.
Lesiones óseas:
Lesión de HillSachs
Fractura del labio glenoideo (“lesión ósea de Bankart”)
Fractura de la tuberosidad mayor
Fractura de acromion o coracoides
Cambios degenerativos postraumáticos
Lesiones de tejidos
blandos: Desgarro del manguito rotador (pacientes mayores)
Desgarros del tendón capsular o subescapular
Lesiones vasculares: generalmente ocurren en pacientes ancianos con aterosclerosis y generalmente involucran la
arteria axilar. Pueden ocurrir en el momento de la reducción abierta o cerrada.
Lesiones nerviosas: afectan más comúnmente a los nervios musculocutáneos y axilares, generalmente en personas
de edad avanzada; la neuroapraxia casi siempre se recupera, pero si persiste más de 3 meses, requiere una evaluación
adicional con una posible exploración.
LUXACIÓN GLENOHUMERAL POSTERIOR
INCIDENCIA
Estas lesiones representan del 2% al 4% de las luxaciones de hombro y el 2% de las lesiones de hombro.
A menudo no son reconocidos por los médicos de atención primaria y de urgencias, con 60% a 80% perdidos en el
examen inicial.
Trauma indirecto: Este es el mecanismo más común.
El hombro típicamente está en la posición de aducción, flexión y rotación interna.
Las descargas eléctricas o los mecanismos convulsivos pueden producir luxaciones posteriores debido a la
mayor fuerza muscular de los rotadores internos (músculos dorsal ancho, pectoral mayor y subescapular) en
comparación con los rotadores externos del hombro (músculos infraespinoso y redondo menor).
Traumatismo directo: es el resultado de la aplicación de fuerza en la parte anterior del hombro que provoca la
traslación posterior de la cabeza humeral.
EVALUACIÓN CLINICA
Clínicamente, una luxación glenohumeral posterior no se presenta con una deformidad llamativa; la extremidad superior
lesionada generalmente se mantiene en la posición tradicional de cabestrillo de rotación interna y aducción del
hombro. Estas lesiones pueden pasar desapercibidas si no se obtiene una serie radiográfica completa.
Es importante un examen neurovascular cuidadoso para descartar una lesión del nervio axilar, aunque es mucho menos
común que con la luxación glenohumeral anterior.
206
En el examen, se puede apreciar una rotación externa limitada (a menudo <0 grados) y una elevación anterior
limitada (a menudo <90 grados).
Puede observarse una masa palpable posterior al hombro, aplanamiento de la parte anterior del hombro y
prominencia coracoidea.
Serie de traumatismos del hombro afectado: vistas AP, escapularY y axilar. Se puede obtener una vista axilar
de Velpeau (ver antes) si el paciente no puede colocar el hombro para una vista axilar estándar.
En una vista AP estándar del hombro, los signos que sugieren una luxación glenohumeral posterior incluyen:
Ausencia de la superposición elíptica normal de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea
Signo de glenoides vacante: la cavidad glenoidea parece parcialmente vacante (espacio entre el borde anterior
y la cabeza humeral > 6 mm).
Signo de depresión: fractura por impactación de la cabeza humeral anterior causada por el borde posterior de la
cavidad glenoidea (lesión inversa de HillSachs). Se informa que esto está presente en el 75% de los casos.
Pérdida de perfil del cuello humeral: El húmero se encuentra en rotación interna completa.
Vacío en la fosa glenoidea superior/inferior, debido al desplazamiento inferosuperior de la cabeza humeral
dislocada.
Las luxaciones glenohumerales se reconocen más fácilmente en la vista axilar; esta vista también puede demostrar
el defecto inverso de HillSachs.
Las tomografías computarizadas son valiosas para evaluar el porcentaje de la cabeza humeral afectada por una
fractura por impactación.
CLASIFICACIÓN
Clasificación etiológica
Traumático: Esguince, subluxación, dislocación, recurrente, fijo (no reducido)
Atraumático: Voluntario, congénito, adquirido (por microtrauma repetido)
Subacromial (98%): superficie articular dirigida hacia atrás sin desplazamiento importante de
la cabeza humeral como en la luxación anterior; la tuberosidad menor
típicamente ocupa la fosa glenoidea; a menudo asociado con una
fractura por impactación en la cabeza humeral anterior
Subglenoideo (muy Cabeza humeral posterior e inferior a la cavidad glenoidea
raro):
Subespinoso (muy Cabeza humeral medial al acromion e inferior a la espina de la escápula
raro):
TRATAMIENTO
no operativo
207
La reducción cerrada requiere relajación muscular completa, sedación y analgesia.
El dolor de una luxación glenohumeral posterior traumática aguda suele ser mayor que el de una luxación anterior
y puede requerir anestesia general para su reducción.
Con el paciente en decúbito supino, se debe aplicar tracción al brazo en aducción en la línea de la deformidad
con una suave elevación de la cabeza humeral hacia la fosa glenoidea.
No se debe forzar el hombro en rotación externa porque esto puede provocar una fractura de la cabeza
humeral si una fractura por impactación se bloquea en el borde posterior de la glenoides.
Si las radiografías previas a la reducción muestran una fractura por impactación bloqueada en el borde glenoideo,
la tracción axial debe ir acompañada de una tracción lateral en la parte superior del brazo para desbloquear la
cabeza humeral.
El cuidado posterior a la reducción debe consistir en un cabestrillo y una venda si el hombro está estable. Si el
hombro se subluxa o se vuelve a dislocar en el cabestrillo y la venda, se debe considerar la estabilización
quirúrgica.
Con un gran defecto anteromedial de la cabeza, se puede lograr una mejor estabilidad con la
inmovilización en rotación externa.
Durante el período de inmovilización se pueden realizar ejercicios isométricos de rotación externa y deltoides.
Después de suspender la inmovilización, se instituye un programa intensivo de fortalecimiento de los
rotadores internos y externos.
Operatorio
Las indicaciones para la cirugía incluyen:
Desplazamiento importante de una fractura de la tuberosidad menor asociada
Un gran fragmento glenoideo posterior
Luxación irreductible o fractura por impactación en la cavidad glenoidea posterior que impide la reducción
Dislocación abierta
Fractura anteromedial por impactación humeral (lesión inversa de HillSachs):
Compromiso de la cabeza humeral del 20% al 40%: transfiera la tuberosidad menor con el subescapular
adherido al defecto (procedimiento de McLaughlin modificado).
Afectación superior al 40% de la cabeza humeral: hemiartroplastia con versión neutra de la prótesis
Inestabilidad recurrente Las
opciones quirúrgicas
incluyen reducción abierta, plicatura del tendón/músculo infraespinoso (procedimiento inverso de Putti Platt), transferencia
de la cabeza larga del tendón del bíceps al margen glenoideo posterior (procedimiento de Boyd Sisk), osteotomías
humerales y glenoideas y capsulorrafia.
Las luxaciones voluntarias deben tratarse sin cirugía, con asesoramiento y ejercicios de fortalecimiento.
COMPLICACIONES
Fracturas: Estas incluyen fracturas del borde posterior de la cavidad glenoidea, la diáfisis humeral, las tuberosidades
menor y mayor y la cabeza humeral.
Luxación recurrente: la incidencia aumenta con luxaciones glenohumerales posteriores atraumáticas, defectos grandes
de la cabeza humeral anteromedial resultantes de fracturas por impacto en el borde glenoideo y fracturas grandes del
borde glenoideo posterior. Pueden requerir cirugía
208
estabilización para prevenir la recurrencia.
Lesión neurovascular: esto es mucho menos común en la luxación posterior que en la anterior, pero puede incluir
lesión del nervio axilar cuando sale del espacio cuadrangular o del nervio del infraespinoso (rama del nervio
supraescapular) cuando atraviesa la escotadura espinoglenoidea.
Subluxación anterior: esto puede ser el resultado de estructuras posteriores "apretadas en exceso", lo que fuerza
la cabeza humeral hacia adelante. Puede causar flexión, aducción y rotación interna limitadas.
LUXACIÓN GLENOHUMERAL INFERIOR
(ELABORAR)
Esta lesión muy rara es más común en personas de edad avanzada.
MECANISMO DE LA LESIÓN (FIG. 14.13)
FIGURA 14.13 Luxación inferior bloqueada de la articulación glenohumeral, también conocida como luxación erecta.
Es el resultado de una fuerza de hiperabducción que provoca el impacto del cuello del húmero en el acromion, lo
que empuja la cabeza humeral hacia abajo.
La cara superior de la superficie articular se dirige hacia abajo y no está en contacto con el borde glenoideo
inferior. La diáfisis humeral se dirige hacia arriba.
Son frecuentes la avulsión y el desgarro del manguito de los rotadores, la lesión del pectoral, la fractura del húmero
proximal y la lesión de la arteria axilar o del plexo braquial.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes típicamente se presentan en una forma característica de "saludo", con el húmero bloqueado en 110 a
160 grados de abducción y elevación hacia adelante. El dolor suele ser intenso.
La cabeza humeral suele palparse en la pared torácica lateral y la axila.
Un examen neurovascular cuidadoso es esencial porque el compromiso neurovascular casi siempre complica estas
dislocaciones.
209
Serie de traumatismos del hombro afectado: se toman vistas AP, escapularY y axilar.
La radiografía AP suele ser diagnóstica, con luxación inferior de la cabeza humeral y dirección superior de la diáfisis
humeral a lo largo del margen glenoideo.
La radiografía debe examinarse cuidadosamente en busca de fracturas asociadas, que son comunes y pueden no
detectarse clínicamente debido a un hombro con dolor difuso.
TRATAMIENTO
no operativo
La reducción puede lograrse mediante el uso de maniobras de traccióncontratracción.
La tracción axial debe realizarse en línea con la posición humeral (superolateralmente), con una disminución gradual
de la abducción del hombro. La contratracción debe aplicarse con una sábana alrededor del paciente, en línea
pero en dirección opuesta al vector de tracción.
El brazo debe inmovilizarse en un cabestrillo durante 3 a 6 semanas, según la edad del paciente. Las personas
mayores pueden ser inmovilizadas por períodos más cortos para minimizar la rigidez del hombro.
Operatorio
Ocasionalmente, la cabeza humeral dislocada “agujerea” a través de la cápsula inferior y la cubierta de tejido blando,
impidiendo la reducción cerrada. Entonces está indicada la reducción abierta con agrandamiento del
defecto capsular y reparación de las estructuras dañadas.
COMPLICACIONES
Compromiso neurovascular: esto complica casi todos los casos de luxación glenohumeral inferior, pero
generalmente se recupera después de la reducción.
LUXACIÓN GLENOHUMERAL SUPERIOR
Esta lesión muy rara es menos común que la luxación glenohumeral inferior.
La fuerza dirigida anterior y superior extrema aplicada a la extremidad superior en aducción, como una caída desde
una altura sobre la extremidad superior, empuja a la cabeza humeral hacia arriba desde la fosa glenoidea.
Se asocia con fracturas de acromion, clavícula, coracoides y tuberosidades humerales, así como lesión de la
articulación acromioclavicular.
Por lo general, se acompaña de una lesión de los tejidos blandos del manguito de los rotadores, la cápsula
glenohumeral, el tendón del bíceps y la musculatura circundante.
EVALUACIÓN CLINICA
El paciente típicamente se presenta con una extremidad superior en escorzo mantenida en aducción.
El examen clínico típicamente revela una cabeza humeral palpable por encima del nivel de la
acromion.
210
Las lesiones neurovasculares son frecuentes y deben descartarse.
Serie de trauma del hombro afectado: se obtienen vistas AP, escapularY y axilar.
La radiografía AP suele ser diagnóstica, con luxación de la cabeza humeral superior al proceso del acromion.
La radiografía debe examinarse cuidadosamente en busca de fracturas asociadas, que son comunes y pueden no
detectarse clínicamente debido a un hombro con dolor difuso.
TRATAMIENTO
Se debe intentar la reducción cerrada con el uso de analgésicos y sedantes.
Puede aplicarse tracción axial con contratracción en dirección inferior, con tracción lateral aplicada a la parte
superior del brazo para facilitar la reducción.
Al igual que con las luxaciones inferiores, son comunes las lesiones de tejidos blandos y las fracturas
asociadas; las luxaciones irreductibles pueden requerir reducción abierta.
COMPLICACIONES
Las complicaciones neurovasculares suelen estar presentes y típicamente representan lesiones por tracción que se
resuelven con la reducción.
211
Fracturas de húmero proximal 15
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de húmero proximal constituyen del 4% al 5% de todas las fracturas y representan la fractura de
húmero más común (45%).
La incidencia es de 300.000 por año (más común que la fractura de cadera).
La mayoría (85%) no son desplazados.
Las personas mayores tienen una mayor incidencia secundaria a la osteoporosis.
Una fractura de húmero proximal en una persona mayor después de una caída simple se considera una
fractura por fragilidad.
La proporción de 2:1 de mujer a hombre también está relacionada con la osteoporosis.
ANATOMÍA
El hombro tiene el mayor rango de movimiento de cualquier articulación del cuerpo, secundario a la fosa glenoidea
poco profunda que tiene solo el 25% del tamaño de la cabeza humeral. El principal contribuyente a la estabilidad no
es el hueso sino la envoltura de tejido blando compuesta por músculo, cápsula y ligamentos.
El húmero proximal está retrovertido de 35 a 40 grados con respecto al eje del epicóndilo.
El hombro tiene cuatro segmentos óseos (Neer) (Fig. 15.1): Cabeza humeral
Tuberosidad menor
Tuberosidad mayor
eje humeral
212
FIGURA 15.1 El desplazamiento de los fragmentos de la fractura depende de la tracción de los músculos del manguito de los
rotadores y del pectoral mayor.
Fuerzas musculares deformantes sobre el húmero proximal:
El supraespinoso y los rotadores externos, que desplazan la tuberosidad mayor hacia arriba y
hacia atrás. El
subescapular, que desplaza la tuberosidad menor medialmente. El
pectoral mayor, que desplaza la diáfisis humeral en sentido medial. El
deltoides, que abduce el fragmento proximal. Suministro
neurovascular. Arterias
circunflejas humerales anterior y posterior.
La arteria arqueada es una continuación de la rama ascendente de la circunfleja humeral
anterior. Entra en el surco bicipital e irriga la mayor parte de la cabeza humeral. Pequeñas
contribuciones al riego sanguíneo de la cabeza humeral surgen de la circunfleja humeral
posterior, alcanzando la cabeza humeral a través de anastomosis tendónóseas a través del
manguito de los rotadores. Las fracturas del cuello anatómico son infrecuentes, pero
tienden a tener un peor pronóstico debido a la precaria vascularización de la cabeza humeral.
El nervio axilar discurre justo anteroinferior a la articulación glenohumeral, atravesando el
espacio cuadrangular. Tiene un riesgo particular de lesión por tracción debido a su fijación
relativamente rígida en el cordón posterior y el deltoides, así como a su proximidad a la cápsula
inferior, donde es susceptible de lesión durante la luxación anterior y la luxación por
fractura anterior.
213
El mecanismo más común es una caída sobre una extremidad superior extendida desde una altura de pie, típicamente
en una mujer mayor (fractura por fragilidad).
Los pacientes más jóvenes suelen sufrir una fractura humeral proximal después de un traumatismo de alta
energía, como un accidente automovilístico. Por lo general, representan fracturas y dislocaciones más graves, con
una alteración significativa de los tejidos blandos asociada y múltiples lesiones.
Los mecanismos menos comunes incluyen:
Abducción excesiva del hombro en un individuo con osteoporosis, en el que la tuberosidad mayor impide
una mayor rotación
Trauma directo, generalmente asociado con fracturas de la tuberosidad mayor.
Descarga eléctrica o convulsiones (asociadas con dislocación)
Procesos patológicos: procesos malignos o benignos en el húmero proximal
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes típicamente se presentan con el brazo sostenido cerca del tórax por la mano contralateral, con
dolor en el hombro, hinchazón, hipersensibilidad, rango de movimiento doloroso y crepitación variable.
La equimosis sobre el húmero proximal puede no ser evidente inmediatamente después de la lesión. Puede haber
equimosis en la pared torácica y el flanco y debe diferenciarse de una lesión torácica.
Es esencial un examen neurovascular cuidadoso, con especial atención a la función del nervio axilar. Esto puede
evaluarse por la presencia de sensibilidad en la cara lateral del brazo proximal que recubre el deltoides. Las
pruebas motoras generalmente no son posibles en esta etapa secundaria al dolor. La traslación inferior del
fragmento distal puede deberse a atonía deltoidea y no es una verdadera luxación glenohumeral; esto generalmente
se resuelve a las 4 semanas después de la fractura, pero si persiste, puede representar una verdadera lesión del
nervio axilar.
Una serie de hombros, que consta de vistas anteroposterior y lateral ("Y") en el plano escapular, así como axilar,
es estándar.
La axilar es la mejor vista para la evaluación de las fracturas articulares glenoideas y la reducción de la articulación
glenohumeral, pero puede ser difícil de obtener debido al dolor. Esta vista no predice con precisión la angulación
de la fractura en el contexto del trauma.
Axilar de Velpeau: si no se puede obtener un axilar estándar debido al dolor o al miedo al desplazamiento de la
fractura, se puede dejar al paciente en el cabestrillo e inclinarlo oblicuamente hacia atrás 45 grados sobre el casete.
El haz se dirige caudalmente, ortogonal al casete, lo que da como resultado una vista axilar con aumento (ver Fig.
14.8 en el capítulo anterior).
La tomografía computarizada es útil para evaluar la afectación articular, el grado de desplazamiento de la
fractura, las fracturas por impresión y las fracturas del borde glenoideo. También es útil cuando no se puede
obtener una vista axilar.
La resonancia magnética generalmente no está indicada para el tratamiento de fracturas, pero puede usarse para
evaluar la integridad del manguito de los rotadores.
CLASIFICACIÓN
ABAJO (FIG. 15.2)
214
Define cuatro partes: Estas son las tuberosidades mayor y menor, la diáfisis humeral y la cabeza humeral.
Una parte se define como desplazada si >1 cm de desplazamiento de la fractura o >45 grados de angulación.
Tipos de fracturas
Fracturas de una parte: sin fragmentos desplazados independientemente del número de líneas de fractura Fracturas
de dos partes (cualquiera de las siguientes)
Cuello anatómico
Cuello quirúrgico
Tuberosidad mayor
Tuberosidad menor
Fracturas en tres partes Cuello
quirúrgico con tuberosidad mayor Cuello quirúrgico
con tuberosidad menor
Fracturas en cuatro partes
Fracturaluxación
Fractura de la superficie articular
FIGURA 15.2 La clasificación de Neer de las fracturas de húmero proximal. GT, tuberosidad mayor; LT,
tuberosidad menor; SN, cuello quirúrgico.
215
CLASIFICACIÓN DEL HÚMERO PROXIMAL
FRACTURAS
Consulte el Compendio de fracturas y dislocaciones en: https://ota.org/research/fractureand dislocationcompendium
TRATAMIENTO
Fracturas mínimamente desplazadas (fractura de una parte)
Inmovilización con cabestrillo o faja para mayor comodidad
Movimiento temprano del hombro a los 7 a 10 días que consiste en ejercicios de péndulo y rango de movimiento pasivo
Seguimiento radiográfico temprano para detectar la pérdida de reducción de la fractura
Los ejercicios activos de amplitud de movimiento se inician 6 semanas después de la lesión.
Los ejercicios de resistencia se inician entre las 6 y las 12 semanas.
El resultado esperado es volver a un rango casi completo de movimiento y función al cabo de 1 año.
Fracturas en dos partes
Fracturas anatómicas del cuello: raras y difíciles de tratar mediante reducción cerrada. Requieren reducción abierta y
fijación interna (ORIF) (pacientes más jóvenes) o reemplazo protésico (personas mayores) y se han asociado históricamente
con una mayor incidencia de osteonecrosis.
Fracturas quirúrgicas del cuello
El tratamiento conservador rara vez está indicado, excepto en el caso de fracturas quirúrgicas del cuello anguladas/
desplazadas, que son estables (se mueven como una unidad) en personas con menor demanda, pacientes
gravemente debilitados y aquellos que no pueden tolerar la cirugía.
La reducción cerrada y los pernos roscados o tornillos canulados insertados percutáneamente pueden considerarse
en personas más jóvenes con hueso de buena calidad. Los problemas asociados con la fijación con varios pines
incluyen lesión nerviosa (axilar), aflojamiento del pin, migración del pin e incapacidad para mover el brazo.
ORIF es el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas quirúrgicas desplazadas del cuello del
húmero proximal y puede implicar la colocación de una placa y tornillos o un dispositivo intramedular. La mayoría de las
placas de húmero proximal actuales utilizan una construcción de tornillos bloqueados para el componente
metafisario secundario a la fijación mejorada de tornillos bloqueados en hueso esponjoso osteopénico.
El reemplazo protésico se puede considerar para pacientes con osteopenia extrema e implica el uso de
hemiartroplastia, hombro total o prótesis de hombro invertida.
Fracturas de la tuberosidad mayor: ORIF con o sin reparación del manguito de los rotadores está indicada para fracturas
de la tuberosidad mayor que se desplazan >5 a 10 mm (5 mm para traslación superior); de lo contrario, pueden
desarrollar falta de unión y pinzamiento subacromial. Una fractura de la tuberosidad mayor asociada con una luxación
anterior puede reducirse con la reducción de la articulación glenohumeral y tratarse sin cirugía.
Fracturas de la tuberosidad menor: se pueden tratar cerradas a menos que el fragmento desplazado bloquee la
rotación interna; hay que descartar luxación posterior asociada.
Fracturas en tres partes
Por lo general, inestables debido a las fuerzas musculares opuestas; como resultado, la reducción cerrada y el
mantenimiento de la reducción suelen ser difíciles.
216
Las fracturas desplazadas requieren tratamiento quirúrgico, excepto en pacientes gravemente debilitados o que no
toleran la cirugía.
Las personas más jóvenes deben intentar ORIF con placa y tornillos; la preservación del suministro vascular es de suma
importancia con la minimización de la desvascularización de los tejidos blandos.
La tecnología de placas bloqueadas ha ampliado las indicaciones de ORIF después de una fractura en tres partes en
personas mayores, secundaria a una mejor fijación con tornillos en el hueso osteopénico. Sin embargo, uno debe estar
preparado para realizar un reemplazo protésico (hemiartroplastia, prótesis total de hombro o prótesis de hombro
invertida) en personas mayores si es necesario. Se ha incrementado el uso de prótesis de hombro invertidas como
reemplazo protésico después de fracturas de húmero proximal en ancianos debido a la dificultad con la inserción de
la tuberosidad y la cicatrización con hemiartroplastia convencional.
Fracturas en cuatro
partes La incidencia de osteonecrosis oscila entre el 4% y el 35%.
La ORIF puede intentarse en pacientes con hueso de buena calidad si la cabeza humeral está ubicada dentro de la fosa
glenoidea y parece haber continuidad de tejido blando. La fijación se logra mejor con placa de bloqueo y fijación con
tornillos, sutura y/o fijación con alambre.
El reemplazo protésico primario de la cabeza humeral (prótesis de hombro invertida) está indicado en ancianos.
La hemiartroplastia se asocia con un alivio del dolor predecible pero con resultados impredecibles desde el
punto de vista de la función; ha caído en desgracia en las personas mayores La artroplastia total de hombro
inversa (rTSA) ha demostrado resultados similares a la ORIF exitosa y mejores que la hemiartroplastia
para fracturas; tiene un conjunto único de complicaciones asociadas
Las fracturas de húmero proximal impactadas en valgo en cuatro partes representan variantes que se asocian
con una menor tasa de osteonecrosis y tienen excelentes resultados con ORIF.
Fracturasluxaciones
Fracturasluxaciones en dos partes: se pueden tratar en forma cerrada después de la reducción del hombro, a menos
que los fragmentos de la fractura permanezcan
desplazados. Fracturasluxaciones en tres y cuatro partes: la ORIF se usa en personas más jóvenes y el reemplazo
protésico en los ancianos dependiendo de la longitud de la luxación. El plexo braquial y la arteria axilar están próximos al
fragmento de cabeza humeral con fracturasluxaciones anteriores.
La luxación recurrente es rara después de la consolidación de la fractura.
Se recomienda el reemplazo protésico para la fracturaluxación del cuello anatómico debido a la alta incidencia de
osteonecrosis.
Estas lesiones pueden estar asociadas con una mayor incidencia de miositis osificante con intentos repetidos de
reducción cerrada.
Fracturas de la superficie articular (HillSachs, HillSachs inversa)
Estos se asocian con mayor frecuencia a luxaciones posteriores (fig. 15.3).
217
FIGURA 15.3 Radiografía axilar que muestra una fracturaluxación posterior del hombro.
Los pacientes con >40% de compromiso de la cabeza humeral pueden requerir reemplazo protésico;
La ORIF debe considerarse inicialmente en pacientes <40 años de edad, si es posible.
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
Posicionamiento del
paciente Posición supina o silla de playa. La posición supina es más fácil de configurar y traer la
fluoroscopia. La posición de silla de playa permite que el peso del brazo facilite la reducción de la
fractura. Además, el reemplazo protésico generalmente se realiza en una posición de silla de playa.
Posicionamiento radiográfico
La intensificación de la imagen puede provenir del lado opuesto de la mesa, la cabecera o el pie de la mesa.
Abordaje quirúrgico
Deltopectoral versus división deltoidea
El abordaje deltopectoral es el caballo de batalla del hombro y permite un abordaje extensible
al húmero proximal. ORIF o artroplastia se realiza bien a través de este enfoque (Fig. 15.4).
FIGURA 15.4 Abordaje deltopectoral del hombro derecho que demuestra el acceso al húmero proximal.
Placa de bloqueo aplicada con suturas pasadas del manguito de los rotadores para mejorar la fijación.
La división del deltoides permite una colocación más fácil de la placa en la tuberosidad mayor y
218
requiere menos asistentes para retraer el músculo deltoides.
COMPLICACIONES
Lesión vascular: es poco frecuente (5% a 6%); la arteria axilar es el sitio más común (proximal a la
arteria circunfleja anterior). La incidencia aumenta en personas mayores con aterosclerosis debido a la
pérdida de elasticidad de la pared del vaso. Hay una abundante circulación colateral alrededor
del hombro, que podría enmascarar una lesión vascular.
Lesión neural
Lesión del plexo braquial: Es infrecuente (6%).
Lesión del nervio axilar: esto es particularmente vulnerable con la fracturaluxación anterior porque
el nervio discurre sobre la cápsula inferior y es propenso a la lesión por tracción o laceración.
Las lesiones completas del nervio axilar que no mejoran en 2 a 3 meses pueden requerir
evaluación y exploración electromiográfica.
Lesión torácica: la luxación intratorácica puede ocurrir con fracturasluxaciones quirúrgicas del cuello;
el neumotórax y el hemotórax deben descartarse en el entorno clínico apropiado.
Miositis osificante/osificación heterotópica: esto es poco común y se asocia con fracturasluxaciones
crónicas no reducidas e intentos repetidos de reducción cerrada. También puede estar relacionado
con el momento de la cirugía y los abordajes divididos del deltoides (fig. 15.5).
FIGURA 15.5 Tomografía computarizada tridimensional que muestra osificación heterotópica después
de una fracturaluxación del hombro.
219
Rigidez del hombro: se puede minimizar con un régimen intensivo de fisioterapia supervisada y puede
requerir la lisis abierta de las adherencias para los casos recalcitrantes.
Osteonecrosis: esto puede complicar del 3% al 14% de las fracturas de húmero proximal en tres partes, del
4% al 34% de las fracturas en cuatro partes y una alta tasa de fracturas anatómicas del cuello.
Pseudoartrosis: Esto ocurre particularmente en fracturas de cuello quirúrgicas desplazadas en dos partes con
interposición de tejido blando. Otras causas incluyen tracción excesiva, desplazamiento de fractura grave,
enfermedad sistémica, mala calidad ósea, fijación inadecuada e infección. Puede tratarse con ORIF con o sin
injerto óseo o reemplazo protésico.
Consolidación defectuosa: esto ocurre después de una reducción cerrada inadecuada o una ORIF fallida y
puede provocar el pinzamiento de la tuberosidad mayor en el acromion, con la subsiguiente restricción
del movimiento del hombro. Es importante restaurar el soporte cortical medial mediante la reducción
de la fractura anatómica, el uso de tornillos de bloqueo inferomediales oblicuos o un puntal de aloinjerto
para evitar el colapso en varo.
220
Fracturas del eje humeral dieciséis
EPIDEMIOLOGÍA
Lesión común, que representa del 3% al 5% de todas las fracturas
La incidencia es de 14,5 por 100.000 por año.
Dos por ciento a 10% son fracturas abiertas.
El 60% involucra el tercio medio, el 30% involucra el tercio proximal y el 10% involucra el tercio distal de la diáfisis.
Distribución de edad bimodal con un pico en la tercera década en hombres y séptima/octava década en
mujer
ANATOMÍA
La diáfisis humeral se extiende desde la inserción del pectoral mayor hasta la cresta supracondílea. La forma
de la sección transversal de la diáfisis humeral cambia de cilíndrica proximalmente a una forma triangular más
estrecha distalmente.
El suministro vascular a la diáfisis humeral surge de las ramas perforantes de la arteria braquial, y la principal
arteria nutricia entra en el húmero medial distal a la diáfisis media (fig. 16.1).
221
FIGURA 16.1 La anatomía neurovascular de la parte superior del brazo. (De Garnavos C. Fracturas del eje humeral.
En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Fracturas de Rockwood y Green en adultos. Vol. 1. 9ª ed.
Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:1231–1291.
Las inserciones musculotendinosas del húmero provocan desplazamientos de fractura característicos (tabla 16.1).
TABLA 16.1 Posición de los fragmentos de fractura
Ubicación de la fractura Fragmento proximal Fragmento Distal
Por encima de la inserción del Abducido, rotado externamente por Medial, proximal por deltoides y
pectoral mayor el manguito rotador pectoral mayor
Entre el pectoral mayor y la Medial por pectoralis, teres major Lateral, proximal por deltoides

tuberosidad deltoidea y latissimus dorsi
Tuberosidad distal a deltoidea Secuestrado por deltoides Medial, proximal por bíceps y

tríceps
El nervio radial se puede identificar 14 a 15 cm proximal al epicóndilo lateral o 20 a 21 cm proximal al epicóndilo medial.
222
Directo (más común): el traumatismo directo en el brazo por un golpe o un accidente automovilístico da como
resultado una fractura transversal o conminuta.
Indirecto: una caída sobre un brazo extendido produce fracturas transversales u oblicuas, especialmente en los
ancianos. También se ha informado que las lesiones por lanzamiento con contracción muscular extrema y
lucha de brazos con fuerzas de rotación causan fracturas helicoidales de la diáfisis humeral.
El patrón de fractura depende del tipo de fuerza aplicada: Compresiva:
fracturas de húmero proximal o distal Flexión : fracturas
transversales de la diáfisis humeral Torsión: fracturas en espiral
de la diáfisis humeral Torsión y flexión: fractura oblicua, a
menudo acompañada de un fragmento en mariposa
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes con fracturas de la diáfisis humeral suelen presentar dolor, hinchazón, deformidad y acortamiento
del brazo afectado.
Es esencial un examen neurovascular cuidadoso, con especial atención a la función del nervio radial. En casos
de inflamación extrema, están indicados exámenes neurovasculares seriados con posible medición de las
presiones compartimentales.
El examen físico frecuentemente revela movimiento grueso con crepitación con manipulación suave.
Las abrasiones de tejidos blandos y las laceraciones menores deben diferenciarse de las fracturas abiertas.
La extensión intraarticular de las fracturas abiertas se puede determinar mediante la inyección intraarticular de
solución salina distante del sitio de la herida y observando la extravasación de líquido de la herida.
Deben obtenerse radiografías anteroposterior (AP) y lateral del húmero, incluidas las articulaciones del hombro y
el codo. Para obtener vistas a 90 grados entre sí, se debe rotar al paciente, NO al brazo (lateral transtorácico)
porque la manipulación de la extremidad lesionada generalmente dará como resultado solo la rotación del
fragmento distal.
Las radiografías de tracción pueden ayudar en la definición de fracturas en casos de fractura severamente desplazada o
fracturas conminutas.
La tomografía computarizada, la gammagrafía ósea y la resonancia magnética nuclear (RMN) rara vez
están indicadas, excepto en los casos en que se sospecha una fractura patológica.
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
Ubicación: tercio proximal, tercio medio, tercio distal
Desplazamiento: no desplazado, desplazado
Dirección y carácter: transversal, oblicua, espiral, segmentaria, conminuta
Estado intrínseco del hueso: normal, osteopénico, patológico
223
extensión articular
CLASIFICACIÓN
Consulte el Compendio de fracturas y dislocaciones en: https://
TRATAMIENTO
Los objetivos son la consolidación de la fractura con una alineación humeral aceptable y el retorno del paciente al nivel de
función previo a la lesión.
Tanto las características del paciente como las de la fractura, incluida la edad y el nivel funcional del paciente, la presencia de
lesiones asociadas, el estado de los tejidos blandos y el patrón de fractura, deben tenerse en cuenta al seleccionar una
opción de tratamiento adecuada.
NO OPERATIVO
La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral (>90 %) sanarán con tratamiento no quirúrgico.
Los requisitos del tratamiento no quirúrgico son:
Una comprensión por parte del médico tratante de las fuerzas posturales y musculares que deben controlarse.
Supervisión estrecha del paciente y seguimiento Un
paciente cooperativo y preferiblemente erguido y móvil Una reducción
aceptable de la fractura Musculatura del
brazo intacta/inervada (p. ej., plexo braquial intacto)
Históricamente, 10 grados de angulación anterior (sagital), 25 grados de varo o 10 grados de angulación en valgo (coronal) y
hasta 3 cm de aposición en bayoneta son aceptables y no comprometen la función o la apariencia. Nunca se ha demostrado
que incluso la angulación más allá de estos parámetros afecte la función, solo la estética.
Yeso colgante: utiliza la tracción de dependencia por el peso del yeso y el brazo para efectuar la fractura
reducción
Las indicaciones incluyen fracturas humerales de la diáfisis media desplazadas con acortamiento, en particular
patrones espirales u oblicuos. Las fracturas transversales o oblicuas cortas representan contraindicaciones
relativas debido al potencial de distracción y complicaciones de curación.
Rara vez se usa porque el paciente debe permanecer erguido o semierguido en todo momento con el yeso en una
posición dependiente para que sea efectivo. Puede cambiarse
por aparatos ortopédicos funcionales después de la formación temprana de callos. Se reporta más del
95% de consolidación.
Férula de coaptación: usa tracción de dependencia y presión hidrostática para reducir la fractura pero con mayor
estabilización y menos distracción que un yeso de brazo colgante. El antebrazo está suspendido en un cuello y puño.
Indicado para el tratamiento agudo de fracturas de la diáfisis humeral con un acortamiento mínimo y para patrones de
fractura oblicua o transversal corta que pueden desplazarse con un yeso de brazo colgante. Las desventajas incluyen la
irritación de la axila del paciente y la posibilidad de que la férula se deslice.
224
Se cambia con frecuencia por aparatos ortopédicos funcionales de 1 a 2 semanas después de la lesión
Inmovilización toracobraquial (vendaje de Velpeau): utilizado solo en pacientes de edad avanzada o niños que no pueden
tolerar otros métodos de tratamiento y en quienes la comodidad es la
Preocupación principal
Indicado para fracturas mínimamente desplazadas o sin desplazamiento que no requieren reducción Los ejercicios de péndulo
de hombro pasivo se pueden realizar dentro de 1 a 2 semanas después de la lesión.
Puede cambiarse por aparatos ortopédicos funcionales de 1 a 2 semanas después de la lesión.
Refuerzo funcional: usa compresión hidrostática de los tejidos blandos para efectuar y mantener la alineación de la fractura mientras
permite el movimiento de las articulaciones adyacentes. Por lo general,
se aplica de 1 a 2 semanas después de la lesión, después de que el paciente haya sido colgado. yeso para el brazo o férula de
coaptación, y el dolor o la hinchazón han disminuido Consta de una cubierta anterior y
otra posterior (o mediallateral) unidas con tiras de velcro (fig. 16.2)
FIGURA 16.2 Dispositivo ortopédico funcional utilizado para una fractura de la diáfisis humeral.
El éxito depende de un paciente erguido y del ajuste diario de la ortesis, así como del funcionamiento de la musculatura de la
parte superior del brazo.
Las contraindicaciones incluyen lesión masiva de tejidos blandos, un paciente poco confiable e incapacidad para
obtener o mantener una reducción aceptable de la fractura.
Se puede usar un collar y un manguito para sostener el antebrazo, pero la aplicación de un cabestrillo puede provocar una
angulación en varo.
El aparato ortopédico funcional se usa durante un mínimo de 8 semanas después de la fractura o hasta que
evidencia radiográfica de unión.
OPERATORIO
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen:
225
Trauma múltiple
Reducción cerrada inadecuada o consolidación defectuosa inaceptable
Fractura patológica
“Codo flotante”
Extensión de fractura intraarticular
Fracturas humerales bilaterales
fractura abierta
Pérdida neurológica después de un traumatismo penetrante
Lesión del plexo braquial
Parálisis del nervio radial después de la manipulación de una fractura (controvertido)
Ninguna unión
Hábito corporal desfavorable como obesidad mórbida o mamas colgantes (indicación relativa)
Rigidez crónica del hombro o del codo, ya que aumenta el movimiento a través de la fractura y aumenta el riesgo de falta
de unión (indicación relativa)
Los enfoques quirúrgicos de la diáfisis humeral incluyen:
Abordaje anterolateral: preferido para las fracturas de la diáfisis del tercio proximal del húmero; radial
nervio identificado en el intervalo entre el braquial y el braquiorradial y trazado
proximalmente El músculo braquial se divide para permitir el acceso al eje. Esto se puede extender proximalmente
al hombro.
Abordaje anterior: intervalo muscular entre los músculos bíceps y braquial Abordaje posterior: proporciona una
exposición excelente a la mayor parte del húmero, incluido el codo, pero no se puede extender proximalmente al hombro;
El intervalo muscular se encuentra entre las cabezas lateral y larga del tríceps. La cabeza medial está
dividida. El nervio radial debe identificarse en el surco espiral generalmente en la porción media del brazo.
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE
Posición supina sobre una mesa
radiotransparente Se usa para abordaje anterior o
anterolateral Instalación
rápida y fácil Bueno para pacientes con lesiones múltiples con afectación de múltiples extremidades
Silla de playa
Se usa para abordaje anterolateral Bueno
cuando la fractura se extiende a la región del hombro, ya que puede extenderse al abordaje deltopectoral El peso del
brazo puede
ser utilizado para ayudar a reducir la fractura.
Lateral
Utilizado para abordaje posterior.
Bueno cuando la fractura se extiende a la región del codo
Propenso
Utilizado para abordaje posterior.
Bueno cuando la fractura se extiende a la región del codo
226
POSICIONAMIENTO DE LA IMAGEN
El intensificador de imágenes se puede colocar en el mismo lado o en el lado opuesto de la extremidad lesionada.
Técnicas Quirúrgicas
Reducción Abierta y Fijación con Placa
Asociado a los mejores resultados funcionales. Permite la reducción directa de la fractura y la fijación
estable de la diáfisis humeral sin violar el manguito de los rotadores.
Las radiografías del húmero contralateral no lesionado se pueden utilizar como plantilla preoperatoria.
Normalmente se utiliza una placa de compresión dinámica de 3,5 o 4,5 mm (fragmento grande) con fijación de seis a ocho
corticales proximales y distales a la fractura (fig. 16.3).
FIGURA 16.3 Fijación con placa y tornillos de una fractura de la diáfisis humeral del tercio distal.
Se deben utilizar tirafondos siempre que sea posible.
Se deben conservar las inserciones de tejido blando en los fragmentos de mariposa.
Se debe considerar la colocación de placas de puente si existe una conminución considerable de la fractura. La placa se utiliza
para abarcar el área de la lesión evitando la disección de tejidos blandos y la desvascularización en el lugar de la fractura. La
curación de la fractura procederá mediante la formación de callos, no mediante la curación primaria del hueso.
El uso de placas bloqueadas ha ganado popularidad, particularmente en pacientes osteopénicos o comprometidos.
227
hueso.
Serie reciente que informa buenos resultados con el uso de placas submusculares percutáneas para la
estabilización de fracturas de la diáfisis humeral
Fijación intramedular
Las indicaciones incluyen:
Fracturas segmentarias en las que la colocación de la placa requeriría una considerable disección de partes
blandas
Fracturas de húmero en hueso extremadamente osteopénico
Fracturas patológicas de húmero
clavos entrelazados
El abordaje es el abordaje acromial anterolateral.
Los clavos humerales actuales tienen capacidades de enclavamiento proximal y distal y pueden proporcionar
estabilidad rotacional y axial a la fractura (Fig. 16.4).
FIGURA 16.4 Fijación con clavo intramedular de una fractura de la diáfisis humeral.
Con el enclavado anterógrado, el nervio axilar corre el riesgo de lesionarse durante la inserción del tornillo de
bloqueo proximal. Los tornillos que sobresalen más allá de la cortical medial pueden afectar potencialmente al nervio
axilar durante la rotación interna. Se evitan los tornillos anterior a posterior debido a la posibilidad de lesionar
el tronco principal del nervio axilar.
228
El bloqueo distal suele consistir en tornillos en el plano AP. El tornillo de bloqueo distal se puede insertar de
anterior a posterior o de posterior a anterior a través de una técnica abierta para minimizar el riesgo de lesión
neurovascular. Los tornillos de lateral a medial corren el riesgo de lesionar el nervio cutáneo
antebraquial lateral y el nervio radial.
Las técnicas actuales de enclavado anterógrado intentan evitar la colocación del sitio de entrada en la inserción del
manguito de los rotadores para minimizar los problemas posoperatorios del hombro.
La cara proximal del clavo debe avellanarse para evitar el pinzamiento subacromial.
Fijación externa (Fig. 16.5)
Pseudoartrosis infectadas
Pacientes quemados con fracturas
Fracturas abiertas con pérdida extensa de tejido blando
Las complicaciones incluyen infección del trayecto del clavo, lesión neurovascular y seudoartrosis.
FIGURA 16.5 Fijación externa de una fractura de la diáfisis humeral secundaria a una herida de bala. La reparación
vascular siguió a esta estabilización ósea temporal.
Rehabilitación posoperatoria Los ejercicios
de rango de movimiento para la mano y la muñeca deben comenzar inmediatamente después de la cirugía; el rango de
movimiento del hombro y del codo debe instituirse a medida que el dolor desaparece.
COMPLICACIONES
229
La lesión del nervio radial ocurre hasta en un 22% de los casos.
Más común con las fracturas del tercio medio, aunque más conocida por su asociación con la fractura del tercio distal
tipo HolsteinLewis, que puede atrapar o lacerar el nervio a su paso por el tabique intermuscular. La mayoría de las
lesiones son neuropraxias o axonotmesis; la función
debe regresar dentro de 3 a 4 meses; la laceración es más común en traumatismos penetrantes.
Con las parálisis secundarias que ocurren durante la reducción de la fractura, no se ha establecido claramente
que la cirugía mejore la tasa de recuperación final en comparación con el tratamiento no quirúrgico.
La exploración quirúrgica diferida debe realizarse después de 3 a 4 meses si no hay evidencia de recuperación mediante
electromiografía o estudios de velocidad de conducción nerviosa.
Ventajas de la exploración nerviosa tardía sobre la temprana:
Habrá pasado suficiente tiempo para la recuperación de la neuropraxia o la neurotmesis.
La evaluación precisa de una lesión nerviosa es posible.
La fractura asociada puede haberse unido.
Los resultados de la reparación nerviosa secundaria son tan buenos como los de la reparación primaria.
Lesión vascular: poco común, pero puede estar asociada con fracturas de la diáfisis humeral que laceran o atraviesan
la arteria braquial o con traumatismo penetrante. La arteria braquial tiene el mayor riesgo de
lesión en el tercio proximal y distal del brazo.
Constituye una emergencia ortopédica; la arteriografía es controvertida porque puede prolongar el tiempo hasta el
tratamiento definitivo de una extremidad isquémica.
El flujo arterial debe establecerse dentro de las 6 horas.
En la cirugía, se debe explorar y reparar el vaso y estabilizar la fractura.
Si la viabilidad de la extremidad no está en peligro, la reparación ósea puede preceder a la reparación vascular.
La fijación externa debe considerarse una opción.
Con isquemia prolongada, se debe considerar la lesión por reperfusión y la posible necesidad de fasciotomías.
La falta de unión ocurre hasta en un 15% de los casos.
Los factores de riesgo incluyen fractura en el tercio proximal o distal del húmero, patrón de fractura transversal,
distracción de la fractura, interposición de partes blandas y estabilización/inmovilización inadecuada.
Puede requerir reducción abierta y fijación interna con injerto óseo Unión defectuosa: puede ser
funcionalmente intrascendente; la musculatura del brazo y el rango de movimiento del hombro, el codo y el tronco pueden
compensar las deformidades angulares, rotacionales y de acortamiento.
230
húmero distal 17
EPIDEMIOLOGÍA
Lesión relativamente poco común, que constituye aproximadamente el 2% de todas las fracturas y el 33% de todas las fracturas
de húmero
La incidencia de fracturas de húmero distal en adultos es de 5,7 por 100.000 por año.
Las fracturas de húmero distal tienen una distribución etaria bimodal, con incidencias máximas entre los
12 y los 19 años en los hombres y los 80 años o más en las mujeres.
Más del 60% de las fracturas de húmero distal en los ancianos se producen por lesiones de baja energía,
como una caída desde una posición de pie.
Las fracturas extraarticulares (40%) y las fracturas intraarticulares bicondíleas del húmero distal (37%) son
los patrones de fractura más comunes.
Las fracturas supracondíleas de tipo extensión del húmero distal representan >80% de todas las
fracturas supracondíleas en niños.
ANATOMÍA
El húmero distal puede conceptualizarse como "columnas" medial y lateral, cada una de las cuales tiene
una forma aproximadamente triangular y está compuesta por un epicóndilo, o la terminal no articulada de la
cresta supracondílea, y un cóndilo, que es la unidad articulada del húmero distal . figura 17.1).
FIGURA 17.1 La parte más distal de la columna lateral es el capitellum, y la parte más distal de la columna
medial es el epicóndilo medial no articular. La tróclea es la parte más medial del segmento articular y
tiene una posición intermedia entre el epicóndilo medial y el capitellum. El segmento articular funciona
arquitectónicamente como un "arco de unión".
231
La superficie de articulación del capitellum y la tróclea se proyecta distal y anterior en un ángulo de 40 a 45
grados. El centro del arco de rotación de la superficie articular de cada cóndilo se encuentra en el mismo eje
horizontal; por tanto, la mala alineación de las relaciones de los cóndilos entre sí cambia su arco de
rotación, lo que limita la flexión y la extensión (fig. 17.2).
FIGURA 17.2 (A) La superficie de la articulación con el eje del eje es de 4 a 8 grados de valgo, el ángulo portador de A. El
segmento articular sobresale hacia adelante desde la línea del eje a 40 grados y funciona arquitectónicamente como el arco
de unión en el punto de máxima divergencia de la columna distalmente. (B, C) El epicóndilo medial se encuentra en el eje
proyectado de la diáfisis, mientras que el epicóndilo lateral se proyecta ligeramente hacia adelante desde el eje.
El eje troclear comparado con el eje longitudinal del húmero es de 4 a 8 grados de valgo.
El eje troclear tiene una rotación interna de 3 a 8 grados.
El canal intramedular del húmero termina de 2 a 3 cm por encima de la fosa del olécranon.
La mayoría de las fracturas humerales distales de baja energía se deben a una simple caída en mujeres de
mediana edad y ancianas en las que el codo recibe un golpe directo o una carga axial en una caída
sobre la mano extendida.
Los accidentes automovilísticos y deportivos son las causas más comunes de lesiones en personas
más jóvenes.
EVALUACIÓN CLINICA
Los signos y síntomas varían según el grado de hinchazón y desplazamiento; con frecuencia se produce
una hinchazón considerable, lo que dificulta la palpación de los puntos de referencia. Sin
embargo, debe mantenerse la relación normal del olécranon, los cóndilos medial y lateral, delineando
aproximadamente un triángulo equilátero.
Puede haber crepitación con rango de movimiento e inestabilidad macroscópica; aunque esto es altamente
sugestivo de fractura, no se debe intentar provocarlo porque puede resultar en compromiso
neurovascular.
Una evaluación neurovascular cuidadosa es esencial porque el extremo afilado y fracturado del
232
el fragmento proximal puede empalar o contusionar la arteria braquial, el nervio mediano o el nervio radial.
Es posible que se necesiten exámenes neurovasculares seriados con monitoreo de la presión compartimental con
inflamación masiva; la inflamación de la fosa cubital puede provocar una alteración vascular o el desarrollo
de un síndrome del compartimento volar que provoque una isquemia de Volkmann.
Deben obtenerse vistas estándar anteroposterior (AP) y lateral del codo. Las radiografías oblicuas pueden ser
útiles para una mejor definición de la fractura.
Las radiografías de tracción pueden delinear mejor el patrón de fractura y pueden ser útiles para la
planificación preoperatoria.
En las fracturas sin desplazamiento, puede estar presente un "signo de la almohadilla grasa" anterior o posterior en la
radiografía lateral, que representa el desplazamiento de la capa adiposa que recubre la cápsula articular en
presencia de derrame o hemartrosis.
Las fracturas mínimamente desplazadas pueden provocar una disminución del ángulo normal de la diáfisis condilar
de 40 grados que se observa en la radiografía lateral.
Debido a que las fracturas intercondíleas son casi tan comunes como las fracturas supracondíleas en adultos, la
radiografía AP (u oblicua) debe examinarse en busca de evidencia de una división vertical en la región
intercondílea del húmero distal.
La tomografía computarizada se usa a menudo para delinear mejor el patrón de fractura, la cantidad de
conminución y la extensión intraarticular.
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
Fracturas supracondíleas
Tipo de extensión
Tipo de flexión
Fracturas transcondíleas
Fracturas intercondíleas
Fracturas condilares
Fracturas de la capital
Fracturas trocleares
Fracturas epicóndilares laterales
Fracturas del epicóndilo medial
Fracturas del proceso supracondíleo
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL DISTAL
HÚMERO
Consulte el Compendio de fracturas y dislocaciones en: https://ota.org/research/fractureand dislocation
compendium
233
Reducción articular anatómica
Fijación interna estable de la superficie articular
Restauración de la alineación axial articular
Fijación interna estable del segmento articular a la metáfisis y diáfisis
Rango temprano de movimiento del codo
TIPOS ESPECÍFICOS DE FRACTURA
FRACTURA SUPRACONDILAR EXTRAARTICULAR
Resulta de una caída sobre una mano extendida con o sin una fuerza de abducción o aducción
La mayoría son patrones de extensión y una minoría son tipos de flexión.
Tratamiento
no operativo
Reservado para fracturas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas, así como para fracturas conminutas
graves en pacientes de edad avanzada con capacidad funcional limitada. La férula posterior del brazo
largo se coloca en al menos 90 grados de flexión del codo si la inflamación y el estado neurovascular lo permiten, con el
antebrazo en posición neutra.
La inmovilización de la férula posterior se continúa durante 1 a 2 semanas, después de lo cual se inician los ejercicios de rango
de movimiento en un aparato ortopédico articulado. La férula o el aparato ortopédico pueden suspenderse después de
aproximadamente 6 semanas, cuando haya evidencia radiográfica de cicatrización.
Es necesaria una evaluación radiográfica frecuente para detectar la pérdida de reducción de la fractura.
Operatorio
Indicaciones
Fracturas desplazadas
lesión vascular
fractura abierta
Incapacidad para mantener una reducción aceptable
Posicionamiento del paciente
Supino en una mesa radiotransparente con el brazo sobre el pecho
Configuración rápida y fácil
Bueno para pacientes con lesiones múltiples con compromiso de múltiples extremidades
Requiere asistente para sostener el brazo durante el procedimiento
Lateral
Permite un buen acceso a la parte posterior del brazo y el codo sin necesidad de un asistente adicional
Propenso
Permite un buen acceso a la parte posterior del brazo y el codo sin necesidad de un asistente adicional
Posicionamiento de imagen
El intensificador de imágenes se puede colocar en el mismo lado o en el lado opuesto de la extremidad lesionada.
234
Abordajes Quirúrgicos
Todos los abordajes quirúrgicos requieren la identificación del nervio cubital.
Abordaje de división del tríceps
Fácil de realizar
Permite que la escotadura de la tróclea intacta del cúbito proximal actúe como plantilla para ayudar a
reducir la
fractura No se necesitan herramientas adicionales para volver a unir
el olécranon Se puede convertir a la exposición necesaria para el reemplazo total del codo o la osteotomía
del olécranon para aumentar la exposición articular
Permite una exposición articular limitada ; por lo general se usa para fracturas extraarticulares
Abordaje paratricipital Fácil
de realizar Usa
ventanas a ambos lados del tríceps para evaluar la reducción de la fractura Se puede
convertir a la exposición necesaria para el reemplazo total del codo o la osteotomía del olécranon para
aumentar la exposición articular Tiene una exposición
articular limitada en comparación con la osteotomía del olécranon Por lo general se
utiliza para fracturas extraarticulares o si existe la posibilidad de conversión a artroplastia de codo durante la cirugía
Abordaje pediculado
del tríceps reflejando el ancóneo (TRAP) Utiliza un colgajo de tríceps
ancóneo de base proximal La porción medial del colgajo se
crea mediante disección subperióstica desde el borde subcutáneo del cúbito
Se utiliza el intervalo de Kocher para elevar el músculo ancóneo y desarrollar la porción lateral del colgajo. El
colgajo
de ancóneo se eleva y se dobla proximalmente para exponer la inserción del tríceps, que también se libera.
La ventaja es la preservación del aporte neurovascular al ancóneo.
Se requiere reparación de tejidos blandos para volver a unir el mecanismo extensor.
Abordaje de BryanMorrey
Implica el reflejo subperióstico de la inserción del tríceps de medial a lateral en continuidad con la fascia
del antebrazo y el músculo ancóneo. Aunque la inserción del tendón del
tríceps está separada, el mecanismo extensor mantiene su continuidad como una sola manga a través de sus
inserciones de tejido blando.
El manguito extensor se repara mediante perforaciones o anclajes óseos.
Se utiliza principalmente para la
artroplastia Campbell (lengua del tríceps)
Aponeurosis del tríceps liberada en un colgajo en forma de lengüeta de proximal a distal, se deja unida al olécranon
y se retrae distalmente Cabeza profunda del
tríceps dividida a lo largo de la línea media Utilizado
para artroplastia, fracturas con laceración completa/de alto grado del tendón del tríceps o pacientes con luxación
crónica del codo Osteotomía del olécranon (fig.
17.3)
Abordaje más extensible Utiliza
una osteotomía tipo chevron transversal o distal en el ápice del olécranon que sale en la llamada área desnuda del
surco troclear La osteotomía se inicia con una sierra
oscilante y se completa con un osteótomo.
235
La osteotomía requiere fijación con una banda de tensión, un tornillo/clavo intramedular o una placa.
FIGURA 17.3 Ejemplo de exposición con una osteotomía de olécranon después de la fijación de una fractura.
Opciones de implante
Fijación con
placa La fijación con placa se utiliza en cada columna, ya sea en paralelo oa 90 grados entre sí.
El uso de placas bloqueadas ha ganado popularidad y permite una fijación metafisaria mucho mejor
que las placas convencionales no bloqueadas.
Se ha demostrado que las placas paralelas son biomecánicamente superiores a las placas ortogonales para
las fracturas distales. El uso de placas paralelas permite tornillos de mayor longitud dirigidos de lateral a
medial que una placa posterolateral en la que la longitud del tornillo está limitada por la superficie
articular anterior.
Reemplazo total de codo
Indicado en pacientes de edad avanzada con una fractura severamente conminuta del húmero distal
considerada irreparable
El uso de la artroplastia de codo requiere una restricción de por vida de carga de peso de 5 libras en ese
brazo.
Se debe utilizar un abordaje medial con preservación del tríceps, en lugar de una osteotomía del olécranon,
para exponer la articulación del codo.
Los ejercicios de rango de movimiento deben iniciarse tan pronto como el paciente pueda tolerar la terapia.
Complicaciones
Contractura isquémica de Volkmann (rara): esto puede deberse a un síndrome compartimental no reconocido con
compromiso neurovascular posterior. Se debe mantener un alto índice de sospecha acompañado de
una elevación agresiva y exámenes neurovasculares seriados con o sin monitoreo de la presión compartimental.
Pérdida del rango de movimiento del codo: Generalmente, esta es la regla después de cualquier fractura en el
codo.
Pérdida de extensión por formación de callos en la fosa olecraneana
236
Pérdida de flexión debido a contractura capsular y/o hueso heterotópico Puede ocurrir
formación de hueso heterotópico.
FRACTURAS TRANSCONDILARES
Ocurre principalmente en pacientes de edad avanzada con osteopenia ósea.
Los mecanismos que producen fracturas supracondíleas también pueden provocar fracturas transcondíleas: una caída sobre
una mano extendida con o sin un componente de abducción o aducción o una fuerza aplicada a un codo flexionado.
Tratamiento
No quirúrgico
Indicado para fracturas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas o en pacientes de edad avanzada que están
debilitados y funcionan mal Los ejercicios de
rango de movimiento deben iniciarse tan pronto como el paciente pueda tolerar la terapia.
Operativo El
tratamiento quirúrgico debe realizarse para fracturas abiertas, fracturas inestables o fracturas desplazadas.
La reducción abierta y la fijación con placa son el tratamiento preferido. Deben utilizarse placas bloqueadas
precontorneadas para mejorar la fijación en este patrón de fractura generalmente osteopénico.
La artroplastia total de codo (semiconstreñida) se puede considerar en pacientes de edad avanzada con buen estado
funcional previo a la lesión si no se puede obtener la fijación.
FRACTURAS INTERCONDILARES
La segunda fractura de húmero distal más común (después de la extraarticular)
La conminución es común.
Los fragmentos de fractura a menudo se desplazan por la tracción muscular sin oposición en los epicóndilos medial (masa
flexora) y lateral (masa extensora), que rotan las superficies articulares.
El mecanismo de la lesión La
fuerza se dirige contra la cara posterior de un codo flexionado >90 grados, empujando así el cúbito hacia la tróclea.
Clasificación
Clasificación de la Asociación de traumatismos ortopédicos Consulte
el Compendio de fracturas y dislocaciones en: https://ota.org/research/fractureand dislocationcompendium
Tratamiento
El tratamiento debe individualizarse según la edad del paciente, la calidad ósea y el grado de
237
transformación en polvo.
no operativo
Indicado para fracturas no desplazadas, pacientes de edad avanzada con fracturas desplazadas y osteopenia
severa y conminución, o pacientes con condiciones comórbidas significativas que impiden el manejo quirúrgico. Las
opciones no quirúrgicas para las fracturas desplazadas incluyen:
Inmovilización con yeso: Esto tiene pocos defensores; representa lo “peor de ambos mundos”: reducción inadecuada
de la fractura e inmovilización prolongada.
“Bolsa de huesos”: el brazo se coloca en un collarín y un manguito con la mayor flexión posible después de intentar
la reducción inicial; la tracción por gravedad ayuda a reducir el efecto. La idea es obtener una “pseudoartrosis”
indolora que permita el movimiento.
Operativo
Reducción abierta y fijación interna Indicado
para fracturas reconstruibles desplazadas Los objetivos de la
fijación son restaurar la congruencia articular y asegurar el componente supracondíleo.
Los métodos de fijación incluyen:
Tornillos interfragmentarios
Fijación de placa doble: una placa colocada medialmente y otra placa colocada posterolateralmente, a 90
grados de la placa medial o dos placas en cualquier columna, a 180 grados entre sí
Artroplastia total de codo (cementada, semiconstreñida): puede considerarse en fracturas marcadamente
conminutas y con fracturas en hueso osteoporótico.
Exposiciones quirúrgicas
Descrito arriba
Cuidados postoperatorios: El rango de movimiento temprano del codo es esencial a menos que la fijación sea necesaria.
tenue.
Complicaciones
Artritis postraumática: es el resultado de una lesión articular en el momento del traumatismo, así como de la
imposibilidad de restaurar la congruencia articular.
Fracaso de la fijación: el colapso postoperatorio de la fijación está relacionado con el grado de conminución,
la estabilidad de la fijación y la protección de la construcción durante el curso postoperatorio.
Pérdida de movimiento (extensión): Esto aumenta con períodos prolongados de inmovilización.
Los ejercicios de rango de movimiento deben instituirse tan pronto como el paciente pueda tolerar la terapia, a
menos que la fijación sea tenue.
Hueso heterotópico
Lesión neurológica (hasta un 15 %): el nervio cubital se lesiona con mayor frecuencia durante la cirugía.
exposición.
Pseudoartrosis de osteotomía: 5% a 15%
Infección
Fracturas Condilares
Raros en adultos y son mucho más comunes en el grupo de edad pediátrica
238
Menos del 5% de todas las fracturas de húmero distal son condíleas; las fracturas laterales son más comunes
que las mediales.
Fracturas del cóndilo medial: incluyen la tróclea y el epicóndilo medial y son menos frecuentes que las
fracturas del epicóndilo medial.
Fracturas del cóndilo lateral: Estas incluyen el capitellum y el epicóndilo lateral.
Abducción o aducción del antebrazo con extensión del codo
Clasificación
Milch
Se designan dos tipos para las fracturas condíleas medial y lateral; la clave es el reborde troclear lateral
(Fig. 17.4): Tipo I: Reborde
troclear lateral dejado intacto Reborde troclear lateral
Tipo II: parte del fragmento condilar (medial o lateral)
Estos son menos estables.
Pueden permitir la translocación radiocubital si se produce una rotura capsuloligamentosa en el lado contralateral.
Júpiter
Esto es bajo o alto, basado en la extensión proximal de la línea de fractura a la región supracondílea.
Clasificación de la Asociación de Trauma Ortopédico Ver
Compendio de Fracturas y Dislocaciones en: https://ota.org/research/fractureand
dislocacióncompendio
Bajo: equivalente a fractura Milch tipo I
Alto: equivalente a la fractura de Milch tipo II
239
FIGURA 17.4 Clasificación de las fracturas condíleas según Milch y ubicación de las líneas de fractura comunes
que se observan en las fracturas de tipo I y II de los cóndilos lateral (B) y medial (C) . (A) Vista anterior de la anatomía
de la superficie articular distal del húmero. El surco troclear capitello divide las superficies articulares capitelar y
troclear. La cresta troclear lateral es la clave para analizar las fracturas del cóndilo humeral.
En las fracturas de tipo I, la cresta troclear lateral permanece con el cóndilo intacto, lo que proporciona estabilidad
medial a lateral del codo. En las fracturas de tipo II, la cresta troclear lateral es una parte del cóndilo fracturado, lo
que puede permitir que el radio y el cúbito se trasladen en una dirección de medial a lateral con respecto al eje
longitudinal del húmero. (B) Fracturas del cóndilo lateral. En las fracturas de tipo I, la cresta troclear lateral
permanece intacta, lo que evita la luxación del radio y el cúbito. En las fracturas de tipo II, la cresta troclear lateral
forma parte del cóndilo lateral fracturado. Con la rotura capsuloligamentosa medialmente, el radio y el cúbito
pueden dislocarse. (C) Fracturas del cóndilo medial. En las fracturas de tipo I, la cresta troclear lateral permanece
intacta para proporcionar estabilidad medial a lateral del radio y el cúbito. En las fracturas de tipo II, la cresta troclear
lateral forma parte del cóndilo medial de la fractura. Con la rotura capsuloligamentosa lateral, el radio y el cúbito
pueden dislocarse medialmente sobre el húmero.
240
Tratamiento
La restauración anatómica de la congruencia articular es esencial para mantener el arco de movimiento normal
del codo y minimizar el riesgo de artritis postraumática.
no operativo
Indicado para fracturas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas o para pacientes con fracturas
desplazadas que no se consideran candidatos para tratamiento quirúrgico
Consiste en una férula posterior con el codo flexionado a 90 grados y el antebrazo en supinación o
pronación para fracturas condíleas lateral o medial, respectivamente.
Operatorio
Indicado para fracturas abiertas o desplazadas
Consiste en la fijación con tornillos con o sin reparación del ligamento colateral si es necesario, con
atención a la restauración de los ejes de rotación
El pronóstico depende de:
El grado de conminución
La precisión de la reducción.
La estabilidad de la fijación interna.
Los ejercicios de rango de movimiento deben instituirse tan pronto como el paciente pueda tolerar la terapia.
Complicaciones
Fracturas del cóndilo lateral: la reducción inadecuada o el fracaso de la fijación pueden provocar cúbito en
valgo y parálisis tardía del nervio cubital que requiere una transposición del nervio.
Fracturas del cóndilo medial: la incongruencia residual es más problemática debido a la afectación del surco
troclear. Estos pueden resultar en: Artritis
postraumática, especialmente con fracturas que involucran el surco troclear Síntomas del nervio
cubital con formación excesiva de callos o unión defectuosa Cúbito varo con
reducción inadecuada o fracaso de la fijación
Representan <1% de todas las fracturas de
codo. Ocurren en el plano coronal, paralelo al húmero anterior.
Las inserciones de tejido blando escasas o nulas dan como resultado un fragmento articular libre que puede desplazarse.
El desplazamiento anterior del fragmento articular hacia la fosa coronoides o radial puede provocar un bloqueo
de la flexión.
Una caída sobre una mano extendida con el codo en diversos grados de flexión; la fuerza se transmite a
través de la cabeza radial al capitellum. La fractura se produce secundaria al cizallamiento.
Estos se asocian ocasionalmente con fracturas de la cabeza radial.
241
Clasificación (Fig. 17.5)
Tipo I: fragmento de HahnSteinthal: gran componente óseo del capitellum, a veces con afectación
troclear
Tipo II: Fragmento de KocherLorenz: cartílago articular con hueso subcondral mínimo
adherido: “descubrimiento del cóndilo”
Tipo III: Marcadamente triturado (Morrey)
Tipo IV: Extensión a la tróclea (McKee)
FIGURA 17.5 (A) Fractura capitelar tipo I (HahnSteinthal). Una porción de la tróclea puede estar involucrada
en esta fractura. (B) Fractura capitelar tipo II (KocherLorenz). Muy poco hueso subcondral está adherido al
fragmento capitelar. (De Athwal GS, Raniga S. Fracturas de húmero distal. En: Tornetta P III, Ricci WM,
Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters
Kluwer; 2020: 13471413.)
Clasificación de la Asociación de traumatismos ortopédicos
compendium
Tratamiento
no operativo
Utilizado principalmente para fracturas no desplazadas
Consiste en la inmovilización en una férula posterior durante 3 semanas seguido de rango de movimiento
del codo
El objetivo
operativo es la restauración anatómica.
Reducción abierta y fijación interna Esta
técnica está indicada para fracturas tipo I desplazadas.
A través de un abordaje posterolateral o posterior, los tornillos se pueden colocar de posterior a
242
dirección anterior; alternativamente, los tornillos sin cabeza pueden colocarse de anterior a posterior.
La fijación debe ser lo suficientemente estable para permitir un rango temprano de movimiento del codo.
Excisión
Raramente indicado para fracturas severamente conminutas tipo I y la mayoría de las fracturas tipo II.
Se debe tener cuidado en los ancianos porque a menudo se trata de fracturas de tipo IV, que conducirán a la
inestabilidad del codo si se extirpan.
Puede ser el tratamiento recomendado en fracturas crónicas perdidas con rango limitado de movimiento del codo
Complicaciones
Osteonecrosis: Esto es relativamente poco común.
Artritis postraumática: el riesgo aumenta cuando no se restaura la congruencia articular y se extirpa el fragmento articular.
Cúbito valgo: esto puede resultar después de la escisión de un fragmento articular o con una fractura del cóndilo lateral o
de la cabeza radial asociada. Se asocia con parálisis tardía del nervio cubital.
Pérdida de movimiento (flexión): Esto se asocia con fragmentos condrales u óseos retenidos que pueden quedar atrapados en
las fosas coronoides o radial.
FRACTURAS DE TROCLEA (FRACTURA DE LAUGIER)
Las fracturas aisladas son extremadamente raras.
Asociado a luxación de codo
Fuerza cortante tangencial resultante de la dislocación del codo
Tratamiento
Las fracturas sin desplazamiento pueden tratarse con férulas posteriores durante 3 semanas seguidas de ejercicios de
amplitud de movimiento.
Las fracturas desplazadas deben recibir reducción abierta y fijación interna con alambre de Kirschner
o fijación con tornillos.
Deben extirparse los fragmentos que no sean susceptibles de fijación interna.
Complicaciones
La artritis postraumática puede resultar en fragmentos óseos retenidos dentro de la articulación del codo o incongruencia de
la superficie articular.
La restricción del rango de movimiento puede deberse a la unión defectuosa del fragmento troclear.
FRACTURAS EPICONDILARES LATERALES
Extremadamente raras, generalmente lesiones por avulsión asociadas con fracturasluxaciones de codo
El trauma directo es el mecanismo en adultos.
243
Los pacientes prepúberes pueden experimentar fracturas por avulsión.
Tratamiento
La inmovilización sintomática es seguida por un rango temprano de movimiento del codo.
Complicaciones
La seudoartrosis puede dar lugar a síntomas continuos de dolor exacerbados por el movimiento de la muñeca o el codo.
FRACTURAS DEL EPICONDILAR MEDIAL
Más común que las fracturas epicóndilares laterales debido a la prominencia relativa del epicóndilo en el lado medial
del codo.
Mecanismo de lesión En niños y
adolescentes, el epicóndilo medial puede avulsionarse durante una luxación posterior del codo.
En adultos, es más comúnmente el resultado de un traumatismo directo, aunque puede ocurrir como una fractura aislada
o asociada con una luxación del codo.
Tratamiento
Las fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo pueden tratarse mediante inmovilización
a corto plazo durante 10 a 14 días con una férula posterior con el antebrazo en pronación y la muñeca y el codo
flexionados.
Indicaciones quirúrgicas
Fragmentos dentro del espacio articular
Las indicaciones relativas incluyen fragmentos desplazados en presencia de síntomas del nervio
cubital, inestabilidad del codo a tensión en valgo, debilidad del flexor de la muñeca y pseudoartrosis sintomática
del fragmento desplazado.
Reducción abierta y fijación interna versus escisión: la escisión está indicada para fragmentos que no son
susceptibles de fijación interna o que están incarcerados dentro del espacio articular y son irreductibles.
Complicaciones
Artritis postraumática: esto puede resultar de fragmentos óseos retenidos dentro de la articulación
espacio.
Debilidad de la masa flexora: esto puede deberse a la falta de unión del fragmento o mala unión con desplazamiento
distal severo.
FRACTURAS DEL PROCESO SUPRACONDILAR
El proceso supracondíleo es una proyección ósea o cartilaginosa congénita que surge de la superficie anteromedial del
húmero distal.
El ligamento de Struthers es un arco fibroso que conecta el proceso supracondíleo con el epicóndilo medial, del cual
pueden surgir las fibras del pronador redondo o del coracobraquial.
A través de este, el arco atraviesa el nervio mediano y la arteria braquial.
244
Las fracturas son raras, con una incidencia informada entre 0,6% y 2,7%, pero pueden provocar dolor y
compresión del nervio mediano o de la arteria braquial.
Traumatismo directo en la cara anterior del húmero distal
Tratamiento
La mayoría de estas fracturas son susceptibles de tratamiento no quirúrgico con inmovilización
sintomática en una férula posterior del codo en flexión relativa hasta que desaparezca el dolor, seguida
de ejercicios de fortalecimiento y amplitud de movimiento.
La compresión del nervio mediano o de la arteria braquial puede requerir exploración y liberación quirúrgica.
Complicaciones
Miositis osificante: el riesgo aumenta con la exploración quirúrgica.
Formación de espolones recurrentes: esto puede dar lugar a síntomas recurrentes de compresión
neurovascular, lo que requiere exploración y liberación quirúrgicas, con escisión del periostio y las fibras
musculares adheridas para evitar la recurrencia.
245
18 Luxación de codo
EPIDEMIOLOGÍA
Representa del 11% al 28% de las lesiones de codo.
La luxación posterior es la más común y representa del 80% al 90% de todas las luxaciones de codo.
La incidencia anual de luxaciones de codo es de 6 a 8 casos por 100 000 habitantes por año.
Las luxaciones simples son puramente ligamentosas.
Las luxaciones complejas son aquellas que ocurren con una fractura asociada y representan levemente
menos del 50% de las luxaciones de codo.
La incidencia más alta ocurre en el grupo de edad de 10 a 20 años y se asocia con lesiones deportivas; la
luxación recurrente es poco común.
ANATOMÍA
El codo es una articulación de “bisagra modificada” con un alto grado de estabilidad intrínseca debido a la
congruencia articular, la tensión opuesta del tríceps y los flexores y las limitaciones de los ligamentos.
Tres articulaciones separadas son:
Ulnotroclear (bisagra)
Radiocapitelar (rotación)
Radiocubital proximal (rotación)
Estabilidad (fig. 18.1)
246
FIGURA 18.1 El codo es una articulación intrínsecamente estable. (A) La muesca troclear del cúbito proporciona una
captura de casi 180 grados de la tróclea, que se inclina hacia atrás aproximadamente 30 grados. (B) La cresta
en el centro de la muesca troclear se interdigita con un surco en la tróclea, mejorando aún más la estabilidad. (C)
La flexión del codo se ve reforzada por la traslación anterior de la tróclea con respecto a la diáfisis humeral, así como
por las fosas coronoides y radial en la superficie anterior del húmero que aceptan la apófisis coronoides y la cabeza
radial, respectivamente. (D) Posteriormente, la fosa del olécranon mejora la extensión al acomodar el proceso del
olécranon.
Anteroposterior: fosa troclearolecraneana (extensión); fosa coronoides, articulación radiocapitelar, bícepstrícepsbraquial
(flexión)
También se cree que la cápsula articular anterior desempeña un papel en la estabilidad cúbitohumeral.
Valgus: el complejo del ligamento colateral medial (MCL)
La banda anterior es el principal estabilizador en flexión y extensión.
Función de la cápsula anterior y de la articulación radiocapitelar en extensión Varus:
El ligamento colateral cubital lateral es estático, y el músculo ancóneo es estabilizador dinámico.
Función del MCL Estabilizador
medial primario, especialmente la banda anterior La extensión completa
proporciona el 30% de la estabilidad en valgo.
A 90 grados de flexión, proporciona >50% de estabilidad en valgo. La resección
de la banda anterior causará una gran inestabilidad excepto en la extensión.
Ligamentos laterales
Evitar la subluxación posterior y la rotación del cúbito lejos del húmero con la supinación del antebrazo (inestabilidad
rotatoria posterolateral)
247
Rango normal de movimiento del codo (ROM): 0 a 150 grados de flexión, 85 grados de supinación y 80
grados de pronación
Requisitos funcionales de ROM: arco de 100 grados, flexión de 30 a 130 grados, supinación de 50
grados y pronación de 50 grados
Informes más recientes sugieren que se necesita una mayor ROM para realizar actividades
contemporáneas de la vida diaria, como hablar por teléfono celular o usar el mouse y el teclado de la computadora.
Más comúnmente causado por una caída sobre una mano o codo extendidos, lo que resulta en una fuerza
de palanca para desbloquear el olécranon de la tróclea combinada con la traslación del articular
superficies para producir la luxación
Luxación posterior: esta es una combinación de hiperextensión del codo, estrés en valgo, abducción del
brazo y supinación del antebrazo
Luxación anterior: una fuerza directa golpea el antebrazo posterior con el codo en una posición flexionada.
La mayoría de las luxaciones de codo y las fracturasluxaciones provocan lesiones en
todos los estabilizadores capsuloligamentosos de la articulación del codo. Las excepciones incluyen
fracturasluxaciones transolecraneanas y lesiones con fracturas de la coronoides que involucran casi
todo el proceso coronoides.
La lesión capsuloligamentosa progresa de lateral a medial (círculo de Hori) (fig. 18.2); el codo puede
dislocarse por completo con la banda anterior del LCM intacta. Existe un grado variable de lesión de la
musculatura flexora y extensora común.
FIGURA 18.2 Las estructuras capsuloligamentosas del codo se lesionan en una progresión de lateral a medial
durante la luxación del codo. El codo puede dislocarse con la banda anterior del MCL intacta.
LCL, ligamento colateral lateral. (De King GJW, Beingessner D, Pollock JW. Elbow dislocaciones y
terribles lesiones de tríada. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's
Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed . Philadelphia : Wolters Kluwer; 2020: 1414–1468.)
248
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes por lo general protegen la extremidad superior lesionada, que muestra inestabilidad macroscópica
variable e hinchazón.
Un examen neurovascular cuidadoso es esencial y debe realizarse antes de la radiografía o la manipulación.
Después de la manipulación o reducción, debe repetirse el examen neurovascular para evaluar el estado neurovascular.
Deben realizarse exámenes neurovasculares seriados cuando existe una tumefacción antecubital masiva o cuando
se considera que el paciente está en riesgo de síndrome compartimental.
La angiografía puede ser necesaria para evaluar el compromiso vascular.
Después de la reducción, si no se restablece el flujo arterial y la mano permanece mal perfundida, el paciente
debe estar preparado para la reconstrucción arterial con injerto de vena safena.
La angiografía debe realizarse en el quirófano y nunca debe retrasar la intervención quirúrgica cuando
existe compromiso vascular.
El pulso radial puede estar presente con compromiso de la arteria braquial como resultado de la circulación
colateral.
La ausencia de un pulso radial en presencia de una mano caliente y bien perfundida probablemente
represente un espasmo arterial.
La equimosis medial, un signo de interrupción del MCL, suele ser evidente de 3 a 5 días después de la lesión.
LESIONES ASOCIADAS
Las fracturas asociadas más a menudo involucran la cabeza radial y/o la apófisis coronoides del cúbito.
Las fracturas por cizallamiento del capitellum y/o la tróclea son menos comunes.
Las lesiones neurovasculares agudas son poco comunes; el nervio cubital y las ramas interóseas anteriores
del nervio mediano son los más afectados.
La arteria braquial puede lesionarse, en particular con una luxación abierta.
Deben obtenerse radiografías estándar anteroposterior y lateral del codo.
Debe evaluarse la congruencia de las articulaciones cúbitohumeral y radiocapitelar.
Las radiografías deben examinarse en busca de fracturas asociadas en el codo.
Las vistas de estrés en valgo con una flexión del codo de 30 grados y una pronación completa del antebrazo, obtenidas
después de la reducción inicial o en la cirugía, pueden ayudar a identificar una lesión del MCL.
Las tomografías computarizadas pueden ayudar a identificar fragmentos de fracturas óseas que no son visibles en las
radiografías simples y comprender mejor los patrones complejos.
CLASIFICACIÓN
Simple versus complejo (asociado con fractura)
Según la dirección de desplazamiento del cúbito con respecto al húmero (Fig. 18.3):
249
FIGURA 18.3 Luxación de codo clasificada según la dirección de desplazamiento de los huesos del antebrazo.
(De Barron OA, Davis D. Fracturas y dislocaciones del codo. En: Brinker MR, ed. Review of Orthopaedic
Trauma. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:300–313.)
Posterior
posterolateral
posteromedial
Lateral
Medio
Anterior
FRACTURASLUXACIONES
Fracturas de la cabeza radial asociadas: representan del 5% al 11% de los casos.
Fracturas del epicóndilo medial o lateral asociadas (12 % a 34 %): pueden provocar un bloqueo
mecánico después de una reducción cerrada debido al atrapamiento del fragmento.
Fracturas de la apófisis coronoides asociadas (5% a 10%): son secundarias a la avulsión del músculo
braquial y son más comunes con la luxación posterior.
Clasificación: Regan y Morrey (fig. 18.4): según el
tamaño del fragmento Tipo I:
Avulsión de la punta de la apófisis coronoides Fragmento único o
conminuto que afecta al 50 % de la apófisis coronoides Tipo II: o menos
Tipo III: Fragmento único o conminuto que involucra >50% del proceso
250
FIGURA 18.4 Clasificación de Regan y Morrey de las fracturas de coronoides. (De Barron OA, Davis D.
Fracturas y luxaciones de codo. En: Brinker MR, ed. Revisión de Traumatología Ortopédica. 2ª ed.
Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:300–313.)
Las luxaciones de codo que se asocian con una o más fracturas intraarticulares tienen un mayor riesgo de
inestabilidad recurrente o crónica.
Las fracturasluxaciones del codo generalmente ocurren en uno de varios patrones de lesiones distintos
y reconocibles, que incluyen:
Luxación posterior con fractura de la cabeza radial
Luxación posterior con fracturas de la cabeza radial y la apófisis coronoides: la llamada lesión de la
"tríada terrible"
Lesiones con patrón de inestabilidad rotacional posteromedial en varo asociadas con fracturas de la
faceta anteromedial de la coronoides
Fracturasluxaciones de olécranon anterior
Fracturasluxaciones de olécranon posterior
Las siguientes observaciones pueden ser útiles para guiar el tratamiento:
Las lesiones de la tríada terrible casi siempre tienen fracturas de coronoides de tipo I o II, incluida la
inserción capsular anterior. Con mucha menos frecuencia, la fractura de coronoides es de tipo III.
En el contexto de una fracturaluxación de olécranon, la fractura de la coronoides puede ser un
fragmento grande simple, puede fragmentarse en dos o tres piezas grandes (cara anteromedial, muesca
central y sigmoidea menor) con o sin un fragmento de punta, o puede ser más conminuta.
TIPOS DE INESTABILIDAD DEL CODO
Inestabilidad rotatoria posterolateral (luxaciones de codo con o sin fracturas asociadas)
Inestabilidad rotacional posteromedial en varo (fracturas facetarias de la coronoides anteromedial)
Fracturasluxaciones de olécranon
Inestabilidad rotatoria posterolateral (fig. 18.5)
251
FIGURA 18.5 La inestabilidad rotatoria posterolateral ocurre en varias etapas. La dislocación del codo es la
etapa final. (De King GJW, Beingessner D, Pollock JW. Elbow dislocaciones y terribles lesiones de tríada.
En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed .
Puede variar desde la inestabilidad radiocapitelar hasta la luxación cúbitohumeral
completa. Ocurre durante una caída sobre el brazo extendido que crea una fuerza de rotación
posterolateral, axial y en valgo. El cúbito y el antebrazo se supinan alejándose del húmero y se
dislocan posteriormente; también puede ser causado iatrogénicamente durante un abordaje lateral de la
articulación del codo, si la banda cubital del LCL se retira y no se repara.
Puede provocar lesiones en la cabeza radial o la
coronoides. La lesión de los tejidos blandos procede de lateral a medial, siendo la banda anterior del
MCL la última estructura lesionada. La inestabilidad posterolateral comienza con la rotura de la banda
del cúbito del LCL; la mayoría de las lesiones traumáticas resultan en la avulsión del ligamento del húmero lateral.
Es posible dislocar el codo con la banda anterior del LCM intacta.
Varo, inestabilidad rotacional posteromedial
Ocurre con una caída sobre el brazo extendido que crea una tensión en varo, una carga axial y
una fuerza de rotación posteromedial en el codo.
252
Esto da como resultado una fractura de la faceta anteromedial del proceso coronoides y (1) lesión del LCL,
(2) fractura del olécranon o (3) una fractura adicional del coronoides en su base.
Esta lesión se produce sin fractura de la cabeza radial, lo que da lugar a hallazgos radiográficos
potencialmente sutiles.
Fractura transolecraneanaluxaciones (anterior)
Resultado de un golpe directo en el codo flexionado (Fig. 18.6)
FIGURA 18.6 Radiografía lateral del codo que muestra una fracturaluxación transolecraneana.
Algunos autores sugieren que estas lesiones pueden deberse al mismo mecanismo que suele generar las
luxaciones del codo, sobre todo en personas mayores con osteopenia.
Escala de Inestabilidad (Morrey)
Tipo i: Inestabilidad rotatoria posterolateral; prueba de cambio de pivote positivo; rotura
del ligamento colateral cubital lateral
Tipo II: Cóndilos posados; inestabilidad en varo; ligamento colateral cubital lateral,
cápsula anterior y posterior rotas
Tipo IIIa: Luxación posterior; inestabilidad en valgo; Ligamento colateral cubital lateral, cápsula
anterior y posterior y MCL posterior rotos
Tipo IIIb: Luxación posterior; extremadamente inestable; ligamento colateral cubital lateral, cápsula
anterior y posterior, rotura del LCM anterior y posterior
Restauración de la estabilidad inherente del codo
Restauración de la escotadura troclear del cúbito, particularmente la apófisis coronoides El
contacto radiocapitelar es muy importante para la estabilidad del codo lesionado.
El LCL es más importante que el MCL en el contexto de la mayoría de los casos de inestabilidad
traumática del codo.
La escotadura troclear (coronoides y olécranon), la cabeza radial y el LCL deben repararse o
253
reconstruido, pero el MCL rara vez necesita ser reparado.
Por lo general, el MCL sanará adecuadamente con el movimiento activo y su reparación no es necesaria para la
estabilidad.
LUXACIÓN SIMPLE DE CODO
no operativo
Las luxaciones simples agudas de codo deben someterse a una reducción cerrada con el paciente bajo sedación y
analgesia adecuada. Alternativamente, se puede usar anestesia general o regional.
La corrección del desplazamiento medial o lateral seguida de tracción longitudinal y flexión suele tener éxito en las luxaciones
posteriores (fig. 18.7).
FIGURA 18.7 (A) Método de Parvin de reducción cerrada de una luxación de codo. El paciente se acuesta en decúbito
prono en una camilla y el médico aplica una tracción suave hacia abajo de la muñeca durante unos minutos. A medida que
el olécranon comienza a deslizarse distalmente, el médico levanta suavemente el brazo. No se requiere ayudante, y si la
maniobra se hace con delicadeza, no se requiere anestesia. (B) En el método de reducción de Meyn y Quigley, solo el
antebrazo cuelga del costado de la camilla. A medida que se aplica una suave tracción hacia abajo en la muñeca,
el médico guía la reducción del olécranon con la mano opuesta.
Para las luxaciones posteriores, la reducción debe realizarse con el codo flexionado mientras se aplica tracción
distal.
Se debe reevaluar el estado neurovascular, seguido de una evaluación del rango estable del codo.
movimiento.
La pérdida de la función neurológica después de la reducción cerrada es rara, pero puede ser una indicación para
la exploración quirúrgica para descartar el atrapamiento del nervio.
Los codos que son estables en todo el ROM deben entablillarse con una flexión de 90 grados, seguido de la
colocación de una órtesis articulada después de 3 a 5 días, lo que permite proteger el ROM completo.
Si la inestabilidad está presente en menos de 30 grados de flexión del codo, se debe pronar el antebrazo y volver a
evaluar la estabilidad del codo.
Si se considera el tratamiento conservador y la pronación confiere estabilidad al codo, se debe entablillar la
extremidad con el codo flexionado 90 grados y el antebrazo en pronación, seguido de la colocación de
una ortesis articulada después de 3 a 5 días que mantiene la pronación del antebrazo.
Los codos que son inestables en más de 30 grados de flexión del codo deben considerarse para tratamiento
quirúrgico.
Las radiografías posteriores a la reducción son esenciales.
254
El aparato ortopédico articulado se mantiene durante 6 semanas, con avance progresivo de extensión y rotación según lo
permita la estabilidad.
Se necesita una evaluación radiográfica minuciosa para evaluar la reducción del codo.
Después de 6 semanas, se puede suspender el corsé y comenzar la fisioterapia con estiramiento terminal.
La recuperación del movimiento y la fuerza puede requerir de 3 a 6 meses.
Operatorio
La cirugía está indicada en luxaciones simples de codo con inestabilidad cuando se coloca en flexión de codo > 30 grados,
codos que se subluxan o dislocan durante el tratamiento, o aquellos con fracturas inestables asociadas.
La cirugía generalmente implica la reducción abierta y la reparación de los tejidos blandos hasta el húmero distal.
El LCL se aborda primero, con la reinserción mediante anclajes de sutura o túneles óseos, seguido de una nueva
evaluación de la estabilidad. Se considera la reparación del LCL si persiste la inestabilidad después de la reparación del
LCL. También se podría considerar el uso de una fijación externa articulada para la inestabilidad persistente.
FRACTURASLUXACIONES DE CODO EN GENERAL
no operativo
La capacidad de alcanzar los objetivos del tratamiento con tratamiento no quirúrgico es rara y la cirugía está indicada
en la mayoría de las fracturasluxaciones del codo.
Los pacientes que eligen el tratamiento no quirúrgico deben ser conscientes del potencial de inestabilidad y del potencial
sustancial de restricción del movimiento o artrosis por la fractura de la cabeza radial.
Operatorio
Incluye la fijación o el reemplazo de la cabeza radial, la fijación del fragmento coronoides y la reparación del LCL. La
mayoría de los
autores no recomiendan la reconstrucción aguda del LCL.
La mayoría de los autores, sin embargo, enfatizan la importancia del LCL para la estabilidad del codo y abogan por la
reinserción de este ligamento al epicóndilo lateral.
Cuando se repara el LCL, por lo general es posible el movimiento activo inmediato (particularmente si también se ha
restablecido el contacto radiocapitelar), pero es razonable hasta 10 días de inmovilización.
“TRIADA TERRIBLE” FRACTURALUXACIÓN
La adición de una fractura de la coronoides, por pequeña que sea, a una luxación del codo y una fractura de la cabeza
radial aumenta drásticamente la inestabilidad y la posibilidad de complicaciones.
No todas las lesiones de la tríada terrible serán inestables, pero puede ser difícil predecir qué lesiones
será inestable.
Se han informado buenos resultados con la fijación de la coronoides o la reparación de la cápsula anterior, la fijación
o el reemplazo de la cabeza radial y la reparación del LCL.
Se ha demostrado que este protocolo restaura la estabilidad en la mayoría de los casos, pero en algunos pacientes, ya sea
255
También puede ser necesaria la reparación del LCM o un fijador externo con bisagra lateral si persiste la
inestabilidad después de la reconstrucción del lado lateral (fig. 18.8).
FIGURA 18.8 Ejemplo de una fracturaluxación del codo tratada con un método escalonado de reparación de la
coronoides, reemplazo de la cabeza del radio, reparación del ligamento lateral y fijación externa articulada.
El tratamiento de una fractura de cabeza radial mediante escisión sola en el contexto de una luxación por
fractura de codo se asocia con una alta tasa de fracaso secundaria a inestabilidad recurrente y está
contraindicado.
COMPLICACIONES
Pérdida del movimiento del codo (rigidez): la rigidez después de una luxación del codo complicada o no complicada
suele ser la regla. La inmovilización del codo generalmente no debe durar más de 2 semanas.
Compromiso neurológico: Deben observarse déficits neurológicos sostenidos en el momento de la lesión.
El nervio cubital es el más frecuentemente afectado. El compromiso tardío puede presentarse cuando se
asocia con cicatriz o formación de hueso heterotópico.
256
Suele ocurrir una recuperación espontánea; una disminución de la función nerviosa (especialmente
después de la manipulación) y un dolor intenso en la distribución de los nervios son indicaciones para la
exploración y la descompresión.
Se recomienda la exploración si no se observa recuperación después de 3 meses después de la
electromiografía.
Puede observarse neuropatía cubital tardía y se asocia con pérdida de extensión del codo y cicatrización en el
túnel cubital.
Lesión vascular: la arteria braquial se interrumpe con mayor frecuencia durante una lesión.
El reconocimiento rápido de la lesión vascular es esencial, con reducción cerrada para restablecer la perfusión.
Si tras la reducción no se restablece la perfusión, está indicada la angiografía para identificar la lesión, con
reconstrucción arterial cuando esté indicada.
Síndrome compartimental (contractura de Volkmann): esto puede ser el resultado de una inflamación masiva debido a
una lesión en los tejidos blandos. El cuidado posterior a la reducción debe incluir la elevación y evitar la
hiperflexión del codo. Pueden ser necesarios exámenes neurovasculares seriados y monitoreo de la presión del
compartimiento, con fasciotomía del antebrazo cuando esté indicado.
Inestabilidad/redislocación persistente: esto es raro después de una luxación posterior traumática aislada del codo;
la incidencia aumenta en presencia de una apófisis coronoides asociada y una fractura de la cabeza radial (tríada terrible
del codo). Puede requerir reconstrucción capsuloligamentosa, fijación interna, reemplazo protésico de la cabeza
radial o fijación externa articulada.
Artrosis: puede resultar de una inestabilidad persistente del codo durante un período de tiempo; mayor
asociación con fracturaluxación de codo que con luxación simple
Hueso heterotópico/miositis osificante
Anteriormente, se forma entre el músculo braquial y la cápsula; posteriormente, puede formarse medial o
lateralmente entre el tríceps y la cápsula.
El riesgo aumenta con múltiples intentos de reducción, un mayor grado de traumatismo de tejidos blandos o la
presencia de fracturas asociadas.
Puede resultar en una pérdida significativa de la función.
La manipulación forzada o el estiramiento pasivo aumentan el traumatismo de los tejidos blandos y deben
evitarse.
El uso de indometacina es controvertido para la profilaxis después de la cirugía y en presencia de lesiones
significativas de tejidos blandos y/o fracturas asociadas. El uso de profilaxis con radiación se ha asociado con
complicaciones en quienes se someten a una intervención quirúrgica y ya no se recomienda.
257
19 olécranon
EPIDEMIOLOGÍA
Distribución bimodal, con individuos más jóvenes que sufren una fractura de olécranon como resultado de un
traumatismo de alta energía y individuos mayores como resultado de una simple
caída. La incidencia en la población adulta es de 11,5 por 100.000 habitantes por año.
Representa del 8% al 10% de todas las fracturas de codo.
ANATOMÍA
La apófisis coronoides delimita el borde distal de la escotadura sigmoidea mayor (semilunar) del cúbito, que se
articula con la tróclea. Esta articulación permite el movimiento solo alrededor del eje de flexiónextensión, lo que
proporciona estabilidad intrínseca a la articulación del codo.
La superficie del cartílago articular está interrumpida por una cresta transversal conocida como "área desnuda".
El tendón del tríceps envuelve posteriormente la cápsula articular antes de insertarse en el olécranon.
Una fractura del olécranon con desplazamiento representa una interrupción funcional del mecanismo del tríceps,
lo que resulta en la pérdida de la extensión activa del codo.
El centro de osificación del olécranon aparece a los 10 años y se fusiona alrededor de los 16 años. Puede
haber placas epifisarias persistentes en adultos; estos suelen ser bilaterales y demuestran herencia familiar.
La posición subcutánea del olécranon lo hace vulnerable al traumatismo directo.
Se observan dos mecanismos comunes, cada uno de los cuales da como resultado un patrón de fractura predecible:
Directo: una caída en la punta del codo o un traumatismo directo en el olécranon suele provocar una fractura
conminuta del olécranon (menos frecuente).
Indirecto: una contracción excéntrica fuerte y repentina del tríceps en un codo flexionado generalmente resulta
en una fractura transversal u oblicua (más común).
Una combinación de estos puede producir fracturas conminutas desplazadas o, en casos de extrema violencia,
fracturaluxación con desplazamiento anterior del fragmento cubital distal y la cabeza radial.
EVALUACIÓN CLINICA
258
Los pacientes típicamente se presentan con la extremidad superior sostenida por la mano contralateral
con el codo en flexión relativa. Las abrasiones sobre el olécranon o la mano pueden ser indicativas del
mecanismo de la lesión.
El examen físico puede demostrar un defecto palpable en el sitio de la fractura. La incapacidad de
extender activamente el codo contra la gravedad indica una discontinuidad del mecanismo del tríceps.
Se debe realizar una evaluación neurosensorial cuidadosa porque es posible una lesión del nervio cubital
asociada, especialmente con fracturas conminutas resultantes de una lesión de alta energía.
Deben obtenerse radiografías estándar anteroposterior y lateral del codo. Una verdadera radiografía
lateral es imperativa porque demostrará la extensión de la fractura, el grado de conminución, la cantidad
de afectación de la superficie articular y el desplazamiento de la cabeza radial, si está presente.
La vista anteroposterior debe evaluarse para excluir fracturas o dislocaciones asociadas.
Sin embargo, el húmero distal puede oscurecer los detalles óseos de la fractura del olécranon.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE MAYO (FIG. 19.1)
Este distingue tres factores que tienen una influencia directa en el tratamiento: el
desplazamiento de la fractura, la conminución y la estabilidad cúbitohumeral.
no No desplazados o mínimamente desplazados y se subclasifican como Tipo I:
conminutos (tipo 1A) o conminutos (tipo 1B); el tratamiento es no quirúrgico.
Tipo II: Desplazamiento del fragmento proximal sin inestabilidad del codo; requieren
tratamiento quirúrgico Tipo IIA:
no conminutas y pueden tratarse mediante fijación con alambre de banda de tensión Tipo
IIB: conminutas y requieren fijación con placa Tipo III: las
fracturas presentan inestabilidad de la articulación cúbitohumeral y requieren tratamiento
quirúrgico.
259
FIGURA 19.1 La clasificación de Mayo de las fracturas de olécranon divide las fracturas según el
desplazamiento, la conminución y la subluxación/dislocación. (De Ring D. Reducción abierta y fijación interna
de fracturas del cúbito proximal. En: Tornetta P III, ed. Técnicas operativas en cirugía ortopédica de trauma. 2.ª ed.
SCHATZKER: BASADO EN PATRÓN DE FRACTURA (FIG. 19.2)
Transversal: ocurre en el vértice de la escotadura sigmoidea y representa una fractura por avulsión por un tirón
repentino y violento del tríceps y el braquial y, con poca frecuencia, por un traumatismo directo Transversal
impactado : una fuerza directa conduce a la conminución y depresión de la superficie articular.
Oblicuo: resulta de una lesión por hiperextensión; comienza en el punto medio de la muesca sigmoidea y
discurre distalmente.
Fracturas conminutas con lesiones asociadas: resultado de un traumatismo directo de alta energía; las
fracturas de la apófisis coronoides pueden provocar inestabilidad.
Oblicuodistal: la fractura se extiende distal a la coronoides y compromete la estabilidad del codo.
Fracturaluxación: generalmente asociada con trauma severo
260
FIGURA 19.2 Clasificación de Schatzker de las fracturas de olécranon. (Reimpreso de Browner BD,
Jupiter JB, Levine AM, eds. Skeletal Trauma. Philadelphia: WB Saunders; 1992:1137. Copyright © 1992
Elsevier. Con permiso.)
CLASIFICACIÓN DEL RADIO PROXIMAL/CÚBITO
FRACTURAS
Consulte el Compendio de fracturas y dislocaciones en:
https://ota.org/research/fractureanddislocationcompendium
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Restauración de la superficie articular
Restauración y preservación del mecanismo extensor del codo
Restauración del movimiento del codo y prevención de la rigidez.
Prevención de complicaciones
NO OPERATIVO
Reservado para fracturas mínimamente desplazadas y algunas fracturas desplazadas en personas mayores con bajo
funcionamiento
Muchos autores prefieren la inmovilización con un yeso largo para el brazo o una férula con el codo en 45 a 90
grados de flexión, aunque en pacientes confiables, se puede usar una férula u ortesis posterior con inicio gradual
del rango de movimiento después de 5 a 7 días.
Se deben obtener radiografías de seguimiento dentro de los 5 a 7 días posteriores al tratamiento para descartar
261
desplazamiento de la fractura. La unión ósea generalmente no se completa hasta las 6 a 8 semanas.
En general, existe una estabilidad adecuada de la fractura a las 3 semanas para retirar el yeso y permitir ejercicios de rango
de movimiento protegido, evitando la extensión y flexión activas más allá de los 90 grados.
OPERATORIO
Indicaciones de cirugía
Interrupción del mecanismo extensor (cualquier fractura desplazada)
incongruencia articular
Posicionamiento del paciente
Supino en una mesa radiotransparente con el brazo sobre el pecho
Configuración rápida y fácil
Bueno para pacientes con múltiples fracturas en las extremidades.
Requiere asistente para sostener el brazo durante el procedimiento
Lateral
Permite un buen acceso a la parte posterior del codo sin necesidad de un asistente adicional
Propenso
Permite un buen acceso a la parte posterior del codo sin necesidad de un asistente adicional
Posicionamiento de la
imagen El intensificador de imagen se puede colocar en el mismo lado o en el lado opuesto de la extremidad lesionada.
Abordajes quirúrgicos El
olécranon es subcutáneo y se puede abordar a través de una incisión posterior directa.
Tipos de tratamiento quirúrgico: Cable o
alambre de banda de tensión en combinación con dos alambres de Kirschner paralelos que se colocan en el canal
medular o en la corteza anterior:
La banda de tensión contrarresta las fuerzas de tracción y las convierte en fuerzas de compresión y está indicada para
las fracturas de olécranon de tipo avulsión (fig. 19.3). Se puede utilizar una técnica de nudo simple o doble.
FIGURA 19.3 Ejemplo de construcción de una banda de tensión en forma de ocho.
La colocación de los cables en la corteza anterior ayuda a evitar que el cable se salga y la irritación de los tejidos blandos.
Sin embargo, los cables que sobresalen más allá de la corteza anterior pueden causar una
262
bloquear la rotación del antebrazo o irritar el nervio interóseo anterior.
La fijación con banda de tensión suele reservarse para fracturas no conminutas (lado de la superficie articular con
compresión) proximales a la coronoides.
Fijación intramedular: fijación con
tornillo de tracción para hueso esponjoso de 6,5 mm. El tornillo debe tener la longitud suficiente para encajar en el canal
intramedular (IM) distal para una fijación adecuada. Esto se puede usar junto con el cableado de la banda de
tensión.
Con las técnicas de tornillos IM, tenga cuidado con el arqueamiento del canal IM del cúbito que puede desplazar la
fractura con el avance del tornillo.
Clavo intramedular: Recientemente se han informado buenos resultados utilizando un clavo bloqueado, insertado a través
de la punta del olécranon para estabilizar las fracturas del olécranon.
Fijación con placa y tornillo: se puede
utilizar para todos los tipos de fracturas del cúbito proximal, incluidas las fracturas simples (placa con banda de tensión), las
fracturas conminutas (placa puente), las fracturas de Monteggia (compresión) y las fracturasluxaciones transolecraneanas.
También debe usarse una placa para las fracturas que se extienden distalmente a la coronoides.
Las placas de cúbito proximal contorneadas con capacidad de bloqueo han ganado popularidad y proporcionan una mejor
fijación metafisaria que las placas convencionales con tornillos no bloqueados.
Los defensores de las placas premoldeadas con capacidad de bloqueo proponen que estas placas pueden proporcionar una
mejor fijación en hueso de mala calidad.
Escisión (con reparación del tendón del tríceps): Indicada para
fracturas no consolidadas, fracturas conminutas extensas, fracturas en ancianos con osteopenia severa y bajos requerimientos
funcionales y fracturas extraarticulares Wolfgang et al. informó que la escisión de hasta el 50% del olécranon es eficaz en el
tratamiento
de fracturas conminutas.
Morrey et al. demostraron una disminución de la estabilidad del codo con la escisión de fragmentos cada vez más grandes y
que la alineación del tendón del tríceps con la superficie anterior de la escotadura sigmoidea aumenta la estabilidad del
codo.
La escisión está contraindicada en fracturasluxaciones del codo o fracturas de la cabeza radial porque la escisión da como
resultado compromiso de la estabilidad del codo.
Manejo postoperatorio: El paciente debe ser colocado en una férula de codo posterior. Con una reparación estable, se deben iniciar
ejercicios tempranos de rango de movimiento.
COMPLICACIONES
El hardware sintomático puede ocurrir en hasta el 80% de los pacientes.
Es posible que se requiera la extracción del hardware en el 34 % al 66 % de los pacientes.
Puede ser de menor incidencia con el uso de placas bloqueadas premoldeadas y clavos IM
La falla de hardware ocurre en 1% a 5%.
La infección ocurre en 0% a 6%.
La migración de clavijas se produce en un 15 %.
La neuritis cubital ocurre en 2% a 12%.
La osificación heterotópica ocurre en 2% a 13%.
La falta de unión ocurre en el 5%.
Disminución del rango de movimiento del codo: Esto puede complicar hasta el 50% de los casos, particularmente
263
pérdida de la extensión del codo, aunque la mayoría de los pacientes notan poca o ninguna limitación funcional.
264
cabeza radial 20
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de la cabeza radial representan del 1,7 % al 5,4 % de todas las fracturas y un tercio de todas las fracturas de codo.
fracturas
Un tercio de los pacientes tienen lesiones asociadas, como fractura o lesión de los ligamentos del hombro, el húmero, el
antebrazo, la muñeca o la mano.
ANATOMÍA
El capitellum y la cabeza radial se curvan recíprocamente.
La transmisión de fuerza a través de la articulación radiocapitelar tiene lugar en todos los ángulos de flexión del codo y
es mayor en extensión completa.
La rotación completa de la cabeza del radio requiere un posicionamiento anatómico preciso en la muesca sigmoidea
menor.
La cabeza radial juega un papel en la estabilidad en valgo del codo, pero el grado de estabilidad conferido sigue
siendo discutido.
La cabeza radial es una restricción secundaria a las fuerzas en valgo y parece funcionar desplazando lateralmente el centro
de rotación en varovalgo, por lo que el brazo de momento y las fuerzas sobre los ligamentos mediales son
menores.
Desde el punto de vista clínico, la cabeza radial es más importante cuando hay lesión de las unidades ligamentosa y
músculotendinosa alrededor del codo.
La cabeza radial actúa en concierto con el ligamento interóseo del antebrazo para proporcionar estabilidad
longitudinal.
La migración proximal del radio puede ocurrir después de la escisión de la cabeza radial si se rompe el ligamento
interóseo.
La mayoría de las lesiones resultan de una caída sobre la mano extendida, las lesiones de mayor energía
representan caídas desde una altura o durante la práctica de deportes.
La cabeza radial se fractura al impactar contra el capitellum. Esto puede ocurrir con una carga axial pura, con una fuerza
rotatoria posterolateral, o cuando la cabeza radial se disloca hacia atrás como parte de una fractura posterior de
Monteggia o una fracturaluxación posterior del olécranon.
La carga axial de 0 a 35 grados de flexión del codo produce una fractura de la coronoides.
265
La carga axial de 0 a 80 grados de flexión del codo produce una fractura de la cabeza radial.
Con frecuencia se asocia con lesión de las estructuras ligamentosas del codo.
Se asocia con menor frecuencia a fractura del capitellum.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes típicamente se presentan con movimiento limitado del codo y el antebrazo y dolor en la rotación
pasiva del antebrazo.
Puede haber dolor a la palpación bien localizado que recubre la cabeza radial, así como un derrame en el
codo.
Deben examinarse el antebrazo y la muñeca distales ipsolaterales. La sensibilidad a la palpación o la tensión en
la articulación radiocubital distal pueden indicar la presencia de una lesión de EssexLopresti (fractura
luxación de la cabeza radial con ligamento interóseo asociado y rotura de la articulación radiocubital distal).
Debe evaluarse la competencia del ligamento colateral medial, especialmente con fracturas de cabeza radial
tipo IV en las que puede resultar inestabilidad en valgo. Esto puede ser difícil en el entorno agudo.
La aspiración de la hemartrosis a través de un abordaje lateral directo con inyección de lidocaína disminuirá
el dolor agudo y permitirá la evaluación del rango de movimiento pasivo. Esto puede ayudar a identificar
un bloqueo mecánico al movimiento.
Deben obtenerse radiografías estándar anteroposterior y lateral del codo.
Se toma una vista de Greenspan con el antebrazo en rotación neutra y el haz radiográfico en un ángulo de
45 grados cefálico; esta vista permite visualizar la articulación radiocapitelar (fig. 20.1).
266
FIGURA 20.1 Esquema (A) y radiografía (B) que muestran la vista de la cabeza del radio y el capitellum.
(De Greenspan A, Beltran J. Upper limb II: elbow. In: Greenspan A, Beltran J, eds. Orthopaedic Imaging:
A Practical Approach. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015:164–202.)
Las fracturas sin desplazamiento pueden no ser fácilmente apreciables, pero pueden ser sugeridas por un
signo positivo de la almohadilla grasa (posterior más sensible que anterior) en la radiografía lateral,
especialmente si se sospecha clínicamente.
Las quejas de dolor en el antebrazo o la muñeca deben evaluarse con una evaluación radiográfica
adecuada.
La tomografía computarizada del codo se puede utilizar para una mayor definición de fracturas para
la planificación preoperatoria, especialmente en casos de conminución o desplazamiento de fragmentos.
CLASIFICACIÓN
ALBAÑIL (FIG. 20.2)
Tipo i: Fracturas no desplazadas
Tipo II: Fracturas marginales con desplazamiento (impactación, depresión,
angulación)
267
Tipo III: fracturas conminutas que involucran toda la cabeza
Tipo IV: 3)
FIGURA 20.2 Clasificación de Mason modificada de las fracturas de cabeza y cuello radiales. (De Sink EL,
Ricciardi BF. Placas submusculares de fracturas del eje femoral. En: Flynn JM, Sankar WN, eds. Técnicas
operativas en cirugía ortopédica pediátrica. 2.ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2016:94–104.)
CLASIFICACIÓN DEL RADIO PROXIMAL/CÚBITO
FRACTURAS
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Corrección de cualquier bloqueo a la rotación del antebrazo.
Rango temprano de movimiento del codo y el antebrazo
Estabilidad del antebrazo y el codo.
Limitación del potencial de artrosis cúbitohumeral y radiocapitelar, aunque esta última
parece poco común
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
Las fracturas desplazadas no desplazadas y la mayoría de las aisladas de la cabeza radial sin bloqueo del
movimiento del codo pueden tratarse sin cirugía.
El manejo sintomático consiste en un cabestrillo y rango de movimiento temprano 24 a 48 horas después de la lesión a
medida que desaparece el dolor.
Algunos autores han recomendado la aspiración de la articulación radiocapitelar con o sin inyección de
anestesia local para el alivio del dolor.
El dolor persistente, la contractura y la inflamación pueden representar una fractura capitelar (posiblemente
osteocondral) que no se apreció en las radiografías y puede evaluarse mediante imágenes de resonancia
magnética.
268
OPERATORIO
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA
Fracturas parciales aisladas de la cabeza radial
La única indicación aceptada para el tratamiento quirúrgico de una fractura de cabeza radial parcial desplazada (tipo II
de Mason) es el bloqueo del movimiento. Esto se puede evaluar mediante una inyección de lidocaína en la
articulación del codo.
Una indicación relativa es el desplazamiento superior a 2 mm de un fragmento grande (>25% de la circunferencia
de la cabeza radial) sin bloqueo del movimiento.
Se puede utilizar una exposición lateral (abordaje de Kocher o Kaplan) con el paciente en decúbito supino y el
brazo sobre una mesa de mano para abordar la cabeza radial; este enfoque utiliza el intervalo entre el ancóneo y
el extensor cubital del carpo. Se debe tener cuidado de proteger el complejo del ligamento colateral lateral no
lesionado. El hardware debe colocarse solo dentro del arco de 90 grados entre la estiloides radial y el tubérculo de
Lister (zona segura) (Fig. 20.3).
FIGURA 20.3 El área no articular de la cabeza radial, o la llamada zona segura para la aplicación de
dispositivos de fijación interna, se ha definido de varias maneras. Smith y Hotchkiss lo definieron a partir de
líneas que bisecan la cabeza radial en supinación total, pronación total y neutral. Los implantes se pueden
colocar hasta la mitad entre las líneas media y posterior y unos pocos milímetros más allá de la mitad entre las
líneas media y anterior. Caputo y colegas recomendaron usar la estiloides radial y el tubérculo de
Lister como guías intraoperatorias para esta zona segura, pero esto describe una zona ligeramente diferente. (Del Rey GJW,
269
Beingessner D, Pollock JW. Luxaciones de codo y terribles lesiones triadas. En: Tornetta P III, Ricci
WM, Ostrum RF, et al., eds. Fracturas de Rockwood y Green en adultos. Vol. 1. 9ª ed. Filadelfia:
La cara anterolateral de la cabeza radial suele estar afectada y se expone fácilmente a través de estos intervalos.
Una vez reducido el fragmento, se estabiliza con uno o dos tornillos pequeños.
Fractura parcial de la cabeza radial como parte de una lesión compleja
Los fragmentos parciales de la cabeza que son parte de una lesión compleja a menudo están desplazados y son inestables
con poca o ninguna inserción de tejidos blandos.
La reducción abierta y la fijación interna se pueden realizar cuando se puede lograr una fijación estable y confiable. Esto está
reservado solo para patrones simples.
En una lesión inestable de codo o antebrazo, puede ser preferible resecar la cabeza radial intacta restante y reemplazarla
con una prótesis metálica.
Fracturas que afectan toda la cabeza del radio
Cuando se trate una fracturaluxación del antebrazo o del codo con una fractura asociada que involucre toda la cabeza
del radio y/o el cuello del radio, la reducción abierta y la fijación interna solo deben considerarse cuando solo existen
dos fragmentos. En caso contrario, está indicado el reemplazo protésico.
La cabeza se puede fijar con tornillos avellanados, o se asegura la cabeza al cuello radial con una placa.
La placa debe colocarse en la zona segura para que no choque con la articulación radiocubital distal y restrinja la rotación
del antebrazo (v . fig. 20.3).
Reemplazo protésico La justificación
de su uso es como espaciador para evitar la migración proximal del radio.
Los estudios a largo plazo de fracturasluxaciones y lesiones de EssexLopresti demostraron una función deficiente con
los implantes de silicona. Los implantes de cabeza radial metálicos (titanio, vitallium) se han utilizado cada vez con
mayor frecuencia y son los implantes protésicos de elección en el codo inestable.
Un problema importante con una prótesis de cabeza radial de metal es sobredimensionar el implante de cabeza radial y, por lo
tanto, potencialmente "sobrellenar" la articulación.
Escisión de cabeza radial
Raramente está indicado ya en lesiones aisladas en fase aguda y nunca en una situación potencialmente
inestable (fracturaluxación, EssexLopresti o Monteggia).
Se prefiere un abordaje lateral directo; el nervio interóseo posterior está en riesgo con este abordaje. El nivel de la
escisión debe mantenerse proximal al ligamento anular.
Los pacientes generalmente tienen pocas quejas, dolor ocasional leve y rango de movimiento casi normal; la articulación
radiocubital distal rara vez es sintomática, con una migración proximal de 2 mm en promedio (excepto con la lesión de Essex
Lopresti asociada). La migración sintomática del radio puede requerir una sinostosis radiocubital.
La escisión tardía de las fracturas tipo II y III de Mason produce resultados de buenos a excelentes en el 80 %
de los casos.
270
Lesión de EssexLopresti Se
define como la rotura longitudinal del ligamento interóseo del antebrazo, generalmente combinada con
fractura y/o luxación de la cabeza radial más lesión de la articulación radiocubital distal.
Es difícil de diagnosticar; el dolor de muñeca es el signo más sensible de lesión de la articulación radiocubital distal.
Se debe evaluar la articulación radiocubital distal en la proyección lateral de rayos X.
El tratamiento requiere restaurar la estabilidad tanto del codo como de los componentes lesionados de la articulación
radiocubital distal.
La escisión de la cabeza radial en esta lesión dará como resultado la migración proximal del radio.
El tratamiento es la reparación o sustitución de la cabeza radial con evaluación de la articulación radiocubital distal (fig. 20.4).
FIGURA 20.4 Ejemplos de fijación de la articulación radiocubital distal en una lesión de EssexLopresti. (A) Lesión inicial
lateral del codo. (B) Muñeca lateral de lesión inicial. (C) Después de la reducción y fijación.
Con una fijación estable, es esencial comenzar temprano con ejercicios de flexiónextensión y pronaciónsupinación activos
o activos asistidos.
La inmovilización no debe durar más de 5 a 7 días.
271
COMPLICACIONES
La contractura del codo puede ocurrir como consecuencia de todos los traumatismos del codo. Después de
un breve período de inmovilización para controlar el dolor, se debe alentar al paciente a que comience los ejercicios
de flexiónextensión y supinaciónpronación. No se ha demostrado que la fisioterapia mejore los resultados a
largo plazo después de lesiones simples.
Un punto final firme o sólido con amplitud de movimiento del codo puede representar una contractura madura,
implantes con pinzamiento u osificación heterotópica.
Los factores de riesgo para la osificación heterotópica incluyen fracturas de codo flotante, múltiples cirugías
de codo, retraso en la cirugía e inmovilización prolongada. La eficacia de la indometacina o la
radioterapia para la prevención de la heterotopía es controvertida.
El dolor crónico en la muñeca puede representar una lesión no reconocida del ligamento interóseo, la articulación
radiocubital distal o el complejo fibrocartilaginoso triangular. El reconocimiento de tales lesiones es importante,
especialmente en las fracturas tipo III o IV de Mason en las que se considera la escisión de la cabeza radial.
La migración proximal del radio puede requerir una sinostosis radiocubital para evitar la migración progresiva.
Artrosis postraumática: Puede ocurrir especialmente en presencia de incongruencia articular o con
fragmentos osteocondrales libres.
Síndrome de dolor regional complejo: esto puede ocurrir después de un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico
de las fracturas de la cabeza radial y puede estar relacionado con la lesión en sí.
Inestabilidad crónica (rara): la fracturaluxación no reconocida (oculta) del codo puede provocar una luxación
tardía debido a la falta de tratamiento de las lesiones ligamentosas asociadas del codo.
272
21 Eje de radio y cúbito
Fracturas
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de antebrazo son más comunes en hombres que en mujeres, secundarias a la mayor incidencia
en hombres de colisiones de vehículos motorizados (MVC) y accidentes de motocicleta (MCA),
participación atlética de contacto, altercados y caídas desde una altura.
La proporción de fracturas abiertas a fracturas cerradas es más alta para el antebrazo que para cualquier
otra área anatómica excepto la tibia.
ANATOMÍA
El antebrazo actúa como un anillo; una fractura que acorta el radio o el cúbito provoca una fractura o una
luxación del otro hueso del antebrazo en la articulación radiocubital proximal o distal. Las lesiones directas
("porra") son una excepción.
El cúbito, que es relativamente recto, actúa como un eje alrededor del cual el radio lateralmente arqueado gira
en supinación y pronación. Una pérdida de supinación y pronación puede deberse a fracturas de la
diáfisis radial en las que no se ha restablecido la curvatura lateral ("arco radial").
La membrana interósea ocupa el espacio entre el radio y el cúbito. La banda central tiene
aproximadamente 3,5 cm de ancho y corre oblicuamente desde su origen proximal en el radio hasta su
inserción distal en el cúbito. La sección de la banda central por sí sola reduce la estabilidad en un 71%
(fig. 21.1).
273
FIGURA 21.1 Diagrama que muestra las conexiones de los tejidos blandos del radio y el cúbito entre sí. La
articulación radiocubital proximal está estabilizada por el ligamento anular. La articulación radiocubital distal está
estabilizada por los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar y el complejo de fibrocartílago triangular.
(De Streubel PN, Grossman LS. Fracturas diafisarias del radio y el cúbito. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum
RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed. Philadelphia : Wolters Kluwer;
2020:1498–1560.)
La ubicación de la fractura dicta las fuerzas de deformación:
Las fracturas radiales distales a la inserción del músculo supinador pero proximales a la inserción del pronador
redondo tienden a provocar la supinación del fragmento proximal debido a la tracción sin oposición de los
músculos supinador y bíceps braquial.
Las fracturas radiales distales a los músculos supinador y pronador redondo tienden a provocar una alineación
rotacional neutra del fragmento proximal.
FRACTURAS TANTO DEL RADIO COMO DEL CÚBITO
EJES
Se asocian más comúnmente con accidentes de alta energía (MVC, MCA), aunque también suelen ser causados por
traumatismos directos (mientras se protege la cabeza), heridas de bala y caídas desde una altura o durante una
competencia atlética Las fracturas patológicas en esta área son
poco comunes .
EVALUACIÓN CLINICA
274
Los pacientes suelen presentar una gran deformidad del antebrazo afectado, dolor, hinchazón y pérdida de la
función de la mano y el antebrazo.
Es esencial un examen neurovascular cuidadoso, con evaluación de los pulsos radial y cubital, así como la función
de los nervios mediano, radial y cubital.
Se deben evaluar cuidadosamente las heridas abiertas porque el borde del cúbito es subcutáneo e incluso las
heridas superficiales pueden exponer el hueso.
El dolor insoportable o incesante, la tensión en los compartimentos del antebrazo o el dolor al estirar pasivamente
los dedos deben generar sospechas de un síndrome compartimental inminente o presente.
Se debe realizar un control de la presión compartimental, con fasciotomía urgente indicada para el síndrome
compartimental diagnosticado.
Deben obtenerse vistas anteroposterior (AP) y lateral del antebrazo, con vistas oblicuas obtenidas según sea
necesario para definir mejor la fractura.
La evaluación radiográfica debe incluir la muñeca y el codo ipsilaterales para descartar la presencia de
una fractura o luxación asociada (p. ej., Monteggia, Galeazzi).
La cabeza radial debe estar alineada con el capitellum en todas las vistas.
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Cerrado frente a abierto
Ubicación
Conminuta, segmentaria, multifragmentada
Desplazamiento
Angulación
Alineación rotacional
Fracturas del eje radial y del cúbito
TRATAMIENTO
no operativo
La rara fractura no desplazada tanto del radio como del cúbito puede tratarse con un yeso de brazo largo y bien
moldeado en rotación neutra con el codo flexionado a 90 grados.
El paciente debe tener un seguimiento frecuente para evaluar la posible pérdida de reducción de la fractura.
Operatorio
Debido a que el antebrazo puede considerarse una "articulación", responsable del movimiento, la reducción abierta
y la fijación interna es el procedimiento de elección para las fracturas desplazadas del antebrazo que involucran
el radio y el cúbito en adultos.
275
La posición del paciente es en decúbito supino con la extremidad sobre una mesa de mano radiotransparente.
Se puede utilizar un abordaje anterior (volar, Henry) o posterior (dorsal, Thompson) para la fijación de la diáfisis
del radio. La ventaja de un abordaje posterior es que permite la identificación del nervio interóseo
posterior (PIN) en el supinador para fracturas de radio proximal. El abordaje anterior es ventajoso para
las fracturas que se extienden hacia la metáfisis distal.
La fijación interna implica el uso de placas de compresión (placa de compresión dinámica [DC] de 3,5 mm) con
o sin injerto óseo.
Principios de la fijación de placas
Restaurar la longitud cubital y radial (evita la subluxación de la articulación radiocubital proximal o distal).
Restaurar la alineación rotacional.
Restaurar el arco radial (esencial para la función de rotación del antebrazo).
El cúbito puede colocarse en placas en la cara palmar o dorsal, según la ubicación de los fragmentos y el contorno
del cúbito que rodea el sitio de la fractura. El uso de dos incisiones separadas disminuye la incidencia de sinostosis
radiocubital.
Se debe considerar el injerto agudo si existe conminución sustancial o pérdida ósea.
El uso de placas de puente para fracturas conminutas, con la minimización de la alteración de los tejidos blandos,
puede reducir la necesidad de un injerto óseo agudo.
Las fracturas abiertas pueden recibir reducción abierta primaria y fijación interna después del desbridamiento,
excepto en lesiones abiertas graves. Este enfoque restaura la estabilidad, limita el espacio muerto y
mejora el cuidado de las heridas. El momento del injerto óseo de las fracturas abiertas es controvertido; se puede
realizar en el momento del cierre primario tardío oa las 6 semanas después de la lesión.
La fijación externa se puede usar en casos con pérdida severa de hueso o tejido blando,
contaminación grave, seudoartrosis infectada o en casos de fracturasluxaciones abiertas de codo con pérdida
de tejido blando.
Se han informado buenos resultados con la fijación de clavos intramedulares bloqueados. Sin embargo, las
indicaciones para el enclavado intramedular sobre placa y tornillos no han sido claramente definidas.
Este procedimiento es técnicamente más exigente. Algunas de las indicaciones reportadas son fracturas
segmentarias, fracturas abiertas con pérdida de hueso o tejido blando, fracturas patológicas y fijación fallida
con placa.
COMPLICACIONES
Pseudoartrosis y consolidación defectuosa: estos son poco comunes, más a menudo relacionados con infecciones
y errores en la técnica quirúrgica. Los pacientes pueden requerir la extracción de hardware, injerto óseo y
fijación interna de revisión.
Infección: La incidencia es solo del 3% con reducción abierta y fijación interna. Requiere drenaje quirúrgico,
desbridamiento, abundante irrigación, cultivo de heridas y antibióticos. Si se encuentra que la fijación
interna es estable, no es necesario retirarla porque la mayoría de las fracturas se unirán a pesar de la infección.
Las infecciones que no responden con tejido blando grave y compromiso óseo pueden requerir fijación externa
con heridas abiertas y desbridamientos en serie.
Lesión neurovascular: Es poco frecuente, asociada a lesión por arma de fuego o causas iatrogénicas. Las
parálisis nerviosas generalmente se pueden observar durante 3 meses, con exploración quirúrgica indicada
por falla en el retorno de la función nerviosa. Las lesiones de las arterias radial o cubital pueden tratarse con una
ligadura simple si el otro vaso está permeable.
276
Síndrome compartimental: se ha informado que ocurre en el 10% de las fracturas de antebrazo secundarias a lesiones
por arma de fuego, generalmente en el tercio proximal del antebrazo. Contractura
de Volkmann: esta complicación devastadora sigue a un síndrome compartimental perdido. La sospecha clínica
debe ir seguida de un control de la presión compartimental con fasciotomía de emergencia si se diagnostica un
síndrome compartimental.
Sinóstosis radiocubital postraumática: esto es poco común (3% a 9% de incidencia); el riesgo aumenta con lesiones
masivas por aplastamiento o traumatismo craneoencefálico cerrado. Puede ser necesaria la escisión quirúrgica
si se producen limitaciones funcionales de supinación y pronación, aunque la escisión de una sinostosis no articular
rara vez tiene éxito en el antebrazo proximal. Las incisiones separadas para la fijación ósea son las mejores para evitar
esta complicación.
FACTORES DE RIESGO
Fractura de ambos huesos al mismo nivel (11% de incidencia)
Lesión cerrada en la cabeza
Retraso quirúrgico > 2 semanas
Incisión única para la fijación de ambas fracturas óseas del antebrazo.
Penetración de la membrana interósea por injerto óseo o tornillos, fragmentos óseos o instrumentos quirúrgicos
Lesión por aplastamiento
Infección
FRACTURAS DEL DIÁJE DEL CÚBITO
Estos incluyen fracturas de porra y de Monteggia, así como fracturas por estrés en atletas.
Una lesión de Monteggia denota una fractura del cúbito proximal acompañada de cabeza radial
dislocación.
Las fracturas en porra de cúbito son el resultado de un traumatismo directo en el cúbito a lo largo de su borde subcutáneo,
clásicamente cuando la víctima intenta proteger la cabeza de un ataque.
Las fracturas de Monteggia se producen por varios mecanismos (según la clasificación de Bado) (fig. 21.2):
277
FIGURA 21.2 La clasificación de Bado de las fracturas de Monteggia. Tipo I: luxación anterior de la
cabeza radial con fractura angulada anterior asociada del eje del cúbito. Tipo II: luxación posterior de la
cabeza del radio con fractura de cúbito con angulación posterior. Tipo III: luxación lateral o anterolateral de
la cabeza radial con fractura de la metafísica cubital. Tipo IV: luxación anterior de la cabeza radial con
fractura de radio y cúbito. (Reimpreso con autorización de Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop
Relat Res 1967;50:70–86.)
Tipo i: Pronación forzada del antebrazo
Tipo II: Carga axial del antebrazo con el codo flexionado
Tipo III: abducción forzada del codo
Tipo IV: mecanismo tipo I en el que falla adicionalmente el eje radial
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes con una fractura de porra suelen presentar hinchazón focal, dolor, sensibilidad y abrasiones
variables en el sitio del trauma.
Los pacientes con fracturas de Monteggia presentan hinchazón del codo, deformidad, crepitación y
rango doloroso de movimiento del codo, especialmente supinación y pronación.
Un examen neurovascular cuidadoso es esencial porque la lesión nerviosa, especialmente en el radial o PIN,
es común. La mayoría de las lesiones nerviosas se han descrito con fracturas de Bado tipo II.
Se requieren vistas anteroposteriores y laterales del antebrazo (las vistas adicionales deben incluir la muñeca
y el codo).
Las vistas oblicuas pueden ayudar en la definición de la fractura.
278
Hallazgos radiográficos normales
Una línea dibujada a través de la cabeza radial y el eje siempre debe estar alineada con el capitellum.
Lateral en supinación: las líneas dibujadas tangencialmente a la cabeza del radio en la parte anterior y
posterior deben encerrar el capitellum.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CÚBITO
Descriptivo
Cerrado frente a abierto
Ubicación
Conminuta, segmentaria, multifragmentada
Desplazamiento
Angulación
Alineación rotacional
Clasificación de Bado de las fracturas de Monteggia (v. fig. 21.2)
Tipo i: Luxación anterior de cabeza radial con fractura de diáfisis cubital a cualquier nivel con
angulación anterior
Tipo II: Luxación posterior/posterolateral de cabeza radial con fractura de diáfisis cubital con
angulación posterior
Tipo III: Luxación lateral/anterolateral de la cabeza radial con fractura de cubital
metáfisis
Tipo IV: Luxación anterior de la cabeza radial con fracturas de radio y
cubito dentro del tercio proximal al mismo nivel
CLASIFICACIÓN
Orthopaedic Trauma Association Clasificación de fracturas del eje del cúbito Consulte el Compendio de fracturas
y dislocaciones en: https://ota.org/research/fractureand
dislocationcompendium
TRATAMIENTO
Fracturas de porra
Las fracturas de cúbito sin desplazamiento o desplazadas mínimamente pueden tratarse con
inmovilización con yeso en una férula con pinzas de azúcar durante 7 a 10 días. Dependiendo de los
síntomas del paciente, esto puede ir seguido de aparatos ortopédicos funcionales durante 8 semanas con
ejercicios activos de amplitud de movimiento para el codo, la muñeca y la mano, o una simple inmovilización en un
cabestrillo con una venda de compresión.
Las fracturas desplazadas (angulación >10° en cualquier plano o desplazamiento >50% de la diáfisis) deben
tratarse con reducción abierta y fijación interna con una placa DC de 3,5 mm.
Fracturas de Monteggia
La reducción cerrada y el yeso de las fracturas de Monteggia deben reservarse solo para pacientes pediátricos.
279
población.
Las fracturas de Monteggia requieren tratamiento quirúrgico, reducción abierta y fijación interna de la diáfisis del
cúbito con una placa DC de 3,5 mm o una placa de reconstrucción. La regla es la reducción cerrada de la
cabeza radial con restauración de la longitud cubital. Se recomienda la aplicación de la placa en el lado de tensión
(dorsal), especialmente en fracturas de Bado tipo II.
Después de la fijación del cúbito, la cabeza radial suele estar estable (>90%).
El fracaso de la reducción de la cabeza radial con la reducción y estabilización del cúbito suele ser el resultado
de una reducción imprecisa del cúbito. En segundo lugar, la causa puede ser un ligamento anular interpuesto
o, en raras ocasiones, el nervio radial o el PIN.
Las fracturas de cabeza radial asociadas pueden requerir fijación o reemplazo.
Después de la operación, se coloca al paciente en una férula posterior del codo durante 5 a 7 días. Con una
fijación estable, la fisioterapia puede iniciarse con ejercicios activos de flexiónextensión y supinación
pronación. Si la fijación o la estabilidad de la cabeza radial son cuestionables, se puede colocar al paciente
en una inmovilización a largo plazo con una evaluación radiográfica seriada para determinar la curación,
seguida de un régimen de fisioterapia supervisada.
COMPLICACIONES
Seudoartrosis: se observa con mayor frecuencia con fracturas de
Bado tipo II Lesión nerviosa: más comúnmente asociada con lesiones de Bado tipos II y III que involucran los
nervios radial y/o mediano, así como sus respectivas ramas terminales, los nervios interóseos posterior y
anterior. Estos también pueden complicar la reducción abierta debido a maniobras de tracción o
reducción demasiado entusiastas. La exploración quirúrgica está indicada para el fracaso de la recuperación de
la parálisis nerviosa después de un período de observación de 3 meses.
Inestabilidad de la cabeza radial: poco común después de la reducción anatómica del cúbito. Si se
produce una nueva luxación <6 semanas después de la operación con una reducción no anatómica del
cúbito, se puede considerar repetir la reducción y la fijación del cúbito con una reducción abierta de la cabeza
radial. La luxación de la cabeza radial >6 semanas después de la operación se trata mejor con artroplastia
de cabeza radial y reconstrucción de ligamentos.
FRACTURAS DEL EJE RADIAL
Las fracturas de los dos tercios proximales del radio sin lesiones asociadas pueden considerarse
verdaderamente aisladas. Sin embargo, las fracturas radiales que involucran el tercio distal involucran la
articulación radiocubital distal hasta que se demuestre lo contrario.
Un Galeazzi se refiere a una fractura de la diáfisis radial en la unión de los tercios medio y distal con rotura
asociada de la articulación radiocubital distal. También se la conoce como la “fractura de necesidad” porque
requiere reducción abierta y fijación interna para lograr un buen resultado. Esta lesión es aproximadamente tres
veces más común que las fracturas de Monteggia.
Variantes: la fractura puede ocurrir en cualquier parte del radio o asociarse con fracturas tanto del radio
como del cúbito con rotura de la articulación radiocubital distal.
Cuatro fuerzas deformantes principales contribuyen a la pérdida de la reducción si la fractura se trata por
medios no quirúrgicos: 1.
Peso de la mano: esto provoca la angulación dorsal de la fractura y la subluxación de la articulación radiocubital
distal.
2. Inserción del pronador cuadrado: tiende a pronar el fragmento distal con el proximal.
280
y desplazamiento volar.
3. Braquiorradial: Esto tiende a causar desplazamiento proximal y acortamiento.
4. Extensores y abductores del pulgar: Producen acortamiento y relajación del ligamento colateral radial, lo que permite el
desplazamiento de la fractura a pesar de la inmovilización de la muñeca en desviación cubital.
Una fractura de Galeazzi inversa denota una fractura del cúbito distal con rotura asociada de la articulación radiocubital distal.
Las fracturas diafisarias radiales pueden ser causadas por un traumatismo directo o indirecto, como una caída sobre una
mano extendida.
La diáfisis radial en los dos tercios proximales está bien acolchada por la musculatura extensora; por lo tanto, la
mayoría de las lesiones lo suficientemente graves como para dar lugar a fracturas de la diáfisis radial proximal suelen
dar lugar también a una fractura de cúbito. Además, la posición anatómica del radio en la mayoría de las actividades
funcionales lo hace menos vulnerable al traumatismo directo que el cúbito.
Las fracturas de Galeazzi pueden deberse a un traumatismo directo en la muñeca, por lo general en la cara dorsolateral,
o una caída sobre una mano extendida con pronación del antebrazo.
Las fracturas de Galeazzi inversas pueden resultar de una caída sobre una mano extendida con el antebrazo en
supinación.
EVALUACIÓN CLINICA
La presentación del paciente es variable y está relacionada con la gravedad de la lesión y el grado de desplazamiento de
la fractura. Por lo general, hay dolor, hinchazón y sensibilidad en un punto sobre el sitio de la fractura.
Se debe evaluar el rango de movimiento del codo, incluidas la supinación y la pronación; en raras ocasiones, la
rotación limitada del antebrazo puede sugerir una luxación de la cabeza radial además de la fractura diafisaria.
Las fracturas de Galeazzi típicamente se presentan con dolor en la muñeca o dolor en la línea media del
antebrazo que se exacerba por la tensión de la articulación radiocubital distal además de la fractura del eje radial.
La lesión neurovascular es rara.
Deben obtenerse radiografías AP y lateral del antebrazo, el codo y la muñeca.
Los signos radiográficos de lesión de la articulación radiocubital distal
son: Fractura en la base de la estiloides cubital
Ensanchamiento de la articulación radiocubital distal en la
radiografía AP Cúbito subluxado en la
radiografía lateral Acortamiento
radial de >5 mm La variación cubital se asocia principalmente con la presencia de inestabilidad de la articulación
radiocubital distal en presencia de una fractura del eje radial.
CLASIFICACIÓN
281
Clasificación de fracturas del eje radial de la Orthopaedic Trauma Association Consulte el Compendio
de fracturas y dislocaciones en: https://ota.org/
research/fractureanddislocationcompendium
TRATAMIENTO
Fractura de radio proximal
Las fracturas sin desplazamiento pueden tratarse con un yeso de brazo largo. Cualquier evidencia de pérdida del arco radial
es una indicación para reducción abierta y fijación interna. El yeso continúa hasta que se presenta evidencia radiográfica
de cicatrización.
Las fracturas desplazadas se tratan mejor con reducción abierta y fijación con placa con una placa DC de 3,5 mm.
Fracturas de Galeazzi
La reducción abierta y la fijación interna es el tratamiento de elección porque el tratamiento cerrado se asocia con una alta
tasa de fracaso.
La fijación con placa y tornillo (placa DC de 3,5 mm) es el tratamiento de elección.
Un abordaje de Henry anterior (intervalo entre el flexor radial del carpo y el braquiorradial) generalmente
proporciona una exposición adecuada de la fractura del radio, con fijación de la placa en la superficie plana volar del
radio.
La lesión de la articulación radiocubital distal generalmente produce inestabilidad dorsal; por lo tanto, se puede utilizar
una capsulotomía dorsal para acceder a la articulación radiocubital distal si permanece dislocada después de la
fijación del radio. Puede ser necesaria la fijación con agujas de Kirschner para mantener la reducción de la articulación
radiocubital distal si está inestable. Sin embargo, si se cree que la articulación radiocubital distal está estable, la inmovilización
posoperatoria con yeso puede ser suficiente.
Manejo posoperatorio Si la articulación
radiocubital distal está estable: se recomienda movimiento temprano.
Si la articulación radiocubital distal es inestable: inmovilice el antebrazo en supinación durante 4 a 6 semanas con una
férula o yeso largo para el brazo.
Los clavos de la articulación radiocubital distal (de gran diámetro y enterrados), si es necesario, se retiran a las 6 a 8
semanas.
COMPLICACIONES
Unión defectuosa: reducción no anatómica de la fractura del radio sin restaurar la rotación
la alineación o el arco lateral pueden provocar una pérdida de supinación y pronación, así como un rango de movimiento
doloroso. Esto puede requerir osteotomía o acortamiento cubital distal para casos en los que el acortamiento sintomático
del radio da como resultado una impactación cúbitocarpiana.
Falta de unión: esto es poco común con una fijación estable, pero puede requerir un injerto óseo.
Síndrome compartimental: la sospecha clínica debe ir seguida de un control de la presión compartimental con fasciotomía de
emergencia si se diagnostica un síndrome compartimental.
Se deben evaluar los tres compartimentos del antebrazo y el túnel carpiano.
Lesión neurovascular Suele ser
iatrogénica.
La lesión del nervio radial superficial (debajo del braquiorradial) está en riesgo con el radio anterior
282
enfoques.
La lesión por PIN (en el supinador) está en riesgo con los abordajes del radio proximal.
Si no se produce recuperación, explore el nervio a los 3 meses.
Sinostosis radiocubital: Esto es poco común (3% a 9% de incidencia).
El peor pronóstico es con sinostosis distal, y el mejor es con sinostosis diafisaria.
Lesión neurovascular: Esto es poco común, asociado con lesión por arma de fuego o necesidad iatrogénica de
restauración anatómica de la fractura radial para asegurar la curación adecuada y la función biomecánica de la
articulación radiocubital distal.
Refractura: reportada hasta en un 30 % después de la extracción de la placa (asociada con implantes
de fragmentos grandes). Se debe esperar al menos 1 año después de la cirugía antes de retirar la placa.
283
22 Fracturas de radio distal
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de radio distal se encuentran entre las fracturas más comunes de la extremidad superior.
Más de 650.000 ocurren anualmente en los Estados Unidos.
Las fracturas del radio distal representan aproximadamente una sexta parte de todas las fracturas tratadas
en los servicios de urgencias y alrededor del 16% de todas las fracturas tratadas por cirujanos ortopédicos.
La incidencia de fracturas de radio distal en los ancianos se correlaciona con la osteopenia y aumenta en
incidencia con el aumento de la edad, casi en paralelo con el aumento de la incidencia de fracturas
de cadera; se considera una “fractura por fragilidad”.
En hombres de 35 años o más, la incidencia es de aproximadamente 90 por 100.000 habitantes por año y
permanece relativamente constante hasta la edad de 70 años, donde se observa un ligero aumento.
visto.
En mujeres menores de 40 años, la incidencia es de aproximadamente 368 por 100 000 habitantes;
para las mujeres de 40 años o más, esta incidencia se eleva a 1.150 por 100.000 habitantes.
Los factores de riesgo de fracturas del radio distal en los ancianos incluyen densidad mineral ósea disminuida,
sexo femenino, raza blanca, antecedentes familiares y menopausia temprana.
ANATOMÍA
La metáfisis del radio distal se compone principalmente de hueso esponjoso. La superficie articular tiene una
superficie bicóncava para la articulación con la fila proximal del carpo (fosas del escafoides y semilunar), así
como una muesca para la articulación con el cúbito distal.
El ochenta por ciento de la carga axial es soportada por el radio distal y el 20% por el cúbito y el complejo
de fibrocartílago triangular (TFCC).
La inversión de la inclinación palmar normal da como resultado la transferencia de carga al cúbito y al
TFCC; la carga restante es soportada excéntricamente por el radio distal y se concentra en la cara dorsal
de la fosa del escafoides.
Existen numerosas inserciones de ligamentos en el radio distal; estos a menudo permanecen intactos durante la
fractura del radio distal, lo que facilita la reducción a través de la "ligamentotaxis".
Los ligamentos volares son más fuertes y confieren más estabilidad a la articulación radiocarpiana que los
ligamentos dorsales.
284
Los mecanismos comunes en individuos más jóvenes incluyen caídas desde una altura, accidentes automovilísticos o
lesiones sufridas durante la participación deportiva. En personas de edad avanzada, las fracturas de radio distal pueden
surgir por mecanismos de baja energía, como una simple caída desde una altura de pie y, por lo tanto, se
consideran fracturas por fragilidad.
El mecanismo más común de lesión es una caída sobre una mano extendida con la muñeca en dorsiflexión.
Las fracturas del radio distal se producen cuando la dorsiflexión de la muñeca varía entre 40 y 90 grados.
El radio inicialmente falla por tensión en la cara volar, con la fractura propagándose dorsalmente, mientras que las fuerzas del
momento de flexión inducen tensiones de compresión que dan como resultado una conminución dorsal. La
impactación esponjosa de la metáfisis compromete aún más la estabilidad dorsal.
Además, las fuerzas de cizallamiento influyen en el patrón de lesión, lo que a menudo da como resultado la afectación de la
superficie articular.
Las lesiones de alta energía (p. ej., traumatismos vehiculares) pueden provocar desplazamientos significativos o
Fracturas inestables conminutas del radio distal.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes suelen presentar deformidad variable de la muñeca y desplazamiento de la mano en relación con la
muñeca (dorsal en las fracturas de Colles o dorsal de Barton y volar en las fracturas tipo Smith o volar de Barton). La
muñeca suele estar hinchada con equimosis, sensibilidad y rango de movimiento doloroso.
El codo y el hombro ipsilaterales deben examinarse en busca de lesiones asociadas.
Se debe realizar una evaluación neurovascular cuidadosa, con especial atención a la función del nervio mediano. Los síntomas
de compresión del túnel carpiano son comunes (13% a 23%) debido a la tracción durante la hiperextensión forzada de la
muñeca, traumatismo directo por fragmentos de fractura, formación de hematoma o aumento de la presión compartimental.
Deben obtenerse vistas posteroanterior y lateral de la muñeca, con vistas oblicuas para definir mejor la fractura, si es
necesario (fig. 22.1). Los síntomas del hombro o del codo deben evaluarse radiográficamente.
FIGURA 22.1 Radiografías simples anteroposterior (A), lateral (B) y oblicua (C) de una porción distal impactada
285
fractura de radio.
Las vistas contralaterales de la muñeca pueden ayudar a evaluar la variación cubital y el ángulo escafolunar
normales del paciente.
La tomografía computarizada puede ayudar a demostrar el alcance de la afectación intraarticular.
Relaciones radiográficas normales (fig. 22.2)
Inclinación radial: promedio de 23 grados (rango, 13 a 30 grados)
Longitud radial: promedio de 11 mm (rango, 8 a 18 mm)
Inclinación palmar (volar): promedio de 11 a 12 grados (rango, 0 a 28 grados)
FIGURA 22.2 Las medidas radiográficas normales del radio distal. (A) Longitud radial. (B) Inclinación palmar. (C)
Angulación radial. (De Berger RA, Weiss AC, eds. Hand Surgery. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.)
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
Desplazamiento
Angulación
Transformación en polvo
286
Pérdida de longitud radial
CLASIFICACIÓN DE FRYKMAN DE LAS FRACTURAS DE COLLES
Esto se basa en el patrón de afectación intraarticular (fig. 22.3).
FIGURA 22.3 Clasificación de Frykman de las fracturas de radio distal. Tipo I/II: extraarticular. Tipo III/IV:
articulación radiocarpiana intraarticular. Tipo V/VI: DRUJ intraarticular. Tipo VII/VIII: radiocarpiano
intraarticular y DRUJs. (Del francés RJ. Fracturas y dislocaciones de la muñeca. En: Brinker MR,
ed. Review of Orthopaedic Trauma. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:323–352.)
Fractura de cúbito distal
Fractura Ausente Presente
extraarticular I II
Intraarticular con afectación de la articulación radiocarpiana tercero IV
Intraarticular que involucra la articulación radiocubital distal (DRUJ) EN NOSOTROS
287
Intraarticular que involucra radiocarpiano y DRUJ VII viii
CLASIFICACIÓN DE FERNÁNDEZ
Este es un sistema de clasificación basado en mecanismos.
Tipo I: fractura por flexión metafisaria con los problemas inherentes de pérdida de inclinación
palmar y acortamiento radial en relación con el cúbito (lesión DRUJ)
Tipo II: Fractura por cizallamiento que requiere reducción y, a menudo, refuerzo del
segmento articular
Tipo III: Compresión de la superficie articular sin la característica
fragmentación; también el potencial de lesión significativa del ligamento interóseo
Tipo IV: fractura por avulsión o fracturaluxación radiocarpiana
Tipo V: Lesión combinada con afectación importante de partes blandas por
lesión de alta energía
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL DISTAL
RADIO Y CÚBITO
compendium
EPÓNIMOS (FIG. 22.4)
Aleaciones fracture
La descripción original era para fracturas extraarticulares. El uso actual del epónimo incluye fracturas
de radio distal extraarticulares e intraarticulares que demuestran varias combinaciones de angulación
dorsal (vértice volar), desplazamiento dorsal, desplazamiento radial y acortamiento radial.
Clínicamente, se ha descrito como una deformidad en “tenedor de la cena”.
Más del 90% de las fracturas de radio distal son de este patrón.
El mecanismo de lesión es una caída sobre una muñeca hiperextendida y desviada radialmente con el
antebrazo en pronación.
Las fracturas intraarticulares generalmente se observan en el grupo de edad más joven secundarias a
fuerzas de mayor energía; las lesiones concomitantes (es decir, nervio, carpo y cúbito distal) son más
frecuentes, al igual que la afectación de la articulación radiocarpiana y la DRUJ.
288
FIGURA 22.4 Clasificación eponímica de cinco tipos básicos de fracturas de radio distal: cuatro descripciones
de fracturas clásicas (Colles, Barton, Smith y Chauffeur) y la fractura en cuatro partes de Malone, que se
describió más recientemente y representa una comprensión cada vez mayor de la importancia de la DRUJ y la
columna cubital del radio.
Fractura de Smith (fractura de Colles inversa)
Esto describe una fractura con angulación volar (vértice dorsal) del radio distal con una deformidad
en "pala de jardín" o desplazamiento volar de la mano y el radio distal.
El mecanismo de la lesión es una caída sobre la muñeca flexionada con el antebrazo fijo en supinación.
Este es un patrón de fractura notoriamente inestable; a menudo requiere reducción abierta y
fijación interna debido a la dificultad para mantener una reducción cerrada adecuada.
fractura de barton
Este es un mecanismo de lesión por cizallamiento que resulta en una fracturaluxación o
subluxación de la muñeca en la que el borde dorsal o palmar del radio distal se desplaza con la mano
y el carpo. La afectación volar es más frecuente.
El mecanismo de lesión es una caída sobre una muñeca en dorsiflexión con el antebrazo fijo en
pronación.
Casi todas las fracturas de este tipo son inestables y requieren reducción abierta e interna.
289
fijación con una placa de sostén para lograr una reducción anatómica estable.
Fractura de la apófisis estiloides radial (fractura de chófer, fractura de retroceso, fractura de Hutchinson)
Se trata de una fractura por avulsión con ligamentos extrínsecos que quedan adheridos al fragmento estiloides. Esto
también puede ser secundario a un golpe directo.
El mecanismo de lesión es la compresión del escafoides contra la estiloides con la muñeca en dorsiflexión y desviación
cubital.
Puede afectar toda la estiloides o solo la porción dorsal o palmar.
A menudo se asocia con lesiones de los ligamentos intercarpianos (es decir, disociación escafolunar, luxación perilunar).
A menudo es necesaria la reducción abierta y la fijación interna.
TRATAMIENTO
Los factores que afectan el tratamiento incluyen:
patrón de fractura
Factores locales: calidad del hueso, lesión de tejidos blandos, fractura conminuta, desplazamiento de la
fractura y energía de la lesión
Factores del paciente: edad fisiológica del paciente, estilo de vida, ocupación, mano dominante, condiciones
médicas asociadas, lesiones asociadas y cumplimiento
Los parámetros radiográficos aceptables para un radio curado en un paciente sano y activo incluyen:
Longitud radial: dentro de 2 a 3 mm de la muñeca contralateral Inclinación
palmar: inclinación neutra (0 grados)
Escalón intraarticular: <2 mm Inclinación
radial: <5 grados de pérdida La alineación del
carpo después de una fractura de radio distal puede tener la mayor influencia en el resultado después de una
fractura de radio distal.
La alineación del carpo se mide por la intersección de dos líneas en la radiografía lateral: una paralela y a
través del eje radial y la otra a través y paralela al hueso grande. Si las dos líneas se cruzan dentro del carpo, entonces
el carpo está alineado. Si las dos líneas se cruzan fuera del carpo, entonces el carpo está desalineado.
Factores asociados con el redesplazamiento posterior a la manipulación cerrada de una fractura de radio distal
Desplazamiento inicial de la fractura: cuanto mayor sea el grado de desplazamiento (particularmente el
acortamiento radial), más energía se imparte a la fractura, lo que da como resultado una mayor probabilidad de que el
tratamiento cerrado no tenga éxito.
Edad del paciente: Los pacientes ancianos con huesos osteopénicos tienden a desplazarse, sobre todo de forma tardía.
Extensión de la conminución metafisaria (el defecto metafisario), evidenciada por una radiografía simple o una
tomografía computarizada El desplazamiento después del
tratamiento cerrado es un predictor de inestabilidad, y es poco probable que la repetición de la manipulación
produzca un resultado radiográfico exitoso.
NO OPERATIVO
Todas las fracturas deben someterse a una reducción cerrada, incluso si se espera que sea necesario un
tratamiento quirúrgico.
290
La reducción de fracturas ayuda a limitar la inflamación posterior a la lesión, alivia el dolor y alivia la compresión
del nervio mediano.
El manejo conservador está indicado para:
Fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas
Fracturas desplazadas con un patrón de fractura estable que se puede esperar que se una dentro de parámetros
radiográficos aceptables
Pacientes de edad avanzada con baja demanda en quienes el deterioro funcional futuro es menos prioritario
que los problemas de salud inmediatos y/o los riesgos operativos
El bloqueo del hematoma con sedación intravenosa suplementaria, el bloqueo de Bier o la sedación consciente
pueden usarse para proporcionar analgesia para la reducción cerrada.
Técnica de reducción cerrada (fractura inclinada dorsalmente)
El fragmento distal está hiperextendido.
Se aplica tracción para reducir el fragmento distal al proximal con presión aplicada al radio distal.
Se aplica una férula de brazo larga bien moldeada (“en pinzas de azúcar”), con la muñeca en flexión neutra
o ligera. Los estudios han demostrado la capacidad de las férulas cortas para brazos para lograr el mismo
objetivo con una mayor satisfacción del paciente.
Hay que evitar las posiciones extremas de la muñeca y la mano.
La férula debe dejar libres las articulaciones metacarpofalángicas.
Una vez que ha disminuido la hinchazón, se aplica un yeso bien moldeado.
La posición ideal del antebrazo, la duración de la inmovilización y la necesidad de un yeso largo en el brazo siguen
siendo controvertidos; ningún estudio prospectivo ha demostrado la superioridad de un método sobre otro.
Debe evitarse la flexión extrema de la muñeca porque aumenta la presión del canal carpiano (y, por lo tanto, la
compresión del nervio mediano), así como la rigidez digital. Las fracturas que requieren una flexión extrema de la
muñeca para mantener la reducción están indicadas para la fijación quirúrgica.
El yeso debe usarse durante aproximadamente 6 semanas o hasta que haya evidencia radiográfica de consolidación.
Es necesario un examen radiográfico frecuente para detectar la pérdida de reducción.
El paciente debe trabajar en el rango completo de movimiento de los dedos durante la inmovilización para minimizar
rigidez de la mano.
OPERATORIO
Indicaciones
Lesión de alta energía
Pérdida secundaria de reducción
Conminución, escalonamiento o brecha articular
Conminución metafisaria o pérdida ósea
Pérdida de contrafuerte volar con desplazamiento
incongruencia DRUJ
Fracturas abiertas
Fracturas del carpo asociadas
Lesión neurovascular o tendinosa asociada
Fracturas bilaterales de radio distal
Una extremidad contralateral dañada
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Posicionamiento del
paciente Supino con el brazo apoyado en una mesa de mano radiotransparente
Posicionamiento de la
imagen El intensificador de imágenes se coloca del mismo lado que la extremidad lesionada.
Abordajes quirúrgicos
Abordaje volar
Abordaje más comúnmente utilizado con la llegada de placas bloqueadas El intervalo
es a través del piso del tendón flexor carpi radialis con elevación del músculo pronador cuadrado.
El ligamento transverso del carpo se puede liberar a través de una incisión separada si existe compresión del nervio mediano.
Abordaje dorsal Se
utiliza para reducir y estabilizar fragmentos dorsales El intervalo
es a través del tercer compartimento dorsal.
Puede ver la superficie articular a través de una artrotomía
Abordaje radial Se
utiliza para reducir y estabilizar los fragmentos de la estiloides radial El
intervalo es entre el primer y el segundo compartimento dorsal.
Técnicas Operativas
Colocación de clavos percutáneos: se utiliza principalmente para fracturas extraarticulares o fracturas intraarticulares de dos partes.
fracturas articulares.
Puede lograrse utilizando dos o tres agujas de Kirschner (agujas de Kirschner) colocadas a través del sitio de la fractura,
generalmente desde la estiloides radial, en dirección proximal, y desde el lado dorsocubital del fragmento radial
distal en dirección proximal. También se ha descrito la colocación de clavos transulnares con clavos múltiples.
La colocación de clavos percutáneos generalmente se usa para complementar el yeso de brazo corto o la fijación
externa. Los clavos se pueden retirar de 6 a 8 semanas después de la operación, y el yeso se mantiene durante 2 a 3 semanas
adicionales.
Fijación "intrafocal" de Kapandji
Esta es una técnica de atrapar el fragmento distal mediante refuerzo para evitar el desplazamiento.
Los alambres se insertan tanto radial como dorsalmente directamente en el lugar de la fractura. Luego, los alambres se levantan
y luego se dirigen hacia la corteza opuesta proximal intacta.
De este modo, los fragmentos están protegidos contra el desplazamiento dorsal o proximal.
Además de ser relativamente sencilla y económica, esta técnica ha demostrado ser muy eficaz, especialmente en pacientes
de edad avanzada.
Fijación externa: su uso ha perdido popularidad desde la llegada de las placas bloqueadas volar a pesar de las bajas tasas de
complicaciones y los resultados a largo plazo que son similares a los de las placas bloqueadas.
Fijación externa de expansión (puente)
La ligamentotaxis se usa para restaurar la longitud radial y la inclinación radial, pero rara vez restaura la inclinación
palmar.
La fijación externa por sí sola puede no ser lo suficientemente estable para evitar cierto grado de colapso y pérdida
de la inclinación palmar durante el curso de la curación, especialmente con fracturas conminutas en huesos
osteopénicos. La fijación suplementaria con agujas de Kirschner o el injerto óseo se pueden utilizar como fijación
complementaria.
292
Se debe evitar la distracción excesiva porque puede provocar rigidez en los dedos; la distracción
excesiva puede reconocerse por el aumento de la distancia intercarpiana en la fluoroscopia intraoperatoria.
El fijador externo se retira después de 6 a 8 semanas.
Fijación externa nonspanning (sin puente) Un fijador
nonspanning es aquel que estabiliza la fractura del radio distal asegurando clavos en el radio solamente,
proximal y distal al sitio de la fractura.
Requiere un segmento intacto suficientemente grande (>1 cm) de corteza volar intacta.
Puede ser mejor para preservar la inclinación volar, prevenir la desalineación del carpo y mejorar la
fuerza de prensión y la función de la mano que la fijación externa transversal Reducción
abierta y fijación con placa Placa dorsal:
esto tiene varias ventajas teóricas.
El abordaje evita las estructuras neurovasculares del lado palmar.
La fijación está en el lado de compresión de la fractura y proporciona un contrafuerte contra el colapso.
Los informes iniciales de la técnica demostraron resultados exitosos con las ventajas teóricas de un retorno
más temprano de la función y una mejor restauración de la anatomía radial que la observada con la fijación
externa.
Las placas dorsales se han asociado con complicaciones del tendón extensor.
Se realiza con menos frecuencia desde la introducción de las placas volar bloqueadas.
Las placas de diseño de perfil bajo más nuevas pueden irritar menos los tendones.
Ahora se utiliza principalmente para la estabilización de fragmentos dorsales aislados que no se pueden
estabilizar adecuadamente con una placa volar bloqueada
Placas no bloqueadas volar
Ha caído en desgracia desde el advenimiento de las placas volar bloqueadas porque el implante puede ser
incapaz de mantener la reducción de la fractura en presencia de conminución dorsal
Se puede utilizar para reforzar fracturas por cizallamiento volar aisladas (barton volar)
Placas bloqueadas volar
La popularidad de las placas volar bloqueadas ha aumentado porque se ha demostrado que este implante
estabiliza las fracturas del radio distal con conminución dorsal.
Ha superado a la fijación externa como el modo más popular de fijación de fracturas del radio distal
Se puede acceder al lado dorsal del radio a través de una extensión del abordaje volar.
Permite un rango temprano de movimiento de la
muñeca Placas específicas para
fragmentos Se ha recomendado para patrones de fractura más complejos que involucran varios aspectos
de las columnas radial y cubital
El enfoque operatorio debe ser dictado por radiografías previas y posteriores a la reducción.
Fijación intramedular (IM)
Fijación intramuscular con tornillos de bloqueo colocados a través de la estiloides radial para el tratamiento de
patrones de fractura
más simples No tratable en patrones
complejos Fijación
adyuvante El injerto suplementario puede ser autoinjerto, aloinjerto o injerto sintético para casos de pérdida ósea
significativa; sin embargo, no parece estar justificado en la mayoría de los casos.
293
La fijación complementaria con alambre K puede ser útil con fragmentos más pequeños.
Reducción de fracturas intraarticulares asistida por artroscopia
Aunque la artroscopia ha sido invaluable para mejorar el conocimiento existente de las lesiones de tejidos blandos
asociadas en las fracturas del radio distal, es controvertido si esta técnica proporciona resultados superiores a
los de las técnicas convencionales.
Las fracturas que pueden beneficiarse más de la artroscopia complementaria son (1) fracturas articulares sin
conminución metafisaria, en particular aquellas con fragmentos de impactación central, y (2) fracturas con evidencia
de lesión sustancial del ligamento interóseo o TFCC sin fractura grande de la base de la estiloides cubital. La
evaluación artroscópica ayuda a la fijación específica de fragmentos a través de una mejor visualización de estos
complejos patrones de fractura.
Fracturas de la estiloides del cúbito: las indicaciones para la fijación de la estiloides del cúbito son controvertidas.
Algunos autores han recomendado la fijación de fracturas desplazadas en la base de la estiloides del cúbito. Después
de la fijación del radio distal, se debe evaluar la estabilidad de la DRUJ; la laxitud de la DRUJ se puede comparar con el
lado no lesionado.
COMPLICACIONES
Disfunción del nervio mediano: el manejo es controvertido, aunque existe un acuerdo general sobre lo
siguiente: una lesión completa del nervio
mediano sin mejoría después de la reducción de la fractura requiere exploración quirúrgica (raro).
La disfunción del nervio mediano que se desarrolla después de la reducción exige la liberación de la férula y la
colocación de la muñeca en una posición neutra; si no hay mejoría, se debe considerar la exploración y liberación
del túnel carpiano.
Una lesión incompleta en una fractura que requiere intervención quirúrgica es una indicación relativa para la liberación
del túnel carpiano.
Unión defectuosa o falta de unión: esto generalmente resulta de una reducción o estabilización inadecuada de
la fractura; puede requerir fijación interna con o sin osteotomía con injerto óseo.
La consolidación viciosa en los ancianos sin alteración funcional suele ser la regla.
Las complicaciones de la fijación externa incluyen distrofia simpática refleja, infección del tracto del clavo, rigidez de la
muñeca y los dedos, fractura a través del sitio del clavo y neuritis sensorial radial. Se recomienda la colocación de
pines abiertos para permitir la visualización del nervio radial superficial.
Artrosis postraumática: puede ser consecuencia de una lesión articular radiocarpiana y radiocubital, lo que enfatiza
la necesidad de una restauración anatómica de la superficie articular.
También puede resultar de la colocación de tornillos intraarticulares durante la cirugía. Se ha descrito una vista lateral
inclinada del radio distal para obtener una mejor visualización de la superficie articular radial distal y evaluar la apariencia
del hardware colocado en la articulación radiocarpiana durante
cirugía.
Rigidez de dedos, muñecas y codos: esto ocurre especialmente con la inmovilización prolongada en un yeso o con fijación
externa; enfatiza la necesidad de una terapia ocupacional agresiva para movilizar los dedos y el codo mientras la
muñeca está inmovilizada, así como un posible régimen de terapia supervisada una vez que se ha interrumpido la
inmovilización.
La ruptura del tendón, más comúnmente extensor largo del pulgar, puede ocurrir como una complicación temprana
o tardía de las fracturas del radio distal, incluso en casos de fracturas tratadas sin cirugía.
La degeneración del tendón, debido a la rotura vascular de la vaina del tendón, así como al impacto mecánico sobre
el callo, da como resultado el desgaste de la integridad del tendón. placas dorsales
294
se ha asociado más a menudo con complicaciones del tendón extensor. Ha habido informes de ruptura del
tendón volar y dorsal usando placas volar bloqueadas secundarias a (1) tornillos/clavijas que sobresalen
más allá de la corteza dorsal e irritan los tendones extensores o (2) colocación distal de la placa más allá de
la línea divisoria de aguas con pinzamiento de la placa sobre los tendones flexores. Se puede utilizar
una "vista tangencial dorsal" descrita recientemente para identificar la penetración del tornillo en los
compartimentos dorsales durante la fijación quirúrgica. Esta vista se toma con la muñeca flexionada 75
grados mientras el antebrazo se coloca entre dos extremos del brazo en C con el antebrazo dorsal tangencial
al haz de rayos X.
La inestabilidad mediocarpiana (es decir, inestabilidad segmentaria intercalada dorsal o palmar) puede
deberse a una lesión de los ligamentos radiocarpianos oa una rotura del radio distal del borde dorsal o
palmar. Se debe mantener un alto índice de sospecha en las fracturas en las que la faceta semilunar
está significativamente desplazada de la estiloides radial. Estudios recientes no han podido mostrar una
correlación entre la inestabilidad segmentaria intercalada en las radiografías y los resultados de los
pacientes al cabo de 1 año. Se desconoce si este hallazgo radiográfico afectará los resultados a largo plazo.
295
23 Fracturas de muñeca
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia anual de fracturas del carpo en los Estados Unidos se informó en más de 678.000 en
1995.
El siete por ciento de las fracturas de radio distal tienen una fractura carpiana asociada.
Las fracturas del carpo representan el 18% de todas las fracturas de mano/muñeca.
La incidencia aproximada de fracturas del carpo es la siguiente:
Escafoides: 68,2%
Triquetrum: 18,3%
Trapecio: 4,3%
Semilunar: 3,9%
Cápita: 1,9 %
Hamate: 1,7 %
Pisiforme: 1,3%
Trapezoide: 0,4%
ANATOMÍA
El radio distal tiene facetas articulares para el escafoides y el semilunar separados por una cresta.
El cúbito distal se articula con la muesca sigmoidea del radio distal. La fóvea (base) de la apófisis estiloides
del cúbito sirve como unión para la banda profunda del complejo de fibrocartílago triangular
(TFCC), mientras que la banda superficial se inserta directamente en la apófisis estiloides del cúbito.
Huesos del carpo (fig. 23.1)
296
FIGURA 23.1 La muñeca se compone de dos filas de huesos que proporcionan movimiento y transfieren
fuerzas: escafoides (S), semilunar (L), piramidal (T), pisiforme (P), trapecio (Tm), trapezoide (Td), grande ( C) y
ganchoso (H). (De Duckworth AD, Strelzow J. Carpal fracturas y dislocaciones. En: Tornetta P III, Ricci
WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer; 2020 :1591–1664.)
Fila proximal: consiste en el escafoides (un puntal oblicuo que se extiende por ambas filas), el semilunar, el
piramidal y el pisiforme.
Fila distal: el trapecio, el trapezoide, el hueso grande y el ganchoso están conectados entre sí y con la base de los
metacarpianos mediante fuertes ligamentos, lo que hace que la fila distal sea relativamente inmóvil.
El semilunar es la clave para la estabilidad del carpo.
Está conectado tanto al escafoides como al piramidal por fuertes ligamentos interóseos.
La lesión de los ligamentos escafosemilunar o lunopiramidal provoca un movimiento asincrónico del semilunar y
patrones disociativos de inestabilidad del carpo. La lesión escafosemilunar provoca inestabilidad segmentaria
intercalada dorsal (DISI) y la lesión lunopiramidal provoca inestabilidad segmentaria intercalada volar (VISI). Los
desgarros aislados del escafolunar o lunotpiramidal pueden no resultar en inestabilidad disociativa. Por
lo general, algunos de los otros ligamentos de sostén, como el radiolunar largo y/o el radioescafocapitado,
también deben lesionarse para que se manifieste el patrón DISI. De manera similar, los desgarros
lunopiramidales asociados con desgarros del ligamento arqueado y/o del ligamento dorsal pueden conducir al
patrón VISI.
Las principales articulaciones son las articulaciones radiocubital distal, radiocarpiana y mediocarpiana.
Relaciones anatómicas normales (ver Figs. 22.2 y 23.1)
Inclinación radial: promedio de 23 grados (rango, 13 a 30 grados)
Longitud radial: promedio de 11 mm (rango, 8 a 18 mm)
Inclinación palmar (volar): promedio de 11 a 12 grados (rango, 0 a 28 grados)
El ángulo capitolunar de 0 grados: una línea recta trazada por el eje del tercer metacarpiano,
297
grande, semilunar y diáfisis del radio con la muñeca en posición neutra en la radiografía lateral El ángulo
escafolunar de 47 grados (rango normal, 30 a 70 grados); menos de 3 mm espacio escafolunar
Relación altura del
carpo: altura del carpo (filas proximal y distal)/longitud del tercer metacarpiano.
El promedio es 0,53; la disminución de la relación de la altura del carpo indica un colapso debido a una
fractura o inestabilidad del carpo. Con la disociación escafosemilunar, el hueso grande migra
proximalmente entre el escafoides y el semilunar, lo que disminuye la altura del carpo.
Ligamentos de la muñeca (figs. 23.2 y 23.3)
FIGURA 23.2 La cápsula palmar consta de dos inclusiones ligamentosas principales: el ligamento radiolunar
es el más profundo de los dos, que procede al piramidal y compone, de hecho, el ligamento
radiolunopiramidal. El componente más distal y superficial a menudo se denomina ligamento arqueado o V distal.
El componente radial de este ligamento es el ligamento radioescafocapitado. El componente cubital
del ligamento arqueado es el ligamento triquetrocapitado. (De Duckworth AD, Strelzow J. Carpal fracturas
y dislocaciones. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults.
Vol. 1. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:1591–1664.)
298
FIGURA 23.3 Los ligamentos intrínsecos intraarticulares conectan los huesos carpianos adyacentes.
Los ligamentos extrínsecos conectan el radio con el carpo y el carpo con los metacarpianos.
Los ligamentos intrínsecos conectan el hueso del carpo con el hueso del carpo (p. ej., ligamentos
escafosemilunar y lunopiramidal).
La región más gruesa y más fuerte del ligamento escafosemilunar se localiza dorsalmente, mientras que
la del ligamento lunopiramidal se localiza palmarmente.
Los ligamentos volares importantes incluyen:
El radioescafocapitado, que actúa como punto de apoyo alrededor del cual gira el escafoides y guía la
cinemática del escafoides.
El radioescafolunar, también llamado ligamento de Testut (ligamento no fuerte, un mechón neurovascular
de sinovial derivado de las arterias interósea anterior y radial, así como del nervio interóseo anterior)
El radiolunar corto, que es contiguo a las fibras palmares del TFCC.
El radiolunotpiramidal (radiolunar piramidal largo) (soporta la fila proximal, estabiliza las articulaciones
radiolunar y lunotpiramidal)
Los ligamentos dorsales importantes son:
Los intercarpianos dorsales, que se originan en el piramidal y se extienden radialmente para insertarse
en el semilunar, el surco dorsal del escafoides y el trapecio.
Los radiocarpianos, que se originan en el margen dorsal del radio distal y se unen al semilunar y al
piramidal.
Las filas proximal y distal del carpo están unidas por ligamentos capsulares a cada lado de la articulación
lunocapitada.
La lesión de estos ligamentos extrínsecos provoca un movimiento anormal entre las dos filas y patrones de
inestabilidad de la muñeca no disociativos.
Espacio de Poirier: el área libre de ligamentos situada entre el ligamento radioescafocapitado y el
ligamento radiolunar largo a nivel de la articulación mediocarpiana, que es un área de debilidad potencial. El TFCC
es un importante estabilizador del
carpo cubital y la articulación radiocubital distal.
El TFCC estabiliza la articulación radiocubital distal y absorbe alrededor del 20 % de la carga axial en la
articulación de la muñeca con una variación cubital neutra.
299
Consta de varios componentes, incluidos los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar, el disco articular (TFC), el
homólogo meniscal, la subvaina del extensor carpi ulnaris y los orígenes de los ligamentos cubitolunar y
cubitopiramidal.
Suministro vascular (fig. 23.4)
FIGURA 23.4 Dibujo esquemático del riego arterial de la cara palmar del carpo. La circulación de la
muñeca se obtiene a través de las arterias radial, cubital e interósea anterior y el arco palmar profundo. 1,
arco radiocarpiano palmar; 2, rama palmar de la arteria interósea anterior; 3, arco intercarpiano palmar; 4,
arco palmar profundo; 5, arteria recurrente. (De Duckworth AD, Strelzow J. Carpal fracturas y
dislocaciones. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed.
Las arterias radial, cubital e interósea anterior se combinan para formar una red de arcos arteriales transversos
tanto dorsales como volares al carpo.
El suministro de sangre al escafoides se deriva principalmente de la arteria radial, tanto dorsal como volar. Las
ramas volares del escafoides irrigan del 20 al 30% distal del escafoides, mientras que las ramas que entran en la
cresta dorsal irrigan del 70 al 80% proximal, a través del suministro de sangre interósea, similar a la cabeza femoral.
El semilunar recibe suministro de sangre de sus superficies palmar y dorsal en la mayoría de los casos (80%).
Alrededor del 20% de los semilunares tienen solo un suministro de sangre volar.
Cinemática
El movimiento global de la muñeca se compone de flexión y extensión, desviación radiocubital en la articulación
radiocarpiana y rotación axial alrededor de la articulación radiocubital distal.
La articulación radiocarpiana actúa como una articulación universal, lo que permite un pequeño grado de
movimiento intercarpiano relacionado con la rotación de los huesos del carpo individuales.
El antebrazo representa alrededor de 140 grados de rotación.
El movimiento de la articulación radiocarpiana es principalmente flexión y extensión de proporciones casi iguales (70
grados) y desviación radial y cubital de 20 y 40 grados, respectivamente.
El escafoides descansa sobre el ligamento radioescafocapitado en su cintura. Usando el ligamento como
300
un eje, rota desde una posición perpendicular volar flexionada a una posición longitudinal
dorsiflexionada. Con la muñeca en desviación radial, el escafoides se flexiona; con desviación cubital,
el escafoides se extiende.
Patomecánica (fig. 23.5)
FIGURA 23.5 Dibujo esquemático de la inestabilidad del carpo. (A) Alineación longitudinal normal de los huesos del
carpo con el eje del escafoides en un ángulo de 47 grados con respecto a los ejes del hueso grande, semilunar y radio.
(B) Una deformidad VISI generalmente se asocia con la rotura del ligamento lunotpiramidal. (C) Una deformidad
DISI se asocia con una rotura del ligamento escafosemilunar o una fractura desplazada del escafoides.
Clásicamente, el radio, el semilunar y el hueso grande se han descrito como un “enlace” central que
es colineal en el plano sagital.
El escafoides sirve como un puntal de conexión. Cualquier momento de flexión transmitido a través
del escafoides se equilibra con un momento de extensión en el piramidal.
Cuando el escafoides se desestabiliza por una fractura o ruptura del ligamento escafosemilunar, el
semilunar y el piramidal adoptan una posición de dorsiflexión excesiva (DISI) y el ángulo
escafosemilunar se vuelve anormalmente alto (>70 grados).
Cuando el piramidal se desestabiliza (generalmente por rotura del complejo del ligamento
lunopiramidal), se observa el patrón opuesto (VISI) a medida que el semilunar (segmento intercalado)
se flexiona volar.
El mecanismo más común de lesión del carpo es una caída sobre la mano extendida, lo que resulta en
una fuerza de compresión axial con la muñeca en hiperextensión. Los ligamentos volar se colocan
bajo tensión con compresión y fuerzas de cizallamiento aplicadas dorsalmente, especialmente cuando
301
la muñeca se extiende más allá de sus límites fisiológicos.
La desviación cubital excesiva y la supinación intercarpiana dan como resultado un patrón predecible de
lesión perilunar, que progresa desde el lado radial del carpo hasta la mitad del carpo y finalmente al carpo cubital.
Los mecanismos directos de lesión, como las lesiones por aplastamiento, deben alertar al médico sobre el posible
desarrollo del síndrome compartimental de la mano.
EVALUACIÓN CLINICA
La presentación clínica de las lesiones del carpo individuales es variable, pero en general, el signo más constante
de lesión del carpo es la sensibilidad bien localizada.
Puede haber una gran deformidad, que va desde el desplazamiento del carpo hasta la prominencia de los huesos del
carpo.
Se justifica una evaluación completa de los nervios mediano, radial, cubital y digital, así como una evaluación del
llenado capilar, el color y la temperatura.
Las pruebas de provocación pueden reproducir o exacerbar el dolor, la crepitación o el desplazamiento indicativo de
lesiones individuales del carpo (ver lesiones específicas del carpo).
Las radiografías posteroanterior (PA), oblicua y lateral se toman con la muñeca en posición neutra.
Las líneas de Gilula (tres arcos radiográficos uniformes) deben examinarse en la vista PA.
La interrupción de estos arcos indica inestabilidad ligamentosa.
Para un diagnóstico más detallado de las fracturas del carpo y principalmente del
escafoides: se obtiene una vista del escafoides (radiografía anteroposterior [AP] con la muñeca en supinación de
30 grados y en desviación cubital).
Se indica una vista oblicua en pronación.
Si existe la sospecha de inestabilidad del carpo, se recomiendan proyecciones adicionales en máxima desviación
radial y cubital, así como AP bilateral con puño cerrado para buscar ensanchamiento del intervalo escafosemilunar.
La resonancia magnética nuclear (RMN), la artrografía de muñeca, la videoradiografía y la artroscopia pueden ayudar
en el diagnóstico de las lesiones del ligamento carpiano.
La tomografía computarizada (TC) es útil para evaluar las fracturas del carpo, la unión defectuosa, la falta de
unión y la pérdida ósea.
Las resonancias magnéticas son sensibles para detectar fracturas ocultas y osteonecrosis de los huesos del carpo,
así como para detectar lesiones de tejidos blandos, incluidas rupturas del ligamento escafosemilunar y TFCC.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL CARPO Y
FRACTURASLUXACIONES
302
ESCAFOIDES
Las fracturas del escafoides son comunes y representan alrededor del 50% al 80% de las lesiones del carpo.
Hay 345 000 fracturas de escafoides que ocurren anualmente en los Estados Unidos y representan 1 de cada
100 000 visitas a la sala de emergencias.
Anatómicamente, el escafoides se divide en polos proximal y distal, un tubérculo y una cintura; El 80% del
escafoides está cubierto de cartílago articular (fig. 23.6).
FIGURA 23.6 Tipos de fracturas de escafoides. El escafoides es susceptible a fracturas en cualquier nivel.
El 80% de las fracturas de escafoides ocurren en la cintura, del 10 al 20% involucran el polo proximal y
el 5% ocurren en el polo distal y la tuberosidad.
Las inserciones ligamentosas del escafoides incluyen el ligamento radioescafocapitado, que se une de
forma variable a la cara cubital de la cintura del escafoides, y el ligamento intercarpiano dorsal, que
proporciona el suministro vascular primario al escafoides.
El suministro vascular principal se deriva de las ramas del escafoides de la arteria radial, que entran en la
cresta dorsal e irrigan del 70 al 80% del escafoides, incluido el polo proximal. El aspecto distal restante se
irriga a través de ramas que entran en el tubérculo. Las fracturas en la cintura del escafoides o en el tercio
proximal dependen de la consolidación de la fractura para la revascularización (fig. 23.7).
303
FIGURA 23.7 La irrigación vascular del escafoides la proporcionan dos pedículos vasculares. (De Duckworth
AD, Strelzow J. Carpal fracturas y dislocaciones. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
El mecanismo más común es una caída sobre la mano extendida que impone una fuerza de dorsiflexión, desviación cubital
y supinación intercarpiana.
Evaluación clínica: los pacientes se presentan con dolor e inflamación de la muñeca, con sensibilidad a la palpación
sobre el escafoides en la caja de rapé anatómica o volar sobre el tubérculo distal.
Las pruebas de provocación
incluyen: La prueba de desplazamiento del escafoides: reproducción del dolor con desplazamiento dorsalvolar del
escafoides La prueba de desplazamiento de Watson: desplazamiento doloroso del escafoides dorsal cuando la muñeca se
mueve desde la desviación cubital a la radial con presión palmar sobre la tuberosidad; utilizado principalmente
para lesiones del ligamento escafolunar en lugar de para la evaluación de fracturas
Diagnósticos diferenciales
Esguince de
muñeca Contusión de muñeca
Inestabilidad escafolunar
Dislocación semilunar
Rotura del tendón del flexor radial del carpo
Fractura de estiloides radial
Fractura de trapecio
Enfermedad de Quervain
Artrosis de la articulación carpometacarpiana (basal)
Evaluación radiográfica Incluye
una vista PA de la muñeca en desviación cubital para extender el escafoides, una vista lateral, una vista AP en supinación
y una vista oblicua en pronación, y una vista en supinación apretada en desviación cubital.
Las radiografías iniciales no son diagnósticas hasta en 25% de los casos.
Si el examen clínico sugiere fractura pero las radiografías no son diagnósticas, una prueba de inmovilización con
radiografías de seguimiento 1 a 2 semanas después de la lesión puede demostrar la
304
fractura.
La gammagrafía ósea con tecnecio, la resonancia magnética, la tomografía computarizada y la evaluación por
ultrasonido se pueden usar para diagnosticar fracturas ocultas del escafoides. (La resonancia magnética es la prueba
más útil para identificar fracturas ocultas porque tiene una alta sensibilidad y también puede diferenciar
entre hematomas óseos, fracturas no corticales y lesiones de ligamentos).
Clasificación
Basada en el patrón de fractura (Russe)
Horizontal oblicua
Transversal
Vertical oblicua
Basado en el desplazamiento
Estable: fracturas no desplazadas sin escalonamiento en ningún plano
Inestable
Desplazamiento >1 mm
Angulación angular >10 grados
Fractura conminuta
Ángulo semilunar capitolunar o radiolunar > 15 grados
Ángulo escafolunar > 60 grados
Ángulo intraescafoides > 35 grados
Basado en la ubicación
Polo proximal: 10% a 20%
Polo distal y tuberosidad: 5%
Cintura: 80%
Oblicuo horizontal: 13% a 14%
Oblicuo vertical: 8% a 9%
Transversal: 45% a 48%
Polo proximal: 5% a 7%
Tratamiento
Indicaciones para el tratamiento conservador
Fracturas agudas de la cintura y del tercio distal de la tuberosidad sin
desplazamiento (menos
de 4 semanas) Considere el tratamiento quirúrgico para las fracturas del tercio proximal. Cuanto más
proximal es la fractura, mayor es la posibilidad de falta de unión y osteonecrosis.
El tratamiento convencional consiste en el uso de un yeso en espiga de brazo largo para el pulgar durante 6 semanas
para limitar la rotación del antebrazo con la muñeca en ligera flexión y desviación radial leve y el
reemplazo con un yeso en espiga de brazo corto para el pulgar a las 6 semanas hasta que se una.
Sin embargo, existe controversia sobre la utilidad de la inmovilización del brazo largo frente al
brazo corto, la posición óptima de la muñeca y la necesidad de inmovilización del pulgar.
Tiempo esperado para la unión
Tercio distal: 6 a 8 semanas
Tercio medio: 8 a 12 semanas
Tercio proximal: 12 a 24 semanas
Manejo de sospechas de fracturas de escafoides
En pacientes con una lesión y hallazgos positivos en el examen, pero radiografías normales,
305
está indicada la inmovilización durante 1 a 2 semanas (pulgar en espiga).
Repetir las radiografías si el paciente sigue sintomático.
Si el dolor todavía está presente pero las radiografías continúan siendo normales, considere la resonancia magnética.
Si es necesario un diagnóstico agudo, considere la resonancia magnética o la tomografía computarizada de inmediato.
Las tasas de curación con tratamiento conservador dependen de la ubicación de la fractura.
Tuberosidad y tercio distal 100%
Cintura 80% a 90%
polo proximal 60% a 70%
FRACTURAS PROXIMALES (PROPENSAS A LA NO UNION Y
OSTEONECROSIS)
Tratamiento operativo
Desplazamiento >1 mm
Desplazamiento angular >10 grados
Fractura conminuta
Ángulo radiolunar >15 grados
Ángulo escafolunar > 60 grados
Ángulo intraescafoides > 35 grados
Ninguna unión
Técnicas quirúrgicas
La mayoría implica la inserción de tornillos.
Existe controversia acerca de las técnicas abiertas versus percutáneas.
Se necesitan técnicas abiertas para pseudoartrosis y fracturas con desplazamiento inaceptable.
Las técnicas cerradas son apropiadas para fracturas agudas con desplazamiento mínimo.
Independientemente de la técnica utilizada, el tornillo debe insertarse en el tercio medio del eje central del
escafoides porque esta posición proporciona la mayor estabilidad y rigidez, mejora la alineación de la
fractura y disminuye el tiempo de consolidación.
El abordaje volar entre el flexor radial del carpo y la arteria radial proporciona una buena exposición para la
reducción abierta y la fijación interna. El abordaje requiere cortar el ligamento radioescafolunar; se debe
intentar reparar este ligamento después de la fijación. El abordaje volar es el menos dañino para el
suministro vascular del polo proximal vulnerable.
El tipo de inmovilización posoperatoria es discutible, pero por lo general consiste en un yeso en espiga para el
pulgar del brazo corto durante 6 semanas.
La vuelta a la práctica deportiva se produce como mínimo a los 3 meses.
Complicaciones
Retraso en la consolidación, seudoartrosis y consolidación defectuosa: se informa que ocurren con mayor
frecuencia cuando hay un retraso en el tratamiento, así como en las fracturas del escafoides proximal.
Pueden necesitar fijación quirúrgica con injerto óseo para lograr la unión.
Osteonecrosis: Esto ocurre especialmente con fracturas del polo proximal, debido al tenue aporte vascular.
306
Lesión de la rama sensitiva dorsal del nervio radial por vía dorsal y de la rama cutánea palmar del nervio
mediano por vía palmar
LUNATO
El semilunar es el cuarto hueso del carpo más fracturado después del escafoides, el piramidal y el trapecio.
Se ha hecho referencia al semilunar como la "piedra angular del carpo" porque descansa en la concavidad bien
protegida de la fosa semilunar del radio distal, anclado por ligamentos interóseos al escafoides y al piramidal, y
distalmente es congruente con la cabeza convexa del radio. en forma de la cabeza.
Su suministro vascular se deriva de la arcada carpiana proximal en sentido dorsal y volar, con tres anastomosis
intralunares variables.
El mecanismo de lesión suele ser una caída sobre una mano extendida con la muñeca en hiperextensión
o un empujón extenuante con la muñeca en extensión.
La evaluación clínica revela sensibilidad a la palpación en el dorso de la muñeca que recubre el radio distal y
el semilunar, así como dolor en el rango de movimiento.
Evaluación radiográfica: las vistas PA y lateral de la muñeca a menudo son inadecuadas para establecer el
diagnóstico de fractura del semilunar porque los detalles óseos suelen estar oscurecidos por
densidades superpuestas.
Las vistas oblicuas pueden ser útiles, pero la tomografía computarizada demuestra mejor las fracturas.
La MRI se ha utilizado cada vez con mayor frecuencia para apreciar los cambios vasculares
asociados con la lesión y la cicatrización y es la prueba de imagen de elección para la evaluación de la
enfermedad de Kienböck.
Clasificación: Las fracturas agudas del semilunar se pueden clasificar en cinco grupos:
Fracturas frontales del polo palmar con afectación de las arterias nutricias palmares
Fracturas osteocondrales de la superficie articular proximal sin daño sustancial a los vasos nutrientes
Fracturas frontales del polo dorsal
Fracturas transversales del cuerpo.
Fracturas frontales transarticulares del cuerpo del semilunar
Tratamiento
Las fracturas sin desplazamiento deben tratarse con un yeso o férula de brazo corto o largo con seguimiento
a intervalos estrechos para evaluar la progresión de la curación.
Las fracturas desplazadas o anguladas deben tratarse quirúrgicamente para permitir la aposición
adecuada para la formación de anastomosis vasculares.
A menudo, con fracturas desplazadas del labio palmar del semilunar, el hueso grande está subluxado volar
en relación con el semilunar y el radio. Cuando esto ocurre, está indicada la reducción abierta y la fijación
interna del labio palmar semilunar.
Complicaciones
La osteonecrosis del semilunar se denomina enfermedad de Kienböck. Muchos casos de fractura semilunar
son el resultado de osteonecrosis. En ausencia de traumatismo, debe sospecharse osteonecrosis y
descartarse mediante evaluación por resonancia magnética. La osteonecrosis puede resultar en colapso
avanzado y degeneración radiocarpiana. Esto puede requerir una intervención quirúrgica adicional para aliviar
el dolor, incluido el acortamiento radial, la osteotomía radial en cuña, el alargamiento cubital o
procedimientos de rescate como la carpectomía de la fila proximal y la denervación de la muñeca. (Nota: la
mayoría de los casos de enfermedad de Kienböck son idiopáticos).
307
triquetrum
El piramidal es el hueso del carpo que se fractura con más frecuencia después del escafoides.
La mayoría de las fracturas del piramidal son lesiones por avulsión o impactación que pueden estar asociadas con
daño del ligamento.
La lesión por pinzamiento ocurre con la muñeca en extensión y desviación cubital, lo que resulta en una fractura por
cizallamiento por pinzamiento de la estiloides cubital contra el piramidal dorsal.
Las fracturas por avulsión ocurren porque el origen de los ligamentos radiocarpianos e intercarpianos está en la superficie
dorsal del piramidal.
La evaluación clínica revela sensibilidad a la palpación en la cara dorsocubital de la muñeca, directamente dorsal al
pisiforme, así como dolor en el rango de movimiento de la muñeca.
Las fracturas transversales del cuerpo generalmente se pueden identificar en la vista PA.
Las fracturas triquetrales dorsales no se aprecian fácilmente en las vistas anteroposterior y lateral de la muñeca
debido a la superposición del semilunar. Una vista lateral oblicua y en pronación puede ayudar a visualizar el
piramidal dorsal.
Tratamiento
Las fracturas del cuerpo sin desplazamiento o las fracturas dorsales por astilla pueden tratarse con un yeso o férula
de brazo corto durante 6 semanas. Nota: Se debe advertir a los pacientes que la fractura de astilla dorsal se
convertirá en una consolidación fibrosa indolora en casi todos los casos, y no se producirá la consolidación
ósea de la fractura de astilla. La fractura por avulsión de astilla dorsal se puede considerar como una
lesión de los ligamentos y estará sensible durante varios meses.
Las fracturas corporales desplazadas pueden tratarse con reducción abierta y fijación interna mediante clavos/
tornillos en el piramidal solo o en combinación con clavos en el semilunar o ganchoso.
El triquetrum se puede quitar en su totalidad si no se puede reparar.
PISIFORME
El pisiforme es el último hueso del carpo en osificarse (generalmente a los 12 años de edad) y puede tener una
apariencia fragmentada no patológica antes de la osificación.
Las fracturas del pisiforme son raras.
El mecanismo de la lesión es un golpe directo en la cara palmar de la muñeca o una caída sobre una mano extendida y
en dorsiflexión.
La evaluación clínica demuestra sensibilidad en la cara palmar de la muñeca cubital con extensión pasiva dolorosa
de la muñeca cuando el flexor cubital del carpo se somete a tensión.
Evaluación radiográfica: las fracturas pisiformes no se visualizan bien en las vistas estándar de la muñeca; las vistas
especiales incluyen una vista lateral de la muñeca con supinación del antebrazo de 20 a 45 grados (¡Cuidado con que
lo llamen al departamento de emergencias por una dislocación del hueso carpiano que es solo el pisiforme
que se ve en la película lateral supinada!) o una vista del túnel carpiano (Vista oblicua en supinación de 20 grados
que muestra una proyección oblicua de la muñeca en desviación radial y semisupinación).
El tratamiento de las fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo consiste en una férula corta para el
brazo o un yeso corto en el brazo durante 6 semanas. Las fracturas desplazadas pueden requerir la extirpación del
fragmento, ya sea temprano, en el caso de un fragmento gravemente desplazado, o tardío, en el caso de una fractura
pisiforme que resultó en una seudoartrosis dolorosa después de 2 a 3 meses.
308
TRAPECIO
Las fracturas del trapecio constituyen aproximadamente del 3% al 5% de todas las fracturas del hueso del carpo.
Las fracturas del cuerpo del trapecio casi siempre involucran una de sus cuatro facetas articulares y conducen a la subluxación
del pulgar y la articulación carpometacarpiana.
Alrededor del 60% de los casos informados tienen un resultado insatisfactorio secundario a cambios degenerativos.
La mayoría son fracturas por avulsión de la cresta o fracturas verticales del cuerpo.
El mecanismo de lesión es la carga axial del pulgar en aducción, que empuja la base del primer metacarpiano hacia la superficie
articular del trapecio.
Las fracturas por avulsión pueden ocurrir con desviación forzada, tracción o rotación del pulgar.
El traumatismo directo del arco palmar puede provocar la avulsión de la cresta trapecial por el ligamento transverso
del carpo.
La evaluación clínica revela sensibilidad a la palpación de la muñeca radial, acompañada de dolor en el rango de
movimiento de la primera articulación carpometacarpiana.
Evaluación radiográfica: incluye vistas PA estándar, laterales y de Robert del pulgar. La superposición de la base del primer
metacarpiano puede eliminarse obteniendo una vista de Robert o una vista PA verdadera de la primera articulación
carpometacarpiana y el trapecio, tomada con la mano en pronación máxima. .
Una vista del túnel carpiano puede ser necesaria para una visualización adecuada de las fracturas de la cresta
dorsal.
Una tomografía computarizada puede ser muy útil para diagnosticar fracturas de trapecio ocultas.
Tratamiento
Las fracturas sin desplazamiento por lo general se pueden tratar con una férula en espiga para el pulgar o con un yeso
para inmovilizar la primera articulación carpometacarpiana durante 6 semanas.
Las indicaciones para la reducción abierta y la fijación interna incluyen afectación articular de la articulación carpometacarpiana
con escalonamiento >1 mm, fracturas conminutas y fracturas desplazadas.
El abordaje quirúrgico es a través de un abordaje de "Wagner" con una incisión curvilínea entre la piel glabra y no glabra sobre
el borde radial de la eminencia tenar.
Las fracturas conminutas pueden requerir un injerto óseo suplementario.
Complicaciones La
osteoartritis postraumática puede resultar en una disminución o dolor en el rango de movimiento de la primera articulación
carpometacarpiana. El daño articular irreparable puede requerir fusión o artroplastia carpometacarpiana.
TRAPEZOIDE
Debido a la forma y posición del trapezoide, el trapezoide es el hueso del carpo menos fracturado. Una carga axial transmitida a
través del segundo metacarpiano puede provocar una luxación, más a menudo dorsal, con la rotura del ligamento capsular asociada.
El traumatismo directo por explosión o lesiones por aplastamiento puede causar una fractura trapezoidal, aunque a menudo se
presenta junto con otras lesiones.
La evaluación clínica demuestra sensibilidad proximal a la base del segundo metacarpiano con una prominencia dorsal variable
que representa un trapezoide dislocado. El rango de movimiento de la segunda articulación carpometacarpiana es doloroso y
limitado.
309
Evaluación radiográfica: las fracturas se pueden identificar en la radiografía PA con base en una pérdida de la relación normal
entre la base del segundo metacarpiano y el trapezoide.
La comparación con la muñeca contralateral no lesionada puede ayudar en el diagnóstico. El trapezoide, o los fragmentos de
la fractura, pueden superponerse al trapecio o al hueso grande, y el segundo metacarpiano puede estar desplazado proximal
y dorsalmente.
Las vistas oblicuas o la TC pueden ayudar en el diagnóstico si los detalles óseos están oscurecidos por la superposición.
Tratamiento
Las fracturas sin desplazamiento pueden tratarse con una férula o un yeso corto en el brazo durante 6 semanas.
Las indicaciones para la reducción abierta y la fijación interna incluyen fracturas desplazadas, especialmente aquellas que
involucran subluxación de la articulación carpometacarpiana. Estos pueden abordarse con reducción cerrada y colocación
de clavos percutáneos o reducción abierta y fijación interna a través de un abordaje dorsal estándar con agujas o
tornillos de Kirschner con atención a la restauración de la congruencia articular.
Complicaciones
Puede producirse osteoartritis postraumática en la segunda articulación carpometacarpiana si no se restablece la
congruencia articular.
TU PASASTE
La lesión aislada del hueso grande es infrecuente debido a su posición relativamente protegida.
Una fractura del hueso grande se asocia más comúnmente con un patrón de lesión de arco mayor (fracturaluxación
transcapitada perilunar transescafoidea). Una variación de esto es el “síndrome del naviculocapitado”, en el cual el
hueso grande y el escafoides se fracturan sin luxación asociada. El polo proximal del hueso grande puede girar 180
grados y es fácil pasar por alto el diagnóstico.
El mecanismo de la lesión suele ser un traumatismo directo a través de una fuerza aplastante o una carga axial a lo largo del
radio del dedo medio que provoca fracturas carpianas o metacarpianas asociadas.
La evaluación clínica revela dolor a la palpación así como una dorsiflexión dolorosa variable de la muñeca cuando el hueso
grande comprime el borde dorsal del radio.
Las fracturas del hueso grande por lo general se pueden identificar en las vistas estándar del escafoides.
El diagnóstico puede requerir una tomografía computarizada.
Tratamiento: Las fracturas del hueso grande desplazadas requieren reducción para disminuir el riesgo de
osteonecrosis. Si no se puede lograr la reducción cerrada, está indicada la reducción abierta y la fijación interna, por lo
general con agujas de Kirschner o tornillos de tracción, para restaurar la anatomía normal.
Complicaciones
Artritis mediocarpiana: Esto es causado por el colapso del hueso grande como resultado del desplazamiento del polo
proximal.
Osteonecrosis: Esto es raro pero da como resultado un deterioro funcional; enfatiza la necesidad de un diagnóstico
preciso y una reducción estable.
HAMATE
El ganchoso puede fracturarse a través de su superficie articular distal, a través de otras superficies articulares oa través
de su hamulus o gancho.
Una fractura articular distal acompañada de una subluxación del cuarto o quinto metacarpiano puede ocurrir cuando la fuerza
axial se transmite hacia abajo por la diáfisis del metacarpiano, como con un golpe de puño o
310
una caída.
Las fracturas del cuerpo del ganchoso generalmente ocurren con trauma directo o lesiones por aplastamiento en
la mano.
La fractura del gancho del ganchoso es una lesión atlética frecuente que se produce cuando un objeto golpea la
palma de la mano (p. ej., un bate de béisbol, un palo de golf, un palo de hockey). Generalmente ocurre en la
base del anzuelo, aunque pueden ocurrir fracturas por avulsión de la punta.
Evaluación clínica: los pacientes suelen presentar dolor y sensibilidad sobre el ganchoso.
También se puede observar neuropatía cubital y mediana, así como lesiones raras en la arteria cubital, que
se encuentra muy cerca del gancho del ganchoso, en el canal de Guyon, junto con el nervio cubital.
Evaluación radiográfica: el diagnóstico de fractura del ganchoso a veces se puede hacer sobre la base de la
vista PA de la muñeca. Se puede visualizar una fractura del gancho del ganchoso en el túnel carpiano o en una
vista oblicua en supinación de 20 grados (proyección oblicua de la muñeca en desviación radial y
semisupinación). La vista del túnel carpiano puede pasar por alto la fractura del ganchoso si el paciente no puede
extender la muñeca lo suficiente o si la fractura está más cerca de la base. La tomografía computarizada es la
mejor prueba radiográfica para visualizar la fractura. Una fractura del ganchoso no debe confundirse
con un os hamulus proprium, que representa un centro de osificación que no se ha fusionado.
La clasificación de las fracturas del ganchoso es descriptiva.
Tratamiento
Las fracturas del ganchoso no desplazadas se pueden tratar con inmovilización con una férula corta o un
yeso durante 6 semanas.
Las fracturas desplazadas del cuerpo o las fracturas con subluxación asociada del cuarto o quinto
metacarpianos son susceptibles de fijación con alambre de Kirschner o tornillos. Las fracturas del gancho del
ganchoso pueden tratarse con escisión del fragmento para fragmentos desplazados o en casos de
pseudoartrosis sintomática, ya que la reducción abierta y la fijación interna de las fracturas aisladas del
gancho del ganchoso se asocian con una alta tasa de complicaciones.
Complicaciones
Pseudoartrosis sintomática: se puede tratar con escisión del fragmento no unido.
Neuropatía cubital o mediana: Está relacionada con la proximidad del ganchoso a estos nervios y puede
requerir exploración y liberación quirúrgica.
Roturas de los tendones flexores del dedo meñique: resultan del desgaste por desgaste en el sitio de la
fractura.
LUXACIONES PERILUNARES Y FRACTURAS
LUXACIONES
El semilunar, que normalmente está unido de forma segura al radio distal mediante inserciones
ligamentosas, se conoce comúnmente como la "piedra angular del carpo".
Lesión del arco mayor: atraviesa el escafoides, el hueso grande, el piramidal o la estiloides radial distal y, a
menudo, produce fracturasluxaciones transescafoides, transcapitadas o estiloides transradiales perilunares
(fig. 23.8).
311
FIGURA 23.8 Zonas vulnerables del carpo. Una lesión del arco menor sigue un trayecto curvo a través de la estiloides
radial, la articulación mediocarpiana y el espacio lunotpiramidal. Una lesión de arco mayor atraviesa el
escafoides, el hueso grande y el piramidal. (Del francés RJ. Fracturas y dislocaciones de la muñeca. En: Brinker MR, ed.
Revisión de Traumatología Ortopédica. 2ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:323–352.)
Lesión del arco menor: sigue una trayectoria curva alrededor del semilunar, involucrando solo los tejidos
capsuloligamentosos a través del ligamento escafosemilunar, la articulación mediocarpiana y los
ligamentos lunopiramidal y da como resultado dislocaciones perilunar y semilunar.
La lesión más frecuente es la fracturaluxación transescafoideo perilunar.
La interrupción de la cinemática normal y la estabilidad de la fila del carpo conducen a una falla aguda con un patrón
predecible de cambios postraumáticos.
Lesiones perilunares: se aplica una carga axial a la eminencia tenar, forzando la extensión de la muñeca.
La lesión progresa a través de varias etapas (progresión de Mayfield):
Suele comenzar radialmente a través del cuerpo del escafoides (fractura) oa través del intervalo
escafosemilunar (disociación), aunque ambas son posibles en la misma lesión (raro).
Luego, la fuerza se transmite cubitalmente a través del espacio de Poirier (entre el semilunar y el grande).
Posteriormente, la transmisión de fuerza interrumpe la articulación lunopiramidal (fig. 23.9).
Esto da como resultado una dislocación dorsal del hueso grande y el resto del carpo en relación con el
semilunar.
312
FIGURA 23.9 Etapas de Mayfield de inestabilidad perilunar progresiva. La etapa I resulta en inestabilidad
escafolunar. Las etapas II a IV dan como resultado una inestabilidad perilunar progresivamente peor. (De Duckworth
AD, Strelzow J. Carpal fracturas y dislocaciones. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood
and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020 :1591–1664.)
Finalmente, el semilunar puede luxarse en dirección volar fuera de la fosa semilunar del radio distal, en
cuyo caso se denomina luxación semilunar. En una luxación semilunar, la parte proximal del hueso grande
se asienta en la fosa semilunar.
Evaluación clínica: las lesiones escafosemilunares o perilunares generalmente causan sensibilidad justo distal al
tubérculo de Lister. La tumefacción es generalizada alrededor de la muñeca con prominencia dorsal variable de
todo el carpo en casos de luxaciones perilunares dorsales.
Evaluación radiográfica: deben obtenerse vistas PA, lateral y oblicua para confirmar el diagnóstico y descartar
lesiones asociadas. Una tomografía computarizada puede ser útil para definir mejor el patrón de la lesión.
Vista PA: el semilunar dislocado parece tener forma de cuña y más triangular, con un labio volar alargado.
Se observa pérdida de las “líneas de Gilula” colineales del carpo normal y ensanchamiento anormal del
intervalo escafosemilunar >3 mm.
Busque fracturas asociadas, como lesiones “transescafoideas”.
Vista lateral (vista más importante): Mire cuidadosamente el contorno del hueso grande y semilunar. El
“signo de la taza de té derramada” ocurre con la luxación volar del semilunar.
Una vista PA con el puño cerrado obtenida después de una reducción cerrada de la articulación
mediocarpiana es útil para comprobar la disociación residual del escafolunar o lunopiramidal, así como las fracturas.
Clasificación (Mayfield): se observa una secuencia de inestabilidad perilunar progresiva a medida que la lesión
se propaga:
Desde la articulación escafolunar (ligamento escafolunar) → articulación mediocarpiana
313
(ligamento radioescafocapitado) → articulación lunotriquetral (extremidad distal del ligamento radiolunotriquetral)
→ ligamento radiolunotriquetral dorsal → dislocación volar del semilunar Etapa I: ruptura de la articulación
escafolunar: los ligamentos radioescafolunar e interóseo escafolunar están rotos.
Etapa II: ruptura de la articulación mediocarpiana (capitolunar): el ligamento
radioescafocapitado está roto.
Etapa III: Rotura de la articulación lunopiramidal: la rama distal de la
ligamento radiolunotriquetral y el complejo cubitoriquetrocapitado se rompe.
Etapa IV: Interrupción de la articulación radiolunar: La radiolunotriquetral dorsal
se rompe el ligamento, lo que en última instancia provoca la dislocación volar del semilunar.
Tratamiento
La reducción cerrada debe realizarse con una sedación adecuada.
Técnica de reducción cerrada (descrita por Tavernier)
Se aplica tracción longitudinal durante 5 a 10 minutos para la relajación muscular.
Para las lesiones perilunares dorsales, la muñeca se hiperextiende y se aplica presión volar al semilunar para
rotar el semilunar en extensión y evitar la extrusión del semilunar en la palma.
Luego, la flexión y tracción palmar de la muñeca reduce el hueso grande a la concavidad del semilunar.
La reducción cerrada de las luxaciones semilunares suele fracasar.
La reconstrucción quirúrgica temprana se realiza si la hinchazón lo permite. Se necesita cirugía
inmediata, incluida la liberación abierta del túnel carpiano, si hay signos progresivos de compromiso del nervio
mediano.
Reducción cerrada y colocación de clavos (indicación limitada): para pacientes que no pueden tolerar la reducción
abierta y la fijación interna
El semilunar se reduce y se fija al radio en alineación neutral.
El piramidal y el escafoides se pueden sujetar al semilunar con clavos adicionales desde el escafoides
hasta el hueso grande si la estabilidad lo exige.
Luxación transescafoidea perilunar
La mejor forma de tratar la mayoría de estas lesiones es mediante la reducción abierta palmar y dorsal y la reparación
de las estructuras lesionadas.
Esto requiere primero la reducción y estabilización del escafoides fracturado.
La reparación abierta debe complementarse con la fijación con clavos mientras sanan los ligamentos.
La reconstrucción tardía está indicada si la intervención temprana no es factible.
Complicaciones
Neuropatía mediana: esto puede resultar de la compresión del túnel carpiano, lo que requiere liberación
quirúrgica.
Artritis postraumática: puede deberse a la lesión inicial o, secundariamente, a pequeños fragmentos óseos
retenidos y al daño del cartílago.
Lesión perilunar crónica: esto puede ser el resultado de una luxación o fracturaluxación no tratada o
tratada de manera inadecuada que produce dolor crónico, inestabilidad y deformidad de la muñeca, a
menudo asociada con la ruptura del tendón o el aumento de los síntomas nerviosos. La reparación puede ser
posible mediante procedimientos de tenodesis o capsulodesis, pero puede ser necesario un procedimiento de
rescate, como una carpectomía de la fila proximal o una fusión radiocarpiana, después de un retraso en el
tratamiento de 1 a 2 meses.
314
DISOCIACIÓN ESCAFOLUNATO
Este es el análogo ligamentoso de una fractura de escafoides; representa la rotura ligamentosa más
común y significativa de la muñeca.
El proceso patológico subyacente es una rotura de los ligamentos interóseos radioescafolunar y escafolunar
de base dorsal.
El mecanismo de lesión es la carga del carpo extendido en desviación cubital.
Los hallazgos clínicos incluyen equimosis y sensibilidad en la muñeca. El polo proximal del escafoides
puede sobresalir dorsalmente. Los signos de disociación escafolunar incluyen dolor con un agarre vigoroso,
disminución de la fuerza de agarre repetitivo, una prueba de Watson positiva (ver antes, en fracturas de
escafoides) y flexiónextensión dolorosa o desviación cubitalradial de la muñeca.
Evaluación radiográfica: se obtienen vistas PA, lateral, PA con puño cerrado en supinación y desviación
radial y cubital. Los signos clásicos de disociación escafolunar en la vista PA incluyen:
El “signo de Terry Thomas”: ensanchamiento del espacio escafolunar >3 mm (normal <2 mm)
El “signo del anillo cortical” causado por el escafoides anormalmente flexionado
Un ángulo escafolunar de >70 grados visualizado en la vista lateral debido a la extensión del semilunar
a través de la deformidad DISI asociada
Tratamiento
La reducción asistida por artroscopia con fijación percutánea con clavos se ha descrito con resultados
variables.
La incapacidad para obtener o mantener la reducción es una indicación para la reducción abierta y
la fijación interna. Esto suele lograrse mediante un abordaje dorsal con reducción y estabilización del
intervalo escafolunar dorsalmente, mediante reparación del ligamento interóseo escafolunar, si es posible,
y mediante capsulodesis dorsal. La construcción se mantiene unida mediante alambres de Kirschner
para permitir la cicatrización del ligamento. Los ligamentos de la muñeca se pueden reparar a través
del abordaje volar, si es necesario.
Las alteraciones crónicas del escafolunar son una de las lesiones más desafiantes que tratan los cirujanos
de la mano. Hay muchas técnicas quirúrgicas descritas, pero ninguna ha demostrado ser
definitivamente superior. El tratamiento consiste en algún tipo de reconstrucción del ligamento escafolunar
mediante tenodesis/capsulodesis. Se han recomendado otras técnicas, como la fijación temporal con
tornillos, anclajes de sutura especializados y cinta de fibra, y la reconstrucción huesotendónhueso.
Complicaciones
Inestabilidad recurrente: el fracaso de la reducción cerrada o abierta y la fijación interna con reparación
de ligamentos puede requerir aumento de ligamentos, fusión intercarpiana, carpectomía de fila proximal o
fusión de muñeca. Puede progresar a un patrón DISI o a un colapso avanzado de la muñeca
escafoidessemilunar.
DISOCIACIÓN LUNOTRIQUETRAL
Estas lesiones implican la rotura de la rama distal del ligamento radiolunotpiramidal palmar, ya sea como una
lesión del arco menor de estadio III de inestabilidad perilunar o como resultado de una fuerza que causa una
desviación radial excesiva y pronación intercarpiana. Los ligamentos interóseos lunopiramidal y
radiolunotriquetral dorsal también están lesionados.
315
La rotura del ligamento lunopiramidal puede deberse a un traumatismo agudo oa
procesos degenerativos/inflamatorios.
Los hallazgos clínicos incluyen tumefacción sobre el área peripiramidal y dolor a la palpación dorsal,
típicamente un dedo distal a la cabeza cubital. Las lesiones crónicas se presentan con dolor vago en la muñeca
del lado cubital.
Prueba de ballottement (prueba de cizallamiento o descascarado): el desplazamiento dorsalvolar del piramidal
en el semilunar da como resultado un aumento de la excursión en comparación con el lado contralateral normal,
así como una crepitación dolorosa.
Prueba de compresión cubital: “chasquido” doloroso con compresión axial con la muñeca en desviación cubital
durante la pronación. Evaluación
radiográfica: las radiografías PA de la mano rara vez revelan una brecha franca del espacio lunotpiramidal, pero
una ruptura en el contorno suave normal de la fila proximal del carpo puede ser apreciado.
Vista de desviación radial: Esto puede demostrar que el piramidal está en dorsiflexión con el complejo
escafosemilunar intacto en flexión palmar. Una proyección lateral puede revelar un patrón VISI.
La vista bilateral con el puño cerrado con la muñeca en máxima desviación cubital y radial puede mostrar
disociación semilunartriquetral.
Tratamiento
La disociación lunopiramidal aguda con deformidad mínima puede tratarse con un yeso largo en el brazo durante
4 semanas, seguido de un yeso corto en el brazo o una férula durante 4 semanas más.
Puede ser necesaria una reducción cerrada con fijación del semilunar al piramidal para mantener la
reducción.
La deformidad angular o la reducción inaceptable del tratamiento no quirúrgico pueden requerir
reducción abierta y fijación interna utilizando un abordaje combinado dorsal y volar, con fijación del piramidal
al semilunar y reparación ligamentosa o fusión lunopiramidal.
Complicaciones
La inestabilidad recurrente puede requerir la reconstrucción del ligamento con aumento capsular.
Si persiste la inestabilidad recurrente, puede ser necesaria la fusión lunopiramidal, con posible acortamiento
cubital concomitante para tensar los ligamentos cúbitocarpianos palmares.
DISOCIACIÓN ULNOCARPIANA
La avulsión o ruptura del TFCC de la estiloides cubital da como resultado una pérdida de soporte de “cabestrillo” para
la muñeca cubital.
El semilunar y el piramidal “caen” en relación con el cúbito distal y adoptan una actitud de semisupinación y flexión
palmar, con el cúbito distal subluxado dorsalmente.
La evaluación clínica revela prominencia dorsal del cúbito distal y desplazamiento volar del carpo cubital.
Evaluación radiográfica: la vista PA puede revelar avulsión de la estiloides cubital y ensanchamiento de la
articulación radiocubital distal. El desplazamiento dorsal de la porción distal del cúbito en proyecciones laterales
verdaderas sugiere rotura del TFCC en ausencia de una fractura por avulsión de la estiloides cubital.
La resonancia magnética puede demostrar un desgarro del TFCC y, además, puede proporcionar evidencia
de lesiones condrales y derrame.
Tratamiento: la reparación quirúrgica del TFCC se puede lograr a través de un abordaje dorsal entre
316
los compartimientos extensores quinto y sexto.
Puede ser necesaria la reducción abierta y la fijación interna de grandes fragmentos de la estiloides
cubital desplazados si afectan la base o la fóvea.
Complicaciones
Inestabilidad recurrente: Esto puede ocurrir con o sin intervención quirúrgica previa y puede resultar
en dolor y debilitamiento funcional que puede ser progresivo y requerir procedimientos
reconstructivos.
Neuropatía cubital: Los síntomas sensoriales transitorios pueden resultar de la irritación del nervio
cubital en el canal de Guyon o su rama sensorial dorsal. El daño permanente es raro, pero la
persistencia de los síntomas más allá de las 12 semanas puede requerir exploración.
317
Fracturas y Luxaciones de 24
la mano
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de metacarpianos y falanges son comunes y constituyen el 10% de todas las fracturas; más de la
mitad de estos están relacionados con el trabajo.
La Encuesta de Atención Médica Ambulatoria del Hospital Nacional de los Estados Unidos de 1998
encontró que las fracturas de falange (23%) y metacarpianas (18%) son la segunda y tercera fractura más común de
mano y antebrazo después de las fracturas de radio. Constituyen entre el 1,5 % y el 28 % de todas las visitas a los
servicios de urgencias, según los métodos de la encuesta.
Un estudio epidemiológico de 2006 encontró que había una relación inversa con el nivel socioeconómico (SES) en el
sentido de que cuanto menor sea el SES, mayor será la incidencia de fracturas de metacarpianos y
falanges.
Ubicación: los dígitos de borde son los más comúnmente involucrados. El eje del dedo meñique es el que se
lesiona con mayor frecuencia y puede constituir el 37% del total de fracturas de mano. Los estudios
presentan datos contradictorios sobre la incidencia. Un estudio de 1996 sobre lesiones indicó una serie de
1.358 fracturas de mano distribuidas de la siguiente manera: 57,4% falange proximal, 30,4% falange media y 12,2%
metacarpiano.
Las proporciones hombremujer oscilan entre 1,8:1 y 5,4:1, y se observan proporciones más altas en los grupos
de edad asociados con la mayor incidencia (lesiones deportivas a principios de la tercera década y
lesiones laborales en la quinta década).
ANATOMÍA
METACARPIANO
Están arqueados y son cóncavos en la superficie palmar.
Forman los arcos longitudinal y transversal de la mano.
La articulación carpometacarpiana (CMC) de los dedos índice y largo es rígida.
La articulación CMC de los dedos anular y meñique es flexible.
Tres músculos interóseos palmares y cuatro dorsales surgen de los ejes metacarpianos y flexionan las articulaciones
metacarpofalángicas (MCF).
Estos músculos crean fuerzas deformantes en el caso de fracturas de metacarpianos, típicamente flexionando la
fractura (angulación del vértice dorsal).
318
FALANGES
Las fracturas de la falange proximal por lo general se angulan en extensión (vértice volar).
El fragmento proximal es flexionado por los interóseos.
El fragmento distal se prolonga por el deslizamiento central.
Las fracturas de la falange media son impredecibles.
Fracturas de la falange distal (ver la siguiente discusión)
Un alto grado de variación en el mecanismo de la lesión explica el amplio espectro de patrones observados en el
traumatismo esquelético sostenido por la mano.
Las lesiones por carga axial o por "atascos" se producen con frecuencia durante los deportes de pelota o cuando se
intentan alcanzar objetos durante las actividades cotidianas, como para atrapar un objeto que cae. Los patrones resultantes
con frecuencia de este mecanismo son fracturas articulares por cizallamiento o fracturas por compresión metafisaria.
Las fracturas de la falange distal suelen ser el resultado de lesiones por aplastamiento y son fracturas conminutas del mechón.
La carga axial a lo largo de la extremidad superior también debe hacer sospechar lesiones asociadas en el carpo, el antebrazo,
el codo y la cintura escapular.
Las fracturas diafisarias y las dislocaciones articulares por lo general requieren un componente de flexión en el
mecanismo de la lesión, lo que puede ocurrir durante los deportes de manejo de la pelota o cuando la mano queda
atrapada por un objeto y no puede moverse con el resto del brazo.
Los dedos individuales pueden quedar fácilmente atrapados en la ropa, los muebles o el equipo del lugar de trabajo
para sostener los mecanismos de torsión de la lesión, lo que da como resultado fracturas en espiral o patrones de
dislocación más complejos.
Los entornos industriales u otros entornos con objetos pesados y grandes fuerzas conducen a mecanismos de aplastamiento
que combinan flexión, cizallamiento y torsión para producir patrones únicos de lesión esquelética y daño de tejido blando
asociado.
Las lesiones por avulsión del anillo provocan una lesión grave de los tejidos blandos que va desde la laceración hasta la
amputación completa.
EVALUACIÓN CLINICA
Historia: Una historia cuidadosa es esencial porque puede influir en el tratamiento. Esto debe incluir el paciente: Edad
Predominio de la mano
Ocupación
Enfermedades
sistémicas Mecanismo
de lesión: aplastamiento, traumatismo directo, torsión, desgarro, laceración, etc.
Tiempo de lesión (para fracturas abiertas)
Exposición a la contaminación: corral, agua salobre, mordedura animal/humana Tratamiento provisto:
limpieza, antiséptico, vendaje, torniquete Asuntos financieros: compensación laboral El
examen físico incluye: Viabilidad digital (el llenado capilar
debe ser <2 segundos).
319
Estado neurológico (documentado por discriminación de dos puntos [lo normal es 5 mm] y pruebas
musculares individuales)
Deformidad rotacional y angular Rango de
movimiento (documentado por goniómetro)
La malrotación en un segmento óseo se representa mejor mediante la alineación del siguiente segmento más
distal. Esta alineación se demuestra mejor cuando la articulación intermedia se flexiona a 90 grados. La
comparación de la alineación de la placa ungueal puede ser útil para evaluar la rotación, pero puede no ser
definitiva. La malrotación debe estudiarse cuidadosamente mientras el paciente flexiona activamente el dedo
hacia abajo al mismo ritmo que la mano contralateral no lesionada. En pacientes inconscientes, se puede utilizar
el efecto de tenodesis, flexionando y extendiendo la muñeca para provocar la flexión y extensión de los
dedos. En general, los cuatro dedos deben apuntar hacia el tubérculo del escafoides en una postura de reposo.
Deben obtenerse radiografías posteroanteriores, laterales y oblicuas del dedo o la mano afectados. Los dígitos
dañados deben verse individualmente para minimizar la superposición de otros dígitos sobre el área de interés.
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
Lesión abierta versus cerrada (ver discusión posterior)
Hueso involucrado
Ubicación dentro del hueso
Patrón de fractura: conminuta, transversal, espiral, hendidura vertical
Presencia o ausencia de desplazamiento
Presencia o ausencia de deformidad (rotación y/o angulación)
Fractura extraarticular versus intraarticular
Estable frente a inestable
FRACTURAS ABIERTAS
Swanson, Szabo y Anderson
Tipo i: Herida limpia sin contaminación significativa o retraso en el tratamiento y sin enfermedad
sistémica
Tipo II: Uno o más de los siguientes:
Contaminación con suciedad/escombros gruesos, mordedura humana o animal, lesiones en lagos/ríos
calientes, lesiones
en corrales Retraso en el tratamiento
>24 horas Enfermedad sistémica significativa, como diabetes, hipertensión no controlada, artritis reumatoide,
hepatitis o asma Tasa de infección:
Tipo I lesiones (1,4%)
320
Lesiones tipo II (14%)
Ni la fijación interna primaria ni el cierre inmediato de la herida se asocian con un mayor riesgo de infección en las
lesiones de tipo I. La fijación interna primaria no se asocia con un mayor riesgo de infección en las lesiones de tipo
II.
El cierre primario de la herida es apropiado para las lesiones de tipo I, y el cierre tardío es apropiado para algunas
lesiones de tipo II.
Orthopaedic Trauma Association Clasificación de fracturas de metacarpianos
y falanges Consulte el Compendio de clasificación de
fracturas y dislocaciones en: https://ota.org/research/fractureanddislocation
compendium
Lesiones de “mordedura de pelea”: cualquier laceración corta y curva que recubra una articulación de la mano, en
particular la articulación metacarpofalángica, debe sospecharse que ha sido causada por un diente. Se debe
suponer que estas lesiones están contaminadas con la flora oral y deben tratarse con antibióticos de amplio
espectro (ampicilina sulbactam [Unasyn, Pfizer, Nueva York, Nueva York] es el fármaco de elección inicial).
Consulte con el especialista local en enfermedades infecciosas para ver si se requiere cobertura adicional
contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina , como sulfametoxazol/trimetoprima
(Bactrim DS, Caraco Pharmaceutical Laboratories, Ltd., Detroit, Michigan) e irrigación y desbridamiento.
Mordeduras de animales: se necesita cobertura antibiótica para Pasteurella y Eikenella (similar a la cobertura de
mordeduras humanas).
Básicamente, existen seis alternativas principales de tratamiento para las fracturas cerradas de falanges y
metacarpianos: Movimiento
inmediato Férula temporal
Reducción cerrada y colocación de clavos percutáneos (CRPP)
Reducción abierta y fijación interna (ORIF)
Reconstrucción inmediata
Fijación externa
Las ventajas generales del tratamiento totalmente no quirúrgico son el menor costo y la evitación de los riesgos y
complicaciones asociados con la cirugía y la anestesia. La desventaja es que la estabilidad está menos asegurada
que con alguna forma de fijación quirúrgica.
Se espera que CRPP prevenga la deformidad manifiesta pero no que logre una reducción anatómicamente
perfecta. La infección del trayecto del pin es la principal complicación que debe mencionarse a los pacientes en
relación con la CRPP, a menos que se entierren agujas de Kirschner (agujas de Kirschner).
Se considera que los tratamientos abiertos añaden la morbilidad del traumatismo tisular quirúrgico, valorada frente a
las supuestas ventajas de la reducción más anatómica y estable.
Los elementos críticos en la selección entre el tratamiento conservador y el quirúrgico son las valoraciones
de la mala alineación rotacional y la estabilidad.
En general, el objetivo del tratamiento de las fracturas de mano es restaurar un rango de movimiento
funcional, no necesariamente la alineación anatómica. La angulación y el acortamiento leves pueden ser
aceptables si el examen clínico muestra que un rango funcional de movimiento y estabilidad
321
existe La mala alineación rotacional no se tolera bien.
La discrepancia rotacional se puede identificar con un examen clínico cuidadoso. Diferenciar entre tijera
(cruce real de los dedos al flexionar) y una ligera desalineación rotacional.
Definir la estabilidad es algo más difícil. Algunos autores han utilizado lo que parece ser el criterio muy
razonable de mantenimiento de la reducción de la fractura cuando las articulaciones adyacentes se
encuentran en al menos el 30% de su movimiento normal.
La contracción de los tejidos blandos comienza aproximadamente 72 horas después de la lesión. El movimiento debe instituirse en este
momento para que todas las articulaciones estén lo suficientemente estables como para tolerar la rehabilitación.
Las indicaciones generales para la cirugía
incluyen: Fracturas
abiertas Fracturas
inestables Fracturas
irreductibles Fracturas
múltiples Fracturas con pérdida ósea
Fracturas con laceración de tendón, lesión neurovascular o lesión de tejidos blandos que requieren
cobertura.
Tratamiento de fracturas estables:
Se realiza entablillado, con radiografías repetidas en 1 semana.
Fracturas inicialmente inestables que se reducen y luego se convierten en una posición estable:
inmovilización externa (yeso, yeso con férula voladiza, férula de canalón o férulas anteroposterior)
o fijación percutánea con clavos, que evita el desplazamiento y permite una movilización más
temprana. fracturas de tipo
avulsión, pero no para el tratamiento inicial de fracturas diafisarias o articulares inestables. El vendaje
del compañero es apropiado durante la fase de rehabilitación del tratamiento después de que la fractura
haya alcanzado cierta estabilidad inicial.
Tratamiento de fracturas inestables: las
fracturas inestables que son irreductibles por medios cerrados o muestran inestabilidad continua a pesar
del tratamiento cerrado requieren CRPP u ORIF, incluida la fijación con alambre K, cableado interóseo,
técnica de banda de tensión, tornillos interfragmentarios solos o placas y tornillos.
Fracturas con pérdida ósea segmentaria
Siguen siendo problemáticas. El tratamiento primario debe dirigirse a los tejidos blandos, manteniendo la
longitud con agujas de Kirschner o fijación externa. Estas lesiones generalmente requieren
procedimientos secundarios, incluido el injerto óseo.
MANEJO DE FRACTURA ESPECÍFICA
PATRONES
METACARPIANO
Cabeza metacarpiana
Las fracturas incluyen:
Fracturas epifisarias
Fracturas por avulsión del ligamento colateral
Fracturas oblicuas, verticales y horizontales de la cabeza
Fracturas conminutas
322
Fracturas de boxeador con extensión articular
Fracturas asociadas con pérdida ósea
La mayoría requiere reducción anatómica (si es posible) para restablecer la congruencia articular y minimizar la artrosis postraumática.
Las reducciones estables de las fracturas pueden entablillarse en la “posición protegida”, que consiste en una flexión
metacarpofalángica >70 grados para minimizar la rigidez articular (fig. 24.1).
Las fracturas desplazadas de la cabeza del metacarpiano generalmente requieren ORIF con agujas de Kirschner o
tornillos de compresión sin cabeza.
El rango de movimiento temprano es esencial si se puede lograr una fijación estable.
FIGURA 24.1 Efectos de la flexión y extensión sobre los ligamentos colaterales y accesorios de las articulaciones
metacarpofalángicas de los dedos. En extensión, los ligamentos colaterales y accesorios están ligeramente flojos y
permiten la abducción y la aducción en las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos. En flexión, los ligamentos
colaterales y accesorios se estiran y permiten poca abducción y aducción en las articulaciones metacarpofalángicas
de los dedos. (De Oatis CA., ed. Estructura y función de los huesos y articulaciones de la muñeca y la mano. En: Kinesiología:
La mecánica y patomecánica del movimiento humano. 2.ª ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:255–293. )
Cuello metacarpiano
Las fracturas son el resultado de un traumatismo directo con conminución volar y angulación del vértice dorsal. La mayoría de estas
fracturas a menudo pueden reducirse hasta cerrarse, pero el mantenimiento de la reducción puede resultar difícil (fig. 24.2).
323
FIGURA 24.2 La reducción de las fracturas metacarpianas se puede lograr utilizando el dedo para controlar el
fragmento distal, pero la articulación interfalángica proximal (IFP) debe extenderse en lugar de flexionarse.
El grado de deformidad aceptable varía según el metacarpiano lesionado:
Menos de 10 grados de angulación para el segundo y tercer metacarpianos
Menos de 30 y 40 grados de angulación para el cuarto y quinto metacarpianos, respectivamente
Las fracturas inestables requieren intervención quirúrgica con clavos percutáneos (pueden ser
intramedulares o transversales al metacarpiano adyacente) o fijación con placa.
eje metacarpiano
Las fracturas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas se pueden reducir y entablillar en la posición
protegida. Las fracturas del metacarpiano central (tercero y cuarto) suelen ser más estables debido a los
ligamentos intermetacarpianos transversos profundos y los músculos interóseos.
Las indicaciones quirúrgicas incluyen deformidad en rotación y angulación del vértice dorsal >10 grados
para el segundo y tercer metacarpianos y >20 grados para el cuarto y quinto metacarpianos.
En general, la mala rotación no es aceptable. Diez grados de mala rotación (que corren el riesgo de
superponerse hasta 2 cm en la punta digital) deberían representar el límite superior tolerable.
La fijación quirúrgica se puede lograr con CRPP intermetacarpiana o ORIF con tornillos
interfragmentarios, clavos intramedulares o placa y tornillos.
Base metacarpiana
Dedos: dislocaciones de la articulación carpometacarpiana y fracturasluxaciones
Las luxaciones en las articulaciones CMC de los dedos suelen ser lesiones de alta energía con afectación de
324
estructuras asociadas, incluida la lesión neurovascular.
La superposición en la radiografía lateral oscurece la descripción precisa del patrón de lesión. Una vista lateral
en pronación de 30 grados ayudará a dilucidar.
Cuando las fracturasluxaciones incluyen la corteza dorsal del ganchoso, puede ser necesaria una tomografía
computarizada para evaluar mejor la anatomía patológica.
La mayoría de las lesiones de la articulación CMC del pulgar son fracturasluxaciones en lugar de luxaciones puras.
Los términos asociados con estas fracturasluxaciones son fracturas de Bennett (articular parcial) y de
Rolando (articular completa).
Por lo general, las fracturasluxaciones del CMC del dedo dorsal no se pueden sujetar de manera efectiva
solo con férulas o yesos externos. CRPP versus ORIF es el tratamiento de elección.
Las fracturas de las bases del segundo al quinto metacarpianos pueden estar asociadas con fracturasluxaciones
de CMC. Además de una radiografía posteroanterior, es importante obtener una vista lateral real y una pronación
de 30 grados desde el lateral. Si las fracturas son extraarticulares que alguna angulación, el desplazamiento
puede ser aceptable y se puede realizar un tratamiento cerrado con un yeso o una férula. Las fracturas
desplazadas y articulares requieren CRPP versus ORIF.
La fractura inversa de Bennett es una fracturaluxación de la base del quinto
metacarpiano/gancho.
El fragmento proximal del metacarpiano se desplaza proximalmente por la tracción del extensor cubital
del carpo.
Esta fractura a menudo requiere una intervención quirúrgica con CRPP versus ORIF.
Pulgar
Fracturas extraarticulares: Suelen ser transversales u oblicuas. La mayoría se puede sujetar mediante
reducción cerrada y yeso, pero algunas fracturas inestables requieren CRPP. La articulación basal del pulgar es
bastante indulgente y no es esencial una reducción anatómica de una fractura de diáfisis angulada; Se pueden
tolerar fácilmente de 30 a 40 grados.
Fracturas intraarticulares (figs. 24.3 y 24.4):
FIGURA 24.3 Los patrones más reconocidos de fracturas intraarticulares de la base del metacarpiano del pulgar
son la fractura articular parcial de Bennett (A) y la fractura articular completa de Rolando (B).
325
FIGURA 24.4 El desplazamiento de las fracturas de Bennett es impulsado principalmente por el abductor largo del
pulgar (APL) y el abductor pollicis, lo que da como resultado flexión, supinación y migración proximal. (De Capo JT,
Gottschalk MB, Streubel PN, et al. Hand fracturas and dislocations. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
Tipo i: Fractura de Bennett: la línea de fractura separa la mayor parte del metacarpiano
del fragmento del labio volar, lo que produce una interrupción de la primera
articulación CMC. El metacarpiano distal se desplaza hacia proximal, radial y
dorsal por APL y extensor pollicis longus (EPL). La tracción APL también
supina el metacarpiano. El aductor del pulgar desplaza la cabeza del metacarpiano
hacia la palma)
Tipo II: Fractura de Rolando: Requiere mayor fuerza que una fractura de Bennett;
Actualmente se utiliza para describir una fractura de Bennett conminuta, una
fractura en “Y” o “T”, o una fractura con fragmentos dorsales y
palmares. Tratamiento : las fracturas de tipo I y II de la base del primer metacarpiano son inestables y
deben tratarse con CRPP. o ORIF.
FALANGAS PROXIMALES Y MEDIAS
Fracturas condíleas: únicas, bicondíleas, osteocondrales
Requieren reducción anatómica; Se debe realizar CRPP versus ORIF para cualquier
desplazamiento. Considere CRPP para fracturas no desplazadas porque con frecuencia son
inestables y difíciles de evaluar para mantener la reducción en una férula o yeso.
Las fracturas de falanges intraarticulares conminutas deben tratarse con reconstrucción de la superficie
articular, si es posible. Las fracturas severamente conminutas que se consideran no
reconstruibles pueden tratarse de forma cerrada con movilización temprana protegida. El cirujano
debe discutir con el paciente la posibilidad de procedimientos secundarios.
326
Fracturasluxaciones interfalángicas proximales
Fractura del labio palmar de la base de la falange media (fracturaluxación dorsal)
El tratamiento es controvertido y depende del porcentaje de superficie articular fracturada.
Lesiones por hiperextensión sin antecedentes de luxación con <30% a 35% de afectación articular (no
desplazada): férula de bloqueo dorsal y movilización temprana con radiografías semanales que incluyen un lateral
perfecto durante 3 semanas y luego cinta adhesiva activa y rango de movimiento asistido activo 40% o compromiso más
articular: generalmente inestable. Fijador
externo dinámico (Suzuki/Slade con alambres de Kirschner de 0,045 in y bandas elásticas). Agregue ORIF o
CRPP (con reducción percutánea asistida por abrazaderas de reducción puntiagudas y estabilizadas con agujas
de Kirschner colocadas de anterior a posterior a través de los tendones flexores) si los fragmentos necesitan una
mayor reducción. Si es demasiado conminuta o crónica y 40% a 50% de compromiso articular: artroplastia
de placa volar versus artroplastia de hemigancho; >50% compromiso articular: artroplastia hemi ganchoso Fractura
del labio dorsal de la base de la falange media (fracturaluxación volar)
Por lo general, esto es el resultado de una avulsión por deslizamiento central.
Fracturas con <1 mm de desplazamiento: pueden tratarse cerradas con entablillado (PIP en extensión completa),
como en una lesión en el ojal Fracturas con >1 mm de
desplazamiento o subluxación palmar de la articulación PIP: está indicada la estabilización quirúrgica de la
fractura; Fracturas CRPP versus ORIF Pilon (Suzuki/Slade con 0,045 en alambres de Kirschner
y bandas elásticas). Agregue ORIF si los fragmentos necesitan una mayor reducción.
Fracturas de diáfisis: si están desplazadas o son inestables, CRPP versus ORIF. Las fracturas de la falange proximal
epibasilar suelen ser en el vértice palmar. Considere CRPP con pasador de articulación transMCP mientras flexiona
la articulación MCP.
Las fracturas en la base de la falange media tienden a angular el ápice dorsal, mientras que las fracturas en el cuello angulan
el ápice en forma volar debido a la tracción del tendón sublimis (fig. 24.5).
Inicialmente se debe intentar la reducción cerrada con tracción con pinza digital seguida de entablillado.
327
FIGURA 24.5 (A) Vista lateral que muestra la inserción prolongada del tendón superficial en la falange media. (B)
Es probable que una fractura a través del cuello de la falange media tenga una angulación palmar porque el
fragmento proximal está flexionado por la fuerte tracción del músculo superficial. (C) Es más probable que una
fractura a través de la base de la falange media tenga una angulación dorsal debido a la fuerza de extensión del
deslizamiento central sobre el fragmento proximal y una fuerza de flexión sobre el fragmento distal por
parte del superficial. (De Capo JT, Gottschalk MB, Streubel PN, et al. Hand fracturas and dislocations. En: Tornetta
P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed . Filadelfia:
Wolters Kluwer; 2020: 1665–1770.)
Las fracturas en las que no se pueda lograr o mantener una reducción cerrada estable deben
abordado con CRPP u ORIF con implantes de minifragmentos.
FALANGE DISTAL (FIG. 24.6)
Labio dorsal
Un dedo en martillo puede resultar de una fractura del labio dorsal con rotura del tendón extensor. Alternativamente, un
dedo en martillo puede ser el resultado de una rotura puramente tendinosa y, por lo tanto, puede no ser visible
radiográficamente.
El tratamiento sigue siendo algo controvertido.
Algunos recomiendan el tratamiento no quirúrgico para todos los dedos en martillo con férulas de
extensión a tiempo completo durante 6 a 8 semanas, incluidos aquellos con una fractura articular
significativa y subluxación articular.
Otros recomiendan CRPP para fracturas desplazadas de la base dorsal con subluxación.
Son posibles varias técnicas de fijación cerrada, pero el pilar es la fijación de bloques de extensión.
La colocación de clavos también se puede considerar para aquellos que no toleran las férulas (p. ej.,
trabajadores de la salud que necesitan lavarse las manos constantemente).
Labio volar
Esto se asocia con la ruptura del flexor profundo de los dedos ("dedo de jersey": visto en jugadores de fútbol y
rugby, más comúnmente involucrando el dedo anular).
El tratamiento es la reparación primaria, especialmente con fragmentos óseos grandes y desplazados.
328
FIGURA 24.6 Los patrones de fractura observados en la falange distal incluyen diáfisis longitudinal (A), diáfisis
transversal (B), mechón (C), avulsión de la base dorsal (D), cizallamiento de la base dorsal (E), base volar (F) y articular
completo. (GRAMO). (De Capo JT, Gottschalk MB, Streubel PN, et al. Hand fracturas and dislocations. En: Tornetta
P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed . Filadelfia:
Wolters Kluwer; 2020: 1665–1770.)
Estos son transversales, longitudinales y conminutos (la lesión de la matriz ungueal es muy común).
El tratamiento consiste en reducción cerrada y entablillado.
La férula debe dejar libre la articulación PIP, pero por lo general debe cruzar la articulación interfalángica distal (DIP) para
proporcionar una estabilidad adecuada. Las férulas de aluminio y espuma o el yeso de París son materiales comunes
elegidos.
La CRPP está indicada para fracturas diafisarias con desplazamiento amplio debido al riesgo de incongruencia del lecho
ungueal y posterior falta de adherencia de la placa ungueal.
Un caso especial es una fractura desplazada SalterHarris Tipo 1 en un niño donde se interpone el lecho ungueal.
LESIONES DEL LECHO UNGUEAL (FIG. 24.7)
Con frecuencia se pasan por alto o se descuidan en presencia de una fractura obvia, pero la falta de tratamiento de
tales lesiones puede resultar en alteraciones del crecimiento de la uña.
Los hematomas subungueales agudos pueden evacuarse con cauterización o un clip para papel caliente.
Si la superficie de la uña se ha avulsionado en su base, debe retirarse, limpiarse con povidona yodada y conservarse
para colocarla debajo del eponiquio.
329
Las alteraciones del lecho ungueal deben suturarse cuidadosamente con material de sutura absorbible
60 con aumento.
La evidencia reciente indica que el cianoacrilato de 2octilo (Dermabond) es un método viable de reparación del lecho
ungueal con la ventaja de ser un procedimiento más rápido.
El material del paquete de sutura de aluminio se puede usar si la placa ungueal original no se puede usar como vendaje
biológico.
FIGURA 24.7 Existe una relación íntima entre las tres capas de la corteza dorsal de la falange distal,
la matriz ungueal (tanto germinal como estéril) y la lámina ungueal.
LUXACIONES DE LA ARTICULACIÓN METACARPOFALANGEAL
(FIG. 24.8)
Las luxaciones dorsales son las más comunes.
Las luxaciones simples son reducibles y se presentan con una postura de hiperextensión.
Son realmente subluxaciones porque suele quedar algo de contacto entre la base de la falange proximal y la
cabeza del metacarpiano.
La reducción puede lograrse con hiperextensión inicial seguida de traslación distal y flexión simple de la articulación;
Debe evitarse una tracción longitudinal excesiva sobre el dedo porque podría interponerse la placa volar. La flexión
de la muñeca para relajar los tendones flexores puede ayudar a la reducción.
La otra variedad de luxación de la articulación metacarpofalángica es una luxación compleja, que por definición es
irreductible, casi siempre como resultado de la interposición de una placa volar.
Las dislocaciones complejas ocurren con mayor frecuencia en el dedo índice.
Un signo radiográfico patognomónico de una luxación compleja es la aparición de un sesamoideo en el espacio
articular.
La mayoría de las luxaciones dorsales son estables después de la reducción y no necesitan reparación quirúrgica de los
ligamentos ni de la placa volar.
Las dislocaciones volares son raras pero particularmente inestables.
Las dislocaciones volares tienen riesgo de inestabilidad tardía y deben repararse los ligamentos.
Las dislocaciones abiertas pueden ser reducibles o irreducibles.
330
FIGURA 24.8 Las luxaciones simples de la articulación MCF se reducen espontáneamente y suelen presentarse en
una postura extendida con la superficie articular de P1 apoyada en el dorso de la cabeza del metacarpiano. Las
luxaciones complejas tienen aposición en bayoneta con interposición de placa volar que impide la reducción.
ARTICULACIÓN METACARPOFALANGEAL DEL PULGAR
LUXACIONES
La articulación metacarpofalángica del pulgar, además de su plano primario de flexión y extensión,
permite la abducciónaducción y una pequeña cantidad de rotación (pronación con flexión).
Con una lesión del ligamento colateral de un lado, la falange tiende a subluxarse en forma rotatoria,
girando alrededor del ligamento colateral opuesto intacto.
El ligamento colateral cubital puede tener una lesión de dos niveles que consiste en una fractura de la base
cubital de la falange proximal con el ligamento también roto del fragmento de fractura.
De particular importancia es el borde proximal de la aponeurosis del aductor que forma la base
anatómica de la lesión de Stener. El muñón del ligamento colateral cubital desgarrado queda dorsal a
la aponeurosis y, por lo tanto, se impide que cicatrice hasta su inserción anatómica en la base cubital
palmar de la falange proximal (fig. 24.9).
331
FIGURA 24.9 En la lesión de Stener, el borde proximal de la aponeurosis del aductor funciona como una plataforma que bloquea la
inserción de la falange distal del ligamento colateral cubital roto de la articulación metacarpofalángica del pulgar para que no regrese
a su ubicación natural para la curación después de que llega a descansar sobre la aponeurosis.
La verdadera incidencia de la lesión de Stener sigue siendo desconocida debido a informes muy dispares.
El manejo conservador (yeso en espiga del pulgar versus férula durante 6 semanas) es el pilar del tratamiento para las
lesiones parciales del ligamento colateral de la articulación metacarpofalángica del pulgar.
Si la articulación MCP se abre >30 grados o >15 grados desde el lado contralateral, probado a 30 grados de flexión, es una
lesión completa del ligamento colateral de la articulación MCP del pulgar, y la cirugía está indicada para el ligamento colateral
del cúbito y es controvertida para el radial. ligamento colateral. El ligamento se puede reparar con un ancla de sutura
ósea. Si la lesión es crónica y no hay un ligamento adecuado para reparar, se puede emplear un injerto de tendón libre a
través de túneles óseos.
ARTICULACIÓN INTERFALANGEAL PROXIMAL
LUXACIONES
Las dislocaciones de la articulación PIP tienen una alta tasa de diagnósticos perdidos que se hacen pasar por
"esguinces".
Aunque se produce un gran número de lesiones incompletas (sobre todo en los deportes con balón), también son
frecuentes las roturas completas de los ligamentos colaterales y de la placa palmar (50% se produce en el dedo medio,
seguido en frecuencia por el dedo anular).
La congruencia en la radiografía lateral es la clave para detectar una subluxación residual.
La inestabilidad residual es bastante rara en las luxaciones puras, a diferencia de las fracturasluxaciones, en las que es la
principal preocupación.
Los patrones reconocidos de luxación distintos de la lesión completa del ligamento colateral son la luxación dorsal, la luxación
volar pura y la luxación volar rotatoria.
Las luxaciones dorsales implican una lesión de la placa volar (generalmente distalmente, con o sin una pequeña escama).
332
de hueso).
En las luxaciones volares puras, los hallazgos anatomopatológicos consisten en daño constante de al menos un
ligamento colateral y el deslizamiento central. La placa volar puede permanecer intacta.
Las luxaciones volares o laterales pueden ser irreductibles si la cabeza de la falange proximal pasa entre el
deslizamiento central y las bandas laterales, lo que puede formar un efecto de lazo e impedir la reducción.
En dislocaciones puras, la rigidez es la principal preocupación. La rigidez puede ocurrir siguiendo cualquier patrón de lesión.
Las luxaciones crónicas perdidas requieren una reducción abierta con una cantidad predecible de rigidez posterior.
Tratamiento
Una vez reducidas, las luxaciones rotatorias volares, las roturas aisladas del ligamento colateral y las luxaciones
dorsales congruentes en extensión completa en la radiografía lateral pueden iniciar un rango de movimiento
activo inmediato con vendajes de los dedos adyacentes.
Las luxaciones dorsales que están subluxadas en la radiografía lateral de extensión requieren algunas semanas de
ferulización en bloque de extensión.
Las luxaciones volares con roturas por deslizamiento central requieren de 4 a 6 semanas de ferulización de
extensión PIP, seguida de ferulización de extensión estática nocturna durante 2 semanas adicionales. La
articulación DIP debe estar sin férulas y flexionada activamente durante todo el período de recuperación.
Las luxaciones dorsales abiertas suelen tener un desgarro transversal en la piel en el pliegue de flexión.
El desbridamiento de esta herida debe preceder a la reducción de la luxación.
INTERFALANGEAL DISTAL Y PULGAR
LUXACIONES DE ARTICULACIONES INTERFALANGEALES
Las luxaciones en la articulación DIP/interfalángica a menudo no se diagnostican inicialmente y se presentan tarde.
Las lesiones se consideran crónicas después de 3 semanas.
Las luxaciones puras sin ruptura del tendón son raras, por lo general son el resultado de deportes que atrapan la pelota, son
principalmente de dirección dorsal y pueden ocurrir en asociación con luxaciones de la articulación PIP.
Son frecuentes las heridas abiertas transversales en el pliegue cutáneo volar.
La lesión de un solo ligamento colateral o de la placa palmar sola en la articulación DIP es rara.
Tratamiento no quirúrgico Las
luxaciones reducidas que son estables pueden iniciar un rango de movimiento activo inmediato.
La rara luxación dorsal inestable debe inmovilizarse en 20 grados de flexión durante hasta 3 semanas antes de instituir el
rango de movimiento activo.
La duración de la inmovilización debe ser directamente proporcional a la evaluación del cirujano de la
estabilidad de la articulación después de la reducción.
Las lesiones completas del ligamento colateral deben protegerse del estrés lateral durante al menos 6 semanas.
En caso de que sea necesaria la estabilización con clavos debido a la inestabilidad recurrente, suele bastar con una sola
aguja de Kirschner longitudinal.
333
La presentación tardía (> 3 semanas) de una articulación subluxada puede requerir una reducción abierta para resecar el
tejido cicatricial y permitir una reducción sin tensión.
Las dislocaciones abiertas requieren un desbridamiento completo para prevenir infecciones.
La necesidad de fijación con alambre de Kirschner debe basarse en la evaluación de la estabilidad, y no necesariamente se
requiere para todas las luxaciones abiertas.
La duración de la colocación de clavos suele ser de 4 semanas y el alambre puede dejarse a través de la piel para retirarlo
fácilmente.
COMPLICACIONES
Unión defectuosa: la angulación del metacarpiano puede alterar el equilibrio intrínseco y también puede provocar la
prominencia de las cabezas de los metacarpianos en la palma de la mano con dolor al agarrar. Las deformidades de rotación
o angulación, especialmente del segundo y tercer metacarpianos, pueden provocar alteraciones funcionales y
cosméticas, lo que enfatiza la necesidad de mantener relaciones anatómicas lo más cercanas posible.
Pseudoartrosis: esto es poco común, pero puede ocurrir con lesiones extensas de tejidos blandos y pérdida ósea, así como
con fracturas abiertas con contaminación e infección graves. Puede requerir desbridamiento, injerto óseo o cobertura con
colgajo.
Infección: las heridas muy contaminadas requieren un desbridamiento meticuloso y antibióticos apropiados según el
entorno de la lesión (p. ej., contaminación de corral, agua contaminada, heridas por mordeduras), cuidado local de la
herida con desbridamiento según sea necesario y posible cierre tardío.
Contractura en extensión de la articulación MCP: esto puede ocurrir si la ferulización no está en la posición protegida
(es decir, las articulaciones MCP a >70 grados), lo que lleva a una contractura de los tejidos blandos.
Pérdida de movimiento: Esto es secundario a la adherencia del tendón, especialmente a nivel de la articulación PIP.
Osteoartritis postraumática: esto puede deberse a la falta de restauración de la congruencia articular o al traumatismo
intraarticular inicial.
334
Cuarta parte: INFERIOR
FRACTURAS DE EXTREMIDADES
Y LUXACIONES
335
Fracturas de Pelvis 25
EPIDEMIOLOGÍA
Se ha estimado que la incidencia de fracturas pélvicas en los Estados Unidos es de 37 casos por 100 000
habitantes por año.
En personas menores de 35 años, los hombres sufren más fracturas pélvicas que las mujeres; en personas
mayores de 35 años, las mujeres sufren más fracturas pélvicas que los hombres.
La mayoría de las fracturas pélvicas que ocurren en pacientes más jóvenes se deben a mecanismos de alta
energía, mientras que las fracturas pélvicas sostenidas en la población anciana ocurren por un traumatismo
mínimo, como una caída baja.
ANATOMÍA
El anillo pélvico está compuesto por el sacro y dos huesos coxales unidos por delante en la sínfisis y por detrás en
las articulaciones sacroilíacas pares (fig. 25.1).
FIGURA 25.1 Hueso innominado derecho de un adulto con características osteológicas indicadas en las
superficies lateral (A) y medial (B). (De Oatis CA. Estructura y función de los huesos y articulaciones
de la pelvis. En: Kinesiología: La mecánica y la patomecánica del movimiento humano. 2.ª ed. Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins; 2009:620–653.)
El hueso coxal se forma en la madurez por la fusión de tres centros de osificación: el ilion, el isquion y el pubis a
través del cartílago trirradiado en la cúpula del acetábulo.
El borde pélvico está formado por las líneas arqueadas que unen el promontorio sacro posteriormente y
336
el pubis superior anteriormente. Debajo de esto está la pelvis verdadera o menor , que contiene las vísceras
pélvicas. Encima de esto está la pelvis falsa o mayor que representa el aspecto inferior de la cavidad abdominal.
La estabilidad inherente de la pelvis es conferida por estructuras ligamentosas. Estos se pueden dividir en dos
grupos según las inserciones ligamentosas:
Sacro a ilion: las estructuras ligamentosas más fuertes e importantes se encuentran en la parte posterior de la
pelvis que conecta el sacro con los huesos innominados.
El complejo ligamentoso sacroilíaco se divide en ligamentos posterior (corto y largo) y anterior. Los
ligamentos posteriores proporcionan la mayor parte de la estabilidad.
El ligamento sacrotuberoso se extiende desde la cara posterolateral del sacro y la cara dorsal de la espina
ilíaca posterior hasta la tuberosidad isquiática. Este ligamento, en asociación con los ligamentos
sacroilíacos posteriores, es especialmente importante para ayudar a mantener la estabilidad vertical de la
pelvis.
El ligamento sacroespinoso es triangular, se extiende desde los márgenes laterales del sacro y el
cóccix y se inserta en la espina isquiática. Es importante mantener el control rotacional de la pelvis si los
ligamentos sacroilíacos posteriores están intactos.
Pubis a pubis: ligamentos sinfisarios
La estabilidad adicional la confieren las inserciones ligamentosas entre la columna lumbar y el anillo pélvico:
los ligamentos
iliolumbares se originan en las apófisis transversas L4 y L5 y se insertan en la cresta ilíaca posterior.
Los ligamentos lumbosacros se originan en el proceso transverso de L5 al ala del sacro.
Los ligamentos colocados transversalmente resisten las fuerzas de rotación e incluyen los ligamentos
sacroilíaco posterior corto, sacroilíaco anterior, iliolumbar y sacroespinoso.
Los ligamentos colocados verticalmente resisten las fuerzas de cizallamiento (cizallamiento vertical [VS]) e incluyen
los ligamentos sacroilíaco posterior largo, sacrotuberoso y lumbosacro lateral.
ESTABILIDAD PÉLVICA
Una lesión mecánicamente estable se define como aquella que puede soportar fuerzas fisiológicas normales sin
deformación anormal.
Los traumatismos penetrantes rara vez provocan la desestabilización del anillo pélvico.
Una lesión inestable puede caracterizarse por el tipo de desplazamiento como:
Rotacionalmente inestable (abierto y con rotación externa, o comprimido y con rotación interna)
Los ligamentos
seccionados de la pelvis inestables verticalmente determinan las contribuciones relativas a la estabilidad pélvica
(estos incluyen equivalentes óseos a roturas ligamentosas): Sínfisis
sola: diástasis púbica <2,5 cm Sínfisis y ligamentos
sacroespinosos: >2,5 cm de diástasis púbica (Observe que estos son movimientos de rotación y no
desplazamientos verticales o posteriores.)
Sínfisis, sacroespinosa, sacrotuberosa y sacroilíaca posterior: inestable verticalmente, posteriormente y
rotacionalmente
337
Éstas pueden dividirse en lesiones de baja energía, que típicamente resultan en fracturas de huesos individuales, o
fracturas de alta energía, que pueden resultar en la ruptura del anillo pélvico.
Las lesiones de baja energía pueden resultar de contracciones musculares repentinas en atletas jóvenes que causan una
lesión por avulsión, una caída de baja energía o una lesión del tipo de montar a horcajadas (motocicleta o caballo).
Las lesiones de alta energía generalmente son el resultado de un accidente automovilístico, un mecanismo de golpe
de un peatón, un accidente de motocicleta, una caída desde altura o un mecanismo de aplastamiento.
Las lesiones por impacto se producen cuando una víctima en movimiento golpea un objeto estacionario o viceversa.
La dirección, la magnitud y la naturaleza de la fuerza contribuyen al tipo de fractura.
Las lesiones por aplastamiento ocurren cuando una víctima queda atrapada entre la fuerza dañina, como un vehículo
motorizado, y un entorno inflexible, como el suelo o el pavimento. Además de los factores mencionados anteriormente,
la posición de la víctima, la duración del aplastamiento y si la fuerza fue directa o un "vuelco" (lo que resultó en un vector de
fuerza cambiante) son importantes para comprender el patrón de fractura.
Los patrones específicos de lesiones varían según la dirección de aplicación de la fuerza:
Fuerza anteroposterior (AP) (accidente de motocicleta):
Esto da como resultado la rotación externa de la hemipelvis.
La pelvis se abre de golpe, girando sobre los ligamentos posteriores intactos.
Fuerza de compresión lateral (LC, por sus siglas en inglés) (caída sobre un costado, “hueso en T” en un accidente
automovilístico): es la más común y da como resultado la impactación del hueso esponjoso a través de la articulación
sacroilíaca y el sacro. El patrón de la lesión depende de la ubicación de la aplicación de la fuerza: Mitad posterior del ilion:
esta es la CL clásica con una mínima alteración de los tejidos blandos.
Esta suele ser una configuración estable.
Mitad anterior del ala ilíaca: rota la hemipelvis hacia adentro. Puede romper el complejo ligamentoso sacroilíaco
posterior. Si esta fuerza continúa empujando la hemipelvis hacia el lado contralateral, empujará la
hemipelvis contralateral hacia afuera en rotación externa, produciendo LC en el lado ipsolateral y una lesión por rotación
externa en el lado contralateral.
Región trocantérea mayor: Esto puede estar asociado con una fractura acetabular transversa.
Fuerza de abducción de rotación externa: Esto es común en los accidentes de motocicleta.
La aplicación de fuerza se produce a través de las diáfisis femorales y la cabeza cuando la pierna se rota
y abduce externamente.
Esto tiende a desgarrar la hemipelvis del sacro.
Fuerza de corte:
Esto conduce a una fractura completamente inestable con inestabilidad triplanar secundaria a la rotura de los
ligamentos sacroespinoso, sacrotuberoso y sacroilíaco.
En una persona anciana, la fuerza ósea es menor que la fuerza de los ligamentos y fallará primero.
En un individuo joven, la fuerza ósea es mayor que la fuerza de los ligamentos y, por lo tanto, generalmente se
producen roturas de ligamentos.
EVALUACIÓN CLINICA
Realice la evaluación primaria del paciente (ABCDE, según lo descrito por Advanced Trauma Life Support [ATLS]): vías
respiratorias, respiración, circulación, discapacidad y exposición. Esto debería
338
incluir una evaluación completa del trauma (ver el Capítulo 2).
Identificar todas las lesiones en las extremidades y la pelvis, con una evaluación cuidadosa de la neurovascular distal
estado.
La inestabilidad pélvica puede dar lugar a una discrepancia en la longitud de las piernas que implique un acortamiento en el lado
afectado o una extremidad inferior marcadamente rotada interna o externamente.
La prueba APLC para inestabilidad pélvica debe realizarse una sola vez e implica la rotación interna y externa de la pelvis.
“El primer coágulo es el mejor coágulo”. Una vez interrumpida, la formación posterior de un trombo de una hemorragia
retroperitoneal es difícil debido a la hemodilución por el líquido intravenoso administrado y al agotamiento de los
factores de coagulación del cuerpo por el trombo original.
Las contusiones masivas en el flanco o las nalgas y la hinchazón con hemorragia son indicativas de un sangrado
importante.
La palpación de la cara posterior de la pelvis puede revelar un gran hematoma, un defecto que representa la fractura o
una dislocación de la articulación sacroilíaca. La palpación de la sínfisis también puede revelar un defecto.
El perineo debe inspeccionarse cuidadosamente para detectar la presencia de una lesión que represente una fractura abierta.
Se debe realizar un examen rectal digital en todos y un examen vaginal en mujeres en todos los pacientes con trauma que presenten
una ruptura del anillo pélvico. Una perforación rectal o vaginal no detectada en asociación con una lesión del anillo
pélvico tiene un mal pronóstico.
ESTADO HEMODINÁMICO
La hemorragia retroperitoneal puede estar asociada con una pérdida masiva de volumen intravascular. La causa habitual de
hemorragia retroperitoneal secundaria a fractura pélvica es la rotura del plexo venoso en la parte posterior de la pelvis. También
puede ser causado por una lesión de un vaso grande, como una ruptura ilíaca externa o interna. La lesión de grandes vasos causa
una hemorragia rápida y masiva con pérdida frecuente del pulso distal y marcada inestabilidad hemodinámica. Esto a menudo requiere
una exploración quirúrgica inmediata para obtener el control proximal del vaso antes de la reparación. En ocasiones, la arteria glútea
superior se lesiona y puede tratarse con reanimación rápida con líquidos, estabilización adecuada del anillo pélvico y
embolización.
Las opciones para el control inmediato de la hemorragia incluyen: 1.
Aplicación de pantalón militar antishock (MAST). Esto se realiza típicamente en el
campo.
2. Debe colocarse un vendaje pélvico circunferencialmente alrededor de la pelvis (o una sábana si no se dispone de un vendaje)
(fig. 25.2) al nivel de los trocánteres para permitir el acceso al abdomen.
339
FIGURA 25.2 Faja pélvica.
3. Aplicación de una bolsa de
frijoles 4. Considere la angiografía o la embolización si la hemorragia continúa a pesar del cierre de la
volumen pélvico.
Aplicación de una pinza en C pélvica (posterior)
Fijador externo anterior:
Cuadro de reanimación (colocación de pines en la cresta ilíaca)
Marco de Hannover (colocación de pines en el hueso supraacetabular)
5. Reducción abierta y fijación interna (ORIF): esto se puede realizar si el paciente se somete a una
laparotomía de emergencia por otras indicaciones; a menudo está contraindicado por sí solo porque la
pérdida del efecto de taponamiento puede estimular una hemorragia adicional.
6. El taponamiento abierto del retroperitoneo es una opción en el paciente inestable que es llevado
al quirófano para laparotomía y exploración.
LESIÓN NEUROLÓGICA
Pueden existir lesiones del plexo lumbosacro y de la raíz nerviosa, pero es posible que no sean evidentes
en un paciente inconsciente.
Mayor incidencia con más fracturas sacras mediales (clasificación de Denis)
GENITOURINARIO Y GASTROINTESTINAL
340
LESIÓN
Lesión vesical: 20% de incidencia ocurre con trauma pélvico.
Extraperitoneal: tratado con un tubo de Foley o suprapúbico si no puede pasar
Intraperitoneal: requiere reparación
Lesión uretral: 10% de incidencia se presenta con fracturas pélvicas, en pacientes masculinos con mucha
más frecuencia que en pacientes femeninas.
Examine si hay sangre en el meato uretral o sangre en el cateterismo.
Busque una próstata elevada o “flotante” en el examen rectal.
La sospecha clínica debe ir seguida de una uretrografía retrógrada.
LESIÓN INTESTINAL
Las perforaciones en el recto o el ano debidas a fragmentos óseos son lesiones técnicamente abiertas y deben
tratarse como tales. Con poca frecuencia, puede ocurrir atrapamiento del intestino en el sitio de la
fractura con obstrucción gastrointestinal. Si alguno está presente, el paciente debe someterse a una colostomía de
derivación.
Las radiografías estándar de trauma incluyen una vista AP del tórax, una vista lateral de la columna cervical y
una vista AP de la pelvis.
AP de la pelvis (fig. 25.3): Lesiones
anteriores: fracturas de ramas púbicas y desplazamiento de la sínfisis Fracturas
de la articulación sacroilíaca y del sacro
Fracturas ilíacas
Fracturas del proceso transversal L5
FIGURA 25.3 Vista AP. El haz de rayos X se dirige perpendicularmente a la pelvis media. Esta vista sola
341
(particularmente en presencia de inestabilidad hemodinámica) puede usarse para confirmar la presencia de
inestabilidad pélvica y ofrecer indicaciones para la fijación pélvica externa. (De Kottmeier SA, Campfield B, Floyd
JCP, et al. External fixation of the pelvis. En: Tornetta P III, ed. Operative Techniques in Orthopaedic
Trauma Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016:309–325.)
Las vistas especiales de la pelvis incluyen:
Vistas oblicuas del obturador y del ilíaco: se pueden usar en sospechas de fracturas acetabulares
(consulte el Capítulo 26).
Radiografía de entrada (fig. 25.4): se toma con el paciente en decúbito supino con el tubo dirigido 60 grados
caudalmente, perpendicular al borde pélvico.
FIGURA 25.4 Vista de entrada. El haz de rayos X se dirige caudalmente a 45 grados del eje vertical centrado en
la parte media de la pelvis. (De Kottmeier SA, Campfield B, Floyd JCP, et al. External fixation of the pelvis.
En: Tornetta P III, ed. Operative Techniques in Orthopaedic Trauma Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Wolters
Kluwer; 2016:309–325.)
Esto es útil para determinar el desplazamiento anterior o posterior de la articulación sacroilíaca, el
sacro o el ala ilíaca.
Puede determinar deformidades en rotación interna del ilion y lesiones por impactación sacra.
Radiografía de salida (fig. 25.5): se toma con el paciente en decúbito supino con el tubo dirigido 45 grados
en dirección cefálica.
342
FIGURA 25.5 Vista de salida. El haz de rayos X se dirige cefálicamente a 45 grados del eje vertical centrado en
la parte media de la pelvis (perpendicular al sacro). Se demuestran deformidades en el plano vertical y sagital.
(De Kottmeier SA, Campfield B, Floyd JCP, et al. Fijación externa de la pelvis. En: Tornetta P III, ed.
Técnicas Operativas en Cirugía Traumatológica Ortopédica. 2ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2016:309–325.)
Esto es útil para la determinación del desplazamiento vertical de la hemipelvis.
Puede permitir la visualización de signos sutiles de rotura pélvica, como una articulación sacroilíaca
ligeramente ensanchada, discontinuidad de los bordes sacros, fracturas sacras no desplazadas o
rotura de los agujeros sacros.
Tomografía computarizada: es excelente para evaluar la pelvis posterior, incluidas las articulaciones sacra y
sacroilíaca.
Imágenes por resonancia magnética: tiene una utilidad clínica limitada debido al acceso restringido a un
paciente gravemente lesionado, la duración prolongada de las imágenes y las limitaciones del equipo.
Sin embargo, puede proporcionar imágenes superiores de las estructuras vasculares genitourinarias y pélvicas.
Vistas de estrés: las radiografías pushpull se realizan mientras el paciente está bajo anestesia general
para evaluar la estabilidad vertical.
Inestabilidad definida por baldosas como ≥0,5 cm de
movimiento Bucholz, Kellam y Browner consideran inestable ≥1 cm de desplazamiento vertical.
Vista de estrés de flamenco (posición de una sola extremidad): se utiliza para evaluar la estabilidad vertical crónica
de la sínfisis púbica después de una lesión. El
desplazamiento vertical de ~2 mm es indicativo de inestabilidad pélvica.
Los signos radiográficos de inestabilidad incluyen:
Desplazamiento sacroilíaco de 5 mm en cualquier plano
Brecha de fractura posterior (en lugar de impactación)
Avulsión del quinto proceso transverso lumbar, el borde lateral del sacro (ligamento sacrotuberoso)
o la espina isquiática (ligamento sacroespinoso)
CLASIFICACIÓN
343
JOVEN Y BURGUESA
El sistema de Young y Burgess (tabla 25.1 y fig. 25.6) se basa en el mecanismo de lesión.
TABLA 25.1 Claves de clasificación de las lesiones pélvicas según
el sistema de Young y Burgess
Categoría Características distintivas
LC Fractura transversal de las ramas púbicas, ipsilateral o contralateral a la lesión
posterior
I: Compresión sacra en el lado del impacto
II: fractura en media luna (ala ilíaca) en el lado del impacto
III: Lesión LCI o LCII en el lado del impacto; libro abierto contralateral
(APC) lesión
APC Diástasis sinfisaria o fracturas de ramas longitudinales
I: ligero ensanchamiento de la sínfisis púbica o de la articulación sacroilíaca
anterior; ligamentos sacroilíaco anterior, sacrotuberoso y sacroespinoso estirados
pero intactos; ligamentos sacroilíacos posteriores intactos
II: articulación sacroilíaca anterior ensanchada; rotura de los ligamentos
sacroilíaco anterior, sacrotuberoso y sacroespinoso; ligamentos sacroilíacos
posteriores intactos
III: rotura completa de la articulación sacroilíaca con desplazamiento lateral,
rotura de los ligamentos sacroilíaco anterior, sacrotuberoso y
sacroespinoso; ligamentos sacroilíacos posteriores rotos
contra Diástasis sinfisaria o desplazamiento vertical anterior y posterior, generalmente a
través de la articulación sacroilíaca, ocasionalmente a través del ala ilíaca o
sagrado
CM Combinación de otros patrones de lesión, siendo LC/VS el más común
344
FIGURA 25.6 Clasificación de Young y Burgess de las fracturas del anillo pélvico. (De Kanlic EM,
Abdelgawad AA. Fracturas pélvicas: fijación externa. En: Wiss DA, ed. Master Techniques in
Orthopaedic Surgery: Fractures. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:745–770.)
1. LC: se trata de una implosión de la pelvis secundaria a una fuerza aplicada lateralmente que acorta los
ligamentos sacroilíaco anterior, sacroespinoso y sacrotuberoso. Se pueden ver fracturas oblicuas de
las ramas púbicas ipsolaterales o contralaterales a la lesión posterior (v. tabla 25.1).
Tipo i: Impactación sacra en el lado del impacto. Las fracturas transversales de las
ramas púbicas son estables.
Tipo II: Fractura del ala ilíaca posterior (media luna) en el lado del impacto con rotura
variable de las estructuras ligamentosas posteriores que da como resultado una
movilidad variable del fragmento anterior debido a la tensión de rotación interna.
Mantiene la estabilidad vertical y puede asociarse con una lesión por
aplastamiento del sacro anterior.
Tipo III: lesión LCI o LCII en el lado del impacto; la fuerza continuó hacia la hemipelvis
contralateral para producir una lesión de rotación externa (pelvis azotada
por el viento) debido a la rotura de los ligamentos sacroilíaco, sacrotuberoso y
sacroespinoso. Puede producirse inestabilidad con hemorragia y lesión
neurológica secundaria a la lesión por tracción en el lado de la lesión sacroilíaca.
2. Compresión AP (APC): esta es una fuerza aplicada anteriormente por impacto directo o transferida
indirectamente a través de las extremidades inferiores o las tuberosidades isquiáticas que produce
lesiones por rotación externa, diástasis sinfisaria o fracturas de ramas longitudinales.
ocurren Menos de 2,5 cm de diástasis sinfisaria. Fracturas verticales de uno o Tipo I:
ambas ramas púbicas, con ligamentos posteriores intactos.
Tipo II: más de 2,5 cm de diástasis sinfisaria. Ensanchamiento de sacroilíaca
345
articulaciones, causado por la ruptura del ligamento sacroilíaco anterior. La rotura de
los ligamentos sacrotuberoso, sacroespinoso y sinfisario con ligamentos sacroilíacos
posteriores intactos da como resultado una lesión en “libro abierto” con inestabilidad
rotacional interna y externa; se mantiene la estabilidad vertical.
Tipo III: interrupción completa de la sínfisis, sacrotuberosa, sacroespinosa y
ligamentos sacroilíacos que dan como resultado inestabilidad rotacional extrema
y desplazamiento lateral; sin desplazamiento cefaloposterior. Es completamente
inestable con la tasa más alta de lesiones vasculares asociadas y pérdida de sangre.
3. VS: fuerzas aplicadas vertical o longitudinalmente causadas por caídas sobre una extremidad inferior
extendida, impactos desde arriba o accidentes automovilísticos con una extremidad inferior extendida
contra el piso o el tablero. Estas lesiones se asocian típicamente con la rotura completa de la sínfisis, los
ligamentos sacrotuberoso, sacroespinoso y sacroilíaco y dan como resultado una inestabilidad extrema, más
comúnmente en dirección cefaloposterior debido a la inclinación de la pelvis. Tienen una incidencia muy
asociada de lesión neurovascular y hemorragia.
4. Mecánica combinada (CM): combinación de lesiones que a menudo resultan del aplastamiento
mecanismos. Los más comunes son VS y LC.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS
Consulte el Compendio de clasificación de fracturas y dislocaciones en:
FACTORES QUE AUMENTAN LA MORTALIDAD
Tipo de lesión del anillo pélvico
La interrupción posterior se asocia con una mayor mortalidad (APCIII, VS, LCIII).
Puntaje alto de gravedad de lesiones
Lesiones asociadas
Cabeza y abdomen: 50% de mortalidad
Shock hemorrágico al ingreso
Necesidad de grandes cantidades de sangre.
Laceraciones perineales, fracturas abiertas
Mayor edad
LESIÓN DE MORELLAVALLÉE ASOCIADA (PIEL
LESIÓN POR DESGUANTAMIENTO)
Colonizado en hasta un tercio de los casos
Requiere un desbridamiento completo antes de la cirugía definitiva
TRATAMIENTO
346
El manejo recomendado de las fracturas pélvicas varía de una institución a otra, un hallazgo que destaca que estas
son lesiones difíciles de tratar y requieren un enfoque algorítmico (Fig. 25.7).
FIGURA 25.7 Algoritmo del Servicio de Traumatología Ortopédica Langone de la NYU para la evaluación de un
paciente que acude al servicio de urgencias con sospecha de fractura pélvica (Fx).
NO OPERATIVO
Las fracturas susceptibles de tratamiento no quirúrgico incluyen:
La mayoría de las fracturas LCI y APC
I Separación de la sínfisis púbica <2,5 cm
Rehabilitación:
Proteja el soporte de peso típicamente con un andador o muletas inicialmente.
Se requieren radiografías en serie después de que la movilización haya comenzado para monitorear el
desplazamiento posterior.
Si se observa un desplazamiento secundario del anillo posterior >1 cm, se debe detener la carga de peso. Se
debe considerar el tratamiento quirúrgico para el desplazamiento macroscópico.
Indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico
Fracturas pélvicas abiertas o aquellas en las que hay una perforación visceral asociada que requiere intervención
quirúrgica
347
Fracturas en libro abierto o fracturas inestables verticalmente con inestabilidad hemodinámica del paciente asociada
Indicaciones relativas para el tratamiento quirúrgico
Diástasis sinfisaria >2,5 cm (pérdida de estabilidad mecánica)
Discrepancia en la longitud de las piernas
> 1,5 cm Deformidad en
rotación Desplazamiento del sacro
> 1 cm Dolor intratable
TÉCNICAS OPERATORIAS
Fijación externa: se puede aplicar como una construcción montada en dos o tres clavijas de 5 mm separadas 1 cm a
lo largo de la cresta ilíaca anterior o con el uso de clavijas individuales colocadas en el área supraacetabular en
dirección AP (marco de Hanover) .
La fijación externa es una fijación de reanimación y solo se puede utilizar para la fijación definitiva de
lesiones de la pelvis anterior; no se puede utilizar como fijación definitiva de lesiones inestables posteriormente.
Fijación interna: esto aumenta significativamente las fuerzas que resiste el anillo pélvico en comparación con la fijación
externa.
Fracturas del ala ilíaca: la reducción abierta y la fijación interna estable se realizan con tornillos de tracción y placas
de neutralización.
Diástasis de la sínfisis púbica: la fijación con placas es la más utilizada. La presencia de una lesión abierta, rectal o
vesical, requiere la coordinación entre los servicios de ortopedia, traumatología y cirugía genitourinaria para identificar
el mejor plan de cuidados.
Fracturas sacras: la fijación de la barra transilíaca puede ser inadecuada o causar lesión neurológica por
compresión; en estos casos, puede estar indicada la fijación con placa o la fijación con tornillos iliosacros no
compresivos.
Luxación sacroilíaca unilateral: Fijación directa con tornillos iliosacros o anterior
Se utiliza la fijación con placa sacroilíaca.
Roturas inestables posteriores bilaterales: la fijación de la porción desplazada de la pelvis al cuerpo sacro se puede
lograr mediante la fijación posterior con tornillos. Además, en estos casos se puede utilizar la fijación
lumbopélvica.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Fracturas abiertas: además de la estabilización de la fractura, el control de la hemorragia y la reanimación, se debe dar
prioridad a la evaluación del ano, el recto, la vagina y el sistema genitourinario.
Las heridas anteriores y laterales generalmente están protegidas por músculos y no están contaminadas por
fuentes internas.
Las heridas posteriores y perineales pueden estar contaminadas por desgarros rectales y vaginales y lesiones
genitourinarias.
La colostomía puede ser necesaria para perforaciones del intestino grueso o lesiones en la región anorrectal.
La colostomía está indicada para cualquier lesión abierta en la que el flujo fecal entre en contacto con el
área abierta.
Lesión urológica:
348
La incidencia es de hasta el 20%.
Puede notarse sangre en el meato o una próstata elevada.
La uretrografía retrógrada está indicada en pacientes con sospecha de lesión urológica, pero se debe asegurar la
estabilidad hemodinámica porque la embolización puede ser difícil debido a la extravasación de colorante.
Se reparan rupturas de vejiga intraperitoneal. Pueden observarse rupturas extraperitoneales.
Las lesiones uretrales se reparan con retraso.
Lesión neurológica: L2
S4 son posibles.
L5 y S1 son los más comunes.
La lesión neurológica depende de la ubicación de la fractura y la cantidad de desplazamiento.
Fracturas sacras: lesión neurológica
Lateral al foramen (Denis I): 6% lesión
A través del foramen (Denis II): 28% lesión
Medial al foramen (Denis III): 57% lesión
La descompresión del agujero sacro puede estar indicada si la pérdida progresiva de la función neural
ocurre.
La recuperación puede tardar hasta 3 años.
Shock hipovolémico: origen
Hemorragia intratorácica
Hemorragia intraperitoneal
Tablas diagnósticas
Ecografía
Punción peritoneal
Tomografía computarizada
Sangrado retroperitoneal
Pérdida de sangre por heridas abiertas.
Sangrado por fracturas múltiples de extremidades
Las lesiones AP se asocian con la mayor cantidad de pérdida de sangre y la mayor mortalidad.
Manejo posoperatorio: en general, se desea una movilización temprana.
Se debe realizar una higiene pulmonar agresiva con espirometría de incentivo, movilización temprana,
inspiraciones profundas y tos estimuladas, y succión o fisioterapia torácica, si es necesario.
La profilaxis contra los fenómenos tromboembólicos debe realizarse con una combinación de medias elásticas, dispositivos
de compresión secuencial y quimioprofilaxis si el estado hemodinámico y de la lesión lo permite.
Los pacientes de alto riesgo que no pueden anticoagularse químicamente deben someterse a la colocación de un filtro
en la vena cava.
Los diseños más nuevos se pueden recuperar hasta 6 meses después de la colocación.
El estado de soporte de peso puede avanzar de la siguiente manera:
El soporte de peso completo en la extremidad inferior/lado sacro no afectado ocurre dentro de varios días.
Se recomienda carga parcial de peso en el lado afectado durante al menos 6 semanas.
Recientemente, se ha apoyado la carga de peso según la tolerancia en las fracturas LCI de baja energía.
La carga completa del peso sobre el lado afectado sin muletas está indicada a las 12 semanas.
349
Los pacientes con fracturas pélvicas inestables bilaterales deben movilizarse de la cama a la silla con
higiene pulmonar agresiva hasta que se observe evidencia radiográfica de consolidación de la fractura.
La carga parcial de peso en el lado "menos" lesionado generalmente se tolera a las 12 semanas.
COMPLICACIONES
Infección: La incidencia es variable, oscilando entre 0% y 25%, aunque la presencia de infección de la herida
no impide un resultado exitoso. La presencia de lesiones por contusión o cizallamiento de partes blandas
(lesión de MorelLavallée) es un factor de riesgo de infección si se utiliza un abordaje posterior. Este riesgo
se minimiza mediante una fijación percutánea con anillo posterior.
Tromboembolismo: la interrupción de la vasculatura venosa pélvica y la inmovilización constituyen
factores de riesgo importantes para el desarrollo de trombosis venosas profundas.
Consolidación defectuosa: puede resultar en una discapacidad significativa, pero es poco común; asociado con dolor crónico,
desigualdades en la longitud de las extremidades, alteraciones de la marcha, dificultades para sentarse, dolor lumbar y obstrucción
de la salida pélvica
Pseudoartrosis: esto es raro, aunque tiende a ocurrir más en pacientes más jóvenes (edad promedio 35 años)
con posibles secuelas de dolor, anomalías en la marcha y compresión o irritación de la raíz nerviosa. La
fijación estable y el injerto óseo suelen ser necesarios para la unión.
Mortalidad:
Pacientes hemodinámicamente estables 3%
Pacientes hemodinámicamente inestables 38%
LC: traumatismo craneoencefálico principal
causa de muerte APC: lesión pélvica y visceral principal causa
de muerte VS: 25% muerte
350
26 Fracturas de la pelvis
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de fracturas acetabulares es de 3 por 100.000 habitantes al año.
Las lesiones neurológicas ocurren hasta en el 30% de los casos y suelen ser lesiones parciales del
nervio ciático, con la división peronea lesionada con más frecuencia que la división tibial.
ANATOMÍA
Desde la cara lateral de la pelvis, el soporte estructural óseo innominado del acetábulo
puede conceptualizarse como una estructura de dos columnas (Letournel y Judet) que forman una Y
invertida (fig. 26.1).
FIGURA 26.1 (A) Diagrama de las dos columnas como una Y invertida que sostiene el acetábulo. (B) Las dos
columnas están unidas al hueso sacro por el “contrafuerte ciático”. (C) Cara lateral de la hemipelvis y el
acetábulo. La columna posterior se caracteriza por el hueso denso en la escotadura ciática mayor y sigue la
línea punteada distalmente a través del centro del acetábulo, el agujero obturador y la rama púbica inferior.
La columna anterior se extiende desde la cresta ilíaca hasta la sínfisis del pubis e incluye toda la pared anterior
del acetábulo. Las fracturas que afectan la columna anterior suelen salir por debajo de la espina ilíaca
anteroinferior, como se muestra con la línea de puntos gruesos. (D) La hemipelvis desde su aspecto medial,
mostrando las columnas de la placa cuadrilátera. El área entre la columna posterior y la línea punteada gruesa,
que representa una fractura a través de la columna anterior, a menudo se considera el fragmento de
cúpula superior. (De Ricci WM, Ostrum RF. Evaluación y manejo de fracturas acetabulares. En:
Actualización de conocimiento ortopédico: Trauma. 5.ª ed. Filadelfia, PA: Wolters Kluwer; 2019: 403–418.)
351
Columna anterior (componente iliopúbico): se extiende desde la cresta ilíaca hasta la sínfisis del pubis e incluye la pared
anterior del acetábulo.
Columna posterior (componente ilioisquiático): se extiende desde la escotadura glútea superior hasta la tuberosidad
isquiática e incluye la pared posterior del acetábulo.
Cúpula acetabular: esta es la porción superior del acetábulo que soporta peso en la unión de las columnas anterior
y posterior, incluidas las contribuciones de cada una.
Corona mortis
Puede visualizarse una comunicación vascular entre la ilíaca externa o la epigástrica inferior profunda y el obturador
dentro del Stoppa o segunda ventana del abordaje ilioinguinal.
Presente en hasta el 10% al 15% de los pacientes
Puede extenderse sobre la rama púbica superior. La distancia media de la sínfisis a la corona es de 6 cm.
Rama ascendente de la circunfleja medial
Suministro principal de sangre a la cabeza femoral
Profundo al cuadrado del muslo
Haz neurovascular glúteo superior: emerge de la escotadura ciática mayor
Al igual que las fracturas pélvicas, estas lesiones son causadas principalmente por traumatismos de alta energía
secundarios a un accidente de automóvil, motocicleta o caída desde una altura.
El patrón de fractura depende de la posición de la cabeza femoral en el momento de la lesión, la magnitud de la
fuerza y la edad del paciente.
El impacto directo sobre el trocánter mayor con la cadera en posición neutra puede causar una fractura acetabular de
tipo transversal (una cadera en abducción provoca una fractura transversal baja, mientras que una cadera en
aducción provoca una fractura transversal alta). Una cadera en rotación externa y abducción provoca una lesión
en la columna anterior. Una cadera en rotación interna provoca una lesión en la columna posterior.
Con un traumatismo indirecto (p. ej., una lesión tipo “tablero” en la rodilla flexionada), a medida que aumenta el grado de
flexión de la cadera, la pared posterior se fractura en una posición cada vez más inferior.
De manera similar, a medida que disminuye el grado de flexión de la cadera, es más probable que se vea afectada la
porción superior de la pared posterior.
EVALUACIÓN CLINICA
Suele ser necesaria la evaluación del traumatismo, con atención a las vías respiratorias, la respiración, la
circulación, la discapacidad y la exposición, según el mecanismo de la lesión.
Los factores del paciente, como la edad del paciente, el grado del trauma, la presencia de lesiones asociadas y las
condiciones médicas generales, son importantes porque afectan las decisiones de tratamiento y el pronóstico.
Es necesaria una evaluación cuidadosa del estado neurovascular porque la lesión del nervio ciático puede estar presente
hasta en el 40% de las disrupciones de la columna posterior. En casos raros, el nervio ciático puede quedar atrapado
dentro de la fractura de la columna posterior. La afectación del nervio femoral con lesión de la columna anterior es
rara, aunque se ha descrito el compromiso de la arteria femoral por una columna anterior fracturada.
352
Debe descartarse la presencia de lesiones ipsilaterales asociadas, con especial atención a la rodilla
ipsilateral en la que son frecuentes la inestabilidad posterior y las fracturas rotulianas.
Las lesiones de tejidos blandos (p. ej., abrasiones, contusiones, presencia de hemorragia
subcutánea, lesión de MorelLavallée) pueden ayudar a comprender el mecanismo de la lesión.
Debe obtenerse una vista anteroposterior (AP) y dos vistas de Judet (vistas oblicuas ilíaca y obturatriz).
Vista AP: los puntos de referencia anatómicos incluyen la línea iliopectínea (límite de la columna anterior),
la línea ilioisquiática (límite de la columna posterior), la pared anterior, la pared posterior, la línea
que representa la superficie superior del acetábulo que soporta el peso y la lágrima (Figura 26.2).
FIGURA 26.2 (A,B) Puntos de referencia principales del acetábulo: línea iliopectínea (columna anterior), línea
ilioisquiática (columna posterior), labio anterior y labio posterior. (De Moed BR, Boudreau JA. Fracturas de
acetábulo. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed.
Radiografía oblicua ilíaca (vista de rotación externa de 45 grados): esta muestra mejor la columna
posterior (línea ilioisquiática), el ala ilíaca y la pared anterior del acetábulo (pared oblicua ilíaca anterior)
(Fig. 26.3).
353
FIGURA 26.3 Vista oblicua ilíaca del acetábulo. (A) Esta vista se toma girando al paciente en 45 grados de rotación
externa elevando el lado no lesionado sobre una cuña. (B) Puntos de referencia anatómicos de la hemipelvis
izquierda. La vista oblicua ilíaca muestra mejor la columna posterior, delineada por la línea ilioisquiática, la cresta
ilíaca y el labio anterior. (De Moed BR, Boudreau JA. Fracturas de acetábulo. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum
RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2081 –
2180.)
Vista oblicua del obturador (vista de rotación interna de 45 grados): esta es la mejor para evaluar la columna
anterior y la pared posterior del acetábulo (Fig. 26.4).
FIGURA 26.4 Vista oblicua del obturador del acetábulo. (A) Esta vista se toma elevando la cadera afectada 45
grados con respecto a la horizontal por medio de una cuña y dirigiendo el haz a través de la articulación de la cadera
con una inclinación de 15 grados hacia arriba. (B) Diagrama de la anatomía de la pelvis en la vista oblicua del
obturador. (De Moed BR, Boudreau JA. Fracturas de acetábulo. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al.,
eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2081 –2180.)
Tomografía computarizada (TC): proporciona información adicional sobre el tamaño y la posición de
las fracturas de la columna, las fracturas impactadas de la pared acetabular, los fragmentos óseos
retenidos en la articulación, el grado de conminución y la rotura de la articulación sacroilíaca. La
reconstrucción tridimensional permite la sustracción digital de la cabeza femoral, lo que da como resultado
354
delineación completa de la superficie acetabular.
CLASIFICACIÓN
JUDETLETOURNEL
La clasificación describe el patrón de fractura; hay 10 patrones de fractura: 5 "elementales" y 5 "asociados" (Tabla
26.1; Fig. 26.5).
FIGURA 26.5 Clasificación de Letournel de las fracturas acetabulares. (De Moed BR. Fracturas acetabulares:
el enfoque de KocherLangenbeck. En: Wiss DA, ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures.
3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:817–868.)
TABLA 26.1 Clasificación de JudetLetournel de las fracturas de acetábulo
Fracturas elementales Fracturas asociadas
355
pared posterior en forma de T
columna posterior Columna posterior y pared posterior
pared anterior Pared transversal y posterior
columna anterior Columna anterior/hemitransverso posterior
Transverso Asociadas ambas columnas
Fracturas elementales
Fractura de la pared posterior
Implica una separación de la superficie articular posterior. La
mayor parte de la columna posterior está intacta (la línea ilioisquiática no está rota).
A menudo se asocia con luxación posterior de la cabeza femoral.
El fragmento de la pared posterior se visualiza mejor en la proyección oblicua del obturador.
La “impacción marginal” a menudo está presente en las fracturasluxaciones posteriores (cartílago articular
impactado en el hueso esponjoso subyacente).
La impactación marginal se identifica en el 25% de las fracturasluxaciones posteriores que requieren
reducción abierta. Esto se aprecia mejor en la tomografía computarizada.
El signo de la gaviota describe una impactación de la cúpula en la radiografía y en las fracturas
osteoporóticas predice un mal resultado.
Fractura de columna posterior
El isquion está roto (la línea ilioisquiática está rota).
La línea de fractura se origina en la escotadura ciática mayor, atraviesa la superficie retroacetabular y sale por el
agujero obturador.
La rama isquiopubiana está fracturada.
Puede ocurrir un desplazamiento medial de la cabeza femoral.
Fractura de la pared anterior
El tipo de fractura menos común que ocurre Se
produce la ruptura de una pequeña porción del techo anterior y del acetábulo.
Gran parte de la columna anterior está intacta.
La rama isquiopubiana no está fracturada.
La lágrima suele estar desplazada medialmente con respecto a la línea ilioisquiática.
Fractura de columna anterior
Asociada con rotura de la línea iliopectínea A menudo asociada
con desplazamiento anteromedial de la cabeza femoral Se clasifica según el nivel en el
que el margen superior de la línea de fractura divide el hueso innominado: patrón bajo, intermedio o alto Cuanto
más arriba sale la línea de fractura, cuanto mayor sea la participación
de la parte que soporta el peso del acetábulo.
La TC puede ser útil para delinear el grado de afectación de la superficie articular.
Fractura transversal
El hueso coxal se separa en dos fragmentos, dividiendo la superficie articular acetabular en una de tres formas:
Transtectal: a través de la cúpula acetabular
Yuxtatectal: a través de la unión de la cúpula acetabular y la fosa acetabular
Infratectal: a través de la fosa acetabular
Cuanto más superior es la línea de fractura, mayor es el desplazamiento de la cúpula acetabular
356
será.
La cabeza femoral sigue al fragmento isquiopubiano inferior y puede dislocarse centralmente.
La línea ilioisquiática y la lágrima mantienen una relación normal.
Las líneas ilioisquiática e iliopectínea están rotas.
La TC suele demostrar una línea de fractura AP.
Fracturas asociadas
Fractura asociada de columna posterior y pared posterior
Están presentes dos patrones elementales de fractura. La pared posterior suele estar marcadamente
desplazada/rotada en relación con la columna posterior. Esta lesión representa un patrón de luxación posterior de
la cadera que con frecuencia se acompaña de lesión del nervio ciático.
Fractura en forma de
T Combina una fractura transversal de cualquier tipo (transtectal, yuxtatectal o infratectal) con una línea de
fractura vertical adicional que divide el fragmento isquiopubiano en dos partes. El componente vertical, o
vástago, puede salir por delante, por debajo o por detrás, según el vector de la fuerza. El componente
vertical se ve mejor en la vista oblicua del obturador.
Fractura transversal y de la pared posterior asociada La vista
oblicua del obturador demuestra mejor la posición del componente transversal y del elemento de la pared posterior.
Por CT, en dos tercios de los casos, la cabeza femoral se disloca hacia atrás; en un tercio de los casos,
la cabeza se disloca centralmente.
Puede existir impactación marginal; se evalúa mejor con TC
Fractura hemitransversa posterior y columna anterior asociada Combina una
fractura de la columna anterior (de cualquier tipo) con una línea de fractura que divide la columna posterior
exactamente como lo haría con una fractura transversal. Se denomina hemitransversal porque
el componente "transversal" involucra solo una columna.
Es importante destacar que, en esta fractura, una parte de la superficie articular acetabular permanece sin
desplazamiento y es la clave para la reducción quirúrgica de otros fragmentos.
Fractura de ambas columnas asociada
Este es el tipo más complejo de fractura acetabular, antes llamada “fractura acetabular central”.
Ambas columnas están separadas entre sí y del esqueleto axial, lo que da como resultado un acetábulo
"flotante".
El signo del “espolón” sobre el acetábulo en una radiografía oblicua del obturador representa la porción más
distal del ilion fracturado que aún está unido al esqueleto axial; es patognomónico.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son la restauración anatómica de la superficie articular y la estabilidad articular para
prevenir la artritis postraumática (fig. 26.6).
357
FIGURA 26.6 Algoritmo de tratamiento de las fracturas acetabulares. ORIF, reducción abierta y fijación interna;
SI, sacroilíaca; ATC, artroplastia total de cadera. (De Moed BR, Boudreau JA. Fracturas de acetábulo. En:
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2081 –2180.)
GESTIÓN INICIAL
Por lo general, se coloca al paciente en tracción esquelética para minimizar el daño adicional de los tejidos
blandos, permitir que se aborden las lesiones asociadas, mantener la longitud de la extremidad y mantener la
reducción de la cabeza femoral dentro del acetábulo.
NO OPERATIVO
Se puede emplear un sistema histórico para cuantificar la cúpula acetabular después de una fractura utilizando
tres medidas: (1) arcos del techo medial, (2) anterior y (3) posterior, medidos en las vistas AP, obturador oblicua
e ilíaca oblicua, respectivamente. .
El arco del techo está formado por el ángulo entre dos líneas: una dibujada verticalmente a través de la
358
centro geométrico del acetábulo y el otro desde la línea de fractura hasta el centro geométrico. Menos de 45 grados indica
una línea de fractura a través de la cúpula que soporta el peso.
Los ángulos del arco del techo no se aplican a las fracturas aisladas de la pared posterior.
Los arcos del techo de la TC son más valiosos para diagnosticar la afectación articular.
Una línea de fractura observada en cualquier corte de TC dentro de los 2 cm del vértice de la cúpula es equivalente a una
línea de fractura dentro del ángulo del arco del techo de 45 grados en una radiografía simple.
El tratamiento no quirúrgico puede ser apropiado en: Fracturas
sin desplazamiento en las que no hay inestabilidad de la cadera Fracturas de
la columna anterior distal (fracturas de la raíz púbica superior) o transversales (infratectales) en las que la congruencia de
la cabeza femoral se mantiene mediante el contrafuerte medial restante Mantenimiento de la columna medial,
anterior y el techo posterior se arquea más de 45 grados Para las fracturas de la pared posterior, el tamaño ha sido un
factor determinante importante para el tratamiento quirúrgico.
Los fragmentos <20% por lo general no son operativos, mientras que los >50% casi siempre son operativos. El examen
de estrés bajo fluoroscopia es más diagnóstico de la necesidad de cirugía en fragmentos de tamaño intermedio.
Pacientes ancianos de baja demanda, demasiado enfermos para cirugía. En estos casos se acepta la deformidad residual.
OPERATORIO
El tratamiento quirúrgico está indicado para:
Fracturas acetabulares desplazadas
Incapacidad para mantener una articulación congruente fuera de la
tracción Fragmento grande de la pared
posterior Inestabilidad posterior documentada bajo examen de esfuerzo Extirpación
de un fragmento suelto intraarticular interpuesto: no incluye un fragmento dentro de la fóvea que probablemente esté
anclado al ligamento foveal Una fracturaluxación que es irreductible por métodos
cerrados Momento quirúrgico La cirugía debe realizarse dentro de las 2 semanas
posteriores a la lesión.
Requiere: Un
paciente bien reanimado Un estudio
radiológico adecuado Una comprensión
adecuada del patrón de fractura Un equipo quirúrgico adecuado Las
urgencias quirúrgicas incluyen: Fractura
acetabular abierta Parálisis del nervio
ciático de nueva aparición después
de una reducción cerrada de una luxación de cadera Luxación irreductible de cadera Luxación
medial de la cabeza femoral contra
la superficie del hueso esponjoso del ilion intacto
Lesión de MorelLavallé (lesión por desprendimiento de piel)
La lesión está colonizada con bacterias en un tercio de los casos.
Esto requiere un desbridamiento completo antes de la cirugía de fractura definitiva (Fig. 26.7).
359
FIGURA 26.7 Lesión de MorelLavallé (lesión por desprendimiento de la piel).
Factores no predictivos del resultado clínico
patrón de fractura
Luxación posterior
Desplazamiento inicial
Presencia de fragmentos intraarticulares
Presencia de impactación acetabular
Factores predictivos del resultado clínico
Lesión del cartílago o hueso de la cabeza femoral
Daño: 60% resultado bueno/excelente
Sin daño: 80% resultado bueno/excelente
reducción anatómica
Conminución de la pared posterior
Edad del paciente: predictivo de la capacidad de lograr una reducción anatómica
Estabilidad
La inestabilidad es más común en los tipos de fracturas posteriores, pero puede estar presente cuando
las fracturas grandes de la placa cuadrilátera permiten la subluxación central de la cabeza femoral o anterior con
fracturas importantes de la pared anterior.
La inestabilidad central se produce cuando una fractura de placa cuadrilátera es de tamaño suficiente para permitir
la subluxación central de la cabeza femoral. Se requiere un refuerzo medial con una placa de resorte o una
placa infrapectínea directa introducida a través de un abordaje Stoppa para controlar el desplazamiento.
La inestabilidad anterior resulta de una gran fractura de la pared anterior o como parte de una fractura de tipo
anterior con fractura hemitransversa posterior.
congruencia
La incongruencia de la cadera puede resultar en cambios degenerativos tempranos y osteoartritis
postraumática. La evaluación se realiza mejor mediante TC. La aceptación de la incongruencia se basa en
su ubicación dentro del acetábulo (es decir, la incongruencia fuera de la cúpula que soporta el peso es
aceptable).
Las fracturas de cúpula desplazadas rara vez se reducen con la tracción; la cirugía suele ser necesaria
para la restauración adecuada de la superficie de soporte de peso.
Las fracturas transversas altas o tipo T son lesiones por cizallamiento que son muy inestables cuando afectan la
cúpula superior que soporta el peso. La reducción no quirúrgica es virtualmente imposible,
360
mientras que la reducción quirúrgica puede ser extremadamente difícil.
Fracturas de ambas columnas asociadas desplazadas (acetabulo flotante): la cirugía está indicada para restaurar la
congruencia si el fragmento del techo está desplazado y no se puede obtener una congruencia secundaria o si la
columna posterior está muy desplazada.
Los fragmentos óseos retenidos pueden provocar una incongruencia o una incapacidad para mantener la reducción
concéntrica de la cabeza femoral. No es necesario extirpar las avulsiones del ligamento redondo a menos que
sean de tamaño considerable.
Las fracturas de la cabeza femoral generalmente requieren reducción abierta y fijación interna para mantener la
esfericidad y la congruencia.
La interposición de tejido blando puede requerir la extirpación quirúrgica de los tejidos interpuestos.
La evaluación de la reducción incluye:
Restauración de las líneas pélvicas
Comparación con la cadera contralateral en la radiografía anteroposterior
de la pelvis Reducción concéntrica en las tres vistas
El objetivo de la reducción anatómica
Abordajes quirúrgicos Los
abordajes al acetábulo incluyen el ilioinguinal de KocherLangenbeck, el Stoppa modificado, el iliofemoral extendido y los
abordajes combinados. Ningún enfoque único proporciona una exposición ideal de todos los tipos de fracturas. La
clasificación preoperatoria adecuada de la configuración de la fractura es esencial para seleccionar el mejor abordaje
quirúrgico.
KocherLangenbeck
Indicaciones
Fracturas de la pared posterior
Fracturas de la columna posterior
Fracturas de columna posterior/pared posterior
Yuxtatectal/infratectal transversal o transversal con fracturas de la pared posterior
Algunas fracturas tipo T (más desplazadas hacia atrás que hacia delante)
Acceso
Toda la columna posterior
Muescas ciáticas mayores y menores
Espina ciática
Superficie retroacetabular
Tuberosidad isquiática
rama isquiopubiana
Limitaciones
Región acetabular superior
columna anterior
Fracturas altas en la escotadura ciática mayor
Se requiere osteotomía trocantérea para extender la exposición
Complicaciones
Parálisis del nervio ciático: 10%
Infección: 3%
Osificación heterotópica: 8% a 25%
No se ha demostrado la eficacia de la profilaxis de la osificación heterotópica (radiación o fármaco
antiinflamatorio no esteroideo) en el posoperatorio.
361
ilioinguinal
Indicaciones
pared anterior
columna anterior
Transversal con importante desplazamiento anterior
Columna anterior/hemitransverso posterior
Asociadas ambas columnas
Acceso
Articulación sacroilíaca
fosa ilíaca interna
Borde pélvico (pared anterior)
Superficie cuadrilátera
Rama púbica superior
Acceso limitado al ala ilíaca externa
Complicaciones
Hernia directa: 1%
Entumecimiento significativo del nervio de la arteria circunfleja femoral lateral: 23 %
Trombosis de la arteria ilíaca externa: 1%
Hematoma: 5%
Infección: 2%
Parada modificada
Indicaciones
pared anterior
columna anterior
Transversal con importante desplazamiento anterior
Columna anterior/hemitransverso posterior
Asociadas ambas columnas
Acceso
Articulación sacroilíaca
fosa ilíaca interna
Borde de la pelvis
Superficie cuadrilátera
Rama púbica superior
Acceso limitado al ala ilíaca externa
Complicaciones
hernia rectal
Hematoma
Infección
Parálisis del nervio obturador
Abordaje iliofemoral extendido y combinado
Indicaciones
Fracturas transtectales transversas más de la pared posterior o en forma de T
Fracturas transversales con pared posterior extendida
Fracturas en forma de T con separaciones amplias del tallo vertical de la “T” o aquellas con luxaciones
de sínfisis púbica asociadas
Ciertas fracturas de ambas columnas asociadas
362
Patrones de fractura asociados o fracturas transversales operadas más de 21 días después de la
lesión
Acceso
Cara externa del ilion
Columna anterior tan medial como la eminencia iliopectínea
Columna posterior a la tuberosidad isquiática superior
Complicaciones
Infección: 2% a 5%
Parálisis del nervio ciático: 3% a 5%
Osificación heterotópica: 20% a 50% sin profilaxis
La indometacina o la irradiación están indicadas para la profilaxis de la osificación heterotópica para abordajes
posteriores y extendidos.
Se recomienda la profilaxis química, los dispositivos de compresión secuencial y las medias de compresión
para la profilaxis tromboembólica; filtros de vena cava inferior (IVC) para aquellos que no son susceptibles de
profilaxis química.
Está indicada la movilización fuera de la cama según lo permitan las lesiones asociadas, con aseo pulmonar y
espirometría de incentivo.
Debe evitarse la carga total de peso sobre la extremidad afectada hasta que se presenten signos radiográficos de
unión, generalmente entre 8 y 12 semanas después de la operación.
COMPLICACIONES
Infección de la herida quirúrgica: el riesgo aumenta debido a la presencia de lesiones viscerales abdominales
y pélvicas asociadas. La lesión local de los tejidos blandos por la fuerza de impacto original puede provocar
un desprendimiento cerrado o abrasiones locales. La formación de hematomas postoperatorios ocurre con
frecuencia, lo que contribuye aún más a la posible infección de la herida.
Lesión nerviosa
Nervio ciático: el enfoque de KocherLangenbeck con tracción prolongada o enérgica puede causar parálisis
del nervio ciático (más a menudo la rama peronea; incidencia, 16% a 33%).
Nervio femoral: el abordaje ilioinguinal puede provocar una lesión por tracción en el nervio femoral. En
raras ocasiones, el nervio femoral puede ser lacerado por una fractura de la columna anterior.
Nervio glúteo superior: es más vulnerable en la muesca ciática mayor. La lesión de este nervio durante un
traumatismo o una cirugía puede provocar la parálisis de los abductores de la cadera, lo que a menudo
provoca una discapacidad grave.
Osificación heterotópica: la incidencia oscila entre el 3 % y el 69 %, la más alta con el abordaje iliofemoral
extendido y la segunda más alta con el KocherLangenbeck. El mayor riesgo es un paciente masculino joven que
se somete a un abordaje extensible posterolateral en el que se extrae el músculo. El riesgo más bajo es
con el uso del abordaje ilioinguinal. Tanto la indometacina como la radiación en dosis bajas han sido útiles para
reducir la incidencia de esta complicación.
Necrosis avascular: esta devastadora complicación ocurre en el 6,6% de los casos, en su mayoría con tipos
posteriores asociados a luxaciones.
Condrólisis: esto puede ocurrir con un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, lo que resulta en osteoartritis
postraumática. La reducción concéntrica con restauración de la congruencia articular puede
363
minimizar esta complicación.
364
27
Luxaciones de cadera
EPIDEMIOLOGÍA
Hasta el 50% de los pacientes sufren fracturas concomitantes en otros lugares en el momento de la luxación de cadera.
La mayoría de las dislocaciones de cadera ocurren en hombres de 16 a 40 años involucrados en accidentes automovilísticos.
Casi todas las dislocaciones posteriores de la cadera son el resultado de accidentes automovilísticos.
Los ocupantes de accidentes de vehículos motorizados sin cinturón de seguridad tienen un riesgo significativamente mayor de
sufrir una dislocación de cadera que los pasajeros que usan un dispositivo de sujeción.
Las luxaciones anteriores constituyen del 10% al 15% de las luxaciones traumáticas de la cadera, y las luxaciones
posteriores representan la mayoría restante.
La incidencia de osteonecrosis de la cabeza femoral está entre el 2% y el 17% de los pacientes, mientras que el 16% de los
pacientes desarrollan artritis postraumática.
La lesión del nervio ciático está presente en el 10% al 20% de las luxaciones posteriores (fig. 27.1).
FIGURA 27.1 (A) Pinzamiento del nervio ciático por la cabeza femoral dislocada posteriormente. (B) Pinzamiento del
nervio ciático por un fragmento de fractura acetabular posterior en una fracturaluxación posterior de la cadera.
ANATOMÍA
La articulación de la cadera tiene una configuración esférica con estabilidad conferida por restricciones óseas y ligamentosas,
así como por la congruencia de la cabeza femoral con el acetábulo.
El acetábulo se forma a partir de la confluencia del isquion, el ilion y el pubis en el cartílago trirradiado.
El cuarenta por ciento de la cabeza femoral está cubierta por el acetábulo óseo en cualquier posición de movimiento de la
cadera. El efecto del labrum es profundizar el acetábulo y aumentar la estabilidad del
365
articulación.
La cápsula de la articulación de la cadera está formada por fibras longitudinales gruesas complementadas por
condensaciones de ligamentos mucho más fuertes (ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral) que
discurren en forma de espiral, evitando la extensión excesiva de la cadera (fig. 27.2) .
FIGURA 27.2 La cápsula de la cadera y sus engrosamientos (ligamentos) como se visualizan anteriormente (A) y
posteriormente (B). (De Kain MS, Tornetta P III. Dislocaciones de cadera y fracturas de la cabeza femoral. En:
Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia :
La principal irrigación vascular de la cabeza femoral se origina en las arterias circunflejas femorales medial y
lateral, ramas de la arteria femoral profunda. Se forma un anillo vascular extracapsular en la base del cuello
femoral con ramas cervicales ascendentes que perforan la articulación de la cadera al nivel de la inserción
capsular.
Estas ramas ascienden a lo largo del cuello femoral y entran en el hueso justo por debajo del cartílago
de la cabeza femoral.
La arteria del ligamento redondo, una rama de la arteria obturatriz, puede aportar sangre a la región epifisaria
de la cabeza femoral (fig. 27.3).
366
FIGURA 27.3 Anatomía vascular de la cabeza y el cuello femorales. Arriba: cara anterior. Abajo: cara
posterior. una anterior; LFC, arteria circunfleja femoral lateral; P, posteriores. (De Keating JF. Fracturas
del cuello femoral. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults.
El nervio ciático sale de la pelvis en la escotadura ciática mayor.
Existe cierto grado de variabilidad en la relación del nervio con el músculo piriforme y rotadores externos
cortos de la cadera.
Con mayor frecuencia, el nervio ciático sale de la pelvis por debajo del vientre muscular del piriforme.
Las dislocaciones de cadera casi siempre son el resultado de un traumatismo de alta energía, como un
accidente automovilístico, una caída desde una altura o un accidente industrial. La transmisión de fuerza a la
articulación de la cadera resulta de una de tres fuentes comunes:
La superficie anterior de la rodilla flexionada golpea un objeto
367
La planta del pie, con la rodilla ipsolateral extendida El trocánter
mayor Con menos frecuencia,
la fuerza de dislocación puede aplicarse a la parte posterior de la pelvis con el pie o la rodilla ipsolateral
actuando como contrafuerza.
La dirección de la luxación (anterior versus posterior) está determinada por la dirección de la fuerza patológica y
la posición de la extremidad inferior en el momento de la lesión.
Son el resultado de la rotación externa y la abducción de la cadera.
El grado de flexión de la cadera determina si se produce una luxación anterior de cadera de tipo superior o
inferior.
La luxación inferior (obturador) es el resultado de la abducción, la rotación externa y la flexión de la cadera
simultáneas.
La luxación superior (ilíaca o púbica) es el resultado de la abducción, la rotación externa y la extensión de
la cadera simultáneas.
LUXACIONES POSTERIORES
Estos constituyen del 85% al 90% de las luxaciones traumáticas de cadera.
Son el resultado de un traumatismo en la rodilla flexionada (p. ej., una lesión en el salpicadero), con la cadera en
diversos grados de flexión.
Si la cadera está en posición neutra o ligeramente aducida en el momento del impacto, es probable que se
produzca una luxación sin fractura acetabular.
Si la cadera está en ligera abducción, suele ocurrir una fractura asociada del borde posterosuperior del acetábulo.
EVALUACIÓN CLINICA
Una revisión completa del trauma es esencial debido a la naturaleza de alta energía de estas lesiones. Muchos
pacientes están obnubilados o inconscientes cuando llegan a la sala de emergencias como resultado de las lesiones
asociadas. Son frecuentes las lesiones concomitantes intraabdominales, torácicas y musculoesqueléticas, como
fracturas acetabulares, pélvicas o de la columna vertebral.
Los pacientes que se presentan con dislocaciones de la cadera por lo general no pueden mover la extremidad
inferior y sienten molestias graves.
La apariencia clásica de un individuo con una luxación posterior de la cadera es la de un paciente con dolor intenso
con la cadera en una posición de flexión, rotación interna y aducción. Los pacientes con una luxación anterior
mantienen la cadera en marcada rotación externa con flexión y abducción leves. Sin embargo, la
apariencia y la alineación de la extremidad pueden alterarse drásticamente por lesiones de la extremidad
ipsolateral.
Es esencial un examen neurovascular cuidadoso porque en el momento de la luxación se pueden producir
lesiones en el nervio ciático o en las estructuras neurovasculares femorales. La lesión del nervio ciático puede ocurrir
con el estiramiento del nervio sobre la cabeza femoral dislocada posteriormente. Los fragmentos de la pared
posterior del acetábulo tienen el potencial de lesionar el nervio. Por lo general, la porción peronea del nervio se
ve afectada, con poca o ninguna disfunción del nervio tibial.
En raras ocasiones, se puede producir una lesión en la arteria, la vena o el nervio femoral como resultado de una lesión anterior.
368
dislocación. Las fracturas ipsilaterales de rodilla, rótula y fémur son frecuentes. También se pueden observar
fracturas pélvicas y lesiones en la columna.
Una radiografía anteroposterior (AP) de la pelvis es esencial, así como una vista lateral cruzada de la
cadera afectada.
En la vista AP de la pelvis: las
cabezas femorales deben tener un tamaño similar y los espacios articulares deben ser
simétricos en todas partes. En las luxaciones posteriores, la cabeza femoral afectada parecerá más
pequeña que la cabeza femoral normal (más cerca de la placa = menos aumento). En la luxación
anterior, la cabeza femoral parecerá un poco más grande.
La línea de Shenton debe ser suave y continua.
La apariencia relativa de los trocánteres mayor y menor puede indicar una rotación interna o
externa patológica de la cadera. También debe tenerse en cuenta la posición de aducción o abducción
de la diáfisis femoral.
Se debe evaluar el cuello femoral para descartar la presencia de una fractura de cuello femoral antes
de cualquier reducción manipulativa.
Una vista lateral de la mesa cruzada de la cadera afectada puede ayudar a distinguir una luxación
posterior de una anterior.
El uso de vistas oblicuas de 45 grados (Judet) de la cadera puede ser útil para determinar la presencia de
fragmentos osteocondrales, la integridad del acetábulo y la congruencia de los espacios articulares.
También se pueden observar depresiones y fracturas de la cabeza femoral.
Las tomografías computarizadas (TC) se pueden obtener después de la reducción cerrada de una
cadera dislocada. Si la reducción cerrada no es posible y se planea una reducción abierta, se debe
obtener una tomografía computarizada para detectar la presencia de fragmentos intraarticulares y
descartar fracturas asociadas de la cabeza femoral y el acetábulo.
No se ha establecido el papel de la resonancia magnética en la evaluación de las luxaciones agudas de
cadera, pero es buena para evaluar fragmentos condrales sueltos; puede resultar útil en la evaluación de la
integridad del labrum y la vascularización de la cabeza femoral después del evento agudo.
CLASIFICACIÓN
Las luxaciones de cadera se clasifican según (1) la relación de la cabeza femoral con el acetábulo
y (2) si hay o no fracturas asociadas.
CLASIFICACIÓN DE THOMPSON Y EPSTEIN DE LAS LUXACIONES
POSTERIORES DE CADERA (FIG. 27.4)
Tipo i: Luxación simple con o sin fragmento insignificante de la pared posterior
Tipo II: Luxación asociada con un solo fragmento grande de la pared posterior
Tipo III: luxación con fragmento conminuto de la pared posterior
Tipo IV: Luxación con fractura del piso acetabular
369
Tipo V: Luxación con fractura de la cabeza femoral (clasificación de Pipkin)
FIGURA 27.4 Clasificación de Thompson y Epstein de las luxaciones posteriores de cadera.
CLASIFICACIÓN DE EPSTEIN DE LAS LUXACIONES
ANTERIORES DE LA CADERA (FIG. 27.5)
Tipo i: Luxaciones superiores, incluidas las púbicas y subespinosas
A: Sin fracturas asociadas
BI: Fractura asociada o impactación de la cabeza femoral
CI: Fractura asociada del acetábulo
Tipo II: Luxaciones inferiores, incluyendo obturador y perineal
IIA: Sin fracturas asociadas
IIB: Fractura asociada o impactación de la cabeza femoral
CII: Fractura asociada del acetábulo
FIGURA 27.5 Clasificación de Epstein de las luxaciones anteriores de cadera.
CLASIFICACIÓN DE LUXACIONES DE CADERA
Consulte el Compendio de clasificación de fracturas y
TRATAMIENTO
Se debe reducir la cadera de forma urgente para minimizar el riesgo de osteonecrosis de la cabeza
femoral; sigue siendo controvertido si esto debe lograrse mediante métodos cerrados o abiertos.
La mayoría de los autores recomiendan un intento inmediato de reducción cerrada, aunque
algunos creen que todas las fracturasluxaciones deben someterse a una cirugía abierta inmediata
para eliminar los fragmentos de la articulación y reconstruir las fracturas.
El pronóstico a largo plazo empeora si la reducción (cerrada o abierta) se retrasa más de 12
horas. Las fracturas acetabulares o de la cabeza femoral asociadas pueden tratarse en la fase subaguda.
370
REDUCCIÓN CERRADA
Independientemente de la dirección de la luxación, se puede intentar la reducción con tracción en
línea con el paciente en decúbito supino. El método preferido es realizar una reducción cerrada con
anestesia general, pero si esto no es factible, es posible la reducción bajo sedación consciente.
Existen tres métodos populares para lograr la reducción cerrada de la cadera:
método Allis. Consiste en una tracción aplicada en línea con la deformidad. El paciente se coloca
en decúbito supino con el cirujano de pie sobre el paciente en la camilla o mesa.
Inicialmente, el cirujano aplica tracción en línea mientras el asistente aplica contratracción
estabilizando la pelvis del paciente. Mientras aumenta la fuerza de tracción, el cirujano debe
aumentar lentamente el grado de flexión hasta aproximadamente 70 grados. Los movimientos
suaves de rotación de la cadera, así como una ligera aducción, a menudo ayudarán a la cabeza
femoral a despejar el labio del acetábulo. Una fuerza lateral en la parte proximal del muslo puede
ayudar a la reducción. Un "clunk" audible es un signo de una reducción cerrada exitosa (Fig. 27.6).
FIGURA 27.6 Técnica de reducción de Allis para luxaciones posteriores de cadera. (De Cain MS, Tornetta P III.
Luxaciones de cadera y fracturas de la cabeza femoral. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. madera de roca
371
y fracturas de Green en adultos. Vol 2. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:2181–2230.)
Técnica de gravedad de Stimson. El paciente se coloca boca abajo en la camilla con la pierna afectada colgando del
costado de la camilla. Esto lleva la extremidad a una posición de flexión de cadera y flexión de rodilla de 90 grados
cada una. En esta posición, el ayudante inmoviliza la pelvis y el cirujano aplica una fuerza dirigida anteriormente
sobre la parte proximal de la pantorrilla.
La rotación suave de la extremidad puede ayudar a la reducción (fig. 27.7). Esta técnica es difícil de realizar en el
servicio de urgencias.
FIGURA 27.7 El método de reducción por gravedad de Stimson.
Maniobras de Bigelow y Bigelow inversa. Se han asociado con fracturas iatrogénicas del cuello femoral y no se
utilizan con tanta frecuencia como las técnicas de reducción. En la maniobra de Bigelow, el paciente está en
decúbito supino y el cirujano aplica tracción longitudinal en la extremidad. El muslo en aducción y en rotación interna
se flexiona al menos 90 grados. Luego, la cabeza femoral se empuja hacia el acetábulo mediante abducción, rotación
externa y extensión de la cadera. En la maniobra de Bigelow inversa, utilizada para luxaciones anteriores, se
vuelve a aplicar tracción en la línea de la deformidad. A continuación, la cadera se aduce, se rota internamente
bruscamente y se extiende.
Después de la reducción cerrada, se deben obtener radiografías anteroposteriores de la pelvis para confirmar la
idoneidad de la reducción. Se debe examinar la estabilidad de la cadera mientras el paciente aún está sedado o bajo
anestesia. Si hay una fractura acetabular grande desplazada obvia, no es necesario realizar el examen de estabilidad.
Si es posible, se comprueba la estabilidad flexionando la cadera a 90 grados en posición neutra bajo fluoroscopia.
Luego se aplica una fuerza dirigida posteriormente. Si se detecta alguna sensación de subluxación, el paciente requerirá
estudios de diagnóstico adicionales y posiblemente exploración quirúrgica o tracción.
Luego de una reducción cerrada exitosa y de completar el examen de estabilidad, el paciente debe someterse a
una evaluación por TC.
REDUCCIÓN ABIERTA
Las indicaciones para la reducción abierta de una cadera dislocada incluyen:
372
Dislocación irreductible por medios cerrados
Reducción no concéntrica
Fractura del acetábulo o de la cabeza femoral que requiere escisión o reducción abierta y fijación interna
Fractura del cuello femoral homolateral
Un abordaje posterior estándar (KocherLangenbeck) permitirá la exploración del nervio ciático, la extracción de fragmentos
incarcerados en la parte posterior, el tratamiento de alteraciones o inestabilidades del labrum posterior importantes y la
reparación de fracturas acetabulares posteriores.
Se recomienda un abordaje anterior (SmithPetersen) para fracturas aisladas de la cabeza femoral.
Una preocupación cuando se utiliza un abordaje anterior para una luxación posterior es la posibilidad de una interrupción
vascular completa. Al evitar la extracción de la cápsula del cuello femoral y los trocánteres (es decir, al retirar la cápsula del lado
acetabular), se conserva la arteria circunfleja lateral.
Un abordaje anterolateral (WatsonJones) es útil para la mayoría de las luxaciones anteriores y
Fractura combinada de cabeza y cuello femoral.
Un abordaje lateral directo (Hardinge) permitirá la exposición anterior y posterior a través de
la misma incisión.
En el caso de una fractura del cuello femoral ipsilateral desplazada o no desplazada, no se debe intentar la reducción cerrada
de la cadera. La fractura de cadera debe estabilizarse provisionalmente mediante un abordaje lateral. Luego se realiza
una reducción suave, seguida de una fijación definitiva del cuello femoral.
El tratamiento después de la reducción cerrada o abierta varía desde breves períodos de reposo en cama hasta varias
duraciones de tracción esquelética. No existe correlación entre el soporte de peso temprano y la osteonecrosis. Por
lo tanto, se recomienda la carga parcial de peso.
Si la reducción es concéntrica y estable: un breve período de reposo en cama es seguido por carga de peso
protegida durante 4 a 6 semanas.
Si la reducción es concéntrica pero inestable: se debe considerar la intervención quirúrgica, seguida de carga protectora.
PRONÓSTICO
El resultado después de una dislocación de cadera varía desde una cadera esencialmente normal hasta una articulación
severamente dolorosa y degenerada.
Los resultados son buenos a excelentes en el 70% al 80% de los casos de luxación posterior simple.
Sin embargo, cuando las luxaciones posteriores se asocian con una cabeza femoral o una fractura acetabular, las
fracturas asociadas generalmente dictan el resultado. Se observa que las luxaciones anteriores de la cadera tienen una mayor
incidencia de lesiones de la cabeza femoral asociadas (tipos transcondrales o de indentación). Los únicos pacientes con
resultados excelentes en la mayoría de las series de los autores son aquellos sin traumatismo craneoencefálico asociado.
Las luxaciones protésicas de cadera son un resultado común después de las artroplastias totales de cadera. Algunos estudios
informan que el 2% de los pacientes tienen una dislocación de cadera dentro del año posterior a un reemplazo de cadera.
Los factores de riesgo de luxaciones posteriores a las artroplastias de cadera incluyen la edad avanzada, la enfermedad
neurológica, la falta de cumplimiento, la disminución de la tensión de los tejidos blandos, la mala posición del implante
y la experiencia quirúrgica limitada.
373
COMPLICACIONES
Osteonecrosis (necrosis avascular): esto se observa en 5% a 40% de las lesiones, con mayor riesgo
asociado con mayor tiempo hasta la reducción (>6 a 24 horas); sin embargo, algunos autores sugieren
que la osteonecrosis puede deberse a la lesión inicial y no a una luxación prolongada. La osteonecrosis
puede manifestarse clínicamente varios años después de la lesión. Los intentos repetidos de reducción
también pueden aumentar su incidencia.
Artrosis postraumática: es la complicación a largo plazo más frecuente de las luxaciones de cadera; la
incidencia es espectacularmente mayor cuando las luxaciones se asocian con fracturas acetabulares o
transcondrales de la cabeza femoral.
Luxación recurrente: esto es raro (<2%), aunque los pacientes con anteversión femoral disminuida
pueden sufrir una luxación posterior recurrente, mientras que aquellos con anteversión femoral aumentada
pueden ser propensos a sufrir luxaciones anteriores recurrentes.
Lesión neurovascular: la lesión del nervio ciático ocurre en el 10% al 20% de las dislocaciones de cadera. Por
lo general, es causado por un estiramiento del nervio de una cabeza dislocada posteriormente o de un
fragmento de fractura desplazado. El pronóstico es impredecible, pero la mayoría de los autores informan una
recuperación total del 40% al 50%. Los estudios electromiográficos están indicados a las 3 o 4
semanas para obtener información inicial y orientación pronóstica. Si no se observa una mejoría clínica o
eléctrica en 1 año, se puede considerar la intervención quirúrgica. Si se produce una lesión del nervio ciático
después de realizar una reducción cerrada, es probable que el nervio quede atrapado y esté indicada la
exploración quirúrgica. Se ha informado lesión del nervio femoral y de las estructuras vasculares femorales con
luxaciones anteriores.
Fracturas de la cabeza femoral: ocurren en el 10 % de las luxaciones posteriores (fracturas por cizallamiento) y
en el 25 % al 75 % de las luxaciones anteriores (fracturas por indentación).
Osificación heterotópica: Ocurre en el 2% de los pacientes y está relacionada con el daño muscular inicial y la
formación de hematomas. La cirugía aumenta su incidencia. Las opciones de profilaxis incluyen
indometacina durante 6 semanas o el uso de radiación.
Tromboembolismo: esto puede ocurrir después de una luxación de cadera debido a una lesión de la íntima
inducida por tracción en la vasculatura. Los pacientes deben recibir una profilaxis adecuada que
consista en medias de compresión, dispositivos de compresión secuencial y quimioprofilaxis, particularmente
si se colocan en tracción.
374
28 Fracturas de la cabeza femoral
EPIDEMIOLOGÍA
Casi todas las fracturas de la cabeza femoral están asociadas con luxaciones de cadera.
Estas fracturas complican aproximadamente el 10% de las luxaciones posteriores de cadera.
La mayoría son de tipo cizalla o escisión. Aunque, con el aumento del uso de la tomografía computarizada (TC), se han
reconocido más fracturas de tipo indentación o aplastamiento.
Las fracturas por impacto se asocian más comúnmente con luxaciones anteriores de cadera (25% a 75%).
ANATOMÍA
Anatomía vascular igual que para la luxación de cadera ( capítulo 27)
El setenta por ciento de la superficie articular de la cabeza femoral está involucrada en la transferencia de carga y, por
lo tanto, el daño a esta superficie puede conducir al desarrollo de artritis postraumática.
Igual que para la luxación de cadera (ver Capítulo 27)
EVALUACIÓN CLINICA
Es necesaria una evaluación formal del trauma porque la mayoría de las fracturas de la cabeza femoral son el resultado de un
traumatismo de alta energía.
El noventa y cinco por ciento de los pacientes tienen lesiones que requieren un tratamiento hospitalario independiente
de fractura de cabeza femoral.
Además de la dislocación de la cadera, las fracturas de la cabeza femoral también se asocian con fracturas acetabulares,
lesiones de los ligamentos de la rodilla, fracturas de rótula y fracturas de la diáfisis femoral.
Un examen neurovascular cuidadoso es esencial porque las dislocaciones posteriores de la cadera pueden resultar en un
compromiso neurovascular.
Igual que para la luxación de cadera (ver Capítulo 27)
Si la reducción cerrada tiene éxito, es necesario realizar una TC para evaluar la reducción del fémur.
375
fractura de cabeza y descartar la presencia de fragmentos intraarticulares que puedan impedir la congruencia de la
articulación de la cadera.
Algunos autores recomiendan la evaluación con TC incluso si la reducción cerrada no tiene éxito para
evaluar las fracturas acetabulares asociadas.
La reconstrucción por TC sagital también puede ser útil para delimitar la fractura de la cabeza femoral.
CLASIFICACIÓN
PIPKIN (FIG. 28.1)
Tipo i: Luxación de cadera con fractura de la cabeza femoral inferior a la fóvea capitis
femoris
Tipo II: Luxación de cadera con fractura de la cabeza femoral superior a la fóvea capitis
femoris
Tipo III: lesión de tipo I o II asociada con fractura del cuello femoral
Tipo IV: lesión de tipo I o II asociada con fractura del borde acetabular
FIGURA 28.1 La clasificación de Pipkin de las luxaciones con fracturas de la cabeza femoral. (A) Tipo I: inferior
a la fóvea. (B) Tipo II: superior a la fóvea. (C) Tipo III: con fractura de cuello femoral asociada. (D) Tipo IV: con
fractura de borde acetabular asociada. (De Kain MS, Tornetta P III. Dislocaciones de cadera y fracturas de la
cabeza femoral. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL
376
TRATAMIENTO
Consulte la Tabla 28.1 para conocer los enfoques del tratamiento de las fracturas de la cabeza femoral.
TABLA 28.1 Abordajes para fracturas de la cabeza femoral Abordaje anterior (SmithPetersen)
ventajas Contras
Buena visualización de El músculo glúteo medio
Anterolateral (Watson Jones) cabeza anterior limita la vista de
Riesgo mínimo de necrosis fémur proximal.
avascular El nervio glúteo superior es
Menos invasivo (pérdida de vulnerable.
sangre minimizada,
cirugía más corta)
Disminución de la incidencia
de dislocaciones
Posterior (Kocher Preserva la arteria Vista limitada de la cabeza
Langenbeck) circunfleja medial Mayores tasas de dislocación

Buena visualización de
pared posterior
El glúteo mayor no es
denervado por escisión.
Minimiza el riesgo de
osificación heterotópica
PIPKIN TIPO I
La fractura de la cabeza femoral es inferior a la fóvea. Estas fracturas se producen en la superficie que no soporta
el peso (fig. 28.2).
377
FIGURA 28.2 Un corte coronal de TC que muestra una fractura desplazada de la cabeza femoral.
Si la reducción es adecuada (<1 mm de paso) y la cadera está estable, se recomienda el tratamiento cerrado.
recomendado.
Si la reducción no es adecuada, se recomienda la reducción abierta y la fijación interna con pequeños tornillos subarticulares
mediante un abordaje anterior (Fig. 28.3).
FIGURA 28.3 Después de la reparación de la fractura de la Figura 28.2 mediante un abordaje anterior.
Los fragmentos pequeños pueden extirparse si no sacrifican la estabilidad.
PIPKIN TIPO II
La fractura de la cabeza femoral es superior a la fóvea. Estas fracturas involucran la superficie que soporta el peso.
Se aplican las mismas recomendaciones para el tratamiento no quirúrgico de las fracturas de tipo II que para las fracturas
de tipo I, excepto que solo se puede aceptar una reducción anatómica como se ve en la TC y en las
radiografías repetidas para el cuidado no quirúrgico.
La reducción abierta y la fijación interna generalmente constituyen el tratamiento de elección mediante un abordaje anterior
(SmithPetersen).
378
Los implantes de minifragmentos deben ser avellanados y/o tornillos sin cabeza. Se debe tener cuidado
de enterrar los implantes debajo del cartílago articular.
PIPKIN TIPO III
Una fractura de cabeza femoral ocurre con una fractura asociada del cuello femoral.
El pronóstico de esta fractura es malo y depende del grado de desplazamiento de la fractura del cuello
femoral.
En individuos más jóvenes, se realizan reducción abierta de emergencia y fijación interna del cuello femoral,
seguidas de fijación interna de la cabeza femoral. Esto se puede hacer mediante un abordaje anterolateral
(WatsonJones).
En personas mayores con una fractura de cuello femoral desplazada, está indicado el reemplazo
protésico.
PIPKIN TIPO IV
Una fractura de la cabeza femoral se produce con una fractura asociada del acetábulo.
Esta fractura debe tratarse junto con la fractura acetabular asociada.
La fractura acetabular debe dictar el abordaje quirúrgico (aunque esto puede no ser posible), y la
fractura de la cabeza femoral, incluso si no está desplazada, debe fijarse internamente para permitir el
movimiento temprano de la articulación de la cadera.
FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL ASOCIADAS CON
Estas fracturas son difíciles de manejar.
Las fracturas por impacto, típicamente ubicadas en la cara superior de la cabeza femoral, no requieren un
tratamiento específico, pero el tamaño y la ubicación de la fractura tienen implicaciones pronósticas.
Las fracturas transcondrales desplazadas que resultan en una reducción no concéntrica requieren
reducción abierta y escisión o fijación interna, según el tamaño y la ubicación del fragmento.
COMPLICACIONES
osteonecrosis
Los pacientes con luxaciones posteriores de la cadera con una fractura de la cabeza femoral asociada
tienen un alto riesgo de desarrollar osteonecrosis y artritis degenerativa postraumática. El pronóstico
de estas lesiones varía. Se informa que los tipos I y II de Pipkin tienen el mismo pronóstico que una
luxación simple (1 a 10 % si la luxación es <6 horas). Las lesiones tipo IV de Pipkin parecen tener
aproximadamente el mismo pronóstico que las fracturas acetabulares sin fractura de la cabeza
femoral. Las lesiones de Pipkin tipo III tienen mal pronóstico, con una tasa del 50% de osteonecrosis
postraumática.
Artrosis postraumática: los factores de riesgo incluyen fractura transcondral, fractura por indentación de
más de 4 mm de profundidad y osteonecrosis.
379
380
29 Fracturas del cuello femoral
EPIDEMIOLOGÍA
Cada año se producen más de 250 000 fracturas de cadera en los Estados Unidos (el 50 % afecta al cuello
femoral). Se prevé que este número se duplique para el año 2050.
El ochenta por ciento ocurre en mujeres. Esta incidencia se duplica cada 5 a 6 años en mujeres mayores de 30 años.
años.
Hay una incidencia bimodal. La incidencia en pacientes más jóvenes es muy baja y se asocia principalmente a
traumatismos de alta energía. La mayoría ocurre en ancianos (edad promedio de 72 años) como resultado de
caídas de baja energía.
La incidencia de fracturas del cuello femoral en los Estados Unidos es de 63,3 y 27,7 por 100 000 añospersona
para mujeres y hombres, respectivamente.
Los factores de riesgo incluyen sexo femenino, raza blanca, edad avanzada, mala salud, consumo de tabaco y
alcohol, fractura previa, historial de caídas y bajo nivel de estrógeno.
ANATOMÍA
La epífisis femoral superior se cierra a los 16 años.
Ángulo cuellodiáfisis: 130 ± 7 grados
Anteversión femoral: 10 ± 7 grados Hay periostio
mínimo alrededor del cuello femoral; por tanto, cualquier callo que se forme debe hacerlo por proliferación endóstica.
Calcar femorale: esta es una placa orientada verticalmente desde la porción posteromedial del eje femoral que
se irradia superiormente hacia el trocánter mayor.
La cápsula se une anteriormente a la línea intertrocantérica y posteriormente de 1 a 1,5 cm proximal a la línea
intertrocantérea.
En esta región se unen tres ligamentos: Iliofemoral:
ligamento en Y de Bigelow (anterior)
Pubofemoral: anterior
Isquiofemoral: posterior
El suministro vascular se muestra en la figura 27.3 del capítulo 27.
Fuerzas que actúan sobre la articulación
de la cadera: Elevación de la pierna estirada:
1,5 × peso corporal Postura con una pierna: 2,5
× peso corporal Postura con dos piernas: 0,5 ×
peso corporal Anatomía interna: la dirección de las trabéculas es paralela a la dirección de compresión
381
efectivo. Las trabéculas óseas se disponen a lo largo de las líneas de tensión interna. Un conjunto de
trabéculas orientadas verticalmente resulta de las fuerzas que soportan el peso a través de la cabeza femoral, y un
conjunto de trabéculas orientadas horizontalmente resulta de la fuerza de los músculos abductores.
Estos dos sistemas de trabéculas se cruzan en ángulo recto.
Traumatismo de baja energía: más frecuente en pacientes de edad
avanzada Directo: una caída sobre el trocánter mayor (impactación en valgo) o una rotación externa forzada de la
extremidad inferior impacta un cuello osteoporótico contra el borde posterior del acetábulo (lo que
provoca una conminución posterior).
Indirecto: las fuerzas musculares superan la fuerza del cuello femoral.
Trauma de alta energía: esto explica las fracturas del cuello femoral en pacientes jóvenes y mayores, como un
accidente automovilístico o una caída desde una altura significativa.
Fracturas por sobrecarga cíclica: se observan en atletas, reclutas militares y bailarines de ballet; Secundaria a la
debilidad del abductor Fracturas por insuficiencia: Los
pacientes con osteoporosis y osteopenia tienen un riesgo particular.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes con fracturas desplazadas del cuello femoral por lo general no deambulan en la presentación, con
acortamiento y rotación externa de la extremidad inferior. Los pacientes con fracturas impactadas o por estrés pueden
carecer de deformidad y pueden ser capaces de soportar peso. Sin embargo, pueden demostrar hallazgos sutiles,
como dolor en la ingle y dolor con compresión axial.
Las personas involucradas en un trauma de alta energía deben estar sujetas a los protocolos estándar de soporte
vital avanzado para traumatismos.
El dolor es evidente al intentar el rango de movimiento de la cadera, con dolor a la compresión axial e
hipersensibilidad a la palpación de la ingle.
Una historia precisa es importante en la fractura de baja energía que generalmente ocurre en personas mayores.
La obtención de antecedentes de pérdida de conciencia, episodios sincopales previos, antecedentes médicos, dolor
torácico, dolor de cadera previo (fractura patológica) y estado ambulatorio previo a la lesión es esencial y fundamental
para determinar el tratamiento y la disposición óptimos.
Todos los pacientes deben someterse a un examen secundario completo para evaluar las lesiones asociadas.
Se indican una proyección anteroposterior (AP) de la pelvis y una proyección AP y lateral en cruz del fémur proximal
afectado (fig. 29.1). Un lateral de rana está contraindicado.
382
FIGURA 29.1 Se obtiene una vista lateral transversal de la cadera afectada flexionando la cadera y la rodilla
no lesionadas 90 grados y dirigiendo el haz hacia la ingle, paralelo al suelo y perpendicular al cuello femoral (no
a la diáfisis). Esto permite la evaluación ortogonal del cuello femoral sin la manipulación dolorosa y
posiblemente dañina de la cadera afectada requerida para una vista lateral de "patas de rana". (De Duncan S,
Carlisle JC, Clohisy JC. Evaluación radiográfica de la cadera. En: Clohisy JC, Beaulé PE, Della Valle CJ, et
al., eds. The Adult Hip: Hip Preservation Surgery. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2015 : 131–143.)
Una vista de rotación interna asistida por un médico de la cadera lesionada siempre es útil para aclarar aún más el patrón de
fractura y determinar los planes de tratamiento.
La tomografía computarizada (TC) es valiosa en el paciente traumatizado. Los cortes de tomografía computarizada abdominal
pélvica pueden escanearse en busca de fracturas del cuello femoral sin desplazamiento.
Actualmente, la resonancia magnética nuclear (RMN) es el estudio de imagen de elección para delinear fracturas no desplazadas
u ocultas que no son evidentes en las radiografías simples (fig. 29.2). Las exploraciones óseas o la tomografía computarizada se
reservan para aquellos que tienen contraindicaciones para la resonancia magnética.
383
FIGURA 29.2 Una resonancia magnética que muestra una fractura del cuello femoral sin desplazamiento.
CLASIFICACIÓN
UBICACIÓN ANATÓMICA
Subcapital (más común)
transcervical
básicocervical
PEAWEL
Esto se basa en el ángulo de fractura desde la horizontal (Fig. 29.3).
Tipo I: <30 grados 31 a 50
Tipo II: grados
Tipo III: >50 grados
El aumento de las fuerzas de cizallamiento con el aumento del ángulo conduce a una mayor dificultad en la consolidación de la fractura.
FIGURA 29.3 La clasificación de Pauwel de las fracturas del cuello femoral se basa en el ángulo que forma la fractura con el plano horizontal. A
medida que una fractura progresa del tipo I al tipo III, la oblicuidad de la línea de fractura aumenta y, teóricamente, también aumentan las
fuerzas de corte en el sitio de la fractura. (De Keating JF. Fracturas del cuello femoral. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
Rockwood and Green's Fractures in
384
adultos Vol 2. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:2231–2283.)
JARDÍN
Esto se basa en el grado de desplazamiento en valgo (Fig. 29.4).
Tipo I: Incompleto/valgo impactado
Tipo II: Completa y sin desplazamiento en vistas AP y lateral
Tipo III: Completo con desplazamiento parcial; el patrón trabecular de la cabeza
femoral no se alinea con el del acetábulo.
Tipo IV: Completamente desplazado; El patrón trabecular de la cabeza asume una
orientación paralela a la del acetábulo.
385
FIGURA 29.4 La clasificación de Garden de las fracturas del cuello femoral. (A) Las fracturas de tipo I pueden ser
incompletas, pero es mucho más común que se impacten en valgo y retroversión. (B) Las fracturas de tipo II son
completas pero no desplazadas. Estas fracturas raras tienen una ruptura en las trabeculaciones pero no hay cambio
en la alineación. (C) Las fracturas de tipo III tienen una angulación marcada, pero por lo general una traslación
proximal mínima o nula de la diáfisis. (D) En la fractura tipo IV de Garden, hay un desplazamiento completo
entre los fragmentos y la diáfisis se traslada proximalmente. La cabeza es libre de realinearse dentro del acetábulo, y las
trabéculas compresivas primarias de la cabeza y el acetábulo se realinean (líneas blancas). (De Keating JF. Fracturas
del cuello femoral. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults.
Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2231–2283 .)
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
Consulte el Compendio de clasificación de fracturas y dislocaciones en: https://ota.org/
Debido a la pobre confiabilidad intraobservador e interobservador en el uso de los diversos
clasificaciones, las fracturas del cuello femoral se describen comúnmente como:
386
No desplazadas: fracturas impactadas del cuello femoral en valgo/fracturas por estrés: esta es una situación de
mucho mejor pronóstico.
Desplazado: caracterizado por cualquier desplazamiento de fractura detectable
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son minimizar la incomodidad del paciente, restaurar la función de la cadera y
permitir una movilización rápida al obtener una reducción anatómica temprana y una fijación interna estable o
reemplazo protésico.
El tratamiento no quirúrgico para fracturas traumáticas está indicado solo para pacientes que tienen un
riesgo médico extremo para la cirugía; también se puede considerar para los no ambulantes con demencia
que tienen un dolor de cadera mínimo.
La movilización temprana de la cama a la silla es esencial para evitar mayores riesgos y complicaciones de
la decúbito prolongado, incluida la higiene pulmonar deficiente, atelectasia, estasis venosa y úlceras por
presión (fig. 29.5).
FIGURA 29.5 Algoritmo para el tratamiento de las fracturas intracapsulares del cuello femoral. (De Keating JF.
Fracturas del cuello femoral. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's
Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2231–2283 .)
FRACTURAS POR FATIGA/ESTRÉS
387
Fracturas por estrés del lado de tensión (observadas en la parte lateral superior del cuello en una proyección AP rotada
internamente): tienen un riesgo significativo de desplazamiento; Se recomienda la fijación con tornillos in situ.
Fracturas por estrés del lado de compresión (vistas como una neblina de callo en la parte inferior del cuello): tienen un riesgo
mínimo de desplazamiento sin traumatismo adicional; Se recomienda la deambulación con muletas protectoras hasta que
asintomático. La cirugía se reserva para las fracturas refractarias dolorosas.
FRACTURAS IMPACTADAS/NO DESPLAZADAS
Hasta el 40% de las fracturas "impactadas" o no desplazadas se desplazarán sin fijación interna.
Del cinco al 15% desarrollan osteonecrosis.
Está indicada la fijación in situ con dos o tres tornillos para esponjosa. Las excepciones son las fracturas patológicas, la
osteoartritis/artritis reumatoide grave, la enfermedad de Paget y otras afecciones metabólicas. Estas condiciones
pueden requerir reemplazo protésico.
FRACTURAS DESPLAZADAS
Paciente joven con lesión de alta energía y hueso normal: Se realiza reducción urgente cerrada o abierta con fijación interna y
capsulotomía. El implante de ángulo fijo puede estar indicado en estas fracturas.
Pacientes de edad avanzada: el tratamiento es controvertido.
Altas exigencias funcionales y buena calidad ósea: Casi todos deberían recibir un reemplazo total de cadera. Se puede
considerar la reducción y fijación abierta o cerrada, con una tasa de reoperación del 40% en estos pacientes.
Baja exigencia y mala calidad ósea: Realizar hemiartroplastia mediante prótesis unipolar cementada.
Pacientes gravemente enfermos, con demencia o postrados en cama: Considere el tratamiento no quirúrgico
o el reemplazo protésico para el dolor intolerable.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO OPERATIVO
La reducción de la fractura debe lograrse de manera oportuna. El riesgo de osteonecrosis puede aumentar con el
aumento del tiempo hasta la reducción de la fractura. Además, se cree que la calidad de la reducción de la fractura
es un factor más importante; solo debe considerarse en pacientes jóvenes o ancianos demasiado enfermos para
someterse a una artroplastia Maniobra de reducción de la fractura:
Realice la flexión de la cadera con tracción suave y rotación externa para desenganchar los fragmentos y luego
ralentice la extensión y la rotación interna para lograr la reducción. La reducción debe confirmarse en las
imágenes AP y lateral.
Directrices para una reducción aceptable: En la vista AP, se ve una alineación anatómica o en valgo; en la vista lateral,
mantenga la anteversión mientras evita cualquier traslación posterior de las superficies de fractura.
Se debe evaluar la conminución posterior.
Fijación interna
Fijación con tornillos múltiples: Este es el método de fijación más aceptado. Las roscas deben cruzar el lugar de la
fractura para permitir la compresión.
Tres tornillos paralelos son el número habitual para la fijación. Los tornillos adicionales no agregan estabilidad
adicional y aumentan las posibilidades de penetrar la articulación. Los tornillos deben
388
estar en una configuración triangular invertida con un tornillo adyacente al cuello femoral inferior y otro
adyacente al cuello femoral posterior.
Evite la inserción de tornillos distales al trocánter menor debido a un efecto elevador de tensión y al riesgo de
una fractura subtrocantérica posterior.
Dispositivos de tornillo deslizante y placa lateral: si se utilizan, se debe insertar un segundo perno o tornillo
superiormente para controlar la rotación durante la inserción del tornillo. Mejorar la resistencia a las fuerzas de
corte en fracturas de alto ángulo de Pauwel.
Reemplazo protésico Ventajas
sobre la reducción abierta y la fijación interna (ORIF)
Puede permitir un soporte de peso completo más rápido.
Elimina los riesgos de pseudoartrosis, osteonecrosis y fracaso de la fijación (>20% a 40% de los casos
con ORIF requieren cirugía secundaria).
Desventajas Es
un procedimiento más extenso y con mayor pérdida de sangre.
Riesgo de dislocación
Implantes bipolares versus unipolares
Ningún beneficio comprobado de los implantes bipolares sobre los implantes
unipolares Con el tiempo, el implante bipolar puede perder movimiento en su soporte interno y volverse
funcionalmente unipolar.
El implante unipolar es un implante menos costoso.
Cementado versus no cementado
Menor incidencia de fractura intraoperatoria y menos dolor en el muslo con implantes cementados Riesgo
de hipotensión intraoperatoria y muerte con la presurización del cemento Reemplazo total de
cadera primario El reemplazo total
de cadera para el tratamiento agudo de las fracturas desplazadas del cuello femoral se está
convirtiendo en el estándar en pacientes activos.
Los estudios han informado mejores resultados funcionales en comparación con la hemiartroplastia y la
fijación interna.
Elimina la posibilidad de erosión acetabular que se observa con la hemiartroplastia.
COMPLICACIONES
Pseudoartrosis (ORIF): esto suele manifestarse a los 12 meses como dolor en la ingle o en las nalgas, dolor al
extender la cadera o dolor al soportar peso. Puede complicar hasta el 5% de las fracturas no desplazadas y
hasta el 25% de las fracturas desplazadas. Los ancianos que presentan seudoartrosis pueden tratarse
adecuadamente con artroplastia, mientras que los pacientes más jóvenes pueden beneficiarse de una
osteotomía femoral proximal. El injerto de hueso esponjoso o el injerto de pedículo muscular ha caído en desgracia.
Osteonecrosis (ORIF): esto puede presentarse como dolor en la ingle, glúteos o muslo proximal; complica
hasta el 10% de las fracturas no desplazadas y hasta el 30% de las fracturas desplazadas. No todos los casos
desarrollan evidencia de colapso radiográfico. El tratamiento se guía por los síntomas.
Temprano sin cambios radiográficos: soporte de peso protegido o posible descompresión central Tardío con
cambios radiográficos: los ancianos pueden tratarse con artroplastia, mientras que los pacientes más jóvenes
pueden tratarse con osteotomía, artrodesis o artroplastia.
Fracaso de la fijación (ORIF): Suele estar relacionado con el hueso osteoporótico o con problemas técnicos (mala
reducción, mala inserción del implante). Puede tratarse con un intento de ORIF repetido o
389
reemplazo protésico.
El hardware prominente puede ocurrir como consecuencia del colapso de la fractura y el "retroceso" del tornillo después de
la compresión de la fractura.
Luxación (reemplazo): La artroplastia total de cadera tiene mayor incidencia que la
hemiartroplastia; en general, 1% a 2%.
390
Fracturas Intertrocantéricas 30
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas intertrocantéricas representan casi el 50% de todas las fracturas del fémur proximal.
Hay aproximadamente 150 000 fracturas intertrocantéricas anualmente en los Estados Unidos con una
incidencia anual de 63 y 34 por 100 000 habitantes por año para mujeres y hombres de edad avanzada,
respectivamente.
La proporción de mujeres a hombres varía de 2:1 a 8:1, probablemente debido a los cambios metabólicos
posmenopáusicos en los huesos.
Algunos de los factores asociados con las fracturas intertrocantéricas en lugar de las fracturas del cuello femoral
incluyen edad avanzada, mayor número de comorbilidades, mayor dependencia en las actividades de la
vida diaria y antecedentes de otras fracturas relacionadas con la osteoporosis (fragilidad).
ANATOMÍA
Las fracturas intertrocantéricas ocurren en la región entre los trocánteres mayor y menor del fémur proximal, y
ocasionalmente se extienden hacia la región subtrocantérea.
Estas fracturas extracapsulares ocurren en hueso esponjoso con abundante irrigación sanguínea. Como resultado,
la seudoartrosis y la osteonecrosis son menos problemáticas que en las fracturas del cuello femoral.
Las fuerzas musculares deformantes suelen producir acortamiento, rotación externa y posicionamiento en
varo en la fractura.
Los abductores tienden a desplazar el trocánter mayor lateral y proximalmente.
El iliopsoas desplaza al trocánter menor medial y proximalmente.
Los flexores, extensores y aductores de la cadera tiran proximalmente del fragmento distal.
La estabilidad de la fractura está determinada por la presencia de contacto óseo posteromedial, que actúa como
contrafuerte contra el colapso de la fractura.
Las fracturas intertrocantéricas en personas más jóvenes suelen ser el resultado de una lesión de alta
energía, como un accidente automovilístico o una caída desde una altura.
El noventa por ciento de las fracturas intertrocantéricas en los ancianos se deben a una simple caída.
La mayoría de las fracturas resultan de un impacto directo en el área trocantérea mayor.
EVALUACIÓN CLINICA
391
Igual que las fracturas del cuello femoral (ver Capítulo 29)
Los pacientes pueden haber experimentado un retraso antes de la presentación en el hospital. Este tiempo
se suele pasar en el suelo y sin ingesta oral. Por lo tanto, el examinador debe ser consciente de la posible
deshidratación, el agotamiento nutricional, la enfermedad tromboembólica venosa (tromboembolismo
venoso) y los problemas de úlceras por presión, así como la inestabilidad hemodinámica porque las
fracturas intertrocantéricas pueden estar asociadas con una unidad completa de hemorragia en el
muslo.
Se obtienen una vista anteroposterior (AP) de la pelvis y una vista AP y una vista lateral en cruz del fémur
proximal afectado.
Una vista de rotación interna asistida por un médico de la cadera lesionada puede ser útil para aclarar aún
más el patrón de fractura.
La resonancia magnética nuclear (RMN) es actualmente el estudio de imagen de elección para delinear
fracturas no desplazadas u ocultas que no son evidentes en las radiografías simples. Las gammagrafías
óseas y/o las tomografías computarizadas (TC) se reservan para quienes tienen contraindicaciones para la
resonancia magnética.
CLASIFICACIÓN
EVANS
Esto se basa en la estabilidad previa y posterior a la reducción, es decir, la convertibilidad de una
configuración de fractura inestable en una reducción estable.
En los patrones de fractura estables, la corteza posteromedial permanece intacta o tiene una
conminución mínima, lo que permite obtener y mantener una reducción estable.
Los patrones de fractura inestables se caracterizan por una mayor conminución de la corteza posteromedial.
Aunque son inherentemente inestables, estas fracturas se pueden convertir en una reducción estable si se
obtiene una oposición cortical medial.
El patrón oblicuo inverso es inherentemente inestable debido a la tendencia al desplazamiento medial
de la diáfisis femoral.
La adopción de este sistema fue importante no solo porque enfatizó la importante distinción entre patrones
de fractura estables e inestables, sino también porque ayudó a definir las características de una reducción estable.
CLASIFICACIÓN DE INTERTROCANTERICOS
FRACTURAS
Varios estudios han documentado una pobre reproducibilidad de los resultados basados en los diversos
sistemas de clasificación de fracturas intertrocantéricas.
392
Muchos investigadores simplemente clasifican las fracturas intertrocantéricas como estables o inestables,
según el estado de la corteza posteromedial. Los patrones de fractura inestables son aquellos con
conminución de la corteza posteromedial, extensión subtrocantérea o un patrón oblicuo inverso (fig.
30.1).
FIGURA 30.1 Clasificación de las fracturas trocantéricas de cadera. A1, A2 y A3 se refieren a la codificación comúnmente utilizada
del método Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) para clasificar las fracturas. Las
fracturas A1 son estables; Las fracturas A2 y A3 son inestables. (De Halim A, Baumgaertner MR. Open reduction and internal fixation
of peritrochanteric hip fracturas. En: Tornetta PT III, ed. Operative Techniques in Orthopaedic Trauma Surgery. 2nd ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer; 2016: 402– 414.)
PATRONES DE FRACTURAS INUSUALES
FRACTURAS BASICIRVICALES
Las fracturas basicervicales del cuello se localizan justo proximales oa lo largo de la línea intertrocantérica
(fig. 30.2).
FIGURA 30.2 Las fracturas básicas del cuello cervical se localizan justo proximales a la línea intertrocantérea oa lo largo de la misma.
Aunque anatómicamente las fracturas del cuello femoral, las fracturas basicervicales suelen ser
extracapsulares y, por lo tanto, se comportan y se tratan como fracturas intertrocantéricas.
Tienen mayor riesgo de osteonecrosis que las fracturas intertrocantéricas más distales.
393
Carecen de la interdigitación esponjosa que se observa en las fracturas a través de la región intertrocantérea y
es más probable que mantengan la rotación de la cabeza femoral durante la inserción del implante.
FRACTURAS DEL OBLICUO INVERSO
Las fracturas intertrocantéricas oblicuas inversas son fracturas inestables caracterizadas por una línea de fractura
oblicua que se extiende desde la cortical medial en sentido proximal hasta la cortical lateral en sentido distal (fig.
30.3).
FIGURA 30.3 Fractura de cadera intertrocantérica oblicua inversa.
La ubicación y la dirección de la línea de fractura dan como resultado una tendencia al desplazamiento medial por
la tracción de los músculos aductores.
Estas fracturas deben tratarse como fracturas de cadera subtrocantéreas.
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
Esto está indicado solo para pacientes que tienen un riesgo médico extremo para la cirugía; también se puede
considerar para pacientes dementes no ambulatorios con dolor de cadera leve.
Las fracturas sin desplazamiento se pueden considerar para el tratamiento no quirúrgico porque, a diferencia de las
fracturas del cuello femoral, el desplazamiento no cambia ni el tipo de operación ni el resultado.
La movilización temprana de la cama a la silla es importante para evitar el aumento de los riesgos y las
complicaciones de la decúbito prolongado, incluido el aseo pulmonar deficiente, la atelectasia, la estasis venosa
y la úlcera por presión.
La deformidad resultante de la cadera es tanto esperada como aceptada en casos de desplazamiento.
OPERATORIO
El objetivo es la fijación interna estable para permitir la movilización temprana y la carga completa del peso.
394
deambulación
Existe abundante evidencia de que la cirugía debe realizarse de manera oportuna, una vez que el paciente se haya estabilizado
médicamente.
Implantes de fijación
Tornillo de cadera con cabestrillo
Históricamente, este ha sido el dispositivo más utilizado para patrones de fractura estables e inestables. Está disponible en
ángulos de placa de 130 a 150 grados (Fig. 30.4).
FIGURA 30.4 Fractura trocantérea perfectamente reducida y fijada con un tornillo deslizante de cadera
(SHS). (De Parker MJ. Fracturas de cadera trocantéreas. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
Los aspectos técnicos más importantes de la inserción del tornillo son (1) la colocación dentro de 1 cm del hueso subcondral para
proporcionar una fijación segura y (2) la posición central en la cabeza femoral (distancia entre la punta y el vértice).
La distancia entre la punta y el vértice se puede utilizar para determinar la posición del tornillo de tracción dentro de la cabeza femoral.
Esta medida, expresada en milímetros, es la suma de las distancias desde la punta del tornillo de tracción hasta el vértice de la
cabeza femoral en las vistas radiográficas anteroposterior y lateral (después de controlar la ampliación radiográfica) (fig. 30.5) .
La suma debe ser <25 mm para minimizar el riesgo de corte del tornillo de tracción.
395
FIGURA 30.5 La distancia puntaápice, expresada en milímetros, es la suma de las distancias desde la punta del tornillo
tirafondo hasta el vértice de la cabeza femoral en las proyecciones radiográficas anteroposterior y lateral. (De Parker MJ.
Fracturas trocantéricas de cadera. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Fracturas de Rockwood y
Green en adultos. Vol 2. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:2284–2317.
Los estudios biomecánicos y clínicos no han demostrado ninguna ventaja de cuatro tornillos sobre dos para
estabilizar la placa lateral.
En la cirugía, el cirujano debe estar preparado para abordar cualquier angulación en varo residual, hundimiento
posterior o malrotación.
Se informa una incidencia del 4% al 12% de pérdida de fijación, más comúnmente con patrones de fractura
inestables.
La mayoría de los fracasos de fijación son atribuibles a problemas técnicos de colocación de tornillos y/o
impactación inadecuada de los fragmentos de la fractura en el momento de la inserción del tornillo.
Clínicamente, se observa más acortamiento y deformidad con el uso de SHS en patrones inestables.
El SHS es el implante de menor costo disponible para estas fracturas.
Clavo cefalomedular Este
implante combina las características de un SHS y un clavo intramedular (IMN) (Fig. 30.6).
396
FIGURA 30.6 Fractura intertrocantérica inestable estabilizada con un clavo cefalomedular (CMN).
Las ventajas son tanto técnicas como mecánicas: en teoría, estos implantes se pueden insertar de manera
cerrada con exposición limitada a la fractura, menor pérdida de sangre y menos daño tisular que un SHS. Además,
debido a su ubicación intramedular, estos dispositivos están sujetos a un momento de flexión menor que el SHS. El
uso del CMN limita la cantidad de colapso de la fractura, en comparación con un SHS.
La mayoría de los estudios no han demostrado ninguna ventaja clínica del CMN en comparación con el SHS en
patrones de fractura estables.
El uso de CMN ha sido más efectivo en fracturas intertrocantéreas con subtrocantéreas.
extensión y en fracturas oblicuas inversas.
El uso de CMN de diseño más antiguo se ha asociado con un mayor riesgo de fractura de fémur en la punta del clavo
o en el punto de inserción del tornillo de bloqueo distal.
Esto se ha utilizado con éxito en pacientes en los que ha fallado la reducción abierta y la fijación interna (ORIF) y
que no son candidatos adecuados para repetir la fijación interna.
Es posible que se necesite una hemiartroplastia de reemplazo de calcar debido al nivel de la fractura.
El reemplazo protésico primario para fracturas intertrocantéreas inestables conminutas ha arrojado hasta un
94% de buenos resultados funcionales en series limitadas.
Las desventajas incluyen la morbilidad asociada con un procedimiento quirúrgico más extenso, los problemas de
fijación interna con mayor reinserción trocantérea y el riesgo de luxación protésica posoperatoria.
Fijación Externa
Esto no se considera comúnmente para el tratamiento de fracturas de fémur intertrocantéricas.
Las primeras experiencias con la fijación externa para fracturas intertrocantéricas se asociaron con complicaciones
posoperatorias, como aflojamiento de clavos, infección y colapso en varo.
Estudios recientes han reportado buenos resultados usando pines recubiertos con hidroxiapatita.
397
Consideraciones Especiales
Cuando se utiliza un SHS, el desplazamiento trocantérico mayor debe fijarse mediante técnicas de bandas de
tensión o una placa estabilizadora trocantérea y un tornillo.
Las fracturas cervicales básicas tratadas con SHS o IMN pueden requerir un tornillo o pasador antirrotación
adicional durante la inserción del implante.
Las fracturas oblicuas inversas se tratan mejor como fracturas subtrocantéricas con un implante de ángulo fijo de 95
grados o un dispositivo intramedular.
Las fracturas homolaterales de la diáfisis femoral, aunque son más frecuentes en asociación con las fracturas del
cuello femoral, deben descartarse cuando la lesión es causada por un traumatismo de alta energía.
Rehabilitación
Está indicada la movilización temprana del paciente con soporte de peso según la deambulación tolerada.
COMPLICACIONES
Pérdida de fijación: esto se debe con mayor frecuencia al colapso en varo del fragmento proximal con corte del
tornillo tirafondo de la cabeza femoral; se informa que la incidencia de fracaso de la fijación es de hasta el
20% en patrones de fractura inestables. El corte del tornillo de tracción de la cabeza femoral generalmente
ocurre dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía y generalmente es causado por uno de los siguientes:
Colocación
excéntrica del tornillo de tracción dentro de la cabeza femoral (más común)
Fresado inadecuado que crea un segundo canal Incapacidad
para obtener una reducción estable Colapso
excesivo de la fractura de tal manera que se excede la capacidad de deslizamiento del dispositivo.
Acoplamiento inadecuado del cilindro del tornillo, lo que evita el deslizamiento
Osteopenia severa, lo que impide una fijación segura
Las opciones de manejo incluyen (1) aceptación de la deformidad; (2) revisión ORIF, que puede
requerir metacrilato de metilo; y (3) conversión a reemplazo protésico.
Pseudoartrosis: rara, ocurre en <2% de los pacientes, especialmente en pacientes con patrones de fractura
inestables. El diagnóstico debe sospecharse en un paciente con dolor de cadera persistente y radiografías
que revelan una radiotransparencia persistente en el sitio de la fractura de 4 a 7 meses después de la
fijación de la fractura. Con una reserva ósea adecuada, se puede considerar la fijación interna repetida combinada
con una osteotomía en valgo e injerto óseo. En la mayoría de las personas de edad avanzada, se prefiere la
conversión a una prótesis de reemplazo de calcar.
Malrotación deformidad: esto resulta de la rotación interna del fragmento distal en el momento de la fijación interna.
Cuando es grave e interfiere con la deambulación, se debe considerar la cirugía de revisión con extracción de la
placa y osteotomía rotacional de la diáfisis femoral.
Con los IMN de longitud completa, puede producirse pinzamiento o perforación de la parte distal del clavo en la
corteza femoral anterior, como consecuencia de una falta de coincidencia entre la curvatura del clavo y el arco femoral.
Efecto Z: visto más comúnmente con clavos trocantéricos cefalomedulares de doble tornillo. Puede fallar si el tornillo
más proximal penetra en la articulación de la cadera y el tornillo distal se sale de la cabeza femoral.
Osteonecrosis de la cabeza femoral: esto es raro después de una fractura intertrocantérea.
Disociación de la placa del lado del tornillo de tracción: rara
398
Lesión de la arteria glútea superior durante el abordaje
FRACTURAS TROCANTERICAS MAYORES
Las fracturas trocantéricas mayores aisladas, aunque raras, ocurren típicamente en pacientes mayores
como resultado de una contracción muscular excéntrica o, con menos frecuencia, de un golpe directo.
El tratamiento de las fracturas del trocánter mayor suele ser conservador.
El tratamiento quirúrgico se puede considerar en pacientes más jóvenes y activos que tienen un trocánter
mayor muy desplazado.
Las técnicas quirúrgicas preferidas son:
ORIF con un cableado de banda de tensión del fragmento desplazado y los músculos abductores
adjuntos (Fig. 30.7A)
Fijación con placa y tornillos con una “placa de gancho” (Fig. 30.7B)
FIGURA 30.7 Un hombre de 55 años que se cayó y sufrió una fractura desplazada del trocánter mayor (A) fue
tratado con una placa de gancho trocantérica y una banda de tensión (B).
FRACTURAS TROCANTERICAS MENOR
Estos son más comunes en la adolescencia, típicamente secundarios a una fuerte contractura del iliopsoas.
En los ancianos, las fracturas aisladas del trocánter menor se han reconocido como patognomónicas de lesiones
patológicas del fémur proximal.
399
31 Fracturas subtrocantéricas
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas subtrocantéricas representan aproximadamente del 10% al 30% de todas las fracturas de cadera y
pueden afectar a personas de todas las edades.
distribución bimodal; mayor incidencia en individuos de 20 a 40 años y en mayores de 60 años
ANATOMÍA
Una fractura de fémur subtrocantérica es una fractura entre el trocánter menor y un punto 5 cm
distal al trocánter menor.
El segmento subtrocantérico del fémur está sujeto a grandes tensiones biomecánicas. Las
cortezas medial y posteromedial son los sitios de altas fuerzas de compresión, mientras que
la corteza lateral experimenta altas fuerzas de tensión (Fig. 31.1).
400
FIGURA 31.1 Diagrama de Koch que muestra la tensión de compresión en el lado medial y la tensión de
tensión en el lado lateral del fémur proximal. (De Yoon RS, Haidukewych GJ. Fracturas de fémur subtrocantérico.
En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed.
El área subtrocantérica del fémur se compone principalmente de hueso cortical. Por lo tanto, hay
menos vascularización en esta región y el potencial de curación disminuye en comparación
con las fracturas intertrocantéricas.
Las fuerzas musculares que deforman el fragmento proximal incluyen abducción por el glúteo,
rotación externa por los rotadores cortos y flexión por el psoas. Los aductores tiran del fragmento
distal en dirección proximal y hacia el varo (fig. 31.2).
401
FIGURA 31.2 La fuerza deformante por la tracción sin oposición del iliopsoas provoca la flexión y rotación
externa del fémur proximal. (De Yoon RS, Haidukewych GJ. Fracturas de fémur subtrocantérico. En: Tornetta
P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed.
Mecanismos de baja energía: los ancianos sufren una caída menor en la que la fractura se produce a través del
hueso osteoporótico.
Mecanismos de alta energía: los adultos jóvenes con huesos normales sufren lesiones relacionadas con accidentes
automovilísticos, heridas de bala o caídas desde una altura.
El diez por ciento de las fracturas subtrocantéricas de mayor energía se deben a lesiones por arma de fuego.
Fractura patológica: la región subtrocantérica también es un sitio frecuente de fracturas patológicas,
representando del 17 al 35 % de todas las fracturas subtrocantéricas.
Fracturas atípicas: asociadas a trauma mínimo o nulo. Por lo general, no conminuta o mínimamente conminuta,
donde la línea de fractura comienza en la cortical lateral y continúa transversalmente. Las fracturas atípicas son
más comunes en individuos con comorbilidades y con uso de fármacos (bifosfonatos, glucocorticoides, inhibidores
de la bomba de protones)
(Figura 31.3).
402
FIGURA 31.3 Fractura subtrocantérica atípica; la flecha apunta a la espiga medial.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes involucrados en un traumatismo de alta energía deben recibir una evaluación completa del traumatismo.
Por lo general, los pacientes no pueden caminar y tienen diversos grados de deformidad macroscópica de la
extremidad inferior.
El movimiento de la cadera es doloroso, con hipersensibilidad a la palpación e inflamación de la porción proximal del muslo.
Debido a que se requieren fuerzas sustanciales para producir este patrón de fractura en pacientes más jóvenes, se
deben esperar y evaluar cuidadosamente las lesiones asociadas.
Los vendajes de campo o las férulas deben retirarse por completo, y el sitio de la lesión debe examinarse en busca
de evidencia de compromiso de los tejidos blandos o lesión abierta.
Un volumen significativo de sangre de hemorragia puede perderse en el muslo. A su vez, el paciente debe ser monitoreado
por choque hipovolémico, con monitoreo invasivo si es necesario.
La ferulización de campo provisional debe convertirse en un pin de tracción hasta la fijación definitiva para limitar el
daño y la hemorragia de los tejidos blandos.
Es importante un examen neurovascular cuidadoso para descartar lesiones asociadas, aunque el compromiso
neurovascular relacionado con la fractura subtrocantérea es poco común.
Se debe obtener una proyección anteroposterior (AP) de la pelvis y AP y lateral de la cadera y el fémur.
Se debe evaluar todo el fémur, incluida la rodilla.
Se deben evaluar las lesiones asociadas y, si se sospecha, estudios radiográficos apropiados.
ordenado.
Una radiografía femoral contralateral es útil para determinar la longitud femoral en pacientes muy
fracturas conminutas.
403
CLASIFICACIÓN
RUSSELLTAYLOR (HISTÓRICO)
Esto se creó en respuesta al desarrollo de clavos entrelazados de primera y segunda generación (cefalomedulares)
como guía para la elección del implante (puede que ahora esté obsoleto).
Tipo I: Fracturas con fosa piriforme intacta A: El trocánter menor
está unido al fragmento proximal.
B: el trocánter menor se separa del fragmento proximal.
Tipo II: Fracturas que se extienden a la fosa piriforme
A: Tener una construcción medial estable (corteza posteromedial)
B: tiene conminución de la fosa piriforme y el trocánter menor, asociada con
diversos grados de conminución del eje femoral
CLASIFICACIÓN DE LAS SUBTROCANTÉRICAS
FRACTURAS
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO (HISTÓRICO)
Esto implica la tracción esquelética en la posición de 90/90 grados seguida de un yeso en espiga o un yeso ortopédico.
Esto está reservado solo para aquellas personas mayores que no son candidatos operativos y para niños.
El tratamiento no quirúrgico por lo general da como resultado un aumento de la morbilidad y la mortalidad en adultos,
así como pseudoartrosis, unión retrasada y consolidación defectuosa con angulación en varo, deformidad
rotacional y acortamiento.
OPERATORIO
El tratamiento quirúrgico está indicado en la mayoría de las fracturas subtrocantéricas.
Implantes
Clavo entrelazado
Los clavos de primera generación (centromedulares) están indicados para fracturas subtrocantéricas con ambos
trocánteres intactos.
Los clavos cefalomedulares (CMN) de segunda generación (es decir, reconstrucción) están indicados para todas las
fracturas, especialmente aquellas con pérdida de la corteza posteromedial; pueden ser tipos iniciales trocantéricos
o piriformes Los clavos de
segunda generación también se pueden usar para fracturas que se extienden hacia la fosa piriforme;
404
Se recomiendan los tipos trocantéricos (CMN).
Con el uso de un clavo intramedular, se debe controlar si el clavo sale posteriormente del fragmento proximal.
También se debe controlar la desalineación común del varo y la flexión del fragmento proximal. Distalmente, la
perforación anterior puede ocurrir debido a un desajuste en el radio de curvatura entre el clavo y el fémur.
Dispositivo de ángulo fijo de noventa y cinco grados
Las placas de ángulo fijo de 95 grados son las más adecuadas para las fracturas que afectan a ambos trocánteres;
puede insertarse un tornillo accesorio debajo de la hoja de ángulo fijo o atornillarse en el calcar para aumentar
la fijación proximal (Fig. 31.4).
FIGURA 31.4 Fractura subtrocantérica fijada con una placa de hoja de ángulo fijo que muestra la colocación
precisa del implante en el fragmento proximal. (De Yoon RS, Haidukewych GJ. Fracturas de fémur subtrocantérico.
En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed.
Estos dispositivos funcionan como una banda de tensión cuando se restaura la corteza posteromedial.
Un tornillo condilar dinámico es técnicamente más fácil de insertar que una placa de hoja.
Las placas de bloqueo precontorneadas para fémur proximal son una nueva alternativa a las placas y tornillos
tradicionales de ángulo fijo.
Se debe tener cuidado de no desvitalizar los fragmentos de fractura durante la reducción y fijación de la fractura.
El tornillo deslizante de cadera es una mala elección para las fracturas subtrocantéricas y no debe utilizarse.
Injerto óseo
Las técnicas de reducción indirecta han disminuido la necesidad de injertos óseos porque los fragmentos de
fractura no se desvascularizan en la misma medida que en la reducción abierta.
Si es necesario, el injerto óseo debe insertarse a través del sitio de la fractura, generalmente antes de la
aplicación de la placa.
405
Fracturas Subtrocantéricas Abiertas
Estos son raros, casi siempre asociados con una lesión penetrante o un traumatismo de alta energía por un accidente
automovilístico o una caída desde una altura.
El tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico inmediato y la estabilización ósea.
COMPLICACIONES
PÉRDIDA DE FIJACIÓN
Con los dispositivos de placa y tornillo, el fracaso del implante generalmente ocurre como consecuencia de la extracción
del tornillo de la cabeza y el cuello femorales en pacientes con hueso osteopénico o rotura de la placa.
Con los clavos entrelazados, la pérdida de la fijación suele estar relacionada con la falla en el bloqueo estático del
dispositivo, la conminución del portal de entrada o el uso de clavos de menor diámetro.
Los clavos cefalomedulares tienden a fallar cuando no se produce la cicatrización. El clavo tiende a fallar por fatiga a
través del orificio del tornillo de tracción en el clavo (Fig. 31.5).
FIGURA 31.5 Seudoartrosis y fracaso del hardware a través del orificio del tornillo de tracción en el clavo 1 año después de una
fractura de fémur subtrocantérica derecha en una mujer de 71 años.
El fracaso de la fijación implica la extracción del hardware, la revisión de la fijación interna con placa y tornillos o un clavo
entrelazado y el injerto óseo.
NINGUNA UNIÓN
Esto puede ser evidente por la incapacidad del paciente para reanudar la carga completa de peso dentro de los 4
a 6 meses.
Puede estar asociado con una reducción inadecuada de la fractura en el rango de flexión en varo. La
falta de consolidación generalmente se acompaña de una deformidad de la fractura.
Las seudoartrosis que se desarrollan después del enclavado intramedular se pueden tratar con la extracción del implante
seguida de un fresado repetido y la colocación de un clavo intramedular de mayor diámetro si es necesario.
406
se ha conservado la alineación.
La corrección de la deformidad en varo o en flexión es fundamental para el éxito de la cirugía de pseudoartrosis
para fracturas subtrocantéricas.
MALUNIÓN
El paciente puede quejarse de cojera, discrepancia en la longitud de las piernas o deformidad en rotación.
La coxa vara es principalmente el resultado de la deformidad en abducción no corregida del segmento
proximal causada por los abductores de la cadera.
Una osteotomía en valgo y una fijación interna de revisión con injerto óseo son el tratamiento habitual para una
reducción anómala en varo (fig. 31.6).
FIGURA 31.6 Mala reducción en varo de una fractura de fémur subtrocantérea.
La discrepancia en la longitud de las piernas es un problema complejo que es más probable que ocurra después de
una fractura con conminución extensa de la diáfisis femoral estabilizada con un clavo bloqueado dinámicamente, en
lugar de bloqueado estáticamente.
La malrotación puede ocurrir con el uso de placa y tornillos o un clavo intramedular si el cirujano no está alerta a esta
posible complicación.
407
32 Fracturas del eje femoral
EPIDEMIOLOGÍA
Las incidencias más altas de fractura de la diáfisis femoral específicas por edad y sexo se dan en hombres
de 15 a 24 años y en mujeres de 75 años o más.
Las fracturas de la diáfisis femoral ocurren con mayor frecuencia en hombres jóvenes después de un traumatismo de alta energía y en
mujeres ancianas después de una caída de baja energía.
La distribución bimodal alcanza su punto máximo a los 25 y 65 años de edad con una incidencia
global de aproximadamente 10 por 100 000 habitantes por año.
ANATOMÍA
El fémur es el hueso tubular más grande del cuerpo y está rodeado por la mayor masa muscular.
Una característica importante de la diáfisis femoral es su arco anterior.
La corteza medial está bajo compresión, mientras que la corteza lateral está bajo tensión.
El istmo del fémur es la región con el diámetro intramedular (IM) más pequeño. El diámetro del istmo afecta
el tamaño del clavo IM que se puede insertar en el fémur.
eje.
La diáfisis femoral está sujeta a importantes fuerzas de deformación muscular (fig. 32.1).
408
FIGURA 32.1 Fuerzas musculares deformantes sobre el fémur; abductores (A), iliopsoas (B), aductores (C) y
origen del gastrocnemio (D). Las fuerzas de angulación medial son resistidas por la fascia lata (E). Los sitios
potenciales de lesión vascular después de la fractura son el hiato aductor y los vasos perforantes de la femoral profunda.
Abductores (glúteo medio y menor): se insertan en el trocánter mayor y abducen el fémur proximal después
de fracturas subtrocantéricas y diafisarias proximales.
Iliopsoas: flexiona y rota externamente el fragmento proximal por su unión al trocánter menor.
Aductores: atraviesan la mayoría de las fracturas diafisarias y ejercen una fuerte carga axial y en varo sobre
el hueso mediante la tracción del fragmento distal.
Gastrocnemio: Actúa en fracturas de diáfisis distal y fracturas supracondíleas flexionando el fragmento
distal.
Fascia lata: Actúa como una banda de tensión al resistir las fuerzas de angulación medial de los
aductores.
El muslo está dividido en tres compartimentos distintos por tabiques intermusculares (fig. 32.2):
409
FIGURA 32.2 El diagrama de la sección transversal del muslo muestra los tres compartimentos principales.
(De Adams JD Jr, Jeray KJ. Fracturas del eje femoral. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
Compartimento anterior: compuesto por el cuádriceps femoral; iliopsoas; sartorio; así como la arteria, la vena y el
nervio femoral Compartimento medial: contiene el
gracilis; pectíneo; aductor largo, corto y mayor; y músculos obturadores externos junto con la arteria, la vena y
el nervio obturadores y la arteria femoral profunda Compartimento posterior: incluye el bíceps femoral, el
semitendinoso y el semimembranoso;
una porción del músculo aductor mayor; ramas de la arteria femoral profunda; y el nervio ciático
Debido al gran volumen de los tres compartimentos fasciales del muslo, los síndromes compartimentales son
mucho menos comunes que en la parte inferior
de la pierna.
El riego vascular de la diáfisis femoral se deriva principalmente de la arteria femoral profunda. Los uno o dos
vasos de nutrientes generalmente ingresan al hueso en sentido proximal y posterior a lo largo de la línea áspera.
Esta arteria luego se arboriza proximal y distalmente para proporcionar la circulación endóstica al eje. Los vasos
periósticos también entran en el hueso a lo largo de la línea áspera y suministran sangre al tercio exterior de la
corteza. Los vasos endósticos irrigan los dos tercios internos de la corteza.
Después de la mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral, se interrumpe el riego sanguíneo endóstico y los
vasos periósticos proliferan para actuar como fuente principal de sangre para la cicatrización. El suministro
medular finalmente se restaura tarde en el proceso de curación.
El fresado puede obliterar aún más la circulación endóstica, pero vuelve con bastante rapidez, en 3 a 4 semanas.
Las fracturas de la diáfisis femoral se curan fácilmente si el suministro de sangre no se ve demasiado comprometido.
Por lo tanto, es importante evitar una extracción perióstica excesiva, especialmente en la parte posterior, donde las
arterias ingresan al hueso en la línea áspera.
410
Las fracturas de la diáfisis femoral en adultos casi siempre son el resultado de un traumatismo de alta energía. Estas fracturas son
el resultado de accidentes automovilísticos, lesiones por arma de fuego o caídas desde una altura.
Las fracturas patológicas, en especial en los ancianos, suelen ocurrir en la unión metafisariadiafisaria relativamente débil.
Cualquier fractura que no concuerde con el grado de traumatismo debe despertar la sospecha de una fractura patológica.
Las fracturas rotatorias de baja energía pueden ocurrir en huesos osteoporóticos.
Las fracturas por estrés ocurren principalmente en reclutas militares o corredores. La mayoría de los pacientes reportan un
aumento reciente en la intensidad del entrenamiento justo antes del inicio del dolor en el muslo.
Las fracturas atípicas pueden afectar la diáfisis hasta el ensanchamiento supracondíleo (v. capítulo 31).
EVALUACIÓN CLINICA
Debido a que estas fracturas tienden a ser el resultado de un traumatismo de alta energía, está indicada una evaluación completa
del traumatismo.
El diagnóstico de fractura de la diáfisis femoral suele ser obvio, y el paciente presenta dolor, deformidad macroscópica
variable, hinchazón y acortamiento de la extremidad afectada y no puede caminar.
Es esencial un examen neurovascular cuidadoso, aunque la lesión neurovascular es poco común con las fracturas de
la diáfisis femoral.
Se debe realizar un examen minucioso de la cadera y la rodilla ipsilaterales, incluida la inspección y palpación sistemáticas.
Las pruebas de rango de movimiento o de ligamentos a menudo no son factibles en el contexto de una fractura de la diáfisis
femoral y pueden provocar desplazamiento. Las lesiones de los ligamentos de la rodilla son comunes y deben evaluarse
después de la fijación de la fractura.
Se puede perder más de 1 L de sangre en el muslo. Por lo tanto, es esencial una evaluación preoperatoria cuidadosa
de la estabilidad hemodinámica, independientemente de la presencia o ausencia de lesiones asociadas.
Los mecanismos de poca o ninguna energía deben alertar al examinador sobre las causas patológicas.
LESIONES ASOCIADAS
Las lesiones asociadas son comunes y pueden estar presentes hasta en 5% a 15% de los casos, con pacientes que
presentan trauma multisistémico: lesiones de columna, pelvis y extremidades inferiores ipsolaterales.
Las lesiones ligamentosas y meniscales de la rodilla ipsilateral pueden estar presentes en el 50% de los pacientes.
con fracturas cerradas de diáfisis femoral.
Se deben obtener vistas anteroposterior (AP) y lateral del fémur, la cadera y la rodilla, así como una vista AP de la pelvis.
Las radiografías deben evaluarse críticamente para determinar el patrón de fractura, la calidad del hueso, la presencia de
pérdida ósea, la conminución asociada, la presencia de aire en los tejidos blandos y la cantidad de acortamiento de la fractura.
Se debe evaluar la región del fémur proximal en busca de evidencia de un femoral asociado.
Fractura de cuello o intertrocantérea.
411
Si se obtiene una tomografía computarizada del abdomen y/o la pelvis por otras razones, debe revisarse porque
puede proporcionar evidencia de lesión en el acetábulo ipsilateral o el cuello femoral.
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
Lesión abierta versus cerrada
Ubicación: tercio proximal, medio o distal
Ubicación: istmal, infraistmal o supracondilar
Patrón: espiral, oblicuo o transversal
Fragmento conminuto, segmentario o en mariposa
Angulación o deformidad rotacional
Desplazamiento: acortamiento o traslación
WINQUIST Y HANSEN (FIG. 32.3)
Basado en la conminución de la fractura
Se utilizó antes de la colocación rutinaria de clavos intramedulares bloqueados estáticamente.
Tipo I: Conminución mínima o nula
Tipo II: Cortezas de ambos fragmentos intactas al menos en un 50 % Tipo
III: 50 % a 100 % de conminución cortical Tipo IV: Conminución
circunferencial sin contacto cortical
FIGURA 32.3 Clasificación de Winquist y Hansen de las fracturas de la diáfisis femoral. (De Adams JD Jr, Jeray KJ.
Fracturas de la diáfisis femoral. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood y Green's
412
Fracturas en Adultos. Vol 2. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:2356–2429.)
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL DIÁJE FEMORAL
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
Tracción esquelética
El tratamiento cerrado como tratamiento definitivo para las fracturas de la diáfisis femoral se limita en gran medida a
pacientes adultos con comorbilidades médicas tan significativas que el tratamiento quirúrgico está contraindicado.
El objetivo de la tracción esquelética es restaurar la longitud femoral, limitar las deformidades rotatorias y angulares,
reducir los espasmos dolorosos y minimizar la pérdida de sangre en el muslo.
La tracción esquelética generalmente se usa como una medida provisional antes de la cirugía para estabilizar la fractura
y evitar el acortamiento de la fractura.
Una regla general es aplicar del 11% al 15% del peso corporal del paciente (generalmente de 20 a 40 libras) de tracción en la
extremidad. La longitud de la fractura debe evaluarse mediante una radiografía lateral.
Los clavos femorales distales deben colocarse en una ubicación extracapsular para evitar la posibilidad de artritis séptica. Los
clavos tibiales proximales normalmente se colocan al nivel de la tuberosidad tibial y se colocan en una ubicación bicortical.
La colocación segura del pasador suele ser de medial a lateral en el fémur distal (en dirección opuesta a la arteria femoral) y
de lateral a medial en la porción proximal de la tibia (en dirección opuesta al nervio peroneo). Debe evitarse la colocación de
clavijas en el hueso fracturado si existe la posibilidad de una fractura patológica.
Los problemas con el uso de la tracción esquelética para el tratamiento definitivo de las fracturas incluyen rigidez de la rodilla,
acortamiento de las extremidades, osificación heterotópica del cuádriceps, hospitalización prolongada, afecciones
respiratorias y cutáneas y consolidación defectuosa.
OPERATORIO
La estabilización quirúrgica es el tratamiento estándar para la mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral.
La estabilización quirúrgica debe ocurrir dentro de las 24 horas, si es posible.
La estabilización temprana de las lesiones de los huesos largos parece ser particularmente importante en el paciente con
lesiones múltiples.
La estabilización debe seguir a los esfuerzos de reanimación.
CLAVADO INTRAMEDULAR
El enclavado IM es el tratamiento estándar para las fracturas de la diáfisis femoral.
Los beneficios del enclavado IM sobre la fijación con placa incluyen una exposición y disección menos extensas,
413
menor tasa de infección y menos cicatrices en el cuádriceps. Además, la ubicación IM del IMN da como resultado menores
tensiones de tracción y cizallamiento en el implante que con la fijación con placa.
El enclavado IM cerrado en fracturas cerradas tiene la ventaja de mantener tanto el hematoma de la fractura como el
periostio adherido. Si se realiza un fresado, estos elementos pueden proporcionar una combinación de materiales
osteoinductores y osteoconductores en el lugar de la fractura.
Otras ventajas incluyen el uso funcional temprano de la extremidad, la restauración de la longitud y la alineación con
fracturas conminutas, consolidación rápida y alta (> 95%) y bajas tasas de refractura.
Enclavado intramedular de inserción anterógrada
La cirugía se puede realizar en una mesa de fracturas o en una mesa radiotransparente con o sin tracción
esquelética.
El paciente puede colocarse en decúbito supino o lateral. La posición supina permite un acceso sin trabas a todo el
paciente. El posicionamiento lateral facilita la identificación del punto de partida del piriforme, pero puede estar
contraindicado en presencia de compromiso pulmonar.
Se puede utilizar una fosa piriforme o un punto de partida trocantérico mayor. La ventaja de un punto de partida piriforme es
que está alineado con el canal medular del fémur. Sin embargo, es más fácil localizar el punto de partida del trocantéreo
mayor. El uso de un punto de inicio trocantérico mayor requiere el uso de un clavo con un arco proximal en valgo
para negociar el eje del punto de inicio.
Con los clavos disponibles actualmente ya no es necesaria la colocación de grandes diámetros.
El papel del enclavado intramedular sin fresar para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral sigue sin estar claro.
Los efectos potencialmente negativos del fresado para la inserción de clavos IM incluyen presiones IM elevadas,
presiones arteriales pulmonares elevadas, aumento de la embolia grasa y aumento de la disfunción pulmonar. Las
posibles ventajas de la velocidad de fresado incluyen un mayor flujo sanguíneo perióstico y la capacidad de
colocar un implante de mayor diámetro con mayores tasas de unión y menor falla del hardware. En este momento, la
mayoría de los estudios apoyan el fresado antes de la colocación del clavo.
Todos los clavos IM deben bloquearse estáticamente para mantener la longitud femoral y controlar la rotación. El número de
tornillos de bloqueo distales necesarios para mantener la longitud, la alineación y la rotación adecuadas de la estructura ósea
del implante depende de numerosos factores, como la conminución de la fractura, la ubicación de la fractura, el
tamaño del implante, el tamaño del paciente, la calidad del hueso y la actividad del paciente.
Enclavado intramedular de inserción retrógrada
La principal ventaja de un portal de entrada retrógrado es la facilidad para identificar correctamente el punto de partida
y el aumento de los puntos de fijación para las fracturas distales.
Indicaciones relativas:
Lesiones ipsilaterales, como fracturas del cuello femoral, pertrocantéricas, acetabulares, rotulianas o de la diáfisis
tibial
Fracturas bilaterales de la diáfisis femoral
Paciente con obesidad mórbida
Mujer embarazada
Fractura periprotésica por encima de una artroplastia total de rodilla
Amputación ipsolateral a través de la rodilla en un paciente con fractura de diáfisis femoral asociada
414
Contraindicaciones:
Movimiento de rodilla restringido <60 grados
Patella baja
Fijación Externa
El uso como tratamiento definitivo para las fracturas de la diáfisis femoral tiene indicaciones limitadas
Su uso suele ser provisional (control de daños) debido a las complicaciones asociadas con los clavos a través de la gran
masa muscular (fig. 32.4).
FIGURA 32.4 Fractura de fémur conminuta estabilizada con un fijador externo puente.
Las ventajas incluyen lo siguiente:
El procedimiento es rápido. Se puede aplicar un fijador externo temporal en menos de 30 minutos.
El suministro vascular al fémur se daña mínimamente durante la aplicación.
No se introduce ningún material extraño adicional en la región de la fractura.
Permite el acceso al canal medular y los tejidos circundantes en fracturas abiertas con contaminación importante.
Permite el traslado de pacientes hacia y desde la unidad de cuidados intensivos para realizar pruebas
mientras se mantiene la estabilización del
esqueleto Puede convertirse a fijación IM siempre que los sitios de los clavos estén limpios
Desventajas: La mayoría están relacionadas con el uso de esta técnica como tratamiento definitivo e incluyen:
Infección del tracto del alfiler
Pérdida del movimiento de la rodilla.
Unión defectuosa angular y acortamiento femoral
Capacidad limitada para estabilizar adecuadamente la diáfisis femoral
Riesgo potencial de infección asociado con la conversión a un clavo IM
Osificación heterotópica del cuádriceps
Indicaciones para el uso de fijación externa:
Úselo como un puente temporal para el enclavado IM en pacientes con lesiones graves
Lesión arterial ipsolateral que requiere reparación
Pacientes con contaminación severa de tejidos blandos en los que sería necesario un segundo desbridamiento
415
limitado por otros dispositivos
Fijación de placas
La fijación con placa para la estabilización de la diáfisis femoral ha disminuido con el uso de clavos IM.
Ventajas del chapado:
Capacidad para obtener una reducción anatómica en patrones de fractura apropiados
Ausencia de traumatismo adicional en ubicaciones remotas como el cuello femoral, el acetábulo y el fémur distal
Los implantes más nuevos permiten técnicas de inserción mínimamente invasivas
Desventajas en comparación con el clavado IM:
Necesidad de un abordaje quirúrgico extenso con la pérdida de sangre asociada, el riesgo de infección y la
lesión de los tejidos blandos. Esto puede provocar cicatrices en el cuádriceps y sus efectos sobre el movimiento
de la rodilla y la fuerza del cuádriceps.
Disminución de la vascularización debajo de la placa y la protección contra la tensión del hueso cubierto por la
placa La placa
es un implante de carga; por lo tanto, existe potencialmente una mayor tasa de fracaso del implante.
Indicaciones:
Canal medular extremadamente estrecho en el que el enclavado IM es imposible o difícil Fracturas
que se producen junto a una consolidación defectuosa anterior o a causa de ella
Obliteración del canal medular debido a infección o tratamiento cerrado previamente Fracturas que tienen una
extensión proximal o distal asociada a las regiones pertrocantérea o condilar En pacientes con una lesión
vascular asociada, la
exposición para la reparación vascular implica con frecuencia una amplia exposición de la parte media
del fémur. Si se desea una estabilización femoral rápida, se puede aplicar rápidamente una placa a través de la
exposición medial abierta.
Puede ser aplicable una técnica abierta o submuscular.
A medida que aumenta la conminución de la fractura, también debería aumentar la longitud de la placa, de modo que al menos
cuatro o cinco orificios para tornillos de la longitud de la placa estén presentes en cada lado de la fractura.
El uso rutinario de injertos de hueso esponjoso en fracturas de diáfisis femoral con placa es cuestionable si se utilizan
técnicas de reducción indirecta.
Fractura de fémur en paciente con lesiones múltiples
El impacto del enclavado y fresado femoral es controvertido en el paciente politraumatizado.
En una subpoblación específica de pacientes con lesiones múltiples, el enclavado IM temprano se asocia con la
elevación de ciertos marcadores proinflamatorios.
Se ha recomendado que la fijación externa temprana de las fracturas de huesos largos seguida de un enclavado
intramedular tardío puede minimizar el impacto quirúrgico adicional en pacientes con alto riesgo de desarrollar
complicaciones (es decir, pacientes in extremis o poco reanimados) (fig. 32.5) .
416
FIGURA 32.5 La fractura de fémur de la Figura 32.4 finalmente se estabilizó definitivamente con un clavo intramedular.
Fracturas homolaterales del fémur proximal o distal
Las fracturas concomitantes del cuello femoral ocurren en el 3% al 5% de los pacientes con fracturas de la diáfisis femoral. Las
opciones para la fijación quirúrgica incluyen el enclavado IM anterógrado con fijación con tornillos múltiples del cuello femoral, el
enclavado femoral retrógrado con fijación con tornillos múltiples del cuello femoral y placas de compresión con fijación con tornillos del
cuello femoral. La secuencia de estabilización quirúrgica es controvertida.
Las fracturas ipsilaterales del fémur distal pueden existir como una extensión distal de la fractura del eje o como una fractura distinta. Las
opciones de fijación incluyen la fijación de ambas fracturas con una sola placa, la fijación de la diáfisis y de las fracturas femorales
distales con placas separadas, el enclavado intramedular de la fractura diafisaria con fijación con placa de la fractura femoral distal o el
enclavado intramedular interbloqueado que abarca ambas fracturas (supracondílea alta). fracturas).
Fracturas abiertas del eje femoral
Éstos son típicamente el resultado de un trauma de alta energía; automáticamente una lesión de tipo III por desprendimiento de partes
blandas.
Los pacientes con frecuencia tienen otras múltiples lesiones ortopédicas y compromiso de varios sistemas de órganos.
El tratamiento es el desbridamiento urgente con estabilización esquelética según lo permita el estado del paciente.
La estabilización generalmente puede implicar la colocación de un clavo intramedular fresado.
REHABILITACIÓN
Se recomienda la movilización temprana del paciente fuera de la cama.
Está indicado el rango temprano de movimiento de la rodilla.
La carga de peso en la extremidad se guía por una serie de factores que incluyen las lesiones asociadas del paciente, el estado de
los tejidos blandos, el tipo de implante y la ubicación de la fractura.
417
COMPLICACIONES
Lesión nerviosa: esto es poco común porque los nervios femoral y ciático están encerrados en el músculo
a lo largo del muslo. La mayoría de las lesiones ocurren como resultado de la tracción o compresión
durante la cirugía.
Lesión vascular: esto puede deberse a la inmovilización de la arteria femoral en el hiato del aductor.
Síndrome compartimental: Esto ocurre solo con sangrado significativo. Se presenta como dolor desproporcionado,
hinchazón tensa del muslo, entumecimiento o parestesias en la parte media del muslo (distribución del nervio
safeno) o estiramiento pasivo doloroso del cuádriceps.
Infección (incidencia <1 % en fracturas cerradas): el riesgo es mayor con el enclavado intramuscular abierto que
con el cerrado. Las fracturas abiertas tipo I, II y IIIA conllevan un riesgo bajo de infección con el enclavado
intramedular, mientras que las fracturas con contaminación grave, hueso expuesto y lesión extensa de tejidos
blandos (tipos IIIB y IIIC) tienen un riesgo mayor de infección independientemente del método de tratamiento.
Refractura: los pacientes son vulnerables durante la formación temprana de callos y después de la
extracción del hardware. Suele asociarse a placa o fijación externa.
No unión y unión retrasada: Esto es inusual. La consolidación retardada se define como la curación que tarda
más de 6 meses, generalmente relacionada con un riego sanguíneo insuficiente (es decir, desprendimiento
perióstico excesivo), tensiones repetitivas no controladas, infección y tabaquismo intenso. La falta de
unión se diagnostica una vez que la fractura ya no tiene potencial para unirse.
Consolidación defectuosa: suele ser varo, rotación interna y/o acortamiento debido a las fuerzas de
deformación muscular o la técnica quirúrgica que conduce a la mala alineación.
Falla del dispositivo de fijación: esto se debe a la falta de unión o "ciclado" del dispositivo, especialmente con la
fijación con placa.
La osificación heterotópica puede ocurrir proximalmente en el sitio de inserción del clavo o dentro del
cuádriceps.
418
33 Fracturas de fémur distal
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas femorales distales representan alrededor del 3% al 7% de todas las fracturas de fémur.
Si se excluyen las fracturas de cadera, un tercio de las fracturas de fémur involucran la porción distal.
Existe una distribución etaria bimodal, con una alta incidencia en varones jóvenes por traumatismos de alta energía,
como accidentes automovilísticos o de motocicleta o caídas desde una altura, y un segundo pico en mujeres
ancianas por caídas menores. Proporción 1:2 de
hombres a mujeres
Las fracturas abiertas ocurren en 5% a 10% de todas las fracturas de fémur distal.
ANATOMÍA
El fémur distal incluye las regiones supracondilar y condilar (fig. 33.1).
FIGURA 33.1 Dibujo esquemático del fémur distal.
El área supracondílea del fémur es la zona entre los cóndilos femorales y la unión de la metáfisis con la diáfisis
femoral. Esta área comprende los 10 a 15 cm distales del fémur.
El fémur distal se ensancha desde la diáfisis cilíndrica para formar dos cóndilos curvos separados por un surco
intercondíleo.
El cóndilo medial se extiende más distalmente y es más convexo que el cóndilo femoral lateral. Esto explica el
valgo fisiológico del fémur.
Al observar el fémur lateral, la diáfisis femoral está alineada con la mitad anterior del cóndilo lateral (Fig. 33.2).
419
FIGURA 33.2 Anatomía del fémur distal. (A) Vista anterior. (B) Vista lateral. La diáfisis del fémur está
alineada con la mitad anterior del cóndilo lateral. (C) Vista axial. El fémur distal es trapezoidal. La
superficie anterior se inclina hacia abajo de lateral a medial, la pared lateral se inclina 10 grados y la
pared media se inclina 25 grados. (De Collinge CA, Wiss DA. Fracturas de fémur distal. En: Tornetta P III,
Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020: 2430–2471.)
Al ver la superficie distal del extremo del fémur, los cóndilos son más anchos en la parte posterior,
formando un trapezoide.
Normalmente, la articulación de la rodilla está paralela al suelo. En promedio, el eje anatómico (el
ángulo entre la diáfisis del fémur y la articulación de la rodilla) tiene una angulación en valgo de 9
grados (rango, 7 a 11 grados) (Fig. 33.3).
420
FIGURA 33.3 Alineación de la extremidad inferior. La articulación de la rodilla es paralela al suelo. La articulación de la
rodilla está en valgo de 9 grados con respecto a la articulación de la rodilla. (De Collinge CA, Wiss DA. Fracturas de fémur
distal. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020: 2430–2471.)
Las fuerzas deformantes de las inserciones musculares provocan patrones de desplazamiento característicos
(fig. 33.4).
Gastrocnemio: Esto flexiona el fragmento distal, provocando desplazamiento posterior y angulación.
Cuádriceps e isquiotibiales: ejercen tracción proximal, lo que resulta en un acortamiento de la extremidad
inferior.
421
FIGURA 33.4 Vista lateral que muestra el patrón típico de fractura del fémur distal y las inserciones musculares y las
fuerzas deformantes resultantes. Estos dan como resultado un desplazamiento posterior y una angulación en el sitio de
la fractura. (De Collinge CA, Wiss DA. Fracturas de fémur distal. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
La mayoría de las fracturas de fémur distal son el resultado de una carga axial severa con una fuerza en varo, valgo o
rotacional.
En los adultos jóvenes, esta fuerza suele ser el resultado de un traumatismo de alta energía, como una colisión de un vehículo
motorizado o una caída desde una altura.
En los ancianos, la fuerza puede deberse a un pequeño resbalón o caída sobre una rodilla flexionada.
EVALUACIÓN CLINICA
Por lo general, los pacientes no pueden caminar con dolor, hinchazón y deformidad variable en la parte inferior del muslo y
la rodilla.
La evaluación del estado neurovascular es obligatoria. La proximidad de las estructuras neurovasculares al área de
la fractura es una consideración importante. La hinchazón inusual y tensa en el área poplítea y los signos habituales de
palidez y falta de pulso sugieren la ruptura de un vaso importante.
El síndrome compartimental del muslo es poco común y se asocia con hemorragia importante en el muslo.
El examen de la cadera, la rodilla, la pierna y el tobillo ipsilaterales es esencial, especialmente en el paciente obnubilado o
politraumatizado.
Cuando una fractura femoral distal se asocia con una laceración suprayacente o una herida punzante, la tomografía
computarizada (TC) es la evaluación más precisa de la contaminación articular. Si la herida se comunica
con la articulación, la tomografía computarizada de la rodilla demostrará aire libre.
Se pueden realizar radiografías anteroposterior, lateral y dos oblicuas de 45 grados del fémur distal.
422
obtenido.
La evaluación radiográfica debe incluir todo el fémur.
Las vistas de tracción pueden ser útiles para determinar mejor el patrón de fractura y la extensión intraarticular.
Las vistas contralaterales pueden ser útiles para comparar y servir como modelo para la planificación preoperatoria.
Las fracturas intraarticulares complejas y las lesiones osteocondrales pueden requerir imágenes adicionales con TC
para ayudar a completar la evaluación diagnóstica y la planificación preoperatoria.
La resonancia magnética puede ser valiosa en la evaluación de lesiones asociadas a estructuras ligamentosas o
meniscales, pero no en la evaluación inicial.
La arteriografía puede estar indicada con la luxación de la rodilla porque el 40% de las luxaciones están asociadas con
la interrupción vascular. Esto se debe al hecho de que el haz vascular poplíteo está anclado proximalmente en el hiato
aductor y distalmente en el arco del sóleo. Por el contrario, la incidencia de rotura vascular con fracturas
supracondíleas aisladas oscila entre el 2 y el 3%.
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
Ubicación: supracondilar, intercondilar, condilar
Patrón: espiral, oblicuo o transversal
compromiso articular
Fragmento conminuto, segmentario o en mariposa
Angulación o deformidad rotacional
Desplazamiento: acortamiento o traslación
ABAJO
Basado en la dirección de desplazamiento de los fragmentos distales
No tiene en cuenta el desplazamiento intraarticular
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS FEMORALES DISTAL
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
Las indicaciones incluyen fracturas no desplazadas o incompletas, fracturas impactadas estables en pacientes de edad
avanzada, osteopenia severa, condiciones médicas subyacentes avanzadas o lesiones por arma de fuego
seleccionadas.
423
En las fracturas estables sin desplazamiento, el tratamiento es la movilización de la extremidad en una rodillera
articulada, con apoyo parcial del peso.
En las fracturas desplazadas, el tratamiento conservador implica un período de 6 a 12 semanas de
yeso/aparato ortopédico con aceptación de la deformidad resultante seguida de ortesis. El objetivo no es la reducción
anatómica absoluta sino la restauración del eje articular de la rodilla a una relación normal con la cadera
y el tobillo. Los posibles inconvenientes incluyen deformidad en varo y en rotación interna, rigidez de la rodilla y la
necesidad de hospitalización prolongada y reposo en cama.
OPERATORIO
La mayoría de las fracturas de fémur distal desplazadas se tratan mejor con estabilización quirúrgica.
La mayoría de estas fracturas se pueden provisionalizar con un vendaje voluminoso de algodón y un inmovilizador de
rodilla; en fracturas significativamente acortadas, se puede considerar la tracción del clavo tibial.
Las fracturas articulares requieren reconstrucción anatómica de la superficie articular y fijación con tirafondos
interfragmentarios.
Luego, el segmento articular se fija al segmento proximal, en un esfuerzo por restaurar las relaciones anatómicas
normales. Estos deben abarcar todas las relaciones angulares, traslacionales y rotacionales.
En pacientes de edad avanzada con osteopenia severa o aquellos con amputación contralateral, la longitud puede
sacrificarse por la estabilidad de la fractura y el contacto óseo. En tales pacientes, un reemplazo femoral
distal es una consideración quirúrgica.
Con el advenimiento de más técnicas biológicas de estabilización de fracturas, ha disminuido la necesidad de injertos
óseos.
El cemento de polimetilmetacrilato o el cemento de fosfato de calcio se pueden utilizar en huesos extremadamente
osteoporóticos para aumentar la capacidad de fijación de los tornillos y/o rellenar los huecos óseos.
Implantes
Tornillos solos: en la mayoría de los casos, los tornillos se utilizan además de otros dispositivos de fijación.
En fracturas unicondíleas no conminutas en adultos jóvenes con buena reserva ósea, los tornillos
interfragmentarios por sí solos pueden proporcionar una fijación adecuada en patrones articulares parciales.
Placas: para controlar la alineación (particularmente en varo y valgo) del segmento articular distal relativamente
corto, un implante de ángulo fijo es más estable.
Una placa de hoja condilar de 95 grados: proporciona un excelente control de la fractura, pero es
técnicamente exigente.
Tornillo condíleo dinámico (DCS): técnicamente es más fácil de insertar que una placa de hoja condílea, y
también es posible la compresión interfragmentaria a través de su diseño de tornillo tirafondo. Las
desventajas del DCS son el volumen del dispositivo y el peor control de rotación que con la placa de
cuchillas.
Placas bloqueadas (con tornillos de ángulo fijo): el desarrollo de las placas bloqueadas hizo que la placa
periarticular sin bloqueo quedara relativamente obsoleta. Las placas de bloqueo son una alternativa al DCS y la
placa de cuchillas. Al igual que el DCS y la placa de la hoja, las placas de bloqueo son dispositivos de ángulo
fijo. Los tornillos se fijan a la placa y por lo tanto proporcionan estabilidad angular a la
construir.
Placas periarticulares sin bloqueo (placas de refuerzo condilar): son prácticamente obsoletas Clavos
intramedulares (IM) Clavo
intramedular de inserción anterógrada: tiene un uso limitado debido a la naturaleza distal de la fractura.
424
Se utiliza mejor en fracturas de tipo supracondíleo con un segmento distal grande.
Clavo intramedular de inserción retrógrada: tiene la ventaja de una mejor fijación distal. Las desventajas son el daño
adicional a la articulación de la rodilla y la posibilidad de sepsis de la rodilla si el enclavado se complica por una infección.
Los clavos retrógrados deben sortear el istmo proximalmente. Estos implantes están diseñados para tener
opciones extra de bloqueo distal.
Fijación externa En
pacientes cuya condición médica requiere una estabilización rápida de la fractura o en pacientes con lesiones
importantes de los tejidos blandos, la fijación externa extensible permite la estabilización rápida de la fractura al
mismo tiempo que permite el acceso a la extremidad y la movilización del paciente.
La fijación externa definitiva, aunque rara vez se utiliza, puede adoptar la forma de un fijador de medio pasador unilateral
o de un marco híbrido.
Los problemas incluyen infección del trayecto del pin, cicatrización del cuádriceps, retraso o falta de unión y pérdida de la
reducción después de retirar el dispositivo.
La incidencia se estima en alrededor del 2% en las fracturas femorales distales.
Si es necesaria la reconstrucción arterial, debe hacerse después de la estabilización temporal y antes de la estabilización
esquelética definitiva.
El manejo definitivo de la fractura puede proceder después del procedimiento vascular si la condición del paciente lo
permite.
La fasciotomía de la parte inferior de la pierna debe realizarse en todos los casos.
Fracturas supracondíleas por encima de un reemplazo total de rodilla
Se clasifican según la extensión de la fractura y la estabilidad del implante. Su
incidencia está aumentando y están relacionados con la osteopenia, la artritis reumatoide, el uso prolongado de
corticosteroides, la muesca anterior del fémur y la artroplastia de revisión.
El tratamiento se basa en el estado de los implantes de artroplastia (bien fijados o flojos) y la función del paciente antes de
la lesión.
Las opciones quirúrgicas incluyen:
Clavado IM retrógrado: diseños de caja abierta, dependiendo de la cantidad de hueso distalmente Fijación con
placa: permite el tratamiento de la mayoría de las fracturas, especialmente si no hay acceso a través del componente
femoral Artroplastia de
revisión: para implantes que se aflojaron asépticamente con fracturas asociadas
La extremidad lesionada puede colocarse en un dispositivo de movimiento pasivo continuo en el período posoperatorio inmediato
si la piel y los tejidos blandos lo toleran. Ningún estudio ha demostrado eficacia.
La fisioterapia consiste en ejercicios activos de amplitud de movimiento y sin apoyo de peso o apoyo de apoyo de peso
con muletas 2 o 3 días después de que se permita la fijación estable.
Se puede usar un aparato ortopédico para disminuir las fuerzas en varo y valgo.
La carga de peso se puede adelantar con evidencia radiográfica de curación (6 a 12 semanas).
La curación en los ancianos puede retrasarse más de 12 semanas.
425
COMPLICACIONES
Fracaso de la fijación: por lo general, esto es el resultado de uno de los siguientes: falta de unión, reserva ósea deficiente,
incumplimiento del paciente con el cuidado posoperatorio o planificación y ejecución quirúrgica inadecuadas.
Unión defectuosa: esto generalmente resulta de una mala alineación en el momento de la cirugía. El varo es la deformidad
más común. La consolidación defectuosa con la superficie articular en extensión puede provocar una hiperextensión
relativa de la rodilla, mientras que la consolidación defectuosa en flexión puede provocar una pérdida funcional de la
extensión completa. La consolidación defectuosa que da lugar a una discapacidad funcional puede tratarse con osteotomía.
Pseudoartrosis: Esto es infrecuente debido al rico suministro vascular a esta región y al predominio del hueso
esponjoso. Hay una mayor incidencia en los ancianos.
Artrosis postraumática: esto puede resultar en una falla para restaurar la congruencia articular, especialmente en
pacientes más jóvenes. También puede reflejar una lesión condral en el momento del traumatismo.
Infección: las fracturas abiertas requieren un desbridamiento meticuloso y abundante irrigación (en serie, si es necesario)
con antibióticos intravenosos. Las lesiones abiertas contiguas a la rodilla requieren irrigación y desbridamiento formales
para prevenir la sepsis de la rodilla.
Pérdida de movimiento de la rodilla: esta es la complicación más común como resultado de cicatrices, daño
del cuádriceps o interrupción articular durante una lesión. Si es importante, puede requerir lisis de adherencias o
cuádricepsplastia para restaurar el movimiento articular. Se previene mejor mediante reducción anatómica, rango
de movimiento temprano y control adecuado del dolor.
426
Luxación de rodilla (femorotibial) 34
EPIDEMIOLOGÍA
La luxación traumática de rodilla es una lesión poco frecuente que puede poner en peligro la extremidad; por lo tanto,
debe tratarse como una emergencia ortopédica.
Es probable que la verdadera incidencia no se notifique.
Veinte por ciento a 50% se reducen espontáneamente.
La mayoría de las dislocaciones de rodilla son el resultado de lesiones de alta energía, como accidentes
automovilísticos o industriales. También pueden ocurrir con lesiones de baja energía, como las que ocurren en los
deportes.
ANATOMÍA
El ginglymoides (articulación en bisagra) consta de tres articulaciones: (1) patelofemoral, (2) tibiofemoral y (3)
tibiofibular. Bajo carga cíclica normal, la rodilla puede experimentar hasta 5 veces el peso corporal por paso. El rango
normal de movimiento es de 0 grados de extensión a 140 grados de flexión con 8 a 12 grados de rotación a través del
arco de flexiónextensión.
La estabilidad dinámica y estática de la rodilla la confieren principalmente los tejidos blandos (ligamentos, músculos,
tendones, meniscos) además de las articulaciones óseas.
Es necesaria una lesión significativa de los tejidos blandos para la luxación de la rodilla, incluidas las roturas de al menos
tres de las cuatro estructuras ligamentosas principales de la rodilla. Los ligamentos cruzados anterior y posterior (ACL
y PCL) se rompen en la mayoría de los casos, con un grado variable de lesión en los ligamentos colaterales, elementos
capsulares y meniscos.
El haz vascular poplíteo discurre a través de un túnel fibroso a nivel del hiato aductor. Dentro de la fosa poplítea, se
desprenden las cinco ramas geniculadas, después de lo cual las estructuras vasculares discurren profundamente hasta el
sóleo y a través de otro canal fibroso. Es este efecto de atadura lo que deja a los vasos poplíteos vulnerables a
la formación de carpas y lesiones, especialmente en el momento de la dislocación.
Las fracturas asociadas de la eminencia tibial, la tuberosidad tibial, la cabeza o el cuello del peroné y las avulsiones
capsulares son comunes y deben sospecharse.
Alta energía: un accidente automovilístico con una lesión en el "tablero de instrumentos" implica una carga axial en la tibia
de una rodilla flexionada.
427
Baja energía: esto incluye lesiones deportivas y caídas en un paciente obeso.
La hiperextensión con o sin varo/valgo conduce a la luxación anterior de la tibia.
La flexión más la fuerza posterior conduce a la dislocación posterior (lesión del tablero).
Las lesiones asociadas incluyen fracturas del fémur, el acetábulo y la meseta tibial.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes presentan una gran distorsión de la rodilla a menos que la rodilla haya sufrido una reducción espontánea.
La reducción inmediata debe llevarse a cabo sin esperar a las radiografías. El suministro arterial es de suma
importancia. Debe prestarse una consideración secundaria al estado neurológico (fig. 34.1).
FIGURA 34.1 Aspecto clínico de una luxación posterior de rodilla.
Los pacientes que sufren una luxación de rodilla que se reduce espontáneamente pueden tener una rodilla de
apariencia relativamente normal. Los signos sutiles de lesión, como abrasiones leves, un derrame mínimo o quejas de
dolor en la rodilla, pueden ser las únicas anomalías.
La extensión de la lesión ligamentosa está relacionada con el grado de desplazamiento, ocurriendo la lesión
con un desplazamiento mayor del 10% al 25% de la longitud en reposo del ligamento.
Puede observarse una gran inestabilidad después de la reducción. Estas lesiones pueden ser difíciles de evaluar de
forma aguda.
Examen de ligamento aislado
LCA: Lachman a 30 grados
PCL: cajón posterior a 90 grados
Ligamento colateral lateral (LCL)/esquina posterolateral (PLC)
Tensión en varo a 30 grados y extensión completa
Aumento de la rotación externa tibial a 30 grados
Aumento de la traslación tibial posterior (PT) a 30 grados
Ligamento colateral medial (MCL): tensión en valgo a 30 grados
Examen combinado de ligamentos
428
LCL/PLC y cruzado: varo aumentado en extensión completa y a 30 grados
MCL y cruzado: valgo aumentado en extensión completa y a 30 grados
PLC y PCL
Aumento de la rotación externa tibial a 30 y 90 grados
Aumento de la traducción de PT a 30 y 90 grados
Estabilidad en extensión completa: excluye lesión significativa del LCP o capsular
Un examen neurovascular cuidadoso es fundamental, tanto antes como después de la reducción, y en serie
después, porque el vasoespasmo o la trombosis resultantes de un desgarro intimal insospechado pueden causar
isquemia tardía horas o incluso días después de la reducción.
Lesión vascular: interrupción de la arteria poplítea (20% a 60%): la arteria poplítea está en riesgo durante las
luxaciones traumáticas de la rodilla debido al efecto de cuerda de arco a través de la fosa poplítea
secundario a la inmovilización proximal y distal. En un estudio cadavérico, la hiperextensión de
la rodilla inducida por una luxación anterior provocó un desgarro de la cápsula posterior a 30 grados y un
desgarro de la arteria poplítea a 50 grados. Aunque la circulación colateral puede resultar en la
presencia de pulsos distales y relleno capilar, es inadecuada para mantener la viabilidad de la extremidad.
El mecanismo de lesión arterial varía según el tipo de luxación. Cuando las luxaciones anteriores
lesionan la arteria, suele ser por tracción, lo que provoca un desgarro de la íntima. Por el contrario, las
lesiones vasculares asociadas con luxaciones posteriores suelen ser desgarros arteriales completos.
Examen vascular
Se deben evaluar los pulsos de la arteria Dorsalis pedis (DP) y PT.
Ausencia de
pulso Considere la reducción cerrada inmediata.
Si sigue ausente, pasar al quirófano para exploración.
Si regresa el pulso, considere angiograma versus observación.
Un tiempo de isquemia de 6 a 8 horas es máximo.
Pulso presente
Si el índice tobillobrazo (ITB) es >0,9, observe al paciente.
Si el ABI es <0,9, proceda con angiografía y/o exploración.
Lesiones vasculares: principios
Evalúe y documente el estado vascular (pulsos DP/PT y llenado capilar) en cualquier paciente
con una luxación de rodilla comprobada o sospechada.
Una vez que se reduce la luxación, se debe reevaluar la circulación.
La revascularización debe realizarse dentro de las 8 horas.
La arteriografía no debe retrasar la reanastomosis quirúrgica.
Es inaceptable sugerir espasmos como causa de pulsos disminuidos o ausentes en un intento de
justificar la observación.
Si hay insuficiencia o anomalía arterial, hay una lesión vascular.
La lesión arterial se trata con escisión del segmento dañado y reanastomosis con un injerto de vena
safena inversa.
Se debe consultar a un cirujano vascular experimentado para verificar los hallazgos clínicos e
interpretar los estudios.
Lesiones vasculares: recomendaciones
Isquemia del miembro tras reducción
Está indicada la exploración quirúrgica inmediata.
429
Las lesiones y la ubicación son predecibles.
La arteriografía está indicada sólo si existe una lesión proximal asociada adicional.
Estado vascular anormal: miembro viable
Se notan pulsos disminuidos.
Se observa una disminución del relleno capilar.
El ITB es <0,9.
Está indicada una arteriografía “urgente”.
Estado vascular normal: los pulsos
de PT/DP y el llenado capilar son normales.
El ITB es >0,9.
Se justifica la observación cuidadosa con exámenes seriados.
La cirugía vascular y la radiología invasiva deben estar “disponibles”.
Angiografía por resonancia magnética (MRA)/imágenes por resonancia magnética (MRI)
Evalúe si hay lesiones no oclusivas (íntimas).
La sensibilidad y la especificidad son inciertas.
La arteriografía está indicada si los resultados son anormales.
Lesión neurológica: nervio peroneo (10% a 35%): esto se asocia comúnmente con dislocaciones posterolaterales, con
lesiones que varían desde neuroapraxia (habitual) hasta transacción completa (raro). La exploración primaria con
injerto o reparación no es efectiva; la exploración secundaria a los 3 meses se asocia a malos resultados.
Puede ser necesaria la colocación de aparatos ortopédicos y/o la transferencia de tendones para el tratamiento de las
deficiencias musculares.
Una dislocación de rodilla es una afección potencialmente peligrosa para las extremidades. Debido a la alta incidencia de
compromiso neurovascular, se recomienda la reducción inmediata antes de la evaluación radiográfica. Después de la
reducción, se deben obtener vistas anteroposterior (AP) y lateral de la rodilla para evaluar la reducción y evaluar las lesiones
asociadas. Los espacios articulares de la rodilla ensanchados pueden indicar una interposición de tejido blando y la
necesidad de una reducción abierta.
Radiografías simples
Vistas AP y lateral
oblicua de 45 grados y/o plateada si se sospecha una fractura asociada Hallazgos Luxación evidente Espacio
articular
irregular/asimétrico Signo
capsular lateral (Segond)
Avulsiones
Defectos osteocondrales
El uso de la angiografía en todos los casos de luxación de rodilla es controvertido. El compromiso vascular es una
indicación para la intervención quirúrgica. La identificación de desgarros de la íntima en una extremidad
neurovascularmente intacta puede ser innecesaria porque la mayoría no produce trombosis ni oclusión vascular. Algunos
autores abogan por la arteriografía selectiva sólo si el ITB <0,9.
De todos modos, el paciente debe ser observado de cerca en busca de evidencia de insuficiencia vascular.
resonancia magnética
Valiosa herramienta de diagnóstico
Planificación preoperatoria
430
Identificación de lesión de ligamentos
MCL: ubicación de la lesión (fémur, tibia, sustancia media)
Estructuras laterales: poplíteo, LCL, bíceps femoral
Intraarticular: ACL/PCL
Patología meniscal: desplazamiento en muesca indicación de cirugía precoz
Lesiones del cartílago articular
CLASIFICACIÓN
SCHENCK MODIFICADO
KD yo: Luxación de rodilla intacta del LCP con un LCP funcionante y afectación
colateral variable (generalmente lateral)
KD II: Lesión bicruciada completa con ambas colaterales intactas (poco común)
KD III: Lesión de ambos ligamentos cruzados y un ligamento colateral, ya sea medial
o lateral
KD IV: Lesión de ambos ligamentos cruzados y ambos ligamentos colaterales
KDV: Luxación de rodilla con fractura periarticular
DESCRIPTIVO
Utilidad de la Clasificación Anatómica (Fig. 34.2)
Requiere que el cirujano se concentre en lo que está desgarrado.
Dirige el tratamiento a lo que está lesionado.
Conduce a una discusión precisa de las lesiones entre los médicos.
Se puede hacer una comparación de lesiones similares dentro del amplio espectro de luxaciones de rodilla.
FIGURA 34.2 Clasificación de las luxaciones de rodilla según el desplazamiento de la tibia sobre el fémur.
(Reproducida con permiso y adaptada de Schenck RC. The dislocated knee. Instr Course Lect
1994;43:127–136.)
431
TRATAMIENTO
La reducción cerrada inmediata es esencial, incluso en el campo y especialmente en la extremidad comprometida. Debe
evitarse la presión directa sobre el espacio poplíteo durante o después de la reducción.
Maniobras de reducción de luxaciones específicas.
Anterior: la tracción axial de la extremidad se combina con la elevación del fémur distal.
Posterior: la tracción axial de la extremidad se combina con la extensión y elevación de la tibia proximal.
Medial/lateral: la tracción axial de la extremidad se combina con la traslación lateral/medial del
tibia.
Rotatorio: la tracción axial de las extremidades se combina con la desrotación de la tibia.
Se cree que la luxación posterolateral es “irreductible” debido al ojal del cóndilo femoral medial a través de la cápsula
medial, lo que da lugar a un hoyuelo sobre la cara medial de la extremidad; requiere reducción abierta.
La rodilla debe ser entablillada a 20 a 30 grados de flexión. La rodilla debe quedar perfectamente reducida en la férula.
Fijación externa
Este enfoque es mejor para la rodilla extremadamente inestable.
Protege la reparación vascular
Permite el cuidado de la piel en lesiones abiertas
CONSIDERACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO
La mayoría de los autores recomiendan la reparación de las estructuras desgarradas.
El tratamiento conservador se ha asociado con malos resultados.
Período de inmovilización Un
período más corto conduce a un mejor movimiento y laxitud residual.
Un período más largo conduce a una mejor estabilidad y un movimiento limitado.
Series clínicas recientes han reportado mejores resultados con el tratamiento quirúrgico, aunque hay altas tasas de osificación
heterotópica.
No se han informado ensayos prospectivos, controlados y aleatorizados de lesiones comparables.
Una vez que se produce la rigidez, es muy difícil de tratar.
La interrupción completa del PLC se trata mejor con una reparación abierta temprana.
La reconstrucción tardía es difícil.
La reconstitución del LCP es importante.
Permite posicionamiento tibiofemoral.
La cirugía colateral y del LCA evoluciona en torno a la reconstitución del LCP.
Nunca está indicada la reconstrucción del LCA antes del tratamiento del LCP.
NO OPERATIVO
Inmovilización en extensión por 6 semanas
Fijación externa
“Inestable” o subluxación en corsé
paciente obeso
Paciente politraumatizado
432
Lesión craneal
reparación de vasos
Fasciotomía o heridas abiertas
Retiro del fijador bajo anestesia
artroscopia
Manipulación para flexión
Evaluación de la laxitud residual
OPERATORIO
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la luxación de rodilla incluyen:
Reducción cerrada fallida Interposición
de partes blandas residuales Lesiones
abiertas Lesiones
vasculares Fracturas
asociadas (fig. 34.3)
FIGURA 34.3 Radiografía lateral de una luxación posterior de la rodilla derecha con una fractura de meseta asociada.
Las lesiones vasculares requieren fijación externa y reparación vascular con un injerto de vena safena inversa de la
pierna contralateral; Se han informado tasas de amputación de hasta el 86% cuando hay un retraso de más de 8
horas con compromiso vascular documentado de la extremidad. Se debe realizar una fasciotomía en el
momento de la reparación vascular por tiempos de isquemia de la extremidad superiores a 6 horas.
El momento de la reparación de los ligamentos es controvertido: la literatura actual favorece la reparación aguda de los
ligamentos laterales seguida de un movimiento temprano y un aparato ortopédico funcional. El momento de la reparación
quirúrgica depende del estado tanto del paciente como de la extremidad. Las lesiones de menisco también deben
abordarse en el momento de la cirugía.
433
Recomendaciones de tratamiento de patrones específicos
ACL + MCL (luxación de rodilla clase I)
LCM: cicatrización predecible
Escayola cilíndrica o inmovilización de rodilla en extensión durante 2 semanas
Refuerzo con bisagras que permite un rango de movimiento
Reconstrucción retrasada del LCA
Movimiento restaurado
Laxitud residual y nivel de actividad deseado
ACL + LCL/PLC (luxación de rodilla clase I)
Cirugía diferida a los 14 días
Curación capsular
Identificación de estructuras laterales
LCA artroscópico: fijación femoral
Instrumentos y experiencia con técnicas abiertas
Fijación femoral
Fijación tibial/ACL tensado después de LCL/PLC
Reparación/reconstrucción posterolateral abierta
ACL + PLC (luxación de rodilla clase II)
Ligamentos colaterales intactos
Soporte articulado y rango de movimiento temprano
Parada de extensión a 0 grados
Reconstrucción artroscópica a las 6 semanas
PCL solo en la mayoría de los casos
ACL/PCL limitado a pacientes de alta demanda
Individuos sedentarios: sin cirugía
ACL + PLC + MCL (luxación de rodilla clase IIIM)
Inmovilización en extensión
Cirugía temprana (2 semanas)
Examen bajo anestesia y artroscopia diagnóstica limitada (IRM)
Incisión parapatelar medial recta única
Reconstrucción o reparación abierta de LCP
reparación de MCL
LCA + PLC + LCL/PLC (luxación de rodilla clase IIIL)
Inmovilización en extensión
Cirugía diferida a los 14 días
artroscopia diagnóstica
LCP artroscópico o abierto
Abierto LCL/PLC
Incisiones críticas: evitación de la línea media
LCP: medial (abierto o artroscópico)
Recto posterolateral
COMPLICACIONES
Rango de movimiento limitado: esta es la complicación más común, relacionada con la formación de cicatrices.
434
y estanqueidad capsular. Esto refleja el equilibrio entre la inmovilización suficiente para lograr la
estabilidad frente a la movilización para restaurar el movimiento. Si es muy limitante, se puede llevar a cabo
la lisis de las adherencias para restaurar el rango de movimiento.
Laxitud e inestabilidad de los ligamentos: la redistribución es poco común, especialmente después
de la reconstrucción de los ligamentos y la inmovilización adecuada.
Compromiso vascular: esto puede provocar cambios atróficos en la piel, hiperalgesia, claudicación y contractura
muscular. El reconocimiento de la lesión de la arteria poplítea es de suma importancia, particularmente de 24 a
72 horas después de la lesión inicial, cuando la trombosis tardía relacionada con la lesión de la íntima puede
pasarse por alto.
Lesión por tracción nerviosa: la lesión que provoca alteraciones sensoriales y motoras presagia un mal
pronóstico porque la exploración en situaciones agudas (< 24 horas), subagudas (1 a 2 semanas) y a largo
plazo (3 meses) ha arrojado malos resultados. Es posible que se necesiten aparatos ortopédicos o transferencias
de tendones musculares para mejorar la función.
435
Rótula y extensor 35
Lesiones del mecanismo
FRACTURAS DE ROTULAS
EPIDEMIOLOGÍA
Representan el 1% de todas las lesiones esqueléticas
Proporción hombremujer 2:1
Grupo de edad más común de 20 a 50 años
Lesiones bilaterales poco comunes
ANATOMÍA
La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo.
El tendón del cuádriceps se inserta en el polo superior y el ligamento rotuliano se origina en el polo inferior de la
rótula.
Hay siete facetas articulares; la faceta lateral es la más grande (50% de la superficie articular).
El cartílago articular puede tener hasta 1 cm de espesor.
Los retináculos extensores medial y lateral son fuertes expansiones longitudinales del cuádriceps y
se insertan directamente en la tibia. Si permanecen intactos en presencia de una fractura de rótula, se
conservará la extensión activa (fig. 35.1).
FIGURA 35.1 Anatomía de los tejidos blandos de la rótula. LR, retináculo lateral; RM, retináculo medial;
PT, tendón rotuliano; QT, tendón del cuádriceps; VL, vasto lateral; VM, vasto medial.
La función de la rótula es aumentar la ventaja mecánica y el apalancamiento del
436
tendón del cuádriceps, ayuda en la nutrición de la superficie articular femoral y protege los cóndilos femorales
del traumatismo directo.
El suministro de sangre surge de las arterias geniculadas, que forman una anastomosis
circunferencialmente alrededor de la rótula.
Directo: el traumatismo de la rótula puede producir patrones de fractura incompletos, simples, estrellados o
conminutos. El desplazamiento suele ser mínimo debido a la preservación de las expansiones retinaculares medial
y lateral. Las abrasiones sobre el área o las lesiones abiertas son comunes. Puede conservarse la extensión activa
de la rodilla.
Indirecto (más común): esto es secundario a la contracción excéntrica forzada del cuádriceps mientras la rodilla
está en una posición semiflexionada (p. ej., en un tropezón o una caída). La fuerza intrínseca de la rótula se ve
superada por la tracción de las estructuras musculotendinosas y ligamentosas. Un patrón de fractura transversal
se observa con mayor frecuencia con este mecanismo, con conminución variable del polo inferior. El grado
de desplazamiento de los fragmentos sugiere el grado de alteración retinacular. Generalmente se pierde la extensión
activa de la rodilla.
Mecanismos directos/indirectos combinados: pueden ser causados por un traumatismo en el que el paciente
experimenta un traumatismo directo e indirecto en la rodilla, como una caída desde una altura; conducirá a una
fractura transversal con uno o ambos fragmentos superior o inferior conminutos
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes típicamente se presentan con capacidad ambulatoria limitada o nula con dolor, hinchazón y
sensibilidad en la rodilla afectada. Puede palparse un defecto en la rótula.
Es importante descartar una fractura abierta porque constituye una urgencia quirúrgica; esto se puede determinar
rápidamente mediante una tomografía computarizada (TC) que muestra aire en la articulación.
Debe evaluarse la extensión activa de la rodilla para determinar la lesión de las expansiones retinaculares.
Esto se puede ayudar con la descompresión de la hemartrosis o la inyección intraarticular de lidocaína.
Las lesiones asociadas de las extremidades inferiores pueden estar presentes en el contexto de un traumatismo de
alta energía. El médico debe evaluar cuidadosamente la cadera, el fémur, la tibia y el tobillo
ipsilaterales, con una evaluación radiográfica adecuada, si está indicado.
Se deben obtener vistas anteroposterior (AP) y lateral de la rodilla.
Vista AP: una rótula bipartita (8% de la población) puede confundirse con una fractura; generalmente ocurre
en la posición superolateral y tiene márgenes lisos; es bilateral en el 50% de los individuos.
Vista lateral: las fracturas desplazadas suelen ser obvias.
Vista axial (amanecer): Esto puede ayudar a identificar fracturas osteocondrales o marginales
verticales. Sin embargo, esta vista puede ser difícil de obtener en situaciones agudas.
La tomografía computarizada se puede utilizar para delinear mejor los patrones de fractura, las fracturas
marginales o los fragmentos osteocondrales libres; también más preciso para determinar la integridad capsular en el
caso de una herida abierta asociada
437
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Abierto frente a cerrado
No desplazado frente a desplazado
Patrón: estrellado, conminuto, transversal, vertical (marginal), polar osteocondral (fig. 35.2)
FIGURA 35.2 Clasificación de las fracturas de rótula. (De Lack WD, Karunakar MA. Fracturas y dislocaciones
rotulianas y lesiones del mecanismo extensor. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
Fracturas de Rockwood & Green en adultos. Vol 2. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:2537–2573.)
Clasificación de fracturas rotulianas de la Orthopaedic Trauma Association
TRATAMIENTO
no operativo
Las indicaciones incluyen fracturas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas (2 a 3 mm) con rotura
articular mínima (1 a 2 mm). Esto requiere un mecanismo extensor intacto.
Se utiliza un yeso cilíndrico o un inmovilizador de rodilla durante 4 a 6 semanas. Se recomienda la
carga temprana de peso en extensión, avanzando a la carga completa con muletas según lo tolere el
paciente. Los ejercicios tempranos de elevación de la pierna recta y de fortalecimiento del cuádriceps
isométrico deben comenzar a los pocos días. Después de la evidencia radiográfica de curación, se inician
ejercicios de fortalecimiento progresivos de flexión y extensión activos con una rodillera articulada inicialmente
bloqueada en extensión para la deambulación.
Operatorio
Reducción abierta y fijación interna
Las indicaciones para la reducción abierta y la fijación interna incluyen la pérdida de la extensión activa,
un retraso extensor, incongruencia articular >2 mm, desplazamiento del fragmento >3 mm o fractura abierta.
Existen múltiples métodos de fijación quirúrgica, incluida la banda de tensión (usando
438
agujas longitudinales de Kirschner o tornillos canulados; Fig. 35.3) , así como cableado de cerclaje
circunferencial. La rotura retinacular debe repararse en el momento de la cirugía.
Las fracturas conminutas pueden requerir múltiples tornillos o alambres para fragmentos pequeños o
minifragmentos.
FIGURA 35.3 Fractura transversa de rótula fijada con una banda de tensión de alambre de Kirschner. (A) Vista AP.
439
(B) Vista lateral.
Más recientemente, se ha recomendado la colocación de placas dorsales en los casos conminutos o en los que la corteza
dorsal es incompetente (fig. 35.4).
FIGURA 35.4 Fractura rotuliana conminuta fijada con placa dorsal.
Después de la operación, el paciente debe colocarse una férula durante 3 a 6 días hasta que la piel cicatrice, con la
institución temprana del movimiento de la rodilla. El paciente debe realizar ejercicios activos de amplitud de movimiento
asistidos; Se permite soportar todo el peso en la extensión, pero puede protegerse a discreción del cirujano.
Las fracturas severamente conminutas o reparadas marginalmente, particularmente en personas mayores, pueden requerir
inmovilización de 3 a 6 semanas.
El aparato ortopédico articulado no está indicado en lesiones del mecanismo extensor.
Patelectomía
Patelectomía parcial Las
indicaciones para la patelectomía parcial son limitadas, pero incluyen la presencia de un fragmento grande
salvable en presencia de fragmentos polares conminutos más pequeños en los que se cree que es imposible restaurar
la superficie articular o lograr una fijación estable.
La escisión de los fragmentos distales conducirá a la rótula baja.
El tendón rotuliano se puede volver a unir con suturas no absorbibles colocadas longitudinalmente a través de orificios
perforados o mediante anclajes de sutura a lo largo del eje longitudinal.
Patelectomía total La
patelectomía total se reserva para las fracturas extensas y gravemente conminutas y rara vez está indicada.
El torque máximo del cuádriceps se reduce en un 50%.
La reparación de las lesiones retinaculares medial y lateral en el momento de la patelectomía es esencial.
Después de una patelectomía parcial o total, la rodilla debe inmovilizarse con un yeso de pierna largo a 10 grados de flexión
durante 3 a 6 semanas.
COMPLICACIONES
Infección posoperatoria: poco común y está relacionada con lesiones abiertas que pueden requerir desbridamientos en
serie. La infección implacable puede requerir la escisión de fragmentos no viables y
440
reparación del mecanismo extensor.
Fracaso de la fijación: la incidencia aumenta en el hueso osteoporótico o después de no lograr la
compresión en el sitio de la fractura.
Refractura (1% a 5%): secundaria a la disminución de la fuerza inherente en el sitio de la fractura.
Pseudoartrosis (2%): la mayoría de los pacientes conservan una buena función, aunque se puede considerar
la patelectomía parcial por seudoartrosis dolorosa. Considere la osteosíntesis de revisión en individuos
más jóvenes y activos.
Osteonecrosis (fragmento proximal): asociada a mayores grados de desplazamiento inicial de la fractura.
El tratamiento consiste únicamente en observación, con revascularización espontánea que ocurre a los 2 años.
Artrosis postraumática: presente en más del 50% de los pacientes en estudios a largo plazo.
El dolor patelofemoral intratable puede requerir el avance del tubérculo tibial de Maquet.
Pérdida de movimiento de la rodilla: secundaria a inmovilización prolongada o cicatrización postoperatoria
Hardware retenido doloroso: debido a la naturaleza subcutánea de la fijación; puede ser necesaria la extracción
para un alivio adecuado del dolor.
Pérdida de fuerza extensora y retraso extensor: la mayoría de los pacientes experimentarán una pérdida de
extensión de la rodilla de aproximadamente 5 grados, aunque esto rara vez es clínicamente significativo.
EPIDEMIOLOGÍA
La luxación rotuliana es más frecuente en mujeres, debido a la laxitud fisiológica, así como en pacientes con
hiperlaxitud y trastornos del tejido conjuntivo (p. ej., síndrome de EhlersDanlos o de Marfan).
ANATOMÍA
El ángulo Q se define como el ángulo subtendido por una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior a
través del centro de la rótula, con una segunda línea desde el centro de la rótula hasta la tuberosidad tibial. El
ángulo Q asegura que el vector de tracción resultante con la acción del cuádriceps se dirija lateralmente; este
momento lateral normalmente está contrarrestado por las estructuras patelofemorales, patelotibiales y
retinaculares, así como por el encaje rotuliano dentro del surco troclear. Un ángulo Q aumentado predispone
a la luxación de la rótula.
Las luxaciones se asocian con rótula alta, anomalías congénitas de la rótula y la tróclea, hipoplasia del
vasto medial y retináculo lateral hipertrófico.
Luxación lateral: la causa habitual es la rotación interna forzada del fémur sobre una tibia rotada
externamente y plantada con la rodilla en flexión. Se asocia con un 5% de riesgo de fracturas
osteocondrales.
La inestabilidad medial es rara y suele ser iatrogénica, congénita, traumática o asociada a atrofia de la
musculatura cuádriceps.
Luxación intraarticular: esto es poco común, pero puede ocurrir después de un traumatismo en la rodilla en
pacientes varones adolescentes. La rótula se avulsiona del tendón del cuádriceps y se gira
441
alrededor del eje horizontal, con el polo proximal alojado en la muesca intercondílea.
Luxación superior: esto ocurre en personas de edad avanzada por lesiones de hiperextensión forzada de la rodilla
con la rótula trabada en un osteofito femoral anterior.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes con una luxación de rótula no reducida presentarán hemartrosis, incapacidad para flexionar la rodilla
y desplazamiento de la rótula a la palpación.
Las dislocaciones laterales también pueden causar dolor retinacular medial.
Los pacientes con luxación de rótula reducida o crónica pueden demostrar una "prueba de
aprehensión" positiva en la que una fuerza dirigida lateralmente aplicada a la rótula con la rodilla en extensión
reproduce la sensación de luxación inminente, lo que provoca dolor y contracción del cuádriceps para limitar la
movilidad de la rótula.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores y laterales de la rodilla. Además, debe obtenerse una vista axial
(amanecer) de ambas patelas. Varios autores han descrito varias vistas axiales (fig. 35.5): Hughston: 55
grados de flexión de la
rodilla: ángulo del surco, índice rotuliano Merchant: 45 grados de flexión de la rodilla:
ángulo del surco, ángulo de congruencia Laurin: 20 grados de flexión de la rodilla:
femororrotuliano índice, ángulo femororrotuliano lateral
FIGURA 35.5 Vistas patelofemorales. (A) Vista de Hughston: rodilla flexionada a 55 grados. (B) Vista del comerciante:
rodilla flexionada a 45 grados. (C) Vista de Laurin: rodilla flexionada a 20 grados.
La evaluación de la rótula alta o baja se basa en la radiografía lateral de la rodilla:
442
Línea de Blumensaat: el polo inferior de la rótula debe estar sobre una línea proyectada anteriormente desde la
muesca intercondilar en la radiografía lateral con la rodilla flexionada a 30 grados.
Relación de InsallSalvati: la relación entre la longitud del ligamento rotuliano (desde el polo inferior de la rótula
hasta la tuberosidad tibial) y la longitud patelar (la mayor longitud diagonal de la rótula) debe ser 1,0. Una proporción
de 1,2 indica rótula alta, mientras que 0,8 indica rótula baja (fig. 35.6).
FIGURA 35.6 La relación InsallSalvati para medir la altura rotuliana se determina dividiendo la longitud
diagonal de la rótula (LP) por la longitud del tendón rotuliano (LT) con la rodilla en 30 grados de flexión.
Los valores normales oscilan entre 0,8 y 1,2. (De Batailler C, Cerciello S, Servien E, et al. Tenodesis rotuliana.
En: Parikh SN, ed. Patellar Instability: Management Principles and Operative Techniques. Philadelphia: Wolters
Kluwer: 2020:166–173.)
La resonancia magnética nuclear (RMN) está indicada si se sospecha un gran fragmento osteocondral.
CLASIFICACIÓN
Reducido versus no reducido
Congénito versus adquirido
Agudo (traumático) versus crónico (recurrente)
Lateral, medial, intraarticular, superior
TRATAMIENTO
no operativo
La reducción y el yeso o el uso de aparatos ortopédicos en la extensión de la rodilla se pueden realizar con o sin
artrocentesis para mayor comodidad.
El paciente puede deambular en extensión bloqueada durante 3 semanas, momento en el cual se puede instituir la flexión
progresiva con fisioterapia para fortalecer los cuádriceps. Después de un total de 6 a 8 semanas, se puede quitar al
paciente el corsé según lo tolere.
La intervención quirúrgica para las luxaciones agudas puede estar indicada según el nivel de actividad y
443
implica la reparación del ligamento patelofemoral medial (MPFL). La cirugía también está indicada junto con una
fractura osteocondral desplazada.
Las luxaciones intraarticulares pueden requerir reducción con el paciente bajo anestesia.
El vendaje funcional se ha descrito en la literatura de fisioterapia con un éxito moderado.
Operatorio
Esto se usa principalmente con dislocaciones recurrentes.
Ningún procedimiento por sí solo corrige todos los problemas de desalineación de la rótula; se debe tener en cuenta la
edad del paciente, el diagnóstico, el nivel de actividad y el estado de la articulación femororrotuliana.
La inestabilidad femororrotuliana debe abordarse mediante la corrección de todos los factores de desalineación.
Los cambios articulares degenerativos influyen en la selección del procedimiento de realineación.
Las intervenciones quirúrgicas incluyen:
Liberación lateral: indicado para dolor patelofemoral con inclinación lateral, dolor retinacular lateral con posición
rotuliana lateral y síndrome de compresión rotuliana lateral. Puede realizarse artroscópicamente o como un
procedimiento abierto.
Plicatura medial: se puede realizar en el momento de la liberación lateral para centralizar la rótula.
Realineación de la rótula proximal: la medialización de la tracción proximal de la rótula está indicada cuando
una liberación lateral/plicatura medial no logra centralizar la rótula. La liberación de las estructuras laterales proximales
tensas y el refuerzo de la tracción de las estructuras de soporte mediales, especialmente el vasto medial
oblicuo, se realizan en un esfuerzo por disminuir el recorrido patelar lateral y mejorar la congruencia de la articulación
femororrotuliana.
Las indicaciones incluyen luxaciones rotulianas recurrentes que no han respondido a la terapia
conservadora y luxaciones agudas en pacientes atléticos jóvenes, especialmente con fracturas por avulsión
patelar medial o subluxación/inclinación lateral radiográfica después de una reducción cerrada.
Realineación de la rótula distal: la reorientación del ligamento rotuliano y la tuberosidad tibial está indicada cuando
un paciente adulto experimenta luxaciones recurrentes y dolor patelofemoral con mala alineación del mecanismo
extensor. Está contraindicado en pacientes con fisis abiertas y ángulos Q normales. Está diseñado para avanzar
y medializar la tuberosidad tibial, corrigiendo así la rótula alta y normalizando el ángulo Q.
Reparación de MPFL: la deficiencia de MPFL es una causa común de inestabilidad rotuliana. Recientemente,
se ha favorecido la reconstrucción de MPFL sobre la reparación de MPFL debido a las altas tasas de fallas
reportadas después de la reparación. La reconstrucción está indicada después de una segunda luxación y ha
demostrado mejores resultados funcionales.
COMPLICACIONES
Redislocación: el riesgo es mayor en pacientes menores de 20 años en el momento del primer episodio. La luxación
recurrente es una indicación para la intervención quirúrgica.
Pérdida del movimiento de la rodilla: esto puede resultar de una inmovilización prolongada. La intervención quirúrgica
puede provocar cicatrices con la artrofibrosis resultante. Esto enfatiza la necesidad de una terapia física agresiva para
aumentar el tono del cuádriceps para mantener la alineación de la rótula y el movimiento de la rodilla.
Dolor patelofemoral: Esto puede resultar de la ruptura retinacular en el momento de la dislocación o
444
por lesión condral.
RUPTURA DEL TENDÓN DEL CUÁDRICEPS
EPIDEMIOLOGÍA
Ocurre típicamente en pacientes > 40 años debido a una contracción excéntrica del cuádriceps. La ruptura suele
estar dentro de los 2 cm proximales al polo superior de la rótula.
Factores de riesgo de rotura de cuádriceps
Tendinitis
Uso de anabólicos
esteroides Inyección local de
esteroides Diabetes
mellitus Artropatía inflamatoria
Insuficiencia renal crónica
EVALUACIÓN CLINICA
Historia
Sensación de un "pop" repentino al estresar el mecanismo extensor
Dolor en el sitio de la lesión.
Incapacidad/dificultad para soportar peso
Examen físico
Derrame de la articulación de la rodilla
Sensibilidad en el polo superior de la rótula
Pérdida de la extensión activa de la rodilla.
Con desgarros parciales, extensión activa intacta
Defecto palpable proximal al polo superior de la rótula
Si el defecto está presente pero el paciente puede extender la rodilla, entonces el retináculo extensor está intacto.
Si no hay extensión activa, tanto el tendón como el retináculo están completamente desgarrados.
AP y lateral de la rodilla
Desplazamiento distal de la rótula Relación
femororrotuliana Se basa en una
radiografía lateral con la rodilla en 30 grados de flexión.
El polo inferior de la rótula debe estar al nivel de la línea que se proyecta anteriormente desde la escotadura
intercondílea (línea de Blumensaat).
La rótula alta es posible con la rotura del tendón rotuliano y la rótula baja es posible con la rotura del tendón del
cuádriceps.
La resonancia magnética o la ecografía son útiles cuando el diagnóstico no está claro
TRATAMIENTO
no operativo
445
Reservado para desgarros incompletos en los que se conserva la extensión activa y completa de la
rodilla. La pierna se inmoviliza en extensión durante aproximadamente 4 a 6 semanas.
Es posible que se requiera fisioterapia progresiva para recuperar la fuerza y el movimiento.
Operatorio
Indicado para roturas completas
Reaproximación del tendón al hueso utilizando suturas no reabsorbibles pasadas a través de túneles óseos o mediante
anclajes de sutura (Fig. 35.7)
FIGURA 35.7 Reparación con anclaje de sutura de una rotura del tendón del cuádriceps.
Repare el tendón cerca de la superficie articular para evitar la inclinación de la rótula.
Los desgarros de sustancia media pueden repararse de extremo a extremo después de que los bordes se refrescan y se
superponen ligeramente.
El paciente puede beneficiarse del refuerzo con un aloinjerto.
Los desgarros crónicos pueden requerir un avance en VY de un tendón del cuádriceps retraído (técnica de plastia en
VY de Codivilla).
MANEJO POSTOPERATORIO
Se utiliza un inmovilizador de rodilla o un yeso cilíndrico durante 5 a 6 semanas.
Se permite la carga inmediata de peso en extensión según se tolere.
La rodillera articulada no está indicada en lesiones del mecanismo extensor de la rodilla.
COMPLICACIONES
Ruptura
Atrofia/debilidad persistente del cuádriceps
Pérdida de la flexión de la rodilla.
Infección
446
RUPTURA DEL TENDÓN DE LA ROTILLA
EPIDEMIOLOGÍA
Menos común que la ruptura del tendón del cuádriceps
Más común en pacientes <40 años Asociado con
cambios degenerativos del tendón (La calcificación se puede ver radiográficamente).
Rotura común en el polo inferior de la rótula Factores de riesgo
Artritis
reumatoide Lupus
eritematoso sistémico Diabetes
Falla renal cronica
Terapia con corticosteroides sistémicos
Inyección local de esteroides
Tendinitis rotuliana crónica
ANATOMÍA
Tendón
Tiene un grosor promedio de 4 mm pero se ensancha de 5 a 6 mm en el tubérculo
tibial Se fusiona con el retináculo medial y lateral
Composición: 90 % de colágeno tipo I
Suministro de
sangre Los vasos de la almohadilla de grasa irrigan la cara posterior del tendón a través de las arterias
geniculadas medial inferior y lateral .
Los vasos retinaculares irrigan la porción anterior del tendón a través de las arterias geniculada medial inferior
y tibial recurrente.
Las áreas de inserción proximal y distal son relativamente avasculares y posteriormente son sitios comunes de
ruptura.
Biomecánica
Las mayores fuerzas están a 60 grados de flexión de la rodilla.
Las fuerzas a través del tendón rotuliano son 3,2 veces el peso corporal al subir escaleras.
EVALUACIÓN CLINICA
Historia
A menudo, un informe de contracción forzada del cuádriceps contra una rodilla flexionada
Posible "pop" audible
Incapacidad para soportar peso o extender la rodilla contra la gravedad
Examen físico
defecto palpable
hemartrosis
Flexión pasiva dolorosa de la rodilla
Pérdida parcial o total de la extensión activa
447
Atrofia de cuádriceps con lesión crónica
Radiografías AP y lateral
Rótula alta visible en vista lateral
Rótula superior a la línea Blumensaat La ecografía
es un medio eficaz para determinar la continuidad del tendón, pero depende del operador y del lector.
Resonancia magnética: medio eficaz para evaluar el tendón de la rótula, especialmente si el examen clínico es equívoco
CLASIFICACIÓN
No hay medios de clasificación ampliamente aceptados.
Se puede clasificar por la ubicación del desgarro; inserción proximal más común
TRATAMIENTO
no operativo
El tratamiento conservador se reserva para los desgarros parciales en los que el paciente puede extender la rodilla por completo.
El tratamiento es la inmovilización en extensión completa de la rodilla durante 3 a 6 semanas.
Operatorio
Se requiere tratamiento quirúrgico para la restauración del mecanismo extensor.
El momento entre la lesión y la cirugía es el factor más importante para el pronóstico
Agudo: dentro de 2 semanas
Las reparaciones se clasifican como anticipadas o retrasadas.
El resultado general es mejor para la reparación temprana que para la tardía.
Reparación
temprana Se realiza una reparación primaria del tendón.
El abordaje quirúrgico es a través de una incisión en la línea media.
Se exponen la rotura del tendón rotuliano y los desgarros retinaculares.
Se desbridan los bordes deshilachados y el hematoma.
Se utilizan suturas no absorbibles para reparar el tendón de la rótula.
Las suturas se pasan a través de túneles óseos longitudinales paralelos y se anudan proximalmente o se reparan con anclajes
de sutura colocados en el polo distal.
Los desgarros retinaculares deben repararse.
La reparación se puede reforzar con un alambre, cable o cinta de cerclaje.
Se debe evaluar la reparación intraoperatoriamente con flexión de rodilla.
Manejo postoperatorio Inmovilizador
de rodilla o yeso en extensión Se prescriben ejercicios de
cuádriceps isométricos inmediatos.
La flexión activa con extensión pasiva puede ocurrir a las 2 semanas; si está permitido, comience con 0 a 45 grados y avance
30 grados cada semana.
448
La extensión activa ocurre a las 6 semanas.
Soporte inicial de todo el peso en extensión durante 6 semanas. Todas
las restricciones se levantan después de que se alcanza el rango completo de movimiento y se obtiene el 90%
de la fuerza del cuádriceps contralateral, por lo general entre los 4 y los 6 meses.
Reparación retrasada
La reparación retrasada tiene lugar >6 semanas desde la lesión inicial.
A menudo resulta en un peor resultado.
La contracción del cuádriceps y la migración de la rótula son frecuentes.
Pueden existir adherencias entre la rótula y el fémur.
Las opciones incluyen aumento con autoinjerto de isquiotibiales y fascia lata de reparación primaria o aloinjerto
de tendón de Aquiles.
Manejo posoperatorio Más
conservador que con la reparación temprana Se usa
un yeso cilíndrico durante 6 semanas dependiendo de la resistencia de la reparación y la calidad del tejido.
El rango de movimiento activo se inicia a las 6 semanas.
COMPLICACIONES
rigidez de la rodilla
Debilidad persistente del cuádriceps
Ruptura
Infección
Patella baja
449
36 Fracturas de la meseta tibial
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de meseta tibial constituyen el 1% de todas las fracturas y el 8% de las fracturas en los ancianos.
Las lesiones aisladas de la meseta lateral representan del 55 al 70 % de las fracturas de la meseta tibial, en
comparación con el 10 al 25 % de las fracturas aisladas de la meseta medial y el 10 al 30 % de las lesiones
bicondíleas.
Hay un amplio espectro de patrones de fractura que involucran la meseta tibial medial (10% a 23%), la meseta
tibial lateral (55% a 70%) o ambas (11% a 31%).
Del 1% al 3% de estas fracturas son lesiones abiertas.
ANATOMÍA
La meseta tibial está compuesta por las superficies articulares de las mesetas tibiales medial y lateral, sobre
las cuales se encuentran los meniscos cartilaginosos. La meseta medial es más grande y es cóncava tanto en el eje
sagital como en el coronal. La meseta lateral se extiende más arriba y es convexa tanto en el plano sagital
como en el coronal.
La meseta tibial normal tiene una pendiente posteroinferior de 10 grados.
Las dos mesetas están separadas entre sí por la eminencia intercondílea, que no es articular y sirve como unión
tibial de los ligamentos cruzados. Existen tres prominencias óseas de 2 a 3 cm distales a la meseta tibial.
Anteriormente está el tubérculo tibial en el que se inserta el ligamento rotuliano. Medialmente, el pie anserinus
sirve como inserción para los tendones sartorio, gracilis y semitendinoso. Lateralmente, el tubérculo de Gerdy es el
sitio de inserción de la banda iliotibial.
La superficie articular medial y su cóndilo medial de soporte son más fuertes que sus contrapartes laterales. Como
resultado, las fracturas de la meseta lateral son más comunes.
Las fracturas de la meseta medial se asocian con lesiones de mayor energía y más comúnmente tienen lesiones de
tejidos blandos asociadas, como roturas del complejo del ligamento colateral lateral, lesiones del nervio peroneo y
daño de los vasos poplíteos.
Las fracturas de la meseta tibial ocurren en el contexto de fuerzas en varo o valgo junto con carga axial. Los accidentes
automovilísticos representan la mayoría de estas fracturas en personas más jóvenes, pero los pacientes de
edad avanzada con huesos osteopénicos pueden sufrirlas después de una simple fractura.
450
caer.
La dirección y magnitud de la fuerza generada, la edad del paciente, la calidad del hueso y la cantidad de flexión de la
rodilla en el momento del impacto determinan el tamaño, la ubicación y el desplazamiento del fragmento de fractura.
Los adultos jóvenes con huesos fuertes y rígidos suelen desarrollar fracturas divididas y tienen una tasa más alta de
rotura de ligamentos asociada.
Los adultos mayores con disminución de la fuerza y la rigidez de los huesos sufren depresión y fracturas por
depresión dividida y tienen una tasa más baja de lesión de los ligamentos.
Una fractura dividida bicondilar resulta de una combinación de fuerzas.
EVALUACIÓN CLINICA
El examen neurovascular es esencial, especialmente con traumatismos de alta energía. La trifurcación de la arteria poplítea
se une posteriormente entre el hiato aductor proximalmente y el complejo sóleo distalmente. El nervio peroneo está anclado
lateralmente a medida que discurre alrededor del cuello del peroné.
La hemartrosis ocurre con frecuencia en el contexto de una rodilla muy hinchada y dolorosa sobre la cual el paciente no
puede soportar peso. La aspiración de la rodilla puede revelar grasa en la médula.
El traumatismo directo suele ser evidente en el examen de los tejidos blandos suprayacentes y deben descartarse
lesiones abiertas. La tomografía computarizada es mejor para identificar aire en la articulación asociada con una herida
abierta.
Se debe descartar síndrome compartimental, particularmente en lesiones de mayor energía y/o fracturasluxaciones.
La evaluación de la lesión del ligamento es esencial.
LESIONES ASOCIADAS
La lesión de tejidos blandos se observa en aproximadamente el 90% de estas fracturas.
Los desgarros de menisco ocurren hasta en el 50% de las fracturas de meseta tibial. Los desgarros del menisco
medial están altamente asociados con fracturas de la meseta medial, y los desgarros del menisco lateral están
asociados con fracturas de la meseta tibial lateral.
La lesión ligamentosa asociada a los ligamentos cruzados o colaterales ocurre hasta en el 30% de las fracturas de la
meseta tibial.
Los adultos jóvenes, cuyo fuerte hueso subcondral resiste la depresión, corren el mayor riesgo de rotura del ligamento
colateral o cruzado.
Las fracturas que involucran la meseta tibial medial pueden estar asociadas con una mayor incidencia de lesiones
neurovasculares poplíteas o del nervio peroneo debido a mecanismos de mayor energía; se postula que muchos de estos
representan luxaciones de rodilla que se reducen espontáneamente.
Las lesiones del nervio peroneo se producen por estiramiento con fuerzas en varo (neurapraxia); estos generalmente se
resolverán con el tiempo; sin embargo, estos son raros.
Las lesiones arteriales con frecuencia representan lesiones de la íntima inducidas por tracción que se presentan
como trombosis; rara vez se presentan como lesiones transversales secundarias a laceración o avulsión.
451
Deben obtenerse vistas anteroposterior y lateral complementadas con proyecciones oblicuas de
rotación interna (meseta lateral) y rotación externa (meseta medial) de 40 grados.
Se puede utilizar una vista de meseta inclinada caudalmente de 5 a 10 grados para evaluar el paso articular.
La avulsión de la cabeza del peroné, el signo de Segond (avulsión capsular lateral) y la lesión de
Pellegrini Stieda (calcificación a lo largo de la inserción del ligamento colateral medial visto tarde) son
signos de lesión ligamentosa asociada.
Una vista de tracción asistida por un médico a menudo es útil en lesiones de alta energía con
impactación severa y fragmentación metadiafisaria para delinear mejor el patrón de fractura y
determinar la eficacia de la ligamentotaxis para reducir la fractura.
Las vistas de estrés, preferiblemente con el paciente bajo sedación o anestesia y con intensificación
de imágenes fluoroscópicas, en ocasiones son útiles para la detección de roturas de ligamentos
colaterales (fig. 36.1).
FIGURA 36.1 Examen de estrés que demuestra incompetencia del ligamento colateral medial junto con una
fractura de la meseta tibial lateral.
La tomografía computarizada con reconstrucción bidimensional o tridimensional es útil para delimitar
el grado de fragmentación o depresión de la superficie articular, así como para la planificación
preoperatoria.
La resonancia magnética es útil para evaluar las lesiones de los meniscos, los ligamentos cruzados y
colaterales, y la cubierta de tejido blando.
Se debe realizar una arteriografía si existe una cuestión de compromiso vascular.
CLASIFICACIÓN
SCHATZKER (FIG. 36.2)
Tipo i: Meseta lateral, fractura dividida
Tipo II: Meseta lateral, fractura de depresión dividida (más común)
Tipo III: Meseta lateral, fractura por depresión
Tipo IV: fractura de meseta medial
Tipo V: Fractura de meseta bicondílea
452
Tipo VI: fractura de meseta con separación de la metáfisis de la diáfisis
FIGURA 36.2 Clasificación de Schatzker de las fracturas de meseta tibial. (De Maniar H, Kubiak EN, Horwitz DS.
Fracturas de meseta tibial. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Fracturas de Rockwood
y Green en adultos. Vol 2. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:2623–2686.
Los tipos I a III son lesiones de baja energía.
Los tipos IV a VI son lesiones de alta energía.
El tipo I generalmente ocurre en personas más jóvenes y se asocia con lesiones del ligamento
colateral medial.
El tipo III por lo general es extremadamente raro y ocurre solo en personas mayores o con
osteopenia (ver Fig. 36.2 (III)).
HOHL Y MOORE (FIG. 36.3)
Tipo i: Fractura dividida de la meseta tibial medial en el plano coronal
Tipo II: Fractura de cóndilo completo con la línea de fractura comenzando en el
compartimiento opuesto y extendiéndose a través de la eminencia tibial
Tipo III: fractura por avulsión del borde asociada con una alta tasa de lesión neurovascular
asociada
Tipo IV: lesión por compresión del borde generalmente asociada con algunos tipos de
lesión del ligamento contralateral
Tipo V: Fractura en cuatro partes con la eminencia tibial separada de los cóndilos
tibiales y la diáfisis
453
FIGURA 36.3 Clasificación de Hohl y Moore de las fracturas de meseta tibial. (De Maniar H, Kubiak
EN, Horwitz DS. Fracturas de meseta tibial. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Filadelfia: Wolters Kluwer ; 2020:2623–2686.)
CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DE LA
PLATAFORMA TIBIAL (TIPO 43) DE LA ASOCIACIÓN DE TRAUMA
ORTOPÉDICO
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
Indicado para fracturas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas y en pacientes con osteoporosis
avanzada Se
recomienda la carga protegida y el rango temprano de movimiento de la rodilla en un aparato ortopédico
para fracturas con bisagras.
Están indicados ejercicios isométricos de cuádriceps y ejercicios progresivos pasivos, activos asistidos y activos
de rango de movimiento de la rodilla.
Sin soporte de peso a soporte de peso parcial (30 a 50 lb) durante 8 a 12 semanas, con progresión a
soporte de peso completo
OPERATORIO
Fracturas abiertas
Síndrome compartimental asociado
El rango informado de depresión articular que puede aceptarse varía de >2 mm a 1
cm.
La inestabilidad >10 grados de la rodilla casi extendida en comparación con el lado contralateral es una
indicación quirúrgica aceptada. Es más probable que las fracturas divididas sean inestables que las
fracturas por depresión pura en las que el borde está intacto (figs. 36.1 y 36.2 (II)).
Principios del tratamiento operativo
Reconstrucción de la superficie articular, seguida de restablecimiento de la alineación tibial,
454
es el objetivo
El tratamiento consiste en reducir y reforzar los segmentos articulares elevados con injerto óseo o
sustituto de injerto óseo.
La fijación de fracturas puede implicar el uso de placas y tornillos, tornillos solos o fijación externa.
La elección del implante está relacionada con los patrones de fractura, el grado de desplazamiento y la
familiaridad del cirujano con el procedimiento.
Se debe abordar la reconstrucción adecuada de los tejidos blandos, incluida la preservación y/o la reparación
del menisco, así como las estructuras ligamentosas intraarticulares y extraarticulares.
La fijación externa transversal a la rodilla se puede utilizar como medida temporal en pacientes con lesiones de
mayor energía y acortamiento de las extremidades o lesión significativa de los tejidos blandos. El fijador externo
se utiliza para mantener los tejidos blandos a lo largo y proporciona cierto grado de reducción de la fractura
hasta la cirugía definitiva.
La artroscopia se puede utilizar para evaluar las superficies articulares, los meniscos y los ligamentos
cruzados. También se puede utilizar para la evacuación de hemartrosis y restos de partículas, para
procedimientos meniscales y para reducción y fijación asistida por artroscopia. Su función en la evaluación
de las fracturas del borde y su utilidad en el tratamiento de las fracturas complicadas son limitadas (fig. 36.4).
FIGURA 36.4 Evaluación artroscópica de una fractura de meseta tibial Schatzker II que demuestra
incongruencia articular.
Se puede reparar un ligamento cruzado anterior avulsionado con un fragmento óseo grande. Si el fragmento
es mínimo o el ligamento tiene un desgarro intrasustancia, se debe retrasar la reconstrucción. La inestabilidad
generalmente no es un problema en los pacientes que siguen una fractura de la meseta tibial.
La cirugía en lesiones aisladas puede proceder después de una apreciación completa de la personalidad de
la fractura. Este retraso también permitirá que disminuya la hinchazón y mejoren las condiciones locales de la piel.
Las fracturas de Schatzker I a IV se pueden fijar con tornillos percutáneos o placa periarticular aplicada
unilateralmente. Si no se puede lograr una reducción cerrada satisfactoria (<1 mm de separación articular)
con técnicas cerradas, está indicada la reducción abierta y la fijación interna (Fig. 36.5).
455
FIGURA 36.5 Reducción abierta de la articulación por fractura de Schatzker II y fijación con placa y tornillos. (A) Fractura de
Schatzker II. (B) Tratado mediante reducción abierta y fijación con placa y tornillos.
Los meniscos nunca deben extirparse para facilitar la exposición.
Los fragmentos deprimidos se pueden elevar desde abajo en masa usando un apisonador óseo que trabaje
a través del componente dividido o una ventana cortical. El defecto metafisario debe rellenarse con algún tipo
de material osteoconductor para soportar los fragmentos elevados.
Las fracturas de Schatzker V y VI se pueden tratar con placa y tornillos, un fijador de anillo o un fijador
híbrido. Cuando se utiliza la fijación externa, se puede agregar una fijación interna limitada para estabilizar
la superficie articular.
Se ha descrito la inserción percutánea de placas, que es un enfoque más biológico. En esta técnica, la placa se
desliza subcutáneamente sin despegar el tejido blando.
El uso de placas bloqueadas ha disminuido la necesidad de placas dobles en algunas fracturas bicondíleas
de la meseta tibial.
Las fracturas de la meseta medial posterior pueden requerir una incisión posteromedial para reducir la fractura
y estabilizar la placa.
Cuidado posoperatorio: los pacientes se mantienen sin carga de peso y se recomienda un rango activo de
movimiento de la rodilla. No se ha demostrado que el uso de movimiento pasivo continuo (CPM) sea beneficioso.
Se permite el soporte de peso a las 8 a 12 semanas.
COMPLICACIONES
Artrofibrosis: Esto es común. Relacionado con trauma por lesión y disección quirúrgica, lesión retinacular
extensora, cicatrización e inmovilidad posoperatoria; más común en lesiones de mayor energía Infección: Esto
a menudo se
relaciona con incisiones inoportunas a través de tejidos blandos comprometidos con disección extensa para la
colocación del implante; más común en lesiones abiertas y de alta energía Síndrome compartimental:
secundario a la energía de la lesión y enfatiza la necesidad de alta sospecha clínica, exámenes neurovasculares
seriados, particularmente en el paciente inconsciente o obnubilado; evaluación agresiva, incluida la medición de
la presión del compartimiento si es necesario; y el tratamiento oportuno que consiste en fasciotomías de
emergencia de todos los compartimentos de la pierna Malunión o falta de unión: esto es más
común en las fracturas de
Schatzker VI en la unión metafisariadiafisaria, relacionadas con conminución, fijación inestable, falla del implante
o infección.
456
Artrosis postraumática: esto puede deberse a una incongruencia articular residual, daño condral en el
momento de la lesión o desalineación del eje mecánico.
Lesión del nervio peroneo: esto es más común con un traumatismo en la cara lateral de la pierna,
donde el nervio peroneo discurre cerca de la cabeza del peroné y la meseta tibial lateral; puede ser
iatrogénica Lesión
de la arteria poplítea (rara): la intervención dentro de las 6 a 8 horas es fundamental para la preservación
de la pierna.
457
Eje de tibia y peroné 37
Fracturas
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de la tibia y el eje del peroné son las fracturas de huesos largos más comunes.
La incidencia es de 26 fracturas diafisarias tibiales por 100.000 habitantes al año.
La incidencia más alta de fracturas diafisarias de tibia en adultos que se observa en hombres jóvenes es entre los 15
y los 19 años de edad, con una incidencia de 109 por 100 000 habitantes por año.
La incidencia más alta de fracturas diafisarias de tibia en adultos observada en mujeres es entre los 90 y 99 años de
edad, con una incidencia de 49 por 100.000 habitantes por año.
La edad promedio de un paciente que sufre una fractura del eje de la tibia es de 37 años, los hombres tienen una edad
promedio de 31 años y las mujeres de 54 años.
Las fracturas diafisarias de tibia tienen la tasa más alta de pseudoartrosis de todos los huesos largos.
ANATOMÍA
La tibia es un hueso tubular largo con una sección transversal triangular. Tiene un borde anteromedial
subcutáneo y está limitado por cuatro compartimentos fasciales estrechos (anterior, lateral, posterior superficial y
posterior profundo) (figs. 37.1 y 37.2).
458
FIGURA 37.1 Anatomía de la diáfisis tibial y fibular.
FIGURA 37.2 Los cuatro compartimentos de la pierna. (De Bucholz RW, Heckman JD, CourtBrown C, et
al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)
Suministro de sangre
459
La arteria nutricia surge de la arteria tibial posterior y entra en la corteza posterolateral distal al origen
del músculo sóleo. Una vez que el vaso entra en el canal intramedular (IM), emite tres ramas
ascendentes y una rama descendente. Estos dan origen al árbol vascular endóstico, que se
anastomosa con los vasos periósticos que surgen de la arteria tibial anterior.
La arteria tibial anterior es especialmente vulnerable a las lesiones porque atraviesa un hiato en la
membrana interósea.
La arteria peronea tiene una rama comunicante anterior con la arteria dorsal del pie. Por lo tanto, puede
ocluirse a pesar de un pulso dorsal del pie intacto. El tercio distal está irrigado por anastomosis
periósticas alrededor del tobillo con ramas que entran en la tibia a través de inserciones ligamentosas.
Puede haber un área divisoria de aguas en la unión de los tercios medio y distal (controvertido).
Si se interrumpe la arteria nutricia, se invierte el flujo a través de la corteza y el suministro de sangre
perióstica se vuelve más importante. Esto enfatiza la importancia de preservar las inserciones periósticas
durante la fijación.
El peroné es responsable del 6% al 17% de una carga de soporte de peso. Su función principal es la
inserción muscular.
El nervio peroneo común discurre alrededor del cuello del peroné, que es casi subcutáneo en esta
región; por lo tanto, es especialmente vulnerable a golpes directos o lesiones por tracción a este
nivel.
Directo
Flexión de alta energía
Suelen producirse fracturas transversas, conminutas y desplazadas.
Los patrones muy conminutos o segmentarios se asocian con compromiso extenso de tejidos
blandos.
Hay que descartar síndrome compartimental y fracturas abiertas
Penetrante: por arma de
fuego El patrón de lesión es variable pero suele ser conminuto.
Los misiles de baja velocidad (pistolas) no plantean el mismo grado de problema de daño óseo o de
tejidos blandos que pueden causar los mecanismos de alta energía (accidente automovilístico) o
de alta velocidad (escopetas, armas de asalto).
Flexión de baja energía: de tres o cuatro puntos Se
producen fracturas transversales o oblicuas cortas, con posible fragmento en mariposa.
El síndrome compartimental y las fracturas abiertas aún pueden ocurrir.
Fracturas del eje del peroné: generalmente resultan de un traumatismo directo en la cara lateral de la
pierna. Las fracturas en espiral se observan proximalmente con fracturas de tobillo por rotación o lesiones
tibiales por torsión de baja energía.
Indirecto
Mecanismos de torsión
Las torceduras con el pie fijo y las caídas desde poca altura son causas.
Estas fracturas espirales sin desplazamiento tienen una conminución mínima asociada con poco daño
de los tejidos blandos.
460
Las fracturas abiertas de tipo 1 pueden verse con este mecanismo.
Fracturas por estrés
En los reclutas militares, estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en la unión metafisaria
diafisaria, y la esclerosis es más marcada en la corteza posteromedial.
En los bailarines de ballet, estas fracturas ocurren con mayor frecuencia en el tercio medio; son lesiones
por uso excesivo que tienen un inicio insidioso. La “temida línea negra” es patognomónica
(fig. 37.3).
FIGURA 37.3 Bailarina de ballet de 19 años con dolor tibial anterior crónico y fractura por estrés de la cortical
tibial anterior (flecha). El tratamiento final requirió fijación quirúrgica con una varilla IM. (De Miller TL,
Kaeding CC. Fracturas por estrés. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and
Green's Fractures in Adults. Vol 1. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:711 –728.)
Los hallazgos radiográficos simples pueden demorarse varias semanas. La resonancia magnética
nuclear (RMN) es muy sensible para detectar estas lesiones.
EVALUACIÓN CLINICA
La evaluación del estado neurovascular es fundamental. Deben evaluarse y documentarse los pulsos de la arteria
dorsal del pie y tibial posterior, especialmente en fracturas abiertas en las que pueden ser necesarios colgajos
vasculares. Debe documentarse la integridad de los nervios tibial y peroneo común.
Evaluar lesión de partes blandas. Las ampollas de fractura pueden contraindicar la reducción abierta temprana
de fracturas periarticulares.
Vigilancia del síndrome compartimental. El dolor fuera de proporción con la lesión es el signo más confiable del
síndrome compartimental. Las mediciones de presión compartimental que se han utilizado como indicación para la
fasciotomía de cuatro compartimentos han sido una presión dentro de los 30 mm Hg de la presión diastólica (ΔP <30
mm Hg). Las presiones del compartimento posterior profundo pueden estar elevadas en presencia de un compartimento
posterior superficial blando.
Las fracturas tibiales pueden estar asociadas con lesiones en los ligamentos de la rodilla.
Alrededor del 5% de todas las fracturas tibiales son bifocales, con dos fracturas separadas de la tibia.
461
La evaluación radiográfica debe incluir toda la tibia (vistas anteroposterior [AP] y lateral) con visualización de las
articulaciones del tobillo y la rodilla.
Las vistas oblicuas pueden ser útiles para caracterizar mejor el patrón de fractura.
Las radiografías posteriores a la reducción deben incluir la rodilla y el tobillo para la alineación y la planificación
preoperatoria.
Un cirujano debe buscar las siguientes características en las radiografías AP y lateral: La presencia de
conminución: Esto significa una lesión de mayor energía.
La distancia que los fragmentos óseos se han desplazado desde su ubicación anatómica: los fragmentos muy
desplazados sugieren que las inserciones de tejido blando se han dañado y que los fragmentos pueden ser
avasculares.
Defectos óseos: pueden sugerir falta de hueso o heridas abiertas. Las líneas de
fractura pueden extenderse proximalmente a la rodilla o distalmente a las articulaciones del tobillo.
La calidad del hueso: ¿Hay evidencia de osteopenia, metástasis o una fractura previa?
Osteoartritis o presencia de una artroplastia de rodilla: cualquiera puede cambiar el método de tratamiento
seleccionado por el cirujano Aire en los
tejidos blandos: generalmente secundario a una fractura abierta, pero también puede significar la presencia
de gangrena gaseosa, fascitis necrosante u otras infecciones anaerobias Tomografía computarizada
( CT) y MRI por lo general no son necesarios. La TC puede ser útil en fracturas metafisarias si se sospecha extensión
articular.
La gammagrafía ósea con tecnecio y la resonancia magnética pueden ser útiles para diagnosticar fracturas por estrés
antes de que estas lesiones sean evidentes en las radiografías simples.
La angiografía está indicada si se sospecha una lesión arterial, con base en los índices tobillobrazo o pulsos disminuidos
( capítulo 34).
CLASIFICACIÓN
Se ha informado una sensibilidad, reproducibilidad y confiabilidad entre observadores deficientes para la mayoría de
los esquemas de clasificación.
DESCRIPTIVO
Tejido blando: abierto versus cerrado
Localización anatómica: tercio proximal, medio o distal
Número y posición del fragmento: trituración, fragmentos de mariposa
Configuración: transversal, espiral, oblicua
Angulación: varo/valgo, anterior/posterior
Desplazamiento: porcentaje de contacto cortical
Rotación
Acortamiento
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE TIBIO
462
GUSTILO Y ANDERSON CLASIFICACIÓN DEL OPEN
FRACTURAS (CALIFICACIÓN FINAL REALIZADA DESPUÉS
DESBRIDAMIENTO)
Tipo i: Abertura en la piel limpia de <1 cm, por lo general un "agujero" de adentro hacia
afuera; contusión muscular mínima; fracturas espirales simples u oblicuas cortas
Tipo II: Laceración de más de 1 cm de largo, con daño extenso de tejidos blandos;
componente de trituración de mínimo a moderado; fracturas transversas simples
u oblicuas cortas con mínima conminución
Tipo III: daño extenso de tejidos blandos de más de 10 cm de longitud, que incluye
músculos, piel y estructuras neurovasculares; a menudo una lesión de alta energía
con un componente de aplastamiento severo
IIIA: Laceración extensa de tejido blando, cobertura adecuada de tejido blando;
fracturas segmentarias, lesiones por arma de fuego, desprendimiento perióstico mínimo
IIIB: Lesión extensa de tejido blando con desprendimiento de periostio y exposición
ósea que requiere cierre con colgajo de tejido blando; generalmente asociado con
una contaminación masiva
IIIC: Lesión vascular que requiere reparación.
CLASIFICACIÓN TSCHERNE DE CERRADOS
FRACTURAS
Esto clasifica la lesión de tejidos blandos en fracturas cerradas y tiene en cuenta los mecanismos de lesión indirecta
versus directa.
Grado 0: Lesión por fuerzas indirectas con daño insignificante de los tejidos blandos
Grado I: Fractura cerrada por mecanismos de bajamoderada energía, con
abrasiones superficiales o contusiones de los tejidos blandos que recubren la fractura
Grado II: Fractura cerrada con contusión muscular significativa, con posibles abrasiones cutáneas
contaminadas profundas asociadas con mecanismos de energía de moderados a
graves y lesión esquelética; alto riesgo de síndrome compartimental
Grado III: Aplastamiento extenso de tejidos blandos, con desprendimiento subcutáneo o
avulsión, con rotura arterial o síndrome compartimental establecido
TRATAMIENTO
NO OPERATIVO
La reducción de la fractura seguida de la aplicación de un yeso largo en la pierna con soporte de peso progresivo
se puede usar para fracturas aisladas, cerradas y de baja energía con desplazamiento y conminución
mínimos.
463
Enyesado con la rodilla en 0 a 15 grados de flexión para permitir la carga de peso con muletas tan pronto como el paciente
lo tolere, con avance a la carga completa de peso entre la segunda y la cuarta semana.
Después de 3 a 6 semanas, el yeso largo de la pierna se puede cambiar por un yeso que soporte la rótula o un aparato ortopédico para
fracturas.
Se informan tasas de consolidación de hasta el 97%, aunque con retraso en la carga de peso relacionado con
consolidación retrasada o falta de consolidación. La principal limitación observada es la rigidez del retropié.
Reducción aceptable de la fractura Se recomienda
una angulación en varo/valgo de menos de 5 grados.
Se recomienda menos de 10 grados de angulación anterior/posterior (se prefiere <5 grados).
Se recomienda menos de 10 grados de deformidad rotacional, tolerando mejor la rotación externa que la interna.
Menos de 1 cm de manteca; 5 mm de distracción pueden retrasar la curación de 8 a 12 meses.
Se recomienda más del 50% de contacto cortical.
Aproximadamente, la espina ilíaca anterosuperior, el centro de la rótula y la base de la segunda falange proximal
deben ser colineales.
tiempo de unión
El tiempo promedio es de 16 ± 4 semanas: Esto es muy variable, dependiendo del patrón de fractura y la lesión de los tejidos
blandos.
La unión retrasada se define como > 20 semanas.
Pseudoartrosis: esto ocurre cuando los signos clínicos y radiográficos demuestran que se ha perdido el potencial de
unión, incluidos los extremos escleróticos en el sitio de la fractura y una brecha persistente sin cambios durante varias
semanas. Históricamente, la seudoartrosis también se ha definido como la falta de consolidación 9 meses después de la
fractura, pero con más precisión como ausencia de cambios en la apariencia radiográfica en radiografías sucesivas.
Fractura por estrés de tibia
Puede ser necesario un yeso corto en la pierna, con deambulación con soporte de peso parcial.
El uso de adyuvantes, como la estimulación ósea, aún no se ha probado.
La cirugía se reserva para aquellos refractarios al tratamiento conservador o aquellos que se desplazan.
Fractura del eje del peroné
El tratamiento consiste en soportar peso según se tolere.
Aunque no es necesario para la curación, se puede usar un período corto de inmovilización para minimizar el dolor.
La seudoartrosis es poco común debido a las extensas inserciones musculares.
OPERATORIO
El enclavado IM tiene las ventajas de la preservación del riego sanguíneo perióstico y el daño limitado de los tejidos
blandos. Además, conlleva las ventajas biomecánicas de poder controlar
464
alineación, traslación y rotación. Por lo tanto, se recomienda para la mayoría de los patrones de fractura.
Clavo bloqueado versus clavo desbloqueado
Clavo bloqueado: esto proporciona control de rotación; es eficaz para prevenir el acortamiento en fracturas conminutas y
aquellas con pérdida ósea significativa. Los tornillos de enclavamiento se pueden retirar posteriormente para dinamizar
el sitio de la fractura, si es necesario, para la curación.
Clavo no bloqueado: esto permite la impactación en el sitio de la fractura con soporte de peso, pero es difícil controlar la
rotación. Rara vez se utilizan clavos no bloqueados.
Clavo escariado versus sin escariar
Clavo fresado: está indicado para la mayoría de las fracturas cerradas y abiertas. Permite una excelente ferulización IM de la
fractura y el uso de un diámetro más grande (permitiendo pernos de bloqueo más grandes), un clavo más fuerte (para
resistir las fuerzas de flexión). Los beneficios del fresado incluyen un flujo sanguíneo perióstico mejorado.
La inserción de clavos IM puede realizarse a través de un portal supra o infrapatelar.
Estudios recientes sugieren que el enclavado suprapatelar puede reducir el dolor de rodilla según las puntuaciones
analógicas visuales, mejorar el ángulo sagital y disminuir el tiempo de fluoroscopia.
El enclavado suprarrotuliano en posición semiextendida puede permitir una reducción más fácil de las fracturas
proximales.
Clavo sin fresar: se cree que esto preserva el suministro de sangre IM en fracturas abiertas donde se ha destruido el
suministro de periostio. Cirugía más rápida sin fresado. Estudios recientes han demostrado que esto es aceptable
en fracturas tibiales cerradas. La falla del hardware está relacionada con el tamaño del implante, no con la técnica de
fresado.
Clavos Flexibles (Enders, Rush Rods)
Múltiples pines IM curvos ejercen una fuerza de resorte para resistir la angulación y la rotación, con un daño mínimo a la
circulación medular.
Estos rara vez se utilizan en los Estados Unidos debido al predominio de patrones de fractura inestables y el éxito con clavos
entrelazados.
Actualmente solo se recomiendan en niños o adolescentes con fisis abiertas y en adultos con canales excepcionalmente
estrechos.
Fijación Externa
Utilizado principalmente para tratar fracturas abiertas graves, también puede estar indicado en fracturas cerradas
complicadas por síndrome compartimental, traumatismo craneoencefálico concomitante o quemaduras.
Su popularidad en los Estados Unidos ha disminuido con el aumento del uso de clavos fresados para la mayoría de las fracturas
abiertas.
Tasas de consolidación: hasta el 90 %, con un promedio de 3,6 meses hasta la
consolidación. La incidencia de infecciones del trayecto del pin es del 10 % al 15 %.
Placas y Tornillos
Por lo general, se reservan para las fracturas que se extienden hacia la metáfisis o la epífisis.
Tasas de éxito informadas de hasta el 97 %. Las
tasas de complicaciones de infección, rotura de heridas y consolidación defectuosa o falta de unión aumentan con patrones de
lesiones de mayor energía.
Fracturas tibiales proximales
465
Estas representan alrededor del 7% de todas las fracturas diafisarias de tibia.
Estas fracturas son notoriamente difíciles de clavar porque con frecuencia se desalinean, siendo las deformidades más
comunes el valgo y la angulación del vértice anterior.
El clavado puede requerir el uso de técnicas especiales, como tornillos de bloqueo, placas unicorticales, fijación externa
intraoperatoria o un punto de partida lateral.
El punto de inicio suprarrotuliano con la extremidad en posición semiextendida permite una reducción mejorada.
También se han utilizado placas insertadas percutáneamente.
Fracturas tibiales distales
A menudo con extensión intraarticular asociada
El riesgo de mala alineación también existe con el uso de un clavo IM.
Las placas de peroné o el uso de tornillos de bloqueo pueden ayudar a prevenir la mala alineación.
Se ha descrito el uso de una placa insertada percutáneamente.
Fractura de tibia con peroné intacto
Si la fractura de tibia no tiene desplazamiento, el tratamiento consiste en un yeso largo de la pierna con soporte de peso
temprano. Está indicada una estrecha observación para reconocer cualquier tendencia en varo.
Algunos autores recomiendan el enclavado IM incluso si la fractura de tibia no tiene desplazamiento.
Existe un riesgo potencial de consolidación defectuosa en varo (25%), particularmente en pacientes >20 años.
fasciotomía
La evidencia del síndrome compartimental es una indicación para la fasciotomía emergente de los cuatro
compartimentos musculares de la pierna (anterior, lateral, superficial y posterior profundo) a través de una o múltiples
técnicas de incisión. Después de la fijación quirúrgica de la fractura, no se deben volver a aproximar las aberturas
de la fascia.
COMPLICACIONES
Consolidación defectuosa: esto incluye cualquier deformidad fuera del rango aceptable y que se observe con
tratamientos no quirúrgicos y fracturas metafisarias.
Pseudoartrosis: Esto se asocia con lesiones de alta velocidad, fracturas abiertas (especialmente Gustilo grado III), infección,
peroné intacto, fijación inadecuada y desplazamiento inicial de la fractura.
Infección: más común después de una fractura abierta Pérdida de
tejido blando: el retraso en la cobertura de la herida por más de 7 a 10 días en fracturas abiertas se ha asociado con tasas
más altas de infección. Pueden ser necesarios colgajos giratorios locales o colgajos libres para una cobertura adecuada.
Rigidez de rodilla y tobillo: puede ocurrir con cuidado no quirúrgico Dolor de rodilla:
esta es la complicación más común asociada con el enclavado tibial IM.
Rotura del hardware: las tasas de rotura de clavos y tornillos de bloqueo dependen del tamaño del clavo utilizado y del
tipo de metal del que está hecho. Los clavos escariados más grandes tienen tornillos transversales más grandes; la
incidencia de rotura de clavos y tornillos es mayor con clavos sin escariar que utilizan tornillos de bloqueo de menor
diámetro.
Necrosis térmica de la diáfisis tibial: es una complicación teórica tras el fresado. El trabajo científico básico reciente
ha descartado el uso de un torniquete como causa de la necrosis térmica.
466
Síndrome de dolor regional complejo: asociado a inmovilización prolongada con yeso. Se caracteriza por dolor
e inflamación iniciales seguidos de atrofia de la extremidad. Los signos radiográficos son desmineralización
irregular del pie y tibia distal y tobillo equinovaro. Se trata con medias elásticas de compresión, soporte de
peso, bloqueos simpáticos y ortesis de pie acompañadas de fisioterapia agresiva.
Síndrome compartimental: (Consulte la discusión anterior sobre el tratamiento). La afectación del compartimento
anterior es más común. Las presiones más altas ocurren en el momento de la reducción abierta o
cerrada. Puede requerir fasciotomía. La muerte muscular ocurre después de 6 a 8 horas. El síndrome del
compartimiento posterior profundo puede pasarse por alto debido a que el compartimiento superficial
suprayacente no está afectado y da como resultado dedos en garra.
Lesión neurovascular: el compromiso vascular es poco común, excepto en fracturas de alta velocidad,
marcadamente desplazadas y a menudo abiertas. Ocurre más comúnmente cuando la arteria tibial anterior
atraviesa la membrana interósea de la parte proximal de la pierna. Puede requerir injerto de interposición de
vena safena. El nervio peroneo común es vulnerable a lesiones directas en el peroné proximal, así como a
fracturas con angulación en varo significativa. La tracción excesiva puede provocar lesiones por distracción en el
nervio, y el molde/acolchado inadecuado puede provocar neuropraxia.
Embolia grasa: ocurre cuando los glóbulos de grasa se filtran en el sistema sanguíneo y se acumulan hasta
un punto en el que bloquean el flujo sanguíneo. Esta condición se presenta con anemia, fiebre, taquipnea,
reflejos obnubilados, confusión mental, coma y erupción petequial. El síndrome de embolia grasa eventualmente
puede causar daño a los órganos, inflamación y daño a los nervios.
467
38
Lesiones sobre el tobillo
FRACTURAS DE TOBILLO ROTACIONALES
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia más alta de fracturas de tobillo ocurre en mujeres de edad avanzada, aunque las fracturas de tobillo
generalmente no se consideran fracturas por “fragilidad”.
La mayoría de las fracturas de tobillo son fracturas maleolares aisladas, que representan dos tercios de las fracturas,
con fracturas bimaleolares que ocurren en una cuarta parte de los pacientes y fracturas trimaleolares que ocurren
en el 5% al 10% restante.
La incidencia de fracturas de tobillo es de aproximadamente 187 fracturas por cada 100.000 habitantes cada una
año.
Las fracturas abiertas son raras y representan solo el 2% de todas las fracturas de tobillo.
El aumento del índice de masa corporal se considera un factor de riesgo para sufrir una fractura de tobillo.
ANATOMÍA
El tobillo es una articulación en bisagra compleja compuesta por articulaciones entre el peroné, la tibia y el astrágalo
en estrecha asociación con un sistema ligamentoso complejo (fig. 38.1).
468
FIGURA 38.1 Anatomía ósea del tobillo. Vista de mortaja (A), vista inferior superior del lado tibioperoneo de la articulación
(B) y vista superior inferior del astrágalo (C). La articulación del tobillo es una articulación de tres huesos con una superficie
articular astragalina más grande que la superficie articular tibiofibular correspondiente. La circunferencia lateral de la cúpula
del astrágalo es mayor que la circunferencia medial. La cúpula es más ancha por delante que por detrás. Los ligamentos
sindesmóticos permiten el ensanchamiento de la articulación con dorsiflexión del tobillo en una posición estable y apretada.
(De White T, Bugler K. Tobillo fracturas. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's
Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2822 –2876.)
La superficie articular de la tibia distal se denomina “plafón”, que, junto con los maléolos medial y
lateral, forma la mortaja, una articulación restringida con la cúpula del astrágalo.
El pilón tibial es cóncavo en el plano anteroposterior (AP) pero convexo en el plano lateral. Es más
ancha anteriormente para permitir la congruencia con el astrágalo en forma de cuña. Esto proporciona
una estabilidad intrínseca, especialmente al soportar peso.
La cúpula del astrágalo es trapezoidal, con el aspecto anterior 2,5 mm más ancho que el astrágalo posterior.
El cuerpo del astrágalo está cubierto casi en su totalidad por cartílago articular.
El maléolo medial se articula con la faceta medial del astrágalo y se divide en un
colículo anterior y un colículo posterior, que sirven como inserciones para los ligamentos deltoides
superficial y profundo, respectivamente.
El maléolo lateral representa el aspecto distal del peroné y proporciona soporte lateral al tobillo. Se
proporciona cierta estabilidad intrínseca entre la tibia distal y el peroné justo proximal al tobillo,
donde el peroné se asienta entre un tubérculo anterior ancho y un tubérculo posterior más pequeño de la
tibia. El peroné distal tiene cartílago articular en su cara medial que se extiende desde el nivel del plafón
distalmente hasta un punto en la mitad de su longitud restante.
El complejo del ligamento sindesmótico existe entre la tibia distal y el peroné, resistiendo las fuerzas axiales,
de rotación y de traslación para mantener la integridad estructural de la mortaja. Se compone de cuatro
ligamentos, que incluyen:
Ligamento tibioperoneo anteroinferior
469
Ligamento tibiofibular inferior posterior (PITFL). Esta es más gruesa y más fuerte que la
contraparte anterior. Por lo tanto, las fuerzas de torsión o traslación que rompen el ligamento
tibioperoneo anterior pueden causar una fractura por avulsión de la tuberosidad tibial
posterior, dejando intacto el ligamento tibioperoneo posterior; implicaciones importantes
para la fijación maleolar posterior
Ligamento tibioperoneo transverso (inferior al tibioperoneo posterior)
Ligamento interóseo (continuación distal de la membrana interósea) (Fig. 38.2)
FIGURA 38.2 Tres vistas de los ligamentos sindesmóticos tibioperoneos. Anteriormente, el ligamento
tibioperoneo inferior anterior (AITFL) se extiende desde el tubérculo anterior y la superficie anterolateral
de la tibia hasta el peroné anterior. Posteriormente, el ligamento tibioperoneo tiene dos componentes: el
ligamento tibioperoneo inferior posterior superficial (PITFL), que se une desde el peroné a través de la tibia
posterior, y el ligamento transverso inferior grueso y fuerte (ITL), que constituye el labrum posterior del
tobillo. Entre los ligamentos peroneoastragalino inferior anterior y posterior reside el ligamento interóseo robusto
(LIO). (De White T, Bugler K. Tobillo fracturas. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2822 –2876.)
El ligamento deltoideo proporciona soporte ligamentoso a la cara medial del tobillo. Se separa
en componentes superficiales y profundos (fig. 38.3).
470
FIGURA 38.3 Ligamentos colaterales mediales del tobillo. Plano sagital (A) y plano transversal (B) .
El ligamento deltoideo incluye un componente superficial y un componente profundo. Las fibras superficiales surgen
principalmente del colículo anterior y se unen ampliamente desde el escafoides a través del astrágalo y hacia el borde
medial del sustentáculo del astrágalo y el tubérculo del astrágalo medial posterior. La capa profunda del
ligamento deltoideo se origina en los colículos anterior y posterior y se inserta en la superficie medial del
astrágalo. (De Kusuma S, Lonner JH. Enfermedad articular degenerativa/osteoartritis. En: Lotke PA, Abboud JA, Emde J, eds.
Ortopedia de atención primaria de Lippincott. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:118–121.)
Porción superficial: se compone de tres ligamentos que se originan en el colículo anterior pero aportan
poca estabilidad al tobillo.
Ligamento tibioescafoideo: suspende el ligamento elástico y evita el desplazamiento hacia adentro
de la cabeza del astrágalo.
Ligamento tibiocalcáneo: Evita el desplazamiento en valgo; ligamento tibioastragalino superficial
Ligamento
talotibial: el más prominente de los tres Porción profunda:
este ligamento intraarticular (tibioastragalino profundo) se origina en el surco intercolicular y
el colículo posterior de la tibia distal y se inserta en toda la superficie medial no articular del astrágalo.
Sus fibras están orientadas transversalmente; es el principal estabilizador medial contra el desplazamiento
lateral del astrágalo.
El ligamento colateral del peroné está formado por tres ligamentos que, junto con el peroné distal,
proporcionan soporte lateral al tobillo. El complejo ligamentoso lateral no es tan fuerte como el complejo
medial (fig. 38.4).
Ligamento talofibular anterior: este es el más débil de los ligamentos laterales; previene la subluxación
anterior del astrágalo principalmente en flexión plantar.
Ligamento talofibular posterior: este es el más fuerte de los ligamentos laterales; previene la subluxación
posterior y rotatoria del astrágalo.
Ligamento calcaneoperoneo: es laxo en flexión dorsal neutra debido a la orientación en valgo relativo
del calcáneo; estabiliza la articulación subastragalina y limita la inversión; la ruptura de este ligamento
causará una prueba de inclinación del astrágalo positiva.
FIGURA 38.4 Ligamentos colaterales laterales del tobillo y ligamento sindesmótico anterior. (De White T, Bugler K.
Tobillo fracturas. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults.
Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2822 –2876.)
Biomecánica
El rango normal de movimiento (ROM) del tobillo en dorsiflexión es de 30 grados y, en
471
flexión plantar, es de 45 grados; Los estudios de análisis de movimiento revelan que se requieren un mínimo de
10 grados de dorsiflexión y 20 grados de flexión plantar para una marcha normal.
El eje de flexión del tobillo discurre entre la cara distal de los dos maléolos, que rota externamente 20 grados en
comparación con el eje de la rodilla.
Un desplazamiento lateral del astrágalo de 1 mm disminuirá la superficie de contacto en un 40%; un cambio de 3 mm da como resultado
una disminución >60%.
La ruptura de los ligamentos sindesmóticos puede resultar en una disminución de la superposición tibioperonea.
La disrupción sindesmótica asociada con la fractura del peroné puede estar asociada con un desplazamiento lateral
del astrágalo de 2 a 3 mm incluso con un ligamento deltoideo profundo intacto. Un mayor desplazamiento lateral del
astrágalo implica un compromiso medial.
El patrón de lesión del tobillo depende de muchos factores, incluido el mecanismo (carga axial o rotacional); cronicidad (la
inestabilidad recurrente del tobillo puede resultar en laxitud crónica de los ligamentos y biomecánica distorsionada del
tobillo); edad del paciente; calidad ósea; posición del pie en el momento de la lesión; y la magnitud, dirección y tasa de carga.
Los mecanismos y lesiones específicos se analizan en la sección sobre clasificación.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes pueden tener una presentación variable, que va desde cojera hasta no deambular con dolor y
malestar significativos, con hinchazón, sensibilidad y deformidad variable.
El estado neurovascular debe documentarse cuidadosamente y compararse con el contralateral.
lado.
Debe evaluarse la extensión de la lesión de los tejidos blandos, con especial atención a las posibles lesiones abiertas y
ampollas. También se debe tener en cuenta la calidad de los tejidos circundantes.
Se debe palpar toda la longitud del peroné en busca de dolor, ya que las fracturas peroneas asociadas pueden
encontrarse proximalmente a la altura de la articulación tibioperonea proximal. Se puede realizar una "prueba de
compresión" aproximadamente 5 cm proximal al eje intermaleolar para evaluar una posible lesión sindesmótica.
Un tobillo dislocado debe reducirse y entablillarse inmediatamente (antes de las radiografías si es clínicamente
evidente) para evitar lesiones por presión o impactación en la cúpula del astrágalo y para preservar la integridad
neurovascular.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores, laterales y de mortaja del tobillo (serie de trauma de tobillo).
Vista AP
La superposición tibiofibular de <10 mm es anormal e implica lesión sindesmótica.
El espacio claro tibioperoneo de >5 mm es anormal e implica lesión sindesmótica.
Inclinación del astrágalo: una diferencia en el ancho de las caras medial y lateral del espacio articular superior de
>2 mm es anormal e indica rotura medial o lateral.
Vista lateral
La cúpula del astrágalo debe estar centrada debajo de la tibia y congruente con el techo tibial.
Las fracturas de la tuberosidad tibial posterior se pueden identificar, así como la dirección de la lesión del peroné.
472
Pueden identificarse fracturas por avulsión del astrágalo por la cápsula anterior.
La traslación anterior o posterior del peroné en relación con la tibia en comparación con el lado opuesto no
lesionado es indicativa de una lesión sindesmótica.
Vista de mortaja (Fig. 38.5)
Esto se toma con el pie en 15 a 20 grados de rotación interna para compensar el eje
intermaleolar.
Un espacio claro medial >4 a 5 mm es anormal e indica desplazamiento lateral del astrágalo.
Ángulo talocrural: El ángulo subtendido entre la línea intermaleolar y una línea paralela a la
superficie articular tibial distal debe estar entre 8 y 15 grados. El ángulo debe estar dentro de los 2 a 3
grados del tobillo no lesionado.
La superposición tibiofibular <1 cm indica una interrupción sindesmótica.
El desplazamiento del astrágalo >1 mm es anormal.
FIGURA 38.5 Aspecto radiográfico del tobillo normal en vista de mortaja. (A) El hueso subcondral condensado debe
formar una línea continua alrededor del astrágalo. (B) El ángulo talocrural debe ser de aproximadamente 83 grados.
Cuando se puede usar el lado opuesto como control, el ángulo talocrural del lado lesionado debe estar dentro de
unos pocos grados del lado no lesionado. (C) El espacio libre medial debe ser igual al espacio libre superior entre el
astrágalo y la tibia distal y menor o igual a 4 mm en las radiografías estándar. (D) La distancia entre la pared
medial del peroné y la superficie incisural de la tibia, el espacio libre tibioperoneo, debe ser inferior a 6 mm.
Se puede utilizar una vista de tensión asistida por un médico con el tobillo en dorsiflexión y el pie tensionado
en rotación externa para identificar una lesión medial con una fractura aislada de peroné. Una vista de
tensión de gravedad es una alternativa con una sensibilidad similar.
Las tomografías computarizadas (TC) ayudan a delinear la anatomía ósea, especialmente en pacientes con
lesiones de plafond.
473
La resonancia magnética nuclear (RMN) se puede utilizar para evaluar lesiones
cartilaginosas, ligamentosas o tendinosas ocultas.
CLASIFICACIÓN
LaugeHansen (fracturas rotatorias de tobillo)
Se reconocen cuatro patrones, basados en secuencias de lesiones "puras", cada uno subdividido en
etapas de gravedad creciente (figs. 38.6 y 38.7).
FIGURA 38.6 Diagrama esquemático y ejemplos de casos de fracturas de tobillo con supinaciónrotación
externa y supinaciónaducción de LaugeHansen. Un pie en supinación soporta una fuerza de rotación externa
o de aducción y crea las etapas sucesivas de lesión que se muestran en el diagrama. El mecanismo de supinación
rotación externa tiene cuatro etapas de lesión y el mecanismo de supinaciónaducción tiene dos etapas. tibfib,
tibiofibular. (De White T, Bugler K. Tobillo fracturas. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2822 –2876.)
474
FIGURA 38.7 Diagrama esquemático y ejemplos de casos de fracturas de tobillo por pronaciónrotación externa
y pronaciónabducción de LaugeHansen Diagrama esquemático y ejemplos de casos de fracturas de tobillo
por pronaciónrotación externa y pronaciónabducción de LaugeHansen. tibfib, tibiofibular. (De White T, Bugler K.
Tobillo fracturas. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults.
Este sistema se basa en estudios cadavéricos.
Es posible que los patrones no siempre reflejen la
realidad clínica. El sistema tiene en cuenta (1) la posición del pie en el momento de la lesión y (2)
la dirección de la fuerza deformante.
Supinación–Aducción
Esto representa del 10% al 20% de las fracturas maleolares.
Este es el único tipo asociado con el desplazamiento medial del astrágalo.
Etapa I: Produce una fractura transversa tipo avulsión del peroné distal al nivel de la
articulación o una ruptura de los ligamentos colaterales laterales.
Etapa II: Resulta en una fractura de maléolo medial vertical
475
Etapa I: Produce rotura del ligamento tibioperoneo anterior con o sin una fractura por avulsión
asociada en su inserción tibial o fibular.
Etapa II: Resulta en la típica fractura en espiral del peroné distal, que se extiende de
anteroinferior a posterosuperior
Etapa III: produce una ruptura del ligamento tibioperoneo posterior o una fractura del maléolo
posterior
Etapa IV: produce una fractura transversal tipo avulsión del maléolo medial o una ruptura del
ligamento deltoideo
Pronaciónabducción
Etapa I: Da como resultado una fractura transversal del maléolo medial o una ruptura
del ligamento deltoideo.
Etapa II: Produce una ruptura de los ligamentos sindesmóticos o una fractura por avulsión
en sus sitios de inserción.
Etapa III: produce una fractura oblicua transversal o corta del peroné distal en o
por encima del nivel de la sindesmosis; esto se debe a una fuerza de flexión que
provoca tensión medial y compresión lateral del peroné, lo que produce una
conminución lateral o un fragmento en mariposa.
Pronaciónrotación externa
Esto representa del 5% al 20% de las fracturas de maléolo.
Etapa I: Produce una fractura transversal del maléolo medial o una
ruptura del ligamento deltoideo
Etapa II: Da como resultado la rotura del ligamento tibioperoneo anterior con o sin
fractura por avulsión en sus sitios de inserción
Etapa III: resulta en una fractura en espiral del peroné distal al nivel de la sindesmosis o por
encima del mismo, que se extiende de anterosuperior a posteroinferior.
Etapa IV: Produce una ruptura del ligamento tibiofibular posterior o una
fractura por avulsión de la tibia posterolateral
Danis Weber
Esto se basa en el nivel de la fractura del peroné: cuanto más proximal, mayor es el riesgo de rotura
sindesmótica y la inestabilidad asociada. Se describen tres tipos de fracturas (fig. 38.8): Tipo A:
Esto implica una fractura del peroné por debajo del nivel de la tibia.
plafond, una lesión por avulsión que resulta de la supinación del pie y que puede
estar asociada con una fractura oblicua o vertical del maléolo medial. Esto es
equivalente a la lesión por supinaciónaducción de LaugeHansen.
Tipo B: Esta fractura oblicua o espiral del peroné es causada por la rotación externa
que ocurre en el nivel de la sindesmosis o cerca de él; El 50% tiene una rotura
asociada del ligamento sindesmótico anterior, mientras que el
476
El ligamento sindesmótico posterior permanece intacto y unido al fragmento distal
del peroné. Puede haber una lesión asociada a las estructuras mediales o
al maléolo posterior. Esto es equivalente a la lesión por supinacióneversión de
Lauge Hansen.
Tipo C: Esto implica una fractura del peroné por encima del nivel de la sindesmosis que
provoca la interrupción de la sindesmosis casi siempre con lesión medial
asociada. Esta categoría incluye las lesiones tipo Maisonneuve y corresponde
a las lesiones en estadio III de pronacióneversión o pronaciónabducción
de LaugeHansen.
FIGURA 38.8 (A) Diagrama esquemático de la clasificación de DanisWeber de las fracturas de tobillo:
infrasindesmótica (a), en la sindesmosis (b) y suprasindesmótica (c). (B) Fractura de Weber A. (C) Fractura de Weber
B. (D) Fractura Weber C.
Clasificación de fracturas de tobillo de la Orthopaedic Trauma Association Consulte el
Compendio de clasificación de fracturas y dislocaciones en: https://
Variantes de fractura
Fractura de Maisonneuve
Originalmente descrita como una lesión de tobillo con fractura del tercio proximal del peroné, se trata
de una lesión de tipo pronaciónrotación externa; es importante distinguirlo de
477
Traumatismo directo en el peroné.
fractura de bordillo
Esta fractura por avulsión de la tibia posterior se produce por un mecanismo de disparo.
Fractura de LeFortWagstaffe Esta
fractura por avulsión del tubérculo peroneo anterior por el ligamento tibioperoneo anterior suele asociarse con patrones
de fractura tipo supinaciónrotación externa de LaugeHansen.
Fractura de TillauxChaput
Esta avulsión del margen tibial anterior por el ligamento tibiofibular anterior es la contrapartida tibial de la fractura de
LeFortWagstaffe.
Fracturas coleculares
Fractura del colículo anterior: la porción profunda del deltoides puede permanecer intacta.
Fractura del colículo posterior: el fragmento generalmente no se desplaza debido a la estabilización por los
tendones tibial posterior y flexor largo de los dedos; Clásicamente, uno ve una "punta supramaleolar" muy claramente en
una vista de rotación externa.
Fractura de pronacióndorsiflexión
Esta fractura desplazada de la superficie articular anterior se considera una variante del pilón cuando hay un
fragmento articular significativo.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es la restauración anatómica de la articulación del tobillo. Debe restaurarse la longitud y la rotación
del peroné.
Atención aguda (Departamento de emergencia)
Se debe realizar una reducción cerrada para las fracturas desplazadas. La reducción de fracturas ayuda a minimizar la
hinchazón posterior a la lesión, reduce la presión sobre el cartílago articular, disminuye el riesgo de ruptura de la piel y minimiza
la presión sobre las estructuras neurovasculares.
La reducción debe ocurrir tan pronto como sea posible.
El paciente debe acostarse en decúbito supino sobre la mesa de exploración con la parte inferior de la pierna colgando del
extremo de la mesa. Esto permite que la gravedad ayude en la reducción.
Reducción de una fractura con un contrafuerte lateral del peroné
Corrija el desplazamiento anteroposterior, si está presente.
Corrija el desplazamiento posterior sujetando el retropié y tirando hacia distal y hacia delante.
Presione el talón proximal y lateralmente para reforzar el astrágalo contra el hombro del maléolo lateral.
Reducción de una fractura con un hombro medial
Corrija el desplazamiento anteroposterior, si está presente.
Corrija el desplazamiento posterior sujetando el retropié y tirando hacia distal y hacia delante.
Reduzca el desplazamiento de rotación externa, si está presente.
Tire del talón en dirección distal y anterior para mover el pie a una posición plantígrada; evite la dorsiflexión del pie
porque esto puede causar el desplazamiento posterior del astrágalo.
Corrija el desplazamiento lateral presionando la parte media del pie y el talón de lateral a medial mientras aplica
una contrapresión en la tibia medial.
478
Reducción de una fractura maleolar lateral y medial combinada sin fractura medial o lateral
hombro:
Aplique presión de reducción en la tibia distal y el talón o la parte media del pie para evitar la presión sobre los
maléolos.
Evite la sobrecorrección del tobillo medial o lateralmente.
Evite la dorsiflexión del pie porque esto puede causar el desplazamiento posterior del astrágalo.
Los tobillos dislocados deben reducirse antes de la evaluación radiográfica si es posible.
Las heridas abiertas y las abrasiones deben limpiarse y vendarse de manera estéril según lo dicte el grado
de la lesión. Las ampollas de las fracturas deben dejarse intactas y cubrirse con un vendaje estéril bien acolchado.
Después de la reducción de la fractura, se debe colocar una férula posterior bien acolchada con un
componente en forma de U para brindar estabilidad a la fractura y comodidad para el paciente.
Deben obtenerse radiografías posteriores a la reducción para la reevaluación de la fractura. La extremidad
debe elevarse agresivamente con o sin el uso de hielo.
no operativo
Las indicaciones para el tratamiento no quirúrgico incluyen:
Patrones de fractura estables y sin desplazamiento con una sindesmosis intacta
Fracturas desplazadas en las que se logra una reducción anatómica estable de la mortaja del tobillo Un paciente
inestable o politraumatizado en el que el tratamiento quirúrgico está contraindicado debido a la condición del
paciente o de la extremidad .
A los pacientes con patrones de fractura estables se les puede colocar un yeso corto en la pierna o una bota o estribo
removible y se les permite soportar el peso que toleren.
Para las fracturas desplazadas, si se logra la reducción anatómica con manipulación cerrada, se puede usar un vendaje
voluminoso y una férula posterior con un componente en forma de U durante los primeros días mientras desaparece
la inflamación. Luego, se puede colocar al paciente con un yeso largo en la pierna para mantener el control de la rotación
durante 4 a 6 semanas con una evaluación radiográfica seriada para garantizar el mantenimiento de la reducción y la
cicatrización. Si se demuestra una cicatrización adecuada, se puede colocar al paciente un yeso corto en la pierna o un
aparato ortopédico para fracturas. Se restringe la carga de peso hasta que se demuestre la consolidación de
la fractura. La mayoría de los patrones inestables se tratan mejor quirúrgicamente.
Operatorio
La reducción abierta y fijación interna (ORIF) está indicada para:
Incapacidad para lograr o mantener la reducción cerrada con tejidos blandos tratables
Fracturas inestables que pueden provocar desplazamiento del astrágalo o ensanchamiento de la mortaja del tobillo
Fracturas que requieren una posición anormal del pie para mantener la reducción (p. ej., flexión plantar extrema)
Fracturas abiertas
La ORIF debe realizarse una vez que el estado médico general del paciente, la inflamación alrededor del tobillo y el
estado de los tejidos blandos lo permitan. La hinchazón, las ampollas y los problemas de los tejidos blandos generalmente
se estabilizan dentro de los 5 a 10 días posteriores a la lesión con apósitos de elevación, hielo y compresión.
Ocasionalmente, una fractura cerrada con lesión grave de los tejidos blandos o inflamación masiva puede requerir
reducción y estabilización con el uso de fijación externa para permitir el manejo de los tejidos blandos antes
de la fijación definitiva.
479
Las fracturas maleolares laterales distales a la sindesmosis se pueden estabilizar con un tornillo tirafondo, un tornillo
intramedular (IM) o agujas de Kirschner con bandas de tensión. Con fracturas en o por encima de la sindesmosis, la
restauración de la longitud y rotación del peroné es esencial para obtener una reducción precisa. Esto se logra con mayor
frecuencia usando una combinación de tirafondos y placa.
Recientemente, también se han introducido clavos IM.
Las indicaciones para la fijación quirúrgica del maléolo medial incluyen lesión sindesmótica concomitante, ensanchamiento
persistente del espacio claro medial después de la reducción del peroné, incapacidad para obtener una reducción adecuada del
peroné o desplazamiento persistente de la fractura medial después de la fijación del peroné. Las fracturas maleolares
mediales generalmente se pueden estabilizar con tornillos, una placa y tornillos, o una banda de tensión en forma de
ocho.
Las indicaciones para la fijación de fracturas del maléolo posterior incluyen afectación de >25% de la superficie articular,
desplazamiento >2 mm o subluxación posterior persistente del astrágalo.
La fijación maleolar posterior puede ser una alternativa a la fijación transsindesmótica ya que el PITFL permanece
adherido al fragmento. La fijación puede lograrse mediante la reducción indirecta y la colocación de un tornillo de tracción de
anterior a posterior, o una placa y/o tornillos colocados posteriormente a través de una incisión separada.
Las fracturas de peroné por encima del techo pueden requerir estabilización sindesmótica. En ausencia de una fractura del maléolo
posterior, después de la fijación de los maléolos medial y lateral, la sindesmosis debe someterse a tensión intraoperatoria
tirando lateralmente del peroné con un gancho óseo o tensando el tobillo en rotación externa. La inestabilidad sindesmótica
se puede reconocer clínicamente y con intensificación de imágenes. La reducción de la articulación tibiaperoné distal se
lleva a cabo: Con una pinza de reducción puntiaguda grande Manualmente bajo visualización directa La fijación se logra con:
Tornillo o tornillos transsindesmóticos colocados de 1,5 a 2,0 cm por encima del plafón desde el peroné hasta la tibia
Fijación transósea con
sutura Las fracturas muy proximales del
peroné con interrupción de la sindesmosis generalmente se pueden tratar con fijación de la sindesmosis sin reducción y
estabilización directas del peroné. Sin embargo, se debe determinar la longitud y la rotación correctas del peroné antes de
colocar la fijación sindesmótica.
Después de la fijación de la fractura, la extremidad se coloca en un vendaje voluminoso que incorpora una férula de yeso.
La progresión a la carga de peso se basa en el patrón de fractura, la estabilidad de la fijación, el cumplimiento del paciente y
la filosofía del cirujano.
Fracturas Abiertas
Estas fracturas requieren irrigación y desbridamiento urgente en quirófano. Por lo general, se requiere una herida medial
transversal.
La fijación externa se puede utilizar para temporalmente a los pacientes hasta que las condiciones de los tejidos blandos
permitan la fijación definitiva.
La fijación estable es una profilaxis importante contra la infección y ayuda a la cicatrización de los tejidos blandos. Está permitido
dejar las placas y los tornillos expuestos, pero se deben hacer esfuerzos para cubrir los herrajes, si es posible.
El uso de torniquetes suele ser innecesario en los casos y conduce a la inflamación posquirúrgica y a la lesión por
reperfusión.
480
La profilaxis antibiótica debe continuarse después de la operación durante 24 horas.
Es posible que se requieran desbridamientos en serie para eliminar tejidos necróticos, infectados o
comprometidos.
COMPLICACIONES
Falta de unión: Las faltas de unión en el tobillo son raras. Cuando uno se desarrolla, generalmente involucra el
maléolo medial. Si es sintomático, puede tratarse con ORIF o estimulación eléctrica.
La escisión del fragmento puede ser necesaria si no se puede fijar internamente y el paciente es sintomático.
Consolidación defectuosa: el maléolo lateral suele estar acortado y mal rotado; un espacio claro medial ensanchado y
un gran fragmento maleolar posterior son los más predictivos de un mal resultado. El maléolo medial puede
sanar en una posición alargada que da como resultado una inestabilidad residual.
Problemas de heridas: puede ocurrir necrosis del borde de la piel (3%); existe un riesgo reducido con una inflamación
mínima, sin torniquete y con una buena técnica de los tejidos blandos. Las fracturas que se operan en presencia de
ampollas de fractura o abrasiones tienen más del doble de la tasa de complicaciones.
Infección: ocurre en >2% de las fracturas cerradas; deje los implantes in situ si están estables, incluso con una
infección profunda. Los implantes se mantienen hasta la consolidación de la fractura. El paciente puede
requerir desbridamientos en serie con posible artrodesis como procedimiento de rescate.
Artritis postraumática: secundaria a daño en el momento de la lesión, por alteración de la mecánica o por reducción
inadecuada. Es raro en fracturas anatómicamente reducidas, con una incidencia creciente con incongruencia
articular.
Síndrome de dolor regional complejo: raro y puede minimizarse mediante la restauración anatómica del tobillo y el
pronto retorno a la función Síndrome
compartimental de la pierna o el pie: raro Pérdida de la
reducción: notificada en el 25% de las lesiones inestables del tobillo tratadas sin cirugía (fig. 38.9)
FIGURA 38.9 Ejemplo de una luxación crónica de tobillo secundaria a la falta de inmovilización adecuada de una
fractura de tobillo bimaleolar.
Rigidez de tobillo: generalmente asociada con fracturasluxaciones de tobillo o aquellas fracturas con
481
lesión sindesmótica asociada
FRACTURAS DE TECHO (MAJA)
Epidemiología
Las fracturas de pilón representan del 7% al 10% de todas las fracturas de tibia.
La mayoría de las fracturas de pilón son el resultado de mecanismos de alta energía; por lo tanto, las lesiones concomitantes
son comunes y deben descartarse.
Más común en hombres de 30 a 40 años
Compresión axial (alta energía): caída desde una altura, colisión de vehículos de motor
La fuerza se dirige axialmente a través del astrágalo hacia el pilón tibial, provocando la impactación de la superficie
articular; puede estar asociado con una conminución significativa. Si el peroné permanece intacto, el tobillo se fuerza en
varo con impactación del techo medial.
La flexión plantar o la dorsiflexión del tobillo en el momento de la lesión da como resultado una lesión del pilón
anterior o posterior, respectivamente.
Rotacional (baja energía): accidente deportivo, lesión en la parte superior de la bota El
mecanismo es principalmente torsión combinada con tensión en varo o valgo. Produce dos o más fragmentos grandes y
mínima conminución articular. Suele haber una fractura de peroné asociada, que suele ser transversal u oblicua
corta.
Compresión y corte combinados Estos patrones
de fractura muestran componentes tanto de compresión como de corte. El vector de estas dos fuerzas determina el
patrón de fractura.
Debido a su naturaleza de alta energía, se puede esperar que estas fracturas tengan lesiones asociadas específicas:
calcáneo, meseta tibial, pelvis y fracturas vertebrales.
Evaluación clinica
La mayoría de las fracturas de pilón están asociadas con traumatismos de alta energía; Por lo general, se necesita una
evaluación completa del trauma y una revisión secundaria.
Los pacientes típicamente se presentan no ambulatorios con deformidad macroscópica variable de la pierna distal afectada.
La evaluación incluye la evaluación del estado neurovascular y la evaluación de cualquier lesión asociada.
La tibia es casi subcutánea en esta región; por lo tanto, el desplazamiento de la fractura o el exceso de presión cutánea
pueden convertir una lesión cerrada en abierta.
La hinchazón suele ser masiva y rápida, lo que requiere exámenes neurovasculares seriados, así como la evaluación de la
integridad de la piel, la necrosis y las ampollas de fractura.
La evaluación meticulosa del daño de los tejidos blandos es de suma importancia. Se produce un daño significativo en la fina
envoltura de tejido blando que rodea la tibia distal a medida que se disipan las fuerzas del impacto. Esto puede resultar en una
cicatrización inadecuada de las incisiones quirúrgicas con necrosis de la herida y desprendimiento de la piel si no se trata
adecuadamente. Algunos aconsejan esperar de 7 a 10 días para que se produzca la cicatrización de los tejidos blandos antes
de planificar la cirugía.
482
Deben obtenerse radiografías anteroposteriores, laterales y de mortaja.
La TC con reconstrucción coronal y sagital es útil para evaluar el patrón de fractura y la superficie articular.
La planificación preoperatoria cuidadosa es esencial con una secuencia de reconstrucción planificada
estratégicamente; las radiografías del lado contralateral pueden ser útiles como modelo para la planificación
preoperatoria.
Clasificación
Rüedi y Allgöwer (Histórico)
Basada en la severidad de la conminución y el desplazamiento de la superficie articular ha sido la clasificación
más utilizada. Su relevancia hoy en día es mínima.
El pronóstico se correlaciona con el aumento del grado.
Tipo I: Fractura de clivaje sin desplazamiento de la articulación del tobillo
Tipo II: Tipo Fractura desplazada con mínima impactación o conminución
III: Fractura desplazada con conminución articular significativa e impactación metafisaria
Orthopaedic Trauma Association Clasificación de fracturas de tibia distal Consulte el Compendio de clasificación de
fracturas y dislocaciones en: https://ota.org/research/fractureanddislocation
compendium
Tratamiento
Esto se basa en muchos factores, incluida la edad del paciente y el estado funcional; gravedad de la lesión del hueso, el
cartílago y la cubierta de tejido blando; grado de conminución y osteoporosis; y las capacidades del cirujano.
no operativo
El tratamiento implica un yeso largo en la pierna durante 6 semanas, seguido de un aparato ortopédico para fracturas y
ejercicios de ROM o ejercicios de ROM tempranos.
Esto se usa principalmente para patrones de fractura no desplazados o pacientes severamente debilitados.
Es poco probable que la manipulación de fracturas desplazadas resulte en la reducción de fragmentos intraarticulares.
La pérdida de reducción es común.
La imposibilidad de controlar el estado de los tejidos blandos y la inflamación es una gran desventaja.
Las fracturas
de pilón desplazadas quirúrgicas suelen tratarse quirúrgicamente (fig. 38.10).
483
FIGURA 38.10 Fijación quirúrgica de una fractura de pilón C3 de la Orthopaedic Trauma Association. Radiografía de la
lesión (A), TC axial de la lesión (B), AP (C) y radiografías postoperatorias laterales (D).
La cirugía se puede retrasar varios días (de 7 a 21 días en promedio) para permitir la optimización del estado de los
tejidos blandos, lo que incluye una disminución de la hinchazón alrededor del tobillo, la resolución de las
ampollas de la fractura y el desprendimiento de los tejidos blandos comprometidos.
Las lesiones de alta energía se pueden tratar con fijación externa extensible para proporcionar estabilización
esquelética, restauración de la longitud y reducción parcial de la fractura mientras se espera la cirugía definitiva.
Las fracturas de peroné asociadas pueden someterse a ORIF en el momento de la aplicación del fijador.
Los objetivos de la fijación quirúrgica de las fracturas de pilón incluyen:
Mantenimiento de la longitud y la estabilidad del
peroné Restauración de la superficie articular tibial
Injerto óseo de defectos metafisarios
Estabilización de la tibia distal
Tácticas Quirúrgicas
La reducción de la fractura articular se puede lograr por vía percutánea o mediante pequeños abordajes
limitados asistidos por una variedad de fórceps de reducción, con fluoroscopia para evaluar la reducción de la
fractura.
La fractura metafisaria se puede estabilizar ya sea con placas o con un dispositivo fijo o fijo.
484
fijador externo de expansión.
Está indicado el injerto de defectos metafisarios con algún tipo de material osteoconductor.
Fijación interna: la reducción de fractura abierta y la fijación con placa pueden ser la mejor manera de lograr una
superficie articular reducida con precisión. Para minimizar las complicaciones de las placas, se han
recomendado las siguientes técnicas: Retraso quirúrgico
hasta el tratamiento quirúrgico definitivo usando fijación externa de extensión inicial para lesiones de alta energía
Uso de implantes pequeños,
precontorneados, de bajo perfil y tornillos para minifragmentos Evitar incisiones sobre el tibia
anteromedial Uso de técnicas de reducción indirecta para
minimizar la extracción de tejido blando Uso de técnicas percutáneas para la inserción de
la placa
Fijación externa que abarca la articulación: se puede usar en pacientes con compromiso significativo de los tejidos
blandos o fracturas abiertas. La reducción se mantiene mediante distracción y ligamentotaxis. Si se obtiene una reducción
adecuada, se puede utilizar la fijación externa como tratamiento definitivo.
Fijación externa articulada versus no articulada: la fijación externa no articulada (rígida) es la más utilizada,
teóricamente no permite el movimiento del tobillo.
La fijación externa articulada permite el movimiento en el plano sagital, evitando así el varo y el acortamiento del
tobillo; su aplicación es limitada, pero en teoría da como resultado una mejor lubricación y nutrición condrales
debido al movimiento del tobillo, y puede usarse cuando la integridad de los tejidos blandos es la indicación
principal para la fijación externa.
Fijación externa híbrida: este es un tipo de fijador externo sin expansión. La reducción de fracturas se mejora utilizando
alambres delgados con o sin olivas para restaurar la superficie articular y mantener la estabilidad ósea. Es
especialmente útil cuando la fijación interna de cualquier tipo está contraindicada. Hay una incidencia
informada del 3% de infección profunda de la herida.
Artrodesis: Pocos abogan por realizar este procedimiento de forma aguda. Es mejor hacerlo después de que se haya
consolidado la conminución de la fractura y se hayan recuperado los tejidos blandos. Por lo general, se realiza como un
procedimiento de rescate después de que otros tratamientos han fallado y se ha producido artritis postraumática.
Colocación inicial de la férula en dorsiflexión neutra con control cuidadoso de los tejidos blandos
Movimiento temprano de tobillo y pie cuando las heridas y la fijación lo permiten
Sin soporte de peso durante 10 a 16 semanas y luego progresión a soporte de peso completo una vez que hay
evidencia radiográfica de curación
Complicaciones
Incluso cuando se obtiene una reducción precisa, no siempre se logran resultados predeciblemente excelentes, y
una reducción menos que anatómica puede conducir a resultados satisfactorios.
Desprendimiento, necrosis y hematoma de tejidos blandos: son el resultado de un traumatismo inicial combinado
con una manipulación inadecuada de los tejidos blandos. Se debe evitar el pelado excesivo y el cierre de la piel bajo
tensión. Puede ser necesario un cierre secundario, injertos de piel o colgajos musculares para un cierre adecuado.
Estas complicaciones se han minimizado desde el reconocimiento de la lesión inicial de los tejidos blandos y las
estrategias para minimizar los efectos (fijación externa extendida, cirugía mínimamente invasiva, etc.).
Seudoartrosis: resulta de una conminución significativa y pérdida ósea, así como de hipovascularización e infección.
Tiene una incidencia reportada del 5% independientemente del método de tratamiento.
Consolidación defectuosa: común con reducción no anatómica, refuerzo inadecuado (fijador temprano
485
extracción) seguido de colapso o carga prematura de peso. La incidencia informada es de hasta el 25% con el uso de
fijación externa.
Infección: asociada a lesiones abiertas y desvitalización de tejidos blandos. Tiene una alta incidencia con la cirugía
temprana en condiciones desfavorables de los tejidos blandos. Las complicaciones infecciosas tardías pueden
manifestarse como osteomielitis, consolidación defectuosa o pseudoartrosis.
Artritis postraumática: más frecuente a medida que aumenta la gravedad de la conminución intraarticular;
enfatiza la necesidad de restauración anatómica de la superficie articular.
Acortamiento tibial: causado por conminución de fractura, impactación metafisaria o falla inicial para restaurar la
longitud mediante la fijación del peroné
Disminución del ROM del tobillo: los pacientes generalmente tienen un promedio de <10 grados de dorsiflexión
y <30 grados de flexión plantar.
LESIONES DEL LIGAMENTO LATERAL DEL TOBILLO
Los esguinces de los ligamentos laterales del tobillo son la lesión musculoesquelética más frecuente en
Deportes.
En los Estados Unidos, se estima que cada día se produce una lesión por inversión de tobillo por cada 10 000
personas.
Un año después de la lesión, el dolor intermitente ocasional está presente en hasta el 40% de los pacientes.
La mayoría de los esguinces de tobillo son causados por un evento de torsión o giro del tobillo. Esto puede
resultar de la rotación interna o externa.
El mecanismo de lesión y los ligamentos exactos lesionados dependen de la posición del pie y la dirección del estrés.
Con la flexión plantar del tobillo, las lesiones por inversión tensan primero el ligamento peroneoastragalino
anterior y luego el ligamento peroneocalcáneo.
Con la dorsiflexión e inversión del tobillo, la lesión suele aislarse en el ligamento peroneocalcáneo.
Con la dorsiflexión del tobillo y la rotación externa, es más probable que la lesión afecte los ligamentos
sindesmóticos. Los ligamentos sindesmóticos, y en particular el ligamento tibiofibular posterior e inferior,
también pueden lesionarse con el tobillo en dorsiflexión y el pie en rotación interna.
Clasificación
Esguince de tobillo leve: los pacientes tienen una pérdida funcional mínima, no cojean, tienen una hinchazón mínima
o nula, sensibilidad puntual y dolor con reproducción del mecanismo de la lesión.
Esguince moderado: los pacientes tienen una pérdida funcional moderada, incapacidad para saltar o levantar los
dedos del pie sobre el tobillo lesionado, cojera al caminar e hinchazón localizada con sensibilidad puntual.
Esguince severo: Esto se indica por sensibilidad difusa, hinchazón y una preferencia por no soportar peso.
Este sistema no delinea los ligamentos específicos involucrados.
Evaluación clinica
Los pacientes a menudo describen una sensación de estallido o desgarro en el tobillo y recuerdan la aparición
inmediata del dolor.
486
Algunos pacientes tienen un inicio agudo de hinchazón alrededor de los ligamentos laterales del tobillo y
dificultad para soportar peso secundaria al dolor.
Los hallazgos significativos del examen físico pueden incluir hinchazón, equimosis, sensibilidad, inestabilidad,
crepitación, cambios sensoriales, estado vascular, disfunción muscular y deformidad.
La ubicación del dolor ayuda a delimitar los ligamentos afectados y puede incluir la cara lateral del tobillo, la cara
anterior del peroné, la cara medial del tobillo y la región sindesmótica.
El valor de la prueba de esfuerzo de los ligamentos colaterales laterales del tobillo en el contexto agudo es
controvertido.
En el momento de la lesión, antes del desarrollo de la hinchazón y la inflamación, el médico puede
obtener información valiosa realizando un examen de tensión en varo y en cajón anterior de los ligamentos
colaterales laterales del tobillo.
En pacientes que se presentan varias horas después de la lesión y que tienen una poderosa inhibición
refleja, es poco probable que una prueba de esfuerzo sin anestesia brinde información clínica valiosa.
La lesión de los ligamentos colaterales laterales del tobillo debe diferenciarse de otras lesiones de los
ligamentos periarticulares en el examen. Una equimosis inicial significativa a lo largo del talón indica un posible
esguince del ligamento subastragalino. Para evaluar la posible lesión sindesmótica, se realizan la prueba de
compresión y la prueba de estrés de rotación externa (ver más adelante).
La mayoría de los pacientes probablemente deberían someterse a un examen radiográfico para descartar lesiones
ocultas en el pie y el tobillo con una serie de rayos X del pie y el tobillo.
Las lesiones que deben descartarse incluyen fractura de la base del quinto metatarsiano, fractura del escafoides,
fractura del proceso anterior del calcáneo, fractura del proceso lateral del astrágalo, fractura del os trigonum,
fractura de la cúpula del astrágalo (osteocondritis disecante) y fractura maleolar posterior.
En el entorno agudo, probablemente la realización de pruebas de esfuerzo radiográficas tiene poco papel.
Tratamiento
Se prefieren los enfoques no quirúrgicos para el tratamiento inicial de los esguinces agudos de tobillo.
El tratamiento inicial implica el uso de reposo, hielo, compresión (envoltura elástica), elevación (ARROZ) y soporte
de peso protegido.
Para esguinces leves, se puede comenzar con movilización temprana, ROM y ejercicios isométricos.
Para esguinces moderados o graves, se puede inmovilizar el tobillo en posición neutra, o en ligera dorsiflexión,
durante los primeros 10 a 14 días y luego iniciar ejercicios de movilización, ROM e isométricos. Las
muletas se descontinúan una vez que el paciente puede tolerar todo el peso sobre el tobillo.
Una vez resuelta la fase inflamatoria inicial, para los esguinces de tobillo menos severos (leves a moderados), se
puede iniciar un programa de rehabilitación en el hogar que consiste en el fortalecimiento del grupo muscular de
eversión, reentrenamiento propioceptivo y aparatos ortopédicos protectores mientras el paciente regresa
gradualmente a las actividades deportivas y funcionales. . Los aparatos ortopédicos o vendajes
generalmente se suspenden de 3 a 4 semanas después de reanudar los deportes. Para esguinces más severos, los
programas de vendajes o aparatos ortopédicos continúan durante las actividades deportivas durante 6 meses, y se usa
un programa de rehabilitación supervisado.
487
Los pacientes que continúan teniendo dolor en el tobillo que no disminuye con el tiempo deben ser reevaluados en
busca de una lesión ósea o condral oculta.
Los pacientes con antecedentes de esguinces de tobillo recurrentes que sufren un esguince de tobillo agudo se tratan de
manera similar a la descrita anteriormente.
ESGUINCES DE SINDESMOSIS
Los esguinces sindesmóticos representan aproximadamente el 1% de todos los esguinces de tobillo.
Los esguinces sindesmóticos pueden ocurrir sin una fractura o diástasis franca.
Muchas de estas lesiones probablemente no se diagnostican y causan dolor crónico en el tobillo.
Es más probable que las lesiones de los ligamentos sindesmóticos provoquen un mayor deterioro que los esguinces
de tobillo laterales simples. En los atletas, los esguinces sindesmóticos dan como resultado una pérdida de tiempo
sustancialmente mayor en las actividades deportivas.
Clasificación
Edwards y DeLee clasificaron las diástasis de la sindesmosis tibiofibular distal en cuatro tipos.
Tipo i: Implica subluxación lateral sin fractura.
Tipo II: Subluxación lateral afectada con deformación plástica del peroné
Tipo III: Implica subluxación/dislocación posterior del peroné
Tipo IV: Implica subluxación/dislocación superior del astrágalo dentro de la mortaja
Evaluación clinica
Inmediatamente después de un esguince de tobillo sindesmótico, el paciente tendrá sensibilidad bien localizada en el
área del esguince, pero poco después, con la hinchazón y la equimosis subsiguientes, la ubicación precisa del
esguince a menudo se oscurece.
Los pacientes por lo general se presentan a los médicos varias horas, si no días, después de estas lesiones, con
dificultad para soportar peso, equimosis que se extiende hacia arriba en la pierna y marcada hinchazón. La clave
para los esguinces sindesmóticos subclínicos crónicos es el antecedente de dolor vago en el tobillo con estudios de
imágenes normales y de empuje.
El examen clínico consiste en palpar los ligamentos y huesos involucrados. El peroné debe palparse de proximal a
distal. La articulación tibioperonea proximal debe evaluarse en busca de dolor a la palpación o lesión asociada.
Se pueden usar dos pruebas clínicas para aislar la lesión del ligamento sindesmótico.
La prueba de compresión: implica apretar el peroné en la mitad de la pantorrilla. Si esta maniobra
reproduce el dolor tibioperoneo distal, es probable que el paciente haya sufrido alguna lesión en la región sindesmótica.
La prueba de estrés de rotación externa: el paciente está sentado, con la rodilla flexionada a 90 grados.
El examinador estabiliza la pierna del paciente y rota externamente el pie. Si esto reproduce dolor en la sindesmosis,
la prueba es positiva y el médico debe suponer, en ausencia de lesiones óseas, que se ha producido una
lesión sindesmótica.
La evaluación radiográfica de una lesión sindesmótica, en un entorno agudo, implica un intento de radiografías del tobillo
con soporte de peso (AP, mortaja, lateral) y, si son negativas, una externa.
488
vista de tensión de rotación.
Sin lesiones, una vista de mortaja que soporta peso debe mostrar:
Sin ensanchamiento del espacio claro medial entre el maléolo medial y el borde medial del astrágalo
Un espacio claro tibiofibular (el intervalo entre el borde medial del peroné y el borde lateral del maléolo tibial posterior)
de 6 mm o menos Con esguinces agudos, en las radiografías laterales, puede verse
un pequeño fragmento de avulsión.
De manera similar, con problemas más crónicos, la calcificación de la sindesmosis o de la parte posterior de la tibia puede
sugerir una lesión sindesmótica.
Cuando las radiografías de rutina son negativas y todavía se sospecha que el paciente tiene una lesión sindesmótica, se
pueden considerar las radiografías de estrés. El examinador debe inspeccionar las radiografías de estrés para detectar el
ensanchamiento del espacio articular medial y el espacio claro tibioperoneo en la vista de mortaja y el desplazamiento posterior
del peroné en relación con la tibia en la vista lateral.
En casos agudos difíciles de diagnosticar o presentaciones latentes, una evaluación de MRI de la sindesmosis puede
delinear la lesión de los ligamentos sindesmóticos.
Tratamiento
Las lesiones del ligamento sindesmótico tibiofibular son más lentas de recuperar que otras lesiones del ligamento del
tobillo y pueden beneficiarse de un enfoque más restrictivo para el tratamiento inicial.
Los pacientes se inmovilizan con un yeso que no soporta peso durante 2 a 3 semanas después de la lesión. A esto le sigue el
uso de una órtesis de tobillopie articulada, modificada y protectora que elimina la tensión de rotación externa en el tobillo
durante un período variable, según las necesidades funcionales y las actividades deportivas del paciente.
El tratamiento quirúrgico se considera para pacientes con diástasis irreductible. Para sujetar los ligamentos
sindesmóticos durante la cicatrización, generalmente se colocan dos tornillos en el margen superior de la sindesmosis sin
desfase desde el peroné hasta la tibia. Los pacientes se mantienen sin carga de peso durante 6 semanas y los tornillos
se retiran aproximadamente de 12 a 16 semanas después de la fijación.
RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES
Epidemiología
La mayoría de los problemas del tendón de Aquiles están relacionados con lesiones por uso excesivo y son multifactoriales.
Los factores principales incluyen la susceptibilidad del huésped y la sobrecarga mecánica.
El espectro de lesiones varía desde paratenonitis hasta tendinosis y ruptura aguda.
En un entorno de trauma, una verdadera ruptura es la presentación más común.
El diagnóstico tardío o erróneo de la ruptura del tendón de Aquiles por parte de los médicos de atención primaria es
relativamente común (hasta un 25 %).
Anatomía
El tendón de Aquiles es el tendón más grande del cuerpo.
Carece de una verdadera vaina sinovial y en su lugar tiene un paratendón con capas viscerales y parietales que permiten
aproximadamente 1,5 cm de deslizamiento del tendón.
Recibe su suministro de sangre de tres fuentes:
489
La unión musculotendinosa
La inserción ósea
Múltiples vasos mesoesternales en la superficie anterior del tendón.
Evaluación clinica
Con la ruptura parcial o completa del tendón de Aquiles, los pacientes suelen experimentar un dolor agudo, que a
menudo se describe como una sensación de patada en la pierna.
Con una ruptura parcial, el examen físico solo puede revelar un área de hinchazón sensible localizada.
Con la ruptura completa, el examen normalmente revela un defecto palpable en el tendón.
En este contexto, la prueba de Thompson suele ser positiva (es decir, apretar la pantorrilla no provoca una
flexión plantar activa) y el paciente suele ser incapaz de realizar una sola elevación del talón (fig. 38.11).
FIGURA 38.11 La prueba de Thompson para la continuidad del complejo gastrocnemiosóleo. Sin rotura del tendón
de Aquiles, la compresión de la pantorrilla provoca una flexión plantar activa del pie. Con la rotura, la compresión
del compartimiento posterior superficial de la pierna no induce la flexión plantar del pie. (De Anciano V.
Lesiones del tendón de Aquiles. En: Dempsey IJ, Miller MD, eds. Hacer el diagnóstico: una guía mejorada en video
para identificar los trastornos musculoesqueléticos. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:359–428.)
La prueba de Thompson puede ser falsamente positiva cuando los flexores accesorios del tobillo (músculos
tibial posterior, flexor largo de los dedos de los pies, músculos flexores largos del dedo gordo o músculos
accesorios del sóleo) se comprimen junto con el contenido del compartimiento posterior superficial de
la pierna.
Tratamiento
Los objetivos son restaurar la longitud y la tensión musculotendinosas normales y, por lo tanto, optimizar la fuerza
y la función máximas del complejo gastrocnemiosóleo.
Si el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico logra mejor estos objetivos sigue siendo un tema de controversia.
Los defensores de la reparación quirúrgica apuntan a menores tasas de ruptura recurrente, mayor fuerza y un
mayor porcentaje de pacientes que regresan a las actividades deportivas.
Los defensores del tratamiento no quirúrgico enfatizan las altas tasas de complicaciones quirúrgicas que resultan
de la infección de la herida, la necrosis de la piel y las lesiones nerviosas.
490
Cuando se comparan las complicaciones mayores, incluidas las rupturas recurrentes, ambas formas de
tratamiento tienen tasas de complicaciones similares.
La mayoría de los autores tienden a tratar a los pacientes activos que están interesados en continuar los
esfuerzos atléticos con tratamiento quirúrgico y a los pacientes inactivos o aquellos con otros factores médicos
complicados (p. ej., inmunosupresión, lesiones de tejidos blandos, antecedentes de infecciones recurrentes de las
extremidades inferiores, deterioro vascular o neurológico) con tratamiento no quirúrgico. enfoques.
El tratamiento no quirúrgico comienza con un período de inmovilización.
Inicialmente, la pierna se coloca en una férula durante 2 semanas, con el pie en flexión plantar para permitir la
consolidación del hematoma.
A partir de entonces, se coloca un yeso en la pierna corto o largo durante 6 a 8 semanas, y generalmente se
permite una menor flexión plantar y carga de peso progresiva a las 2 a 4 semanas después de la lesión.
Después de retirar el yeso, se usa un levantamiento de talón mientras se hace la transición para volver a usar
zapatos normales.
Los ejercicios de resistencia progresiva para los músculos de la pantorrilla se inician a las 8 a 10 semanas, con
un regreso a las actividades deportivas a los 4 a 6 meses.
Se informa a los pacientes que el logro de la máxima potencia de flexión plantar puede llevar 12 meses o
más y que es común cierta debilidad residual.
A menudo se prefiere el tratamiento quirúrgico cuando se trata a pacientes más jóvenes y atléticos.
Se han descrito varias técnicas quirúrgicas diferentes, incluidos los abordajes percutáneo y abierto.
Los abordajes percutáneos tienen la ventaja de una menor disección, pero históricamente han tenido las desventajas
de un posible atrapamiento del nervio sural y una mayor probabilidad de captura inadecuada del tendón.
Los abordajes abiertos tienen las ventajas intrínsecas de permitir una evaluación completa de la lesión y la
inspección de la reaproximación final del tendón; sin embargo, tienen las desventajas de tasas más altas
de dehiscencia de heridas y problemas de adhesión a la piel.
La técnica quirúrgica utiliza un abordaje longitudinal medial para evitar lesionar el nervio sural.
nervio.
El paratendón se diseca con cuidado y se colocan puntos de sutura en cada extremo del tendón para la
reaproximación del tendón. El paratenon se cierra en una capa separada.
El manejo posoperatorio consiste en una carga de peso parcial o carga de peso según se tolere con un
yeso corto en la pierna o una bota durante 6 a 8 semanas. Al igual que con los pacientes tratados sin cirugía,
los ejercicios de resistencia progresiva se inician a las 8 a 10 semanas, con un regreso a los deportes a los 4
a 6 meses. Nuevas técnicas y suturas más fuertes han llevado a protocolos de rehabilitación más
acelerados.
En caso de roturas distales o avulsiones del manguito, se realiza una técnica abierta y reinserción del
tendón al calcáneo. Esto generalmente se hace con una sutura transósea.
SUBLUXACION DEL TENDON PERONEO
La subluxación y la dislocación de los tendones peroneos son poco frecuentes y suelen ser el resultado de actividades
deportivas.
Normalmente resultan de una dorsiflexión o inversión forzada y se han descrito principalmente en esquiadores
cuando clavan las puntas de los esquís en la nieve y crean una fuerza de desaceleración repentina con la
dorsiflexión del tobillo dentro de la bota de esquí.
491
La lesión se diagnostica erróneamente fácilmente como un esguince de tobillo y puede provocar una luxación
recurrente o crónica.
La presentación es similar a la de un esguince de tobillo lateral con hinchazón, sensibilidad y equimosis en el tobillo
lateral.
Evaluación clinica
Los pacientes con subluxación o dislocación de los tendones peroneos muestran sensibilidad posterior al maléolo
lateral.
La prueba del cajón anterior es negativa y el paciente tiene malestar y aprensión con la eversión resistida del pie.
La evaluación radiográfica de un paciente con subluxación o dislocación del tendón peroneo puede revelar una
pequeña mancha de hueso fuera de la cara posterior del maléolo lateral, que se ve mejor en la proyección
oblicua interna o de mortaja.
Si el diagnóstico no está claro, como resultado de la hinchazón y la equimosis difusa, una evaluación de MRI puede
ayudar a delinear esta lesión de tejidos blandos.
Tratamiento
Cuando la reducción inicial de los tendones dislocados es estable, las técnicas no quirúrgicas pueden ser
exitoso.
El manejo consiste en la inmovilización en un yeso bien moldeado con el pie en ligera flexión plantar e
inversión leve en un intento de relajar el retináculo peroneo superior y mantener la reducción en
el espacio retrofibular. La inmovilización sin soporte de peso se continúa durante 6 semanas para permitir
el tiempo adecuado para la curación del retinacular y el periostio.
Cuando el diagnóstico se hace con retraso o el paciente presenta luxaciones recurrentes, se considera el
tratamiento quirúrgico porque es poco probable que las medidas conservadoras funcionen.
Las alternativas quirúrgicas incluyen la transferencia de la vaina lateral del tendón de Aquiles, la
osteotomía del peroné para crear un surco más profundo para los tendones, el desvío de los tendones
peroneos debajo del ligamento peroneocalcáneo o la reparación reconstructiva simple del retináculo
peroneo superior con reubicación de los tendones.
Después de la operación, la pierna se entablilla durante 1 a 2 semanas en una posición de flexión plantar
y ligeramente invertida; Luego, los pacientes comienzan con un programa de ejercicios de movimiento pasivo
para reducir la formación de cicatrices en el surco peroneo y aumentar la probabilidad de una buena
nutrición del tendón y la cicatrización retinacular. El soporte de peso se inicia 6 semanas después de la operación,
y la rehabilitación y el enfoque de la fuerza y el ROM se inician poco después.
492
39 Fracturas de calcáneo
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de calcáneo representan aproximadamente del 1% al 2% de todas las fracturas.
El calcáneo, u os calcis, es el hueso del tarso que se fractura con mayor frecuencia.
Representa el 60% de todas las fracturas de tarso en
adultos La incidencia anual de fracturas de calcáneo es de 11,5 por 100.000 habitantes.
Proporción hombremujer de 2,4:1
Incidencia máxima en hombres de 20 a 29 años
Las fracturas intraarticulares desplazadas constituyen del 60% al 75% de las fracturas de calcáneo.
Aproximadamente el 10% de las fracturas de calcáneo son lesiones abiertas.
Aproximadamente el 70% de las fracturas de calcáneo se debieron a caídas.
ANATOMÍA
La superficie articular contiene tres facetas que se articulan con el astrágalo. La faceta posterior es la más grande y
constituye la principal superficie de soporte de peso. La faceta media se encuentra anteromedialmente en el
sustentáculo del astrágalo. La faceta anterior a menudo confluye con la faceta media.
Entre las facetas media y posterior se encuentra el surco interóseo (surco del calcáneo), que, con el surco del
astrágalo, forma el seno del tarso.
El sustentaculum tali sostiene medialmente el cuello del astrágalo; está unido al astrágalo por los ligamentos
interóseos talocalcáneos y deltoides y contiene la faceta articular media en su cara superior. El tendón del flexor
largo del dedo gordo pasa medialmente por debajo del sustentáculo del astrágalo.
Los tendones peroneos pasan lateralmente entre el calcáneo y el maléolo lateral.
El tendón de Aquiles se inserta en la tuberosidad posterior.
Carga axial: las caídas desde una altura son responsables de la mayoría de las fracturas intraarticulares; ocurren
cuando el astrágalo desciende hacia el calcáneo (línea de fractura primaria), que está compuesto por una
capa cortical delgada que rodea el hueso esponjoso. En los accidentes automovilísticos, pueden producirse
fracturas de calcáneo cuando el pedal del acelerador o del freno impacta en la cara plantar del pie.
493
Las fuerzas de torsión pueden estar asociadas con fracturas extraarticulares del calcáneo, en particular fracturas de
los procesos anterior y medial o del sustentáculo. En los pacientes diabéticos existe una mayor incidencia de
fracturas de la tuberosidad por avulsión del tendón de Aquiles.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes suelen presentar dolor en el talón de moderado a intenso, asociado con sensibilidad, hinchazón,
ensanchamiento y acortamiento del talón. La equimosis alrededor del talón que se extiende hasta el arco o la parte
delantera del pie es muy sugestiva de fractura de calcáneo. La formación de ampollas puede estar presente y es el
resultado de una hinchazón masiva generalmente dentro de las primeras 36 horas después de la lesión. Las fracturas
abiertas son raras, pero cuando están presentes, ocurren medialmente.
La evaluación cuidadosa de los tejidos blandos y el estado neurovascular es esencial. Debe descartarse el
síndrome compartimental del pie porque ocurre hasta en el 10% de las fracturas de calcáneo y puede resultar en un dedo
menor en garra.
LESIONES ASOCIADAS
Hasta el 50% de los pacientes con fracturas de calcáneo pueden tener otras lesiones asociadas, como fracturas de
columna lumbar (10%) u otras fracturas de extremidades inferiores (25%); intuitivamente, estas lesiones son más
comunes en las lesiones de mayor energía.
Las fracturas bilaterales de calcáneo están presentes en 5% a 10% de los casos.
La evaluación radiográfica inicial del paciente con sospecha de fractura de calcáneo debe incluir una vista lateral del
retropié, una vista anteroposterior (AP) del pie, una vista axial de Harris y una serie de tobillo.
Radiografía lateral El
ángulo de Böhler (tubérculo) se compone de una línea trazada desde el punto más alto del proceso anterior
del calcáneo hasta el punto más alto de la faceta posterior y una línea tangencial trazada desde la faceta
posterior hasta el borde superior de la tuberosidad. El ángulo es normalmente entre 20 y 40 grados; una disminución
de este ángulo indica que la faceta posterior del calcáneo que soporta el peso se ha colapsado, desplazando así el
peso corporal hacia delante (fig. 39.1).
FIGURA 39.1 El ángulo de Böhler. (De Taylor MA, Lawendy AR, Sanders DW. Calcaneus fracturas. En:
494
El ángulo de Gissane (crucial) está formado por dos fuertes puntales corticales que se extienden
lateralmente, uno a lo largo del margen lateral de la faceta posterior y el otro que se extiende anterior
al pico del calcáneo. Estos puntales corticales forman un ángulo obtuso por lo general entre 105 y
135 grados y se visualizan directamente debajo del proceso lateral del astrágalo; un aumento en
este ángulo indica colapso de la faceta posterior (Fig. 39.2).
FIGURA 39.2 Ángulo de Gissane. (De Taylor MA, Lawendy AR, Sanders DW. Calcaneus fracturas. En: Tornetta P III,
Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed.
Radiografía AP del pie: puede mostrar la extensión de la línea de fractura hacia la articulación
calcaneocuboidea.
Vista axial de Harris
Esto se toma con el pie en dorsiflexión y el haz en un ángulo de 45 grados cefálico.
Permite la visualización de la superficie articular así como la pérdida de altura, aumento de anchura y
angulación del fragmento de tuberosidad, habitualmente en varo (fig. 39.3).
495
FIGURA 39.3 Fotografía de la técnica radiográfica para obtener la vista radiográfica de Harris o
calcáneo. Se intentó la máxima dorsiflexión del tobillo para obtener una visión óptima.
Las vistas ampliadas han sido reemplazadas por tomografía computarizada (TC). Se utilizan
intraoperatoriamente para evaluar la reducción. Estos se obtienen con el paciente en decúbito supino y el
casete de rayos X debajo de la pierna y el tobillo. El pie está en flexión neutra y la pierna rota internamente
de 15 a 20 grados (vista de mortaja). A continuación, el haz de rayos X se centra sobre el maléolo lateral
y se realizan cuatro radiografías con el tubo inclinado 40, 30, 20 y 10 grados hacia la cabeza del paciente.
Estas radiografías muestran la faceta posterior a medida que se mueve de posterior a anterior; la vista
de 10 grados muestra la parte posterior de la faceta y la vista de 40 grados muestra la parte anterior.
Connecticut
Las imágenes de TC se obtienen en los planos axial, semicoronal de 30 grados y sagital.
Se necesitan cortes de tres a 5 mm para un análisis adecuado.
Las vistas coronales proporcionan información sobre la superficie articular de la faceta posterior, el
sustentáculo, la forma general del talón y la posición de los tendones peroneo y flexor del dedo
gordo (fig. 39.4).
496
FIGURA 39.4 Tomografía computarizada que demuestra compromiso de la faceta posterior.
Las vistas axiales revelan información sobre la articulación calcaneocuboidea, la cara anteroinferior
de la faceta posterior y el sustentáculo.
Las vistas de reconstrucción sagital brindan información adicional sobre la faceta posterior, la
tuberosidad del calcáneo y el proceso anterior.
CLASIFICACIÓN
FRACTURAS EXTRAARTICULARES
Estos no involucran la faceta posterior. Constituyen del 25% al 30% de las fracturas de calcáneo.
Fracturas del proceso anterior: pueden resultar de una fuerte flexión e inversión plantar, que tensan los
ligamentos bifurcados e interóseos y conducen a una fractura por avulsión; alternativamente,
pueden ocurrir con abducción del antepié con compresión calcaneocuboidea.
A menudo se confunden con el esguince lateral del tobillo y se ven en proyecciones laterales o laterales
oblicuas.
Fracturas del proceso medial: estas fracturas por cizallamiento vertical se deben a la carga del talón en valgo;
se ven en las radiografías axiales.
Fracturas sustentaculares: ocurren con la carga del talón acompañada de una inversión severa del
pie. A menudo se confunden con un esguince de la parte media del tobillo y se observan en las
radiografías axiales.
Fracturas del cuerpo que no involucran la articulación subastragalina: Estas son causadas por carga axial.
Puede ocurrir conminución significativa, ensanchamiento y pérdida de altura junto con una reducción en el
ángulo de Böhler sin afectación de la faceta posterior.
Fracturas de la tuberosidad del calcáneo posterior: pueden deberse a una carga excéntrica del tendón de
Aquiles, especialmente en pacientes diabéticos o mujeres con osteoporosis, o, en raras ocasiones, por
traumatismo directo; se ven en las radiografías laterales.
FRACTURAS INTRAARTICULARES
Clasificación de EssexLopresti (fig. 39.5)
497
FIGURA 39.5 Mecanismo de lesión según EssexLopresti. (AC) La fuerza del astrágalo (A) crea la línea de fractura
primaria, que involucra la faceta posterior (B) y conduce a la depresión de los fragmentos facetarios (C).
(D–F) Línea de fractura primaria nuevamente creada por la fuerza axial del astrágalo (D), la línea de fractura secundaria
sale posteriormente (E) y la tracción del tendón de Aquiles desplaza el fragmento de tuberosidad (F). (De Taylor MA,
Lawendy AR, Sanders DW. Calcaneus fracturas. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood
and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2930–2966.)
Línea de fractura primaria El
borde posterolateral del astrágalo divide el calcáneo oblicuamente a través de la faceta posterior.
La línea de fractura sale anterolateralmente en el ángulo crucial o tan distalmente como la articulación
calcaneocuboidea. Posteriormente, la fractura se desplaza desde plantar medial a dorsal lateral, produciendo dos
fragmentos principales: el sustentacular (anteromedial) y el tuberoso (posterolateral).
El fragmento anteromedial rara vez se conminuta y permanece unido al astrágalo por los ligamentos deltoides e
interóseo astragalocalcáneo.
El fragmento posterolateral por lo general se desplaza superolateralmente con conminución variable, lo que da
como resultado una incongruencia de la faceta posterior, así como un acortamiento y ensanchamiento del talón.
Línea de fractura secundaria Con
fuerzas de compresión continuas, se produce una conminución adicional, lo que crea una pieza lateral libre de
faceta posterior separada del fragmento de tuberosidad.
Fractura tipo lengua: una línea de fractura secundaria aparece debajo de la faceta y sale posteriormente a
través de la tuberosidad.
Fractura por depresión articular: una línea de fractura secundaria sale justo detrás de la faceta posterior.
La fuerza axial continua hace que el fragmento sustentacular se deslice medialmente, provocando el
acortamiento y ensanchamiento del talón. Mientras esto ocurre, el fragmento de tuberosidad rotará en varo. La cara
posterolateral del astrágalo empujará la pieza lateral libre de la faceta posterior hacia el fragmento de la tuberosidad,
girándola hasta 90 grados. Esto provoca el estallido de la pared lateral, que puede extenderse tan anteriormente
como la articulación calcaneocuboidea. A medida que el borde lateral del astrágalo se colapsa más, habrá una
conminución adicional de la superficie articular.
Clasificación de Sanders (Fig. 39.6)
Esto se basa en una tomografía computarizada.
Esta clasificación se basa en el número y ubicación de los fragmentos articulares; se basa en la imagen coronal, que
muestra la superficie más ancha de la cara posterior del astrágalo.
498
La faceta posterior del calcáneo se divide en tres líneas de fractura (A, B y C,
correspondientes a las líneas de fractura lateral, medial y medial en la imagen coronal).
Así, puede haber un total de cuatro piezas potenciales: lateral, central, medial, sustentaculum
tali.
Tipo i: Todas las fracturas sin desplazamiento independientemente del número de líneas de fractura
Tipo II: Fracturas en dos partes de la faceta posterior; subtipos IIA, IIB, IIC, según
la ubicación de la línea de fractura primaria
Tipo III: Fracturas en tres partes con un fragmento deprimido centralmente; subtipos
IIIAB, IIIAC, IIIBC
Tipo IV: Fracturas articulares en cuatro partes; muy triturado
FIGURA 39.6 Clasificación de las fracturas de calcáneo por tomografía computarizada de Sanders. (Adaptado con
permiso de Sanders R. Fracturas intraarticulares del calcáneo: estado actual del arte. J Orthop
Trauma. 1992;6[2]:254–265.)
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CALCÁNEO
TRATAMIENTO
499
A pesar de la reducción y el tratamiento adecuados, las fracturas del hueso calcáneo pueden ser lesiones gravemente
discapacitantes, con pronósticos variables y grados de debilitamiento funcional con problemas de dolor crónico. El
tratamiento sigue siendo controvertido. La evidencia reciente ha aclarado varios factores
asociado con mejores resultados.
NO OPERATIVO
Fracturas extraarticulares sin desplazamiento o mínimamente desplazadas
Fracturas intraarticulares sin desplazamiento
Fracturas del proceso anterior con menos del 25% de afectación de la articulación calcáneocuboidea
Fracturas en
pacientes con enfermedad vascular periférica grave o diabetes insulinodependiente Fracturas en pacientes
con otras
comorbilidades médicas que prohíben la cirugía Fracturas asociadas con formación de ampollas
y edema prolongado masivo, grandes heridas abiertas o lesiones potencialmente mortales El tratamiento inicial es la
colocación de un vendaje
voluminoso de Jones.
El tratamiento conservador consiste en una férula de soporte para permitir la disipación del hematoma inicial de la
fractura, seguida de la conversión a una bota de fractura prefabricada bloqueada en flexión neutra para evitar una
contractura en equino y una media de compresión elástica para minimizar el edema dependiente.
Se inician ejercicios tempranos de rango de movimiento de la articulación subastragalina y del tobillo, y se
mantienen restricciones sin soporte de peso durante aproximadamente 10 a 12 semanas, hasta la consolidación
radiográfica.
OPERATORIO
Indicaciones
Fracturas intraarticulares desplazadas que involucran la faceta posterior
Fracturas del proceso anterior del calcáneo con > 25% de afectación de la articulación calcáneocuboidea
Fracturas desplazadas de la tuberosidad del calcáneo, con o sin compromiso de la piel Fracturasluxaciones
del calcáneo Fracturas abiertas del calcáneo
Momento de la cirugía La cirugía debe
realizarse dentro de las
3 semanas iniciales de la lesión, antes de la consolidación temprana de la fractura.
No se debe intentar la cirugía hasta que la hinchazón en el pie y el tobillo se haya disipado adecuadamente,
como lo indica la reaparición de arrugas en la piel.
Abordaje
Incisión lateral en “L” basada en el riego sanguíneo de la arteria calcánea lateral El abordaje del seno
del tarso implica una incisión de 3 a 4 cm desde la punta del peroné hacia la base del cuarto metatarsiano y protege
el nervio sural y los tendones en la parte inferior . Permite una visualización adecuada de la superficie de la
articulación facetaria posterior, menores tasas de complicaciones de la herida y resultados funcionales
equivalentes a la incisión en L extendida en
500
limitados estudios comparativos.
Fracturas del proceso anterior (fig. 39.7)
El manejo quirúrgico de las fracturas del proceso anterior se realiza para las fracturas que involucran >25% de la
articulación calcáneocuboidea en la evaluación por tomografía computarizada.
La fijación definitiva implica tornillos pequeños o para minifragmentos.
El paciente puede deambular con zapatos de suela dura, pero se desaconsejan los zapatos regulares durante 10 a 12
semanas después de la operación.
FIGURA 39.7 Vista lateral esquemática de una fractura del proceso anterior.
Fracturas de la tuberosidad (avulsión)
Estos son el resultado de un tirón violento del complejo gastrocnemiosóleo, como la dorsiflexión forzada secundaria
a un tropiezo y caída de baja energía, que produce un fragmento avulsionado de tamaño variable.
La piel posterior está en riesgo por la presión de la tuberosidad desplazada.
La porción posterior del hueso es extremadamente prominente y afectará el uso del calzado.
El complejo gastrocnemiosóleo es incompetente.
El fragmento de avulsión afecta la superficie articular de la articulación.
El tratamiento quirúrgico consiste en la fijación con tornillo de tracción con o sin alambre de cerclaje.
Fracturas del cuerpo del calcáneo
Las verdaderas fracturas extraarticulares del calcáneo, que no afectan a la articulación subastragalina, probablemente
representan el 20% de todas las fracturas del calcáneo.
Las fracturas con desplazamiento mínimo (<1 cm) se tratan con movimiento temprano y sin carga de peso durante
10 a 12 semanas.
Aquellos con desplazamiento significativo que resulta en deformidad en varo/valgo, pinzamiento lateral,
pérdida de la altura del talón o traslación de la tuberosidad posterior requieren reducción abierta y fijación interna.
Fracturas de la apófisis medial
Raras y por lo general sin desplazamiento
La fractura se observa mejor en la proyección radiográfica axial o en las tomografías computarizadas coronales.
501
Las fracturas sin desplazamiento se pueden tratar con un yeso corto en la pierna que soporta peso hasta
que la fractura sane entre 8 y 10 semanas.
Cuando las fracturas están desplazadas, se puede considerar la manipulación cerrada.
El ensayo de la Canadian Orthopaedic Trauma Society que comparó el tratamiento quirúrgico con el no quirúrgico de las
fracturas de calcáneo intraarticulares desplazadas encontró lo siguiente:
Mejores resultados
Mujer
Adultos más jóvenes
Pacientes con una carga de trabajo más
ligera Pacientes que no reciben compensación laboral
Pacientes con un ángulo de Böhler inicial más alto (lesión inicial menos grave)
Aquellos con una reducción anatómica en la evaluación postoperatoria por TC Los
que recibieron un tratamiento no quirúrgico de su fractura tenían 5,5 veces más probabilidades de requerir una artrodesis
subastragalina por artritis postraumática que los que se sometieron a una operación.
Los objetivos de la operación
incluyen: Restauración de la congruencia de la articulación
subastragalina Restauración del ángulo
de Böhler Restauración del ancho y la altura normales del calcáneo
Mantenimiento de la articulación calcaneocuboidea normal Neutralización
de la deformidad en varo de la fractura
Nervio sural en riesgo tanto proximal como distalmente La
faceta posterior se reduce y estabiliza con tornillos de tracción en el sustentáculo del astrágalo. La articulación
calcaneocuboidea y la pared lateral están reducidas. La longitud del talón se recupera con la neutralización del varo.
Una placa delgada se coloca lateralmente y se usa como contrafuerte. No es necesario rellenar el vacío óseo del
defecto, pero puede estar asociado con una carga de peso más temprana.
Se han informado buenos resultados para las fracturas de tipo lingual mediante reducción percutánea (maniobra
de EssexLopresti) y fijación con tornillo de tracción (fig. 39.8).
502
FIGURA 39.8 Técnica de EssexLopresti modificada por Tornetta. Una vez que los pines guía están colocados
correctamente, se cambian por tornillos de tracción para esponjosa canulados de 6,5 a 8,0 mm. (De Taylor
MA, Lawendy AR, Sanders DW. Calcaneus fracturas. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds.
Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:2930–2966.)
La artrodesis subastragalina o triple primaria ha tenido buenos resultados informados para lesiones selectas de
alta energía (tipo 4).
El manejo posoperatorio incluye: Ejercicios
tempranos de rango de movimiento subastragalino supervisados
Sin carga de peso durante 8 a 12 semanas
Carga completa de peso a los 3 meses
COMPLICACIÓN
Dehiscencia/necrosis de la herida: más común en el ángulo de la incisión. La evitación requiere una técnica
meticulosa de los tejidos blandos y la minimización del traumatismo cutáneo durante el cierre. Se puede tratar
con cambios de vendaje húmedo a seco, injerto de piel o colgajo muscular si es necesario.
Osteomielitis del calcáneo: asociada con lesiones más complejas, diabetes Artritis
postraumática (subtalar o calcaneocuboidea): Esto refleja daño articular además del desplazamiento y
conminución de la fractura; así, puede ocurrir incluso en presencia de una reducción anatómica; puede tratarse
con inyecciones u ortesis, o finalmente puede requerir artrodesis subastragalina o triple.
Ensanchamiento del talón: puede provocar un pinzamiento lateral de los tendones peroneos o el peroné. Es
503
agravada por el aumento de la anchura lateral residual y puede tratarse mediante resección de la pared o
extracción de herrajes.
Pérdida del movimiento subastragalino: esto es común con el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las fracturas
intraarticulares.
Tendinitis peronea: esto generalmente se observa después de un tratamiento no quirúrgico y es el resultado de
un pinzamiento lateral.
Lesión del nervio sural: esto puede ocurrir hasta en el 15% de los casos quirúrgicos con un abordaje lateral.
Dolor crónico: a pesar del tratamiento conservador o quirúrgico de las fracturas de calcáneo, muchos pacientes
tienen dolor crónico en el talón que puede ser debilitante; muchas personas no pueden regresar a un empleo
remunerado.
Síndrome de dolor regional complejo: esto puede ocurrir con procedimientos quirúrgicos o no quirúrgicos.
gestión.
504
Fracturas de astrágalo 40
EPIDEMIOLOGÍA
Estas son las segundas en frecuencia entre todas las fracturas del tarso.
La incidencia de fracturas del astrágalo varía del 0,1% al 0,85% de todas las fracturas y del 5% al 7% de las lesiones del
pie.
Aproximadamente del 14% al 26% de las fracturas del cuello del astrágalo tienen una fractura asociada del maléolo
medial.
Las fracturas del astrágalo del proceso lateral se observan con frecuencia en lesiones de snowboard y representan el
15% de todas las lesiones de tobillo.
Las fracturas de la cabeza del astrágalo son raras, con una incidencia del 3% al 5% de todas las fracturas del astrágalo.
ANATOMÍA
El cuerpo del astrágalo está cubierto superiormente por una superficie articular a través de la cual se transmite el
peso corporal de una persona. La cara anterior es más ancha que la cara posterior, lo que confiere estabilidad
intrínseca al tobillo (fig. 40.1).
FIGURA 40.1 Vistas superior e inferior del astrágalo (el punteado indica las apófisis posterior y
lateral). (De Sanders DW. Fractures and dislocations of the talus. En: CourtBrown CM, Keckman JD,
McQueen MM, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 8th ed. Philadelphia :
Wolters Kluwer; 2015 :2593–2838.)
Medial y lateralmente, el cartílago articular se extiende plantar para articularse con los maléolos medial y lateral,
respectivamente. La superficie inferior del cuerpo forma la articulación con la cara posterior del calcáneo.
El cuello del astrágalo está rugoso por inserciones de ligamentos y agujeros vasculares. Se desvía medialmente de
15 a 25 grados y es el más vulnerable a la fractura.
505
La cabeza del astrágalo tiene facetas articulares continuas para el escafoides en la parte anterior, el ligamento spring en
la parte inferior, el sustentáculo del astrágalo en la parte posteroinferior y el ligamento deltoideo en la parte media.
Hay dos procesos óseos. El proceso lateral tiene forma de cuña y se articula con la cara posterior del calcáneo
inferomedialmente y con el maléolo lateral superolateralmente. El proceso posterior tiene un tubérculo medial y
lateral separados por un surco para el tendón flexor hallucis longus.
Un os trigonum está presente en hasta el 50% de los pies normales. Surge de un centro de osificación separado justo
por detrás del tubérculo lateral del proceso talar posterior.
El sesenta por ciento del astrágalo está cubierto por cartílago articular. Ningún músculo se origina o se inserta en
el astrágalo. El suministro vascular depende de las estructuras fasciales para llegar al astrágalo; por lo tanto, las
roturas capsulares pueden provocar osteonecrosis.
El suministro vascular al astrágalo consiste en:
Arterias del seno del tarso (arterias peronea y dorsal del pie)
Una arteria del canal del tarso (arteria tibial posterior)
La arteria deltoidea (arteria tibial posterior), que irriga el cuerpo medial
Vasos capsulares y ligamentosos y anastomosis intraóseas
Más comúnmente asociado con un accidente automovilístico o una caída desde una altura con un componente de
hiperdorsiflexión del tobillo. El cuello del astrágalo se fractura al impactar el margen anterior de la tibia.
“Astragalus de aviador”: Este término histórico se refiere a la barra del timón de un avión que se estrella impactando la
cara plantar del pie, resultando en una fractura del cuello del astrágalo.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes suelen presentar dolor en el pie/tobillo.
La amplitud de movimiento del pie y del tobillo suele ser dolorosa y puede provocar crepitación.
Puede haber hinchazón difusa del retropié, con sensibilidad a la palpación del astrágalo y la articulación subastragalina.
Las fracturas asociadas del pie y el tobillo se ven comúnmente con fracturas del cuello y el cuerpo del astrágalo.
Se obtienen radiografías anteroposterior (AP), mortaja y lateral del tobillo, así como vistas AP, lateral y oblicua del pie.
Canale view: Esto proporciona una vista óptima del cuello del astrágalo. Tomado con el tobillo en equino máximo,
el pie se coloca sobre un casete, en pronación de 15 grados, y la fuente radiográfica se dirige
cefálicamente a 15 grados de la vertical (fig. 40.2). Esta vista se describió para la evaluación de la deformidad
postraumática y es difícil de obtener en situaciones agudas.
506
FIGURA 40.2 Vista de Canale y Kelly del pie. Se muestra la posición correcta del pie para la evaluación
de rayos X. (De Sanders RW, Ketz JP. Fracturas y dislocaciones del astrágalo. En: Tornetta P III, Ricci
WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer ;2020:2877–2929.)
La tomografía computarizada (TC) es útil para caracterizar más el patrón y el desplazamiento de la fractura y
para evaluar la afectación articular.
Las gammagrafías óseas con tecnecio o la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden ser útiles para evaluar
posibles fracturas ocultas del astrágalo.
CLASIFICACIÓN
ANATÓMICO
Fracturas del proceso lateral
Fracturas del proceso posterior
Fracturas de la cabeza del astrágalo
Fracturas del cuerpo del astrágalo
Fracturas del cuello del astrágalo
CLASIFICACIÓN DE HAWKINS DEL CUELLO DEL TALAR
FRACTURAS (FIG. 40.3)
Tipo i: no desplazado
Tipo II: Subluxación o dislocación subastragalina asociada
Tipo III: luxación subastragalina y de tobillo asociada
Tipo IV (Canale y Kelly): Tipo III más subluxación o dislocación talonavicular asociada
507
FIGURA 40.3 Los tres patrones de fracturas del cuello del astrágalo descritos por Hawkins. (A) Fracturas del cuello del astrágalo
tipo I sin desplazamiento. (B) Fracturas del cuello del astrágalo tipo II con desplazamiento y subluxación de la articulación
subastragalina. (C) Fractura del cuello del astrágalo tipo III con desplazamiento y luxación de ambas articulaciones del tobillo y subastragalina. (D)
Fractura del cuello del astrágalo tipo IV con luxaciones de las articulaciones del tobillo, subastragalina y talonavicular. (De Stewart DS
II, McGarvey WC. Lesiones del pie. En: Brinker MR, ed. Review of Orthopaedic Trauma. 2nd ed.
Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013: 187–209.)
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL TALAR
Consulte el Compendio de clasificación de fracturas y dislocaciones en: https://ota.org/research/
fractureanddislocationcompendium
TRATAMIENTO
FRACTURAS DEL CUELLO Y CUERPO DEL TALAR
Estos representan un continuo y se consideran juntos.
Fracturas sin desplazamiento (Hawkins tipo I)
Las fracturas que parecen no desplazadas en las radiografías simples pueden mostrar conminución no
reconocida o escalonamiento articular en la tomografía computarizada. Las fracturas deben ser verdaderamente no
desplazadas sin evidencia de incongruencia subastragalina para ser consideradas una fractura de tipo I.
El tratamiento consiste en un yeso corto en la pierna o una bota durante 8 a 12 semanas. El paciente debe permanecer
sin carga de peso durante 6 semanas hasta que haya evidencia clínica y radiográfica de consolidación de la fractura.
Fracturas desplazadas (tipos II a IV de Hawkins)
Está indicada la reducción cerrada inmediata (flexión plantar) (fig. 40.4). La reducción abierta temprana y fijación interna
(ORIF) está indicada para todas las fracturas abiertas o irreductibles.
508
Si se obtiene una reducción anatómica y se confirma mediante tomografía computarizada, se puede colocar al paciente
una férula corta para la pierna y se puede retrasar la fijación de la fractura.
Los enfoques quirúrgicos incluyen:
Anteromedial: este abordaje puede extenderse desde una capsulotomía limitada hasta una exposición amplia con
osteotomía maleolar (a medida que la fractura avanza hacia el cuerpo). El interno es justo medial al tendón tibial
anterior. Este abordaje permite la visualización del cuello y el cuerpo del astrágalo. Se debe tener cuidado para preservar
la vena y el nervio safenos y, lo que es más importante, la arteria deltoidea.
Posterolateral: este abordaje proporciona acceso al proceso posterior y al cuerpo del astrágalo. El intervalo está entre
el peroneo corto y el flexor largo del dedo gordo. El nervio sural debe estar protegido. Suele ser necesario desplazar
el flexor hallucis longus de su surco en el proceso posterior para facilitar la exposición.
Anterolateral: este abordaje permite la visualización del seno del tarso, el cuello lateral del astrágalo y la articulación
subastragalina. A través de este abordaje se puede producir un daño involuntario en la arteria del seno del tarso.
Combinación anteromedialanterolateral: a menudo se utiliza para permitir la máxima
visualización del cuello del astrágalo.
FIGURA 40.4 Fractura del cuello del astrágalo tipo II de Hawkins. Lesión inicial en la radiografía (A) (nótese la incongruencia de la articulación
subastragalina) y la tomografía computarizada (B). (C) Radiografía después de la reducción cerrada.
Fijación interna: se pueden colocar dos tornillos de tracción interfragmentarios o tornillos sin cabeza perpendiculares
a la línea de fractura. Los tornillos se pueden insertar en forma anterógrada o retrógrada. Se ha demostrado que los
tornillos dirigidos de posterior a anterior son
509
biomecánicamente más fuerte en un modelo de cadáver pero clínicamente más difícil de colocar.
La colocación retrógrada de tornillos requiere el uso de tornillos sin cabeza o tornillos enterrados debajo de la superficie articular
de la cabeza del astrágalo.
Deben injertarse las áreas de conminución significativa y pérdida ósea.
Las placas para minifragmentos se han utilizado lateralmente más recientemente en casos de conminución importante
para evitar el acortamiento del cuello (fig. 40.5).
FIGURA 40.5 (A) Lesión inicial por fractura del cuello del astrágalo tipo III de Hawkins. (B) Tras ORIF de astrágalo y de fractura
maleolar medial. Nótese la densidad en la cabeza del astrágalo.
El uso de tornillos de titanio permite una mejor visualización con resonancia magnética para la evaluación de la osteonecrosis
posterior.
Se debe colocar un yeso corto en la pierna o una bota removible después de la operación durante 8 a 12 semanas, y el paciente
debe permanecer sin carga de peso.
Signo de Hawkins: la osteopenia subcondral (observada en la radiografía de mortaja del tobillo) en el astrágalo a las 6 a 8 semanas
tiende a indicar viabilidad del astrágalo. Sin embargo, la presencia de este signo no descarta la osteonecrosis; su ausencia tampoco
es diagnóstica de osteonecrosis.
Fractura abierta: esto complica hasta el 15% al 25% de las lesiones y refleja el mecanismo a menudo de alta energía que produce
estas fracturas. La irrigación copiosa y el desbridamiento meticuloso son necesarios para prevenir complicaciones
infecciosas. La tasa de infección informada para las fracturas abiertas del astrágalo es del 35% al 40%. El astrágalo “extruido” es
una situación extrema. Varios informes han documentado resultados justos con la reimplantación.
FRACTURAS DEL CUERPO DEL TALAR
CLASIFICACIÓN
Las fracturas del cuerpo del astrágalo se clasifican en dos tipos de lesión por cizallamiento o lesión por aplastamiento (fig. 40.6).
FIGURA 40.6 Fracturas del cuerpo del astrágalo. (A,B) Cortante tipo I. (C) Cortante tipo II. (D) Aplastar.
510
TRATAMIENTO
Los no desplazados o mínimamente desplazados se manejan de manera conservadora.
El desplazado se trata con ORIF (puede requerir osteotomía maleolar medial).
FRACTURAS DE PROCESO LATERAL
Estas son fracturas intraarticulares de la articulación subastragalina o del tobillo que ocurren con mayor frecuencia cuando el pie
está en dorsiflexión e inversión. Ha habido un aumento en la incidencia con el aumento de la popularidad del snowboard.
Las fracturas del proceso lateral a menudo se pasan por alto en la presentación inicial del paciente. La fractura
se malinterpreta como un esguince grave de tobillo.
Debido a la dificultad para detectar y definir la extensión de una fractura de apófisis lateral, con frecuencia es necesaria una
tomografía computarizada para apreciar completamente la extensión de la lesión.
Desplazamiento de menos de 2 mm: los pacientes deben tener una pierna corta enyesada o una bota durante 6 semanas y no
soportar peso durante al menos 4 semanas.
Desplazamiento superior a 2 mm: la ORIF se realiza con tornillos de tracción o alambres a través de un abordaje lateral.
Fracturas conminutas: los fragmentos no reconstruibles se extirpan.
FRACTURAS DEL PROCESO POSTERIOR
Estos involucran el 25% posterior de la superficie articular e incluyen los tubérculos medial y lateral. Las fracturas pueden
ocurrir en una lesión grave por inversión del tobillo en la que el ligamento peroneoastragalino posterior avulsiona el
tubérculo lateral o por equino forzado y compresión directa.
El diagnóstico de fracturas del proceso posterior del astrágalo puede ser difícil, en parte debido a la presencia de un os
trigonum.
Sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo: los pacientes deben tener una pierna corta enyesada durante 6 semanas y
no soportar peso durante al menos 4 semanas.
Desplazado: se recomienda ORIF si el fragmento es grande; se realiza escisión primaria si el fragmento es pequeño; se
puede utilizar un abordaje posterolateral.
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL TALAR
Estas fracturas resultan de la flexión plantar y la compresión longitudinal a lo largo del eje del antepié. La conminución es
común; también se debe sospechar lesión del escafoides y rotura talonavicular.
Fracturas sin desplazamiento: se debe colocar a los pacientes un yeso de pierna corto moldeado para preservar el arco
longitudinal y deben soportar carga parcial de peso durante 6 semanas. Se usa un soporte de arco en el zapato para
entablillar la articulación talonavicular durante 3 a 6 meses.
Fracturas desplazadas: está indicada la ORIF, con escisión primaria de pequeños fragmentos a través de un abordaje
anterior o anteromedial. Se necesitarán tornillos sin cabeza o implantes enterrados para esta fractura intraarticular.
COMPLICACIONES
Infección: puede ser inevitable debido a la necesidad de operar a través de un blando comprometido
511
sobre de tejido
Osteonecrosis: La tasa de osteonecrosis está relacionada con el desplazamiento inicial de la fractura:
Hawkins I: 0% a 50%
Hawkins II: 20% a 50%
Hawkins 50% a 100%
tercero:
Hawkins hasta 100%
IV:
Artritis postraumática: esto ocurre en 40% a 90% de los casos, típicamente relacionada con incongruencia articular o
lesión condral en el momento de la fractura. Esto puede ser evidente en el tobillo o en las articulaciones subastragalina.
Las tasas de artritis en la articulación subastragalina, la articulación del tobillo o ambas articulaciones son del 50 %,
30 % y 25 %, respectivamente.
Unión retrasada y falta de unión: la unión retrasada (> 6 meses) puede ocurrir hasta en el 15% de los casos.
Puede tratarse mediante fijación repetida e injerto óseo o colocación de algún tipo de material osteoinductivo.
Consolidación defectuosa: comúnmente en varo (después de fracturas del cuello del astrágalo), esto se relaciona con la
reducción inicial de la fractura asociada con la conminución dorsomedial. Malunión resulta en rigidez subastragalina
y carga excesiva de peso en el lado lateral del pie; la unión defectuosa suele ser dolorosa.
Esfacelo de la piel: esto puede ocurrir como consecuencia de una dislocación prolongada, con necrosis por presión en
los tejidos blandos suprayacentes. Cuando es grave, puede provocar erosión por presión, comprometiendo la integridad
de los tejidos blandos y provocando una posible infección.
Interposición de tendones flexores largos: esto puede impedir una reducción cerrada adecuada y requerir ORIF.
Síndrome del compartimiento del pie: raro; sin embargo, el dolor en la extensión pasiva de los dedos del pie debe
despertar la sospecha clínica de un posible síndrome compartimental del pie en evolución o presente, particularmente
en un paciente en quien los síntomas no guardan proporción con la lesión aparente.
La fasciotomía urgente es controvertida. Algunos autores consideran que las secuelas del síndrome compartimental del
pie (dedos en garra) son menos morbosas que las fasciotomías necesarias para liberar todos los compartimentos
del pie.
LUXACIÓN SUBTALAR
La luxación subastragalina, también conocida como luxación peritalar, se refiere a la luxación simultánea de
las articulaciones distales del astrágalo en las articulaciones talocalcánea y talonavicular.
Ocurre más comúnmente en hombres jóvenes.
La inversión del pie produce una luxación subastragalina medial, mientras que la eversión produce una luxación
subastragalina lateral.
Hasta el 85% de las luxaciones son mediales.
Las luxaciones laterales a menudo se asocian con un mecanismo de mayor energía y un peor pronóstico a largo
plazo en comparación con las luxaciones subastragalina medial.
Todas las luxaciones subastragalina requieren una reducción suave y oportuna.
La reducción implica analgesia suficiente con flexión de la rodilla y tracción longitudinal del pie.
A menudo es necesaria la acentuación de la deformidad para “desbloquear” el calcáneo. Una vez desbloqueado
el calcáneo, se puede aplicar la reversión de la deformidad. La reducción suele ir acompañada de un ruido
metálico satisfactorio.
En la mayoría de los casos, una luxación subastragalina es estable después de una reducción cerrada.
512
La tomografía computarizada es útil después de la reducción cerrada para determinar si hay fracturas asociadas y detectar
una posible subluxación talocalcánea.
Una variedad de estructuras óseas y de tejidos blandos pueden quedar atrapadas, lo que resulta en un bloqueo para la
reducción cerrada. Con las luxaciones mediales, la cabeza del astrágalo puede quedar atrapada por la cápsula de la
articulación talonavicular, el retináculo extensor o los tendones extensores, o el músculo extensor digitorum brevis.
Con las luxaciones laterales, un tendón tibial posterior atrapado puede presentar una barrera para la reducción abierta.
La reducción abierta, cuando es necesaria, generalmente se realiza a través de una incisión anteromedial longitudinal
para las luxaciones mediales y mediante un abordaje sustentaculum tali para las luxaciones laterales.
Después de un breve período de inmovilización, se instaura fisioterapia para recuperar la movilidad subastragalina y
mediotarsiana.
LUXACIÓN TOTAL DEL ASTRÁLGICO
La luxación total del astrágalo es una lesión rara, que resulta de una extensión de las fuerzas que causan una luxación
subastragalina.
La mayoría de las lesiones son abiertas (extrusión) (fig. 40.7).
FIGURA 40.7 Un hombre de 40 años involucrado en un accidente de motocicleta tenía un astrágalo extruido abierto.
(Cortesía de Toni McLaurin, MD.)
El tratamiento inicial se dirige a los tejidos blandos.
En general, se recomienda la reducción abierta del astrágalo completamente dislocado.
Los resultados pueden complicarse por infección, osteonecrosis y artritis postraumática.
513
Fracturas del Mediopié y 41
Antepié
ARTICULACIÓN MEDITARSAL (CHOPART)
EPIDEMIOLOGÍA
Las lesiones en la parte media del pie son relativamente raras.
La incidencia anual de fracturas del mediopié es de 3,6 por 100.000 habitantes al año.
El hueso que se fractura con mayor frecuencia es el cuboides (50%), seguido del navicular (44%) y el
cuneiforme (6%).
La relación hombremujer es de 1:1,2.
ANATOMÍA
El mediopié es la sección del pie distal a la línea articular de Chopart y proximal a la línea articular de
Lisfranc (fig. 41.1).
514
FIGURA 41.1 Anatomía ósea del mediopié. (A) Vista dorsal. (B) Vista plantar. (C) Vista medial. (D)
Vista lateral. (E) Vista coronal.
Cinco huesos del tarso constituyen la parte media del pie: estos son el escafoides; cuboides; y los cuneiformes
medial, medio y lateral.
La articulación mediotarsiana consta de las articulaciones calcaneocuboidea y talonavicular, que actúan
en conjunto con la articulación subastragalina durante la inversión y eversión del pie.
El cuboides actúa como un enlace entre las tres articulaciones naviculocuneiformes, permitiendo solo
movimiento mínimo.
Las inserciones ligamentosas incluyen el ligamento calcaneonavicular (resorte) plantar, el ligamento bifurcado,
el ligamento talonavicular dorsal, el ligamento calcáneocuboideo dorsal, el ligamento
cuboideonavicular dorsal y el ligamento plantar largo (fig. 41.2).
515
FIGURA 41.2 Estructura ligamentosa del mediopié. (A) La vista dorsal muestra una amplia superposición de
los ligamentos interóseos. (B) Los ligamentos plantares son más gruesos que sus homólogos
dorsales y están reforzados dinámicamente por los tendones tibial anterior, tibial posterior y peroneo
largo. Tenga en cuenta las amplias inserciones del tibial posterior a lo largo de los huesos del mediopié. (De
Schildhauer TA, Hoffmann MF. Fracturas y dislocaciones del mediopié y el antepié. En: Tornetta P III, Ricci
WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia : Wolters Kluwer; 2020:2967.)
Traumatismo de alta energía: este es el más común y puede resultar del impacto directo de un accidente
automovilístico o una combinación de carga axial y torsión, como durante el impacto de una caída o salto desde
una altura.
Lesiones de baja energía: Esto puede resultar en un esguince durante actividades atléticas o de baile.
EVALUACIÓN CLINICA
La presentación del paciente es variable, desde una cojera con hinchazón y sensibilidad en el dorso de la
parte media del pie hasta un estado no ambulatorio con dolor significativo, gran hinchazón, equimosis
y deformidad variable.
Las maniobras de estrés consisten en la abducción, aducción, flexión y extensión del antepié y pueden dar
lugar a la reproducción del dolor y la inestabilidad.
La equimosis plantar suele ser indicativa de una lesión en el mediopié.
516
Se debe realizar un examen neurovascular cuidadoso. En casos de dolor e hinchazón extremos, se pueden justificar
exámenes seriados para evaluar la posibilidad de síndrome del compartimiento del pie.
Se deben obtener radiografías anteroposterior (AP), lateral y oblicua del pie.
Las vistas de estrés o las radiografías con carga pueden ayudar a delinear lesiones sutiles.
La tomografía computarizada (TC) puede ser útil para caracterizar las lesiones por fractura y luxación con conminución
articular.
La resonancia magnética nuclear (RMN) se puede utilizar para evaluar lesiones de ligamentos y/o lesiones más sutiles.
CLASIFICACIÓN
Lesión por estrés medial
La lesión por inversión se produce con la aducción del mediopié sobre el retropié.
Las fracturas en escamas del margen dorsal del astrágalo o del escafoides y del margen lateral del calcáneo o del cuboides
pueden indicar un esguince.
En lesiones más graves, la parte media del pie puede estar completamente dislocada o puede haber una dislocación
talonavicular aislada. Una luxación giratoria medial es aquella en la que el
la articulación talonavicular está dislocada, la articulación subastragalina está subluxada y la articulación calcaneocuboidea
está intacta.
La fuerza de lesión por estrés longitudinal
se transmite a través de las cabezas de los metatarsianos proximalmente a lo largo de los radios con la compresión
resultante de la parte media del pie entre los metatarsianos y el astrágalo con el pie en flexión plantar.
Las fuerzas longitudinales pasan entre los cuneiformes y fracturan el navicular típicamente en un patrón vertical.
Lesión por estrés lateral
“Fractura en cascanueces”: Es la fractura característica del cuboides cuando el antepié se desplaza lateralmente,
aplastando el cuboides entre el calcáneo y las bases del cuarto y quinto metatarsianos.
Más comúnmente, se trata de una fractura por avulsión del escafoides con una fractura por compresión conminuta del cuboides.
En traumatismos más graves, la articulación talonavicular se subluxa lateralmente y la columna lateral del pie colapsa debido a
la conminución de la articulación calcaneocuboidea.
Lesión por estrés plantar
Las fuerzas dirigidas a la región plantar pueden provocar esguinces en la región mediotarsiana con fracturas por
avulsión del labio dorsal del escafoides, el astrágalo o la apófisis anterior del calcáneo.
517
TRATAMIENTO
no operativo
Esguinces: se utilizan apósitos no rígidos con soporte de peso protegido durante 4 a 6 semanas; el pronóstico es
excelente. Para esguinces graves, puede estar indicada la inmovilización del mediopié.
Las fracturas sin desplazamiento pueden tratarse con un yeso corto en la pierna o un aparato ortopédico para fracturas sin
carga inicial de peso durante 6 semanas.
Operatorio
Los mecanismos de alta energía que dan lugar a patrones de fractura desplazados a menudo requieren reducción abierta y
fijación interna (ORIF; p. ej., con alambres o tornillos de Kirschner) y/o fijación externa.
El pronóstico es reservado, dependiendo del grado de incongruencia articular.
El injerto óseo del cuboides puede ser necesario después de la reducción de las lesiones por estrés lateral.
Las lesiones graves por aplastamiento con conminución extensa pueden requerir artrodesis para restaurar el arco
longitudinal del pie.
COMPLICACIONES
La osteoartritis postraumática puede ocurrir como resultado de una incongruencia articular residual o una lesión condral en el
momento del traumatismo. Si es grave y debilitante, puede requerir artrodesis para el alivio adecuado de los
síntomas.
NAVICULAR DEL TARSO
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas aisladas del navicular son raras y deben diagnosticarse solo después de descartar lesiones concomitantes
en el complejo articular mediotarsiano.
ANATOMÍA
El escafoides es la piedra angular del arco longitudinal medial del pie.
Es más ancho en su cara dorsal y medial que en su cara plantar y lateral.
La prominencia medial conocida como tuberosidad del escafoides proporciona el punto de unión del tibial posterior en su
superficie inferior medial.
Un navicular accesorio puede estar presente en 4% a 12% de los pacientes y no debe confundirse con una fractura aguda.
Proximalmente, la superficie articular es cóncava y se articula con el astrágalo. Esta articulación disfruta de un importante
arco de movimiento y transmite el movimiento de la articulación subastragalina al antepié. Es el punto a partir del cual se
inician la inversión y la eversión del antepié.
La superficie articular distal del navicular tiene tres facetas anchas separadas que se articulan con cada una de las tres
cuneiformes. Estas articulaciones proporcionan poco movimiento; principalmente disipan las tensiones de carga.
Lateralmente, el escafoides descansa sobre la cara medial dorsal del cuboides con una superficie articular variable.
Los ligamentos gruesos en su cara plantar y dorsal sostienen las articulaciones cuneiformes del escafoides. El
518
El ligamento elástico y el deltoides superficial brindan un fuerte soporte a las caras plantar y medial de la
articulación talonavicular.
Las variantes anatómicas a tener en cuenta al observar el escafoides implican la forma de la tuberosidad y la
presencia de un escafoides accesorio (os tibiale externum). Están presentes hasta el 15% de las veces y son bilaterales
del 70 al 90%.
El golpe directo, aunque poco común, puede causar avulsiones en la periferia o lesiones por aplastamiento en el plano
plantar dorsal.
Más a menudo, las fuerzas indirectas de la carga axial, ya sea directamente a lo largo del eje largo del pie o de forma
oblicua, causan lesiones en el escafoides.
Las lesiones pueden resultar de una caída desde una altura o un accidente automovilístico. Las fracturas por estrés
pueden ocurrir en atletas que corren y saltan, con mayor riesgo en pacientes con pie cavo o coalición
calcáneoescafoidea.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes suelen presentar dolor en el pie e inflamación y sensibilidad dorsomedial.
El examen físico debe incluir la evaluación del pie y el tobillo ipsilaterales, con palpación cuidadosa de todas las
estructuras óseas para descartar lesiones asociadas.
Deben obtenerse vistas anteroposterior, lateral, oblicua medial y oblicua lateral para determinar la extensión de la
lesión del escafoides, así como para detectar lesiones asociadas.
Si es posible, las radiografías iniciales deben soportar peso para detectar la inestabilidad de los ligamentos.
Las radiografías oblicuas medial y lateral de la parte media del pie ayudarán a evaluar el polo lateral del escafoides,
así como la tuberosidad medial.
Se puede obtener una TC para caracterizar mejor la fractura.
Se puede obtener una MRI o una gammagrafía con tecnecio si se sospecha una fractura pero no es aparente en la
radiografía simple.
CLASIFICACIÓN
La clasificación más utilizada de las fracturas del escafoides se compone de tres tipos básicos con una
subclasificación para las fracturas del cuerpo (Sangeorzan) (fig. 41.3).
519
FIGURA 41.3 La clasificación popular actual de las fracturas del escafoides se compone de tres tipos básicos con
una subclasificación para las fracturas corporales sugerida por Sangeorzan. (A) La fractura de tipo avulsión puede
afectar a los ligamentos talonavicular o naviculocuneiforme. (B) Las fracturas de la tuberosidad suelen ser lesiones
de tipo tracción con rotura de la inserción posterior del tibial sin rotura de la superficie articular. (C) Una fractura
corporal tipo I divide el escafoides en segmentos dorsal y plantar. (D) Una fractura corporal de tipo II se divide en
segmentos medial y lateral. La ubicación de la división suele seguir cualquiera de las dos líneas articulares intercuneiformes.
Las fracturas por estrés suelen incluirse en este grupo. (E) Una fractura de cuerpo de tipo III se distingue
por la conminución de los fragmentos y el desplazamiento significativo de los polos medial y lateral. (De Schildhauer
TA, Hof mann MF. Fracturas y dislocaciones del mediopié y el antepié. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF,
et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed . Philadelphia : Wolters Kluwer; 2020:2967.)
La fractura de tipo avulsión puede afectar los ligamentos talonavicular o naviculocuneiforme.
Las fracturas de la tuberosidad suelen ser lesiones de tipo tracción con rotura de la inserción posterior
del tibial sin rotura de la superficie articular.
Las fracturas corporales de tipo I dividen el escafoides en segmentos dorsal y plantar.
Las fracturas corporales de tipo II se dividen en segmentos medial y lateral. La ubicación de la división
suele seguir cualquiera de las dos líneas articulares intercuneiformes. Las fracturas por estrés generalmente
se pueden incluir en este grupo.
Las fracturas corporales de tipo III se distinguen por la conminución de los fragmentos y el
desplazamiento significativo de los polos medial y lateral.
Clasificación de fracturas naviculares de la Orthopaedic Trauma Association Consulte el Compendio de clasificación
de fracturas y dislocaciones en: https://ota.org/research/fractureanddislocation
compendium
Fracturas corticales por avulsión (hasta el 50 %)
La flexión o eversión excesiva de la parte media del pie provoca una avulsión del labio dorsal del navicular por
la cápsula talonavicular y las fibras anteriores del ligamento deltoideo. Esto se ve como parte del continuo del
esguince de tobillo.
520
Los fragmentos no articulares, pequeños y sintomáticos pueden extirparse. Los fragmentos grandes (>25 % de la
superficie articular) se pueden volver a unir con un tornillo tirafondo.
Fracturas Corporales (30%)
Fracturas de Tuberosidad (20% a 25%)
La lesión por eversión forzada provoca la avulsión de la tuberosidad por la inserción del tendón tibial posterior o el
ligamento deltoideo.
Esto a menudo es parte de la "fractura en cascanueces", por lo que debe descartarse una lesión mediotarsiana
concomitante.
Se debe descartar la presencia de un navicular accesorio, que es bilateral en el 70% al 90% de los casos.
casos.
Si hay síntomas, se pueden extirpar pequeños fragmentos y volver a unir el tendón tibial posterior; los fragmentos más
grandes requieren ORIF con fijación con tornillo de tracción, especialmente si la función del tendón tibial posterior está
comprometida.
Fracturas por estrés
Estos ocurren principalmente en atletas jóvenes.
Con frecuencia requieren gammagrafía ósea o resonancia magnética para el diagnóstico.
La línea de fractura suele estar orientada sagitalmente en el tercio medio y puede ser completa o incompleta.
Debido a la mayor incidencia de problemas persistentes con el dolor y la cicatrización, en las fracturas conminutas se
debe utilizar la fijación con tornillos con injerto óseo autólogo.
TRATAMIENTO
Los dos criterios más importantes para obtener un resultado satisfactorio son el mantenimiento o la restauración de
la longitud de la columna medial y la congruencia articular de la articulación talonavicular.
no operativo
Las fracturas no desplazadas del escafoides deben tratarse con un yeso corto para la pierna o un aparato ortopédico para
fracturas con soporte de peso restringido durante 6 a 8 semanas.
Deben obtenerse radiografías repetidas entre 10 y 14 días después de la lesión inicial para confirmar la ausencia de
inestabilidad ósea o de partes blandas. Si aparece inestabilidad u otras lesiones aparentes, se debe considerar la
intervención quirúrgica adecuada.
Operativo
Toda lesión o fractura inestable que dé lugar a la pérdida de la posición o de la congruencia articular debe tratarse
quirúrgicamente.
Como la unión es cóncava, una separación de 2 mm en cualquier plano se considera incongruente.
La mayoría de los autores están de acuerdo en que estas lesiones deben tratarse agresivamente con
reducción quirúrgica.
Las fracturas por avulsión cortical que involucran una porción significativa de la superficie dorsal anterior deben
considerarse para tratamiento quirúrgico.
Manejo quirúrgico Los
fragmentos individuales se estabilizan con agujas de Kirschner o tornillos para minifragmentos.
521
Se debe considerar el injerto óseo para áreas aplastadas que requieren elevación.
Si se puede lograr la restauración anatómica del 60% o más de la superficie talonavicular, se debe hacer un
esfuerzo para salvar la articulación.
Si no se puede reconstruir más del 40% de la superficie articular, se debe considerar una fusión talonavicular
aguda.
Manejo postoperatorio
Se recomienda la inmovilización con yeso o aparato ortopédico sin carga de peso durante 12 semanas.
COMPLICACIONES
Estos incluyen pseudoartrosis, degeneración artrítica, inestabilidad tardía, pérdida de la alineación normal del pie por
reabsorción o colapso óseo y osteonecrosis.
Osteonecrosis: el riesgo aumenta con fracturas significativamente desplazadas y marcadamente conminutas.
Puede resultar en el colapso del escafoides, con necesidad de injerto óseo y fijación interna.
La osteoartritis postraumática puede ocurrir como resultado de incongruencia articular, daño condral o fragmentos
osteocondrales libres.
LUXACIÓN NAVICULAR
La luxación o subluxación aislada del escafoides es rara.
El mecanismo es la hiperflexión plantar del antepié con la subsiguiente carga axial.
La reducción abierta suele ser necesaria para restaurar tanto la posición del escafoides como la congruencia articular.
FRACTURAS CUBOIDES
EPIDEMIOLOGÍA
La lesión del cuboides puede ocurrir como una entidad aislada, pero generalmente se observa en asociación
con lesiones de la articulación talonavicular u otras estructuras del mediopié o junto con lesiones de Lisfranc.
ANATOMÍA
El cuboides es parte de la columna de soporte lateral del pie.
El cuboides se articula con el calcáneo proximalmente, el navicular y el cuneiforme lateral medialmente y los
dos metatarsianos laterales distalmente.
Su aspecto plantar forma una porción del techo del surco peroneo a través del cual discurre el tendón del
peroneo largo; la cicatrización y la irregularidad del surco peroneo causadas por una fractura del cuboides
pueden comprometer la función del tendón del peroneo largo.
Directo: Esto es poco común; los traumatismos en la cara dorsolateral del pie pueden provocar fracturas
del cuboides.
Indirecto: esto explica la mayoría de las fracturas de cuboides.
522
“Lesión en cascanueces”: la tensión de torsión o la abducción del antepié pueden provocar la impactación del
cuboides entre el calcáneo y los metatarsianos laterales.
La flexión plantar extrema puede causar esguince aislado o dislocación de la articulación calcaneocuboidea en
traumatismos de alta velocidad, lesiones por danza o pacientes con síndrome de EhlersDanlos.
Las fracturas por estrés pueden ocurrir en individuos atléticos.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes suelen presentar dolor, hinchazón y sensibilidad a la palpación en la cara dorsolateral del pie.
Debe realizarse la palpación de todas las estructuras óseas del pie para descartar lesiones asociadas.
El dolor en la cara lateral del pie puede confundirse con síntomas de tendinitis peronea en casos de fracturas por
estrés del cuboides.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores, laterales y oblicuas del pie.
Es posible que se necesiten múltiples vistas radiográficas oblicuas mediales para ver los contornos articulares de
las articulaciones metatarsianas calcaneocuboideas y cuboides.
Al igual que con otros posibles problemas de la parte media del pie, se deben obtener vistas con carga o estrés para
descartar la inestabilidad interósea de las estructuras circundantes.
Una pequeña fractura por avulsión medial o dorsal del escafoides se considera un signo de posible lesión del
cuboides.
La tomografía computarizada puede ser necesaria para evaluar la extensión de la lesión y la inestabilidad.
La resonancia magnética o la gammagrafía ósea se pueden usar para diagnosticar una fractura por estrés.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de la Asociación de traumatismos ortopédicos Consulte
el Compendio de clasificación de fracturas y dislocaciones en: https://ota.org/
TRATAMIENTO
no operativo
Las fracturas aisladas del cuboides sin evidencia de pérdida de longitud ósea o inestabilidad interósea pueden
tratarse con una bota de yeso o removible.
Se recomienda no cargar peso durante 4 a 6 semanas.
Operatorio
ORIF está indicado si hay más de 2 mm de ruptura de la superficie articular o cualquier evidencia de compresión
longitudinal.
La conminución grave y el desplazamiento articular residual pueden requerir una artrodesis calcaneocuboidea
para alinear correctamente el pie y minimizar las complicaciones tardías.
523
COMPLICACIONES
Osteonecrosis: esto puede complicar fracturas gravemente desplazadas o aquellas con conminución significativa.
Artrosis postraumática: puede deberse a incongruencia articular, daño condral o fragmentos osteocondrales libres.
Falta de unión: esto puede ocurrir con un desplazamiento significativo y una inmovilización o fijación inadecuada. Si es
gravemente sintomático, puede requerir ORIF con injerto óseo.
FRACTURAS CUNEIFORMES
Estos generalmente ocurren junto con lesiones tarsometatarsianas.
El mecanismo habitual es la carga axial indirecta del hueso.
La sensibilidad localizada sobre la región cuneiforme, el dolor en la parte media del pie al soportar peso o la incomodidad con
el movimiento a través de las articulaciones tarsometatarsianas pueden significar una lesión en estos huesos.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores, laterales y oblicuas. Estos deben soportar peso si es posible.
La tomografía computarizada coronal y longitudinal de la parte media del pie se puede utilizar para definir mejor la extensión de
la lesión.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS CUNEIFORMES
ARTICULACIÓN TARSOMETATARSAL (LISFRANC)
EPIDEMIOLOGÍA
Estos generalmente se consideran raros.
Aproximadamente el 20% de las lesiones de Lisfranc pueden pasarse por alto inicialmente (especialmente en
pacientes politraumatizados).
ANATOMÍA
En el plano AP, la base del segundo metatarsiano está hundida entre los cuneiformes medial y lateral. Esto limita la traslación
de los metatarsianos en el plano frontal.
En el plano coronal, las tres bases de los metatarsianos medios son trapezoidales, formando un arco transversal que evita el
desplazamiento plantar de las bases de los metatarsianos. La base del segundo metatarsiano es la piedra angular del arco
transverso del pie (fig. 41.4).
524
FIGURA 41.4 Anatomía de las articulaciones tarsometatarsianas. (A) Vista proximal de las superficies articulares cuneiforme
y cuboides. (B) Vista distal de las superficies articulares correspondientes de los metatarsianos. (C) Representación
esquemática del contorno de la línea de la articulación tarsometatarsiana. Nótese el enchavetado en lugar de la base
del segundo metatarsiano.
Solo hay un ligero movimiento a través de las articulaciones tarsometatarsianas, con 10 a 20 grados de movimiento
dorsal plantar en la quinta articulación metatarsocuboidea y progresivamente menos movimiento medialmente,
excepto en el primer metatarsocuneiforme (20 grados de flexión plantar desde la posición neutra).
El soporte ligamentoso comienza con los fuertes ligamentos que unen las bases del segundo al quinto
metatarsianos. El ligamento más importante es el ligamento de Lisfranc, que une el cuneiforme medial a la
base del segundo metatarsiano.
El soporte de ligamentos, huesos y tejidos blandos proporciona estabilidad intrínseca en la cara plantar de la
articulación de Lisfranc; por el contrario, la cara dorsal de esta articulación no está reforzada por estructuras de
fuerza similar.
No hay conexión ligamentosa entre la base del primer y segundo metatarsianos.
La arteria dorsal del pie se sumerge entre el primer y segundo metatarsianos en la articulación de Lisfranc y puede
dañarse durante la lesión, el abordaje o la reducción.
Los tres mecanismos más comunes incluyen:
Torsión: La abducción forzada del antepié sobre el tarso resulta en la fractura de la base del
segundo metatarsiano y fractura por cizallamiento o aplastamiento del cuboides. Históricamente, esto se vio
en accidentes ecuestres cuando un jinete se cayó de un caballo con un pie enganchado en un estribo. Se
ve comúnmente hoy en día en accidentes de vehículos de motor.
La carga axial de un pie fijo puede verse con (1) compresión axial extrínseca aplicada al talón, como un objeto
pesado que golpea el talón de un paciente arrodillado o (2) equino extremo del tobillo con carga axial del
peso corporal, como un paso perdido de un bordillo o un aterrizaje de un salto durante una maniobra de baile.
Los mecanismos de aplastamiento son comunes en las lesiones de tipo industrial de la articulación de Lisfranc, a menudo con
525
Desplazamiento del plano sagital, compromiso de partes blandas y síndrome compartimental.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes presentan deformidad variable del pie, dolor, hinchazón y sensibilidad en el dorso del pie. La equimosis plantar
es patognomónica de una lesión de Lisfranc.
El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha clínica.
El veinte por ciento son mal diagnosticados.
El cuarenta por ciento no tiene tratamiento en la primera semana.
Tenga cuidado con el diagnóstico de "esguince de la parte media del pie".
Un examen neurovascular cuidadoso es esencial porque la dislocación de la articulación de Lisfranc puede estar asociada
con pinzamiento o laceración parcial o completa de la arteria dorsal del pie.
Además, la hinchazón dramática del pie es común con los mecanismos de alta energía; El síndrome
compartimental del pie debe descartarse sobre la base de un examen neurovascular seriado o de un control de la
presión compartimental si es necesario.
La prueba de esfuerzo se puede realizar mediante abducción y pronación suaves y pasivas del antepié, con el retropié
firmemente estabilizado en la otra mano del examinador. Alternativamente, el dolor puede reproducirse típicamente
mediante una suave supinación y pronación del antepié.
Las radiografías estándar AP, lateral y oblicua suelen ser diagnósticas.
El borde medial del segundo metatarsiano debe ser colineal con el borde medial del
cuneiforme medio en la vista AP (Fig. 41.5).
FIGURA 41.5 Vista AP de la articulación tarsometatarsiana que muestra la alineación normal de la articulación al soportar peso.
526
El borde medial del cuarto metatarsiano debe ser colineal con el borde medial del
cuboides en la vista oblicua (Fig. 41.6).
FIGURA 41.6 Vista oblicua medial de la articulación tarsometatarsiana que muestra la alineación normal de la articulación al
soportar peso.
El desplazamiento dorsal de los metatarsianos en la vista lateral es indicativo de compromiso ligamentoso.
Las fracturas en escamas alrededor de la base del segundo metatarsiano son indicativas de rotura de la
articulación de Lisfranc.
Las radiografías en carga proporcionan una película de estrés del complejo articular.
Si está clínicamente indicado, se deben obtener vistas de estrés dirigidas por un médico. El antepié se mantiene
en abducción para la vista AP y en flexión plantar para la vista lateral.
Se puede usar una tomografía computarizada para evaluar las estructuras óseas plantares, así como la cantidad de
conminución intraarticular.
La resonancia magnética es útil para los esguinces de Lisfranc sospechosos.
LESIONES ASOCIADAS
Las fracturas de los cuneiformes, cuboides (cascanueces) y/o metatarsianos son comunes.
El segundo metatarsiano es la fractura asociada más frecuente.
CLASIFICACIÓN
Los esquemas de clasificación de las lesiones de Lisfranc guían al médico para definir la extensión y el patrón
de la lesión, aunque tienen poco valor pronóstico.
Quenu y Kiss (Fig. 41.7)
Esta clasificación se basa en patrones de lesión comúnmente observados.
Homolateral: Los cinco metatarsianos desplazados en la misma dirección
527
Aislado: Uno o dos metatarsianos desplazados de los demás.
Divergente: Desplazamiento de los metatarsianos tanto en el plano sagital como en el coronal
FIGURA 41.7 La clasificación común ideada por Quenu y Kuss. (A) Homolateral. (B) Aislado. (C)
Divergente. Se utilizan subdivisiones adicionales para identificar la dirección de la luxación en el patrón homolateral
(medial o lateral) y la rotura parcial (primera o menor). (De Schildhauer TA, Hof mann MF. Fracturas y dislocaciones del
mediopié y el antepié. En: Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults.
Vol 2. 9th ed . Philadelphia : Wolters Kluwer;2020:2967.)
Myerson (figura 41.8)
Esto se basa en patrones de lesión comúnmente observados con respecto al tratamiento.
Incongruencia total: Lateral y dorsoplantar
Incongruencia parcial: Medial y lateral
Divergente: Parcial y total
FIGURA 41.8 Clasificación de Myerson de las fracturasluxaciones de Lisfranc. (De Myerson MS, Fisher RT,
Burgess AR, et al. Fracturadislocaciones de las articulaciones tarsometatarsianas: resultados finales correlacionados
con la patología y el tratamiento. Foot Ankle 1986;6[5]:225–242. Copyright © 1986 SAGE Publications.)
528
TRATAMIENTO
no operativo
Las lesiones que se presentan con soporte de peso doloroso, dolor con el movimiento del metatarsiano y sensibilidad a la
palpación, pero que no muestran inestabilidad, deben considerarse un esguince.
Los pacientes con lesiones de ligamentos no desplazadas con o sin pequeñas fracturas por avulsión plantar de los
huesos metatarsianos o tarsianos deben colocarse un yeso de pierna corto bien moldeado o una bota removible.
Los pacientes con fracturas de las bases del primer al tercer metatarsiano pueden tratarse sin cirugía porque la
consolidación ósea es confiable.
Inicialmente, se mantiene al paciente sin carga de peso con muletas y se le permite cargar peso según lo permita la comodidad.
Una vez que disminuye la hinchazón, es necesario repetir las radiografías para detectar el desplazamiento óseo.
Operatorio
Esto debe considerarse cuando el desplazamiento de la articulación tarsometatarsiana es >2 mm.
Los mejores resultados se obtienen mediante reducción anatómica y fijación estable.
El enfoque más común es el uso de dos incisiones longitudinales. El primero está centrado sobre el primer/segundo espacio
intermetatarsiano, lo que permite la identificación del haz neurovascular y el acceso a las dos articulaciones tarsometatarsianas
mediales. Se realiza una segunda incisión longitudinal sobre el cuarto metatarsiano.
La clave de la reducción es la corrección de la fracturaluxación de la base del segundo metatarsiano.
Los resultados clínicos sugieren que la precisión y el mantenimiento de la reducción son de suma importancia y
se correlacionan directamente con el resultado general.
Una vez que se logra la reducción, se recomienda la fijación con tornillos para la columna medial.
Los metatarsianos laterales con frecuencia se reducen con la columna medial y la fijación con agujas de Kirschner es
aceptable.
Si existe inestabilidad intercuneiforme, se debe utilizar un tornillo intercuneiforme.
La rigidez de ORIF no es motivo de gran preocupación debido al movimiento ya limitado de las articulaciones tarsometatarsianas.
El pie se inmoviliza con un yeso o bota que no soporta peso durante 6 a 8 semanas.
Entonces se permite la carga progresiva de peso según lo permita la comodidad.
El avance fuera de la inmovilización con el yeso se realiza una vez que se logra soportar todo el peso sin dolor.
La estabilización de la columna lateral se puede retirar a las 6 a 12 semanas.
La fijación medial no debe retirarse durante 4 a 6 meses.
Algunos abogan por dejar los tornillos indefinidamente a menos que presenten síntomas.
COMPLICACIONES
artritis postraumática
Presente en la mayoría pero puede no ser sintomático
Relacionado con la lesión inicial y la idoneidad de la reducción
529
Tratada inicialmente con ortesis y artrodesis tardía de la columna medial
Posiblemente tratado con artroplastia de interposición para la columna lateral
Infección
Síndrome de dolor regional complejo (SDRC; distrofia simpática refleja)
lesión neurovascular
Fallo de hardware
FRACTURAS DEL ANTEPIE
El antepié tiene dos propósitos durante la marcha.
Como unidad, proporciona una amplia superficie plantar para compartir la carga. Los estudios de soporte de peso
muestran que los dos sesamoideos y las cuatro cabezas de los metatarsianos menores comparten una cantidad igual
de carga en el antepié en la marcha normal.
El antepié es móvil en el plano sagital. Esto permite que el antepié altere la posición de las cabezas de los
metatarsianos individuales para adaptarse a terrenos irregulares.
metatarsianos
Epidemiología
Esta es una lesión común; sin embargo, se desconoce la verdadera incidencia de las fracturas de la diáfisis del
metatarsiano, debido a la variedad de médicos que tratan dichas lesiones.
Anatomía Las
fracturas desplazadas de los metatarsianos provocan la interrupción del principal complejo de carga del antepié.
Las roturas producen una alteración en la distribución normal del peso en el antepié y dan lugar a problemas de metatarsalgia
y lesiones de transferencia (queratosis plantares intratables).
Directo: esto ocurre más comúnmente cuando se deja caer un objeto pesado sobre la parte delantera del pie.
Torsión: esto ocurre con la torsión del cuerpo cuando los dedos de los pies están fijos, como cuando una persona
atrapa los dedos de los pies en una abertura estrecha con una deambulación continua.
Avulsión: Esto ocurre particularmente en la base del quinto metatarsiano.
Fracturas por estrés: ocurren especialmente en los cuellos del segundo y tercer metatarsianos y en el quinto metatarsiano
proximal.
Evaluación clinica
Los pacientes suelen presentar dolor, hinchazón y sensibilidad en el sitio de la fractura.
La evaluación neurovascular es importante, así como la evaluación de la lesión de tejidos blandos y la capacidad
ambulatoria.
En lesiones aisladas del pie, se deben obtener radiografías en carga en las regiones anteroposterior y lateral.
530
aviones
La vista radiográfica lateral de los metatarsianos es importante para juzgar el desplazamiento del plano sagital de las
cabezas de los metatarsianos.
Las vistas oblicuas pueden ser útiles para detectar fracturas mínimamente desplazadas.
Excepto en el caso de un golpe directo aislado, las radiografías iniciales deben incluir todo el pie para descartar otras posibles
lesiones colaterales que también pueden requerir atención.
La resonancia magnética ha reemplazado a la gammagrafía ósea con tecnecio para ayudar en el diagnóstico de una fractura por estrés oculta.
Clasificación
Clasificación de la Asociación de traumatismos ortopédicos Consulte el
Compendio de clasificación de fracturas y dislocaciones en: https://ota.org/research/
fractureanddislocationcompendium
Lesiones metatarsianas específicas
Lesiones del primer metatarsiano
Este hueso es más grande y más fuerte que los metatarsianos menores y se lesiona con menos frecuencia.
La falta de ligamentos de interconexión entre el primer y el segundo metatarsiano permite el movimiento independiente.
La cabeza del primer metatarsiano soporta dos huesos sesamoideos, que proporcionan dos de los seis puntos de contacto del antepié.
Las lesiones generalmente se relacionan con un traumatismo directo (a menudo abierto y/o conminuto).
La reducción anatómica y la fijación estable son importantes.
La mejor manera de determinar el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico es con radiografías de esfuerzo.
El desplazamiento manual de la posición del primer metatarsiano a través de la articulación o sitio de fractura representa una
inestabilidad que requiere fijación.
Si no se puede ver evidencia de inestabilidad en las radiografías de estrés, y no hay evidencia de otra lesión en la parte media del pie
o metatarsianos, las fracturas aisladas del primer metatarsiano se pueden tratar adecuadamente con un yeso corto en la pierna
o una bota removible con soporte de peso según se tolere durante 4 a 6 semanas. .
La unión defectuosa, la falta de unión y la degeneración artrítica de las articulaciones tarsometatarsiana y
metatarsofalángica (MTP) son posibles complicaciones de las fracturas del primer metatarsiano.
La transferencia de metatarsalgia a los dedos menores del pie puede ocurrir con el acortamiento de la longitud del metatarsiano.
Lesiones del segundo, tercer y cuarto metatarsiano Los cuatro
metatarsianos menores proporcionan sólo un punto de contacto cada uno en la superficie de soporte del peso plantar.
Las estructuras ligamentosas significativas unen cada uno de los huesos con sus vecinos adyacentes.
Las fracturas de los metatarsianos centrales son mucho más frecuentes que las del primer metatarsiano aislado.
fracturas Las fracturas metatarsianas centrales pueden ser lesiones aisladas o parte de un patrón de lesión más importante.
Los mecanismos indirectos de torsión (torsión) pueden dar como resultado un patrón en espiral. Hay que tener cuidado con la
lesión de Lisfranc con afectación de la base del segundo metatarsiano.
La mayoría de las fracturas metatarsianas centrales individuales aisladas se pueden tratar cerradas con suela dura.
zapatos y soporte de peso progresivo según lo tolere.
El criterio quirúrgico más mencionado es cualquier fractura que presente más de 10 grados de desviación en el plano dorsal plantar
o 3 a 4 mm de traslación en cualquier plano.
Las complicaciones del tratamiento de las fracturas metatarsianas centrales generalmente se derivan de una
531
restauración de la anatomía plantar.
Lesiones del quinto metatarsiano
Estos generalmente resultan de un traumatismo directo.
Las fracturas se separan aproximadamente en dos grupos, fracturas de la base proximal y fracturas espirales
distales.
Las fracturas proximales del quinto metatarsiano se dividen además según la ubicación de la fractura y la
presencia de síntomas prodrómicos (fig. 41.9).
FIGURA 41.9 Tres zonas de fractura proximal del quinto metatarsiano. Zona 1: fractura por avulsión. Zona 2:
fractura en la unión metafisariadiafisaria. Zona 3: fractura por estrés de la diáfisis proximal. (De
Schildhauer TA, Hoffmann MF. Fracturas y dislocaciones del mediopié y el antepié. En: Tornetta P III, Ricci
WM, Ostrum RF, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 9th ed. Philadelphia :
Wolters Kluwer; 2020:2967.)
Zona 1: tuberosidad esponjosa (93%)
Inserción del peroneo corto y fascia plantar
Compromiso de la articulación metatarsocuboidea
Zona 2: distal a la tuberosidad (4%)
Zona 3: distal a los ligamentos proximales (3%)
Extensión a la diáfisis de 1,5 cm Usualmente
fracturas por estrés Lesión
en zona 1 (pseudoJones)
Esto resulta de la avulsión de la aponeurosis plantar lateral.
El tratamiento es sintomático, con zapato de suela dura.
La curación suele ser sin incidentes.
Algunos consideran que las lesiones de la zona 2 son "fracturas de Jones".
Son el resultado de la aducción o inversión del antepié.
La fractura es causada por tensión a lo largo del borde lateral del metatarsiano.
El tratamiento es controvertido: los defensores recomiendan tanto la carga de peso como la no carga
de peso en un yeso de pierna corto, así como la ORIF.
La unión suele ser motivo de preocupación para las fracturas más distales de la zona 2.
Las lesiones de la zona 3 ahora se conocen como fracturas por estrés de la diáfisis proximal.
Estos son relativamente raros y se ven principalmente en atletas.
Ocurren en los 1,5 cm proximales del eje diafisario del metatarsiano.
Los pacientes suelen presentar síntomas prodrómicos antes de la fractura completa.
Esta entidad particular plantea problemas debido a su tendencia a la falta de unión.
El tratamiento inicial es entre enyesado sin soporte de peso por hasta 3 meses e intervención quirúrgica
con injerto y compresión interna.
El resto de las fracturas del quinto metatarsiano que no resultan de un golpe directo se denominan fracturas
del bailarín.
El patrón habitual es una fractura oblicua en espiral que progresa de distallateral a proximalmedial.
El mecanismo de la lesión es una fuerza de rotación que se aplica al pie mientras axialmente
532
cargado en una posición de flexión plantar.
El tratamiento es sintomático, con zapato de suela dura.
La movilidad de las articulaciones MTF es esencial para la comodidad del antepié en la marcha normal; por lo tanto, se deben
hacer intentos para salvar cualquier movimiento a este nivel.
Primera articulación metatarsofalángica
Epidemiología
Las lesiones de la primera articulación metatarsofalángica son relativamente comunes, especialmente en actividades deportivas o ballet.
La incidencia en el fútbol americano y el fútbol americano ha aumentado debido al uso de superficies de juego artificiales,
así como a zapatos más ligeros y flexibles que permiten un movimiento mejorado en la articulación MTF.
Anatomía La
articulación MTF está compuesta por una cabeza metatarsiana en forma de leva y una articulación cóncava
emparejada en la falange proximal. Estos contornos contribuyen poco a la estabilidad general de la articulación.
Las restricciones ligamentosas incluyen la cápsula dorsal reforzada por el tendón del extensor largo del dedo gordo, la placa
plantar (ligamento capsular) reforzada por el tendón del flexor largo del dedo gordo, el tendón del flexor corto del dedo
gordo y los ligamentos colaterales medial y lateral.
La cápsula plantar es una estructura gruesa que soporta peso con fuertes inserciones en la base de la falange proximal. Hay una
unión más delgada y flexible a la cara plantar de la cabeza del metatarsiano proximalmente. Incrustados en esta estructura
plantar están los dos sesamoideos.
“Dedo de césped”: Este es un esguince de la primera articulación MTP. Refleja una lesión por hiperextensión de la primera
articulación metatarsofalángica cuando el tobillo está en equino, lo que provoca una subluxación temporal con el estiramiento
de la cápsula y la placa plantares.
En los bailarines de ballet, la lesión puede ocurrir cuando un bailarín “cae sobre” la primera articulación metatarsofalángica
extendida al máximo, lesionando la cápsula dorsal. La abducción forzada puede provocar una lesión capsular lateral con posible
avulsión de la base de la falange proximal.
La luxación de la primera articulación metatarsofalángica suele ser el resultado de un traumatismo de alta energía, como un
accidente automovilístico, en el que se produce una hiperextensión forzada de la articulación con rotura grave de la cápsula y
la placa plantares.
Evaluación clinica
Los pacientes suelen presentar dolor, hinchazón y sensibilidad en la primera articulación metatarsofalángica.
El dolor puede reproducirse con la amplitud de movimiento de la primera articulación metatarsofalángica, especialmente en
la flexión dorsal terminal o la flexión plantar.
Las lesiones crónicas pueden presentarse con una disminución del rango de movimiento.
La mayoría de las luxaciones son dorsales con la falange proximal levantada y desplazada dorsal y proximalmente, lo que
produce una prominencia dorsal y un acortamiento del dedo del pie.
Las vistas anteroposterior, lateral y oblicua del pie pueden demostrar avulsión capsular o lesión crónica.
533
cambios degenerativos indicativos de una lesión de larga data.
Clasificación
Bowers y Martín
Grado I: Tensión en la inserción proximal de la placa volar de la cabeza del primer metatarsiano
Grado II: Avulsión de la placa volar de la cabeza del metatarsiano
Grado III: lesión por impacto en la superficie dorsal de la cabeza del metatarsiano con o sin avulsión o
fractura por astillas
Clasificación de Jahss de las primeras luxaciones metatarsofalángicas Se basa en la
integridad del complejo sesamoideo.
Tipo I: placa volar arrancada de la cabeza del primer metatarsiano, falange proximal desplazada
dorsalmente; El ligamento intersesamoideo permanece intacto y descansa sobre el dorso
de la cabeza del metatarsiano.
Tipo IIA: Tipo IIA
Tipo IIB: Fractura longitudinal de cualquiera de los sesamoideos
Tratamiento
Primeros esguinces de
MTP Se utilizan reposo, hielo, compresión y elevación y medicación antiinflamatoria no esteroide.
Se recomienda vendaje protector con retorno gradual a la actividad; el paciente puede usar temporalmente
un zapato de suela dura con fondo basculante para mayor comodidad.
El dolor generalmente desaparece después de 3 semanas de tratamiento, pero generalmente se necesitan 3
semanas adicionales para recuperar la fuerza y el movimiento para volver a la actividad competitiva.
La intervención quirúrgica rara vez está indicada, excepto en casos de fracturas intraarticulares o inestabilidad
discreta significativa. La presencia de fragmentos de avulsión e inestabilidad significativa en valgo puede necesitar
ser abordada mediante ORIF o desbridamiento y reparación de ligamentos.
Las fracturas intraarticulares desplazadas o las lesiones osteocondrales deben repararse o desbridarse según su
tamaño.
Dislocaciones
Fractura de Jahss tipo I: inicialmente puede intentarse una reducción cerrada. Sin embargo, si es
irreductible por medios cerrados, requerirá una reducción abierta.
Fracturas de Jahss tipo IIA y tipo IIB: se reducen fácilmente por medios cerrados (tracción longitudinal con o
sin hiperextensión de la primera articulación metatarsofalángica).
Después de la reducción, se debe colocar al paciente un yeso corto para la pierna con una extensión para los
dedos del pie durante 3 a 4 semanas para permitir la cicatrización capsular.
Las fracturas por avulsión desplazadas de la base de la falange proximal deben fijarse con tornillos de tracción
o con una técnica de banda de tensión. Las fracturas osteocondrales pequeñas pueden extirparse; los
fragmentos más grandes requieren reducción con agujas de Kirschner, tornillos de compresión o tornillos sin cabeza.
Complicaciones
El hallux rigidus y la artritis degenerativa complican las lesiones crónicas y pueden impedir el regreso a la actividad
competitiva.
534
Osteoartritis postraumática: esto puede reflejar daño condral en el momento de la lesión o puede ser el resultado
de una laxitud anormal resultante con cambios degenerativos posteriores.
Luxación recurrente: esto es poco común, aunque puede ocurrir en pacientes con trastornos del tejido conectivo.
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MENOR
Epidemiología
Las lesiones por “golpes” son muy comunes.
La incidencia es mayor para la quinta articulación metatarsofalángica porque su posición lateral la hace más
vulnerable a las lesiones.
Anatomía La
estabilidad de las articulaciones metatarsianas la confiere la congruencia articular entre la cabeza del
metatarsiano y la base de la falange proximal, la cápsula plantar, el ligamento metatarsiano transverso, los
tendones flexor y extensor y los músculos lumbricales intermedios.
Mecanismo de la lesión Las
luxaciones suelen ser el resultado de lesiones por punción de baja energía y se desplazan con mayor
frecuencia dorsalmente.
Las fracturas por avulsión o viruta pueden ocurrir por el mismo mecanismo.
Las fracturas intraarticulares conminutas pueden ocurrir por un traumatismo directo, generalmente por la
caída de un objeto pesado sobre el dorso del pie.
Evaluación clinica
Los pacientes suelen presentar dolor, hinchazón, sensibilidad y deformidad variable del dedo afectado.
La luxación de la articulación MTP típicamente se manifiesta como una prominencia dorsal de la base de la
falange proximal.
Clasificación
Descriptivo
Ubicación
Angulación
Desplazamiento
Compromiso intraarticular
Presencia de fracturaluxación
Tratamiento
no operativo
Las luxaciones simples o las fracturas sin desplazamiento pueden tratarse mediante una reducción suave
con tracción longitudinal y vendaje durante 4 semanas, con una ortesis de calzado rígido para limitar la MTP.
535
movimiento conjunto, si es necesario.
Las fracturas
intraarticulares quirúrgicas de la cabeza del metatarsiano o la base de la falange proximal pueden tratarse mediante
la escisión de un fragmento pequeño, por negligencia benigna de las fracturas conminutas graves, o mediante ORIF con
agujas de Kirschner o fijación con tornillos para fracturas con un fragmento grande.
Complicaciones
Artritis postraumática: esto puede deberse a una incongruencia articular o daño condral en el momento de la lesión.
Subluxación recurrente: esto es poco común y puede tratarse mediante imbricación capsular, transferencia de tendón,
queilectomía u osteotomía, si es sintomática.
SESAMOIDES
Epidemiología
La incidencia es más alta con hiperextensión repetitiva en las articulaciones MTP, como en bailarines de ballet y
corredores.
El sesamoideo medial se fractura con mayor frecuencia que el lateral debido al aumento de la carga de peso en el lado
medial del pie.
Anatomía Los
sesamoideos son parte integral de la estructura capsuloligamentosa de la primera articulación metatarsofalángica.
Funcionan dentro del complejo articular como amortiguadores y puntos de apoyo para soportar la función de soporte
de peso del primer dedo del pie.
Su posición a ambos lados del flexor hallucis longus forma un túnel óseo para proteger el tendón.
Los sesamoideos bipartitos son comunes (10% a 30% de incidencia en la población general) y no deben confundirse
con fracturas agudas.
Son bilaterales en el 85% de los casos.
Presentan bordes lisos, escleróticos y redondeados.
No muestran formación de callos después de 2 a 3 semanas de inmovilización.
Los golpes directos, como una caída desde una altura o un simple aterrizaje de un salto como en el ballet, pueden
causar una fractura aguda.
Las fracturas agudas también pueden ocurrir con hiperpronación y carga axial que se observan con
dislocaciones articulares.
La carga repetitiva por un funcionamiento inadecuado generalmente da lugar a la fractura por estrés más insidiosa.
Evaluación clinica
Los pacientes suelen presentar dolor bien localizado en la cara plantar de la “bola” del pie.
Hay sensibilidad local sobre el sesamoideo lesionado, con acentuación de los síntomas con
536
extensión pasiva o flexión activa de la articulación metatarsofalángica.
Las vistas anteroposterior, lateral y oblicua del antepié suelen ser suficientes para demostrar
Fracturas de los sesamoideos.
Ocasionalmente, es necesaria una vista tangencial de los sesamoideos para visualizar una pequeña
Fractura osteocondral o por avulsión.
La gammagrafía ósea con tecnecio o la resonancia magnética se pueden utilizar para identificar fracturas por estrés que no son
evidentes en la radiografía simple.
Clasificación
Descriptivo
Transversal versus longitudinal
Desplazamiento
Ubicación: medial versus lateral
Tratamiento
Inicialmente se debe intentar un tratamiento no quirúrgico, con almohadillas blandas combinadas con un yeso corto para
caminar durante 4 semanas, seguido de una horma para juanetes con una almohadilla metatarsiana durante 4 a 8 semanas.
La sesamoidectomía se reserva para los casos de fracaso del tratamiento conservador. El paciente se mantiene
después de la operación con un yeso corto para caminar durante 3 a 4 semanas.
Complicaciones
La escisión del sesamoideo puede ocasionar problemas de hallux valgus (escisión del sesamoideo medial) o transferir
el dolor al sesamoideo restante debido a la sobrecarga.
FALANGES Y ARTICULACIONES INTERFALANGEALES
Epidemiología
Las fracturas de falange son la lesión más común en el antepié.
La falange proximal del quinto dedo del pie es la más afectada.
Anatomía Los
dedos primero y quinto están en posiciones especialmente vulnerables a las lesiones porque forman los bordes medial y
lateral del pie distal.
Un golpe directo, como la caída de un objeto pesado sobre el pie, suele causar una fractura transversal o conminuta.
Una lesión por punción es el resultado de una carga axial con una fuerza secundaria en varo o valgo que da como resultado
un patrón de fractura en espiral u oblicuo.
Evaluación clinica
537
Los pacientes suelen presentar dolor, hinchazón y deformidad variable del dedo afectado.
Por lo general, se puede obtener sensibilidad sobre el sitio de la lesión.
Si es posible, el aislamiento del dedo de interés para la radiografía lateral puede ayudar a visualizar la lesión. Como
alternativa, se ha descrito el uso de pequeñas radiografías dentales colocadas entre los dedos de los pies.
La resonancia magnética puede ayudar en el diagnóstico de fractura por estrés cuando la lesión no es evidente en las
radiografías simples.
Clasificación
Descriptivo
Ubicación: falange proximal, media y distal
Angulación
Desplazamiento
Compromiso intraarticular
Presencia de fracturaluxación
Tratamiento
Las fracturas sin desplazamiento, independientemente de la afectación articular, se pueden tratar con un zapato de
suela rígida y carga de peso protegida con avance según se tolere.
El uso de cinta adhesiva entre los dedos de los pies adyacentes puede aliviar el dolor y ayudar a estabilizar los
patrones de fractura potencialmente inestables.
Las fracturas con deformidad clínica requieren reducción. La reducción cerrada suele ser adecuada y estable (fig.
41.10).
538
FIGURA 41.10 Método de reducción cerrada para fracturas de falange proximal desplazadas. Se coloca un objeto duro,
como un lápiz, en el espacio web adyacente y se usa como punto de apoyo para la reducción.
La reducción quirúrgica se reserva para aquellas fracturas raras con gran inestabilidad o discontinuidad intraarticular
persistente. Este problema suele surgir con una fractura intraarticular de la falange proximal del dedo gordo del pie
o fracturas múltiples de los dedos menores.
Una fractura muy inestable de la falange proximal del primer dedo del pie debe reducirse y estabilizarse con agujas
de Kirschner percutáneas o tornillos para minifragmentos.
Las fracturas intraarticulares inestables de cualquier articulación, a pesar de una reducción adecuada, deben
reducirse y fijarse percutáneamente para evitar una mala alineación tardía.
Complicaciones
Falta de unión: Esto es poco común.
Artrosis postraumática: esto puede complicar las fracturas con lesión intraarticular, con la incongruencia resultante.
Puede ser incapacitante si involucra el dedo gordo del pie.
Dislocación de la articulación interfalángica
Esto generalmente se debe a una carga axial aplicada en el extremo terminal del dedo.
La mayoría de estas lesiones ocurren en la articulación proximal, son de dirección dorsal y ocurren en los dedos
expuestos y desprotegidos.
La reducción cerrada bajo bloqueo digital y tracción longitudinal es el tratamiento de elección para estas lesiones.
Una vez reducida, la articulación interfalángica suele estar estable y puede tratarse adecuadamente con vendaje y
actividad progresiva según se tolere.
539
540
quinta parte
FRACTURAS PEDIÁTRICAS Y
LUXACIONES
541
42
Cirugía Ortopédica Pediátrica:
DESCRIPCIÓN GENERAL
El desarrollo y crecimiento del sistema esquelético desde la gestación hasta la madurez esquelética crean cambios
fibrosos, tendinosos, cartilaginosos y óseos interrelacionados que dan como resultado patrones de susceptibilidad y
respuesta reparadora que distinguen al paciente pediátrico del adulto.
Como regla general, cuanto más joven es el paciente, mayor es el potencial de remodelación; por tanto, la reducción
anatómica absoluta en un niño es menos importante que en una lesión comparable en un adulto.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia global de fracturas pediátricas ha ido en aumento.
Este aumento se ha atribuido principalmente a un aumento en la participación deportiva.
Aproximadamente el 50% de todos los niños se fracturarán al menos un hueso durante la infancia.
La tasa de mortalidad general de los niños ha caído de 1 en 250 por año en 1900 a 1 en 4.000 por año en 1986; esto se
ha atribuido a una mejor educación pública, dispositivos preventivos y atención médica.
La principal causa de muerte en niños de 1 a 14 años es el traumatismo accidental.
El traumatismo esquelético representa del 10% al 15% de todas las lesiones infantiles, y aproximadamente del 15% al
30% de estas representan lesiones fisarias (las fracturas de falange son las lesiones fisarias más comunes).
De los 0 a los 16 años, el 42% de los niños sufrirán al menos una fractura frente al 27% de las niñas.
La proporción general de niños y niñas que sufren una sola fractura aislada es de 2,7:1. La incidencia máxima de
fracturas en los niños se presenta a los 16 años, con una incidencia de 450 por 10 000 por año; el pico de incidencia
en niñas ocurre a los 12 años, con una incidencia de 250 por 10 000 por año.
Las fracturas abiertas en esta población son relativamente raras (<5%).
ANATOMÍA
El hueso pediátrico tiene un mayor contenido de agua y un menor contenido de minerales por unidad de volumen
que el hueso adulto. Por lo tanto, el hueso pediátrico tiene un módulo de elasticidad más bajo (menos quebradizo) y una
542
mayor tensión final hasta la falla que el hueso adulto. Es relativamente más fuerte en tensión que en
compresión, en comparación con el hueso adulto.
La fisis (placa de crecimiento) es una estructura cartilaginosa única que varía en grosor según la
edad y la ubicación. Con frecuencia es más débil que el hueso en torsión, cizallamiento y flexión, lo
que predispone al niño a sufrir lesiones en esta zona delicada.
La fisis se divide tradicionalmente en cuatro zonas: reserva (en reposo/germinal), proliferativa, hipertrófica
y calcificación provisional (u osificación encondral) (fig. 42.1). La zona hipertrófica tiene la resistencia
más baja a las fuerzas de cizallamiento y, por lo tanto, es el sitio anatómico más común de lesiones
fisarias.
FIGURA 42.1 Diagrama esquemático de la organización de la fisis. Se ilustran cuatro zonas: las capas
germinal, proliferativa, hipertrófica y de calcificación provisional (u osificación encondral). Obsérvese
también el surco de Ranvier y el anillo pericondral de LaCroix. (De Rathjen KE, Kim HKW, Alman BA.
El esqueleto inmaduro lesionado. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins'
Fractures in Children. 9.ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:13–39 .)
El periostio en un niño es una estructura fibrosa gruesa (hasta varios milímetros) que abarca todo
el hueso excepto los extremos articulares. El periostio se espesa y se continúa con la fisis en el anillo
pericondral (anillo de LaCroix), lo que ofrece una resistencia adicional a la fuerza de cizallamiento.
Como regla general, los ligamentos en los niños son funcionalmente más fuertes que la fisis. Por lo tanto, una
mayor proporción de lesiones que producen esguinces en adultos resultan en fracturas fisarias en niños.
El suministro de sangre al hueso en crecimiento incluye una rica circulación metafisaria con finas asas
capilares que terminan en la fisis; la anatomía vascular de la fisis crea un aporte dual segregado: uno para
la parte metafisaria y otro para la parte epifisaria del cartílago de crecimiento.
543
Debido a las diferencias estructurales, las fracturas pediátricas tienden a ocurrir con menor energía que las fracturas de
adultos. La mayoría son el resultado de momentos de compresión, torsión o flexión.
Las fracturas por compresión se encuentran con mayor frecuencia en la unión metafisariadiafisaria y se conocen como
“fracturas en hebilla” o “fracturas toroidales”. Las fracturas del toro rara vez causan lesión fisaria, pero pueden
provocar una deformidad angular aguda. Debido a que las fracturas toroidales están impactadas, son estables y rara
vez requieren reducción manipulativa.
Las lesiones por torsión dan como resultado dos patrones distintos de fractura, dependiendo de la madurez de la fisis.
En el niño muy pequeño con un periostio grueso, el hueso diafisario falla antes que la fisis, lo que produce una
fractura en espiral larga.
En el niño mayor, una lesión por torsión similar da como resultado una fractura fisaria.
Los momentos de flexión en los niños pequeños causan "fracturas en tallo verde" en las que el hueso se fractura
de manera incompleta, lo que da como resultado una deformidad plástica en el lado cóncavo de la fractura.
Es posible que sea necesario completar la fractura para obtener una reducción adecuada.
Los momentos de flexión también pueden provocar fracturas microscópicas que crean una deformación plástica del hueso
sin líneas de fractura visibles en las radiografías simples; puede resultar en una deformidad permanente.
En los niños mayores, los momentos de flexión provocan fracturas transversales u oblicuas cortas.
De vez en cuando, se puede ver un pequeño fragmento de mariposa; sin embargo, debido a que el hueso pediátrico falla
más fácilmente en la compresión, es posible que solo haya un pandeo de la corteza.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes pediátricos con politraumatismos deben someterse a una evaluación completa del traumatismo con atención
a las vías respiratorias, la respiración, la circulación, la discapacidad y la exposición. Idealmente, esto debe realizarse
bajo la dirección de un equipo de trauma quirúrgico general o un especialista en urgencias pediátricas (consulte el
Capítulo 2).
Los niños no son buenos historiadores; por lo tanto, es posible que se requieran habilidades de diagnóstico agudas
incluso para los problemas más simples. Los padres pueden no estar presentes en el momento de la lesión y no
siempre pueden proporcionar un historial preciso. Es importante evaluar toda la extremidad porque los niños pequeños
no siempre pueden localizar el sitio de la lesión.
Es importante explicar todo a los niños, escuchar sus sugerencias siempre que sea posible y detenerse cuando
se lo pidan.
La evaluación neurovascular es obligatoria, tanto antes como después de la manipulación.
Se debe realizar una evaluación periódica para el síndrome compartimental, particularmente en un paciente no
verbal que está irritable y que tiene un mecanismo de lesión de tipo aplastamiento. Un alto índice de sospecha debe
ir seguido de un control de la presión compartimental cuando el diagnóstico no está claro.
La pérdida de sangre intracompartimental por fracturas de huesos largos de las extremidades inferiores puede ser un
problema grave para el niño pequeño.
El abuso infantil debe sospecharse en los siguientes escenarios:
Fractura transversa de fémur en un niño <1 año o fractura transversa de húmero en un niño <3 años
Fracturas de la esquina metafisaria (causadas por un mecanismo de tracción/rotación)
544
Una historia (mecanismo de lesión) que es inconsistente con el patrón de fractura Una lesión no
presenciada que resulta en una fractura Fracturas múltiples
en varias etapas de curación Estigmas en la piel que
sugieren abuso: múltiples hematomas en varias etapas de resolución, quemaduras de cigarrillos, etc.
Es obligación del médico asegurarse de que el niño esté en un ambiente seguro. Si hay alguna cuestión de maltrato, el
niño debe ser ingresado en el hospital y avisar a los servicios sociales.
Las radiografías deben incluir vistas ortogonales apropiadas del hueso afectado, así como de la articulación proximal y
distal al área sospechosa de lesión. Si la ubicación de la lesión sospechosa es incierta, se puede colocar toda la
extremidad en la placa radiográfica.
Es necesario un conocimiento profundo de los patrones de osificación normales para evaluar adecuadamente las
radiografías simples.
Las vistas de comparación de la extremidad opuesta pueden ayudar a apreciar deformidades sutiles o localizar una
fractura mínimamente desplazada. Estos deben obtenerse solo cuando hay dudas sobre la presencia de una
fractura vista en una radiografía de una extremidad lesionada y no como rutina.
Los “signos suaves”, como el signo de la almohadilla de grasa posterior en el codo, deben evaluarse de cerca.
Una encuesta esquelética puede ser útil para buscar otras fracturas en casos de sospecha de abuso infantil o
traumatismo múltiple.
La tomografía computarizada puede ser útil para evaluar fracturas intraarticulares complicadas en niños mayores.
La resonancia magnética puede ser valiosa en la evaluación preoperatoria de una fractura complicada; también puede
ayudar a evaluar una fractura que no es claramente identificable en las radiografías simples debido a la falta de
osificación.
Los artrogramas son valiosos en la evaluación intraoperatoria de las fracturas intraarticulares porque las estructuras
cartilaginosas radiotransparentes no serán evidentes en la evaluación fluoroscópica o radiográfica simple.
Las exploraciones óseas se pueden utilizar en la evaluación de la osteomielitis o el tumor.
La ecografía puede ser útil para identificar la separación epifisaria en lactantes y ha demostrado su utilidad para el
diagnóstico en el servicio de urgencias.
CLASIFICACIÓN
SALTERHARRIS Y PETERSON (FIGS. 42.2 Y 42.3)
Las fracturas fisarias pediátricas se han descrito tradicionalmente mediante la clasificación de cinco partes de Salter
Harris. Peterson actualizó la clasificación SalterHarris para incluir patrones de fractura clínicamente relevantes. Esta
clasificación conserva los tipos I, II, III y IV de SalterHarris como tipos III, II, IV y V de Peterson, respectivamente, y agrega
dos tipos nuevos. Peterson tipo I es una fractura metafisaria transversa con extensión longitudinal a la fisis, un patrón de
lesión que se subclasifica en cuatro tipos según la extensión de la conminución metafisaria y el patrón de fractura.
Peterson tipo VI es una pérdida fisaria parcial.
545
FIGURA 42.2 Clasificación SalterHarris de las fracturas fisarias. Tipo I: la línea de fractura está completamente
dentro de la fisis. Tipo II: la línea de fractura se extiende desde la fisis hasta la metáfisis. Tipo III: la fractura
entra en la epífisis desde la fisis y casi siempre sale por la superficie articular. Tipo IV: la fractura se extiende a
través de la fisis desde la superficie articular y la epífisis, para salir en el margen de la metáfisis. Tipo V:
Fracturas descritas como una lesión por aplastamiento de la fisis con radiografías inicialmente normales e
identificación tardía de cierre fisario prematuro. (De Rathjen KE, Kim HKW, Alman BA. El esqueleto inmaduro
lesionado. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9.ª ed.
Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:13–39 .)
SalterHarris tipo I/Peterson tipo III: Fractura transfisaria que involucra las zonas hipertrófica y calcificada. El
pronóstico suele ser excelente debido a la conservación de las zonas de reserva y proliferativas, aunque
puede producirse una detención total o parcial del crecimiento en las fracturas desplazadas. Las radiografías
pueden ser normales y el diagnóstico es clínico basado en el examen físico.
SalterHarris tipo II/Peterson tipo II: Fractura transfisaria que sale por la
metáfisis. El fragmento metafisario se conoce como fragmento de ThurstonHolland. La bisagra perióstica
está intacta en el lado del fragmento metafisario. El pronóstico es excelente, aunque puede ocurrir una
detención total o parcial del crecimiento en las fracturas desplazadas.
SalterHarris tipo III/Peterson tipo IV: fractura transfisaria que sale de la epífisis,
provocando una interrupción intraarticular así como la interrupción de las zonas de reserva y proliferativas.
La reducción anatómica y la fijación sin violar la fisis son esenciales. El pronóstico es reservado porque la
detención parcial del crecimiento y la deformidad angular resultante son problemas frecuentes.
SalterHarris tipo IV/Peterson tipo V: fractura que atraviesa la epífisis y la fisis, sale de la metáfisis y rompe las
cuatro zonas de la fisis. La reducción anatómica y la fijación sin violar la fisis son esenciales. El pronóstico es
reservado porque la detención parcial del crecimiento y la deformidad angular resultante son frecuentes.
SalterHarris tipo V: lesión por aplastamiento de la fisis. El diagnóstico generalmente se hace retrospectivamente.
El pronóstico es malo porque son frecuentes la detención del crecimiento y el cierre fisario parcial.
Peterson tipo I: Fractura transversa metafisaria con extensión longitudinal a la fisis.
Este patrón de lesión se subclasifica en cuatro tipos según la extensión de la conminución metafisaria y el
Peterson tipo VI: Fractura que involucra la pérdida fisaria parcial, este patrón de lesión es
cada vez más común, como consecuencia de las lesiones por cortacésped y “arrastre/abrasión”.
Estas lesiones pueden ser devastadoras debido a la pérdida de tejidos blandos, lesión neurovascular y pérdida
ósea que a menudo afecta la epífisis y la superficie articular.
546
FIGURA 42.3 Clasificación de Peterson de las fracturas fisarias. Tipo I: fractura de la metáfisis con extensión
a la fisis. Tipo II: igual que SalterHarris tipo II. Tipo III: igual que SalterHarris tipo I. Tipo IV: igual que Salter
Harris tipo III. Tipo V: igual que SalterHarris tipo IV. Tipo VI: pérdida epifisaria (y generalmente de la
superficie articular); Las lesiones por cortacésped son un mecanismo frecuente de lesiones de tipo VI. (De
Rathjen KE, Kim HKW, Alman BA. El esqueleto inmaduro lesionado. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM,
eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9.ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:13–39 .)
TRATAMIENTO
El manejo de la fractura en el niño difiere del de un adulto debido a la presencia de un periostio grueso en el caso
de una fractura diafisaria o fisis abierta en el caso de una fractura metafisaria.
El periostio resistente puede ser una ayuda para la reducción porque el periostio en el lado cóncavo de la
deformidad suele estar intacto y se puede hacer que sirva como bisagra, evitando la reducción excesiva. La
tracción longitudinal no desbloqueará de forma fiable los fragmentos cuando el periostio esté intacto. La
recreación controlada y la exageración de la deformidad de la fractura son medios efectivos para separar los
fragmentos y obtener la reducción.
Un colgajo de periostio atrapado en el lugar de la fractura o un ojal del extremo de una fractura afilada a través
del periostio pueden impedir una reducción adecuada.
No se debe intentar la remanipulación de lesiones fisarias después de 5 a 7 días.
A diferencia del adulto, puede permitirse una deformidad considerable de la fractura porque el potencial de remodelación
del niño pequeño es grande.
En general, cuanto más cerca está la fractura de la articulación (fisis), mejor se tolera la deformidad (p. ej.,
se permite una angulación de 45 a 60 grados en una fractura de húmero proximal en un niño pequeño, mientras
que la fractura de la diáfisis media del radio o la tibia debe estar dentro de los 10 grados de la alineación
normal).
La deformidad rotacional no se corrige o remodela espontáneamente en un grado aceptable, incluso en niños
pequeños, y debe evitarse.
Las fracturas severamente conminutas o acortadas pueden requerir tracción de la piel o del esqueleto. Los pines de
tracción deben colocarse proximales a la fisis distal más cercana (p. ej., fémur distal). Se debe tener cuidado de no
colocar el pin de tracción a través de la fisis.
La reducción de la fractura debe realizarse bajo sedación consciente, seguida de inmovilización con
una férula o un yeso bivalvo. La desvalvulación, particularmente con un yeso de fibra de vidrio, no proporciona la
flexibilidad adecuada para adaptarse a la hinchazón de la extremidad.
En los niños, los yesos o las férulas generalmente deben abarcar la articulación proximal y distal al sitio de la lesión
porque la rigidez posterior a la inmovilización no es un problema común en los niños.
Los yesos de brazo corto son tan efectivos en el tratamiento de fracturas de radio distal en niños como los yesos
de brazo largo y facilitan significativamente el cuidado del yeso.
En algunos casos, tan pronto como 2 días después de la aplicación del yeso, los niños corren con los yesos cortos en las piernas o
trepan las barras de los monos con los yesos cortos en los brazos.
Todas las fracturas deben elevarse por encima del nivel del corazón, congelarse y controlarse con frecuencia mediante
547
individuos responsables, con atención al calor, el color, el llenado capilar y la sensibilidad de las extremidades. Los
pacientes en los que la inflamación pronunciada sea un problema o para los que se cuestione la fiabilidad del guardián
deben ingresar en el hospital para observación.
Las fracturas en las que no se puede lograr o mantener una reducción deben entablillarse y preparar al niño para anestesia
general, con lo que se puede lograr una relajación completa.
Las fracturas intraarticulares, SalterHarris tipos III y IV, requieren reducción anatómica (<1 a 2 mm de desplazamiento
tanto vertical como horizontal) para restaurar la congruencia articular y minimizar la formación de barras fisarias.
La mayoría de las fracturas abiertas
Fracturas intraarticulares desplazadas (SalterHarris tipos III y IV)
Fracturas con lesión vascular
Fracturas con síndrome compartimental asociado
Fracturas inestables que requieren una posición anormal para mantener la reducción cerrada
COMPLICACIONES
Las complicaciones exclusivas de las fracturas pediátricas incluyen las siguientes:
Detención completa del crecimiento: esto puede ocurrir con lesiones fisarias en las fracturas de SalterHarris. Puede dar
lugar a desigualdades en la longitud de las extremidades que requieran el uso de aparatos ortopédicos, prótesis o
procedimientos quirúrgicos, incluida la epifisiodesis o el alargamiento de las extremidades.
Se puede observar un crecimiento excesivo en ciertas fracturas pediátricas, como la diáfisis femoral.
Deformidades angulares o rotacionales progresivas: pueden resultar de lesiones fisarias con detención parcial del crecimiento
o consolidación defectuosa. Puede ocurrir en ciertas fracturas metafisarias como la tibia proximal. Si estos resultan en
discapacidades funcionales significativas o deformidades cosméticas, pueden requerir una intervención quirúrgica,
como una osteotomía, para su corrección.
Osteonecrosis: puede deberse a la interrupción del suministro vascular tenue en pacientes esqueléticamente inmaduros en
los que el desarrollo vascular no es completo (p. ej., osteonecrosis de la cabeza femoral en casos de deslizamiento de
la epífisis femoral superior)
548
43 Hombro Pediátrico
FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de húmero proximal representan <5% de las fracturas en niños.
La incidencia varía de 1,2 a 4,4 por 10.000 por año.
Son más comunes en adolescentes debido a una mayor participación en deportes y a menudo son metafisarios,
fisarios o ambos.
Los recién nacidos pueden sufrir un traumatismo de nacimiento en la fisis humeral proximal, que representa del
1,9% al 6,7% de las lesiones fisarias (fig. 43.1).
FIGURA 43.1 La hiperextensión o la rotación del brazo ipsilateral pueden provocar una lesión fisaria o
humeral proximal durante el parto. (De Bae DS. Dislocación del hombro y fracturas del húmero proximal y
eje humeral. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed.
ANATOMÍA
El ochenta por ciento del crecimiento humeral ocurre en la fisis proximal, lo que le da a esta región un gran
potencial de remodelación.
Hay tres centros de osificación en el húmero proximal:
Cabeza humeral: Se osifica a los 6 meses.
Tuberosidad mayor: Se osifica entre 1 y 3 años.
Tuberosidad menor: Se osifica a los 4 o 5 años.
Las tuberosidades mayor y menor se fusionan entre los 6 y los 7 años y luego se fusionan con la cabeza humeral
entre los 7 y los 13 años.
La cápsula articular se extiende hasta la metáfisis, lo que hace que algunas fracturas de la metáfisis sean
intracapsulares (fig. 43.2).
549
FIGURA 43.2 Anatomía del húmero proximal. (De Bae DS. Shoulder dislocación y fracturas del húmero
proximal y eje humeral. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins'
Fractures in Children. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:662– 717.)
El suministro vascular primario es a través de la rama ascendente anterolateral de la arteria circunfleja
anterior, con una pequeña porción de la tuberosidad mayor y la cabeza humeral inferior irrigada por ramas
de la arteria circunfleja posterior.
La fisis se cierra entre los 14 y los 17 años en las niñas y entre los 16 y los 18 años en los niños.
El vértice fisario es posteromedial y está asociado con un periostio fuerte y grueso.
Las fracturas fisarias tipo I ocurren a través de la zona hipertrófica adyacente a la zona de calcificación
provisional. La capa de cartílago embrionario se conserva, lo que lleva a un crecimiento normal.
Fuerzas musculares deformantes: el subescapular se adhiere a la tuberosidad menor. El resto del
manguito de los rotadores (redondo menor, supraespinoso e infraespinoso) se inserta en la epífisis posterior
y la tuberosidad mayor. El pectoral mayor se une a la metáfisis anterior medial y el deltoides se conecta
a la diáfisis lateral.
Indirecto: resultante de una caída hacia atrás sobre una mano extendida con el codo extendido y la muñeca
en dorsiflexión. Las lesiones de nacimiento pueden ocurrir cuando el brazo está hiperextendido o rotado
mientras el bebé nace. La distocia de hombros está fuertemente asociada con la macrosomía de la diabetes
materna.
Directo: resultante de un traumatismo directo en la cara posterolateral del hombro.
EVALUACIÓN CLINICA
Los recién nacidos presentan seudoparálisis con el brazo en extensión. Se puede obtener una historia de
trauma del nacimiento. La fiebre está presente de forma variable. Se debe descartar infección, fractura
de clavícula, luxación de hombro y lesión del plexo braquial.
Los niños mayores se presentan con dolor, disfunción, tumefacción y equimosis, y el fragmento de la
diáfisis humeral puede palparse anteriormente. El hombro está sensible a la palpación, con un rango
de movimiento doloroso que puede revelar crepitación.
Por lo general, el brazo se mantiene en rotación interna para evitar la tracción del pectoral mayor sobre el
550
fragmento distal.
Se requiere un examen neurovascular cuidadoso, incluida la evaluación de los nervios axilar,
musculocutáneo, radial, cubital y mediano.
Deben obtenerse vistas anteroposterior (AP), lateral (en el plano de la escápula; vista en “Y”) y axilar,
con vistas de comparación del lado opuesto si es necesario.
La ecografía puede ser necesaria en el recién nacido porque la epífisis aún no está osificada.
La tomografía computarizada puede ser útil para ayudar a diagnosticar y clasificar las luxaciones posteriores y
las fracturas complejas.
La resonancia magnética es más útil que la gammagrafía ósea para detectar fracturas ocultas porque la fisis
normalmente tiene una mayor captación de radionúclidos, lo que dificulta la interpretación de la
gammagrafía ósea.
CLASIFICACIÓN
SalterHarris (fig. 43.3)
Tipo i: Separación a través de la fisis; por lo general una lesión de
Tipo II: nacimiento Ocurre generalmente en adolescentes (>12 años); fragmento
metafisario siempre
Tipo III: posteromedial Fractura intraarticular; poco común; asociado con dislocaciones
Tipo IV: Raro; asociado con fracturas abiertas
FIGURA 43.3 Clasificación de SalterHarris de las fracturas fisarias del húmero proximal. (A) Tipo I. (B)
Tipo II. (C) Tipo III. (D) Tipo IV. (De Bae DS. Shoulder dislocación y fracturas del húmero proximal
y eje humeral. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children.
9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:662– 717.)
Clasificación de NeerHorowitz de las fracturas de placa humeral proximal
Grado I: <5 mm de desplazamiento
Grado II: desplazamiento inferior a un tercio del ancho del eje
Grado III: desplazamiento de un tercio a dos tercios del ancho del eje
Grado IV: Desplazamiento mayor a dos tercios del ancho del eje, incluyendo
desplazamiento total
TRATAMIENTO
551
El tratamiento depende de la edad del paciente así como del patrón de fractura.
Recién nacidos
La mayoría de las fracturas son SalterHarris tipo I. El pronóstico es excelente.
La ecografía se puede utilizar para guiar la reducción.
Reducción cerrada: este es el tratamiento de elección y se logra aplicando una tracción suave, 90 grados de
flexión y luego 90 grados de abducción y rotación externa.
Fractura estable: El brazo se inmoviliza contra el tórax durante 5 a 10 días.
Fractura inestable: el brazo se mantiene en abducción y se rota externamente durante 3 a 4 días para permitir la
formación temprana de callos.
Edad 1 a 4 Años
Estos son típicamente SalterHarris tipo I o, con menos frecuencia, tipo II.
El tratamiento es por reducción cerrada.
El brazo se mantiene en un cabestrillo durante 10 días, seguido de un retorno progresivo a la actividad.
Es posible una amplia remodelación.
Edad 5 a 12 Años
La fractura metafisaria (tipo II) es la más común en este grupo de edad debido a que esta área está experimentando la
remodelación más rápida y, por lo tanto, es estructuralmente vulnerable.
El tratamiento es por reducción cerrada. La mayoría son estables después de la reducción.
Fractura estable: se utiliza un cabestrillo y una venda (fig. 43.4).
FIGURA 43.4 Cabestrillo y venda para inmovilización de fractura de húmero proximal. (De Bae DS.
Shoulder dislocación y fracturas del húmero proximal y eje humeral. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn
JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:662– 717.)
Fractura inestable: el brazo se coloca en un yeso en espica de hombro con el brazo en posición de saludo durante
2 a 3 semanas, después de lo cual se puede colocar al paciente en un cabestrillo, con retorno progresivo a la actividad.
552
Estos son SalterHarris tipo II o, con menor frecuencia, tipo I.
El tratamiento es típicamente por reducción cerrada.
Hay menos potencial de remodelación que en los niños más pequeños.
Fractura estable: se usa un cabestrillo y una venda durante 2 a 3 semanas seguido de rango progresivo
ejercicios de movimiento.
Fractura inestable y tipo IV de SalterHarris: la inmovilización se mantiene en un yeso en espica de hombro con el
brazo en posición de saludo durante 2 a 3 semanas, después de lo cual se puede colocar al paciente en un
cabestrillo, con retorno progresivo a la actividad.
Se debe considerar la estabilización quirúrgica de las fracturas desplazadas en adolescentes.
Deformidad aceptable
Edad 1 a 4 años: 70 grados de angulación con cualquier cantidad de desplazamiento 40 a
Edad 5 a 12 años: 45 grados de angulación y desplazamiento de la mitad del ancho del eje
Edad 12 años hasta 15 a 20 grados de angulación y desplazamiento de <30% del ancho del eje
la madurez:
Tratamiento abierto
Las indicaciones para la reducción abierta y la fijación interna incluyen:
fractura abierta
Fracturas con compromiso neurovascular asociado
Fracturas SalterHarris tipo III y IV con desplazamiento
Fracturas irreductibles con interposición de partes blandas (tendón del bíceps)
En los niños, la fijación se logra con mayor frecuencia con agujas de Kirschner lisas percutáneas o clavos de
Steinmann.
PRONÓSTICO
Las fracturas de grado I y II de NeerHorowitz responden bien debido al potencial de remodelación de la fisis
humeral proximal.
Las fracturas de grado III y IV de NeerHorowitz pueden quedar con hasta 3 mm de acortamiento o angulación
residual. Esto es bien tolerado por el paciente y, a menudo, clínicamente insignificante.
Como regla general, cuanto más joven es el paciente, mayor es el potencial de remodelación y mayor la deformidad
inicial aceptable.
COMPLICACIONES
Varo humeral proximal: raro, generalmente afecta a pacientes menores de 1 año de edad, pero puede complicar
fracturas en pacientes de hasta 5 años de edad. Puede resultar en una disminución del ángulo cuellodiáfisis a
90 grados con acortamiento humeral y pérdida leve a moderada de la abducción glenohumeral. El potencial
de remodelación es grande en este grupo de edad, y el tratamiento conservador solo puede dar como resultado
una mejoría observada. La osteotomía humeral proximal se puede realizar en casos de limitación funcional
extrema.
Desigualdad en la longitud de las extremidades: rara vez significativa y tiende a ocurrir más comúnmente en cirugía
553
pacientes tratados en comparación con los tratados sin cirugía Pérdida
de movimiento: rara y tiende a ocurrir más comúnmente en pacientes tratados quirúrgicamente. Los niños mayores
tienden a tener más dificultades posteriores a la fractura con rigidez del hombro que los niños más pequeños.
Subluxación glenohumeral inferior: puede complicar a los pacientes con fracturas SalterHarris tipo II del
húmero proximal secundarias a una pérdida del tono del deltoides y del manguito rotador. Puede abordarse con
un período de inmovilización seguido de ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador.
Osteonecrosis: puede ocurrir con la interrupción asociada de la rama ascendente anterolateral de la arteria
circunfleja anterior, especialmente en fracturas o dislocaciones que no se reducen de forma aguda. Esto
casi nunca se ve en fracturas cerradas.
Lesión nerviosa: más comúnmente lesión del nervio axilar en fracturasluxaciones. Se deben explorar las lesiones
que no muestren signos de recuperación en 4 meses.
Detención del crecimiento: puede ocurrir cuando la fisis se aplasta o se desplaza significativamente o cuando se
forma una barra fisaria. Puede requerir la escisión de la barra fisaria. El alargamiento de extremidades puede
ser necesario para déficits funcionales o deformidades estéticas graves.
FRACTURAS DE CLAVÍCULA
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de clavícula son las fracturas de huesos largos más frecuentes en niños (8% a 15% de todas
las fracturas pediátricas).
Ocurre en el 0,5% de los partos normales y en el 1,6% de los partos de nalgas (representan el 90% de las
fracturas obstétricas). La incidencia de fracturas al nacer que involucran la clavícula varía de 2,8 a 7,2 por cada
1000 partos a término, y las fracturas de clavícula representan del 84 al 92% de todas las fracturas
obstétricas.
En lactantes macrosómicos (>4.000 g), la incidencia es del 13%.
El ochenta por ciento de las fracturas de clavícula se producen en la parte media del eje, con mayor frecuencia
lateral a la inserción del músculo subclavio, que protege las estructuras neurovasculares subyacentes.
Del 10% al 15% de las fracturas de clavícula involucran la cara lateral, y el resto representa fracturas
mediales (5%).
ANATOMÍA
La clavícula es el primer hueso en osificarse; esto ocurre por osificación intramembranosa.
Los centros secundarios se desarrollan a través de la osificación
endocondral: la epífisis medial, donde ocurre el 80% del crecimiento, se osifica entre los 12 y los 19 años
y se fusiona entre los 22 y los 25 años (último hueso en fusionarse).
La epífisis lateral no se osifica hasta que se fusiona a los 19 años.
El rango de movimiento de la clavícula implica la rotación sobre su eje mayor (aproximadamente 50 grados)
acompañada de una elevación de 30 grados con abducción completa del hombro y 35 grados de angulación
anteroposterior con protracción y retracción del hombro.
El manguito perióstico siempre permanece en la posición anatómica. Por lo tanto, la remodelación está
asegurada.
554
Indirecto: caer sobre una mano extendida
Directo: Este es el mecanismo más común, como resultado de un traumatismo directo en la clavícula o el acromion;
conlleva la mayor incidencia de lesiones en las estructuras neurovasculares y pulmonares subyacentes.
Lesión de nacimiento: ocurre durante el parto de los hombros a través de una pelvis estrecha con presión directa
de la sínfisis del pubis o por presión obstétrica aplicada directamente a la clavícula durante el parto. Las fracturas o
dislocaciones de la
clavícula medial generalmente representan fracturas SalterHarris tipo I o II.
Las luxaciones verdaderas de la articulación esternoclavicular son raras. El manguito perióstico inferomedial
permanece intacto y proporciona un andamiaje para la remodelación. Debido a que el 80% del crecimiento
ocurre en la fisis medial, existe un gran potencial para la remodelación.
Las fracturas laterales de clavícula se producen como resultado de un traumatismo directo en el acromion. El
Los ligamentos coracoclaviculares siempre permanecen intactos y se unen al tubo perióstico inferior. El ligamento
acromioclavicular siempre está intacto y se une al fragmento distal.
EVALUACIÓN CLINICA
Las fracturas de nacimiento de la clavícula suelen ser obvias, con una masa palpable asimétrica que recubre
la clavícula fracturada. Suele estar presente un reflejo de Moro asimétrico. Las lesiones no obvias pueden
diagnosticarse erróneamente como tortícolis muscular congénita porque el paciente suele girar la cabeza
hacia la fractura para relajar el músculo esternocleidomastoideo.
Los niños con fracturas de clavícula suelen presentar una masa palpable y dolorosa a lo largo de la clavícula.
La hipersensibilidad suele ser discreta en el sitio de la lesión, pero puede ser difusa en los casos de arqueamiento
plástico. Puede haber carpa de la piel, crepitación y equimosis.
El estado neurovascular debe evaluarse cuidadosamente porque pueden producirse lesiones en el plexo braquial y
en la vasculatura de las extremidades superiores. Descartar una parálisis del plexo braquial.
Se debe evaluar el estado pulmonar, especialmente si el traumatismo directo es el mecanismo de lesión.
Las fracturas de clavícula medial pueden asociarse con compresión traqueal, especialmente con desplazamiento
posterior severo.
Diagnóstico diferencial
Disostosis cleidocraneal: este defecto en la osificación intramembranosa, que afecta más comúnmente a la
clavícula, se caracteriza por la ausencia del extremo distal de la clavícula, un defecto central o la
ausencia completa de la clavícula. El tratamiento es únicamente sintomático.
Pseudoartrosis congénita: ocurre con mayor frecuencia en la unión de los tercios medio y distal de la clavícula
derecha, con extremos óseos lisos y puntiagudos. La pseudoartrosis de la clavícula izquierda se encuentra
solo en pacientes con dextrocardia. Los pacientes se presentan sin antecedentes de trauma, solo una
protuberancia palpable. El tratamiento es solo de apoyo, con injerto óseo y fijación intramedular reservados
para casos sintomáticos.
La evaluación por ultrasonido es útil en el diagnóstico de fractura de clavícula en recién nacidos.
Debido a la forma de S de la clavícula, una vista AP suele ser suficiente para el diagnóstico; sin embargo,
se han descrito proyecciones especiales en casos en los que se sospecha una fractura pero no se visualiza
bien en una proyección AP estándar (fig. 43.5):
555
FIGURA 43.5 (A) Vista inclinada cefálica. (B) Vista lordótica apical. (De Heyworth BE, Abzug JM. Fracturas
de clavícula y escápula y lesiones acromioclaviculares y esternoclaviculares. En: Waters PM, Skaggs DL,
Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020 :
719 – 758.)
Vista de inclinación cefálica (inclinación cefálica de 35 a 40 grados): esto minimiza las estructuras
superpuestas para mostrar mejor el grado de desplazamiento.
Vista oblicua apical (lado lesionado girado 45 grados hacia el tubo con una inclinación cefálica de 20 grados):
es mejor para visualizar fracturas del tercio medio sin desplazamiento.
Los pacientes con dificultad para respirar deben tener una radiografía anteroposterior del tórax para
evaluar un posible neumotórax o fracturas costales asociadas.
La tomografía computarizada puede ser útil para la evaluación de fracturas de clavícula medial o sospecha
de luxación porque la mayoría representan fracturas SalterHarris tipo I o II en lugar de luxaciones verdaderas.
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Ubicación
Abierta versus cerrada
Desplazamiento
Angulación
Tipo de fractura: segmentaria, conminuta, en tallo verde, etc.
Allman (fig. 43.6)
Grupo I: Tercio medio (más común)
Grupo II: Distal a los ligamentos coracoclaviculares (tercio lateral)
Grupo III: tercio proximal (medial)
556
FIGURA 43.6 Clasificación de Allman de las fracturas de clavícula. (De Drake GN, Edwards TB. Fracturas
y dislocaciones de la cintura escapular. En: Brinker MR, ed. Review of Orthopaedic Trauma. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:262–271.)
TRATAMIENTO
Recién nacido a 2 años
La fractura completa en pacientes menores de 2 años es inusual y puede deberse a una lesión en el nacimiento.
La fractura de clavícula en un recién nacido se unirá en aproximadamente 1 semana. No se indica
reducción. Se debe tener cuidado al levantar al niño. Se puede usar un vendaje suave.
Los bebés pueden tratarse sintomáticamente con un cabestrillo simple o vendaje en forma de ocho aplicado
durante 2 a 3 semanas o hasta que el paciente se sienta cómodo. También se puede sujetar con alfileres la manga
de una camisa de manga larga al hombro contralateral.
Edad 2 a 12 Años
Está indicado un vendaje en forma de ocho o un cabestrillo durante 2 a 4 semanas, momento en el que se completa la
consolidación.
La incidencia de fractura completa es mayor.
Se usa un vendaje en forma de ocho o un cabestrillo durante 3 a 4 semanas. Sin embargo, los vendajes
en forma de ocho a menudo se toleran mal y se han asociado con equimosis, compresión de los vasos axilares y
plexopatía braquial.
Si la fractura está muy desplazada con tienda de campaña de la piel, se debe considerar la reducción cerrada
o abierta con o sin fijación interna.
Tratamiento abierto
El tratamiento quirúrgico está indicado en fracturas abiertas y aquellas con compromiso neurovascular.
Los fragmentos triturados que cubren la piel se pueden manipular y la dermis se libera de los extremos óseos con
un clip de toalla. Por lo general, los fragmentos óseos se colocan en el periostio
557
manga y el tejido blando reparado. También se puede considerar la fijación interna.
Las prominencias óseas de los callos normalmente se remodelarán; La exostectomía rara vez se realiza, aunque
desde un punto de vista estético, la cicatriz quirúrgica suele ser más notoria que la prominencia.
COMPLICACIONES
Compromiso neurovascular: más raro en niños debido al periostio grueso que protege las estructuras subyacentes,
aunque puede ocurrir lesión del plexo braquial y vascular (vasos subclavios) con desplazamiento severo Consolidación
defectuosa: rara debido al alto potencial de
remodelación; es bien tolerado cuando está presente, y los problemas estéticos de la prominencia ósea son el único
problema a largo plazo.
Pseudoartrosis: rara (1% a 3%); probablemente esté asociado con una pseudoartrosis congénita; nunca ocurre <12
años de edad.
Lesión pulmonar: pueden ocurrir lesiones raras en el parénquima pulmonar apical con neumotórax, especialmente con
trauma directo severo en una dirección anterosuperior a posteroinferior.
LESIONES DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
EPIDEMIOLOGÍA
Las lesiones de la articulación acromioclavicular son raras en niños menores de 16 años.
Se desconoce la incidencia real porque muchas de estas lesiones en realidad representan una
seudodislocación de la articulación acromioclavicular.
ANATOMÍA
La articulación acromioclavicular es una articulación diartrodial; en individuos maduros, está presente un disco
intraarticular.
La clavícula distal está rodeada por un manguito perióstico grueso que se extiende hasta la articulación
acromioclavicular.
Las lesiones deportivas y las caídas constituyen la mayoría de las lesiones acromioclaviculares, con traumatismo directo
en el acromion.
A diferencia de las lesiones acromioclaviculares en adultos, en los niños los ligamentos coracoclaviculares (conoides
y trapecios) permanecen intactos. Debido a la estrecha aproximación de los ligamentos
coracoclaviculares al periostio de la clavícula distal, la luxación verdadera de la articulación acromioclavicular es rara.
El defecto es una hendidura longitudinal en la porción superior de la vaina perióstica a través de la cual sale la
clavícula, muy parecido a un plátano al que se le está quitando la piel.
EVALUACIÓN CLINICA
El paciente debe ser examinado mientras está de pie o sentado para permitir que la parte superior
558
extremidad a ser dependiente, estresando así la articulación acromioclavicular y enfatizando la
deformidad.
Se debe realizar un examen completo del hombro, incluida la evaluación del estado neurovascular
y las posibles lesiones asociadas de las extremidades superiores. La inspección puede revelar una aparente
deformidad escalonada de la articulación acromioclavicular lesionada, con una posible formación de carpa
en la piel que recubre la clavícula distal. El rango de movimiento puede verse limitado por el dolor.
Se puede provocar sensibilidad sobre la articulación acromioclavicular.
Una serie de traumatismos estándar del hombro (vistas AP, escapularY y axilar) suele ser suficiente para
reconocer una lesión acromioclavicular, aunque una evaluación más detallada incluye vistas
específicas de la articulación acromioclavicular, que requiere entre un tercio y la mitad de la radiación. para
evitar la sobrepenetración.
La lesión de los ligamentos se puede evaluar mediante radiografías de estrés en las que se sujetan pesas (de
5 a 10 libras) a las muñecas y se toma una radiografía AP de ambos hombros para comparar.
CLASIFICACIÓN (DAMERON Y ROCKWOOD) (FIG. 43.7)
Tipo i: Esguince leve de los ligamentos acromioclaviculares sin rotura del tubo perióstico;
clavícula distal estable al examen y sin anomalías radiográficas
Tipo II: Rotura parcial del tubo perióstico con inestabilidad leve de la clavícula distal;
ligero ensanchamiento del espacio acromioclavicular apreciado en las radiografías
Tipo III: división longitudinal del tubo perióstico con gran inestabilidad del
clavícula distal al examen; desplazamiento superior del 25% al 100% presente en
las radiografías en comparación con el hombro contralateral normal
Tipo IV: Desplazamiento posterior de la clavícula distal a través de una rotura del manguito perióstico
con ojal a través del trapecio; Radiografías AP que muestran desplazamiento
superior similar a las lesiones de tipo II, pero radiografías axilares que muestran
desplazamiento posterior Tipo V: lesión de tipo III con >100% de
desplazamiento; la clavícula distal puede ser subcutánea a la palpación, con posible
interrupción de las uniones deltoideas o trapeziales.
Tipo VI: Desplazamiento infracoracoideo de la clavícula distal como resultado de un vector
de fuerza superior a inferior
559
FIGURA 43.7 Clasificación de Dameron y Rockwood de las fracturas distales y laterales de la clavícula. (De
Heyworth BE, Abzug JM. Fracturas de clavícula y escápula y lesiones acromioclaviculares y esternoclaviculares.
En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Fracturas de Rockwood y Wilkins en niños. 9ª ed.
TRATAMIENTO
Tipos I a III: tratamiento no quirúrgico, con inmovilización con cabestrillo, hielo y ejercicios tempranos de
rango de movimiento a medida que el dolor desaparece. Se espera remodelación. La curación completa
generalmente ocurre en 4 a 6 semanas.
Tipos IV a VI: tratamiento operatorio, con reducción de la clavícula y reparación del manguito
perióstico. Puede ser necesaria una fijación interna.
COMPLICACIONES
Lesión neurovascular: es rara y se asocia con desplazamiento posteroinferior. El manguito perióstico intacto es
grueso y suele brindar protección a las estructuras neurovasculares subyacentes a la clavícula distal.
Lesión abierta: el desplazamiento severo de la clavícula distal, como con la luxación
acromioclavicular tipo V, puede provocar la formación de una tienda de campaña en la piel, con posible
laceración que requiera irrigación y desbridamiento.
560
La escápula está relativamente protegida de los traumatismos por la cavidad torácica y la caja torácica en la
parte anterior, así como por la musculatura que la recubre.
Las fracturas escapulares a menudo se asocian con otras lesiones potencialmente mortales que tienen mayor prioridad.
EPIDEMIOLOGÍA
Estos constituyen solo el 1% de todas las fracturas y el 5% de las fracturas de hombro en la población general
y son aún menos comunes en los niños.
ANATOMÍA
La escápula se forma a partir de la osificación intramembranosa. El cuerpo y la columna están osificados al nacer.
El centro de la coracoides se osifica al año. La base de la coracoides y el cuarto superior de la glenoides se osifican a
los 10 años. Un tercer centro en la punta de la coracoides se osifica en un tiempo variable. Las tres estructuras se
fusionan entre los 15 y los 16 años.
El acromion se fusiona a los 22 años a través de dos a cinco centros, que comienzan a formarse en la pubertad.
Los centros para el borde vertebral y el ángulo inferior aparecen en la pubertad y se fusionan a los 22 años.
El centro de las tres cuartas partes inferiores de la cavidad glenoidea aparece en la pubertad y se fusiona a los 22 años.
años.
El nervio supraescapular atraviesa la escotadura supraescapular en la cara superior de la escápula, medial a la
base de la apófisis coracoides, lo que la hace vulnerable a las fracturas en esta región.
El complejo suspensorio superior del hombro (SSSC) es un grupo circular de inserciones tanto óseas como
ligamentosas (acromion, glenoides, coracoides, ligamento coracoclavicular y clavícula distal). La integridad del anillo se
viola solo después de más de una violación. Esto puede dictar el enfoque del tratamiento (ver Fig. 13.5 en el Capítulo
13).
En los niños, la mayoría de las fracturas de escápula representan fracturas por avulsión asociadas con lesiones de la
articulación glenohumeral. Otras fracturas suelen ser el resultado de un traumatismo de alta energía.
Las fracturas de escápula aisladas son extremadamente raras, particularmente en niños; Debe sospecharse
maltrato infantil a menos que exista un mecanismo de lesión claro y consistente.
La presencia de una fractura de escápula debe despertar la sospecha de lesiones asociadas porque del 35% al 98% de
las fracturas de escápula ocurren en presencia de otras lesiones, que incluyen:
Lesiones del torso superior ipsolateral: costillas fracturadas, clavícula, esternón, traumatismo de hombro
Neumotórax: visto en 11% a 55% de las fracturas escapulares
Contusión pulmonar: presente en 11% a 54% de las fracturas de escápula
Lesiones de las estructuras neurovasculares: lesiones del plexo braquial, avulsiones vasculares
Lesiones de la columna vertebral: 20% columna cervical inferior, 76% columna torácica, 4% columna lumbar
Otros: fracturas de cráneo concomitantes, traumatismo abdominal cerrado, fractura pélvica y lesiones en las
extremidades inferiores, que se observan con mayor incidencia en presencia de una fractura de escápula
La tasa de mortalidad en caso de fracturas de escápula puede acercarse al 14%.
561
EVALUACIÓN CLINICA
Si está indicado, se debe realizar una evaluación completa del trauma, con atención a las vías respiratorias, la
respiración, la circulación, la discapacidad y la exposición.
Los pacientes típicamente se presentan con la extremidad superior sostenida por la mano contralateral en una posición
aducida e inmóvil, con rango doloroso de movimiento del hombro, especialmente con abducción.
Se debe realizar un examen cuidadoso de las lesiones asociadas, con un examen completo
evaluación del estado neurovascular y una evaluación de los sonidos respiratorios.
Las radiografías iniciales deben incluir una serie de traumatismos del hombro, que consta de proyecciones AP
verdaderas, axilar y escapular en Y (lateral escapular verdadera); estos generalmente pueden demostrar la mayoría de
las fracturas glenoideas, del cuello, del cuerpo y del acromion.
La vista axilar se puede utilizar para delinear mejor las fracturas del borde del acromio y la glenoides.
Una fractura acromial no debe confundirse con un os acromiale, que es una apófisis redondeada no fusionada a
nivel de la epífisis y está presente en aproximadamente el 3% de la población. Cuando está presente, es
bilateral en el 60% de los casos. El orificio suele estar en la cara anteroinferior del acromion distal.
La hipoplasia glenoidea, o displasia del cuello escapular, es una anormalidad inusual que puede parecerse a
una impactación glenoidea y puede estar asociada con anormalidades de la cabeza humeral o del acromio.
Tiene un curso benigno y por lo general se observa de manera incidental.
Una radiografía con inclinación cefálica de 45 grados (muesca de Stryker) es útil para identificar fracturas coracoides.
La tomografía computarizada puede ser útil para caracterizar mejor las fracturas glenoideas intraarticulares.
Debido a la alta incidencia de lesiones asociadas, especialmente en las estructuras torácicas, una radiografía de tórax es
una parte esencial de la evaluación.
CLASIFICACIÓN
Clasificación por Ubicación
Fracturas de cuerpo (35%) y cuello (27%)
Tipo i: Rotura aislada versus asociada de la clavícula
Tipo II: Desplazados versus no desplazados
Fracturas glenoideas (Ideberg y Goss) (fig. 43.8)
Tipo IA: Fractura por avulsión anterior Tipo IB:
Avulsión del borde posterior Tipo II: Transversal
con fragmento libre inferior Tipo III: Tercio superior incluida la
coracoides Tipo IV: Fractura horizontal que se extiende a
lo largo del cuerpo Tipo V: Combinada II, III y IV Tipo VI: Extensamente
conminuta
562
FIGURA 43.8 Clasificación general de las fracturas escapular y glenoidea. (De Heyworth BE, Abzug JM.
Fracturas de clavícula y escápula y lesiones acromioclaviculares y esternoclaviculares. En: Waters PM,
Skaggs DL, Flynn JM, eds. Fracturas de Rockwood y Wilkins en niños. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer;
2020:719–758.)
Estos pueden estar asociados con fracturas del cuello escapular y dislocaciones del hombro.
El tratamiento es conservador en la mayoría de los casos. La reducción abierta y la fijación interna están
indicadas si un fragmento grande del borde anterior o posterior se asocia con inestabilidad glenohumeral.
Fracturas coracoides
Estos son disrupción aislada versus asociada de la articulación acromioclavicular.
Estas son lesiones de tipo avulsión, que generalmente ocurren a través de la fisis común de la base de la
coracoides y la cuarta parte superior de la glenoides.
El ligamento coracoacromial permanece intacto, pero los ligamentos acromioclaviculares pueden estar
estirados.
Fracturas acromiales
Tipo I: No desplazadas Tipo IA:
Avulsión Tipo IB:
Traumatismo directo Tipo II:
Desplazadas sin estrechamiento subacromial Tipo III: Desplazadas
con estrechamiento subacromial Estas son raras, generalmente
como resultado de un golpe directo.
El os acromiale, que es un centro de osificación no fusionado, no debe confundirse con una fractura.
563
Se recomienda el tratamiento conservador a menos que haya un desplazamiento grave de la
articulación acromioclavicular.
TRATAMIENTO
Las fracturas del cuerpo de la escápula en los niños se tratan sin cirugía, con la musculatura circundante
manteniendo una proximidad razonable de los fragmentos de la fractura. El tratamiento quirúrgico está indicado
para fracturas que no se unen, que pueden beneficiarse de una escisión corporal parcial.
Las fracturas del cuello de la escápula que no están desplazadas y no están asociadas con fracturas de clavícula
pueden tratarse sin cirugía. Las fracturas significativamente desplazadas pueden tratarse con un
yeso toracobraquial. La rotura clavicular asociada, ya sea por fractura o inestabilidad ligamentosa (es decir,
roturas múltiples en el SSSC), generalmente se trata quirúrgicamente con reducción abierta y fijación interna de la
clavícula sola o reducción abierta y fijación interna de la fractura de la escápula a través de una incisión separada.
Las fracturas coracoides que no están desplazadas pueden tratarse con inmovilización con cabestrillo. Las fracturas
desplazadas suelen ir acompañadas de luxación acromioclavicular o lesión clavicular lateral y deben tratarse
con reducción abierta y fijación interna.
Las fracturas de acromio que no están desplazadas pueden tratarse con inmovilización con cabestrillo. Las fracturas
acromiales desplazadas con pinzamiento subacromial asociado deben reducirse y estabilizarse con
fijación con tornillos o placas.
Las fracturas glenoideas en niños, si no se asocian con inestabilidad glenohumeral, rara vez son sintomáticas
cuando se curan y, por lo general, pueden tratarse sin cirugía si no están desplazadas.
Tipo i: Las fracturas que involucran más de un cuarto de la fosa glenoidea que
resultan en inestabilidad pueden ser susceptibles de reducción abierta y fijación
con tornillo de tracción.
Tipo II: Puede resultar en una subluxación inferior de la cabeza humeral, lo que requiere
una reducción abierta, especialmente cuando se asocia con un desnivel articular
>5 mm. Un abordaje anterior por lo general proporciona una adecuada
exposición.
Tipo III: La reducción puede ser difícil; La fractura se produce a través de la unión entre
los centros de osificación de la cavidad glenoidea y suele ir acompañada
de una fractura de acromion o clavícula, o una separación
acromioclavicular. Están indicadas la reducción abierta y la fijación interna seguidas
de una amplitud de movimiento temprana.
Tipos IV a VI: Son de difícil reducción, con poco stock óseo para una fijación adecuada en pacientes
pediátricos. Por lo general, se utiliza un abordaje posterior para la reducción
abierta y la fijación interna con alambre de Kirschner, placa, sutura o fijación
con tornillos para fracturas desplazadas.
COMPLICACIONES
Artrosis postraumática: esto puede resultar de una falla en restaurar la congruencia articular.
Lesiones asociadas: estas representan las complicaciones más graves debido a la naturaleza de alta energía
de estas lesiones.
Disminución del movimiento del hombro: secundario a pinzamiento subacromial por fractura acromial
564
Consolidación defectuosa: las fracturas del cuerpo de la escápula generalmente se unen con tratamiento conservador;
cuando se produce consolidación defectuosa, por lo general se tolera bien, pero puede provocar crepitación
escapulotorácica dolorosa.
Pseudoartrosis: extremadamente rara, pero cuando está presente y es sintomática, puede requerir reducción abierta y
fijación con placa para un alivio adecuado Lesión
del nervio supraescapular: puede ocurrir en asociación con el cuerpo de la escápula, el cuello de la escápula o fracturas
coracoides que involucran la escotadura supraescapular
LUXACIONES GLENOHUMERALES
EPIDEMIOLOGÍA
Raro en niños; Rowe informó que solo el 1,6 % de las luxaciones de hombro ocurrieron en pacientes <10 años de edad,
mientras que el 10 % ocurrieron en pacientes de 10 a 20 años de edad.
El noventa por ciento son luxaciones anteriores.
ANATOMÍA
La articulación glenohumeral, con su gran cabeza humeral convexa y la cavidad glenoidea correspondientemente plana, es
ideal para adaptarse a una amplia gama de movimientos del hombro. La superficie articular y el radio de curvatura de la
cabeza humeral son aproximadamente tres veces los de la
fosa glenoidea.
Existen numerosos estabilizadores estáticos y dinámicos del hombro; estos se tratan en detalle en el Capítulo 14.
La inserción humeral de la cápsula de la articulación glenohumeral se encuentra a lo largo del cuello anatómico del húmero,
excepto medialmente, donde la inserción es más distal a lo largo de la diáfisis. Por lo tanto, la fisis humeral proximal es
extraarticular excepto a lo largo de su cara medial.
Como en la mayoría de las lesiones articulares pediátricas, la unión capsular a la epífisis hace que la falla a través de la
fisis sea mucho más común que la verdadera lesión capsuloligamentosa; por lo tanto, la fractura a través de la fisis es
más común que una luxación del hombro en un paciente esqueléticamente inmaduro.
En los recién nacidos, una aparente luxación puede representar en realidad una lesión fisaria.
Neonatos: la pseudodislocación puede ocurrir con la separación epifisaria traumática del húmero proximal. Esto
es mucho más común que una verdadera dislocación del hombro, que puede ocurrir en recién nacidos con un traumatismo
subyacente en el nacimiento del plexo braquial o del sistema nervioso central.
La luxación glenohumeral anterior puede ocurrir como resultado de un traumatismo, ya sea directo o indirecto.
Directo: un impacto dirigido anteriormente a la parte posterior del hombro puede producir una luxación anterior.
Indirecto: el traumatismo en la extremidad superior con el hombro en abducción, extensión y rotación externa es el
mecanismo más frecuente de luxación anterior del hombro.
Luxación glenohumeral posterior (2% a 4%):
Traumatismo directo: resulta de la aplicación de fuerza en la parte anterior del hombro, lo que obliga al
565
cabeza humeral hacia atrás.
Trauma indirecto: Este es el mecanismo más común.
El hombro normalmente se encuentra en posición de aducción, flexión y rotación interna en el
momento de la lesión con carga axial.
Las descargas eléctricas o los mecanismos convulsivos pueden producir una luxación posterior
debido al aplastamiento de los rotadores externos del hombro (músculos infraespinoso y
redondo menor) por los rotadores internos (músculos dorsal ancho, pectoral mayor y
subescapular).
Luxaciones atraumáticas: la inestabilidad recurrente relacionada con laxitud congénita o adquirida o
mecanismos volitivos puede provocar una luxación anterior con un traumatismo mínimo.
EVALUACIÓN CLINICA
La presentación del paciente varía según el tipo de luxación encontrada.
Luxación anterior
El paciente típicamente se presenta con la extremidad superior afectada mantenida en ligera abducción
y rotación externa. El hombro con luxación aguda es doloroso, con espasmo muscular en un intento
de estabilizar la articulación.
El examen típicamente revela cuadratura del hombro causada por una prominencia relativa del
acromion, un hueco relativo debajo del acromion en la parte posterior y una masa palpable en la
parte anterior.
Es importante un examen neurovascular cuidadoso con atención a la integridad del nervio axilar.
La prueba del músculo deltoides generalmente no es posible, pero se puede evaluar la
sensación sobre el deltoides. Puede haber atonía deltoidea y no debe confundirse con una lesión
del nervio axilar. La integridad del nervio musculocutáneo se puede evaluar por la presencia de
sensibilidad en el antebrazo anterolateral.
Los pacientes pueden presentarse después de una reducción espontánea o una reducción en el campo.
Si el paciente no tiene dolor agudo, el examen puede revelar una prueba de aprehensión
positiva, en la que la colocación pasiva del hombro en la posición de provocación (abducción,
extensión y rotación externa) reproduce la sensación de inestabilidad y dolor del paciente. La
contrapresión dirigida hacia atrás sobre el hombro anterior puede mitigar la sensación de inestabilidad.
Luxación posterior
Clínicamente, una luxación glenohumeral posterior no se presenta con una deformidad llamativa;
además, la extremidad superior lesionada generalmente se mantiene en la posición tradicional de
cabestrillo de rotación interna y aducción del hombro.
Es importante un examen neurovascular cuidadoso para descartar una lesión del nervio axilar, aunque es
mucho menos común que con las luxaciones glenohumerales anteriores.
En el examen, se puede apreciar una rotación externa limitada (a menudo <0 grados) y una elevación
anterior limitada (a menudo <90 grados).
Puede observarse una masa palpable posterior al hombro, aplanamiento de la parte anterior del hombro
y prominencia coracoidea.
Luxación atraumática
566
Los pacientes presentan antecedentes de luxaciones recurrentes con reducción espontánea.
A menudo, el paciente informará antecedentes de traumatismo mínimo o dislocación voluntaria, a menudo sin dolor.
La inestabilidad multidireccional puede estar presente bilateralmente, al igual que las características de laxitud articular
múltiple, incluida la hiperextensibilidad de los codos, las rodillas y las articulaciones metacarpofalángicas.
Puede haber estrías en la piel.
Signo del surco: es la formación de hoyuelos en la piel debajo del acromion con tracción longitudinal.
Luxación superior e inferior (luxación erecta)
Esto es extremadamente raro en niños, aunque se han reportado casos.
Puede estar asociado con condiciones hereditarias como el síndrome de EhlersDanlos.
Está indicada una serie de traumatismos del hombro afectado: vistas AP, escapularY y axilar.
Vista axilar de Velpeau: la distensibilidad suele ser un problema en el niño lesionado e irritable que siente dolor. Si no
se puede obtener una vista axilar estándar, se puede dejar al paciente en un cabestrillo e inclinarlo oblicuamente
hacia atrás 45 grados sobre el casete. El haz se dirige en sentido caudal, ortogonal al casete, lo que da como
resultado una vista axilar con aumento.
Vistas especiales (ver Capítulo 14)
Vista axilar de West Point: Tomada con el paciente en decúbito prono con el haz dirigido cefálicamente a la axila 25
grados desde la horizontal y 25 grados medialmente. Proporciona una vista tangencial del borde glenoideo
anteroinferior.
Vista de HillSachs: se toma una radiografía AP con el hombro en rotación interna máxima para visualizar el
defecto posterolateral (lesión de HillSachs) causado por una fractura por impresión en el borde glenoideo.
Vista de muesca de Stryker: el paciente está en decúbito supino con la palma de la mano ipsilateral sobre la coronilla
y el codo apuntando hacia arriba. El haz de rayos X se dirige 10 grados cefálicos, apuntando a la coracoides. Uno es
capaz de visualizar el 90% de los defectos posterolaterales de la cabeza humeral.
La tomografía computarizada puede ser útil para definir fracturas de la cabeza humeral o de la impresión
glenoidea, cuerpos libres y lesiones óseas del labrum anterior (lesión ósea de Bankart).
La artrografía de contraste simple o doble se puede utilizar en casos en los que el diagnóstico no esté claro; puede
demostrar seudosubluxación, o separación epifisaria traumática del húmero proximal, en un recién nacido con una
aparente luxación glenohumeral.
Las imágenes por resonancia magnética se pueden utilizar para identificar patologías del manguito rotador, capsular y del
labrum glenoideo (lesión de Bankart).
Las luxaciones atraumáticas pueden demostrar aplasia congénita o ausencia de la cavidad glenoidea en la evaluación
radiográfica.
CLASIFICACIÓN
Grado de estabilidad: luxación frente a subluxación
Cronología
Congénito
Agudo versus crónico
Bloqueado (fijo)
567
Recurrente
Adquirido: generalmente por lesiones menores repetidas (natación, gimnasia, pesas); labrum a
menudo intacto; laxitud capsular; aumento del volumen de la articulación glenohumeral; subluxación
común
Fuerza
Atraumático: por lo general debido a la laxitud congénita; sin lesiones; a menudo asintomático; auto
reductor
Traumático: generalmente causado por una lesión importante; el labrum anteroinferior puede estar
desprendido (lesión de Bankart); unidireccional; generalmente requiere asistencia para la reducción
Contribución del paciente: voluntaria versus involuntaria
Dirección
subcoracoides
subglenoideo
intratorácico
TRATAMIENTO
La reducción cerrada debe realizarse después de una evaluación clínica adecuada y la administración de
analgésicos o sedación. Las técnicas descritas incluyen:
Traccióncontratracción: con el paciente en decúbito supino, se coloca una sábana en la axila del hombro
afectado con tracción aplicada a la tracción contraaxial colocada sobre la extremidad superior afectada (v.
fig. 14.11 en el capítulo 14). La tracción constante y continua eventualmente resulta en fatiga de la
musculatura del hombro en espasmos y permite la reducción de la cabeza humeral.
Técnica de Stimson: se coloca al paciente en decúbito prono sobre la camilla con la extremidad superior
afectada colgando libre (v. fig. 14.12 en el capítulo 14). Se aplica una tracción manual suave o 5 libras de
peso a la muñeca, y la reducción se realiza durante 15 a 20 minutos.
Maniobra de acero: con el paciente en decúbito supino, el examinador sujeta el codo con una mano
mientras sujeta el antebrazo y la muñeca con la otra. La extremidad superior se abduce a 90 grados y se
rota externamente lentamente. El médico aplica presión con el pulgar para empujar la cabeza humeral
en su lugar, seguido de aducción y rotación interna del hombro a medida que la extremidad se coloca
sobre el pecho. Hay una mayor incidencia de fractura iatrogénica.
Después de la reducción, las luxaciones anteriores agudas se tratan con inmovilización con cabestrillo. El
tiempo total en cabestrillo es controvertido, pero puede ser de hasta 4 semanas, después de lo cual se
instituye un programa agresivo de rehabilitación para fortalecer el manguito de los rotadores. Las luxaciones
posteriores se tratan durante 4 semanas con una férula comercial o un yeso en espiga para el hombro
con el hombro en rotación neutra, seguido de fisioterapia.
La luxación recurrente o las fracturas por avulsión del borde glenoideo asociadas (lesión ósea de Bankart)
pueden requerir tratamiento quirúrgico, incluida la reducción abierta y la fijación interna del margen
glenoideo anterior, la reparación de una lesión de Bankart (desgarro del labrum anterior), desplazamiento
capsular o capsulorrafia. Después de la operación, el niño se inmoviliza con un cabestrillo durante 4 a 6
semanas con aumentos graduales en el rango de movimiento y ejercicios de fortalecimiento.
Las luxaciones atraumáticas rara vez requieren maniobras de reducción porque la regla es la reducción
espontánea. Solo después de que se haya completado un programa de rehabilitación agresivo y
supervisado para el fortalecimiento del manguito rotador y del deltoides, se debe considerar la intervención quirúrgica.
568
La rehabilitación vigorosa puede obviar la necesidad de una intervención quirúrgica hasta en el 85% de
casos.
La evaluación psiquiátrica puede ser necesaria en el manejo de las luxaciones voluntarias.
COMPLICACIONES
Luxación recurrente: la incidencia es del 50% al 90%, con tasas de recurrencia decrecientes a medida que
aumenta la edad del paciente (hasta 100% en niños <10 años). Puede requerir una intervención
quirúrgica, con una tasa de éxito >90% en la prevención de futuras luxaciones.
Rigidez del hombro: los procedimientos destinados a apretar las restricciones estáticas y
dinámicas (acortamiento del tendón del subescapular, desplazamiento capsular, etc.) pueden
provocar un "apriete excesivo", lo que provoca una pérdida del rango de movimiento y una posible
subluxación en la dirección opuesta con subsiguiente aceleración glenohumeral. artritis.
Lesión neurológica: la lesión neuropráxica puede ocurrir en los nervios próximos a la
articulación glenohumeral, especialmente el nervio axilar y, con menos frecuencia, el nervio
musculocutáneo. Estos típicamente se resuelven con el tiempo; la falta de recuperación neurológica a los 3
meses puede justificar la exploración quirúrgica.
Lesión vascular: se han informado lesiones por tracción en la arteria axilar junto con lesiones nerviosas en el
plexo braquial.
569
Codo pediátrico 44
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de codo representan del 8% al 9% de todas las fracturas de las extremidades superiores en niños.
De todas las fracturas de codo, el 85% ocurre en el húmero distal; 55% a 75% de estos son
supracondilares.
La mayoría ocurre en pacientes de 5 a 10 años de edad, más comúnmente en niños.
Hay una distribución estacional de las fracturas de codo en los niños, con la mayoría ocurriendo durante el
verano y la menor durante el invierno.
ANATOMÍA
El codo consta de tres articulaciones: la cúbitohumeral, radiocapitelar y radiocubital proximal.
La vascularización del codo es una amplia red anastomótica que forma el suministro de sangre intraóseo y
extraóseo.
El capitellum está irrigado por una rama posterior de la arteria braquial que entra en la cresta lateral.
La tróclea está irrigada por una rama medial que penetra a lo largo de la cresta medial no articular y una
rama lateral que cruza la fisis.
No hay conexión anastomótica entre estos dos vasos.
La superficie de articulación del capitellum y la tróclea se proyecta distal y anteriormente en un ángulo de
aproximadamente 30 a 45 grados. El centro de rotación de la superficie articular de cada cóndilo se encuentra
en el mismo eje horizontal; por tanto, la mala alineación de las relaciones de los cóndilos entre sí cambia sus
arcos de rotación, lo que limita la flexión y la extensión.
El ángulo de carga está influenciado por la oblicuidad de la fisis humeral distal; esto promedia 6 grados en las
niñas y 5 grados en los niños y es importante en la evaluación de las alteraciones del crecimiento angular.
Además de la angulación humeral distal anterior, existe una rotación horizontal de los cóndilos humerales en
relación con la diáfisis, con el cóndilo lateral rotado medialmente 5 grados.
Esta rotación medial a menudo aumenta significativamente con las fracturas supracondíleas desplazadas.
El codo representa sólo el 20% del crecimiento longitudinal de la extremidad superior.
Osificación: con la excepción del capitellum, los centros de osificación aparecen aproximadamente 2 años antes
en las niñas que en los niños.
CRITOE: El siguiente es un mnemónico para la aparición de los centros de osificación alrededor del codo (Fig.
44.1):
570
Capital: 6 meses a 2 años; incluye la cresta lateral de
la tróclea
cabeza radial: 4 años
Epicóndilo interno o medial: 6 a 7 años 8
tróclea: años 8
Olécranon: a 10 años; a menudo múltiples centros,
que finalmente se
Epicóndilo externo o lateral: fusionan 12 años
FIGURA 44.1 Osificación y fusión de los centros secundarios del húmero distal. (A) Se muestran las edades
medias de inicio de la osificación de los distintos centros de osificación tanto para niños como para niñas. (B)
Las edades en las que estos centros se fusionan entre sí se muestran tanto para niños como para niñas. (C)
La contribución de cada centro secundario a la arquitectura general del húmero distal está representada por las
áreas punteadas. (A, B: de Haraldsson S. On osteochondrosis deformas juvenilis capituli humeri, incluida la
investigación de la vasculatura intraósea en el húmero distal. Acta Orthop Scand 1959;30[suppl 38]:5–232.
Copyright © 1959 Informa UK Ltd. Modificado con permiso de Taylor & Francis Ltd, www.tandfonline.com.)
Indirecto: esto es más comúnmente el resultado de una caída sobre una extremidad superior extendida.
Directo: el traumatismo directo en el codo puede ocurrir por una caída sobre el codo flexionado o por un
objeto que golpea el codo (p. ej., un bate de béisbol, un automóvil).
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes suelen presentar diversos grados de deformidad macroscópica, generalmente acompañada
de dolor, hinchazón, hipersensibilidad, irritabilidad y negativa a utilizar la extremidad lesionada.
El hombro ipsolateral, la diáfisis humeral, el antebrazo, la muñeca y la mano deben examinarse en busca
de lesiones asociadas.
Debe realizarse un examen neurovascular cuidadoso, con documentación de la integridad de los
nervios mediano, radial y cubital, así como pulsos distales y llenado capilar.
La flexión del codo en presencia de tumefacción antecubital puede causar compromiso neurovascular;
Es esencial repetir la evaluación de la integridad neurovascular después de cualquier
571
manipulación o tratamiento.
Se deben examinar todos los aspectos del codo en busca de posibles lesiones abiertas; la sospecha
clínica puede seguirse con una inyección intraarticular de solución salina en el codo para evaluar la
posible comunicación intraarticular de una laceración.
Deben obtenerse vistas estándar anteroposterior (AP) y lateral del codo. En la proyección AP se pueden
determinar las siguientes relaciones angulares: Ángulo de Baumann:
Es la angulación de la línea fisaria condilar lateral con respecto al eje largo del húmero; lo normal
es de 15 a 20 grados y debe ser igual al lado opuesto no afectado.
Ángulo húmerocubital: este ángulo está subtendido por la intersección de las bisectrices
diafisarias del húmero y el cúbito; esto refleja mejor el verdadero ángulo de carga.
Ángulo metafisariodiafisario: Este ángulo está formado por una bisectriz de la diáfisis humeral con
respecto a una línea delimitada por los puntos más anchos de la metáfisis humeral distal.
En una radiografía lateral verdadera del codo flexionado a 90 grados, deben observarse los
siguientes puntos de referencia (fig. 44.2):
FIGURA 44.2 Líneas radiográficas laterales del húmero distal. (A) La lágrima del húmero distal. (B)
La angulación del cóndilo lateral con el eje del húmero. (C) La línea humeral anterior. (D) La línea
coronoides. (De Waters PM. Evaluación del codo pediátrico lesionado. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn
JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer;
2020:463– 478.)
Lágrima: esta sombra radiográfica está formada por el margen posterior de la fosa coronoides en la
parte anterior, el margen anterior de la fosa del olécranon en la parte posterior y el margen superior
del centro de osificación capitelar en la parte inferior.
Ángulo diafisariocondíleo: se proyecta de 30 a 45 grados anteriormente; la fisis capitelar
posterior suele ser más ancha que la fisis anterior.
Línea humeral anterior: cuando se extiende distalmente, esta línea debe cruzar el tercio medio
del centro de osificación capitelar.
Línea coronoides: una línea dirigida proximalmente a lo largo del borde anterior del proceso
coronoides debe ser tangente a la cara anterior del cóndilo lateral.
Una línea trazada a través del centro del capitellum siempre debe bisecar la cabeza radial,
independientemente de la vista radiográfica.
Vistas
especiales Vista de Jones: el dolor puede limitar una radiografía AP del codo en extensión; en estos
casos, se puede tomar una radiografía con el codo hiperflexionado y el haz dirigido al codo a través
del antebrazo suprayacente con el brazo plano sobre el casete en rotación neutra.
Se pueden obtener vistas de rotación interna y externa (vistas de columna) en los casos en que
572
se sospecha una fractura pero no se demuestra claramente en las vistas de rutina. Estos pueden ser particularmente útiles
en la identificación de fracturas de apófisis coronoides o cabeza radial.
Deben obtenerse radiografías del codo contralateral para comparar e identificar los centros de osificación. Puede existir una pseudofractura
de un centro de osificación en la que la aparente fragmentación de un centro de osificación puede representar una variante del
desarrollo en lugar de una verdadera fractura. Esto puede aclararse con vistas de comparación del codo contralateral no lesionado.
Signos de la almohadilla de grasa: tres almohadillas de grasa se superponen a las principales estructuras del codo (fig. 44.3):
FIGURA 44.3 Almohadillas de grasa anterior y posterior elevadas. (Adaptado de Skaggs DL, Mirzayan R. El
signo de la almohadilla de grasa posterior en asociación con la fractura oculta del codo en niños. J Bone Joint
Surg Am 1999;81[10]:1429–1433.)
Almohadilla de grasa anterior (coronoides): esta transparencia triangular que se ve por delante del húmero distal puede representar el
desplazamiento de la almohadilla de grasa debido a un derrame articular subyacente. La fosa coronoides es poco profunda;
por lo tanto, el desplazamiento anterior de la almohadilla grasa es sensible a pequeños derrames. Sin embargo, se puede ver una
almohadilla de grasa exuberante sin trauma asociado, lo que disminuye la especificidad del signo de la almohadilla de grasa anterior.
Almohadilla de grasa posterior (olecraneana): la fosa profunda del olécranon normalmente contiene toda la almohadilla de grasa
posterior. Por lo tanto, solo los derrames de moderados a grandes causan desplazamiento posterior, lo que da lugar a una alta
especificidad del signo de la almohadilla de grasa posterior para trastornos intraarticulares (una fractura está presente >70% del
tiempo cuando se observa la almohadilla de grasa posterior).
Almohadilla de grasa supinadora: esto representa una capa de grasa en la cara anterior del músculo supinador a medida que se
envuelve alrededor del radio proximal. El desplazamiento anterior de esta almohadilla grasa puede representar una fractura del cuello
radial; sin embargo, se ha informado que este signo es positivo en solo el 50% de los casos.
Es posible que no se vean las almohadillas de grasa anterior y posterior después de la luxación del codo debido a la rotura de la
cápsula articular, que descomprime el derrame articular.
FRACTURAS SUPRACONDILARES DEL HÚMERO
Epidemiología
573
Constituyen del 55% al 75% de todas las fracturas de codo
La relación hombremujer es de 3:2.
La incidencia máxima es de 5 a 8 años, después de lo cual las luxaciones se vuelven más frecuentes.
El lado izquierdo, o no dominante, se lesiona con mayor frecuencia.
Anatomía La
remodelación del hueso en el niño de 5 a 8 años provoca una disminución del diámetro AP en la región
supracondílea, lo que hace que esta área sea susceptible a lesiones.
La laxitud ligamentosa en este rango de edad aumenta la probabilidad de lesión por hiperextensión.
La cápsula anterior es más gruesa y resistente que la cápsula posterior. En extensión, las fibras de la cápsula anterior
están tensas, sirviendo como un punto de apoyo por el cual el olécranon se engancha firmemente en la fosa del
olécranon. Con una fuerza extrema, la hiperextensión puede hacer que el proceso del olécranon comprima
la fosa del olécranon superior y la región supracondílea.
La bisagra perióstica permanece intacta en el lado del desplazamiento.
Tipo de extensión: la hiperextensión ocurre durante la caída sobre una mano extendida con o sin fuerza en varo/valgo. Si
la mano está en pronación, se produce un desplazamiento posteromedial. Si la mano está en supinación, se produce un
desplazamiento posterolateral. El desplazamiento posteromedial es más común.
Tipo de flexión: la causa es un traumatismo directo o una caída sobre el codo flexionado.
Evaluación clinica
Los pacientes suelen presentar un codo hinchado y sensible con un rango de movimiento doloroso.
Angulación en forma de S en el codo: una fractura completa (tipo III) da como resultado dos puntos de angulación
para darle una forma de S.
Signo del fruncido: es la formación de hoyuelos en la piel en la parte anterior secundaria a la penetración del fragmento
proximal en el músculo braquial; debe alertar al examinador que la reducción de la fractura puede ser difícil
con una manipulación simple.
Examen neurovascular: se debe realizar un examen neurovascular cuidadoso con documentación de la integridad
de los nervios mediano, radial y cubital, así como de sus ramas terminales. Deben documentarse el llenado capilar y
los pulsos distales, así como el calor de la mano. El examen debe repetirse después de la ferulización o manipulación.
Clasificación
Gartland
Esto se basa en el grado de desplazamiento.
Tipo Extensión
Representan el 98% de las fracturas supracondíleas de húmero en niños.
Tipo I no
desplazado : Tipo II: desplazado con corteza posterior intacta; puede estar angulado o rotado Tipo III:
Desplazamiento completo; posteromedial o posterolateral
Tipo de flexión
Constituyen el 2% de las fracturas supracondíleas de húmero en niños.
574
Tipo i: no desplazado
Tipo II: Desplazado con corteza anterior intacta
Tipo III: Desplazamiento completo; generalmente anterolateral
Tratamiento
Tipo de extensión
Tipo i: Está indicada la inmovilización con un yeso o férula de brazo largo con 60 a 90
grados de flexión durante 2 a 3 semanas.
Tipo II: Esto generalmente se puede reducir mediante métodos cerrados seguidos de fundición;
puede requerir fijación si es inestable o si no se puede mantener la reducción sin una
flexión excesiva y riesgo de daño a las estructuras neurovasculares.
Tipo III: la reducción cerrada y la fijación percutánea es el estándar de atención.
Rara vez se necesita tracción (tracción esquelética del olécranon) para
las fracturas conminutas con inflamación o daño marcados de los tejidos blandos.
La reducción abierta y la fijación interna pueden ser necesarias para las
fracturas rotatoriamente inestables, las fracturas abiertas y aquellas con
lesión neurovascular.
Conceptos que intervienen en la
reducción Primero se aplica la tracción y se corrige el desplazamiento en los planos coronal y horizontal
antes que en el plano sagital.
La hiperextensión del codo con tracción longitudinal se puede utilizar para obtener la aposición; sin embargo,
esta maniobra solo se requiere ocasionalmente.
La flexión del codo se realiza mientras se aplica una fuerza posterior al fragmento distal (el pulgar se
coloca sobre el olécranon mientras se flexiona el codo).
Se recomienda la estabilización con control del desplazamiento en los planos coronal, sagital y horizontal.
Primero se colocan clavos laterales para obtener una estabilización provisional y, si se necesita un clavo
medial, se puede extender el codo antes de colocar el clavo para ayudar a proteger el nervio cubital.
Tipo de flexión
a Tipo I: La inmovilización en un yeso de brazo largo en extensión cercana está indicada durante 2
3 semanas.
Tipo II: la reducción cerrada es seguida por la fijación percutánea.
Tipo III: la reducción puede ser difícil; muchos requieren reducción abierta seguida de fijación
percutánea.
La inmovilización con un yeso largo para el brazo (o una férula posterior si la hinchazón es un problema) con el
codo flexionado menos de 90 grados, dependiendo de la extensión de la hinchazón, y el antebrazo en
posición neutra debe llevarse a cabo durante 3 semanas después de la operación, momento en el cual el se
puede suspender el yeso y retirar los clavos. Luego, se debe mantener al paciente en un cabestrillo cuando esté en
peligro de caerse y se le deben realizar ejercicios activos de rango de movimiento. La actividad deportiva
debe restringirse por 3 semanas adicionales.
Complicaciones
Lesión neurológica (7% a 10%): esto puede ser causado por una lesión por tracción en el momento de la fractura
o muy raramente en el momento de la reducción. Las estructuras neurovasculares pueden ser tiendas de campaña
575
o atrapado en el sitio de la fractura. La lesión neurológica también es un componente de la contractura
isquémica de Volkmann. La mayoría de las lesiones que se observan en las fracturas supracondíleas del
húmero son neuroapraxia y no requieren tratamiento.
Nervio mediano/nervio interóseo anterior (más común)
Nervio radial
Nervio cubital: Esto es más común en las fracturas supracondíleas de tipo flexión; la lesión temprana puede ser
el resultado de una tienda de campaña sobre la espiga medial del fragmento proximal; la lesión tardía puede
representar una deformidad progresiva en valgo del codo. Puede ser iatrogénica en fracturas supracondíleas
de tipo extensión, especialmente después de la fijación de la entrada medial.
Lesión vascular (0,5 %): esto puede representar una lesión directa en la arteria braquial o puede ser secundario a la
inflamación antecubital. Esto enfatiza la necesidad de un examen neurovascular cuidadoso tanto en la
presentación inicial como después de la manipulación o entablillado, especialmente después de realizar la flexión del
codo. Se justifica la observación si el pulso está ausente, pero la mano todavía está bien perfundida y caliente.
Pérdida de movimiento: se produce una pérdida de movimiento del codo de > 5 grados en el 5 % secundaria a una reducción deficiente
o contractura de tejidos blandos.
Miositis osificante: rara y se observa después de una manipulación vigorosa
Deformidad angular (varo más frecuentemente que valgo): significativa en 10% a 20%; la incidencia disminuye con la
colocación de clavos percutáneos (3 %) en comparación con la reducción y el yeso solos (14 %).
Síndrome compartimental (<1%): esta rara complicación puede verse exacerbada por la hiperflexión del codo
cuando hay una hinchazón excesiva en la fosa cubital.
FRACTURAS FISARIAS CONDILARES LATERALES
Epidemiología
Constituyen el 17% de todas las fracturas de húmero distal
La edad máxima es de 6 años.
A menudo dan lugar a resultados menos satisfactorios que las fracturas supracondíleas porque:
El diagnóstico es menos obvio y puede pasarse por alto en casos sutiles.
La pérdida de movimiento es más grave debido a la naturaleza intraarticular.
La incidencia de alteraciones del crecimiento es mayor.
Anatomía El
centro de osificación del cóndilo lateral se extiende hasta la cresta lateral de la tróclea.
Las fracturas fisarias del cóndilo lateral suelen acompañarse de una rotura de partes blandas entre los orígenes
del extensor carpi radialis longus y los músculos braquiorradiales; estos orígenes permanecen unidos al fragmento
distal libre, lo que explica el desplazamiento inicial y tardío de la fractura.
La ruptura de la cresta lateral de la tróclea (fracturas de Milch tipo II) da como resultado una subluxación
posterolateral del radio proximal y el cúbito con el consiguiente cúbito valgo; La translocación posterolateral severa
puede llevar al diagnóstico erróneo de luxación primaria de codo.
576
Teoría del “tirón”: la lesión por avulsión se produce por el origen del extensor común debido a una tensión en varo
ejercida sobre el codo extendido.
Teoría del "empuje": una caída sobre una extremidad superior extendida da como resultado una carga axial
transmitida a través del antebrazo, lo que hace que la cabeza radial choque contra el cóndilo lateral.
Evaluación clinica
A diferencia del paciente con una fractura supracondílea del codo, los pacientes con fracturas del cóndilo lateral
suelen presentar una pequeña distorsión macroscópica del codo, aparte de una inflamación leve por el hematoma
de la fractura más prominente en la cara lateral del húmero distal.
La crepitación puede provocarse con movimientos de supinaciónpronación del codo, pero no debe buscarse
intencionalmente.
Puede observarse dolor, hinchazón, sensibilidad a la palpación, rango de movimiento doloroso y dolor con la
extensión resistida de la muñeca.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores, laterales y oblicuas del codo.
Las vistas de tensión en varo pueden acentuar el desplazamiento de la fractura.
En un niño pequeño cuyo cóndilo lateral no está osificado, puede ser difícil distinguir entre una fractura
fisaria del cóndilo lateral y una fractura fisaria del húmero distal completa.
En tales casos, una artrografía puede ser útil y la relación del cóndilo lateral con el radio proximal es fundamental.
Fractura fisaria del cóndilo lateral: interrumpe la relación normal con el desplazamiento lateral del
radio proximal debido a la pérdida de estabilidad proporcionada por la cresta lateral del húmero distal.
Fractura de toda la fisis humeral distal: la relación del cóndilo lateral con el radio proximal está intacta, a
menudo acompañada de desplazamiento posteromedial del radio proximal y el cúbito.
La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ayudar a apreciar la dirección de la línea de fractura y el
Clasificación
Milch (Fig. 44.4)
Tipo I: la línea de fractura discurre lateral a la tróclea y hacia la
surco capitulotroclear. Representa una fractura tipo IV de SalterHarris: el codo está
estable porque la tróclea está intacta; esto es menos común.
Tipo II: la línea de fractura se extiende hasta el vértice de la tróclea. Representa una fractura Salter
Harris tipo II: el codo es inestable porque la tróclea está rota; esto es más
común (ver Fig. 44.4).
577
FIGURA 44.4 Fracturas fisarias del cóndilo lateral. Milch tipo I es equivalente a SalterHarris tipo IV.
Milch tipo II es equivalente a SalterHarris tipo II. (Adaptado con permiso de Skaggs DL, Mirzayan R.
El signo de la almohadilla grasa posterior en asociación con fractura oculta del codo en niños. J Bone Joint Surg
Am 1999;81[10]:1429–1433. Copyright © 1999 Journal of Bone and Joint Surgery, Inc.)
Jakob
Etapa I: Fractura no desplazada con superficie articular intacta
Etapa II: Fractura con desplazamiento moderado
Estadio III: Desplazamiento y rotación completos con inestabilidad del codo
Tratamiento
no operativo
Las fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo (etapa I de Jakob; <2 mm) (40% de las
fracturas) pueden tratarse con inmovilización simple en una férula posterior o un yeso de brazo largo con
el antebrazo en posición neutra y el codo flexionado a 90 grados. Esto se mantiene durante 3 semanas
hasta que haya cicatrización de la fractura, después de lo cual se instituyen ejercicios de amplitud de
movimiento.
En las fracturas de tipo II de Jakob se puede intentar la reducción cerrada con una fuerza en varo, así como
la supinación y la extensión. Si se logra la reducción articular, debe sujetarse con alambres percutáneos para
evitar el desplazamiento. Se puede realizar una artrografía para asegurar que se logró una reducción.
La reducción
abierta quirúrgica es necesaria para la mayoría de las fracturas inestables en estadio II y estadio III de Jakob (60 %).
El fragmento puede fijarse con dos agujas de Kirschner lisas y cruzadas que divergen en la metáfisis.
El paso de alfileres lisos a través de la fisis no suele provocar una alteración del crecimiento.
Se debe tener cuidado al disecar cerca de la cara posterior del fragmento condíleo lateral porque
el único aporte vascular lo proporcionan los tejidos blandos de esta región.
Después de la operación, el codo se mantiene en un yeso de brazo largo con una flexión de 60 a 90
grados con el antebrazo en rotación neutra. El yeso se suspende de 3 a 6 semanas después de la operación.
578
con remoción de pasador. Se instituyen ejercicios activos de rango de movimiento.
Si el tratamiento se retrasa (> 3 a 6 semanas), se debe considerar seriamente el tratamiento cerrado,
independientemente del desplazamiento, debido a la alta incidencia de osteonecrosis del fragmento condilar,
rigidez articular significativa y una alta tasa de complicaciones con la reducción abierta tardía.
Sobrecrecimiento condíleo lateral con formación de espolón: esto generalmente se debe a un colgajo perióstico
osificado levantado del fragmento distal en el momento de la lesión o la cirugía. Puede representar un
problema cosmético (cubitus pseudovarus) ya que el codo adquiere la apariencia de varo debido a una
prominencia lateral, pero generalmente no es un problema funcional.
Unión retrasada o falta de unión (>12 semanas): Esto es causado por la tracción de los extensores y la mala
circulación metafisaria del fragmento condíleo lateral, más comúnmente en pacientes tratados sin cirugía. Puede
resultar en un cúbito en valgo que requiera la transposición del nervio cubital para la parálisis tardía del nervio
cubital. El tratamiento varía desde negligencia benigna hasta osteotomía y fijación compresiva tardía.
Deformidad angular: el cúbito valgo ocurre con más frecuencia que el varo debido a la detención fisaria
lateral. Puede desarrollarse una parálisis tardía del nervio cubital que requiera transposición.
Compromiso neurológico: esto es raro en el contexto agudo. La parálisis tardía del nervio cubital puede
desarrollarse como resultado del cúbito en valgo.
Osteonecrosis: Esto puede ser iatrogénico, especialmente cuando la intervención quirúrgica se retrasó. Puede
resultar en una deformidad en “cola de pez” con una brecha persistente entre el centro de osificación
fisaria lateral y la osificación medial de la tróclea. La osteonecrosis no parece tener secuelas clínicas a largo plazo.
FRACTURAS FISARIAS DEL CONDILAR MEDIAL
Epidemiología
Representan <1% de las fracturas de húmero distal
El rango de edad típico es de 8 a 14 años.
Anatomía
Las fracturas del cóndilo medial son fracturas SalterHarris tipo IV con un componente intraarticular que
afecta a la tróclea y un componente extraarticular que afecta a la metáfisis medial y al epicóndilo medial (origen
del flexor común).
Sólo la cresta medial está osificada por los centros de osificación secundarios de la epífisis condilar medial.
La irrigación vascular del epicóndilo medial y la metáfisis se deriva del grupo de músculos flexores. El aporte
vascular a la cara lateral de la cresta medial de la tróclea atraviesa la superficie de la fisis condílea medial, lo
que la hace vulnerable a las roturas fisarias mediales con posibles complicaciones avasculares y deformidad en
“cola de pez”.
Directo: el traumatismo en la punta del codo, como una caída sobre un codo flexionado, da como resultado que
la escotadura semilunar del olécranon golpee traumáticamente la tróclea y la divida con la línea de fractura que
se extiende proximalmente a la región metafisaria.
Indirecto: Una caída sobre una mano extendida con tensión en valgo en el codo resulta en una
579
lesión por avulsión con la línea de fractura comenzando en la metáfisis y propagándose distalmente a través
de la superficie articular.
Estas se consideran la imagen especular de las fracturas fisarias del cóndilo lateral.
Una vez disociados del codo, los poderosos músculos flexores del antebrazo producen una rotación
anterior sagital del fragmento.
Evaluación clinica
Los pacientes suelen presentar dolor, hinchazón y sensibilidad a la palpación en la cara medial del húmero
distal. El rango de movimiento es doloroso, especialmente con la flexión resistida de la muñeca.
Un examen neurovascular cuidadoso es importante porque los síntomas del nervio cubital pueden estar
presentes.
Un error común es diagnosticar erróneamente una fractura fisaria del cóndilo medial como una fractura
epicondílea medial aislada. Esto ocurre debido a la hipersensibilidad e inflamación medial junto con radiografías
que muestran una fractura del epicóndilo medial como resultado únicamente de la ausencia de un centro de
osificación condilar medial en pacientes más jóvenes.
Las fracturas del epicóndilo medial a menudo se asocian con luxaciones del codo, generalmente
posterolaterales; las luxaciones de codo son extremadamente raras antes de que comience la osificación
de la epífisis condilar medial. Con las fracturas fisarias del cóndilo medial, a menudo se observa subluxación
posteromedial del codo. Un signo positivo de la almohadilla de grasa indica una fractura intraarticular,
mientras que una fractura del epicóndilo medial suele ser extraarticular y no se observa ningún signo de la
almohadilla de grasa en las radiografías.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores, laterales y oblicuas del codo.
En niños pequeños cuyo centro de osificación del cóndilo medial aún no está presente, las radiografías pueden
mostrar una fractura en la región del epicóndilo; en tales casos, una artrografía puede delinear el curso de
la fractura a través de la superficie articular, lo que indica una fractura fisaria del cóndilo medial.
Las vistas de estrés pueden ayudar a distinguir las fracturas epicóndilares (laxitud en valgo) de las fracturas
condilares (laxitud tanto en varo como en valgo).
La resonancia magnética puede ayudar a apreciar la dirección de la línea de fractura y el patrón de fractura.
Clasificación
Leche (fig. 44.5)
Tipo I: Línea de fractura que atraviesa el vértice de la tróclea: SalterHarris tipo II; presentación más
común Línea de fractura a través del surco
Tipo II: capitulotroclear: SalterHarris tipo IV; presentación poco frecuente
580
FIGURA 44.5 Patrones de fractura. Izquierda: en la lesión de Milch tipo I, la línea de fractura termina en la escotadura
de la tróclea. Derecha: en la lesión de Milch tipo II, la línea de fractura termina en el surco capitulotroclear. (De
Grottkau BE, Metkar US. Lesiones pediátricas de las extremidades superiores. En: Brinker MR, ed. Review of
Orthopaedic Trauma. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:487–509.)
Kilfoyle
Etapa I: Superficie articular intacta no desplazada
Etapa II: Línea de fractura completa con desplazamiento mínimo
Estadio III: Desplazamiento completo con rotación del fragmento por tracción del flexor
masa
Tratamiento
no operativo
Las fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo (Kilfoyle estadio I) pueden tratarse con
inmovilización en un yeso de brazo largo o una férula posterior con el antebrazo en rotación neutra y el codo
flexionado a 90 grados durante 3 a 4 semanas, seguido de amplitud de movimiento y ejercicios de
fortalecimiento.
La reducción cerrada se puede realizar con el codo extendido y el antebrazo en pronación para aliviar la tensión
en el origen del flexor, con la colocación de una férula posterior o un yeso de brazo largo.
Las reducciones inestables requieren la colocación de clavos percutáneos con dos clavos metafisarios paralelos.
La reducción cerrada a menudo es difícil debido a la hinchazón de los tejidos blandos mediales; la reducción
abierta suele ser necesaria para las fracturas en estadio II y III.
Las fracturas
en estadio II o estadio III de Kilfoyle irreductibles o inestables de la fisis condilar medial requieren reducción abierta
y fijación interna. La rotación del fragmento condilar puede impedir el éxito del tratamiento cerrado.
Se puede utilizar un abordaje medial con identificación y protección del nervio cubital.
La superficie posterior del fragmento condíleo y la cara medial de la cresta medial de la tróclea deben evitarse
en la disección porque proporcionan el aporte vascular a la tróclea.
Las agujas de Kirschner lisas colocadas en una configuración paralela que se extienden hasta la metáfisis se
pueden usar para la fijación, o se puede usar la fijación con tornillos para esponjosa en adolescentes que se
acercan a la madurez esquelética.
La inmovilización posoperatoria consiste en un yeso largo del brazo con el antebrazo en rotación neutra y el
codo flexionado a 90 grados durante 3 a 4 semanas, momento en el cual se pueden suspender los clavos y el
yeso y se pueden instituir ejercicios activos de amplitud de movimiento.
581
Si el tratamiento se retrasa (> 3 a 6 semanas), se debe considerar seriamente el tratamiento cerrado,
independientemente del desplazamiento, debido a la alta incidencia de osteonecrosis de la tróclea y rigidez articular
significativa por disección extensa con reducción abierta tardía.
Complicaciones
Diagnóstico erróneo: el más común es una fractura del epicóndilo medial debido a la ausencia de osificación del
centro de osificación del cóndilo medial. El diagnóstico tardío de fractura fisaria del cóndilo medial debe tratarse sin
cirugía.
Seudoartrosis: poco común y generalmente representa fracturas fisarias del cóndilo medial desplazadas no tratadas
secundarias a la tracción de los flexores con la rotación. Tienden a demostrar deformidad en varo.
Después de la osificación, se puede observar que el borde lateral del fragmento se extiende hasta el surco
capitulotroclear.
Deformidad angular: las fracturas fisarias del cóndilo medial no tratadas o tratadas pueden mostrar deformidad angular,
generalmente en varo, ya sea secundaria al desplazamiento angular o por detención fisaria medial. El cúbito en
valgo puede deberse a un crecimiento excesivo del cóndilo medial.
Osteonecrosis: esto puede ocurrir después de la reducción abierta y la fijación interna, especialmente cuando se
realiza una disección extensa.
Neuropatía cubital: esto puede ser temprano, relacionado con un trauma, o más comúnmente, tardío, relacionado con
el desarrollo de deformidades angulares o cicatrices. Los síntomas recalcitrantes pueden abordarse con
la transposición del nervio cubital.
FRACTURAS TRANSFISARIAS
Epidemiología
La mayoría ocurre en pacientes menores de 6 a 7 años.
Originalmente se pensó que estas eran lesiones extremadamente raras. Ahora parece que con imágenes
avanzadas (p. ej., MRI), ocurren con bastante frecuencia, aunque se desconoce la incidencia exacta debido a
diagnósticos erróneos.
Anatomía
La epífisis incluye el epicóndilo medial hasta los 6 a 7 años en las niñas y los 8 a 9 años en los niños, momento en el
que se produce la osificación. Las fracturas antes de este momento incluyen el epicóndilo medial.
Cuanto menor es el niño, mayor es el volumen del húmero distal que ocupa la epífisis distal; a medida que el niño
madura, la línea fisaria progresa distalmente, con una hendidura en forma de V que se forma entre las fisis condíleas
medial y lateral; esta hendidura protege la epífisis humeral distal de la fractura en el niño maduro porque las líneas
de fractura tienden a salir a través de la hendidura.
La superficie articular no está involucrada en esta lesión y se mantiene la relación entre el radio y el capitellum.
El diámetro AP del hueso en esta región es más ancho que en la región supracondílea y, en consecuencia, no
hay tanta inclinación o rotación.
El riego vascular de la cresta medial de la tróclea discurre directamente a través de la fisis; en casos de fractura, esto
puede conducir a cambios avasculares.
La línea fisaria se encuentra en una ubicación más proximal en pacientes más jóvenes; por lo tanto,
582
las lesiones por hiperextensión del codo tienden a provocar separaciones fisarias en lugar de
fracturas supracondíleas a través del hueso.
Lesiones de nacimiento: las fuerzas rotatorias junto con la lesión por hiperextensión del codo durante
el parto pueden provocar una separación fisaria humeral distal traumática.
Abuso infantil: Bright demostró que la fisis falla con mayor frecuencia por corte que por pura flexión o
tensión. Por lo tanto, en lactantes o niños pequeños debe sospecharse maltrato infantil porque una alta
incidencia de fractura transfisaria se asocia con maltrato.
Trauma: Esto puede resultar de lesiones por hiperextensión con desplazamiento posterior, junto con un
momento de rotación.
Evaluación clinica
Los lactantes pequeños o los recién nacidos pueden presentarse con pseudoparálisis de la extremidad
afectada, hinchazón mínima y “crepitación amortiguada” porque la fractura involucra cartílago más
blando en lugar de tejido óseo firme.
Los niños mayores pueden presentarse con hinchazón pronunciada, negativa a usar la extremidad
afectada y dolor que impide un examen clínico útil o la palpación de puntos de referencia óseos. En
general, debido a la superficie grande y ancha de la fractura, hay menos tendencia a la inclinación
o rotación del fragmento distal, lo que da como resultado una deformidad menor que la observada
en las fracturas supracondíleas. Se mantiene la relación ósea entre los epicóndilos humerales y el
olécranon.
Se debe realizar un examen neurovascular cuidadoso porque la hinchazón en la fosa cubital puede
resultar en un compromiso neurovascular.
Evaluación radiográfica Se deben
obtener radiografías anteroposteriores, laterales y oblicuas.
El radio proximal y el cúbito mantienen relaciones anatómicas normales entre sí, pero están desplazados
posteromedialmente con respecto al húmero distal. Esto se considera diagnóstico de fractura
transfisaria.
Pueden usarse vistas de comparación del codo contralateral para identificar el desplazamiento
posteromedial.
En el niño cuya epífisis condílea lateral está osificada, el diagnóstico es mucho más evidente.
Hay mantenimiento de la relación entre la epífisis condilar lateral y la cabeza radial y el
desplazamiento posteromedial de la epífisis humeral distal con respecto a la diáfisis humeral.
Las fracturas transfisarias con grandes componentes metafisarios pueden confundirse con una
fractura supracondilar baja o una fractura de la fisis condilar lateral. Estos pueden
diferenciarse por la presencia de un contorno suave de la metáfisis distal en las fracturas que
afectan a toda la fisis distal en comparación con el borde irregular de la cara distal del fragmento distal que
se observa en las fracturas supracondíleas.
Las luxaciones de codo en niños son raras, pero pueden diferenciarse de las fracturas transfisarias
principalmente por un desplazamiento posterolateral y una relación alterada entre la epífisis condilar
lateral y el radio proximal.
Un artrograma puede ser útil para aclarar el patrón de fractura y diferenciarlo de
583
una fractura intraarticular.
La MRI puede ser útil para apreciar la dirección de la línea de fractura y el patrón de fractura.
La ecografía puede ser útil en la evaluación de recién nacidos y lactantes en los que aún no ha comenzado la
osificación.
Clasificación
DeLee
Esto se basa en la osificación del cóndilo lateral.
Grupo A: Infantil, antes de la aparición del centro de osificación condilar lateral
(desde el nacimiento hasta los 7 meses); el diagnóstico se pasa por alto fácilmente; SalterHarris tipo I
Grupo B: Cóndilo lateral osificado (7 meses a 3 años); SalterHarris tipo I o II
(mancha de metáfisis)
Grupo C: fragmento metafisario grande, por lo general con salida lateral (3 a 7 años de edad)
Tratamiento
Debido a que muchas de estas lesiones en bebés y niños pequeños representan lesiones por abuso infantil, no
es raro que los padres demoren en buscar tratamiento.
no operativo
La reducción cerrada con inmovilización se realiza con el antebrazo en pronación y el codo en 90 grados de
flexión si la lesión se reconoce temprano (dentro de 4 a 5 días). Esto se mantiene durante 3 semanas,
momento en el que se permite que el paciente reanude el rango de movimiento activo.
Cuando el tratamiento se retrasa más allá de los 6 a 7 días de la lesión, la fractura no debe
manipularse independientemente del desplazamiento porque el fragmento epifisario ya no es móvil y pueden
precipitarse otras lesiones; más bien, se debe realizar una ferulización para mayor comodidad.
La mayoría de las fracturas se remodelan por completo al madurar.
Los patrones
de fractura quirúrgica DeLee tipo C o las lesiones inestables requieren la colocación de clavos percutáneos
para la fijación. Por lo general, se realiza una artrografía para determinar la idoneidad de la reducción.
Las deformidades de angulación y rotación que no se pueden reducir con métodos cerrados pueden requerir
reducción abierta y fijación interna con clavos para la fijación.
Después de la operación, el paciente puede inmovilizarse con el antebrazo en pronación y el codo flexionado a
90 grados. Los clavos y el yeso se suspenden a las 3 semanas, momento en el cual se permite el rango de
movimiento activo.
Complicaciones
Consolidación defectuosa: el cúbito varo es más común, aunque la incidencia es menor que con las
fracturas supracondíleas del húmero debido a la superficie de fractura más ancha de las fracturas transfisarias
que no permiten tanta angulación en comparación con las fracturas supracondíleas.
Lesión neurovascular: extremadamente rara porque las superficies de fractura están cubiertas de
cartílago. La reducción cerrada y la inmovilización deben ir seguidas de repetición neurovascular.
584
evaluación, dado que la inflamación en la fosa antecubital puede resultar en compromiso neurovascular.
Pseudoartrosis: extremadamente rara porque el suministro vascular a esta región es bueno. Osteonecrosis:
puede estar relacionada con un desplazamiento severo del fragmento distal o una lesión iatrogénica, especialmente con una
exploración tardía.
FRACTURAS DE LA APOFISARIA EPICONDILAR MEDIAL
Epidemiología
Constituyen el 14% de las fracturas de húmero distal
El cincuenta por ciento están asociados con dislocaciones de codo.
La edad máxima es de 11 a 12 años.
Anatomía El
epicóndilo medial es una apófisis de tracción para el ligamento colateral medial y los flexores de la muñeca. No contribuye a
la longitud humeral. Las fuerzas a través de esta fisis son de tracción más que de compresión.
La osificación comienza entre los 4 y 6 años de edad; es el último centro de osificación en fusionarse con la metáfisis (15
años) y lo hace independientemente de los otros centros de osificación.
El fragmento suele estar desplazado distalmente y puede estar incarcerado en la articulación del 15% al 18%
del tiempo.
A menudo se asocia con fracturas del radio proximal, el olécranon y la coronoides.
En los niños más pequeños, una fractura de la apófisis del epicóndilo medial puede tener un componente intracapsular
porque la cápsula del codo puede insertarse tan proximalmente como la línea fisaria del epicóndilo. En el niño mayor, estas
fracturas son generalmente extracapsulares dado que la inserción capsular es más distal a la cresta medial de la tróclea.
Mecanismo de la lesión Directa:
un traumatismo en la cara posterior o posteromedial del epicóndilo medial puede provocar una fractura, aunque estas son raras
y tienden a producir la fragmentación del fragmento del epicóndilo medial.
Indirecto:
Secundaria a la luxación del codo: el ligamento colateral cubital proporciona fuerza de avulsión.
La lesión por avulsión de los músculos flexores es el resultado de una fuerza de extensión y valgo durante una caída
sobre una mano extendida o secundaria a una avulsión muscular aislada al lanzar una pelota o una lucha con los brazos,
por ejemplo.
Crónico: relacionado con lesiones por uso excesivo de lanzamientos repetitivos, como se ve en lanzadores de béisbol
esqueléticamente inmaduros
Evaluación clinica
Los pacientes típicamente se presentan con dolor, sensibilidad e hinchazón medialmente.
Los síntomas pueden verse exacerbados por la flexión resistida de la muñeca.
Es esencial un examen neurovascular cuidadoso porque la lesión se produce en la proximidad del nervio cubital, que puede
lesionarse durante el trauma índice o por la inflamación alrededor del codo.
585
Por lo general, se provoca una disminución del rango de movimiento y puede ser secundaria al dolor. Ocasionalmente,
un bloqueo mecánico del rango de movimiento puede resultar de la incarceración del fragmento epicóndilo
dentro de la articulación del codo.
La inestabilidad en valgo se puede apreciar en la prueba de estrés con el codo flexionado a 15 grados para eliminar
el efecto estabilizador del olécranon.
Deben obtenerse radiografías anteroposteriores, laterales y oblicuas del codo.
Debido a la ubicación posteromedial de la apófisis epicóndilar medial, el centro de osificación puede ser difícil de
visualizar en la radiografía AP si está ligeramente oblicuo.
La apófisis epicóndilar medial se confunde con frecuencia con una fractura debido al aspecto ocasionalmente
fragmentado del centro de osificación, así como a la superposición en la metáfisis medial distal. Se puede obtener
una mejor visualización mediante una radiografía lateral ligeramente oblicua, que demuestra la ubicación
posteromedial de la apófisis.
Se puede realizar una prueba de estrés por gravedad, que demuestra la apertura medial en las radiografías de estrés.
La ausencia completa de la apófisis en las vistas estándar del codo debe impulsar la búsqueda del fragmento
desplazado después de obtener las vistas de comparación del codo normal contralateral.
Específicamente, debe buscarse la incarceración dentro de la articulación porque el fragmento epicóndilo puede
quedar oculto por el húmero distal.
Los signos de la almohadilla grasa no son confiables dado que las fracturas epicóndilares son extracapsulares
en niños mayores y la ruptura capsular asociada con la luxación del codo puede comprometer su capacidad para
confinar la hemartrosis.
Es importante diferenciar esta fractura de una fractura fisaria del cóndilo medial; La resonancia magnética o la
artrografía pueden delinear el patrón de fractura, especialmente cuando el centro de osificación del
cóndilo medial aún no está presente.
Clasificación
Agudo
no desplazado
Mínimamente desplazado
Significativamente desplazado (>5 mm) con un fragmento proximal a la articulación
Fragmento encarcelado dentro de la articulación olécranontróclea
Fractura o fragmentación de la apófisis epicondílea, típicamente por
trauma
Crónico
Lesiones por estrés por tensión ("codo de ligas menores")
Tratamiento
no operativo
La mayoría de las fracturas del epicóndilo medial pueden tratarse sin cirugía con inmovilización.
Los estudios demuestran que aunque el 60% puede establecer solo unión fibrosa, el 96% tiene buenos o excelentes
resultados funcionales.
El tratamiento conservador está indicado para fracturas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas y para
fracturas con desplazamiento significativo en pacientes mayores o de baja demanda.
El paciente se coloca inicialmente en una férula posterior con el codo flexionado a 90 grados con
586
el antebrazo en posición neutra o pronación.
La férula se suspende 3 a 4 días después de la lesión y se instituye el rango de movimiento activo
temprano. Se usa un cabestrillo para mayor comodidad.
La fisioterapia agresiva generalmente no es necesaria a menos que el paciente no pueda realizar ejercicios activos
de rango de movimiento.
Operativo
Una indicación absoluta para la intervención quirúrgica es un fragmento incarcerado e irreductible dentro de la
articulación del codo. Se puede utilizar la manipulación cerrada para intentar extraer el fragmento
encarcelado de la articulación, como describe Roberts. Se supina el antebrazo y se aplica tensión en valgo al codo,
seguido de dorsiflexión de la muñeca y los dedos para estirar los flexores. Esta maniobra tiene éxito aproximadamente
el 40% de las veces.
Las indicaciones relativas para la cirugía incluyen disfunción del nervio cubital debido a la formación de
cicatrices o callos, inestabilidad en valgo en un atleta o fracturas desplazadas significativamente en pacientes más
jóvenes o de alta demanda.
Las fracturas agudas del epicóndilo medial pueden abordarse a través de una incisión longitudinal justo por delante
del epicóndilo medial. La identificación del nervio cubital es importante, pero por lo general no es necesaria una
disección o transposición extensas. Después de la reducción y fijación provisional con agujas de Kirschner, la fijación
puede lograrse con una técnica de tirafondos. Se puede utilizar una arandela en casos de escasez de hueso o
fragmentación.
Después de la operación, al paciente se le coloca una férula posterior o un yeso de brazo largo con el codo
flexionado a 90 grados y el antebrazo en pronación. Esto se puede convertir en una férula o cabestrillo
posterior removible a los 7 a 10 días después de la operación, momento en el cual se instituyen ejercicios activos de
rango de movimiento. La fisioterapia formal generalmente es innecesaria si el paciente puede realizar ejercicios
activos.
Complicaciones
Encarcelamiento intraarticular no reconocido: un fragmento encarcelado tiende a adherirse y formar una unión fibrosa
con el proceso coronoides, lo que resulta en una pérdida significativa del rango de movimiento del codo. Aunque
las recomendaciones anteriores eran para manejar esto de manera no quirúrgica, las recomendaciones
recientes son para explorar la articulación con escisión del fragmento.
Disfunción del nervio cubital: La incidencia es del 10% al 16%, aunque los casos asociados con encarceración
de fragmentos pueden tener hasta un 50% de incidencia de disfunción del nervio cubital. La neuritis cubital tardía
puede desarrollarse en casos de reducción del codo o manipulación en los que el tejido cicatricial puede ser
exuberante. La exploración y liberación quirúrgica pueden estar justificadas para el alivio sintomático.
Pseudoartrosis: puede ocurrir hasta en el 60 % de los casos con desplazamiento significativo tratado
sin cirugía, aunque rara vez representa un problema funcional Pérdida de
extensión: se observa una pérdida de extensión del 5 % al 10 % en hasta el 20 % de los casos, aunque esto rara
vez representa un problema funcional. Esto enfatiza la necesidad de ejercicios tempranos de rango de movimiento
activo.
Miositis osificante: rara, relacionada con la manipulación repetida y vigorosa de la fractura. Puede dar lugar a un
bloqueo funcional del movimiento y debe diferenciarse de la calcificación ectópica de los ligamentos
colaterales relacionada con microtraumatismos, que no da lugar a una limitación funcional.
587
FRACTURAS APOFISARIAS EPICONDILARES LATERALES
Epidemiología
Extremadamente raro en niños
Anatomía
El centro de osificación del epicóndilo lateral aparece a los 10 u 11 años de edad; sin
embargo, la osificación no se completa hasta la segunda década de vida.
El epicóndilo lateral representa el origen de muchos de los extensores de la muñeca y el antebrazo; por
lo tanto, las lesiones por avulsión representan una proporción de las fracturas, así como el desplazamiento
una vez que se ha producido la fractura.
El traumatismo directo en el epicóndilo lateral puede provocar una fractura; estos pueden ser triturados.
El traumatismo indirecto puede ocurrir con la flexión volar forzada de una muñeca extendida, lo que provoca la
avulsión del origen del extensor, a menudo con un desplazamiento significativo cuando la musculatura
extensora tira del fragmento distalmente.
Evaluación clinica
Los pacientes suelen presentar hinchazón lateral y rango de movimiento doloroso del codo y la muñeca, con
sensibilidad a la palpación del epicóndilo lateral.
Puede apreciarse pérdida de fuerza extensora.
El diagnóstico generalmente se realiza en la radiografía AP, aunque se debe obtener una vista lateral para
descartar lesiones asociadas.
La fisis del epicóndilo lateral representa una radiolucencia lineal en la cara lateral del húmero distal y
comúnmente se confunde con una fractura. La inflamación de los tejidos blandos suprayacentes, la
discontinuidad cortical y el examen clínico deben ayudar al examinador en el diagnóstico de la lesión apofisaria
del epicóndilo lateral.
Clasificación
Descriptivo
Avulsión
Desplazamiento
Tratamiento
No quirúrgica
Con la excepción de un fragmento incarcerado dentro de la articulación, casi todas las fracturas apofisarias del
epicóndilo lateral pueden tratarse con inmovilización con el codo en posición supina y flexionada hasta
que se sienta cómodo, por lo general entre 2 y 3 semanas.
Operatorio
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Los fragmentos encarcelados dentro de la articulación del codo pueden extirparse simplemente. Los fragmentos grandes
con orígenes tendinosos asociados se pueden volver a unir con tornillos o fijación con alambre de Kirschner e
inmovilización posoperatoria durante 2 a 3 semanas hasta que se sienta cómodo.
Complicaciones
Pseudoartrosis: comúnmente ocurre con la unión fibrosa establecida del fragmento epicóndilo lateral, aunque
rara vez representa un problema funcional o sintomático.
Fragmentos encarcelados: pueden resultar en un rango de movimiento limitado, más comúnmente en la articulación
radiocapitelar, aunque los fragmentos libres pueden migrar a la fosa olecraneana y limitar la extensión terminal
Epidemiología
De estas fracturas, el 31% se asocian a lesiones del radio proximal.
Raro en niños, representando 1:2,000 fracturas alrededor del codo Nunca se han
descrito fracturas aisladas verificadas del capitellum en niños menores de 12 años.
Anatomía El
fragmento de fractura se compone principalmente de superficie articular pura del capitellum y cartílago esencialmente
no osificado del centro de osificación secundario del cóndilo lateral.
Mecanismo de lesión La fuerza
indirecta de la transmisión de carga axial de la mano a través de la cabeza radial hace que la cabeza radial golpee el
capitellum.
La presencia de recurvatum o cubitus valgus predispone al codo a este patrón de fractura.
Evaluación clinica
Los pacientes suelen presentar una inflamación mínima con un rango de movimiento doloroso. La flexión a menudo
está limitada por el fragmento.
El estrés en valgo tiende a reproducir el dolor en la cara lateral del codo.
La supinación y la pronación pueden acentuar el dolor.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores y laterales del codo.
Se pueden obtener radiografías del codo contralateral normal para comparación.
Si el fragmento es grande y abarca porciones osificadas del capitellum, se aprecia más fácilmente en la radiografía lateral.
Se pueden obtener vistas oblicuas del codo si no se aprecian anomalías radiográficas en las vistas anteroposterior y
lateral estándar, especialmente porque un pequeño fragmento puede quedar oscurecido por la densidad de la metáfisis
distal suprayacente en la vista anteroposterior.
La artrografía o la resonancia magnética pueden ser útiles cuando la fractura no es evidente pero se sospecha que
589
implican porciones puramente cartilaginosas del capitellum.
Clasificación
Tipo i: Fragmento de HahnSteinthal: gran componente óseo del capitellum, que a menudo afecta
a la cresta lateral de la tróclea
Tipo II: Fragmento de KocherLorenz: cartílago articular con mínima inserción de hueso
subcondral; “desoperculación del cóndilo”
Tratamiento
no operativo
Las fracturas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas pueden tratarse con yeso con el codo en hiperflexión.
La inmovilización debe mantenerse hasta 2 a 4 semanas o evidencia de curación radiográfica, momento en el cual se
deben instituir ejercicios activos.
Operativo La
reducción adecuada de las fracturas desplazadas es difícil con la manipulación cerrada. Se puede realizar una
reducción cerrada modificada que implique la colocación de un clavo de Steinmann en el fragmento de la fractura
con manipulación en la posición reducida, y la inmovilización posoperatoria consiste en enyesar
con el codo en hiperflexión.
La escisión del fragmento está indicada para fracturas en las que el fragmento es pequeño, conminuto,
antiguo (>2 semanas) o no susceptible de reducción anatómica sin una disección significativa del codo.
La reducción abierta y la fijación interna pueden lograrse mediante el uso de dos tornillos tirafondo, tornillos sin cabeza
o agujas de Kirschner colocadas de posterior a anterior o de anterior a posterior. Las cabezas de los tornillos deben
estar avellanadas para evitar pinzamientos intraarticulares.
La inmovilización posoperatoria debe consistir en yeso con el codo en hiperflexión durante 2 a 4 semanas según la
estabilidad, con evaluación radiográfica seriada.
Complicaciones
Osteonecrosis del fragmento capitelar: Esto es poco común; el líquido sinovial típicamente puede sostener el
fragmento hasta que ocurra la curación.
Artrosis postraumática: esto puede ocurrir con una incongruencia secundaria por consolidación defectuosa o
particularmente después de la extirpación de un fragmento grande.
Rigidez: la pérdida de extensión es más común, especialmente con la cicatrización del fragmento en una posición
flexionada. Por lo general, esto no es significativo porque generalmente representa los pocos grados terminales
de extensión.
FRACTURAS TCONDILAR
Epidemiología
Raro, especialmente en niños pequeños, aunque esta rareza puede representar un diagnóstico erróneo porque las
fracturas puramente cartilaginosas no se demostrarían en las radiografías de rutina. La incidencia
máxima es en pacientes de 12 a 13 años de edad.
590
Anatomía
Debido al origen muscular de los músculos flexores y extensores del antebrazo, el desplazamiento del
fragmento está relacionado no sólo con el trauma desencadenante sino también con las inserciones tendinosas.
Por lo tanto, el desplazamiento incluye deformidades rotacionales tanto en el plano sagital como en el
coronal.
Las fracturas en el niño pequeño pueden tener una superficie articular humeral distal relativamente intacta
a pesar del desplazamiento óseo de los fragmentos condíleos suprayacentes debido a la elasticidad del
cartílago en el paciente esqueléticamente inmaduro.
Flexión: la mayoría representan fracturas en cuña, ya que el margen anterior de la escotadura semilunar se
introduce en la tróclea por una caída sobre la cara posterior del codo en >90 grados de flexión. Los
fragmentos condíleos suelen estar desplazados anteriormente con respecto a la diáfisis humeral.
Extensión: en este mecanismo poco común, una caída sobre una extremidad superior extendida da como resultado
una fractura tipo cuña cuando la apófisis coronoides del cúbito se introduce en la tróclea. Los fragmentos
condíleos suelen estar desplazados hacia atrás con respecto a la diáfisis humeral.
Evaluación clinica
El diagnóstico se confunde con mayor frecuencia con las fracturas supracondíleas de tipo extensión porque el
paciente típicamente se presenta con el codo extendido, con dolor, rango de movimiento limitado, deformidad
macroscópica variable e inflamación masiva alrededor del codo.
El hombro ipsolateral, la diáfisis humeral, el antebrazo, la muñeca y la mano deben examinarse en busca de
lesiones asociadas.
Es esencial un examen neurovascular cuidadoso, con documentación de la integridad de los nervios mediano,
radial y cubital, así como pulsos distales y llenado capilar. La hinchazón masiva en la fosa antecubital
debe alertar al examinador para evaluar el síndrome compartimental del antebrazo. La flexión del codo en
presencia de tumefacción antecubital puede causar vergüenza neurovascular; Por lo tanto, es esencial repetir
la evaluación de la integridad neurovascular después de cualquier manipulación o tratamiento.
Se deben examinar todos los aspectos del codo en busca de posibles lesiones abiertas; la sospecha clínica
puede seguirse con una inyección intraarticular de solución salina en el codo para evaluar la posible
comunicación intraarticular de una laceración.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores y laterales estándar del codo lesionado.
Se pueden obtener vistas de comparación del codo contralateral normal en las que el diagnóstico no es evidente.
Las vistas oblicuas pueden ayudar a definir mejor la fractura.
En pacientes más jóvenes, el componente intercondíleo vertical puede involucrar solo elementos cartilaginosos
del húmero distal; por lo tanto, la fractura puede parecer puramente supracondílea, aunque la diferenciación
de los dos patrones de fractura es importante debido a la posibilidad de rotura articular e incongruencia con las
fracturas tipo T. Se debe obtener una artrografía cuando se sospecha extensión intraarticular.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética tienen un valor limitado y no suelen usarse en el
diagnóstico agudo de fracturas tipo T. En pacientes más jóvenes, estas modalidades a menudo requieren fuertes
591
sedación o anestesia fuera del quirófano, en cuyo caso se prefiere una artrografía porque permite la
evaluación de la afectación articular, así como el tratamiento en el quirófano.
Clasificación
Tipo i: No desplazados o mínimamente desplazados
Tipo II: Desplazada, sin conminución metafisaria
Tipo III: desplazado, con conminución metafisaria
Tratamiento
No quirúrgica Se
reserva sólo para las fracturas de tipo I verdaderamente no desplazadas. Un periostio grueso puede proporcionar
suficiente estabilidad intrínseca de modo que el codo pueda inmovilizarse en flexión con una férula posterior.
La movilización continúa durante 1 a 4 semanas después de la lesión.
La tracción esquelética del olécranon con el codo flexionado a 90 grados se puede utilizar en pacientes con
inflamación extrema, compromiso de los tejidos blandos o casos tardíos con lesiones cutáneas extensas que
impiden una intervención quirúrgica inmediata. Si se usa como tratamiento definitivo, la tracción esquelética
generalmente se continúa durante 2 a 3 semanas, momento en el que existe suficiente estabilidad para que el
paciente se convierta en un aparato ortopédico articulado durante 2 a 3 semanas adicionales.
La reducción
quirúrgica cerrada y la colocación de clavos percutáneos se utilizan cada vez con mayor frecuencia para las lesiones
de tipo I mínimamente desplazadas, de acuerdo con la filosofía actual de que el daño articular, que no se puede
apreciar en la radiografía estándar, puede ser peor que el compromiso óseo aparente.
El desplazamiento rotacional se corrige utilizando un joystick percutáneo en el fragmento de la fractura,
con la colocación de múltiples agujas de Kirschner oblicuas para la fijación definitiva.
Luego se protege el codo con una férula posterior y se retiran los clavos 3 a 4 semanas después de la
operación.
La reducción abierta y la fijación interna se llevan a cabo para las fracturas de tipo II y III mediante un abordaje de
división del tríceps posterior o el abordaje de preservación del tríceps, como lo describen Bryan y Morrey. La
osteotomía del olécranon generalmente no es necesaria para la exposición y debe evitarse.
Primero se reduce anatómicamente la superficie articular y se estabiliza provisionalmente con agujas de
Kirschner, seguido de reconstrucción metafisaria con fijación definitiva utilizando una combinación de agujas de
Kirschner, tornillos de compresión y placas.
En el subconjunto pediátrico, se han introducido placas premoldeadas más nuevas y más pequeñas de 2,4,
2,7 y 3,5 mm que se adaptan a la anatomía más pequeña. Por lo general, cada columna se sostiene con una
placa, a menudo con dos placas colocadas con un desplazamiento de 90 grados entre sí.
Después de la operación, el codo se coloca en una posición de flexión durante 5 a 7 días, momento en el
cual se inicia el rango de movimiento activo y se proporciona un aparato ortopédico removible.
Complicaciones
Pérdida del rango de movimiento: las fracturas condíleas tipo T se asocian invariablemente con rigidez residual,
especialmente en la extensión del codo, debido a la lesión a menudo significativa de los tejidos blandos como
592
así como disrupción articular. Esto se puede minimizar asegurando la reducción anatómica de la superficie articular,
empleando la visualización artrográfica si es necesario, así como la fijación interna estable para disminuir la
cicatrización de los tejidos blandos.
Lesión neurovascular: rara pero está relacionada con una importante inflamación de los tejidos blandos antecubitales.
La lesión nerviosa de los nervios mediano, radial o cubital puede deberse al desplazamiento inicial de la fractura oa
la tracción intraoperatoria, aunque por lo general representan una neuroapraxia que se resuelve sin intervención.
Detención del crecimiento: la detención del crecimiento parcial o total puede ocurrir en la fisis humeral distal, aunque
rara vez es clínicamente significativa porque las fracturas tipo T tienden a ocurrir en niños mayores. De manera similar,
el grado de remodelación es limitado y se debe obtener una reducción anatómica en el momento del tratamiento inicial.
Osteonecrosis de la tróclea: esto puede ocurrir especialmente en asociación con patrones de fracturas conminutas en las
que puede interrumpirse el suministro vascular a la tróclea.
FRACTURAS DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO
Epidemiología
De estas fracturas, el 90% afecta a la fisis o al cuello; la cabeza radial rara vez se ve afectada debido a la gruesa capa
de cartílago.
Representan del 5% al 8,5% de las fracturas de codo.
La edad máxima de incidencia es de 9 a 10 años.
Las fracturas comúnmente asociadas incluyen el olécranon, la coronoides y el epicóndilo medial.
Anatomía
La osificación de la epífisis radial proximal comienza a los 4 a 6 años de edad como un núcleo pequeño y plano. Puede
ser esférico o presentarse como una estructura bipartita; estas variantes anatómicas se pueden apreciar por sus bordes
lisos y redondeados sin discontinuidad cortical.
La angulación normal de la cabeza radial con respecto al cuello oscila entre 0 y 15 grados lateralmente y entre 10
grados anterior y 5 grados de angulación posterior.
La mayor parte del cuello radial es extracapsular; por lo tanto, es posible que las fracturas en esta región no den como resultado un
derrame significativo o un signo positivo de la almohadilla grasa.
Ningún ligamento se une directamente a la cabeza o el cuello del radio; el ligamento colateral radial se une al ligamento
orbicular, que se origina en la cara radial del cúbito.
Agudo:
Indirecto: esto es más común, generalmente de una caída sobre una mano extendida con transmisión de carga axial a
través del radio proximal con trauma contra el capitellum.
Directo: esto es poco común debido a la masa de tejido blando suprayacente.
Crónico:
Pueden ocurrir lesiones por estrés repetitivo, más comúnmente por actividades de lanzamiento por encima de la cabeza.
Aunque la mayoría de las lesiones del “codo de las ligas menores” representan lesiones por tensión en el epicóndilo
medial, las lesiones por compresión por tensión en valgo pueden provocar un trastorno de tipo osteocondrótico de
la cabeza radial o una deformidad angular del cuello radial.
593
Evaluación clinica
Los pacientes típicamente se presentan con hinchazón lateral del codo, con dolor exacerbado por el rango de
movimiento, especialmente en supinación y pronación.
Puede provocarse crepitación con la supinación y la pronación.
En un niño pequeño, la queja principal puede ser dolor en la muñeca; la presión sobre el radio proximal puede acentuar
el dolor de muñeca referido.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores y laterales del codo. Las vistas oblicuas pueden ayudar a definir mejor
la línea de fractura.
Vistas especiales
Vistas perpendiculares: con un codo flexionado con dolor agudo, la evaluación AP del codo se puede obtener
tomando una radiografía perpendicular a la diáfisis humeral y una segunda vista perpendicular al radio
proximal.
Vista radiocapitelar (Greenspan): esta radiografía lateral oblicua se obtiene con el haz dirigido 45 grados en dirección
proximal, lo que da como resultado una proyección de la cabeza radial anterior a la apófisis coronoides de la
parte anterior del cúbito (v . fig. 20.1).
Puede haber un signo positivo de la almohadilla de grasa del supinador, lo que indica una lesión en el radio proximal.
Las vistas de comparación del codo contralateral pueden ayudar a identificar anomalías sutiles.
Cuando se sospecha una fractura a través de regiones no osificadas de la cabeza radial, se puede realizar una
artrografía para determinar el desplazamiento.
La MRI puede ser útil para apreciar la dirección de la línea de fractura y el patrón de fractura.
Clasificación
O'Brien
Esto se basa en el grado de angulación. <30 grados
30 a 60 Tipo I: Tipo II:
grados Tipo III: >60 grados
Wilkins
Esto se basa en el mecanismo de lesión.
Las lesiones en valgo son causadas por una caída sobre una mano extendida (compresión); Suele observarse
una deformidad angular de la cabeza (fig. 44.6).
B: Lesión Lesión fisaria SalterHarris tipo I o II Tipo A: Tipo
intraarticular SalterHarris tipo III o IV Tipo C: Línea de fractura completamente
dentro de la metáfisis
594
FIGURA 44.6 Tipos de lesiones en valgo. Izquierda: lesión fisaria tipo A de Wilkins (tipo I o II de SalterHarris).
Centro: lesión de Wilkins tipo B (SalterHarris tipo IV). Derecha: Wilkins tipo C (patrón de fractura metafisaria
total).
Fractura asociada a luxación de codo
Lesión de reducción
lesión por dislocación
Tratamiento
La inmovilización
simple no quirúrgica está indicada para fracturas de O'Brien tipo I con angulación <30 grados.
Esto se puede lograr con el uso de un collar y manguito, una férula posterior o un yeso de brazo largo
durante 7 a 10 días con un rango de movimiento temprano.
Las fracturas de tipo II con angulación de 30 a 60 grados deben tratarse con reducción cerrada
manipulativa.
Esto puede lograrse mediante tracción distal con el codo en extensión y el antebrazo en supinación; se
aplica tensión en varo para superar la desviación cubital del fragmento distal y abrir la cara
lateral de la articulación, lo que permite la separación de los fragmentos para su manipulación
(Patterson) (fig. 44.7).
FIGURA 44.7 Técnica de manipulación de Patterson. (A) Un ayudante agarra el brazo del paciente proximalmente
con una mano colocada medialmente contra el húmero distal. El cirujano aplica tracción distal con el antebrazo
en supinación y tira del antebrazo en varo. (B) La presión digital aplicada directamente sobre la cabeza radial
inclinada completa la reducción. (De Cornwall R. Reducción cerrada, percutánea, intramedular y abierta de
595
Fracturas de cabeza y cuello de radio. En: Flynn JM, Sankar WN, eds. Técnicas Operativas en Cirugía
Ortopédica Pediátrica. 2ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2016:81–93.)
Israeli describió una técnica en la que el codo se coloca en flexión y el cirujano utiliza el pulgar para
aplicar presión sobre la cabeza radial mientras se fuerza el antebrazo a una posición de pronación
(fig. 44.8).
FIGURA 44.8 Técnica de reducción de flexiónpronación (israelí). (A) Con el codo en 90 grados de flexión, el pulgar
estabiliza la cabeza radial desplazada. Habitualmente, el radio distal se encuentra en posición de supinación. El
antebrazo está en pronación para balancear el eje hacia arriba y alinearlo con el cuello (flecha). (B) El movimiento
continúa hasta la pronación completa para la reducción (flecha). (De Cornwall R. Closed, percutánea,
intramedular y reducción abierta de fracturas de cabeza y cuello radiales. En: Flynn JM, Sankar WN, eds. Operative
Techniques in Pediatric Orthopaedic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016:81– 93.)
Chambers informó sobre otra técnica de reducción en la que se aplica una envoltura de Esmarch de
distal a proximal y el radio se reduce mediante la presión circunferencial.
Después de la reducción, el codo debe inmovilizarse con un yeso de brazo largo en pronación con 90
grados de flexión. Esto debe mantenerse durante 10 a 14 días, momento en el que deben iniciarse los
ejercicios de rango de movimiento.
Las fracturas
quirúrgicas de O'Brien tipo II (angulación de 30 a 60 grados) que son inestables después de la reducción
cerrada pueden requerir el uso de fijación percutánea con alambre de Kirschner. Esto se logra
mejor mediante el uso de un clavo de Steinmann colocado en el fragmento de la fractura bajo
intensificación de imágenes para su manipulación, seguido de una fijación oblicua con alambre de Kirschner
después de lograr la reducción. Luego se coloca al paciente en un yeso de brazo largo en pronación con
flexión de codo de 90 grados durante 3 semanas, momento en el cual se suspenden los clavos y el yeso
y se inicia el rango de movimiento activo.
Las indicaciones para la reducción abierta y la fijación interna incluyen fracturas que son irreductibles por
medios cerrados, fracturas tipo III (angulación >60°), fracturas con traslación >4 mm y fracturas por
desplazamiento medial (estas son notoriamente difíciles de reducir por métodos cerrados). Se
recomienda la reducción abierta con fijación oblicua con agujas de Kirschner; Los clavos
transcapitelares están contraindicados debido a la alta tasa de rotura, así como a la destrucción articular por
el movimiento posoperatorio, incluso leve.
Los resultados del tratamiento abierto no difieren significativamente de los del tratamiento cerrado; por lo
tanto, se debe realizar un tratamiento cerrado cuando sea posible.
La escisión de la cabeza radial da malos resultados en los niños debido a la alta incidencia de cúbito valgo
y desviación radial en la muñeca debido al crecimiento continuo del niño.
Métaizeau ha introducido una alternativa con la reducción extracapsular de la fractura con una aguja de
Kirschner o un clavo intramedular flexible introducido en el canal medular con entrada metafisaria distal.
596
Pronóstico
Entre el 15 y el 23 % tendrá un resultado deficiente independientemente del tratamiento.
Los predictores de un pronóstico favorable incluyen: <10 años
de edad Lesión aislada
Lesión mínima de
los tejidos blandos Buena reducción
de la fractura
<30 grados de angulación inicial <3 mm
de desplazamiento inicial
Tratamiento cerrado
Tratamiento temprano
Complicaciones
La disminución del rango de movimiento ocurre (en orden decreciente de frecuencia) en pronación, supinación,
extensión y flexión. La razón es la pérdida de congruencia articular y adherencias fibrosas. Además, el agrandamiento
de la cabeza radial después de una fractura puede contribuir a la pérdida de movimiento.
Sobrecrecimiento de la cabeza radial: del 20% al 40% de los casos experimentarán un sobrecrecimiento postraumático
de la cabeza radial, debido al aumento de la vascularización por la lesión que estimula el crecimiento epifisario.
Cierre fisario prematuro: rara vez resulta en un acortamiento >5 mm, aunque puede acentuar el cúbito valgo Osteonecrosis de la
cabeza radial: ocurre
en 10% a 20%, en relación con la cantidad de desplazamiento; El 70% de los casos de osteonecrosis se asocian a reducción abierta.
Neurológico: por lo general neuropraxia del nervio interóseo posterior; durante la exposición quirúrgica, la pronación del
antebrazo hace que el nervio interóseo posterior se mueva cubitalmente, fuera del campo quirúrgico.
Sinóstosis radiocubital: la complicación más grave, que generalmente ocurre después de una reducción abierta con disección
extensa, pero se ha informado con manipulaciones cerradas y se asocia con un retraso en el tratamiento de más de 5 días. Puede
requerir exostectomía para mejorar la función.
Miositis osificante: puede complicar hasta el 32 % de los casos, afectando principalmente al supinador
SUBLUXACION DE LA CABEZA RADIAL
Epidemiología
Conocido como "codo de niñera" o "codo tirado"
Ocurre en el codo izquierdo el 70% de las veces Ocurre
entre los 6 meses y los 6 años, con un pico entre los 2 y los 3 años La tasa de recurrencia es
del 5% al 30%.
Anatomía La
estabilidad primaria de la articulación radiocubital proximal la confiere el ligamento anular, que se une
estrechamente a la cabeza radial dentro de la escotadura radial del cúbito proximal.
597
El ligamento anular se tensa en supinación del antebrazo debido a la forma de la cabeza radial.
La sustancia del ligamento anular está reforzada por el ligamento colateral radial en la articulación del codo.
Después de los 5 años, la unión distal del ligamento anular al cuello del radio se fortalece significativamente
para evitar el desgarro o el desplazamiento posterior.
Mecanismo de la lesión La
causa es la fuerza de tracción longitudinal sobre el codo en extensión, aunque sigue siendo controvertido si la lesión
se produce en supinación o pronación del antebrazo (es más aceptado que el antebrazo debe estar en
pronación para que se produzca la lesión).
Evaluación clinica
Los pacientes típicamente se presentan con antecedentes apropiados de tracción longitudinal repentina aplicada a
la extremidad superior extendida (como un niño que se “sacudió” hacia atrás al cruzar la calle), a menudo con
un chasquido audible. El dolor inicial cede rápidamente y el paciente permite que la extremidad superior cuelgue en
posición dependiente con el antebrazo en pronación y el codo ligeramente flexionado y se niega a usar la mano
ipsilateral (pseudoparálisis).
Una historia de un tirón longitudinal puede estar ausente en el 33% al 50% de los casos.
El derrame es raro, aunque por lo general se puede provocar dolor a la palpación en las caras anterior y
lateral del codo.
Se debe realizar un examen neurovascular, aunque la presencia de compromiso neurovascular debe alertar al
médico para considerar otras posibilidades diagnósticas porque la lesión neurovascular no se asocia con una
subluxación simple de la cabeza radial.
Las radiografías no son necesarias si hay una historia clásica, el niño tiene 5 años o menos y el examen clínico es
de gran apoyo. De lo contrario, deben obtenerse vistas anteroposteriores y laterales estándar del codo.
Las anomalías radiográficas no suelen apreciarse, aunque algunos autores han sugerido que en la
radiografía AP, un desplazamiento lateral >3 mm de la cabeza radial con respecto al capitellum es indicativo
de subluxación de la cabeza radial. Sin embargo, la interrupción del eje radiocapitelar es sutil y, a menudo, se
oscurece incluso con una rotación leve; por lo tanto, incluso con un alto índice de sospecha, la apreciación de este
signo generalmente está presente en solo el 25% de los casos.
La ecografía no se utiliza de forma rutinaria en la evaluación de la subluxación de la cabeza radial, pero
puede demostrar un aumento en el área econegativa entre la cabeza radial y el capitellum (distancia
radiocapitelar típicamente alrededor de 7,2 mm; una diferencia de >3 mm entre el normal y el capitellum). codo
lesionado sugiere subluxación de la cabeza radial).
Clasificación
No existe un esquema de clasificación para la subluxación de la cabeza radial.
Es importante descartar otras posibilidades diagnósticas, como artritis séptica temprana o fractura de radio
proximal, que pueden presentarse de manera similar, especialmente si no hay antecedentes de tracción
longitudinal.
598
Tratamiento
Reducción cerrada
El antebrazo se supina con presión del pulgar sobre la cabeza radial.
Luego se lleva el codo a la máxima flexión con el antebrazo aún en supinación.
La hiperpronación también se puede usar para reducir la subluxación.
Se puede sentir un “clic” palpable en la reducción.
El niño típicamente experimenta un breve momento de dolor con la maniobra de reducción,
seguido por la ausencia de dolor y el uso normal de la extremidad superior de 5 a 10 minutos más tarde.
Las películas de posreducción son generalmente innecesarias. Un niño que permanece irritable puede
requerir un estudio adicional para otros trastornos o un intento repetido de reducción. Si la lesión por
subluxación ocurrió de 12 a 24 horas antes de la evaluación, puede haber una sinovitis reactiva
que puede explicar la sensibilidad del codo y la renuencia a mover la articulación.
La inmovilización con cabestrillo generalmente es innecesaria si el niño puede usar la extremidad superior
sin quejarse.
Complicaciones
Subluxación crónica no reducida: la subluxación no reconocida de la cabeza radial generalmente se reduce
espontáneamente con alivio de los síntomas dolorosos. En estos casos, la subluxación se realiza
retrospectivamente.
Recurrencia: afecta del 5% al 39% de los casos, pero generalmente cesa después de 4 a 5 años
cuando el ligamento anular se fortalece, especialmente en su inserción distal al radio.
Subluxación irreductible: rara, debido a la interposición del ligamento anular. La reducción abierta
puede ser necesaria con sección y reparación del ligamento anular para obtener una reducción estable.
LUXACIONES DE CODO
Epidemiología
Representan del 3% al 6% de todas las lesiones de
codo La edad máxima es de 13 a 14 años, después de que se cierran las fisis.
Hay una alta incidencia de fracturas asociadas: epicóndilo medial, coronoides y radial.
cabeza y cuello.
Anatomía
Se trata de una articulación de “bisagra modificada” (ginglimotrocoide) con un alto grado de estabilidad
intrínseca debido a la congruencia articular, la tensión opuesta del tríceps y los flexores y
las limitaciones de los ligamentos. De estos, el haz anterior del ligamento colateral medial es el
más importante.
Tres articulaciones separadas
Ulnohumeral (bisagra)
Radiohumeral (rotación)
Radiocubital proximal (rotación)
Estabilidad
AP: tróclea/fosa olecraneana (extensión); fosa coronoides, articulación radiocapitelar,
bíceps/tríceps/braquial (flexión)
599
Valgus: complejo del ligamento colateral medial (haz anterior el estabilizador primario [flexión y extensión])
cápsula anterior y articulación radiocapitelar (extensión)
Varus: articulación cúbitohumeral, ligamento colateral cubital lateral (estático); músculo ancóneo (dinámico)
El rango de movimiento es de 0 a 150 grados de flexión, 85 grados de supinación y 80 grados de pronación.
Funcionalmente, el rango de movimiento requiere de 30 a 130 grados de flexión, 50 grados de supinación y 50 grados
de pronación.
La extensión y la pronación son las posiciones de relativa inestabilidad.
Más comúnmente, la causa es una caída sobre una mano o codo extendidos, lo que resulta en una fuerza
de palanca para desbloquear el olécranon de la tróclea combinada con la traslación de las superficies articulares
para producir la dislocación.
Luxación posterior: esta es una combinación de hiperextensión del codo, estrés en valgo, abducción del brazo y
supinación del antebrazo con lesiones resultantes de tejidos blandos en la cápsula, los ligamentos colaterales
(especialmente medial) y la musculatura.
Luxación anterior: una fuerza directa golpea la cara posterior del codo flexionado.
Evaluación clinica
Los pacientes típicamente se presentan protegiendo la extremidad superior lesionada con inestabilidad macroscópica
variable e hinchazón masiva.
Un examen neurovascular cuidadoso es crucial y debe realizarse antes de las radiografías o la manipulación. Los
nervios mediano, cubital, radial e interóseo anterior y la arteria braquial tienen un riesgo significativo de lesión.
Se deben realizar exámenes neurovasculares seriados cuando existe una inflamación antecubital masiva o cuando
se cree que el paciente está en riesgo de síndrome compartimental.
Después de la manipulación o reducción, se deben realizar exámenes neurovasculares repetidos para
controlar el estado neurovascular.
La angiografía puede ser necesaria para identificar el compromiso vascular. El pulso radial puede estar presente
con compromiso de la arteria braquial como resultado de la circulación colateral.
Deben obtenerse radiografías anteroposterior y lateral estándar del codo.
Las radiografías deben examinarse en busca de fracturas asociadas alrededor del codo, más comúnmente rotura de
la apófisis del epicóndilo medial o fracturas que afectan la apófisis coronoides y el cuello radial.
Clasificación
Cronológico: agudo, crónico (no reducido) o recurrente
Descriptivo: basado en la relación de la articulación radiocubital proximal con el húmero distal
Posterior:
Posterolateral: >90% luxaciones
posteromedial
Anterior: representa solo el 1% de las luxaciones de codo pediátricas
600
Divergente: rara
Luxaciones mediales y laterales: no descritas en la población pediátrica Fracturaluxación: La
mayoría de las lesiones óseas asociadas involucran el proceso coronoides del olécranon, el cuello radial o la apófisis
epicóndilar medial del húmero distal.
En raras ocasiones, pueden ocurrir fracturas por cizallamiento del capitellum o la tróclea.
Tratamiento
Luxación posterior
Las luxaciones
agudas posteriores del codo no quirúrgicas deben manejarse inicialmente con reducción cerrada usando sedación y
analgesia. Alternativamente, se puede usar anestesia general o regional.
Niños pequeños (de 0 a 8 años): con el paciente en decúbito prono y el antebrazo afectado colgando del borde de la mesa,
se aplica presión dirigida anteriormente a la punta del olécranon para lograr la reducción.
Niños mayores (>8 años): con el paciente en decúbito supino, la reducción debe realizarse con el antebrazo en supinación
y el codo flexionado mientras se aplica tracción distal (Parvin).
La reducción con el codo hiperextendido se asocia con atrapamiento del nervio mediano y mayor traumatismo de
tejidos blandos.
Se debe reevaluar el estado neurovascular, seguido de una evaluación del rango de movimiento estable.
Las radiografías posteriores a la reducción son esenciales.
El manejo posterior a la reducción debe consistir en una férula posterior a 90 grados con envolturas circunferenciales
sueltas y elevación. Se debe prestar atención a la hinchazón antecubital y del antebrazo.
El rango de movimiento temprano, suave y activo de 5 a 7 días después de la reducción se asocia con mejores
resultados a largo plazo. Se debe evitar el rango de movimiento forzado y pasivo porque puede ocurrir una redistribución.
La inmovilización prolongada se asocia con resultados insatisfactorios y mayores contracturas en flexión.
Un aparato ortopédico articulado para el codo a través de un arco de movimiento estable puede estar indicado en casos
de inestabilidad sin fracturas asociadas.
La recuperación total del movimiento y la fuerza requiere de 3 a 6 meses.
Operativo
Indicado para casos de atrapamiento óseo o de tejidos blandos en los que no es posible la reducción cerrada. Un
fragmento
grande y desplazado de la coronoides requiere reducción abierta y fijación interna para evitar la inestabilidad recurrente.
Deben abordarse las roturas de la apofisaria del epicóndilo medial con fragmentos atrapados.
La reconstrucción del ligamento lateral en casos de inestabilidad y luxación recurrente suele ser
innecesario.
Es posible que se requiera un fijador externo para luxaciones muy inestables (con rotura del ligamento colateral medial)
como procedimiento de rescate.
Luxación anterior
La luxación anterior aguda del codo puede tratarse inicialmente con reducción cerrada usando sedación y analgesia.
Se aplica tracción distal inicial al antebrazo flexionado para relajar la musculatura del antebrazo,
601
seguido de presión dirigida dorsalmente sobre el antebrazo volar junto con presión dirigida anteriormente sobre el húmero
distal.
La función del tríceps debe evaluarse después de la reducción, ya que se puede producir la separación del tendón
del tríceps de su inserción en el olécranon.
Las fracturas de olécranon asociadas suelen requerir reducción abierta y fijación interna.
Dislocación divergente
Esta es una lesión rara, con dos tipos:
Tipo anteroposterior (cúbito en la parte posterior, cabeza radial en la parte anterior): es más común; la reducción
se logra de la misma manera que para una luxación posterior concomitante con presión dirigida hacia atrás
sobre la prominencia de la cabeza radial anterior.
Tipo mediolateral (transverso) (húmero distal encajado entre el radio lateralmente y el cúbito medialmente): esto es
extremadamente raro; la reducción se realiza mediante tracción distal directa sobre el codo extendido con presión
sobre el radio proximal y el cúbito, convergiéndolos.
Complicaciones
Pérdida de movimiento (extensión): Esto se asocia con inmovilización prolongada con lesiones inicialmente inestables.
Algunos autores recomiendan la inmovilización posterior con férula durante 3 a 4 semanas, aunque las tendencias recientes
han sido comenzar temprano (1 semana), rango de movimiento supervisado.
Los pacientes suelen experimentar una pérdida de los 10 a 15 grados terminales de extensión, que normalmente no es
funcionalmente significativa.
Compromiso neurológico: Los déficits neurológicos ocurren en el 10% de los casos. La mayoría de las complicaciones
ocurren con el atrapamiento del nervio mediano. Las lesiones del nervio cubital se asocian más comúnmente con
disrupciones de la apófisis epicondilar medial. Las lesiones del nervio radial ocurren raramente.
Por lo general, se espera una recuperación espontánea; una disminución de la función nerviosa (especialmente
después de la manipulación) o un dolor intenso en la distribución de los nervios es una indicación para la
exploración y la descompresión.
Se recomienda la exploración si no se observa recuperación después de 3 meses después de la
electromiografía y los exámenes clínicos seriados.
Lesión vascular (raro): la arteria braquial se rompe con mayor frecuencia durante una lesión.
El reconocimiento rápido de la lesión vascular es esencial, con reducción cerrada para restablecer la perfusión.
Si tras la reducción no se restablece la perfusión, está indicada la angiografía para identificar la lesión, con
reconstrucción arterial con injerto de vena safena inversa cuando esté indicado.
Síndrome compartimental (contractura de Volkmann): puede deberse a una inflamación masiva por una lesión de los tejidos
blandos. El cuidado posterior a la reducción debe incluir una elevación agresiva y evitar la hiperflexión del codo.
Pueden ser necesarios exámenes neurovasculares seriados y monitoreo de la presión del compartimiento, con
fasciotomía del antebrazo cuando esté indicado.
Inestabilidad/redislocación: rara (<1 %) después de una luxación posterior traumática aislada del codo; la incidencia
aumenta en presencia de apófisis coronoides y fractura de la cabeza del radio asociadas (combinadas con la luxación
del codo, esto completa la terrible tríada del codo). Puede requerir fijación externa articulada, reconstrucción
capsuloligamentosa, fijación interna o reemplazo protésico de la cabeza radial.
Hueso heterotópico/miositis osificante: esto ocurre en el 3% de las luxaciones puras, el 18% cuando se asocia con
fracturas, más comúnmente causadas por intentos vigorosos de reducción.
602
Anteriormente, se forma entre el músculo braquial y la cápsula; posteriormente, puede formarse medial o
lateralmente entre el tríceps y la cápsula.
El riesgo aumenta con un mayor grado de traumatismo de tejidos blandos o la presencia de fracturas
asociadas.
Puede resultar en una pérdida significativa de la función.
La manipulación forzada o el estiramiento pasivo aumentan el traumatismo de los tejidos blandos y deben
evitarse.
Se recomienda la indometacina o la radioterapia local para la profilaxis posoperatoria y en presencia de lesiones
significativas de tejidos blandos y/o fracturas asociadas. La radioterapia está contraindicada en presencia de fisis
abiertas.
Fracturas osteocondrales: las fracturas por cizallamiento anterior del capitellum o la tróclea pueden ocurrir con
luxaciones anteriores del codo. La presencia de un fragmento osteocondral no reconocido en la articulación puede
ser la causa de un resultado insatisfactorio de lo que inicialmente parecía ser una luxación de codo sin complicaciones.
Sinóstosis radiocubital: la incidencia aumenta con una fractura de cuello radial asociada.
Cubitus recurvatum: con una rotura significativa de la cápsula anterior, la hiperextensión del codo puede ocurrir tarde,
aunque esto rara vez tiene importancia funcional o sintomática.
FRACTURAS DE OLECRANON
Epidemiología
Representa el 5% de todas las fracturas de codo.
La edad máxima es de 5 a 10 años.
El veinte por ciento tiene una fractura o dislocación asociada; el radio proximal es el más
común.
Anatomía
El olécranon es metafisario y tiene una corteza relativamente delgada, lo que puede predisponer el área a fracturas tipo
tallo verde.
El periostio es grueso, lo que puede evitar el grado de separación que se observa en las fracturas de olécranon en
adultos.
La mayor cantidad de cartílago epifisario también puede servir como colchón para disminuir los efectos de un golpe directo.
Lesiones por flexión: con el codo en una posición semiflexionada, la tracción de los músculos tríceps y braquial
coloca en tensión la corteza posterior; esta fuerza por sí sola, o en combinación con un golpe directo, puede hacer que
el olécranon falle. La fractura suele ser transversal.
Lesiones por extensión: con el brazo extendido, el olécranon se bloquea en la fosa del olécranon; si luego se aplica una
fuerza en varo o valgo, la tensión se concentra en la cara distal del olécranon; las fracturas resultantes suelen ser
fracturas en tallo verde que permanecen extraarticulares y pueden extenderse proximales a la apófisis coronoides.
Lesiones por cizallamiento: se aplica una fuerza directa al olécranon posterior, lo que provoca una falla por tensión
de la corteza anterior; el fragmento distal se desplaza anteriormente por la tracción del
603
braquial y bíceps; esto se diferencia de la lesión de tipo flexión por un periostio posterior intacto.
Evaluación clinica
La hinchazón de los tejidos blandos suele estar presente sobre el olécranon.
Una abrasión o contusión directamente sobre el olécranon puede indicar una lesión de tipo flexión.
El paciente puede carecer de extensión activa, aunque esto suele ser difícil de evaluar en un niño ansioso con un
codo hinchado.
Deben obtenerse radiografías anteroposterior y lateral estándar del codo.
Las líneas de fractura asociadas con una lesión por flexión son perpendiculares al eje longitudinal del olécranon;
estos diferencian la fractura de la línea fisaria residual, que es oblicua y se dirige proximal y anterior.
Las líneas de fractura longitudinales asociadas con las lesiones por extensión pueden ser difíciles de apreciar.
Las radiografías deben examinarse para detectar fracturas asociadas, especialmente proximal
fracturas de radio.
Clasificación
Grupo A: lesiones por flexión
Grupo B: lesiones por extensión 1.
Patrón en valgo 2.
Patrón en varo Grupo
C: lesiones por cizallamiento
Tratamiento
no operativo
Las lesiones por flexión sin desplazamiento se tratan con inmovilización con una férula en 5 a 10 grados de flexión
durante 3 semanas; las radiografías deben revisarse en 5 a 7 días para evaluar el desplazamiento temprano.
Las lesiones por extensión generalmente necesitan corrección de la deformidad en varo o valgo; esto se puede
lograr bloqueando el olécranon en la fosa del olécranon con extensión y aplicando una fuerza en varo o valgo para
revertir la deformidad; la sobrecorrección puede ayudar a prevenir la recurrencia de la deformidad.
Las lesiones por cizallamiento pueden tratarse con inmovilización en una posición de hiperflexión si el periostio
posterior permanece intacto, con el periostio posterior funcionando como una banda de tensión; se debe
considerar la intervención quirúrgica si hay una hinchazón excesiva que puede resultar en un compromiso
neurovascular en una posición hiperflexionada.
Las fracturas
desplazadas o conminutas pueden requerir estabilización quirúrgica.
Determinar si el periostio posterior está intacto es clave para determinar la estabilidad de una fractura; si hay un defecto
palpable o si los fragmentos se separan con la flexión del codo, puede ser necesaria la fijación interna.
604
La fijación se puede lograr con agujas de Kirschner y una banda de tensión, banda de tensión sola,
tornillos para esponjosa solos o tornillos para esponjosa y banda de tensión.
Con frecuencia se requiere retirar el hardware y se debe considerar al decidir una técnica de fijación (es
decir, banda de tensión con alambre versus banda de tensión con sutura).
Después de la operación, el codo se inmoviliza con un yeso a 70 a 80 grados de flexión durante 3 semanas,
después de lo cual se inicia el movimiento activo.
Complicaciones
Retraso en la unión: rara (<1%) y generalmente es asintomática, incluso si progresa a una falta de unión Lesión
del nervio: rara en el momento de la lesión; Se ha informado neuropraxia cubital después del
desarrollo de una pseudoartrosis del olécranon cuando se utilizó una fijación inadecuada.
Elongación: la elongación de la punta del olécranon puede ocurrir después de la fractura; la apófisis puede
alargarse hasta el punto de limitar la extensión del codo.
Pérdida de reducción: asociada con fracturas tratadas sin cirugía que posteriormente se desplazan;
puede resultar en una pérdida significativa de la función del codo si no se identifica temprano en el curso del
tratamiento.
605
45 antebrazo pediátrico
EPIDEMIOLOGÍA
Estas lesiones son muy frecuentes: constituyen el 40% de todas las fracturas pediátricas (solo el 4% son
fracturas diafisarias), con un predominio masculino 3:1 en las fracturas de radio distal.
Ochenta por ciento ocurre en niños mayores de 5 años.
La incidencia máxima corresponde a la velocidad máxima de crecimiento cuando el hueso es más débil
debido a una disociación entre el crecimiento óseo y la mineralización.
El quince por ciento tiene fractura supracondílea ipsolateral.
El uno por ciento tiene lesión neurológica, más comúnmente el nervio mediano.
De las fracturas de antebrazo pediátricas, el 60 % ocurre en la metáfisis distal del radio o el cúbito, el 20 % en la
diáfisis, el 14 % en la fisis distal y <4 % en el tercio proximal.
ANATOMÍA
Los ejes radial y cubital se osifican durante la octava semana de gestación.
La epífisis radial distal aparece al año de edad (a menudo en dos centros); la epífisis cubital distal aparece a
los 5 años; la cabeza radial aparece entre los 5 y los 7 años; el olécranon aparece entre los 9 y los 10 años.
Todos ellos cierran entre los 16 y los 18 años.
La fisis distal representa el 80% del crecimiento del antebrazo.
Con el avance de la edad esquelética, existe una tendencia a que las fracturas ocurran en una ubicación
cada vez más distal debido a la recesión distal de la transición entre la metáfisis más ancha, más vulnerable,
y la diáfisis, más estrecha y fuerte.
Osteología
El radio es un hueso curvo, cilíndrico en el tercio proximal, triangular en el tercio medio y plano
distalmente con un arco lateral en el vértice.
El cúbito tiene una forma triangular en toda su extensión, con un arco posterior en el vértice en el tercio
proximal.
La articulación radiocubital proximal es más estable en supinación, donde la parte más ancha de la cabeza
radial entra en contacto con la muesca radial del cúbito y la membrana interósea está más tensa. El
ligamento anular es su principal estabilizador de tejidos blandos.
La articulación radiocubital distal (DRUJ) está estabilizada por el ligamento colateral cubital, los
ligamentos radiocubitales anterior y posterior y el músculo pronador cuadrado. El tres por ciento de las
fracturas de radio distal tienen interrupción DRUJ concomitante.
El complejo de fibrocartílago triangular (TFCC) tiene un disco articular unido por ligamentos radiocarpianos
volar y dorsal y por fibras del ligamento colateral cubital. Se adhiere a la
606
radio distal en su margen cubital, con su ápice unido a la base de la estiloides del cúbito,
extendiéndose distalmente a la base del quinto metacarpiano.
El periostio es muy fuerte y grueso en el niño. Por lo general, se rompe en el lado convexo de la
fractura, mientras que permanece intacta la bisagra en el lado cóncavo. Esta es una consideración
importante cuando se intenta una reducción cerrada.
Biomecánica El
ligamento radiocubital distal posterior está tenso en pronación, mientras que el ligamento
anterior está tenso en supinación.
El radio se acorta efectivamente con la pronación y se alarga con la supinación.
El espacio interóseo es más estrecho en pronación y más ancho en posición neutra hasta 30 grados
de supinación. Más supinación o pronación relaja la membrana.
El rango promedio de pronación/supinación es de 90/90 grados (50/50 grados necesarios para las
actividades de la vida diaria).
La deformidad del tercio medio tiene un mayor efecto sobre la supinación, afectando en mayor medida
el tercio distal a la pronación.
La mala reducción de 10 grados en el tercio medio limita la rotación de 20 a 30 grados.
La aposición de bayoneta (superposición) del radio y el cúbito no reduce la rotación del antebrazo.
Fuerzas musculares deformantes (fig. 45.1)
FIGURA 45.1 Fuerzas musculares deformantes en fracturas de ambos huesos del antebrazo. (Reimpreso de Cruess RL.
Importancia de la evaluación de tejidos blandos en traumatismos de mano y muñeca: evaluación estadística. Orthop Clin North
Am 1973;4:969. Copyright © 1973 Elsevier. Con permiso.)
Fracturas del tercio proximal:
Bíceps y supinador: funcionan para flexionar y supinar el fragmento proximal.
Pronador redondo y pronador cuadrado: pronan el fragmento distal.
Fracturas del tercio medio:
Supinador, bíceps y pronador redondo: el fragmento proximal está en posición neutra.
Pronador cuadrado: prona el fragmento distal
Fracturas del tercio distal:
Braquiorradial: dorsiflexiona y desvía radialmente el segmento distal. Pronador
cuadrado, flexores y extensores de la muñeca y abductores del pulgar: también provocan deformidad
por fractura.
607
Indirecto: El mecanismo es una caída sobre una mano extendida. La rotación del antebrazo determina la dirección
de la angulación:
Pronación: lesión por flexión (angulación dorsal)
Supinación: lesión por extensión (angulación volar)
Directo: traumatismo directo en la diáfisis radial o cubital
EVALUACIÓN CLINICA
El paciente suele presentar dolor, tumefacción, deformidad macroscópica variable y rechazo a utilizar la
extremidad superior lesionada.
Un examen neurovascular cuidadoso es esencial. Las lesiones en la muñeca pueden ir acompañadas de
síntomas de compresión del túnel carpiano y las fracturas más proximales pueden estar asociadas con
lesiones del nervio interóseo anterior (AIN) o del nervio interóseo posterior (PIN).
Deben palparse la mano, la muñeca, el antebrazo y el brazo ipsilaterales, y examinar el codo y el hombro
ipsilaterales para descartar fracturas o dislocaciones asociadas.
En casos de hinchazón dramática del antebrazo, se debe descartar el síndrome compartimental sobre la base
de exámenes neurovasculares seriados con monitoreo de la presión compartimental si está indicado. El
dolor en la extensión pasiva de los dedos es más sensible para el reconocimiento de un posible
síndrome compartimental en desarrollo; la presencia de cualquiera de los signos “clásicos” del síndrome
compartimental (dolor desproporcionado con respecto a la lesión, palidez, parestesias, falta de pulso, parálisis)
debe evaluarse enérgicamente con una posible fasciotomía del antebrazo.
Se debe realizar un examen de la integridad de la piel, con el retiro de todos los vendajes y férulas colocados
en el campo.
Deben obtenerse vistas anteroposterior y lateral del antebrazo, la muñeca y el codo. No se debe rotar el
antebrazo para obtener estas vistas; en su lugar, se debe rotar el haz para obtener una vista transversal de
la mesa.
La tuberosidad bicipital es el punto de referencia para identificar la posición de rotación del fragmento proximal
(fig. 45.2): Noventa
grados de supinación: se dirige medialmente.
Neutro: Se dirige posteriormente.
Noventa grados de pronación: Esto se dirige lateralmente.
En el radio normal, no lesionado, la tuberosidad bicipital forma 180 grados con respecto a la
estiloides radial.
608
FIGURA 45.2 La tuberosidad bicipital normal desde la supinación completa (90 grados) hasta la posición media (0 grados).
En los niños, estas características están menos claramente definidas.
FRACTURAS DEL DIÁFISIS DEL RADIO Y DEL CÚBITO
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Ubicación: proximal, medio, tercio distal
Tipo: deformación plástica, incompleta (greenstick), compresión (torus o hebilla) o completa
Desplazamiento
Angulación
La deformidad macroscópica debe corregirse en la presentación para limitar la lesión de los tejidos
blandos. La extremidad debe entablillarse para aliviar el dolor y prevenir lesiones adicionales si se
retrasa la reducción cerrada.
La extensión y tipo de fractura y la edad del niño son factores que determinan si la reducción se
puede realizar con sedación, anestesia local o anestesia general.
Se pueden aplicar trampas para los dedos con pesas para ayudar en la reducción.
La reducción cerrada y la aplicación de un yeso o férula de brazo largo bien moldeado (tanto de tres puntos
como interóseos) deben realizarse para la mayoría de las fracturas, a menos que la fractura sea abierta,
inestable, irreductible o asociada con síndrome compartimental.
La reducción debe mantenerse con presión en el lado del periostio intacto (lado cóncavo).
La exageración de la deformidad para desenganchar el fragmento y aliviar la tensión del periostio
solo se realiza para las fracturas del radio distal, no para las fracturas de la diáfisis (fig. 45.3).
609
FIGURA 45.3 Arriba: se utiliza la tracción y el contraataque del pulgar para aumentar la deformidad. Centro:
Manteniendo aún la tracción, el pulgar se desliza más distalmente para corregir la angulación. Es mejor evitar romper
el periostio, pero en ocasiones esto es necesario. Abajo: la desviación cubital o radial también se puede corregir
mediante tracción y presión con el pulgar.
Debido a las fuerzas musculares deformantes, el nivel de la fractura determina la rotación del
antebrazo de
inmovilización: Fracturas del tercio
proximal: supinación Fracturas del
tercio medio: neutral Fracturas del
tercio distal: pronación Se debe evitar colocar el antebrazo en extremos de supinación o
pronación para cualquier ubicación de fractura.
El yeso debe moldearse en un óvalo para aumentar el ancho del espacio interóseo y bivalvar si la
hinchazón del antebrazo es una preocupación. El brazo debe estar elevado (Fig. 45.4).
610
FIGURA 45.4 Mientras se endurece el yeso, se presiona con ambas manos para formar un óvalo. Esto aumenta
la anchura del espacio interóseo. La tracción debe liberarse gradualmente mientras se hace esto.
El yeso debe mantenerse durante 4 a 8 semanas hasta que haya evidencia radiográfica de unión. La
conversión a un yeso de brazo corto se puede realizar a las 4 a 6 semanas si la cicatrización es adecuada.
Deformidad aceptable:
Deformidades angulares: la corrección de 1 grado por mes, o 10 grados por año, resulta del crecimiento
fisario. La corrección exponencial ocurre con el tiempo; por lo tanto, se produce una mayor corrección
para deformidades mayores. La cantidad de corrección total depende de la ubicación y la edad; para un
paciente <10 años, se pueden producir hasta 15 grados de corrección en la muñeca.
Deformidades rotatorias: no se corrigen apreciablemente.
Aposición en bayoneta: una deformidad ≤1 cm es aceptable y se remodelará si el paciente tiene <8 a 10
años.
En pacientes mayores de 10 años, no se debe aceptar ninguna deformidad.
Deformación plástica: los niños <4 años o con deformidades <20 grados suelen remodelarse y pueden tratarse
con un yeso largo en el brazo durante 4 a 6 semanas hasta que el sitio de la fractura no esté doloroso. Debe
corregirse cualquier deformación plástica que (1) impida la reducción de una fractura concomitante,
(2) impida la rotación completa en un niño >4 años o (3) supere los 20 grados.
La anestesia general suele ser necesaria porque normalmente se requieren fuerzas de 20 a 30 kg
para la corrección.
El vértice del arco debe colocarse sobre una cuña bien acolchada, con la aplicación de una fuerza
constante durante 2 a 3 minutos, seguido de la aplicación de un yeso de brazo largo bien moldeado.
La corrección debe tener menos de 10 a 20 grados de angulación.
Fracturas en tallo verde: las fracturas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas pueden inmovilizarse
con un yeso de brazo largo bien moldeado. Deben sobrecorregirse ligeramente para evitar la recurrencia.
611
de deformidad
Completar la fractura disminuye el riesgo de recurrencia de la deformidad; sin embargo, la reducción de la
fractura desplazada puede ser más difícil. Por lo tanto, puede ser beneficioso fracturar con cuidado la corteza
intacta mientras se previene el desplazamiento. Luego se debe aplicar un yeso de brazo largo bien moldeado.
Indicaciones
Reducción de fractura inestable/inaceptable después de reducción cerrada
Fractura abierta/síndrome compartimental
Codo flotante
Refractura con desplazamiento
Edad (generalmente mayor de 10 años si persiste una angulación significativa)
Técnicas La
estabilización quirúrgica de las fracturas de antebrazo pediátricas se requiere en el 1,5% al 31% de los casos.
Fijación intramedular: se puede utilizar la inserción percutánea de varillas o alambres intramedulares para la
estabilización de la fractura. Por lo general, se utilizan varillas flexibles o varillas con curvatura inherente
para permitir la restauración del arco radial.
Primero se reduce el radio, con la inserción de la varilla justo proximal a la estiloides radial después de la
visualización de las dos ramas del nervio radial superficial.
Luego se reduce el cúbito, con inserción de la varilla anterógrada a través del olécranon o retrógrada a través de
la metáfisis distal, con protección del nervio cubital.
En el posoperatorio se coloca una férula volar durante 4 semanas. El hardware se deja colocado durante 6 a 9
meses, momento en el que se puede retirar, siempre que haya un callo sólido en el lugar de la fractura y la línea
de fractura esté obliterada.
Fijación con placa: las fracturas severamente conminutas o aquellas asociadas con pérdida ósea segmentaria son
indicaciones ideales para la fijación con placa porque en estos patrones se necesita estabilidad rotacional.
La fijación con placas también se utiliza en casos de fracturas de antebrazo en individuos esqueléticamente
maduros.
Fracturas supracondíleas homolaterales: cuando se asocian con fracturas de antebrazo, se produce un “codo
flotante”. Éstos se pueden tratar con clavos convencionales de la fractura supracondílea seguidos de
inmovilización con yeso de la fractura del antebrazo. Puede ser necesaria la estabilización de la fractura del antebrazo
si hay una gran inestabilidad o desplazamiento, y existe la preocupación de un síndrome compartimental.
COMPLICACIONES
Refractura: esto ocurre en el 5% de los pacientes y es más común después de las fracturas en tallo verde y después de
la extracción de la placa.
Malunión: Esta es una posible complicación.
Sinóstosis: rara complicación en niños. Los factores de riesgo incluyen trauma de alta energía, cirugía, manipulaciones
repetidas, fracturas proximales y lesiones en la cabeza.
Síndrome compartimental: siempre se debe bivalvar el yeso después de una reducción.
612
Lesión nerviosa: Se han informado lesiones de los nervios mediano, cubital y PIN. Hay una incidencia del
8,5% de lesión iatrogénica en fracturas que se estabilizan quirúrgicamente.
FRACTURA DE MONTEGGIA
Esta es una fractura del cúbito proximal o una deformación plástica con luxación asociada del
cabeza radial.
Esto constituye el 0,4% de todas las fracturas de antebrazo en niños.
El pico de incidencia es entre los 4 y 10 años de edad.
La fractura de cúbito suele localizarse en la unión de los tercios proximal y medio.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Bado (Fig. 45.5)
Tipo i: Luxación anterior de cabeza radial con fractura de diáfisis de cúbito a cualquier nivel
con angulación anterior; 70% de los casos; puede ocurrir por un golpe directo,
hiperpronación o hiperextensión
Tipo II: Luxación posterior/posterolateral de la cabeza radial con fractura de diáfisis de
cúbito con angulación posterior; 3% a 6% de los casos; una variante de la luxación
posterior del codo cuando la corteza anterior del cúbito es más débil que los
ligamentos del codo
Tipo III: Luxación lateral/anterolateral de la cabeza radial con fractura de cúbito
metáfisis; 23% de los casos (fractura de cúbito generalmente en tallo verde);
ocurre con tensión en varo en una mano extendida plantada firmemente contra una
superficie fija
Tipo IV: Luxación anterior de la cabeza radial con fracturas de radio y
cúbito dentro del tercio proximal al mismo nivel; 1% a 11% de los casos
FIGURA 45.5 Clasificación de Bado. (A) Tipo I (dislocación anterior): la cabeza radial está dislocada anteriormente
y el cúbito tiene una fractura oblicua corta o en tallo verde en el área diafisaria o metafisaria proximal. (B)
Tipo II (dislocación posterior): la cabeza radial está dislocada posterior y posterolateralmente; el cubito es
613
suele fracturarse en la metáfisis en los niños. (C) Tipo III (luxación lateral): hay una luxación lateral de la cabeza
radial con una fractura metafisaria en tallo verde del cúbito. (D) Tipo IV (dislocación anterior con fractura de
la diáfisis del radio): el patrón de lesión es el mismo que con una lesión de tipo I, con la inclusión de una fractura
de la diáfisis del radio por debajo del nivel de la fractura cubital. (De Shah AS, Samora JB. Dislocación
de fractura de Monteggia en niños. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins'
Fractures in Children. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:419–462.)
Equivalentes de fractura de Monteggia (fig. 45.6)
Tipo i: Luxación aislada de la cabeza radial
Tipo II: fractura de cúbito y radio proximal (cuello)
Tipo III: Fractura aislada del cuello radial
Tipo IV: luxación de codo (cubitohumeral)
FIGURA 45.6 Equivalentes de Monteggia tipo I: 1, luxación anterior aislada de la cabeza radial; 2, fractura
cubital con fractura del cuello radial; 3, fracturas aisladas del cuello radial; 4, luxación del codo (cubitohumeral)
con o sin fractura del radio proximal. (De Shah AS, Samora JB. Monteggia fracturadislocación en niños.
En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en el tipo de fractura de cúbito más que en el tipo Bado.
La deformación plástica se trata con reducción del arco cubital. Las fracturas incompletas se tratan con
reducción cerrada y yeso (los tipos I y III son más estables con inmovilización en 100 a 110 grados de flexión y
supinación completa).
Las fracturas completas se tratan con agujas de Kirschner o fijación intramedular si no se puede reducir
o mantener la reducción de la cabeza radial.
Diez grados de angulación son aceptables en niños menores de 10 años, siempre que la reducción de la
cabeza radial sea adecuada.
COMPLICACIONES
Lesión nerviosa: hay una incidencia del 10% al 20% de PIN (más común en los tipos I y III).
La miositis osificante ocurre en el 7% de los casos.
FRACTURA DE GALEAZZI
614
Fractura del tercio medio a distal del radio, con cúbito intacto y ruptura de la DRUJ. Un equivalente de
Galeazzi es una fractura radial distal con una fractura fisaria cubital distal (más común).
Esta lesión es rara en niños; El 3% de las fracturas de radio distal tienen rotura DRUJ concurrente.
La incidencia máxima es entre las edades de 9 y 12 años.
Clasificados por posición del radio (Fig. 45.7)
Tipo i: Desplazamiento dorsal del radio distal, causado por la fuerza de supinación.
Reducir con pronación forzada y fuerza dorsal a volar en el radio distal.
Tipo II: Desplazamiento volar, causado por la pronación. Reducir con supinación y fuerza volar
a dorsal en el radio distal.
FIGURA 45.7 Clasificación de Walsh de las fracturas de Galeazzi. (A) Tipo I: El patrón más común, en el que hay
desplazamiento dorsal con supinación del radio distal (flecha blanca). El cúbito distal (flecha negra) se encuentra volar
al radio distal desplazado dorsalmente. (B) Tipo II: el patrón de pronación menos común. Hay un desplazamiento
volar o anterior del radio distal (flecha blanca) y el cúbito distal se encuentra dorsal (flecha negra).
(Reproducida con autorización de Walsh HPJ, McLaren CA, Owen R. Galeazzi fracturas en niños. J Bone Joint Surg Br
1987;69[5]:730–733. Copyright © 1987 Sociedad Editorial Británica de Cirugía Ósea y Articular.)
La indicación quirúrgica es la falta de mantenimiento de la reducción. Esto se trata con clavos cruzados, clavos
intramedulares o placas.
Complicaciones
Consolidación defectuosa: es el resultado más frecuente de una subluxación cubital persistente.
Detención fisaria cubital: ocurre en el 55% de las fracturas equivalentes de Galeazzi
FRACTURAS DEL RADIO DISTAL
LESIONES FÍSICAS
Tipos I y II de SalterHarris: la reducción cerrada suave se sigue de la aplicación de un yeso largo en el brazo o
una férula en pinzas de azúcar con el antebrazo en pronación (fig. 45.8); Se acepta una aposición del 50% sin
deformidad angular o rotacional. La detención del crecimiento puede ocurrir en el 25% de los pacientes si se
intentan dos o más manipulaciones. La reducción abierta está indicada si la fractura es irreductible (puede
interponerse periostio o pronador cuadrado).
615
FIGURA 45.8 Método aceptable de reducción cerrada de fracturas fisarias distales del radio. (A) Posición de los
fragmentos de la fractura mientras se aplica tracción digital con contratracción (flechas). (B) A menudo, con
tracción sola, la fractura se reducirá sin presión externa (flechas). (C) Si la reducción es incompleta, simplemente
aplicando presión directa sobre el sitio de la fractura en una dirección distal y volar con el pulgar a menudo
se completa la reducción mientras se mantiene la tracción. Esta técnica teóricamente disminuye las fuerzas
de corte a través de la fisis durante el proceso de reducción. (De Hennrikus WL, Bae DS. Fracturas del radio
distal y el cúbito. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed.
SalterHarris tipo III: Necesaria reducción anatómica. Se recomienda la reducción abierta y la fijación interna
con clavos lisos o tornillos paralelos a la fisis si la fractura no se reduce adecuadamente.
SalterHarris tipos IV y V: lesiones raras. La reducción abierta y la fijación interna están indicadas si la
fractura está desplazada; es probable que se produzcan alteraciones del crecimiento.
Complicaciones
El paro fisario puede ocurrir por lesión original, reducción tardía (>7 días después de la lesión) o múltiples
intentos de reducción. Puede conducir a una deformidad radial o una variación positiva cubital.
La seudoartrosis estiloides cubital a menudo es indicativa de un desgarro del TFCC. Se puede extirpar la
estiloides y reparar el TFCC.
Síndrome del túnel carpiano: puede estar indicada la descompresión.
LESIONES METAFISARIAS
Clasificado por la dirección del desplazamiento, la afectación del cúbito y el patrón biomecánico (torus, incompleto,
completo)
Tratamiento
Fracturas toroidales: si solo una corteza está involucrada, entonces la lesión es estable y puede ser
616
tratado con inmovilización protegida para el alivio del dolor. Las lesiones bicorticales deben tratarse con un
yeso de brazo largo.
Fracturas incompletas (en tallo verde) (tabla 45.1): tienen una mayor capacidad de remodelación en el
plano sagital que en el plano frontal. La reducción cerrada con finalización de la fractura está indicada
para reducir el riesgo de pérdida posterior de la reducción. El paciente debe colocarse en supinación para
reducir la tracción del braquiorradial en un yeso de brazo largo.
TABLA 45.1 Correcciones angulares aceptables en grados
Plano sagital
Edad (años) Niños Chicas Plano frontal
4–9 20 15 15
9–11 15 10 5
11–13 10 10 0
>13 5 0 0
NOTA: La angulación residual aceptable es aquella que resultará en una corrección radiográfica y funcional total.
Cortesía de B. de Courtivron, MD. Hospital Regional Universitario de Tours. Tours, Francia.
Fracturas completas: los atrapamientos de los dedos pueden dificultar la reducción porque el periostio
puede contraerse con la tracción. Debe realizarse una exageración de la deformidad (a menudo
>90 grados) para separar los fragmentos. A continuación, el fragmento distal angulado puede
colocarse sobre el extremo del fragmento proximal, con corrección simultánea de la rotación.
Se debe colocar al paciente un yeso de brazo largo bien moldeado durante 3 a 4 semanas (fig. 45.9).
Las indicaciones para la colocación de clavos percutáneos incluyen pérdida de reducción, inflamación
local excesiva que impide la colocación de un yeso bien moldeado, codo flotante y múltiples manipulaciones.
La reducción abierta está indicada si la fractura es irreductible (<1% de todas las fracturas de
radio distal), si la fractura es abierta o si el paciente tiene síndrome compartimental.
FIGURA 45.9 Moldura de tres puntos. Arriba: moldura de tres puntos para fracturas dorsalmente
anguladas (vértice volar), con los puntos proximal y distal en la cara dorsal del yeso y el punto medio en la cara
volar justo proximal al sitio de la fractura. Abajo: para las fracturas con ángulo volar, donde el periostio está
intacto en la superficie dorsal y se rompe en la superficie dorsal, se realiza un moldeado de tres puntos con
los puntos proximal y distal en la superficie volar del yeso y el punto medio justo proximal al sitio de la
fractura en la cara dorsal del yeso. (De Hennrikus WL, Bae DS. Fracturas del radio distal y el cúbito. En:
Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed. Philadelphia: Wolters
617
Kluwer; 2020:243–301.)
Complicaciones
Consolidación defectuosa: la pérdida de la reducción puede ocurrir hasta en el 30% de las fracturas
metafisarias con oposición de bayoneta. La mala angulación residual de más del 20% puede provocar la
pérdida de la rotación del antebrazo.
Pseudoartrosis: esta rara complicación suele ser indicativa de un estado patológico alternativo.
Refractura: generalmente resulta de un regreso temprano a la actividad (antes de las 6 semanas)
Alteración del crecimiento: la alteración promedio del crecimiento es de 3 mm (ya sea crecimiento excesivo o
escaso) con un crecimiento excesivo máximo en niños de 9 a 12 años.
Lesiones neurovasculares: Hay que evitar posiciones extremas de inmovilización.
618
Muñeca y mano pediátrica 46
LESIONES DEL CARPO
EPIDEMIOLOGÍA
Raras, aunque las lesiones del carpo pueden subestimarse debido a las dificultades para examinar a un niño
lesionado y la capacidad limitada de las radiografías simples para detallar el esqueleto inmaduro. La
fisis adyacente del radio distal se encuentra entre las lesionadas con mayor frecuencia; esto protege
al carpo ya que la transmisión de la carga se difunde por la lesión de la fisis radial distal, lo que explica en
parte la rareza de las lesiones carpianas pediátricas.
ANATOMÍA
El primordio cartilaginoso de la muñeca comienza como una masa única; para la décima semana,
esto se transforma en ocho masas distintas, cada una en el contorno de su respectivo hueso carpiano
maduro.
La aparición de los centros de osificación de los huesos del carpo oscila entre los 6 meses para el
hueso grande y los 8 años para el pisiforme. El orden de aparición de los centros de osificación es
muy uniforme: grande, ganchoso, piramidal, semilunar, escafoides, trapecio, trapezoide y pisiforme
(fig. 46.1).
619
FIGURA 46.1 La edad en el momento de la aparición del núcleo osificado de los huesos del carpo y la parte
distal del radio y el cúbito. El núcleo osífico del pisiforme (no mostrado) aparece alrededor de los 6 a 8
años de edad. (De LightdaleMiric N, Kozin SH. Fracturas y dislocaciones de la mano y los huesos del carpo en
niños. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed. Filadelfia:
Wolters Kluwer ; 2020: 153–242.)
Los núcleos osificados de los huesos del carpo están protegidos de manera única por conchas cartilaginosas. A
medida que el niño madura, se alcanza una proporción crítica de hueso a cartílago, después de lo cual las fracturas
del carpo son cada vez más comunes (adolescencia).
El mecanismo más común de lesión del carpo en niños es el traumatismo directo en la muñeca.
Las lesiones indirectas resultan de caídas sobre la mano extendida, con la consiguiente fuerza compresiva
axial con la muñeca en hiperextensión. En los niños, la lesión por este mecanismo se produce por mecanismos de
mayor energía, como la caída de una bicicleta en movimiento o la caída desde una altura.
EVALUACIÓN CLINICA
La presentación clínica de las lesiones del carpo individuales es variable, pero en general, el signo más constante
de lesión del carpo es la sensibilidad bien localizada. En el niño agitado, sin embargo, la apreciación de la sensibilidad
localizada puede ser difícil porque el dolor radial distal puede confundirse con la sensibilidad del carpo.
Es importante un examen neurovascular, con documentación de la sensación distal en las distribuciones mediana, radial
y cubital; apreciación del movimiento de todos los dedos; y evaluación del llenado capilar distal.
Puede haber una gran deformidad, que va desde el desplazamiento del carpo hasta la prominencia de los huesos del
carpo.
620
Se deben obtener vistas anteroposterior (AP) y lateral de la muñeca.
Las vistas de comparación de la muñeca contralateral no lesionada pueden ser útiles.
FRACTURA DE ESCAFOIDES
El escafoides es el hueso del carpo que se fractura con mayor frecuencia.
La incidencia máxima ocurre a los 15 años; las lesiones en la primera década son extremadamente raras, debido a
la abundante envoltura cartilaginosa.
A diferencia de los adultos, el mecanismo más frecuente es el traumatismo directo, siendo las fracturas del tercio distal
las más frecuentes. Las fracturas del polo proximal son raras y generalmente se deben a la avulsión del
ligamento escafosemilunar.
Evaluación clínica: los pacientes presentan dolor e inflamación de la muñeca, con sensibilidad a la palpación profunda
que recubre el escafoides y la caja de rapé anatómica. La caja de rapé generalmente está oscurecida por la hinchazón.
Evaluación radiográfica: el diagnóstico generalmente se puede hacer sobre la base de vistas anteroposteriores y laterales
de la muñeca. Las vistas oblicuas y las "vistas de escafoides", o una vista posteroanterior en la desviación cubital de
la muñeca, pueden ayudar en el diagnóstico o ayudar a definir mejor la fractura.
La gammagrafía ósea con tecnecio ha sido reemplazada por imágenes de resonancia magnética. Alternativamente,
la tomografía computarizada y la evaluación por ultrasonido se pueden usar para diagnosticar fracturas de escafoides
ocultas.
Clasificación (Fig. 46.2)
Escribe un: Fracturas del polo distal
Tipo A1: Fracturas de polo distal extraarticular
Tipo A2: fracturas de polo distal intraarticulares
Tipo B: Fracturas del tercio medio (fracturas de cintura)
Tipo C: Fracturas del polo proximal
FIGURA 46.2 Tres tipos de fracturas de escafoides. (A) Tercio distal. (B) Tercio medio. (C) Polo proximal.
(De LightdaleMiric N, Kozin SH. Fracturas y dislocaciones de la mano y los huesos del carpo en niños. En:
Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed. Filadelfia:
Wolters Kluwer ; 2020: 153–242.)
621
Tratamiento
Se debe suponer una fractura si hay dolor a la palpación en la caja de rapé, incluso si la fractura no es evidente en las
radiografías simples. El tratamiento inicial en el servicio de urgencias debe consistir en una férula en espiga para el pulgar o
inmovilización con yeso si la inflamación no es pronunciada. En la población pediátrica, suele ser necesario un yeso o férula largo
para el brazo para una inmovilización inicial adecuada. Esto debe mantenerse durante 2 semanas, momento
en el cual se debe repetir la evaluación.
Para las fracturas estables sin desplazamiento, se debe colocar un yeso largo en el brazo con la muñeca en desviación neutra y
en flexión/extensión y mantenerlo durante 6 a 8 semanas o hasta que haya evidencia radiográfica de consolidación.
Las fracturas desplazadas en la población pediátrica pueden abordarse inicialmente con reducción cerrada y colocación
de clavos percutáneos. Las fracturas del polo distal generalmente pueden reducirse mediante tracción y desviación cubital.
El desplazamiento residual >1 mm, la angulación >10 grados o las fracturas de escafoides en adolescentes por lo general
requieren reducción abierta y fijación interna. Se puede usar un tornillo de compresión sin cabeza o alambres de Kirschner
lisos para la fijación de la fractura, y la inmovilización posoperatoria consiste en un yeso en espiga de pulgar
de brazo largo durante 6 semanas.
Complicaciones
Unión retardada, falta de unión y consolidación defectuosa: son raras en la población pediátrica y pueden requerir fijación
quirúrgica con injerto óseo para lograr la unión Osteonecrosis: extremadamente rara en la población
pediátrica y ocurre con fracturas del polo proximal en individuos esqueléticamente maduros Diagnóstico erróneo: clínico la
sospecha debe ser mayor que las radiografías de apariencia
normal, y un breve período de inmovilización (2 semanas) puede ser seguido por un examen clínico repetido y más estudios
radiográficos si se justifica.
FRACTURA DEL LUNATO
Esta lesión extremadamente rara se produce principalmente por un traumatismo directo grave (p. ej., lesión por aplastamiento).
La evaluación clínica revela sensibilidad a la palpación en la muñeca palmar que recubre el radio distal y el semilunar, con
rango de movimiento doloroso.
Evaluación radiográfica: las vistas anteroposterior y lateral de la muñeca a menudo son inadecuadas para establecer el diagnóstico
de fractura del semilunar porque los detalles óseos suelen estar oscurecidos por densidades superpuestas.
Las vistas oblicuas pueden ser útiles, pero la tomografía computarizada o la gammagrafía ósea con tecnecio demuestran
mejor la fractura.
Tratamiento
Las fracturas no desplazadas o las fracturas no reconocidas generalmente se curan sin incidentes y pueden reconocerse solo
en retrospectiva. Cuando se diagnostican, deben tratarse con un yeso o férula de brazo corto durante 2 a 4 semanas hasta
que se produzca la curación radiográfica y sintomática.
Las fracturas desplazadas o conminutas deben tratarse quirúrgicamente para permitir la aposición adecuada para
la formación de anastomosis vasculares. Esto se puede lograr con la reducción abierta y la fijación interna, aunque la
gravedad del mecanismo de la lesión suele dar lugar a lesiones concomitantes en la muñeca que pueden provocar una
detención del crecimiento.
622
Complicaciones
Osteonecrosis: Denominada “lunatomalacia” en la población pediátrica, se presenta en niños menores de 10
años. Los síntomas rara vez son graves y la radiografía revela un leve aumento de la densidad del semilunar
con cambios mínimos o nulos en la morfología.
La inmovilización puede ser necesaria para el tratamiento, pero esta condición casi siempre resulta en una
buena recuperación funcional y sintomática.
FRACTURA DEL TRIETRO
Raro, pero se desconoce la verdadera incidencia debido a la osificación tardía del piramidal, con lesiones
potenciales no reconocidas. El
mecanismo de la fractura suele ser un traumatismo directo en la muñeca cubital o la avulsión de las estructuras de
los ligamentos dorsales.
La evaluación clínica revela sensibilidad a la palpación en la cara dorsocubital de la muñeca, así como dolor en el
rango de movimiento.
Evaluación radiográfica: las fracturas transversales del cuerpo generalmente se pueden identificar en proyecciones
AP en niños mayores y adolescentes. Las vistas de distracción pueden ser útiles en estos casos.
Tratamiento
Las fracturas no desplazadas del cuerpo del piramidal o las fracturas dorsales por astilla pueden tratarse con un
yeso de brazo corto o una férula de canal cubital durante 2 a 4 semanas cuando mejoren los síntomas.
ocurre.
Las fracturas significativamente desplazadas pueden ser susceptibles de reducción abierta y fijación
interna.
FRACTURA PISIFORME
No existen discusiones específicas de fracturas pisiformes en la población pediátrica en la literatura.
El traumatismo directo que causa una fractura conminuta o una avulsión del flexor cubital del carpo puede ocurrir en
la adolescencia tardía.
La evaluación radiográfica suele ser poco reveladora porque la osificación del pisiforme no ocurre hasta los 8 años.
El tratamiento es solo sintomático, con inmovilización en una férula de canalón cubital hasta que el paciente se sienta
cómodo.
FRACTURA DE TRAPECIO
Extremadamente raro en niños y adultos El
mecanismo de la lesión es la carga axial del pulgar en aducción, empujando la base del primer metacarpiano hacia la
superficie articular del trapecio con impactación dorsal. Las fracturas por avulsión pueden ocurrir con
desviación forzada, tracción o rotación del pulgar. El traumatismo directo del arco palmar puede provocar la avulsión
de la cresta trapecial por el ligamento transverso del carpo.
La evaluación clínica revela sensibilidad a la palpación de la muñeca radial, acompañada de dolor en el rango
de movimiento en la primera articulación carpometacarpiana con prueba de esfuerzo.
Evaluación radiográfica: Las fracturas son difíciles de identificar debido a la osificación tardía del trapecio. En niños
mayores y adolescentes, las fracturas identificables pueden apreciarse en las vistas anteroposterior y lateral estándar.
623
La superposición de la base del primer metacarpiano puede eliminarse obteniendo una vista de Robert o una vista AP
verdadera de la primera articulación carpometacarpiana y el trapecio.
Tratamiento
La mayoría de las fracturas se pueden tratar con una férula en espiga para el pulgar o con un yeso para inmovilizar la primera
articulación carpometacarpiana durante 3 a 5 semanas.
En raras ocasiones, las fracturas gravemente desplazadas pueden requerir reducción abierta y fijación interna para restaurar
la congruencia articular y mantener la integridad de la articulación carpometacarpiana.
FRACTURA TRAPEZOIDE
Las fracturas del trapezoide en los niños son extremadamente raras.
La carga axial transmitida a través del segundo metacarpiano puede conducir a una luxación, más a menudo dorsal, con rotura
del ligamento capsular asociado. El traumatismo directo por explosión o lesiones por aplastamiento puede causar una fractura
trapezoidal.
La evaluación clínica demuestra sensibilidad proximal a la base del segundo metacarpiano con rango de movimiento doloroso de
la segunda articulación carpometacarpiana.
Evaluación radiográfica: las fracturas son difíciles de identificar debido a la osificación tardía. En niños mayores y adolescentes, pueden
identificarse en la radiografía AP con base en una pérdida de la relación normal entre la base del segundo metacarpiano y el
trapezoide.
La comparación con la muñeca normal contralateral puede ayudar en el diagnóstico. El trapezoide, o los fragmentos de la fractura,
pueden superponerse al trapecio o al hueso grande, y el segundo metacarpiano puede desplazarse proximalmente.
Tratamiento
La mayoría de las fracturas se pueden tratar con una férula o un yeso de brazo corto durante 3 a 5 semanas.
Las fracturas gravemente desplazadas pueden requerir reducción abierta y fijación interna con agujas de Kirschner con
atención a la restauración de la congruencia articular.
FRACTURA CAPITAL
Poco común como lesión aislada debido a su posición relativamente protegida. Una fractura del hueso
grande se asocia más comúnmente con un patrón de lesión de arco mayor (fracturaluxación transescafoidea, perilunar
transcapitada). Una variación de esto es el “síndrome del naviculocapitado”, en el cual el hueso grande y el escafoides se
fracturan sin luxación asociada.
El mecanismo de la lesión suele ser un traumatismo directo o una fuerza de aplastamiento que provoca una fractura del
carpo o del metacarpo asociada. La hiperdorsiflexión puede provocar la impactación de la cintura grande contra el semilunar o
la cara dorsal del radio.
La evaluación clínica revela dolor a la palpación así como una dorsiflexión dolorosa variable de la muñeca cuando el hueso
grande comprime el borde dorsal del radio.
Evaluación radiográfica: la fractura generalmente se puede identificar en la radiografía AP, con identificación de la cabeza del
hueso grande en proyecciones laterales para determinar la rotación o el desplazamiento. Las vistas de distracción
pueden ayudar en la definición de fracturas, así como en la identificación de lesiones de arco mayores asociadas. La resonancia
magnética puede ayudar a evaluar la rotura de los ligamentos.
Tratamiento: se puede realizar una inmovilización con férula o yeso durante 6 a 8 semanas para las fracturas del hueso grande con
desplazamiento mínimo. La reducción abierta está indicada para fracturas con extrema
624
desplazamiento o rotación para evitar la osteonecrosis. La fijación se puede lograr con agujas de Kirschner o tornillos
de compresión.
Complicaciones
Artritis mediocarpiana: causada por el colapso del hueso grande como resultado del desplazamiento del polo
proximal.
Osteonecrosis: rara y, en la mayoría de los casos, implica un desplazamiento grave del polo proximal. Puede resultar
en un deterioro funcional y enfatiza la necesidad de un diagnóstico preciso y una reducción estable.
FRACTURA HAMATE
No existen discusiones específicas en la literatura sobre las fracturas del ganchoso en la población pediátrica.
El mecanismo de la lesión generalmente implica un traumatismo directo en la cara palmar de la muñeca cubital,
como puede ocurrir con la participación en deportes de raqueta, softbol o golf.
Evaluación clínica: los pacientes suelen presentar dolor y sensibilidad sobre el ganchoso.
También se puede observar neuropatía cubital y mediana, así como lesiones raras en la arteria cubital.
Evaluación radiográfica: el diagnóstico de fractura del ganchoso generalmente se puede hacer sobre la base de la
vista AP de la muñeca. La fractura del ganchoso se visualiza mejor en el túnel carpiano o en una vista oblicua en
supinación de 20 grados (proyección oblicua de la muñeca en desviación radial y semisupinación). Una fractura
del ganchoso no debe confundirse con un os hamulus proprium, que representa un centro de osificación
secundario.
Tratamiento: todas las fracturas del ganchoso deben tratarse inicialmente con inmovilización con una férula o un yeso
de brazo corto, a menos que el compromiso de las estructuras neurovasculares justifique la exploración.
La escisión de fragmentos generalmente no es necesaria en la población pediátrica.
Complicaciones
Pseudoartrosis sintomática: puede tratarse con escisión del fragmento no unido Neuropatía cubital o
mediana: relacionada con la proximidad del ganchoso a estos nervios y puede requerir exploración quirúrgica y
liberación
LESIONES EN LA MANO
EPIDEMIOLOGÍA
Distribución bifásica: estas lesiones se observan en niños pequeños y adolescentes. Las lesiones suelen ser lesiones
por aplastamiento en niños pequeños y suelen estar relacionadas con la participación deportiva en adolescentes.
El número de fracturas de mano en los niños es mayor en los niños y alcanza su punto máximo a los 13 años, lo
que coincide con la participación de los niños en atletismo de contacto organizado.
La incidencia anual de fracturas de mano pediátricas es de 26,4 por cada 10 000 niños, y la mayoría ocurre en
la articulación metacarpofalángica.
Las fracturas de mano representan hasta el 25% de todas las fracturas pediátricas.
Por regla general, los tendones extensores de la mano se insertan en las epífisis.
625
A nivel de las articulaciones metacarpofalángicas, los ligamentos colaterales se originan en la epífisis del
metacarpiano y se insertan casi exclusivamente en la epífisis de la falange proximal; esto explica la alta
frecuencia de lesiones tipo II y III de SalterHarris en esta región.
El periostio de los huesos de la mano pediátrica suele estar bien desarrollado y explica la estabilidad intrínseca de la
fractura en lesiones aparentemente inestables; esto a menudo sirve como ayuda para lograr o mantener la
reducción de la fractura. Por el contrario, el periostio exuberante puede interponerse en el sitio de la fractura,
impidiendo así una reducción cerrada efectiva.
FIGURA 46.3 Aspecto de los centros de osificación secundarios (A). Fusión de centros secundarios a los
centros primarios (F). (De LightdaleMiric N, Kozin SH. Fracturas y dislocaciones de la mano y los huesos del
carpo en niños. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed.
El mecanismo de las lesiones en las manos varía considerablemente. En general, los patrones de fractura
surgen en función de la naturaleza de la fuerza traumática:
No epifisario: torque, fuerza angular, carga compresiva, traumatismo directo
Epífisis: avulsión, cizallamiento, división
Physeal: cortante, fuerza angular, carga de compresión
EVALUACIÓN CLINICA
El niño con una lesión en la mano generalmente no coopera debido al dolor, el entorno desconocido, la
ansiedad de los padres y el miedo a la "bata blanca". La simple observación del niño mientras juega puede
proporcionar información útil sobre la ubicación y la gravedad de la lesión. Se pueden utilizar juegos (p. ej.,
“Simón dice”) con el niño para la evaluación clínica.
Historia: Una historia cuidadosa es esencial porque puede influir en el tratamiento. Esto debería incluir:
626
Edad del paciente
Dominio de la mano
Negativa a utilizar la extremidad lesionada
La naturaleza exacta de la lesión: aplastamiento, traumatismo directo, torsión, desgarro, laceración, etc.
El momento exacto de la lesión (para fracturas abiertas)
Exposición a la contaminación: corral, agua salobre, mordedura animal/humana Tratamiento
proporcionado: limpieza, antiséptico, vendaje, torniquete Examen físico: toda la
mano debe exponerse y examinarse en busca de lesiones abiertas.
Debe tenerse en cuenta la hinchazón, así como la presencia de deformidades graves (rotacionales o angulares).
Es fundamental un examen neurovascular cuidadoso, con documentación del llenado capilar y el estado
neurológico (discriminación de dos puntos). Si el niño no coopera y se sospecha una lesión nerviosa, se puede
realizar la "prueba de las arrugas". Esto se logra mediante la inmersión del dedo afectado en agua estéril tibia
durante 5 minutos y observando la ondulación de la almohadilla palmar distal (ausente en el dedo denervado).
Debe determinarse el rango de movimiento pasivo y activo de cada articulación. La observación de la tenodesis con
movimiento pasivo de la muñeca es útil para evaluar la alineación digital y la cascada.
Se pueden realizar pruebas de estrés para determinar la integridad del ligamento colateral y la placa volar.
Deben obtenerse radiografías anteroposteriores, laterales y oblicuas del dedo o la mano afectados. Los dígitos
dañados deben verse individualmente, cuando sea posible, para minimizar la superposición de otros dígitos
sobre el área de interés.
Se pueden obtener radiografías de estrés en los casos en que se sospeche una lesión ligamentosa.
El examinador debe ser consciente de que se puede haber producido una lesión cartilaginosa a pesar de las
radiografías simples negativas. El tratamiento debe guiarse por factores tanto clínicos como radiográficos.
TRATAMIENTO
Lesiones por “mordedura de pelea”: cualquier laceración corta y curva que recubra una articulación de la mano, en
particular la articulación metacarpofalángica, debe sospecharse que fue causada por un diente. Se debe suponer
que estas lesiones están contaminadas con flora oral y deben tratarse con antibióticos de amplio espectro.
La mayoría de las fracturas de mano pediátricas se tratan sin cirugía, con reducción cerrada mediante
sedación consciente o anestesia regional (p. ej., bloqueo digital). Los bloqueos de hematomas o la manipulación
de fracturas sin anestesia deben evitarse en niños más pequeños.
Las trampas para los dedos se pueden utilizar con niños mayores o adolescentes, pero generalmente se
toleran mal en los niños más pequeños.
La inmovilización puede consistir en férulas cortas para los brazos (volar, dorsal, canal cubital, etc.) o férulas
metálicas para los dedos. Con un seguimiento minucioso y cambios de yeso como se indica, rara vez es necesaria
la inmovilización más allá de las 4 semanas.
Indicaciones quirúrgicas: patrones de fractura inestables, en los que el paciente puede beneficiarse de la fijación
percutánea con alambre de Kirschner; fracturas abiertas, que pueden requerir irrigación, desbridamiento
y cierre secundario de la herida; y fracturas en las que la reducción es inalcanzable por medios cerrados; estas
pueden significar periostio interpuesto o tejido blando que requiere apertura
627
reducción
Los hematomas subungueales que ocupan >50% de la superficie de la uña se deben evacuar con una aguja, una punta de
cauterización o un clip para papel calentado. Se informa una mayor incidencia de deformidades ungueales tardías asociadas
con la falta de descompresión de hematomas subungueales.
Las lesiones del lecho ungueal deben tratarse con la extracción de la uña comprometida, la reparación del lecho ungueal
con sutura absorbible 60 o 70 o algún tipo de "pegamento dérmico" y la retención de la uña debajo del pliegue ungueal
como vendaje biológico. para proteger el lecho ungueal en proceso de cicatrización.
Alternativamente, los stents fabricados comercialmente están disponibles para su uso como apósitos. Se debe prestar
mucha atención para identificar cualquier lesión ósea o fisaria asociada de la falange.
Manejo de patrones de fractura específicos
metacarpianos
Tipo A: fracturas epifisarias y fisarias
Las fracturas incluyen lo siguiente:
Fracturas epifisarias
Fracturas fisarias: las fracturas SalterHarris tipo II del quinto metacarpiano son las más frecuentes
Fracturas por avulsión del ligamento colateral
Fracturas oblicuas, verticales y horizontales de la cabeza
Fracturas conminutas
Fracturas de boxeador con componente intraarticular
Fracturas asociadas con pérdida ósea
La mayoría requiere reducción anatómica (si es posible) para restablecer la congruencia articular y minimizar la artrosis
postraumática.
Las reducciones estables de fracturas pueden entablillarse en la “posición protegida”, que consiste en una flexión
metacarpofalángica >70 grados y una extensión de la articulación interfalángica para minimizar la rigidez de
la articulación (para posicionar, pídale al niño que sostenga una copa para entablillar).
Puede ser necesario colocar clavos percutáneos para obtener una reducción estable; si es posible, el
componente metafisario (fragmento de ThurstonHolland) debe incluirse en la fijación.
El rango de movimiento temprano es esencial.
Tipo B: Fracturas de cuello metacarpiano
Las fracturas de los cuellos de los metacarpianos cuarto y quinto se ven comúnmente como análogos pediátricos a las
fracturas de boxeador en adultos.
El grado de deformidad aceptable varía según el metacarpiano lesionado, especialmente en adolescentes: una angulación
de más de 15
grados para el segundo y tercer metacarpianos es inaceptable.
Una angulación de más de 40 a 45 grados para el cuarto y quinto metacarpianos es inaceptable.
Por lo general, estos se abordan mediante una reducción cerrada mediante la maniobra de Jahss al flexionar la articulación
metacarpofalángica a 90 grados y colocar una carga axial a través de la falange proximal. A esto le sigue el entablillado
en la “posición protegida”.
Las fracturas inestables requieren intervención quirúrgica con clavos percutáneos (pueden ser intramedulares o
transversales al metacarpiano adyacente) o fijación con placa (adolescentes).
Tipo C: fracturas del eje metacarpiano
La mayoría de estas fracturas pueden reducirse por medios cerrados y entablillarse en la zona protegida.
628
posición.
Las indicaciones quirúrgicas incluyen fracturas inestables, deformidad rotacional, angulación dorsal >10 grados para el
segundo y tercer metacarpianos y >20 grados para el cuarto y quinto metacarpianos, especialmente para niños mayores y
adolescentes en quienes no se espera una remodelación significativa.
La fijación quirúrgica se puede lograr con reducción cerrada y colocación de clavos percutáneos (intramedular o
transversal al metacarpiano adyacente). La reducción abierta rara vez está indicada, aunque el niño que presenta
múltiples fracturas metacarpianas desplazadas adyacentes puede requerir reducción por medios abiertos.
Tipo D: Fracturas de la base del metacarpiano
La articulación carpometacarpiana está protegida de lesiones frecuentes debido a su ubicación proximal en la mano y la
estabilidad que brinda la congruencia ósea y las restricciones de los tejidos blandos.
Las articulaciones carpometacarpianas cuarta y quinta son más móviles que la segunda y la tercera; por lo tanto, la
lesión de estas articulaciones es poco frecuente y suele deberse a mecanismos de alta energía.
La carga axial de los mecanismos de punzonado normalmente da como resultado fracturas estables en hebilla en la región
metafisaria.
En la mayoría de estas fracturas, se puede realizar una reducción cerrada con sedación regional o consciente y entablillado
con una férula de canal cubital de brazo corto, dejando la articulación interfalángica proximal móvil.
Las fracturasluxaciones en esta región pueden deberse a mecanismos de aplastamiento o caídas desde una altura; estos
pueden abordarse inicialmente con un intento de reducción cerrada, aunque la fijación del metacarpiano transverso
suele ser necesaria para la estabilidad. Puede ser necesaria la reducción abierta, especialmente en casos de múltiples
fracturasluxaciones a nivel carpometacarpiano.
pulgar metacarpiano
Las fracturas son poco frecuentes y suelen estar relacionadas con un traumatismo directo.
Las lesiones metafisarias y fisarias son los patrones de fractura más comunes.
Las estructuras que se insertan en el metacarpiano del pulgar constituyen fuerzas deformantes potenciales:
Opponens pollicis: inserción amplia sobre el eje y la base del metacarpiano que desplaza el fragmento distal en
aducción y flexión relativas
Abductor largo del pulgar: múltiples sitios de inserción, incluida la base del metacarpiano, lo que resulta en un
momento de abducción en casos de fracturaluxación
Flexor pollicis brevis: origen parcial en la base del metacarpiano medial, lo que resulta en flexión y angulación del
vértice dorsal en las fracturas de la diáfisis del metacarpiano
Aductor del pulgar: posible aducción del fragmento distal
Fracturas de la diáfisis y la cabeza del metacarpiano del pulgar
Por lo general, se deben a un traumatismo directo.
La reducción cerrada suele ser adecuada para el tratamiento de la mayoría de las fracturas, y la inmovilización posterior a
la reducción consiste en una férula o yeso en espiga para el pulgar.
La reducción anatómica es esencial para las fracturas intraarticulares y puede requerir el uso de clavos percutáneos con
agujas de Kirschner.
Fracturas de la base del metacarpiano del pulgar
Se subclasifican de la siguiente manera (fig. 46.4):
629
FIGURA 46.4 Clasificación de las fracturas metacarpianas del pulgar. Tipo A: fractura metafisaria. Tipos B y
C: fracturas fisarias SalterHarris tipo II con angulación lateral o medial. Tipo D: fractura SalterHarris tipo III
(fractura de Bennett pediátrica). (De LightdaleMiric N, Kozin SH. Fracturas y dislocaciones de los huesos de
la mano y del carpo en niños. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures
in Children. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer ; 2020: 153–242.)
Tipo A: fracturas distales a la fisis
Suelen ser transversales u oblicuos, con angulación vérticelateral y un elemento de impactación medial.
Se tratan con reducción cerrada con extensión aplicada a la cabeza del metacarpiano y presión directa sobre el
vértice de la fractura y luego se inmovilizan con una férula o yeso en espiga para el pulgar durante 4 a 6 semanas.
Se pueden aceptar hasta 30 grados de angulación residual en niños más pequeños.
Las fracturas inestables pueden requerir fijación percutánea con agujas de Kirschner, a menudo con clavos lisos
para cruzar la fisis. Se pueden colocar clavos transcarpometacarpianos, pero por lo general se reservan para
patrones de fractura más proximales.
Tipo B: fractura SalterHarris tipo II, metafisaria medial
El fragmento de la diáfisis suele estar angulado lateralmente y desplazado proximalmente debido a la tracción del
abductor largo del pulgar; la aducción del fragmento distal es común debido a la tracción del aductor del pulgar.
La reducción anatómica es fundamental para evitar alteraciones del crecimiento.
Inicialmente está indicada la reducción cerrada seguida de una férula en espiga para el pulgar, con un estrecho
seguimiento seriado. Con el mantenimiento de la reducción, la inmovilización debe continuar durante 4 a 6 semanas.
La colocación de clavos percutáneos está indicada para fracturas inestables con captura del fragmento metafisario
si es posible. Como alternativa, puede ser necesaria la colocación de clavos transmetacarpianos en el segundo
metacarpiano. La reducción abierta puede ser necesaria para la restauración anatómica de la fisis.
Tipo C: fractura SalterHarris tipo II, metafisaria lateral
Estas son similares a las fracturas de tipo B, pero son menos comunes y generalmente se deben a un traumatismo
más importante, con la consiguiente angulación medial del vértice.
El ojal perióstico es común y puede prevenir la reducción anatómica.
La reducción abierta es frecuentemente necesaria para la restauración de las relaciones anatómicas.
Tipo D: fracturas intraarticulares SalterHarris tipo III o IV
Estos son los análogos pediátricos de la fractura de Bennett del adulto.
Son raras, con fuerzas deformantes similares a las fracturas tipo B, con el agregado de subluxación lateral a
nivel de la articulación carpometacarpiana provocada por el componente intraarticular de la fractura.
Los métodos no quirúrgicos de tratamiento varían ampliamente en los resultados. Los resultados más consistentes se
obtienen con reducción abierta y colocación de clavos percutáneos o fijación interna en personas mayores.
630
niños.
La conminución grave o la lesión de tejidos blandos pueden tratarse inicialmente con tracción esquelética
oblicua.
La fijación externa se puede usar para fracturas abiertas contaminadas con pérdida ósea potencial.
Falanges (Fig. 46.5)
Las fisis se localizan en la cara proximal de las falanges.
Los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas proximal y distal se originan en los recesos
colaterales del hueso proximal y se insertan tanto en la epífisis como en la metáfisis del hueso distal y la
placa volar.
La placa volar se origina en la región metafisaria del cuello de la falange y se inserta en la epífisis de la
falange más distal.
Los tendones extensores se insertan en la cara dorsal de la epífisis de las falanges media y distal.
El periostio suele estar bien desarrollado y es exuberante, a menudo resiste el desplazamiento y ayuda a
la reducción, pero ocasionalmente se interpone en el sitio de la fractura y evita la reducción adecuada.
FIGURA 46.5 Anatomía de la falange distal. (A) La piel, la uña y el aparato extensor comparten una estrecha
relación con el hueso de la falange distal. Las estructuras anatómicas específicas en la cara terminal del dedo
están etiquetadas. (B) Esta vista lateral de la uña demuestra las inserciones de los tendones y la anatomía
de los tejidos especializados de la uña. (De LightdaleMiric N, Kozin SH. Fracturas y dislocaciones de los
huesos de la mano y del carpo en niños. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in
631
Niños. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:153–242.)
Falanges proximales y medias
Tipo A: fisaria De
las fracturas de mano pediátricas, el 41% afecta a la fisis. La falange proximal es el hueso lesionado
con mayor frecuencia en la población pediátrica.
Los ligamentos colaterales se insertan en la epífisis de la falange proximal; además de la posición
relativamente desprotegida de la fisis a este nivel, esto contribuye a la alta incidencia de lesiones fisarias.
El pulgar de un “guardabosques” pediátrico es una fractura por avulsión de tipo III de SalterHarris, con
el ligamento colateral cubital unido a un fragmento epifisario de la cara proximal de la falange proximal.
El tratamiento es inicialmente por reducción cerrada y entablillado en la posición protegida.
Las fracturas inestables pueden requerir la colocación de clavos percutáneos. Las fracturas con
afectación articular >25% o desplazamiento >1,5 mm requieren reducción abierta y fijación interna con
agujas o tornillos de Kirschner.
Tipo B: eje Las
fracturas del eje no son tan comunes como las que rodean las articulaciones.
Las fracturas de la diáfisis de la falange proximal se asocian típicamente con la angulación y el
desplazamiento del vértice volar, creados por las fuerzas del deslizamiento central de inserción distal y las
bandas laterales que discurren dorsalmente al ápice de rotación, así como la acción del intrínseco
sobre el fragmento proximal tirando de él hacia la flexión.
Las fracturas oblicuas pueden estar asociadas con acortamiento y desplazamiento rotacional. Esto debe
reconocerse y tenerse en cuenta para el tratamiento.
La reducción cerrada con inmovilización en posición protegida durante 3 a 4 semanas está
indicada para la mayoría de estas fracturas.
La angulación residual >30 grados en niños menores de 10 años, >20 grados en niños mayores de 10 años
o cualquier malrotación requiere intervención quirúrgica, que consiste en reducción cerrada y colocación
de clavos cruzados percutáneos. La colocación de clavos intramedulares puede permitir el desplazamiento
rotacional.
Tipo C: cuello
Las fracturas a través de la región metafisaria de la falange se asocian comúnmente con lesiones por
portazos.
El desplazamiento rotatorio y la angulación del fragmento distal son frecuentes porque los ligamentos
colaterales suelen permanecer unidos distalmente al sitio de la fractura. Esto puede permitir la
interposición de la placa volar en la fractura.
Inicialmente se puede intentar una reducción cerrada seguida de una férula en la posición protegida
durante 3 a 4 semanas, aunque por lo general se requiere una reducción cerrada con clavos
cruzados percutáneos.
Tipo D: intraarticular (condilar)
Estos surgen de una variedad de mecanismos, que van desde cizallamiento o avulsión que resulta en
fracturas simples hasta fuerzas axiales y rotacionales combinadas que pueden resultar en patrones
intraarticulares de tipo T o Y conminutos.
La reducción abierta y la fijación interna suelen ser necesarias para la restauración anatómica de la
superficie articular. Esta operación se realiza con mayor frecuencia a través de una incisión lateral
o dorsal, con fijación mediante agujas de Kirschner o minitornillos.
632
Falange distal
Estas lesiones se asocian con frecuencia con el compromiso de los tejidos blandos o las uñas y pueden requerir la
evacuación del hematoma subungueal, procedimientos de reconstrucción de los tejidos blandos o reparación del lecho ungueal.
Las fracturas de falange distal pediátricas se subclasifican de la siguiente manera:
Lesiones
en mazo de Physeal Dorsal (Fig. 46.6)
Tipo A: Lesiones SalterHarris tipo I o II
Tipo B: Lesiones SalterHarris tipo III o IV
Tipo C: SalterHarris tipo I o II asociado a luxación articular
Tipo D: Fractura de SalterHarris asociada a avulsión del tendón extensor
FIGURA 46.6 (A–D) Tipos de fracturas fisarias equivalentes a mazo. (De LightdaleMiric N, Kozin SH.
Fracturas y dislocaciones de la mano y huesos del carpo en niños. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM,
eds. Fracturas de Rockwood y Wilkins en niños. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:153–242.)
Un dedo en martillo puede resultar de una fractura del labio dorsal con rotura del tendón extensor. Alternativamente,
un dedo en martillo puede ser el resultado de una rotura puramente tendinosa y, por lo tanto, puede no ser
visible radiográficamente.
El tratamiento de las lesiones tipo A y tipo B sin desplazamiento o mínimamente desplazadas consiste en férulas de
extensión a tiempo completo durante 4 a 6 semanas.
Las lesiones tipo C, D y tipo B desplazadas generalmente requieren tratamiento quirúrgico. Las lesiones de tipo B
suelen ser susceptibles de fijación con agujas de Kirschner con clavos lisos. Las lesiones de tipo C y D
generalmente requieren reducción abierta y fijación interna.
Lesiones en mazo volar (inversas)
Estos están asociados con la ruptura del flexor profundo de los dedos ("dedo de jersey": visto en jugadores
de fútbol y rugby, más comúnmente involucrando el dedo anular).
633
El tratamiento es la reparación primaria con sutura gruesa, minitornillos o agujas de Kirschner.
La inmovilización postoperatoria se continúa durante 3 semanas.
Extrafisario (fig. 46.7)
Tipo A: diafisaria transversal Tipo B: división
longitudinal Tipo C: conminuta
FIGURA 46.7 Tres tipos de fracturas extrafisarias de la falange distal. (A) Fractura diafisaria transversa.
(B) Fractura por hendidura longitudinal en pezuña hendida. (C) Fractura de penacho distal conminuta con
líneas de fractura radial. (De LightdaleMiric N, Kozin SH. Fracturas y dislocaciones de la mano y los huesos
del carpo en niños. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed.
El mecanismo de lesión es casi siempre un traumatismo directo.
Las lesiones del lecho ungueal deben reconocerse y tratarse.
El tratamiento suele ser reducción cerrada y entablillado durante 3 a 4 semanas con atención a las lesiones
concomitantes. Las lesiones inestables pueden requerir la colocación de clavos percutáneos, ya sea
longitudinalmente desde el margen distal de la falange distal oa través de la articulación
interfalángica distal (poco común) para fracturas extremadamente inestables o conminutas.
COMPLICACIONES
Deterioro del crecimiento de la uña: si no se repara adecuadamente el lecho ungueal, se puede producir una
alteración de la matriz germinal que provoque un crecimiento anómalo de la uña. Con frecuencia, este es
un problema cosmético, pero se puede abordar con procedimientos reconstructivos si el dolor, la infección o
la higiene son un problema.
Retraso del extensor: a pesar del tratamiento adecuado, el retraso del extensor de hasta 10 grados es
común, aunque no suele tener importancia funcional. Esto ocurre con mayor frecuencia a nivel de la articulación
interfalángica proximal secundaria a la adherencia del tendón. La exploración, la liberación o la reconstrucción
pueden provocar más alteraciones estéticas o funcionales.
Consolidación defectuosa: la angulación dorsal del ápice puede alterar el equilibrio intrínseco y también
puede provocar la prominencia de las cabezas de los metacarpianos en la palma de la mano con dolor al
agarrar. Las deformidades rotatorias o angulares, especialmente del segundo y tercer metacarpianos, pueden
producir alteraciones funcionales y cosméticas, lo que enfatiza la necesidad de mantener una relación
anatómica lo más cercana posible.
634
Pseudoartrosis: poco común, pero puede ocurrir especialmente con lesiones extensas de tejidos blandos y
pérdida ósea, así como en fracturas abiertas con contaminación e infección
macroscópicas. Infección, osteomielitis: las heridas muy contaminadas requieren un desbridamiento
meticuloso, cobertura antibiótica adecuada y posible cierre tardío.
Contractura en extensión de la articulación metacarpofalángica: esto puede ocurrir si la férula no está en la posición
protegida (es decir, las articulaciones metacarpofalángicas a >70 grados), debido a la contractura de los
tejidos blandos.
635
47
Fracturas de cadera pediátricas y
Dislocaciones
FRACTURAS DE CADERA PEDIÁTRICAS
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de cadera son raras en los niños y ocurren con menos del 1% de la frecuencia que en los adultos.
ANATOMÍA
Osificación (fig. 47.1)
Fémur proximal: semana 7 en el útero
Epífisis femoral proximal: de 4 a 8 meses de edad
Trocánter: 4 años
636
FIGURA 47.1 La transformación de la preplaca para separar las zonas de crecimiento de la cabeza femoral y
el trocánter mayor. El diagrama muestra el desarrollo del núcleo epifisario en el extremo proximal del fémur. (A)
Una radiografía del extremo proximal del fémur de una niña que nació muerta, peso 325 g. (B–E) Dibujos
realizados a partir de radiografías. (De Edgren W. Coxa plana: una investigación clínica y radiológica con
particular referencia a la importancia de los cambios metafisarios para la forma final de la parte proximal del
fémur. Acta Orthop Scand Suppl 1965;84[suppl]:3–129. Copyright © 1965 Informa UK Ltd. Reimpreso con
permiso de Taylor & Francis Ltd, www.tandfonline.com.)
La epífisis femoral proximal se fusiona a la edad de 18 años, la apófisis trocantérea a la edad de 16 a 18 años.
La fisis femoral proximal contribuye significativamente al crecimiento metafisario del cuello femoral y menos al
crecimiento aposicional primario de la cabeza femoral. Por lo tanto, las disrupciones en esta región pueden
conducir a cambios arquitectónicos que pueden afectar el desarrollo anatómico general del fémur proximal.
La apófisis trocantérea contribuye significativamente al crecimiento aposicional del trocánter mayor y menos al
crecimiento metafisario del fémur.
La sangre es suministrada a la cadera por la arteria circunfleja femoral lateral y, lo que es más importante, la
arteria circunfleja femoral medial. Las anastomosis en la porción anterosuperior del surco intertrocantérico
forman el anillo extracapsular. Los vasos retinaculares ascendentes van a la epífisis (fig. 47.2).
FIGURA 47.2 Irrigación arterial del fémur proximal. La epífisis y la fisis femoral capital son irrigadas por la
arteria circunfleja medial a través de dos sistemas de vasos retinaculares: el posterosuperior y el
posteroinferior. La arteria circunfleja lateral irriga el trocánter mayor y la porción lateral de la fisis femoral
proximal y una pequeña área de la metáfisis anteromedial.
Hacia los 3 o 4 años de edad, los vasos posterosuperiores laterales (ramas de la circunfleja femoral medial)
predominan y irrigan toda la porción anterolateral de la epífisis femoral superior.
Los vasos del ligamento redondo contribuyen poco antes de los 8 años y aproximadamente un 20% en la edad
adulta.
La capsulotomía no daña el suministro de sangre a la cabeza femoral, pero la violación de la escotadura
intertrocantérica o de los vasos cervicales ascendentes laterales puede hacer que la cabeza femoral quede
avascular.
La carga axial, la torsión, la hiperabducción o un golpe directo pueden provocar una fractura de cadera. El
traumatismo directo grave (p. ej., accidente automovilístico) representa del 75% al 80% de las fracturas de
cadera pediátricas.
637
Patológico: la fractura ocurre a través de un quiste óseo o displasia fibrosa; los tumores representan el resto.
Fracturas por estrés: Estas son poco comunes.
EVALUACIÓN CLINICA
El paciente típicamente se presenta con una extremidad inferior acortada y rotada externamente.
El rango de movimiento de la cadera es doloroso con crepitación variable.
La hinchazón, la equimosis y la sensibilidad a la palpación generalmente están presentes sobre la cadera lesionada.
Se debe realizar un examen neurovascular cuidadoso.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores (AP) de la pelvis y una vista lateral cruzada de la cadera afectada, con la
pierna extendida y rotada internamente tanto como sea tolerable por el paciente.
La coxa vara del desarrollo no debe confundirse con la fractura de cadera, especialmente en pacientes <5 años de edad. La
comparación con la cadera contralateral puede ayudar en la distinción.
La tomografía computarizada puede ayudar en el diagnóstico de fracturas sin desplazamiento o fracturas por estrés.
Una gammagrafía ósea con radioisótopos obtenida 48 horas después de la lesión puede demostrar una mayor captación en
el sitio oculto de la fractura.
La resonancia magnética nuclear (RMN) puede detectar fracturas ocultas dentro de las 24 horas posteriores a la lesión.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Delbet de las fracturas de cadera en niños (fig. 47.3)
Tipo i: Fractura transepifisaria 8% de
las fracturas de cadera pediátricas La
incidencia de osteonecrosis se aproxima al 100%, especialmente si se asocia con una
luxación de cadera.
Fin del espectro de deslizamiento de la epífisis femoral capital; considerar
hipotiroidismo, hipogonadismo y enfermedad renal.
En recién nacidos, el diagnóstico diferencial incluye displasia del desarrollo de la cadera y
artritis séptica.
Tipo II: Fractura transcervical
45% de las fracturas de cadera pediátricas (tipo más común)
El ochenta por ciento son desplazados.
Osteonecrosis hasta en el 50% de los casos
Tipo III: Fractura cervicotrocantérea 30% de las fracturas
de cadera pediátricas
Más común en niños que en adultos
Tasa de osteonecrosis del 20% al 30%
Tipo IV: fractura intertrocantérea
10% a 15% de las fracturas de cadera pediátricas
Menos complicaciones que en otras fracturas de cadera porque el aporte vascular es
más abundante
638
FIGURA 47.3 Clasificación de Delbet de las fracturas de cadera en niños. Tipo I: transepifisario, con
(tipo IB) o sin (tipo IA) luxación del acetábulo. Tipo II: transcervical. Tipo III: cervicotrocantérea. Tipo IV:
intertrocantérico. (De Goldstein RY, Kim YJ. Fracturas y dislocaciones traumáticas de la cadera en niños.
En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Fracturas de Rockwood y Wilkins en niños. 9ª ed.
TRATAMIENTO
Tipo i: Está indicada la reducción cerrada con fijación con clavos, utilizando clavos
parcialmente roscados en un niño mayor y clavos lisos en un niño más
pequeño. La reducción abierta y la fijación interna pueden ser necesarias si
la fractura es irreductible por métodos cerrados.
Tipo II: Sin desplazamiento: la opción es el yeso en espica en abducción versus la colocación
de clavos in situ; estas fracturas pueden convertirse en coxa vara o falta de unión.
Desplazada: Se indica reducción cerrada y pinning (reducción abierta si es
necesario); Debe evitarse la colocación de clavos transfisarios.
Tipo III: sin desplazamiento: se indica tracción y luego yeso en espiga versus abducción
inmediata en espica versus colocación de clavos in situ.
Desplazado: se recomienda la reducción abierta y la fijación interna, evitando la
colocación de clavos transfisarios.
Tipo IV: Depende de la edad y el tamaño del paciente. Dos a 3 semanas de tracción son
639
y luego la abducción en espiga durante 6 a 12 semanas está indicada para fracturas no
desplazadas. La reducción abierta y la fijación interna pueden ser necesarias para
fracturas inestables o si no se puede lograr o mantener una reducción cerrada.
COMPLICACIONES
Osteonecrosis: La incidencia global es del 40% después de una fractura de cadera pediátrica. Esto está
directamente relacionado con el desplazamiento inicial de la fractura y la ubicación de la fractura. Algunos
cirujanos informan de la evacuación del hematoma intracapsular para reducir el potencial de osteonecrosis. Ratliff
describió tres tipos (Fig. 47.4): Tipo I:
Afectación difusa y completa de la cabeza y colapso; mal pronóstico (60%)
Tipo II: Compromiso localizado de la cabeza únicamente; colapso mínimo (22%)
Tipo III: compromiso del cuello femoral únicamente; respetando la cabeza (18%)
FIGURA 47.4 Patrones de necrosis avascular de la cadera pediátrica. A) Tipo I: afectación total de la
epífisis, fisis y metáfisis femorales capitales. (B) Tipo II: afectación anterolateral. (C) Tipo III: afectación
metafisaria. (De Epps HR. Lesiones pediátricas de las extremidades inferiores. En: Brinker MR, ed. Review
of Orthopaedic Trauma. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:467–486.)
Cierre fisario prematuro: La incidencia es ≤60%, con mayor incidencia con clavos que penetran en la fisis. Puede
resultar en acortamiento femoral, coxa vara y cuello femoral corto. La epífisis femoral proximal contribuye solo al
15% del crecimiento de toda la extremidad inferior. La presencia de cierre fisario prematuro en asociación con
osteonecrosis puede resultar en una discrepancia significativa en la longitud de las piernas.
Coxa vara: La incidencia es del 20%, generalmente secundaria a reducción inadecuada. La reducción
abierta y la fijación interna se asocian con una incidencia reducida de coxa vara.
Pseudoartrosis: La incidencia es del 10%, principalmente debido a reducción inadecuada o fijación interna
inadecuada. Puede requerir osteotomía en valgo con o sin injerto óseo para lograr la consolidación.
LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE LA CADERA
EPIDEMIOLOGÍA
Más común que las fracturas de cadera.
Distribución bimodal: La incidencia es mayor entre los 2 y 5 años, por laxitud articular
640
y cartílago blando y flexible, y entre los 11 y los 15 años de edad, ya que las lesiones deportivas y las asociadas
con traumatismos vehiculares se vuelven más comunes.
Luxaciones posteriores: ocurren 10 veces más frecuentemente que las luxaciones anteriores.
Pacientes más jóvenes (menores de 5 años): pueden ocurrir con traumatismos relativamente insignificantes,
como una caída desde una altura de pie Pacientes
mayores (mayores de 11 años): estas lesiones tienden a ocurrir con la participación atlética y accidentes
vehiculares (bicicletas, automóviles, etc.). En este grupo de edad existe una mayor asociación con fracturas
acetabulares.
Las luxaciones posteriores suelen ser el resultado de una carga axial aplicada a una cadera flexionada y en aducción;
las luxaciones anteriores ocurren con una combinación de abducción y rotación externa.
EVALUACIÓN CLINICA
En los casos de luxación posterior de la cadera, el paciente suele presentarse con la cadera afectada
flexionada, aducida y rotada internamente. La luxación anterior de cadera generalmente se presenta con
extensión, abducción y rotación externa de la cadera afectada.
Es esencial un examen neurovascular cuidadoso, con documentación de la integridad del nervio ciático y sus
ramas en las luxaciones posteriores. La función del nervio femoral y la perfusión de la extremidad deben
evaluarse cuidadosamente en las luxaciones anteriores. Este examen debe repetirse después de la reducción
cerrada.
La fractura del fémur ipsolateral ocurre a menudo y debe descartarse antes de la manipulación de la cadera.
Deben obtenerse vistas AP de la pelvis y una vista lateral de la cadera afectada. El dolor, la hinchazón o una
deformidad evidente en la región femoral es una indicación de radiografías femorales para descartar
una fractura asociada.
Los fragmentos de fractura de la cabeza femoral o del acetábulo suelen apreciarse más fácilmente en las
radiografías obtenidas después de la reducción de la luxación de la cadera porque los puntos de referencia
anatómicos se delinean con mayor claridad. Los fragmentos del borde acetabular pueden no ser visibles en la
radiografía simple y la resonancia magnética ha demostrado ser útil.
Después de la reducción, se debe obtener una tomografía computarizada o una resonancia magnética
para delinear la cabeza femoral asociada o la fractura acetabular, así como la presencia de tejido blando
interpuesto.
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Dirección: anterior versus posterior Fractura
luxación: fracturas de la cabeza femoral o del acetábulo Lesiones asociadas:
presencia de fractura de fémur ipsilateral, etc.
TRATAMIENTO
641
no operativo
Se puede realizar una reducción cerrada con sedación consciente en pacientes que se presentan menos de 12 horas
después de la luxación.
La tracción esquelética se puede utilizar para la reducción de una luxación de cadera crónica o desatendida, y la
reducción se lleva a cabo durante un período de 3 a 6 días y la tracción continúa durante 2 a 3 semanas adicionales
para lograr la estabilidad.
Operatorio
Las luxaciones de más de 12 horas pueden requerir reducción con el paciente bajo anestesia general. Puede ser
necesaria la reducción abierta, si es irreductible, con extirpación quirúrgica de la cápsula interpuesta, el limbo
invertido o los fragmentos osteocartilaginosos.
La reducción abierta también está indicada en casos de compromiso del nervio ciático en los que es necesaria la
exploración quirúrgica.
Las luxaciones de cadera asociadas con fracturas de la diáfisis femoral ipsolateral deben tratarse inicialmente
con reducción de la luxación bajo anestesia general. Si la reducción cerrada con manipulación no tiene éxito, se puede
aplicar tracción esquelética a la región trocantérica para permitir el control del fragmento proximal. Luego se puede
realizar la fijación interna o externa de la fractura de la diáfisis femoral. En ocasiones, es necesaria la fijación
quirúrgica de la fractura de la diáfisis femoral para lograr una reducción estable de la cadera.
La estabilidad de la cadera debe evaluarse intraoperatoriamente. Las luxaciones aisladas suelen ser estables.
Después de la operación, el paciente debe recibir tracción esquelética o yeso en espica durante 4 a 6 semanas si hay
dudas sobre la estabilidad de la cadera.
COMPLICACIONES
Osteonecrosis (8% a 10%): tiene una incidencia reducida con la edad del paciente <5 años y una incidencia aumentada
con desplazamiento severo y retraso en la reducción.
Separación de la epífisis: la lesión fisaria traumática puede ocurrir en el momento de la dislocación y puede provocar
osteonecrosis o detención del crecimiento.
Luxación recurrente: En casos traumáticos, puede resultar de desgarros capsulares absolutos o atenuación
capsular. También se asocia con hiperlaxitud o síndromes congénitos (p. ej., síndrome de Down). Puede abordarse
con un "apriete" quirúrgico de la cadera, con reparación capsular o con plicatura y yeso en espica durante 4 a 6
semanas después de la operación.
Enfermedad articular degenerativa: esto puede ser el resultado de una reducción no concéntrica de la cadera
secundaria a tejido blando atrapado o fragmentos óseos o del trauma inicial. La incongruencia articular
secundaria a una fractura acetabular o de la cabeza femoral asociada, o fragmentos osteocondrales atrapados,
puede exacerbar los procesos degenerativos.
Lesión nerviosa (2 % a 13 %): la lesión del nervio ciático puede ocurrir con una luxación posterior y suele ser una
neuropraxia. El tratamiento suele ser la observación, a menos que se sospeche laceración o incarceración en la
articulación (raro).
Condrólisis (6%): la lesión se produce en el momento de la luxación de la cadera. El manejo es el tratamiento sintomático
con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y dispositivos para aliviar el peso según sea necesario.
642
643
48 Eje femoral pediátrico
Fracturas
EPIDEMIOLOGÍA
Representan el 1,6% de todas las fracturas en la población pediátrica
Los varones son los más afectados en una proporción de 2,6:1.
Distribución bimodal de la incidencia: El primer pico es de los 2 a los 4 años de edad, y el segundo es a mediados
de la adolescencia.
También existe una distribución estacional, con una mayor incidencia durante los meses de verano.
En niños menores de edad para caminar, el 80% son causados por abuso infantil; esto disminuye al 30% en los
niños pequeños.
En la adolescencia, >90% de las fracturas femorales son causadas por accidentes automovilísticos.
ANATOMÍA
Durante la infancia, la remodelación del fémur provoca un cambio de un hueso entretejido principalmente más
débil a un hueso lamelar más fuerte.
Los patrones de desplazamiento de la fractura dependerán del nivel de la fractura y de las fuerzas
deformantes resultantes de la musculatura adherida a ese nivel (fig. 48.1).
644
FIGURA 48.1 La relación del nivel de fractura y la posición del fragmento proximal. (A) En el estado de reposo sin
fractura, la posición del fémur es relativamente neutra debido a la tracción muscular equilibrada. (B) En las
fracturas de diáfisis proximal, el fragmento proximal adopta una posición de flexión (iliopsoas), abducción (grupo de
músculos abductores) y rotación lateral (rotadores externos cortos). (C) En las fracturas de la diáfisis media, el efecto
es menos extremo porque las inserciones de los aductores y los extensores compensan el fragmento proximal. (D) Las
fracturas de la diáfisis distal producen poca alteración en la posición del fragmento proximal porque la mayoría de los
músculos están unidos al mismo fragmento, proporcionando equilibrio. (E) Las fracturas supracondíleas a menudo
adoptan una posición de hiperextensión del fragmento distal debido a la tracción del gastrocnemio. (De Flynn JM,
Skaggs DL. Fracturas del eje femoral. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed.
Traumatismo directo: accidente automovilístico, lesión de un peatón, caída, maltrato infantil Traumatismo
indirecto: lesión por rotación Fracturas
patológicas: las causas incluyen osteogénesis imperfecta, fibroma no osificante, quistes óseos y tumores. La afectación grave
por mielomeningocele o parálisis cerebral puede provocar osteopenia generalizada y una predisposición a fracturas con
traumatismos menores.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes con antecedentes de lesiones de alta energía deben someterse a una evaluación completa del trauma
según se indica.
La presencia de una fractura de la diáfisis femoral da como resultado una incapacidad para caminar, con dolor extremo,
inflamación variable y deformidad macroscópica variable. El diagnóstico es más difícil en pacientes con politraumatismo o
traumatismo craneoencefálico o en niños con discapacidad grave que no pueden caminar.
Un examen neurovascular cuidadoso es esencial.
Las férulas o vendajes colocados en el campo deben retirarse con un examen cuidadoso de la
645
tejidos blandos suprayacentes para descartar la posibilidad de una fractura abierta.
La hipotensión por una fractura aislada de la diáfisis femoral es infrecuente. La tríada de Waddell de traumatismo
craneoencefálico, traumatismo intraabdominal o intratorácico y fractura de la diáfisis femoral está
fuertemente asociada con traumatismos vehiculares y es una causa más probable de pérdida de volumen. Sin
embargo, la presencia de un muslo muy inflamado puede indicar una gran pérdida de volumen en
los compartimentos musculares que rodean la fractura.
El síndrome compartimental es raro y ocurre solo con hemorragia grave en los compartimentos del
muslo.
La cadera y la rodilla ipsilaterales deben examinarse en busca de lesiones asociadas.
Deben obtenerse vistas anteroposterior y lateral del fémur.
Se deben obtener radiografías de la cadera y la rodilla para descartar lesiones asociadas; Se han
descrito fracturas intertrocantéricas, fracturas del cuello femoral, luxación de la cadera, lesiones fisarias del
fémur distal, roturas de ligamentos, desgarros de menisco y fracturas tibiales en asociación con fracturas de
la diáfisis femoral.
Las imágenes por resonancia magnética o la tomografía computarizada generalmente son innecesarias, pero
pueden ayudar en el diagnóstico de fracturas ocultas no desplazadas, de pandeo o por estrés.
CLASIFICACIÓN
DESCRIPTIVO
Nivel de fractura: tercio proximal, medio, distal
Patrón de fractura: transversal, espiral, oblicua, fragmento de mariposa
Desplazamiento
Angulación
ANATÓMICO
subtrocantérico
Eje
supracondilar
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la edad, con una superposición considerable entre los grupos de edad. El tamaño del niño
debe tenerse en cuenta al elegir un método de tratamiento, así como el mecanismo de la lesión (es decir,
politraumatismo aislado de baja energía frente a politraumatismo de alta energía).
EDAD <6 MESES
Está indicado el arnés de Pavlik o una férula posterior.
646
La tracción y el yeso en espiga rara vez se necesitan en este grupo de edad.
EDADES 6 MESES A 4 AÑOS
El yeso en espiga inmediato suele ser el tratamiento de elección (>95%) (fig. 48.2).
FIGURA 48.2 Aplicación de un yeso en espica de 90 grados/90 grados. (A) Se aplica una generosa almohadilla
sobre el pie y (B) se coloca una almohadilla en la fosa poplítea para evitar lesiones en el nervio peroneo y los
vasos poplíteos. Se aplica un yeso de pierna largo con la rodilla flexionada 90 grados. (C) Se coloca un molde sobre
el vértice de la fractura, generalmente corrigiendo una deformidad en varo a un ligero valgo. (D) Utilizando una mesa de
espica estándar, se aplica un yeso de espica de 1½ con la cadera flexionada 90 grados y abducida 30 grados. (De
Flynn JM, Skaggs DL. Fracturas del eje femoral. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins'
Fractures in Children. 9.ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:919–959.)
Puede ser necesaria la tracción esquelética seguida de un yeso en espica si uno no puede mantener la longitud y la
alineación aceptable; preferiblemente, se coloca un pasador de tracción proximal a la fisis femoral distal.
Se puede considerar la fijación externa para lesiones múltiples o fractura abierta.
DE 4 A 12 AÑOS DE EDAD
Los clavos intramedulares flexibles o elásticos colocados de forma retrógrada se utilizan con frecuencia en este grupo
de edad. (Los clavos flexibles o elásticos generalmente están contraindicados para niños más grandes, >100 lb y
fracturas que son muy conminutas y pueden acortarse).
Se puede considerar la fijación externa o las placas de puente para lesiones múltiples, algunas fracturas abiertas
y aquellas fracturas que no se pueden tratar con clavos elásticos.
Algunos centros utilizan clavos entrelazados que se insertan a través del trocánter mayor o laterales al trocánter mayor
(controvertido).
El yeso en espiga se puede utilizar para las fracturas axialmente estables en este grupo de edad.
647
EDADES 12 AÑOS HASTA LA MADUREZ
La fijación intramedular con clavos flexibles (si el patrón y el tamaño lo permiten) o clavos entrelazados que
evitan la fosa piriforme se ha convertido en el tratamiento de elección.
Las placas submusculares bloqueadas, ya sea colocadas abiertas o de forma percutánea, pueden
considerarse para fracturas diafisarias, supracondíleas o subtrocantéricas.
Todavía se puede considerar la fijación externa para lesiones múltiples o fractura abierta. Complicaciones como
la infección en el lugar del clavo y las refracturas han provocado la pérdida de popularidad de este implante.
CRITERIOS DE REDUCCIÓN (TABLA 48.1)
TABLA 48.1 Angulación aceptable
Stock/Ligero Anterior posterior
Edad (grados) (grados) Acortamiento (mm)
Nacimiento a 2 30 30 15
años 2–5 15 20 20
años 6–10 10 15 15
años 11 años hasta la madurez 5 10 10
De Flynn JM, Skaggs DL. Fracturas de la diáfisis femoral. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. madera de roca y
Fracturas de Wilkins en niños. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:919–959.
Longitud
De 2 a 11 años: Se aceptan hasta 2 cm de sobrepaso.
Edad >11 años: Se acepta hasta 1 cm de sobrepaso.
Angulación
Plano sagital: Se aceptan hasta 30 grados de recurvatum/procurvatum.
Plano frontal: hasta 10 grados de angulación en varo/valgo es aceptable (el varo se ve
comúnmente con el yeso en espiga).
Esto varía según el patrón, la edad y la ubicación de la fractura a lo largo del fémur.
Rotación
Se aceptan hasta 10 grados; la rotación externa se tolera mejor que la rotación interna.
INDICACIONES OPERATORIAS
Traumatismo múltiple, incluido el traumatismo craneoencefálico
fractura abierta
lesión vascular
Fractura patológica
Paciente que no coopera
Hábito corporal no susceptible de yeso en espica
OPCIONES OPERATIVAS
Clavos flexibles (elásticos): se insertan retrógrados proximales a la porción distal del fémur.
648
fisis
Clavos intramedulares fresados bloqueados: se colocan anterógrados a través de la fosa
piriforme, el trocánter mayor o un portal lateral al trocánter. La fisis distal no debe atravesarse. No se
recomienda un punto de entrada piriforme para pacientes con fisis abiertas debido a anomalías en el
crecimiento femoral proximal y al riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral debido a la
interrupción del suministro vascular. En teoría, un punto de entrada trocantéreo reduce el
riesgo de osteonecrosis, pero puede afectar el crecimiento en la apófisis trocantérica.
Fijación externa
Estructura lateral unilateral: respeta el recto femoral pero afecta al vasto lateral.
La rigidez de la rodilla sigue siendo un problema. La infección del trayecto del clavo y la refractura son problemas.
Este abordaje es útil en politraumatismos, especialmente en aquellos que están hemodinámicamente
inestables, tienen fracturas abiertas o pacientes quemados.
Fijación de placas
Esto se puede lograr usando una placa de compresión de 3,5 o 4,5 mm, con o sin compresión
interfragmentaria de fragmentos; es menos deseable debido a la larga incisión necesaria, la
importante extracción del periostio, la cicatrización del cuádriceps, la frecuente necesidad de retirar la
placa y la infección (fig. 48.3).
FIGURA 48.3 (A) Niño de 12 años con fractura de fémur izquierdo distal tratado con placa abierta y
fijación con tornillos. (B) El paciente curó a los 4 meses y fue seguido hasta el cierre fisario.
Las placas bloqueadas submusculares colocadas percutáneamente son útiles para las fracturas supracondíleas,
diafisarias y subtrocantéricas en las que los dispositivos intramedulares tienen una fijación limitada. Se necesita menos
extracción de tejido blando, pero la infección y la extracción de la placa siguen siendo motivo de preocupación.
COMPLICACIONES
Unión defectuosa: la remodelación no corregirá las deformidades rotacionales. Un niño mayor no
remodelará tan bien como un niño más pequeño. La remodelación anteroposterior ocurre mucho más
rápida y completamente en el fémur que la deformidad angular en varo/valgo. Por esta razón, son
aceptables mayores grados de angulación sagital.
649
Falta de unión: rara; incluso con fracturas segmentarias, los niños suelen tener suficiente potencial osteogénico
para rellenar defectos moderados. Los niños de 5 a 10 años de edad con pseudoartrosis establecida pueden requerir
injerto óseo y fijación con placa, aunque la tendencia en niños mayores (>12 años) es el enclavado intramedular
bloqueado.
Debilidad muscular: muchos pacientes muestran debilidad, por lo general en los abductores de la cadera,
cuádriceps o isquiotibiales, con una disminución de hasta 30% en la fuerza y atrofia de 1 cm en el muslo en
comparación con la extremidad inferior contralateral no lesionada, aunque esto rara vez es clínicamente
significativo.
Discrepancia en la longitud de las piernas: secundaria a acortamiento o crecimiento excesivo. Representa la
complicación más común después de la fractura de la diáfisis femoral.
Crecimiento excesivo: el crecimiento excesivo de 1,5 a 2,0 cm es común en el rango de edad de 2 a 10 años en
pacientes tratados con yeso en espiga. Es más común durante los primeros 2 años después de la fractura,
especialmente con fracturas del tercio distal del fémur y aquellas asociadas con mayores grados de
traumatismo.
Acortamiento: hasta 2,0 cm (depende de la edad) del acortamiento inicial es aceptable debido al potencial de
crecimiento excesivo. Para fracturas con más de 3,0 cm de acortamiento, se puede emplear tracción
esquelética antes del yeso en espica para obtener la longitud adecuada. Si el acortamiento es inaceptable 6
semanas después de la fractura, se debe decidir si la osteoclasia y la distracción con fijación externa son
preferibles a un procedimiento posterior de igualación de la longitud de la extremidad.
Osteonecrosis: la osteonecrosis femoral proximal puede resultar de la colocación anterógrada de un clavo
intramedular debido al suministro vascular precario. Esto es especialmente preocupante cuando la fisis
femoral proximal aún no está cerrada porque el principal suministro vascular de la cabeza femoral se deriva de
la arteria cervical ascendente lateral, que cruza la cápsula al nivel de la escotadura trocantérea. Recientemente,
se ha recomendado el uso de clavos intramedulares con un punto de partida trocantérico o extratrocantéreo para
reducir el riesgo de osteonecrosis. Los cambios radiográficos pueden observarse hasta 15 meses después del
enclavado intramedular anterógrado.
650
49 rodilla pediátrica
DESCRIPCIÓN GENERAL
La rodilla es una articulación ginglymoidea (bisagra) que consta de tres articulaciones: femororrotuliana,
femorotibial y peroné tibio.
Bajo carga cíclica normal, la rodilla puede experimentar hasta cinco veces el peso corporal por paso.
El rango normal de movimiento es de 10 grados de extensión a 140 grados de flexión, con 8 a 12 grados de
rotación a través del arco de flexión/extensión.
La estabilidad dinámica y estática de la rodilla la confieren principalmente los tejidos blandos (ligamentos,
músculos, tendones, meniscos) además de las articulaciones óseas.
Debido a que los ligamentos en el esqueleto inmaduro son más resistentes a las tensiones de tracción que
las placas fisarias y el hueso metafisario, el trauma conduce a la separación fisaria y avulsiones que no se
observan en el paciente esqueléticamente maduro.
Hay tres placas fisarias con centros de osificación secundarios.
La apariencia de los centros de osificación es la siguiente:
Fémur distal: semana fetal 39
Tibia proximal: a los 2 meses
Tubérculo tibial: 9 años
El cierre fisario es el siguiente:
Fémur distal: 16 a 19 años
Tibia proximal: 16 a 19 años
Tubérculo tibial: 15 a 17 años
La rótula es un hueso sesamoideo, con su propio centro de osificación, que aparece entre los 3 y 5 años
años.
Espina tibial: este es el sitio de inserción del ligamento cruzado anterior (LCA).
Dos tercios del crecimiento longitudinal de la extremidad inferior lo proporcionan las fisis femoral distal (9 mm por
año) y tibial proximal (6 mm por año).
FRACTURAS FISARIAS FEMORALES DISTAL
EPIDEMIOLOGÍA
La fisis lesionada con mayor frecuencia alrededor de la rodilla
Constituyen del 1% al 6% de todas las lesiones fisarias y <1% de todas las fracturas en niños La
mayoría (65%) son fracturas SalterHarris tipo II y ocurren en adolescentes.
Constituyen del 12% al 18% de todas las fracturas de fémur en niños
651
ANATOMÍA
La epífisis femoral distal es la fisis más grande y de más rápido crecimiento del cuerpo.
No existe una protección inherente de la fisis. Las estructuras ligamentosas y tendinosas se insertan en la epífisis.
El nervio ciático se divide a nivel del fémur distal.
La arteria poplítea da las ramas geniculadas superiores a la rodilla justo por detrás de la metáfisis femoral.
El traumatismo directo en el fémur distal puede ocurrir por un traumatismo vehicular; caer sobre una rodilla
flexionada; o durante la actividad atlética, como un golpe lateral en la rodilla con un pie plantado y con tacos como
en el fútbol. En los bebés, la fractura del fémur distal puede estar asociada con el maltrato infantil.
Lesión indirecta: varo/valgo o hiperextensión/fuerza de hiperflexión; da como resultado la compresión simultánea de
un aspecto de la fisis con la distracción del otro. La fuerza indirecta puede resultar en la separación epifisaria de
la metáfisis. Por lo general, la separación fisaria comienza en el lado de tensión y sale de la metáfisis en el lado de
compresión (SalterHarris tipo II).
La lesión de nacimiento secundaria a presentación de nalgas o artrogriposis puede causar esta lesión por
separación fisaria.
El trauma mínimo en condiciones que causan el debilitamiento generalizado de la placa de crecimiento
(osteomielitis, leucemia, mielodisplasia) también puede ser la causa.
EVALUACIÓN CLINICA
Por lo general, los pacientes no pueden soportar peso sobre la extremidad inferior lesionada, aunque los pacientes con
una lesión fisaria no desplazada por un mecanismo de baja energía (p. ej., lesión atlética) pueden deambular con una
marcha antiálgica.
Los niños mayores y los adolescentes pueden relacionar antecedentes de escuchar o sentir un "chasquido" junto con
derrame de rodilla asociado e inflamación de tejidos blandos; esto puede confundirse con una lesión de ligamentos.
La rodilla suele estar en flexión debido a un espasmo del tendón de la corva.
El acortamiento macroscópico o la deformidad angular son variables, con compromiso potencial de las
estructuras neurovasculares como resultado de lesión por tracción, laceración o compresión. Por lo tanto, es
fundamental una evaluación neurovascular completa.
Puede provocarse sensibilidad puntual sobre la fisis; esto generalmente se realiza palpando el fémur distal al nivel del
polo superior de la rótula y el tubérculo aductor.
Más comúnmente, el desplazamiento epifisario está en el plano coronal produciendo una deformidad en varo o valgo.
EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA (TABLA 49.1)
TABLA 49.1 Estudios de imagen en la evaluación de fracturas fisarias
de fémur distal
652
Estudiar Indicaciones Limitaciones

Películas simples Primer estudio, a menudo suficiente Puede extrañar a Salter no desplazado
Fractura de Harris tipo I o III o
subestimación del
desplazamiento de la fractura
tomografía Define mejor el patrón de fractura y la Mala visualización del cartílago; menos útil

computarizada cantidad de desplazamiento; útil para decidir que la resonancia magnética en la
si se necesita cirugía y para planificar evaluación de oculta
la cirugía Fractura SalterHarris tipo I o III
Magnético Posible evaluación de fractura oculta Salter Disponibilidad, costo, autorizaciones

resonancia Harris tipo I o III; lactantes con poca de compañías de seguros; identifica las
imágenes osificación epifisaria lesiones de tejidos blandos asociadas;
no está claro que el estudio cambie la inicial
tratamiento
Vistas de estrés Diferenciar fractura de Salter oculta Es posible que el espasmo muscular
por lesión de ligamentos doloroso no permita la apertura de la
fractura si el paciente está despierto; no está
claro que el estudio cambie el tratamiento inicial
x contralateral Lactantes, o para evaluar el ancho fisario Generalmente no es necesario
rayos
Adaptado de Andraw L, Smith BG. Fracturas de la fisis femoral distal. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn
JM, eds. Fracturas de Rockwood y Wilkins en niños. 9ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:960–991.
Deben obtenerse vistas anteroposterior (AP), lateral y oblicua. Se pueden obtener radiografías de la extremidad
inferior contralateral para comparar si el diagnóstico es dudoso.
Se pueden obtener vistas de estrés para diagnosticar separaciones no desplazadas en las que el examen clínico es
muy sugestivo de lesión fisaria (rodillas con derrame y dolor a la palpación sobre la fisis en el contexto de una radiografía
anteroposterior y lateral negativa). Es necesaria una analgesia adecuada para relajar el espasmo muscular y prevenir
tanto las radiografías de esfuerzo negativas falsas como las lesiones fisarias.
La línea fisaria debe tener un grosor de 3 a 5 mm hasta la adolescencia.
Las lesiones de tipo III de SalterHarris suelen tener componentes de fractura epifisaria orientados verticalmente que se
aprecian mejor en una proyección AP.
La tomografía computarizada puede ser útil para evaluar la definición de fragmentos de fractura.
En los lactantes, la separación de la fisis femoral distal puede ser difícil de evaluar a menos que haya un
desplazamiento importante porque solo el centro de la epífisis está osificado al nacer; esto debe estar alineado con el
eje anatómico del fémur en las vistas anteroposterior y lateral. La resonancia magnética, la ecografía o la
artrografía pueden ayudar en el diagnóstico de lesión femoral distal en estos pacientes.
Debe realizarse una arteriografía de la extremidad inferior si se sospecha una lesión vascular.
Las luxaciones de rodilla son infrecuentes en el esqueleto inmaduro, mientras que la separación fisaria de la fisis femoral
distal puede estar asociada con una lesión vascular.
CLASIFICACIÓN
653
SalterHarris (fig. 49.1)
Tipo I: Visto en recién nacidos y adolescentes; el diagnóstico se pasa por alto fácilmente; el ensanchamiento
fisario puede ser evidente en las radiografías de comparación y la inestabilidad puede
demostrarse en las radiografías de estrés.
Tipo II: Lesión más común de la fisis femoral distal; desplazamiento generalmente medial o lateral, con
fragmento metafisario en el lado de compresión
Tipo III: Fractura intraarticular que sale de la epífisis (típicamente cóndilo medial por tensión
en valgo)
Tipo IV: Fractura intraarticular que sale de la metáfisis; alta incidencia de inhibición del crecimiento con
formación de barras; lesión rara
Tipo V: Lesión por aplastamiento fisario; diagnóstico difícil, hecho retrospectivamente después de la
detención del crecimiento; posible estrechamiento de la fisis
Tipo VI: Fractura por avulsión de la periferia de la fisis, que resulta en una
fragmento osteocartilaginoso que comprende una porción del anillo pericondrial de la
fisis, así como pequeñas piezas de hueso metafisario y epifisario
FIGURA 49.1 La clasificación de SalterHarris de las fracturas que afectan a la fisis femoral distal.
(De Andraw L, Smith BG. Fracturas de la fisis femoral distal. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds.
Desplazamiento
Anterior: resulta de una lesión por hiperextensión; alta incidencia de enfermedades neurovasculares
lesión por espiga metafisaria proximal impulsada posteriormente
Posterior: rara lesión causada por hiperflexión de rodilla
Medio: Fuerza de valgo más común, generalmente SalterHarris tipo II
Lateral: fuerza de varo
TRATAMIENTO
654
No quirúrgico
Indicado para fracturas no desplazadas
Un derrame articular de rodilla tenso puede aliviarse mediante aspiración estéril para el alivio sintomático.
Se puede realizar una reducción cerrada con anestesia general para fracturas desplazadas en las que se
puede obtener un resultado estable (Fig. 49.2).
FIGURA 49.2 Reducción cerrada y estabilización de una fractura de fémur distal tipo I o II de SalterHarris. (A)
Con desplazamiento medial o lateral, se aplica tracción longitudinalmente a lo largo del eje de la deformidad para que
los fragmentos vuelvan a su longitud. (B) Para el desplazamiento anterior, la reducción se puede realizar con el
paciente en decúbito prono o supino. Primero se gana longitud y luego se agrega un momento de flexión. (De Andraw
L, Smith BG. Fractures of the distal femoral physis. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins'
Fractures in Children. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:960–991. )
Se debe aplicar suficiente tracción durante la manipulación para minimizar el desgaste del cartílago
fisario (90 % de tracción, 10 % de palanca). La posición de inmovilización varía según la dirección del
desplazamiento:
Medial/lateral: inmovilice con 15 a 20 grados de flexión de la rodilla. Molde en valgo para el
fragmento metafisario medial y molde en varo para el fragmento metafisario lateral para tensar el
periostio intacto.
Anterior: inmovilice inicialmente a 90 grados de flexión de la rodilla y luego disminuya la flexión
con el tiempo.
Posterior: Inmovilizar en extensión.
655
Una deformidad residual en varo/valgo después de la reducción tiende a no remodelarse.
La deambulación con muletas con soporte de peso con los dedos de los pies se puede instituir 3 semanas después de la lesión.
El yeso puede suspenderse a las 4 a 8 semanas, según la edad del paciente y el estado de cicatrización. En
este momento se instituyen una férula posterior removible y ejercicios activos de rango de movimiento.
Las actividades atléticas deben restringirse hasta que se recupere el rango de movimiento de la rodilla, se
resuelvan los síntomas y se recupere la fuerza suficiente del cuádriceps.
Operatorio
Las indicaciones para la reducción abierta y la fijación interna incluyen: Fractura
irreductible SalterHarris tipo II con tejido blando interpuesto: se puede usar una fijación con tornillos
canulados de 4,0 o 6,5 mm para asegurar la espiga metafisaria (fig. 49.3).
FIGURA 49.3 Fijación con tornillos después de la reducción cerrada o abierta de una fractura SalterHarris tipo II con un
gran fragmento metafisario. (A) Cuando utilice tornillos canulados, coloque ambas agujas guía antes de colocar
el tornillo para evitar la rotación del fragmento mientras perfora o inserta el tornillo. Las roscas de los tornillos deben pasar
el sitio de la fractura para permitir la compresión. Las arandelas ayudan a aumentar la compresión. Los tornillos pueden
colocarse por delante y por detrás uno del otro, lo que resulta especialmente útil cuando se intenta colocar varios tornillos
en un pequeño fragmento metafisario. (B) Esta forma de fijación es localmente "rígida", pero debe protegerse con
inmovilización de piernas largas o brazo de palanca largo. (De Andraw L, Smith BG. Fractures of the distal femoral
physis. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer; 2020:960–991. )
Reducción inestable
SalterHarris tipos III y IV: se debe restaurar la congruencia articular.
Para minimizar la deformidad residual y la alteración del crecimiento, deben observarse principios
específicos para la fijación interna.
Evite cruzar la fisis si es posible.
Si se debe cruzar la fisis, utilice pines lisos lo más perpendiculares posible a la fisis.
Retire la fijación que cruza la fisis lo antes posible.
Después de la operación, el paciente se mantiene con una pierna larga enyesada en 10 grados de flexión de la rodilla.
El paciente puede deambular con muletas en 1 o 2 días sin carga de peso sobre la extremidad lesionada. A
la semana, el paciente puede comenzar a elevar la pierna estirada.
656
Si a las 4 semanas se demuestra radiográficamente evidencia de curación ósea, se puede suspender el yeso con
una férula posterior para protección. Se puede avanzar al paciente a carga parcial de peso con ejercicios activos de
rango de movimiento.
El paciente generalmente reanuda un estilo de vida normal y activo entre 4 y 6 meses después de la lesión.
COMPLICACIONES
Agudo
Lesión de la arteria poplítea (<2%): asociada con hiperextensión o lesiones por desplazamiento de la epífisis
anterior en las que puede producirse una lesión por tracción o por laceración directa de la punta metafisaria
afilada
Un pie frío y sin pulso que persiste a pesar de la reducción debe estudiarse con angiografía para
descartar laceración.
El problema vascular que se resuelve después de la reducción debe observarse durante 48 a 72 horas para
descartar un desgarro de la íntima y una trombosis subsiguiente.
Parálisis del nervio peroneo (3%): causada por una lesión por tracción durante una fractura o reducción o
secundaria a un desplazamiento de la epífisis inicialmente anterior/medial. La parálisis peronea persistente durante 3
a 6 meses debe evaluarse mediante electromiografía y mediante exploración, según se indique.
Desplazamiento recurrente: las fracturas de estabilidad cuestionable después de la reducción cerrada deben
recibir fijación quirúrgica (ya sea con clavos percutáneos o fijación interna) para evitar el desplazamiento tardío o
recurrente. Los desplazamientos anterior y posterior son particularmente inestables.
Tarde
Inestabilidad de la rodilla (hasta el 37 % de los pacientes): la inestabilidad de la rodilla puede estar presente,
lo que indica un compromiso ligamentoso concomitante que no se apreció en el momento de la
presentación índice. El paciente puede ser tratado con rehabilitación para el fortalecimiento de las
extremidades inferiores o puede requerir tratamiento quirúrgico. Los ligamentos colaterales pueden repararse
de forma aguda si existe inestabilidad después de la fijación de la fractura.
Deformidad angular (19 %): resultado de la lesión fisaria inicial (tipos I y II de SalterHarris), cierre fisario asimétrico
(formación de barras, tipos III y IV de SalterHarris) o lesión fisaria no reconocida (tipo V de SalterHarris)
Puede estar indicada la observación, la escisión de la barra fisaria (<30% de la fisis, >2 años de crecimiento
remanente), hemiepifisiodesis, epifisiolisis u osteotomía en cuña.
El cierre fisario suele ser la regla para las fracturas fisarias del fémur distal. Una discrepancia resultante en la longitud
de las piernas (24%) depende de la cantidad de crecimiento restante: por lo general, clínicamente
insignificante si quedan <2 años de crecimiento; de lo contrario, la discrepancia tiende a progresar a razón de 1
cm por año.
La discrepancia <2,0 cm en la madurez esquelética por lo general no tiene importancia funcional o
estética.
La discrepancia de 2,5 a 5 cm puede tratarse con epifisiodesis contralateral (femoral o tibial, o ambas) o
acortamiento femoral según la discrepancia de longitud proyectada.
La discrepancia de >5 cm puede ser una indicación de alargamiento femoral combinado con epifisiodesis
del fémur distal contralateral o de la tibia proximal.
Rigidez de la rodilla (16%): resulta de adherencias o contractura capsular o muscular después
657
cirugía. Suele estar relacionado con la duración de la inmovilización; por lo tanto, es deseable la interrupción
temprana del yeso con rango de movimiento activo.
FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL
EPIDEMIOLOGÍA
Constituyen del 0,6% al 0,8% de todas las lesiones fisarias La
edad promedio es de 14 años.
La mayoría ocurre en varones adolescentes.
ANATOMÍA
La arteria poplítea atraviesa la cara posterior de la rodilla y está unida a la cápsula de la rodilla por tabiques de tejido
conjuntivo posteriores a la tibia proximal. El suministro vascular se deriva de la anastomosis de las arterias geniculadas
inferiores.
La fisis está bien protegida por estructuras óseas y de partes blandas, lo que puede explicar la baja incidencia de lesiones en
esta estructura.
Lateral: peroné
Anterior: tendón/ligamento rotuliano
Medial: ligamento colateral medial (LCM; se inserta en la metáfisis)
Posteromedial: inserción semimembranoso
Directo: traumatismo en la tibia proximal (parachoques de vehículo motorizado, accidente con cortacésped)
Indirecto: más común e implica hiperextensión, abducción o hiperflexión por lesión atlética, accidente automovilístico,
caída o aterrizaje de un salto con un MCL concurrente
lágrima
Lesión de nacimiento: resulta de la hiperextensión durante el parto de nalgas o artrogriposis. Condición patológica:
la osteomielitis de la tibia proximal y el mielomeningocele son causas.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes suelen presentar una incapacidad para soportar peso sobre la extremidad lesionada. La rodilla puede estar tensa
con hemartrosis y la extensión está limitada por un espasmo del tendón de la corva.
Hay dolor a la palpación de 1 a 1,5 cm distal a la línea de la articulación y puede haber deformidad macroscópica variable.
El estado neurovascular debe evaluarse cuidadosamente en busca de compromiso de la arteria poplítea o del nervio
peroneo. Deben palparse los compartimentos anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo en busca de dolor o
turgencia. Los pacientes en los que se sospeche que tienen presiones compartimentales elevadas deben someterse a
exámenes neurovasculares seriados con medición de las presiones compartimentales según se indica.
Deben sospecharse lesiones ligamentosas asociadas, aunque pueden ser difíciles de apreciar estas lesiones
secundarias a la presentación dramática de la fractura.
658
Deben obtenerse vistas anteroposteriores, laterales y oblicuas de la rodilla afectada. Se pueden obtener
radiografías de la rodilla contralateral para comparar.
Se pueden obtener radiografías de estrés en los planos coronal y sagital, pero se debe evitar la
hiperextensión de la rodilla debido a la posible lesión de las estructuras poplíteas.
La mayoría de los pacientes con lesiones fisarias tibiales proximales son adolescentes en los que ha
aparecido el osículo secundario de la tuberosidad tibial. Una radiolucencia horizontal uniforme en la base
de la tuberosidad tibial no debe confundirse con una fractura epifisaria.
La resonancia magnética puede ayudar a identificar la interposición de tejidos blandos cuando la
reducción es difícil o imposible.
La tomografía computarizada puede ayudar en la definición de fracturas, especialmente con fracturas Salter
Harris tipo III o IV.
La arteriografía puede estar indicada en pacientes en los que se sospeche compromiso vascular (arteria
poplítea).
CLASIFICACIÓN (TABLA 49.2)
CUADRO 49.2 Clasificaciones e implicaciones de las fracturas fisarias de
la tibia proximal Implicaciones
Clasificación
Mecanismo de lesión I.
Hiperextensión II. Riesgo de alteración vascular
Varo/valgo III. Por lo general, resulta de saltar; muy cerca de la madurez
Flexión Ver fracturas de la tuberosidad tibial, tipo IV, en la siguiente sección.
Patrón SalterHarris
I 50% no desplazado
II 30% no desplazado
tercero
Posible lesión del ligamento colateral asociado
IV Extraño
EN Ha sido reportado; diagnóstico generalmente tardío
De Price CT, HerreraSoto J. Lesiones extraarticulares de la rodilla. En: Beaty JH, Kasser JR. Fracturas
de Rockwood y Wilkins en niños. 7ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2010:865.
SalterHarris
Tipo i: lesión transfisaria; a menudo se pasa por alto el diagnóstico; puede requerir puntos de
vista de estrés o comparación; 50% inicialmente no desplazado
Tipo II: Más común; lesión transfisaria que sale de la metáfisis; un tercio no desplazado; los
que se desplazan suelen hacerlo medialmente en valgo.
Tipo III: Fractura intraarticular de la meseta lateral; MCL a menudo desgarrado
Tipo IV: fractura intraarticular de la meseta medial o lateral; línea de fractura que sale de la
metáfisis
659
Tipo V: Lesión por aplastamiento; diagnóstico retrospectivo común después de la detención del crecimiento
TRATAMIENTO
no operativo
Las fracturas sin desplazamiento pueden tratarse con un yeso largo en la pierna con la rodilla
flexionada a 30 grados. El paciente debe ser seguido de cerca con radiografías seriadas para
detectar desplazamiento.
Las fracturas desplazadas pueden tratarse con una reducción cerrada suave, con estrés limitado en varo e
hiperextensión para minimizar la tracción del nervio peroneo y la vasculatura poplítea, respectivamente. El
paciente se coloca en un yeso de pierna largo en flexión (típicamente de 30 a 60 grados, dependiendo de
la posición de estabilidad).
El yeso puede suspenderse de 4 a 6 semanas después de la lesión. Si el paciente mejora sintomáticamente
y se documenta evidencia radiográfica de curación, se inician ejercicios activos de amplitud de movimiento
y fortalecimiento del cuádriceps.
Operatorio
Las fracturas desplazadas de SalterHarris tipo I o II en las que no se puede mantener una reducción estable
pueden tratarse con clavos lisos percutáneos a través de la fisis en el tipo I o paralelos a la fisis (metáfisis)
en el tipo II.
La reducción abierta y la fijación interna están indicadas para las fracturas desplazadas SalterHarris tipo III
y IV para restaurar la congruencia articular. Esto se puede lograr con una fijación con pernos o tornillos
paralela a la fisis; la congruencia articular es la meta.
Después de la operación, el paciente se inmoviliza con un yeso de pierna largo con la rodilla flexionada
a 30 grados. Esto se continúa durante 6 a 8 semanas, momento en el que se puede retirar el yeso con
el inicio de ejercicios activos de rango de movimiento.
COMPLICACIONES
Agudo
Desplazamiento recurrente: esto puede ocurrir si se realiza una reducción cerrada y un yeso sin fijación
quirúrgica en una lesión inestable. Es probable que sea secundaria a una lesión de tejidos blandos no
reconocida.
Lesión de la arteria poplítea (10%): Esto ocurre especialmente en lesiones por hiperextensión; está
relacionado con la fijación de la arteria poplítea a la cápsula de la rodilla por detrás de la tibia proximal (fig.
49.4). La arteriografía puede estar indicada cuando los pulsos distales no regresan luego de una pronta
reducción de la lesión.
660
FIGURA 49.4 El anclaje de la arteria poplítea por la arteria tibial más distal crea una situación en la que el
desplazamiento posterior de la tibia metafisaria puede romper la arteria. (Tomado de Shore BJ, Edmonds
EW. Fracturas fisarias tibiales proximales. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and
Wilkins' Fractures in Children. 9.ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:992–1010.)
Parálisis del nervio peroneo: esta lesión por tracción resulta del desplazamiento, ya sea en el momento de la
lesión o durante el intento de reducción cerrada, especialmente con un momento en varo aplicado al sitio de la
lesión.
Tarde
Deformidad angular: resulta de la lesión fisaria (tipos I y II de SalterHarris), que resulta en un cierre fisario asimétrico
(formación de barra, tipos III y IV de SalterHarris) o una lesión fisaria no reconocida (tipo V de Salter
Harris)
Puede estar indicada la observación, la escisión de la barra fisaria (<30% de la fisis, >2 años de
crecimiento remanente), hemiepifisiodesis, epifisiolisis u osteotomía en cuña.
Discrepancia en la longitud de las piernas: esto suele ser clínicamente insignificante si quedan <2 años de crecimiento;
de lo contrario, la discrepancia tiende a progresar a razón de 1 cm por año. El tratamiento para la discrepancia
en la longitud de las piernas sigue siendo similar al de las lesiones fisarias del fémur distal.
FRACTURAS DEL TUBERCULO TIBIAL
EPIDEMIOLOGÍA
Representan <1% de todas las lesiones fisarias.
Se observan con mayor frecuencia en atletas varones de 14 a 16 años.
661
Es importante diferenciar estas fracturas de la enfermedad de OsgoodSchlatter.
La fisis del tubérculo tibial, que se continúa con la meseta tibial, es más vulnerable entre los 13 y los 16
años, cuando se cierra de posterior a anterior.
La inserción del retináculo rotuliano medial se extiende más allá de la fisis tibial proximal hacia la metafísica;
por lo tanto, después de la fractura de la tuberosidad tibial, todavía es posible la extensión activa limitada de
la rodilla, aunque hay retraso de la rótula alta y del extensor.
El tubérculo se encuentra uno o dos dedos por debajo de la línea de la articulación. Está en línea con la rótula
medial en flexión y la rótula lateral en extensión.
FIGURA 49.5 Desarrollo de la tuberosidad tibial. (A) En la etapa cartilaginosa, no hay centro de osificación
presente en el primordio cartilaginoso de la tuberosidad tibial. (B) En la etapa apofisaria, el centro
de osificación secundario se forma en el esbozo cartilaginoso de la tuberosidad tibial. (C) En la etapa
epifisaria, los centros de osificación primario y secundario de la epífisis tibial proximal se fusionaron. (D)
En la etapa ósea, la fisis tibial proximal se ha cerrado. (De Cordasco FA, Green DW, eds. Pediatric and
Adolescent Knee Surgery. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2015:336–340.)
El mecanismo de la lesión suele ser indirecto, por lo general como resultado de una fuerza repentina de aceleración
o desaceleración que involucra el mecanismo del cuádriceps.
Los factores predisponentes
incluyen:
Rótula baja Isquiotibiales tensos (aumenta el torque de flexión)
Enfermedad de OsgoodSchlatter preexistente (no se sabe si vulnerabilidad mecánica o sobredesarrollo
del mecanismo del cuádriceps)
Trastornos con anomalías fisarias
EVALUACIÓN CLINICA
662
Los pacientes suelen presentar una capacidad limitada para extender la rodilla, así como un retraso extensor.
La pierna se mantiene en 20 a 40 grados de flexión por isquiotibiales espásticos.
Típicamente hay hinchazón y sensibilidad sobre la tuberosidad tibial, a menudo con un defecto palpable.
La hemartrosis es variable.
Se puede observar rótula alta si el desplazamiento es severo. El retináculo transverso puede estar desgarrado.
Los ligamentos meniscal y cruzado se pueden encontrar en lesiones graves.
Las vistas anteroposterior y lateral de la rodilla son suficientes para el diagnóstico, aunque una vista en
rotación interna ligera delinea mejor la lesión porque la tuberosidad tibial se encuentra justo lateral al eje tibial.
Se puede notar la rótula alta.
CLASIFICACIÓN
watson jones
Tipo i: Fragmento pequeño avulsionado y desplazado proximalmente; fractura a través
del centro de osificación secundario
Tipo II: Centro de osificación secundario ya fusionado con epífisis tibial proximal; fractura
a nivel de la porción horizontal de la fisis tibial
Tipo III: línea de fractura que pasa proximalmente a través de la epífisis tibial y hacia la articulación;
posiblemente confundido con lesión fisaria tibial tipo III de SalterHarris
Ogden (figura 49.6)
Esta modificación de la clasificación de WatsonJones utiliza los siguientes cinco grupos, donde dentro de
cada grupo la fractura puede ser desplazada, no desplazada o conminuta: Involucrar la apófisis
apófisis tibial, donde se inserta el tendón rotuliano Tipo I: Tipo II: Involucrar la
y el epífisis sin extensión intraarticular
Tipo III: Similar a la fractura tipo II con extensión intraarticular
Tipo IV: involucra toda la fisis tibial proximal y puede existir posteroinferiormente, creando un fragmento
de Thurstan Holland equivalente
Tipo V: No son realmente fracturas, sino puras lesiones por avulsión.
FIGURA 49.6 Clasificación de Ogden modificada de las fracturas de la tuberosidad tibial en niños. (Tomado
de Shore BJ, Edmonds EW. Fracturas fisarias tibiales proximales. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds.
Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9.ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:992–1010.)
TRATAMIENTO
663
no operativo
Indicado para fracturas tipo IA con mecanismo extensor intacto. Consiste en
reducción manual e inmovilización en escayola larga de pierna con rodilla en extensión, con moldeo rotuliano.
El yeso se usa durante 4 a 6 semanas, momento en el cual se puede colocar al paciente en una férula posterior
durante 2 semanas adicionales. Se instituyen y avanzan ejercicios suaves de rango de movimiento activo y
ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps a medida que los síntomas disminuyen.
Operativo
Indicado para fracturas tipo IB, II y III o fracturas irreductibles tipo IA (se puede interponer
periostio).
Se utiliza un enfoque de línea media vertical; la fractura se puede estabilizar con clavos lisos (>3 años desde la
madurez esquelética), tornillos, clavos de Steinmann roscados o una banda de tensión.
Después de la operación, la extremidad se coloca en un yeso de pierna largo en extensión con moldeado de rótula
durante 4 a 6 semanas, momento en el que se puede colocar al paciente en una férula posterior durante 2
semanas adicionales. Se instituyen y avanzan ejercicios suaves de rango de movimiento activo y ejercicios de
fortalecimiento de cuádriceps a medida que los síntomas disminuyen.
COMPLICACIONES
Genu recurvatum: esto ocurre como consecuencia del cierre prematuro de la fisis anterior; es raro porque la lesión
ocurre típicamente en pacientes adolescentes cerca de la madurez esquelética.
Pérdida del movimiento de la rodilla: la pérdida de la flexión puede estar relacionada con la cicatrización
o la inmovilización posoperatoria. La pérdida de extensión puede estar relacionada con una reducción no anatómica
y enfatiza la necesidad de la fijación quirúrgica de las fracturas de tipo IB, II y III.
Rótula alta: puede ocurrir si la reducción es insuficiente
Osteonecrosis del fragmento de fractura: rara debido a las inserciones de tejidos blandos Síndrome
compartimental: raro, pero puede ocurrir con desgarro concomitante de los vasos recurrentes tibiales anteriores
que se retraen al compartimiento anterior cuando se desgarran
COLUMNA TIBIAL (EMINENCIA INTERCONDILAR)
FRACTURAS
EPIDEMIOLOGÍA
Lesión relativamente rara, que ocurre en 3 de cada 100 000 niños por año
Más comúnmente causado por una caída de una bicicleta (50%)
ANATOMÍA
Hay dos espinas tibiales: anterior y posterior. El LCA se extiende desde la cara medial del cóndilo femoral lateral hasta
la espina tibial anterior.
En el esqueleto inmaduro, los ligamentos son más resistentes a las tensiones de tracción que el cartílago fisario o
el hueso esponjoso; por lo tanto, las fuerzas que conducirían a un desgarro del LCA en un adulto causan la
avulsión de la columna tibial osificada de manera incompleta en un niño.
664
Traumatismo indirecto: el mecanismo incluye fuerzas de rotación, hiperextensión y valgo.
Traumatismo directo: extremadamente raro, secundario a politraumatismo con lesión importante de rodilla
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes suelen ser reacios a cargar peso sobre la extremidad afectada.
Suele haber hemartrosis, con una amplitud de movimiento dolorosa y un bloqueo óseo variable hasta la extensión
completa.
El MCL y el ligamento colateral lateral (LCL) deben tensarse con presión en varo/valgo para descartar una lesión
asociada.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores y laterales. La vista AP debe examinarse en busca de lesiones óseas.
fragmentos dentro de la articulación tibiofemoral; estos pueden ser difíciles de apreciar debido a que sólo se puede
avulsionar un manguito delgado y osificado.
La obtención de una radiografía AP para tener en cuenta los 5 grados de pendiente posterior de la tibia proximal
puede ayudar a visualizar un fragmento avulsionado.
Las vistas de estrés pueden ser útiles en la identificación de roturas ligamentosas o fisarias asociadas.
CLASIFICACIÓN
Meyers y McKeever (figura 49.7)
Tipo i: Desplazamiento mínimo o nulo del fragmento
Tipo II: Elevación angular de la porción anterior con bisagra posterior intacta
Tipo III: Desplazamiento completo con o sin rotación (15%)
Tipo IV: Conminuta (5%)
Los tipos I y II representan el 80% de las fracturas de la columna tibial.
FIGURA 49.7 Clasificación de las fracturas de la columna tibial. (A) Tipo I: desplazamiento mínimo. (B) Tipo II: con bisagras
665
posteriormente (C) Tipo III: separación completa. (De Kramer DE, Kocher MS. Lesiones intraarticulares de la
rodilla. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed.
TRATAMIENTO
no operativo
Indicado para fracturas tipo I y II de la columna tibial La rodilla debe
inmovilizarse en extensión; la almohadilla grasa puede estar en contacto con la columna en extensión y así ayudar con
la reducción.
Después de 4 a 6 semanas, se retira el yeso y se inicia el rango de movimiento activo y el fortalecimiento de
los cuádriceps y los isquiotibiales.
Operatorio
Indicado para las fracturas tipo III y IV de la columna tibial debido a los resultados históricamente uniformemente malos
con el tratamiento conservador (la evidencia reciente de 2009 puede contradecir este pensamiento).
Se recomienda el desbridamiento del sitio de la fractura con fijación con suturas, alfileres o tornillos.
La fractura puede repararse artroscópicamente con una guía de LCA o mediante artrotomía.
Después de la operación, se coloca al paciente en un yeso de pierna largo con la rodilla en ligera flexión (10 a
20 grados). En 4 a 6 semanas, el yeso se retira con el inicio del rango de movimiento activo y el fortalecimiento
de los cuádriceps y los isquiotibiales.
COMPLICACIONES
Pérdida de extensión: presente hasta en un 60% de los casos. La pérdida de extensión suele ser clínicamente
insignificante y puede representar un bloqueo óseo a la extensión causado por consolidación defectuosa de una
fractura de tipo III.
Inestabilidad de rodilla: puede persistir con fracturas tipo III o IV acompañadas de lesiones del ligamento
colateral y/o fracturas fisarias
EPIDEMIOLOGÍA
Muy raro en niños; solo el 1% de todas las fracturas de rótula se observan en pacientes menores de 16 años.
ANATOMÍA
La rótula es el sesamoideo más grande del cuerpo.
La función de la rótula es aumentar la ventaja mecánica y el apalancamiento del tendón del cuádriceps, ayudar
a nutrir la superficie articular femoral y proteger los cóndilos femorales del traumatismo directo.
Las fuerzas generadas por los cuádriceps en los niños no son tan altas como en los adultos debido a una menor
masa muscular y brazo de momento más corto.
El suministro de sangre a la rótula se deriva del anillo anastomótico de las arterias geniculadas superior e inferior.
Un suministro adicional a través del polo distal proviene de la almohadilla de grasa.
666
El centro de osificación aparece entre los 3 y 5 años. Luego, la osificación procede periféricamente y
se completa entre los 10 y los 13 años.
La fractura de rótula debe diferenciarse de una rótula bipartita (presente hasta en el 8% de los pacientes),
que se localiza más comúnmente superolateralmente. Se deben obtener radiografías contralaterales porque la
rótula bipartita bilateral está presente hasta en el 50% de los casos.
Directo: más común e involucra traumatismo en la rótula secundario a una caída o accidente automovilístico. El
cartílago anlage actúa como amortiguador ante un golpe directo.
Indirecta: una fuerza repentina de aceleración o desaceleración en el cuádriceps
Fractura marginal: generalmente medial debido a una subluxación de la rótula o dislocación lateral Los
factores predisponentes incluyen:
Trauma en el mecanismo extensor de la rodilla
Contractura del mecanismo extensor
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes suelen presentar negativa a cargar peso sobre la extremidad afectada.
Suele haber hinchazón, hipersensibilidad y hemartrosis, a menudo con extensión activa limitada o nula de
la rodilla.
La rótula alta puede estar presente con avulsión o fracturas de manguito, y se puede apreciar un defecto óseo
palpable.
Una prueba de aprehensión puede ser positiva e indicar la presencia de una luxación patelar reducida
espontáneamente que resultó en una fractura marginal.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores, laterales y rotulianas (amanecer) de la rodilla.
Los patrones de fractura transversal se aprecian con mayor frecuencia en la vista lateral de la rodilla. La
extensión del desplazamiento puede apreciarse mejor en una vista de esfuerzo con la rodilla flexionada a 30
grados (el paciente puede no tolerar una mayor flexión).
Las fracturas marginales y orientadas longitudinalmente pueden apreciarse mejor en vistas AP o al amanecer.
Es importante distinguir esto de la fractura osteocondral, que puede involucrar una gran cantidad de superficie
articular.
Las fracturas estrelladas y la rótula bipartita se aprecian mejor en las radiografías AP. Las vistas de comparación
de la rótula opuesta pueden ayudar a delinear una rótula bipartita.
CLASIFICACIÓN
Basado en patrón (Fig. 49.8)
Transversal: completo versus incompleto Marginal:
generalmente como resultado de una subluxación lateral o dislocación de la rótula; puede ser medial (avulsión) o
lateral (traumatismo directo del cóndilo)
Manguito: Exclusivo del esqueleto inmaduro; consiste en una manga extensa de cartílago extraído de la rótula
ósea con o sin un fragmento óseo del polo
667
Estrellado: generalmente por traumatismo directo en el niño mayor.
Avulsión longitudinal
FIGURA 49.8 Fracturas osteocondrales asociadas con luxación de la rótula derecha. (A) Faceta medial. (B)
Cóndilo femoral lateral. (De Kramer DE, Kocher MS. Lesiones intraarticulares de la rodilla. En: Waters PM,
Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed. Philadelphia: Wolters
Kluwer; 2020:1011–1076 .)
TRATAMIENTO
no operativo
Indicado para fracturas no desplazadas y mínimamente desplazadas (<3 mm) con un mecanismo extensor
intacto
Consiste en un yeso cilíndrico bien moldeado con la rodilla en extensión Se permite
la carga progresiva de peso según se tolere. El yeso generalmente se suspende a las 4 a 6 semanas.
Operatorio
Fracturas desplazadas (diástasis >3 mm o escalonamiento articular >3 mm): la estabilización implica el uso de alambre
de cerclaje, técnica de banda de tensión, suturas o tornillos; el retináculo también debe ser reparado.
Fractura de manguito: se realiza una reducción cuidadosa del polo afectado y el manguito cartilaginoso con fijación y
reparación retinacular; si esto se pasa por alto, el resultado es una rótula alargada con retraso del extensor y
debilidad del cuádriceps.
Después de la operación, la pierna se mantiene en un yeso cilíndrico bien moldeado durante 4 a 6 semanas.
Los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps y rango de movimiento activo se instituyen tan pronto como
sea posible.
La patelectomía parcial debe reservarse para la conminución grave.
COMPLICACIONES
Debilidad del cuádriceps: la función comprometida del cuádriceps ocurre como consecuencia de un diagnóstico
erróneo o un tratamiento inadecuado con elongación funcional del mecanismo extensor y pérdida de la ventaja
mecánica.
Rótula alta: resulta del alargamiento funcional del mecanismo extensor y se asocia con atrofia y debilidad del
cuádriceps. Artrosis postraumática: se producen
cambios degenerativos secundarios al daño condral en el momento de la lesión.
FRACTURAS OSTEOCONDRALES
668
EPIDEMIOLOGÍA
Por lo general involucran los cóndilos femorales medial o lateral o la rótula
A menudo ocurren en asociación con dislocación rotuliana.
ANATOMÍA
A medida que la rodilla se flexiona, la rótula encaja en el surco condilar. De 90 a 135 grados, la rótula se mueve dentro
de la muesca.
Exógeno: un golpe directo o una fuerza de cizallamiento (luxación rotuliana). Este es el proceso patológico más común.
Endógena: una lesión por flexión/rotación de la rodilla. El contacto entre la tibia y el cóndilo femoral produce una fractura
osteocondral del cóndilo.
EVALUACIÓN CLINICA
El paciente presenta derrame en la rodilla y dolor a la palpación en el sitio de la fractura.
La rodilla se mantiene en una posición cómoda, generalmente con 15 a 20 grados de flexión.
Las radiografías anteroposterior y lateral estándar de la rodilla a menudo establecen el diagnóstico.
Las vistas de Schuss y Tunnel pueden ser útiles para localizar el fragmento cerca de la muesca.
TRATAMIENTO
La escisión quirúrgica frente a la fijación del fragmento depende del tamaño y la ubicación del defecto, así como del
momento de la cirugía.
Los fragmentos pequeños o las lesiones en las regiones que no soportan peso pueden extirparse de forma abierta
o artroscópica.
Los fragmentos grandes se pueden fijar con tornillos de tracción subcondrales o sin cabeza.
Si la cirugía se retrasa más de 10 días después de la lesión, la pieza debe extirparse porque el cartílago no suele ser
viable.
En el postoperatorio, en pacientes con fijación interna, se aplica un yeso largo de pierna con 30 grados de flexión. El
paciente normalmente no carga peso durante 6 semanas.
Si se realiza una escisión, el paciente puede soportar el peso que tolere y estirar la rodilla después de que cicatricen
los tejidos blandos.
EPIDEMIOLOGÍA
La dislocación patelar es más común en las niñas. La luxación también se asocia con laxitud fisiológica y en pacientes
con hipermovilidad y trastornos del tejido conjuntivo (p. ej., Ehlers
669
síndrome de Danlos o Marfan).
ANATOMÍA
El ángulo Q se define como el ángulo subtendido por una línea trazada desde la espina ilíaca
anterosuperior a través del centro de la rótula y una segunda línea desde el centro de la rótula hasta
la tuberosidad tibial (Fig. 49.9) . El ángulo Q asegura que el vector de tracción resultante
con la acción del cuádriceps se dirija lateralmente; este momento lateral normalmente está
contrarrestado por las estructuras patelofemorales, patelotibiales y retinaculares, así como por el
encaje rotuliano dentro del surco troclear. Un ángulo Q aumentado predispone a la luxación de la rótula.
FIGURA 49.9 El ángulo Q (cuádriceps) se mide desde la espina ilíaca anterosuperior a través de la
rótula y hasta la tuberosidad tibial. (De Kramer DE, Kocher MS. Lesiones intraarticulares de la rodilla.
En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020:1011–1076 .)
Las luxaciones se asocian con rótula alta, anomalías congénitas de la rótula y la tróclea,
hipoplasia del vasto medial y retináculo lateral hipertrófico.
Luxación lateral: el mecanismo es la rotación interna forzada del fémur sobre una tibia rotada
externamente y plantada con la rodilla en flexión. Se asocia con un 5% de riesgo de
fracturas osteocondrales.
La inestabilidad medial es rara y suele ser iatrogénica, congénita, traumática o asociada a atrofia
de la musculatura cuádriceps.
Luxación intraarticular: poco común, pero puede ocurrir después de un traumatismo en la
rodilla en varones adolescentes. La rótula se avulsiona del tendón del cuádriceps y se rota alrededor
del eje horizontal, con el polo proximal alojado en la escotadura intercondílea.
670
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes con una luxación de rótula no reducida presentarán hemartrosis, incapacidad para flexionar la rodilla y
desplazamiento de la rótula a la palpación.
Los pacientes con una luxación lateral también pueden presentar dolor retinacular medial.
Los pacientes con luxación de rótula reducida o crónica pueden demostrar una "prueba de aprehensión"
positiva, en la que una fuerza dirigida lateralmente aplicada a la rótula con la rodilla en extensión reproduce la sensación
de luxación inminente, lo que provoca dolor y contracción del cuádriceps para limitar la movilidad de la rótula.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores y laterales de la rodilla. Además, debe obtenerse una vista axial (amanecer)
de ambas patelas. Se han descrito varias vistas axiales (v. fig. 35.5 en el capítulo 35): Hughston (55 grados de flexión de
la rodilla): ángulo
del surco, índice rotuliano Merchant (45 grados de flexión de la rodilla): ángulo del surco,
ángulo de congruencia Laurin (20 grados de flexión de la rodilla) flexión): índice femororrotuliano,
ángulo femororrotuliano lateral
La evaluación de la rótula alta o baja se basa en la radiografía lateral de la rodilla.
Línea de Blumensaat: el polo inferior de la rótula debe quedar sobre una línea proyectada anteriormente desde la
muesca intercondílea en la radiografía lateral con la rodilla del paciente flexionada a 30 grados.
Relación InsallSalvati: la relación entre la longitud del ligamento rotuliano (LL; desde el polo inferior de la
rótula hasta la tuberosidad tibial) y la longitud patelar (LP; la mayor longitud diagonal de la rótula) debe ser 1,0
(esta relación es apropiado para el adolescente, los niños tienen otras medidas para la evaluación de la rótula). Una
relación de 1,2 indica rótula alta, mientras que 0,8 indica rótula baja (v. fig. 35.6 en el capítulo 35).
CLASIFICACIÓN
Reducido versus no reducido
Congénito versus adquirido
Agudo (traumático) versus crónico (recurrente)
Lateral, medial, intraarticular, superior
TRATAMIENTO
no operativo
La reducción y el yeso o el uso de aparatos ortopédicos en la extensión de la rodilla se pueden realizar con o sin
artrocentesis para mayor comodidad.
El paciente puede deambular en extensión bloqueada durante 3 semanas, momento en el cual se puede instituir la flexión
progresiva con fisioterapia para fortalecer los cuádriceps. Después de un total de 6 a 8 semanas, el paciente puede
retirarse del corsé.
La intervención quirúrgica para las luxaciones agudas rara vez está indicada, excepto para las fracturas
intraarticulares desplazadas.
Las luxaciones intraarticulares pueden requerir reducción con el paciente bajo anestesia.
671
El vendaje funcional con éxito moderado se ha descrito en la literatura de fisioterapia.
Operatorio
Se utiliza principalmente en casos de luxaciones recurrentes
Ningún procedimiento por sí solo corrige todos los problemas de mala alineación de la rótula: se debe tener en cuenta
la edad del paciente, el diagnóstico, el nivel de actividad y el estado de la articulación femororrotuliana.
La inestabilidad femororrotuliana debe abordarse mediante la corrección de todos los factores de desalineación.
Los cambios articulares degenerativos influyen en la selección del procedimiento de realineación.
Intervenciones quirúrgicas:
Liberación lateral: indicado para dolor patelofemoral con inclinación lateral, dolor retinacular lateral con posición
rotuliana lateral y síndrome de compresión rotuliana lateral. Puede realizarse artroscópicamente o como
un procedimiento abierto.
Plicatura medial: se puede realizar en el momento de la liberación lateral para centralizar la rótula Realineación
rotuliana proximal: la medialización de la tracción proximal de la rótula está indicada cuando una liberación
lateral/plicatura medial no logra centralizar la rótula. La liberación de las estructuras laterales proximales tensas y
el refuerzo de la tracción de las estructuras de soporte mediales, especialmente el vasto medial oblicuo, se
realizan en un esfuerzo por disminuir el recorrido patelar lateral y mejorar la congruencia de la articulación
femororrotuliana.
Las indicaciones incluyen luxaciones recurrentes de rótula después de una terapia conservadora fallida y
luxaciones agudas en pacientes atléticos jóvenes, especialmente con fracturas por avulsión de la rótula
medial o subluxación/inclinación lateral radiográfica después de una reducción cerrada.
Realineación de la rótula distal: la reorientación del ligamento rotuliano y la tuberosidad tibial está indicada
cuando un paciente adulto experimenta luxaciones recurrentes y dolor patelofemoral con mala alineación del
mecanismo extensor. Está contraindicado en pacientes con fisis abiertas (en niños, el tendón gracilis puede
transferirse a la rótula) y ángulos Q normales. Está diseñado para avanzar y medializar la tuberosidad tibial,
corrigiendo así la rótula alta y normalizando el ángulo Q.
COMPLICACIONES
Redislocación: una edad más joven en la luxación inicial aumenta el riesgo de luxación recurrente.
La luxación recurrente es una indicación para la intervención quirúrgica.
Pérdida de movimiento de la rodilla: puede deberse a una inmovilización prolongada
Dolor femororrotuliano: puede deberse a una alteración retinacular en el momento de la luxación o a una lesión
condral
LUXACIÓN DE RODILLA
EPIDEMIOLOGÍA
Infrecuente en individuos esqueléticamente inmaduros porque es más probable que se produzcan lesiones fisarias
en el fémur distal o la tibia proximal.
ANATOMÍA
672
Suele ocurrir con roturas de ligamentos importantes (tanto ligamento cruzado como lesiones equivalentes de la columna
vertebral con rotura de MCL o LCL) alrededor de la rodilla. la reparación vascular debe
realizarse dentro de las primeras 6 a 8 horas para evitar daños permanentes.
Asociado con otras lesiones de rodilla, incluidas fracturas de la columna tibial, lesiones osteocondrales y desgarros de
menisco
La mayoría de las luxaciones se producen como resultado de traumatismos múltiples por accidentes automovilísticos o
caídas desde una altura.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes casi siempre presentan una gran distorsión de la rodilla. La reducción inmediata debe llevarse a cabo sin
esperar a las radiografías en la posición desplazada. De suma importancia es el suministro arterial, con una
consideración secundaria dada al estado neurológico.
La extensión de la lesión ligamentosa está relacionada con el grado de desplazamiento, ocurriendo la lesión con un
desplazamiento mayor del 10% al 25% de la longitud en reposo del ligamento.
Puede apreciarse una gran inestabilidad después de la reducción.
Un examen neurovascular cuidadoso es fundamental tanto antes como después de la reducción. La arteria poplítea está en
riesgo durante la luxación traumática de la rodilla debido al efecto de cuerda de arco a través de la fosa poplítea secundario a
la inmovilización proximal y distal. Las lesiones del nervio peroneo también son comunes, principalmente en forma de
neuropraxias por tracción.
La dislocación bruta debe reducirse primero y no retrasarse para las películas.
Las vistas AP y lateral son suficientes para establecer el diagnóstico; la dirección más común es
anterior.
Las radiografías deben examinarse en busca de lesiones asociadas en la columna tibial, la fisis femoral distal o la fisis tibial
proximal. Se pueden obtener vistas de estrés para detectar lesiones del ligamento colateral.
Sigue siendo controvertido si todos los pacientes deben someterse a una arteriografía. Algunos autores afirman que si hay
pulsos tanto antes como después de la reducción, la arteriografía no está indicada. El paciente debe ser monitoreado durante
48 a 72 horas después de la reducción porque se puede desarrollar un trombo tardío como resultado del daño de la
íntima.
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Basado en el desplazamiento de la tibia proximal en relación con el fémur distal. También debe incluir abierto versus
cerrado y reducible versus irreducible. La lesión puede clasificarse como oculta, lo que indica una luxación de rodilla con
reducción espontánea.
Anterior: hiperextensión forzada de la rodilla más allá de 30 grados; más común; asociado con el ligamento cruzado posterior
(LCP) con o sin desgarro del LCA, con una incidencia creciente de
673
interrupción de la arteria poplítea con un grado creciente de hiperextensión
Posterior: fuerza dirigida hacia atrás contra la tibia proximal de la rodilla flexionada; lesión en el “tablero”;
acompañado de disrupción del LCA/LCP, así como compromiso de la arteria poplítea con aumento del
desplazamiento tibial proximal
Lateral: fuerza en valgo; estructuras de soporte mediales rotas, a menudo con desgarros de ambos
ligamentos cruzados
Medial: fuerza en varo; estructuras laterales y posterolaterales interrumpidas
Rotacional: varo/valgo con componente rotatorio; por lo general resulta en un ojal del cóndilo femoral a través de
la cápsula
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en el reconocimiento rápido y la reducción de la luxación de la rodilla, con
reconocimiento de la lesión vascular e intervención quirúrgica si es necesario.
No se han informado series grandes, pero la reparación ligamentosa temprana está indicada para pacientes
jóvenes.
COMPLICACIONES
Compromiso vascular: el compromiso vascular no reconocido y no tratado de la pierna, por lo general en forma de
una lesión íntima no reconocida con trombosis tardía e isquemia, representa la complicación más grave y
potencialmente devastadora de una luxación de rodilla. Es esencial una evaluación seriada y cuidadosa del
estado neurovascular, hasta 48 a 72 horas después de la lesión, con uso intensivo de arteriografía según esté
indicado.
Lesión del nervio peroneo: suele representar una neuroapraxia por tracción que se resolverá.
La electromiografía puede estar indicada si la resolución no ocurre dentro de los 3 a 6 meses.
674
50 Tibia y peroné pediátricos
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de tibia representan la tercera fractura pediátrica de huesos largos más común, después de las fracturas
de fémur y antebrazo.
Representan el 15% de las fracturas pediátricas.
La edad promedio de aparición es de 8 años.
De estas fracturas, el 30% están asociadas con fracturas de peroné ipsolateral.
La relación de incidencia en niños y niñas es de 2:1.
La tibia es el segundo hueso que se fractura con mayor frecuencia en los niños maltratados; El 26% de los niños
abusados con fracturas tienen una fractura de tibia.
ANATOMÍA
La cara anteromedial de la tibia es subcutánea, sin musculatura suprayacente que la proteja.
Tres centros de osificación consistentes forman la tibia:
Diafisaria: se osifica a las 7 semanas de gestación
Epífisis proximal: El centro de osificación aparece justo después del nacimiento, con cierre a los 16 años.
Epífisis distal: El centro de osificación aparece en el segundo año, con cierre a los 15 años
años.
El maléolo medial y la tuberosidad tibial pueden presentarse como centros de osificación separados y no deben
confundirse con una fractura.
Centros de osificación del peroné
Diafisaria: se osifica a las 8 semanas de gestación
Epífisis distal: El centro de osificación aparece a los 2 años, con cierre a los 16 años.
años.
Epífisis proximal: El centro de osificación aparece a los 4 años, con cierre entre los 16 y los 18 años.
De las fracturas pediátricas de tibia y peroné homolaterales, el 50% se debe a un traumatismo por vehículo motorizado.
De las fracturas de tibia con peroné intacto, el 81% son causadas por fuerzas rotacionales indirectas.
675
Los niños de 1 a 4 años de edad son susceptibles a los traumatismos por radios de bicicleta, mientras que los niños de
4 a 14 años suelen sufrir fracturas de tibia durante accidentes deportivos o automovilísticos.
Las fracturas aisladas de peroné suelen ser el resultado de un golpe directo.
EVALUACIÓN CLINICA
Se debe observar el protocolo completo de trauma pediátrico porque >60% de las fracturas tibiales están
asociadas con traumatismos en vehículos motorizados o peatonesvehículos motorizados.
Los pacientes suelen presentar incapacidad para soportar peso sobre la extremidad inferior lesionada, así como dolor,
deformidad macroscópica variable y rango de movimiento doloroso de la rodilla o el tobillo.
La evaluación neurovascular es esencial, con evaluación de los pulsos de la arteria dorsal del pie y tibial
posterior.
Se debe realizar la palpación de los compartimentos musculares anterior, lateral y posterior (profundo y superficial)
para evaluar un posible síndrome compartimental. Cuando se sospeche, se debe realizar la medición de la
presión compartimental, con fasciotomías emergentes en el caso del síndrome compartimental.
Los apósitos/férulas de campo deben retirarse con exposición de toda la pierna para evaluar el compromiso de los
tejidos blandos y descartar una fractura abierta.
Deben obtenerse vistas anteroposterior (AP) y lateral de la tibia y la rodilla. Deben obtenerse vistas anteroposteriores,
laterales y de mortaja del tobillo para descartar una lesión concomitante en el tobillo.
Las radiografías de comparación de la extremidad contralateral no lesionada rara vez son necesarias.
Se puede obtener una gammagrafía ósea con tecnecio o una resonancia magnética nuclear (RMN) para descartar
una fractura oculta en el entorno clínico adecuado.
FRACTURAS METAFISARIAS DE LA TIBIA PROXIMAL
EPIDEMIOLOGÍA
Poco común, representa <5% de las fracturas pediátricas y 11% de las fracturas de tibia pediátricas La incidencia
máxima es de 3 a 6 años.
ANATOMÍA
La fisis tibial proximal generalmente es estructuralmente más débil que la región metafisaria; esto explica la menor
incidencia de fracturas en la metáfisis tibial.
La más común es la fuerza aplicada a la cara lateral de la rodilla extendida que hace que la corteza de la metáfisis medial
falle por tensión, por lo general como fracturas en tallo verde sin desplazamiento de la corteza medial.
El peroné no suele fracturarse, aunque puede producirse una deformación plástica.
676
EVALUACIÓN CLINICA
El paciente típicamente presenta dolor, hinchazón y sensibilidad en la región de la fractura.
El movimiento de la rodilla es doloroso y el niño por lo general se niega a deambular.
La deformidad en valgo está típicamente presente.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores y laterales de la tibia, así como vistas apropiadas de la rodilla y el tobillo para
descartar lesiones asociadas.
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Angulación
Desplazamiento
Patrón: transversal, oblicuo, espiral, palo verde, deformación plástica, toro
TRATAMIENTO
no operativo
Las fracturas sin desplazamiento pueden tratarse con un yeso de pierna largo con la rodilla casi en extensión completa y
con un molde en varo.
Las fracturas desplazadas deben someterse a una reducción cerrada con el paciente bajo anestesia general o
sedación consciente, con la aplicación de un yeso de pierna largo con la rodilla en extensión completa y un momento
en varo colocado sobre el yeso para evitar el colapso en valgo.
El yeso debe mantenerse durante 6 a 8 semanas con evaluación radiográfica frecuente para descartar desplazamiento.
Las actividades normales se pueden reanudar cuando se restablecen los movimientos normales de la rodilla y el tobillo y el
sitio de la fractura no es doloroso.
Operatorio
Las fracturas que no pueden reducirse por medios cerrados deben someterse a una reducción abierta con
eliminación del tejido blando interpuesto.
La inserción de la pata de ganso debe repararse si está desgarrada, con restauración de la tensión.
Debe colocarse un yeso largo para la pierna con la rodilla en extensión completa y mantenerse durante 6 a 8 semanas
después de la operación con radiografías seriadas para controlar la cicatrización.
Las fracturas abiertas o las fracturas muy contaminadas con compromiso vascular asociado pueden tratarse con
desbridamiento de los tejidos comprometidos y fijación externa, particularmente en niños mayores. Es posible que se
requiera un colgajo regional o libre o un injerto de piel para el cierre de la piel.
COMPLICACIONES
677
Angulación progresiva en valgo: puede deberse a una combinación de factores, incluida la rotura de la fisis
lateral en el momento de la lesión, el crecimiento excesivo de la fractura, el atrapamiento del periostio en el sitio
de la fractura medial con la consiguiente estimulación de la fisis o la lesión concomitante del pie anserinus
que produce una pérdida del efecto de anclaje inhibidor en la fisis, lo que permite el crecimiento excesivo. La
deformidad es más prominente dentro del primer año de la fractura; los pacientes más jóvenes pueden experimentar
una corrección espontánea con la remodelación, aunque los pacientes mayores pueden requerir crecimiento guiado
u osteotomía correctiva.
Cierre fisario tibial proximal prematuro: puede ocurrir con una lesión por aplastamiento no reconocida (tipo V de
SalterHarris) en la fisis tibial proximal, lo que resulta en una detención del crecimiento. Esto afecta más
comúnmente a la fisis anterior y conduce a una deformidad en recurvatum de la rodilla afectada.
FRACTURAS DIAFISARIAS DE LA TIBIA Y
FÍBULA
EPIDEMIOLOGÍA
De las fracturas tibiales pediátricas, el 39% se produce en el tercio medio.
Aproximadamente el 30% de las fracturas diafisarias pediátricas están asociadas con una fractura del peroné.
Ocasionalmente, esto se presenta en forma de deformación plástica, lo que produce una alineación en valgo de la
tibia.
Las fracturas aisladas de la diáfisis del peroné son raras y resultan de un traumatismo directo en el lateral
aspecto de la pierna.
ANATOMÍA
La arteria nutricia surge de la arteria tibial posterior y entra en la corteza posterolateral distal al origen del músculo
sóleo, en la línea oblicua de la tibia. Una vez que el vaso entra en el canal intramedular, emite tres ramas ascendentes
y una rama descendente. Estos dan lugar al árbol vascular endóstico, que se anastomosa con los vasos periósticos
que surgen de la arteria tibial anterior.
La arteria tibial anterior es particularmente vulnerable a las lesiones, ya que pasa a través de un hiato en la membrana
interósea.
La arteria peronea tiene una rama comunicante anterior con la arteria dorsal del pie.
El peroné es responsable del 6% al 17% de la carga de soporte de peso. El nervio peroneo común discurre alrededor del
cuello del peroné, que es casi subcutáneo en esta región; por lo tanto, es especialmente vulnerable a golpes
directos o lesiones por tracción a este nivel.
Directo: se produce un traumatismo en la pierna, principalmente en forma de traumatismo vehicular o accidente de peatón
vehículo motorizado.
Indirecto: en los niños más pequeños, la mayoría de las fracturas tibiales se deben a fuerzas de torsión. Estas fracturas
en espiral y oblicuas ocurren cuando la masa corporal gira sobre un pie plantado. El peroné evita un acortamiento
significativo cuando está intacto, pero la fractura frecuentemente cae en varo.
678
EVALUACIÓN CLINICA
El paciente típicamente presenta dolor, hinchazón y sensibilidad en la región de la fractura.
El movimiento de la rodilla es doloroso y el niño por lo general se niega a deambular.
Los niños con fracturas por estrés de la tibia pueden quejarse de dolor al soportar peso que se alivia
parcialmente con el reposo.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores y laterales estándar de la pierna.
Deben obtenerse radiografías del tobillo y la rodilla ipsilaterales para descartar lesiones asociadas.
Se pueden obtener vistas de comparación de la pierna contralateral no lesionada en casos en los que el
diagnóstico no está claro.
Se puede obtener una resonancia magnética para descartar una fractura oculta.
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Angulación
Desplazamiento
TRATAMIENTO
no operativo
La mayoría de las fracturas pediátricas de tibia y peroné no son complicadas y pueden tratarse con
manipulación simple y yeso, especialmente cuando no están desplazadas o tienen un desplazamiento
mínimo. Sin embargo, las fracturas diafisarias tibiales aisladas tienden a caer en varo, mientras que las
fracturas de tibia y peroné tienden a caer en valgo con acortamiento y recurvatum (fig. 50.1).
679
FIGURA 50.1 Los músculos de los compartimentos anterior y lateral de la parte inferior de la pierna producen una deformidad
en valgo en las fracturas ipsilaterales completas de tibia y peroné.
Las fracturas desplazadas pueden tratarse inicialmente con reducción cerrada y yeso con el paciente bajo anestesia
general.
En los niños, la reducción aceptable incluye una aposición del 50% de los extremos de la fractura, menos de 1 cm
de acortamiento y una angulación de <5 a 10 grados en los planos sagital y coronal con <5 grados de rotación.
Se coloca un yeso largo en la pierna con el tobillo en flexión plantar leve (20 grados para las fracturas del tercio
distal y medio, 10 grados para las fracturas del tercio proximal) para evitar la angulación posterior de la
fractura en las 2 a 3 semanas iniciales. La rodilla se flexiona a 45 grados para proporcionar control de rotación y
evitar la carga de peso.
La alineación de la fractura debe monitorearse cuidadosamente, particularmente durante las primeras 3 semanas.
La atrofia y la disminución de la hinchazón pueden provocar la pérdida de la reducción. Algunos pacientes
requieren manipulación repetida y aplicación del yeso bajo anestesia general de 2 a 3 semanas después del
yeso inicial.
El yeso puede requerir cuñas (cuñas de apertura o cierre) para corregir la deformidad angular. Si la cuña
prevista va a ser superior a 15 grados, es recomendable cambiar el yeso.
El tiempo de curación varía según la edad del paciente:
Neonatos: 2 a 3 semanas
680
Niños: 4 a 6 semanas
Adolescentes: 8 a 12 semanas
Operatorio
El manejo quirúrgico de las fracturas tibiales en niños generalmente se requiere en <5% de los casos.
Fractura abierta
Fracturas en las que no se puede lograr o mantener una reducción estable
Fracturas asociadas al síndrome compartimental
Fracturas severamente conminutas
Fractura femoral asociada (rodilla flotante)
Fracturas en pacientes con síndromes de espasticidad (parálisis cerebral, traumatismo craneoencefálico)
Pacientes con diátesis hemorrágica (hemofilia)
Pacientes con lesiones multisistémicas
Las fracturas abiertas o las fracturas muy contaminadas con compromiso vascular asociado pueden tratarse
con desbridamiento de los tejidos comprometidos y fijación externa, particularmente en niños mayores.
Es posible que se requieran colgajos regionales o libres o injertos de piel para el cierre de la piel.
Otros métodos de fijación quirúrgica incluyen clavos, placas y tornillos percutáneos, clavos intramedulares
flexibles o “elásticos”, o clavos intramedulares rígidos (en adolescentes, después del cierre de la fisis
proximal de la tibia).
Después de la operación, generalmente se coloca un yeso largo en la pierna (según el método de fijación),
con la rodilla en 15 grados de flexión para permitir el control de la rotación. El yeso se mantiene durante 4 a
16 semanas dependiendo del estado de cicatrización, como lo demuestran las radiografías seriadas, así
como la cicatrización de las lesiones asociadas.
COMPLICACIONES
Síndrome compartimental: en las fracturas de tibia pediátricas, el síndrome compartimental es más
común después de una lesión grave en la que se rompe la membrana interósea que rodea el
compartimento anterior. Los pacientes con presiones compartimentales elevadas >30 mmHg o dentro
de los 30 mmHg de la presión arterial diastólica deben recibir fasciotomías de emergencia de los cuatro
compartimentos de la pierna para evitar secuelas neurológicas e isquémicas.
Deformidad angular: La corrección de la deformidad varía según la edad y el sexo.
Las niñas menores de 8 años y los niños menores de 10 años a menudo experimentan una remodelación significativa.
Niñas de 9 a 12 años y niños de 11 a 12 años pueden corregir hasta el 50% de la angulación.
En adolescentes >13 años, se espera una corrección angular <25%.
La angulación posterior y en valgo tiende a corregir lo mínimo con la remodelación.
Malrotación: la deformidad rotacional de la tibia no se corrige con la remodelación y es mal tolerada, lo
que a menudo resulta en una mala posición del pie con el desarrollo de problemas asociados en el
tobillo y el pie. La osteotomía supramaleolar puede ser necesaria para la corrección rotacional.
Cierre fisario tibial proximal prematuro: esto puede ocurrir con una lesión por aplastamiento no reconocida (tipo
V de SalterHarris) en la fisis tibial proximal, lo que resulta en una detención del crecimiento. Esto afecta
más comúnmente a la fisis anterior y conduce a una deformidad en recurvatum de la rodilla afectada.
681
Unión retrasada y falta de unión: poco común en niños, pero puede ocurrir como resultado de una infección, el uso
de fijación externa o una inmovilización inadecuada. La fibulectomía, el injerto óseo, el enclavado intramedular
fresado (adolescentes) y la fijación con placa con injerto óseo se han descrito como métodos para tratar las seudoartrosis
tibiales en la población pediátrica.
FRACTURAS DE LA METAFISIS TIBIAL DISTAL
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas del tercio distal de la tibia representan aproximadamente el 50% de las fracturas de tibia pediátricas.
La mayoría ocurre en pacientes menores de 14 años, con el rango máximo de incidencia en niños entre las edades de
2 y 8 años.
ANATOMÍA
Distalmente, la tibia se ensancha a medida que el hueso diafisario cortical cambia a hueso metafisario
esponjoso que recubre la superficie articular. Esto es similar a la meseta tibial en que hay principalmente hueso
esponjoso dentro de una capa cortical delgada.
Indirecta: una carga axial resultante de un salto o caída desde una altura Directa: se
produce un traumatismo en la parte inferior de la pierna, como en las lesiones por radios de bicicleta en las que el pie de
un niño es empujado con fuerza entre los radios de una rueda de bicicleta que gira, lo que resulta en un
aplastamiento grave a la parte distal de la pierna, el tobillo y el pie con lesión variable de tejidos blandos.
EVALUACIÓN CLINICA
Por lo general, los pacientes no pueden deambular o deambulan solo con dolor intenso.
Aunque la hinchazón puede estar presente con abrasiones o laceraciones variables, el pie, el tobillo y la pierna suelen
tener un aspecto relativamente normal sin deformidades graves.
Debe exponerse todo el pie, el tobillo y la pierna para evaluar la extensión de la lesión de los tejidos blandos y evaluar
la posible fractura abierta.
Es importante un examen neurovascular cuidadoso y debe descartarse la presencia de un síndrome
compartimental.
En los casos de lesiones por radios de bicicleta, se debe realizar la palpación de todas las estructuras óseas del
pie y el tobillo, así como la evaluación de la integridad y estabilidad de los ligamentos.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores y laterales de la pierna. Deben tomarse vistas adecuadas del tobillo y la rodilla
para descartar lesiones asociadas, así como vistas del pie como se indica.
Las fracturas de la metáfisis distal típicamente representan lesiones en tallo verde, con impactación cortical
anterior, ruptura cortical posterior y desgarro del periostio suprayacente, lo que a menudo resulta en un patrón de
lesión en recurvatum.
En lesiones torsionales graves con impacto o fuerzas de distracción, puede producirse una fractura en espiral.
682
La tomografía computarizada suele ser innecesaria, pero puede ayudar a definir la fractura en fracturas
conminutas o complejas.
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Angulación
Desplazamiento
Lesiones asociadas: rodilla, tobillo, pie
TRATAMIENTO
no operativo
Las fracturas sin desplazamiento, mínimamente desplazadas, en toro o en tallo verde deben tratarse con
manipulación y colocación de un yeso largo en la pierna.
En casos de deformidad en recurvatum de la fractura tibial, el pie debe colocarse en flexión plantar para evitar la
angulación en recurvatum.
Después de 3 a 4 semanas de inmovilización con yeso, si la fractura demuestra evidencia radiográfica de curación, se
suspende el yeso de pierna larga y se cambia a un yeso de pie de pierna corta con el tobillo en posición neutral.
Un niño con una lesión en el radio de una bicicleta debe ingresarse como paciente hospitalizado para observación
porque la extensión del compromiso de los tejidos blandos puede no ser evidente inicialmente.
Debe colocarse una férula larga en la pierna con la extremidad inferior elevada durante 24 horas, con un examen
seriado de la cubierta de tejido blando durante las siguientes 48 horas.
Si no existe una fractura abierta y el compromiso de los tejidos blandos es mínimo, se puede colocar un yeso largo
en la pierna antes del alta, con inmovilización como se describió anteriormente.
Operatorio
La intervención quirúrgica está justificada en casos de fractura abierta o cuando no es posible una reducción estable
por medios cerrados.
Las fracturas tibiales distales inestables generalmente se pueden tratar con reducción cerrada y colocación
de clavos percutáneos con clavos de Steinmann o fijación con alambre de Kirschner. En raras ocasiones,
una fractura conminuta puede requerir reducción abierta y fijación interna con clavos o placas y tornillos colocados de
forma abierta o percutánea. También se pueden utilizar clavos intramedulares flexibles o elásticos (fig.
50.2).
683
FIGURA 50.2 (A) Un niño de 8 años que sufrió una fractura metafisaria tibial distal abierta. (B) Tratado con
clavos intramedulares elásticos.
Después de la operación, el paciente se inmoviliza con un yeso largo en la pierna. La fractura debe
controlarse con radiografías seriadas para evaluar la curación. A las 3 o 4 semanas, los clavos se
pueden quitar con el reemplazo del yeso, ya sea con un yeso largo para la pierna o con un yeso corto
para caminar, según el grado de cicatrización.
Las fracturas abiertas pueden requerir fijación externa para permitir el manejo de la herida. El tejido
desvitalizado debe desbridarse a medida que se hace evidente la necrosis. Se debe realizar la aspiración
de hematomas grandes para evitar el compromiso de la piel suprayacente. Pueden ser necesarios injertos de
piel o colgajos (regionales o libres) para cerrar la herida.
COMPLICACIONES
Recurvatum: la reducción inadecuada o el hundimiento de la fractura pueden provocar una deformidad
en recurvatum en la fractura. Los pacientes más jóvenes tienden a tolerar esto mejor porque la remodelación
684
típicamente hace que la deformidad sea clínicamente insignificante. Los pacientes mayores pueden
requerir osteotomía supramaleolar por deformidad severa en recurvatum que compromete la función del tobillo y la
marcha.
Cierre fisario tibial distal prematuro: puede ocurrir con una lesión por aplastamiento no reconocida (tipo V de Salter
Harris) en la fisis tibial distal, lo que resulta en una detención del crecimiento
FRACTURA DEL NIÑO
EPIDEMIOLOGÍA
La fractura de un niño pequeño es, por definición, una fractura en espiral de la tibia en el grupo de edad apropiado.
La mayoría de estas fracturas ocurren en niños menores de 2,5 años.
La edad media de incidencia es de 27 meses.
Esto tiende a ocurrir en niños con más frecuencia que en niñas y en la pierna derecha con más frecuencia que en
la izquierda.
ANATOMÍA
La epífisis distal aparece aproximadamente a los 2 años de edad; por lo tanto, las lesiones fisarias de la tibia distal
pueden no ser evidentes y deben sospecharse.
La descripción clásica del mecanismo de la fractura de un niño pequeño es la rotación externa del pie con la rodilla
en posición fija, lo que produce una fractura en espiral de la tibia con o sin fractura concomitante del peroné.
Esta lesión también ha sido reportada como resultado de una caída.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes típicamente se presentan irritables y no ambulatorios o con una cojera antálgica aguda.
El examen de un niño que se niega a deambular sin causas fácilmente identificables debe incluir una historia
cuidadosa, con atención a la progresión temporal de los síntomas y signos (p. ej., fiebre), así como una evaluación
sistemática de la cadera, el muslo, la rodilla, la pierna y el tobillo. , y pie, con atención a los puntos de sensibilidad,
hinchazón o equimosis. Esto debe ir seguido de una evaluación radiográfica, así como un análisis de laboratorio
apropiado si el diagnóstico sigue en duda.
En el caso de la fractura de un niño pequeño, el dolor y la tumefacción son variables a la palpación de la tibia.
Estas características suelen apreciarse en la cara anteromedial de la tibia, donde su naturaleza subcutánea permite
una protección mínima de los tejidos blandos.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores y laterales de la pierna.
Una radiografía oblicua interna de la pierna puede ser útil para demostrar una fractura en espiral sin desplazamiento, ya
que estas fracturas pueden ser bastante difíciles de apreciar en las radiografías simples.
En ocasiones, es posible que no se aprecie una fractura incompleta en las radiografías de presentación, pero
685
puede hacerse evidente radiográficamente de 7 a 10 días después de la lesión a medida que se produce la formación de
hueso nuevo en el periostio.
Las gammagrafías óseas con tecnecio pueden ayudar en el diagnóstico de la fractura del niño pequeño mediante la
visualización del aumento difuso de la captación en toda la tibia. Esto puede diferenciarse de una infección, que tiende a
producir un área localizada de captación aumentada.
TRATAMIENTO
Un yeso de pierna largo durante 2 a 3 semanas seguido de la conversión a un yeso de pierna corto para caminar durante 2 a
3 semanas adicionales suele ser suficiente.
La manipulación generalmente no es necesaria porque la angulación y el desplazamiento suelen ser mínimos y dentro de
límites aceptables.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de las fracturas de niños pequeños son raras debido a la naturaleza de baja energía de la lesión, la edad del
paciente y la curación rápida y completa que típicamente acompaña a este patrón de fractura.
Deformidad en rotación: las fracturas de niños pequeños pueden provocar una deformidad en rotación de la tibia clínicamente
insignificante, ya que la fractura se desliza mínimamente a lo largo de la configuración en espiral. Esto suele pasar desapercibido
para el paciente, pero puede apreciarse en un examen comparativo de las extremidades inferiores.
FRACTURAS POR ESTRÉS
EPIDEMIOLOGÍA
La mayoría de las fracturas tibiales por estrés ocurren en el tercio proximal.
La incidencia máxima de fracturas tibiales por estrés en niños se encuentra entre los 10 y los 15 años.
años.
La mayoría de las fracturas por sobrecarga del peroné ocurren en el tercio distal, pero también pueden ocurrir en el tercio proximal.
La incidencia máxima de fracturas por estrés del peroné en niños se encuentra entre las edades de 2 y 8 años.
La tibia se ve afectada con mayor frecuencia que el peroné en los niños; lo contrario es cierto en los adultos.
Una fractura aguda ocurre cuando la fuerza aplicada a un hueso excede la capacidad del hueso para resistirla. Una fractura
por estrés se produce cuando un hueso se somete a traumatismos repetidos con una tensión inferior a la que habría
producido una fractura aguda.
Con microtraumatismos, la formación de túneles osteoclásticos aumenta para remodelar las microfisuras. La formación de
hueso nuevo da como resultado la producción de hueso tejido inmaduro que carece de la fuerza del hueso maduro que reemplazó,
lo que predispone al área a fracturarse con un traumatismo continuo.
Las fracturas por estrés en niños mayores y adolescentes tienden a ser el resultado de atletismo.
participación.
Las fracturas por estrés del peroné distal se han denominado "fractura del patinador sobre hielo" debido al movimiento de patinaje
repetido que da como resultado una fractura del peroné característica aproximadamente 4 cm proximal al maléolo lateral.
686
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes suelen presentar una marcha antiálgica que se alivia con el reposo, aunque los pacientes más
jóvenes pueden negarse a deambular.
El dolor suele describirse como de inicio insidioso, empeora con la actividad y mejora por la noche.
Generalmente no hay hinchazón, aunque el paciente puede quejarse de un dolor vago en el sitio de la fractura con
sensibilidad a la palpación.
El rango de movimiento de la rodilla y el tobillo suele ser completo e indoloro.
Ocasionalmente, los síntomas y signos del paciente pueden ser bilaterales.
Deben excluirse esguinces musculares, infección y osteosarcoma. El síndrome compartimental inducido
por el ejercicio que recubre la tibia puede tener una presentación clínica similar.
Deben obtenerse vistas anteroposteriores y laterales de la pierna para descartar una fractura aguda u otras lesiones,
aunque las fracturas por estrés no suelen ser evidentes en las radiografías estándar durante 10 a 14 días después
del inicio de los síntomas.
La evidencia radiográfica de la reparación de la fractura puede visualizarse como formación de hueso nuevo en el
periostio, radiodensidad endóstica o la presencia de un callo en “cáscara de huevo” en el sitio de la fractura.
La gammagrafía ósea con tecnecio revela un área localizada de aumento de la captación del trazador en el
sitio de la fractura y se puede realizar dentro de 1 a 2 días de la lesión.
La tomografía computarizada rara vez demuestra la línea de fractura, aunque puede delinear el aumento de la
densidad de la médula y la formación de hueso nuevo endóstico/perióstico y edema de partes blandas.
La resonancia magnética puede demostrar una banda localizada de muy baja intensidad de señal continua con la
corteza.
CLASIFICACIÓN
Las fracturas por estrés pueden clasificarse como completas versus incompletas o agudas versus crónicas o
recurrentes. Rara vez están desplazados o angulados.
TRATAMIENTO
El tratamiento de un niño que presenta una fractura por estrés de tibia o peroné comienza con la modificación de la
actividad.
Se puede colocar al niño con un yeso de pierna larga (tibia) o de pierna corta (peroné), inicialmente sin carga de
peso con un aumento gradual en el nivel de actividad. El yeso debe mantenerse durante 4 a 6 semanas hasta que
el sitio de la fractura no esté doloroso y se presente evidencia radiográfica de curación.
La seudoartrosis se puede abordar con escisión abierta del sitio de la seudoartrosis con injerto óseo de cresta ilíaca
o estimulación eléctrica.
COMPLICACIONES
Fracturas por estrés recurrentes: pueden ser el resultado de regímenes de entrenamiento demasiado entusiastas, como
la gimnasia o el patinaje sobre hielo. Se debe enfatizar la modificación de la actividad para prevenir
687
reaparición.
Falta de unión: rara; ocurre más comúnmente en el tercio medio de la tibia
688
51 Tobillo Pediátrico
EPIDEMIOLOGÍA
Las lesiones de tobillo representan hasta el 25% de todas las lesiones fisarias; ocupan el tercer lugar en frecuencia
después de las lesiones fisarias de la falange y el radio distal.
El cincuenta y ocho por ciento de las lesiones fisarias del tobillo ocurren durante la participación atlética.
Representan del 10% al 40% de todas las lesiones en atletas esqueléticamente inmaduros.
Las fracturas fisarias tibiales son más comunes entre los 8 y los 15 años de edad.
Las lesiones fisarias del peroné son más comunes entre los 8 y los 14 años de edad.
Las lesiones ligamentosas son raras en los niños porque sus ligamentos son más fuertes en relación con la fisis.
Después de los 15 o 16 años, observe el patrón de fractura del adulto.
ANATOMÍA
El tobillo es una articulación en bisagra modificada estabilizada por complejos ligamentosos medial y lateral.
Todos los ligamentos se unen distalmente a las fisis de la tibia y el peroné, lo cual es importante en la anatomía patológica
de los patrones de fractura de tobillo pediátricos.
El núcleo de osificación tibial distal aparece entre los 6 y los 24 meses de edad; se fusiona con la diáfisis tibial alrededor de
los 15 años en las niñas y los 17 años en los niños. Durante un período de 18 meses, la porción lateral de la fisis tibial distal
permanece abierta mientras que la porción medial se ha cerrado.
El núcleo osificado del peroné distal aparece a la edad de 9 a 24 meses y se une con el eje del peroné 12 a 24 meses
después del cierre de la fisis tibial.
Ocurren centros de osificación secundarios y pueden confundirse con una fractura del maléolo medial o lateral; a menudo son
bilaterales.
Los patrones únicos de fractura ocurren con la fusión de la fisis tibial de central a anteromedial a posteromedial
y finalmente a lateral.
Directo: traumatismo en el tobillo por caída, accidente automovilístico o vehículo peatónmotor
accidente
Indirecto: transmisión de fuerza axial a través del antepié y el retropié o fuerza de rotación del cuerpo sobre un pie plantado;
puede ser secundario a una caída o, más comúnmente, a la participación atlética.
689
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes con fracturas de tobillo desplazadas suelen presentar dolor y deformidad grave, así como
incapacidad para deambular.
El examen físico puede demostrar sensibilidad, hinchazón y equimosis.
La inestabilidad ligamentosa puede estar presente, pero por lo general es difícil de detectar en la presentación
debido al dolor y la tumefacción de la lesión aguda.
Los esguinces de tobillo son un diagnóstico de exclusión y deben diferenciarse de una fractura sin desplazamiento
según la ubicación de la sensibilidad.
El examen neurovascular es esencial, con la documentación de los pulsos dorsalis pedis y tibial posterior, llenado
capilar, sensación al tacto ligero y pinchazo, y pruebas motoras.
Deben retirarse los apósitos y férulas colocados en el campo y evaluarse las condiciones de los tejidos
blandos, con atención a las laceraciones de la piel que pueden indicar una fractura abierta o ampollas de
fractura que pueden comprometer la cicatrización de la herida.
Debe examinarse el pie, la pierna y la rodilla ipsilaterales en busca de lesiones concomitantes.
Deben obtenerse vistas anteroposterior (AP), lateral y de mortaja del tobillo. La hipersensibilidad del peroné proximal
justifica vistas apropiadas de la pierna.
El examen clínico dictará la posible indicación para obtener vistas de la rodilla y el pie.
Se pueden obtener vistas de estrés del tobillo para determinar posibles fracturas transfisarias no desplazadas.
La presencia de centros de osificación secundarios (un orificio subtibial medial en 20% de los pacientes o un orificio
subfibular lateral en 1% de los pacientes) no debe confundirse con una fractura, aunque la sensibilidad puede
indicar una lesión.
Un fragmento de Tillaux representa un fragmento óseo de la tibia distal lateral que se ha avulsionado durante una
lesión.
La tomografía computarizada (TC) a menudo es útil para la evaluación de fracturas intraarticulares
complejas, como la fractura juvenil de Tillaux o triplana.
La resonancia magnética se ha utilizado para delinear lesiones osteocondrales en asociación con fracturas de tobillo.
CLASIFICACIÓN
DIASTACHDJIAN (FIG. 51.1)
Se siguen los principios de LaugeHansen, incorporando la clasificación de SalterHarris (v. fig. 49.1 en el capítulo
49).
La tipología se simplifica al observar la dirección del desplazamiento fisario, el tipo SalterHarris y la ubicación
del fragmento metafisario.
La clasificación ayuda a determinar la maniobra adecuada para la reducción cerrada.
El primer término se refiere a la posición del pie en el momento de la lesión, y el segundo término se refiere a
la fuerza que produce la lesión.
690
FIGURA 51.1 Clasificación DiasTachdjian de las lesiones fisarias de la porción distal de la tibia y el peroné.
(De Shea KG, Frick SL. Tobillo fracturas. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins'
Supinacióninversión
Este es el mecanismo de fractura más común y tiene la mayor incidencia de complicaciones.
porque la La fractura de SalterHarris tipo I o II de la fisis distal del peroné es la más Etapa I: común
fuerza de aducción o supinación arranca la epífisis; se nota dolor a lo largo de la fisis
cuando las radiografías son negativas. Esta es la fractura de tobillo pediátrica más común.
Etapa II: La fractura SalterHarris tipo III o IV de la fisis tibial medial ocurre cuando el astrágalo se encaja
en la superficie articular tibial medial; en raras ocasiones, se trata de una fractura de tipo I o II.
Estas son fracturas intraarticulares que exhiben la tasa más alta de alteración del crecimiento
(es decir, formación de barra fisaria).
PronaciónEversiónRotación externa
Este tipo constituye del 15% al 20% de las fracturas de tobillo pediátricas.
Se produce una marcada deformidad en valgo.
Las fracturas de tibia y peroné ocurren simultáneamente.
La fractura SalterHarris tipo II de la fisis tibial distal se observa con mayor frecuencia, pero también se presenta la tipo I; el
fragmento metafisario se localiza lateralmente.
La fractura de peroné distal oblicua corta ocurre de 4 a 7 cm proximal a la punta del peroné.
Supinaciónflexión plantar Más
comúnmente, se trata de una fractura tipo II de SalterHarris de la fisis tibial distal con el
fragmento metafisario ubicado en la parte posterior; Las fracturas SalterHarris tipo I son raras.
La fractura de peroné es rara.
Etapa I: Fractura SalterHarris tipo II de tibia distal con fragmento metafisario localizado
posterolateralmente; el fragmento distal se desplaza hacia atrás, pero el fragmento de
ThurstonHolland se ve en la radiografía AP, lo que lo diferencia de una lesión de supinación
flexión plantar (SPF).
Etapa II: a medida que continúa la fuerza de rotación externa, una fractura en espiral del peroné
ocurre comenzando medialmente y extendiéndose posterosuperiormente; difiere de una
lesión por supinaciónrotación externa (SER) en adultos.
691
DESCRIPTIVO
Compresión axial (Fig. 51.2)
Una lesión de tipo V de SalterHarris en la tibia distal Una
lesión rara con mal pronóstico secundaria a la detención del crecimiento fisario El
diagnóstico a menudo se retrasa hasta que se encuentra un cierre fisario prematuro con una discrepancia en
la longitud de las piernas.
FIGURA 51.2 Lesión de tipo compresión de la fisis tibial. La detención fisaria temprana puede causar
discrepancia en la longitud de las piernas. (A) Compresión axial de la fisis tibial. (B) Resultado y cierre de la fisis tibial central.
Fracturas juveniles de Tillaux (fig. 51.3)
Se trata de fracturas SalterHarris tipo III de la epífisis tibial anterolateral; ocurren en
2,9% de las fracturas de tobillo.
La fuerza de rotación externa hace que el ligamento tibiofibular anterior avulsione el fragmento.
Estas fracturas se producen en el grupo de edad de 13 a 16 años cuando las porciones central y medial de la fisis tibial
distal ya se han fusionado y la fisis lateral permanece abierta (fig. 51.4).
FIGURA 51.3 Fractura juvenil de Tillaux. Mecanismo de lesión, el ligamento tibioperoneo anteroinferior avulsiona
un fragmento de la epífisis lateral (A) correspondiente a la porción de la fisis que aún está abierta (B).
692
FIGURA 51.4 El cierre de la fisis tibial distal comienza centralmente (A) y se extiende medialmente (B) y luego
lateralmente (C) antes del cierre final (D). (De Shea KG, Frick SL. Tobillo fracturas. En: Waters PM, Skaggs DL,
Flynn JM, eds. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9.ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer; 2020:1120–
1172.)
Los pacientes con fracturas de Tillaux generalmente son mayores que aquellos con fracturas triplanas.
Las tomografías computarizadas o tomografías son útiles para distinguir estas lesiones de las fracturas triplanares.
Fracturas triplanares
Ocurren en tres planos: transverso, coronal y sagital Las fracturas se
explican por la fusión de la fisis tibial de central a anteromedial a posteromedial y finalmente a lateral.
La edad máxima de incidencia es de 13 a 15 años en niños y de 12 a 14 años en niñas.
Se cree que el mecanismo es la rotación externa del pie y el tobillo.
La fractura de peroné es posible; suele ser oblicuo de anteroinferior a posterosuperior de 4 a 6 cm proximal a la
punta del peroné.
La TC es valiosa en la evaluación preoperatoria.
Se han descrito tipos de dos y tres partes.
Las fracturas en dos partes son mediales, en las que el fragmento coronal es posteromedial, o laterales, en las
que el fragmento coronal es posterolateral (fig. 51.5).
FIGURA 51.5 Anatomía de una fractura triplanar lateral en dos partes (tobillo izquierdo). Obsérvese el gran
fragmento epifisario posterolateral con su fragmento metafisario posterior. La porción anterior del maléolo
medial permanece intacta. (De Shea KG, Frick SL. Tobillo fracturas. En: Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, eds.
Las fracturas en tres partes constan de (1) un fragmento anterolateral que imita la fractura juvenil de Tillaux
(SalterHarris tipo III), (2) el resto de la fisis con una espiga posterolateral de la metáfisis tibial y (3)
el resto de la metáfisis tibial distal (Fig. 51.6).
693
FIGURA 51.6 Anatomía de una fractura triplanar lateral en tres partes (tobillo izquierdo). Obsérvese el
fragmento epifisario grande con su componente metafisario y el fragmento epifisario anterolateral más pequeño.
TRATAMIENTO
FRACTURA MALEOLAR LATERAL (FIBULA DISTAL)
Se recomienda una reducción cerrada y un yeso con un yeso corto para caminar durante 4 a 6 semanas.
La reducción cerrada y la fijación percutánea con clavos con alambre de Kirschner son seguidas por la colocación
de un yeso corto en la pierna.
Puede ser necesaria una reducción abierta para el periostio interpuesto, con fijación mediante una aguja
intramedular de Kirschner perpendicular a la fisis.
FRACTURA MALEOLAR MEDIAL (TIBIA DISTAL)
SalterHarris Tipo I o II La reducción
cerrada es el tratamiento de elección; por lo general es alcanzable a menos que la interposición
de tejido blando impida la reducción.
En niños menores de 10 años, es aceptable cierta angulación residual porque se produce remodelación.
La reducción abierta puede ser necesaria para el periostio interpuesto, con la colocación de un tornillo
de compresión transmetafisaria o una aguja de Kirschner paralela y proximal a la fisis.
Un yeso largo en la pierna durante 3 semanas es seguido por un yeso corto para caminar en la pierna durante 3 semanas.
La reducción anatómica es fundamental.
El desplazamiento intraarticular >2 mm es inaceptable; está indicada la reducción abierta y la fijación interna.
La reducción abierta y la fijación interna se pueden realizar a través de un abordaje anteromedial con tornillos para
esponjosa colocados paralelos por debajo y/o por encima de la fisis.
La inmovilización postoperatoria consiste en un yeso corto de la pierna durante 6 semanas.
Se deben obtener radiografías semanales durante las primeras semanas para asegurarse de que la
694
el fragmento no se desplaza.
FRACTURA DE TILLAUX JUVENIL
La reducción cerrada puede intentarse mediante una distracción suave acompañada de rotación interna del pie y presión directa
sobre la tibia anterolateral; la reducción puede mantenerse con un yeso de pierna corto o largo, dependiendo de la estabilidad
rotacional. El paciente no carga peso durante las 3 semanas iniciales, seguido de un yeso para caminar con la pierna
corta durante 3 semanas adicionales.
Las lesiones inestables pueden requerir la colocación de clavos percutáneos con fijación con agujas de Kirschner.
El desplazamiento vertical >2 mm o el desplazamiento horizontal >3 a 5 mm es inaceptable y justifica la reducción abierta y
la fijación interna.
La reducción abierta y la fijación interna pueden lograrse mediante un abordaje anterolateral con fijación con tornillos para
hueso esponjoso.
La TC se puede utilizar para evaluar la reducción.
FRACTURA DEL TRIPLANO
Las fracturas sin desplazamiento pueden tratarse con una pierna larga enyesada con la rodilla flexionada a 30 grados durante
3 a 4 semanas, seguidas de 3 semanas adicionales con una pierna corta enyesada para caminar.
El desplazamiento articular >2 mm justifica la fijación quirúrgica, ya sea mediante reducción cerrada y colocación de clavos
percutáneos o mediante reducción abierta y fijación interna utilizando una combinación de tornillos para esponjosa o agujas
de Kirschner para la fijación.
La TC se puede utilizar para evaluar la adecuación de la reducción.
La inmovilización posoperatoria consiste en un yeso para la pierna corto o largo (dependiendo de la estabilidad de la fijación)
durante 3 a 4 semanas, seguido de un yeso para caminar con la pierna corta durante 3 semanas más.
COMPLICACIONES
Deformidad angular: puede ocurrir secundaria a un paro fisario prematuro, especialmente después de las lesiones Salter Harris
tipo III y IV. Las líneas de crecimiento de Harris se pueden ver de 6 a 12 semanas después de la lesión como una indicación de
detención del crecimiento.
La deformidad en varo es más común en lesiones sacroilíacas con detención prematura de la fisis tibial medial.
Se observa deformidad en valgo con detención fisaria del peroné distal; puede deberse a una reducción deficiente oa tejido
blando interpuesto.
Pueden ocurrir deformidades rotatorias con fracturas triplanares inadecuadamente reducidas; las deformidades rotacionales
extraarticulares pueden tratarse con osteotomías desrotacionales, pero las fracturas intraarticulares no.
Discrepancia en la longitud de las piernas: complica hasta en un 10% a 30% de los casos y depende de la edad del paciente. La
discrepancia de 2 a 5 cm puede tratarse mediante epifisiodesis de la extremidad opuesta, aunque los individuos con
esqueleto maduro pueden requerir osteotomía.
Artritis postraumática: puede ocurrir como resultado de una reducción inadecuada de la superficie articular en fracturas Salter
Harris tipo III y IV
695
696
52 pie pediátrico
ASTRAGALO
EPIDEMIOLOGÍA
Extremadamente raro en niños (0,01% a 0,08% de todas las fracturas pediátricas)
La mayoría representan fracturas a través del cuello del astrágalo.
ANATOMÍA
El centro de osificación del astrágalo aparece a los 8 meses en el útero (Fig. 52.1).
FIGURA 52.1 Momento de aparición y fusión de los centros de osificación del pie. Las cifras entre paréntesis
indican el tiempo de fusión de los centros de osificación primario y secundario (y., años; miu, meses en el útero).
(Redibujado de Aitken JT, Joseph J, Causey G, et al., eds. A Manual of Human Anatomy. Vol 4. 2nd ed.
Londres, Reino Unido: E & S Livingstone; 1966:80. Copyright © 1966 Elsevier. Con permiso.)
697
Dos tercios del astrágalo están cubiertos de cartílago articular.
El cuerpo del astrágalo está cubierto superiormente por la superficie articular troclear a través de la cual se
transmite el peso corporal. La cara anterior es más ancha que la cara posterior, lo que confiere estabilidad
intrínseca al tobillo.
El suministro arterial al astrágalo proviene de dos fuentes
principales: Arteria del canal del tarso: surge de la arteria tibial posterior 1 cm proximal al origen de las
arterias plantares medial y lateral. Emite una rama deltoidea inmediatamente después de su origen
que se anastomosa con ramas de la dorsal del pie sobre el cuello del astrágalo.
Arteria del seno del tarso: se origina en el asa anastomótica de las ramas perforante peronea y tarsal lateral
de la arteria dorsal del pie.
Un os trigonum está presente en hasta el 50% de los pies normales. Surge de un centro de osificación separado
justo por detrás del tubérculo lateral del proceso talar posterior.
La dorsiflexión forzada del tobillo por un accidente automovilístico o una caída representa el mecanismo de
lesión más común en los niños. Esto generalmente resulta en una fractura del cuello del astrágalo.
Se han descrito fracturas aisladas de la cúpula y el cuerpo del astrágalo, pero son extremadamente raras.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes suelen presentar dolor al soportar peso en la extremidad afectada.
El rango de movimiento del tobillo suele ser doloroso, especialmente con la dorsiflexión, y puede provocar
crepitación.
Puede haber hinchazón difusa del retropié, con sensibilidad a la palpación del astrágalo y la articulación
subastragalina.
Se debe realizar un examen neurovascular.
Se deben obtener radiografías estándar anteroposterior (AP), mortaja y lateral del tobillo, así como vistas
AP, lateral y oblicua del pie.
La tomografía computarizada (TC) puede ser útil para la planificación preoperatoria.
La resonancia magnética puede usarse para identificar lesiones ocultas en niños <10 años debido a la osificación
limitada a esta edad.
CLASIFICACIÓN
Ubicación
descriptiva : la mayoría de las fracturas de astrágalo en niños ocurren a través del cuello del astrágalo.
Angulación: generalmente en
varo Desplazamiento: en milímetros
Luxación: articulaciones subastragalina, talonavicular o del
tobillo Patrón: presencia de conminución
698
Fracturas de cuello talar de Hawkins
Esta clasificación es para adultos, pero a menudo se usa para niños (v. figs. 40.3 a 40.5 en el capítulo 40).
Tipo I: No desplazado
Tipo II: Desplazado con subluxación o luxación subastragalina asociada Tipo III: Desplazado con
luxación subastragalina y tobillo asociada Tipo IV: Tipo III con subluxación o luxación
talonavicular asociada
TRATAMIENTO
no operativo
Las fracturas sin desplazamiento pueden tratarse con un yeso largo en la pierna con la rodilla flexionada 30 grados para
evitar la carga de peso. Esto se mantiene durante 6 a 8 semanas con radiografías seriadas para evaluar el estado de
cicatrización. Luego, se puede hacer avanzar al paciente para que soporte peso con un yeso corto para caminar
durante 2 a 3 semanas más.
Operatorio
Indicado para fracturas desplazadas Las
fracturas mínimamente desplazadas a menudo se pueden tratar con éxito con reducción cerrada con flexión plantar
del antepié, así como eversión o inversión del retropié, según el desplazamiento.
Se coloca un yeso largo en la pierna durante 6 a 8 semanas; esto puede requerir la flexión plantar del pie para
mantener la reducción. Si no se puede mantener la reducción mediante un simple posicionamiento, está
indicada la fijación quirúrgica.
Las fracturas desplazadas suelen ser susceptibles de fijación interna mediante un abordaje posterolateral y tornillos
canulados de 3,5 o 4,0 mm o agujas de Kirschner colocadas de posterior a anterior. De esta manera, se evita la disección
alrededor del cuello del astrágalo.
Después de la operación, el paciente se mantiene con un yeso corto en la pierna durante 6 a 8 semanas, con remoción de
alambres a las 3 o 4 semanas.
COMPLICACIONES
Osteonecrosis: puede ocurrir con interrupción o trombosis del suministro vascular tenue al astrágalo. Esto está
relacionado con el grado inicial de desplazamiento y angulación y, teóricamente, con el tiempo hasta la
reducción de la fractura. Tiende a ocurrir dentro de los 6 meses posteriores a la lesión.
Fracturas tipo I: 0 % a 27 % de incidencia de osteonecrosis notificada Fracturas tipo
II: 42 % de incidencia Fracturas tipo III y
IV: >90 % de incidencia
El signo de Hawkins representa osteopenia subcondral en el astrágalo vascularizado que no soporta peso a las 6 a
8 semanas; aunque esto tiende a indicar la viabilidad del astrágalo, la presencia de este signo no descarta la
osteonecrosis.
CALCANO
699
EPIDEMIOLOGÍA
Una lesión rara (menos del 2%), que afecta típicamente a niños mayores (> 9 años) y adolescentes. La mayoría
son extraarticulares y afectan la apófisis o la tuberosidad. La mayoría ocurre como consecuencia de una caída desde
una altura.
De estos, el 33% están asociados con otras lesiones, incluidas las lesiones de las vértebras lumbares y las
extremidades inferiores ipsilaterales.
ANATOMÍA
El centro de osificación primario aparece a los 7 meses en el útero; un centro de osificación secundario aparece a
la edad de 10 años y se fusiona a la edad de 16 años.
Los patrones de fractura de calcáneo en los niños difieren de los de los adultos, principalmente por tres
razones:
El proceso lateral, que es responsable de la impactación del calcáneo que resulta en una lesión por
depresión articular en adultos, es diminuto en el calcáneo inmaduro.
La faceta posterior es paralela al suelo, en lugar de inclinada como en los adultos.
En los niños, el calcáneo está compuesto por un núcleo osificado rodeado de cartílago, que es
responsable de la disipación de las fuerzas lesivas que producen los patrones de fractura clásicos en
los adultos.
La mayoría de las fracturas de calcáneo se producen como resultado de una caída o un salto desde una altura, aunque normalmente se
produce una lesión de menor energía que la que se observa en las fracturas de adultos.
Las fracturas abiertas pueden ser el resultado de lesiones por cortacésped.
EVALUACIÓN CLINICA
Por lo general, los pacientes no pueden caminar debido al dolor en el retropié.
En el examen físico, generalmente se puede apreciar dolor, hinchazón y sensibilidad en el sitio de la lesión.
El examen de la extremidad inferior ipsilateral y la columna lumbar es esencial porque las lesiones
asociadas son comunes.
La lesión se pasa por alto inicialmente en el 44% al 55% de los casos.
Se deben obtener vistas oblicuas dorsoplantar, lateral, axial y lateral para la evaluación de las fracturas de
calcáneo pediátricas.
El ángulo de la articulación del tubérculo de Böhler: está representado por la intersección de dos líneas: una
línea desde el punto más alto del proceso anterior del calcáneo hasta el punto más alto de la superficie
articular posterior y una línea dibujada entre el mismo punto en el articular posterior superficie y el punto más
superior de la tuberosidad. Normalmente, este ángulo está entre 25 y 40 grados; el aplanamiento de este ángulo
indica el colapso de la faceta posterior (Fig. 52.2).
700
FIGURA 52.2 Los puntos de referencia para medir el ángulo de Böhler son las facetas anterior y posterior del
calcáneo y el borde superior de la tuberosidad. El triángulo neutral, ocupado en gran parte por vasos sanguíneos,
ofrece pocas trabéculas de soporte directamente debajo del proceso lateral del astrágalo. (Tomado de Berquist TH, ed.
Fracturas/luxaciones. En: Imágenes del Pie y Tobillo. 3ra ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:205–
326.)
Las vistas de comparación del pie contralateral pueden ayudar a detectar cambios sutiles en el ángulo de
Böhler.
La gammagrafía ósea con tecnecio se puede utilizar cuando se sospecha una fractura de calcáneo pero no
se aprecia en las radiografías estándar.
La TC puede ayudar en la definición de la fractura, particularmente en las fracturas intraarticulares
en las que la caracterización tridimensional de los fragmentos puede facilitar la planificación preoperatoria.
CLASIFICACIÓN
Schmidt y Weiner (figura 52.3)
Tipo i: A. Fractura de la tuberosidad o apófisis B. Fractura
del sustentaculum
C. Fractura del proceso anterior D.
Fractura del proceso inferolateral anterior E. Fractura por
avulsión del cuerpo Fractura de la parte
Tipo II: posterior y/o superior de la tuberosidad
Tipo III: Fractura del cuerpo que no involucra la articulación subastragalina
Tipo IV: Fractura sin desplazamiento o mínimamente desplazada a través de la articulación subastragalina
Tipo V: Fractura desplazada a través de la articulación
subastragalina A.
Tipo de lengua B. Tipo de
depresión articular Tipo VI: No clasificada (Rasmussen y Schantz) o lesión grave de tejidos
blandos, pérdida ósea y pérdida de las inserciones del tendón de Aquiles
701
FIGURA 52.3 Clasificación de Schmidt y Weiner de las fracturas de calcáneo en niños. (A) Tipo IA: fractura de tuberosidad
o apófisis. Tipo IB: fractura del sustentaculum. Tipo IE: fractura por avulsión. (B) Tipo IC: fractura de proceso
anterior. Tipo ID: fractura articular inferior. (C) Tipo IIA: fractura de pico. Tipo IIB: fractura por avulsión de Aquiles. Tipo III:
fractura extraarticular no desplazada. Tipo IV: fractura intraarticular lineal. (D)
Tipo VA: fractura por compresión tipo lengua de la articulación subastragalina. (E) Tipo VB: fractura tipo depresión articular.
(F) Tipo VI: fractura con pérdida importante y pérdida de la inserción del tendón de Aquiles (flecha). (Tomado de Berquist
TH, ed. Fracturas/dislocaciones. En: Imaging of the Foot and Ankle. 3ra ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2011:205–326.)
TRATAMIENTO
no operativo
La inmovilización con yeso se recomienda para pacientes pediátricos con fracturas extraarticulares, así
como fracturas intraarticulares del calcáneo sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo.
La carga de peso se restringe durante 6 semanas, aunque algunos autores han sugerido que en el caso de
fracturas verdaderamente sin desplazamiento en un niño muy pequeño, se puede permitir la carga de peso
con inmovilización con yeso.
Los grados leves de incongruencia articular tienden a remodelarse bien, aunque la depresión articular grave es
una indicación para el tratamiento quirúrgico.
Operatorio
El tratamiento quirúrgico está indicado para fracturas articulares desplazadas, particularmente en
niños mayores y adolescentes.
702
Las fracturas desplazadas de la apófisis anterior del calcáneo representan indicaciones relativas para la reducción
abierta y la fijación interna porque hasta el 30% puede resultar en falta de unión.
Es imperativa la reconstitución anatómica de la superficie articular, con la técnica del tornillo de tracción para la
fijación quirúrgica.
Complicaciones
Artrosis postraumática: puede ser secundaria a una incongruencia articular residual o no reconocida. Aunque los
niños más pequeños se remodelan muy bien, esto enfatiza la necesidad de reducción anatómica y
reconstrucción de la superficie articular en niños mayores y
adolescentes
Ensanchamiento del talón: este no es un problema tan importante en los niños como lo es en los adultos porque
los mecanismos de lesión tienden a no ser de tanta energía (es decir, caídas desde alturas más bajas con
menos impacto explosivo en el calcáneo) y la remodelación puede restaurar parcialmente la integridad
arquitectónica. .
Pseudoartrosis: esta rara complicación implica con mayor frecuencia fracturas desplazadas del proceso
anterior tratadas sin cirugía con inmovilización con yeso. Es probable que esto se deba a la unión del
ligamento bifurcado que tiende a producir una fuerza de desplazamiento en el fragmento anterior con movimientos
de flexión plantar e inversión del pie.
Síndrome compartimental: hasta el 10% de los pacientes con fracturas de calcáneo tienen presión hidrostática
elevada en el pie; la mitad de estos pacientes (5%) desarrollarán dedos en garra si no se realiza la liberación
quirúrgica del compartimento.
LESIONES DEL TARSOMETATARSAL (LISFRANC)
EPIDEMIOLOGÍA
Extremadamente poco común en niños
Tienden a ocurrir en niños mayores y adolescentes (>10 años de edad).
La base del segundo metatarsiano es la "piedra angular" de un arco que está interconectado por fuertes
ligamentos plantares.
Los ligamentos plantares tienden a ser mucho más fuertes que el complejo ligamentoso dorsal.
La conexión ligamentosa entre la primera y la segunda base del metatarsiano es débil en comparación con la
conexión entre la segunda y la quinta base del metatarsiano.
El ligamento de Lisfranc une la base del segundo metatarsiano al cuneiforme medial.
Directo: secundario a un objeto pesado que impacta en el dorso del pie, causando el desplazamiento
plantar de los metatarsianos con compromiso de los ligamentos intermetatarsianos Indirecto: más
común y resulta de una abducción violenta, flexión plantar forzada o torsión del antepié La abducción
tiende a fracturar el
hundimiento de la base del segundo metatarsiano, con desplazamiento lateral del antepié que causa
de forma variable una fractura en “cascanueces” del cuboides.
703
La flexión plantar a menudo se acompaña de fracturas de las diáfisis de los metatarsianos, ya que la carga axial se
transmite proximalmente.
La torsión puede resultar en lesiones puramente ligamentosas.
FIGURA 52.4 Ilustración de las articulaciones y ligamentos tarsometatarsianos. No hay ligamento transverso
entre las bases del primer y segundo metatarsiano. Un ligamento oblicuo se extiende desde la cuña medial hasta la
base del segundo metatarsiano. La base del segundo metatarsiano está situada en una mortaja formada por los
cuneiformes medial (med.) y lateral (lat.). (Tomado de Berquist TH, ed. Fracturas/dislocaciones. En: Imaging of the
Foot and Ankle. 3ra ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:205–326.)
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes típicamente se presentan con hinchazón sobre el dorso del pie con incapacidad para deambular o
deambulación dolorosa.
La deformidad es variable porque es común la reducción espontánea de la lesión ligamentosa.
Por lo general, se puede provocar sensibilidad sobre la articulación tarsometatarsiana; esto puede verse exacerbado por
maniobras que tensionan la articulación tarsometatarsiana.
De estas lesiones, el 20% se pasa por alto inicialmente.
Radiografía AP: el
borde medial del segundo metatarsiano debe ser colineal con el borde medial de la cuña media.
704
Una fractura de la base del segundo metatarsiano debe alertar al examinador sobre la probabilidad
de una luxación tarsometatarsiana porque a menudo la luxación se habrá reducido espontáneamente.
Uno solo puede ver un "signo de mancha", que indica una avulsión del ligamento de Lisfranc.
La combinación de una fractura en la base del segundo metatarsiano con una fractura de cuboides
indica lesión ligamentosa grave, con dislocación de la articulación tarsometatarsiana.
Más de 2 a 3 mm de diástasis entre las bases del primer y segundo metatarsiano indican compromiso
ligamentoso.
Radiografía lateral: el
desplazamiento dorsal de los metatarsianos indica compromiso ligamentoso.
El desplazamiento plano del cuneiforme medial en relación con el quinto metatarsiano en una vista lateral
con soporte de peso puede indicar una lesión ligamentosa sutil.
Radiografía oblicua:
El borde medial del cuarto metatarsiano debe ser colineal con el borde medial del
el cuboide.
CLASIFICACIÓN
Quenu y Kiss (fig. 52.5)
Escribe un: Incongruencia de toda la articulación tarsometatarsiana
Tipo B: Inestabilidad parcial, ya sea medial o lateral
Tipo C: Inestabilidad divergente parcial o total
FIGURA 52.5 Clasificación de Quenu y Kuss de las lesiones tarsometatarsianas. L, laterales; M, medio.
(De Stewart DS II, McGarvey WC. Lesiones del pie. En: Brinker MR, ed. Review of Orthopaedic Trauma.
2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:187–209.)
705
TRATAMIENTO
no operativo
Las dislocaciones tarsometatarsianas mínimamente desplazadas (<2 a 3 mm) pueden tratarse con elevación y un
vendaje compresivo hasta que desaparezca la hinchazón. A esto le sigue un yeso corto en la pierna durante 5 a 6 semanas
hasta la mejoría sintomática. Luego se puede colocar al paciente en un zapato de suela dura o una bota de yeso hasta que
tolere bien la deambulación.
Las luxaciones desplazadas suelen responder bien a la reducción cerrada con anestesia general.
Esto generalmente se logra con el paciente en decúbito supino, atrapando los dedos en los dedos de los pies y 10 libras
de tracción.
Si se determina que la reducción es estable, se coloca un yeso corto en la pierna durante 4 a 6 semanas, seguido
de un zapato de suela dura o una bota de yeso hasta que se tolere bien la deambulación.
Operatorio
El manejo quirúrgico está indicado con luxaciones desplazadas cuando no se puede lograr o mantener la reducción.
Se puede intentar la reducción cerrada como se describió anteriormente, con la colocación de agujas de Kirschner
percutáneas para mantener la reducción.
En el raro caso de que no se pueda obtener una reducción cerrada, se puede realizar una reducción abierta mediante una
incisión dorsal. Se utilizan agujas de Kirschner para mantener la reducción; por lo general, estos se dejan sobresaliendo
a través de la piel para facilitar su extracción.
Después de la operación se coloca un yeso corto en la pierna; esto se mantiene durante 4 semanas, momento en el cual se
pueden suspender los alambres y el yeso y colocar al paciente un zapato de suela dura o una bota de yeso hasta que tolere
bien la deambulación.
COMPLICACIONES
Dolor persistente: puede resultar de lesiones no reconocidas o no tratadas en la articulación tarsometatarsiana causadas
por compromiso de los ligamentos e inestabilidad residual
Deformidad angular: puede resultar a pesar del tratamiento y enfatiza la necesidad de reducción e inmovilización mediante
intervención quirúrgica si está indicado
metatarsianos
EPIDEMIOLOGÍA
Lesión muy común en niños y representa hasta el 60% de las fracturas de pie pediátricas Los metatarsianos están
involucrados en solo el 2% de las fracturas por estrés en niños; en adultos, los metatarsianos están involucrados en
el 14% de las fracturas por estrés.
ANATOMÍA
La osificación de los metatarsianos es evidente a los 2 meses en el útero.
El cartílago de crecimiento del primer metatarsiano es proximal y el cartílago de crecimiento del segundo al quinto
metatarsiano es distal.
Los metatarsianos están interconectados por fuertes ligamentos intermetatarsianos en sus bases.
706
La configuración de los metatarsianos en sección coronal forma un arco, con el segundo metatarsiano
representando la “clave” del arco.
Las fracturas a través del cuello del metatarsiano se deben con mayor frecuencia a su diámetro relativamente
pequeño.
Las fracturas en la base del quinto metatarsiano deben diferenciarse de un centro de crecimiento apofisario o un os
vesalianum, un sesamoideo proximal a la inserción del peroneo corto. La apófisis no está presente antes de los 8 años y
por lo general se une al eje a los 12 años en las niñas y a los 15 años en los niños.
Directo: trauma en el dorso del pie, principalmente por objetos pesados que caen Indirecto: más
común y resulta de la carga axial con transmisión de fuerza a través del tobillo en flexión plantar o por fuerzas de torsión
cuando el antepié está torcido La avulsión en la base del quinto metatarsiano puede
Son el resultado de la tensión en la inserción del músculo peroneo corto, la porción tendinosa del abductor digiti
minimi o la inserción del fuerte cordón lateral de la aponeurosis plantar.
“Fractura en litera”: esta fractura del primer metatarsiano proximal se produce al saltar desde una litera y aterrizar
sobre el pie en flexión plantar.
Las fracturas por estrés pueden ocurrir con cargas repetitivas, como carreras de larga distancia.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes suelen presentar hinchazón, dolor y equimosis, y es posible que no puedan
deambular sobre el pie afectado.
Las fracturas mínimamente desplazadas pueden presentarse con mínima inflamación y sensibilidad a la
palpación.
La presencia de un síndrome compartimental del pie debe descartarse en casos de hinchazón dramática, dolor,
congestión venosa en los dedos o antecedentes de un mecanismo de lesión por aplastamiento. Los músculos interóseos
y plantares cortos están contenidos en compartimentos fasciales cerrados.
Las gammagrafías óseas pueden ser útiles para identificar fracturas ocultas en el entorno clínico apropiado o fracturas
por estrés con radiografías simples aparentemente negativas.
Con las radiografías convencionales del pie, la exposición suficiente para la penetración de los huesos del tarso
generalmente da como resultado una penetración excesiva de los huesos metatarsianos y las falanges; por lo tanto,
cuando se sospechan lesiones en la parte anterior del pie, la exposición óptima de esta región puede requerir una
penetración insuficiente de la parte posterior del pie.
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Ubicación: número metatarsiano, proximal, eje medio, distal
707
Patrón: espiral, transversal, oblicuo
Angulación
Desplazamiento
TRATAMIENTO
no operativo
La mayoría de las fracturas de los metatarsianos se pueden tratar inicialmente con férulas, seguidas de un yeso corto
para caminar una vez que desaparece la inflamación. Si hay inflamación grave, el tobillo debe entablillarse en equino
leve para minimizar el compromiso neurovascular en el tobillo. Se debe tener cuidado para garantizar que los apósitos
circunferenciales no se constriñan en el tobillo, lo que provocaría una mayor congestión y un posible compromiso
neurovascular.
Alternativamente, en casos de fracturas verdaderamente no desplazadas con inflamación mínima o nula, se puede
colocar un yeso inicialmente. Por lo general, esto se mantiene durante 3 a 6 semanas hasta que haya evidencia
radiográfica de consolidación.
Las fracturas en la base del quinto metatarsiano se pueden tratar con un yeso corto para caminar durante 3 a 6 semanas
hasta que haya evidencia radiográfica de consolidación. Las fracturas que ocurren en la unión metafisariadiafisaria
tienen tasas más bajas de curación y deben tratarse con un yeso corto para la pierna que no soporte peso durante 6
semanas; Se puede considerar la reducción abierta y la fijación con tornillos intramedulares, especialmente si hubo
antecedentes de dolor durante 3 meses o más antes de la lesión, lo que indica una lesión crónica por estrés.
Las fracturas por estrés de la diáfisis del metatarsiano se pueden tratar con un yeso corto para caminar durante 2
semanas, momento en el que se puede interrumpir si la sensibilidad ha disminuido y la marcha es indolora. El
dolor por el movimiento metatarsofalángico excesivo puede minimizarse mediante el uso de una barra metatarsiana
colocada en la suela del zapato.
Operatorio
Si se identifica un síndrome compartimental, se debe realizar la liberación de los nueve compartimentos fasciales del pie.
Las fracturas inestables pueden requerir la colocación de clavos percutáneos con agujas de Kirschner para su
fijación, en particular en las fracturas del primer y quinto metatarsianos. Se puede aceptar un
desplazamiento lateral y una angulación dorsal considerables en pacientes más jóvenes porque se producirá una
remodelación.
La reducción abierta y la colocación de clavos están indicadas cuando no se puede lograr o mantener la reducción.
La técnica estándar incluye exposición dorsal, colocación de agujas de Kirschner en el fragmento distal, reducción
de la fractura e introducción intramedular de la aguja de forma retrógrada para lograr la fijación de la fractura.
Después de la operación, se debe colocar al paciente un yeso de pierna corta que no soporte peso durante 3 semanas,
momento en el cual se retiran los clavos y se cambia al paciente a un yeso para caminar durante 2 a 4 semanas más.
COMPLICACIONES
Consolidación defectuosa: esto generalmente no resulta en una discapacidad funcional porque la remodelación puede
708
lograr una corrección parcial. La consolidación defectuosa grave que provoca discapacidad puede tratarse con
osteotomía y colocación de clavos.
Síndrome compartimental: esta complicación infrecuente pero devastadora puede provocar fibrosis de los interóseos
y un pie negativo intrínseco con dedos en garra. La sospecha clínica debe ser alta en el entorno clínico apropiado; el
estudio debe ser agresivo y el tratamiento conveniente porque los compartimentos del pie son pequeños en
volumen y están delimitados por estructuras fasciales estrechas.
FALANGES
EPIDEMIOLOGÍA
Poco común; se desconoce la incidencia real debido a la falta de notificación.
ANATOMÍA
La osificación de las falanges varía desde 3 meses en el útero para las falanges distales de los dedos menores del pie,
4 meses en el útero para las falanges proximales, 6 meses en el útero para las falanges medias y hasta los 3 años de
edad para los centros de osificación secundarios.
El trauma directo explica casi todas estas lesiones, con transmisión de fuerza típicamente en la cara dorsal de objetos
pesados que caen o axialmente cuando se patea una estructura inflexible.
Los mecanismos indirectos son poco comunes, con fuerzas rotacionales de torsión responsables de
mayoría.
EVALUACIÓN CLINICA
Los pacientes típicamente se presentan ambulatorios pero protegiendo el antepié afectado.
Puede apreciarse equimosis, tumefacción y dolor a la palpación.
Es importante un examen neurovascular, con documentación de la sensibilidad digital en las caras medial y lateral del
dedo del pie, así como una evaluación del llenado capilar.
Se debe exponer todo el dedo del pie y examinarlo en busca de fracturas abiertas o heridas punzantes.
Una lesión en el lecho ungueal puede estar asociada con una fractura abierta del hueso subyacente.
Deben obtenerse radiografías anteroposteriores, laterales y oblicuas del pie.
El diagnóstico suele hacerse en las radiografías AP u oblicuas; las radiografías laterales de las falanges menores del
dedo del pie suelen tener un valor limitado.
Se pueden obtener vistas contralaterales para comparar.
CLASIFICACIÓN
Descriptivo
Ubicación: número de dedos, proximal, medio, distal
709
Patrón: espiral, transversal, oblicuo
Angulación
Desplazamiento
TRATAMIENTO
no operativo
El tratamiento conservador está indicado para casi todas las fracturas de falange pediátricas, a menos que exista
una incongruencia articular grave o una fractura desplazada e inestable de la primera falange proximal.
Las maniobras de reducción rara vez son necesarias; la angulación o el desplazamiento severos pueden
tratarse con tracción longitudinal simple.
La inmovilización externa típicamente consiste en un simple vendaje con una gasa entre los dedos de los pies
para evitar la maceración; una ortesis de suela rígida puede brindar comodidad adicional al limitar el movimiento del
antepié. Esto se mantiene hasta que el paciente esté libre de dolor, típicamente entre 2 y 4 semanas (Fig. 52.6).
FIGURA 52.6 Método de vendaje en los dedos adyacentes en caso de fracturas o dislocaciones de las falanges. Se
coloca gasa entre los dedos de los pies para evitar la maceración. Se exponen los lechos ungueales para asegurarse
de que el dedo del pie lesionado no esté mal rotado. (De Hamilton GA, Ford LA, Richey JM. Dislocaciones del pie y el
tobillo. En: Southerland JT, ed. McGlamry's Comprehensive Foot and Ankle Surgery. 4.ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer
Health; 2013:1600–1628.)
Los deportes de patadas y carreras deben limitarse durante 2 a 3 semanas adicionales.
Operatorio
El manejo quirúrgico está indicado cuando no se puede lograr o mantener la reducción de la fractura, en particular
para las fracturas desplazadas o anguladas de la primera falange proximal.
Las indicaciones relativas incluyen desplazamiento rotacional que no se puede corregir por medios cerrados y
deformidades angulares severas que, si no se corrigen, conducirían a deformidades de los dedos del pie levantados
o un quinto dedo del pie abducido.
La reducción de la fractura se mantiene mediante la fijación retrógrada con alambre de Kirschner intramedular.
Las lesiones del lecho ungueal deben repararse. La reducción abierta puede ser necesaria para eliminar el tejido
blando interpuesto o para lograr una congruencia articular adecuada.
710
La inmovilización posoperatoria consiste en una ortesis o férula de suela rígida. Las agujas de Kirschner generalmente se
retiran a las 3 semanas.
COMPLICACIONES
Con poca frecuencia, la mala consolidación tiene un significado funcional, generalmente como consecuencia de fracturas
de la primera falange proximal que pueden conducir a una deformidad en varo o valgo. Las deformidades de los
dedos levantados y la abducción del quinto dedo pueden causar resultados cosméticamente indeseables, así como
irritación o ajuste inadecuado del calzado.
711
sexta parte
IMÁGENES INTRAOPERATORIAS
712
53
Paciente intraoperatorio
Posicionamiento y fluoroscopia para
Cirugías de fracturas comunes
La posición óptima del paciente y la colocación del intensificador de imágenes ayudan al cirujano a obtener radiografías
precisas en tiempo real durante la cirugía. Cuando se puede acceder fácilmente a las imágenes radiográficas, se
reduce el tiempo total en el quirófano y se puede lograr una evaluación más precisa de la reducción y la colocación del
implante. Independientemente del sitio operatorio, la posición del paciente y el intensificador de imágenes deben permitir el máximo
acceso al campo operatorio, minimizar la obstrucción del sitio quirúrgico y permitir una fácil duplicación de las imágenes biplanares
intraoperatorias necesarias.
LA EXTREMIDAD SUPERIOR
FRACTURAS SOBRE EL HOMBRO
húmero proximal
El paciente se coloca en posición de silla de playa modificada o en decúbito supino.
Se puede colocar una protuberancia debajo del borde medial de la escápula para girar al paciente ligeramente hacia el lado
contralateral.
La cabeza se fija en un posicionador en rotación y flexión neutras, y el tubo de vía aérea del paciente se fija mirando hacia el
lado no lesionado.
El intensificador de imágenes se introduce más fácilmente en el campo desde arriba del paciente para obtener las vistas
anteroposterior (AP) y axilar necesarias del sitio quirúrgico (fig. 53.1).
713
FIGURA 53.1 (A) Intensificador de imágenes traído desde arriba del paciente con un bulto debajo de la escápula que mejora
las vistas AP y axilar. (B) Imagen que demuestra la vista axilar que se obtiene fácilmente con este posicionamiento.
Clavícula
El paciente se coloca en posición de silla de playa modificada o en decúbito supino.
Cabeza asegurada en el posicionador con el tubo de vía aérea hacia el lado no lesionado. El
intensificador de imágenes se lleva desde el lado contralateral del paciente para permitir la visualización de la cara medial de la
clavícula y la articulación esternoclavicular (fig. 53.2).
FIGURA 53.2 (A) Intensificador de imágenes traído desde el lado contralateral de la lesión que permite ver la cara
medial de la clavícula. (B) Vista AP antes de la operación. (C) Vista AP después de la fijación.
FRACTURAS DE LA DIFÁSICA DEL HÚMERO Y
FRACTURAS SOBRE EL CODO
La fijación tanto de las fracturas de la diáfisis humeral como de las fracturas del codo se puede lograr con el paciente en
decúbito supino, lateral o prono.
La posición específica utilizada se basa en parte en la preferencia del cirujano y en parte en el patrón de fractura, ya que
el patrón de fractura puede hacer que un abordaje quirúrgico sea preferible a otro.
Abordaje posterior (diáfisis humeral, húmero distal, olécranon)
714
El paciente se coloca en posición de decúbito lateral estabilizado con una bolsa de frijoles o prono. La extremidad afectada se puede
colgar sobre un reposabrazos para mayor apoyo y para facilitar la reducción en decúbito lateral.
El rollo axilar debe colocarse debajo del brazo contralateral para minimizar la lesión por tracción del plexo braquial en decúbito
lateral.
El intensificador de imágenes se introduce desde el lado ipsolateral y puede obtener fácilmente las vistas anteroposterior y lateral
deseadas (fig. 53.3).
FIGURA 53.3 (A) El paciente se coloca lateralmente en una bolsa de frijoles con el brazo colgando sobre un poste de brazo
radiotransparente. (B) El intensificador de imágenes se introduce desde el lado ipsilateral. (C,D) Las películas intraoperatorias muestran
vistas anteroposteriores y laterales del lugar de la fractura después de realizar la fijación interna. El posicionamiento también se
puede usar para fracturas alrededor del codo.
Se puede usar de manera confiable para fracturas de la diáfisis humeral o fracturas alrededor del codo
Abordajes laterales y anterolaterales directos (diáfisis humeral, húmero distal,
cabeza radial, radio proximal, cúbito proximal)
El paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente. Si se desea, se puede utilizar una mesa de mano.
Se traslada al paciente al borde de la cama para que la extremidad afectada pueda manipularse libremente para obtener las vistas
necesarias de la diáfisis humeral, el húmero distal o el codo (fig. 53.4).
715
FIGURA 53.4 Con el paciente trasladado al borde de la cama, el brazo operado puede manipularse fácilmente para
obtener las vistas AP (A) y lateral (B) deseadas de la extremidad lesionada. (C) Radiografía lateral intraoperatoria del codo
obtenida.
El intensificador de imágenes se introduce desde el lado ipsilateral del paciente para poder introducir o retirar la máquina
según sea necesario.
FRACTURAS SOBRE LA MUÑECA/MANO
El paciente se coloca en decúbito supino con la extremidad afectada centrada en una mesa de mano.
El intensificador de imágenes se introduce desde el lado ipsolateral de la extremidad lesionada. Las imágenes se pueden
obtener trasladando la muñeca/mano lesionada al intensificador de imágenes estéril (fig. 53.5).
FIGURA 53.5 Con la extremidad del paciente centrada en la mesa de mano radiotransparente, el intensificador de imágenes se
puede llevar fácilmente al campo quirúrgico según sea necesario. El antebrazo se manipula para proporcionar vistas lateral
(A) y AP (B) . (C) Imagen fluoroscópica lateral que demuestra la reducción de la fractura con el hardware en la posición adecuada.
716
La máquina se trae según sea necesario para obtener las vistas anteroposteriores y laterales necesarias sin obstaculizar el acceso al campo
quirúrgico.
EXTREMIDAD BAJA
PELVIS (ENFOQUES ANTERIORES Y
FIJACIÓN ILIOSACRA PERCUTÁNEA)
El paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente.
La protuberancia se coloca debajo de la parte baja de la espalda del paciente para aumentar la lordosis lumbar y facilitar la obtención de
imágenes del sacro.
La preparación amplia de la nalga posterolateral es crucial si se colocan tornillos iliosacros.
El intensificador de imágenes se introduce desde el lado contralateral de la hemipelvis lesionada y se inclina caudal y cefálicamente para
obtener las vistas de entrada/salida deseadas.
Para verificar la vista de entrada adecuada, se observa que los cuerpos vertebrales sacros superiores son círculos concéntricos.
Para verificar una vista de salida ideal, la cara superior de la sínfisis del pubis debe superponerse al cuerpo vertebral S2.
Esta configuración es la misma independientemente de si se necesita una fijación anterior o posterior.
La vista sacra lateral se puede lograr fácilmente desde esta posición moviendo el intensificador de imágenes debajo de la mesa
radiotransparente hasta que se identifiquen los puntos de referencia radiográficos deseados (es decir, la densidad iliocortical).
un plato
Posterior (abordaje de KocherLangenbeck)
El paciente se coloca en decúbito prono sobre una mesa para fracturas o lateral sobre una mesa radiotransparente.
La cadera se extiende y la rodilla se flexiona aproximadamente entre 80 y 90 grados.
El pie y el poste peroneo están bien acolchados para minimizar el riesgo de lesiones en la piel o los nervios.
El intensificador de imágenes se introduce desde el lado contralateral del paciente para obtener las vistas AP y Judet deseadas.
Anterior (Abordaje Ilioinguinal o Stoppa)
La cadera debe estar ligeramente flexionada para relajar los músculos iliopsoas y el nervio femoral.
Toda la extremidad se cubre en el campo quirúrgico, lo que permite aplicar tracción manual y deja la opción de tracción lateral si se
considera necesario durante la operación.
El intensificador de imágenes se introduce en el campo quirúrgico desde el lado contralateral para obtener las vistas radiográficas
necesarias y minimizar los obstáculos del campo quirúrgico (fig. 53.6).
717
FIGURA 53.6 (A,B) Configuración y posicionamiento para abordajes anteriores con el paciente en decúbito supino y el intensificador
de imágenes traído desde el lado contralateral de la extremidad lesionada. (C) El haz de rayos X se puede inclinar en
consecuencia para obtener la vista de Judet deseada. Si es necesario, también se pueden obtener vistas de entrada/salida con
este posicionamiento.
percutáneo
El intensificador de imágenes se introduce desde el lado contralateral y se manipula según sea necesario para
obtener las imágenes necesarias.
Las vistas requeridas (es decir, obturador oblicuo, entrada ilíaca oblicua, entrada obturador oblicua) se obtienen fácilmente
mediante ajustes menores del haz de rayos X para confirmar la reducción de la fractura y la posición adecuada del
hardware.
FRACTURAS DE CADERA
El paciente se coloca en decúbito supino en una mesa de fractura estándar con la extremidad afectada asegurada en
una bota después de estar bien acolchada y firmemente asegurada. Se utiliza un poste perineal bien acolchado para
asegurar aún más al paciente sobre la mesa.
A continuación, la pierna contralateral puede cortarse con una tijera y fijarse al poste de metal de la mesa de fracturas.
Otra técnica es colocar la pierna no afectada en un posicionador de piernas bien acolchado.
Gire el torso del paciente hacia el lado contralateral de la cama para optimizar el acceso quirúrgico.
Coloque el brazo ipsolateral sobre el pecho del paciente y asegúrelo al lado contralateral de la mesa.
El intensificador de imágenes se trae desde el lado contralateral para obtener las imágenes necesarias y evitar obstruir
el campo quirúrgico (Fig. 53.7).
718
FIGURA 53.7 (A,C) La pierna contralateral del paciente pegada a la base metálica de la mesa de fracturas y el intensificador
de imágenes traído del lado contralateral. (B,D) Imágenes intraoperatorias de vistas AP y lateral con este posicionamiento.
El haz de imágenes se puede inclinar oblicuamente para optimizar los rayos X. El intensificador de imágenes se puede deslizar debajo de
la mesa para obtener las radiografías laterales cruzadas requeridas.
El paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente. También se puede utilizar una mesa de fracturas.
Si se utiliza una mesa para fracturas, la pierna contralateral debe sujetarse de forma segura al poste metálico de la mesa o colocarse en un
soporte para piernas bien acolchado para permitir la obtención de imágenes sin obstáculos de la extremidad afectada (fig. 53.8).
719
FIGURA 53.8 (A) Con el paciente en decúbito supino, el intensificador de imágenes se cubre y se introduce desde el lado
contralateral. (B) El intensificador se puede deslizar fácilmente hacia distal y proximal para ver todo el fémur si es necesario. (C)
Vista AP con alambre de fresado insertado.
Si se coloca en decúbito supino, toda la extremidad se cubre en el campo quirúrgico para que el asistente pueda aplicar
fácilmente la tracción manual.
El intensificador de imagen se introduce desde el lado contralateral, lo que permite una reproducción AP y
Vistas laterales del fémur afectado.
FRACTURAS SOBRE LA RODILLA (FÉMUR DISTAL
FRACTURA DE LA PLATAFORMA DE LA TIBIA FRACTURA DE LA ROTULA
FRACTURA)
El paciente se coloca en posición supina sobre una mesa radiotransparente.
720
Se coloca una protuberancia debajo de la cadera ipsolateral si se desea la rotación interna de la extremidad afectada.
El intensificador de imágenes se introduce desde el lado contralateral y se obtienen fácilmente vistas anteroposteriores y
laterales (fig. 53.9).
FIGURA 53.9 (A,B) El paciente se coloca en decúbito supino con una protuberancia colocada debajo de la cadera ipsilateral para
rotar internamente la extremidad. El intensificador de imágenes se cubre y se introduce desde el lado contralateral; se puede
deslizar fácilmente debajo de la mesa radiotransparente para obtener todas las vistas necesarias. (C,D) Vistas AP y lateral que
muestran el hardware en su lugar.
Se puede usar una protuberancia estéril para elevar la extremidad operada fuera del plano de la extremidad no
lesionada al obtener la vista lateral.
FRACTURA DEL DIÁJE TIBIAL
El paciente se coloca en posición supina sobre una mesa radiotransparente.
El intensificador de imágenes se desplaza más distalmente que cuando se trata de fracturas alrededor de la rodilla,
dejando espacio para que la rodilla se hiperflexione si se utiliza un abordaje infrarrotuliano para el enclavado tibial (fig.
53.10).
721
FIGURA 53.10 Se deja suficiente espacio entre el paciente y el intensificador de imágenes para permitir la hiperflexión
de la rodilla. (A) El haz de rayos X se inclina cuando la rodilla está hiperflexionada para obtener el punto de
partida para la fijación del clavo intramedular en la vista AP. (B) El intensificador de imágenes se puede girar debajo de la
mesa para confirmar el punto de partida en el lateral. (C,D) Vistas AP y lateral obtenidas con este posicionamiento.
Se puede utilizar un triángulo radiotransparente para hiperflexionar la rodilla.
El intensificador de imágenes se coloca debajo de la mesa para obtener una vista lateral y confirmar el paso seguro del
escariador y el clavo.
Si se necesitan tornillos de bloqueo para obtener la posición óptima del clavo, su posición se puede confirmar fácilmente con
esta configuración.
FRACTURAS SOBRE TOBILLO (TOBILLO, PILON,
CALCANO)
Las fracturas del tobillo se pueden reparar con el paciente en decúbito supino o prono. La posición del paciente depende del patrón de
fractura presente, así como del abordaje quirúrgico que se utilice.
Supino El
paciente se coloca con una protuberancia debajo de la cadera ipsilateral si se desea la rotación interna del pie/tobillo
afectado.
El intensificador de imágenes se introduce desde el lado contralateral para obtener las vistas anteroposteriores, laterales y
oblicuas necesarias del tobillo, así como las vistas necesarias del pie (fig. 53.11).
722
FIGURA 53.11 Con el paciente en decúbito prono, la extremidad lesionada se coloca sobre un bulto para sacarla del plano
del lado no lesionado. Esto permite la visualización directa del tobillo y la obtención de imágenes sin oscurecimiento
del fragmento posterior. (A) Imagen posicionada para vistas AP y mortaja del tobillo. (B) Posición para vista lateral. (C)
Vista lateral fluoroscópica del tobillo.
Propenso
El paciente nuevamente se coloca con una protuberancia ipsilateral para extender la cadera, lo que permite que la
extremidad afectada permanezca en un plano diferente al de la extremidad no lesionada.
El intensificador de imágenes se introduce desde el lado contralateral para permitir una imagen fácil y sin obstrucciones
del pie o tobillo lesionado.
RECONOCIMIENTO
Agradecemos la contribución del Dr. William Rossy a la edición anterior de este capítulo.
723
Índice
Los números de página seguidos de f indican cifras; los seguidos de t indican tablas.
A
Escala Abreviada de Lesiones (AIS), 17, 19t
ABCDE. Véase Vía aérea, respiración, circulación, discapacidad y exposición
Lesiones abdominales, traumatismos múltiples,
24 Yeso por encima
de la rodilla, 5 Fracturas
acetabulares, 54 Fracturas del acetábulo
anatomía, 350, 351f
clasificación, 353–354
evaluación clínica, 352
complicaciones, 365
epidemiología, 350
imágenes intraoperatorias, 774
mecanismo de lesión, 351–352
evaluación radiográfica, 352–353, 353f, 354f, 355f tratamiento,
358–365 , 359f
Ruptura del tendón de
Aquiles
anatomía, 508 evaluación clínica,
508, 509f epidemiología,
508 tratamiento, 509–510
Clasificación de las
fracturas de acromio, 159, 161f, 163
pediátrica, 593
Lesiones en la articulación acromioclavicular
(AC) anatomía, 145,
146f fracturas y lesiones asociadas, 146
clasificación, 147, 148t, 149f
complicaciones, 150
epidemiología, 145
mecanismo de lesión, 146, 146f
724
evaluación radiográfica, 147
tratamiento, 147, 150
Lesiones en la articulación acromioclavicular (AC),
anatomía
pediátrica, 587 clasificación,
588, 589 evaluación clínica,
588 complicaciones,
590 epidemiología,
587 mecanismo de lesión, 587
tratamiento, 589
Fijación adyuvante, fracturas de radio distal, 283
Terapia adyuvante, en fracturas patológicas, 47
Soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS), 26
Vía aérea, respiración, circulación, discapacidad y exposición (ABCDE), 13, 26
Clasificación de AllenFerguson de las lesiones de la columna cervical, 111–115, 111f, 112f, 113f, 114f
Método de Allis, reducción cerrada en luxaciones de cadera, 373, 374f
Clasificación de Allman de las fracturas de clavícula, 141–142, 141f
Clasificación de Allman de fractura de clavícula pediátrica, 585, 586f
Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos, fractura de eje femoral, 51, 51f
Escala de deterioro de la Asociación Estadounidense de Lesiones de la Columna Vertebral, 89
Evaluación neurológica de la American Spinal Injury Association, 89, 90–91f
Analgesia, 64–77
clases de fármacos, 64
anestésicos locales, 64–65
sedación moderada, 76–77
óxido nitroso, 68–69
opioides, 66–67
bloqueos regionales y sedación consciente, 69–75
sedantes, 67–68
vasoconstrictores, 66
Reflejo de guiño anal, 85t
Mordeduras de animales, mano, 315
Tobillo
epidemiología, 482
lesiones (Ver también tipo específico de fractura)
anatomía, 482–486, 483f, 484f, 485f, 486f luxación
crónica, 498, 498f clasificación, 489–
494 evaluación clínica, 487
complicaciones, 497–498
imágenes intraoperatorias,
778–780, 779f mecanismo de, 486–487
evaluación radiográfica, 487–
489, 488f fracturas rotacionales, 482 tratamiento,
494–497
725
lesiones del ligamento
lateral clasificación,
504 evaluación clínica, 504–
505 mecanismo de lesión,
504 evaluación radiográfica,
505 tratamiento, 505–
506
anatomía
pediátrica, 740 lesión por compresión
axial, 743, 744f
evaluación clínica,
741 complicaciones,
748 epidemiología , 740 fracturas juveniles
de Tillaux, 743, 744f, 747
mecanismo de lesión, 741 evaluación
radiográfica, 741–
742 tratamiento, 746–748 fracturas triplanas, 744–
746, 745f, 746f, 747–748
posiciones de función para,
6 bloqueo de tobillo, 73–74, 73f
Índices tobillobrazo (ABI), 28 Espondilitis
anquilosante, columna cervical, 115
Compartimento anterior,
muslo, 415, 416f Síndrome del cordón
anterior, 87
Clasificación de luxación glenohumeral
anterior, 179 evaluación
clínica, 174–
176, 175f, 176f
complicaciones , 183–184 incidencia, 174
mecanismo de lesión,
174 evaluación radiográfica, 176–179, 177–179f tratamiento, 180–183 Línea
humeral anterior, radiografía lateral de codo pediátrico,
604, 604f Ligamento tibiofibular anterior
inferior, tobillo, 484 Talofibular
anterior ligamento, tobillo, 485 Antibióticos, fracturas
abiertas, 32 AOSpine
clasificación toracolumbar, 131–133, 132f
Prueba de aprehensión, 176, 176f
Artrofibrosis, fracturas de la meseta tibial, 469 Artrosis,
inestabilidad del codo
y, 243 Subluxación y dislocación
rotatoria atloaxoidea, 105–
106 Atlas , 95 fracturas de Atlas, 104 clasificación (Levine), 105f astrágalo de aviador, 526 esqueleto axial. Ver lomo
726
Bloqueo axilar, 72–73, 72f
Lesión del nervio axilar, fractura de húmero proximal y, 199
eje, 96
Reflejo de Babinski, 85t
Clasificación de Bado de las fracturas de Monteggia, 266–267, 266f, 652, 653f
Bolsa de huesos, para fracturas intercondíleas, 221
Test de ballottement, disociación lunopiramidal, 308
Fractura de Barton, 278–279
Ángulo de Baumann, codo pediátrico, 603
Tumores óseos primarios benignos, fracturas patológicas causadas por, 45
Fractura de Bennett, 319, 319f, 320f
Benzodiazepinas, 67–68
Bloque de féretro, 74, 75f
Maniobras de Bigelow y Bigelow inversa, reducción cerrada en luxaciones de cadera, 373
Lesión vesical, 338
Reemplazo de sangre, 16
Línea Blumensaat
luxación de rótula, 453, 453f luxación
de rótula pediátrica, 719
ángulo de Böhler, 513, 514f, 753
Injerto óseo en
fracturas abiertas, 34
fracturas subtrocantéricas, 411
Gammagrafía ósea, fracturas patológicas, 43
Lesión intestinal, 339
Clasificación de Bowers y Martin de las articulaciones metatarsofalángicas, 558
Lesión del plexo braquial, fractura de húmero proximal y, 199
Sistema de clasificación de Bradford y McBride de lesiones neurológicas de la columna toracolumbar, 134
Síndrome de BrownSéquard, 87
Reflejo bulbocavernoso, 85–86, 85t, 126f
Fractura de litera, 761
bupivacaína, 65
Lesiones tipo estallido, columna cervical, 116
Fracturas de masa lateral C2, 108
Lesiones C3C7, 110111
Tracción esquelética del calcáneo, 8–9
Ligamento peroneocalcáneo, tobillo, 486
Fracturas de calcáneo
anatomía, 512
lesiones asociadas, 513
727
epidemiología, 512
extraarticular, 520–521, 521f
intraarticular, 521–522, 523f
imágenes intraoperatorias, 778–780, 779f
mecanismo de lesión, 513
evaluación radiográfica, 513–516
tratamiento, 519–522
Fracturas de calcáneo, anatomía
pediátrica, 752–753
clasificación, 754
complicaciones, 756
epidemiología, 752
evaluación radiográfica, 753, 754f
tratamiento,
756 Camissa et al. sistema de clasificación de lesiones neurológicas de la columna
toracolumbar, 135 Campbell (tríceps de la lengua), fractura supracondílea
extraarticular, 218 Vista de Canale,
fracturas del astrágalo,
527, 527f Fractura del hueso
grande, 302 Fractura del
hueso grande, evaluación
clínica pediátrica,
665 evaluación
radiográfica, 665
tratamiento, 665
clasificación de fracturas de
capitellum, 225, 226f
complicaciones, 227 mecanismo
de lesión, 225
tratamiento, 226–
227 fracturas de
capitellum, anatomía
pediátrica, 624
clasificación, 625 evaluación
clínica, 624 complicaciones,
625
epidemiología, 624 mecanismo de lesión, 624 evaluación radiográfica, 624
tratamiento , 625
Carcinoma con metástasis en hueso, fracturas
patológicas
causadas por,
45 Shock
cardiogénico, 15 Sistema cardiovascular, efectos opioides, 66 Anatomía de fracturas de carpo, 287f incidencia de, 286 Sínd
728
Lesiones de la articulación carpometacarpiana, 318–319
Lesiones del carpo, anatomía
pediátrica, 659,
evaluación clínica 660f ,
660 epidemiología,
Yeso, 4–5
La cola de un caballo, 81
Cauda equina síndrome, 88
Síndrome del cordón central, 87
Clavo cefalomedular, fractura intertrocantérica, 401, 402f
columna cervical
anatomía, 95–96, 96f
clasificación, 101, 101f
epidemiología, 95
fracturas (Ver fractura específica)
heridas por arma de
fuego, 115 lesiones en el occipucio–C1–C2 complejo, 100–
110 inferior, estabilización, 119–
evaluación radiográfica, 97–98, 99f, 100f
superior, estabilización de, 118
Órtesis cervicotorácica, 116
Quimioterapia, en fracturas patológicas, 47
Lesión torácica, fractura de húmero proximal y, 199
Maltrato infantil, 570, 616.
Circulación, 14
fracturas de clavícula
anatomía, 139
complicaciones, 144
epidemiología, 139
Fracturas de clavícula, anatomía
pediátrica, 582–583
clasificación, 585
evaluación clínica, 583–584
729
complicaciones, 587
epidemiología, 582
evaluación radiográfica, 584–585, 584f
fractura de pala de arcilla, columna cervical, 114
reducción cerrada. Véase también Fundición; entablillado;
Tracción de columna
cervical, 116f
principios de, 3 Férula de coaptación, fracturas de
diáfisis humeral, 205
Fractura de Colles, 275–276
Fracturas coleculares,
tobillo, 494
tobillo, 498 fracturas de calcáneo, 513 fracturas diafisarias de
tibia y peroné,
pediátrica, 731 distal
fémur, 429 húmero distal, 220
luxación de codo,
232, 243
eje femoral, 425 pie,
533 heridas de bala, 39
politraumatismo, 17,
21, 24
fractura abierta,
27, 35 calcáneo
pediátrico, 756
luxación de codo, 640
lesión de codo, 609 metatarsianos,
763–764 fracturas de diáfisis
de radio y cúbito, 651 fracturas de tubérculo tibial,
712 fracturas de diáfisis
de radio y cúbito, 262, 264, 270 escápula
y tórax, 158 articulación tarsometatarsiana (Lisfranc),
552 fracturas de diáfisis de tibia y
peroné, 473–475, 480–481 fracturas de meseta tibial, 463, 469 fracturas de muñeca, 292
Síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria (CARS), 22f
Fracturas compuestas. Ver Fracturas abiertas
Lesiones por extensión por compresión, columna cervical, 113,
113f Lesiones por flexión por compresión, columna cervical,
111, 111f Tomografía computarizada (TC), fracturas
patológicas, 43
Clasificación de
fracturas condilares,
222 complicaciones, 223 mecanismo de lesión, 222
730
tratamiento, 223
Pseudoartrosis congénita, fracturas patológicas causadas por, 45
Conus medullaris, 81
reflejos, 85t
Síndrome del cono medular, 88
Osificación coracoclavicular, tras lesión de la articulación AC, 150
Clasificación de
fracturas coracoides de, 159, 161f, 163
pediátrica, 592
Vista coronal, faceta posterior, 515, 516f
Línea coronoides, radiografía lateral de codo pediátrico, 604, 604f
Reflejo cremastérico, 85t
Fracturas de
cuboides
anatomía, 544 clasificación,
544–545 evaluación clínica, 544–
545 complicaciones,
545 epidemiología, 544
tratamiento, 545
Fracturas cuneiformes, 546
Fractura de bordillo, tobillo, 493
Sistema de clasificación de Dall y Stauffer de lesiones neurológicas de la columna toracolumbar, 134–135
Clasificación de Dameron y Rockwood de fracturas de clavícula pediátricas, 588, 589f
Clasificación de DanisWeber de fractura de tobillo, 492, 493f
Desbridamiento, fracturas abiertas, 32–34, 33t, 33f
Clasificación de Delbet de fracturas de cadera pediátricas, 682–683, 682f
Clasificación de DeLee de fracturas transfisarias pediátricas, 618
Demerol, 67
Clasificación de lesiones toracolumbar de Denis, 128, 130f
Gráfico de dermatoma, 125f
Ángulo diafisariocondíleo, radiografía lateral de codo pediátrico, 604, 604f
Fracturas diafisarias de tibia y peroné, anatomía pediátrica, 728
clasificación,
729 evaluación clínica,
728 complicaciones, 731–
729 tratamiento, 729–731, 730f
Clasificación DiasTachdjian de lesiones pediátricas de tobillo, 742–743, 742f
Bloque digital, 70, 70f
731
Discapacidad, 17, 18t
Osteólisis de clavícula distal, después de lesión de la articulación AC, 150
Fracturas fisarias del fémur distal, anatomía
pediátrica, 697
epidemiología, 697
evaluación radiográfica, 698–699, 698t
tratamiento, 700–703, 702f
Fracturas de fémur distal
anatomía, 426–428, 427f, 428f
clasificación, 430
epidemiología, 426
Fracturas de húmero distal
clasificación, 216
epidemiología, 213
evaluación radiográfica, 215–216 tipos
específicos (Ver tipo específico)
tratamiento, 216
Luxaciones de la articulación interfalángica distal, 328
Fracturas de la falange distal, 322–324, 323f
Fracturas de radio distal
anatomía, 272–273, 275f
epidemiología, 272
pediátrico, 655–656, 656f
Fracturas de metáfisis tibial distal, anatomía
pediátrica, 732
clasificación, 733
complicaciones, 734
732
epidemiología, 732
Lesiones por flexión por distracción, columna cervical, 112–113, 112f
Lesiones por distracción por extensión, columna cervical, 113, 114f
Placa dorsal, fracturas de radio distal, 282–283
Y
Bloque de codo, 71–72
luxación de codo
anatomía, 230–232, 231f
epidemiología, 230
fracturaluxaciones, 234–236, 241
anatomía
pediátrica , 636–637
clasificación, 638
epidemiología, 636
simple, 239–241, 240f
principios de tratamiento, 239
Imágenes
intraoperatorias de fracturas de codo (ver fracturas de la diáfisis
humeral) pediátrica (ver también fractura
específica) anatomía,
601–602 evaluación clínica,
603 epidemiología,
osificación y fusión, 601–602, 602f evaluación
radiográfica, 603–605, 604f
Escala de
inestabilidad de la inestabilidad del
codo (Morrey), 239 rotación posterolateral,
236, 237f fracturasluxaciones transolecraneanas (anterior), 238,
238f varo, rotación posteromedial, 238
Malposición del tubo endotraqueal, 13–14
733
Clasificación eponímica de fracturas de radio distal, 275–276, 278f
Clasificación de Epstein de las luxaciones anteriores de cadera, 372, 372f
Clasificación de EssexLopresti de fracturas de calcáneo, 517–518, 517f
Clasificación de Evans de las fracturas intertrocantéricas, 396–397
Exparel, 65
exposición, 18
Fijación externa
fracturas de fémur distal, 432
fracturas de radio distal, 282
fracturas de diáfisis femoral, 421–422, 422f fracturas
de diáfisis humeral, 209, 211f híbrido, fractura
de tobillo, 502 fractura
intertrocantérea, 402 fractura de
articulación, fractura de tobillo, 502 lesiones
pélvicas, 346 fracturas de
tibia y peroné, 479
Complicaciones de fracturas supracondíleas
extraarticulares, 220
Fasciotomía, fracturas de la diáfisis de tibia y peroné, 480
Síndrome de embolia grasa, politraumatismo, 25
Signos de almohadilla grasa, radiografía lateral de codo pediátrico, 605, 605f
Fracturas de la cabeza femoral
anatomía, 378
abordajes, 381t asociado
con luxaciones anteriores, 383 clasificación, 379
evaluación clínica, 378–
379 complicaciones, 383 epidemiología,
378 mecanismo de
lesión, 378 evaluación
radiográfica, 379 tratamiento, 379–
383
Fracturas del cuello femoral
anatomía, 384–385
clasificación, 387
complicaciones, 394
epidemiología, 384
evaluación radiográfica, 386–387, 386f, 387f tratamiento,
391–393, 391f
Fracturas de la diáfisis femoral, 50–54
anatomía, 414–416, 415f
734
clasificación, 51–53, 51f, 52f
clasificación, 418
complicaciones, 425
epidemiología, 50, 51f, 414
abierto,
424 evaluación radiográfica, 417–418
rehabilitación, 424
factores de
riesgo, 50 consideraciones
quirúrgicas, 50–51 tratamiento, 418–424
Clasificación de Vancouver, 52–53, 52f
Fracturas de la diáfisis femoral,
anatomía pediátrica,
688, 689f
clínica, 689–690
complicaciones, 694–
mecanismo de lesión, 688 indicaciones y opciones
quirúrgicas, 693–694, 694f
evaluación radiográfica, 690 criterios
de reducción, 692 –693, 693t
Tracción esquelética femoral, 8, 9f
Femorotibial. Ver Luxaciones de rodilla Fracturas de fémur. Ver también Fracturas
de fémur distal; Fracturas del
fémur proximal Fracturas ipsolaterales,
423–424 Paciente
con lesiones
múltiples, 423, 424f Patológico, 47–48 Fentanilo, 67 Clasificación
de Fernández de las fracturas del radio distal, 274–275 Fracturas del eje del peroné
anatomía, 471, 472f, 473f
epidemiología, 471
mecanismo de lesión, 473–474, 474f
Lesiones por mordedura de
lucha, mano , 314
Dedos. Ver Fijación de la mano
735
falla del dispositivo
fracturas de diáfisis femoral,
425 fracturas de rótula, 451
pérdida de, fracturas subtrocantéricas, 412, 412f
Cofre mayal, 13
Hombro flotante, 163, 163f
Flumazenil, 68
Fracturas de antebrazo, anatomía
pediátrica, 644–646, 646f
epidemiología, 644
Fracturas del antepié, 553–564
Cuerpos extraños, en fracturas abiertas, 34
Clasificación de Frankel, lesión medular, 88
Clasificación de Frykman de las fracturas de Colles, 274, 277f
Ortesis funcional, fracturas de diáfisis humeral, 205, 206f
GRAMO
Fracturas de Galeazzi, 270
pediátrico, 654–655, 655f
Clasificación de Garden de las fracturas del cuello femoral, 388, 389–390f
Tenazas de GardnerWells,
9 Clasificación de Gartland de las fracturas de codo pediátricas,
607 Gastrocnemio, 428, 429f
Efectos opioides en el
sistema
gastrointestinal, 66 médula espinal
complicaciones de lesiones, 92 Lesiones
genitourinarias, traumatismo múltiple, 24
Sistema genitourinario, efectos opioides,
66 Ginglymoid (articulación en bisagra),
435, 696 Ángulo de Gissane
(crucial), 514, 514f Escala de coma de Glasgow, 17, 18t Dislocación glenohumeral . Ver también Luxación
glenohumeral anterior; Dislocación glenohumeral inferior (luxatio erecta);
Anatomía de la luxación
glenohumeral
posterior, 171–174, 172f
epidemiología, 171 lesión de Hill
Sachs, 173, 174f anatomía patológica del
hombro, 173
Luxaciones glenohumerales,
anatomía pediátrica, 595
clasificación, 598–599 evaluación clínica, 596–597 complicaciones, 600
736
epidemiología, 595
Fracturas glenoideas, 159, 160f, 162
pediátrica, 592
Fracturas del cuello glenoideo, 163
Ángulo glenopolar, 164, 164f
Clasificación de Goldberg de las fracturas de rótula, 58
hora dorada, 12
Lesión de arco mayor, 304, 304f
Fracturas trocantéricas mayores, 404, 404f
Fracturas en tallo verde, 650, 657, 657t
Heridas de bala
balística, 36
columna cervical, 115
energía, 36
alta velocidad, 39 baja
velocidad, 38–39
evaluación radiográfica, 38 columna
toracolumbar, 133 tibia y eje del
peroné, 473 parámetros tisulares,
36– 37, 37f
Clasificación de Gustilo y Anderson, fracturas abiertas, 28, 29t, 30t, 476
Fragmento de HahnSteinthal en fracturas capitellum, 225, 226f
Dispositivo Halo, 10, 116
Fractura del ganchoso, 303
Fractura del ganchoso, evaluación
clínica pediátrica, 665–666 evaluación
radiográfica, 666 tratamiento, 666
Mano
clasificación de lesiones, 313–314
complicaciones, 329
epidemiología, 311
mecanismo de, 312
evaluación radiográfica, 313 patrones
de fractura específicos, 316–328 principios
de tratamiento, 314–316
737
imágenes intraoperatorias, 772, 773f
posiciones de función para, 6
mano, lesiones
pediátricas anatomía, 666,
667f evaluación clínica, 667–668
epidemiología, 666
patrones de fractura específicos, 669–
677 tratamiento, 668–
667 Yeso colgante, fracturas de la diáfisis humeral,
204–205 Vista de Harris, articulación
calcaneocuboidea, 514, 515f Fracturas de Hawkins, cuello y cuerpo del astrágalo, 528,
528f, 529–530, 530f, 531f, 751 Lesiones en
la cabeza, traumatismos
múltiples, 22–23 Bloqueo de
hematoma, 69 Estabilidad
hemodinámica, 14 Hemorragia,
clasificación de,
16 Shock hemorrágico, 15–16 Hemotórax, 14 Osificación heterotópica. Véase
Miositis osificante/osificación heterotópica Opinión de HillSachs, 173, 174f, 177
lesiones de hombro pediátricas, 598
Anatomía de luxaciones/
fracturas de cadera, 366–367, 368f,
369f anterior,
370 clasificación, 371–372
epidemiología, 366, 367f
mecanismo de lesión, 367, 370
posterior, 370
pronóstico, 376
fracturas de cadera,
anatomía pediátrica, 679–680,
680f, 681f clasificación,
682–683 evaluación
clínica, 681 complicaciones, 683–
684, 684f
epidemiología, 679 mecanismo de
lesión, 680–681 evaluación
radiológica, 681 tratamiento, 683
Técnica hipocrática, 180.
738
Luxaciones traumáticas de cadera,
clasificación
pediátrica, 685 evaluación
686–687
epidemiología, 684 mecanismo
de lesión, 685 evaluación
Vista de Hobbs, lesión de la articulación SC, 152, 153f
Clasificación de Hohl y Moore de las fracturas de la meseta tibial, 465, 467f
Hughston vista
luxación de rótula, 453, 453f
luxación de rótula pediátrica, 719
Fracturas de la diáfisis humeral
anatomía, 201, 202f, 203t
clasificación, 204
epidemiología, 201
imágenes intraoperatorias, 770–772, 770–772f
posicionamiento del
paciente, 207 posición de fragmentos de
fractura, 203t posoperatorio
rehabilitación, 209 evaluación
radiográfica, 203 tratamiento, 204–210
Ángulo húmerocubital, codo pediátrico, 603
Fracturas de húmero, patológicas, 48–49
Hidromorfona, 67
Hiperparatiroidismo, valores de laboratorio en, 43t
Choque hipovolémico, 84t
I
Clasificación de Ideberg y Goss de fracturas glenoideas pediátricas, 592, 593f
Clasificación de Ideberg de fracturas glenoideas intraarticulares, 159, 160f
Abordaje ilioinguinal o Stoppa, imágenes intraoperatorias del acetábulo, 774, 774f
Inmovilización, lesión medular, 89
Luxación glenohumeral inferior (luxación de pie)
complicaciones, 189
mecanismo de lesión, 187–188, 188f
tratamiento, 189
Puntuación de gravedad de la lesión, 17, 19t
Sistema InsallSalvati
luxación de rótula, 453–454, 454f
739
luxación rotuliana pediátrica, 719
Eminencia intercondílea. Véase Fracturas de la columna tibial,
pediátrica Clasificación
de fracturas
intercondíleas, 221
complicaciones, 222
mecanismo de
lesión, 221 tratamiento,
221 Interleucina (IL), 22f Clavo entrelazado, fracturas
subtrocantéricas,
410 Fracturas de rótula por fijación
interna, 448, 449–
450f Lesiones pélvicas, 346 Interóseas
ligamento, tobillo, 484, 484f Luxaciones
de la
articulación
interfalángica antepié, 564 pulgar, 328 Fracturas intertrocantéricas
anatomía, 395
fracturas cervicales básicas, 398,
398f clasificación, 396–
405 epidemiología,
396 evaluación radiográfica, 396
fracturas oblicuas inversas, 398, 399f
fijación intramedular
fracturas de clavícula,
144 fracturas de radio distal,
283 fracturas de diáfisis humeral, 209,
210f fracturas de olécranon,
249 fracturas de antebrazo
pediátricas, 651 Clavado
intramedular fracturas de
fémur distal, 432 fracturas de diáfisis
femoral, 420–421 fracturas de diáfisis de tibia
y peroné, 478–479 Imágenes intraoperatorias . Ver
también sitio específico
extremidades inferiores, 773–
780 extremidades superiores, 769–773 Luxación
intratorácica de la escápula, 167
Intubación, indicaciones para, 14 Hueso irradiado,
fracturas patológicas causadas por, 45 Irrigación,
fracturas abiertas, 32–34, 33t , 33f Técnica de flexiónpronación de Israel, 631, 632f
740
Clasificación de Jahss de las primeras dislocaciones metatarsofalángicas, 558
Clasificación de Jakob de las fracturas fisarias del cóndilo lateral, pediátricas, 610
Rigidez articular, yeso y, 6
Vista de Jones, radiografía lateral del codo pediátrico, 604, 604f
Clasificación de JudetLetournel de fracturas de acetábulo, 353–358, 355t, 356f
Clasificación de Júpiter de las fracturas condíleas, 223
k
Keenen et al. sistema de clasificación de lesiones neurológicas de la columna
toracolumbar,
135 Ketamina, 68 Clasificación de Kilfoyle de fracturas fisarias del cóndilo medial,
pediátrica, 614 Dislocaciones de rodilla. Véase
también luxación de rótula clasificación
anatómica, 440–
441, 440f anatomía,
435–436 clasificación, 440 evaluación
clínica, 436–439,
436f complicaciones,
444 epidemiología, 435 imágenes
intraoperatorias, 775–776,
778f mecanismo de
lesión, 436
pediátrico, 721 –723
anatomía, 721
clasificación, 722–
723 evaluación
mecanismo de
lesión, 721 evaluación radiográfica,
722 tratamiento, 723 evaluación radiográfica, 439–440 tratamiento, 441–444, 442f
Abordaje de KocherLangenbeck, imagen intraoperatoria del acetábulo, 774
Fragmento de KocherLorenz, 225, 226f
L
Fracturas fisarias del cóndilo lateral, anatomía
pediátrica,
609 clasificación,
610 evaluación clínica, 609–
610 epidemiología,
Fracturas apofisarias del epicóndilo lateral, anatomía
pediátrica, 622
741
clasificación, 623
complicaciones, 623
epidemiología, 622
tratamiento, 623
Fracturas epicóndilares laterales
complicaciones, 228
tratamiento, 228
Fractura maleolar lateral (peroné distal), pediátrica, 746 Maléolo
lateral, tobillo, 483 Clasificación
LaugeHansen de fracturas rotatorias de tobillo, 489–492, 490f, 491f Fractura de Laugier. Ver
Fracturas trocleares Laurin, luxación de rótula
pediátrica, 719 Vista de Laurin, luxación de rótula,
453, 453f Envenenamiento por plomo, 40 Fractura de
LeFortWagstaffe, tobillo,
494 Lesión del arco menor, 304 Fracturas
trocantéricas menores, 405
Esquema de clasificación de Lewis y
Rorabeck, fracturas periprotésicas de rodilla, 55, 55f Lidocaína, 65 Rescate de extremidad, en fracturas
abiertas, 34–35
Bupivacaína liposomal (Exparel), 65 Lesiones de
Lisfranc. Véase Fractura del semilunar de la
articulación tarsometatarsiana (Lisfranc), 298–299 Fractura del
semilunar, evaluación radiográfica
pediátrica, 662 tratamiento, 663
Disociación lunopiramidal, 308–309
Luxatio erecta.
Ver Luxación glenohumeral inferior
METRO
Resonancia magnética nuclear (RMN), fracturas patológicas, 44
Fractura de Maisonneuve, tobillo, 493
Tumores óseos primarios malignos, fracturas patológicas causadas por, 45
consolidación viciosa
fracturas de tobillo, 497
fracturas de clavícula, 144
fracturas de diáfisis femoral, 425
Fracturas de Galeazzi, 655
lesiones en la mano,
329 fracturas de la diáfisis humeral, 212
742
fracturas metafisarias, pediátricas, 658
fracturas pediátricas de clavícula,
587 fracturas pediátricas de la diáfisis femoral,
694–695 pediátricas de
metatarsianos, 763 fracturas pediátricas de la diáfisis
del radio y el cúbito, 651 fracturas
pediátricas de la escápula, 595 fracturas
transfisarias pediátricas,
618 fracturas pélvicas, 348 fracturas de
falanges, pediátricas, 678
fracturas de pilón, 503 fractura de
húmero proximal, 200 fracturas
de diáfisis radial, 270
fracturas escapulares, 165 fracturas
subtrocantéricas, 413,
413f fracturas de astrágalo, 533 fracturas
de diáfisis de tibia y peroné, 480 fracturas de meseta tibial, 470
Clasificación de Mason de fracturas de cabeza radial, 254, 254f
Clasificación de Mayfield de inestabilidad perilunar, 306
Clasificación de Mayo de fracturas de olécranon, 245–247, 246f
Clasificación de Mayo de factores periprotésicos, 62f
McAfee et al. clasificación de las lesiones de la columna lumbar, 127, 131
McCormack et al. clasificación de las lesiones de la columna lumbar, 127
luxaciones de la articulación MCP. Ver Luxaciones de la articulación metacarpofalángica
(MCF) Ligamentos colaterales mediales, tobillo, 485,
485f Compartimento medial, muslo, 415, 416f
Fracturas fisarias del cóndilo medial, anatomía
pediátrica, 612
clasificación, 614
complicaciones, 615
epidemiología, 612
fracturas apofisarias del epicóndilo medial, anatomía
pediátrica, 619
complicaciones, 622
epidemiología, 619
tratamiento, 621
complicaciones de las fracturas
del epicóndilo medial , 228
743
tratamiento, 228
Meperidina (Demerol), 67
Vista del comerciante
luxación de rótula, 453, 453f luxación
de rótula pediátrica, 719
Enfermedad ósea metabólica, fracturas patológicas en, 44
Anatomía de las fracturas
del metacarpiano, 311–
312 base del metacarpiano, 318–
320 cabeza del metacarpiano, 316,
317f cuello del metacarpiano, 317,
318f diáfisis del metacarpiano, 317–318
Luxaciones de la articulación metacarpofalángica (MCF), 325–327, 325f pulgar,
326, 326f posición de
función, 6f
Ángulo metafisariodiafisario, codo pediátrico, 603
Lesiones metafisarias, pediátricas, 657–658 fracturas
completas, 657, 658f
Lesión ósea metastásica
buscar fuente, 44t origen
desconocido, 47
Fracturas metatarsianas
anatomía, 553
clasificación, 554
epidemiología, 553
lesión del quinto metatarsiano, 555–556, 556f
lesión del primer metatarsiano, 554–555
evaluación radiográfica, 554 lesión
del segundo, tercer y cuarto metatarsiano, 555
Metatarsianos, anatomía
pediátrica, 761
clasificación, 762
epidemiología, 761
Articulaciones metatarsofalángicas (MTP), 555
clasificación, 558
complicaciones, 559
primera anatomía, 557
744
epidemiología, 557
mecanismo de lesión, 557 menor
anatomía, 559
clasificación, 560
complicaciones, 560
epidemiología, 559
tratamiento, 560
Clasificación de Meyers y McKeever de las fracturas de la columna tibial, 713, 713f
midazolam, 68
Lesiones en el
mediopié Articulación mediotarsiana, 535–539,
536f, 537f escafoides tarsal, 539–543
Articulación mediotarsiana (de Chopart)
clasificación, 538
complicaciones, 539
epidemiología, 535
tratamiento, 539
Clasificación de Milch de fracturas condilares, 222, 224f
Clasificación de Milch de fracturas fisarias del cóndilo lateral, pediátricas, 610, 611f
Clasificación de Milch de fracturas fisarias del cóndilo medial, pediátrica, 614, 614f
técnica Milch, 182
Pantalón militar antishock, 16–17
Criterios de Mirels, riesgo de fractura, 48t
Clasificación de Schenck modificada de luxaciones de rodilla, 440, 440f
Fracturas de Monteggia, 267
clasificación
pediátrica, 652
complicaciones, 654
equivalentes, 652–653, 654f
tratamiento, 653
Lesión de MorelLavallée, 344–345, 361, 361f
morfina, 66
Vista de mortaja, tobillo, 488, 488f
Control de la vía
aérea en
politraumatismos, 13 respiración, 13
745
lesiones concomitantes, 22–25
muertes, 11–12, 12f
decisión de operar, 21 triaje
de campo, 11
hora dorada, 12
reanimación, 12
estabilización, 20
equipo, 12
Mieloma, valores de laboratorio en, 43t
Mielómeros, 123f
Clasificación de Myerson de la articulación tarsometatarsiana, 551, 551f
Miositis osificante/osificación heterotópica fracturas
de acetábulo, 365 luxaciones
de codo, 243, 640 luxaciones de
cadera, 377 fractura de
húmero proximal y, 199, 200f fracturas del proceso
supracondíleo, 229
norte
Naloxona, naltrexona (Narcan), 67
Narcán, 67
Luxación navicular, 544
Clasificación de Neer de las fracturas de fémur distal, 430
Clasificación de Neer de fracturas de húmero proximal, 194, 195f
Clasificación de NeerHorowitz de fracturas de placa de húmero proximal pediátricas, 579
Lesiones de raíces nerviosas, 88
Choque neurogénico, 15, 84, 84t
Lesión neurológica, clasificación de, 86–87
Compromiso neurovascular, fracturas de clavícula, 144
Interrupción neurovascular, 39–40
Fracturas porra, 267
Placa de ángulo fijo de noventa y cinco grados, fracturas subtrocantéricas, 410–411, 411f
Óxido nitroso, 68–69
Ninguna unión
fracturas de tobillo, 497
fracturas de cuboides,
545 fracturas de fémur distal,
433 fracturas de radio distal, 284
fracturas de cuello femoral, 394
fracturas de diáfisis femoral, 425
lesiones de mano,
329 fracturas de diáfisis humeral,
212 fracturas apofisarias del epicóndilo lateral, pediátricas, 623
medial Fracturas fisarias condilares. pediátrico, 615
746
fracturas apofisarias del epicóndilo medial, pediátricas, 622 fracturas
metafisarias, pediátricas, 658 fracturas de
rótula, 451 calcáneo
pediátricas, 756 fracturas
pediátricas de clavícula, 587 fracturas
pediátricas de la diáfisis femoral, 695 fracturas
pediátricas de la escápula, 595
fracturas por estrés pediátricas, 739
fracturas transfisarias pediátricas, 619
fracturas pélvicas , 349
fracturas de falange, pediátrico, 678
fracturas de pilón, 503
fractura de húmero proximal, 200
fracturas de muñeca proximal, 297–298
fracturas de diáfisis radial, 270
fracturas de escápula, 165
fracturas subtrocantéricas, 412
fracturas de astrágalo,
533 fracturas de tibia y peroné, 480 meseta
tibial fracturas, 470 fracturas de la
diáfisis del cúbito, 268
Fractura de cascanueces, 538, 544
Clasificación de O'Brien de fracturas pediátricas de cabeza y cuello de radio, 630
Fracturas del cóndilo occipital, 100, 101f
Dislocación occipitoatlantal (disociación craneovertebral), 102, 103f
Fracturas del proceso odontoides (DENS), 106–108, 107f
Clasificación de Ogden de las fracturas pediátricas de la tuberosidad tibial, 710, 711f
Fracturas de olécranon
anatomía, 244
epidemiología, 244
Fracturas de olécranon, anatomía
pediátrica, 641
clasificación, 642
complicaciones, 643
epidemiología, 641
747
Osteotomía del olécranon, 218, 219f
Tracción del olécranon, 9
fracturas abiertas
clasificación, 28, 29t, 30t
síndrome compartimental, 27
complicaciones, 35
definición, 26
mecanismo de lesión, 26, 27t
tratamiento, 31–35, 32t
lesión vascular, 28
Neumotórax abierto, 13
Opioides, 66–67
Reflejo de Oppenheim, 85t
Asociación de Trauma Ortopédico
clasificación de fracturas de tobillo, 492
clasificación de fracturas de calcáneo, 519
clasificación de fracturas de capitellum, 225
clasificación de fracturas de carpo y fracturasluxaciones, 293 clasificación
de lesiones de columna cervical, 100 clasificación
de fracturas de clavícula, 142 clasificación de
fracturas de cóndilo, 223 clasificación de
cuboides fractura, 545 clasificación de
fracturas cuneiformes, 546 clasificación de
fracturas de fémur distal, 430 clasificación de
fracturas de húmero distal, 216 clasificación de
fracturas de radio distal y cúbito, 275 clasificación de fracturas
de tibia distal, 500, 501f clasificación de fracturas de
cabeza femoral, 379 clasificación de fracturas del
cuello femoral, 388 clasificación de las fracturas de
la diáfisis femoral, 418 clasificación de las luxaciones
de cadera, 372 clasificación de las fracturas
de la diáfisis humeral, 204 clasificación de las
fracturas intercondíleas, 221 clasificación de las
fracturas intertrocantéricas, 397, 397f clasificación de las
fracturas metacarpianas y falángicas, 314 clasificación del
metatarsiano fracturas, 554 clasificación de
fracturas del escafoides, 542 clasificación de
fracturas rotulianas, 448 clasificación de
fracturas pélvicas, 344 clasificación de
fracturas de húmero proximal, 194 clasificación de fracturas
de radio/cúbito proximal, 247, 254 clasificación de fracturas de
diáfisis radial, 269 clasificación de radio y fracturas
de la diáfisis del cúbito, 262 clasificación de las fracturas
costales, 169
748
clasificación de fracturas de escápula, 162
clasificación de fracturas subtrocantéricas, 410 clasificación
de fracturas de astrágalo, 528 clasificación de
lesiones de columna torácica y lumbar, 127 clasificación de fracturas de
tibia, 476 clasificación de fracturas de meseta
tibial, 466 clasificación de fracturas de diáfisis de cúbito,
267
Fracturas osteocondrales, anatomía pediátrica,
717 evaluación
clínica, 717 epidemiología, 717
717 evaluación radiográfica, 717
tratamiento, 717
Osteomalacia, valores de laboratorio en, 43t
osteonecrosis
fracturas de cabeza femoral y, 383
fracturas de cuello femoral, 394 en
luxaciones de cadera, 376
fractura de húmero proximal y, 199 fracturas de
muñeca proximal, 297–298
Trastornos
osteopenia que producen, 43t
factor de riesgo de fracturas de la diáfisis femoral, 50
Valores de
laboratorio de osteoporosis en,
43t fracturas patológicas en, 44
Osteosíntesis, 118
PAG
Relleno en
yeso, 4 yeso, 5
Valores de
laboratorio de la enfermedad de
Paget en, 43t fracturas patológicas en, 45
Luxación de rótula
anatomía, 452
clasificación, 454
complicaciones, 456
epidemiología, 452
anatomía
pediátrica, 718
clasificación, 720
749
complicaciones, 721
epidemiología, 718
tratamiento, 720–
721 evaluación radiográfica, 453,
453f tratamiento, 454–456
Fracturas de rótula, 58–
59 anatomía, 445,
446f clasificación, 58, 447,
447f clasificación, 447,
447f evaluación clínica,
446 complicaciones,
451 epidemiología, 58,
445 imágenes intraoperatorias, 775,
778f mecanismo de lesión, 445–
446
anatomía
pediátrica , 714
715 complicaciones,
evaluación
radiográfica, 715 tratamiento,
716 evaluación
radiográfica, 447 factores de riesgo, 58 tratamiento, 58–59, 448–451
Ruptura del tendón
rotuliano
anatomía, 459
clasificación, 460
459 complicaciones, 461
epidemiología, 458–459
evaluación radiográfica, 460 tratamiento, 460–461
Patelectomía, 448–450
Fracturas patológicas, 41–49
definición, 41
fémur, 47–48
húmero, 48–49
evaluación de laboratorio, 42,
43t mecanismo de lesión, 42
750
Criterios de Mirels para, 48t
evaluación radiográfica, 43 columna
vertebral,
Técnica de manipulación de Patterson, 631–632, 632f
Clasificación de Pauwel de las fracturas del cuello femoral, 387, 388f
Cirugía ortopédica pediátrica
complicaciones, 575
epidemiología, 567–568
descripción
general, 567 evaluación radiográfica,
fracturas pélvicas
anatomía, 333–334, 334f lesión
de MorelLavallée asociada, 344 clasificación,
336–337 complicaciones, 348–349
epidemiología, 333 lesión
genitourinaria y
gastrointestinal, 338–339 estado hemodinámico, 337 imágenes
intraoperatorias, 773 mecanismo
de lesión , 335–336 factores de
mortalidad, 344, 349 lesión neurológica,
338 vendaje pélvico, 338f
evaluación radiográfica, 339–
341, 339f, 340f, 341f
consideraciones especiales, 347–348 estabilidad, 335 tratamiento,
345–348, 345f
Abordaje percutáneo, imagen intraoperatoria del acetábulo, 775
Clavos percutáneos, fracturas de radio distal, 281
Luxaciones perilunares y fracturasluxaciones, 304–307, 305f
clasificaciones, 306
Fracturas periprotésicas, 50–63
artroplastia total de codo, 61–63
artroplastia total de cadera, 50–54
artroplastia total de rodilla, 54–59
artroplastia total de hombro, 59–61
Subluxación del tendón peroneo, 510–511
tratamiento, 511
751
Vistas perpendiculares, fracturas pediátricas de cabeza y cuello de radio, 630
Fracturas de falange en el
antepié
anatomía, 562
clasificación, 562
complicaciones, 564
epidemiología, 562
tratamiento, 563, 563f
mano, 312, 320
fracturas condilares, 320
fracturas extraarticulares, 321, 322f lesiones
del lecho ungueal , 324, 324f fractura
luxación interfalángica proximal, 321
Fracturas de falange, pediátricas, 673–676, 674f
complicaciones, 677
distal, 675–677, 676f, 677f
Falanges, anatomía
pediátrica, 764
clasificación, 765
complicaciones, 766
epidemiología, 764
Lesiones fisarias, pediátricas, 655–656
Clasificación de Pipkin de las fracturas de la cabeza femoral, 379, 380f tipo
I, 380, 381f, 382f tipo II, 381–
382 tipo III, 382 tipo
IV, 382–383
Fracturas pisiformes, 300, 663
Clasificación de fracturas de
Plafond (Pilon), 500
complicaciones, 503
epidemiología, 498
tratamiento, 500, 501f
Fracturas de
clavícula por fijación con placa, 143–144
752
fracturas de diáfisis femoral, 422–423
fracturas de diáfisis humeral, 207, 208f
fracturas de olécranon, 249
fracturas de antebrazo pediátricas, 651
Prenda neumática antichoque, 16–17
Bloque poplíteo, 74
Posiciones de función, reducción cerrada, 6, 6f
Tomografía por emisión de positrones (PET), fracturas patológicas, 44
Tirantes de cartel, 116
Compartimento posterior, muslo, 415–416, 416f
Síndrome del cordón posterior, 88
Clasificación de la luxación glenohumeral
posterior, 185–186 evaluación
187 incidencia, 184
mecanismo de
lesión, 184 evaluación radiográfica,
Ligamento tibiofibular inferior posterior (PITFL), tobillo, 484, 484f
Ligamento talofibular posterior, tobillo, 485–486
artritis postraumática
Relación de potencias, 102–103, 103f
Fractura de pronacióndorsiflexión, tobillo, 494
Propofol, 68
Fracturas de húmero proximal
anatomía, 191–192, 192f
epidemiología, 191
consideraciones quirúrgicas, 198, 199f
tratamiento , 195–198, 198f
Fracturas de húmero proximal, anatomía
pediátrica, 576, 577f
epidemiología, 576, 577f
753
pronóstico, 581
Luxaciones de la articulación interfalángica proximal, 327–328
Fracturas tibiales proximales, anatomía
pediátrica, 704
clasificación, 706, 706t
complicaciones, 707, 708f
epidemiología, 704
Fracturas metafisarias tibiales proximales, anatomía
pediátrica, 726
clasificación, 726
complicaciones, 727
epidemiología, 726
tratamiento, 727
Signo de pucker, fracturas de codo pediátricas, 606
Teoría del arranque, 609
Embolia pulmonar, yeso y, 6
Sistema pulmonar, complicaciones de lesiones medulares, 93
Teoría del empuje, 609
q
Ángulo Q, luxación de rótula y, 452, 718, 718f
Cuádriceps e isquiotibiales, 428, 429f
Rotura del tendón del cuádriceps
complicaciones, 458
epidemiología, 456
manejo postoperatorio, 458 evaluación
458f
Clasificación de Quenu y Kuss de la articulación tarsometatarsiana pediátrica, 759, 760f
Clasificación de Quenu y Kuss de la articulación tarsometatarsiana, 550, 550f
Fracturas de cabeza y cuello radial, anatomía
pediátrica, 629
clasificación, 630
754
epidemiología, 629
pronóstico, 633
Fracturas de la cabeza
radial anatomía,
251 clasificación, 254
complicaciones, 258
afectación de toda la cabeza, 257
epidemiología, 251
Lesión de EssexLopresti, 258, 259f
escisión, 257
parcial aislado, 255, 256f
mecanismo de lesión, 251–252 parcial
como parte de lesión compleja, 255–256 reemplazo
protésico, 257 evaluación
radiográfica, 252, 253f tratamiento, 255
objetivos de
tratamiento, 254
Subluxación de la cabeza radial, anatomía
pediátrica, 634
clasificación, 635
complicaciones, 636
epidemiología, 634
tratamiento, 636
Fracturas del eje radial, 268
clasificación, 269
complicaciones, 270
proximal, 270
refractura después de la extracción de la placa, 271
Fractura estiloides radial, 279
Radioterapia, en fracturas patológicas, 47
Vista radiocapitelar (Greenspan), fracturas pediátricas de la cabeza y el cuello del radio, 630
Sinóstosis radiocubital
después de fracturas de diáfisis de radio y cúbito,
264 fracturas de diáfisis radial, 271
Fracturas de diáfisis de radio y cúbito
755
clasificación, 262
complicaciones, 264
epidemiología, 260
clasificación pediátrica,
652 tratamiento, 648–651, 649f, 650f
evaluación radiográfica , 262
factores de riesgo,
264 tratamiento , 262–263
Arco reflejo, 82
Clasificación de Regan y Morrey de las luxaciones de codo, 235, 236f
bloque comarcal, 69
Osteodistrofia renal, valores de laboratorio en, 43t
Fragmentos de misiles retenidos, 39
Puntuación de trauma revisada, 19t
fracturas de costillas
anatomía, 167
complicaciones, 170
epidemiología, 167
evaluación radiológica, 168
Órtesis cervical rígida (collar Filadelfia), 116
Fractura de Rolando, 320
Ropivacaína, 65
Rüedi y Allgöwer clasificación de fractura de plafond, 500
RussellTaylor (histórico), clasificación de las fracturas subtrocantéricas, 409
S
SalterHarris y Peterson clasificación de fracturas pediátricas, 571–573, 572f
Clasificación SalterHarris de fractura maleolar lateral pediátrica, 746
Clasificación de SalterHarris de la fractura maleolar medial pediátrica, 746–747
Clasificación SalterHarris de fracturas fisarias pediátricas, 578–579, 579f, 655–656, 699, 700f
Clasificación SalterHarris de fracturas fisarias proximales pediátricas, 706, 706f
Clasificación de Sanders de fracturas de calcáneo, 518–519, 518f
Clasificación de Sangeorzan de fracturas naviculares, 541–542, 541f
Fractura de escafoides, 293–297, 294f, 295f
clasificación pediátrica, 661, 661f
756
complicaciones, 662
tratamiento, 662
Disociación escafolunar, 307–308
Fracturas de escápula
anatomía, 157
lesiones asociadas, 157–158
clasificación, 159
complicaciones, 165
epidemiología, 157
anatomía
pediátrica, 590
clasificación, 592
complicaciones, 595
epidemiología, 590
evaluación radiográfica, 591–592 tratamiento,
594 evaluación
165
Fracturas del cuerpo escapular, 163
Técnica de manipulación escapular, 182
Disociación escapulotorácica, 165–166, 166f
Clasificación de Schatzker de fracturas de olécranon, 247, 247f
Clasificación de Schatzker de fracturas de meseta tibial, 465, 466f, 468f, 469f
Clasificación de Schmidt y Weiner del calcáneo pediátrico, 754, 755f
Fenómeno del segundo golpe, 21, 22f
Sedación, moderada, 76–77
Sedantes, 67–68
Fractura centinela, columna cervical, 114
Choque séptico, 15
Vista de serendipia, lesión en la articulación SC, 152, 153f
sesamoideos
clasificación, 561
complicaciones, 562
epidemiología, 560
tratamiento, 561
Choque
757
cardiogénico, 15
hemorrágico, 15–16
tratamiento inicial, 14–15
neurógeno, 15
séptico, 15
yeso de brazo corto y largo, 5
hombro. Véase también Imágenes intraoperatorias de
fracturas de húmero proximal, 769–770, 770f
Lesiones pediátricas, fracturas de húmero proximal, 576–582
Tracción esquelética, fracturas de la diáfisis femoral, 418–419
Piel, complicaciones de lesiones medulares, 93
Tornillo de cabestrillo para cadera, 399–400, 400f, 401f
Fractura de Smith (fractura de Colles inversa), 276
Órtesis cervical blanda, 115
Cobertura de partes blandas, en fracturas abiertas, 34
Fijación externa extensible, 10
Lesión de la médula espinal
agudo
manejo médico, 92 manejo
quirúrgico, 94 clasificación, 86
83–84 complicaciones, 92–93
grado de, 86–87 mecanismo
de lesión, 82–83
patrones de incompleto, 87–88
primario, 82 evaluación radiográfica,
86 secundaria ,
82–83 tratamiento, 89 Reflejos de
la médula espinal, 85t
Choque espinal,
84 Columna vertebral. Véase
también Columna
cervical; Columna toracolumbar
anatomía, 81–82
limpieza de, 93–94
epidemiología, 81
fracturas patológicas, 49
Técnicas
comunes de entablillado, 3–4, 4f
Esguince
de ligamentos laterales del tobillo, 504
articulación mediotarsiana (Chopart),
539 sindesmosis, 506–508
Clasificación de Springfield, 44–45
Estabilización, en fracturas abiertas, 34
758
Lesión en la articulación esternoclavicular
(SC) anatomía, 150, 151f
clasificación, 154
epidemiología, 150
Técnica de gravedad de Stimson, reducción cerrada en luxaciones de cadera, 373, 375f
Técnica de Stimson, 182, 182f
Fracturas por estrés, clasificación
pediátrica, 738
complicaciones, 739
epidemiología, 737
Defectos estructurales, fracturas patológicas causadas por, 45
Vista de muesca de Stryker, 177, 181f
lesiones de hombro pediátricas, 598
Luxación subastragalina, 533–534
Fracturas subtrocantéricas
evaluación clínica, 407, 409
epidemiología, 406
mecanismo de lesión, 406–407, 408f evaluación
411
Férula en pinza de azúcar, codo, 4f
Signo del surco, 597
Luxación glenohumeral superior evaluación
clínica, 189–190 complicaciones,
190 mecanismo de
lesión, 189 evaluación
Complejo suspensorio del hombro superior (SSSC), 162–163, 163f
Fracturas supracondíleas del fémur, 54–56
epidemiología, 54
factores de riesgo, 54–
55 tratamiento, 56
Fracturas supracondíleas del húmero, pediátricas
759
anatomía, 606
clasificación, 607
epidemiología, 606
fracturas del proceso supracondíleo
por encima de un reemplazo total de rodilla,
433 complicaciones,
tratamiento, 229
Lesión del nervio supraescapular, 165
Cirugía. Ver también indicaciones específicas
de tipo y sitio para, 17
Swanson, Szabo y Anderson clasificación de fracturas abiertas de la mano, 314
Clasificación de esguinces
de sindesmosis, 506
Ligamento sindesmótico, tobillo, 484, 484f
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), 22f
Enfermedad esquelética sistémica, fracturas patológicas causadas por, 45
clasificación de fracturas
del cuerpo talar, 531, 531f
proceso lateral, 531
proceso posterior, 532
tratamiento, 531
Fracturas del
astrágalo anatomía, 525–526,
526f clasificación, 527
epidemiología, 525
tratamiento, cuello y cuerpo del astrágalo, 529–530
Fracturas del cuello del astrágalo, 532
Habla dislocación total, 534, 534f
Astrágalo, anatomía
clasificación, 751
760
complicaciones, 752
epidemiología, 749
Anatomía del
escafoides tarsal,
539–540 clasificación, 541–
542, 541f evaluación
clínica, 540
complicaciones,
evaluación radiográfica, 540 tratamiento, 543
Anatomía de la articulación
tarsometatarsiana
(Lisfranc), 546–547, 547f
lesiones asociadas,
550 clasificación, 550
complicaciones,
552–553 epidemiología, 546
547–548 anatomía
clasificación, 759
761 epidemiología, 757 mecanismo
de lesión, 757 evaluación radiográfica, 758–759 tratamiento, 759–760
evaluación radiográfica, 548–550, 549f
Fracturas del cóndilo en T,
anatomía
pediátrica, 626
clínica, 626–627
complicaciones,
628–629 epidemiología,
evaluación radiográfica, 627 tratamiento, 627–628
Lágrima, radiografía lateral de codo pediátrico, 604, 604f
Neumotórax a tensión, 13
Terribles tríadas fracturaluxaciones, 241, 242f
Signo de Terry Thomas, disociación escafolunar, 307
761
Profilaxis antitetánica, 32t
Clasificación de Thompson y Epstein de las luxaciones posteriores de cadera, 372, 372f
Prueba de Thompson, 508, 509f
Lesiones torácicas, politraumatismo, 23
Inmovilización toracobraquial (vendaje Velpeau), fracturas de diáfisis humeral, 205
Sistema de clasificación de lesiones toracolumbar (TLICS), 127–128
anatomía de la columna
toracolumbar, 121–122
tipos básicos de fracturas, 130t
clasificación, 127
evaluación clínica, 122–124, 124f, 125f, 126f
epidemiología, 121
heridas de bala, 133
pronóstico y recuperación neurológica, 134–135
estabilidad de, 128–133, 128t, 129t
Tromboembolismo
en luxaciones de cadera,
377 fractura pélvica y, 348
Tromboflebitis, en yeso, 6
Pulgar
fracturas, 319–320, 319f, 320f
dislocaciones de la articulación interfalángica,
328 dislocaciones de la articulación metacarpofalángica, 326–327,
326f pediátrico, fracturas, 671, 672f
Fracturas tibiales, 56–58
clasificación, 57
anatomía
pediátrica, 724
epidemiología, 724
periprotésico, 57, 57f
factores de riesgo,
56 tratamiento, 57
Fracturas de la meseta tibial
anatomía, 462
lesiones asociadas, 463–464
clasificación, 465
epidemiología, 462
762
Fracturas del eje tibial
clasificación, 476
distal, 480
epidemiología, 471
con peroné intacto, 480
proximal, 480
Tracción esquelética tibial, 7
Fracturas de la columna tibial,
anatomía
pediátrica, 712 clasificación,
713, 713f evaluación
clínica, 712
complicaciones, 714
epidemiología, 712 mecanismo
de lesión, 712 evaluación
radiográfica, 712 tratamiento, 713–714
Fracturas del tubérculo tibial, anatomía
pediátrica, 708–709, 709f
epidemiología, 708
tratamiento, 711
Fractura de TillauxChaput, tobillo, 494
Fractura de un niño pequeño
anatomía, 736
complicaciones, 737
epidemiología, 734
tratamiento, 737
Fracturas de toro, 657
Artroplastia total de codo, clasificación
61–63, 61, 62f
763
epidemiología, 61
fracturas intercondíleas, 220–221
factores de
riesgo, 61
tratamiento, 61–62 Artroplastia total de cadera, fracturas
periprotésicas, 50–54 Artroplastia total de rodilla, fracturas
periprotésicas, 54–59
Artroplastia total
de hombro
clasificación, 59 epidemiología,
59 fracturas
periprotésicas, 59–61
factores de
riesgo, 59
Tracción, 6–10 esquelético,
7, 8f piel, 7
Fracturas transcondíleas mecanismo
de lesión, 220
tratamiento, 220
Fracturas transfisarias,
anatomía pediátrica,
616 clasificación,
618 evaluación clínica, 617
complicaciones, 618
epidemiología,
616 mecanismo de lesión, 616 evaluación radiográfica, 617 tratamiento, 618
rotura del ligamento transverso (inestabilidad
traumática de C1C2), 104–
105, 106f ligamento tibioperoneo
transverso, tobillo, 484
fractura de trapecio, 300–301
fractura de
trapecio , evaluación clínica
pediátrica, 664 evaluación
radiográfica, 664
tratamiento, 664 Fractura
trapezoidal, 301–302
Fractura trapezoidal, evaluación
clínica pediátrica, 664 evaluación radiográfica, 664 tratamiento, 664–665
Trauma. Véase
Trauma múltiple Espondilolistesis
traumática de C2 (fractura del ahorcado), 108–110, 109f Triaje, campo, 11 Fractura de triquetrum, 299300 Fractura de tr
evaluacion radiografica, 663
tratamiento, 663
764
Complicaciones de las fracturas de tróclea
(fractura de Laugier),
tratamiento, 227
clasificación de Tscherne
fracturas cerradas, 30–31, 477
fracturas abiertas, 30
Puntera de césped, 557
EN
Prueba de compresión cubital, disociación lunopiramidal, 308
neuropatía cubital, 310
Fracturas del eje del cúbito
clasificación, 265
complicaciones, 268
mecanismo de lesión, 265, 266f evaluación
Fracturas estiloides del cúbito, 284
Disociación cubitocarpiana, 309–310
Clasificación de la Universidad de Texas San Antonio de fracturas periprotésicas de hombro, 59–60, 60f
Lesión uretral, 338
Sistema urológico, complicaciones de la lesión de la médula espinal, 92
EN
Cierre asistido por vacío (VAC), 33f
Clasificación de Vancouver, fracturas periprotésicas de la diáfisis femoral, 52–54
Vasoconstrictores, 66
Vista axilar de Velpeau, 177, 179f Lesiones
de hombro pediátricas, 598
Lesiones de la columna vertebral, 83
Lesiones por compresión vertical, columna cervical, 111–112, 112f Contractura
de Volkmann, 220, 243, 264. Véase también Síndrome compartimental
EN
Clasificación de Walsh de las fracturas de Galeazzi, 654–655, 655f
Clasificación de WatsonJones de fracturas pediátricas de la tuberosidad tibial, 710
Vista axilar de West Point, 177, 180f Lesiones
de hombro pediátricas, 598
Clasificación de lesiones toracolumbar de White y Punjabi, 128
Clasificación de Wilkins de fracturas pediátricas de cabeza y cuello radiales, 630–631, 631f
Clasificación de Winquist y Hansen de las fracturas de la diáfisis femoral, 418, 419f
Clasificación de la muñeca,
293 evaluación clínica, 292–293
765
cinemática, 291
ligamentos, 288–290, 288f, 289f
patomecánica, 291, 292f fracturas
proximales, seudoartrosis y osteonecrosis, 297–298 evaluación radiográfica,
293 fracturas específicas, 293–304
(Véase también fractura específica) suministro vascular, 290f, 290–291
Bloque de muñeca, 70, 71f
Anatomía de las
fracturas de muñeca, 286–291,
287f Epidemiología, 286
Y
Clasificación de lesiones pélvicas de Young y Burgess, 342–344, 342t, 343f
CON
Clasificación de fracturas de escápula de Zdravkovic y Damholt, 159, 159f
766

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IIIAa Generalmente >10 cm de alto severo con Por lo

Hiperparatiroidismo Normal a alto Normal a bajo Normal Alta Ca

Osteodistrofia renal Baja Alto Alto

Lesiona blástico Mezclado Lítico

Tamaño <⅓ diámetro del ⅓–⅔ diámetro de la >⅔ diámetro del

neurona del pie proximal lateral a distal flexión plantar. y splay.

Oppenheim motor superior Frotar la cresta tibial de proximal Dedos de los pies Los dedos de los pies se extienden

neurona a distal flexión plantar. y splay.

medial de proximal a distal ascendente de el escroto

guiño anal S2–S4 Acariciando la piel alrededor Anal sin anal

Bulbocavernoso S3–S4 Apretar el pene en los hombres, El Sin

aplicar presión al esfínter anal contracción

Tipo de fractura Anterior Medio Posterior

Fractura­luxación Compresión y/o rotación anterior, Distracción y/o Distracción y/o

con ruptura de la superior al acromion y móvil distal de la clavícula; Ensanchamiento

tercero AC y coracoclavicular La extremidad superior y el Las radiografías muestran la

IV Clavícula distal desplazada Hay más dolor que en el tipo III; La radiografía axilar o la

EN Clavícula distal grosera y Típicamente asociado con la formación de Las radiografías demuestran que

clavícula desplazada por debajo prominente; clavícula subacromial o

Entre el pectoral mayor y la Medial por pectoralis, teres major Lateral, proximal por deltoides

Tuberosidad distal a deltoidea Secuestrado por deltoides Medial, proximal por bíceps y

Intraarticular que involucra radiocarpiano y DRUJ VII viii

Posterior (Kocher Preserva la arteria Vista limitada de la cabeza

Langenbeck) circunfleja medial Mayores tasas de dislocación

Estudiar Indicaciones Limitaciones

tomografía Define mejor el patrón de fractura y la Mala visualización del cartílago; menos útil

Magnético Posible evaluación de fractura oculta Salter­ Disponibilidad, costo, autorizaciones

Vistas de estrés Diferenciar fractura de Salter oculta Es posible que el espasmo muscular

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