Childrens Hospitals and Clinics (Esp)

9-303-S23
REV: SEPTIEMBRE 25 2002
AMY EDMONDSON
MICHAEL A. ROBERTO
ANITA TUCKER
Children’s Hospital and Clinics
3:00 P.M. Enero 5, 2001
“El Dr. Ellington recetó 0.8 miligramos (mg) de morfina por hora.” La enfermera Ginny Swenson
explicó lo anterior a Patrick O’Reilly, un egresado de la escuela de enfermería a quien acababan de
contratar. Swenson acababa de llevar en silla de ruedas a Matthew, un paciente de diez años de edad,
de la unidad de cuidados intensivos hasta su nueva habitación en el piso medicoquirúrgico.1 La
enfermera describió la condición de Matthew y dio instrucciones a O’Reilly para programar la bomba
electrónica de infusión de manera que el niño recibiera la dosis de morfina recetada. Después,
Swenson regresó a su unidad dejando a O’Reilly solo con Matthew. O’Reilly no estaba familiarizado
con este tipo de bomba electrónica de infusión, ya que solamente había operado con una de ellas
durante un ejercicio de capacitación. Reconociendo su falta de experiencia, O’Reilly buscó y obtuvo
ayuda de la enfermera Molly Chen quien accedió a ayudarlo a programar la bomba.
Desafortunadamente, ninguno de los enfermeros o enfermeras que trabajaban en el piso estaban
acostumbrados a usar estas bombas, pues los pacientes en esta unidad generalmente no necesitaban
que se les administrasen analgésicos por infusión de manera continua. Para programar la bomba,
Chen necesitaba mezclar tanto la concentración de morfina como el ritmo apropiado de infusión. Los
enfermeros no vieron el índice de concentración anotado en la etiqueta del medicamento, sin
embargo, Chen utilizó la información disponible en la etiqueta para calcular dicho índice. Véase el
Anexo 1 en donde aparece una copia de la etiqueta. La enfermera Chen también introdujo el ritmo de
infusión, estableciéndolo en 0.8 mg por hora, tal y como la enfermera Swenson se lo había indicado.
De acuerdo a los procedimientos hospitalarios que requieren que otra persona vuelva a revisar los
medicamentos intravenosos, O’Reilly verificó los cálculos y los ajustes con los que había programado
la máquina. Después, Chen fue a ocuparse de sus otros pacientes y O’Reilly ayudó a Matthew a
instalarse en su nuevo cuarto.
1 Una versión similar del incidente que se relata tuvo lugar en las Clínicas y Hospital y Infantil en Minneapolis,
Minnesota. Sin embargo, para proteger al paciente y la confidencialidad de los empleados, todos los nombres,
fechas y algunos detalles incluidos en la descripción de este incidente han sido cambiados. Los nombres y
descripciones empleados en el resto del caso son reales..
________________________________________________________________________________________________________________
El caso de LACC número 303-S23 es la versión en español del caso de HBS número 302-050. Los casos de HBS se desarrollan únicamente para su
discusión en clase. No es el objetivo de los casos servir de avales, fuentes de datos primarios, o ejemplos de una administración buena o
deficiente.
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303-S23 Clínicas y hospital infantil
Después de varios minutos, O’Reilly miró la cara de Matthew y se dio cuenta

inmediatamente de que algo había salido muy mal. La cara de Matthew se había puesto azul y estaba
experimentando un paro respiratorio. O’Reilly se asustó mucho. ¿Acaso le había suministrado a
Matthew una sobredosis de morfina? De inmediato apagó el suministro del narcótico y comenzó a
ventilar al paciente con una bolsa para respiración, y pidió que alguien llamara al Dr. Ellington. Pocos
minutos después, el Dr. Ellington llegó al piso en cuestión y confirmó que Matthew había recibido
varias veces la cantidad de morfina que le había sido recetada. Dándose cuenta de que la dosis podía
ser letal, el Dr. Ellington administró al niño un medicamento que contrarrestaba el efecto de la
morfina. Afortunadamente, unos segundos después de haber recibido este medicamento, la
respiración de Matthew volvió a la normalidad y se recuperó por completo. No obstante, el incidente
había dejado a O’Reilly conmocionado y preocupado. ¿Cómo era posible que esto hubiera ocurrido?
¿Acaso era él responsable de este accidente casi fatal?
4:00 P.M. Enero 6, 2001

El Dr. Chris Robison, director adjunto de asuntos médicos, cerró la puerta y miró a las nueve
personas a quienes se había dado la orden de asistir a “una entrevista acerca de la secuencia de los
eventos” en relación a la sobredosis de Matthew. Los asistentes incluían a aquellos que habían estado
directamente involucrados en el cuidado de Matthew, al farmacéutico que había preparado la bolsa
de morfina, a varios supervisores y a dos escribanos . El grupo dedicó varias horas a participar en un
análisis enfocado al acontecimiento –un procedimiento estructurado para resolver problemas, que se
emplea para identificar las causas de los accidentes médicos– para determinar de qué manera el
hospital podría evitar estos accidentes en el futuro. Véase el Anexo 2 que contiene un glosario de
términos médicos de seguridad.
Robison comenzó la reunión distribuyendo el material que resumía el procedimiento a

utilizarse para llevar a cabo el análisis enfocado al acontecimiento. El Dr. explicó:
El día de hoy tenemos cuatro objetivos: entender qué ocurrió, identificar las oportunidades
para mejorar y apoyar al personal de atención médica, al paciente y a la familia involucrados.
Hoy nos enfocaremos primordialmente en documentar la secuencia que siguieron los eventos
del día de ayer. Para la siguiente discusión tenemos tres reglas básicas. Primero, se trata de un
ambiente en el que no se pretende culpar a nadie; no estamos aquí para encontrar un chivo
expiatorio sino para identificar las fallas en nuestro sistema operativo. Queremos revelar todas
las situaciones y los problemas en una discusión abierta. Segundo, este ejercicio es
confidencial. Por favor no revelen ni el nombre del paciente ni la identidad del personal de
atención médica. Tercero, les pedimos que piensen de manera creativa acerca de cómo mejorar
nuestros sistemas y procedimientos. Traten de considerar al paciente como su propio hijo y de
identificar los sistemas que querrían que estuvieran implementados para garantizar la
seguridad de su hijo.
Durante la sesión, Robison hizo preguntas con el objeto de identificar, comprender y

describir la secuencia de los eventos que tuvieron como resultado la sobredosis de morfina. Comenzó
por pedirle a O’Reilly que describiera lo que había ocurrido y luego, amplió la discusión para
incorporar otras perspectivas. Durante la plática, anotó cuidadosamente los detalles en un proyector
de acetatos. Al tiempo que actuaba como facilitador en la discusión, se aseguró de que los facultativos
no la dominaran. El Dr. preguntaba frecuentemente, “¿Hemos documentado el proceso con
exactitud? ¿Hay algo que se nos esté escapando?” Finalmente, el grupo creó un diagrama de flujo
único acerca del proceso, documentando la secuencia de los acontecimientos.
Clínicas y hospital infantil 303-S23
2:00 P.M. Enero 7, 2001

Julie Morath, directora de operaciones en el Hospital Infantil, estaba en su oficina revisando
los resultados del análisis del acontecimiento. Cuando ella terminó de leer el informe, el Dr. Robison
y su jefe, el Dr. Terry Hart, entraron a su oficina. Ellos se encargaban de todos los estudios enfocados
en los acontecimientos del Hospital Infantil. La discusión que siguió, cubría tres aspectos difíciles.
Primero, discutieron las causas del accidente y los cambios que debían implementarse para prevenir
accidentes similares en el futuro. Segundo, se preguntaron cuánto de lo anterior debían informarle a
la familia de Matthew. Por último, se enfrentaron al aspecto de la responsabilidad y culpabilidad
respecto al accidente. A lo largo de la discusión, eran perfectamente conscientes de que había mucho
en juego y de que tenían poco tiempo para tomar una decisión. La familia de Matthew querría saber
quién era el responsable del accidente y querrían también que se castigara a dicho individuo.
Clínicas y Hospital Infantil

Las Clínicas y el Hospital Infantil (en adelante: el Hospital Infantil) se formó en 1994 cuando el
Centro Médico Infantil de Minneapolis se fusionó con el Hospital Infantil St. Paul. Brock Nelson,
quien había sido director general del Hospital St. Paul desde 1983, se convirtió en el director general
de la nueva organización. Para el año 2001, el Hospital Infantil ya proporcionaba servicios médicos
para infantes, niños y adolescentes en las seis instalaciones situadas en el área metropolitana de
Minneapolis-St. Paul. Los servicios médicos iban desde cuidados primarios hasta procedimientos
más complejos tales como cirugía a corazón abierto y tratamiento de cáncer. El hospital tenía 270
camas, 3,455 empleados y aproximadamente 1,500 doctores trabajando en sus instalaciones. Véase el
Anexo 3 en donde aparecen otras estadísticas de operación y medidas de desempeño financiero.
Julie Morath
Julie Morath se convirtió en la directora de operaciones del Hospital Infantil en mayo de 1999.
Aportaba 25 años de experiencia en administración de cuidados al paciente, así como su capacitación
y su experiencia como enfermera titulada. Antes de unirse al Hospital Infantil, trabajó durante cinco
años como vicepresidente de mejora de sistemas en Allina Health Systems – una compañía que
administraba 19 hospitales y 48 clínicas en todo el estado de Minnesota.
Mientras trabajó para Allina, asistió a las Sesiones Ejecutivas sobre Errores Médicos y Seguridad
de los Pacientes en la Universidad de Harvard. Estas sesiones la hicieron familiarizarse con el
concepto de que los errores médicos son generalmente el resultado de una serie de pequeñas fallas en
sistemas complejos, y no sólo los originan los errores o la incompetencia de una enfermera o de un
doctor. Morath aplicó los conceptos que había aprendido en estas sesiones y quería llevarlos a cabo
“en el frente” para mejorar la seguridad de los pacientes. Ella explicaba su transformación personal a
este respecto de la siguiente manera:
El sistema de salud produce salud pero también ocasiona daños. Yo había pasado toda mi
vida profesional preocupándome acerca de la seguridad de los pacientes y advirtiendo a la
gente que debía ser más cuidadosa. Llegué a darme cuenta de que estos intentos en pequeña
escala para resolver los problemas no eran suficientes. Si bien mi trabajo en Allina me
estimulaba intelectualmente, estaba demasiado alejado de la acción en el frente donde se
atiende a los pacientes para crear un cambio de manera efectiva y hacer la diferencia en cuanto
a la seguridad de los pacientes. Las sesiones en Harvard hicieron que me diera cuenta de que
podía verdaderamente tener un impacto significativo si podía lograr una amplia iniciativa a
nivel corporativo, que tuviera como objeto toda una organización relativa a la seguridad como
su máxima prioridad.
Unido al deseo de Morath de tener mayor responsabilidad en cuanto a la seguridad de los

pacientes, el director general Nelson se dio cuenta de que necesitaba un director de operaciones.
Nelson explicó de qué manera contrató a Morath para este puesto:
Sabía que quería a una persona con experiencia para el puesto. No conocía bien a Julie, pero
tenía fama de ser una excelente administradora y una experta en la seguridad de los pacientes.
Le dije a la persona encargada de reclutamiento, ‘quiero a alguien como Julie Morath’. Después
de haber dicho esto, decidimos intentar contratar a Julie.
Morath ansiaba tener la oportunidad de lanzar una gran iniciativa en cuanto a la seguridad de los
pacientes en el Hospital Infantil:
El papel tradicional de director de operaciones no me emocionaba, pero sí me interesaba el

tener la habilidad de resaltar la seguridad de los pacientes y de crear una cultura en donde el
concepto de ‘no hacer daño’ estuviera incluido de manera explícita y no implícita. La
oportunidad de enfocar y alinear el trabajo de equipo y las operaciones en torno a la ciencia y
los principios de seguridad conformaban un reto emocionante.
Durante el proceso de selección, Morath comenzó a hablar con los empleados del Hospital Infantil
acerca de su visión y sus ideas en cuanto a la seguridad de los pacientes.
Como parte de mi ingreso en la organización, yo había establecido conversaciones acerca del tema
de la seguridad con las personas que tendrían que colaborar con dicha iniciativa. Llevé a cabo el
trabajo básico hablando acerca de cómo podríamos alinear a toda la organización para que la
seguridad fuera no sólo un problema para la gente que trabajaba en el frente sino que también fuera
compartido por los administradores que diseñaban y operaban muchos de los sistemas del hospital.
Es difícil abordar el tema de la seguridad pues la mayor parte de la gente se pone a la defensiva. El
hablar acerca de la seguridad implica que estamos haciendo las cosas ‘mal’. Sin embargo, me di
cuenta de que la mayor parte de la gente había estado involucrada en una situación de atención
médica en donde algo no había funcionado correctamente. Estas personas reconocían rápidamente
que el hospital podía estar haciendo las cosas de mejor manera.
Haciéndose cargo
Cuando Morath se unió al Hospital Infantil, la seguridad de los pacientes se convirtió en su
máxima prioridad. Comenzó por juntar un equipo base que la ayudara a diseñar y lanzar la Iniciativa
de Seguridad para los Pacientes. Para el mes de agosto de 1999, había conseguido reclutar a varios
‘líderes de opinión’; personas a quienes los demás miembros de la organización respetaban debido a
su habilidad médica, su experiencia y su trayectoria en el Hospital Infantil, así como su dedicación
enfocada a proveer de cuidados excepcionales a los pacientes. Morath y Nelson se asociaron con el
Dr. Terry Hart, el director médico del Hospital para aprovechar sus sugerencias y aportaciones y para
estar seguros de que entendía su estrategia para mejorar la seguridad de los pacientes. Morath y
Nelson creían que el liderazgo del Dr. Hart sería fundamental para apoyar este esfuerzo entre los
doctores y las enfermeras del Hospital Infantil.
Con la ayuda del equipo base, Morath se lanzó a cumplir tres tareas críticas durante sus
primeros meses en el Hospital Infantil. Primero, se dedicó a llevar a cabo presentaciones enfocadas al
personal sobre investigaciones nacionales relativas a errores médicos. Segundo, dirigió sesiones de
grupo para aprender más acerca de las situaciones relativas a la seguridad de los pacientes en el
Hospital Infantil. Tercero, desarrolló un plan estratégico detallado para la Iniciativa de Seguridad
para los Pacientes. Véase el Anexo 4 en donde aparece un cronograma acerca de los acontecimientos
relacionados con esta iniciativa.
Presentando la Información acerca de los Accidentes Médicos

Morath comenzó proporcionando al personal del Hospital las evidencias relativas a la magnitud y
el alcance del problema de los errores médicos en los Estados Unidos. Presentó datos sobre el informe
del Instituto de Medicina (IOM) de diciembre de 1999, titulado: “Errar es Humano: construyendo un
sistema de salud más seguro.” También presentó los resultados de la amplia investigación llevada a
cabo por la Universidad de Harvard acerca de la frecuencia y las causas de los errores médicos. Por
ejemplo, explicó al personal que el Instituto de Medicina había encontrado que hasta 98,000 personas
mueren anualmente debido a errores médicos; una cifra que rebasa al número de individuos que
mueren anualmente en accidentes automovilísticos, o por causa de cáncer de mama o de SIDA.2
Véase el Anexo 5 para mayor información acerca de los índices de errores médicos en los Estados
Unidos.
Morath se percató de que en un principio muchas personas se mostraban renuentes a creer

que los errores podían ser un problema importante en el hospital Infantil. Ella explicó la manera en
que el personal reaccionó a sus primeras presentaciones:
En un principio, la gente se mostró escéptica en cuanto a la aplicabilidad de la información

nacional. Yo les pregunté, “Correcto, esta información puede no ser aplicable. Pero entonces
díganme cómo fueron sus experiencias esta semana en cuanto a la seguridad de los pacientes y
si éstas fueron satisfactorias.” Cuando la gente comenzó a discutir los incidentes que en un
principio pensaban eran únicos o idiosincrásicos, se dieron cuenta de que la mayor parte de
sus colegas habían experimentado situaciones similares.
Durante sus numerosas presentaciones para el personal del hospital, Morath resaltó la
necesidad de un cambio en la manera en que los profesionales consideraban los accidentes. Ella
describió muchas veces su filosofía acerca de la seguridad de los pacientes:
La atención médica es un sistema muy complejo y los sistemas complejos están por
naturaleza propia a merced de los riesgos. La cultura de la atención médica debe ser una en la
cual todo mundo trabaje de manera conjunta para comprender la seguridad, identificar los
riesgos y reportarlos sin temor a ser culpados. Debemos considerar diversas maneras de
cambiar todo el sistema que administramos hasta llegar a cero defectos.
A través de estos esfuerzos, Morath intentó convencer al personal de que los errores eran en
realidad un problema para todas las organizaciones que proporcionan atención médica, incluyendo
al Hospital Infantil, y de que un nuevo enfoque relativo a la seguridad podría reducir accidentes.
También trató de persuadir al personal de que el hablar más abiertamente acerca de los errores
mejoraría la atención a los pacientes sin dañar la carrera profesional de la gente y sin exponer al
hospital a nuevos riesgos de tipo legal.
2 Kohn, L, Corrigan, J., & Donaldson, M., (1999), “Errar es Humano: construyendo un sistema de salud más seguro,” Institute
of Medicine (IOM).
Conduciendo Sesiones de Grupo

Durante los primeros meses, Morath comenzó también a reunir información acerca de la situación
actual de la seguridad de los pacientes y a destruir las barreras que impedían que la gente hablara
acerca de los accidentes médicos. Ella reclutó a Susan Wiecker, una investigadora de mercado y a
Ginger Malone, una enfermera titulada para dirigir sesiones de grupo de manera confidencial a
través de toda la organización. Éstos se empezaron a planear en agosto de 1999 y Malone llevó a cabo
las entrevistas en octubre. Morath quería involucrar a muchas personas de las diferentes áreas de la
organización y esperaba emplear las sesiones para infundir energía a la gente en cuanto a la iniciativa
y al pensamiento creativo relativos a las maneras de enfatizar la seguridad de los pacientes. Malone
dirigió 18 sesiones de grupo en las que participaron doctores, enfermeras, farmacéuticos y muchas
otras personas provenientes de todo el hospital. Dichas sesiones desarrollaron un gran entusiasmo
para el esfuerzo relativo a la seguridad. Los empleados y el personal clínico se sintieron aliviados al
tener un lugar seguro para discutir sus experiencias en cuanto a los errores médicos. Morath comentó
sobre el impacto de las sesiones de grupo lo siguiente:
Mientras dirigíamos las sesiones de grupo, mi oficina se convirtió en un confesionario. La

gente que se había visto involucrada en accidentes médicos aunque estos hubieran ocurrido en
un lugar y un momento distintos, llevaban consigo esa experiencia de una manera muy
marcada. La necesidad de hablar acerca de esta experiencia era muy importante para ellos.
Resulta devastador defraudar a un paciente, especialmente si se trata de un niño. Todas y cada
una de las personas que se han visto involucradas en un accidente de esta naturaleza, no
pueden deshacerse de esa experiencia.
Linda Hamilton, una enfermera especializada en terapia intensiva para recién nacidos y líder del
sindicato, describe de qué manera las sesiones de grupo la motivaron para convertirse en una
participante clave en la Iniciativa de Seguridad para los Pacientes:
Después de participar en nuestra sesión de grupo, decidí involucrarme con la iniciativa de

calidad. De hecho, me gustaba la idea ya que nadie quiere estar involucrado en un accidente
desafortunado en el que se le hace daño a un paciente o éste muere. Todos hemos oído,
presenciado o sido parte de un accidente. No hay nada peor. Resulta devastador para la
persona y la familia en cuestión. Al mismo tiempo, la enfermera queda dañada para el resto de
su vida. Yo estaba dispuesta a hacer cualquier cosa a mi alcance para evitar futuros accidentes.
El aspecto más controvertido de este esfuerzo incluía conseguir la aprobación para llevar a cabo
una sesión de grupo conformada por padres de familia. Los empleados del hospital temían que el
desencadenar una discusión acerca de los accidentes médicos alarmaría a las familias y podría quizás
implicar que el hospital no era seguro. Finalmente, Morath obtuvo la aprobación del Consejo para
llevar a cabo una sesión de grupo con padres de familia. Durante las discusiones las familias
indicaron que eran bastante conscientes de muchos errores médicos y de situaciones en que “por
poquito” ocurre una tragedia. En vez de incrementar la ansiedad, la sesión de grupo les dio a los
padres de familia una oportunidad que anhelaban para hablar libremente acerca de sus propias
experiencias y emitir sugerencias para mejorar el cuidado de los pacientes. De manera conjunta, el
empleado y las sesiones de grupo de padres de familia proporcionaron un caudal de información
acerca del estado actual de la seguridad de los pacientes, así mismo identificaron algunas de las
causas implícitas en los errores médicos en el hospital, y sacaron a la luz muchas sugerencias sobre
cómo mejorar los procesos y los sistemas existentes.
Formulando el Plan Estratégico

Durante la segunda mitad de 1999, Morath inició un proceso de planeación estratégica para
definir las metas y objetivos de la organización para los cinco años siguientes. La seguridad de los
pacientes fue uno de los cuatro “cimientos” principales de este plan estratégico. Para enfatizar aún
más la importancia de sus planes para la seguridad de los pacientes, Morath acuñó el acrónimo SAFE
y resumir los cuatro elementos del plan estratégico del Hospital –las siglas SAFE en inglés significan
Seguridad, Acceso, Finanzas y Experiencia–. Cada cimiento representa la promesa que ha hecho el
hospital a sus pacientes y sus respectivas familias. Por ejemplo, el cimiento seguridad promete “no
hacer daño”. De manera similar, el cimiento experiencia promete “nada para mí sin mí”, enfatizando
el compromiso del hospital para considerar a los pacientes y a sus familias en la toma de decisiones
que el personal clínico haya llevado a cabo en cuanto a su atención médica.
Cada cimiento identifica objetivos claros y las tareas críticas que se requieren para alcanzarlos. El
componente seguridad del plan estableció el objetivo de alcanzar cero defectos al proporcionar
atención clínica y medicamentos a los pacientes. Entre las tareas clave para el año siguiente, se incluía
el desarrollo de un nuevo sistema de informes sobre seguridad y auditar dos procedimientos médicos
de alto riesgo. Dichas tareas serían seguidas por la implementación de mejoras apropiadas para los
procedimientos. Otro de los objetivos que se plantearon fue el de mejorar el acceso, el cual
comprendía eliminar retrasos, mejorar la duración de los ciclos y aumentar el número de los
pacientes atendidos cada año. El componente finanzas del plan establecía metas relativas al flujo de
efectivo, rendimiento sobre el capital y productividad. Finalmente el “cimiento” experiencia estaba
enfocado a aumentar la satisfacción del paciente y su familia así como a mejorar las relaciones con los
facultativos y otros empleados. Para mayor información en cuanto al contenido del plan estratégico,
véase el Anexo 6.
Nelson creía que el proceso de planeación planificación estratégica era una herramienta útil para
alinear a la organización bajo un conjunto claro de objetivos, particularmente en lo que respecta a la
seguridad de los pacientes.
Lo que resulta difícil en muchas organizaciones es alinear a las altas esferas administrativas
y a los trabajadores que están en el frente. Si estas personas se sientan a discutir, existe con
frecuencia una falta de conexión entre los administradores y las personas que trabajan
arduamente suministrando atención médica a los pacientes. El plan de seguridad para los
pacientes es la primera iniciativa que he visto en la cual se reúnen ambos elementos ya que
todos tienen las mismas metas. Yo puedo trasladar estas metas a todos los niveles de la
organización y relacionar lo que estamos haciendo para ocuparnos de la seguridad de los
pacientes con el trabajo de ambos. La persona que sirve el puré de papa se siente tan
importante como el mismo doctor. Los facultativos, los farmacéuticos, las enfermeras, los
técnicos y los fisioterapeutas tienen todos los mismos intereses. Yo no tengo que emplear mi
tiempo en decirle a la gente por qué esto resulta importante. Lo que tengo que hacer es
demostrarles que lo digo de verdad y que tengo establecido un plan, pero no tengo que
convencer a la gente de que se trata de una buena idea.
Implementando la Iniciativa de Seguridad para los Pacientes

En septiembre de 1999, el Consejo de Administración aprobó el agresivo plan de Morath y Nelson
para implementar un plan de seguridad para los pacientes. El plan tenía tres elementos principales.
Primero, Morath quería transformar la cultura de la organización para proporcionar un ambiente en
el que se pudiera discutir los accidentes médicos de manera constructiva. Segundo, pretendía
desarrollar la infraestructura requerida para implementar las mejoras de seguridad. Tercero, lanzar
un proyecto para remodelar el sistema de administración de medicamentos en el hospital.
Cultura
Morath emprendió la creación de una cultura que acogía la comunicación abierta y franca sobre
los temas de seguridad. Ella quería establecer un ambiente en el que todo mundo se enfocara a
aprender de los errores pasados en vez de “acusar” cuando algo salía mal. Con ese objetivo, Morath
dio varios pasos importantes. Creó foros en donde los miembros del personal podían reunirse y
discutir temas relativos a la seguridad y aprender más acerca de las investigaciones actuales en el
campo. En segundo lugar instituyó un sistema de “informes sin culpa” para registrar los errores
médicos. En tercer lugar creó un lenguaje común que todo mundo podía utilizar para discutir
accidentes. Por último, Morath estableció una nueva política sobre sobre que y como cómo
comunicarse con los padres de familia acerca de los accidentes médicos.
Diálogos sobre la seguridad de los pacientes. Morath creó una serie de sesiones para que los
empleados y el personal clínico del Hospital Infantil pudieran reunirse y aprender acerca del estado
actual de la investigación relativa a la seguridad médica, en las que también se discutirían otros
temas relacionados con la seguridad. Invitó a conferencistas reconocidos a nivel nacional para que
acudieran al Hospital Infantil a impartir mini cursos acerca de la seguridad. Entre los conferencistas
estaban el Dr. Henri Manasse Jr., director del Consejo de la Fundación Nacional para la Seguridad de
los Pacientes, y el Dr. Richard Cook, un profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chicago. La asistencia a dichos eventos llegó a ser desde aproximadamente cincuenta personas hasta
rebasar las doscientas. Para complementar dichos seminarios, Morath reunió publicaciones acerca de
la ciencia de la seguridad para integrar un paquete de autoestudio que los empleados podían
completar y obtener créditos de educación continua. Muchos empleados aprovecharon esta
oportunidad para aprender acerca de la ciencia relativa a las mejoras de seguridad en sistemas
complejos.
Informes sin culpa. Morath implementó un nuevo sistema para informar acerca de los
accidentes médicos al cual puso por nombre “informes sin culpa”. La idea consistía en permitir que la
gente informase de manera confidencial y anónima acerca de los accidentes médicos sin ser castigada,
de manera que salieran a la luz tantos problemas como fuera posible y que se determinaran las causas
implícitas de dichos accidentes. Para implementar lo anterior, el personal del hospital creó un nuevo
informe sobre la seguridad de los pacientes. Para llenar el antiguo formulario los empleados
simplemente marcaban las opciones adecuadas para ayudar a los administradores a catalogar el
incidente suministrando información adicional a las agencias nacionales que monitoreaban el tipo y
la frecuencia de los accidentes médicos. A diferencia de la anterior, el nuevo formulario también
pedía a los empleados que describieran el acontecimiento en sus propias palabras y que comentaran
acerca de los incidentes que habían ocurrido, así como que señalaran las causas potenciales de la
situación. Véase el Anexo 7 en donde aparece una copia del nuevo Informe sobre Seguridad.
Hamilton comentó acerca de cómo esta política era totalmente diferente de la forma
tradicional en que los accidentes habían sido tratados en el Hospital Infantil:
En el pasado, cuando los accidentes llegaban a ocurrir, nosotras las enfermeras éramos
castigadas, “tiene que ser más cuidadosa.” No siempre se trataba de un castigo formal ya que
el contrato con el sindicato estipulaba que las acciones disciplinarias no podían ser impuestas a
las enfermeras a menos que existiera un patrón de mal comportamiento. Sin embargo, estas
reprimendas informales eran más o menos así, “Es usted una mala enfermera.” Se trataba de
una cultura basada en la culpa y la vergüenza. Solía ser algo como, “¿quién hizo esto?” Ahora
es algo como, “¿qué ocurrió?”
Los informes sin culpa alentaban a los trabajadores del “frente” a utilizar informes sobre la
seguridad de los pacientes para descubrir y eliminar crisis en los sistemas y procesos del hospital. El
Dr. Thomas Hellmich nos ofrece un ejemplo de cómo los informes sin culpa habían cambiado el
comportamiento de la gente:
Me vi envuelto en un caso en el que un niño tuvo un paro cardiorrespiratorio. Yo actué de

acuerdo con el procedimiento. Yo diría que hubo errores importantes en el procedimiento,
aunque dichos errores no afectaron los resultados relativos al paciente. Inmediatamente
después de que todo había terminado, lo primero que hicimos fue preguntarnos, ‘¿Qué
podemos aprender de esto?’ Esto no habría ocurrido un año antes. No se trataba del viejo
modelo del ABC de la medicina: las siglas ABC en inglés significan Acusar, Culpar, Criticar. Lo
que había entrado en juego era un modelo distinto: informes sin culpabilidad. Nos sentamos a
llenar un informe sobre la seguridad y reconocimos todos los distintos elementos que no
habían resultado correctamente e hicimos un análisis de las causas originales. A través de una
serie de juntas de seguimiento, llevamos a cabo distintos tipos de mejoras incluyendo el
proporcionar mayor capacitación a esa unidad sobre cómo llevar a cabo un procedimiento.
Sin embargo, no todo mundo estaba entusiasmado con este nuevo enfoque. Varios empleados
expresaron su preocupación acerca de la imposibilidad de reprender a los individuos involucrados en
dichos acontecimientos. Algunos administradores de las unidades se preguntaban cómo podrían
responsabilizar a la gente si no tenían la capacidad de castigar a aquellos que habían cometido
errores. Más aún, algunos miembros del personal profesional todavía creían que muchos errores
ocurrían debido a la incompetencia y no a una falla en los sistemas. Les preocupaba que los informes
sin culpa pudieran dificultar la labor de identificar a los elementos deficientes en sus unidades.
Lenguaje. Para promover un diálogo transparente acerca de los accidentes médicos, Morath
trató de cambiar la manera en que la gente discutía los temas relativos a la seguridad. Ginger Malone
explicó:
Hemos empleado mucho tiempo en los últimos dos años para entender verdaderamente
cuáles son las palabras que hay que decir y cuáles no. Estamos hablando de palabras tan
fundamentales como el término ‘estudio’ –tratamos de emplearlo en vez de la palabra
‘investigación’–. Cada una tiene significados muy distintos. Tratamos de hablar acerca de
‘accidentes médicos’. En realidad no utilizamos el término ‘errores’ ya que para las enfermeras
y otras personas tiene una connotación punitiva. Hablamos más abiertamente acerca de fallas
en los ‘sistemas’ y no de problemas de las ‘personas’.
De hecho, Morath enfatizó que habían estado tratando de evitar varias palabras representativas de
una cultura en donde la gente “acusaba” a otras, en vez de tratar de aprender de sus errores y fallas.
Por ejemplo, ella remarcó el uso de la palabra “examen” en vez de “investigación” para revisar el
accidente médico. Ella considera que la palabra “examen” sugiere un proceso de búsqueda cuidadosa
y sistemática, en tanto que “investigación” presenta la imagen de la policía interrogando a un
sospechoso. Véase el Anexo 8 en donde aparece una lista completa de las “Palabras de Trabajo” en el
Hospital Infantil.
Política de comunicación con la familia. Morath también quería cambiar la manera en que el
hospital se comunicaba con las familias cuando ocurrían los accidentes. En el pasado, el personal
mantenía la boca cerrada después de uno de estos acontecimientos. Generalmente, los abogados del
hospital recomendaban al personal que le diera muy pocos detalles a la familia y que nunca admitiera
algún desacierto. Bajo la nueva política, el hospital se pone en contacto con la familia al poco tiempo
de haber ocurrido el incidente, explicando el proceso para examinar el accidente y describiendo lo
que han averiguado a partir de la investigación inicial. También prometen mantener informada a la
familia mientras averiguan más datos acerca de las causas del mismo.
El punto de vista de Nelson en cuanto al tema de la comunicación con la familia había cambiado
dramáticamente después de enfrentarse a una familia afligida en septiembre de 1999. El hijo
adolescente de la familia había muerto el año anterior a causa de un cáncer agresivo después de que
en el hospital Infantil le habían diagnosticado el mismo como benigno. La familia demandó al
Hospital pero no tuvo éxito debido a que los juzgados de Minnesota sólo consideran los casos de
negligencia en los que el paciente tenía cuando menos un 40% de oportunidades de sobrevivir a
partir del momento del diagnóstico inicial. Después de perder el juicio, la familia pidió tener una
junta con el director general. Trajeron fotografías de su hijo y con lágrimas en los ojos hablaron de su
dolor y exigieron una disculpa y una explicación. Nelson no accedió a dar a la familia ni una cosa ni
la otra, sin embargo el mismo Nelson sacó las siguientes conclusiones de la junta:
La familia había solicitado tener una reunión conmigo ya que continuaban experimentando
un resentimiento hacia el personal y además nosotros habíamos definitivamente cometido un
error. Antes de la reunión, nuestro abogado encargado de administrar riesgos me aconsejó
seguir las siguientes dos reglas: no dar información no pedida y no admitir que el hospital
había cometido un error. Tuvimos la reunión con la familia y yo seguí sus consejos. Cuando
finalizó, los miembros del personal me felicitaron por mi buena actuación, ya que no había
dado ninguna información ni admitido ningún desacierto. Yo les dije que había sido la peor
reunión de toda mi vida y que nunca lo volvería a hacer. Era como si hubiéramos hecho
desaparecer a la familia construyendo una pared delante de ellos. Fue terrible.
Para febrero del año 2000, el Consejo había aprobado una nueva política de “revelación total”,
apoyada por Morath y Nelson. Poco tiempo después, Nelson pidió reunirse con la familia por
segunda vez. Pidió disculpas por el mal diagnóstico, explicó lo que había ocurrido y ofreció ayuda a
la familia.
Nelson recuerda la junta así:
Me reuní por segunda vez con la familia y esta vez les dije qué era lo que había ocurrido
con el diagnóstico erróneo de su hijo. Fue muy emotivo y yo estaba llorando. Pudimos resolver
la situación. Después de la junta nos dimos un abrazo. Era mi propia epifanía personal, ya que
no creo que haya algo peor que perder un hijo. Aun si un hijo tuyo tenía solamente un 1% de
probabilidades de sobrevivir es trágico arrebatarle esa probabilidad debido a un mal
diagnóstico.
Infraestructura
Morath estableció varias estructuras y procesos para supervisar e implementar la iniciativa de
seguridad para los pacientes. Particularmente reunió a un equipo base que tendría la responsabilidad
de dirigir la iniciativa y de aprobar los cambios fundamentales en la política. Tal y como lo
comentamos anteriormente, desarrolló un nuevo sistema de información sobre la seguridad de los
pacientes. Además, estableció un nuevo proceso para examinar los accidentes graves.
Comité Directivo para la Seguridad de los Pacientes. Con el apoyo y la ayuda de Nelson, Morath
designó a un Comité Directivo para la Seguridad de los Pacientes (CDSP) para supervisar la
iniciativa acerca de la seguridad. Ella actuó como presidente de este comité, el cual incluía a varios
10
facultativos así como a líderes del sindicato de enfermeras, un miembro del Consejo, y un padre de
familia. El equipo se reunió por primera vez en el mes de noviembre de 1999. Con el paso del tiempo,
el equipo creció de diez miembros originales hasta tener diecinueve participantes. Cada uno de estos
individuos dedicó aproximadamente cinco horas al mes al CDSP. Véase el Anexo 9 en donde aparece
una lista de los integrantes del Comité Directivo para la Seguridad de los Pacientes
El Dr. Thomas Hellmich, médico de la sala de urgencias y Director Adjunto Electo de Personal,
fue uno de los miembros originales del CDSP. Hellmich nos explica cómo Morath lo eligió para
formar parte del equipo:
Pienso que Julie me eligió para formar parte del CDSP debido a que yo había manifestado
mi interés en sus planes relativos a la seguridad. Asistí a juntas con ella en las que se hablaba
de la información sobre la seguridad de los pacientes. Yo solía mandarle e-mails para
manifestarle que se trataba de información interesante; sin previo aviso, me mandó un contrato
en donde se describían los requisitos que tendría que cumplir en caso de que me interesara
participar. No se trataba de un contrato con validez legal, pero quería asegurarse de que cada
persona supiera que estaba adquiriendo un compromiso y que no sólo iba a asistir a más
juntas. Quería asegurarse de llamar nuestra atención y lo logró. Formo parte de muchos
comités, y éste ha sido distinto desde el principio.
Morath no llevó a cabo ninguna acción sin la aprobación del CDSP, el cual se hacía responsable de
manera colectiva para establecer las metas de la iniciativa de seguridad y de revisar las políticas y
procedimientos del hospital. Por ejemplo, el comité desarrolló el nuevo informe sobre la seguridad de
los pacientes y creó el proceso para examinar las causas de los accidentes médicos de gravedad. El
CDSP también revisó los resultados de las investigaciones sobre los accidentes y supervisó el avance
de la iniciativa sobre la seguridad.
Estudios enfocados en el acontecimiento. La Comisión Conjunta para la Acreditación de las

Organizaciones de Asistencia Médica (CCAOAM) exigía que los hospitales llevaran a cabo
investigaciones relativas a los accidentes médicos de gravedad, los mismos que se conocen en el
medio como acontecimientos centinela. Bajo el liderazgo del Dr. Hart, el CDSP revisó la política del
hospital en cuanto a cuándo y cómo debían llevarse a cabo las investigaciones. Primero, el comité
decidió que llevaría a acabo los “estudios enfocados al acontecimiento” no sólo a partir de los
acontecimientos centinela, sino también a partir de aquellos de menor gravedad o de “por poquito”.
Morath, Hart y el resto del equipo creían que podían aprender mucho acerca de cómo mejorar la
seguridad de los pacientes si aplicaban este proceso estructurado de solución de problemas de
manera más frecuente. Segundo, el CDSP cambió el enfoque del proceso de investigación requerido
para llevar a cabo un análisis confidencial y “sin culpa” del acontecimiento en vez de identificar y
amonestar a los individuos responsables del accidente. Este proceso pretendía en primer lugar,
documentar la secuencia de los acontecimientos tan acertadamente como fuera posible e identificar
todas las fallas accesorias de los sistemas. Finalmente, la nueva política exigía que los líderes de un
análisis enfocado al acontecimiento revelaran a la familia información acerca del accidente, el proceso
de investigación y los resultados de dicho análisis tan pronto como fuera posible.
El Dr. Robison hizo los siguientes comentarios acerca del análisis enfocado al acontecimiento que
tuvo lugar después de la sobredosis de morfina de Matthew:
No creo que hubiéramos logrado una comprensión tan completa de lo que le ocurrió a
Matthew si yo hubiera hablado con la gente por separado, ya que en la junta había demasiados
puntos y contrapuntos. Primero consideramos el acontecimiento desde el punto de vista de la
enfermera, para después considerar el del terapeuta respiratorio y finalmente el del doctor. No
quiero decir que la gente perciba las cosas sólo cuando están de acuerdo con su opinión, sino
11
que las personas sólo han tocado una parte del todo. Me he dado cuenta de que la mayor parte
de la gente pretende saber dónde estuvo la falla y qué falló. Sin embargo, cuando asisten a una
de estas juntas se percatan de que existían diez defensas posibles dentro del sistema; así es
como logran entender su complejidad. Reconocen que había aspectos de la situación que ellos
ignoraban. Estos análisis enfocados al acontecimiento desarrollan discípulos que más tarde
actúan en la organización habiendo comprendido la complejidad de los accidentes médicos.
El Dr. Hart explicó que el facilitador necesita ser altamente receptivo a las claves que pueden
sugerirle uno o varios puntos de vista que no han sido explorados a conciencia durante la junta:
Algunas veces, después de la junta la gente sigue comentando lo ocurrido, o bien se acercan
a Chris o a mí para proporcionarnos nueva información de verdadera importancia. Nosotros
no estructuramos las discusiones de esta manera a propósito, pero sí distribuimos nuestro
tiempo para no tener que salir de prisa después de las juntas. Otra de las cosas que vamos a
probar es el utilizar a dos facilitadores: uno para facilitar y otro para observar el
comportamiento no verbal para estar seguros de que nada se nos escapa.
Si bien la mayor parte de los empleados alabaron el nuevo método para llevar a cabo el análisis
enfocado al acontecimiento, algunos expresaron su preocupación. Hart y Robison sentían que no
tenían ni el tiempo, ni el personal, ni los recursos para dar seguimiento a cada uno de los temas que
aparecían durante un análisis enfocado al acontecimiento. El alto grado de responsabilidad que
conllevan sus “trabajos normales” hacía difícil el disponer de tiempo para los esfuerzos de
seguimiento. Así mismo, el CDSP no tenía una manera sistemática de asegurarse de que los cambios
en el procedimiento que se habían recomendado estuvieran siendo implementados; tampoco podían
medir el grado de efectividad de dichos cambios. Finalmente, no podía saberse con claridad si el
nuevo enfoque había cambiado el perfil de riesgos legales del hospital. Tomando en cuenta que el
Hospital Infantil había estado llevando a cabo estudios enfocados a los acontecimientos y revelando
más información a las familias durante poco tiempo, el CDSP no podía determinar los efectos a largo
plazo relativos al riesgo legal.
Proyecto de administración de medicamentos

El tercer elemento de gran importancia en la iniciativa de seguridad consistía en un esfuerzo para
remodelar el sistema de administración de medicamentos en el hospital, con el objetivo de alcanzar
cero defectos. Morath quería emplear este esfuerzo para demostrar cómo la organización podía
mejorar la seguridad de los pacientes al rediseñar los sistemas y procesos del hospital. Ella creía que
este proyecto motivaría a toda la gente para cambiar la manera en que pensaban y actuaban en
relación a la seguridad de los pacientes. Tal como ella misma dijo, “¿quién puede oponerse a tener un
sistema de administración de medicamentos para los niños que sea 100% fiable? Además, todos aquí
conocemos la complejidad y la dificultad del actual sistema de administración de medicamentos.”
Mark Thomas, director farmacéutico, explica la manera en la que fue reclutado por Morath para este
proyecto:
Comencé a trabajar en el Hospital Infantil en septiembre de 1999. No llevaba ni un mes ahí

cuando Julie me llamó a su oficina. Me dijo, ‘Mark, estoy muy emocionada de tenerte aquí. En
muchos aspectos, había estado esperando tu llegada.’ Ella me explicó sus planes acerca de la
seguridad de los pacientes y me pidió que me hiciera cargo de este proyecto para mejorar el
sistema de administración de medicamentos. Me dijo que el objetivo era alcanzar cero defectos.
En ese momento, la cabeza me daba vueltas porque sabía que se trataba de una meta que
implicaba un gran reto. Desde mi punto de vista, el llevarlo a cabo era casi imposible, pero
12
estaba muy ilusionado ya que ella me apoyaba completamente y confiaba en que pudiéramos
alcanzar la meta.
Morath no quería que Thomas se enfocara solamente a los procesos internos de la farmacia del
hospital. Le pidió que considerara el proceso de flujo relativo a los medicamentos en su totalidad,
desde el momento en que un doctor receta un medicamento hasta que éste se le administra al
paciente. Le pidió que le prestara especial atención a cada vez que el medicamento “cambiaba de
manos” en el sistema, es decir, los momentos en que los individuos se transmitían información y/u
objetos los unos a los otros. Ella esperaba encontrar muchas oportunidades para simplificar los
procedimientos ya existentes.
Equipos de acciones de seguridad En noviembre de 1999, Casey Hooke, una enfermera clínica
especializada, decidió crear un “equipo de acciones de seguridad” en la unidad de Hematología /
Oncología en Minneapolis. Este equipo interfuncional de ocho empleados comenzó a reunirse
mensualmente para discutir los asuntos relacionados con la seguridad relativa a los medicamentos.
Después de las juntas, los miembros del equipo informaban a sus colegas acerca de los problemas que
habían discutido y de las mejoras que esperaban implementar. Cada uno de ellos recababa ideas y
sugerencias para compartirlas con el resto del equipo en la siguiente junta.
Otras dos unidades observaron los esfuerzos de Casey y comenzaron a implementar equipos de
acciones de seguridad en sus áreas. Habiéndose percatado de estos esfuerzos exitosos a nivel local, el
CDSP le ordenó al administrador de cada una de las unidades clínicas del Hospital Infantil que
estableciera un equipo de acciones de seguridad en el 2001. Ginger Malone explica porqué estos
equipos locales generaron muchas de las ideas clave para mejorar la seguridad de los pacientes: ‘Los
principios de la innovación son los mismos que los de la seguridad. Las personas más cercanas al
trabajo son las que mejor conocen éste.’
Malone creía que los equipos de acciones de seguridad proporcionaban una poderosa herramienta
a los trabajadores en el frente para deshacerse de complejidades innecesarias y para quitar barreras
que les impedían proporcionar cuidados efectivos a los pacientes. En muchos casos, Malone sentía
que las barreras habían surgido debido a que el personal de apoyo y administrativo no comprendía
en su totalidad cómo algunos cambios de política aparentemente simples complicaban la manera en
que los doctores y las enfermeras llevaban a cabo su trabajo diario. Malone nos proporciona un
ejemplo de cómo los equipos de acciones de seguridad expresaron sus preocupaciones relativas a los
que se encontraban trabajando en el frente:
En el verano del año 2000 una enfermera suministró una gran cantidad potencialmente
dañina de un fluido a un paciente al usar kangaroo feeding bag. En una de las juntas del equipo
de acciones de seguridad, ella habló acerca de esta situación en la que por poco ocurre una
tragedia y preguntó qué podía haber hecho. Se investigó la pregunta y se descubrió una bolsa
de alimentación más segura que podía evitar este tipo de accidente en el futuro. El equipo llevó
su investigación al Departamento de Materiales quienes sugirieron que las ventajas teóricas no
justificaban el gasto. Las enfermeras comenzaron a usar el sistema de informes de seguridad
para llamar la atención hacia los problemas que presentaba el uso de las kangaroo feeding bags, e
iniciaron una campaña directa de e-mails dirigidos a las altas esferas administrativas.
Finalmente, el hospital accedió a la compra de equipo más seguro. Esto nos demuestra la
manera en que los informes de seguridad se están usando como un método de comunicación y
una herramienta para el cambio.
Bitácoras de hallazgos útiles. El equipo de Casey Hooke también instrumentó la bitácora de

hallazgos Útiles como una manera de capturar información que podía ser usada para prevenir errores
en la administración de medicamentos. Las bitácoras de hallazgos útiles se encuentran en los cuartos
13
cerrados bajo llave donde se guardan los medicamentos en cada uno de los pisos del hospital. Si una
enfermera “detecta” un problema que pudiera haber tenido como consecuencia un error en la
administración de medicamentos, puede describir la situación en la bitácora. Las enfermeras se
sentían a gusto con este procedimiento ya que podían registrar los acontecimientos de manera
anónima en la bitácora, y porque además sólo las enfermeras o el personal de la farmacia tenían
acceso a los cuartos en que se encontraban las bitácoras. Mark Thomas comenta acerca del desarrollo
de las bitácoras de hallazgos útiles:
En un principio, uno de los retos que planteaban los equipos de acciones de seguridad era
sencillo: ¿De qué vamos a hablar? ¿Dónde vamos a conseguir la información que
analizaremos? El concepto apareció rápidamente en la primera junta donde las enfermeras
desarrollaron el concepto de una “bitácora de hallazgos útiles”. Esto es completamente ajeno a
nuestro actual sistema de informes, el cual está enfocado a documentar accidentes. Aquí, las
enfermeras pueden informar sobre los accidentes que sólo esperan una oportunidad para
producirse.
Al Dr. Bruce Bostrom le parece que las bitácoras de hallazgos útiles proporcionan más
información útil que el típico informe relacionado con la seguridad. Nos explica:
La mayor parte de los formularios no son adecuadas más que para cumplir con los
requerimientos de la CCAOAM. Le permiten a los administradores contar el número y el tipo
de los accidentes, pero no nos ayudan a implementar cambios en nuestros sistemas. Nuestros
informes estándar pueden indicar que ocurrieron treinta casos hablando de un problema en
particular, pero no indican por qué ocurrieron esos problemas.
El líder de cada uno de los equipos de acciones de seguridad reunía periódicamente las bitácoras
de hallazgos útiles, revisaba las anotaciones y resumía la información para preparar la siguiente junta
del equipo. Cada uno de los equipos revisaba las políticas y procedimientos basándose en la
información que aparecía en las bitácoras. Cuando las enfermeras se dieron cuenta de que sus
anotaciones frecuentemente ocasionaban cambios concretos, se sintieron aún más a gusto escribiendo
en las bitácoras. Tal como comentó una de las enfermeras, “Ahora sentimos que alguien nos escucha
y lleva a cabo acciones relacionadas con nuestras preocupaciones.”
Avanzando
Para el mes de enero del 2001, Morath estaba muy contenta con el nivel de compromiso y
dedicación al esfuerzo sobre seguridad de los pacientes. Sin embargo, al tiempo que se iba
concretando la iniciativa, Morath reconoció la necesidad de enfrentarse a ciertas preguntas
controvertidas acerca del programa de seguridad. Tanto ella como el CDSP tuvieron que luchar con
cuatro aspectos clave.
Revelación y riesgo legal

Primero, los miembros del CDSP se preocuparon acerca de si los beneficios de una revelación más
amplia para los pacientes y las familias incrementaban el riesgo de mayores demandas legales. Un
cirujano expresó el punto de vista que compartían muchos de sus colegas en el Hospital Infantil,
específicamente, que el hablar abiertamente acerca de los accidentes era una invitación a los
problemas. A él le preocupaba que el hospital “hubiera transgredido los límites al hablar
abiertamente acerca de los accidentes.” El Dr. Terry Hart reconoció los riesgos al recordar las
“reformas regulatorias y la reforma sobre conductas ilícitas o negligentes” sobre las cuales el afectado
14
puede demandar reparación de daños, creo que estamos poniéndonos en la cuerda floja de una
manera absoluta.”3
Otros creían que el hospital no había actuado con suficiente energía en cuanto a la participación
de los padres de familia en su esfuerzo para mejorar la seguridad. El Dr. Bruce Bostrom pensaba que
los padres de familia poseían experiencias y conocimientos que no se estaban utilizando al máximo
por parte del personal del hospital:
Puede resultar benéfico el tener “bitácora de hallazgos útiles de padres de familia” en el

cuarto de cada paciente. Sin embargo, aún formamos parte de una cultura que tiene miedo de
involucrar a los padres de familia en el asunto de los hallazgos útiles y las situaciones en que
por poquito ocurre una tragedia.
Responsabilidad
Los responsables de las unidades y los administradores también expresaron su preocupación en
cuanto a que el sistema de informes sin culpa reducía su capacidad de responsabilizar a los
individuos que no desempeñaran correctamente sus funciones. De manera similar, las familias
querían frecuentemente encontrar a un individuo específico a quien culpar por el accidente, en vez de
enfocarse estrictamente a las fallas del sistema que habían contribuido a crear un incidente de
gravedad. El padre de un adolescente que murió en 1998 después de un mal diagnóstico en el
Hospital Infantil, explicaba su frustración en cuanto a la aparente imposibilidad de responsabilizar a
alguien: “En mi negocio, si meto la pata y pierdo dinero, puedo perder el empleo. Existen
consecuencias. Aquí se perdió una vida. ¿Dónde están las consecuencias?”4
Evaluando resultados
El CDSP se enfrentó a los problemas de tratar de evaluar la efectividad de la iniciativa de
seguridad. Sus miembros querían saber si los beneficios sobrepasaban los costos. Morath aún no
podía proporcionarles cifras exactas para justificar financieramente la iniciativa; pero de manera
intuitiva consideraba que la iniciativa bien valía el gasto. Ella comentó, “¿Podemos permitirnos el
pagar una iniciativa de seguridad para los pacientes? Creo que puedo mostrarles un caso de negocios
que muestre que una mejora en la calidad proporciona beneficios en cuanto al costo.” De cualquier
manera, el CDSP tuvo que luchar para encontrar los parámetros para evaluar el éxito de la iniciativa.
Véase el Anexo 10 en donde aparecen algunos parámetros para medir el desempeño en el Hospital
Infantil.
Algunos miembros del CDSP les preocupaba que la organización no hubiera destinado suficientes
recursos para implementar las mejoras en los procedimientos del hospital. El Dr. Bostrom explicó que
era un gran reto el proporcionar un cuidado excepcional a sus pacientes, cuando al mismo tiempo se
estaba intentando supervisar la implementación de grandes cambios en los sistemas y
procedimientos del hospital. He aquí cómo el Dr. Bostrom describe el problema:
Mark Thomas me pidió que me ocupara de un proyecto específico y accedí. Pero, no he

podido lograr nada ya que aun estoy tratando de organizar una junta. Realmente podía
emplear a una persona que tuviera la responsabilidad de organizar la junta, en vez de tener
3 Shapiro, J.P. (Julio 17, 2000), America’s Best Hospitals (Los Mejores Hospitales de los Estados Unidos). U.S. News and World
Report.
4 Ibid.
15
que hacer todas las llamadas y el trabajo de coordinación yo mismo. Soy el responsable del
cuidado que se proporciona a los pacientes. No puedo decirles a mis pacientes, ‘lo siento, no
puedo verle ahora porque tengo que asistir a una junta o coordinar una reunión.’ Las
compañías tienen coordinadores de proyectos. Nosotros no contamos con suficiente
disponibilidad de recursos para llevar a cabo estos proyectos de mejoras.
Thomas también se preguntaba si el Hospital había utilizado sus valiosos recursos de la manera
más efectiva durante el esfuerzo dedicado a la seguridad:
Hemos estado enfrentándonos con el asunto de la identidad del equipo que se ocupa de la
seguridad en la administración de los medicamentos. Sí logramos hacer cosas, pero no siento
que estemos avanzando tanto como podríamos. Me parece que estamos tratando de llevar a
cabo más de la cuenta en un momento dado. Tenemos quince miembros en el equipo de
seguridad para la administración de medicamentos. ¿De qué manera podemos trabajar con
equipos tan grandes? Podemos pasarnos toda una junta discutiendo un solo tema, pero en
realidad no estamos logrando mucho.
Morath estaba consciente de estas preocupaciones:
La gente se está comenzando a preguntar cómo vamos a avanzar desde la teoría y los
conceptos hasta lograr verdaderamente cambiar la manera como opera el hospital. Ellos se
preguntan, ‘¿acaso tenemos la infraestructura que se requiere para llevar a cabo el proyecto
relativo a la seguridad?’. La voluntad existe, pero necesitamos asegurarnos de contar con los
recursos suficientes para manejar las situaciones que puedan surgir. Las buenas noticias
consisten en que ahora sentimos la necesidad de actuar.
Liderazgo
El Hospital Infantil también tuvo que hacer frente a un importante reto relacionado con el
liderazgo de la iniciativa de seguridad. Actuando como directora de operaciones en el hospital
Infantil, Morath llegó a reconocer que no podía dedicar todo su tiempo al esfuerzo relativo a la
seguridad. Tenía muchos otros deberes y responsabilidades que requerían su atención. Llegó a la
conclusión de que el hospital necesitaba contratar a otra persona para dirigir el esfuerzo en cuestión y
dedicarle todo su tiempo, y así convertirse en el nuevo presidente del CDSP. En el mes de enero del
2001, Nelson y Morath contrataron al Dr. Eric Knox para ocupar este puesto. El Dr. Knox era un
especialista en perinatología (la rama de la medicina que se ocupa de los nacimientos de alto riesgo)
retirado y un experto reconocido a nivel nacional en el tema de la seguridad médica. Evidentemente,
a algunos les preocupó que un cambio en el liderazgo pudiera obstaculizar el avance de la iniciativa,
especialmente en este momento tan crucial de su desarrollo. No obstante, Morath creía que la
organización podía llevar a cabo esta transición de manera fluida:
Yo quería reclutar a Eric o a alguien con una experiencia clínica y conocimientos similares
para este puesto. Sólo era una cuestión de decidir cuándo. Quería asegurarme de que la
organización contaba con suficiente ADN en cuanto al tema de la seguridad de los pacientes
para que la iniciativa pudiera sobrevivir sin que yo la administrara directamente.
Otros consideraban que si bien este ADN ya existía en la organización, el liderazgo de Morath
sería difícil de sustituir. Además, se preguntaban cuál sería el papel de Morath dentro del esfuerzo
relativo a la seguridad ahora que se había reclutado el Dr. Knox. Evidentemente no querían que la
iniciativa se convirtiera en otra moda que se desecharía fácilmente. El Dr. Hellmich nos explica:
16
Julie Morath ha traído al hospital un liderazgo apasionado en cuanto al tema de la

seguridad de los pacientes. En los diez años que llevo trabajando aquí me ha tocado ver flotar
por aquí muchos caprichos administrativos que no han llegado a nada. Yo pude darme cuenta
de que este esfuerzo tenía una misión muy distinta. No creo que vaya a perderse, pero uno de
nuestros retos actuales es el convencer a la gente que trabaja en el frente de que no se trata de
sólo otra novedad del mes.
La sobredosis de morfina de Matthew
1:00 P.M. Enero 10, 2000

Una vez más, Morath dirigió su atención al caso de la sobredosis de morfina de Matthew. Ella
esperaba ver llegar a los padres de familia a su oficina en cualquier momento. Mientras Morath
esperaba, comenzó a anticipar las preguntas difíciles que podrían hacerle los padres: ¿Cómo se
llaman los individuos responsables de la sobredosis de Matthew? ¿Cómo es posible que hayan
podido cometer un error tan grave? ¿Cómo va usted a responsabilizarlos por este error que pudo
haber sido fatal? ¿Es cierto que estos mismos doctores y enfermeras podrían estar aún atendiendo a
Matthew el día de hoy? ¿Si estas personas siguen atendiéndolo, qué va usted a hacer al respecto?
Morath había sido presa de estas preguntas durante varios días, pero aún no había elegido una
respuesta con la que se sintiera completamente a gusto. ¿Cómo debía responder a estas preguntas?
¿Cuál era el enfoque adecuado en esta situación?
17
Anexo 1 La etiqueta del cartucho de Morfina
Esta es una representación de la etiqueta que aparecía en el cartucho de morfina. La farmacia

había entregado la bomba electrónica de infusión en el cuarto de Matthew con el cartucho ya
insertado. La etiqueta era demasiado grande para caber al frente del cartucho. Por lo tanto, una parte
de la etiqueta aparecía al frente y era visible para las enfermeras al observar la bomba. El resto de la
etiqueta se extendía hacia la parte lateral del cartucho y por lo tanto, no podía ser vista por las
enfermeras.
Entubamiento y hiring del casete de la bomba de infusión 80 ml 1 EA

Morfina 80 mg 1 ml
Concentración 80 mg/ml
Parte de la etiqueta al frente del Parte de la etiqueta al lado del

cartucho que era visible para las cartucho que no era visible para los
enfermeras Chen & O’Reilly enfermeros Chen y O’Reilly
18
Anexo 2 Glosario de términos médicos de seguridad utilizado en las Clínicas y el Hospital Infantil
Término Definición
Acontecimiento relativo a la seguridad de Cualquier defecto, error, accidente médico o accidente médico en el que “por poquito” ocurre una tragedia,
los pacientes acontecimiento centinela, error en la administración de medicamentos, variación significativa en el procedimiento u
otras amenazas a la seguridad que podían haber ocasionado un daño al paciente, y que hayan sido identificados.
Defecto Un elemento del sistema de atención médica y de sus participantes que crea la posibilidad de un accidente o error
médico.
Error Un acontecimiento, acción u omisión con consecuencias no intencionales y potencialmente negativas para el
paciente, independientemente de si hubieron o no consecuencias negativas. Esto incluye: error en el sistema “error
latente o falla”, un error individual no intencional, acontecimientos o actos con consecuencias negativas reales o
potenciales, errores totales y errores interceptados, errores de criterio y errores de acción. Esto excluye a las
fechorías (actos intencionales o acontecimientos con consecuencias potencialmente negativas) y los acontecimientos
que comprendan la aplicación de criterios sobre lo que ahora se sabe que fue un error sólo porque no se contaba
previamente con la información necesaria, o porque hayan cambiado las condiciones clínicas, o exista una nueva
tecnología, etc.
Accidente médico Un acontecimiento no intencional en el sistema de atención con consecuencias negativas reales o potenciales para el
paciente. Los accidentes médicos pueden ser el resultado de un defecto, una falla o un error dentro del sistema de
atención médica.
Accidente en dónde “por poquito” ocurre Un acontecimiento que hubiera llegado a convertirse en accidente pero que fue interceptado en un momento de la
una tragedia atención médica al paciente antes de que realmente alcanzara a afectar al paciente.
Accidente Médico en dónde “por poquito” Un accidente en dónde “por poquito” ocurre una tragedia y que resulta aparente a la familia bien por sus detalles
ocurre una tragedia y en el que fue específicos o bien debido al nivel general de la actividad, o un accidente en dónde “por poquito” ocurre una tragedia y
necesaria la revelación que haya causado un cambio en el plan del tratamiento y que por lo tanto haya afectado la atención al paciente, aun
cuando el accidente nunca haya alcanzado directamente a afectar al paciente.
Acontecimiento centinela Un acontecimiento centinela es aquella categoría de accidente médico definida por la Comisión Conjunta de
Acreditación de las Organizaciones de Atención Médica y que incluye a los siguientes:
a) El acontecimiento ha tenido como resultado la muerte no anticipada del paciente o una pérdida grave y
permanente de alguna función, que no haya estado relacionada con el curso normal de la enfermedad
del paciente o su condición implícita, o
b) el acontecimiento es uno de los siguientes (aunque el resultado no haya sido la muerte o una pérdida
grave y permanente de alguna función): el suicidio de un paciente en un entorno en dónde el paciente
recibía atención las 24 horas, secuestro de infantes, dar de alta al paciente entregándolo a la familia
equivocada, violación, una reacción a la transfusión sanguínea involucrando la administración de
productos sanguíneos teniendo serias incompatibilidades relativas al grupo sanguíneo, llevar a cabo una
operación quirúrgica en el paciente equivocado o en la región anatómica equivocada.
Acontecimiento centinela en dónde “por Un accidente médico en dónde “por poquito” ocurre una tragedia, que de haber ocurrido hubiera tenido grandes
poquito” ocurre una tragedia posibilidades de provocar un resultado seriamente adverso.
Error en la Administración de Cualquier acontecimiento que hubiera podido evitarse y que hubiera podido causar la administración inapropiada de
Medicamentos medicamentos o conducir al uso de dichos medicamentos, o que hubiera ocasionado daños al paciente, mientras los
medicamentos estaban bajo el control de un profesional de la atención médica, el paciente, o el consumidor. Dichos
acontecimientos pueden estar relacionados con el desempeño profesional, los productos, los procedimientos o
sistemas de atención médica. Estos sistemas incluyen: recetar; ordenar la comunicación; etiquetar, empacar e
identificar productos; mezclar; repartir; distribuir, administrar; educar; supervisar y usar. Se incluye a los
acontecimientos tanto si alcanzaron a afectar al paciente o no (“por poquito”) o si le causaron daño al paciente o no.
Condición de riesgo Cualquier conjunto de circunstancias (exclusivas de la enfermedad o condición para la que se le está dando
tratamiento al paciente) que de manera significativa aumenten la posibilidad de un resultado adverso grave.
Fuente: Clínicas y Hospital Infantil, Minneapolis, Minnesota, Política Número 703. “Accidentes Médicos y Revelación, Incluyendo
Acontecimientos Centinela” Vicepresidente de Asuntos Médicos. Noviembre 15, 2000.
19
Anexo 3 Información sobre el desempeño financiero y estadísticas de operación
Información sobre el desempeño financiero en las Clínicas y Hospital Infantil para el año 2000
Ingresos $271,799,000
Gastos $267,245,000
Utilidades por operación $4,554,000
Utilidades por inversiones $7,700,000
Utilidades netas $12,254,000
Estadísticas de operación en los hospitales de Minneapolis y St. Paul para el año 2000
Número de camas 270
Pacientes admitidos 12,261
Visitas a urgencias 64,030
Visitas de pacientes ambulatorios 129,829
Número de facultativos que ejercen en los hospitales y clínicas 1,506
Empleados 3 ,455
Los servicios especializados incluyen:
Asma, cardiología, cáncer, diabetes, partos prematuros, diagnóstico pulmonar, abuso a menores,
urología, epilepsia, problemas de desarrollo, terapias de rehabilitación, desarrollo en la adolescencia,
transporte y terapia de urgencia, terapia intensiva pediátrica y para los recién nacidos, cirugías para
pacientes hospitalizados y ambulatorios, servicios de diagnóstico, atención básica.
20
Anexo 4 Cronograma de los acontecimientos
Fecha Actividad
1997-1999 ! Mientras trabajaba para Allina Health Systems, Morath asistió a las sesiones ejecutivas sobre errores
médicos y seguridad de los pacientes en la Universidad de Harvard
Mayo 1999 ! Julie Morath se convirtió en la directora de operaciones en las Clínicas y Hospital Infantil
Julio 1999 ! Se desarrolló el plan de seguridad con los involucrados
Agosto 1999 ! Morath presenta información relativa a los errores médicos del Instituto de Medicina y el estudio sobre
prácticas de Harvard a los empleados y facultativos
! Morath recluta a Ginger Malone como gerente de innovaciones. Malone comienza a planear la manera de
recabar información acerca de la situación actual relativa a la seguridad
Septiembre 1999 ! El Consejo de Administración aprueba las metas y el plan de seguridad para los pacientes. Las metas son:
1) Desarrollar una cultura de alta confiabilidad para la seguridad de los pacientes, 2) Construir una
infraestructura para apoyar el aprendizaje a partir de los errores y fallas tanto en los niveles relativos a los
procesos de trabajo, como en los sistemas administrativos, 3) Implementar un plan de trabajo de cero
defectos para la administración de medicamentos
! Brock Nelson, director general, se reúne con la familia del adolescente que murió después de un
diagnóstico erróneo, pero los “aísla” y no les revela ninguna información acerca de dicho diagnóstico
Octubre 1999 ! Ginger Malone y Susan Wiecker dirigen las sesiones de grupo acerca de los accidentes y la habilidad de
los trabajadores involucrados en la atención médica para hablar acerca de los accidentes
! Morath le encomienda a Mark Thomas el objetivo de crear un sistema de administración de medicamentos
con cero defectos en cuanto a los mismos. Thomas dirige el equipo de seguridad en la administración de
medicamentos
Noviembre 1999 ! Morath implementa y dirige el Comité Directivo para la Seguridad de los Pacientes. Éste estaba
compuesto por “elementos clave” dentro de la organización
! Comienzan los informes sin culpa
! El Comité Directivo para la Seguridad de los Pacientes desarrolla el informe corregido sobre la seguridad
! Casey Hooke, RN, CNS y un farmacéutico en Hematología y Oncología, inician un equipo de acción sobre
la seguridad en la unidad de Hematología y Oncología en el campus de Minneapolis
Febrero 2000 ! El Consejo de Administración aprueba el plan para revelar a las familias información acerca de accidentes
médicos
! Nelson vuelve a reunirse con la familia del adolescente víctima del diagnóstico erróneo, y esta vez explica
los acontecimientos que ocasionaron dicho diagnóstico
Julio 2000 ! El Consejo de Administración aprueba una nueva política sobre el análisis enfocado al acontecimiento
desarrollado por el Comité Directivo de Seguridad de los Pacientes
Enero 2001 ! Se recluta al Dr. Eric Knox como director de seguridad de los pacientes
! Se implementa una iniciativa a nivel de la organización para que todos los administradores de las
unidades clínicas comiencen a integrar un equipo de acción sobre la seguridad
21
Anexo 5 Información seleccionada a partir del informe del Instituto de Medicina para el año 1999
sobre seguridad médica5
! Los errores médicos ocasionan anualmente la muerte a un número de pacientes que va de los
44,000 a los 98,000.
! Estos errores ocasionan un mayor número de muertes cada año que aquéllas que pueden
atribuirse al cáncer de mama, a los accidentes automovilísticos o al SIDA.
! Se estima que en los hospitales de nuestro país, cada año, un 6.7% de todos los pacientes
admitidos experimentarán un accidente médico.
! De dichos accidentes un 3.1% tendrá como resultado un acontecimiento adverso y un 13% de

éstos.
! De dichos accidentes un total del 72% son recurrentes y por lo tanto, pueden ser previstos y
evitados.
! Dos de cada cien pacientes admitidos experimentaron un acontecimiento evitable relativo a

la administración de un medicamento adverso. Lo anterior dio como resultado un
incremento promedio en los costos del hospital, de 4,700 dólares por cada paciente admitido.
5 Kohn, L, Corringan, J., & Donaldson, M., (1999), “Errar es Humano: Construyendo un Sistema de Salud más Seguro,” IOM.
22
303-S23 -23-
Anexo 6 Plan estratégico del Hospital Infantil 2000-2005
Misión: Las Clínicas y el Hospital Infantil abogan por las necesidades relativas a la atención especializada para los niños y sus familias. Estamos
comprometidos a mejorar la salud de los niños proporcionándoles servicios pediátricos de alta calidad y orientados hacia la familia. A través del
trabajo y la educación estamos incrementando estos esfuerzos.
Visión: Nos convertiremos en uno de los mejores suministradores de servicios pediátricos del país, brindando acceso a todos los niños.
Alineación Estratégica:
Objetivos 2001-2005 Alineación Estratégica: Medidas 2001-2005 Plan Operativo: Actividades / Medidas 2001
Seguridad Alcanzar cero defectos Implementar el plan de seguridad Establecer el sistema de informes sobre la seguridad
al suministrar atención Incrementar los informes y el análisis de riesgos
clínica y el uso de Implementar KIDS/ tecnología relativa a órdenes
medicamentos Eliminar accidentes médicos farmacéuticas, Fase 1
Lograr las mejores Lograr estar incluidos entre el 10% superior en las Completar el plan de mejoramiento en la seguridad de
prácticas en las áreas áreas clínicas clave administración de medicamentos y los procesos y
clínicas clave procedimientos de alto riesgo Audit 2 y actuar de
acuerdo con los resultados
Establecer cuando menos un director para cada

equipo de atención médica
Demostrar los atributos
de una organización de Participación de cada director/administrador en una
alta confiabilidad actividad para mejorar la seguridad
Para las instalaciones clínicas: implementar un equipo

de acciones sobre la seguridad
Acceso Asegurarse de la Eliminar demoras Reducir el tiempo de espera entre la solicitud y el
disponibilidad para servicio
todos los niños, familias Mejorar el tiempo de los ciclos entre el momento en
y proveedores que que se solicitan los servicios y el momento en el que se Implementar KIDS / tecnología de registro
necesitan y buscan administran
nuestros servicios Implementar un plan de “cero demora”
Incrementar en un 5% el número de pacientes que se Investigar nuevas instalaciones satélite y participación

atienden al año en sociedad en el área metropolitana
Desarrollar nuevos programas/instalaciones/servicios Incrementar el acceso a la población ESL

basándose en las necesidades y las preferencias de
las familias Implementar el prototipo de eHealth (salud electrónica)
Incrementar en un 5% la participación en el mercado
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303-S23 -24-
Alineación Estratégica:
Objetivos 2001-2005 Alineación Estratégica: Medidas 2001-2005 Plan Operativo: Actividades / Medidas 2001
Financiero Asegurar que los Calificación de bonos “A” Terminar la iniciativa de flujo de ganancias
servicios sean
económicamente
accesibles
Eliminar el despilfarro Flujo de efectivo positivo Incrementar la filantropía hasta ($10.7 millones de
dólares)
Invertir en el futuro Rendimiento Sobre el Capital de Inversión " costo de Mejorar el control de posición
capital
Mantener la Contratos con los acreedores mayores Implementar el Quadramed para los modelos de
rentabilidad rentabilidad del programa y contratos con los
Incremento anual de costos • medical CPI acreedores
Inversión de capital es Incrementar las habilidades de negocios de la

• depreciación administración
Incrementar la productividad en un 10%

Experiencia Rebasar las "90% de los padres de familia o las familias están “muy Implementar un nuevo proceso de facturación
expectativas de los satisfechos” con la calidad de la atención recibida
niños y sus familias Fortalecer la conservación de los empleados y las
"90% de los padres de familia o las familias están estrategias de reclutamiento
Convertirse en el patrón dispuestos a recomendar el Hospital Infantil
más popular para los Fortalecer el índice cultural entre el personal
empleados "90 de los padres de familia o las familias están muy
de acuerdo en afirmar que regresarían al Hospital Promover grupos estatales futuros
Construir relaciones Infantil
efectivas con los Reducir el tiempo empleado en el ciclo de contratación
facultativos Reducir la rotación del personal voluntario a #10%
Implementar la capacitación antiviolencia en todas las
Diseñar un plan de relaciones con los facultativos áreas
Completar cuando menos dos cursos piloto de

mejoras en el servicio
Implementar las directrices relativas al liderazgo a

partir de las encuestas culturales
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Anexo 7 Informe sobre la seguridad de los pacientes
25
Anexo 8 Palabras de trabajo
Debe usarse No debe usarse ¿Por qué?

Accidente o falla Error El accidente describe una falla en el sistema. Son
complejos y necesitan ser analizados.
La palabra error sugiere que sólo un factor,
generalmente considerado como un error humano
fue la causa (lo cual pocas veces es cierto). El
error es algo socialmente atribuido y es el
resultado de la necesidad de culpar a una causa
única y sencilla.
Causas múltiples Causa original Los estudios nos muestran que cuando menos
deben ocurrir cuatro fallas y que éstas deben estar
alineadas (causas múltiples) para que ocurra un
accidente. Por lo tanto, no existe una causa
original o una fuente única del accidente.
Aprendizaje Juicio Cuando estamos abiertos a aprender de nuestros
errores o fallas, entendemos cómo diversos
factores trabajan conjuntamente y podemos ser
proactivos para evitar que ocurran de nuevo.
Si emitimos juicios acerca de las situaciones
estamos culpando a una persona o un
acontecimiento en particular. De esta manera se
detiene el aprendizaje y no estamos ayudando a
evitar que la falla ocurra de nuevo.
Responsable Culpa Los profesionales son responsables de su trabajo.
Esto quiere decir que tienen la responsabilidad de
involucrarse activamente para aplicar sus
conocimientos y su habilidad al llevar a cabo su
trabajo y para entender cómo funcionan los
sistemas. La palabra responsabilidad también
significa entender que los profesionales son los
componentes humanos de los sistemas que en
ocasiones contribuyen tanto al fracaso como a
crear seguridad. La palabra culpa se usa para
encontrar una excusa o una “manzana podrida” en
vez de llevarnos a una comprensión más amplia.
Examen o estudio Investigación Un examen es lo que llevamos a cabo para
aprender cómo funcionan los sistemas y cómo
embonan las partes para crear un todo.
Aprendemos de los resultados y los usamos para
predecir y formar nuestras acciones para evitar
fallas.
Una investigación culpa a algo o a alguien.
Típicamente se trata de una búsqueda demasiado
lineal para determinar una causa única.
Sistema Acontecimiento aislado Un accidente es el producto de los errores latentes
o las debilidades que se encuentran en un
sistema. Estos errores o debilidades son
acumulativos e interactivos. Por lo tanto, un
accidente no es un acontecimiento aislado.
Fuente: Publicaciones internas de las Clínicas y Hospital Infantil
26
Anexo 9 Lista de los integrantes del Comité Directivo para la Seguridad de los Pacientes – Enero
2001
Integrante Puesto
Audrey Anderson Gerente de Comunicaciones
Don Brunquell, PhD Residente a cargo de Ética
Bruce Bostrom*, MD Facultativo, hematología/oncología
Kathy Clinch*, MD Jefe Adjunto del personal profesional, anestesiología
Louise Cunningham*, MS Director de recursos de calidad
Carolyn Greunke Padre de familia
Linda Hamilton*, RN Enfermera NICU, Asociación de Enfermeras de
Minnesota (sindicato) Tri-Chair
Terril H. Hart*, RN Vicepresidente, asuntos médicos
Thomas Hellmich*, MD Facultativo, medicina de urgencias
Casey Hooke*, RN, MSN, CPON Especialista en enfermería clínica,
hematología/oncología
Eric Knox, MD Director de Seguridad de los Pacientes, miembro del
Consejo del CDSP
James E. Levin*, MD, PhD Director médico, de informática, y consultor de
enfermedades infecciosas infantiles
Ginger Malone, RN, MSN Líder de Innovación en Atención Médica
Julie Morath*, MS, RN Director de Operaciones
Cheryl Olson*, RN, MS, CNAA Vicepresidente de atención al paciente y prácticas de
enfermería
Kevin Roberg* Padre de familia y miembro del Consejo de
Administración del Hospital Infantil
M. Chris Robison*, MD, MBA Director adjunto de asuntos médicos y pediatra en la
clínica del Hospital Infantil
Patsy Stinchfield*, RN, MS, PNP Enfermera practicante, enfermedades infecciosas
Anne Tegen*, MHA RHIA, HRM Director de servicios de información y archivo y
administración de riesgos
Mark Thomas*, MS, RPh Director de servicios farmacéuticos
* Indica a los integrantes originales
27
Anexo 10 Medidas y estadísticas relacionadas con la iniciativa de seguridad para los pacientes
28

Childrens Hospitals and Clinics (Esp)

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9-303-S23

REV: SEPTIEMBRE 25 2002

Children’s Hospital and Clinics

3:00 P.M. Enero 5, 2001

Después de varios minutos, O’Reilly miró la cara de Matthew y se dio cuenta

4:00 P.M. Enero 6, 2001

Robison comenzó la reunión distribuyendo el material que resumía el procedimiento a

Durante la sesión, Robison hizo preguntas con el objeto de identificar, comprender y

2:00 P.M. Enero 7, 2001

Clínicas y Hospital Infantil

Unido al deseo de Morath de tener mayor responsabilidad en cuanto a la seguridad de los

El papel tradicional de director de operaciones no me emocionaba, pero sí me interesaba el

Presentando la Información acerca de los Accidentes Médicos

Morath se percató de que en un principio muchas personas se mostraban renuentes a creer

En un principio, la gente se mostró escéptica en cuanto a la aplicabilidad de la información

Conduciendo Sesiones de Grupo

Mientras dirigíamos las sesiones de grupo, mi oficina se convirtió en un confesionario. La

Después de participar en nuestra sesión de grupo, decidí involucrarme con la iniciativa de

Formulando el Plan Estratégico

Implementando la Iniciativa de Seguridad para los Pacientes

Me vi envuelto en un caso en el que un niño tuvo un paro cardiorrespiratorio. Yo actué de

Nelson recuerda la junta así:

Estudios enfocados en el acontecimiento. La Comisión Conjunta para la Acreditación de las

Proyecto de administración de medicamentos

Comencé a trabajar en el Hospital Infantil en septiembre de 1999. No llevaba ni un mes ahí

Bitácoras de hallazgos útiles. El equipo de Casey Hooke también instrumentó la bitácora de

Revelación y riesgo legal

Puede resultar benéfico el tener “bitácora de hallazgos útiles de padres de familia” en el

Mark Thomas me pidió que me ocupara de un proyecto específico y accedí. Pero, no he

Morath estaba consciente de estas preocupaciones:

Julie Morath ha traído al hospital un liderazgo apasionado en cuanto al tema de la

La sobredosis de morfina de Matthew

1:00 P.M. Enero 10, 2000

Anexo 1 La etiqueta del cartucho de Morfina

Esta es una representación de la etiqueta que aparecía en el cartucho de morfina. La farmacia

Entubamiento y hiring del casete de la bomba de infusión 80 ml 1 EA

Parte de la etiqueta al frente del Parte de la etiqueta al lado del

Anexo 3 Información sobre el desempeño financiero y estadísticas de operación

Utilidades por operación $4,554,000

Utilidades por inversiones $7,700,000

Utilidades netas $12,254,000

Número de camas 270

Pacientes admitidos 12,261

Visitas a urgencias 64,030

Visitas de pacientes ambulatorios 129,829

Número de facultativos que ejercen en los hospitales y clínicas 1,506

Los servicios especializados incluyen:

Anexo 4 Cronograma de los acontecimientos

Julio 1999 ! Se desarrolló el plan de seguridad con los involucrados

! De dichos accidentes un 3.1% tendrá como resultado un acontecimiento adverso y un 13% de

! Dos de cada cien pacientes admitidos experimentaron un acontecimiento evitable relativo a

Anexo 6 Plan estratégico del Hospital Infantil 2000-2005

Establecer cuando menos un director para cada

Para las instalaciones clínicas: implementar un equipo

Incrementar en un 5% el número de pacientes que se Investigar nuevas instalaciones satélite y participación

Desarrollar nuevos programas/instalaciones/servicios Incrementar el acceso a la población ESL

Incrementar en un 5% la participación en el mercado

Inversión de capital es Incrementar las habilidades de negocios de la

Incrementar la productividad en un 10%

Completar cuando menos dos cursos piloto de

Implementar las directrices relativas al liderazgo a

Anexo 7 Informe sobre la seguridad de los pacientes

Anexo 8 Palabras de trabajo

Debe usarse No debe usarse ¿Por qué?