Nervio trigémino

Es un par craneal que cumple funciones motoras, sensitivas y neurovegetativas. Desde el punto de
vista motor, inerva los músculos de la masticación. El núcleo motor se encuentra en la protuberancia
por debajo del piso del IV ventrículo. Las fibras motoras emergen junto con las sensitivas para pasar
debajo del ganglio de Gasser y unirse a la rama mandibular, para distribuirse en los músculos de la
masticación y del martillo.

Desde el punto de vista sensitivo, se divide en tres ramas denominadas: primera rama u oftálmica,
segunda rama o maxilar y tercera rama o mandibular. El territorio inervado por ellas se observa
en la figura 65-2-16A.

Dentro de su territorio también se incluyen los dientes, las encías, los dos tercios anteriores de la
lengua, el paladar blando, las mucosas yugal y nasal, la córnea y el meato auditivo externo.

Las fibras sensitivas que llevan impulsos dolorosos, táctiles, térmicos y propioceptivos se dirigen
hacia atrás a través de las ramas oftálmica, maxilar y mandibular; hacen sinapsis en el ganglio de
Gasser, situado en una depresión de la porción petrosa del temporal, llamada cavum de Meckel, y
siguen hacia atrás para penetrar en la protuberancia, en su parte media, a nivel de su unión con el
pedúnculo cerebeloso medio.

Las fibras propioceptivas se originan en un núcleo mesencefálico y, a través de la rama mandibular

y sin hacer sinapsis en el ganglio de Gasser, llegan a la protuberancia. Las fibras táctiles pasan hacia
el núcleo sensitivo principal que yace en la parte media de la protuberancia. Las fibras que conducen
la sensibilidad termoalgésica entran en el haz descendente del trigémino y se dirigen hacia abajo,
hasta el tercero o cuarto segmento medular cervical.

El nervio trigémino también suministra fibras simpáticas y parasimpáticas secretoras a nivel del
ganglio esfenopalatino por el nervio petroso superficial mayor, rama del nervio facial, llegando a la
mucosa nasal, el paladar, la amígdala, la úvula y la glándula lagrimal, del ganglio ótico, que
suministra fibras secretoras a la glándula parótida, y del ganglio submaxilar que lleva fibras
secretoras a las glándulas sublingual y submaxilar.
Exploración sensitiva

Se investiga el tacto mediante el pincel del martillo neurológico o simplemente rozando la cara del
paciente con los dedos del examinador. Se debe realizar de manera simétrica, a ambos lados, y en
sentido descendente, desde el vértex hacia el mentón. De igual manera, pero con una aguja, se
examina la sensibilidad dolorosa en el mismo territorio y también de manera circular “en blanco de
tiro” desde los labios hacia atrás.

La sensibilidad térmica se puede evaluar con dos tubos de ensayo, uno que contiene agua fría y el
otro agua caliente, que deberán apoyarse en forma alternante sobre la cara del paciente. Se le
pregunta a este si percibe los estímulos con igual intensidad, de un lado y otro de la cara. Siempre
con los ojos cerrados.

Exploración motora

Se evalúan los músculos de la masticación por inspección y palpación (tono y trofismo). La motilidad
activa voluntaria se evalúa pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula, al mismo tiempo que se
palpan los músculos maseteros y temporales, los cuales deben contraerse de manera bilateral. Para
evaluar los pterigoideos se debe solicitar al paciente que realice movimientos de lateralización
(diducción) de la mandíbula. Se puede mejorar el análisis oponiéndose a los movimientos del
paciente.

El reflejo corneano o corneopalpebral tiene como vía aferente el trigémino y como vía eferente, el
facial. El reflejo se produce al tocar levemente la córnea con un hisopo de algodón. Se le solicita al
paciente que mire hacia arriba y el examinador se acerca al ojo desde afuera. Como resultado
normal, se produce un parpadeo rápido bilateral.

El reflejo superciliar se obtiene percutiendo la arcada superciliar, con lo que se produce la oclusión
palpebral homolateral.

El reflejo glabelar o nasopalpebral se explora percutiendo el nivel frontal sobre la línea media, y se
observa la oclusión palpebral bilateral.

El reflejo maseterino está integrado por una vía trigémino-trigeminal. Se le solicita al paciente que
entreabra la boca, luego el examinador coloca horizontalmente su dedo índice sobre el mentón y
percute sobre él con el martillo de reflejos de arriba hacia abajo; se observa entonces un
movimiento mentoniano de ascenso rápido

Alteraciones

Cuando ocurre una lesión completa del trigémino, el paciente presenta anestesia homolateral de la
mitad de la cara y de las mucosas yugal y nasal, así como compromiso de los músculos de la
masticación, caracterizado por la disminución de relieve de los músculos temporal y masetero de
ese lado. De acuerdo con su localización, las lesiones del trigémino pueden clasificarse en
supranucleares, nucleares e infranucleares.

Supranucleares: El control motor trigeminal supranuclear es bilateral, aunque de predominio

contralateral. Las lesiones de las fibras corticobulbares producen compromiso trigeminal motor
contralateral. Las alteraciones bilaterales, provocan un compromiso motor grave e hiperreflexia
maseterina. Se observan como resultado de infartos, hemorragias, tumores, esclerosis múltiple y
parálisis seudobulbar.

Nucleares: se caracterizan por parálisis unilateral o bilateral (mandíbula caída con imposibilidad
para su oclusión), atrofia de los músculos temporal y masetero, con hiporreflexia o arreflexia
maseterina.

Infranucleares: se caracterizan porque afectan la sensibilidad en todas sus formas en el territorio

de una, dos o las tres ramas periféricas, asociadas con la disminución o abolición de los reflejos
correspondientes.

La neuralgia del trigémino, en la mayoría de los casos, es idiopática, primaria o esencial y se

caracteriza por un dolor lancinante paroxístico, que se presenta en el territorio de una o más de sus
ramas sensitivas, casi siempre desencadenado por los movimientos de masticación, al hablar o con
el roce de la piel de la cara; la segunda rama, o maxilar, es la afectada con mayor frecuencia. Cuando
es secundaria, puede ser producto de tumores del ganglio de Gasser de la base del cráneo, lesiones
del tronco, compromiso neurovascular o placas de desmielinización. En este caso, el dolor es
continuo y se agregan alteraciones objetivas de la sensibilidad y trastornos motores y de los reflejos

Nervio Facial

Este par craneal tiene funciones motoras, neurovegetativas, sensoriales y sensitivas. Las fibras
motoras inervan los músculos de la mímica facial, del cuello y del vientre posterior del digástrico. El
núcleo motor se encuentra en la porción inferior de la protuberancia, por dentro del núcleo y del
haz descendente del trigémino

Las fibras neurovegetativas (secretoras) que salen del ganglio esfenopalatino se dirigen a las
glándulas lagrimales, la mucosa nasal, la rinofaringe, el paladar y la faringe. Otras pasan a la cuerda
del tímpano y, por intermedio del nervio lingual, llegan a las glándulas submaxilar y sublingual.

Las fibras sensoriales (del gusto) se originan a partir de las papilas gustativas de los dos tercios
anteriores de la lengua y pasan por el nervio lingual y la cuerda del tímpano hacia el facial.

Las fibras sensitivas son aportadas por el nervio intermediario de Wrisberg, cuyo núcleo de origen
se halla en la parte superior del fascículo solitario y del ala gris y se dirige hacia adelante y hacia
afuera emergiendo del neuroeje entre el nervio facial y el VIII par, para terminar en el ganglio
geniculado. Proporciona sensibilidad al dorso de la oreja y el conducto auditivo externo.

Exploración de la motilidad Con la inspección se aprecian los rasgos fisonómicos, evaluando si

existen o no asimetrías de las arrugas frontales, alteraciones de la oclusión palpebral, borramiento
del surco nasogeniano o desviaciones de la comisura bucal. Luego, se le solicita al paciente que
realice determinados movimientos que puedan poner en evidencia déficits motores: arrugar la
frente, elevar las cejas, fruncir el ceño, ocluir fuertemente los párpados, abrir la boca mostrando los
dientes, silbar, soplar, etc. Para objetivar la fuerza del músculo cutáneo del cuello, se le pide al
paciente que, llevando el mentón hacia abajo, flexione firmemente la cabeza, mientras que el
examinador se opone a este movimiento con su puño colocado debajo del mentón.

Alteraciones

Existen dos tipos de parálisis facial.

Parálisis facial central: se produce por la lesión del haz cortico bulbar. En este caso se observa
parálisis de la mitad inferior de la cara, con relativa integridad de la mitad superior. El paciente
presenta borramiento del surco nasogeniano homolateral, con desviación de la comisura bucal
hacia el lado opuesto. A pesar de que la fuerza de los músculos de la mitad facial superior está
conservada debido a la doble inervación, es frecuente que los pacientes no puedan ocluir
aisladamente el ojo del lado enfermo sin hacer lo mismo con el sano (signo de Ravilliod). Los
movimientos mímicos emocionales (risa o llanto) suelen estar preservados, salvo que estén
comprometidos los centros subcorticales extrapiramidales y/o talámicos.

Parálisis facial periférica: es producida por la lesión del núcleo o de cualquier parte de su trayecto
periférico. El paciente presenta entonces aplanamiento de las arrugas frontales, descenso de la ceja,
imposibilidad de ocluir el párpado, con epífora o lagrimeo, debido a que las lágrimas no pueden
entrar en el conducto lagrimal. Cuando se le pide que cierre los ojos, el globo ocular del lado
paralizado se dirige hacia arriba, quedando a la vista la esclerótica (signo de Bell). Si se le solicita
que dirija la mirada hacia arriba, el ojo del lado paralizado excursiona más que el contralateral (signo
de Negro). El surco nasogeniano se encuentra borrado, con desviación de la comisura bucal hacia el
lado opuesto. Puede objetivarse también una pequeña área de hipoestesia alrededor del conducto
auditivo externo, así como alteraciones de la sudoración (trastornos vasomotores)

Espasmo hemifacial Se caracteriza por contracciones rápidas limitadas a un determinado músculo

o grupos musculares, como el orbicular de los párpados o los de la comisura bucal. Puede
desencadenarse en forma espontánea o luego de estímulos sensitivos. Se debe descartar la
presencia de lesiones troncales, secundarias a tumores del ángulo pontocerebeloso, dilataciones
fusiformes del tronco basilar y malformaciones de la charnela occipitocervical; también puede ser
de etiología desconocida.