CAPÍTULO 447 - Síndrome de Guillain-Barré y Otras Neuropatías Inmunitarias

Universidad
Mariano Galvez de Guatemala
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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e
CAPÍTULO 447: Síndrome de GuillainBarré y otras neuropatías inmunitarias
Stephen L. Hauser; Anthony A. Amato
SÍNDROME DE GUILLAINBARRÉ
El síndrome de GuillainBarré (GBS, GuillainBarré syndrome) es una polirradiculoneuropatía aguda, con frecuencia grave y de evolución fulminante,
de origen autoinmunitario. Se presenta todo el año, con una tasa de 10 a 20 casos por cada millón de habitantes cada año; en Estados Unidos ocurren
cerca de 5 000 a 6 000 casos al año. El riesgo de GBS es un poco mayor en los varones que en las mujeres, y en los países occidentales afecta más a
menudo a los adultos que a los niños.
Manifestaciones clínicas
El GBS se manifiesta como un cuadro de parálisis motora arrefléxica de evolución rápida, con o sin alteraciones sensitivas. El patrón habitual de
presentación es una parálisis ascendente con sensación de acorchamiento en las piernas. Lo habitual es que la debilidad evolucione en un lapso de
horas a pocos días, y a menudo se acompaña de disestesias con hormigueo en las extremidades. Las piernas se afectan con mayor intensidad que los
brazos, y en 50% de los pacientes se observa paresia facial. Los pares craneales inferiores también se afectan a menudo, con debilidad bulbar que
causa dificultad para el manejo de secreciones y mantenimiento de la vía respiratoria; a veces en estos pacientes el diagnóstico se confunde al
principio con isquemia del tronco del encéfalo. También es habitual el dolor en el cuello, hombro, espalda o difuso en toda la columna en las etapas
iniciales del GBS, y ocurre en cerca del 50% de los casos. En la mayoría de los pacientes es indispensable la hospitalización, y en distintas series, hasta
30% necesita asistencia ventilatoria en algún momento de la enfermedad. La necesidad de ventilación mecánica tiene que ver con debilidad más grave
al momento del ingreso, progresión rápida y presencia de debilidad facial o bulbar durante la primera semana de evolución. Al inicio no suele haber
fiebre ni síntomas generales; cuando el paciente los presenta, hay que poner en duda el diagnóstico. Los reflejos tendinosos profundos suelen
desaparecer a los pocos días del inicio. Los déficits sensitivos cutáneos (como pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica) suelen ser relativamente
leves; no obstante, las funciones mantenidas por fibras sensitivas de calibre grueso, como los reflejos tendinosos profundos y la propiocepción,
suelen tener una mayor afectación. En los casos graves suele observarse disfunción vesical, aunque de manera transitoria. Cuando la disfunción
vesical es una característica destacada y aparece al inicio de la enfermedad, es necesario considerar otras posibilidades distintas del GBS, en especial
procesos medulares (cap. 442). Una vez que se detiene el empeoramiento del cuadro y el paciente se estabiliza (casi siempre a las cuatro semanas del
inicio), es poco probable que la enfermedad siga avanzando.
Es frecuente el daño al sistema nervioso autónomo y puede ocurrir incluso en pacientes con GBS leve. Las manifestaciones habituales son pérdida del
control vasomotor con amplia fluctuación de la presión arterial, hipotensión postural y arritmias cardiacas. Estas manifestaciones ameritan vigilancia
y tratamiento estrictos y pueden ser letales. El dolor es otra manifestación frecuente del GBS; además del dolor agudo descrito antes, es factible que
haya dolor sordo en los músculos debilitados, que los pacientes comparan al que se siente al día siguiente de un ejercicio excesivo. Otros cuadros
dolorosos que se observan en el GBS son las disestesias en las extremidades, debido a la afectación de fibras nerviosas sensitivas. Estos cuadros
dolorosos se resuelven espontáneamente y se deben tratar con analgésicos comunes (cap. 13).
En la actualidad se consideran varios subtipos de GBS, clasificados principalmente por sus características electrodiagnósticas y anatomopatológicas
(cuadro 447–1). La variante más frecuente es la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP, acute inflammatory demyelinating
polyneuropathy). Además, hay dos variantes axónicas que a menudo tienen un cuadro clínico grave: la neuropatía axónica motora aguda (AMAN, acute
motor axonal neuropathy) y la neuropatía axónica sensitivomotora aguda (AMSAN, acute motor sensory axonal neuropathy). También hay diversos
síndromes de GuillainBarré limitados o regionales. Entre estos es notable el síndrome de Miller Fisher (MFS, Miller Fisher syndrome), que se presenta
como ataxia y arreflexia de evolución rápida en las extremidades sin debilidad, junto con oftalmoplejía y muchas veces con parálisis pupilar. La
variante del MFS representa cerca de 5% de todos los casos de GBS y guarda una relación importante con anticuerpos contra el gangliósido GQ1b
(véase más adelante “Inmunopatogenia”). Otras variantes regionales del GBS son 1) formas sensitivas puras; 2) oftalmoplejía con anticuerpos contra
GQ1b como parte del GBS motorsensitivo grave; 3) GBS con parálisis bulbar y facial grave, a veces relacionada con infección previa por
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citomegalovirus (CMV) y anticuerpos contra GM2, y 4) pandisautonomía aguda (cap. 440).
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CUADRO 447–1
Subtipos del síndrome de GuillainBarré (GBS)
motor axonal neuropathy) y la neuropatía axónica sensitivomotora aguda (AMSAN, acute motor sensory axonal neuropathy). También hay diversos
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síndromes de GuillainBarré limitados o regionales. Entre estos es notable el síndrome de Miller Fisher (MFS, Miller Fisher syndrome), que se presenta
como ataxia y arreflexia de evolución rápida en las extremidades sin debilidad, junto con oftalmoplejía y muchas veces con parálisis pupilar. La
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variante del MFS representa cerca de 5% de todos los casos de GBS y guarda una relación importante con anticuerpos contra el gangliósido GQ1b
(véase más adelante “Inmunopatogenia”). Otras variantes regionales del GBS son 1) formas sensitivas puras; 2) oftalmoplejía con anticuerpos contra
GQ1b como parte del GBS motorsensitivo grave; 3) GBS con parálisis bulbar y facial grave, a veces relacionada con infección previa por
citomegalovirus (CMV) y anticuerpos contra GM2, y 4) pandisautonomía aguda (cap. 440).
CUADRO 447–1
Subtipos del síndrome de GuillainBarré (GBS)
SUBTIPO CARACTERÍSTICAS ELECTRODIAGNÓSTICO PATOLOGÍA
Polineuropatía Afectación más frecuente en adultos que en Desmielinizante Ataque inicial en la superficie de las células de

desmielinizante niños; 90% de los casos en países occidentales; Schwann; lesión difusa de la mielina, activación
inflamatoria aguda recuperación rápida; anticuerpos antiGM1 (< 50%) de macrófagos e infiltración linfocítica; lesión
(AIDP) axónica secundaria variable
Neuropatía Niños y adultos jóvenes; prevalencia alta en China Axónico Ataque inicial en los nódulos motores de

axónica motora y México; puede ser estacional; recuperación Ranvier; activación de macrófagos, escasos
aguda (AMAN) rápida; anticuerpos antiGD1a linfocitos, abundantes macrófagos periaxónicos;
grandes variaciones en la gravedad de la lesión
axónica
Neuropatía Principalmente adultos; rara; recuperación lenta y Axónico Similares a las de la AMAN, pero también con

axónica a menudo incompleta; muy relacionada con la afectación de nervios y raíces sensitivos; lesión
sensitivomotora AMAN axónica por lo común grave
aguda (AMSAN)
Síndrome de Miller Adultos y niños; oftalmoplejía, ataxia y arreflexia; Axónico o desmielinizante Pocos casos estudiados; características similares

Fisher (MFS) anticuerpos antiGQ1b (90%) a las de la AIDP
Antecedentes
Alrededor de 70% de los casos de GBS son precedidos de una a tres semanas por un proceso infeccioso agudo, generalmente respiratorio o
gastrointestinal. Los cultivos y las pruebas seroepidemiológicas muestran que de 20% a 30% de todos los casos que ocurren en Estados Unidos,
Europa y Australia van precedidos de infección o reinfección por Campylobacter jejuni. Una proporción similar es precedida de infección por alguno
de los virus del herpes, a menudo citomegalovirus (CMV) o virus de EpsteinBarr (p. ej., VIH, hepatitis E, Zika), y otros virus, así como Mycoplasma
pneumoniae, han sido identificados como microorganismos implicados en las infecciones que anteceden al GBS; también la vacunación reciente se ha
asociado al GBS. La vacuna contra la gripe porcina, de aplicación generalizada en Estados Unidos en 1976, es el ejemplo más notable. Sin embargo, las
vacunas contra la gripe usadas de 1992 a 1994 solo produjeron un caso adicional de GBS por millón de personas vacunadas, y las vacunas contra gripe
estacional más recientes parecen conferir un riesgo de GBS < 1 por millón. Los estudios epidemiológicos que analizan la vacunación, demostraron
solo un aumento pequeño del riesgo de presentar GBS. Las vacunas frente al meningococo (Menactra) no parecen aumentar el riesgo. Las vacunas
antirrábicas antiguas, que se preparaban con tejido nervioso, están implicadas como factor desencadenante del GBS en los países pobres, en los que
todavía se usan; es posible que el mecanismo patógeno sea la inmunización contra los antígenos nerviosos. El GBS también se observa con frecuencia
mayor de la que podría atribuirse al azar en los pacientes con linfoma (incluida la enfermedad de Hodgkin) en los pacientes seropositivos para VIH y en
los individuos con lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus). También pueden ocurrir miositis, GBS y otras neuropatías
inflamatorias como complicaciones del uso de inhibidores inmunitarios de puntos de verificación que se emplean para tratar varios cánceres.
C. jejuni se ha visto implicado en los brotes estivales de AMAN entre los niños y adultos jóvenes expuestos a pollos en las regiones rurales de China.
Recientemente se implicó la infección por el virus Zika en el aumento de incidencia de GBS en Brasil y otras regiones endémicas. Hace poco tiempo se
documentaron casos de GBS en personas infectadas por el SARSCoV2 durante la pandemia de COVID19; sin embargo, no se ha establecido una
relación causal. Parece haber un incremento del riesgo de padecer GBS con la aplicación de vacunas contra el SARSCoV2 que usan adenovirus como
vectores, pero no con las vacunas basadas en mRNA.
CAPÍTULO 447: Síndrome de GuillainBarré y otras neuropatías inmunitarias, Stephen L. Hauser; Anthony A. Amato
Inmunopatogenia Page 2 / 15
Hay diferentes datos que apoyan el origen autoinmunitario de la AIDP, que es el tipo más frecuente y mejor estudiado de GBS; este concepto se
extiende a todos los subtipos de GBS (cuadro 447–1).
C. jejuni se ha visto implicado en los brotes estivales de AMAN entre los niños y adultos jóvenes expuestos a pollos en las regiones rurales de China.
Recientemente se implicó la infección por el virus Zika en el aumento de incidencia de GBS en Brasil y otras regiones endémicas. Hace poco tiempo se
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documentaron casos de GBS en personas infectadas por el SARSCoV2 durante la pandemia de COVID19; sin embargo, no se ha establecido una
relación causal. Parece haber un incremento del riesgo de padecer GBS con la aplicación de vacunas contra el SARSCoV2 que usan adenovirus como
vectores, pero no con las vacunas basadas en mRNA.
Inmunopatogenia
Hay diferentes datos que apoyan el origen autoinmunitario de la AIDP, que es el tipo más frecuente y mejor estudiado de GBS; este concepto se
extiende a todos los subtipos de GBS (cuadro 447–1).
Es probable que a la lesión hística producida en la AIDP contribuyan mecanismos inmunitarios celulares y humorales. La activación de los linfocitos T
es sugerida por la observación de valores altos de citocinas y receptores de citocinas en el suero (interleucina [IL] 2, receptor de IL2 soluble) y en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) (IL6, factor de necrosis tumoral α, interferón γ). Además, la AIDP presenta una analogía muy importante con una
inmunopatía experimental mediada por linfocitos T, denominada neuritis alérgica experimental (EAN, experimental allergic neuritis). La EAN puede ser
inducida en animales de laboratorio mediante sensibilización inmunitaria contra fragmentos proteínicos derivados de proteínas del nervio periférico
y, en particular, contra la proteína P2. Con base en su analogía con la EAN, en un inicio se consideró que la AIDP podría ser una enfermedad
primariamente mediada por linfocitos T; sin embargo, en la actualidad hay abundantes datos que sugieren que los autoanticuerpos dirigidos contra
determinantes no proteínicos podrían ser esenciales en la patogenia de muchos casos.
Datos de tipo circunstancial sugieren que todos los casos de GBS se deben a respuestas inmunitarias contra antígenos extraños (microorganismos
infecciosos, vacunas) que se desvían al tejido nervioso del hospedador por un mecanismo de similitud de epítopo (semejanza molecular) (fig. 447–
1). Es probable que los componentes nerviosos sean glucoconjugados, de manera específica, gangliósidos (cuadro 447–2; fig. 447–2). Los
gangliósidos son glucoesfingolípidos complejos que contienen uno o más residuos de ácido siálico; diferentes gangliósidos participan en las
interacciones célulacélula (incluidas las interacciones entre los axones y las células de la neuroglia), en la modulación de los receptores y en la
regulación del crecimiento. Suelen estar expuestos en la membrana plasmática celular, lo que los hace vulnerables a un ataque mediado por
anticuerpos. En el ser humano, los gangliósidos y otros glucoconjugados están presentes en grandes cantidades en el tejido nervioso y en sitios clave,
como los nódulos de Ranvier. En el GBS son frecuentes los anticuerpos antigangliósido (20% a 50% de los casos), sobre todo contra GM1, en particular
en AMAN y AMSAN, y los casos precedidos de infección por C. jejuni. Algunos autoanticuerpos AIDP pueden reconocer complejos heterogéneos de
glucolípidos en lugar de especies individuales presentes en todas las membranas celulares. Además, C. jejuni aislado en las heces de los pacientes con
GBS presenta estructuras glucolipídicas en la superficie que muestran reactividad cruzada antigénica con los gangliósidos, incluido GM1, más
abundantes en los nervios del ser humano. Los residuos de ácido siálico de las cepas patógenas de C. jejuni también pueden activar las células
dendríticas mediante la señalización por medio del receptor tipo Toll (TLR4), que induce la diferenciación de los linfocitos B y amplifica aún más la
autoinmunidad humoral. Otra línea de evidencias que implican autoinmunidad humoral deriva de casos de GBS que ocurrieron después de la
administración intravenosa de gangliósidos de cerebro bovino para tratar varias neuropatías; luego de cinco a 15 días de su inyección, algunos
receptores han desarrollado un AMAN con títulos altos de anticuerpos antiGM1 que reconocen epítopos en los nódulos de Ranvier y en las placas
motoras. En condiciones experimentales, los anticuerpos contra GM1 pueden desencadenar una lesión mediada por complemento en las uniones
paranodales entre el axón y la célula glial, lo que interrumpe la aglomeración de conductos del sodio y tal vez contribuya al bloqueo en la conducción
(véase adelante “Fisiopatología”).
FIGURA 447–1
Espectro de trastornos en el síndrome de GuillainBarré y anticuerpos antigangliósidos relacionados. Los autoanticuerpos IgG contra
GM1 o GD1 tienen una fuerte relación con AMAN, así como con la más extensa AMSAN, y la neuropatía aguda por bloqueo de conducción motora,
menos extensa. Los anticuerpos contra GQ1b, que tienen reacción cruzada con GT1, tienen un vínculo marcado con el síndrome de Miller Fisher, sus
formas incompletas (oftalmoparesia aguda [sin ataxia] y neuropatía atáxica aguda [sin oftalmoplejía]) y su forma más extensa, la encefalitis del tronco
encefálico de Bickerstaff. La debilidad faríngeacervicalbraquial se clasifica como una forma localizada de neuropatía axónica motora aguda o una
forma extensa del síndrome de Miller Fisher. La mitad de los pacientes con debilidad faríngeacervicalbraquial tiene anticuerpos IgG contra GT1a, que
a menudo tienen reacción cruzada con GQ1b. Los anticuerpos IgG antiGD1 también se han detectado en un pequeño porcentaje de pacientes. El
síndrome por anticuerpos antiGQ1b incluye el síndrome de Miller Fisher, oftalmoparesia aguda, neuropatía atáxica aguda, encefalitis del tallo
encefálico de Bickerstaff y la debilidad faríngeacervicalbraquial. La presencia de superposición clínica también indica que el síndrome de Miller
Fisher es parte de un espectro continuo con estos trastornos. Los pacientes que tuvieron síndrome de GuillainBarré superpuesto con síndrome de
Miller Fisher o con sus trastornos relacionados tienen anticuerpos IgG contra GM1 o GD1, así como contra GQ1b o GT1a, lo que apoya un vínculo entre
AMAN y el síndrome por anticuerpos antiGQ1b. (Reproducida de N Yuki, HP Hartung: GuillainBarré syndrome. N Engl J Med 366:2294, 2012. Derechos
de autor © 2012 Massachusetts Medical Society. Reproducida con autorización de la Massachusetts Medical Society).
encefálico de Bickerstaff y la debilidad faríngeacervicalbraquial. La presencia de superposición clínica también indica que el síndrome de Miller
Fisher es parte de un espectro continuo con estos trastornos. Los pacientes que tuvieron síndrome de GuillainBarré superpuesto con síndrome de
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Miller Fisher o con sus trastornos relacionados tienen anticuerpos IgG contra GM1 o GD1, así como contra GQ1b o GT1a, lo que apoya un vínculo entre
AMAN y el síndrome por anticuerpos antiGQ1b. (Reproducida de N Yuki, HP Hartung: GuillainBarré syndrome. N Engl J Med 366:2294, 2012. Derechos
de autor © 2012 Massachusetts Medical Society. Reproducida con autorización de la Massachusetts Medical Society).
FIGURA 447–2
Posibles mecanismos inmunitarios en el GBS. Panel A : muestra la inmunopatogenia de AIDP. Aunque aún están por identificarse los
autoantígenos en forma inequívoca, es probable que los autoanticuerpos se unan con antígenos de la mielina y activen el complemento. A esto le
sigue la formación de un complejo de ataque a la membrana (MAC) en la superficie externa de las células de Schwann y el inicio de la degeneración
vesicular. Después, los macrófagos invaden la mielina y actúan como eliminadores de los detritos de mielina. Panel B: muestra la inmunopatogenia de
las formas axónicas agudas del GBS (neuropatía axónica motora aguda [AMAN, acute motor axonal neuropathy] y neuropatía axónica sensitivomotora
aguda [AMSAN, acute motorsensory axonal neuropathy]). Los axones mielínicos se dividen en cuatro regiones funcionales: los nodos de Ranvier,
yuxtaparanodos e internodos. Los gangliósidos GM1 y GD1 tienen una expresión intensa en los nodos de Ranvier, donde se localizan los canales del
sodio activados por voltaje (Nav). La proteína relacionada con la contactina (Caspr) y los conductos del potasio activados por voltaje (Kv) están
presentes respectivamente en los paranodos y los yuxtaparanodos. Los autoanticuerpos IgM contra GM1 o GD1 se unen con el axolema nodal, lo que
conduce a la formación del MAC. Esto hace que desaparezcan los cúmulos de Nav y que se desprenda la mielina paranodal, lo que puede producir falla
en la conducción nerviosa y debilidad muscular. La degeneración axónica puede aparecer en una etapa posterior. Más tarde, los macrófagos invaden
desde los nodos hacia el espacio periaxónico y eliminan los axones lesionados. (Adaptada de N Yuki, HP Hartung: GuillainBarré syndrome. N Engl J
Med 366:2294, 2012, Derechos de autor © 2012 Massachusetts Medical Society. Reproducida con autorización de la Massachusetts Medical Society).
conduce a la formación del MAC. Esto hace que desaparezcan los cúmulos de Nav y que se desprenda la mielina paranodal, lo que puede producir falla
en la conducción nerviosa y debilidad muscular. La degeneración axónica puede aparecer en una etapa posterior. Más tarde, los macrófagos invaden
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desde los nodos hacia el espacio periaxónico y eliminan los axones lesionados. (Adaptada de N Yuki, HP Hartung: GuillainBarré syndrome. N Engl J
Med 366:2294, 2012, Derechos de autor © 2012 Massachusetts Medical Society. Reproducida con autorización de la Massachusetts Medical Society).
CUADRO 447–2
Principales anticuerpos contra glucolípidos que al parecer intervienen en las neuropatías de origen inmunitario
CUADRO CLÍNICO INICIAL OBJETIVO TERAPÉUTICO DEL ANTICUERPO ISOTIPO USUAL
Neuropatías inmunitarias agudas (síndrome de GuillainBarré)
Polineuropatía desmielinizante No hay tipos claros IgG (policlonal)

inflamatoria aguda (AIDP)
GM1 más común
Neuropatía axónica motora aguda GD1a, GM1, GM1b, GalNAcGD1a (< 50% para cualquiera) IgG (policlonal)

(AMAN)
Síndrome de Miller Fisher (MFS) GQ1b (> 90%) IgG (policlonal)
Neuropatía cervicobraquial GT1a (¿casi todos?) IgG (policlonal)

faríngea aguda (APCBN)
Neuropatías inmunitarias crónicas
Polineuropatía desmielinizante Cerca de 10% para CNTN1 o NF155, con menor frecuencia para NF140/186 y Caspr1, e IgG4 con CNTN1, NF155,

inflamatoria crónica (CIDP) (75%) incluso menos comúnmente para P0, proteína P2 de la mielina o PMP22 NF140/186 y Caspr1
IgM con NF155 (isotipo
inusual)
CIDPa (vinculada a MGUS) (25%) Sitios de unión neural IgG, IgA (monoclonal)
Neuropatía crónica sensitiva > SPGP, SGLPG (en MAG) (50%) IgM (monoclonal)
motora
Incierto (50%) IgM (monoclonal)
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CUADRO 447–2
Principales anticuerpos contra glucolípidos que al parecer intervienen en las neuropatías de origen inmunitario
CUADRO CLÍNICO INICIAL OBJETIVO TERAPÉUTICO DEL ANTICUERPO ISOTIPO USUAL
Neuropatías inmunitarias agudas (síndrome de GuillainBarré)
Polineuropatía desmielinizante No hay tipos claros IgG (policlonal)

inflamatoria aguda (AIDP)
GM1 más común
Neuropatía axónica motora aguda GD1a, GM1, GM1b, GalNAcGD1a (< 50% para cualquiera) IgG (policlonal)

(AMAN)
Síndrome de Miller Fisher (MFS) GQ1b (> 90%) IgG (policlonal)
Neuropatía cervicobraquial GT1a (¿casi todos?) IgG (policlonal)

faríngea aguda (APCBN)
Neuropatías inmunitarias crónicas
Polineuropatía desmielinizante Cerca de 10% para CNTN1 o NF155, con menor frecuencia para NF140/186 y Caspr1, e IgG4 con CNTN1, NF155,

inflamatoria crónica (CIDP) (75%) incluso menos comúnmente para P0, proteína P2 de la mielina o PMP22 NF140/186 y Caspr1
IgM con NF155 (isotipo
inusual)
CIDPa (vinculada a MGUS) (25%) Sitios de unión neural IgG, IgA (monoclonal)
Neuropatía crónica sensitiva > SPGP, SGLPG (en MAG) (50%) IgM (monoclonal)

motora
Incierto (50%) IgM (monoclonal)
Neuropatía motora multifocal GM1, GaINAcGD1a, otros (25%50%) IgM (policlonal,

(MMN) monoclonal)
Neuropatía atáxica sensitiva crónica GD1b, GQ1b y otros gangliósidos de serie b IgM (monoclonal)
CIDPM, CIDP con gammapatía monoclonal; Caspr1, proteína 1 relacionada con la contactina; CNTN1, contactina1; MAG, glucoproteína vinculada con mielina; MGUS,
gammapatía monoclonal de importancia incierta; NF140/186, neurofascina 140/186; NF155, neurofascina 155; SGPG, sulfoglucuronil paraglobósido; SGLPG,
sulfoglucuronil lactosaminil paraglobósido.
Fuente: modificado con autorización de HJ Willison, N Yuki: Peripheral neuropathies and anti‐glycolipid antibodies. Brain 125:2591, 2002.
En > 90% de los pacientes con MFS se detectan anticuerpos antiGQ1b IgG (cuadro 447–2; fig. 447–2) y las concentraciones de IgG son mayores al
inicio de la enfermedad. En otras formas de GBS no se detectan anticuerpos antiGQ1b, a menos que exista afectación de los nervios motores
extraoculares. Una posible explicación para este vínculo es que dichos nervios presentan cantidades importantes de gangliósidos GQ1b, en
comparación con los nervios periféricos de las extremidades. Además, en modelos experimentales se ha observado que un anticuerpo monoclonal
antiGQ1b elaborado contra C. jejuni aislado de un paciente con MFS bloquea la transmisión neuromuscular.
En conjunto, las observaciones anteriores constituyen pruebas de gran peso, pero no concluyentes de que los autoanticuerpos tengan una función
importante en la patogenia del GBS. Se han estudiado de manera más exhaustiva los anticuerpos contra gangliósidos, pero podrían ser importantes
también otros antígenos en la patogenia. Para probar que tales anticuerpos son patógenos es necesario demostrar que pueden mediar la enfermedad
después de la transferencia pasiva directa a hospedadores sin exposición previa; esto no ha ocurrido, aunque se ha descrito un caso de posible
En > 90% de los pacientes con MFS se detectan anticuerpos antiGQ1b IgG (cuadro 447–2; fig. 447–2) y las concentraciones de IgG son mayores al
inicio de la enfermedad. En otras formas de GBS no se detectan anticuerpos antiGQ1b, a menos que exista afectación de los nervios motores
extraoculares. Una posible explicación para este vínculo es que dichos nervios presentan cantidades importantes de gangliósidos GQ1b, en
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comparación con los nervios periféricos de las extremidades. Además, en modelos experimentales se ha observado que un anticuerpo monoclonal
antiGQ1b elaborado contra C. jejuni aislado de un paciente con MFS bloquea la transmisión neuromuscular.
En conjunto, las observaciones anteriores constituyen pruebas de gran peso, pero no concluyentes de que los autoanticuerpos tengan una función
importante en la patogenia del GBS. Se han estudiado de manera más exhaustiva los anticuerpos contra gangliósidos, pero podrían ser importantes
también otros antígenos en la patogenia. Para probar que tales anticuerpos son patógenos es necesario demostrar que pueden mediar la enfermedad
después de la transferencia pasiva directa a hospedadores sin exposición previa; esto no ha ocurrido, aunque se ha descrito un caso de posible
transferencia transplacentaria del GBS de madre a feto.
En la AIDP, parece que en un paso temprano de la inducción del daño hístico se produce el depósito del complemento en la superficie externa de la
célula de Schwann. La activación del complemento inicia una desintegración vesicular característica de la vaina de mielina y también conduce a la
atracción de macrófagos activados, que participan en el daño a la mielina y los axones. En la AMAN el patrón es distinto, ya que se deposita
complemento junto con IgG en los nódulos de Ranvier a lo largo de los axones motores. Un dato interesante es que en la AMAN, los anticuerpos contra
GD1a parecen tener una especificidad excelente que favorece su unión con las raíces nerviosas motoras más que con las sensitivas, aunque este
gangliósido se expresa en ambos tipos de fibras.
Fisiopatología
En las formas desmielinizantes del GBS, el mecanismo fisiopatológico de la parálisis flácida y de las alteraciones sensitivas es el bloqueo de la
conducción. Esta observación, demostrable por medios electrofisiológicos, implica que las conexiones axónicas permanecen intactas. Por tanto, la
recuperación puede tener lugar en cuanto se produce la desmielinización. En casos graves de GBS desmielinizante suele ocurrir degeneración axónica
secundaria, cuya extensión se demuestra electrofisiológicamente. La mayor gravedad de la degeneración axónica secundaria se relaciona con mayor
lentitud en la recuperación y con un mayor grado de discapacidad residual. En individuos con AMAN y AMSAN, en términos electrofisiológicos se
encuentra un patrón axonal primario (potenciales de acción musculares compuestos de baja amplitud). Se implica que los axones se han degenerado
y desconectado de sus dianas, en especial en las uniones neuromusculares, y por lo tanto deben regenerarse para que pueda ocurrir la recuperación.
Sin embargo, la restauración rápida en muchos casos sugiere que las bajas amplitudes son a menudo causa de bloqueo reversible de la conducción
debido a la unión de anticuerpos a proteínas de conductos iónicos ubicados en los nodos y en los paranodos. En casos graves puede ocurrir
degeneración axónica, y es en estos pacientes en los que la recuperación es mucho más lenta.
Datos de laboratorio
Los datos del LCR son peculiares y comprenden un mayor valor de proteína en dicho líquido (1 a 10 g/L [100 a 1 000 mg/ 100 mL]) sin pleocitosis
acompañante. El LCR suele ser normal cuando los síntomas han durado 48 h o menos; al final de la primera semana por lo común aumentan los
valores de proteínas. En ocasiones se observa un aumento transitorio del recuento de leucocitos en el LCR (10 a 100/μL) en el GBS por lo demás típico;
sin embargo, la pleocitosis sostenida del LCR sugiere otro diagnóstico (mielitis viral) o un diagnóstico concurrente, como infección por VIH no
identificada, leucemia o linfoma con infiltración de los nervios, o neurosarcoidosis. Los datos en el estudio electrodiagnóstico son leves o nulos en las
etapas iniciales del GBS y van retrasados con respecto a la evolución clínica. En la AIDP, las manifestaciones más tempranas son latencias distales
prolongadas y reducción en la amplitud de los potenciales de acción muscular compuestos (CMAP, compound muscle action potentials), tal vez por el
daño preferente a las raíces nerviosas y las terminaciones motoras distales en la parte temprana de la evolución. Después se observan disminución de
la velocidad de conducción, bloqueo de la conducción y dispersión temporal (cuadro 447–1). En ocasiones, los potenciales de acción en los nervios
sensitivos (SNAP, sensory nerve action potentials) son normales en los pies (p. ej., nervio sural), pero anormales en los brazos. Esto también es signo
de que el paciente no tiene una de las polineuropatías más típicas “dependientes de la longitud”. En casos con alteraciones axónicas primarias, el
principal hallazgo del estudio electrodiagnóstico es la disminución de la amplitud de los CMAP (también los SNAP en la AMSAN) sin que se reduzca la
velocidad de conducción ni se prolonguen las latencias distales, que al inicio es provocada por bloqueo de la conducción, pero que después puede
deberse a degeneración axónica.
Diagnóstico
El GBS es una entidad descriptiva. El diagnóstico de AIDP se establece cuando se identifica el patrón de parálisis de evolución rápida con arreflexia,
ausencia de fiebre y otros síntomas sistémicos, y los fenómenos antecedentes característicos. En 2011, la Brighton Collaboration elaboró una nueva
serie de definiciones de caso para GBS en respuesta a las necesidades de los estudios epidemiológicos de vacunación y valoración de riesgos de GBS
(cuadro 447–3). Estos criterios se validaron después. Otros trastornos que podrían incluirse en el diagnóstico diferencial son mielopatías agudas
(sobre todo si hay dolor de espalda prolongado y trastorno de los esfínteres); difteria (trastornos bucofaríngeos tempranos); polirradiculitis de Lyme y
otras parálisis causadas por garrapatas; porfiria (dolor abdominal, convulsiones y psicosis); neuropatía vasculítica (revisar la velocidad de
eritrosedimentación, descrita más adelante); poliomielitis y mielitis flácida aguda (poliovirus de tipo silvestre, virus del Nilo Occidental, enterovirus
D68, enterovirus A71 y virus de la encefalitis japonesa); polirradiculitis por CMV (en pacientes inmunodeprimidos); neuropatía o miopatía del enfermo
crítico; trastornos de la unión neuromuscular, como miastenia grave y botulismo (se pierde pronto la reactividad pupilar); intoxicación con
organofosforados, talio o arsénico; intoxicación paralítica por mariscos, o hipofosfatemia grave (rara). En ciertos casos, la mielitis flácida aguda puede
El GBS es una entidad descriptiva. El diagnóstico de AIDP se establece cuando se identifica el patrón de parálisis de evolución rápida con arreflexia,
ausencia de fiebre y otros síntomas sistémicos, y los fenómenos antecedentes característicos. En 2011, la Brighton Collaboration elaboró una nueva
serie de definiciones de caso para GBS en respuesta a las necesidades de los estudios epidemiológicos de vacunación y valoración de riesgos de GBS
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(cuadro 447–3). Estos criterios se validaron después. Otros trastornos que podrían incluirse en el diagnóstico diferencial son mielopatías agudas
(sobre todo si hay dolor de espalda prolongado y trastorno de los esfínteres); difteria (trastornos bucofaríngeos tempranos); polirradiculitis de Lyme y
otras parálisis causadas por garrapatas; porfiria (dolor abdominal, convulsiones y psicosis); neuropatía vasculítica (revisar la velocidad de
eritrosedimentación, descrita más adelante); poliomielitis y mielitis flácida aguda (poliovirus de tipo silvestre, virus del Nilo Occidental, enterovirus
D68, enterovirus A71 y virus de la encefalitis japonesa); polirradiculitis por CMV (en pacientes inmunodeprimidos); neuropatía o miopatía del enfermo
crítico; trastornos de la unión neuromuscular, como miastenia grave y botulismo (se pierde pronto la reactividad pupilar); intoxicación con
organofosforados, talio o arsénico; intoxicación paralítica por mariscos, o hipofosfatemia grave (rara). En ciertos casos, la mielitis flácida aguda puede
ser muy difícil de distinguir del GBS, porque no suele haber trastornos de los esfínteres.
CUADRO 447–3
Criterios de Brighton para el diagnóstico del síndrome de GuillainBarré (GBS) y el síndrome de Miller Fisher
Definiciones de caso clínico para diagnóstico de GBS Ausencia de debilidad de extremidades
Nivel 1 de certeza diagnóstica Y
Debilidad bilateral Y flácida de las extremidades Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de
Y la debilidad entre 12 h y 28 días, con meseta subsiguiente
Disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos en Y
extremidades débiles Disociación citoalbuminológica (es decir, aumento de proteína en el LCR
Y por arriba del valor normal del laboratorio y cifra total de leucocitos en LCR
Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de la < 50 células/L)
debilidad ente 12 h y 28 días, con meseta clínica subsiguiente Y
Y Estudios de conducción nerviosa normales O indicativos de afectación
Hallazgos electrofisiológicos consistentes con GBS solo de nervios sensitivos
Y Y
Disociación citoalbuminológica (es decir, aumento de proteína en el LCR Sin alteraciones en la conciencia ni signos del tracto corticoespinal
por arriba del valor normal del laboratorio y cifra total de leucocitos en Y
LCR < 50 células/L) Ausencia de diagnóstico alternativo identificado
Y Nivel 2 de certeza diagnóstica
Ausencia de un diagnóstico alternativo identificado para la debilidad Oftalmoparesia bilateral y ausencia o reducción bilateral de reflejos
Nivel 2 de certeza diagnóstica tendinosos, y ataxia
Debilidad bilateral Y flácida de las extremidades Y
Y Ausencia de debilidad de extremidades
Disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos en Y
extremidades débiles Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de
Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de Y
la debilidad ente 12 h y 28 días, con meseta clínica subsiguiente LCR con recuento total de leucocitos < 50 células/μL (con o sin aumento
Y de proteína en el LCR por arriba del valor normal del laboratorio)
Recuento total de leucocitos en el LCR < 50 células/μL (con o sin O
aumento de proteína en el LCR sobre el nivel normal del laboratorio) Estudios de conducción nerviosa normales O indicativos de afectación
O solo de nervios sensitivos
Si no se obtiene LCR o no se tienen los resultados, estudios Y
electrofisiológicos indicativos de GBS Sin alteraciones del estado de consciencia ni en los signos del tracto
Y corticoespinal
Ausencia de diagnóstico alternativo identificado para la debilidad Y
Nivel 3 de certeza diagnóstica Ausencia de diagnóstico alternativo identificado
Debilidad bilateral y flácida de las extremidades Nivel 3 de certeza diagnóstica
Y Oftalmoparesia bilateral y ausencia o reducción bilateral de reflejos
Disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos en tendinosos, y ataxia
extremidades débiles Y
la debilidad ente 12 h y 28 días, con meseta clínica subsiguiente Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de
Definiciones de caso clínico para el diagnóstico de síndrome de Sin alteraciones en la consciencia ni en los signos del tracto
Debilidad bilateral y flácida de las extremidades Nivel 3 de certeza diagnóstica
Y Universidad Mariano Galvez de Guatemala
Oftalmoparesia bilateral y ausencia o reducción bilateral de reflejos
Disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos en tendinosos, y ataxia Access Provided by:
extremidades débiles Y
la debilidad ente 12 h y 28 días, con meseta clínica subsiguiente Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de
Definiciones de caso clínico para el diagnóstico de síndrome de Sin alteraciones en la consciencia ni en los signos del tracto
Miller Fisher corticoespinal
Nivel 1 de certeza diagnóstica Y
Oftalmoparesia bilateral y ausencia o reducción bilateral de reflejos Ausencia de diagnóstico alternativo identificado
tendinosos, y ataxia.
Y
LCR, líquido cefalorraquídeo.
Fuente: cuadro tomado de JJ Sejvar et al: GuillainBarré syndrome and Fisher syndrome: case definitions and guidelines for collection, analysis, and presentation of
immunization safety data. Vaccine 29:599, 2011. Estudio de validación publicado por C Fokke et al: Diagnosis of GuillainBarré syndrome and validation of Brighton
criteria. Brain 137:33, 2014.
Los estudios de laboratorio son de utilidad al inicio para excluir condiciones que se asemejan al GBS. Se observa pleocitosis en el LCR en pacientes con
poliomielitis, mielitis flácida aguda y polirradiculitis de Lyme y por CMV. Es posible que los datos en el estudio electrodiagnóstico sean mínimos y la
concentración de proteína en LCR no aumente hasta el final de la primera semana. Si hay una fuerte sospecha del diagnóstico, el tratamiento debe
iniciarse sin esperar la evolución de los signos en el estudio electrodiagnóstico y del LCR característicos. Los pacientes con GBS y factores de riesgo
para VIH, o con pleocitosis del LCR, deben someterse a prueba serológica para VIH.
TRATAMIENTO
Síndrome de GuillainBarré
En casi todos los pacientes con GBS, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico. Cada día cuenta; alrededor de dos
semanas después de los primeros síntomas motores aún no se sabe si la inmunoterapia sigue siendo efectiva. Si el paciente ya se estabilizó, es
probable que el tratamiento ya no esté indicado, a menos que exista debilidad motora grave y no sea posible descartarse que aún continúe el
ataque inmunitario. Puede iniciarse inmunoglobulina intravenosa (IVIg, intravenous immunoglobulin) a dosis altas o plasmaféresis (PLEX), ya que
tienen la misma eficacia para el GBS típico. La combinación de ambos tratamientos no es mucho mejor que cualquiera de ellos por separado. A
menudo se elige la IVIg como tratamiento inicial por la facilidad de administración y por la seguridad ya confirmada. La IVIg se administra en cinco
infusiones diarias hasta una dosis total de 2 g/kg de peso corporal. Hay ciertos indicios de que los autoanticuerpos del GBS se neutralizan por los
anticuerpos antiidiotípicos presentes en las preparaciones de IVIg, lo que tal vez explique su efecto terapéutico. Una sesión de plasmaféresis casi
siempre consiste en PE de aproximadamente 40 a 50 mL/kg cuatro o cinco veces en siete a 10 días. El metaanálisis de estudios clínicos con
asignación al azar indica que el tratamiento reduce la necesidad de ventilación mecánica casi a la mitad (de 27% a 14% con PE) y aumenta la
probabilidad de recuperación completa después de un año (55% a 68%). Es posible observar una mejoría funcional significativa hacia el final de la
primera semana de tratamiento, aunque el cambio puede retrasarse varias semanas. La falta de mejoría notable después de un curso de IVIg o
plasmaféresis no es indicación para usar otro tratamiento. Sin embargo, hay algunos pacientes que reciben tratamiento en etapas tempranas del
GBS y mejoran, pero luego recaen en un mes; otro ciclo del tratamiento original casi siempre es efectivo en tales casos. No se ha observado que los
glucocorticoides sean efectivos en el GBS. Pocos pacientes con formas muy leves del síndrome, sobre todo los que parecen haber alcanzado ya la
meseta cuando reciben atención, pueden tratarse en forma conservadora sin IVIg ni PE.
Durante la fase de agravamiento del GBS, la mayoría de los enfermos necesita vigilancia en la unidad de cuidados intensivos, con atención especial
a la capacidad vital, ritmo cardiaco, presión sanguínea, nutrición, profilaxis para trombosis venosa profunda, estado cardiovascular, consideración
temprana (después de dos semanas de intubación) de traqueotomía y fisioterapia torácica. Como se indicó, cerca de 30% de los pacientes con GBS
necesita asistencia ventilatoria, a veces por largos periodos (varias semanas o más). Son importantes los cambios de posición frecuentes y la
atención asidua de la piel, al igual que los ejercicios diarios de la amplitud de movimiento para evitar las contracturas articulares, además de
tranquilizar al paciente todos los días en cuanto a la expectativa de casi siempre buena recuperación.
Pronóstico y recuperación
Alrededor de 85% de los pacientes con GBS logra la recuperación funcional completa en varios meses o un año, aunque es posible que persistan
poliomielitis, mielitis flácida aguda y polirradiculitis de Lyme y por CMV. Es posible que los datos en el estudio electrodiagnóstico sean mínimos y la
concentración de proteína en LCR no aumente hasta el final de la primera semana. Si hay una fuerte sospecha del diagnóstico, el tratamiento debe
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iniciarse sin esperar la evolución de los signos en el estudio electrodiagnóstico y del LCR característicos. Los pacientes con GBS y factores de riesgo
para VIH, o con pleocitosis del LCR, deben someterse a prueba serológica para VIH.
TRATAMIENTO
Síndrome de GuillainBarré
En casi todos los pacientes con GBS, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico. Cada día cuenta; alrededor de dos
semanas después de los primeros síntomas motores aún no se sabe si la inmunoterapia sigue siendo efectiva. Si el paciente ya se estabilizó, es
probable que el tratamiento ya no esté indicado, a menos que exista debilidad motora grave y no sea posible descartarse que aún continúe el
ataque inmunitario. Puede iniciarse inmunoglobulina intravenosa (IVIg, intravenous immunoglobulin) a dosis altas o plasmaféresis (PLEX), ya que
tienen la misma eficacia para el GBS típico. La combinación de ambos tratamientos no es mucho mejor que cualquiera de ellos por separado. A
menudo se elige la IVIg como tratamiento inicial por la facilidad de administración y por la seguridad ya confirmada. La IVIg se administra en cinco
infusiones diarias hasta una dosis total de 2 g/kg de peso corporal. Hay ciertos indicios de que los autoanticuerpos del GBS se neutralizan por los
anticuerpos antiidiotípicos presentes en las preparaciones de IVIg, lo que tal vez explique su efecto terapéutico. Una sesión de plasmaféresis casi
siempre consiste en PE de aproximadamente 40 a 50 mL/kg cuatro o cinco veces en siete a 10 días. El metaanálisis de estudios clínicos con
asignación al azar indica que el tratamiento reduce la necesidad de ventilación mecánica casi a la mitad (de 27% a 14% con PE) y aumenta la
probabilidad de recuperación completa después de un año (55% a 68%). Es posible observar una mejoría funcional significativa hacia el final de la
primera semana de tratamiento, aunque el cambio puede retrasarse varias semanas. La falta de mejoría notable después de un curso de IVIg o
plasmaféresis no es indicación para usar otro tratamiento. Sin embargo, hay algunos pacientes que reciben tratamiento en etapas tempranas del
GBS y mejoran, pero luego recaen en un mes; otro ciclo del tratamiento original casi siempre es efectivo en tales casos. No se ha observado que los
glucocorticoides sean efectivos en el GBS. Pocos pacientes con formas muy leves del síndrome, sobre todo los que parecen haber alcanzado ya la
meseta cuando reciben atención, pueden tratarse en forma conservadora sin IVIg ni PE.
Durante la fase de agravamiento del GBS, la mayoría de los enfermos necesita vigilancia en la unidad de cuidados intensivos, con atención especial
a la capacidad vital, ritmo cardiaco, presión sanguínea, nutrición, profilaxis para trombosis venosa profunda, estado cardiovascular, consideración
temprana (después de dos semanas de intubación) de traqueotomía y fisioterapia torácica. Como se indicó, cerca de 30% de los pacientes con GBS
necesita asistencia ventilatoria, a veces por largos periodos (varias semanas o más). Son importantes los cambios de posición frecuentes y la
atención asidua de la piel, al igual que los ejercicios diarios de la amplitud de movimiento para evitar las contracturas articulares, además de
tranquilizar al paciente todos los días en cuanto a la expectativa de casi siempre buena recuperación.
Pronóstico y recuperación
Alrededor de 85% de los pacientes con GBS logra la recuperación funcional completa en varios meses o un año, aunque es posible que persistan
hallazgos menores en la exploración (como arreflexia) y que las personas a menudo se quejen de síntomas persistentes, como fatiga. La tasa de
mortalidad es < 5% en el mejor de los contextos; en los casos de fallecimiento, la causa de muerte suele ser complicaciones pulmonares secundarias.
El pronóstico es peor en los pacientes con lesión axónica proximal motora y sensitiva grave. Esta lesión axónica puede ser primaria o secundaria
(véase antes “Fisiopatología”), pero en cualquier caso no es posible una regeneración eficaz. Otros factores que empeoran el pronóstico de
recuperación son edad avanzada, cuadros fulminantes o muy graves y retraso en el inicio del tratamiento. Se sabe que entre 5% y 10% de los pacientes
con GBS típico tienen una o más recidivas tardías; en tal situación, dichos casos se clasifican como polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
(CIDP, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy).
POLINEUROPATÍA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA CRÓNICA
La CIDP se diferencia del GBS por su evolución crónica. En otros aspectos, esta neuropatía comparte muchas características con el GBS, como el
aumento de los valores de proteínas en el LCR y las alteraciones electrodiagnósticas de desmielinización adquirida. La mayor parte de los casos se
observa en adultos y el proceso es un poco más común en varones que en mujeres. La incidencia de la CIDP es menor que la del GBS, pero debido a su
evolución más prolongada su prevalencia es mayor. Como con el GBS, la CIDP y sus variantes pueden activarse por el uso de inhibidores inmunitarios
de puntos de verificación que se usan para tratar varios cánceres.
Por lo general, el trastorno inicia de manera gradual durante meses o más tiempo, pero en unos cuantos casos la crisis inicial es indistinguible del
GBS. Debe considerarse una forma de CIDP de inicio agudo cuando se observa deterioro en el GBS > 9 semanas después del inicio o cuando hay al
menos tres recaídas. Por lo general, los síntomas son motores y sensitivos. La debilidad de las extremidades casi siempre es simétrica, aunque puede
haber una asimetría pronunciada en la variante neuropatía multifocal adquirida desmielinizante sensitiva y motora (MADSAM) (síndrome de Lewis
Sumner), en la que se afectan los nervios periféricos pequeños. Se observan variaciones considerables en los distintos casos. Algunos pacientes
evolución más prolongada su prevalencia es mayor. Como con el GBS, la CIDP y sus variantes pueden activarse por el uso de inhibidores inmunitarios
de puntos de verificación que se usan para tratar varios cánceres.
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Por lo general, el trastorno inicia de manera gradual durante meses o más tiempo, pero en unos cuantos casos la crisis inicial es indistinguible del
GBS. Debe considerarse una forma de CIDP de inicio agudo cuando se observa deterioro en el GBS > 9 semanas después del inicio o cuando hay al
menos tres recaídas. Por lo general, los síntomas son motores y sensitivos. La debilidad de las extremidades casi siempre es simétrica, aunque puede
haber una asimetría pronunciada en la variante neuropatía multifocal adquirida desmielinizante sensitiva y motora (MADSAM) (síndrome de Lewis
Sumner), en la que se afectan los nervios periféricos pequeños. Se observan variaciones considerables en los distintos casos. Algunos pacientes
muestran una evolución progresiva crónica, en tanto que otros, por lo general de menor edad, tienen una evolución con recidivas y remisiones. Una
pequeña proporción muestra afectación en los pares craneales, incluyendo oftalmoplejía externa. Algunos pacientes solo presentan alteraciones
motoras, y en unos pocos casos se observa un síndrome relativamente puro de ataxia de origen sensitivo. Esta puede observarse en la
polirradiculoneuropatía sensitiva inflamatoria crónica (CISP, chronic inflammatory sensory polyradiculopathy), una variante de la CIDP, en la cual la
desmielinización ocurre de manera predominante en las raíces sensitivas o en la variante simétrica desmielinizante distal adquirida (DADS, distal
acquired demyelinating symmetric).
Cerca de 10% de los casos está vinculado con anticuerpos del isotipo IgG4 dirigidos contra contactina1 (CNTN1) o neurofascina 155 (NF155), con daño
axónico temprano, implicación motora distal grave o ataxia sensitiva con temblor. Con menor frecuencia, también se ha documentado CIDP con IgM
antiNF140/186, relacionada con ataxia sensitiva, pero sin temblor, CMAP de baja amplitud (bloqueo de la conducción o degeneración axónica) y
síndrome nefrótico. En la CIDP relacionada con dolor neuropático grave se observan anticuerpos contra la proteína 1 relacionada con la contactina
(Caspr1).
La CIDP suele reducir su gravedad con el transcurso del tiempo; el resultado es que muchos años después de su inicio, alrededor de 75% de los
pacientes presenta una recuperación funcional razonable; en la CIDP es inusual el fallecimiento.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, del LCR y del estudio electrofisiológico característicos. Por lo general, el LCR es acelular, con valor de
proteínas alto, en ocasiones varias veces por encima del normal. Como en el GBS, la pleocitosis en el LCR obliga a considerar la infección por VIH,
leucemia, linfoma y neurosarcoidosis. Los hallazgos en el estudio electrodiagnóstico revelan grados variables de disminución de la velocidad de
conducción, latencias distales prolongadas, dispersión distal y temporal de los CMAP y bloqueo de la conducción, como las principales características.
En particular, la presencia de bloqueo de la conducción es un signo seguro de un proceso desmielinizante adquirido. La evidencia de pérdida axónica,
tal vez secundaria a la desmielinización, se observa en > 50% de los pacientes. Está indicada la electroforesis de las proteínas séricas con
inmunofijación para buscar gammapatía monoclonal y trastornos relacionados (véase más adelante “Gammapatía monoclonal de importancia
incierta”). La MRI puede demostrar nervios expandidos, aglomeración de la cola de caballo y potenciación. La ecografía es menos costosa, es a
menudo más fácil acceder a ella y puede mostrar agrandamiento de los nervios en las raíces o más allá de ellas. En estudios se ha demostrado que las
técnicas de imagen complementan los hallazgos de la espectroscopia de rayos X de energía dispersiva (EDx, energydispersive Xray spectroscopy) e
incrementan la sensibilidad. En todos los sujetos con diagnóstico preliminar de CIDP también es razonable descartar la vasculitis, enfermedad del
tejido conjuntivo (sobre todo SLE), hepatitis crónica, infección por VIH, amiloidosis y diabetes mellitus. Otros trastornos relacionados son enfermedad
intestinal inflamatoria y linfoma.
Patogenia
La biopsia suele revelar poca inflamación y formación de capas de cebolla (capas imbricadas de prolongaciones atenuadas de las células de Schwann
alrededor de un axón) debido a las fases recurrentes de desmielinización y remielinización (fig. 447–1). La respuesta al tratamiento sugiere que la CIDP
es mediada por mecanismos inmunitarios; la CIDP responde a los glucocorticoides, no así el GBS. Se logró la transferencia pasiva de la
desmielinización en animales de laboratorio, y para ello se utilizó IgG purificada obtenida del suero de algunos enfermos de CIDP, lo cual apoya una
patogenia autoinmunitaria humoral. Una minoría de pacientes tiene anticuerpos séricos contra P0, la proteína P2 de mielina, o PMP22 (proteínas
cuyos genes se mutan en ciertas formas de neuropatía hereditaria de CharcotMarieTooth). En fecha más reciente, los anticuerpos de isotipo IgG4
dirigidos contra la contactina1 (CNTN1) o la neurofascina155 (NF155), NF140/186 y Caspr1 se vincularon con daño axónico temprano, compromiso
motor distal grave o ataxia sensitiva con temblor y una escasa respuesta a IVIg. La CNTN1 y su compañera, la proteína 1 relacionada con la contactina
(CASPR1), interactúan con NF155 en uniones axogliales paraganglionares. La transferencia pasiva de anticuerpos IgG4 contra CNTN1 causa daño
paraganglionar y ataxia en roedores. También es interesante que se haya desarrollado en forma espontánea una enfermedad semejante a CIDP en
ratones diabéticos no obesos (NOD, nonobese diabetic) cuando se eliminó por medios genéticos la molécula coestimulante inmunitaria B7–2 (CD86);
esto sugiere que la CIDP puede ser resultado de la activación alterada de los linfocitos T por las células presentadoras de antígeno.
Alrededor de 25% de los pacientes con manifestaciones clínicas de CIDP también presenta una gammapatía monoclonal de importancia incierta
(MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance). Los casos relacionados con IgA o IgGκ monoclonales casi siempre responden al
tratamiento de manera tan favorable como los casos sin gammapatía monoclonal. Los pacientes con gammapatía monoclonal IgM y anticuerpos
contra la glucoproteína relacionada con mielina (MAG, myelinassociated glycoprotein) tienen una polineuropatía distinta, tienden a tener más signos
motor distal grave o ataxia sensitiva con temblor y una escasa respuesta a IVIg. La CNTN1 y su compañera, la proteína 1 relacionada con la contactina
(CASPR1), interactúan con NF155 en uniones axogliales paraganglionares. La transferencia pasiva de anticuerpos IgG4 contra CNTN1 causa daño
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paraganglionar y ataxia en roedores. También es interesante que se haya desarrollado en forma espontánea una enfermedad semejante a CIDP en
ratones diabéticos no obesos (NOD, nonobese diabetic) cuando se eliminó por medios genéticos la molécula coestimulante inmunitaria B7–2 (CD86);
esto sugiere que la CIDP puede ser resultado de la activación alterada de los linfocitos T por las células presentadoras de antígeno.
Alrededor de 25% de los pacientes con manifestaciones clínicas de CIDP también presenta una gammapatía monoclonal de importancia incierta
(MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance). Los casos relacionados con IgA o IgGκ monoclonales casi siempre responden al
tratamiento de manera tan favorable como los casos sin gammapatía monoclonal. Los pacientes con gammapatía monoclonal IgM y anticuerpos
contra la glucoproteína relacionada con mielina (MAG, myelinassociated glycoprotein) tienen una polineuropatía distinta, tienden a tener más signos
sensitivos, generalmente solo debilidad distal, y su respuesta al tratamiento es menos satisfactoria.
TRATAMIENTO
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
El tratamiento suele iniciarse cuando la progresión es rápida o se afecta la marcha. Si el trastorno es leve, el tratamiento puede ser expectante, en
espera de la remisión espontánea. Los estudios con grupo testigo muestran que la IVIg en dosis alta, la inmunoglobulina subcutánea (scIg,
subcutaneous Ig), la PE y los glucocorticoides son más efectivos que el placebo. El tratamiento inicial casi siempre es con IVIg, en dosis de 2.0 g/kg de
peso en dosis divididas entre dos y cinco días; por lo general se recomiendan tres ciclos mensuales antes de concluir que hubo un fracaso
terapéutico. Si el paciente responde, los intervalos de la infusión pueden prolongarse en forma gradual o se disminuye la dosis (p. ej., 1 g/kg/tres o
cuatro semanas). Los intentos de suspender la IVIg en pacientes estables debe intentarse con atención cuidadosa para vigilar posibles recaídas
clínicas. Los pacientes que requieren IVIg con mayor frecuencia experimentan efectos secundarios del procedimiento mismo (cefalea), tienen
acceso venoso precario o consideran más conveniente tratarse con scIg (dos a tres veces por semana, de tal manera que la dosificación mensual
total sea igual o un poco mayor que la dosis mensual de IVIg). La plasmaféresis, que parece tan eficaz como la IVIg, se inicia con dos o tres sesiones
por semana durante seis semanas; es probable que sea necesaria la repetición periódica del tratamiento. La administración de glucocorticoides es
otra opción (60 a 80 mg de prednisona VO al día durante uno o dos meses, seguida de reducción gradual de la dosis de 10 mg por mes, según la
tolerancia), pero son problemáticos los efectos adversos a largo plazo, que incluyen desmineralización ósea, hemorragia digestiva y alteraciones
cushingoides. Hasta un tercio de los pacientes con CIDP no responde en forma adecuada al tratamiento inicial elegido y debe intentarse uno
distinto. Los enfermos que no responden a la IVIg, la scIg, la PE y los glucocorticoides, a veces se benefician de tratamiento con inmunodepresores,
como azatioprina, metotrexato, ciclosporina y ciclofosfamida, ya sea solos o como tratamiento complementario. La CIDP relacionada con
anticuerpos contra CNTN1 y NF155 suele ser refractaria a IVIg, pero unos cuantos estudios sugieren una respuesta a rituximab. El uso de estos
fármacos exige valoración periódica de los riesgos y beneficios. En personas con neuropatía semejante a CIDP que no responden al tratamiento es
importante descartar el síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal, alteraciones cutáneas [skin];
véase más adelante).
NEUROPATÍA MOTORA MULTIFOCAL
La MMN es un tipo de neuropatía muy poco frecuente, pero peculiar, que se manifiesta como debilidad motora de progresión lenta y atrofia que
evoluciona durante años en la distribución de troncos nerviosos específicos, acompañada de sitios con bloqueo persistente de la conducción motora
focal en los mismos troncos nerviosos. Las fibras sensitivas se mantienen relativamente intactas. La enfermedad afecta más los brazos que las piernas,
y > 75% de los pacientes son varones. Algunos casos se han confundido con otras formas neuronales motoras de esclerosis lateral amiotrófica (cap.
437). Menos de 50% de los enfermos tiene concentraciones altas de anticuerpo policlonal IgM contra el gangliósido GM1. No se sabe qué relación
tenga este hallazgo con los focos específicos de bloqueo persistente en la conducción motora, pero las concentraciones altas de gangliósidos GM1
forman parte de los nódulos de Ranvier en las fibras nerviosas periféricas. El examen anatomopatológico revela desmielinización y cambios
inflamatorios leves en los sitios de conducción bloqueada.
La mayoría de los pacientes con MMN responde a dosis altas de IVIg o scIg (dosis como las usadas en CIDP, indicadas antes); es necesario el
tratamiento periódico (cada mes, por lo menos) para mantener el beneficio. Algunos casos resistentes al tratamiento mejoran con rituximab o
ciclofosfamida. Los glucocorticoides y la plasmaféresis no son efectivos.
NEUROPATÍAS CON GAMMAPATÍA MONOCLONAL
MIELOMA MÚLTIPLE
Se observa polineuropatía clínica evidente en alrededor de 5% de los individuos con el tipo frecuente de mieloma múltiple, que se acompaña de
lesiones osteoporóticas líticas o difusas. Estas neuropatías son sensitivomotoras, casi siempre leves y de progresión lenta, aunque pueden ser graves;
por lo general no se resuelven cuando se logra eliminar el mieloma. En la mayor parte de los casos, las características en el estudio electrodiagnóstico
y patológicas indican un proceso de degeneración axónica.
ciclofosfamida. Los glucocorticoides y la plasmaféresis no son efectivos.
NEUROPATÍAS CON GAMMAPATÍA MONOCLONAL Access Provided by:
MIELOMA MÚLTIPLE
Se observa polineuropatía clínica evidente en alrededor de 5% de los individuos con el tipo frecuente de mieloma múltiple, que se acompaña de
lesiones osteoporóticas líticas o difusas. Estas neuropatías son sensitivomotoras, casi siempre leves y de progresión lenta, aunque pueden ser graves;
por lo general no se resuelven cuando se logra eliminar el mieloma. En la mayor parte de los casos, las características en el estudio electrodiagnóstico
y patológicas indican un proceso de degeneración axónica.
Por el contrario, el mieloma con rasgos osteoescleróticos, que solo representa 3% de todos los casos de mieloma, se acompaña de polineuropatía en
la mitad de los pacientes. Estas neuropatías, que también pueden aparecer en el plasmacitoma solitario, se distinguen porque 1) son desmielinizantes
o son axónicas y desmielinizantes mixtas mediante EDx, incrementan la concentración de proteínas en el LCR y clínicamente se asemejan a la CIDP; 2) a
menudo responden a la radioterapia o la eliminación de la lesión primaria; 3) se relacionan con distintas proteínas y cadenas ligeras monoclonales
(casi siempre λ, a diferencia del predominio de las κ en el tipo lítico del mieloma múltiple); 4) por lo general son resistentes a los tratamientos estándar
de la CIDP, y 5) pueden presentarse relacionadas con otros hallazgos sistémicos, como engrosamiento cutáneo, hiperpigmentación, hipertricosis,
organomegalia, endocrinopatía, anasarca y dedos hipocráticos; estas son características del síndrome POEMS. La concentración sérica del factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endotelial growth factor) aumenta; se considera que este factor tiene alguna participación en la
patogenia de este síndrome. Es mejor dirigir el tratamiento de la neuropatía hacia el mieloma osteoesclerótico con cirugía, radioterapia,
quimioterapia o trasplante de células primordiales sanguíneas periféricas autólogas.
También hay neuropatías en otros trastornos sistémicos con gammapatía, como la macroglobulinemia de Waldenström, amiloidosis sistémica
primaria y estados con crioglobulinemia (crioglobulinemia esencial mixta, algunos casos de hepatitis C).
GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE IMPORTANCIA INCIERTA
Las polineuropatías crónicas que se presentan en relación con MGUS casi siempre se relacionan con los isotipos de inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM.
En la mayoría de los sujetos se presenta con síntomas sensitivos aislados en la parte distal de las extremidades, y en el estudio electrodiagnóstico
presentan datos de polineuropatía axónica sensitiva o sensitivomotora. Por lo demás, el cuadro de estos pacientes parece una polineuropatía
sensitiva idiopática y la MGUS podría ser una coincidencia. Por lo general, no responden a la inmunoterapia creada para disminuir la concentración de
la proteína monoclonal. Sin embargo, algunos pacientes tienen debilidad generalizada y pérdida sensitiva, y los resultados en el estudio
electrodiagnóstico son indistinguibles de la CIDP sin gammapatía monoclonal (véase antes “Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica”) y su
respuesta a los fármacos inmunodepresores también es similar. Una excepción la constituye el síndrome de la gammapatía monoclonal IgM κ
relacionada con una prolongada neuropatía sensitiva, indolente, en ocasiones estática y de evolución lenta y larga, a menudo con temblor y ataxia
sensitiva. Muchos de los pacientes son varones > 50 años de edad. En la mayoría, la inmunoglobulina IgM monoclonal se une a un constituyente
normal del nervio periférico, la glucoproteína asociada a la mielina (MAG, myelinassociated glycoprotein), que se encuentra sobre todo en las
regiones paranodulares de las células de Schwann. Esta unión parece ser específica para un epítopo polisacarídico que también se encuentra en otras
glucoproteínas de la mielina del nervio periférico normal, P0 y PMP22, así como en otros glucoesfingolípidos del nervio normal (fig. 447–1). En los
casos con positividad para MAG, la paraproteína IgM aparece incorporada en las vainas de mielina de los pacientes afectados, amplía la distancia entre
las laminillas de mielina y da lugar de esta manera a un modelo distintivo en el estudio ultraestructural. Lo característico de estas lesiones son los
signos de desmielinización y remielinización, pero la pérdida de axones se desarrolla con el tiempo. Estas polineuropatías antiMAG casi siempre son
resistentes a la inmunoterapia. En un pequeño porcentaje de pacientes (30% a los 10 años), con el tiempo la MGUS evoluciona a trastornos
francamente malignos, como mieloma múltiple o linfoma.
NEUROPATÍA VASCULÍTICA
La afectación de nervios periféricos es frecuente en la poliarteritis nodosa (PAN), con manifestaciones clínicas en la mitad de los casos y lesiones
anatomopatológicas en la necropsia en 100% (cap. 363). El modelo más frecuente es una neuropatía sensitivomotora multifocal asimétrica
(mononeuropatía múltiple) por lesiones isquémicas en troncos nerviosos y raíces; no obstante, algunos casos de neuropatía vasculítica evolucionan
como una polineuropatía sensitivomotora simétrica y distal. Los síntomas de neuropatía constituyen una forma de presentación frecuente en los
pacientes con PAN. Los datos electrodiagnósticos son los de un proceso axónico. En la PAN se afectan las arterias de calibre pequeño e intermedio
correspondientes a los vasos de los nervios, en especial los vasos epineurales, lo que ocasiona una neuropatía isquémica diseminada. También se
observa una frecuencia alta de neuropatía en los pacientes con vasculitis y granulomatosis alérgica (síndrome de ChurgStrauss [CSS, ChurgStrauss
syndrome).
Siempre se debe considerar la posibilidad de una vasculitis generalizada cuando aparece una mononeuropatía múltiple subaguda o crónica junto con
síntomas generales (fiebre, anorexia, pérdida de peso, sensación de fatiga, malestar y molestias inespecíficas). El diagnóstico de sospecha de
neuropatía vasculítica se establece mediante la combinación de biopsias de nervio y músculo, con cortes seriados para detectar las lesiones
vasculares.
Alrededor de la tercera parte de los casos de neuropatía vasculítica demostrados mediante biopsia corresponde a cuadros “no sistémicos”, en el
pacientes con PAN. Los datos electrodiagnósticos son los de un proceso axónico. En la PAN se afectan las arterias de calibre pequeño e intermedio
correspondientes a los vasos de los nervios, en especial los vasos epineurales, lo que ocasiona una neuropatía isquémica diseminada. También se
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observa una frecuencia alta de neuropatía en los pacientes con vasculitis y granulomatosis alérgica (síndrome de ChurgStrauss [CSS, ChurgStrauss
syndrome).
Siempre se debe considerar la posibilidad de una vasculitis generalizada cuando aparece una mononeuropatía múltiple subaguda o crónica junto con
síntomas generales (fiebre, anorexia, pérdida de peso, sensación de fatiga, malestar y molestias inespecíficas). El diagnóstico de sospecha de
neuropatía vasculítica se establece mediante la combinación de biopsias de nervio y músculo, con cortes seriados para detectar las lesiones
vasculares.
Alrededor de la tercera parte de los casos de neuropatía vasculítica demostrados mediante biopsia corresponde a cuadros “no sistémicos”, en el
sentido de que la vasculitis parece afectar solo al nervio periférico. Los pacientes no presentan síntomas generales y la evolución es menos activa que
la de la PAN. La velocidad de eritrosedimentación puede aumentar, pero otras pruebas para detectar enfermedades sistémicas son negativas. De
todas maneras, es probable que haya afectación de otros órganos que curse de forma asintomática, y es común observar vasculitis en la biopsia de
músculo esquelético tomada al mismo tiempo que la del nervio.
La neuropatía vasculítica también puede formar parte del síndrome vasculítico que ocurre en la evolución de otras enfermedades del tejido
conjuntivo. La más frecuente es la artritis reumatoide, pero la neuropatía isquémica por afectación de los vasa nervorum también puede aparecer en
la crioglobulinemia mixta, el síndrome de Sjögren, granulomatosis con poliangitis (de Wegener), angitis por hipersensibilidad, lupus eritematoso
sistémico y esclerosis sistémica progresiva.
Algunas vasculitis tienen que ver con anticuerpos citoplásmicos antineutrofílicos (ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibodies), que a su vez se
subdividen en citoplásmicos (cANCA) y perinucleares (pANCA). Los cANCA se dirigen contra la proteinasa 3 (PR3), en tanto que los pANCA se dirigen
contra la mieloperoxidasa (MPO). Los PR3/cANCA se relacionan con granulomatosis con poliangitis (de Wegener), en tanto que los MPO/pANCA casi
siempre se vinculan con poliangitis microscópica, CSS y, menos a menudo, con PAN. Destaca el hecho de que MPO/pANCA también se observan en la
vasculitis inducida por minociclina.
El tratamiento de estas neuropatías, incluidas la neuropatía vasculítica “no sistémica”, consiste en el del trastorno subyacente, además del uso
intensivo de glucocorticoides y ciclofosfamida. Estos inmunodepresores han producido mejorías asombrosas en el resultado, con tasas de
supervivencia a cinco años que ya son mayores de 80%. Los estudios clínicos recientes observaron que la combinación de rituximab con
glucocorticoides no es inferior a la ciclofosfamida con glucocorticoides. Por tanto, el tratamiento combinado con glucocorticoides y rituximab se
recomienda cada vez más como el régimen inicial estándar, sobre todo para vasculitis relacionada con ANCA. Un estudio reciente demostró que
cuando se agrega al tratamiento estándar, el mepolizumab, un anticuerpo monoclonal contra la interleucina5, es efectivo para el tratamiento de la
granulomatosis eosinofílica con poliangitis.
NEUROPATÍA PARANEOPLÁSICA ANTIHU
Este trastorno infrecuente mediado por mecanismos inmunitarios se manifiesta como neuronopatía sensitiva (esto es, daño selectivo de los cuerpos
neuronales sensitivos en los ganglios de la raíz dorsal) (CAP. 94). El inicio a menudo es asimétrico, con disestesias y pérdida sensitiva en las
extremidades que pronto progresa hasta afectar todas las extremidades, el tronco y la cara. Las manifestaciones frecuentes incluyen ataxia sensitiva
marcada, pseudoatetosis e incapacidad para caminar, ponerse de pie e incluso para sentarse sin apoyo; estas alteraciones son secundarias a la
desaferentación extensa. La neuronopatía sensitiva subaguda puede ser idiopática, pero en más de la mitad de los casos es paraneoplásica, sobre
todo relacionada con cáncer pulmonar y más frecuente entre aquellos con cáncer pulmonar microcítico (SCLC, small cell lung cancer). Para establecer
el diagnóstico del SCLC subyacente es necesario conocer la relación, hacer pruebas para anticuerpos paraneoplásicos y, a menudo, tomografía por
emisión de positrones en busca del tumor. Los antígenos “diana” son una familia de proteínas que se unen a RNA (HuD, HuC y HelN1), que en los
tejidos normales solo los expresan las neuronas. Las mismas proteínas por lo común son expresadas por SCLC, y en algunos pacientes desencadenan
una respuesta inmunitaria que se caracteriza por la aparición de anticuerpos y la actividad de linfocitos T citotóxicos que muestran reacción cruzada
con las proteínas Hu de las neuronas del ganglio de la raíz dorsal, con lo que ocurre destrucción de tales células mediada por mecanismos
inmunitarios. La neuropatía sensitiva se puede acompañar de un cuadro de encefalomielitis, ya que presumiblemente tiene la misma patogenia. Los
síntomas neurológicos en muchos casos anteceden a la identificación del SCLC en ≤ 6 meses. La neuropatía sensitiva evoluciona durante unas pocas
semanas o meses, y luego se estabiliza y deja incapacitado al paciente. La mayor parte de los casos no responde al tratamiento con glucocorticoides,
IVIg, plasmaféresis o fármacos inmunodepresores.
LECTURAS ADICIONALES
AMATO AA, ROPPER AH: Sensory ganglionopathy. N Engl J Med 383:1657, 2020. [PubMed: 33085862]
AMATO AA, RUSSELL JA (eds): Neuromuscular Disorders , 2nd ed. New York, McGrawHill, 2016, pp 320–383.
BEACHY N et al: Vasculitic neuropathies. Semin Neurol 39:608, 2009.
semanas o meses, y luego se estabiliza y deja incapacitado al paciente. La mayor parte de los casos no responde al tratamiento con glucocorticoides,
IVIg, plasmaféresis o fármacos inmunodepresores. Universidad Mariano Galvez de Guatemala
Access Provided by:
LECTURAS ADICIONALES
AMATO AA, ROPPER AH: Sensory ganglionopathy. N Engl J Med 383:1657, 2020. [PubMed: 33085862]
AMATO AA, RUSSELL JA (eds): Neuromuscular Disorders , 2nd ed. New York, McGrawHill, 2016, pp 320–383.
BEACHY N et al: Vasculitic neuropathies. Semin Neurol 39:608, 2009.
BUNSCHOTEN C et al: Progress in diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Lancet Neurol 18:784,
2019. [PubMed: 31076244]
FATEMI Y et al: Acute flaccid myelitis: A clinical overview for 2019. Mayo Clin Proc 94:875, 2019. [PubMed: 31054607]
GUIDON AC, AMATO AA: COVID19 and neuromuscular disorders. Neurology 94:959, 2020. [PubMed: 32284362]
LEONARD SE et al: Diagnosis and management of GuillainBarré syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol 15:671, 2019. [PubMed: 31541214]
MARAMATTOM BV et al: GuillainBarre Syndrome following ChAdOx1S/nCoV19 vaccine. Ann Neurol 90:312, 2021. [PubMed: 34114256]
PUWANANT A et al: Clinical spectrum of neuromuscular complications after immune checkpoint inhibition. Neuromuscul Disord 29:127, 2019.
[PubMed: 30638612]
TOSCANO G et al: GuillainBarré syndrome associated with SARSCoV2. N Engl J Med 382:2574, 2020. [PubMed: 32302082]
UNCINI A, VALLAT JM: Autoimmune nodoparanodopathies of peripheral nerve: The concept is gaining ground. J Neurol Neurosurg Psychiatry
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WIJDICKS EF, KLEIN CJ: GuillainBarré syndrome. Mayo Clin Proc 92:467, 2017. [PubMed: 28259232]

CAPÍTULO 447 - Síndrome de Guillain-Barré y Otras Neuropatías Inmunitarias

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Universidad

SUBTIPO CARACTERÍSTICAS ELECTRODIAGNÓSTICO PATOLOGÍA

Polineuropatía Afectación más frecuente en adultos que en Desmielinizante Ataque inicial en la superficie de las células de

Neuropatía Niños y adultos jóvenes; prevalencia alta en China Axónico Ataque inicial en los nódulos motores de

Neuropatía Principalmente adultos; rara; recuperación lenta y Axónico Similares a las de la AMAN, pero también con

Síndrome de Miller Adultos y niños; oftalmoplejía, ataxia y arreflexia; Axónico o desmielinizante Pocos casos estudiados; características similares

CUADRO CLÍNICO INICIAL OBJETIVO TERAPÉUTICO DEL ANTICUERPO ISOTIPO USUAL

Polineuropatía desmielinizante No hay tipos claros IgG (policlonal)

Neuropatía axónica motora aguda GD1a, GM1, GM1b, GalNAc­GD1a (< 50% para cualquiera) IgG (policlonal)

Síndrome de Miller Fisher (MFS) GQ1b (> 90%) IgG (policlonal)

Neuropatía cervicobraquial GT1a (¿casi todos?) IgG (policlonal)

Polineuropatía desmielinizante Cerca de 10% para CNTN1 o NF155, con menor frecuencia para NF140/186 y Caspr1, e IgG4 con CNTN1, NF155,

CIDPa (vinculada a MGUS) (25%) Sitios de unión neural IgG, IgA (monoclonal)

CUADRO CLÍNICO INICIAL OBJETIVO TERAPÉUTICO DEL ANTICUERPO ISOTIPO USUAL

Polineuropatía desmielinizante No hay tipos claros IgG (policlonal)

Neuropatía axónica motora aguda GD1a, GM1, GM1b, GalNAc­GD1a (< 50% para cualquiera) IgG (policlonal)

Síndrome de Miller Fisher (MFS) GQ1b (> 90%) IgG (policlonal)

Neuropatía cervicobraquial GT1a (¿casi todos?) IgG (policlonal)

Polineuropatía desmielinizante Cerca de 10% para CNTN1 o NF155, con menor frecuencia para NF140/186 y Caspr1, e IgG4 con CNTN1, NF155,

CIDPa (vinculada a MGUS) (25%) Sitios de unión neural IgG, IgA (monoclonal)

Neuropatía crónica sensitiva > SPGP, SGLPG (en MAG) (50%) IgM (monoclonal)

Neuropatía motora multifocal GM1, GaINAc­GD1a, otros (25%­50%) IgM (policlonal,

Neuropatía atáxica sensitiva crónica GD1b, GQ1b y otros gangliósidos de serie b IgM (monoclonal)

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Neuropatía motora multifocal GM1, GaINAcGD1a, otros (25%50%) IgM (policlonal,