Nombre:

Edad:

Peso:

Temperatura:

PREGUNTAR: ¿Cuáles son los problemas de su niño?

¿Primera consulta? __
¿Consulta control? __

EVALUAR CLASIFICAR
Evaluar el desarrollo del niñ o de 2 a 6 añ os de edad
PREGUNTE OBSERVE
¿Hubo algú n problema durante el embarazo, Alteraciones en el perímetro cefá lico: 
parto o al nacer? SI ___NO__  Clasifica como

Presencia de 3 o más alteraciones fenotípicas: 

SI ___NO__ 

Alteraciones de reflejos o posturas/habilidades: 

SI ___NO__

¿Fue prematuro?

¿Cuá nto pesó al nacer?

¿Presentó ictericia después de nacer?

¿Su hijo tuvo alguna enfermedad grave como

meningitis, traumatismo de crá neo,
convulsiones, etc.?

¿Usted y el padre son parientes?

¿Existe alguna enfermedad física o mental en

la familia?

¿Có mo encuentra la señ ora el desarrollo del

niñ o?
VERIFIQUE: ¿Existen factores de riesgo
sociales (escolaridad materna, hacinamiento,
depresió n materna, drogas, violencia, etc.)?

EVALUE: perímetro cefá lico y alteraciones

fenotípicas.