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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS EFECTUADAS EN QUIROFANO

UBICACIÓN DEL QUIROFANO ___________________________ SALA QUIRURGICA NO. _________________________

HORA ESTANCIA
TIPO CIRUGIA INTERVENCIONES

FECHA PROG. DE LA CIRUGIA


CIRUGIA

CIRUGIA CONCRETADA
ESPECIALIDAD

NO. DE CAMA
NO. DE SALA

NÚMERO DE SEGURIDAD AGREGADO HR. DE PROC. QUIRÚR


SOCIAL MEDICO NOMBRE

TERMINO
INICIO

PROG

URG

TERMINO

NUMERO
INICIO
UIROFANO
UNIDAD __________________________

___________ FECHA __________________________


D
I
U
INTERVENCIONES QUIRURGICAS EFECTUADAS PPF ANESTESIA
V

QUIRURGICA
MAT. ENF.
A
S

MAT DEL CIRUJANO


S ANESTESICO MAT. DEL
PROC. QUIRÚRGICO TIPO EMPLEADO ANESTESIOLOGO
P
F
DIAGNOSTICO S
PREOPERATORIO
COD CIE-9

R
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO P
F
S

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