FORMATO DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES PORTÁTILES

Fecha inspección del Extintor: __________ __________ ________

FR-SST-013 VERSION 01 FECHA: ENERO 2023
AAA MM DD
REVISIÓN ESTADO GENERAL FECHA DE
RECARGA

ACCESO AL EXTINTOR
CILINDRO

MANIJA DE DISPARO

SOPORTE COLGAR
CAPACIDAD

RING O ARO DE

SEÑALIZACIÓN
TRANSPORTE

MANÓMETRO
AUTOADHESIVO

SEGURIDAD
MANGUERA
MANIJA DE

BOQUILLA

CORNETA
PRESIÓN
FECHA/TIPO
UBICACIÓN DEL EXTINTOR
CÓDIGO TIPO OBSERVACIONES

PROXIMA
PINTURA

ESTADO

ACTUAL
(Edificio/Piso)

*El seguimiento del Extintor se realizará cuatrimestralmente. *Fecha próximo seguimiento: ________ _____________ ________
AAA MM DD

INSPECCIÓN REALIZADA POR

GSST:

Nombre: Cargo: Firma:

Nombre: Cargo: Firma:

COPASST:

Nombre: Cargo: Firma:

Nombre: Cargo: Firma:

BRIGADISTA:

Nombre: Cargo: Firma:

NOTA: Reportar las observaciones de inmediato al Grupo de Seguridad y Salud en el Trabajo quien se encargará de remitir la información al Grupo de Servicios Generales, para la corrección de las condiciones pertinentes.

F-PG-08 (VERSIÓN 9) Subdirección de Gestión del Talento Humano DNP

 CONVENCIONES: C CUMPLE NC NO CUMPLE NA NO APLICA

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 INSPE

Fecha inspección del Extintor: __________ __________ ________

AAA MM DD

REVISIÓN ESTAD
CILINDRO

MANIJA DE DISPARO
CAPACIDAD

TRANSPORTE
AUTOADHESIVO

MANIJA DE
FECHA/TIPO
UBICACIÓN DEL EXTINTOR
CÓDIGO TIPO

PINTURA

ESTADO
(Edificio/Piso)

*El seguimiento del Extintor se realizará trimestralmente *Fecha próximo seguimiento: ________ _____________
AAA MM

INSPECCIÓN REALIZADA POR

Brigadista:

Nombre: Cargo:

GSST:

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:

COPASST:

Nombre: Cargo:

F-PG-08 (VERSIÓN 9) Subdirección de Gestión del Talento Humano DNP

Nombre: Cargo:

NOTA: Reportar las observaciones de inmediato al Grupo de Seguridad y Salud en el Trabajo quien se encargará de remitir la

CONVENCIONES: C CUMPLE NC NO CUMPLE

F-PG-08 (VERSIÓN 9) Subdirección de Gestión del Talento Humano DNP

 INSPECCIÓN DE EXTINTORES PORTÁTILES

REVISIÓN ESTADO GENERAL FECHA DE

RECARGA

ACCESO AL EXTINTOR
SOPORTE COLGAR
RING O ARO DE

SEÑALIZACIÓN
MANÓMETRO

SEGURIDAD
MANGUERA
BOQUILLA

CORNETA
PRESIÓN

PROXIMA
ACTUAL

________ _____________ ________

AAA MM DD

Firma:

Firma:

Firma:

Firma:

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 Firma:

en se encargará de remitir la información al Grupo de Servicios Generales, para la corrección de las condiciones pertinentes.

NO CUMPLE NA NO APLICA

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S

OBSERVACIONES

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para la corrección de las condiciones pertinentes.

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