Actas Lacrado Sangre y Otros

ACTA DE EXTRACCION Y/O RECOLECCION DE MUESTRA BIOLOGICA
--- En la localidad de Guadalupe., siendo las ______., horas del día 14DIC2022.,
presentes en la CR-PNP-Guadalupe., el Instructor S3.PNP.Renzo Daniel IBAÑEZ
OLIVARES con CIP.Nº. 32256869., la persona de Wilmer Eli HUAMAN ABANTO
(32), con DNI.N°.47102673, domiciliado en la calle Amapola S/N - sector Sixto
Balarezo., conductor del vehículo clase L3, motocicleta, marca JETTOR, color
plomo , de placa de rodaje 8775-FA y del personal de Salud Sebastián Francisco
MALCA ATARAMA , con DNI.Nº.41244786, Reg. COP.N°.40287., quien procede
a extraer y/o recolectar la muestra biológica (sangre), del conductor antes
mencionado, en un frasco vial encintado y rotulado para el Examen de Dosaje
Etílico, por haber participado dicho conductor de Un Accidente de Tránsito -
Choque, con daños materiales y personales ., hecho ocurrido el día de la fecha a
horas ______., aprox., en la jurisdicción policial de la expresada.-----------------------.
---Siendo las _______., horas del mismo día, se da por concluida la presente
diligencia, firmando a continuación el conductor intervenido en señal de
conformidad , en presencia del personal de salud y del Instructor que
certifican---------------------.
EL INSTRUCTOR EL CONDUCTOR
__________________________
Wilmer Eli HUAMAN ABANTO (32)
DNI.N°.47102673.------------.
EL PERSONAL DE SALUD
presentes en la CR-PNP-Guadalupe., el Instructor S3.PNP.Renzo Daniel IBAÑEZ
OLIVARES con CIP.Nº. 32256869., la persona de Edwin Rafael BRAVO SECO
(42),con Cedula N°.V15859699, domiciliado en la calle C1 -Mz-C-Lote-04 - Urb.
Condado Real -Cajamarca., conductor del vehículo clase M1, automóvil, marca
TOYOTA, color gris metálico , de placa de rodaje ARV-053 y del personal de
Salud Sebastián Francisco MALCA ATARAMA , con DNI.Nº.41244786, Reg.
COP.N°.40287., quien procede a extraer y/o recolectar la muestra biológica
(sangre), del conductor antes mencionado, en un frasco vial encintado y rotulado
para el Examen de Dosaje Etílico, por haber participado dicho conductor de Un
Accidente de Tránsito -Choque, con daños materiales y personales ., hecho
ocurrido el día de la fecha a horas ______., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.----------------------------------------------------------------------------------------------.
certifican---------------------.
__________________________
Edwin Rafael BRAVO SECO (42)
Cedula N°. V15859699.------------.
presentes en el Laboratorio del Hospital de Apoyo Tomas Lafora -Guadalupe., el
Instructor S___.PNP._____________________________________, con
CIP.Nº.____________, la persona de
____________________________________(___),con DNI.N°._______________,
domiciliado en _____________________________________________.,
conductor del vehículo clase ___________ , marca _______________, color
_____________, de placa de rodaje _______________, motor
N°._________________ y del personal de Salud
_______________________________________________, con
DNI.Nº._______________., quien procede a extraer y/o recolectar la muestra
biológica (sangre), del conductor (a) antes mencionado (a) , en un frasco vial
encintado y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por haber sido
intervenido por el presunto Delito de Peligro Común -Conducción de vehículo
automotor en estado de ebriedad ., hecho ocurrido el día de la fecha a horas
_________., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.-----------------------------------------------------.
certifican---------------------.
__________________________
____________________________(__)
DNI.N°._____________.----------------.
Instructor S___.PNP._____________________________________, con
CIP.Nº.____________, la persona de
____________________________________(___),con DNI.N°._______________,
domiciliado en _____________________________________________.,
conductor del vehículo clase ___________ , marca _______________, color
_____________, de placa de rodaje _______________, motor
N°._________________ y del personal de Salud
_______________________________________________, con
biológica (sangre), de la conductor antes mencionado, en un frasco vial encintado
y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por haber participado dicho
conductor de Un Accidente de Tránsito ., hecho ocurrido el día de la fecha a
horas _________., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.---------------------------.
certifican---------------------.
__________________________
____________________________(__)
DNI.N°._____________.----------------.
Instructor S3.PNP.Renzo Daniel IBAÑEZ OLIVARES, con CIP.Nº.32256869 y la
persona de Ander Jacel MEDINA CELIZ (32),con DNI.N°.46514040, domiciliado
en la Manuel Escorza N°.214-El Molino -Guadalupe., conductor del vehículo clase
L5, mototaxi , marca KOREA MOTOS, color rojo, de placa de rodaje 8799-6M y
del personal de _______________________________________________, con
y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por haber participado de Un
Accidente de Tránsito -Choque ., hecho ocurrido el día de la fecha a horas
05.30., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.----------------------------------------------------------.
diligencia, firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad , en
presencia del personal de salud y del Instructor que certifican---------------------------.
__________________________
Ander Jacel MEDINA CELIZ (32)
DNI.N°.46514040.--------------------.

Instructor S__.PNP. ____________________________________, con
CIP.Nº._______________ y la persona de
____________________________________________(____),con
DNI.N°(_______________) CEDULA N°. (__________________), domiciliado en
la __________________________________________________., conductor del
vehículo clase L3, motocicleta , marca _________________, color
_______________, de placa de rodaje__________________, serie
N°._______________________ y del personal de
_______________________________________________, con
________., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.------------------------------------------------------.
_______________________________
Instructor S3.PNP.Renzo Daniel IBAÑEZ OLIVARES, con CIP.Nº.32256869 y la
persona de Gregory Moises ARIAS TORREALVA (21),con CEDULA
N°.V28248742, de transito., conductor del vehículo clase L3, motocicleta ,
marca IATLYKA, color rojo, sin placa de rodaje , con motor
N°.LC162FMJLQ149050, serie N°.LLCJGJ10XDB104191 y del personal de
_______________________________________________________, con
expresada.----------------------------------------------------------.
_______________________________
Gregory Moisés ARIAS TORREALVA (21)
Cedula V28248742.--------------------------.
Instructor S3.PNP. Omar Anthony ARCE CASTAÑEDA con CIP.Nº.32255872 y la
persona de Diomenes ALARCON CHUPILLON (47), con DNI.N°.27400068 y
domiciliado en la calle Condamine N°.142 -Maynas -Loreto., conductor del
vehículo clase M3-CC3, ómnibus , marca MERCEDES BENZ, color rojo amarillo
blanco negro, de placa de rodaje D4R-957 y del personal de salud Jesús TIRADO
OLIVA, con DNI.Nº.19152656., quien procede a extraer y/o recolectar la muestra
Accidente de Tránsito de consecuencia fatal ., hecho ocurrido el día de la fecha a
horas 01.50., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.--------------------------------------------.
_______________________________
Diomenes ALARCON CHUPILLON (47)
DNI.N°.27400068.---------------------------.

Instructor S__.PNP.________________________________, con
CIP.Nº.______________ y la persona de Carlos Miguel TORRES GAMARRA (30),
con DNI.N°.47412544 y domiciliado en la calle Progreso N°.1077 – Chepén – La
Libertad., conductor del vehículo clase M1 automóvil, marca TOYOTA, color azul
oscuro, de placa de rodaje T1H-676 y del personal de salud
____________________________________________________________, con
DNI.Nº.____________., quien procede a extraer y/o recolectar la muestra
Accidente de Tránsito (Choque) con daños materiales ., hecho ocurrido el día de la
fecha a horas 16.50., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.--------------------------.
_______________________________
Carlos Miguel TORRES GAMARRA (30)
DNI.N°.47412544.---------------------------.

CIP.Nº.______________ y la persona de Pablo Humberto ZELADA DE LA CRUZ
(52), con DNI.N°.19321533 y domiciliado en el Caserío Pay Pay -San Gregorio –
Cajamarca., conductor del vehículo clase L5 mototaxi , marca SUMOTO, color
auzl, de placa de rodaje BMG-3845 y del personal de salud
____________________________________________________________, con
Accidente de Tránsito (Choque) con daños materiales ., hecho ocurrido el día de la
fecha a horas 16.50., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.--------------------------.
_______________________________
Pablo Humberto ZELADA DE LA CRUZ
(52),
DNI.N°.19321533.--------------------------.

CIP.Nº.______________ y la persona de Pablo Humberto ZELADA DE LA CRUZ
(52), con DNI.N°.19321533 y domiciliado en el Caserío Pay Pay -San Gregorio –
Cajamarca., conductor del vehículo clase L5 mototaxi , marca SUMOTO, color
auzl, de placa de rodaje BMG-3845 y del personal de salud
____________________________________________________________, con
y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por presunto Delito contra La
Seguridad Publica -Delito de Peligro Común, conducción de vehículo automotor
menor en estado de ebriedad , derivado de Accidente de Transito (Choque) .,
hecho ocurrido el día de la fecha a horas 16.50., aprox., en la jurisdicción policial
de la
expresada.----------------------------------------------------------------------------------------------.
_______________________________
Pablo Humberto ZELADA DE LA CRUZ
(52),
DNI.N°.19321533.--------------------------.

--- En la localidad de Guadalupe., siendo las ______., horas del día 27NOV2022.,
Instructor S3.PNP. Renzo Daniel IBAÑEZ OLIVARES, con CIP.Nº.32256869 y la
persona de Maira Alejandra CHAVEZ ZAMORA (31), con DNI.N°.46813167 y
domiciliado en la calle Alcides Carrión S/N-sector El Molino -Guadalupe.,
conductora del vehículo clase L3, motocicleta, marca, JETOR, color negro, de
placa de rodaje 6211JB y del personal de salud
____________________________________________, con
DNI.Nº._____________., quien procede a extraer y/o recolectar la muestra
biológica (sangre), de la conductor antes mencionado, en un frasco vial ,
encintado y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por presunto Delito
contra La Seguridad Publica -Delito de Peligro Común, conducción de vehículo
automotor menor en estado de ebriedad ., hecho ocurrido el día de la fecha a
expresada.--------------------------------------------.
_______________________________
Maira Alejandra CHAVEZ ZAMORA (31)
DNI.N°.46813167.--------------------------.

presentes en la Sección Transito de la Comisaria Rural PNP-Guadalupe., el
Instructor S3.PNP. Renzo Daniel IBAÑEZ OLIVARES, con CIP.Nº.32256869 y la
persona de Maira Alejandra CHAVEZ ZAMORA (31), con DNI.N°.46813167 y
domiciliado en la calle Alcides Carrión S/N-sector El Molino -Guadalupe.,
conductora del vehículo clase L3, motocicleta, marca, JETOR, color negro, de
placa de rodaje 6211JB y del personal de salud Sebastián Francisco MALCA
ATARAMA , con DNI.Nº.41244786, Reg. COP.N°.402870., quien procede a
extraer y/o recolectar la muestra biológica (sangre), de la conductor antes
mencionado, en un frasco vial , encintado y rotulado para el Examen de Dosaje
Etílico, por presunto Delito contra La Seguridad Publica -Delito de Peligro
Común, conducción de vehículo automotor menor en estado de ebriedad ., hecho
ocurrido el día de la fecha a horas 23.10., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.---------------------------------.
_______________________________
Maira Alejandra CHAVEZ ZAMORA (31)
DNI.N°.46813167.--------------------------.
--- En la localidad de Guadalupe., siendo las _____., horas del día 22NOV2022.,
presentes en el Hospital de Apoyo Tomás Lafora – Guadalupe., el Instructor
S3.PNP. Renzo IBAÑEZ OLIVARES, con CIP.Nº.32256869 , la persona de José
Luis RAMOS MENDOZA (28), con DNI.N°.48390828 , domiciliado en la calle
Santa Luisa N°-148-PP.JJ. San José -Guadalupe – La Libertad., en calidad de
conductor del vehículo clase L3 , motocicleta, marca MAVILA, color blanco, sin
placa de rodaje con motor N°.LC163FMLTQ449787 y serie
N°.LLCLYL706MA103865 y del personal de salud
___________________________________________________, con
DNI.Nº.________________., quien procede a extraer y/o recolectar la muestra
biológica (sangre), del conductor antes mencionado, en un frasco vial , encintado
y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por Accidente de Tránsito
(Choque), con Daños materiales y personales ., hecho ocurrido el día de la fecha
a horas 23.00., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.----------------------------------.
__________________________
José Luis RAMOS MENDOZA (28)
DNI.N°.48390828.----------------.

S3.PNP. Renzo IBAÑEZ OLIVARES, con CIP.Nº.32256869 , la persona de José
Luis RAMOS MENDOZA (28), con DNI.N°.48390828 , domiciliado en la calle
Santa Luisa N°-148-PP.JJ. San José -Guadalupe – La Libertad., en calidad de
conductor del vehículo clase L3 , motocicleta, marca MAVILA, color blanco, sin
placa de rodaje con motor N°.LC163FMLTQ449787 y serie
N°.LLCLYL706MA103865 y del personal de salud
___________________________________________________, con
(Choque), con Daños materiales y personales ., hecho ocurrido el día de la fecha
a horas 23.00., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.----------------------------------.
__________________________
José Luis RAMOS MENDOZA (28)
DNI.N°.48390828.----------------.

S__.PNP. _______________________________________________, con
CIP.Nº._____________ y la persona de
__________________________________________(___), con
DNI.N°._______________y domiciliado en la
__________________________________________., conductor del vehículo clase
_______________, marca _____________, color__________ , de placa de
rodaje _____________ y del personal de salud
___________________________________________________, con
__________________________ ., hecho ocurrido el día de la fecha a horas
__________., aprox., en la jurisdicción policial de la expresada.-------------------------.
---Siendo las _________., horas del mismo día, se da por concluida la presente
___________________________
(__)
DNI.N°._____________.-------------.

--- En la localidad de Chepén ., siendo las _____., horas del día 19NOV2022.,
presentes en la DIVINCRI PNP-Chepén., el Instructor ST2.PNP. Ydar Manuel
ENEQUE MONCAYO, con CIP.Nº.30842340 y la persona de S2.PNP. Jhon
HUANCAS PERALES (27), con CIP.N°.31775801, DNI.N°.70843630 y domiciliado
en la calle Manco Inca N°.440 -El Provenir -Trujillo., en calidad de personal PNP
interviniente y del personal de salud Sebastián Francisco MALCA ATARAMA , con
DNI.Nº.41244786, Reg. COP.N°.402870., quien procede a extraer y/o recolectar
la muestra biológica (sangre), del conductor antes mencionado, en un frasco
vial , encintado y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por Violencia y
Resistencia a la Autoridad ., hecho ocurrido el día 18NOV2022., a horas 21.00 .,
aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.-------------------------------------------------------------.
---Siendo las ______., horas del mismo día, se da por concluida la presente
EL INSTRUCTOR EL INTERVINIENTE
___________________________
Jhon HUANCAS PERALES (27)
DNI.N°.70843630.---------------------.
--- En la localidad de Guadalupe., siendo las 10.05., horas del día 16NOV2022.,
Instructor SB.PNP. Juan Carlos RAZURI VILLARREAL, con CIP.Nº.30848870 y la
persona de Cesar VASQUEZ GUEVARA (32), con DNI.N°.45535816 y
domiciliado en la Mz. R -Lote 16 -AA.HH. Cruce El Milagro – San Pedro de Lloc.,
conductor del vehículo clase M1, automóvil, marca ZUZUKI, color plata , de
placa de rodaje W4A-050 y del personal de salud Sebastián Francisco MALCA
extraer y/o recolectar la muestra biológica (sangre), del conductor antes
Etílico, por Accidente de Tránsito –Choque con daños materiales ., hecho
expresada.--------------------------------------------.
---Siendo las 10.09., horas del mismo día, se da por concluida la presente
presencia del personal de salud y del Instructor que
certifican----------------------------------------------.
___________________________
Cesar VASQUEZ GUEVARA (32)
DNI.N°.45535816.---------------------.

persona de Miguel Abraham ZUÑIGA SINCHE (32), con DNI.N°.47285112 y
domiciliado en la Mz. J2 -Lote 06 -AA.HH. 3 de Mayo -Los Olivos -Lima., conductor
del vehículo clase N2, remolcador , marca DAFT , color blanco , de placa de
rodaje F7K-736/BCI-986 y del personal de salud Sebastián Francisco ALCA
expresada.----------.
certifican----------------------------------------------.
_______________________________
Miguel Abraham ZUÑIGA SINCHE (32)
DNI.N°.47285112.---------------------------.
persona de Cesar VASQUEZ GUEVARA (32), con DNI.N°.45535816 y
domiciliado en la Mz. R -Lote 16 -AA.HH. Cruce El Milagro – San Pedro de Lloc.,
conductor del vehículo clase M1, automóvil, marca ZUZUKI, color plata , de
placa de rodaje W4A-050 y del personal de salud Sebastián Francisco ALCA
expresada.--------------------------------------------.
certifican----------------------------------------------.
___________________________
Cesar VASQUEZ GUEVARA (32)
DNI.N°.45535816.---------------------.
SB.PNP. Juan Carlos RAZURI VILLARREAL, con CIP.Nº.30848870 y la persona
de Miguel Abraham ZUÑIGA SINCHE (32), con DNI.N°.47285112 y domiciliado
en la Mz. J2 -Lote 06 -AA.HH. 3 de Mayo -Los Olivos -Lima., conductor del
vehículo clase N2, remolcador , marca DAFT , color blanco , de placa de rodaje
F7K-736/BCI-986 y del personal de salud Sebastián Francisco ALCA ATARAMA ,
con DNI.Nº.41244786, Reg. COP.N°.402870., quien procede a extraer y/o
recolectar la muestra biológica (sangre), del conductor antes mencionado, en un
frasco vial , encintado y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por
Accidente de Tránsito –Choque con daños materiales ., hecho ocurrido el día de
la fecha a horas 16.20., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.--------------------------------------------.
---Siendo las ., horas del mismo día, se da por concluida la presente

certifican----------------------------------------------.
_______________________________
Miguel Abraham ZUÑIGA SINCHE (32)
DNI.N°.47285112.---------------------------.
de Carlos Alberto ALEGRIA LLICAN (49), con DNI.N°.19254283 y domiciliado en
la calle Larco Herrera N°.520 - Pacasmayo., conductor del vehículo clase M1,
automóvil, marca CHEVROLET , color plata , de placa de rodaje A8Z-298 y del
personal de salud
__________________________________________________________________
con DNI.Nº.______________., quien procede a extraer y/o recolectar la muestra
y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por Accidente de Tránsito –Choque
con daños materiales ., hecho ocurrido el día de la fecha a horas 16.20., aprox.,
en la jurisdicción policial de la expresada.------------------------------------------------------.
---Siendo las ., horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad , en presencia del
personal de salud y del Instructor que
certifican----------------------------------------------.
_______________________________
Carlos Alberto ALEGRIA LLICAN (49)
DNI.N°.19254283.---------------------------.
S__.PNP________________________________________, con
CIP.Nº.______________ y la persona de
____________________________________________ (____), natural de
_________________, estado civil ________________,
ocupación____________________________, grado de
instrucción________________________________, identificado con
DNI.N°.___________________y domiciliado en
_____________________________________________________., conductor del
vehículo clase ________, marca________________, color_______________ de
placa de rodaje______________________ y del personal de salud
________________________________________________________________ ,
con DNI.Nº._______________, Reg. N°.__________, quien procede a extraer
y/o recolectar la muestra biológica (sangre), del conductor antes mencionado, en
un frasco vial , encintado y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico,
por_______________________________________________________________
___________________ hecho ocurrido el día de la fecha a horas _______.,
aprox., en la jurisdicción policial de la expresada.-------------------------------------------.
---Siendo las ________., horas del mismo día, se da por concluida la presente
______________________________
DNI.N°.______________________
--- En la localidad de Guadalupe., siendo las 19.35., horas del día 29OCT2022.,
de José Manuel GUERRERO COLLAO (45), con DNI.N°.19260416 y domiciliado
en la calle Andrés Razuri N°.150 -Guadalupe., conductor del vehículo clase L3,
motocicleta, marca HONDA, color negro, de placa de rodaje 8471-7M y del
personal de salud Antonio PACHERRES QUESQUEN, con DNI.Nº.41011795.,
quien procede a extraer y/o recolectar la muestra biológica (sangre), del
conductor antes mencionado, en un frasco vial , encintado y rotulado para el
Examen de Dosaje Etílico, por Accidente de Tránsito –Volcadura ., con daños
materiales y personales hecho ocurrido el día de la fecha a horas 19.00.,
expresada.--------------------------------------------------------------.
_______________________________
José Manuel GUERRERO COLLAO (45)
DNI.N°.19260416.---------------------------.
--- En la localidad de Guadalupe., siendo las ______., horas del día 15OCT2022.,
S3.PNP________________________________________, con
____________________________________________ (____), natural de
_________________, estado civil ________________,
_____________________________________________________., conductor del
vehículo clase L3, motocicleta, marca________________,
color_______________ de placa de rodaje______________________ y del
personal de salud
________________________________________________________________ ,
con DNI.Nº._______________, Reg. N°.__________, quien procede a extraer
un frasco vial , encintado y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por
Accidente de Tránsito –Choque ., con daños materiales y personales hecho
expresada.-----.
______________________________
DNI.N°._____________.---------------------
--- En la localidad de Guadalupe., siendo las ______., horas del día 15OCT2022.,
S3.PNP_______________________________________________________, con
CIP.Nº.______________ y la persona de Gumercindo GALLARDO URIARTE (39),
con DNI.N°.41946524, domiciliado en la calle Rosa Novoa N°.109 – Cajamarca
____________________________________________ (____), natural de
Cajamarca, estado civil soltero, ocupación conductor , grado de instrucción
superior, identificado con DNI.N°.41946524 y domiciliado en la calle Rosa Novoa
N°.109- Cajamarca., conductor del vehículo clase L3, motocicleta, marca ISUZU,
color verde, blanco, amarillo, de placa de rodaje T4S-855 y del personal de salud
__________________________________________________________con
DNI.Nº.______________, Reg. ____________N°._________, quien procede a
Etílico, por Accidente de Tránsito –Choque., con daños materiales y personales
de la expresada.---------------------------------------------------------------------------------------.
_____________________________
Gumercindo GALLARDO URIARTE (39)
DNI.N°.41946524.-------------------------
--- En la localidad de Guadalupe., siendo las ___., horas del día _____OCT2022.,
S3.PNP________________________________________, con
____________________________________________ (____), natural de
_________________, estado civil ________________,
_____________________________________________________., conductor del
vehículo clase L3, motocicleta, marca________________,
color_______________ de placa de rodaje______________________ y del
personal de salud Sebastián Francisco ALCA ATARAMA , con DNI.Nº.41244786,
Reg. COP.N°.40287, quien procede a extraer y/o recolectar la muestra biológica
(sangre), del conductor antes mencionado, en un frasco vial , encintado y
rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por Accidente de Tránsito –Choque .,
con daños materiales y personales hecho ocurrido el día de la fecha a horas
expresada.---------------------------------------------------------------------------------------.
______________________________
DNI.N°._____________.---------------------
--- En la Prov. De Chepén., siendo las _________., horas del día 09OCT2022.,
presentes en la Comisaria Rural PNP – Guadalupe., el Instructor S3.PNP Harvin
PRETEL VASQUEZ, con CIP.Nº.31841679 y la persona de Julio Martin
CASTILLO VERA (53), natural de Pacasmayo - La Libertad, soltero, agricultor,
con 5° de secundaria, identificado con DNI.N°.16675047 y domiciliado en la Av.
Tumbes N°0014 -Urb. Quiñones -Chiclayo -Lambayeque., conductor del vehículo
clase M1, automóvil , marca KIA , color negro, de placa de rodaje M1Y-236 y del
personal de salud Sebastián Francisco MALCA ATARAMA , con
DNI.Nº.41244786, Reg. COP.N°.40287, quien procede a extraer y/o recolectar la
muestra biológica (sangre), del conductor antes mencionado, en un frasco vial ,
encintado y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por Accidente de
Tránsito – Volcadura , con daños materiales ., hecho ocurrido el día de la fecha a
expresada.--------------------------------------------------------------.
______________________________
Julio Martin CASTILLO VERA (53)
DNI.N°.16675047.--------------------------

PRETEL VASQUEZ, con CIP.Nº.31841679 y la persona de Richard Jhon MUÑOZ
VALDERRAMA (33), natural de Guadalupe - La Libertad, soltero, pintor, con 5°
de secundaria, identificado con DNI,N°.45856880 y domiciliado en la Mz- I -Lote
28- sector El Molino – Guadalupe – La Libertad., conductor del vehículo clase M1,
automóvil , marca CHEVROLET , color rojo , de placa de rodaje M1H-257 y del
encintado y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por el presunto Delito
contra La Seguridad Publica – Delito de Peligro Común -Conducción de vehículo
en Estado de ebriedad., hecho ocurrido el día de la fecha a horas 21.30., aprox.,
en la jurisdicción policial de la
expresada.---------------------------------------------------------------------------------------.
______________________________
Richard Jhon MUÑOZ VALDERRAMA (33),
DNI.N°.45856880.--------------------------

PRETEL VASQUEZ, con CIP.Nº.31841679 y la persona de Julio Cesar RAZURI
ALBITRES (53), natural de San José - La Libertad, soltero, comerciante, superior,
identificado con DNI,N°.10605876 y domiciliado en la calle Lima N°.676 – San
José – La Libertad., conductor del vehículo clase M1, automóvil , marca KIA ,
color negro, de placa de rodaje M1Y-236 y del personal de salud Sebastián
Francisco MALCA ATARAMA , con DNI.Nº.41244786, Reg. COP.N°.40287, quien
procede a extraer y/o recolectar la muestra biológica (sangre), del conductor
antes mencionado, en un frasco vial , encintado y rotulado para el Examen de
Dosaje Etílico, por Accidente de Tránsito – Volcadura , con daños materiales .,
de la
expresada.----------------------------------------------------------------------------------------------.
______________________________
Julio Cesar RAZURI ALBITRES (53)
DNI.N°.10605876.--------------------------

presentes en el Hospital de Apoyo de la Prov. De Chepén., el Instructor S1.PNP
Frank Deybis CASAS LEGUIA, con CIP.Nº.31473769 y la persona de Iveth
Leticia SANDOVAL TEJADA (25), con DNI.N°.44055332 , domiciliado en el
Pasaje Los Girasoles N°.125 – Chequen – Chepén – La Libertad, conductor del
vehículo clase M1, camioneta , marca TOYOTA , color blanco, de placa de rodaje
M1C-394 y del personal de salud Sebastián Francisco MALCA ATARAMA , con
Tránsito – Choque, con daños materiales y personales ., hecho ocurrido el día de
expresada.-----------------------------------------------------.
_________________________________
Iveth Leticia SANDOVAL TEJADA (25)
DNI.N°.44055332.-----------------------------

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las _________., horas del día 03OCT2022.,
presentes en la Comisaria Rural PNP – Guadalupe., el Instructor SB.PNP. Juan
Carlos RAZURI VILLARREAL, con CIP.Nº.30848870 y la persona de Walter
Andrés GOMEZ TERAN (44), con DNI.N°.19333915 , domiciliado en la Av.
Ferrocarril N°.314 – Huacho – Lima., conductor del vehículo clase N3, remolcador,
marca FREIGHTLINER , color blanco, de placa de rodaje T4W-919/PAJ-989 y del
expresada.------------------------------------------------------.
_________________________________
Walter Andrés GOMEZ TERAN (44)
DNI.N°.19333915.-----------------------------

Carlos RAZURI VILLARREAL, con CIP.Nº.30848870 y la persona de José Vicente
AZCARATE CARRASCO (54), con DNI.N°.19211668 , domiciliado en la calle
Guadalupe N°.474 – Chepén - La Libertad., conductor del vehículo clase M1,
automóvil, marca HUYNDAI , color negro, de placa de rodaje F4C-414 y del
expresada.------------------------------------------------------.
_________________________________
José Vicente AZCARATE CARRASCO (54)
DNI.N°.19211668.-----------------------------

Carlos RAZURI VILLARREAL, con CIP.Nº.30848870 y la persona de Juan Pablo
TINTANAPON MALCA (27), con DNI.N°.75964020 , domiciliado en la calle
Guadalupe Mz-Y-Lote-03-CP-Ciufdad de Dios – Guadalupe -La Libertad.,
conductor del vehículo clase M1, automóvil, marca CHEVROLET, color rojo, de
placa de rodaje AZT-904 y del personal de salud Sebastián Francisco MALCA
ATARAMA , con DNI.Nº.41244786, Reg. COP.N°.40287, quien procede a extraer
un frasco vial , encintado y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por
Accidente de Tránsito – Choque, con daños materiales ., hecho ocurrido el día de
expresada.----------------------------------.
_________________________________
Juan Pablo TINTANAPON MALCA (27)
DNI.N°.75964020.-----------------------------

Carlos RAZURI VILLARREAL, con CIP.Nº.30848870 y la persona de Hisbran
Freddy TORRES CUBILLOS (50), con Cedula de Ciudadanía N°.3151704,
domiciliado en la Av. Malecón de la Reserva N°.123-Lima cercado., conductor del
vehículo clase M1, camioneta , marca TOYOTA, color blanco, de placa de rodaje
AZT-904 y del personal de salud Sebastián Francisco MALCA ATARAMA , con
Tránsito – Choque, con daños materiales ., hecho ocurrido el día de la fecha a
expresada.----------------------------------.
_________________________________
Hisbran Freddy TORRES CUBILLOS
(50)
Cedula de Ciudadanía N°.3151704.-------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las 16.40., horas del día 29SET2022.,
Carlos RAZURI VILLARREAL, con CIP.Nº.30848870 y la persona de Euler
VASQUEZ SANTA CRUZ (27), con DNI.N°.71890084, domiciliado en la calle José
H. Diaz N°.129 -Bolívar – San Miguel - Cajamarca., conductor del vehículo clase
L3, motocicleta, marca WANXIN, color negro , de placa de rodaje 9163-
0Mmm1892-2K y del personal de salud Sebastián Francisco MALCA ATARAMA ,
con DNI.Nº.41244786, Reg. COP.N°.40287, quien procede a extraer y/o
recolectar la muestra biológica (sangre), del conductor antes mencionado, en un
Accidente de Tránsito – Choque, con daños materiales y personales ., hecho
expresada.----------------------.
certifican----------------------------------------------.
_______________________________
Euler VASQUEZ SANTA CRUZ (27)
DNI N°.71890084. --------------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las 16.30., horas del día 29SET2022.,
Carlos RAZURI VILLARREAL, con CIP.Nº.30848870 y la persona de Iván
Leonardo CHICO MUÑOZ (27), con DNI.N°.76657076, domiciliado en la calle Los
Girasoles S/N -Urb. Talla -Guadalupe – La Libertad., conductor del vehículo clase
L5, mototaxi, marca WANXIN, color negro , de placa de rodaje 1892-2K y del
expresada.------------------------------------------------------.
certifican----------------------------------------------.
_______________________________
Iván Leonardo CHICO MUÑOZ (27)
DNI N°.76657076. ---------------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las _________., horas del día 11SET2022.,
presentes en la Comisaria Rural PNP – Guadalupe., el Instructor
_______.PNP._________________________________________________, con
CIP.Nº._______________ y la persona de Daniel Adrián CABANILLAS BURGOS
(33), con DNI.N°.45844710, domiciliado en el Jr. América Nº.318 – Chepen – La
Libertad., conductor del vehículo clase M1, camioneta , marca TOYOTA, color
guinda , de placa de rodaje T5J-272J y del personal de salud Sebastián Francisco
MALCA ATARAMA , con DNI.Nº.41244786, Reg. COP.N°.40287, quien procede
a extraer y/o recolectar la muestra biológica (sangre), del conductor antes
Etílico, por Accidente de Tránsito – Choque, con daños materiales y
personales ., hecho ocurrido el día de la fecha a horas 08.20., aprox., en la
jurisdicción policial de la
expresada.---------------------------------------------------------------------------------------.
_______________________________
Daniel Adrián CABANILLAS BURGOS (33)
DNI N°.45844710. ---------------------------.

_______.PNP._________________________________________________, con
CIP.Nº._______________ y la persona de Jaime SANTAMARIA ACOSTA (45),
con DNI.N°.17634408, domiciliado en la Mz- E- Lote-01-CPM-Progresiva La
Ciudadela – Chiclayo – Lambayeque., conductor del vehículo clase M1, automóvil
, marca KIA, color blanco , de placa de rodaje V8K-289 y del personal de salud
Sebastián Francisco MALCA ATARAMA , con DNI.Nº.41244786, Reg.
COP.N°.40287, quien procede a extraer y/o recolectar la muestra biológica
rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por Accidente de Tránsito – Choque,
con daños materiales y personales ., hecho ocurrido el día de la fecha a horas
expresada.---------------------------------------------------------------------------------------.
_______________________________
Jaime SANTAMARIA ACOSTA (45)
DNI N°.41244786. ---------------------------.

_______.PNP._________________________________________________, con
CIP.Nº._______________ y la persona de Frank Jhoenel PLASENCIA PRETEL
(36), con DNI.N°.43962223, domiciliado en la calle Jerusalén Nº.817 –La
Esperanza – Trujillo – La Libertad., conductor del vehículo clase M1, camioneta ,
marca TOYOTA, color blanco , de placa de rodaje T5W-113 y del personal de
salud Sebastián Francisco MALCA ATARAMA , con DNI.Nº.41244786, Reg.
COP.N°.40287, quien procede a extraer y/o recolectar la muestra biológica
rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por Accidente de Tránsito – Choque,
con daños materiales y personales ., hecho ocurrido el día de la fecha a horas
expresada.------------------------------------------------------.
_______________________________
Frank Jhoenel PLASENCIA PRETEL (36)
DNI N°.43962223. ---------------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las _________., horas del día 11SET2022,
en el Hospital de Apoyo Tomas Lafora - Guadalupe, presentes el Instructor
_______.PNP._________________________________________________, con
CIP.Nº._______________, perteneciente a la Comisaría Rural PNP – Guadalupe
y la persona de Frank Jhoenel PLASENCIA PRETEL (36), con DNI.N°.43962223,
domiciliado en la calle Jerusalén Nº.817 –La Esperanza – Trujillo – La Libertad.,
conductor del vehículo clase M1, camioneta , marca TOYOTA, color blanco , de
placa de rodaje T5W-113 y del personal de salud
_______________________________________________________ , con
DNI.Nº._____________, Reg. _____________, quien procede a extraer y/o
recolectar la muestra biológica (sangre), del intervenido antes mencionado, en un
ocurrido el día de la fecha a horas 08.20.,., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.-----.
_______________________________
Frank Jhoenel PLASENCIA PRETEL (36)
DNI N°.43962223. ---------------------------.

_______.PNP._________________________________________________, con
y la persona de Jaime SANTAMARIA ACOSTA (45), con DNI.N°.17634408,
domiciliado en la Mz- E- Lote-01-CPM-Progresiva La Ciudadela – Chiclayo –
Lambayeque., conductor del vehículo clase M1, automóvil , marca KIA, color
blanco , de placa de rodaje V8K-289 y del personal de salud
_______________________________________________________ , con
expresada.-----.
_______________________________
Jaime SANTAMARIA ACOSTA (45)
DNI N°.17634408. ---------------------------.

_______.PNP._________________________________________________, con
y la persona de Daniel Adrián CABANILLAS BURGOS (33), con
DNI.N°.45844710, domiciliado en el Jr. América Nº.318 – Chepen – La Libertad.,
conductor del vehículo clase M1, camioneta , marca TOYOTA, color guinda , de
placa de rodaje T5J-272 y del personal de salud
_______________________________________________________ , con
expresada.-----.
_______________________________
Daniel Adrian CABANILLAS BURGOS (33)
DNI N°.45844710. ---------------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las 14.43., horas del día 09SET2022,
Carlos RAZURI VILLARREAL, con CIP.Nº.30848870 y la persona de Diego
Fabricio CASTILLO CERDAN (26), con DNI.N°.70465465, domiciliada en la Calle
San Antonio 125 -PP.JJ San José – Guadalupe – La Libertad, conductor del
vehículo clase L3, motocicleta , marca HONDA , color rojo , de placa de rodaje
U3-2384 y del personal de salud Sebastián Francisco MALCA ATARAMA , con
muestra biológica (sangre), de la conductor antes mencionado, en un frasco vial ,
Tránsito – Choque, con daños materiales ., hecho ocurrido el día de la fecha a
expresada.--------------------------------------------.
certifican----------------------------------------------.
________________________________
Diego Fabricio CASTILLO CERDAN
(26)
DNI N°.70465465. ----------------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las 14.30., horas del día 09SET2022,
Carlos RAZURI VILLARREAL, con CIP.Nº.30848870 y la persona de Carla
Fransheska CHANG ESPINOZA (26), con DNI.N°.75138857, domiciliada en la
Calle Héroes Nacionales N°.775 -Sector Tambo Real – Guadalupe – La Libertad,
conductor del vehículo clase L3, motocicleta , marca ZONGSHEN , color blanco
negro , de placa de rodaje 6740-MB- y del personal de salud Sebastián Francisco
MALCA ATARAMA , con DNI.Nº.41244786, Reg. COP.N°.40287, quien procede
a extraer y/o recolectar la muestra biológica (sangre), de la conductor antes
Etílico, por Accidente de Tránsito – Choque, con daños materiales ., hecho
expresada.----------------------------------------------------------------------------------------------.
EL INSTRUCTOR LA CONDUCTOR
____________________________
Carla Fransheska CHANG ESPINOZA (26)
DNI N°.75138857. ----------------------.

S___.PNP._________________________________________________, con
y la persona de Pablo César PEÑA OLAYA (34), con DNI.N°.45138250,
domiciliado en la Calle Félix Roque Olaya S/N-sector El Tamarindo -Paita -Piura,
conductor del vehículo clase N3, remolcador , marca KENWORT, color blanco ,
de placa de rodaje D3J-710/TDK-987 y del personal de salud
_____________________________________________ , con
expresada.-----.
_________________________
Pablo César PEÑA OLAYA (34)
DNI N°.45138250. -----------------.

S___.PNP._________________________________________________, con
y la persona de William Gustavo CHAVEZ ARBOLEDA (29), con
DNI.N°.47980027, domiciliado en calle Méjico N°.255 -Guadalupe – La Libertad,
conductor del vehículo clase M1, automóvil, marca TOYOTA, color guinda , de
placa de rodaje T3G-301 y del personal de salud
_____________________________________________ , con
presunto Accidente de Tránsito – Choque, con daños materiales y personales .,
de la
expresada.----------------------------------------------------------------------------------------------.
_______________________________
William Gustavo CHAVEZ ARBOLEDA
(29)
DNI N°.47980027. --------------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las _________., horas del día 20AGO2022,
en la Comisaria Rural PNP – Guadalupe, presentes el Instructor SB.PNP. Juan
Carlos RAZURI VILLARREAL, con CIP.Nº.30848870, perteneciente a la
Comisaría Rural PNP – Guadalupe y la persona de William Ángel MARIN
SANCHEZ (31), con DNI. N°.712333575, Lic. De Conducir N°.D712333575, Clase
A categ. Tres c profesional , domiciliado en la calle Miguel Grau N°.1267 –
Ascope – La Libertad., conductor del vehículo clase M1, camioneta , marca
TOYOTA , color beige , de placa de rodaje C5Q-846 y del personal de salud
Sebastián MALCA ATARAMA , con DNI.Nº.41244786, Reg. COP.N°.40287, quien
procede a extraer y/o recolectar la muestra biológica (sangre), del intervenido
Dosaje Etílico, por presunto Delito de Peligro Común – Conducción de vehículo
automotor motor en estado de ebriedad , derivado de Accidente de Tránsito
(Choque con daños materiales )., hecho ocurrido el día de la fecha a horas
18.40.,., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.----------------------------------------------------------.
certifican---------------------------------------------.
_______________________________
William Angel MARIN SANCHEZ (31)
DNI N°.712333575. --------------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las 21.00., horas del día 18AGO2022, en la
Comisaria Rural PNP – Guadalupe, presentes el Instructor SB.PNP. Juan Carlos
RAZURI VILLARREAL, con CIP.Nº.30848870, perteneciente a la Comisaría
Rural PNP – Guadalupe y la persona de Jorge Armando ZUNICO TELLO (56),
con DNI. N°.17853139, Lic. De Conducir N°.D17853139, Clase A , categ. Tres c
profesional , domiciliado en la calle San Pedro N°.346 -Chepén – La Libertad., conductor
del vehículo clase M1, automóvil, marca KIA , color plata , de placa de rodaje AHN-341
y del personal de salud Sebastián MALCA ATARAMA , con DNI.Nº.41244786,
(sangre), del intervenido antes mencionado, en un frasco vial , encintado y
rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por Accidente de Tránsito (Choque
con daños materiales )., hecho ocurrido el día de la fecha a horas 18.40.,.,
expresada.-------------------------------------------------------------.
certifican---------------------------------------------.
_______________________________
Jorge Armando ZUNICO TELLO (56)
DNI N°.70612728. --------------------------.

--- En el Hospital de Apoyo Tomas Lafora -Distrito de Guadalupe, siendo las
______., horas del día 08AGO2022, presente el Instructor S___.PNP.
_____________________________________, con CIP.Nº.______________ ,
perteneciente a la Comisaría Rural PNP - Guadalupe, la persona de Carlos
Manuel ROQUE ESCOBAR (23), con DNI.N°.76968360, domiciliado en calle La
Palma N°.310 -Guadalupe – La Libertad, conductor del vehículo clase L5,
mototaxi. Marca WANXIN, color rojo, de placa de rodaje 4151-XM., y del personal
de salud _______________________________________________, con
DNI.Nº._________________, quien procede a extraer y/o recolectar la muestra
biológica (sangre), del intervenido antes mencionado, en un frasco vial ,
Tránsito (Choque con daños materiales )., hecho ocurrido el día de la fecha a
expresada.------------------------------------------------------.
---Siendo las ____., horas del mismo día, se da por concluida la presente
presencia del personal de salud y del Instructor que certifican-------------------------.
__________________________________
Carlos Manuel ROQUE ESCOBAR (23)
DNI N°.76968360.---------------------------.

--- En el Hospital de Apoyo Tomas Lafora -Distrito de Guadalupe, siendo las
______., horas del día 08AGO2022, presente el Instructor S___.PNP.
_____________________________________, con CIP.Nº.______________ ,
perteneciente a la Comisaría Rural PNP - Guadalupe, la persona de José Alfredo
OLIVARI SANCHEZ (81), con DNI.N°.19239542, domiciliado en la Av. Alameda
N°.195 -Pueblo Nuevo - La Libertad, conductor del vehículo del vehículo clase
M1, camioneta, marca TOYOTA, color plata , de placa de rodaje T9X-812 y del
personal de salud _______________________________________________, con
DNI.Nº._________________, quien procede a extraer y/o recolectar la muestra
Tránsito (Choque con daños materiales )., hecho ocurrido el día de la fecha a
expresada.------------------------------------------------------.
__________________________________
José Alfredo OLIVARI SANCHEZ (81),
DNI N°.19239542.----------------------------.
- José Alfredo OLIVARES SANCHEZ (81), con DNI.N°.19239542, domiciliado en

la Av. Alameda N°.195 -Pueblo Nuevo - La Libertad, conductor del vehículo clase
M1, camioneta, marca TOYOTA, color plata , de placa de rodaje T9X-812.
- Carlos Manuel ROQUE ESCOBAR (23), con DNI.N°.76968360, domiciliado en

calle La Palma N°.310 -Guadalupe – La Libertad, conductor del vehículo clase L5,
mototaxi. Marca WANXIN, color rojo, de placa de rodaje 4151-XM.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las ______., horas del día 29JUN2022, en
la Comisaria Rural PNP – Guadalupe, presentes el Instructor S3.PNP. Omar
Anthony ARCE CASTAÑEDA, con CIP.Nº.32255872, perteneciente a la
Comisaría Rural PNP - Guadalupe, la persona de Víctor Alexander MENDOZA
CACEDA (21), con DNI. N°.70612728, Lic. De Conducir D70612728, Clase A , categ.
Uno (vigente), domiciliado en la calle Alianza N°.709 -Guadalupe – La Libertad.,
conductor del vehículo clase M1, automóvil, marca CHEVROLET , color negro, de placa
de rodaje T6A-529 y del personal de salud Sebastián MALCA ATARAMA , con
muestra biológica (sangre), del intervenido antes mencionado, en un frasco vial ,
Tránsito (Choque con daños materiales y personales )., hecho ocurrido el día de
la fecha a horas 18.50.,., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.---------------------------------------------
_______________________________
Víctor Alexander MENDOZA CACEDA (21)
DNI N°.70612728. --------------------------.

la Comisaria Rural PNP – Guadalupe, presentes el Instructor S3.PNP. Omar
Anthony ARCE CASTAÑEDA, con CIP.Nº.31770941, perteneciente a la
Comisaría Rural PNP - Guadalupe, la persona de Máximo Alexander RONCAL
MAYTAHUARI (21), con DNI. N°.61054594, Lic. De Conducir No Registra ,
domiciliado en la calle La Palma N°.189 -Guadalupe – La Libertad., conductor del
vehículo clase L3, motocicleta, marca JETTOR , color negro, de placa de rodaje 3431-9C
y del personal de salud Sebastián MALCA ATARAMA , con DNI.Nº.41244786,
rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por Accidente de Tránsito (Choque
con daños materiales y personales)., hecho ocurrido el día de la fecha a horas
18.50.,., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada.---------------------------------------------------------------------------------------.
_______________________________
Máximo Alexander RONCAL MAYTAHUARI
(21)
DNI N°.61054594. --------------------------.

el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor S2.PNP. Luis Javier
VELAZCO CCAÑIHUA, con CIP.Nº.31770941, perteneciente a la Comisaría
Rural PNP - Guadalupe, la persona de Máximo Alexander RONCAL
MAYTAHUARI (21), con DNI. N°.61054594, Lic. De Conducir N°._____________,
Clase _____, categ. _______(_________), domiciliado en la calle La Palma N°.189 -
Guadalupe – La Libertad., conductor del vehículo clase __________, ___________,
marca __________ , color _________ negro, de placa de rodaje _____________ , motor
N°______________________, serie N°.________________________ y del personal de
salud Sebastián MALCA ATARAMA , con DNI.Nº.41244786, quien procede a
extraer y/o recolectar la muestra biológica (sangre), del intervenido antes
Etílico, por Accidente de Tránsito (Choque con daños materiales y personales ).,
hecho ocurrido el día de la fecha a horas 18.50.,., aprox., en la jurisdicción
policial de la
expresada.----------------------------------------------------------------------------------------
_______________________________
Máximo Alexander RONCAL MAYTAHUARI
(21)
DNI N°.61054594. --------------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, horas del día 29JUN2022, en el Hospital de
Apoyo Tomas Lafora – Guadalupe, presentes el Instructor S3.PNP. Omar
Anthony ARCE CASTAÑEDA ,con CIP.Nº.32255872, perteneciente a la Comisaría
Rural PNP -Guadalupe, la persona de
____________________________________(___), con DNI. N°.______________,
Lic. De Conducir N°.________________, Clase ______, categ. __________,
domiciliado en _______________________________________________ -
______________ – La Libertad., conductor del vehículo clase ________,
_______________, marca _________________ , color ______________, de placa de
rodaje _______________, motor N°.____________________, serie
N°._________________ y del personal de salud
______________________________________________, con
DNI.Nº._______________, quien procede a extraer y/o recolectar la muestra
la fecha a horas 18.50.,., aprox., en la jurisdicción policial de
Guadalupe .----------------------------------.
certifican----------------------------------------------.
_______________________________
DNI N°._________________

--- En el Distrito de ________________, siendo las ______., horas del día
29JUN2022, en el Hospital de Apoyo _______________., presentes el Instructor
S2.PNP. ____________________________________, con
CIP.Nº._____________, perteneciente a la Comisaría Rural PNP -
_______________, la persona de
____________________________________(___), con DNI. N°.______________,
Lic. De Conducir N°.________________, Clase ______, categ. __________,
domiciliado en _______________________________________________ -
______________ – La Libertad., conductor del vehículo clase ________,
_______________, marca _________________ , color ______________, de placa de
rodaje _______________, motor N°.____________________, serie
N°._________________ y del personal de salud
______________________________________________, con
DNI.Nº._______________, quien procede a extraer y/o recolectar la muestra
la fecha a horas 18.50.,., aprox., en la jurisdicción policial de
Guadalupe .----------------------------------.
certifican----------------------------------------------.
_______________________________
DNI N°._________________

el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor S2.PNP. Luis Javier
VELAZCO CCAÑIHUA, con CIP.Nº.31770941, perteneciente a la Comisaría
Rural PNP - Guadalupe, la persona de Víctor Alexander MENDOZA CACEDA (21),
con DNI. N°.70612728, Lic. De Conducir D70612728, Clase A , categ. Uno (vigente),
domiciliado en la calle Alianza N°.709 -Guadalupe – La Libertad., conductor del vehículo
clase M1, automóvil, marca CHEVROLET , color negro, de placa de rodaje T6A-529 y
del personal de salud Sebastian MALCA ATARAMA , con DNI.Nº.41244786, quien
Dosaje Etílico, por Accidente de Tránsito (Choque con daños materiales y
personales )., hecho ocurrido el día de la fecha a horas 18.50.,., aprox., en la
expresada.----------------------------------------------------------------------------------------
_______________________________
Víctor Alexander MENDOZA CACEDA (21)
DNI N°.70612728. --------------------------.

el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor S3.PNP. Cesar
Enrique con CIP.Nº.32258301, perteneciente a la Comisaría Rural PNP -
Guadalupe, la persona de William Brando CASTREJON VENTURA (29), con
DNI.N°.48510100, domiciliado en el Pasaje San Jose S/N – Guadalupe – La
Libertad, conductor del vehículo clase L3 , motocicleta, marca LONCIN , color rojo
blanco, sin placa de rodaje , con motor N°.C157FMIDD265115, con número de
serie ilegible y del personal de salud Sebastian MALCA ATARAMA , con
DNI.Nº.41244786, quien procede a extraer y/o recolectar la muestra biológica
rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por el presunto Delito de Peligro
Común , derivado de Accidente de Tránsito (Choque con daños materiales ).,
hecho ocurrido el día 19JUN2022., a horas 22.30.,., aprox., en la jurisdicción
policial de la expresada .-----------------------.
_________________________________
William Brando CASTREJON VENTURA
(29)
DNI N°.48510100. --------------------------.

el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor S3.PNP. Cesar
Enrique con CIP.Nº.32258301, perteneciente a la Comisaría Rural PNP -
Guadalupe, la persona de Paul Hilario REATEGUI RUIZ (26), con DNI.°72961749,
domiciliado en la Mz- A-Lote- 03 Urb. Palma del Sol – Chepen -La Libertad,
conductor del vehículo clase M1, automóvil, marca CHEVROLET , color negro,
de placa de rodaje T6H-006 y del personal de salud Sebastian MALCA
ATARAMA , con DNI.Nº.41244786, quien procede a extraer y/o recolectar la
muestra biológica (sangre), del intervenido antes mencionado, en un frasco vial ,
Tránsito (Choque con daños materiales )., hecho ocurrido el día 19JUN2022., a
horas 22.30.,., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada .-------------------------------------------------------------.
___________________________
Paul Hilario REATEGUI RUIZ (26)
DNI N°.72961749. ---------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las ______., horas del día 19JUN2022,
en el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor S3.PNP. Norbil
Carlitos HERRERA COSSIO, con CIP.Nº.32023555, perteneciente a la
Comisaría Rural PNP - Guadalupe, la persona de Jhon Freddy JUAREZ
VILCHEZ (46), con DNI.N°.03692629, Lic. De Conducir Nº.B03692629 , Clase ,
Categ. Especial y domiciliado en la calle D-Mz-J1-Lote-06- AA.HH- Cossio del
Pomar Etapa I – Castilla – Piura, en calidad de conductor del vehículo clase N3,
camión (remolcador) , marca SINOTRUK, color blanco , anaranjado , verde , de
placa de rodaje F3U-764/C0N-971 F9F-930 y del personal de salud
_____________________________________________________________, con
DNI.Nº.___________, quien procede a extraer y/o recolectar la muestra
Tránsito (Choque) de consecuencia fatal ., hecho ocurrido el día 19JUN2022., a
expresada .---------------------------------------------------.
_______________________________
Jhon Freddy JUAREZ VILCHEZ (46)
DNI N°.03692629. --------------------------.

en el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor S3.PNP. Miguel
Ángel SOBERON CORREA, con CIP.Nº.31773769, perteneciente a la Comisaría
Rural PNP - Guadalupe, la persona de Gian Marco LINARES PAREDES (30),
con DNI.N°.70500267, domiciliado en la calle La Alameda N°.211-sector Talla -
Guadalupe – La Libertad, conductor del vehículo clase L5, mototaxi, color azul,
marca WANXIN, color azul, de placa de rodaje 6831-TM. y del personal de salud
_____________________________________________________________, con
Tránsito (Choque con daños materiales y personales)., hecho ocurrido el día
11JUN2022., a horas 04.45.,., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada .------------------------------.
_______________________________
Gian Marco LINARES PAREDES (30)
DNI N°.70500267. ----------------------------.

en el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor S3.PNP. Miguel
Ángel SOBERON CORREA, con CIP.Nº.31773769, perteneciente a la Comisaría
Rural PNP - Guadalupe, la persona de Fredy Alfredo MAMANI HUAMAN (48),
con DNI.N°.10115151, domiciliado en el Jr. Piedras del Sol N°.1748 - San Juan
de Lurigancho -Lima, conductor del vehículo clase N1, camión furgón , marca
HIUNDAY, color blanco , de placa de rodaje F9F-930 y del personal de salud
_____________________________________________________________, con
expresada .------------------------------.
_______________________________
Fredy Alfredo MAMANI HUAMAN (48)
DNI N°.10115151. ----------------------------.

en el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor S3.PNP. 0mar
Antnony ARCE CASTAÑEDA, con CIP.Nº.32255872, perteneciente a la
Comisaría Rural PNP - Guadalupe, la persona de Santos Vicente AGUILERA
QUINDE (45), con DNI.°.17636039, domiciliado en el Conjunto Habitacional
Villa Marina Mz-U2-Lote 12—Salaverry -La Libertad, conductor del vehículo
clase M1, camioneta , marca CHANGAN , color negro, de placa de rodaje
M5C-042. y del personal de salud
____________________________________________, con
expresada .------------------------------.
_______________________________
Santos Vicente AGUILERA QUINDE
(45)
DNI N°.17636039. ----------------------------.

el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor S3.PNP. 0mar
Antnony ARCE CASTAÑEDA, con CIP.Nº.32255872, perteneciente a la Comisaría
Rural PNP - Guadalupe, la persona de Manuel Javier ARQUEROS RODRIGUEZ
(46), con DNI.N°.18170505, domiciliado en la calle Unión N°.584 -CP-Pacanguilla
– La Libertad, conductor del vehículo clase N1, camión furgón, marca HYUNDAI,
color blanco, de placa de rodaje M1K-818 y del personal de salud
____________________________________________, con DNI.Nº.___________,
quien procede a extraer y/o recolectar la muestra biológica (sangre), del
intervenido antes mencionado, en un frasco vial , encintado y rotulado para el
Examen de Dosaje Etílico, por Accidente de Tránsito (Choque con daños
materiales y personales)., hecho ocurrido el día 11JUN2022., a horas 15.50.,
aprox., en la jurisdicción policial de la expresada .-------------------------------------------.
______________________________
Manuel Javier ARQUEROS RODRIGUEZ (46)
DNI N°.18170505. -------------------------.

en el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor S3.PNP. 0mar
Antnony ARCE CASTAÑEDA, con CIP.Nº.32255872, perteneciente a la
Comisaría Rural PNP - Guadalupe, la persona de Pelayo MUÑOZ AZAÑERO
(73), con DNI.N°.19214403, domiciliado en la calle Manuel Escorza Mz-E Lote-
14-sector El Molino -Guadalupe -La Libertad, en calidad de conductor del
vehículo clase L5, mototaxi, marca WANXIN, color negro, de placa de rodaje
8430-HM., y del personal de salud
____________________________________________, con
expresada .------------------------------.
__________________________
Pelayo MUÑOZ AZAÑERO (73)
DNI N°.19214403. ------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las ______., horas del día 22MAY2022,
en el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor S3.PNP.Norbil
Comisaría Rural PNP - Guadalupe, la persona de Armando Alvaro SANDOVAL
SANTAMARIA (43) , con DNI,Nº.19334065 y domiciliado en la Mz-Q-sector
Seman – Guadalupe – La Libertad., en calidad de conductor del vehiculo clase
L5, mototaxi, marca SONGSHEN, color amarillo azul, de placa de rodaje 7770-
9B., y del personal de salud
____________________________________________, con
22MAY2022., a horas 22.10.,., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada .------------------------------.
_______________________________
Armando Alvaro SANDOVAL SANTAMARIA
(43)
DNI N°.19334065. ----------------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las ______., horas del día 22MAY2022,
en el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor S3.PNP.Norbil
Comisaría Rural PNP - Guadalupe, la persona de Eswin Jesús RAMOS LUCLA
(37), con DNI.Nº.42906678 y domiciliado en la Mz-B-Lote-09-Sector Gonzales
Aguinaga – Guadalupe – La Libertad., en calidad de conductor del vehículo
clase L3, motocicleta, marca JETTOR , color negro, de placa de rodaje 2283-
3C y del personal de salud
____________________________________________, con
Transito (Choque con daños matrailes y personales)., hecho ocurrido el día
22MAY2022., a horas 22.10.,., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada .------------------------------.
_______________________________
Eswin Jesús RAMOS LUCLA (37)
DNI N°.42906678. ----------------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las ____., horas del día 14MAY2022, en
el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor SB.PNP. Juan
Carlos RAZURI VILLARREAL ,con CIP.Nº.30848870, perteneciente a la
Comisaría Rural PNP - Guadalupe, la persona de Ricardo Joel ALBILDO ROJAS
(32), natural de Guadalupe – La Libertad, con 5º de secundaria, estado civil
soltero, , ocupación obrero, DNI.Nº.46288855 y domiciliado en la calle José
Gálvez Lote- 6 –Sector Tambo Real –Guadalupe, en calidad de conductor del
vehículo, clase L3, motocicleta, marca WANXIN, color negro, de placa de rodaje
M1-0396 y del personal de salud Lic. Edy Alcides ALVARADO CHOMBA, con
C.T.M.P.Nº.12690, quien procede a extraer y/o recolectar la muestra biológica
(sangre), del intervenido antes mencionado, en un frasco vial de plástico ,
Tránsito -Choque ., hecho ocurrido el día 14MAY2022., a horas 13.20.,., aprox.,
en la jurisdicción policial de la
expresada .----------------------------------------------------------------------------------------.
_______________________________
Ricardo Joel ALBILÑDO ROJAS (32)
DNI N°.46288855. ----------------------------.
--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las _______., horas del día
_____ABR2022, en el Puesto Sanitario PNP-Chepén., presentes el Instructor
S3.PNP._______________________________________________,con
CIP.Nº.____________, perteneciente a la Comisaría Rural PNP - Guadalupe, el
intervenido ______________________________________________ (___),
natural de _____________ - _____________, con grado de
instrucción__________________, estado civil __________, ocupación
______________, con DNI.N°.____________, Lic. De Cond.
N°.______________, tfno de contacto , domiciliado en
______________________________________________________, en calidad
de conductor del vehículo, clase ____________, marca ____________, color
____________, motor N°_____________________, serie
N°.______________________, de placa de rodaje____________y del personal
de Sanidad PNP-Chepén.,
_____________________________________________________________, con
DNI.Nº.____________, Tfno de contacto Nº.___________, quien procede a
mencionado, en un frasco vial de vidrio , encintado y rotulado para el Examen
de Dosaje Etílico, por Peligro Común -Conducción de vehículo automotor en
estado de ebriedad ., hecho ocurrido el día ____ABR2022., a horas _______.,
expresada .--------------------------------------------------------.
--- Siendo las ______., horas del mismo día, se da por concluida la presente
_______________________________
DNI N°_____________.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las ____., horas del día 14MAY2022, en
el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor SB.PNP. Juan
Carlos RAZURI VILLARREAL ,con CIP.Nº.30848870, perteneciente a la
Comisaría Rural PNP - Guadalupe, el intervenido Santos Aurelio SANTAMARIA
GALAN (49), natural de San José – Chiclayo, con 3º de secundaria, estado civil
conviviente, ocupación chofer profesional , DNI.Nº.16709674, Lic. De Cond.
N°.C16709674-A-Tres c, tfno de contacto Nº.972368067 y domiciliado en la Av.
Progreso Oeste Nº.297 – PP.JJ. Ricardo P alma –Chiclayo –Lambayeque , en
calidad de conductor del vehículo, clase M1, automóvil, marca VOLSKWAGEN,
color blanco, de placa de rodaje M4F-297 y del personal de salud Lic. Edy
Alcides ALVARADO CHOMBA, con C.T.M.P.Nº.12690, quien procede a extraer
y/o recolectar la muestra biológica (sangre), del intervenido antes mencionado,
en un frasco vial de plástico , encintado y rotulado para el Examen de Dosaje
Etílico, por Accidente de Tránsito -Choque ., hecho ocurrido el día 14MAY2022.,
a horas 13.20.,., aprox., en la jurisdicción policial de la
expresada .------------------------------.
_______________________________
Santos Aurelio SANTAMARIA GALAN (49)
DNI N°.16709674.----------------------------.

--- En el Distrito de Chepén , siendo las 11.05., horas del día 28MAR2022, en el
Puesto Sanitario SPNP-Chepén., presentes el Instructor S3.PNP. Arlin SORIA
ROJAS, con CIP.N°.31872418, perteneciente a la Comisaría Rural PNP -
Guadalupe, el intervenido Edward Richard RODRIGUEZ NUÑEZ (27), natural de
Guadalupe – La Libertad, soltero, obrero, con 5º de secundaria,
DNI.Nº.48541129, Licencia de conducir Nº.015122-Clase B, Categoría IIc y
domiciliado en el Jr. Ciro Alegría Nº.115 –sector El Molino –Guadalupe – La
Libertad., en calidad de conductor del vehículo, clase L3, mototaxi , marca
WANXIN, color negro placa de rodaje 9573-9M y del personal SPNP ST1.SPNP .
Juana Alina MENDOZA VERTIZ, con CIP.Nº.31105330, Tfno de contacto
Nº.948473978., quien procede a extraer y/o recolectar la muestra biológica
(sangre), del intervenido antes mencionado, en un frasco vial de vidrio encintado
y rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por Accidente de Transito
(Choque) ., hecho ocurrido el día 28MAR2022., a horas 08.40., aprox., en la
jurisdicción policial de la expresada .-.
--- Siendo las 11.10., horas del mismo día, se da por concluida la presente
presencia del personal de Sanidad PNP y del Instructor que certifican--------------.
_________________________________
Edward Richard RODRIGUEZ NUÑEZ
(27)
DNI N° 48541129.-------------------------------.
EL PERSONAL DE SPNP-CHEPEN

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las _______., horas del día 28MAR2022,
en el Puesto Sanitario SPNP-Chepen., presentes el Instructor
S3.PNP.______________________________________________________,con
intervenido José Alejandro ZEGARRA QUIÑE (57), natural de Guadalupe – La
Libertad, conviviente, obrero, con 5º de secundaria, DNI.Nº.19218353, Licencia
de conducir Nº.VM19218253-Clase B, Categoría IIc (vigente) y domiciliado en
Pasaje Hawai Nº.140-sector Cafetal I –Guadalupe – La Libertad., en calidad de
conductor del vehículo, clase L3, mototaxi , marca WANXIN, color azul blanco,
n placa de rodaje 0400-FM, con motor Nº. WX162FMJ216J20505 y serie
Nº.LDAPAK10866D20505 y del personal SPNP Mayor SPNP. Nelly MARTOS
CACHI, con CIP.Nº.____________ Tfno de contacto Nº.___________, quien
antes mencionado, en un frasco vial de vidrio encintado y rotulado para el
Examen de Dosaje Etílico, por presunto Delito de Peligro Común – Conducción
de vehículo automotor menor en evidente estado de ebriedad y aliento alcohólico
., hecho ocurrido el día 28MAR2022., a horas 03.20., aprox., en la jurisdicción
policial de la
expresada .----------------------------------------------------------------------------------------.
presencia del personal de Sanidad PNP y del Instructor que certifican--------------.
_______________________________
José Alejandro ZEGARRA QUIÑE (57)
DNI N°19218353.----------------------------.
EL PERSONAL DE SPNP-CHEPEN

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las _______., horas del día
_____MAR2022, en el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el
Instructor
S3.PNP._______________________________________________,con
intervenido ______________________________________________ (___),
natural de _____________ _ ______________, con grado de
instrucción__________________, estado civil __________, ocupación
______________, con DNI.N°.____________, Lic. De Cond.
N°.______________, tfno de contacto , domiciliado en
______________________________________________________, en calidad
de conductor del vehículo, clase ____________, marca ____________, color
____________, de placa de rodaje____________y del personal de salud
_____________________________________________________________, con
mencionado, en un frasco vial de plástico, marca EDTA K2, encintado y
rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por
_________________________________________________________________
hecho ocurrido el día ____MAR2022., a horas _______., aprox., en la
expresada .--------------------------------------------------------------------------
_______________________________
DNI N°_____________.

en el Hospital de Apoyo Tomas Lafora., presentes el Instructor
S3.PNP._______________________________________________,con
intervenido José Alejandro ZEGARRA QUIÑE (57), natural de Guadalupe – La
Libertad, conviviente, obrero, con 5º de secundaria, DNI.Nº.19218353, Licencia
de conducir Nº.VM19218253-Clase B, Categoría IIc (vigente) y domiciliado en
Pasaje Hawai Nº.140-sector Cafetal I –Guadalupe – La Libertad., en calidad de
conductor del vehículo, clase L3, mototaxi , marca WANXIN, color azul blanco,
n placa de rodaje 0400-FM, con motor Nº. WX162FMJ216J20505 y serie
Nº.LDAPAK10866D20505 y del personal de salud
_____________________________________________________________, con
mencionado, en un frasco vial de plástico, marca EDTA K2, encintado y
rotulado para el Examen de Dosaje Etílico, por
_________________________________________________________________
hecho ocurrido el día 28MAR2022., a horas 00.15., aprox., en la jurisdicción
policial de la expresada .--------------------------------------------------------------------------
_______________________________
José Alejandro ZEGARRA QUIÑE (57)
DNI N°19218353.----------------------------.
ACTA DE EXTRACCION DE SANGRE

en el Laboratorio del Hospital de Apoyo Tomas Lafora, presente el Instructor
S3.PNP._______________________________________________, con
CIP.Nº._______________, perteneciente a la Comisaría Rural PNP -
Guadalupe, con participación del encargado de laboratorio de turno
_____________________________________________________, con
DNI.Nº.__________________, Tfno de contacto Nº.______________ y de la
persona de Luis Angel SANCHEZ DURAN (27), con DNI.Nº.48269889, sin
Licencia de conducir, domiciliado en el sector La Mariposa –CP-Catalina –
Pueblo Nuevo - La Libertad., en calidad de conductor del vehículo clase L3,
motocicleta, marca YAMNAHA, color azul blanco, de placa de rodaje 5065-6S.,
lugar donde se procede a realizar la presente diligencia conforme se detalla a
continuación:------.
---En este acto se procede a la EXTRACCION DE SANGRE PARA PRUEBA

DE DOSAJE ETILICO , en la intervenida antes mencionado , para lo cual dicha
evidencia biológica, es depositada e ingresada empleándose para tal fin Un
(01) tubo pequeño de plástico transparente marca EDTA K2, sellado con su
respectiva tapa plástica color morado --------------------------------------------------------.
presencia del médico de turno y del Instructor que
certifican---------------------------.
_______________________________
Luis Angel SANCHEZ DURAN (27)
DNI N°48269889.
EL ENCARGADO DEL LABORATORIO
ACTA DE ROTULADO Y LACRADO DE MUESTRA DE SANGRE

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las ______., horas del día 14MAR2021, en el
Laboratorio del Hospital de Apoyo Tomas Lafora, presente el Instructor S3.PNP.
__________________________________________, con CIP.Nº._____________.,
perteneciente a la Comisaría Rural PNP – Guadalupe y con participación del
encargado de laboratorio de turno
______________________________________________, con
DNI.______________, Tfno de contacto Nº._______________., lugar donde se
procede a realizar la presente diligencia de LACRADO Y ROTULADO, de Un (01)
tubo pequeño de plástico , marca EDTA K2, sellado con su tapa plástica color
morado , conteniendo en su interior MUESTRA DE SANGRE, para prueba de Dosaje
Etílico y extraída en el conductor Luis Angel SANCHEZ DURAN (27), con
DNI.Nº.48269889, sin Licencia de conducir, domiciliado en el sector La Mariposa –
CP-Catalina – Pueblo Nuevo - La Libertad, debidamente firmado y sellado por el
Instructor y el laboratorista
--- Siendo las ________., horas del mismo día, se da por concluida la presente
diligencia, firmando a continuación los participantes en señal de conformidad------------.
EL INSTRUCTOR EL ENCARGADO DE LABORATORIO

__________________________________________, con CIP.Nº._____________.,
______________________________________________, con
tubo pequeño de plástico , marca EDTA K2, preparado con anticoagulante (Oxalato
de Potasio) , sellado con su tapa plástica color morado , conteniendo en su interior
MUESTRA DE SANGRE, para prueba de Dosaje Etílico y extraída en el conductor
Cesar Augusto RAMOS CHIRINOS (34), con DNI.Nº.45007417, LC.Nº.C45007417-A-
Uno , domiciliado en la Av. Pacasmayo Nº.4044 –Dpto F-Urb. Conde Villa – San
Martin de Porras – Lima, debidamente firmado y sellado por el Instructor y el
laboratorista .-

__________________________________________, con CIP.Nº._____________.,
______________________________________________, con
Jorge Luis ALVA TAPIA (24), con DNI.Nº.73499998, LC.Nº.023894-B-II-C,
domiciliado en la calle Guadalupe Nº.490 – Jequetepeque La Libertad , debidamente
firmado y sellado por el Instructor y el
laboratorista .-----------------------------------------------------------.

S3.PNP._______________________________________________, con
_____________________________________________________, con
persona de Cesar Augusto RAMOS CHIRINOS (34), DNI.Nº.45007417,
Licencia de conducir Nº.C45007417-A-Uno , domiciliado en la Av. Pacasmayo
Nº.4044 –Dpto F-Urb. Conde Villa – San Martin de Porras – Lima, en calidad de
conductor del vehículo clase M1, camioneta, TOYOTA, color blanco, de placa de
rodaje BBL-841., lugar donde se procede a realizar la presente diligencia
conforme se detalla a
continuación:---------------------------------------------------------------------------------------.

(01) tubo pequeño de plástico transparente marca EDTA K2, preparado con el
anticoagulante (Oxalato de Potasio), sellado con su respectiva tapa plástica
color morado ----------------------------------------------------------------------------------------.
certifican---------------------------.
_______________________________
Cesar Augusto RAMOS CHIRINOS
(34)
DNI N°45007417.

S3.PNP._______________________________________________, con
_____________________________________________________, con
persona de Jorge Luis ALVA TAPIA (24), con DNI.Nº. 73499998,
LC.Nº.023894-B-II-C en calidad de conductor del vehículo clase L5, trimovil de
pasajeros, marca WANXIN, color negro, de placa de rodaje 0004-MM ,
domiciliado en la calle Guadalupe Nº.490 – Jequetepeque - La Libertad., lugar
donde se procede a realizar la presente diligencia conforme se detalla a
continuación:--------------------.
color morado ----------------------------------------------------------------------------------------.
certifican---------------------------.
________________________
Jorge Luis ALVA TAPIA (24)
DNI N°73499998.

__________________________________________, con CIP.Nº._____________.,
______________________________________________, con
William Angel MARIN SANCHEZ (32), con DNI.Nº. 71233575, LC.Nª.D71233575-A-
Uno, domiciliado en la calle Miguel Grau Nª.1267-Ascope – La Libertad, debidamente
firmado y sellado por el Instructor y el laboratorista .---------------------------------------------.

S3.PNP._______________________________________________, con
_____________________________________________________, con
persona de William Angel MARIN SANCHEZ (32), con DNI.Nº. 71233575,
LC.Nª.D71233575-A-Uno, domiciliado en la calle Miguel Grau Nª.1267-Ascope –
La Libertad., en calidad de conductor del vehículo clase M1, camioneta, marca
TOYOTA, color plomo, de placa de rodaje C5Q-846., lugar donde se procede a
realizar la presente diligencia conforme se detalla a continuación:--------------------.

color morado ----------------------------------------------------------------------------------------.
certifican---------------------------.
_______________________________
William Angel MARIN SANCHEZ (32)
DNI N°71233575.

__________________________________________, con CIP.Nº._____________.,
______________________________________________, con
Miguel Ángel COTRINA TIRADO (25), con DNI.Nº.71566386, sin Licencia de
Conducir domiciliado en la calle López Albujar Nª. 179-sector El Molino -Guadalupe
debidamente firmado y sellado por el Instructor y el
laboratorista .-------------------------------------------- .

S3.PNP._______________________________________________, con
_____________________________________________________, con
persona de Miguel Ángel COTRINA TIRADO (25), con DNI.Nº. 71566386, sin
Licencia de Conducir, domiciliado en la calle López Albujar Nª. 179-sector El
Molino -Guadalupe , en calidad de conductor del vehículo clase L3, motocicleta,
marca SONSHENG , color negro, sin placa de rodaje y según SUNARP
perteneciente a la matrícula 2142-SB ., lugar donde se procede a realizar la
presente diligencia conforme se detalla a
continuación:----------------------------------.
color morado ----------------------------------------------------------------------------------------.
certifican---------------------------.
_______________________________
Miguel Ángel COTRINA TIRADO (25)
DNI N°71566386.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las ______., horas del día 08FEB2021, en el
__________________________________________, con CIP.Nº._____________.,
______________________________________________, con
Juan Alexander YANAYACO MORALES (41), con DNI.Nº.40832312, domiciliado en
calle Gino Moretti Mz-J-Lote-12-AA.HH. Salamanca – Tumbes, debidamente firmado
y sellado por el Instructor y el laboratorista .------------------------------------------------------ .

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las _______., horas del día 28FEB2022,
S3.PNP._______________________________________________, con
_____________________________________________________, con
persona de Juan Alexander YANAYACO MORALES (41), con
DNI.Nº.40832312, domiciliado en calle Gino Moretti Mz-J-Lote-12-AA.HH.
Salamanca – Tumbes , en calidad de conductor del vehículo clase N3,
remolcador , marca FOTON, color blanco, de placa de rodaje ABJT-945/M3L-
995. lugar donde se procede a realizar la presente diligencia conforme se
detalla a continuación:--------------------.

color morado ----------------------------------------------------------------------------------------.
certifican---------------------------.
_______________________________
Juan A. YANAYACO MORALES (41)
DNI N°40832312.

S3.PNP._______________________________________________, con
_____________________________________________________, con
persona de Diancarlos Alexander PARRAMO FERNANDEZ (23), con Ficha
RENIEC .Nº.46639917, domiciliada en calle San Miguel Nº.418 –Chepen – La
Libertad, en calidad de conductor del vehículo clase L5, trimovil de pasajeros,
marca BAJAJ, color AZUL, de placa de rodaje 6977-RA, lugar donde se
procede a realizar la presente diligencia conforme se detalla a
continuación:------.

color morado ----------------------------------------------------------------------------------------.
certifican---------------------------.
_______________________________
Diancarlos A. PARRAMO FERNANDEZ (23)
Ficha RENIEC N°.46639917.

__________________________________________, con CIP.Nº._____________.,
______________________________________________, con
Diancarlos Alexander PARRAMO FERNANDEZ (23), con Ficha
RENIEC .Nº.46639917, domiciliada en calle San Miguel Nº.418 –Chepen – La
Libertad, debidamente firmado y sellado por el Instructor y el
laboratorista .------------------------------------------------------ .

Laboratorio del Hospital de Apoyo Tomas Lafora, presente el Instructor S3.PNP. Norbil
Carlitos HERRERA COSSIO, con CIP.Nº.32023555., perteneciente a la Comisaría
Rural PNP – Guadalupe y con participación del encargado de laboratorio de turno
Antonio
_________________________________________________________________,
PACHERRES QUESQUEN, con DNI.Nº.41011795, Tfno de contacto Nº.981059598.,
lugar donde se procede a realizar la presente diligencia de LACRADO Y
ROTULADO, de Un (01) tubo pequeño de plástico , marca EDTA K2, preparado con
anticoagulante (Oxalato de Potasio) , sellado con su tapa plástica color morado ,
conteniendo en su interior MUESTRA DE SANGRE, para prueba de Dosaje Etílico y
extraída en la conductora María Trinidad CAZARTELLI DIAZ (27), con
DNI.Nº.70208833, domiciliada en calle San Diego Nº. 164 –Surquillo - Lima,
debidamente firmado y sellado por el Instructor y el
laboratorista .---------------------------------------------------------- .

S3.PNP. Norbil Carlitos HERRERA COSSIO, con CIP.Nº.32023555,
perteneciente a la Comisaría Rural PNP - Guadalupe, con participación del
encargado de laboratorio de turno Antonio PACHERRES QUESQUEN, con
DNI.Nº.41011795, Tfno de contacto Nº.981059598 y de la persona de María
Trinidad CAZARTELLI DIAZ (27), con DNI.Nº.70208833, domiciliada en calle
San Diego Nº. 164 –Surquillo - Lima, en calidad de conductora del vehículo
clase M1, automóvil, marca VOLKSWAGEN color blanco, de placa de rodaje
AG-9632 lugar donde se procede a realizar la presente diligencia conforme
se detalla a
continuación:------------------------------------------------------------------------------------------.

color morado ----------------------------------------------------------------------------------------.
certifican---------------------------.
EL INSTRUCTOR LA CONDUCTORA
_______________________________
María Trinidad CAZARTELLI DIAZ
(27)
DNI.N°.70208833.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las 17.15., horas del día 27NOV2021, en
el Laboratorio del Hospital de Apoyo Tomas Lafora, presente el Instructor
perteneciente a la Comisaría Rural PNP - Guadalupe, con participación del
encargado de laboratorio de turno Rodolfo DAVILA ARGOMEDO con
DNI.Nº.18190142, tfno. De contacto Nº.948003232 y de la persona de Percy
Antonio HERRERA HURTADO (33), con DNI.N°.45551426, domiciliado en el Jr.
Tarapacá N°. 177-CP-Tembladera -Yonan -Cajamarca, conductor del vehículo
clase M1, camioneta , marca JEEP, color gris , de placa de rodaje T5R-167.,
lugar donde se procede a realizar la presente diligencia conforme se detalla a
continuación:---------------------------------.

DE DOSAJE ETILICO , en el intervenido antes mencionado , para lo cual dicha
(01) tubo pequeño de plástico transparente marca VACUTEST G1530,
preparado con el anticoagulante (Oxalato de Potasio), sellado con su
respectiva tapa plástica color morado
------------------------------------------------------------------------------.
--- Siendo las 17.20., horas del mismo día, se da por concluida la presente
certifican---------------------------.
_____________________________
Percy Antonio HERRERA HURTADO

(33)
DNI.N°.45551426.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las 17.30., horas del día 25NOV2021, en el
Rural PNP – Guadalupe y con participación del encargado de laboratorio de turno.
Rodolfo DAVILA ARGOMEDO con DNI.Nº.18190142, tfno. De contacto
Nº.948003232., lugar donde se procede a realizar la presente diligencia de
LACRADO Y ROTULADO DE MUESTRA DE SANGRE, conforme se detalla a
continuación.-------------------------------:
--- Para esta diligencia, se emplea cinta esparadrapo color blanco, en el cual se
procede a ROTULAR y LACRAR Un (01) tubo pequeño de plástico vidrio, marca
VACUTEST G1530, preparado con anticoagulante (Oxalato de Potasio) , sellado con
su tapa plástica color morado , conteniendo en su interior muestra de sangre para
prueba de Dosaje Etílico y extraída en el conductor Percy Antonio HERRERA
HURTADO (33), con DNI.N°.45551426, domiciliado en el Jr. Tarapacá N°. 177-CP-
Tembladera -Yonan -Cajamarca, debidamente firmado y sellado por el Instructor y el
laboratorista .--------- .
--- Siendo las 17.40., horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia,
firmando a continuación los participantes en señal de
conformidad---------------------------.
ACTA DE RECEPCION DE EVIDENCIA

---En la localidad de Guadalupe, siendo las 18.10., horas del día
27NOV2021, presente ante el Instructor , en la Oficina de Delitos y
Faltas de la Comisaria Rural PNP- Guadalupe y el interviniente
S3.PNP. Norbil Carlitos HERRERA COSSIO., se procede a levantar
la presente diligencia de Recepción de Evidencia con el detalle
siguiente.-----------:
---Un (01) Un (01) tubo pequeño de plástico transparente marca
VACUTEST G1530, rotulado y lacrado con cinta esparadrapo color
blanco , conteniendo en su interior muestra de sangre extraída al
conductor Percy Antonio HERRERA HURTADO (33), con
DNI.N°.45551426, domiciliado en el Jr. Tarapacá N°. 177-CP-
Tembladera -Yonan -Cajamarca.--------------------------------------------------.
---Siendo las 18.20., horas del mismo día, se da por concluida la
presente diligencia, firmando el interviniente , en señal de
conformidad en presencia del Instructor que
certifica.----------------------------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las 14.20., horas del día 25NOV2021, en
el Laboratorio del Hospital de Apoyo Tomas Lafora, presente el Instructor
perteneciente a la Comisaría Rural PNP – Guadalupe, con participación del
encargado de laboratorio de turno Denisse ALBITRES VELIZ , con
DNI.Nº.412400937, tfno. De contacto Nº.935706873 y del menor de edad
Roger Gaspar GARCIA SILVA (15), con DNI.N°.60420086, conductor del
vehículo clase L3, motocicleta, marca WANXIN, color rojo negro, de placa de
rodaje 1103-1K, el mismo que en presencia de su tutora María del Rosario
SILVA ACHA (50), con DNI.N°.19251769, ambos domiciliados en el Pasaje
Santa Rosa N°. 150-Guadalupe, participante de Accidente de Tránsito (Choque),
con daños materiales y personales ., lugar donde se procede a realizar la
continuación.-------------------------------------------------------------:

DE DOSAJE ETILICO , en el intervenido antes mencionado , para lo cual dicha
(01) tubo pequeño de plástico transparente marca EDTA.K3-GP030EK3,
preparado con el anticoagulante (Oxalato de Potasio), sellado con su
respectiva tapa plástica color morado
claro------------------------------------------------------------------------.
--- Siendo las 14.25., horas del mismo día , se da por concluida la presente
certifican---------------------------.
EL INSTRUCTOR EL CONDUCTOR MENOR DE EDAD
_____________________________
EL ENCARGADO DE LABORATORIO LA TUTORA
_________________________________
Carlitos HERRERA COSSIO, con CIP.Nº.32023555, perteneciente a la Comisaría
Rural PNP – Guadalupe, con participación del encargado de laboratorio de turno
Denisse ALBITRES VELIZ , con DNI.Nº.412400937, tfno. De contacto Nº.935706873
y de la persona de Segundo Donidel PAJARES CERDAN (72), con
DNI.N°.19217476, domiciliado en calle Mejico N°.145 -Guadalupe, en calidad de
conductor del vehículo menor no motor, clase bicicleta, marca MONARK, color azul,
sin número de serie y placa de rodaje., participante de Accidente de Tránsito
(Choque), con daños materiales y personales ., lugar donde se procede a realizar la
continuación.-------------------------------------------------------------------------------------:
---En este acto se procede a la EXTRACCION DE SANGRE PARA PRUEBA DE

DOSAJE ETILICO , en el intervenido antes mencionado , para lo cual dicha
evidencia biológica, es depositada e ingresada empleándose para tal fin Un (01)
tubo pequeño de plástico transparente marca EDTA.K3-GP030EK3, preparado con
el anticoagulante (Oxalato de Potasio), sellado con su respectiva tapa plástica color
morado claro-----.
--- Siendo las 14.15., horas del mismo día , se da por concluida la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad , en presencia del
médico de turno y del Instructor que certifican------------------------------------------------.
_____________________________
EL ENCARGADO DE LABORATORIO
Rural PNP – Guadalupe y con participación del encargado de laboratorio de turno.
Denisse ALBITRES VELIZ , con DNI.Nº.412400937, tfno. De contacto Nº.935706873.,
lugar donde se procede a realizar la presente diligencia de LACRADO Y
ROTULADO DE MUESTRA DE SANGRE, conforme se detalla a
continuación.-------------------------------:
procede a ROTULAR y LACRAR en forma individual Dos (02) tubos pequeños de
plástico vidrio, marca EDTA.K3-GP030EK3, preparado con anticoagulante (Oxalato
de Potasio) , sellado con tapa plástica color morado claro, conteniendo en su interior
muestra de sangre para prueba de Dosaje Etílico y extraída en los conductores
Segundo Donidel PAJARES CERDAN (72), con DNI.N°.19217476, domiciliado en
calle Méjico N°.145 -Guadalupe y en el menor de edad Roger Gaspar GARCIA
SILVA (15), con DNI.N°.60420086, domiciliado en el Pasaje Santa Rosa N°.150 -
Guadalupe, debidamente firmado y sellado por el Instructor y el
laboratorista .------------------------- .
--- Siendo las 14.40., horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia,
firmando a continuación los participantes en señal de
conformidad---------------------------.

ACTA DE RECEPCION DE EVIDENCIA
---En la localidad de Guadalupe, siendo las 15.00., horas del día
25NOV2021, presente ante el Instructor , en la Oficina de Delitos y
Faltas de la Comisaria Rural PNP- Guadalupe y el interviniente
S3.PNP. Norbil Carlitos HERRERA COSSIO., se procede a levantar
la presente diligencia de Recepción de Evidencia con el detalle
siguiente.-----------:
---Dos (02) tubos pequeños de plástico transparente marca EDTA.K3-
GP030EK3, rotulado y lacrado con cinta esparadrapo color blanco ,
conteniendo en su interior muestra de sangre extraída a los
conductores Segundo Donidel PAJARES CERDAN (72), con
DNI.N°.19217476, domiciliado en calle Méjico N°.145 -Guadalupe y
en el menor de edad Roger Gaspar GARCIA SILVA (15), con
DNI.N°.60420086 , domiciliado en el Pasaje Santa Rosa N°.150 –
Guadalupe. -----------------------------------------------------------------------------.
---Siendo las 15.10., horas del mismo día, se da por concluida la
presente diligencia, firmando el interviniente , en señal de
conformidad en presencia del Instructor que
certifica.----------------------------------------.
--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las _______, horas del día ____DICV2021,
en la sala de Emergencias del Hospital de Apoyo Tomas Lafora, presente el Instructor
____________________________________, con CIP.Nº._______________,
encargado de laboratorio de turno. __________________________________, con
DNI.Nº.____________, tfno. De contacto Nº._____________., lugar donde se
procede a realizar la presente diligencia de LACRADO Y ROTULADO DE
MUESTRA DE SANGRE, conforme se detalla a
continuación.---------------------------------------------------:
procede a ROTULAR y LACRAR Un (01) tubo pequeño de vidrio, marca
VACUTEST G1530, preparado con anticoagulante (Oxalato de Potasio) , sellado con
tapa plástica color morado claro, conteniendo en su interior muestra de sangre para
prueba de Dosaje Etílico y extraída en el intervenido
_______________________________________, debidamente firmado y sellado por
el Instructor y el médico tratante .--------------------- .
--- Siendo las ________, horas del mismo día, se da por concluida la presente
diligencia, firmando a continuación los participantes en señal de
conformidad---------------------------.

--- En el Distrito de Guadalupe, siendo las________., horas del día 25NOV2021, en el
Laboratorio del Hospital de Apoyo Tomas Lafora, presente el Instructor ____.PNP.
________________________________________________, con
CIP.Nº._____________, perteneciente a la Comisaría Rural PNP – Guadalupe, con
participación del encargado de laboratorio de turno
________________________________________________, con
DNI.Nº._______________, tfno. De contacto Nº._______________ y de la persona
de______________________________________________, con
DNI.N°._____________, domiciliado en
_____________________________________________, en calidad de conductor del
vehículo ___________________________, clase _______________, marca
_________________, color________________ y placa de
rodaje___________________________., participante de Accidente de Tránsito
(____________), con daños _______________ y _________________ ., lugar donde
se procede a realizar la presente diligencia conforme se detalla a continuación.-------:
---En este acto se procede a la EXTRACCION DE SANGRE PARA PRUEBA DE

DOSAJE ETILICO , en el intervenido antes mencionado , para lo cual dicha
evidencia biológica, es depositada e ingresada empleándose para tal fin Un (01)
tubo pequeño de plástico transparente marca VACUTEST G1530, preparado con el
anticoagulante (Oxalato de Potasio), sellado con su respectiva tapa plástica color
morado -----------.
--- Siendo las ________., horas del mismo día , se da por concluida la presente
certifican------------------------------------------------.
_____________________________
EL ENCARGADO DE LABORATORIO

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---Siendo las ., horas del mismo día, se da por concluida la presente

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- José Alfredo OLIVARES SANCHEZ (81), con DNI.N°.19239542, domiciliado en

- Carlos Manuel ROQUE ESCOBAR (23), con DNI.N°.76968360, domiciliado en

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