ACTA DE EXTRACCION Y LACRADO DE MUESTRA DE SANGRE.

--- En el Distrito de San Hilarión, siendo las _______ horas del día __________
presentes en el área de Emergencia del Centro de Salud de San Hilarión, el
Instructor :_______________________________________________________, la
R.M.P____________________________________________________________,
la persona de ____________________________________, técnico enfermero (a)
de citado nosocomio, con DNI Nº __________________ y la persona intervenida :
________________________________________( ), natural de ____________,
estado civil ______________, ocupación ______________, grado de instrucción
_________________, con DNI N° ________________ y domiciliado en
_________________________________, se procedió a efectuar la presente
diligencias de extracción de muestra de sangre en el siguiente detalle: ----------------

--- Presentes en el nosocomio, la técnica(o) enfermera(o) antes indicado procede

a extraer la muestra de sangre para dosaje etílico a la persona de
___________________________________________, el mismo que ha
participado ___________________________________________________, el día
_________ procediendo al LACRADO de la Muestra Extraída para su posterior
remisión al Policlínico PNP- Tarapoto para su respectivo examen de Dosaje
Etílico. ----------------------------------------------------------------------------------------------------

--- Siendo las _________ horas del mismo día, se da por culminado la presente
diligencia, firmando en señal de conformidad los participantes en presencia del
instructor que certifica. -----------------------------------------------------------------------------

EL INSTRUCTOR PERSONAL DE SALUD

R.M.P
INTERVENIDO

------------------------------------------------
 ACTA DE EXTRACCION Y LACRADO DE MUESTRA DE SANGRE.

---En el Distrito de San Hilarion, siendo las _______ horas del día __________
presentes en el área de emergencia del Hospital Rural de Picota, el Instructor :
__________________________________________, la R.M.P
_______________________________________________________________, la
persona de ____________________________________, técnico enfermero (a) de
citado nosocomio, con DNI Nº __________________ y la persona intervenida :
________________________________________( ), natural de ____________,
estado civil ______________, ocupación ______________, grado de instrucción
_________________, con DNI N° ________________ y domiciliado en
_________________________________, se procedió a efectuar la presente
diligencias de extracción de muestra de sangre en el siguiente detalle: ----------------

-Presentes en el nosocomio, la técnica enfermera antes indicada procede a

extraer la muestra de sangre de la persona de
__________________________________________, el mismo que ha sido
participe de un accidente de tránsito- choque, hecho suscitado el día de la fecha a
horas 07:30 aprox; en la C.F.B.T Km 698 aprox., Jurisdicción del Distrito de San
Hilarión, procediendo al LACRADO de la Muestra Extraída para su posterior
remisión al Policlínico PNP- Tarapoto para su respectivo examen de Dosaje
Etílico. ----------------------------------------------------------------------------------------------------

---Siendo las _________ horas del mismo día, se da por culminado la presente
diligencia, firmando en señal de conformidad los participantes en presencia del
instructor que certifica. -----------------------------------------------------------------------------

EL INSTRUCTOR PERSONAL DE SALUD

R.M.P
INTERVENIDO
 ------------------------------------------------
Emilio Julian QUISPE VASQUEZ (42)
DNI N° 18128137

ACTA DE EXTRACCION Y LACRADO DE MUESTRA DE SANGRE.

---En la Provincia de Picota, siendo las _______ horas del día __________
presentes en el área de emergencia del Hospital Rural de Picota, el Instructor :
__________________________________________, la R.M.P
_______________________________________________________________, la
persona de ____________________________________, técnico enfermero (a) de
citado nosocomio, con DNI Nº __________________ y la persona intervenida :
________________________________________( ), natural de ____________,
estado civil ______________, ocupación ______________, grado de instrucción
_________________, con DNI N° ________________ y domiciliado en
_________________________________, se procedió a efectuar la presente
diligencias de extracción de muestra de sangre en el siguiente detalle: ----------------

-Presentes en el nosocomio, la técnica enfermera antes indicada procede a

extraer la muestra de sangre de la persona de
__________________________________________, el mismo que ha sido
intervenido por el presunto Delito Contra la Seguridad Publica- Peligro Común-
Conducción en estado de ebriedad o Drogadicción, hecho suscitado el día de la
fecha a horas 00:10 aprox; en el distrito de san Hilariòn, procediendo al LACRADO
de la Muestra Extraída para su posterior remisión al Policlínico PNP- Tarapoto
para su respectivo examen de Dosaje Etílico. -------------------------------------------------

---Siendo las _________ horas del mismo día, se da por culminado la presente
diligencia, firmando en señal de conformidad los participantes en presencia del
instructor que certifica. -----------------------------------------------------------------------------

EL INSTRUCTOR PERSONAL DE SALUD

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R.M.P
 INTERVENIDO

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