ACTA DE ENTREVISTA DE RUTH BELGICA PEREZ DIOSES (21)

---En la Ciudad de Trujillo, siendo las _____ horas del ____07SET17, presente el
Instructor en la Clínica SAN PABLO, donde se encuentra internado la persona de
Ruth Bélgica PEREZ DIOSES (21), natural de Tumbes, soltera, superior Técnico,
PNP, nacido el 26/04/1996, con DNI 70062761, domiciliado
en_________________________________ con teléfono de contacto__________,
a quien, se le procede a recepcionar su presente Entrevista.-----------------------------

1. DECLARANTE DIGA ¿La forma y circunstancias como se suscitó el

accidente de tránsito (Choque por alcance) con lesiones graves a determinar
y daños materiales en su agravio cuando conducía su vehículo policial
vehículo menor moto lineal marca: Honda, color: blanco negro, de placa de
rodaje: PL-18990, ocurrido el día 05SET17 a horas 16:30 Aprox. en la Av. el
Golf cdra. 07 (frontis del hotel Casa Andina? Dijo --------------------------------------
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2. DECLARANTE DIGA ¿A que velocidad circulaba Ud, antes de suscitarse el

Accidente de Tránsito (Choque por alcance) y si realizo alguna maniobra para
evitar el accidente? Dijo:-----------------------------------------------------------------------
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3. DECLARANTE DIGA ¿Si tiene algo más que agregar, variar o quitar a su
presente entrevista? Dijo:----------------------------------------------------------------------
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la misma que una vez leída que fue la encuentro conforme en todas sus
partes procediendo a firmar e imprimir mi índice derecho en señal de
conformidad ante el Instructor que
certifica.-----------------------------------------------

EL INSTRUCTOR EL DECLARANTE

Ruth Bélgica PEREZ DIOSES

DNI 70062761