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CORRECION DE RIESGO POTENCIAL Revisión 0

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DEPARTAMENTO: _________________________________AREA_________________________________

LUGAR DONDE SE UBICA EL RIESGO :

CONDICION PELIGROSA Y/ O ACTO INSEGURO :

MEDIDAS CORRECTIVAS QUE PUEDEN IMPLEMENTARSE :

FIRMA:
APELLIDO Y NOMBRE : FECHA: / /
VALORACION DEL RIESGO SEVERO MEDIO BAJO
( RODEAR CON UN CIRCULO) A B C

COMUNICADO A : FECHA : / /

MEDIDA CORRECTIVA POSIBLE :

RESPONSABLE DE IMPLEMENTACION : FECHA ____/____/____

FECHA ____/____/____
SOLICITUD CUMPLIDA SI NO

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