Escala de Harris

Validez de la escala de cadera de Harris en la rehabilitación tras artroplastia de cadera
Antecedentes. El instrumento más utilizado para evaluar los resultados obtenidos tras artroplastia de
cadera es la escala de cadera de Harris (Harris Hip Score, HHS) que, sin embargo, apenas cuenta con
estudios de validez. El objetivo de este trabajo es analizar las propiedades clinimétricas de la HHS.
Material y método. Cohorte prospectiva de 89 pacientes en tratamiento rehabilitador tras artroplastia de
cadera, en los que se administró al inicio de la rehabilitación y a los 3 meses de seguimiento, la HHS y
el Medical Outcomes Study-Short Form-36 (MOS SF-36). Se valoró la validez de contenido, de
constructo, de criterio y la sensibilidad a los cambios de la HHS y sus subescalas. Resultados. La HHS
no mostró efectos techo o suelo de importancia y sus puntuaciones se correlacionaron fuertemente con
las dimensiones análogas del MOS SF-36, en particular con las de función física y dolor. Las diversas
subescalas de la HHS y la puntuación total, mostraron diferencias significativas entre la evaluación
basal y a los 3 meses (excepto la subescala de deformidad). Las dimensiones función física, dolor y rol
funcional del MOS SF-36 mostraron un comportamiento similar. El tamaño del efecto fue elevado para
la subescala de función y la puntuación global de la HHS, y moderado o pequeño para el resto. Las
dimensiones función física, rol funcional y rol social del MOS SF-36 también mostraron un elevado
tamaño del efecto. Conclusiones. La HHS es un instrumento válido y sensible a los cambios en
pacientes en rehabilitación tras artroplastia de cadera.
alidez de la escala de cadera de Harris en la rehabilitación

tras artroplastia de cadera
M.J. NAVARRO COLLADOa,b, S. PEIRÓ MORENOb,c, L. RUIZ JAREÑOa, A. PAYÁ RUBIOa,
M.T. HERVÁS JUANay P. LÓPEZ MATÉUa
aServicio de Rehabilitación. Hospital Doctor Peset. Valencia. bFundación Instituto de Investigación en
Servicios de Salud. Valencia.
cEscuela Valenciana de Estudios para la Salud. Valencia.
Correspondencia:
María José Navarro Collado
Servicio de Rehabilitación. Hospital Doctor Peset Aleixandre
Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia
Correo electrónico: martina2@ono.com
Trabajo recibido el 10-11-04. Aceptado el 17-3-05.
REHABILITACIÓN 39(4) 6/7/05 07:56 Página 147
yado la importancia de la valoración de estos compo-
nentes1. Una adecuada valoración de los resultados de
la artroplastia requiere el uso de instrumentos genéri-
cos de medición de la calidad de vida, capaces de valo-
rar las diversas dimensiones del bienestar relacionadas
con la salud, y de instrumentos específicos que sean lo
suficientemente sensibles para detectar los cambios clí-
nicos de interés en el estado de los pacientes2. Proba-
blemente, el instrumento genérico más difundido ac-
tualmente es el Medical Outcomes Study-Short Form
36 (MOS SF-36)3. Este instrumento se ha utilizado am-
pliamente en las enfermedades de cadera4y sus propie-
dades clinimétricas (fiabilidad, validez, sensibilidad a los
cambios) han sido bien estudiadas en los problemas de
esta articulación dado su frecuente uso como patrón
oro para la validación de otros instrumentos2,5-16. Res-
pecto a los instrumentos específicos, el Western On-
tario and McMaster University (WOMAC) Osteoarth-
ritis Index17 es un instrumento muy extendido para
evaluar la patología de cadera y, posiblemente, uno de
los que cuenta con más estudios de validación2,18, in-
cluyendo la versión española19,20. Sin embargo, el ins-
trumento más utilizado, con gran diferencia, para eva-
luar los resultados tras la artroplastia de cadera es la
escala de cadera de Harris (Harris Hip Score, HHS)21, a
pesar de la escasez de trabajos sobre sus propiedades
clinimétricas2,13,18.
La HHS fue introducida en 1969 para valorar la pa-
tología traumática de cadera a partir de cuatro dimen-
siones –dolor, función, deformidad y amplitud del mo-
vimiento– que reciben diferentes ponderaciones en
función del juicio clínico de sus autores. Pese a su lar-
ga disponibilidad y amplio uso, contaba con muy po-
cos, y parciales, estudios de validación2,22,23 y sólo muy
recientemente se ha revisado de forma más completa
su fiabilidad y validez13 y sensibilidad a los cambios16.
Excepto uno –en artrosis bajo tratamiento rehabilita-
dor– todos estos estudios se han realizado desde la
perspectiva de la cirugía ortopédica, valorando la si-
tuación del paciente previa a la intervención y tras
períodos variables de seguimiento. Esta perspectiva,
la de mayor interés desde el punto de vista del pa-
ciente, integra los resultados de todos los tratamien-
tos (quirúrgicos, médicos, rehabilitadores) que el pa-
ciente ha recibido en el período de seguimiento. Sin
embargo, desde la perspectiva de la rehabilitación,
interesa también conocer los resultados una vez que
el paciente ha sido intervenido y accede a esta moda-
lidad de tratamiento, porque permite valorar las apor-
taciones y posibles mejoras del tratamiento rehabi-
litador24,25. El objetivo de este trabajo es analizar
determinadas propiedades clinimétricas de la HHS (va-
lidez de contenido, de constructo, de criterio y sen-
sibilidad a los cambios) en pacientes que acceden a
tratamiento rehabilitador tras ser intervenidos de ar-
troplastia total de cadera.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño
Cohorte prospectiva de 89 pacientes que iniciaron
tratamiento rehabilitador tras ser intervenidos de pró-
tesis total de cadera, en los que se evaluó la capacidad
funcional (HHS) y la calidad de vida (MOS SF-36) en la
primera visita y a los 3 meses de seguimiento. Los re-
sultados de calidad vida, objetivo central de la investiga-
ción, han sido previamente publicados26 y en este tra-
bajo se muestran sólo los resultados de la validación
de la HHS.
Entorno
El estudio se realizó en el servicio de rehabilitación
de un área de salud fundamentalmente urbana de Va-
lencia. El servicio, dependiente de la red asistencial de la
Generalitat Valenciana, cuenta con un centro de reha-
bilitación hospitalario y, en el momento del estudio,
6 unidades básicas de rehabilitación extrahospitalarias.
Pacientes
Se incluyeron los 89 pacientes que, entre enero de
1997 y diciembre de 1998, fueron atendidos en prime-
ra visita, tras 10-20 días desde la intervención de pró-
tesis total de cadera. Los datos sociodemográficos y
clínicos de los pacientes evaluados se han descrito pre-
viamente26. Resumidamente, el 64 % fueron mujeres,
la edad media fue de 68,7 años, con el 44 % entre
65-74 años y un 18 % de 75 o más años. La coxartrosis
(71,6 %) y la fractura (19,7 %) fueron los diagnósticos
más frecuentes, repartiéndose el 8,6% restante entre
necrosis, artritis reumatoide, enfermedad de Perthes y
no etiquetados. La comorbilidad más frecuente fue la
presencia de otras artroplastias (16%), seguida de la en-
fermedad vascular periférica (13,5 %) y la afectación
sensorial moderada (11 %). En el 49,4 % de los casos se
intervino la cadera derecha y en el resto, la izquierda.
Instrumentos
La HHS es un instrumento específico utilizado para
evaluar por una persona externa, no autoaplicado, los
problemas de la cadera y los resultados de su trata-
miento21. La HHS incluye cuatro dimensiones (dolor,
función, amplitud de movimiento y ausencia de defor-
midad) y utiliza un rango de puntuación entre 0 (peor
capacidad funcional posible) y 100 (mejor capacidad
funcional posible). La puntuación global se obtiene por
agregación simple de las puntuaciones de cada una de
NAVARRO COLLADO MJ, ET AL. VALIDEZ DE LA ESCALA DE CADERA DE HARRIS EN LA
REHABILITACIÓN TRAS ARTROPLASTIA DE CADERA
Rehabilitación (Madr) 2005;39(4):147-54 14
148
las cuatro dimensiones, siendo el dolor (hasta 44 pun-
tos) y la función (hasta 47 puntos, divididos en funcio-
nes de marcha, hasta 33 puntos, y actividades diarias,
hasta 14 puntos) las que reciben un mayor peso. A la
deformidad le corresponden 4 puntos y a la amplitud
de movimiento 5 puntos. Sus autores propusieron un
criterio de interpretación cualitativa de los resultados
(excelentes: entre 90 y 100; buenos: 80-89; aceptables:
70-79; y pobres: <70) que, a pesar de haber recibido al-
gunas críticas es utilizado con carácter general10. La ver-
sión utilizada en este estudio corresponde a una tra-
ducción española de la versión original21 publicada en
199427.
El MOS SF-36 es un instrumento genérico y auto-
aplicado3, ampliamente utilizado para medir el impacto
de la enfermedad o los tratamientos en la calidad de
vida, y del que existe una versión española previamen-
te validada28, así como valores poblacionales de refe-
rencia29. Incluye ocho dimensiones: salud general, fun-
ción física, rol funcional, rol emocional, rol social, dolor,
vitalidad y salud mental. Cada dimensión puede tomar
valores entre 0 y 100 siendo esta última la mejor pun-
tuación. El MOS SF-36 no permite agrupar las puntua-
ciones de las diferentes dimensiones en una puntuación
global de calidad de vida y para la valoración cualitativa
de sus resultados suele emplearse la comparación con
los patrones poblacionales de puntuación según gru-
pos de edad y sexo.
Aspectos éticos, confidencialidad
y autorizaciones
Todos los pacientes formalizaron el consentimiento
informado previamente a su incorporación al estudio
que, de otro lado, no implicaba la realización o exclu-
sión de tratamientos, pruebas u otras intervenciones
más allá de las mediciones de la HHS y del MOS SF-36.
Aunque el estudio requería la identificación de los pa-
cientes, el equipo investigador adoptó las medidas
oportunas para evitar el acceso de terceros a esta in-
formación. Para la utilización del MOS SF-36 se dispu-
so de la correspondiente autorización del Health Insti-
tute (New England Medical Hospitals).
Análisis
La validez de contenido se valoró comparando direc-
tamente el porcentaje de casos que tomaron los valores
mínimo (efecto suelo) y máximo (efecto techo) de la
HHS y sus subescalas (dolor, función, deformidad y mo-
vimiento), y de las dimensiones función física y dolor del
MOS SF-36. Aunque no existe un criterio de evaluación
cuantitativo, se espera que los instrumentos con buena
validez de contenido tengan un bajo porcentaje de casos
en los valores de puntuación máximo y mínimo. La vali-
dez de constructo se valoró analizando si determinados
factores del paciente (mayor edad, comorbilidad, diag-
nóstico) se asociaban a peores puntuaciones en la HHS.
Los aspectos de validez convergente y divergente, se
evaluaron analizando la correlación entre la HHS (y sus
subescalas) y las diversas dimensiones del MOS SF-36
para contrastar la hipótesis que los dominios similares
(dolor y función) de ambos instrumentos deberían co-
rrelacionar estrechamente entre sí, mientras que estas
correlaciones deberían ser menores entre dominios no
relacionados. La validez de criterio se valoró analizando
la correlación entre la puntuación global de la HHS y las
dimensiones función física y dolor del MOS SF-36, adop-
tadas “como patrón oro” (el MOS SF-36 es uno de los
instrumentos más y mejor validados en una amplia gama
de situaciones, incluyendo las validaciones previas de
la HHS)13,16, para contrastar la hipótesis de que estas
correlaciones serían significativas (p <0,05) y superiores
al valor preestablecido de 0,40. Dada la no normalidad
de varias distribuciones se utilizó el coeficiente de
correlación de Spearman.
Finalmente, para analizar la sensibilidad a los cambios
de la HHS se evaluó la presencia de diferencias signifi-
cativas para cada una de las respectivas dimensiones en-
tre las valoraciones basal y a los 3 meses de seguimien-
to (dada la no normalidad de las distribuciones se
utilizó la pruebas no paramétrica de Wilcoxon), y se es-
timaron el tamaño del efecto tipificado (diferencia entre
las puntuaciones de las valoraciones en ambos momen-
tos del tiempo, dividida por la desviación estándar [DE]
de la valoración basal)30-32 y la respuesta media tipifica-
da (diferencia entre las puntuaciones de las valoracio-
nes en ambas momentos del tiempo, dividida por la DE
de la distribución de estas diferencias)31,33. Para la inter-
pretación de estos estadísticos se siguieron los criterios
propuestos por Cohen30 para interpretar el tamaño del
efecto tipificado (valores <0,20 representarían un cam-
bio de aproximadamente la quinta parte de la DE basal
y se considera pequeño; un valor de 0,50 representa un
cambio de al menos la mitad de la DE basal y se consi-
dera moderado, y un valor superior a 0,80 supone un
cambio de al menos cuatro veces la DE basal y se con-
sidera elevado). La aplicación de estos criterios a la res-
puesta media tipificada es discutible35, pero viene sien-
do utilizada por la mayor parte de autores y se ha
mantenido en este trabajo. Los análisis estadísticos se
realizaron con el programa estadístico STATA(College
Station, Texas).
RESULTADOS
El porcentaje de casos que obtuvieron la puntuación
mínima (efecto suelo) fue prácticamente nulo para la
HHS y sus subescalas, tanto en la valoración basal como
Rehabilitación (Madr) 2005;39(4):147-54
15 149
a los 3 meses de seguimiento (tabla 1). Las dimensiones

del MOS SF-36 analizadas mostraron un comporta-
miento similar, con excepción de la función física en la
valoración basal (18 % de casos con la puntuación míni-
ma). Un importante porcentaje de casos puntuaron en
los valores máximos (efecto techo) en varias subescalas
de la HHS (sobre todo en la de amplitud de movimien-
to) y en la dimensión dolor del MOS SF-36. Sin embar-
go, las dimensiones de función de ambos instrumentos
y la puntuación global de la HHS prácticamente no
mostraron valores techo. En conjunto, la HHS no mos-
tró efectos techo o suelo de importancia, mientras que
en el MOS SF-36 la función física mostró un cierto efec-
to suelo y el dolor un efecto techo.
En el análisis bivariable para identificar factores aso-
ciados con la puntuación de la HHS al final del segui-
miento, sólo el sexo se asoció a diferencias significativas
en la puntuación, aunque de escasa magnitud (mediana
de 88 en hombres, por 85 en mujeres). No se hallaron
diferencias significativas en función de diversas caracte-
rísticas del paciente (edad, comorbilidad, nivel de estu-
dios, estado civil, disponer de ayuda social, situación la-
boral, vivir solo, diagnóstico) o del tratamiento, como
la lateralidad de la prótesis, el lugar de tratamiento
(hospital o unidad básica de rehabilitación extrahospita-
laria) o el haber recibido tratamiento fisioterápico fren-
te a programa domiciliario. Respecto al MOS SF-36, no
se hallaron diferencias significativas en la dimensión fun-
ción física para ninguna de las variables estudiadas; en la
dimensión dolor las fracturas mostraron peor puntua-
ción que las artrosis, pero tampoco existieron dife-
rencias en el resto de variables. Otras variables del
MOS SF-36 sí se asociaron a determinadas característi-
cas de los pacientes (los hombres obtuvieron mejores
resultados en las dimensiones salud general, vitalidad y
salud mental; los jubilados por edad y las personas sin
comorbilidad tenían mejores puntuaciones en salud ge-
neral; los viudos mostraban peores resultados en vita-
lidad y rol social; los que vivían en su propio domicilio
mostraron peores resultados en vitalidad), pero no a
las de tratamiento.
En la evaluación al inicio del tratamiento (tabla 2)
las dimensiones dolor y función de la HHS correlacio-
naron fuertemente con las respectivas dimensiones
150
TABLA 1. Porcentaje de casos que toman los valores máximo (efecto techo) y mínimo (efecto suelo)
en la HHS
y en las dimensiones función física y dolor del MOS SF-36
HHS MOS SF-36
Dolor Función Deformidad Amplitud de movimiento HHS total Función física Dolor
Basal Máxima 30,3 0,0 94,4 46,1 0,0 0,0 20,2
Mínima 1,1 0,0 1,1 0,0 0,0 18,0 1,1
A los 3 meses Máxima 52,8 4,1 95,5 87,6 3,4 1,1 42,7
Mínima 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,2 0,0
HHS: Harris Hip Score21; MOS SF-36: Medical Outcomes Study-Short Form 363.
TABLA 2. Correlaciones de Spearman entre la HHS y las dimensiones del MOS SF-36 en la
evaluación al inicio de la rehabilitación
HHS MOS SF-36
Dolor Función Amplitud de Deformidad HHS Salud Función Rol Rol Dolor Vitalidad Rol
movimiento total general física funcional emocional social
Función 0,234* ____
Amplitud de
movimiento 0,068 –0,044 ____
Deformidad 0,014 0,250* –0,032 ____
HHS total 0,824* 0,693* 0,039 0,149 ____
Salud general 0,212* 0,205*0,133 –0,220* 0,257* ____
Función física 0,281* 0,555* –0,071 0,126 0,476* 0,173 ____
Rol funcional 0,158 0,093 –0,013 –0,097 0,094 –0,031 0,146 ____
Rol emocional 0,233* 0,164 0,127 0,019 0,259* 0,247* 0,184 –0,035 ____
Dolor 0,700* 0,270* 0,078 0,023 0,650* 0,177 0,259* –0,019 0,201 ____
Vitalidad 0,210* 0,251* 0,011 –0,003 0,251* 0,389* 0,167 0,072 0,269* 0,290* ____
Rol social 0,241* 0,301* 0,116 0,035 0,271* 0,236* 0,426* 0,121 0,112 0,251* 0,071 ____*
Salud Mental 0,409* 0,093 0,145 –0,018 0,344* 0,463* 0,294* 0,063 0,436* 0,343* 0,456* 0,252*
*p <0,05
HHS: Harris Hip Scale21; MOS SF-36: Medical Outcomes Study-Short Form 363.
del MOS SF-36 (r =0,70 y 0,55, respectivamente),

siendo más débiles estas correlaciones con el resto de
dimensiones (sólo la correlación entre la HHS-dolor
y MOS SF-36-salud mental alcanzó el valor preestable-
cido de 0,40). En la evaluación a los 3 meses del segui-
miento (tabla 3), las escalas de dolor y función de la
HHS se correlacionaron también con otras dimensio-
nes del MOS SF-36, pero las asociaciones más fuertes
se mantuvieron entre las dimensiones análogas de am-
bos instrumentos. Las dimensiones de amplitud de
movimiento y ausencia de deformidad de la HHS no
mostraron correlaciones significativas, o fueron muy
débiles, con la puntuación global de la HHS o con las
dimensiones del MOS SF-36 en ninguna de las evalua-
ciones. La puntuación global de la HHS mostró una
correlación significativa y superior a 0,40 con las di-
mensiones de función física y dolor del MOS SF-36 en
ambas evaluaciones; en la evaluación a los 3 meses
también correlacionó fuertemente con las dimensio-
nes rol social y salud mental.
Respecto a las diferencias entre la evaluación basal y
a los 3 meses (tabla 4), la HHS mostró diferencias signi-
ficativas en las subescalas de dolor (mediana: 40-44),
función (mediana: 17-35) y movilidad (mediana: 4,8-5,0),
pero no en la deformidad. La puntuación mediana de la
HHS pasó de 62 a 87,5. A los 3 meses de seguimiento,
el 74,1 % de los pacientes se hallaban en valores de la
HHS excelentes o buenos, el 12,4 % en valores mode-
rados y el 13,5 % en valores de mal resultado. Respec-
to al MOS SF-36, las dimensiones función física (media-
na:15-70) y dolor (mediana: 67-84) también mostraron
una mejoría significativa en rol funcional de 0 a 75.
Otras dos dimensiones del MOS SF-36 (rol social y sa-
lud mental) también experimentaron mejorías signifi-
cativas, mientras que las dimensiones rol emocional, sa-
lud general y vitalidad no experimentaron cambios sig-
nificativos (datos mostrados en un trabajo previo26). Al
final del período de seguimiento, el perfil de puntua-
ciones de los pacientes era muy similar al de la pobla-
ción general de sus grupos de edad y sexo26.
El tamaño del efecto (tabla 5) fue muy elevado para
la subescala de función y la puntuación global de la
HHS, moderado para dolor y movimiento y pequeño
para la deformidad. Las dimensiones función física, rol
funcional y rol social del MOS SF-36 también mostra-
ron un elevado tamaño del efecto, que fue moderado
para la dimensión dolor y pequeño para el resto de di-
mensiones del MOS SF-36.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio muestran que la HHS
no está afectada por los efectos suelo y techo (validez
de contenido), se correlaciona bien con las dimensio-
nes análogas de un patrón oro bien conocido como el
MOS SF-36 en dos momentos diferenciados de la evo-
lución del proceso, mientras que no lo hace o, en todo
caso, en mucho menor medida, con dimensiones dife-
rentes (validez de constructo) y es capaz de detectar
diferencias en la situación de los pacientes en los dos
momentos valorados, mostrando una elevada sensibili-
dad al cambio. En conjunto, estos resultados sitúan a la
HHS como un instrumento válido cuando se utiliza en
pacientes en rehabilitación tras artroplastia de cadera.
Estos resultados son coincidentes con los de otros es-
tudios que han estudiado la validez de la HHS en pa-
cientes tras artroplastia de cadera13 o su sensibilidad a
Rehabilitación (Madr) 2005;39(4):147-54
17 151
TABLA 3. Correlaciones de Spearman entre la HHS y las dimensiones del MOS SF-36 en la
evaluación a los 3 meses de seguimiento
HHS MOS SF-36
Dolor Función Amplitud de Deformidad HHS Salud Función Rol Rol
Dolor Vitalidad Rol
movimiento total general física funcional emocional social
Función 0,429* ____
Amplitud de
movimiento 0,022 0,123 ____
Deformidad –0,064 0,152 0,230* ____
HHS total 0,671* 0,935* 0,102 0,129 ____
Salud general 0,421* 0,162 –0,132 –0,085 0,244* ____
Función física 0,343* 0,753* 0,063 0,073 0,714* 0,299* ____*
Rol funcional 0,239* 0,390* 0,067 0,148 0,359* 0,133 0,498* ____*
Rol emocional 0,089 0,195 –0,018 0,077 0,188 0,188 0,239* 0,210* ____
Dolor 0,651* 0,542* –0,016 –0,167 0,668* 0,385* 0,480* 0,368* 0,104 ____*
Vitalidad 0,409* 0,252* –0,033 –0,029 0,356* 0,473* 0,307* 0,250* 0,298* 0,425* ____*
Rol social 0,435* 0,534* 0,035 –0,014 0,536* 0,366* 0,539* 0,259* 0,288* 0,355* 0,344* ____*
Salud mental 0,521* 0,360* –0,027 0,097 0,474* 0,544* 0,367* 0,293* 0,415* 0,435* 0,603* 0,472*
* p <0,05.
HHS: Harris Hip Scale21; MOS SF-36: Medical Outcomes Study-Short Form 363.
los cambios en la artrosis de cadera bajo tratamiento

rehabilitador16.
Respecto a las diferentes subescalas de la HHS, do-
lor y función se comportan de forma similar a la pun-
tuación global, pero las subescalas de movimiento y
deformidad presentan problemas de validez y sensibili-
dad a los cambios. Estos resultados, ya relatados en
otro estudio13, se deben probablemente a que en ori-
gen estas subescalas se diseñaron para valorar pacien-
tes provenientes de accidentes de tráfico con grandes
deformidades, un problema infrecuente en la artro-
plastia, por lo que la casi totalidad de los pacientes ob-
tienen la puntuación máxima (efecto techo) y mues-
tran una baja validez de contenido. Probablemente son
dimensiones innecesarias en la evaluación de la artro-
plastia, pero la escasa contribución de ambos dominios
(4 y 5 puntos, sobre 100) a la puntuación total de la
HHS hace que esta se vea muy poco afectada y man-
tenga sus propiedades clinimétricas. Respecto a la vali-
dez de constructo, hay que destacar que la HHS, y a
diferencia de lo esperado, no mostró peores puntua-
ciones en pacientes de más edad, con comorbilidad o
con diagnóstico previo distinto a la coxartrosis. Una
de las explicaciones plausibles (ya que el MOS SF-36
tampoco mostró diferencias) es que los factores ana-
lizados tengan una importancia menor sobre los re-
sultados finales, lo que en algunos casos coincidiría
con otros trabajos35. Otra explicación posible es la
falta de poder estadístico en algunos de estos análi-
sis, con variables distribuidas en varias categorías no
equilibradas.
Respecto a las posibles limitaciones de este estudio
hay que señalar, en primer lugar, que no se han valo-
rado algunos componentes esenciales de la validez de
152
TABLA 5. Sensibilidad a los cambios de la HHS
21
y del MOS SF-36
3
Media DE Tamaño Respuesta
del efecto media tipificada
Dolor 6,97 10,37 0,60 0,67
Función 17,46 9,64 2,48 1,81
Amplitud de
movimiento 0,32 0,62 0,51 0,51
Deformidad 0,04 0,45 0,10 0,10
HHS total 24,79 15,44 1,63 1,61
Salud general –1,30 15,77 –0,06 –0,08
Función física 45,67 23,67 2,49 1,93
Rol funcional 49,44 47,22 2,23 1,05
Rol emocional 4,49 38,00 0,12 0,12
Dolor 16,57 27,88 0,61 0,59
Vitalidad 2,78 15,29 0,18 0,18
Rol social 25,98 25,72 1,22 1,01
Salud mental 4,83 16,52 0,22 0,29
DE: desviación estándar. HHS: Harris Hip Scale21; MOS SF-36: Medical
Outcomes Study-Short Form 363.
TABLA 4. Puntuaciones en la HHS al inicio de la rehabilitación y a los 3 meses de seguimiento en 89
pacientes
Dimensión Media DE Mediana P25 P75
Valoración basal HHS Dolor 33,12 11,70 40,0 30,0 44,0
Función 16,97 7,05 17,0 12,0 21,0
Movimiento 4,63 0,62 4,8 4,6 5,0
Ausencia de deformidad 3,91 0,46 4,0 4,0 4,0
Puntuación total 58,64 15,16 62,0 47,0 70,0
MOS SF-36 Función física 20,67 18,31 15,0 5,0 35,0
Dolor 63,98 27,15 67,0 42,0 84,0
Valoración a los 3 meses HHS Dolor 40,08 5,98 44,0 40,0 44,0
Función 34,43 8,59 35,0 30,0 41,0
Movimiento 4,95 0,16 5,0 5,0 5,0
Ausencia de deformidad 3,95 0,20 4,0 4,0 4,0
Puntuación total 83,43 12,58 85,7 79,0 93,0
MOS SF-36 Función física 66,34 22,93 70,0 55,0 85,0
Dolor 80,77 21,84 84,0 72,0 100,0
Diferencias HHS Dolor* 6,96 10,37 0,0 0,0 14,0
Función* 17,46 9,64 17,0 10,0 24,0
Movimiento* 0,31 0,61 0,0 0,0 0,3
Ausencia deformidad 0,04 0,45 0,0 0,0 0,0
Puntuación total* 24,78 15,44 22,0 14,3 33,0
MOS SF-36 Función física* 45,67 23,67 45,0 25,0 65,0
Dolor* 16,56 27,87 12,0 0,0 38,0
*p <0,001 en la prueba de rangos de Wilcoxon.
DE: desviación estándar; P25: percentil 25; P75: percentil 75; HHS: Harris Hip Scale21; MOS SF-36:
Medical Outcomes Study-Short Form 363.
estos instrumentos36,37, en especial la fiabilidad y que la
HHS no dispone de una versión española traducida
conforme a los estándares para la adaptación trans-
cultural de instrumentos de medición. Estas limitacio-
nes podrían ser especialmente problemáticas en la ver-
sión autoaplicada de la HHS38. Desde el punto de vista
de la generalización en diferentes grupos de pacien-
tes, las características de la población analizada en este
estudio son muy similares a las de otros trabajos en
pacientes con artroplastia de cadera y las puntuaciones
finales de la HHS y el MOS SF-36 se sitúan en valores
similares a los obtenidos en otros trabajos (en general,
algo superiores frente a trabajos con seguimiento más
corto y algo inferiores cuando el seguimiento de los
trabajos de comparación fue más prolongado). No
obstante, la HHS podría no mostrar las mismas pro-
piedades en pacientes afectados de otros trastornos
de cadera. Desde el punto de vista estadístico, y al
margen de la comentada falta de poder en el análisis
de los factores asociados a peores resultados, hay que
destacar la realización de numerosas pruebas estadís-
ticas sin correcciones para pruebas múltiples, que pue-
de haber ocasionado detección de asociaciones signi-
ficativas meramente espúreas. Finalmente, hay que
reseñar el corto período de seguimiento, de sólo
3 meses, con la posibilidad de diferencias en los resul-
tados a más largo plazo. Este aspecto podría afectar a
las diferencias en sensibilidad a los cambios entre am-
bos instrumentos, ya que mientras la HHS fue valora-
do por un médico rehabilitador en un momento con-
creto del tiempo, buena parte de las preguntas del
MOS SF-36 se refieren a las últimas 4 semanas, y aun-
que es previsible que las respuestas de los pacientes se
sesguen hacia el estado en el momento de la cumpli-
mentación del cuestionario, también cabe la posibilidad
de que promedien, en alguna medida, los resultados
del último mes.
En conjunto, los resultados de este estudio mues-
tran que la HHS es un instrumento válido y sensible a
los cambios, en nuestro entorno y en pacientes al ini-
cio de la rehabilitación tras artroplastia de cadera, aun-
que su comportamiento es similar a las dimensiones de
función física y dolor del MOS SF-36. Por lo tanto, la
elección entre instrumentos, entre los que no puede
olvidarse el WOMAC, puede depender sobre todo de
factores contextuales. Probablemente, si interesa tener
una visión global de la calidad de vida del paciente, el
MOS SF-36 es el instrumento de elección, mientras
que el WOMAC ofrecería una mayor sensibilidad a los
cambios. La HHS, siempre que sea realizado externa-
mente por profesionales, puede tener interés cuando
se quieran minimizar algunos sesgos de las respuestas
de los pacientes, como el de respuestas socialmente
deseables, y cuando se desee realizar comparaciones,
dado el gran número de trabajos que han utilizado esta
escala.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo forma parte de un proyecto de inves-
tigación que contó con una ayuda de investigación de
la Fundación Mapfre Medicina y una ayuda parcial de la
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de
Salud (FIISS). El Health Institute, de los New England
Medical Hospitals –por mediación del Dr. Jordi Alon-
so (Institut Municipal d’Investigacions Mèdiques)– nos
cedió los derechos de uso de la versión española del
MOS SF-36.
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10. Soderman P, Malchau H, Herberts P. Outcome of total
hip replacement: a comparison of different measurement
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Antecedentes. El instrumento más utilizado para evaluar los resultados obtenidos tras
artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris (Harris Hip Score, HHS) que, sin
embargo, apenas cuenta con estudios de validez. El objetivo de este trabajo es analizar las
propiedades clinimétricas de la HHS.
Material y método. Cohorte prospectiva de 89 pacientes en tratamiento rehabilitador tras
artroplastia de cadera, en los que se administró al inicio de la rehabilitación y a los 3 meses de
seguimiento, la HHS y el Medical Outcomes Study-Short Form-36 (MOS SF-36). Se valoró la
validez de contenido, de constructo, de criterio y la sensibilidad a los cambios de la HHS y sus
subescalas.
Resultados. La HHS no mostró efectos techo o suelo de importancia y sus puntuaciones se
correlacionaron fuertemente con las dimensiones análogas del MOS SF-36, en particular con las
de función física y dolor. Las diversas subescalas de la HHS y la puntuación total, mostraron
diferencias significativas entre la evaluación basal y a los 3 meses (excepto la subescala de
deformidad). Las dimensiones función física, dolor y rol funcional del MOS SF-36 mostraron un
comportamiento similar. El tamaño del efecto fue elevado para la subescala de función y la
puntuación global de la HHS, y moderado o pequeño para el resto. Las dimensiones función
física, rol funcional y rol social del MOS SF-36 también mostraron un elevado tamaño del efecto.
Conclusiones. La HHS es un instrumento válido y sensible a los cambios en pacientes en
rehabilitación tras artroplastia de cadera.
Palabras clave: Prótesis de cadera. Rehabilitación. Capacidad funcional. Calidad de vida.
Validez.
aServicio de Rehabilitación. Hospital Doctor Peset. Valencia. Fundación Instituto de Investigación en
Servicios de Salud. Valencia. bFundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Valencia.
Escuela Valenciana de Estudios para la Salud. Valencia. cServicio de Rehabilitación. Hospi
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Índice
Planificación preoperatoria digital en artroplastia total de cadera - Evaluación clínica de la calibración mediante doble marcador
- -15
Introducción
1. Introducción
- -16
Introducción
1.1 La artroplastia total de cadera
La artroplastia total de cadera (ATC) está considerada como el procedimiento más
efectivo para los pacientes con artrosis evolucionada de cadera. Es una técnica frecuente
en la mayoría de los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) de nuestro
país, realizándose anualmente unas 20.000 artroplastias totales de cadera primarias en el
Sistema Nacional de Salud (1).
En el Servicio Andaluz de Salud (SAS), según datos de la plataforma SIGLO
(Sistema Integral de Gestión y Logística) se implantaron en el año 2015 alrededor de 3000
ATC primarias, aunque si se incluyen las realizadas en centros concertados y actividad
privada el número total es más elevado (tabla 1).
Recientemente se ha comprobado que la técnica de la ATC es más costo-efectiva
cuando se realiza en estadios iniciales de la enfermedad artrósica (2). Es por ello que
junto con los buenos resultados funcionales y avances técnicos de la cirugía, la tendencia
actual consiste en realizar la intervención en pacientes cada vez más jóvenes (3).
Si bien la tasa global de complicaciones es baja, muchas de ellas pueden evitarse
con una planificación y técnica adecuada (4, 5). La inestabilidad de la artroplastia, la
infección, el aflojamiento protésico y la discrepancia de longitud de las extremidades son
Tabla 1: Número de componentes implantados en el año 2015 en el SAS
Cabezas
Femorales Acetábulos Insertos Vástago
cementado
Vástago no
cementado
Vástago
revisión
Almeria 283 186 275 141 171 27
Cádiz 422 337 349 260 250 40
Córdoba 468 400 420 292 280 53
Granada 578 501 497 344 446 27
Huelva 280 168 186 149 147 17
Jaén 502 324 433 194 271 24
Málaga 884 531 818 456 382 34
Sevilla 1096 524 535 530 483 52
Total 4513 2971 3513 2366 2430 274
- -17
Introducción
las complicaciones más frecuentes que afectan al tiempo de supervivencia de la ATC
influyendo de forma importante en la calidad de vida de los pacientes (6).
La restauración de la anatomía de la cadera mediante una ATC planificada
correctamente y ejecutada de forma reglada, sin improvisaciones que aumenten el
tiempo quirúrgico de forma innecesaria, es fundamental para el éxito de la cirugía (7).
1.2 Implicaciones biomecánicas de la ATC
Los dos factores más importantes para obtener un resultado funcional óptimo
tras una ATC son la estabilidad del implante y el posicionamiento adecuado de los
componentes protésicos. Desde un punto de vista biomecánico, la consecución del
objetivo funcional de la ATC depende de la adecuada orientación de los músculos en
relación al centro de rotación de la articulación. Esto se consigue durante la cirugía
restaurando la longitud de la extremidad y el desplazamiento femoral lateral (“offset
femoral”) de la articulación (fig.1) (8, 9). Es por ello que el posicionamiento de los
componentes protésicos en el paciente es fundamental para conseguir un correcto
balance articular a la vez que se alcanza una estabilidad óptima.
- -18
Fig. 1.
- Cadera derecha: Offset femoral. La distancia en milímetros (flecha azul) desde el centro de
rotación de la cadera (punto rojo) al eje anatómico del fémur (línea de puntos rojos).
- Cadera izquierda: Brazo de palanca abductor. La distancia en milímetros (flecha verde) desde
el centro de rotación de la cadera (punto rojo) a la perpendicular de la línea tangencial al
margen lateral del trocánter mayor (línea de puntos verdes).
Introducción
En pacientes con artrosis de cadera avanzada, debido a la erosión del cartílago y
hueso subcondral, la extremidad puede estar acortada varios milímetros. En algunos
casos este acortamiento puede ser incluso de centímetros, como ocurre en los colapsos
producidos por necrosis de la cabeza femoral o ascensos de esta en las displasias. Es por
ello que la valoración preoperatoria radiográfica es necesaria para una correcta
intervención quirúrgica.
El offset femoral se define como la distancia desde el centro de rotación de la
articulación al eje longitudinal anatómico femoral y su valoración es de vital importancia
para el correcto funcionamiento de la ATC ya que determina el momento de fuerza del
brazo abductor (fig.2) (10, 11). Si la ATC se coloca con un offset inadecuado, por ejemplo
insuficiente, la musculatura abductora deberá generar una fuerza aumentada (menor
brazo de palanca abductor) lo que conllevará a la incomodidad y dolor del paciente y
fatigabilidad de la zona con cojera (marcha de Trendelenburg) (fig.3 y 4). La fuerza de
reacción aumentada sobre la articulación (“joint reaction force”), a largo plazo, producirá
un desgaste y aflojamiento precoz de los componentes. Además de lo anterior, un offset
femoral insuficiente puede provocar inestabilidad protésica por laxitud articular (5, 9, 12).
- -19
Fig. 2. La fuerza de reacción sobre la articulación de la cadera
(flecha azul) es consecuencia del equilibrio entre el peso del
cuerpo (flecha roja) y la fuerza del mecanismo abductor (flecha
verde).
Introducción
- -20
Fig. 3. En una ATC con offset insuficiente, la fuerza del
mecanismo abductor debe aumentar (flecha verde) lo que
incrementa la fuerza de reacción con aumento de presión sobre
la articulación (flecha azul).
Fig. 4. Al aumentar el offset femoral, la fuerza sobre la
articulación (flecha azul) disminuye ya que la fuerza del
mecanismo abductor (flecha verde) necesaria para
compensar el peso del cuerpo (flecha roja) es menor.
Introducción
1.3 La importancia de la la planificación preoperatoria
La planificación preoperatoria de una ATC se realiza utilizando plantillas
superpuestas sobre la imagen radiológica simulando una reconstrucción de la
articulación que permite calcular el tamaño y el posicionamiento adecuado de los
componentes protésicos. A través de la planificación preoperatoria, es posible calcular el
centro de rotación, longitud del cuello femoral, offset femoral y la repercusión de la ATC
en la longitud del miembro inferior a intervenir. Se ha demostrado que la planificación
preoperatoria es una fase importante para disminuir la incidencia de complicaciones y
conseguir resultados clínicos consistentes y reproducibles (13-15).
Gracias a la planificación preoperatoria de la ATC es más sencillo conseguir los
objetivos de la intervención. Para ello se ha de llevar a cabo una meticulosa planificación
y ejecutarla en el momento de la intervención en el mismo orden. Si bien se encuentran
diferentes técnicas de planificación preoperatoria, muchas ya publicadas y otras que
seguramente cada cirujano tendrá adaptada a su práctica clínica habitual, el principio
común a todas ellas suele ser similar; establecer la posición y tamaño del componente
acetabular en primer lugar para a continuación decidir el tamaño femoral y su posición en
el fémur mediante la colocación del implante más apropiado con las resecciones óseas
más adecuadas (fig.5). Esto permite restaurar la anatomía del paciente asegurando la
estabilidad y ajuste óptimo de la ATC (16).
- -21
Fig. 5. Proceso de la planificación preoperatoria de una ATC
A: Radiografía preoperatoria. Artrosis de cadera derecha. Discrepancia extremidad de 5mm.
B: Planificación preoperatoria digital, alargamiento de 5mm sin modificación del offset femoral.
C: Radiografía postoperatoria. Resultado de la ATC.
ABC
Introducción
En COT para poder realizar la correcta planificación de la corrección de
deformidades y/o colocar implantes o prótesis, es necesario conocer con la mayor
exactitud posible, la distancia entre las caderas y la radiografía. Para ello se necesita
establecer el porcentaje de magnificación de la imagen. En la articulación de la cadera,
debido a la distancia del hueso del paciente al receptor del aparato de radiografía, suele
verse magnificada un 20% de media, siendo en pacientes obesos de más del 25% y en
pacientes delgados menor al 15% (fig.6) (17). Esta gran variabilidad obliga a utilizar
objetos de tamaño conocido (sistemas de marcación) que permita calibrar la radiografía
con la mayor exactitud posible (18).
- -22
Fig. 6. Efecto de la magnificación de la radiografía. Debido al haz
de radiación, las regiones más cercanas al foco se magnifican
más que aquellas que se encuentran sobre el receptor.
Introducción
En el caso de la ATC no cementada se requiere una planificación todavía más
cuidadosa con una calibración más exacta que para la ATC cementada para evitar la
aparición de complicaciones intraoperatorias, debidas al sobredimensionamiento de los
componentes (como fracturas intraoperatorias) o al infradimensionamiento de los
componentes (aflojamiento o hundimiento con migración distal del vástago) (fig.7) (19,
20).
- -23
Fig. 7. Ejemplos de ATC con errores técnicos posiblemente debidos a una incorrecta planificación.
A: Discrepancia longitud extremidad postoperatoria de 25mm.
B: Inclinación excesiva del componente acetabular (70º).
C: Fractura intraoperatoria por sobredimensionamiento del componente femoral.
70
ABC
Introducción
1.4 Sistemas digitales de planificación
Hay varios trabajos que demuestran que puede conseguirse una alta precisión en
la planificación digital en artroplastias totales de cadera (21-26), y si bien, en la literatura
no hay dudas actualmente sobre la ayuda para la intervención que provee la
planificación, prácticamente todos los trabajos coinciden en establecer la calibración de
la radiografía digital como el requisito más importante para conseguir unos resultados
precisos.
Hasta la fecha, con el uso de la radiografía tradicional, la planificación se realizaba
con radiografías impresas a una magnificación determinada, habitualmente al 20%, lo que
permitía utilizar las plantillas transparentes aportadas por la industria de los implantes
utilizados (27, 28). Sin embargo, actualmente se están implantando en la mayoría de los
centros sanitarios equipos de radiología digital que permiten la adquisición,
almacenamiento, transmisión y descarga de imágenes médicas (PACS - Picture Achieving
and Communication Systems) (fig.8) (29, 30).
- -24
PACS
Fig. 8. Funcionamiento estándar del PACS. Desde cualquier estación (fija o
portátil), puede accederse a la información médica digital de las diferentes
pruebas de imagen compatibles con el sistema.
APÍTULO 33 - ESCALAS DE VALORACIÓN

Autores: David A. Muñetón Herrera, Joan Pijoan Bueno
Coordinador: Enric Castellet Feliu
Hospital Vall d’Hebron (Barcelona)
1.- INTRODUCCIÓN
La medición de resultados de las intervenciones en cirugía
ortopédica y traumatología (COT) ha sido ampliamente
usada. Históricamente, estos resultados estaban basados
en valores clínicos aportados solo por el cirujano,
observándose en los últimos años una progresiva
introducción de instrumentos desarrollados y validados en
función de las respuestas ofrecidas por nuestros pacientes.
En la actualidad, cada vez más disponemos de instrumentos
de medición, generales y específicos, que miden el impacto
de nuestras intervenciones en la salud del paciente y en
cada una de las regiones anatómicas con una atención
especial en el punto de vista del paciente.
La medición de resultados clínicos se está convirtiendo en
un aspecto imprescindible por (i) el aumento del interés de
los pacientes en los resultados de salud y sus expectativas,
(ii) el deseo por parte de los gestores de la salud de
conocer la eficiencia de los procedimientos, (iii) la
necesidad de avanzar sobre datos objetivos en la
investigación clínica y, por último y no por ello menos
importante, (iiii) disponer de resultados más objetivos de
nuestra práctica clínica. La evaluación de estos resultados
está estrechamente relacionada tanto a la práctica clínica,
como con la administración sanitaria y la investigación
clínica (1).
Algunos médicos cuestionan el valor de los resultados
informados por los pacientes ya que los consideran de
naturaleza subjetiva. Sin embargo, se ha comprobado que
la validez de estos cuestionarios son mejores que los
resultados basados solo en datos clínicos objetivos.
2.- CARACTERÍSTICAS DE LOS CUESTIONARIOS DE
VALORACIÓN CLÍNICA
El cuestionario debe cumplir las siguientes propiedades
psicométricas:
• Validez de contenido, responde a la pregunta de si éste
resulta razonable para la condición o condiciones para
la que se diseñó el estudio.
• Validez de criterio, es la relación entre una variable
externa, un indicador del concepto objeto de la
medición y el instrumento que se considera.
• Consistencia interna, es la medida en que los
elementos de una escala están interrelacionados; una
medida de la homogeneidad de la escala.
• Validez de constructo, o la medida en que las
puntuaciones del cuestionario se refieren a otras
medidas, de una manera que sea consistente con las
hipótesis derivadas teóricamente sobre el dominio que
se mide.
• Efectos suelo y techo. No puede tener una peor
puntuación en pacientes clínicamente deteriorados y
mejor puntuación en mejor situación clínica.
• Fiabilidad test-test, es la medida en que el mismo
resultado es obtenido en repetidas aplicaciones sin que
haya ocurrido ningún cambio clínico.
• Fiabilidad interobservador, o la medida en que el
mismo resultado es obtenido en repetidas aplicaciones
por diferentes observadores.
• Sensibilidad, es la capacidad de detectar cambios.
• Interpretabilidad, grado que permite asignar un
significado cualitativo al resultado cuantitativo
obtenido.
3.- VALIDACIÓN Y TRADUCCIÓN
Al igual que el proceso de construcción de un cuestionario
exige un método científico preciso, el uso de un
cuestionario validado en otro idioma o en un ámbito
diferente requiere un método reproducible (1). Para su
validación debe cumplir una primera etapa de traducción o
traslación cultural y una segunda de validación de la
traducción en la población donde pretende aplicarse.
El método de traducción o traslación transcultural es un
método estandarizado. Dos traductores independientes
realizan dos versiones en la lengua a la que se pretende
trasladar el cuestionario, seleccionándose una versión por
consenso. De esta última, dos traductores nativos que
desconocen el original, la traducen nuevamente a la lengua
original. Se denomina método de traducción-
retrotraducción. Finalmente se confronta la versión
obtenida nuevamente con la original y por consenso entre
expertos se define un cuestionario. La versión obtenida se
administra a un número reducido de pacientes y analizando
las características de sus respuestas se l lega a la versión
definitiva. Finalmente, la versión definitiva es administrada
a un grupo suficientemente amplio de pacientes a los que
va dirigido el cuestionario, para poder obtener resultados
estadísticos significativos en relación a las propiedades
psicométricas anteriormente descritas.
4.- TIPOS DE INSTRUMENTOS
Existen dos grupos, los genéricos y los específicos (2). Los
instrumentos genéricos están diseñados para evaluar el
estado de salud en cualquier población de pacientes
independientemente del tipo de enfermedad que
presenten. Pretenden medir todos los aspectos de la
Calidad Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en varias
dimensiones (física, psicosocial) y categorías (trabajo,
sueño, etc.). Los instrumentos específicos están diseñados
para valorar el estado de salud en un tipo concreto de
enfermedad (gonartrosis), población (ancianos), función
(subir y bajar escaleras) o problema (dolor).
Los instrumentos genéricos y específicos presentan
diferentes ventajas e inconvenientes (Tabla 1) (3). El
principal atractivo de los instrumentos genéricos es la
posibilidad de comparar el impacto relativo de diferentes
158
Tabla 1. Características de los instrumentos de valoración de la calidad de vida
Ventajas Inconvenientes
Genéricos Perfil
de Salud
• Instrumento único
• Detecta efectos diferenciados sobre diferentes
aspectos del estado se salud
• Es posible la comparación entre intervenciones y
enfermedades
• Puede que no se centre adecuadamente en el área de
interés
• Puede que no responda al cambio
Medida de
Utilidad
• Puntuación única que refleja el impacto neto sobre
la cantidad y calidad de vida
• Permite análisis coste-utilidad
• Incorpora la muerte
• Su determinación es difícil
• No permite analizar el efecto sobre diferentes aspectos
de la calidad de vida
• Puede que no responda al cambio
Específicos
• Clínicamente interpretable
• Puede tener mayor respuesta al cambio
• No permite comparaciones entre intervenciones o
enfermedades
• Su aplicación puede verse limitada a poblaciones de
pacientes muy concretos
programas de salud. Un ejemplo, comparar el impacto
relativo de la calidad de vida proporcionada por
artroplastia de cadera y el trasplante renal. Sin embargo,
pueden resultar menos sensibles al cambio. Los
instrumentos específicos tienen como principal ventaja ser
más discriminativos, presentar mayor fiabilidad y respuesta
al cambio. Su inconveniente es que no permiten la
comparación entre diferentes poblaciones o procesos.
En general, los instrumentos genéricos son de elección en
sondeos de salud y su información tiene mayor aplicación
en el campo de la gestión y política sanitarias. Los
instrumentos específicos son más atractivos para los
ensayos clínicos, tienen mayor respuesta al cambio y tanto
los pacientes como los médicos encuentran intuitivamente
mayor relevancia en sus cuestionarios. Los instrumentos
genéricos y específicos son complementarios, lo
recomendable es usar ambos instrumentos.
5.- CUESTIONARIOS GENÉRICOS
• SF-36 (Short Form–36): Permite calcular el perfil de
calidad de vida relacionado con la salud. Es la medida
de salud global más extendida en la literatura médica.
Permite detectar variaciones en la salud de múltiples
patologías médicas y quirúrgicas. Valora 8 aspectos de
salud diferentes (dolor corporal, función física, rol
físico, salud general, vitalidad, función social,
comportamiento emocional y salud mental). Validado
en español. Tiene como inconveniente la complejidad
en el cálculo del resultado estadístico. La forma
reducida SF-12 permite un cálculo global pero no la
medición de diferentes aspectos de salud, su potencia
es menor (4).
• Nottingham Health Profile: Consta de una parte que
valora 6 aspectos de salud (dolor, movilidad, reacción
emocional, energía, aislamiento social y sueño) y una
segunda parte en relación a la vida cotidiana. Su
principal ventaja la sencillez de manejo que facilita su
uso estadístico. El inconveniente es que no permite
diferenciar aspectos concretos de salud y ofrece solo
una valoración de salud/enfermedad. Empleada
especialmente en pacientes con artrosis de miembros
inferiores.
• EuroQol: Creado por un grupo europeo con la
pretensión de armonizar la evaluación de la calidad de
vida europea y, actualmente, también mundial.
Formado por una parte inicial que explora movilidad,
cuidados personales, actividades cotidianas, dolor y
depresión, y una segunda parte con una escala a visual
analógica, sobre la percepción de salud global del
paciente (4).
6.- HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN
COMPLEMENTARIAS
La exploración física, la intensidad del dolor, la satisfacción
y la calidad de vida percibida por el paciente, proporcionan
una información valiosa.
La exploración física es y ha sido la herramienta más
utilizada para valorar los resultados ya que aporta datos
muy relevantes como son el balance articular,
inestabilidades, fuerza, etc. Sin embargo, los parámetros
clínicos no siempre se correlacionan con el estado de salud
y satisfacción del paciente, por lo que es necesaria la
valoración de otros aspectos.
Una parte fundamental de la valoración de los resultados se
basa en la medición del dolor residual, el cual influye en el
grado de satisfacción del paciente. Para medir la gravedad
del dolor, se recomiendan cuestionarios como la escala
visual analógica (EVA) del dolor y para medir la afección
dolorosa se recomiendan escalas más amplias como el SF-36
(2). La EVA es una escala de respuesta psicométrica para
medir una característica subjetiva como el dolor, donde los
encuestados indican una posición a lo largo de una línea
continua entre dos puntos extremos de 0 a 10.
7.- CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS POR PATOLOGÍA O
REGIÓN ANATÓMICA UTILIZADOS EN CIRUGÍA
ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA.
7.1. Valoración de resultados en la extremidad
superior
Existen escalas globales y otras centradas en una región
anatómica (hombro, codo o muñeca ) o patología concreta
(por ejemplo, túnel carpiano).
• DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand):
Es el cuestionario más empleado para la valoración
global de la extremidad superior, desarrollado por el
Institute for Work and Health y la American Academy
of Orthopedic Surgeons (AAOS). Validado en Español.
Tiene dos módulos opcionales que se emplean para
159
valorar los síntomas y función en personas cuyas
demandas funcionales mayores.
Existe una versión abreviada denominado quick-DASH.
7.1.1. Mano y muñeca
• PRWE (Patient Rated Wrist and Hand Evaluation): Es
el instrumento más adecuado para fractura de radio
distal. Valora el dolor, midiendo la gravedad desde su
intensidad y frecuencia, y la funcionalidad.
• Brigham and Women’s score: Valora la gravedad de
los síntomas, el estado funcional y la respuesta al
tratamiento en síndrome del túnel carpiano. Validado
actualmente.
• Gartland and Werley score: Descrita en 1951 y es uno
de los cuestionarios más referidos para conocer la
función de la mano y la muñeca, pero no ha sido
validado. Puntúa el balance articular en la muñeca,
posteriormente se añadió la disfunción del nervio
mediano, la clínica de distrofia refleja y la rigidez de
los dedos.
7.1.2. Codo
• PREE ( Patient-Rated Elbow Evaluation): Valora dolor
y grado de discapacidad funcional en el codo.
• ASES-e(American Shoulder and Elbow Surgeons
Elbow Scale): Valora tres apartados: dolor, función y
satisfacción en 12 actividades.
7.1.3. Hombro
• Constant-Murle score: Valora subjetiva (dolor y
disfunción) y objetivamente (movilidad y fuerza). Útil
en artrosis y patología del manguito de los rotadores,
no en inestabilidades (5).
• WOOS ( Western Ontario Shoulder Tools): Específico
para artrosis gleno-humeral, validado en español.
• WORC (Western Ontario Rotator Cuff): Util en
patología del manguito de los rotadores. Valora dolor
y síntomas físicos, deporte y tiempo libre, trabajo,
relaciones sociales y estado emocional.
• WOSI (Western Ontario Shoulder Instability Index):
Útil en inestabilidades de hombro, a mayor
puntuación, peor funcionalidad.
• OSS (Oxford Shoulder Scores): Útil en inestabilidades
de hombro.
Otros cuestionarios para la valoración del hombro son:
SPADI (Shoulder Pain and Disabiliyi Index), RC-QCL (Rotatot
Cuff Quality of life), ASES-s (American Shoulder Elbow
Surgeons Shoulder Scale), SPS (Shoulder Pain Store) y UCLA
Shoulder Store ( Universitiy of California Los Ángeles).
7.2. Valoración de resultados en la extremidad
inferior
Igualmente existen escalas globales y especificas:
• WOMAC (Western Ontario and McMaster University
Osteoarthritis Index): Es uno de los cuestionarios más
utilizados, permite evaluar las artroplastias de rodilla
(AR) y cadera (AC) en pacientes con artrosis. Evalúa el
dolor, la rigidez y la capacidad física en actividades
cotidianas. Tiene el inconveniente de no discriminar
entre la afectación de la cadera y la rodilla.
• Escala de Lequesne: Util en artrosis de cadera y
rodilla. Valora el dolor, la rigidez y la función. A pesar
de su buena reproducibilidad podría ser insuficiente en
artrosis de rodilla.
• HAQ (Health Assessment Questionnaire): Útil en
valoración de patología reumática. Puede ser más útil
para la detección de la progresión de la artrosis ya que
tiene mejor sensibilidad al cambio.
• Hip and Knee Outcomes Questionnaire: Desarrollada
por 10 sociedades científicas americanas, evalúa la
calidad de vida al afectarse el aparato locomotor.
Validada en Español, pendiente de publicación.
7.2.1. Cadera
• Harris Hip Score: Valora el dolor, ayudas para
caminar, distancia andada, cojera, sentarse, subir
escaleras y calzarse y la exploración física sobre la
movilidad de la cadera. Ha demostrado ser válida y
fiable para resultados en AC (4).
• Oxford Hip Score: Utilizado en AC primarias y
revisiones. Conocido también como Oxford-12. Es
probablemente el cuestionario de cadera más
utilizado.
• HOOS (Hip dysfunction and Osteoarthritis Outcome
Score): Útil en coxartrosis con tratamiento conservador
o una artroplastia total (6). Incluye actividades
deportivas, recreacionales y la calidad de vida.
7.2.2. Rodilla
• Oxford Knee Score: Útil en AR y artrosis de rodilla.
Como desventaja, tiene un componente funcional
influenciable por variaciones demográficas como la
edad y condiciones médicas mayores coexistentes.
• KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome
Score): Útil en plastias del ligamento cruzado anterior
(LCA), meniscectomía, osteotomía tibial y artrosis
postraumática. Efectivo en jóvenes activos, cuando
son sometidos a AR o artroplastia femoropatelar.
• KSS (Knee Society Score): Desarrollada por la sociedad
americana de rodilla en 1989, es la más usada en AR.
Insall la modificó separando el aspecto funcional “knee
score” de la habilidad para caminar y subir escaleras
“functional score”. Validada la versión en Español (7).
En 2012, con el fin de corregirla, se desarrolla una
nueva escala (8) que incluye la expectativa y
satisfacción del paciente con AR. Incluye dos
valoraciones, una prequirúrgica y otra posquirúrgica.
• IKDC (International Knee Documentation -
Committee): Evalúa síntomas, función y actividad
deportiva aplicable a una variedad de condiciones de la
rodilla, incluyendo lesiones ligamentosas, meniscales y
del cartílago articular, la artrosis y el dolor
femoropatelar. Validada en español.
• LKS (Lysholm Knee Score): Muy popular en la
valoración subjetiva de la plastia de LCA (2). Valora la
cirugía ligamentosa de la rodilla en 8 items: cojera,
apoyo, subir escaleras, ponerse en cuclillas,
inestabilidad, bloqueo, dolor e hinchazón. Actualmente
160
6
2. RESUMEN:
El presente trabajo investigativo es un estudio evaluativo de la
funcionalidad pre y
post quirúrgica de los pacientes a los que se les realizóArtroplastia Total de
Cadera, en el Hospital “Manuel Ygnacio Monteros”, en el año 2013, analiza
aspectos referentes a: Rangos de movilidad y funcionalidad articular;
realización
de marcha y manifestación de dolor; aplicando el test de Funcionalidad o
Score de
Harris (HHS).
Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, de tipo cruzado, de
comparación
de resultadosen una misma población antes y después de una Artroplastia
de
Cadera. Se valoró a 32 pacientes, durante el período de 10 meses;
utilizando La
Escala de Funcionalidad de Harris. Se realizó evaluación individual previa
a la
cirugía y a las 24 horas post operatorios.
El objetivo principal fue comparar clínica y funcionalmente; tanto en el
aspecto pre
y post quirúrgico a los pacientes sometidos a Artroplastia Total de Cadera,
en el
Hospital “Manuel Ygnacio Monteros Valdivieso”, mediante escalas
funcionales y
de rangos de movilidad.
Además de: Determinar la existencia de variaciones en cuanto a rangos de
movilidad pre y post quirúrgicamente en los pacientes sometidos a
artroplastia
total de Cadera.
Determinar diferencias Funcionales Pre y post quirúrgicas en pacientes
sometidos
a artroplastia Total de Cadera.
Establecer diferencias entre el Diagnóstico radiológico y la funcionalidad en
pacientes con clínica de Coxartrosis.
Determinar el grupo de edad y género con mayor presentación de
coxartrosis
Evaluar diferencias clínicas de mejoramiento funcional entre géneros de
pacientes
sometidos a artroplastia total de Cadera.
7
Describir los criterios inmediatos de mejoramiento funcional en pacientes
Establecer criterios de confiabilidad hacia las Escalas funcionales en
pacientes
candidatos a Artroplastia de Cadera
Resultados:La artrosis Grado IV (47%) y la Grado III (44%), fueron los
diagnósticos con mayor incidencia, en los pacientes que se sometieron a
artroplastia de Cadera.
Según la Escala de Harris el 97% de los pacientes evaluados pre
quirúrgicamente
poseen mala función; el 3% restante presenta una función fallida.
Tomando en cuenta la puntuación de Harris, la misma que oscila de 0 a
100, los
pacientes evaluados en este estudio presentauna media puntual
prequirúrgica de
52,7., lo equivalente a MALA FUNCIÓN.
El promedio o media post quirúrgica de nuestros pacientes evaluados fue
de 77,6
equivalente a FUNCIÓN FALLIDA.
De manera desglosada, los porcentajes post quirúrgicos fueron:
Mala función (6%). Función fallida (50%). Buena función (41%). Excelente
función
3%.
Conclusión:La Escala funcional de Harris, valora rangos de movilidad y
aspectos
como marcha, distancia, uso de ayuda para la marcha. Es un instrumento
confiable. En nuestro estudio, dentro de la valoración post quirúrgica a las
24
horas, se aprecia que el signo clínico de dolor es el primer ítem evaluatorio
que
mejora postquirúrgicamente.
Los rangos de movilidad en los pacientes sometidos a artroplastia Total de
Cadera
en el Hospital Manuel Ygnacio Monteros presentan variaciones pre y post
quirúrgicamente, como el movimiento de Flexión, en el que existe un
promedio de
mejoramiento de 21°, la Rotación Interna mejora en un promedio de 9°; y
la
Rotación Externa mejora en un promedio de 10°.
Pre quirúrgicamente el 97% de los pacientes poseen mala función según
la
Escala de Harris, mientras que el 3% restante presenta una funcionalidad
fallida
con un 3%;
8
Post quirúrgicamente (24 horas posteriores a la cirugía), y según la Escala
de
Harris, el 50% de los pacientes presenta una Función Fallida; el 41%
presenta
Buena Función; 6% presenta Mala Función; y el 3% restante presenta una
excelente función.
El promedio global de puntuación prequirúrgica de los pacientes de este
estudio,
según la Escala de Harris fue de 52 sobre /100. Mientras que post
quirúrgicamente
el promedio fue 77,6 sobre 100.
Los rangos de edad estuvieron comprendidos entre los 40 y 82 años, con
una
media de 63 años. Con mayor predominio del sexo femenino con un 59%
versus
el 41% de pacientes masculinos.
El dolor coxofemoral, en la valoración post quirúrgica se encontró ausente
en el
56% de la población estudiada. Mientras que el 44% de la población
restante lo
catalogó al dolor como leve.
Otros aspectos que mejoran son rangos de funcionalidad de la articulación
coxofemoral como: flexión, rotación interna y externa.
Palabras clave: Escala Funcional de Harris, Artroplastia de Cadera,
mejoramiento
función.
9
3. SUMMARY:
This research work is an evaluative study of pre and post surgical
functionality of
the patients who underwent Total Hip Arthroplasty in the "Manuel Ygnacio
Monteros" Hospital, in 2013, discusses issues related to: Ranges
movement and
mobility; walk and manifestation of pain, using the test of functionality or
Harris
Score (HHS).
It is a descriptive, prospective research work, cross type, comparing results
in a
single population before and after hip arthroplasty. 32 patients was
evaluated
during the period of 10 months using Scale Harris functionality. Individual
evaluation before surgery and 24 hours postoperative was performed.
The main objective was to compare clinical and functionally, both the pre
and post
surgical aspect for patients subjected to Total Hip Arthroplasty in the
"Manuel
Valdivieso Ygnacio Monteros" Hospital through functional scales and
mobility
ranges.
Addition to: To determine the existence of variations in mobility ranges pre
and
post surgically in patients undergoing total hip arthroplasty.
Determine Functional Differences Pre and post surgical patients
undergoing total
hip arthroplasty.
Establish differences between radiological diagnosis and functionality in
patients
with clinical coxarthrosis.
Determine the age group and genus presentation more coxarthrosis
Evaluate clinical differences between the sexes functional improvement of
patients
undergoing total hip arthroplasty.
10
Describe the immediate criteria for functional improvement in patients
undergoing
total hip arthroplasty.
Criteria of trust to establish the functional scales in patients candidates Hip
Arthroplasty
Results: Grade IV (47%) and Grade III osteoarthritis (44%) were the
diagnoses
with the highest incidence in patients undergoing hip arthroplasty.
Sorted by Harris Scale 97% of patients have surgically evaluated pre
malfunction,
the remaining 3% have a failed function.
Considering the Harris score, the same ranging from 0 to 100, patients
evaluated
in this study presents a timely preoperative average of 52.7., Equivalent to
BAD
JOB.
The average or mean of our post surgical patients was equivalent to 77.6
FUNCTION FAILED.
Disaggregated way, post surgical percentages were:
Malfunction (6%). Function failed (50%). Good function (41%). Excellent
function
3%.
Conclusion: Functional Scale Harris, value ranges and mobility aspects
such as
running, distance, use of walking aid. It is a reliable instrument. In our
study, in the
post surgical evaluation at 24 hours, shows that the clinical signs of pain is
the first
evaluation item that improves postoperatively.
Other aspects are ranges that improve functionality of the hip joint and
flexion,
internal and external rotation.
Keywords: Functional Scale Harris Hip Arthroplasty, improving function.
11
4. INTRODUCCIÓN.
La artrosis de cadera es una artropatía no inflamatoria caracterizada por la
degeneración y adelgazamiento del cartílago articular por pérdida de la
capacidad
de retener agua, junto a la proliferación osteocartilaginosa subcondral y de
los
márgenes articulares.
Ligeramente más frecuente en el sexo masculino, afecta del 2 al 4% de la
población entre 40 y 70 años, aumentando la incidencia con la edad, con
un
crecimiento aritmético hasta los 55 años y geométrico a partir de esa
edad(Clement, 2003)
La artrosis forma parte del proceso de deterioro tisular fisiológico propio
del
envejecimiento. Sin embargo, la existencia de diversos factores que
influyen en su
desarrollo, tales como la edad, carga genética, sexo, exceso relativo o
absoluto de
estrógenos y obesidad.
Dentro de la artrosis secundaria o de causa conocida quedarían
englobadas las
debidas a displasias congénitas, dismorfias adquiridas (coxa plana,
coxopatía
hemofílica), traumatismos, deportes de competición, trabajos de esfuerzo y
afectación estatodinámica (dismetría y rigidez de rodilla. Por otra parte,
cada vez
hay una mayor evidencia de que pequeños cambios en la anatomía de la
cadera,
que determinan un choque femoroacetabular, pueden ser un factor
contribuyente(SEOT, 2009)
La incidencia de coxartrosis ira en aumento proporcional al envejecimiento
de la
población.
Durante mucho tiempo se intentaron tratamientos conservadores como
rehabilitación e infiltraciones sin obtener resultados favorables.
12
El tratamiento quirúrgico se plantea cuando el tratamiento conservador ha
fracasado.
Dentro de las opciones quirúrgicas se ha establecido la utilización de
artroscopía
en fases iniciales, mientras que en fases avanzadas de artrosis se prefiere
el
recambio de la articulación.(BF, 2003)
La artroplastia debe ser considerada en pacientes con evidencia
radiográfica de
artrosis con dolor refractario o gran impotencia funcional
Las artroplastias de cadera en sus múltiples tipos: totales, de
resuperficialización,
mínimas, etc.; proporcionan ante todo alivio del dolor y mejoramiento de la
función
motriz en el paciente sometido a este procedimiento.
Pero persiste la duda de cuan beneficioso resulta la Artroplastia de cadera
en
casos de Coxartrosis, por ello la comparación mediante escalas o test
funcionales
es beneficioso. (Carmona L, 2001)
Dichas escalas pueden aplicarse antes y después de las cirugías de
cadera.
Esto conlleva a creer conveniente realizar un estudio analítico prospectivo
de tipo
cruzado comparativo, en cuanto a la valoración Funcional en pacientes
sometidos
a Artroplastia Total de Cadera en el Hospital Manuel Ygnacio Monteros
Valdivieso
de la ciudad de Loja durante el periodo de Enero del 2013 a Octubre 2013.
El objetivo principal de esta investigación es el decomparar clínica y
funcionalmente, en el aspecto pre y post quirúrgico a los pacientes
sometidos a
Artroplastia Total de Cadera, en el Hospital Manuel Ygnacio Monteros
Valdivieso,
mediante escalas funcionales y de rangos de movilidad.
Otros objetivos son: Determinar la existencia de variaciones en cuanto a
rangos de
movilidad pre y post quirúrgicamente en los pacientes sometidos a
artroplastia
total de Cadera.
Determinar diferencias Funcionales Pre y post quirúrgicas en pacientes
sometidos
a artroplastia Total de Cadera.
13
15
configurar un atlas que hoy en día se sigue utilizando para caracterizar los
grados
de artrosis.
Lawrence y Sebo evaluaron la incidencia de coxartrosis comparativamente
entre
caucásicos,individuos de raza negra y nativos americanos de diferentes
áreas
geográficas. Los hallazgosradiográficos fueron clasificados según la
escala de
Kellgren y Lawrence (0: ausente, 1: dudosa2: mínima, 3: moderada y 4:
severa).
Los autores no diferenciaron la coxartrosis primaria de la causada por
patología
específica, pero vieron que la incidencia de los grados 2 y 3 era mayoren
los
hombres caucásicos que en las mujeres y que la tasa de coxartrosis
moderada y
severafue hasta 3 o 4 veces mayor en caucásicos que en negros y nativos
americanos(Wright JG, 2007)
La prevalencia no ha sufrido cambios en las últimas cuatro décadas, de lo
que se
deduce que los factores genéticos y/o ambientales se mantienen
invariables.
Durante los años 1940 y 1950 se evaluaron las diferentes causas
etiológicas en
lospacientes que precisaron cirugía de cadera y, a diferencia de la
incidencia
actual, en estos añosel 20-50% de los casos intervenidos estaban
diagnosticados
de enfermedad de Legg-Calvé Perthes, displasia
deldesarrollooepifisiolisisde
cabezafemoral, locualprobablementeseadebido a un diagnóstico tardío y a
que
estos pacientes no recibieron un correcto tratamientoen edades más
tempranas.
Actualmente, la prevalencia varía desde 60/100.000 personas, según
estadísticas
de la Clínica Mayo.
Una vez identificadas las causas de coxartrosis secundaria, la tasa de
coxartrosis
primaria asciende hasta el 90%. No se han encontrado publicados
estudios de las
mismas características referidos a pacientes en África, Sudamérica, China
o
Japón.
En un estudio realizado sobre los pacientes de San Francisco (EEUU)a los
que se
les colocóuna prótesis total de cadera entre los años 1984 y 1988 en los
17
hospitales cercanos a la ciudad, se evaluaron las radiografías
preoperatorias por
observadores que desconocían elgénero y la raza del paciente.
16
Se observó que la incidencia de Prótesis Totales de Cadera en pacientes
caucásicos fuede 75/100.000 personas, mientras que en pacientes de raza
negra
la incidencia fue de la mitady en pacientes asiáticos fue una décima parte.
Las
tasa de Prótesis Totales de Cadera por coxartrosis primaria fue de
1’3/100.000
para pacientes de raza china comparado con 43/100.000 en pacientes
caucásicos.
La incidencia de Prótesis Totales de Cadera por coxartrosis secundaria no
presentó diferencias significativas entre los diferentes grupos étnicos.
Viendo estos estudios, observamos que la tasa de prevalencia de
coxartrosis en
pacientes de raza caucásica se refleja en un mayor porcentaje de cirugía
protésica.
5.1 ANATOMIA
La cadera es una de las articulaciones más
grandes y estables del cuerpo por su
configuración. Posee una gran movilidad que
permite la locomoción normal (diartrosis).
Las alteraciones de la cadera pueden producir
una distribución inadecuada de la carga, con
daño del cartílago y artrosis, que se potencian
por las grandes fuerzas toleradas por la
articulación.
Fuente: (PubMed, 2010)
Los componentes convexos de la articulación, están representados por:
• Dos tercios de una esfera.
• Cartílago articular grueso en el centro y fino hacia a la periferia.
• Las porciones superior y anterior son las que más soportan cargas
trasmitidas a la cabeza femoral.
17
5.2. ETIOPATOGENIA:
La artrosis forma parte del proceso de deterioro tisular fisiológico propio
del
envejecimiento. Sin embargo, la existencia de diversos factores que
influyen en su
desarrollo, tales como la edad, carga genética, sexo, exceso relativo o
absoluto de
estrógenos y obesidad.
Dentro de la artrosis secundaria o de causa conocida quedarían
englobadas las
debidas a displasias congénitas, dismorfias adquiridas (coxa plana,
coxopatía
hemofílica), traumatismos, deportes de competición, trabajos de esfuerzo y
afectación estatodinámica (dismetría y rigidez de rodilla).
Por otra parte, cada vez hay una mayor evidencia de que pequeños
cambios en la
anatomía de la cadera, que determinan un choque femoroacetabular,
pueden ser
un factor contribuyente.
La elevada tasa de coxartrosis primaria en pacientes caucásicos ha
llevado a
diferentes grupos a investigar sobre su etiopatogenia.
Hace más 4 décadas, en 1965, Murraysugirió que la coxartrosis
secundaria era
másfrecuente que la primaria. En este estudio se valoraron radiografías
simples de
pelvis en unaúnica proyección anteroposterior, y se describió el concepto
de “tilt
deformity” o deformidadde inclinación. Esta deformidad por
desplazamiento a
posterior de la cabeza femoral, consisteen una relación patológica de ésta
con el
cuello femoral y se caracteriza por una inclinaciónresidual en varo de la
cabeza en
relación al cuello femoral, un acortamiento del cuello femoraly, finalmente,
la
remodelación de la parte externa de la cabeza femoral, fue definida
porMurray
como una anormalidad anatómica que posteriormente degeneraría en
coxartrosis.
Murray encontró esta deformidad en el 74% de los varones británicos que
presentaban coxartrosis.
Posteriormente, Solomon en Sudáfrica y Harris et al .en Estados
Unidos,comprobaron la teoría de Murray, viendo que muchos de los casos
que
antiguamente seclasificaban como primarios o idiopáticos eran causados
por
18
pequeñas deformidades que no sehabían identificado previamente o que se
habían menospreciado. A partir de estos estudios, seinició el desarrollo del
concepto hoy conocido como “impingement” femoro - acetabular,propuesto
como
causa de coxartrosis por Ganz et al.
Para definir el concepto de “impingement” femoroacetabular es importante
definir
primero loscasos de coxartrosis secundarios a otras causas. Habrá que
descartar
procesos secundarios aenfermedades inflamatorias, tales como la artritis
Reumatoide, la espondilitis anquilopoyética,el síndrome de Reiter o el
Lupus
Eritematoso Sistémico; enfermedades del metabolismo del calcio y fosfato,
hiperostosis, gota, hemocromatosis, osteonecrosis avascular,
fracturasperiarticulares previas de acetábulo, cabeza o cuello femoral y
lesiones
condrales secundariasa infección o al uso de dispositivos de fijación
interna que
accidentalmente hubiesen violado lasuperficie articular.
En segundo lugar, habrá que definir los casos secundarios a deformidades
adquiridas o desarrolladas durante la infancia, como en la displasia del
desarrollo
en el que se forma un acetábulo hipoplásico o una deformidad femoral que
puede
evolucionar con el tiempo a coxartrosis y epifisiolisis de la cabeza femoral
o
enfermedad de Legg- Calvé-Perthes.
Inicialmente este concepto se desarrolló pensando en los casos con
deformidades
moderadas, leves o incluso inexistentes a ojos de observadores inexpertos
y que
posteriormente evolucionaban a coxartrosis como consecuencia de esta
deformidad. Previo al desarrollo de este concepto, estos casos se
consideraban
como primarios o idiopáticos.
Murray et al. Atribuyeron las deformidades observadas a procesos previos
a la
maduración esquelética completa, seguramente epifisiolisis infra
diagnosticadas o
no tratadas. Harris y Solomon valoraron en sus series deformidades
moderadas
que no habían sido valoradas como anormales por radiólogos expertos y
que
posteriormente sufrieron procesos de degeneración articular. La displasia
del
desarrollo, epifisiolisis de la cabeza femoral, displasia epifisaria múltiple y
displasia
espóndilo-epifisaria fueron las principales causantes de las deformidades.
19
Ganz et al.basándose en revisiones retrospectivas realizadas por Harris y
Stulberg en pacientes con coxartrosis no secundaria a ninguno de los
procesos
anteriormente descritos,con radiografías previas disponibles en las que no
habían
signos de artrosis vieron que el 79%de estos pacientes tenían
antecedentes con
alteraciones anatómicas subyacentes.
En mujeres,predominaban los casos de displasia no diagnosticada y no
tratada
mientras que en loshombres la deformidad más prevalente era la femoral
con la
característica “tilt deformity” enla radiografía anteroposterior.
La deformidad de inclinación valorada en radiografías anteroposteriores
pasó a
caracterizarse como “pistol grip deformity” o signo de la giba al valorarse
en
diferentes proyecciones radiográficas. Esta deformidad puede ser
producida por
diferentes causas y se ha descrito en pacientes de ambos sexos
concomitantemente con displasia acetabular.
Esta deformidad puede presentarse tanto en pacientes con displasia
acetabular
como sin ella. Y también se ha visto que deformidades puramente
femorales,
como la producida por la enfermedad de LeggCalvé-Perthes, pueden
evolucionar
hacia la displasia acetabular.(Willis, 2001)
Es importante destacar que este nuevo concepto se estudió de forma
prospectiva
en pacientes con displasia de desarrollo, enfermedad de Legg-Calvé-
Perthes o
epifisiolisis femoral, así como retrospectivamente en pacientes con
coxartrosis
establecida. Tanto en los estudios prospectivos como en los retrospectivos
se
observó que las deformidades secundarias a enfermedades en edad
infantil o
juvenil y el desarrollo de coxartrosis en la edad adulta estaban
relacionados.
Estudios retrospectivos en pacientes caucásicos en Estados unidos
evidenciaron
que, el 79% de los paciente adultos diagnosticados de coxartrosis
presentaban
deformidades como las descritas, posteriormente se vio que del 21 %
restante el
10% presentaba signos de patologías tales como artritis reumatoide,
hemocromatosis o del metabolismo del calcio y fosfato, por lo eliminando
estos
casos el 90% de los casos que se diagnosticaban como coxartrosis
primaria
presentaban deformidades.
20
Solomon et al. obtuvieron resultados similares en sus observaciones en
pacientes
caucásicos en Sudáfrica. Además, encontraron una baja incidencia de
coxartrosis
en pacientes de raza africana comparados con los caucásicos. Del mismo
modo
se vio que las patologías causantes de las deformidades (displasia del
desarrollo,...) también eran más frecuentes entre los niños caucásicos que
en los
niños africanos. Este dato les hizo pensar en la relación causal entre estas
patologías de la infancia y el desarrollo de las deformidades que
posteriormente
evolucionarían hacia la coxartrosis en la edad adulta, lo que se afianzó al
encontrar dos comunidades africanas aisladas con una tasa
inesperadamente alta
de coxartrosis en las que también se observó una mayor incidencia de
displasia de
cadera. La relación entre deformidades del desarrollo y coxartrosis no es
una idea
nueva, ya que dentro de las coxartrosis secundarias, durante décadas se
incluyó
las secundarias a displasia de cadera aunque sin definir el concepto de
que
pequeñas deformidades, a menudo no reconocidas como tales en el
pasado,
pudieran ser las causantes de la degeneración articular.
Según esta teoría la mayor parte de las coxartrosis se clasificarían como
secundarias, a menudo a mínimas pero bien definidas y comúnmente
infravaloradas, ignoradas o no reconocidas, displasias o signo de la giba
(pistol
grip deformity).
Mientras los datos que apoyan la teoría parecen firmes, existen algunas
incógnitas
aún sin resolver.
En primer lugar, la confirmación clínica. Deberían realizarse estudios
radiográficos
a gran escala en pacientes jóvenes asintomáticos para documentar el
porcentaje
de individuos con estas alteraciones anatómicas en la población general y
estudios prospectivos a largo plazo para definir el valor predictivo positivo
y
negativo de este nuevo concepto; de este modo, podríamos saber si todos
los
pacientes con estas deformidades desarrollan coxartrosis y si estas
deformidades
son las únicas causantes.
En segundo lugar, tampoco sabemos cuál es el mecanismo por el que
estas
deformidades acaban desarrollando una coxartrosis. Deformidades
severas de la
21
cabeza femoral o el acetábulo disminuyen el área de contacto articular por
lo que
aumentan las zonas de presión pero, en el caso de pequeñas
deformidades no
existe una disminución de la superficie de contacto articular suficiente
como para
aumentar suficientemente la presión y provocar una degeneración
articular.
En tercer lugar, y la más importante para el paciente, es si tratar la
deformidad
evitará o retrasará la degeneración articular. En el caso de que realmente
la
deformidad sea la causante de la coxartrosis, debemos preguntarnos si
podemos
asegurar mediante algún procedimiento el retraso o desaparición de la
progresión
de la enfermedad de una forma segura.
5.2 CHOQUE FEMOROACETABULAR:
Esta Teoría se basa en lo siguiente:
1.- Las deformidades moderadas como causa de desarrollo de coxartrosis.
2.- La posibilidad de que mediante el tratamiento de estas deformidades
podamos retrasar el desarrollo de coxartrosis.
El pionero en el desarrollo de
esta teoría fue Ganz y sus
colaboradores, y en la
actualidadmúltiples centros de
todo el mundo estudian el
mecanismo por el que estas
deformidadesafectan a la
articulación y acaban
desarrollando coxartrosis.
Fuente: SECOT; coxartrosis; www.secot.com.
El mecanismo predominante es el “impingement” femoroacetabular (FAI).
El FAI
es la situaciónresultante de un contacto anómalo dinámico entre el fémur
proximal
y el acetábulo debido aalteraciones de la morfología ósea. Esto genera
presión
22
sobre el labrum lesionándolo, lo queproduce dolor, y generará
progresivamente
una lesión condral y cambios degenerativos.
En los casos de deformidades severas, el mecanismo de producción de
coxartrosis se basa enel excesivo estrés de contacto mantenido sobre el
cartílago
que se asocia a la disminución de lasuperficie de contacto articular.
Pero esto no ocurre en las deformidades más sutiles, donde lasuperficie
de
contacto no está reducida.
El mecanismo lesivo del FAI se identificó gracias a la técnica de la
luxación segura
de cadera, un método sin morbilidad sobreañadida y sin riesgo de necrosis
avascular. Gracias a esta nueva técnica pudimos observar “in situ” el
proceso de
“impingement” femoroacetabular, así como, los diferentes patrones de daño
articular según las diferentes alteraciones anatómicas.
Aunque el FAI puede producirse a lo largo de toda la articulación
coxofemoral, la
más frecuente es la zona antero- lateral debido a un mecanismo de
rotación
interna en flexión de la cadera.
Dos tipos distintos de FAI han sido descritos en la literatura.
El primero caracterizado por un impacto linear del anillo acetabular contra
la unión
cabeza-cuello femoral debido a una alteración de la morfología acetabular.
Esta alteración puede deberse a un aumento de la cobertura acetabular
local (por
excesiva retroversión acetabular) o global (en casos de coxa profunda y
protrusión
acetabular). Este tipo recibió el nombre de FAI tipo pincer.
El segundo tipo ocurre cuando existe una anesfericidad de la cabeza
femoral que
choca contra la cavidad acetabular durante movimientos de flexión,
aducción y
rotación interna, debido a una disminución del offset entre la cabeza y el
cuello
femoral, lo que genera una compresión de fuera a dentro del labrum y
acaba
lesionando o avulsionando el cartílago.
En este caso, hablamos de FAI tipo cam. La anesfericidad de la cabeza
femoral
se localiza la mayor parte de las veces en la región antero-lateral, no
siendo visible
24
cartílago de la zona de carga de la cabeza femoral se ve envuelto,
mientras que el
cartílago de la zona anesférica se afecta más tempranamente.
Muy a menudo en la deformidad tipo Cam, aparecen quistes en la cabeza
femoral
o en la zona de unión entre la cabeza y el cuello femoral, pero siempre
distales a
la fisis, seguramente debido al choque entre la cabeza y el acetábulo.
Las caderas con deformidad tipo Cam evolucionarán hacia una artrosis
anterosuperior, mientras que las caderas con deformidad tipo Pincer lo
harán
hacia una artrosis posteroinferior o central.
La deformidad tipo Pincer produce la degeneración articular de forma más
lenta y
ocurre sobre todo, en mujeres entre los 30 y los 40 años con alta demanda
funcional, y que realizan actividades tipo yoga o ejercicios aeróbicos. La
deformidad tipo Cam se observa típicamente en hombres deportistas entre
los 20
y los 30 años.
La prevalencia del choque femoroacetabular de tipo cam en los hombres
es
compatible con la mayor frecuencia de deformidades en rotación externa
en los
niños varones. Ambos tipos producen el daño primero en el acetábulo,
pero la
deformidad tipo Cam es claramente más destructiva que la tipo Pincer,
aunque los
síntomas son a menudo menos pronunciados. El daño severo en el
acetábulo,
donde existen fibras nociceptivas, es el razonamiento más claro para el
aumento
de dolor de las mujeres con deformidad tipo Pincer respecto a los hombres
con
deformidad tipo Cam.
5.4 SINTOMATOLOGÍA
El paciente que acude a consulta por problemas en la cadera puede
referir: dolor,
limitación de movilidad y cojera.
• Dolor: la mayoría de las veces, en los procesos articulares, procede de la
sinovial y cápsula articular, debido al estiramiento y compresión de las
terminaciones nerviosas. En estadios avanzados con retracción capsular y
musculatura fibrosada, es el estiramiento muscular la causa del dolor, así
como la
25
esclerosis subcondral tras el desgaste articular. El dolor se puede localizar,
según
el tipo de patología, en región inguinal, trocanterea, nalga o en cara
anteromedial
de muslo hasta la rodilla, pero en ocasiones, p.ej. artrosis, el dolor aparece
en
varias localizaciones.
• Rigidez: con especial limitación de abducción y extensión. Puede ser
debido a la
fibrosis capsular, colapso de la cabeza femoral (protusión, extrusión) y
retracción
muscular.
• Cojera: puede deberse a dolor, dismetría o alteración del punto de apoyo
o fulcro
de la cadera.
– Marcha antiálgica: por dolor en cualquier parte del miembro, siendo
menor
el tiempo de apoyo sobre el miembro afecto. La inclinación hacia el lado
del
dolor. – Marcha por miembro más corto: con igual tiempo de apoyo en cada
miembro e inclinación hacia el lado afecto.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA COXARTROSIS
Fuente: SECOT; coxartrosis; www.secot.com.
26
– Marcha en Trendelenburg: por insuficiencia del glúteo medio o
inestabilidad
de la cadera secundaria a falta de actuación de la cabeza femoral como
fulcro o punto de apoyo.
El tiempo de apoyo es similar en ambos miembros pero la inclinación del
cuerpo
es hacia el lado sano.
Otro síntoma es la rigidez tras los periodos de reposo que suele
evolucionar hacia
la rigidez con constitución de una postura viciosa.
La limitación articular inicial representa un simple mecanismo antiálgico de
reposo
articular, una defensa de la musculatura periarticular a la movilización
dolorosa.
La esclerosis y el engrosamiento capsular determinan una postura viciosa
en
particular en flexum, aducción y rotación externa. En las coxartrosis muy
evolucionadas los osteofitos son los responsables de la rigidez.
Otros síntomas son la limitación de la función, inicialmente hacia la
rotación
interna y después, también se limita hacia la flexión y abducción de
cadera.
En la exploración física se realizará un examen clínico funcional, un
examen del
paciente en bipedestación, en decúbito supino y una medición de las
amplitudes
articulares. En el examen funcional observaremos cómo camina el
paciente y la
existencia de signos de cojera o de insuficiencia de los músculos
pelvitrocantéricos (prueba de Trendelemburg). Con el paciente de pie
examinaremos la existencia de posturas viciosas de tipo flexión o
antiálgicas,
dismetría, rigidez articular, hiperlordosis lumbar compensadora.
Valoraremos la
posición espontánea de la cadera coxartrósica (rotación externa) con el
paciente
acostado. Es importante la medición de las amplitudes articulares pasivas
y la
valoración de contracturas musculares y la existencia de puntos dolorosos,
que
pueden irradiar a rodilla. La exploración física del paciente debe incluir
diversas
pruebas de provocación como la prueba de choque femoroacetabular
(flexión,
27
aducción y rotación interna dolorosa), test de Faber o prueba de Patrick
(flexión,
abducción y rotación interna con la rodilla flexionada 90 grados) (tabla 1).
Las escalas más utilizadas para la valoración de la cadera son el Índice de
Harris
(Harris Hip Score) que tiene en cuenta el dolor, la cojera, ayudas para la
deambulación, distancia caminada, lugar y tiempo capaz de permanecer
sentado,
uso de transporte público, capacidad de subir escaleras, capacidad de
vestirse,
ausencia de deformidades y el rango de movilidad; y algo más sencilla la
escala
de Merle D ́Aubigne que valora el dolor, la marcha y la movilidad.
FUENTE: (CADERA, 2009)
Es importante valorar los antecedentes personales pues más de la mitad
de los
casos de artrosis de cadera son secundarios a anomalías del desarrollo,
necrosis
avascular de cabeza de fémur, traumatismos o fracturas.
La radiología simple es la prueba de imagen de elección en el diagnóstico.
Solicitaremos dos proyecciones: anteroposterior en carga, para valorar el
espacio
articular y axial. Dentro de las características radiológicas de la artrosis
destaca un
estrechamiento del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral,
quistes
óseos y deformidades. Los criterios radiográficos más utilizados para el
diagnóstico de la artrosis fueron publicados por Kellgren y Lawrence,
correspondiendo a una escala de 0 a 4
28
FUENTE: (SEOT, 2009)
Pediremos además una analítica general siendo imprescindibles los
siguientes
parámetros:
 Fórmula, recuento y VSG. Su principal función es ayudar a descartar
procesos inflamatorios articulares.
 Aconsejable la función renal y transaminasas previamente a la
prescripción
de AINES
5.5 TRATAMIENTO
En cuanto al manejo y tratamiento de la artrosis de cadera nos hemos
guiado por
las diez recomendaciones de la EULAR (European League Against
Rheumatism):
1. El manejo óptimo de la artrosis requiere una combinación de
tratamientos
no farmacológicos y farmacológicos.
2. El tratamiento debe ser acorde a los factores de riesgo de la cadera
(obesidad, actividad física, displasia); factores de riesgo generales (edad,
sexo, comorbilidad y co-medicación), intensidad del dolor e impotencia
funcional, localización y grado de daño estructural, y a las expectativas del
paciente.
29
3. El tratamiento no farmacológico incluye una buena educación, ejercicio,
ayudas para la deambulación, y reducción de peso en caso de obesidad o
sobrepeso6. La terapia física, mediante distintos programas de ejercicios,
pretende prevenir la lesión y la incapacidad, mejorar el dolor y la rigidez y
mantener la funcionalidad el mayor tiempo posible. Los objetivos son
preservar al menos 30º de flexión y la extensión completa de la cadera y el
fortalecimiento de los músculos abductores y extensores de la cadera 7.
4. Por su eficacia y seguridad el paracetamol (hasta 4 g/día) es el
analgésico
oral de primera elección para dolores leves o moderados, y si es exitoso,
es
el analgésico oral preferido para largo uso.
5. Los AINEs, en su dosis eficaz menor, deberían ser añadidos o sustituir
al
paracetamol en pacientes que no responden bien al mismo. En pacientes
con
riesgo gastrointestinal se deberían utilizar AINEs no selectivos con un
protector gástrico o un inhibidor selectivo de la COX-2.
6. Los analgésicos opioides, con o sin paracetamol, son alternativas útiles
en
pacientes en los cuales están contraindicados, son inefectivos o son mal
tolerados los AINEs incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2.
7. Los SYSADOA (fármacos de acción lenta en el tratamiento de la
artrosis,
que incluyen el sulfato de glucosamina, diacereína, insaponificables de
avocado/soybean y el ácido hialurónico) tienen un efecto sintomático y
baja
toxicidad, pero la magnitud de sus efectos es pequeña, los pacientes
adecuados no están bien definidos y aspectos fármaco-económicos no
están
bien establecidos.
8. La inyección intraarticular de esteroides (guiadas por ecografía o rayos
X)
puede ser considerada en pacientes no respondedores a analgésicos o
AINEs.
30
9. Las osteotomías y procedimientos quirúrgicos que preservan la
articulación
debe ser considerada en pacientes adultos jóvenes con artrosis
sintomática,
especialmente en presencia de displasia o deformidades en varo/valgo.
10. La artroplastia debe ser considerada en pacientes con evidencia
radiográfica de artrosis con dolor refractario o gran impotencia
funcional(SEOT, 2009)
FUENTE: (SEOT, 2009)
31
5.6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En las coxartrosis poco evolucionadas consecutivas a deformidades
preartrósicas,
fundamentalmente a subluxación o displasia congénita, se debe realizar
una
cirugía inmediata para evitar la evolución en el deterioro del cartílago
articular. Aún
en ausencia de afectación radiológica del cartílago articular (pinzamiento),
si
aparece dolor, la operación está indicada(Clement, 2003).
• Artroscopia de cadera: el trabajo realizado por Ganz en 20033 demostró
la
relevancia del pinzamiento femoroacetabular como causa de lesiones
degenerativas de cadera, él mismo desarrolló la técnica quirúrgica abierta
para la corrección de estas lesiones, sin embargo el desarrollo de
instrumental adaptado, las escasas complicaciones y la menor morbilidad
perioperatoria permiten corregir de forma artroscópica esta deformidad
ósea(Heiberg KE, 2013)
• Osteotomías: las osteotomías están indicadas en pacientes menores de
50
años con una movilidad global del 80%, con 90° de flexión de cadera.
Pueden ser acetabulares, pelvianas o femorales (varización, valguización
o
rotacionales).
• Artroplastia: deben limitarse las indicaciones al enfermo con dolor severo
en
cadera incapacitante para la marcha y en el que han fracasado todos los
tratamientos conservadores y no estén indicados los anteriores
procedimientos quirúrgicos.
5.7 ARTROPLASTIA CADERA
En la artroplastia total de cadera actualmente, lo que más preocupa, es la
cadera
del adulto joven, pacientes más activos, menores de 55 años, en la que se
busca
una mayor supervivencia. Pese a que la edad sigue siendo un factor
significativo
en la supervivencia de cualquier tipo de prótesis de cadera los avances en
la
32
artroplastia y la inconsistencia en los resultados con otras técnicas más
conservadoras (osteotomías....) han derivado en un aumento en el
porcentaje de
artroplastias realizados en adultos jóvenes, alcanzando el 15 % del total
de las
artroplastias de cadera en países como Finlandia, Australia o Canadá. La
principal
causa de fracasos es el aflojamiento del implante. La resistencia al
desgaste del
par de fricción y una fijación duradera implante-hueso, en la que influirá el
diseño
de los componentes, evitarán la osteolísis (pérdida de hueso) y el
aflojamiento. La
edad y el nivel de actividad física son dos factores significativamente
relacionados
en la durabilidad del implante. Se ha postulado que el riesgo de
aflojamiento del
vástago disminuye un 1.8% por cada año de edad en el momento de la
artroplastia. El tipo de trabajo, ocio, enfermedades asociadas (Ej. artritis
reumatoide juvenil), índice de masa corporal...etc., determinarán el grado
de
desgaste.
33
VASTAGOS:
Los componentes femorales pueden ser cementados, no cementados
porosos y
no cementados fijados a presión. Para ello tienen distintos recubrimientos
para
aumentar su rugosidad. Estos se obtienen mediante diferentes métodos
(plasma
spray, grit-blasting o chorro de arena o de partículas, mallas, micro esferas
o
hidroxiapatita).
La rigidez del vástago depende del módulo de elasticidad del material y
del
diámetro del mismo. Para encajar los vástagos no cementados en el canal
femoral
estos suelen ser de gran diámetro, lo que aumenta su rigidez y puede
facilitar un
“efecto protector de cargas”. La utilización del Titanio, con un módulo de
elasticidad un 50% menor que el Cromo-Cobalto y modificaciones del
diseño
permiten reducir esta rigidez.
Los vástagos porosos pueden ser anatómicos o rectos. Los primeros
tienen
componentes derechos e izquierdos y curvaturas para adaptarse a la
anatomía
femoral. Sacrifican menos hueso. Los vástagos rectos pueden ser cónicos,
troncocónicos, con forma de cuña, y cilíndricos. Con todos ellos pueden
producirse
desajustes entre las zonas proximales y distal del vástago por lo que
también se
han desarrollado vástagos modulares para ajustar en la zona diafisaria,
istmo y
zona metafisaria.
34
La incorporación de un implante poroso depende de la estabilidad precoz
(micro
movimientos superiores a 50 micras pueden causar una fijación fibrosa) y
del
contacto prótesis-hueso.
Se aconseja que el recubrimiento poroso sea circunferencial, para mejorar
la
fijación y para evitar la migración de partículas por la interfaz implante-
hueso.
Este recubrimiento puede ser proximal, en cuyo caso el implante se ancla
sólo en
la metáfisis, o extenso, en cuyo caso se anclan en el istmo o la diáfisis.
Desde
mediados de los 90 se introdujeron prótesis con recubrimiento de
hidroxiapatita,
para mejorar la incorporación y evitar la fijación fibrosa.
Aunque, globalmente, la artroplastia cementada tiene los mejores
resultados,
siendo el vástago Lubinus el de referencia, esto no es así en el grupo de
pacientes
menores de 55-65 años. Debido a la mayor actividad se produce el
fracaso por
fatiga y fractura del cemento, por osteolísis por enfermedad de partículas
y,
finalmente, aflojamiento de los componentes.
Con los vástagos cementados se han comunicado supervivencias
mayores del
90% a los 10 años pero con algunos modelos no cementados, en uso
desde hace
20 años, se obtienen supervivencias mayores del 95% a 10 años.
35
La supervivencia con los vástagos no cementados, anatómicos o rectos, en
pacientes jóvenes, es similar con diseños en Cromo-Cobalto o en Titanio,
aunque
con los primeros el efecto protector de cargas en la zona del calcar es
mayor.
La supervivencia de algunos vástagos no cementados rectos, con
recubrimiento
de hidroxiapatita y más de 25 años de experiencia clínica (ej. Corail, De
Puy),
superan el 98% a los 15 años, representando el “Patrón Oro o Gold-
Standard” de
los vástagos no cementados.
Diseños anatómicos, como la prótesis ABG con recubrimiento de
hidroxiapatita
(Stryker-Howmedica), o PCA con recubrimiento poroso (Stryker-
Howmedica);
rectos con recubrimiento poroso completo (Alloclassic, Zimmer), rectos con
recubrimiento poroso proximal (Bi-metric y Taperloc, Biomet; o Triloc, De
Puy), y
rectos con recubrimiento de hidroxiapatita: (Furlong-Supravit, JRI u Omnifit,
Stryker) tienen excelentes supervivencias (90-100%) a 10 años,
cumpliendo los
criterios NICE. Las complicaciones de la artroplastia de recubrimiento han
renovado el interés en los denominados vástagos cortos (CFP-Link,
Proxima- De
Puy, Metha-Braun) y en los vástagos con cuellos modulares (MLTaper-
Zimmer o
Profemur-Wright) cuyo único límite parece ser las displasias severas o
deformidades femorales importantes, indicación de los vástagos modulares
metafisarios.
36
CÓTILOS:
Los cótilos no cementados representan la opción de elección. El registro
fines de
artroplastia mostraba una tasa de aflojamiento tres veces superior para los
modelos cementados en pacientes menores de 55 años, frente a los no
cementados, con trabajos que comunican supervivencias a 10 años
superiores al
96.5%.
Los resultados publicados con la artroplastia cementada de Charnley, en
pacientes menores de 50 años, indican tasas de supervivencia a más de
15 años
entre el 60-86%. La estabilidad inicial del acetábulo, en los modelos no
cementados, puede conseguirse mediante el ajuste a presión “press-fit” o
con
tornillos. Las cúpulas roscadas se han abandonado. La adición de tetones
al
cótilos disminuyen la micro movilidad del mismo.
La adición de tornillos puede facilitar la migración de partículas de
desgaste hacia
la interfaz hueso-cótilos y, si la fijación a presión es buena, puede no
aumentar la
estabilidad inicial
37
Los cótilos pueden estar recubiertos de poro (ej. Duraloc, De Puy; Harris
Galante
II, Zimmer, Biomet Universal, Biomet) o también de hidroxiapatita (ej. ABG,
Stryker), con buenos resultados a medio-largo plazo en la población más
joven
aunque los problemas derivados del desgaste del polietileno y la osteolísis
siguen
comprometiendo los resultados a largo plazo.Los resultados empeoran en
la
segunda década, sobre todo en el paciente joven. A diferencia del
componente
femoral los cótilos con recubrimiento de hidroxiapatita parecen tener tasas
de
fracaso a largo plazo (10-12%) superiores a los cótilos con recubrimiento
poroso.
Para mejorar la supervivencia de los cótilos se han introducido modelos
hemiesféricos de metales porosos (Tantalio-Zimmer, Tritanium-Stryker;
Stiktite-
Smith and Nephew; o Regenerex- Biomet) que alcanzan un área de
incorporación
del 80%, frente al 15%-45% en los convencionales y con un aumento de la
densidad ósea periacetabular entre el 5%-40%, frente a la pérdida
existente con
los cótilos de Titanio convencionales. Las compañías van introduciendo
diseños
modulares, con o sin recubrimiento poroso, con diferentes insertos y pares
de
fricción combinables dentro del mismo sistema (Continuum-Zimmer,
Trident-
Stryker), (Procotyl-Palex), (Pinnacle-De Puy), (X-3, Smith and Nephew).
38
PARES DE FRICCIÓN
La tribología es la ciencia que estudia los mecanismos de fricción,
lubricación y
desgaste entre dos superficies de contacto y movimiento.
La fricción se define como la resistencia al movimiento entre dos cuerpos
en
contacto y la lubricación actúa disminuyendo la resistencia a la fricción y
separando las superficies de carga. El objetivo de las superficies de
fricción es la
menor producción de partículas de desgaste y, secundariamente, la
reducción a
medio y largo plazo de la osteolísis, causa principal del aflojamiento a
largo plazo
de los implantes. Las investigaciones se dirigen a conseguir superficies de
fricción
que produzcan el mínimo de partículas de desgaste o de las
características de
estas no induzcan la reacción osteolítica.
La osteolísis es un fenómeno complejo dependiente del número y cantidad
de
partículas de entre 0.3-10 micras, que son las fagocitadas por los
macrófagos. El
punto débil de la artroplastia convencional es el desgaste del polietileno,
que
genera muchas partículas que inducen la reacción osteolítica.
Los coeficientes de fricción de los materiales que usamos habitualmente,
son los
siguientes:
 PE-cerámica:0.1
 Metal-PE: 0.1 0.5 mm/año
 Cerámica-Cerámica: 0.025• Metal-Metal: 0.002
En un estudio sobre 1400 artroplastias de cadera realizadas en Francia
con un
seguimiento medio de 8 años, en pacientes menores de 50 años, se
identificaron
39
10 combinaciones en los pares de fricción. El 75% eran metal polietileno o
cerámica-polietileno y el 25% restante combinaciones de alúmina-alúmina
(80%
de este grupo) o metal metal. La supervivencia a 10 años era superior al
95% para
todas las combinaciones excepto para tres: la artroplastia de Bousquet de
doble
movilidad (84% supervivencia) con fracasos debidos a perdida de fijación
de la
cúpula recubierta de alúmina, la prótesis ABG (91% supervivencia) con
fallos
debidos a osteolísis periacetabular, en casos con recubrimiento de los
cotilos con
hidroxiapatita (HA) y pares zirconio-polietileno, y la prótesis Osteal-Cerafit
(90%
supervivencia) con par alúmina-alúmina, por fallos en la fijación del vástago
cementado. La supervivencia era del 100% para algunos diseños no
cementados
como la ABG recubierta de hidroxiapatita, Alloclassic, Omnifit o CSF.
Analizando el tipo de par de fricción, sólo el par zirconio-polietileno tenía
una
supervivencia a 10 años inferior al 97% (94%). Otras conclusiones del
estudio
eran que los pares alúmina-alúmina con cabezas de 32 mm tenían una
supervivencia del 98,6% y los pares metal-metal (Metasul) de 28 mm del
100%.
Los 6 vástagos no cementados se mostraron superiores los cementados
pese a
una supervivencia de estos del 97,6%. Entre los cotilos, excepto para los
indicados previamente la supervivencia fue del 99%.
Si comparamos el desgaste volumétrico de la artroplastia de baja fricción
de
Charnley (cabeza de 22 mm de metal- polietileno) este oscila entre 23
mm3-80
mm3 anuales.
En vivo e in Vitro sólo tres combinaciones producen un desgaste
volumétrico anual
inferior a 10 mm3: alúmina-polietileno de enlaces cruzados, alúmina-
alúmina 32
mm y Metasul-Metal-metal rico en carbono con diámetros de 28 mm.
40
Sobre esta base, en pacientes jóvenes y activos, las aleaciones
“aconsejables”
son “cerámica-cerámica” o “metal-metal”.
CERÁMICAS
El uso de las cerámicas comenzó en los años 70, cuando Boutin comenzó
a
probar articulaciones de alúmina-alúmina.
Las cerámicas con resistentes a la corrosión, a la oxidación y a las fuerzas
de
compresión pero frágiles a las de cizallamiento o tensión.
La alúmina es menos resistente a la fractura y a la tensión; el circonio es
más
resistente a la fractura pero los cambios de temperatura pueden modificar
su
estructura y favorecer, a la larga, el mayor desgaste y la rotura.
Aunque la articulación de alúmina con polietileno consigue una reducción
del 25-
50% de desgaste volumétrico de este, con respecto al par metal-
polietileno los
beneficios clínicos a largo plazo no están suficientemente evaluados.
Los modelos con alúmina-alúmina sobre un cojinete de polietileno,
introducidos en
1996, están en desuso por las altas tasas de rotura, aunque otras
combinaciones
específicas tienen vigencia, como los cotilos de doble movilidad con
polietileno de
41
ultra alta densidad con enlaces cruzados y cabezas de cerámica Biolox-
Delta
(ADM X3 – Stryker, Cotilo T.O.P – Link). (CADERA, 2009)
43
MATERIAL A UTILIZAR:
Se utilizará una hoja de recolección de datos en la que conste la Historia
Clínica,
la edad, el sexo, el diagnostico preoperatorio, la valoración funcional Pre y
Post
Quirúrgica. (Modelo ubicado en Anexos)
PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Los datos para la realización de este estudio serán obtenidos de la
valoración Pre
y Post quirúrgica de los pacientes; de la información de las Historias
Clínicas; y
del Protocolo Operatorio, que se encuentra en el sistema AS400, con el
que se
trabaja en el Hospital Manuel Ygnacio Monteros Valdivieso, en el período
desde
Enero del 2013 hasta Octubre del 2013, dichos datos serán ubicados en la
hoja
de datos.
PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
Para correlacionar datos y analizar las variables correspondientes, se
utilizarán
tablas y graficas en el programa Excel.
44
OPERATIVIDAD DE VARIABLES:
HIPOTESIS VARIABLES MEDICIÓN INDICADORES
La
Artroplastia
de cadera
mejora la
Funcionalidad
de la
Articulación
de la Cadera.
DEPENDIENTES
PUNTACION
ESCALA
HARRIS
Puntuación
Pre
Quirúrgica
Score de
Harris
Se aplicará un
Test de
Funcionalidad
mediante
entrevista
directa un día
antes de la
Artroplastia
Puntuación
Post
Quirúrgica
Score de
Harris
El mismo Test
se aplicará a
las 24 horas
post
quirúrgicas,
una vez que el
efecto
anestésico
haya terminado
RANGOS
DE
MOVILIDAD
Valoración
Pre
Quirúrgica
Score de
Harris
Se valorará
rangos de
movilidad
utilizando
instrumentos
como
goniómetro y
registrando en
la hoja de
recolección de
datos
Valoración
Post
Quirúrgica
Score de
Harris
Se valorará
rangos de
movilidad
utilizando
instrumentos
como
goniómetro y
registrando en
la hoja de
recolección de
datos
.
45
7 ANALISIS Y RESULTADOS:
TABLA No 1
Rangos de Movilidad Pre y Postquirúrgicas en Pacientes sometidos a Artroplastia de Cadera
RANGOS DE MOVILIDAD *
FLEXION EXTENSION ADUCCIÓN ABDUCIÓN ROTACIÓN
INTERNA
ROTACIÓN
EXTERNA
PRE
QX
POST
QX
PRE
QX
POST
QX
PRE
QX
POST
QX
PRE
QX
POST
QX
PRE
QX
POST
QX
PRE
QX
POST
QX
50 90 5 5 15 15 10 20 12 15 5 15
60 70 15 5 5 10 5 10 10 15 5 10
75 80 5 3 8 10 5 10 10 20 5 15
90 100 0 0 12 20 20 25 20 20 15 25
60 70 15 5 5 10 5 10 10 15 5 10
30 70 5 20 10 15 25 30 10 25 15 20
60 90 5 0 10 20 10 30 5 20 5 22
65 90 0 0 5 8 10 20 5 10 5 10
30 90 5 0 10 15 10 15 10 20 15 20
100 105 0 5 20 20 3 20 3 5 5 15
80 90 5 0 10 20 10 20 10 15 8 15
80 90 0 3 10 20 10 20 10 15 5 15
80 90 5 0 8 20 8 20 10 15 5 15
80 90 0 0 10 20 20 20 10 15 5 15
70 70 5 3 30 30 25 30 25 35 10 15
50 70 5 3 10 30 15 30 12 35 5 15
80 85 5 0 5 25 10 25 12 35 5 20
60 85 10 3 10 25 8 5 15 35 5 15
50 70 12 3 10 20 8 15 15 25 5 15
60 75 5 5 15 20 10 15 10 20 5 10
100 100 0 0 25 30 15 25 10 20 10 20
90 100 8 0 20 25 10 15 15 20 10 15
70 90 0 1 30 30 15 20 10 20 10 20
60 110 10 3 15 25 10 20 12 20 5 25
90 120 0 0 15 25 10 25 13 22 10 35
50 90 12 0 10 25 5 30 10 25 5 30
80 105 3 0 15 30 50 25 10 25 5 25
90 115 0 0 10 30 5 25 8 25 5 15
70 110 0 0 12 20 5 20 15 25 8 20
80 105 5 0 10 20 10 20 15 25 10 20
95 110 5 0 20 30 15 25 20 25 15 20
90 110 0 0 15 30 10 25 15 25 5 20
71 92 5 2 13 22 12 21 12 21 7 18
46
FUENTE: Hojas de recolección de datos (Escala Funcional de Harris):
* VALORES EXPRESADOS EN GRADOS
AUTOR: Edgar Herrera Jaramillo
TABLA No 2
PROMEDIO DE RANGOS DE MOVILIDAD PRE Y POST QUIRÚRGICO
EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A ARTROPLASTIA DE CADERA
FUNCION PROMEDIO PROMEDIO PROMEDIO DE
MEJORAMIENTOPRE QX POST QX
FLEXION 71° 92° 21°
EXTENSION 5° 2° 3°
ABEDUCCION 13° 22° 9°
ADUCCION 12° 21° 9°
ROTACION INTERNA 12° 22° 10°
ROTACION EXTERNA 7° 18° 12°
FUENTE: Hojas de recolección de datos (Escala Funcional de Harris):
INTERPRETACIÓN:
La presente tabla muestra en promedio los grados de los 32 pacientes
sometidos
a artroplastia de Cadera. De los 6 movimientos evaluados el que presenta
un
incremento en funcionalidad es la flexión con un promedio de
mejoramiento de
21°. Seguido de la rotación externa con un promedio de mejoramiento de
12 °.
47
TABLA No 3
DIFERENCIA FUNCIONAL PRE Y POST QUIRÚRGICA EN PACIENTES
SOMETIDOS A
ARTROPLASTIA DE CADERA SEGÚN EL TEST DE HARRIS
FUNCION
PRE QX POST QX
No PACIENTES % No PACIENTES %
< 70: MALA 31 97% 2 6%
70 - 79: FALLIDA 1 3% 16 50%
80 - 89: BUENA 0 0% 13 41%
90 - 100 EXCELENTE 0 0% 1 3%
TOTAL 32 100% 32 100%
FUENTE: Hojas de recolección de datos (Escala Funcional de Harris)
GRAFICO No 1
INTERPRETACIÓN:
El presente gráfico muestra la comparación porcentual entre la valoración
pre
quirúrgica y post quirúrgica según la escala de Harris, de los pacientes
sometidos
a artroplastia Total de Cadera. Pre quirúrgicamente predomina la mala
función en
los pacientes con el 97%. Post quirúrgicamente predomina en cambio una
función
fallida con el 50% seguido de una buena función con el 41%.
97%
3% 0% 0%
6%
50%
41%
3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
< 70: MALA 70 - 79: FALLIDA 80 - 89: BUENA 90 - 100 EXCELENTE
DIFERENCIAS FUNCIONALES SEGUN EL TEST DE HARRIS
PRE QX POST QX
48
TABLA No 4
GRADOS CLINICOS DE ARTROSIS EN PACIENTES
SOMETIDOS A ARTROPLASTIA DE CADERA
GRADOS N° PACIENTES %
G I 0 0%
G II 3 9%
G III 14 44%
G IV 15 47%
TOTAL 32 100%
GRAFICO No 2
INTERPRETACIÓN:
Del Total de pacientes sometidos a Artroplastia de Cadera el 47% fue por
presentar una
artrosis G IV, seguida de Artrosis G III, con el 44%.
Mientras que ningún paciente fue sometido a Artroplastia de cadera por Artrosis G
I.
0% 9%
44%
47%
GRADOS DE ARTROSIS
GI
G II
G III
G IV
49
TABLA No 5
RANGOS DE EDADEN PACIENTES SOMETIDOS A ARTROPLASTIA DE
CADERA
EDAD NUMERO DE
PACIENTES
PORCENTAJES
< 50 años 6 19%
51 - 60 años 7 22%
61 - 75 años 14 44%
> 75 años 5 16%
TOTAL 32 100%
GRAFICO No 3
INTERPRETACIÓN: Del total de pacientes estudiados; el grupo de edad de mayor
representación es el correspondiente al comprendido entre los 61 a 75 años, con
un 44%.
Seguido del grupo de edad de 51 a 60 años, con un 22%.
TABLA No 6
< 50 años
19%
51 - 60 años
22%
61 - 75 años
44%
> 75 años
15%
RANGOS DE EDAD
50
GÉNERO DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A ARTROPLASTIA DE CADERA EN
EL
HOSPITAL “MANUEL Y. MONTEROS”
NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJES
FEMENINO 19 59%
MASCULINO 13 41%
TOTAL 32 100%
GRAFICO No 4
INTERPRETACIÓN:
De acuerdo a la información obtenida de las tablas de recolección, el sexo
femenino ocupa el mayor porcentaje con un 59% seguido del masculino
con un
41%
TABLA No 7
59%
41%
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
51
COMPARACIÓN PRE Y POST QUIRÚRGICA DEL SIGNO CLINICO
DOLOR EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A ARTROPLASTIA DE
CADERA
INTENSIDAD PRE QX POST QX
AUSENTE 0 0% 18 56%
LEVE 1 3% 14 44%
MEDIO 14 44% 0 0%
MODERADO 12 38% 0 0%
SEVERO 5 16% 0 0%
INCAPACITANTE 0 0% 0 0%
TOTAL 32 100% 32 100%
GRAFICO No 5
INTERPRETACIÓN:
De acuerdo a la información obtenida se muestra que existe diferencia pre
y post
quirúrgica relacionada con el dolor. Pre quirúrgicamente el dolor de
intensidad
media predomina con un 44%. Y post quirúrgicamente en cambio la
ausencia de
dolor presenta el valor más alto con un 56%, seguido del dolor leve con un
44%.
TABLA No 8
0% 3%
44%
38%
16% 0%
56%
44%
0% 0% 0% 0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
VALORACION PRE Y POST QX DEL DOLOR
PRE QX POST QX
52
COMPARACIÓN PRE Y POST QUIRÚRGICA DE LA PRESENCIA DE COJERA EN LOS
PACIENTES SOMETIDOS A ARTROPLASTIA DE CADERA
GRADOS PRE QX POST QX
NO COJERA 3 9% 6 19%
LEVE COJERA 16 50% 22 69%
MODERADA COJERA 10 31% 4 13%
COJERA SEVERA 3 9% 0 0%
TOTAL 32 100% 32 100%
GRAFICO No 6
INTERPRETACIÓN:
El presente gráfico muestra la comparación pre y post quirúrgica en lo
referente a
la evaluación de la cojera en pacientes sometidos a Artroplastia de cadera.
Pre
quirúrgicamente predomina una coger leve con 50%. Post quirúrgicamente
este
valor se eleva al 69% seguido de Ausencia de cojera con un 19%.
TABLA No 9
9%
50%
31%
9%
19%
69%
13%
0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NO COJERA LEVE COJERA MODERADA COJERA COJERA SEVERA
VALORACION PRE Y POST QX DE COJERA
PRE QX POST QX
COMPARACIÓN PRE Y POST QUIRÚRGICA DEL SIGNO CLINICO
DOLOR EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A ARTROPLASTIA DE
CADERA
INTENSIDAD PRE QX POST QX
AUSENTE 0 0% 18 56%
LEVE 1 3% 14 44%
MEDIO 14 44% 0 0%
MODERADO 12 38% 0 0%
SEVERO 5 16% 0 0%
INCAPACITANTE 0 0% 0 0%
TOTAL 32 100% 32 100%
FUENTE: Hojas de recolección de da
GRAFICO No 5
INTERPRETACIÓN:
De acuerdo a la información obtenida se muestra que existe diferencia pre
y post
quirúrgica relacionada con el dolor. Pre quirúrgicamente el dolor de
intensidad
media predomina con un 44%. Y post quirúrgicamente en cambio la
ausencia de
dolor presenta el valor más alto con un 56%, seguido del dolor leve con un
44%.
TABLA No 8
0% 3%
44%
38%
16% 0%
56%
44%
0% 0% 0% 0%
0%
10%
20%
30%
40%
5
54
VALORACION PRE Y POST QUIRÚRGICA DE LA DISTANCIA PARA LA CAMINATA
EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A ARTROPLASTIA DE CADERA
DISTANCIA
PRE QX POST QX
ILIMITADA 3 9% 3 9%
6 CUADRAS 9 28% 17 53%
2-3 CUADRAS 20 63% 11 34%
SOLO EN DOMICILIO 0 0% 1 3%
EN CAMA 0 0% 0 0%
DOS MULETAS 0 0% 0 0%
TOTAL 32 100% 32 100%
GRAFICO No 8
INTERPRETACIÓN:
De acuerdo a la información obtenida de las Hojas de recolección, en lo
referente
a la Distancia para la marcha en pacientes sometidos a Artroplastia de
cadera, pre
quirúrgicamente la distancia con mayor porcentaje era de 2 a 3 cuadras
con un
63%. Post quirúrgicamente la distancia se eleva a 6 cuadras como
promedio con
un promedio del 53%.
TABLA No 11
9%
28%
63%
0% 0% 0%
9%
53%
34%
3% 0% 0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
ILIMITADA 6 CUADRAS 2-3 CUADRAS SOLO EN
DOMICILIO
EN CAMA DOS MULETAS
D I STA N C I A C A M I N ATA
PRE QX POST QX
55
COMPARACIÓN PRE Y POST QUIRÚRGICA DE LA CAPACIDAD PARA
SENTARSE DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A ARTROPLASTIA DE CADERA
TIEMPO PRE QX POST QX
CONFORTABLE < 1 HORA 2 6% 9 28%
CONFORTABLE < 1/2 HORA 27 84% 21 66%
INCAPAZ DE SENTAR 3 9% 2 6%
TOTAL 32 100% 32 100%
GRAFICO No 9
INTERPRETACIÓN:
El presente gráfico muestra los valores correspondientes al confort de
sentarse en
los pacientes sometidos a Artroplastia de cadera, pre quirúrgicamente
marca la
tendencia con 84% la comodidad de sentarse por un tiempo menor a
media hora,
seguida de incapaz de sentarse con un 9%. Post quirúrgicamente se
mantiene la
tendencia de confort menor a media hora con un 66%; seguido con confort
al
sentarse por más de una hora con un 28%.
6%
84%
9%
28%
66%
6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
CONFORTABLE < 1 HORA CONFORTABLE < 1/2 HORA INCAPAZ DE SENTAR
CAPACIDAD PARA SENTARSE
PRE QX POST QX
56
TABLA No 12
SUBIR ESCALERAS EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A ARTROPLASTIA
DE CADERA
METODO PRE QX POST QX
PIE TRAS PIE 0 0% 0 0%
USA BARANDAL 17 53% 26 81%
DE CUALQUIER FORMA 15 47% 6 19%
INCAPAZ DE SUBIR 0 0% 0 0%
TOTAL 32 100% 32 100%
GRAFICO No 10
INTERPRETACIÓN:
En lo referente al Uso de escaleras comparando pre y post
quirúrgicamente en los
pacientes sometidos a artroplastia de cadera, se observa que pre
quirúrgicamente
el uso de barandal para subir escaleras ocupa el primer lugar con el 53%;
en
segundo lugar el subir de cualquier forma ocupa el 47%. Post
quirúrgicamente el
uso de barandal ocupa el primer lugar con el 81%.
TABLA No 13
0%
53% 47%
0%0%
81%
19%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
PIE TRAS PIE USA BARANDAL DE CUALQUIER FORMA INCAPAZ DE SUBIR
USO DE ESCALERAS
PRE QX POST QX
57
USAR TRANSPORTESEN LOS PACIENTES SOMETIDOS A ARTROPLASTIA
DE CADERA
USO PRE QX POST QX
SI PUEDE 4 13% 10 31%
NO PUEDE 28 88% 22 69%
TOTAL 32 100% 32 100%
GRAFICO No 11
INTERPRETACIÓN:
Comparando el uso de transporte en pacientes sometidos a Artroplastia de
cadera. Se aprecia que pre quirúrgicamente 88% de la población no
puede hacer
uso del mismo. La misma tendencia se mantiene post quirúrgicamente con
un
69%.
TABLA No 14
13%
88%
31%
69%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SI PUEDE NO PUEDE
USODETRANSPORTE
PRE QX POST QX
58
COMPARACIÓN PRE Y POST QUIRÚRGICA DE LA CAPACIDAD PARA LA
COLOCACIÓN DE CALZADO Y CALCETINES EN LOS PACIENTES
SOMETIDOS A ARTROPLASTIA DE CADERA
USO PRE QX POST QX
SIN DIFICULTAD 0 0% 1 3%
CON DIFICULTAD 24 75% 29 91%
NO PUEDE 8 25% 2 6%
TOTAL 32 100% 32 100%
GRAFICO No 12
INTERPRETACIÓN:
De acuerdo a los datos obtenidos de las hojas de recolección, los
pacientes
sometidos a Artroplastia de cadera pre quirúrgicamente presentan
dificultad para
la colocación de calcetines y calzado, siendo así con un 75%. Dicha
tendencia se
mantiene post quirúrgicamente con un 91%.
8 DISCUSIÓN DE RESULTADOS
0%
75%
25%
3%
91%
6%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SIN DIFICULTAD CON DIFICULTAD NO PUEDE
USO DE CALZADO - CALCETINES
PRE QX POST QX
59
La sustitución protésica total de cadera es un procedimiento quirúrgico
universalmente aceptado en nuestros días. Su máximo interés reside en
brindar
de manera sencilla y con rapidez, como jamás ninguna otra técnica lo ha
logrado,
caderas mecánicamente bien reconstruidas, totalmente indoloras,
completamente
móviles y muy estables. Sus resultados generalmente son excelentes al
ser una
operación que alivia el dolor y la rigidez. La mayoría de los pacientes (más
del
80%) logran caminar sin ayuda(Kavanagh BF, 2007)
Las artroplastias de cadera otorgan beneficios significativos a largo plazo,
demostrado mediante evaluaciones de diversos sistemas de salud (. Shan,
2013)
Al existir actualmente múltiples criterios y escalas para determinar si un
procedimiento quirúrgico fue adecuadamente realizado o no; el presente
trabajo
investigativo opto por escoger la escala Funcional de Harris (Harris Hip
Score), ya
que la dicha escala que tiene en cuenta el dolor, la cojera, ayudas para la
sentado,
vestirse,
ausencia de deformidades y el rango de movilidad. La misma que cuenta
con
criterios de validez.(María José Navarro Collado, 2006)
Estos parámetros son importantes por diversas razones, por ejemplo: si
existe
limitación para el subir escaleras, significa que la flexión de la cadera está
limitada
por un pinzamiento femoroacetabular. O si el paciente no puede colocarse
calcetines y/o zapatos se podría deber a un choque entre el labrum antero
interno
contra la cabeza femoral.
60
Criterios como utilizar un transporte público también son necesarios de
evaluar
debido a la cantidad de movimientos involucrados como flexión, rotación
eterna y
abducción de cadera.
Este estudio evalúa a 32 pacientes con rangos de edad comprendidos
entre los 40
y 82 años, con una media de 63 años. Con mayor predominio del sexo
femenino
con un 59%. Que en otros estudios el predominio de sexo femenino se
mantiene.(Parker MJ, 2005)
Se han realizados estudios utilizando otras escalas como la de los
Hermanos
Mayo, que valora sobre 80 puntos las funcionalidad, pero no el diagnóstico
radiológico de la coxartrosis, arrojando resultados como la obtención de
satisfacción en un 83,3 %, con un promedio de funcionalidad a los años de
68,5
puntos sobre 80.(RiveraI & DomínguezI, 2008).
En este estudio al evaluarse la función post quirúrgica mediata, se
obtienen
resultados de aumento prequirúrgica desde función mala (Harris < 70), con
un
97% hasta un resultado postquirúrgico del 50% en la función fallida (Harris
70 –
79), y de buena función (Harris 80 - 89) con un 41%. Mientras que hubo un
3%
con excelente función post quirúrgica.
El medio pre quirúrgico de la escala de Harris fue de 52,7/100. Y el
promedio post
quirúrgico fue 77,6/100.
La artrosis Grado IV (47%) y la Grado III (44%), fueron los diagnósticos
más
elevados para la realización de Artroplastia de cadera.
En un estudio de revisión de prótesis de Cataluña la artrosis fue la primera
causa
de Artroplastias de Cadera(Alejandro Allepuza, 2008).
62
recuperar con el tiempo y/o el manejo de una adecuada rehabilitación.
Pero al
menos el apoyo para la marcha como el uso de bastones o el poder
colocarse
calcetines o calzado mejora significativamente.
Pero uno de los aspectos de esta investigación es que la evaluación de
los rangos
de movilidad demuestra mejoramiento inmediato sobre todo en lo
referente a
Rotación externa y Flexión de la articulación coxofemoral, como se
muestra en la
tabla 14 y 15, la media de rangos de movilidad en los dos aspectos antes
mencionados es de 12 y 10 grados respectivamente.
De todas manera los reemplazos articulares a nivel de cadera han
demostrado en
los múltiples estudios y con diferentes escalas que aportan un beneficio y
confort
inmediato al pacientes, que va desde la disminución del dolor, hasta una
mejor
calidad de vida, demostrado en controles posteriores(Thorborg K, 2010)
La supervivencia de 18 años de vástagos cementados y valorados con el
Score de
Harris demuestran una funcionalidad de buena en un 76%(Nikolaou VS,
2013 Oct
18)
En nuestra ciudad la implementación continua y cada vez mayor de
tecnología,
permitirá establecer parámetros para ir mejorando los scores de
evaluación.
63
9 CONCLUSIONES
Una vez terminada la presente investigación se puede concluir lo
siguiente:
 Los rangos de movilidaden los pacientes sometidos a artroplastia Total
de
Cadera en el Hospital Manuel Ygnacio Monteros presentan variaciones pre
y
post quirúrgicamente, como el movimiento de Flexión, en el que existe un
promedio de mejoramiento de 21°, la Rotación Interna mejora en un
promedio
de 9°; y la Rotación Externa mejora en un promedio de 10°.
 Pre quirúrgicamente el 97% de los pacientes poseen mala función según
la
Escala de Harris, mientras que el 3% restante presenta una funcionalidad
fallida con un 3%;
 Post quirúrgicamente (24 horas posteriores a la cirugía), y según la
Escala de
Harris, el 50% de los pacientes presenta una Función Fallida; el 41%
presenta
Buena Función; 6% presenta Mala Función; y el 3% restante presenta una
excelente función.
 El promedio global de puntuación prequirúrgica de los pacientes de este
estudio, según la Escala de Harris fue de 52 sobre /100. Mientras que post
quirúrgicamente el promedio fue 77,6 sobre 100.
 Los rangos de edad estuvieron comprendidos entre los 40 y 82 años,
con una
media de 63 años. Con mayor predominio del sexo femenino con un 59%
versus el 41% de pacientes masculinos.
 La artrosis Grado IV (47%) y la Grado III (44%), fueron los diagnósticos
más
elevados para la realización de Artroplastia de cadera.
64
 El dolor coxofemoral, en la valoración post quirúrgica se encontró
ausente en
el56% de la población estudiada. Mientras que el 44% de la población
restante lo catalogó al dolor como leve.
 Post quirúrgicamente aspectos como: el uso de no bastón para marcha
mejoró
a un 24% en comparación del 19% pre quirúrgico. La percepción de No
cojera
paso del 9% pre quirúrgico al 19% post quirúrgico.
 Otros aspectos como: el uso de escaleras, el uso de transporte público y
la
distancia de caminata no sufrieron modificaciones en la comparación pre y
post quirúrgica.
 La Escala Funcional de Harris se convierte en una herramienta de
valoración
clínica confiable en pacientes sometidos a Artroplastia de Cadera.
65
10 . RECOMENDACIONES
Una vez concluido este estudio investigativo y en base a la información
obtenida
se puede recomendar lo siguiente:
 Se debe establecer criterios clínicos de funcionalidad mediante Escalas;
que
junto a un diagnóstico radiológico adecuado, permitirán candidatizar de
manera correcta a los pacientes que serán sometidos a una Artroplastia de
Cadera.
 Dado que ciertos aspectos funcionales no mejoran de manera inmediata
con
la Artroplastia de cadera, se debe realizar rehabilitación previa a su
realización, como fortalecimiento del Aparato extensor y músculos
abductores
de la cadera
 Se debe informar al paciente que será sometido a una Artroplastia de
Cadera,
que este procedimiento mejora de manera inmediata las deformidades
como
acortamiento y el dolor coxofemoral; y que aspectos como la marcha con
bastón, o el poder subir o bajar escaleras de manera sin ayuda, mejoran
posteriormente.
 La utilización de escalas funcionales ha sido plenamente justificado y es
recomendable su estandarización de manera institucional en los pacientes
que
serán sometidos a una Artroplastia de cadera
66
11 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Clement, 1. S. (2003). Arthritis Surgery. New York: Springer – Velarg,
pag:
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4. Kavanagh BF, F. R. (2007). Clinical and roentgenographic assessment
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cementada en
enfermedad degenerativa de cadera. . Revista Cubana de Ortopedia y
Traumatología. v.22 n.1, 12-16.
14. Heiberg KE, E. A. (15 de 08 de 2013). Functional improvements
desired by
patients before and in the first year after total hip arthroplasty. Obtenido de
pubmed : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23947801
15. Shan, B. S. (2013). El reemplazo total de la cadera: una revisión
sistemática
y meta-análisis sobre la calidad de mitad de período de la vida.
OSTEOARTRITIS
Y EL CARTÍLAGO, 20-22.
16. Thorborg K, R. E. (2010). Validity, reliability and responsiveness of
patient-
reported outcome questionnaires when assessing hip and groin disability.
Sports
Med, 105-110.
68
12 ANEXOS
ANEXO 1
PROYECTO DE TESIS:
PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
La artroplastia de Cadera ha presentado incrementos tecnológicos durante
los
últimos 30 años principalmente en lo relacionado a los materiales de las
prótesis,
de mayor duración, de mejor biocompatibilidad, que requieran menor
revisión.
Así mismo los estudios de imagen utilizados para diagnosticar artrosis
desde fases
temprana han mejorado.
La evaluación clínica sigue siendo la base en el diagnóstico y plan de
manejo de
la Coxartrosis. Sin embargo a pesar de contar un arsenal de recursos en
cuanto al
diagnóstico y tratamiento de Coxartrosis el punto de partida constituye el
decidir
cuando un paciente requiere una Prótesis de Cadera
Si bien por las evidencias radiológicas e incluso por las manifestaciones
semiológicas tales como dolor, rigidez, etc. Se podría decidir cuándo
realizar una
cirugía de este tipo; pero existen puntos a tomar en cuenta como: Muchos
pacientes con artrosis radiológicas severas pero que funcionalmente no
presentan
molestias ni limitaciones para las actividades cotidianas y así mismo hay
personas
con clínica de artrosis severa, con deterioro grave de su funcionalidad
pero que
radiológicamente presentan artrosis leves de cadera.
El decidir sobre las imágenes versus la función de un paciente con
Coxartrosis y la
manera de evaluar estos dos componentes ha obligado a la utilización de
escalas
o test de evaluación.
Una de las escalas más utilizadas para la valoración de la cadera son el
Índice de
Harris (Harris Hip Score) que tiene en cuenta el dolor, la cojera, ayudas
para la
sentado,
vestirse,
69
ausencia de deformidades y el rango de movilidad; y algo más sencilla la
escala
de Merle D ́Aubigne que valora el dolor, la marcha y la movilidad.
En el medio médico Ortopédico sudamericano y por ende ecuatoriano, se
presta
mucho énfasis al tipo de material utilizado para la Artroplastia, a una
buena
preparación pre quirúrgica basada en estudios previos de imagen.
Pero no se enfoca en la funcionalidad previa del paciente, en los rangos
de
movilidad.
Así mismo post operatoriamente tampoco estos parámetros son evaluados
Por ello nos formulamos si existen cambios, principalmente relacionados
con la
funcionalidad y los rangos de movilidad, en los pacientes sometidos a
Artroplastia
Total de Cadera en el Hospital Manuel Ygnacio Monteros Valdivieso de la
ciudad
de Loja, durante el periodo de Enero del 2013 hasta Octubre del 2013.
HIPOTESIS
La valoración funcional y de rangos de movilidad en los pacientes
sometidos a
Artroplastia total de cadera, en el Hospital Manuel Ygnacio Monteros
Valdivieso;
varía en la valoración pre quirúrgica en comparación con la valoración
postquirúrgica.
OBJETIVO DE LA INVESTIGACION.
OBJETIVO GENERAL
Comparar clínica y funcionalmente, en el aspecto pre y post quirúrgico a
los
pacientes sometidos a Artroplastia Total de Cadera, en el Hospital Manuel
Ygnacio
Monteros Valdivieso, mediante escalas funcionales y de rangos de
movilidad.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
70
 Determinar la existencia de variaciones en cuanto a rangos de movilidad
pre y
post quirúrgicamente en los pacientes sometidos a artroplastia total de
Cadera.
 Determinar diferencias Funcionales Pre y post quirúrgicas en pacientes
sometidos a artroplastia Total de Cadera.
 Establecer diferencias entre el Diagnóstico radiológico y la funcionalidad
en
pacientes con clínica de Coxartrosis.
 Determinar el grupo de edad y género con mayor presentación de
coxartrosis
 Evaluar diferencias clínicas de mejoramiento funcional entre géneros de
pacientes sometidos a artroplastia total de Cadera.
 Describir los criterios inmediatos de mejoramiento funcional en pacientes
 Establecer criterios de confiabilidad hacia las Escalas funcionales en
pacientes
candidatos a Artroplastia de Cadera
JUSTIFICACION Y ALCANCE
En general, la artrosis afecta al 13.9% de los adultos de 25 años o más y
al 33.6%
(12.4 millones) de los mayores de 65 años; se calcula que 26.9 millones
de
adultos estadounidenses estaban afectados en el 2005 frente a 21
millones en
1990.
La Artrosis radiológica en cadera (moderada a grave): prevalencia por
cada 100
personas, puede llegar a ser de 1.5 (1.4 mujeres; 1.4 hombres)
La Coxartrosis sintomática: prevalencia por cada 100 personas: 4.4%
(3.6%
mujeres; 5.5% hombres) adultos ≥55 años de edad ()
Se ha reportado incidencia de Coxartrosis en un 88 por cada 100,000
persona-
años. Las tasas de incidencia aumentan con la edad y se estabilizan a los
80
años.
71
Las mujeres tuvieron tasas más altas que los hombres, especialmente
después de
los 50 años de edad.
En cuanto a hospitalizaciones: La artrosis en general representa el 55% de
todas
las hospitalizaciones relacionadas con artritis; 409,000 hospitalizaciones
en las
que la artrosis figuró como diagnóstico principal in 1997. ()
Las cirugías para reemplazo de rodilla o de cadera representaron el 35%
de todos
los procedimientos quirúrgicos relacionados con la artritis durante la
hospitalización. ()
Entre 1990 y el 2008, la tasa total de operaciones de reemplazo de cadera
ajustada por edad en Wisconsin aumentó 81.5% (162 a 294 por cada
100,000). ()
Las tasas tuvieron un mayor incremento en el grupo etario más joven (45 a
49
años). ()
Los costos aumentaron de 69.4 millones a 348 millones de dólares.
La atención ambulatoria de artrosis representó 7.1 millones (19.5%) de
todas las
consultas médicas ambulatorias relacionadas con la artritis en el 2009. ()
7.1 millones de consultas ambulatorias en las que la artrosis figuró como
diagnóstico primario.
o SEXO: Hombres = 2.2 millones; mujeres = 4.9 millones. ()
o EDAD: 0-18 = 35,000; 19-44 = 355,000; 45-64 = 2.5 millones; 65+ = 4.1
millones.
()
Si bien el diagnóstico de coxartrosis reducido costos en el tratamiento de
la
enfermedad, en el 2009 la coxartrosis representó un costo de 7.900
millones de
dólares en cirugías de reemplazo de cadera. ()
Se calcula en un costo promedio de $ 2,600 mensuales en gastos médicos
no
cubiertos por algún tipo de seguro médico ().
El costo total anual de la enfermedad = $5700 (dólares estadounidenses
del año
fiscal 2009()
71
después de
En cuanto a hospitalizaciones: La artrosis en general representa el 55% de
todas
en las
de todos
100,000). ()
49
años). ()
todas las
o EDAD: 0-18 = 35,000; 19-44 = 355,000; 45-64 = 2.5 millones; 65+ = 4.1
millones.
()
la
millones de
Se calcula en un costo promedio de $ 2,600 mensuales en gastos médicos
no
del año
fiscal 2009()
72
Costo de la artrosis relacionado con pérdida laboral: $3.4 a $13.200
millones por
año. ()
Por lo antes expuesto consideró que el presente estudio posee una
adecuada
justificación para su realización
La coxartrosis en el Hospital Manuel Ygnacio Monteros de la ciudad de
Loja,
presenta una casuística quirúrgica de aproximadamente 3 – 4 pacientes
por mes.
Por lo que se dispondría de un grupo de aproximadamente 30 pacientes
para este
estudio.
No involucra entrenamiento adicional para el personal que labora en esta
casa de
salud, ni afecta en el ámbito emocional o psicológico al paciente que se le
realizará una Artroplastia de cadera
Se utilizará Escalas funcionales, por lo que la Institución donde se
realizará este
estudio no tendrá gastos adicionales en su presupuesto.
Debido a que la aplicación de Escalas funcionales no se ha realizado
anteriormente en pacientes con cuadros de Coxartrosis; este estudio
brindará
material nuevo, que servirá para mejorar la recuperación y satisfacción del
paciente sometido a una Artroplastia de cadera en el Hospital Manuel
Ygnacio
Monteros.
Así mismo por la relativa sencillez y aplicabilidad de este estudio, el mismo
podría
replicarse en otras instituciones de Salud en donde se realicen
artroplastias de
Cadera.
7.1 ALCANCE.
La aplicabilidad de escalas funcionales en el aspecto comparativo de un
antes y
un después de un determinado procedimiento quirúrgico, en este caso una
Artroplastia de cadera, puede servir de punto de partida para futuras
investigaciones, a nivel de Pregrado o Postgrado, en área como la
Ortopedia o
rehabilitación.
73
ANEXO 2
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES ENERO
2013
FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE ENERO
2014
FEBRERO
2014
MARZO
2014
INVESTIGAION DE
TEMA A REALIZAR X
SOLICITAR
PERTINENCIA DEL
TEMA
X
ELABORACION DE
PROYECTO DE
TESIS
X
RECOLECCION DE
DATOS XXXXXXXXX
ANALISIS DE DATOS
RECOLECTADOS XX
PRESENTACION
PILOTO DE TEMA
INVESTIGADO
X
PRESENTACION
FINAL DE
INVESTIGACION
XX
74
ANEXO 3
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
NIVEL DE POSTGRADO
ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
1. DATOS GENERALES
H.C.: .........................................................................
EDAD:........................................................................
GENERO: ....................................................................
2. DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: CADERA INTERVENIDA:
............................................................................................
3. PUNTUACIÓN PRE QUIRÚRGICA: ESCALA DE HARRIS
..................................................................................
4. TIPO DE ARTROPLASTIA, PUNTUACIÓN FUNCIONAL POST
QUIRÚRGICA:
.....................................................................................................
75
ESCALA FUNCIONAL DE HARRIS
CADERA:
EDAD:
GENERO:
I. DOLOR (0-44) REFERENCIA
A. Ausencia de dolor 44 44
B. Ligero, ocasional, no altera la actividad diaria 40 40
C. Medio, cede con analgésicos tipo aspirina, sin afectación de la actividad 30 30
D. Moderado, con alguna limitación de actividades, ocasionalmente analgesia más fuerte 20 20
E. Importante, con serias limitaciones 10 10
F. Limitación total por dolor en las actividades, encamado 0 0
II. FUNCIÓN (0-47)
A. MARCHA
1. COJERA
a. No 11 11
b. Ligera 8 8
c. Moderada 5 5
d. Severa 0 0
2. AYUDA PAR LA MARCHA
a. No 11 11
b. Bastón para largas caminatas 7 7
c. Bastón la mayor parte del tiempo 5 5
d. Una muleta 3 3
e. Dos bastones 2 2
f. Dos muletas 1 1
g. No puede andar 0 0
3. DISTANCIA
a. Ilimitada 11 11
b. Seis bloques 8 8
c. Dos o tres bloques 5 5
d. Sólo en el domicilio 2 2
e. En cama o silla 0 0
B. ACTIVIDADES
1. SENTARSE
a. Confortable en cualquier silla más de 1 hora 5 5
b. Confortable en una silla alta durante media hora 3 3
c. Incapaz de sentarse 0 0
2. ESCALONES
a. Pie tras pie sin usar barandilla 4 4
b. Pie tras pie usando barandilla 2 2
76
<70 Mala
70 – 79 Fallida
80-89 Buena
90 -100 Excelente
Cadera: D_____ I ______
c. Sube de cualquier forma 1 1
d. Incapaz de subir 0 0
3. CALZADO Y CALCETINES
a. Puede ponérselos sin dificultad 4 4
b. Puede ponérselos con dificultad 2 2
c. Incapaz 0 0
4. PUEDE USAR TRANSPORTES PÚBLICOS 1 1
III. AUSENCIA DE DEFORMIDADES (4)
A. Menos de 30 grados de fijación de una contractura en flexión. 1
B. Menos de 10 grados de fijación de la aducción. 1
C. Menos de 10 grados de fijación. 1
D. Discrepancia en la longitud de la cojera menor de 3,2 centímetros. 1
IV. RANGO DE MOVIMIENTO:
A. FLEXIÓN:
0-45 grados×1,0 0
45-90 grados×0,6 0
90-110 grados×0,3 85
B. ABDUCCIÓN:
0-10 grados×0,8 0
15-20 grados× 0,3 20
más de 20 grados×0 0
C. ROTACIÓN EXTERNA EN EXTENSIÓN:
0-15 grados×0,4 0
D. ROTACIÓN EXTERNA EN ALGUNA EXTENSIÓN×0
E. Aducción 0-15 grados×0,2 15
TOTAL MOVILIDAD
TOTAL PUNTUACION DE HARRIS
77
RANGOS DE MOVILIDAD: PRE QX POST QX
FLEXIÓN
EXTENSIÓN
ADUCCIÓN
ABDUCCIÓN
ROTACION INTERNA
ROTACIÓN EXTERNA
78
ANEXO 4.
CARTA DE SOLICITUD DE PERMISO PARA LA INVESTIGACIÓN.
Ing. Napoleón Orellana.
Director del Hospital Manuel Ygnacio Monteros Valdivieso. IESS-Loja.
En su despacho.-
Por medio de la presente me permito saludarle y expresarle el mejor de los
éxitos
en las funciones a usted encomendadas.
Estimado Ingeniero; el hospital Manuel Ygnacio Monteros Valdivieso,
desde su
creación ha pregonado el servicio, la calidad y la innovación en
procedimientos y
atención a sus usuarios.
Siendo muestra de ello, la realización de procedimientos de alto nivel
como:
Artroplastias de Cadera y Rodilla.
Por ello me dirijo a usted con la finalidad de solicitar la autorización para
llevar a
cabo la investigación titulada “VALORACIÓN FUNCIONAL PRE Y POST
QUIRÚRGICA EN PACIENTES SOMETIDOS A ARTROPLASTIA TOTAL
DE
CADERA EN EL HOSPITAL MANUEL YGNACIO MONTEROS
VALDIVIESO DE
LA CIUDAD DE LOJA, EN EL PERIODO ENERO 2013 A OCTUBRE DEL
2013,
en la institución que acertadamente dirige y de esta manera contribuir al
conocimiento científico y en mi formación profesional.
Por la favorable atención a la presente, desde ya le anticipo mis sinceros
agradecimientos.
Atentamente.-
Edgar Herrera Jaramillo
Estudiante del Postgrado de Ortopedia y Traumatología.
Universidad Nacional de Loja.
79
ANEXO 5.
Dr. Edgar Guamán Guerrero.
Responsable de la Especialidad de Ortopedia y Traumatología
Hospital Manuel Ygnacio Monteros Valdivieso. IESS-Loja.
Por medio de la presente me permito saludarle y expresarle el mejor de
los éxitos
Estimado doctor; el hospital Manuel Ygnacio Monteros Valdivieso, desde
su
procedimientos y atención a sus usuarios.
como:
llevar a
DE
VALDIVIESO DE
LA CIUDAD DE LOJA, EN EL PERIODO ENERO – OCTUBRE DEL 2013,
en la
71
después de
En cuanto a hospitalizaciones: La artrosis en general representa el 55%
de todas
en las
de todos
100,000). ()
49
años). ()
todas las
o EDAD: 0-18 = 35,000; 19-44 = 355,000; 45-64 = 2.5 millones; 65+ = 4.1
millones.
()
la
millones de
Se calcula en un costo promedio de $ 2,600 mensuales en gastos
médicos no
del año
fiscal 2009()
72
Costo de la artrosis relacionado con pérdida laboral: $3.4 a $13.200
millones por
año. ()
Por lo antes expuesto consideró que el presente estudio posee una
adecuada
justificación para su realización
La coxartrosis en el Hospital Manuel Ygnacio Monteros de la ciudad de
Loja,
presenta una casuística quirúrgica de aproximadamente 3 – 4 pacientes
por mes.
Por lo que se dispondría de un grupo de aproximadamente 30 pacientes
para este
estudio.
No involucra entrenamiento adicional para el personal que labora en esta
casa de
salud, ni afecta en el ámbito emocional o psicológico al paciente que se le
realizará una Artroplastia de cadera
Se utilizará Escalas funcionales, por lo que la Institución donde se
realizará este
estudio no tendrá gastos adicionales en su presupuesto.
Debido a que la aplicación de Escalas funcionales no se ha realizado
anteriormente en pacientes con cuadros de Coxartrosis; este estudio
brindará
material nuevo, que servirá para mejorar la recuperación y satisfacción del
paciente sometido a una Artroplastia de cadera en el Hospital Manuel
Ygnacio
Monteros.
Así mismo por la relativa sencillez y aplicabilidad de este estudio, el mismo
podría
replicarse en otras instituciones de Salud en donde se realicen
artroplastias de
Cadera.
7.1 ALCANCE.
La aplicabilidad de escalas funcionales en el aspecto comparativo de un
antes y
un después de un determinado procedimiento quirúrgico, en este caso una
Artroplastia de cadera, puede servir de punto de partida para futuras
investigaciones, a nivel de Pregrado o Postgrado, en área como la
Ortopedia o
rehabilitación.
73
ANEXO 2
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES ENERO
2013
FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE ENERO
2014
FEBRERO
2014
MARZO
2014
INVESTIGAION DE
TEMA A REALIZAR X
SOLICITAR
PERTINENCIA DEL
TEMA
X
ELABORACION DE
PROYECTO DE
TESIS
X
RECOLECCION DE
DATOS XXXXXXXXX
ANALISIS DE DATOS
RECOLECTADOS XX
PRESENTACION
PILOTO DE TEMA
INVESTIGADO
X
PRESENTACION
FINAL DE
INVESTIGACION
XX
74
ANEXO 3
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
NIVEL DE POSTGRADO
ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
1. DATOS GENERALES
H.C.: .........................................................................
EDAD:........................................................................
GENERO: ....................................................................
2. DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: CADERA INTERVENIDA:
............................................................................................
3. PUNTUACIÓN PRE QUIRÚRGICA: ESCALA DE HARRIS
..................................................................................
4. TIPO DE ARTROPLASTIA, PUNTUACIÓN FUNCIONAL POST
QUIRÚRGICA:
.....................................................................................................
75
ESCALA FUNCIONAL DE HARRIS
CADERA:
EDAD:
GENERO:
I. DOLOR (0-44) REFERENCIA
A. Ausencia de dolor 44 44
B. Ligero, ocasional, no altera la actividad diaria 40 40
C. Medio, cede con analgésicos tipo aspirina, sin afectación de la actividad 30 30
D. Moderado, con alguna limitación de actividades, ocasionalmente analgesia más fuerte 20 20
E. Importante, con serias limitaciones 10 10
F. Limitación total por dolor en las actividades, encamado 0 0
II. FUNCIÓN (0-47)
A. MARCHA
1. COJERA
a. No 11 11
b. Ligera 8 8
c. Moderada 5 5
d. Severa 0 0
2. AYUDA PAR LA MARCHA
a. No 11 11
b. Bastón para largas caminatas 7 7
c. Bastón la mayor parte del tiempo 5 5
d. Una muleta 3 3
e. Dos bastones 2 2
f. Dos muletas 1 1
g. No puede andar 0 0
3. DISTANCIA
a. Ilimitada 11 11
b. Seis bloques 8 8
c. Dos o tres bloques 5 5
d. Sólo en el domicilio 2 2
e. En cama o silla 0 0
B. ACTIVIDADES
1. SENTARSE
a. Confortable en cualquier silla más de 1 hora 5 5
b. Confortable en una silla alta durante media hora 3 3
c. Incapaz de sentarse 0 0
2. ESCALONES
a. Pie tras pie sin usar barandilla 4 4
b. Pie tras pie usando barandilla 2 2
76
<70 Mala
70 – 79 Fallida
80-89 Buena
90 -100 Excelente
Cadera: D_____ I ______
c. Sube de cualquier forma 1 1
d. Incapaz de subir 0 0
3. CALZADO Y CALCETINES
a. Puede ponérselos sin dificultad 4 4
b. Puede ponérselos con dificultad 2 2
c. Incapaz 0 0
4. PUEDE USAR TRANSPORTES PÚBLICOS 1 1
III. AUSENCIA DE DEFORMIDADES (4)
A. Menos de 30 grados de fijación de una contractura en flexión. 1
B. Menos de 10 grados de fijación de la aducción. 1
C. Menos de 10 grados de fijación. 1
D. Discrepancia en la longitud de la cojera menor de 3,2 centímetros. 1
IV. RANGO DE MOVIMIENTO:
A. FLEXIÓN:
0-45 grados×1,0 0
45-90 grados×0,6 0
90-110 grados×0,3 85
B. ABDUCCIÓN:
0-10 grados×0,8 0
15-20 grados× 0,3 20
C. ROTACIÓN EXTERNA EN EXTENSIÓN:
0-15 grados×0,4 0
D. ROTACIÓN EXTERNA EN ALGUNA EXTENSIÓN×0
E. Aducción 0-15 grados×0,2 15
TOTAL MOVILIDAD
TOTAL PUNTUACION DE HARRIS
77
RANGOS DE MOVILIDAD: PRE QX POST QX
FLEXIÓN
EXTENSIÓN
ADUCCIÓN
ABDUCCIÓN
ROTACION INTERNA
ROTACIÓN EXTERNA
78
ANEXO 4.
Ing. Napoleón Orellana.
Director del Hospital Manuel Ygnacio Monteros Valdivieso. IESS-Loja.
En su despacho.-
Por medio de la presente me permito saludarle y expresarle el mejor de los
éxitos
Estimado Ingeniero; el hospital Manuel Ygnacio Monteros Valdivieso,
desde su
procedimientos y
atención a sus usuarios.
como:
llevar a
DE
VALDIVIESO DE
LA CIUDAD DE LOJA, EN EL PERIODO ENERO 2013 A OCTUBRE DEL
2013,
en la institución que acertadamente dirige y de esta manera contribuir al
conocimiento científico y en mi formación profesional.
agradecimientos.
Atentamente.-
79
ANEXO 5.
Dr. Edgar Guamán Guerrero.
Responsable de la Especialidad de Ortopedia y Traumatología
Hospital Manuel Ygnacio Monteros Valdivieso. IESS-Loja.
Por medio de la presente me permito saludarle y expresarle el mejor de
los éxitos
Estimado doctor; el hospital Manuel Ygnacio Monteros Valdivieso, desde
su
procedimientos y atención a sus usuarios.
como:
llevar a
DE
VALDIVIESO DE
LA CIUDAD DE LOJA, EN EL PERIODO ENERO – OCTUBRE DEL 2013,
en la
institución que acertadamente dirige y de esta manera contribuir al
conocimiento
científico y en mi formación profesional.
agradecimientos.
Atentamente.-
80
INDICE
1.
TITULO........................................................................................................ 2
2.
RESUMEN...................................................................................................
3
3. SUMMARY.................................................................................................
4
4.
INTRODUCCIÓN.........................................................................................
5
5. REVISION DE LITERATURA..................................................................
12
5.1. ANATOMIA ......................................................................... 14
5.2. ETIOPATOGENIA................................................................. 14
5.3. CHOQUE FEMORO-ACETABULAR.......................................... 21
5.4. SINTOMATOLOGIA............................................................... 22
5.5. TRATAMIENTO...................................................................... 26
5.6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.................................................. 29
5.7. ARTROPLASTIA DE CADERA.................................................. 30
6. METODOLOGIA.......................................................................................
39
7. ANALISIS DE RESULTADOS..................................................................
42
8. DISCUSIÓN DE RESULTADOS..............................................................
56
9. CONCLUSIONES................................................................................. 60
10. RECOMENDACIONES................................................................. 62
11. BIBLIOGRAFÍA........................................................................... 63
12. ANEXOS.................................................................................. 65
12.1. ANEXO 1.................................................................... 65
12.2. ANEXO 2.................................................................... 70
12.3. ANEXO 3.................................................................... 71
institución que acertadamente dirige y de esta manera contribuir al
conocimiento
científico y en mi formación profesional.
agradecimientos.
Atentamente.-
80
INDICE
1.
TITULO........................................................................................................ 2
2.
RESUMEN...................................................................................................
3
3. SUMMARY.................................................................................................
4
4.
INTRODUCCIÓN.........................................................................................
5
5. REVISION DE LITERATURA..................................................................
12
5.1. ANATOMIA ......................................................................... 14
5.2. ETIOPATOGENIA................................................................. 14
5.3. CHOQUE FEMORO-ACETABULAR.......................................... 21
5.4. SINTOMATOLOGIA............................................................... 22
5.5. TRATAMIENTO...................................................................... 26
5.6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.................................................. 29
5.7. ARTROPLASTIA DE CADERA.................................................. 30
6. METODOLOGIA.......................................................................................
39
7. ANALISIS DE RESULTADOS..................................................................
42
8. DISCUSIÓN DE RESULTADOS..............................................................
56
9. CONCLUSIONES................................................................................. 60
10. RECOMENDACIONES................................................................. 62
11. BIBLIOGRAFÍA........................................................................... 63
12. ANEXOS.................................................................................. 65
12.1. ANEXO 1.................................................................... 65
12.2. ANEXO 2.................................................................... 70
12.3. ANEXO 3.................................................................... 71
Resumen El presente trabajo investigativo es un estudio evaluativo de la funcionalidad pre y post

: quirúrgica de los pacientes a los que se les realizó Artroplastia Total de Cadera, en el
Hospital “Manuel Ygnacio Monteros”, en el año 2013, analiza aspectos referentes a: Rangos
de movilidad y funcionalidad articular; realización de marcha y manifestación de dolor;
aplicando el test de Funcionalidad o Score de Harris (HHS). Se trata de un estudio
descriptivo, prospectivo, de tipo cruzado, de comparación de resultadosen una misma
población antes y después de una Artroplastia de Cadera. Se valoró a 32 pacientes, durante
el período de 10 meses; utilizando La Escala de Funcionalidad de Harris. Se realizó
evaluación individual previa a la cirugía y a las 24 horas post operatorios. El objetivo
principal fue comparar clínica y funcionalmente; tanto en el aspecto pre y post quirúrgico a
los pacientes sometidos a Artroplastia Total de Cadera, en el Hospital “Manuel Ygnacio
Monteros Valdivieso”, mediante escalas funcionales y de rangos de movilidad. Además de:
Determinar la existencia de variaciones en cuanto a rangos de movilidad pre y post
quirúrgicamente en los pacientes sometidos a artroplastia total de Cadera. Determinar
diferencias Funcionales Pre y post quirúrgicas en pacientes sometidos a artroplastia Total de
Cadera. Establecer diferencias entre el Diagnóstico radiológico y la funcionalidad en
pacientes con clínica de Coxartrosis. Determinar el grupo de edad y género con mayor
presentación de coxartrosis. Evaluar diferencias clínicas de mejoramiento funcional entre
géneros de pacientes sometidos a artroplastia total de Cadera. Describir los criterios
inmediatos de mejoramiento funcional en pacientes sometidos a artroplastia total de Cadera.
Establecer criterios de confiabilidad hacia las Escalas funcionales en pacientes candidatos a
Artroplastia de Cadera. Resultados:La artrosis Grado IV (47%) y la Grado III (44%), fueron
los diagnósticos con mayor incidencia, en los pacientes que se sometieron a artroplastia de
Cadera. Según la Escala de Harris el 97% de los pacientes evaluados pre quirúrgicamente
poseen mala función; el 3% restante presenta una función fallida. Tomando en cuenta la
puntuación de Harris, la misma que oscila de 0 a 100, los pacientes evaluados en este
estudio presenta una media puntual prequirúrgica de 52,7., lo equivalente a MALA
FUNCIÓN. El promedio o media post quirúrgica de nuestros pacientes evaluados fue de
77,6 equivalente a FUNCIÓN FALLIDA. De manera desglosada, los porcentajes post
quirúrgicos fueron: Mala función (6%). Función fallida (50%). Buena función (41%).
Excelente función 3%. Conclusión:La Escala funcional de Harris, valora rangos de
movilidad y aspectos como marcha, distancia, uso de ayuda para la marcha. Es un
instrumento confiable. En nuestro estudio, dentro de la valoración post quirúrgica a las 24
horas, se aprecia que el signo clínico de dolor es el primer ítem evaluatorio que mejora
postquirúrgicamente. Los rangos de movilidad en los pacientes sometidos a artroplastia
Total de Cadera en el Hospital Manuel Ygnacio Monteros presentan variaciones pre y post
quirúrgicamente, como el movimiento de Flexión, en el que existe un promedio de
mejoramiento de 21°, la Rotación Interna mejora en un promedio de 9°; y la Rotación
Externa mejora en un promedio de 10°. Pre quirúrgicamente el 97% de los pacientes poseen
mala función según la Escala de Harris, mientras que el 3% restante presenta una
funcionalidad fallida con un 3%; Post quirúrgicamente (24 horas posteriores a la cirugía), y
según la Escala de Harris, el 50% de los pacientes presenta una Función Fallida; el 41%
presenta Buena Función; 6% presenta Mala Función; y el 3% restante presenta una
excelente función. El promedio global de puntuación prequirúrgica de los pacientes de este
estudio, según la Escala de Harris fue de 52 sobre /100. Mientras que post quirúrgicamente
el promedio fue 77,6 sobre 100. Los rangos de edad estuvieron comprendidos entre los 40 y
82 años, con una media de 63 años. Con mayor predominio del sexo femenino con un 59%
versus el 41% de pacientes masculinos. El dolor coxofemoral, en la valoración post
quirúrgica se encontró ausente en el 56% de la población estudiada. Mientras que el 44% de
la población restante lo catalogó al dolor como leve. Otros aspectos que mejoran son rangos
de funcionalidad de la articulación coxofemoral como: flexión, rotación interna y externa.
19
39. Mosquera M CW, Rueda E. G, Cabezas CA, Tovar JL, Rodríguez HA.
Complicaciones postoperatorias
tempranas en reemplazo primario de cadera por artrosis entre 2012-2016. Repert
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Aufranc Award: A Multicenter,
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febrero de
RESUMEN
El Comité Editorial quiere brindar a los lectores de la RAAOT una actualización de las escalas de uso
corriente. El empleo de tablas y escalas es una práctica muy extendida en la ortopedia y traumatología.
La medición y la cuantificación de los aspectos clínicos, funcionales y radiográficos se convirtieron en
una herramienta imprescindible para la toma de decisiones en diferentes aspectos de la actividad
asistencial. Llevamos a cabo una revisión de las escalas más utilizadas, definimos su uso e incluimos
bibliografía original y actualizada.
Palabras clave: Escalas; puntajes; tablas; actualización.
Nivel de Evidencia: V
Scores IV
ABSTRACT
The Editorial Committee wants to provide its readers with an update on the commonly used scales. The
use of tables and scales is a widespread practice in Orthopedics and Traumatology. The measurement
and quantification of clinical, functional, and radiographic aspects have become an essential tool for
decision-making in different aspects of healthcare activity. We carry out a review of the most used
scales, defining their use and including original and updated literature.
Key words: Scales; scores; tables; update.
Level of Evidence: V
Introducción
El Comité Editorial quiere brindar a los lectores de la RAAOT una actualización de las escalas de uso
corriente. El empleo de tablas y escalas es una práctica muy extendida en la ortopedia y traumatología.
La medición y la cuantificación de los aspectos clínicos, funcionales y radiográficos se convirtieron en
una herramienta imprescindible para la toma de decisiones en diferentes aspectos de la actividad
asistencial
Llevamos a cabo una revisión de las escalas más utilizadas, definimos su uso e incluimos bibliografía
original y actualizada; en esta oportunidad, nos ocupa la sección de puntajes de cadera y rodilla.
CADERA
ESCALA DE HARRIS (Modificada)
La escala de Harris fue introducida en 1969 para valorar la patología traumática de cadera a partir de
cuatro variables: dolor, función, deformidad y amplitud del movimiento. Estas reciben diferentes
puntajes. Valores menores de 70 puntos son resultados pobres, de 70 a 79 regulares, de 80 a 89 buenos
y de 90 a 100 excelentes.
Bibliografía
1. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result
study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am 1969;51(4):737-55. PMID: 5783851
2. Lau BC, Scribani M, Lassiter T, Wittstein J. Correlation of Single Assessment Numerical Evaluation Score for Sport and Activities
of Daily Living to Modified Harris Hip Score and Hip Outcome Score in Patients Undergoing Arthroscopic Hip Surgery. Am J Sports
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3. Li F, Zhu L, Geng Y, Wang G. Effect of hip replacement surgery on clinical efficacy, VAS score and Harris hip score in patients with
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4. Hersnaes PN, Gromov K, Otte KS, Gebuhr PH, Troelsen A. Harris Hip Score and SF-36 following metal-on-metal total hip
arthroplasty and hip resurfacing - a randomized controlled trial with 5-years follow up including 75 patients. BMC Musculoskelet
Disord 2021;22(1):781. https://doi.org/10.1186/s12891-021-04671-1
Merle d’Aubigné y Postel Modificada

La escala de R. Merle d’Aubigné y M. Postel fue descrita por primera vez en 1954 en el trabajo
“Functional Results of Hip Arthroplasty with Acrylic Prosthesis”, publicado en la prestigiosa revista
Journal of Bone and Joint Surgery. Como respuesta a la necesidad de evaluar los resultados
funcionales pre- y posoperatorios de los pacientes sometidos a cirugía de cadera, los autores idearon
esta escala que tenía en consideración el dolor, la habilidad para deambular y la movilidad articular.
Estas categorías son calificadas con puntajes del 0 al 6, según se describe en la tabla siguiente. Al
sumar el puntaje obtenido en cada una de estas categorías, se obtiene un valor global de entre 0 y 18, en
el que 0 es el peor puntaje posible y 18 el ideal en términos de funcionalidad.
Los resultados obtenidos en esta escala son de gran utilidad cuando se comparan los valores pre- y
posoperatorios, ya que permiten objetivar los resultados. Por su simplicidad y practicidad, esta escala
esa una de las más aceptadas y es ampliamente utilizada por los cirujanos de cadera de todo el mundo
como método de medición de los resultados funcionales de sus pacientes.
Bibliografía
1. Kerboull M, Gardes JC, Postel M, D’Aubigné RM. Bilan de l’arthroplastie totale de la hanche [Evaluation of total arthroplasty of the
hip]. Presse Med (1893). 1970 Dec 26;78(55):2457-61. French. PMID: 5532842
2. Merle d’Aubigné JH, Postel M. The classic: functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. 1954. Clin Orthop Relat
Res. 2009;467(1):7-27. https://doi.org/10.1007/s11999-008-0572-1
RODILLA
KSS (Knee Society Score)
Desarrollada en 1989 por la sociedad estadounidense de rodilla (AKS, por sus siglas en inglés), es la
escala más usada en reemplazos articulares. Modificada por Insall, consta de dos partes. Una primera
parte incluye dolor, contractura en flexión y extensión, rango de movilidad, alineamiento y estabilidad.
La segunda parte evalúa la marcha, el subir escaleras y el uso de bastones. Esta escala incluye dos
valoraciones, una prequirúrgica y otra posquirúrgica. Puntuaciones menores de 60 son consideradas
pobres; entre 60 y 69, regulares; de 70 a 79, buenas y de 80 a 100, excelentes.
Bibliografía
1. Analan PD, Ozdemir H. The Effect of Patellar Height by Using Insall Salvati Index on Pain, Function, Muscle Strength and Postural
Stability in Patients with Primary Knee Osteoarthritis. Curr Med Imaging. 2021;17(4):532-538.
https://doi.org/10.2174/1573405616999200817172649
2. Goh GS, Bin Abd Razak HR, Tay DK, Lo NN, Yeo SJ. Early post-operative Oxford Knee Score and Knee Society Score predict
patient satisfaction 2 years after total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2021;141(1):129-137.
https://doi.org/10.1007/s00402-020-03612-2
3. Culliton SE, Bryant DM, MacDonald SJ, Hibbert KM, Chesworth BM. Validity and Internal Consistency of the New Knee Society
Knee Scoring System. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(1):77-84. https

Escala de Harris

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Validez de la escala de cadera de Harris en la rehabilitación tras artroplastia de cadera

alidez de la escala de cadera de Harris en la rehabilitación

a los 3 meses de seguimiento (tabla 1). Las dimensiones

del MOS SF-36 (r =0,70 y 0,55, respectivamente),

los cambios en la artrosis de cadera bajo tratamiento

execution of preoperative templating for primary total hip arthroplasty. JArthroplasty.

APÍTULO 33 - ESCALAS DE VALORACIÓN

Resumen El presente trabajo investigativo es un estudio evaluativo de la funcionalidad pre y post

Merle d’Aubigné y Postel Modificada

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