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Libro de Osteopatia I Año
Libro de Osteopatia I Año
Tabla de contenidos
1. TEST Y ESTIRAMIENTOS DE ACORTAMIENTOS MUSCULARES LUMBO-PÉLVICOS Y DE MIEMBROS INFERIORES............6
LA PELVIS.......................................................................................................................................... 11
1. RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO.................................................................................................12
2. BIOMECÁNICA DE LAS ARTICULACIONES SACRO-ILÍACAS.............................................................................16
3. GENERALIDADES DIAGNÓSTICAS...........................................................................................................17
4. CONSECUENCIA PATOLÓGICA..............................................................................................................19
5. ESTUDIO RADIOLÓGICO......................................................................................................................19
6. PRUEBAS ESPECIALES.........................................................................................................................20
7. PRUEBAS PÉLVICAS DE COMPROBACIÓN................................................................................................22
8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE UN ACORTAMIENTO ANATÓMICO..............................24
9. TÉCNICAS DE NORMALIZACIÓN............................................................................................................26
10. FISIOLOGÍA OSTEOPÁTICA DE LA MARCHA........................................................................................33
EL PUBIS............................................................................................................................................ 35
1. RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO.................................................................................................36
2. LAS PUBALGIAS.................................................................................................................................38
3. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN CONSULTA.........................................................................................39
4. SUBLUXACIÓN DE RAMA PÚBICA...........................................................................................................42
EL SACRO.......................................................................................................................................... 45
1. RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO.................................................................................................46
2. DIFERENCIA ENTRE LESIÓN SACRA ANTERIOR SOBRE E.T.M. Y LA DEPRESIÓN SACRA (D.S.)..............................48
3. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA LA DEPRESIÓN SACRA.............................................................................48
4. DIAGNÓSTICO...................................................................................................................................49
5. DIFERENCIA ENTRE LESIÓN ILÍACA Y LESIÓN SACRA...................................................................................49
6. PRUEBAS SACRAS..............................................................................................................................50
7. TÉCNICAS DE NORMALIZACIÓN.............................................................................................................52
8. CONSECUENCIAS MECÁNICAS ASCENDENTES (PIE-PELVIS) Y DESCENDENTES (PELVIS-PIE)..................................58
9. FALSAS Y VERDADERAS DESIGUALDADES DE LONGITUD DE LOS MIEMBROS INFERIORES....................................62
10. VERDADERAS DESIGUALDADES DE LONGITUD DE LOS MIEMBROS INFERIORES............................................63
EL COXIS............................................................................................................................................ 65
1. ORIGEN DE LOS DOLORES DEL COXIS.....................................................................................................66
2. DIAGNÓSTICO DEL COXIS....................................................................................................................67
1. TÉCNICAS DE NORMALIZACIÓN.............................................................................................................69
COLUMNA LUMBAR.......................................................................................................................... 74
1. RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO.................................................................................................75
2. RECUERDO DE LA CINESIOLOGÍA...........................................................................................................79
3. BREVES NOTAS SOBRE FISIOLOGÍA ARTICULAR DE LA COLUMNA LUMBAR DESDE EL PUNTO DE VISTA OSTEOPÁTICO79
4. LA LEY DE FRYETTE............................................................................................................................81
5. PATOLOGÍA DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR..............................................................................83
6. TÉCNICAS DE NORMALIZACIÓN.............................................................................................................88
7. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.....................................................................................................................89
8. PREMANIPULACIONES........................................................................................................................90
9. ESTIRAMIENTOS................................................................................................................................91
10. TRATAMIENTO DE TEJIDOS BLANDOS.................................................................................................91
11. TÉCNICAS DIRECTAS DE NORMALIZACIÓN...........................................................................................98
12. TÉCNICAS FUNCIONALES.................................................................................................................99
13. TÉCNICAS SEMIDIRECTAS DE NORMALIZACIÓN...................................................................................100
La pelvis
Ligamento sacro-iliaco posterior: es muy robusto y consta de dos planos, uno profundo
y otro superficial. Está formado por bandas fibrosas que se extienden en forma de
abanico desde la EIPS, hasta el sacro.
Además de los ligamentos sacro-ilíacos, existen otras estructuras, ligamentos que contribuyen
a la estabilización de las articulaciones sacro-iliacas:
Ligamento ilio-lumbar: se extiende entre las apófisis costiformes de L4 y L5, y la parte
posterior de la cresta iliaca. Estos ligamentos originan que, ante un iliaco en rotación
posterior del mismo lado. Y a la inversa cuando sea anterior. Esto es muy importante
Ligamento sacro-ciático mayor o sacrotuberoso: va desde la EIPS y el borde lateral del
sacro y cóccix, hasta la tuberosidad isquiática.
Ligamento sacro-ciático menor o sacroespinoso: se localiza entre el borde lateral del
sacro y del cóccix, y la espina ciática del coxal. Cruza por delante al ligamento sacro-
ciático mayor.
3. Generalidades diagnósticas
4. Consecuencia Patológica
Ejemplo a la derecha:
Descenso de la EIPS. La espina iliaca postero-superior derecha es más voluminosa y
más baja que su homóloga del lado opuesto, con una relajación subyacente de los
elementos ligamentosos y musculares.
Descenso de la cresta iliaca. La cresta iliaca derecha está ligeramente más baja que la
izquierda.
La EIAS derecha estará más borrada y más alta que su homóloga del lado opuesto, con
una tensión muscular subyacente del músculo recto anterior.
Elevación de la rama púbica del lado derecho
Falsa pierna corta derecha
Rotación externa coxo-femoral por espasmos del piramidal y cuadrado crural, y por la
posición alta del acetábulo.
Rotación homolateral de L5
El sacro del lado derecho, adoptará una actitud de posición relativa antero-inferior en
la derecha. No se tratará de una verdadera lesión sacra. Se tratará de una anterioridad
relativa del sacro consecutiva a la rotación del iliaco en posterioridad.
La columna lumbar será convexa en la derecha, es decir, cóncava del lado de la falsa
pierna larga izquierda, con una rotación de los cuerpos vertebrales en la convexidad
formada, de izquierda a derecha, FLR.
5. Estudio radiológico
No hay que trabajar sin radiografías, puesto que es indispensable. Una radiografía bien
realizada da una información muy importante de la mecánica articular.
6. Pruebas Especiales
Se realizan para diferenciar las lesiones mecánicas osteopáticas de las lesiones degenerativas,
inflamatorias, reumáticas o artrósicas.
*
la otra sobre la rodilla de la pierna en
lesión, presiona hacia abajo para
bloquear la cadera e incidir
directamente sobre la articulación. Si
duele podemos pensar en una bursitis
de cadera o en una afección de la sacroilíaca de ese lado.
Prueba de acortamiento
Paciente en decúbito supino. El terapeuta del lado a
comprobar coge con una mano el tobillo y sitúa la otra en
la parte posterosuperior o anterosuperior de la rodilla.
En esta posición, realiza un movimiento combinado de
abducción hasta la puesta en tensión, flexión de rodilla
con ligera extensión y rotación interna de cadera con
componente de empuje.
Test Variante
Estiramiento Variante
Test Variante
Estiramiento Variante
* *
Obturador izdo Piramidal izdo
Test isquiotibiales
* * Estiramiento isquiotibiales
* *
Test y estiramiento del cuádriceps
*
Test y estiramiento de abductores
* *
Test y Estiramientos De Los Músculos lumbopélvicos
*
Test y estiramiento del cuadrado lumbar
* *
Variante estiramiento del psoas
10.Técnicas De Normalización
*
muscular en la fase pasiva de la espiración,
aprovechando el peso del cuerpo.
*
Paciente en decúbito prono con la extremidad inferior
derecha flexionada. El terapeuta al lado de la camilla
sujeta con la mano derecha la rodilla del paciente,
apoyando la bóveda plantar sobre la rodilla del
terapeuta, mientras con la otra mano estabiliza el
sacro. En esta posición el terapeuta realiza una flexión
máxima de cadera tirando de la rodilla hacia arriba en
la fase respiratoria de la espiración, aprovechando la
presión ejercida por la flexión de la rodilla del
terapeuta.
Variante en prono
Paciente en decúbito prono. El terapeuta al
lado contrario o al mismo lado de la lesión
coge la pierna del paciente con una mano a la
altura de la rodilla, colocándola en extensión
*
y ligera aducción, mientras con la eminencia
tenar de la mano libre sobre la EIPS del iliaco
a normalizar realiza una extensión, previa
resistencia muscular en la fase de espiración.
Esta técnica también se puede realizar por
tracción directa.
Eversión ilíaca
Paciente en DECÚBITO supino con la pierna en
flexión de cadera y rodilla. El terapeuta del lado de la
lesión atrapa con la mano la rodilla y con el
antebrazo la pierna y el muslo del paciente, mientras
con la mano libre fija la EIPS del mismo lado. En esta
posición realiza una aducción contra resistencia
ayudado de un movimiento lateral ascendente sobre
la EIPS, en la fase de espiración aprovechando el
peso del cuerpo y aumentando la aducción.
Inversión ilíaca
Paciente en decúbito supino. El terapeuta al
lado de la camilla, fija con una mano la EIAS
del lado contrario de la lesión y con la otra
mano coge el tobillo del paciente
impidiendo que el pie apoye en la camilla,
presionando con el antebrazo o la mano en
la cara interna, favoreciendo la abducción.
La normalización se realiza ganando grados
*
de movilidad en abducción, previa
resistencia muscular en la fase de
espiración.
*
antebrazo sobre el costado,
inmovilizando el tronco, mientras con la
otra mano, colocada en la parte superior
del coxal, realiza la tracción descendente
en la fase de espiración.
Variante en bipedestación
Paciente de pie con la pierna del lado de la lesión cruzada.
El terapeuta al lado, sitúa ambas manos por encima del
coxal y le pide que flexione la cadera sujetando el iliaco en
la fase de extensión. Esta técnica se puede repetir varias
veces.
*
Nota: la rotación de los cuerpos vertebrales la marca el psoas; sabiendo cual es el músculo
contraído, los cuerpos vertebrales estarán rotados en dirección contraria al psoas acortado.
El pubis
Es una anfiartrosis (ligeramente móvil = poca movilidad), mediante la cual se unen ambos
pubis, por sus caras sinfisarias. El espacio comprendido entre ambas superficies articulares es
más ancho por delante (arriba) que por detrás (abajo), y en él se coloca una estructura de
fibrocartílago conocida como disco interpúbico, que es un potente medio de unión de las caras
articulares. Dicho disco a su vez se encuentra reforzado por una cápsula articular (extendida
entre los cuerpos pubianos) y por cuatro ligamentos.
Ligamento púbico superior
Ligamento púbico inferior
Ligamento púbico anterior
Ligamento púbico posterior
La articulación de la sínfisis del pubis carece prácticamente de movilidad. No obstante permite
cierta separación de los huesos coxales, y durante el apoyo unilateral en la marcha, un pubis
puede ascender en relación al otro.
El momento en que los movimientos de esta articulación adquieren máxima relevancia, es en
el parto, permitiendo el engrandecimiento del espacio pélvico.
La articulación interpubiana tiene un eje de movilidad transversal horizontal. La sínfisis (línea
de unión) del pubis es una articulación que se denomina anfiartrosis (ligeramente móvil).
El movimiento de las ramas pubianas se organiza sobre el eje transverso pubiano.
Fisiológicamente, este eje controla, reduce y estabiliza el movimiento. Se trata de un
movimiento de rotación de las ramas púbicas sobre el eje transverso pubiano, en función del
movimiento de conversión, anterior o posterior iliaco, durante la marcha.
Históricamente, la medicina, rechazaba el movimiento de las articulaciones sacro-iliacas. Hoy
día, la medicina, a evolucionado y se reconoce este movimiento. Lo mismo ocurrió con las
ramas púbicas.
La integridad de las ramas púbicas está en función de un estado de tensión ideal entre los
abdominales de un lado y los aductores del muslo opuesto. Estos músculos, de los cuales,
forman parte el recto interno, están inervados por el plexo lumbar, particularmente L3. Por lo
tanto L3 es una vértebra muy importante para las ramas púbicas, puesto que el nervio crural,
inerva a los abdominales y a una gran parte de los aductores del muslo. Con lo cual, todas las
lesiones osteopáticas del miembro inferior van a repercutir con predilección sobre L3.
Una lesión iliaca, en rotación anterior o posterior, no produce subluxaciones pubianas. Sin
embargo, en toda lesión púbica siempre encontraremos un iliaco en anterioridad o en
posterioridad.
La asociación más frecuente es:
Subluxación pubiana superior + iliaco posterior
Subluxación pubiana inferior + iliaco anterior.
2. Las pubalgias
Hay que saber disociar las subluxaciones pubianas de las pubalgias. Pubalgia es un pubis
doloroso y habrá que buscar la causa de este dolor. La mayoría de las veces no se trata de
subluxaciones primarias ni secundarias. Las tres grandes causas de pubalgias que se
encuentran son:
El sobre-uso, en el deportista de alto nivel.
La insuficiencia de condición física de los ciudadanos medios, que están en la
cuarentena y hacen deporte de manera esporádica.
La pubalgia de etiología víscero-somática (sobre todo en la mujer), que está en
relación con patologías viscerales y/o ginecológicas. Se tratan de proyecciones
dolorosas de una disfunción visceral.
2.1. Pubalgias
En España, a esta patología se le denomina “osteopatía de pubis”. Habitualmente, esta
patología pasa desapercibida y se diagnostica como lesión de aductores, dolores inguinales
inespecíficos, etc.
En la evolución de la patología influyen múltiples factores que debemos valorar y tratar
puntualmente en cada caso.
Hay que descartar que no se trata de una patología de vejiga, pues la dermalgia (piel y tejido
conjuntivo) refleja de ésta, coincide justo en la sínfisis del pubis.
Existen dos tipos de pubalgias:
Las traumáticas
Las crónicas.
En las traumáticas, el tratamiento inicial es puramente traumatológico. Con posterioridad,
podemos seguir las mismas pautas que en el tratamiento de las crónicas. No obstante, donde
ha habido una fractura, no cabe esperar la misma evolución que en el tratamiento de las
pubalgias crónicas.
Las pubalgias crónicas se suelen manifestar por:
Dolor que se localiza en la articulación de la sínfisis del pubis. Generalmente con
irradiación dolorosa hacia los aductores (comúnmente unilateral), o hacia los rectos
abdominales.
Dolor que se exacerba al realizar abducción o flexión de cadera, en la cama, en
movimientos simples como darse la vuelta.
Muchas veces, las molestias comienzan como un simple dolor de aductores, que no
responde a los tratamientos habituales.
En las pubalgias crónicas hay dos partes a valorar:
LA ÓSEA: ejemplo como la articulación sacro-iliaca, cualquier lesión puede afectar
directa o indirectamente al pubis.
Es imprescindible valorar (T.F.P) esta articulación en toda pubalgia. En nuestros
tratamientos siempre comenzaremos la parte articular con el iliaco antes que el pubis.
Fase 1. La paciente en decúbito supino, con Fase 2. En apnea espiratoria, eleva la pelvis
las rodillas y el cuello flexionados. Realiza una de la camilla y realiza una contracción glútea
inspiración profunda y, a continuación, espira máxima mientras mete el abdomen todo lo
completamente, realizando una apnea en esta que le sea posible. Mantiene esta postura
fase. todo el tiempo que sea capaz sin respirar.
El ejercicio se repite tres veces, descansando entre cada repetición el mismo tiempo que ha
empleado en su realización.
El sacro
Se trata de un hueso impar, constituido por la fusión de cinco vértebras sacras, y los discos
que yacen entre ellas. Localizado en la zona posterior de la pelvis, está fijo entre los dos
huesos coxales. En las dos primeras vértebras sacras se inserta la DURAMADRE espinal, que se
unen a la edad de 7 u 8 años como los componentes del occipital. La duramadre espinal es la
responsable de la relación cráneo-sacra, sacro-craneal, por la tensión recíproca entre los dos
extremos de dicha membrana todas estas, tienen un carácter inelástico, demostrando con
evidencia la interdependencia funcional que existe entre el cráneo, occipital y el complejo
Occipital-C1-C2 y el sacro. Tiene forma de pirámide cuadrangular, en la que se distinguen:
4 Caras:
Cara anterior o superficie pélvica: es cóncava. Presenta cuatro pares de orificios,
conocidos como orificios sacros anteriores (por donde salen las ramas anteriores de
los 4 nervios sacros). Estos orificios sacros se encuentran unidos por unas líneas
transversales, que indican las líneas de fusión entre los cuerpos de las cinco vértebras
originales.
Cara posterior o superficie dorsal: es convexa. Posee otros cuatro pares de agujeros,
denominados agujeros sacros posteriores (salida de las ramas posteriores de los 4
nervios sacros), así como cinco crestas verticales situadas paralelamente, que son la
consecuencia de la función de los diferentes procesos vertebrales.
2 caras laterales (aurículas): presentan una superficie articular que se corresponde con
el coxal (faceta auricular del sacro). Por detrás de esta zona articular, se encuentra una
zona rugosa conocida como tuberosidad sacra, que sirve de inserción a ligamentos.
Una Base (promontorio): la base sacra, se articula en su parte media con la 5ª vértebra lumbar.
En la zona anterior tiene un punto más prominente llamado promontorio sacro. A ambos lados
de la base sacra se extienden las alas del sacro o alerones sacros.
Un vértice: es la parte inferior
del sacro, que se articula con
el coxis. Justo por encima y a
los lados del mismo se
encuentran los ángulos ínfero-
laterales del sacro.
De cada 10 patologías que
interesan a la región pélvica,
en 9, hay problemas de sacro
y en una de iliaco.
En la depresión sacra el eje de movimiento no se sitúa a nivel de S2, las E.I.P.S. están muy
próximas la una a la otra y el sacro en el movimiento respiratorio se mueve en bloque con la
columna lumbar. O lo que es lo mismo, un sacro bilateral anterior pero de forma exagerada.
Mecanismo productor son sobre todo: tras partos problemáticos, caídas sobre los glúteos,
movimientos en falso tras levantar un objeto pesado el cual se nos ha escapado. A
consecuencia de este tipo de lesiones pueden aparecer las crisis post-parto.
TTB
CB
CD
O-A-A
O-mandíbula
Diafragma pélvico
Técnica sacro bilateral anterior
Técnica de Sutherland para la depresión sacra
Técnica de l5 en flexión respiratoria
Diafragma pélvico
4. Diagnóstico
4.1. Palpación
Puntos de referencia
1. E.I.A.S. (Espina Ilíaca Antero-superior)
2. E.I.P.S. (Espina Ilíaca Postero-superior)
3. Surcos
4. Ángulo inferolateral externo (comprobación de rotación)
5. Ángulo inferolateral externo (comprobación de lateralidad)
6. Ligamentos:
Iliolumbares
Sacroilíaco posterior
Sacrociático mayor
Sacrociático menor.
Examinar sensibilidad, tensión, y consistencia recorriendo el ligamento y comprobando las
zonas de inserción que nos informa de la parte articular más afectada.
6. Pruebas sacras
*
quien va a percibir y a registrar la movilidad sacra y
también craneal. Este modo de hacer permite
apreciar el estado tensional ligamental y
membranoso. Con el otro brazo el practicante hace
un puente entre las espinas iliacas antero-
superiores.
Entonces se ruega al paciente que haga varias flexiones dorsales y plantares.
En la A.S.L.
7. Técnicas de normalización
Fenómeno lesional
Si la lesión primaria está representada por el cuboides en rotación interna, el fenómeno
lesional estará representado por un exceso de tensión en el peroneo lateral largo (P.L.L). Si la
lesión primaria está representada por un escafoides en rotación externa, el fenómeno lesional
estará representado por un exceso de tensión del tibial posterior (T.P). Si se trata de una
asociación en pareja de los dos, el fenómeno lesional estará representado por un exceso de
tensión en el peroneo lateral largo y en el tibial posterior.
Lesión secundaria
Peroneo-tibial superior en rotación externa. El fenómeno lesional será un exceso de tensión
del bíceps crural, que forma parte de los isquiotibiales y tiene una patología específica que es
la retracción. Este bíceps crural se une en la extremidad superior de peroné y tibia y sobre el
isquion. Lesión secundaria: rotación iliaca posterior. Dos fenómenos lesionales.
Sacro en posición relativa antero-inferior del mismo lado.
Falsa pierna corta del mismo lado. Este fenómeno lesional puede producir, a su vez,
una lesión secundaria lumbar de grupo FLR.
Fenómeno externo
Traumatismo.
Lesión primaria
Rotación Iliaca Anterior
Fenómenos lesionales
Falsa pierna larga
Sacro en posición relativa postero-superior del mismo lado
Exceso de tensión del bíceps crural
El primer fenómeno lesional va a producir una lesión secundaria de grupo lumbar FLR. El
fenómeno lesional del bíceps crural producirá una lesión secundaria peroneo-tibial superior en
rotación externa. Esto a su vez, producirá un fenómeno lesional de exceso de tensión del
peroneo lateral largo (P.L.L)+ el tibial posterior (T.P).
Hay que acordarse de que el tibial posterior y el peroneo lateral largo, se insertan los dos en
las extremidades superiores del peroné y la tibia. Si se trata de un fenómeno lesional del
peroneo lateral largo, podremos tener una lesión secundaria de cuboides en rotación interna.
Si es un fenómeno lesional del tibial posterior, podremos tener una lesión secundaria en forma
de escafoides en rotación externa. Si es un fenómeno lesional de los dos P.L.L + T.P.,
tendremos una lesión secundaria en pareja: cuboides en rotación interna y escafoides en
rotación externa.
Debemos recordar
Que la lesión iliaca posterior es más frecuente que la lesión iliaca anterior, por varios motivos:
La amplitud articular de la rotación posterior iliaca es más importante que la de
rotación anterior.
La presencia de los isquiotibiales. Su patología es la de la retracción, sobre todo el
bíceps crural, que tiene tendencia a tirar de la tuberosidad isquiática, arrastrando al
ala iliaca en rotación posterior.
La posición en apoyo sobre la cadera. Si nos colocamos apoyándonos en una cadera,
nos situamos en una posición iliaca posterior que nos recibe bien, lo cual no ocurriría
en la rotación anterior, puesto que es un movimiento antigravitatorio
A parte de los casos traumáticos, la consecuencia mecánica ascendente, que tiene la
lesión primaria a nivel del pies, y es la más frecuente, va a encontrar la lesión
secundaria a nivel de un iliaco en posterioridad.
En resumen, todos estos motivos, van a permitir comprender que la rotación iliaca posterior va
a ser encontrada con mayor frecuencia que la rotación iliaca anterior.
El coxis
Traumático
Inflamatorio
Reumático o infeccioso
Ginecológico
Psicosomático
Tumorales
2.2. Palpación
Se hace con el pulgar o el dedo medio, comprobando por palpación la posición en que se
encuentra el coxis y comprobando por presión en qué sentido de movimiento duele.
Se comprueba la posición del coxis en todas sus direcciones.
1. Técnicas de normalización
Variante
Paciente en prono. El terapeuta al lado, sitúa el dedo de una mano en la interlínea articular
sacro coxígena y el pulgar de la otra o el dedo índice y medio por encima, en el ápex del sacro.
* *
En esta posición, presiona sobre el tejido conectivo del sacro en inspiración, manteniendo en
espiración, sin dejar de presionar sobre la interlínea articular.
Variante
Paciente en prono. El terapeuta al lado, sitúa el
pulgar de una mano en la parte posterior del coxis
y el 2º y 3º dedos de la otra a ambos lados en el
ápex del sacro. En esta posición efectúa una
presión descendente en la fase de espiración *
manteniendo en inspiración. Los dedos a ambos
lados del pulgar mantiene la presión durante toda
*
la normalización.
Variante
Paciente en decúbito prono, terapeuta al lado, sitúa
el pulgar de una mano en la interlínea articular
sacrocoxígena y el pulgar de la otra en el ápex del
sacro. En esta posición se presiona en el ápex
durante la inspiración manteniendo en espiración.
Variante
Paciente en prono, el terapeuta al lado, sitúa el
dedo de una mano en la interlínea articular sacro-
coxigea y el pulgar de la otra. En esta posición
presiona en dirección anterodescendente en fase
inspiratoria. *
Variante
Se realiza presionando la porción muscular y
ligamentosa afectada sobre el coxis con el pulgar,
realizando una tracción rápida y seca, en sentido
lateral en la fase de espiración.
Columna lumbar
Cuando examinamos dos vértebras, la una sobre la otra, lo que da dolor no son las vértebras,
sino la articulación que está entre las dos. Por esto es relativamente inaceptable decir que un
paciente sufre por una vértebra en flexión. El paciente sufre de lo que hay entre las dos. Para
actuar sobre esta unión móvil tenemos que servirnos de palancas. Las palancas son las
vértebras. Por esto, hay que estudiar las palancas y las uniones.
Se dice que los problemas de la columna vertebral del ser humano comenzaron al erguirnos
sobre nuestras extremidades inferiores, puesto que sufrimos los perjuicios o efectos de la
gravedad y la columna vertebral, caderas, rodillas están sufriendo constantemente un
aplastamiento. Casi todas las lesiones degenerativas son las consecuencias de la posición
bípeda y de la gravedad.
Los cuerpos vertebrales lumbares son grandes y sufren una compresión. Entre los dos el disco
vertebral que los separa es un disco espeso, comparativamente a la columna dorsal y cervical.
Esta zona al sufrir más tensiones está más desarrollada.
El raquis lumbar tienen como misión el soporte de todo el peso del tronco, transmitido a las
extremidades inferiores con las que se interrelaciona. Siendo la articulación lumbo-sacra y en
menor medida la articulación L4-L5, las que están sometidas a una especial carga en la
bipedestación y en los movimientos de flexión de columna, es lógico pensar que este
segmento es una zona de agresiones frecuente.
El raquis lumbar es la zona donde primero se van a manifestar los problemas mecánicos de
compensación ascendente o descendente, arrastrado por las alteraciones pélvicas, ya que la
pelvis es el primer sistema de compensación de la estática.
Son sobre todo las neuralgias del plexo lumbosacro, y en especial las del nervio ciático las que
en orden de frecuencia pasan la factura de las agresiones a las que sometemos el organismo
(hábitos posturales, laborales, deportivos), traduciéndose en problemas mecánicos de
compensación o en alteraciones graves de estructura como la espondilolistesis o hernias
discales
Pedículo (5)
Se implanta en la cara posterior del cuerpo vertebral en su ángulo supero-externo y forma los
limites superiores e inferiores de los agujeros de conjunción que forman un triangulo casi
equilátero, por detrás da inserción al macizo de las apófisis articulares
Primera Lumbar
Su apófisis transversa o costiforme es menos desarrollada que la de las otras
vértebras lumbares
Grupo lateral
Cuadrado lumbar.
Psoas
Grupo anterior
Músculos rectos mayores
Transverso del abdomen
Oblicuo menor
Oblicuo mayor
2. Recuerdo de la cinesiología
Flexión Extensión
Los movimientos en la columna lumbar no son puros, flexión, extensión o lateralización, sino
que se producen con movimientos mixtos (I.A. Kapandji), variando el comportamiento según
acentuemos la flexión o extensión.
Extensión
Movimiento por el cual las dos extremidades de un arco se alejan.
Flexión
movimiento por el cual las dos extremidades de un arco se acercan.
Cuando el sujeto se inclina hacia delante, observamos:
Una extensión de la curvatura cervical.
Una flexión de la curvatura dorsal.
Una extensión de la curvatura lumbar
Cuando el sujeto inspira, las curvaturas vertebrales se enderezan y observamos:
Una extensión lumbar.
Una flexión (extensión fisiológica) dorsal.
Una extensión cervical.
4. La Ley de Fryette
En flexión
La lateralización y la rotación están opuestas.
La lateralización precede a la rotación en la convexidad.
En extensión
La lateralización y la rotación se efectúan del mismo lado.
Lesión anatómica quiere decir que las estructuras han sido degradadas. Las Rx, el escáner. La
RMN, ponen en evidencia la degeneración.
En osteopatía se llama lesión, por ejemplo, a dos vértebras que no se mueven y presentan una
restricción de la movilidad. De ahí la primera definición de lesión osteopática que es una
restricción de la movilidad. Pero esta restricción de la movilidad va a producir otra serie de
cosas. El señor de la patología en la columna vertebral es el disco.
En la patología aguda tenemos: los lumbagos, las ciáticas, las cruralgias En la patología crónica
tenemos: la artrosis, la anterolistesis, la retrolistesis.
Los procesos degenerativos en la columna lumbar normalmente se localizan por debajo de L3,
habitualmente entre la unión de L4-L5 y L5-S1. Por encima de L3 hay menos degeneración,
menos artrosis, pudiendo encontrar aquí ciertas lesiones mecánicas osteopáticas. En la
columna lumbar el 80% de las lesiones son anatómicas y por debajo de L3.
5.1. Lumbalgia
En la patología lumbar, los cuadros de lumbalgia ya sean agudos o crónicos son causa
frecuente de consulta al terapeuta. Vemos que dichos cuadros lumbálgicos con frecuencia se
suelen acompañar de una actitud escoliótica antiálgica. En los casos que presentan esta
actitud, ya sea directa o cruzada, las técnicas de normalización articular, tienen muy buenos
resultados, consiguiendo restablecer la movilidad de los segmentos afectados.
La pauta terapéutica de las técnicas de normalización en los diferentes cuadros de patología
lumbar, nos vendrá dada por la intensidad del cuadro y su específica característica
etiopatogénica, que casi siempre es diferente en cada paciente.
No hay que olvidar que las normalizaciones tienen que ir acompañadas de ejercicios de
movilidad articular, autoelongaciones y ejercicios isométricos, en dependencia de las lesiones
mecánicas del paciente y de las cadenas musculares de compensación afectadas.
5.2. Ciática
Patología bastante común en la que el segmento L5-S1 suele ser, en la mayoría de los casos, el
productor de la lumbociática.
El cuadro clínico suele presentar una alteración sensitiva y dolorosa en la parte posteroexterna
de la pierna y el pie.
Hay que diferenciar la pseudociática producida por la contractura del músculo piramidal de la
pelvis, que tiene unos síntomas bien diferenciados, como la rotación externa de un pie, y el
dolor irradiado en la parte posterior del muslo hasta el poplíteo donde se agudiza el dolor.
Las técnicas de normalización articular están indicadas y con muy buenos resultados, sobre
todo si se realizan al poco tiempo de haber sufrido el paciente la lesión.
Nota: si el dolor irradiado es constante y no desaparece en ninguna postura, el tratamiento
osteopática está contraindicado hasta que baje la inflamación del nervio
5.6. La retrolistesis
Es el deslizamiento hacia atrás de una vértebra sobre la que se encuentra debajo. Son más
frecuentes en pacientes de más de 50 años y en mujeres menopáusicas.
El paciente se queja de dolores
en bipedestación y en los
cambios de posiciones, tales
como levantarse de la silla.
Estos dolores son locales, pero
pueden reflejarse en los
miembros inferiores. Las
paresias son a menudo
descritas en los miembros
inferiores.
En sedestación el paciente se
encuentra bien en el coche, en
la oficina, cine. Por el contrario,
el decúbito supino entraña
lumbalgias y disestesias
(trastorno de la sensibilidad),
en los miembros inferiores.
5.7. La anterolistesis
Es el deslizamiento hacia delante de una
vértebra sobre la que se encuentra debajo.
El paciente se queja de dolores lumbares y
de dolores referidos hacia la raíz de los
miembros inferiores. En ciertos pacientes,
la bipedestación acentúa el dolor, la
sedestación les alivia.
En otros, sucede, a la inversa. La
sedestación acentúa la anterolistesis y la
bipedestación la aminora.
Generalmente, cuando existe un síndrome
foraminal lateral, la sedestación disminuye
los dolores.
A menudo, la marcha prolongada genera parestesias en forma de hormigueos,
adormecimiento, acorchamiento y parecias (parálisis ligera o incompleta) de los miembros
inferiores en los pacientes, presentando una degeneración avanzada de los articulares
posteriores, y una anterolistesis superior a 1 cm. Esto es debido a una compresión articular
foraminal, acentuada en el paso anterior de la marcha.
5.8. La espondilolistesis
Es el deslizamiento anterior del cuerpo vertebral y del macizo articular superior, cuando la
etiología es del istmo, cuando la causa es pedicular.
Se encuentra casi exclusivamente en L4 y L5 +++.
En el sujeto con hiperlordosis, de sacro horizontal, la tensión anterior tiende a arrastrar el
cuerpo vertebral hacia delante. Los elementos que se oponen a este deslizamiento son
esencialmente los procesos articulares posteriores.
A este elemento óseo se añade el disco, los ligamentos ilio-lumbares, los ligamentos gruesos
vertebrales anteriores y posteriores y el tono de los músculos espinales.
Dos fuerzas opuestas se ejercen sobre la vértebra: la anterior del cuerpo vertebral que tienden
a ir hacia delante y la posterior de las articulares que la traccionan hacia atrás.
Estas dos fuerzas antagónicas ejercen su acción sobre el elemento óseo situado entre las dos:
es el ISTMO Interarticular.
5.9. Espondilólisis
Es la fractura traumática o microtraumática del istmo vertebral, aunque haya otras etiologías.
Un esfuerzo importante en extensión
Una recepción brutal sobre los miembros inferiores (gimnasia)
Una caída sobre los glúteos o la espalda (judo), pueden llevar a una ruptura ístmica.
6. Técnicas de normalización
7. Pruebas diagnósticas
Nota: Los diagnósticos por presión directa de espinosas son complementarios de los
diagnósticos de movilidad articular
8. Premanipulaciones
9. Estiramientos
Esta técnica tiene una acción muy importante en la nutrición de los discos ya que estos no
tienen vasos sanguíneos y se alimentan a través de las placas cartilaginosas (liquido sinovial).
Al estirar la columna producimos un efecto de ventosa, ayudando a nutrir el disco que por la
falta de ejercicio, posturas defectuosas y microtraumatismos constantes se van degenerando
El estiramiento, además de mejorar la nutrición normaliza la posición del núcleo pulposo por
succión, aumentando el espacio nuclear, rompe adherencias en la cubierta dural, mejora la
circulación de la articulación y la alineación vertebral
10.3. Presiones
Consisten en mantener durante varios segundos la
presión sobre el vientre muscular, produciendo un
efecto de inhibición sobre las fibras. Esta técnica se
realiza con las eminencias tenar e hipotenar de una
o de ambas manos, siendo la dirección de las
presiones transversal a la de las fibras. Los brazos
del terapeuta deben estar totalmente estirados, ha
de poder transmitir el peso del cuerpo a los
músculos. Se pueden efectuar rotaciones hacia uno
y el otro lado, consiguiendo una superficie mayor
de estiramiento.
10.6. Vibraciones
Consisten en transmitir estremecimiento o
temblor a una zona determinada del cuerpo. Se
realiza transmitiendo la vibración del brazo a la
mano a través de tensar el músculo bíceps.
Es una de las manipulaciones más intensas para
estimular el sistema nervioso, produciendo un
efecto de relajación excelente.
*
10.10. Técnica Jones
Se realiza sobre un punto gatillo colocando el músculo o
ligamento en el máximo confort, comprobando en qué posición
cede la tensión, manteniendo la presión durante noventa
segundos.
Nota: se le advierte al paciente que permanezca relajado o
inmóvil hasta terminar esta fase del tratamiento de lo contrario
tendríamos que volver a empezar.
*
10.11. Bombeos
Con el paciente en prono. El terapeuta
atrapa con el índice y el pulgar de ambas
manos las espinosas a tratar, sujetándolas
en la fase de inspiración y soltando antes de
que termine la inspiración máxima.
Esta técnica tiene un efecto decoaptante
(facetas articulares), nutricional (a nivel
discal), circulatorio y drenante importante.
Variante
Se realiza igual que la técnica anterior con las dos manos y abarcando varios segmentos. Aquí
trataremos las fascias.
* *
Fase de sujeción Fase de relajación
Primera técnica
Se realiza con el dedo medio colocado sobre
la apófisis espinosa afectada y con el mismo
dedo de la otra mano se efectúan una serie
de percusiones durante cinco segundos
aproximadamente (unos quince golpes).
Segunda técnica
Se efectúa colocando los dedos de una mano,
sobre el sobre el segmento o los segmentos a
tratar, y golpeando con el puño cerrado de la
otra mano de cinco a diez veces de forma
rítmica (1,2), sin producir dolor.
Estas técnicas se efectúan si la zona se revela
dolorosa al tacto, estimulando el órgano o
tejido inervado por el segmento
correspondiente al que estamos percutiendo
por acción refleja.
*
Escuela de Masaje Terapéutico y Otras Terapias Alternativas “Begoña Ferrero” 101
Roberto Padrón Santana
Osteopatía: Cintura pélvica, columna lumbar y extremidades inferiores
El sacro
12.Técnicas funcionales
L
L
R R
R
Corrección en FL ≠ R IZQU
Nota: estas técnicas se realizan hasta que comprobamos que la vértebra no cede a la presión.
Para facilitar el movimiento de lateralización y rotación se colocan los hombros y la cabeza en
el máximo confort, realizando la normalización primero en el sentido de la lesión y luego en el
de corrección.
*
*
Nota: en las técnicas en DECÚBITO lateral sin gravedad no es necesario colocar al paciente en
los movimientos contrarios de flexión, extensión o lateralización, solo en hiperflexión o
hiperextensión.
Son técnicas de normalización inespecífica que se utilizan como preparación a las selectivas y
en general, cuando la clínica del paciente no permite un apoyo directo.
Para situar la columna en una posición más neutra, podemos utilizar la bancada o fulcro, a fin
de acentuar la lateralización o la flexoextensión.
*
Lesión de L5 en FL ≠ R IZQU
*
Lesión de D12-L1 en ER = L IZQU
Cuando el paciente tiene una curvatura lumbar muy acentuada o rectificada, conviene
colocarle en una posición más neutra para anular la hiperlordosis o cifosis lumbar, para ello
modificaremos la bancada o utilizaremos un fulcro para la lateralización; cambiando la
posición del tronco podremos suprimir la flexión o extensión lumbar.
En las lesiones de hiperflexión o hiperextensión , utilizamos la misma técnica acentuando la
flexión o la extensión según convenga, pudiendo utilizar la palanca inferior o superior
Para la espondilolistesis con alargamiento ístmico sin lisis, dos maniobras dominan la técnica.
El lumbar Roll en rotación: la técnica es idéntica a la expuesta en la anterolistesis pero
hay que cifosar más las lumbares.
La técnicas inspiratorias del cajón.
En el caso de lisis ístmica con espondilolistesis, dos maniobras son eficaces en osteopatía, la
técnica inspiratoria del cajón en decúbito prono, y el lumbar roll; este último, con prudencia y
únicamente en un segundo intento.
Resultado
El empuje diafragmático aumenta la presión en el cajón abdominal. Las fuerzas anteriores son
enviadas hacia la parte vertebral anterior, el cuerpo vertebral antelistesiado es empujado y
deslizado hacia atrás sobre la vértebra subyacente mantenida por el terapeuta.
Las tensiones tangenciales, anulares y ligamentosas disminuyen. El flujo radicular es
disminuido. Las estimulaciones nociceptivas se vuelven intraliminares. Hay disminución o
sedación de los dolores locales y referidos.
Esta técnica suave no se acompaña de ningún crujido articular, aunque en cierto sujetos
jóvenes se pude oír al estetoscopio el deslizamiento somático.
Hernia discal
2. Normalizaciones
Propósito
Probar a desplazar la hernia hacia una zona de mediana agresión para la raíz.
Mecanismo
abrir la fisura y movilizar la vertebra supra o subyacente al disco lesionado, para llevar la
hernia hacia su anillo (estado IV, in situ, hernia todavía unida al disco); o bien lateralizar la
hernia (estado IV, in situ, hernia externa no unida al disco).
Cuando la hernia está secuestrada es muy difícil lograr una acción eficaz.
Cuando la hernia está secuestrada y es migratoria (estado V), la osteopatía no
puede actuar mecánicamente.
Si el paciente presenta una abolición de los reflejos, asociado a una parálisis, hay que
orientar hacia la cirugía o hacia otro tipo de técnica.
Si existe compresión importante de la raíz, es una urgencia operatoria a realizar en 10 6 15
días, para evitar la destrucción isquémica con desmielinización neuronal.
La osteopatía será eficaz cuando consista en tratar las ciáticas y las cruralgias del estado III.
En efecto, el ligamento posterior nos permite un desplazamiento nuclear de bastante
amplitud.
Las manipulaciones serán todavía eficaces en ciertos casos del estado IV; pero serán ineficaces
para los estados IV secuestrados y los estados V con hernia migratoria.
No obstante, siempre hay que probar una intervención manual antes de "bajar los brazos", y
dirigir al paciente hacia el cirujano.
Cuatro tentativas, con 8 días de intervalo cada una, son un intento normal, salvo casos de
parálisis. Si hay mejoría en el curso de estas sesiones, hay que continuar la tentativa de
reducción mecánica.
Estas manipulaciones obedecen imperativamente a la ley del no dolor, bajo pena de
agravación espectacular y dramática.
espalda pero no en la pierna:
es una hernia interna.
Si al levantar la pierna
derecha se le alivia todo: es
*
una hernia externa.
Variante
Paciente sentado, al borde de la camilla, espalda recta y le pedimos que haga una flexión de
cabeza al mismo tiempo que hace una extensión de rodilla del lado de dolor. Si se reproduce
dicho dolor nos encontramos ante una posible ciática.
4. Grados lesionales
A la mañana siguiente empieza de nuevo: esto es una lumbalgia crónica del sujeto joven. Se le
pregunta:
¿Qué trabajo tiene? Normalmente será un trabajo duro.
Si hace deporte. Normalmente pesas, etc. Pero no le suele doler durante la práctica
deportiva.
Durante la noche, ¿qué ocurre? El núcleo se hidrata, se hace grande. Por la mañana, al
levantarse, el agua es expulsada en todos los sentidos y ahí va a empujar los anillos
fibrosos del disco muy posteriormente, lo cual hace que estos anillos fibrosos que se
deforman van a alcanzar o reclutar a los anillos inervados, que normalmente son muy
sensibles y, en este caso, ya tienen una presión.
Los umbrales son pulverizados y la información rápida llega hasta la zona somestésica. Las
fibras A delta son estimuladas. La vía neoespinotalamicacortical se estimula. Durante cierto
tiempo, al estar de pie, el agua pasa a los cuerpos vertebrales y al disminuir la presión, la
presión posterior disminuye y, en un momento determinado, los receptores ya no son
estimulados: el dolor va cediendo, todo va bien. Realiza deporte por la tarde. Al día siguiente,
otra vez con el dolor.
Es una lumbalgia en jóvenes que se tiene todas las mañanas y que desaparece a lo largo del
día.
5.1. Tratamiento
1. Limitar las tensiones agresivas para el disco: anteflexiones, deportes de fuerza, actividades
traumáticas y microtraumáticas.
2. Favorecer la hidratación discal sin pesadez: natación y posturas de reposo.
Bombeo occipital
Es una continuación del grado I. El núcleo va a ir más lejos. Por delante no hay ningún
problema. Por detrás ya hay unos cuantos anillos que se han roto. Todavía quedan algunos
íntegros más el ligamento común posterior.
Este paciente nos cuenta que se inclinó
hacia delante para coger algo y sintió
"una puñalada" en la espalda. Alguna
vez se oye incluso un chasquido, que
corresponde a los anillos resecos que se
han roto.
En un primer tiempo el desgarro de los
anillos estimula a los receptores
neurológicos. Los receptores
neurológicos nociceptivos son los A
delta, por lo tanto el dolor es rápido.
El resto del día tiene un pinchazo en la
espalda y generalmente se es capaz de
terminar bien la jornada.
Al día siguiente, el paciente no se puede levantar. Esto es debido al dolor tardío. Cada vez que
las membranas celulares se rompen se pone en marcha la cadena araquidónica.
En este caso tenemos:
Dolor inmediato
Dolor tardío. Duele mucho
Son fases de protrusión intradiscal. Es una proyección del núcleo dentro del disco. El dolor es
muy fuerte.
Todo el disco se ha roto en la parte posterior. Lo único que retiene el núcleo es el ligamento
longitudinal común posterior, el cual está diez veces más inervado que el disco.
Si se ha roto el último anillo fibroso, la fuga del núcleo está contra el ligamento. Se va a tener a
partir del anillo que se ha roto la estimulación neurológica y biológica. Y sobre todo, en el
ligamento que es rechazado, tenemos una presión permanente.
En este caso tenemos dos cadenas neurológicas y una biológica. Como el ligamento está muy
inervado hay mucho dolor. Aquí el núcleo está siempre por debajo del ligamento. La raíz no
está nunca afectada.
Esta patología se traduce por lumbago sin irradiación al miembro inferior.
Cuando duele en la zona lumbar sin irradiación al miembro inferior, entonces a este cuadro se
le llama lumbago.
Los grados II y III son los grados del lumbago discal agudo.
Más tarde, cuando se afecte la raíz, tendremos dolores en el miembro inferior, que será el
siguiente grado.
Un paciente con lumbago de grado III se presenta doblado, cojeando. No se puede quitar el
pantalón ni los zapatos.
8.1. Interrogatorio
Depende de la edad del paciente, de la patología que presenta y de los síntomas asociados.
En el caso que nos ocupa el modelo de base seria:
Nombre, edad y profesión.
Motivo de consulta
Cuánto tiempo hace que tiene esta patología. Días, semanas, meses o años. Todo
problema que supere los 6 meses de duración lo consideraremos como patología
crónica.
¿Se produjo como consecuencia de un traumatismo? En caso afirmativo hay que pedir
pruebas radiográficas para descartar fracturas, fisuras...
¿El dolor es fijo o irradiado? Este dato es de vital importancia, puesto que en los
cuadros de patología lumbar nos orienta hacia un grado u otro de la degeneración
discal.
o ¿Presenta postura antiálgica sin irradiación a los miembros inferiores? En caso
afirmativo, probablemente nos encontramos ante una patología discal de
grado II o III.
o ¿Presenta postura antiálgica con dolor irradiado a los miembros inferiores? En
caso afirmativo, probablemente nos encontremos ante una patología discal de
grado IV o V.
Punto concreto o zona de dolor
¿Cuando le duele más?
o En la cama: ¿dolor inflamatorio?
o Justo al levantarse: ¿patología degenerativa o grado I de la degeneración
discal?
o Duele al toser, reír, defecar o estornudar: ¿posible afectación radicular?
o Realizar gestos concretos: ¿dolor mecánico?
o A todas horas y en cualquier situación: ¿patología en estado agudo,
inflamación?
Ha sufrido con anterioridad este tipo de patología. En caso afirmativo, que tratamiento
siguió, diagnóstico que se le practico...
Le han realizado alguna intervención quirúrgica. En patología discal es muy importante
conocer este dato. Ver capítulo de lumbalgias y práctica quirúrgica.
¿Cree que debe comunicarnos algo que nos pueda ayudar relacionado con su
patología?
Dolor en la izq. con traslación izq. Dolor en la izq. con traslación dcha.
Actitud directa Actitud cruzada
Si tiene el tronco desplazado a la derecha y le duele en la izquierda, esto es una actitud
antiálgica cruzada. Esta posición representa el 80% de los lumbagos.
Si tiene el tronco desplazado a la izquierda y el dolor también, esto es una actitud
directa.
Cuando nos dice que el dolor
no desciende a las piernas y
hay una actitud cruzada
izquierda, hay que pensar que
el paciente tiene una agresión
nuclear hacia fuera en un
receptor de la derecha.
Si está en actitud izquierda y el
dolor está en la izquierda,
pensaremos en una agresión
nuclear por dentro de un
receptor izquierdo.
Ya lo único que nos queda es
determinar el nivel afectado.
Generalmente este tipo de pacientes presentan: ejemplo hernia externa derecha,
En la flexión, el núcleo va contra los ligamentos. Se puede inclinar un poco pero está limitada
(A).
En la extensión, como la extensión es una convergencia y pinza la parte posterior del disco, la
extensión es imposible.
La latero - flexión, cuando va a la izquierda va bien (C). Cuando va a la derecha no puede (B).
No puede Si puede
puede puede
A B C D
Una vez que el núcleo llega al receptor, este descarga y se registra el dolor. Si se aplasta, se
pone en marcha la cadena araquidónica y el paciente se coloca en una posición antiálgica para
disminuir la agresión.
Cada vez que tenemos un problema, por ejemplo discal, con un lumbago, los músculos
intervertebrales hacen una contractura refleja. Esta contractura tiende a cerrar los platillos y a
reforzar la estimulación.
Es como si tuviéramos el dedo pellizcado en una puerta. El núcleo está pellizcado entre dos
platillos por una contractura refleja.
El sistema cibernético postural va a desencadenar esta traslación del tronco y se va a convertir
en una posición antiálgica.
No hay que confundir la contractura refleja, que es generalmente agravante, con una
contractura antiálgica, que como dice el nombre está para luchar contra el dolor. Esto es
automático.
En un paciente con postura antiálgica izquierda, la presión aumenta del lado izquierdo y el
núcleo tiende a irse hacia el otro lado. Por esto alivia el dolor esta postura. Por lo tanto,
aplasta menos el receptor.
Si la hernia hubiera salido por dentro del receptor, al paciente le gustaría inclinarse del mismo
lado. Pero si se inclina a la derecha, el núcleo va a la izquierda y aumenta la presión en el
receptor.
Hay una ley biomecánica que dice que el núcleo sigue a la vertebra balística. Cuando estamos
de pie con el sacro fijo, solo se mueve la 5 a lumbar. La hernia va a seguir el movimiento de la 5 a
lumbar, normalmente el borde posterior de la 5 a lumbar.
Cuando el paciente hace la rotación a la izquierda, la hernia se va a alejar pudiendo de este
modo girar un poco a la izquierda.
Si el paciente gira a la derecha y la hernia es balística con la palanca superior, va a volver hacia
el receptor. Esta es la única explicación que hay para explicar las rotaciones dolorosas:
Cuando el paciente está en bipedestación con cifosis y latero - flexión y nos comunica
que le duele en las lumbares, sin irradiación a los miembros inferiores, con dolor en la
derecha, automáticamente visualizamos esto: tiene una afectación discal por fuera del
receptor.
9. Resumen
Paciente que presenta una actitud antiálgica con el tronco hacia la izquierda.
Si el dolor está en la derecha y no desciende a las piernas, decimos que es un lumbago
cruzado. La hernia está por fuera del receptor.
Si el dolor está del mismo lado que la actitud antiálgica y no hay dolor en la pierna,
decimos que tiene un lumbago izquierdo. La hernia está por dentro del receptor.
Para confirmar esto hacemos los tests balísticos, ejemplo dolor en la derecha:
La flexión está limitada
La extensión es imposible
En la latero - flexión izquierda hay un cierto movimiento no doloroso
La latero - flexión derecha es imposible
La rotación izquierda es posible un poco
La rotación derecha está limitada
Actitud antiálgica con desplazamiento del tronco hacia la izquierda
El pinzado rodado es más doloroso del lado derecho
La palpación del macizo articular posterior derecho es más doloroso que el izquierdo
en el nivel L5-S1.
10.Diagnóstico
Lumbago derecho cruzado por fuera del receptor (L5 - S1), de grado II o III.
Nota: la diferencia entre el grado II o III, nos lo dará con precisión la RMN, no obstante, los
pacientes con afectación discal de grado III suelen presentar imposibilidad para desvestirse por
sí solos, mientras que este hecho no se constata en los afectados de grado II.
Es la continuación del grado III. Cuando la protrusión Mega hasta atrás empuja al ligamento
longitudinal común posterior.
A esto le llamamos una hernia. Desde el momento que el núcleo ha salido del disco se le llama
hernia. Cuando el núcleo está dentro del disco le llamamos protrusión intradiscal.
Esta hernia todavía está bajo el ligamento y se le puede llamar hernia subligamentaria o no
excluida.
La hernia puede comprimir los plexos venosos retro-ligamentarios contra la duramadre; esto
genera un estado venoso y un edema local profundo.
En un primer tiempo, es la duramadre radicular, inervada por el nervio recurrente, la que está
estimulada: esto puede generar una lumbo-radicuralgia, con pequeñas irradiaciones en la fosa
ilíaca externa. Un edema foraminal lateral puede constituirse, con aumento de las presiones:
disminución del PH y acidosis local. Hay, además, producción de radicales libres
hiperalgesiantes.
En un segundo caso, el apoyo de la hernia sobre el axón puede desencadenar una perturbación
de la conducción del influjo nervioso.
Esto puede implicar una radiculitis inflamatoria mediante anoxia local y producción de
sustancias algógenas. La algia puede irradiar en el territorio distal del nervio, pero igualmente
hacia los segmentos próximos tales como el abdomen y los órganos genitales.
La hernia aplasta la raíz contra la articulación y tiene tendencia a salir hacia fuera. Esta hernia
puede salir más hacia fuera, hacia el nervio o puede ser mas interna.
Vamos a tener un problema de compresión. El disco está roto, pero en este caso todavía está
el ligamento. El paciente se queja de dolor lumbar y de un dolor en la pierna. Es una
lumboneuralgia, pudiendo ser una ciática o una cruralgia, que son las dos grandes afecciones
radiculares de origen lumbar
A veces, esta hernia subligamentaria puede migrar hacia arriba o hacia abajo. Con los
movimientos de la vida diaria puede despegar el ligamento y dirigirse bien hacia arriba o hacia
abajo.
A veces, va al nivel inferior. Por ejemplo, sale de L4 - L5 pero viene hasta la raíz de abajo. En
este caso es una hernia subligamentaria migratoria. Esto puede constatarse con el escáner y la
RMN.
12.Ciática
Es la inflamación dolorosa del nervio ciático. El dolor producido por una ciática es
probablemente unos de los más tormentosos de la columna vertebral.
El nervio ciático se origina del ramo terminal del plexo sacro (L4-S3). Atraviesa el agujero
ciático mayor, pasa debajo del musculo piramidal de la pelvis (a veces a través de él),
desciende por la parte posterior del muslo hasta la rodilla, donde se divide en dos ramas:
El ciático poplíteo externo, que desciende por la cara externa de la pierna hasta la cara
dorsal de los tres primeros dedos.
El ciático poplíteo interno, que desciende por la cara dorsal de la pantorrilla hasta el
talón, borde externo y dos últimos dedos del pie.
Las raíces más afectadas son L5 y S1, siendo el nivel L5-Sacro, el nivel donde se originan con
mayor frecuencia los principales cuadros patológicos.
La causa principal de compresión y/o inflamación del nervio ciático viene desencadenado por
los procesos discales de grado IV o V.
Ne
rvio ciático distribución nerviosa
Los síntomas de una ciática son muy característicos: dolor lumbar con irradiación a una de las
extremidades inferiores. Este dolor radicular sigue habitualmente dos trayectos:
13.Tratamiento
Si la protrusión posterior toca los receptores, para evitar esto hay que llevar el núcleo a su
sitio.
Si conseguimos reducir el núcleo, aunque sea un milímetro, la presión sobre los receptores va
a disminuir y el Gate Control suprasegmentario se va a convertir en infraliminar.
Si realizamos una RMN, no será claro objetivar la mejoría, pero habremos obtenido un 70%
menos de dolor.
La contractura muscular tiende a cerrar la fisura. Para reintegrar el núcleo hacia el centra hay
que abrir la fisura y estirar la contractura.
Cuando abrimos la fisura alejando los platillos vertebrales, colocamos en tensión los anillos
fibrosos y empujamos el núcleo hacia el centra.
Si mantenemos bien abierta la fisura y hacemos una rotación, sabemos que la rotación tiende
a acercar los platillos vertebrales. Si mantenemos los platillos separados y hacemos una
rotación, en lugar de que se acerquen los dos extremos, es la parte central (los anillos que aún
no se han roto) la que se verticaliza. Es como si al arco formado por los anillos y el LLCP
quisieran coger la línea recta. Por lo tanto, ahí los anillos sirven de propulsores para meter la
hernia hacia dentro. Pero antes hay que abrir la fisura.
Para abrir esta fisura nunca se debe hacer la técnica en sedestación, pues cuando estamos
sentados hay una gran presión sobre el disco (100 - 200 Kg).
No se puede hacer sentado. Lo más probable sería un agravamiento de la lesión.
Para realizar la técnica hay que estar en decúbito lateral (25 Kg).
En esta patología los errores pueden ser muy graves.
En el grado III, si el disco está totalmente roto, la hernia empuja en el ligamento. Tenemos el
mismo objetivo: reintegrar el núcleo en el interior del disco.
Ya no nos quedan anillos, pero nos
queda el ligamento longitudinal
común posterior. El principio de
razonamiento es el mismo. Hay que
abrir la fisura, lo que hace que se
ponga en tensión el LLCP, se hace la
rotaci6n y así se consigue que
empuje la hernia hacia el interior. La
hernia entra un poco, lo suficiente
para conseguir que sea infraliminar.
De ahí el éxito de las manipulaciones
en los lumbagos.
Tenemos varias técnicas:
El Lumbar Roll, es la reina de todas
las técnicas Boomerang.
Vamos a tener una regla, en este caso preciso, con un desplazamiento del paciente hacia la
izquierda, hernia externa derecha. Vamos a acostar al paciente del lado del desplazamiento (la
derecha, el lado herniado, hacia arriba).
Si solo existe este lumbago, podría decirse que el lado doloroso está siempre hacia arriba.
Es una regla general. En el Lumbar Roll el lado doloroso está siempre hacia arriba.
*
Lumbar Roll de 1ª intención: apertura de la fisura y thrust a 45º
Desde la primera sesión donde utilicemos el Lumbar Roll hasta la segunda sesión deben
transcurrir 4-5 días como mínimo, que es el tiempo necesario para que se enfríe la cadena
araquidónica.
Si después de la tercera sesión tiene un 10% de mejoría, es mejor que acuda al médico
(reumatólogo, traumatólogo), mejor que hacer osteopatía.
Pero si obtenemos un 80% de mejoría, continuaremos con el tratamiento.
Si después de realizar las técnicas le duele más que al principio, lo cual no debería ocurrir,
significa que la técnica ha sido mal realizada.
Si la primera técnica (Lumbar Roll) da resultado, la continuamos utilizando en las siguientes
sesiones.
Si no podemos utilizar el Lumbar Roll (que es la mejor), porque le duele durante la puesta en
tensión, probaremos con las otras.
En los pacientes que presentan dolor, intentaremos realizar la técnica colocándolos del otro
lado.
Si le tumbamos del lado derecho (lado herniado) hay que tomar precauciones. Traccionamos
del pie derecho en dirección inferior para mantener un poco la apertura de la fisura.
Colocamos el apoyo braquial cerca del sacro.
La hernia, que constatamos era balística con la palanca superior, al hacer la rotación del tronco
hacia la izquierda (palanca superior) es evidente que seguirá al tronco y, en este caso,
realizaremos la técnica sin dolor.
En la 1a intención, con la pelvis arrastrábamos al receptor en sentido inverso, produciendo
dolor.
Si el paciente no tiene dolor cuando hacemos esta segunda intención, significa que está
pasando esto.
*
Lumbar Roll de 2ª intención: tracción del miembro inferior y thrust a 45º
Conclusión
Si en una primera intención el paciente tiene dolor, significa que la balística no es la que
esperábamos.
Le colocamos del otro lado para invertir la balística. Si el paciente soporta la puesta en tensión
se hace el thrust. Sin embargo, si nos dice que aún le duele más que antes, es evidente que no
hay que manipular.
16. Boomerang
Se llama así porque es una posición curva que recuerda al boomerang australiano.
Si el paciente tiene una artrodesis de cadera, no podremos utilizar el Lumbar Roll. Del mismo
modo, si durante el intento de realizaci6n del lumbar Roll de 1 a y 2a intención el paciente
siente un dolor irradiado, haremos la técnica de Boomerang.
La técnica de Boomerang, para patología discal, consiste en colocar al paciente en latero-
flexión y rotación del mismo lado, pero ambas opuestas al lado en lesión. En el caso de una
hernia externa derecha, realizamos una latero-flexión izquierda y rotación izquierda del
tronco. Puede ser una técnica excelente.
El Lumbar Roll es mejor porque para abrir es un movimiento más potente y la rotación es más
importante.
Pero si por cualquier razón no se puede realizar el Lumbar Roll, hacemos la técnica de
Boomerang.
El Boomerang es diferente a la técnica de Madame Jackson D.O., utilizada para la FLR, donde la
latero-flexión y la rotaci6n son opuestas. Se suele utilizar para desrotar la columna lumbar,
sobre todo en la pseudo rotación de la pelvis.
*
Boomerang. El dolor del lado contrario del terapeuta
La mano inferior hace punto fijo en la EIAS del lado en lesión. Abrimos la fisura un par de veces
en espiración y realizamos el thrust con la mano superior. Es una palanca superior.
Nota: antes de realizar el thrust, el hombro superior ha de quedar vertical con respecto al
inferior.
En los estados III, con el LLCP integro, esta maniobra da muy buenos resultados.
En los estados IV o V los resultados son más escasos, pues el desplazamiento de la hernia es
más difícil de obtener.
La cadena estática del miembro inferior es la continuación de la Cadena Estática Posterior del
tronco. Está formada únicamente por estructuras conjuntivas. Después de la aponeurosis
lumbar que finaliza sobre las crestas ilíacas y el sacro (C.E.P), esta cadena se continúa en:
2. Plano profundo
3. Plano superficial
4. La Cadena de Flexión
5. La Cadena de Extensión
La cadena de extensión del miembro inferior está a continuación de la cadena de extensión del
tronco.
Objetivos de la cadena de extensión: Conlleva:
La extensión del miembro inferior
La extensión del ilíaco: rotación anterior
La extensión de la cadera
La extensión de la rodilla: recurvatum
La extensión del tobillo
La extensión del pie
La extensión de la bóveda plantar
La extensión de los dedos: apoyo sobre la cabeza de los metatarsianos
Nota: La cadena de flexión y de extensión,
por sus acciones conjuntas, centran de
nuevo los cóndilos femorales y la base tibial
en todos los desplazamientos antero-
posteriores que pueden solicitar los
ligamentos cruzados
Lo mismo se puede aplicar a nivel de todas
las articulaciones.
Según la posición de la rodilla, más o menos
en flexión-extensión, varo-valgo, las cadenas
de flexión-extensión pueden colaborar con
las cadenas de apertura-cierre.
6. La Cadena de Apertura
7. La Cadena de Cierre
La cadera
1.2. Fémur
El hueso más largo y fuerte del esqueleto, comprendiendo una diáfisis u dos epífisis que se
articulan en la cadera y en la rodilla.
Extremidad superior
Tiene una cabeza casi esférica, sobre un cuello en ángulo, y unos trocánteres prominentes para
las inserciones musculares. El trocánter mayor del fémur es la prominencia ósea grande y
cuadrada situada en la zona lateral de la epífisis superior del hueso. El trocánter menor se sitúa
posteromedialmente.
Extremidad inferior
Formada por dos superficies articulares denominadas cóndilos femorales (medial o interno y
lateral o externo), los cuales se unen a la epífisis superior de la tibia participando en la
formación de la articulación de la rodilla.
Los cóndilos se unen en la parte anterior mediante la cara patelar o superficie rotuliana,
mientras que dorsalmente están separados por la fosa intercondilea o intercondilar.
Ambos presentan unos salientes laterales, denominados epicóndilos lateral o externo y medial
o interno.
Por debajo del epicóndilo lateral se localiza el surco poplíteo (zona de origen del músculo
poplíteo) y en la cara superior del epicóndilo medial se encuentra el tubérculo del aductor
mayor (zona de inserción de dicho músculo).
Coxa vara
El aumento de dicho ángulo por encima de los 140º origina una coxa valga. Suele dar lugar a
una cierta separación del miembro inferior, comprometiendo el movimiento de aproximación
de la articulación. Se suele asociar a un varo de la rodilla.
Las alteraciones en el ángulo de inclinación del fémur modifican la repartición de las fuerzas en
la articulación, lo que puede condicionar la aparición de fenómenos degenerativos en los
cartílagos articulares.
Coxa valga
Ángulo de torsión
Una articular
Llamada faceta semilunar, tiene forma de herradura o de croissant, cuyos extremos se
encuentran separados por la escotadura isquiopubiana.
Otra no articular
Conocida como trasfondo de la cavidad cotiloidea. La cavidad cotiloidea, para poder albergar
más ampliamente la cabeza femoral, presenta el llamado rodete cotiloideo; anillo de
fibrocartílago, fijado a la ceja cotiloidea, tiene por finalidad aumentar la cavidad articular, sin
limitar los movimientos de la articulación.
La cápsula de la articulación de la cadera es fuerte y se encuentra reforzada por tres
ligamentos.
Ligamento iliofemoral: Situado en la zona anterior de la cápsula, tiene forma de Y
invertida, ayuda a mantener la posición erecta. Es el ligamento más robusto y potente
de todo el organismo.
Ligamento pubofemoral: Se localiza en la parte interna e inferior de la cápsula
articular, llegando a alcanzar el ligamento iliofemoral.
Ligamento isquiofemoral: Situado en la parte posterior de la cápsula articular.
Los tres ligamentos capsulares se encuentran enrollados sobre el cuello femoral en el mismo
sentido, de manera que la extensión los enrolla aún más y la flexión los desenrolla.
1. Ligamento redondo de la cabeza del fémur: es un ligamento intracapsular, une la cabeza
del fémur al hueso coxal. Entre sus funciones, contribuye a mantener la unión entre las
superficies articulares de la cadera, uniendo el fémur desde la fosita de la cabeza femoral
al acetábulo. También:
Suaviza los golpes sufridos por la articulación.
Se opone a la introducción de la cabeza del fémur en el interior del cótilo, en las caídas
de lado, con apoyo del trocánter mayor sobre el suelo.
Limitación de los movimientos de aducción y rotación interna del muslo.
Es una formación portavasos, contiene una arteriola que se encarga de vascularizar la
cabeza femoral.
Papel Dinámico
La cadera realiza movimientos en tres pianos del espacio:
Piano sagital: movimientos de flexo-extensión.
Piano frontal: movimientos de abducción-aducción.
Piano horizontal: movimientos de rotación interna- rotación externa.
movimientos de circunducción.
En conjunto tiene menos movilidad que la articulación del hombro.
El movimiento de flexión de la cadera es necesario para poder adquirir la posición de
sedestación, mientras que el de extensión, es básico para la marcha.
d) Abducción-aducción de la cadera.
30 – 50º
e-f) Abducción-aducción de la cadera
Papel Estático
Independientemente del papel dinámico, la cadera también participa en la repartición y
transmisión de las cargas, en sentido descendente (peso de la cabeza, cuello, tronco y
miembros superiores, se reparte por igual a ambas articulaciones coxofemorales) y ascendente
(fuerza consecuente al impacto de la extremidad con el suelo).
Prueba de Ober
Paciente en decúbito lateral con la pierna
afectada en la parte de arriba, en flexión de
rodilla a 90º; el terapeuta detrás, realiza una
abducción de cadera con la pierna del paciente
relajada. A continuación se suelta la pierna que
está en abducción. si la cintilla iliotibial es normal
el muslo caerá a la posición de aducción. Sin
embargo si hay contractura de la fascia lata o de
la cintilla iliotibial, el músculo se quedará en
abducción cuando se suelta la pierna (prueba positiva). Es causada por poliomielitis o
mielomeningocele. Prueba de la contracción de la fascia lata
Chasquido de Ortolani
El diagnóstico se efectúa realizando un movimiento
de abducción con el muslo en flexión abducción o
rotación externa. La cadera no puede colocarse en
abducción al mismo grado que la opuesta y ocurre
un “chasquido” conforme se reduce la cadera.
Movimiento de telescopio
La luxación congénita de cadera puede diagnosticarse mediante tracción y empuje de fémur en
relación con la pelvis. Se aplica tracción, con una mano, al
fémur, a nivel de la rodilla; mientras con la otra se estabiliza
la pelvis colocando el pulgar sobre el trocánter mayor. Se
debe sentir el movimiento del trocánter mayor en sentido
distal cuando se aplica tracción sobre el fémur y al
devolverla a su posición previa. El movimiento anormal de
oscilación nos indica la luxación
*
otra sobre la rodilla de la pierna en lesión
presiona hacia abajo para bloquear la cadera
e incidir directamente sobre la articulación. Si
existe dolor podemos pensar en una bursitis
de cadera o en una afección de la sacroilíaca
de ese lado.
Prueba de circunducción
Paciente en supino. El terapeuta al lado atrapa con una mano la rodilla flexionada y con la otra
el tobillo, realizando movimientos de circunducción interna y externa.
La limitación en rotación interna y flexión acusada nos informa de una posible artrosis de
cadera así como la crepitación al movimiento
Test de Flexión
Se realiza con el paciente en decúbito prono. El
terapeuta al lado de la camilla levanta el muslo, con
la pierna en flexión y extendida, comprobando los
grados de extensión de cadera. Si comprobamos
que al comienzo de la extensión se levanta la pelvis,
nos confirmará el acortamiento muscular y la
restricción de movilidad.
3. Diagnóstico preliminar
Coxartrosis protusiva
Sobrepasa el fondo del cótilo y lo desborda. De 8 mm de distancia que tenemos habitualmente
entre la cabeza femoral y el fondo del cótilo se desciende a 2 mm. Es una artrosis que se ve
asociada a un iliaco en anterioridad que recubre la cabeza del fémur. Se acompaña de
osteofitos inferiores y superiores. El psoas esta hipertónico y va a retropulsar la cabeza femoral
hacia atrás, lo cual puede producir una coxartrosis protusiva.
Artritis traumática
Dolor y limitación en flexión y rotación interna de cadera (patrón capsular)
Dolor e impotencia funcional
* *
Flexión pasiva de cadera Rotación interna pasiva de cadera
* *
Aducción resistida de cadera
Abducción resistida + flexión de cadera para las fibras anteriores del glúteo medio
Abducción + extensión resistida de cadera para las fibras posteriores del glúteo medio
4. Técnicas de normalización
Variante en supino
Paciente con la pierna flexionada y en aducción. El
terapeuta, al lado sitúa una mano en la rodilla o
espina ilíaca anterior del lado de la lesión para
inmovilizar la pelvis y ayudándose con su cuerpo en
contacto con la parte externa del muslo lo lleva en
aducción hasta la puesta en tensión, ayudándose
por sujeción de la mano libre a la camilla. En esta
posición, se pide al paciente que realice una
abducción contra resistencia, ganando grados de
movilidad en aducción en la fase de espiración y
relajación.
*
abducción.
Variante
La rodilla
Patela o rótula
La rótula o patela es el mayor hueso sesamoideo (objetos nodulares que tienen la forma y el
tamaño de las semillas de sésamo) del cuerpo. Tiene forma triangular con la base hacia arriba y
el vértice hacia abajo. En él se distinguen dos caras:
La cara anterior convexa, se encuentra cubierta por el tendón del cuádriceps, que se continúa
hacia abajo con el tendón o ligamento patelar.
La cara posterior, en ella se sitúa la superficie articular para el fémur. Una cara articular
dividida en dos (carilla lateral, más amplia y carilla medial), mediante una cresta.
Articulación fémoro-tibial
En esta articulación se ponen en contacto los cóndilos femorales y las cavidades glenoideas de
la tibia, también conocidas como platillos tibiales.
Los Cóndilos Femorales: Son divergentes de delante a atrás, y así su superficie articular
es más ancha por delante que por detrás. Por ello, la superficie de contacto entre
cóndilos femorales y platillos tibiales durante los movimientos de la rodilla, es mayor
durante la extensión que durante la flexión.
Los cóndilos femorales, además de rodar, resbalan sobre los platillos tibiales.
Cavidades Glenoideas: La glena interna es más larga y más excavada que la externa.
Meniscos articulares
Son dos estructuras de fibrocartílago situadas sobre las cavidades glenoideas de la tibia,
interpuestas entre las superficies articulares de la articulación fémoro-tibial.
Su estructura mixta (entre la del cartílago hialino y el tejido tendinoso), le permite resistir a la
vez fuerzas de presión, como el cartílago, y fuerzas de tracción y distensión, como los
ligamentos.
Esta dualidad estructural está en relación con el mecanismo de nutrición de los meniscos. La
porción tendinosa se nutre a través de la sangre, mientras que la porción cartilaginosa lo hace
a través de la sinovial de la articulación. Tienen un borde y tres caras:
Cara superior: en contacto con los cóndilos femorales
Cara inferior: apoyada sobre las cavidades glenoideas de la tibia
Cara externa: mira hacia la cápsula articular
El borde de los meniscos, es interno, y se encuentra orientado hacia la parte central de
la cavidad articular.
Los meniscos tienen forma de corona, aunque existen ciertas diferencias entre el menisco
externo e interno. El interno es más abierto con forma de C, mientras que el externo es más
cerrado y se parece a una O, además el externo es más ancho que el interno. Los extremos de
los meniscos reciben el nombre de astas o cuernos meniscales.
Genu Valgum: Aumento del valguismo normal de la articulación. Cuando es bilateral se habla
de las piernas en X. Son personas a las que al intentar juntar los miembros inferiores se les
separan los tobillos y se les juntan las rodillas.
Genu Varum: En este caso la rodilla se abre hacia dentro. La existencia de un Genu Varum
bilateral se conoce con el nombre de piernas en O o piernas en paréntesis (). Se trata de
personas a las que al intentar juntar los miembros inferiores se les junta los tobillos y se les
separan las rodillas.
Genu Flexum: desplazamiento permanente de la rodilla hacia delante
Genu Recurvatum: desplazamiento permanente de la rodilla hacia atrás.
Ligamentos colaterales
Ligamento medial
La prueba se realiza aplicando una tensión valga con objeto de
abrir la articulación de la rodilla por el lado medial. Esta prueba
nos informa de la inestabilidad del ligamento articular por
posible rotura. Se confirmará palpando la línea articular en
busca de hendiduras.
La mayoría de las lesiones de los ligamentos ocurren en el lado
medial.
Ligamento lateral
Se aplica una tensión vara para abrir la articulación a nivel del
lado lateral y se comprueba la inestabilidad, se palpa la línea
articular en busca de hendiduras.
Ligamentos cruzados
Los ligamentos cruzados anterior y posterior son básicos para prevenir la luxación de la tibia
hacia adelante y hacia atrás en su articulación con el fémur. Estos ligamentos son
intracapsulares, se originan en la tibia y se insertan en los lados internos de los cóndilos
femorales.
5. Exploración neurológica
Flexores primarios
Semimembranoso, porción tibial del nervio ciático,
L5
Semitendinoso, porción tibial del nervio ciático, L5
Bíceps crural, porción tibial del nervio ciático, S I,d
6. Pruebas especiales
En esta posición el terapeuta presiona sobre el lado lateral de la articulación con la eminencia
tenar para producir una tensión vaga, al mismo tiempo que realiza una rotación externa de la
pierna y le pide al paciente que efectúe una extensión con lentitud mientras palpa la línea
articular medial. Si la maniobra produce “chasquidos” audible o palpable dentro de la
articulación, es probable el desgarro del menisco medial, con más frecuencia en la mitad
posterior del mismo.
Prueba de distracción
Ayuda a distinguir las lesiones de meniscos y ligamentos.
Se hace después de la prueba de compresión. En la misma
posición que la anterior, se tracciona de la pierna hacia
arriba mientras se hace una rotación interna y externa de la
tibia en relación con el fémur. Esta maniobra reduce la
presión sobre los meniscos y la aumenta sobre los
ligamentos.
*
Mecanismo lesional
Contrario al anterior
Mecanismo lesional
Se produce por una puesta en tensión excesiva de un ligamento lateral, sea por aducción o
abducción, o por rotación. El esguince más frecuente es el de los L.L.I. a nivel de su inserción
superior, producido por una rotación externa más abducción.
Hay que realizar un examen complementario en rotación interna y externa, shock rotuliano
por el edema reaccional, etc.
Nota: no confundir la lesión de traslación lateral con la de valgo o varo. La lesión de traslación
se produce por un golpe lateral por encima o por debajo de la rodilla, quedando la tibia en
relación al fémur, desplazada lateralmente. El dolor suele estar localizado a nivel de la
interlinea lateral interna o externa de la articulación, a diferencia de las lesiones de aducción y
abducción en las que el dolor se irradia a lo largo de los ligamentos L.I. y L.E.
Las lesiones de aducción y abducción están, generalmente, asociadas; un traumatismo en la
cara exterior, por encima de la interlínea articular, produce una lesión en valgo más
deslizamiento interno tibia-fémur.
La asociación más frecuente es la lesión en valgo más rotación externa, con o sin traslación
tibia-fémur.
El deslizamiento interno o externo del fémur es un movimiento complementario de la
abducción y aducción.
Es importante que el paciente nos cuente cómo ocurrió, para valorar la lesión y hacer una
palpación exhaustiva.
Nota: complementar con el test de inestabilidad articular. Este test nos sirve para diferenciar
las lesiones de traslación por el dolor, localizado en la interlínea y no en el ligamento.
*
Test en rotación externa
*
Test en rotación interna
8. Técnicas de normalización
*
*
Fase de descoaptación Fase de corrección
*
articular de la rodilla y apoya una mano sobre
la parte superior de la tibia, mientras con la
otra sujeta el tobillo, realizando la tracción
previa puesta en tensión, perpendicular a la
camilla y sobre la parte superior de la tibia.
*
finalizar la fase isométrica.
*
Parámetros contrarios a la técnica anterior.
Variante
Paciente en supino con la pierna flexionada a 90ª.
*
El terapeuta del lado de la lesión se sienta sobre el
pie para inmovilizarlo y con una mano sujeta la
rodilla, mientras con la otra atrapa el peroné y las
masas musculares adyacentes, realizando la
tracción hacia adelante previa puesta en tensión.
9. Lesiones de la rótula
Nota: esta técnica está indicada en la artrosis de la rodilla para liberar la rótula de adherencia.
*
Paciente en decúbito lateral con la pierna
lesionada en ligera flexión. El terapeuta al
lado, con una mano estabiliza la rodilla en su
parte posterior y con la zona tenar de la otra
presiona en traslación externa sobre la cara
interna de la rótula, de forma lenta y
progresiva, hasta recuperar la movilidad.
*
Paciente en supino con la pierna extendida. El
terapeuta al lado, sitúa una mano en la parte
superior de la rótula y la otra en el fémur,
presionando en sentido descendente, de
forma lenta y progresiva hasta recuperar la
movilidad evitando presionar en dirección a la
articulación.
*
ascendente.
10.Lesiones de menisco
El Pie
1.1. Tarso
Es la zona proximal del pie, que se encuentra constituida por 7 huesos:
Astrágalo
Es el hueso que transmite el peso del cuerpo. Posee:
Cabeza: presenta la carilla articular para el escafoides.
Cuello.
Cuerpo: sobre el cuerpo se aprecian la tróclea y, dorsal a ella, el proceso talar posterior
con sus tubérculos lateral y medial. Entre los dos tubérculos se halla el surco para el
tendón del flexor largo del primer dedo. La tróclea es más ancha por delante que por
detrás. A los lados del cuerpo se pueden observar las carillas maleolares lateral y
medial. La lateral es más grande, se prolonga sobre el proceso talar lateral. En la cara
inferior del astrágalo se localizan las tres carillas articulares (anterior, media y
posterior) separadas por el surco astragalino, y que se corresponden con dos
superficies articulares existentes en la cara superior del calcáneo.
Calcáneo
Es el hueso más voluminoso del tarso. Su extremo posterior se llama tuberosidad calcánea,
formada en su cara inferior por los procesos medial y lateral. La cara anterior se articula con el
cuboides. En la cara superior suele presentar tres superficies articulares para el astrágalo,
anterior, media y posterior, separadas por el surco calcáneo. Los surcos de ambos huesos,
superpuestos, constituyen el llamado seno del tarso. En la zona interna de la cara superior se
localiza el sustentáculo del talón, y por debajo del mismo hay un surco, para el tendón del
flexor largo del primer dedo. En la cara externa se aprecia un pequeño saliente, tróclea
peroneal, pasando por encima el tendón del peroneo lateral corto y por debajo el del peroneo
lateral largo.
Escafoides
Se articula por detrás con la cabeza del astrágalo, mediante una superficie cóncava en su cara
posterior. Por delante con la cara posterior de las tres cuñas, mediante tres superficies planas,
separadas por una cresta. Presenta un pequeño saliente en su zona interna, llamada tubérculo
del escafoides.
Cuboides
Proximalmente se articula con el calcáneo. En su cara anterior presenta dos carillas separadas
por una cresta, mediante las cuales se va a unir a la base del 4º y 5º metatarso. Por dentro
suele articularse con el tercer cuneiforme y en ocasiones incluso con el escafoides. En su cara
inferior se encuentra un surco (para el paso del tendón del peroneo lateral largo) y una cresta
o tuberosidad.
1.2. Metatarso
El metatarso se encuentra constituido por cinco huesos largos, llamados metatarsianos, que se
enumeran de dentro hacia fuera. Al igual que todos los huesos largos, los metatarsos se
dividen en: epífisis proximal (base), diáfisis y epífisis distal (cabeza). En todos ellos se
distinguen superficies articulares en las bases para los huesos del tarso (articulación
tarsometatarsiana o LISFRANC), y en las cabezas para las falanges (articulación
metatarsofalángicas). A su vez los cuatro últimos metatarsianos se articulan entre ellos a nivel
de las caras laterales de sus bases (articulación intermetatarsiana). El primer metatarso, es el
más corto y grueso. En su cara plantar presenta dos pequeños huesos, cerca de su cabeza,
denominados huesos sesamoideos. El quinto metatarso presenta una tuberosidad en la parte
lateral de su base (apófisis estiloides).
1.3. Dedos
En cada dedo se distinguen tres falanges (falange proximal, medial y distal), a excepción del
dedo gordo que únicamente tiene dos. Las falanges son huesos largos y por tanto están
constituidas por dos epífisis (base y cabeza) y una diáfisis.
Falange proximal o falange: Su base presenta una superficie cóncava, que sirve de
carilla articular para la cabeza de los metatarsos. Su cabeza, situada distalmente tiene
forma de tróclea y se une a las falanges medias.
Falange media o falangina: Su base tiene dos facetas cóncavas separadas por una
cresta para adaptarse a la cabeza de la falange proximal. Su cabeza posee las mismas
características que la de la primera falange, y se articula con la falange distal
correspondiente.
Falange distal o falangeta: Su base es similar a la de la falange media, a cuya cabeza se
une. No obstante a nivel de su extremo distal se extiende en forma de paleta.
Articulación escafoidea-cuboidea
Se establece entre la cara externa del escafoides y la cara interna del cuboides.
Articulación escafoidea-cuneal
Formada entre la cara anterior del escafoides y las caras posteriores de los tres cuneiformes.
Esta articulación se encuentra reforzada por una cápsula articular y una serie de ligamentos:
Ligamentos cuneo-escafoideos dorsales: pequeños fascículos fibrosos que se
extienden desde el escafoides hasta cada uno de los cuneiformes, a nivel del dorso del
pie.
Ligamentos cuneo-escafoideos plantares: semejantes a los dorsales pero ubicados en
la planta del pie.
Ligamentos dorsales transversos y ligamentos interóseos plantares, que unen los
cuneiformes entre sí.
Articulaciones intercuneales
Las tres cuñas se articulan entre sí por sus caras laterales.
Articulación cuboido-cuneal
Unión existente entre la cara interna del cuboides y la externa de la cuña lateral. Se encuentra
rodeada por un ligamento cuneo-cuboideo dorsal, otro plantar y un último interóseo.
Los pequeños movimientos de las articulaciones entre los huesos del tarso, sumados,
colaboran en la realización de los movimientos de inversión y eversión del pie, y contribuyen a
la adaptabilidad y flexibilidad del pie.
Articulaciones tarso-metatarsianas
Se trata de la articulación que se establece entre los 3 cuneiformes y el cuboides, y la base de
los 5 metatarsianos. A nivel de la interlínea de LISFRANC, se distinguen 3 articulaciones por su
construcción morfológica y por su fisiología:
Articulación interna: entre la 1ª cuña y el 1 er metatarsiano.
Articulación media: entre los metatarsianos 2º y 3º, y las cuñas 2ª y 3ª.
Articulación externa: entre el cuboides y los metatarsianos 4º y 5º.
Cada articulación tiene su propio manguito cápsulo-ligamentoso. En la interlínea tarso-
metatarsiana hay ligamentos: dorsales, plantares e interóseos.
Las tres articulaciones son poco móviles, pero entre ellas la más móvil es la interna, mientras
que la media es la menos móvil.
Articulaciones Intermetatarsianas
Articulaciones que se interponen entre las bases de los 4 metatarsianos laterales, permiten
pequeños movimientos de deslizamiento que contribuyen a la flexibilidad del pie.
Articulaciones Metatarso-Falángicas
Se producen entre la cabeza de los metatarsianos (superficie convexa) y la base de las falanges
proximales (superficie cóncava). Son articulaciones de tipo condíleo, que permiten pequeños
movimientos de:
Flexión-extensión
Separación-aproximación
Rotación interna-externa
Circunducción.
Las cabezas de los metatarsianos se unen por el ligamento metatarsiano transverso profundo.
En la articulación metatarso-falángica del dedo gordo, se localizan a nivel de la cara inferior
dos huesecillos (huesos sesamoideos), que sirven de sostén al primer metatarsiano.
A causa de la tensión concentrada sobre el pie y el tobillo, éstos se ven afectados, a menudo,
por deformaciones estáticas. Encontraremos compensaciones ascendentes o descendentes,
según sea la causa: alteraciones del pie o de la musculatura pélvica.
Una de las agresiones que el pie tiene que soportar directamente es el zapato inadecuado que
por sí mismo puede producir o complicar muchos problemas de esta parte de la extremidad
inferior, por lo que debemos examinar cuidadosamente el calzado del enfermo, sobre todo el
aspecto externo. Las deformaciones del zapato están producidas por alteraciones de la
estructura del pie. Por ejemplo, los zapatos de un paciente con los pies planos suelen tener los
contrafuertes mediales rotos a causa de la prominencia de la cabeza del astrágalo.
Los zapatos de un paciente con pie caído tienen desgaste de la punta de la suela por fricción
contra el suelo en la fase de balanceo. Los zapatos de las personas que marchan con
inclinación de los dedos hacia adentro (pie varo) tienen desgaste excesivo en el borde lateral
externo de la suela. Los surcos en la porción anterior del zapato sugieren patología del pie, las
que son muy oblicuas en vez de transversas indican posibilidad de rigidez del dedo gordo,
puesto que el impulso se efectúa con la cara lateral externa de los otros cuatro dedos. La falta
de surcos indica que no se impulsa con los dedos del pie.
Los problemas del pie también pueden originarse por objetos que hacen protusión dentro del
zapato: uñas, remaches, costuras espesas o forros arrugados.
La exploración completa del pie y tobillo abarca la inspección de toda la extremidad inferior,
comprendida la pelvis y columna lumbar.
Observe al paciente mientras se desnuda, comprobando las posturas antiálgicas que
adopta. Se le pedirá al paciente que ande, viendo el comportamiento en
deambulación, pues es en posición de carga donde se manifiestan los trastornos más
importantes.
En la inspección debemos valorar las alteraciones congénitas. Conviene hacer la
exploración del pie con el paciente sentado, para saber si sus pies asumen en reposo
los pocos grados normales de flexión plantar e inversión en vez de dorsiflexión y
eversión.
La valoración general del pie nos informa de sus condiciones normales. El dorso del pie
es acuminado a causa del arco longitudinal medial que se extiende entre la cabeza del
primer metatarsiano y el calcáneo. El arco es más prominente en la posición que no
carga peso. En ocasiones, es demasiado alto (pie cavo), en otras no lo hay (pie plano).
Hay que observar el cambio de color de pie en las posiciones de carga de peso y de
reposo, en condiciones normales se requieren pocos segundos para que cambie de
color desde sonrosado oscuro hacia el más claro cuando el pie deja de cargar peso. Si
observamos que del color rosado claro, cuando el pie está elevado, pasa a rojo oscuro,
cuando está descendido, puede haber enfermedad de los pequeños vasos, o
insuficiencia arterial, por lo que evitaremos las manipulaciones estructuradas o con
tracción.
El engrosamiento de la piel, es un dato más a tener en cuenta, nos informa de las
zonas normales de carga de pesos y si hay un aumento patológico de este grosor
puede haber un exceso de peso en dichas áreas.
Por último la palpación, pruebas mecánicas y neurológicas completan el estudio del
pie y tobillo.
Pruebas de sensibilidad
La sensibilidad de la piel de la pierna y el pie es
proporcionada por nervios que salen de las regiones
lumbares y sacras.
4. Mecanismos lesionales
Uno de los causantes más comunes que produce esta lesión son los zapatos inadecuados
terminados en punta que hacen que el dedo se desplace hacia adentro y realiza una R. I. A
menudo los dolores del Hallus Valgus son debidos a la gota, con alojamiento de los cristales de
ácido úrico localizados entre la bolsa y el sesamoideo. Por supuesto cuando el dolor es debido
al acumulo de ácido úrico no normalizaremos y para verificar esta posible patología se
contrastan los análisis correspondientes.
4.5. Metatarsianos
El arco transverso de la porción distal del pie está localizado inmediatamente por detrás de las
cabezas de los metatarsianos. Es este arco el que hace más prominentes las cabezas de los
metatarsianos primero y quinto. La palpación de estas cabezas nos informa de la prominencia
o desproporción de las mismas. Si esto ocurre con alguna de ellas es que carga una cantidad no
acostumbrada de peso y estará expuesta a diversos problemas.
Estas alteraciones ocurren más a menudo en la cabeza del segundo metatarsiano formando
callosidades a causa del aumento de presión que puede
ocultar por completo a esta cabeza. El dolor en las cabezas
de los metatarsianos segundos, tercero o cuarto puede ser
secundario a necrosis asépticas (falta de circulación
sanguínea), que a su vez, produce antiálgica.
Neuroma de Morton
Neuroma dolorosos que suele estar localizado entre las
cabezas del tercero y cuarto metatarsiano, tumores que se
desarrollan en fibras y células nerviosas.
*
manifiesta dolor.
Esta prueba nos informa de la inflamación de la
articulación subastragalina.
Lesión inferior
Paciente en supino. El terapeuta al lado, sitúa ambos pulgares superpuestos o las eminencias
tenar e hipotenar en la parte inferior del peroné, realizando una presión ascendente,
comprobando el movimiento pasivo y la sensibilidad a la presión.
Variante
Lesión superior
Paciente en supino con la pierna flexionada. el
terapeuta al lado contrario de la lesión, sitúa los
pulgares superpuestos encima de la cabeza del
peroné, presionando en sentido descendente. Si
comprobamos una restricción en el movimiento o
dolor nos confirma la lesión.
Limitación y dolor en FLX. L tibia ANT Limitación y dolor en EXT. L. tibia POST
*
En esta posición, desplaza el pie hacia arriba y
hacia abajo.
Una limitación o dolor anteroposterior nos
informa de una lesión de tibia posterior, y al
contrario, anterior.
Test lesión de rotación interna del astrágalo Test lesión de rotación externa del astrágalo
*
o externa. La lesión se encuentra en el
movimiento facilitado.
6.7. Cuneiformes
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Paciente en prono con la pierna flexionada a
90ª. El terapeuta del lado de la lesión,
inmoviliza con una mano el escafoides, y con
el índice y el pulgar de la otra, en forma de
pinza, atrapa el primer cuneiforme,
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movilizándolo en rotación interna y externa.
La limitación en rotación interna implica
lesión en rotación externa y viceversa.
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cuneiforme y con los de la otra atrapa el
primer metatarsiano y lo desplaza hacia arriba
y hacia abajo.
En la lesión en superioridad nos encontramos
una limitación o dolor en inferioridad y al
contrario.
Test en descoaptación.
Se realiza efectuando movimientos de tracción y de torsión.
Si comprobamos que la articulación no se separa en el
movimiento y la torsión está limitada nos confirmará la
lesión.
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Test de valgo y varo
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Escuela de Masaje Terapéutico y Otras Terapias Alternativas “Begoña Ferrero” 212
Roberto Padrón Santana
Osteopatía: Cintura pélvica, columna lumbar y extremidades inferiores
El sacro
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Peroneos
Igual que la técnica anterior, en rotación interna para facilitar la manipulación.
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Gemelos y sóleos
Paciente en prono. El terapeuta al lado, sitúa ambas manos en los vientres musculares de los
gemelos a la altura de la rodilla y va presionando sobre uno de ellos al mismo tiempo que
inmoviliza el contrario paralelamente, de origen a inserción del vientre muscular.
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7.2. Técnicas miotensivas
Elongación de los músculos tibiales
Paciente en supino. El terapeuta al lado,
inmoviliza con una mano el tobillo y con
la otra atrapa el pie (a la altura
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metatarsofalángica), situándolo en
eversión. En esta posición el paciente
efectúa un movimiento en inversión
contra resistencia, previa puesta en
tensión, ganando grados de movilidad en
eversión.
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7.3. Técnicas pasivas
Articulación tibio-astrágalo-calcánea
Elastificación en varo
Paciente en decúbito lateral. El terapeuta
al lado, inmoviliza con una mano el tobillo
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y con la otra atrapa el calcáneo, que está
situado fuera del fulcro (a nivel de su
interlinea articular tibio-astragalina),
presionando en varo aprovechando el
peso del cuerpo.
Elastificación en valgo
Posición y parámetros contrarios a la
técnica anterior.
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Elastificación global en inversión y
eversión
Esta técnica permite que las
elastificaciones selectivas se puedan
efectuar si dolor a la presión.
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Elastificación en inversión
Paciente en decúbito lateral. El terapeuta
al lado, atrapa el tobillo con una mano y
con la eminencia tenar e hipotenar de la
otra va presionando desde el calcáneo
hasta la zona metatarsofalángica.
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Elastificación en eversión
Posición y parámetros contrarios al
anterior.
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Elastificación del tarso
Presió n en inversió n
Paciente en decúbito lateral. El terapeuta
al lado, inmoviliza el calcáneo con una
mano y con la otra, situada sobre la cara
interna, va presionando desde el
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escafoides hasta el primer metatarsiano.
Presió n en eversió n
Se efectúa en sentido contrario al anterior
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Escuela de Masaje Terapéutico y Otras Terapias Alternativas “Begoña Ferrero” 217
Roberto Padrón Santana
Osteopatía: Cintura pélvica, columna lumbar y extremidades inferiores
El sacro
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al lado, sitúa una mano en el calcáneo y la
otra en el borde externo del pie,
movilizando la zona desde el calcáneo
hasta el metatarso.
Presió n en inversió n
Paciente en decúbito lateral. El terapeuta
al lado, sitúa una mano en el calcáneo y la
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otra en el borde externo del pie,
efectuando una presión desde el calcáneo
hasta el metatarso, en dirección plantar.
Articulación metatarsofalángica
8. Técnicas de normalización
variante
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Escuela de Masaje Terapéutico y Otras Terapias Alternativas “Begoña Ferrero” 222
Roberto Padrón Santana
Osteopatía: Cintura pélvica, columna lumbar y extremidades inferiores
El sacro
Variante
Paciente en supino con la pierna flexionada a 90º. El terapeuta del lado contrario bloquea el
talón con el ángulo formado por el primer y segundo metacarpianos sobre la camilla, y con la
otra mano atrapa la tibia, colocando el pisiforme en su borde inferior realizando la tracción
con un movimiento anteroposterior de la tibia.
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8.7. Tibia posterior
Paciente en supino con el pie fuera de la camilla. El terapeuta coloca el pie en flexión de
tobillo, pasando con los dedos pulgar e índice de una mano a ambos lados de los maléolos,
sobre la cabeza del astrágalo. Con la otra mano inmoviliza la tibia atrapando el tendón del
calcáneo con los dedos, y realiza la tracción con el pie en sentido descendente, ayudándose de
la pierna para mantenerlo en flexión neutra.
8.11. Esguinces
Rearmonización ligamentosa
Esta técnica va encaminada a quitar la tensión
ligamentosa. Se realiza presionando con el pulgar
sobre el recorrido del ligamento, de forma
transversal o longitudinal, colocando la articulación
lesionada en el máximo acortamiento ligamentoso.
Se realiza después de la normalización del astrágalo
en rotación interna o externa.
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otra mano atrapa el dorso del pie, con apoyo de la
articulación metacarpofalángica del primer dedo en
el escafoides y realiza una descoaptación y tracción
en rotación interna.
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rotación externa.
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interna, previa descoaptación.
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8.13. Primer metatarsiano en superioridad
Paciente en supino. El terapeuta en la parte
inferior de la camilla, atrapa el primer
metatarsiano entrelazando los dedos 2º, 3º y
4º de ambas manos. En esta posición se
realiza la tracción con una presión
descendente en estiramiento.
Variante Variante
8.18. Falanges
Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, coge la falange a normalizar con el
pulgar y el índice en forma de pinza, reforzándolos con los mismos dedos de la otra mano y
realiza un estiramiento en tracción, con lo que se logra la separación articular de la falange.
Nota: Todas las técnicas de normalización, excluyendo las técnicas de descoaptación y latigazo,
se pueden hacer funcionales, primero en el sentido de la lesión y luego en el de corrección.