INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO COMPU SUR, CON CONDICIÓN DE SUPERIOR UNIVERSITARIO

CARRERA TÉCNICO SUPERIOR EN ENFERMERÍA

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombres: Cedula/Pasaporte Edad Genero Fecha De Nacimiento:

F M
Estado Civil:
Apellidos:
Lugar:

Procedencia: N° Historia Clínica:

Dirección de Habitación: Teléfonos:

Ocupación: Religión: Grado de Instrucción:

En Caso de Emergencia avisar a:

TIPO DE SANGRE:
RESUMEN DE INGRESO DEL PACIENTE A LA INSTITUCION
Fecha Y Hora De Ingreso: Servicio:

Diagnostico Clínico de Ingreso: Ambiente: Cama:

RESUMEN DE EGRESO DEL PACIENTE DE LA INSTITUCIÓN:

Fecha y Hora de Egreso Egreso por: Servicio: Cama:

Diagnostico Clínico Final: Ambiente:

ANTECEDENTES:
Familiares Personales Hábitos Psicosociales
Madre Padre

Inmunidad (Vacunas Aplicadas)

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SITUACION SOCIOECONOMICA:
zona donde vive: Tipo de vivienda: servicios básicos:

N° de personas que viven con el N° de personas que dependen Fuente de ingresos:

usuario: económicamente del usuario:

MOTIVO DE INGRESO A LA CONSULTA

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ENFERMEDAD ACTUAL
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EXAMEN FUNCIONAL GENERAL

Temperatura (°C) Respiración (rpm) Pulso: P.A. (mmHg)

Planos De Orientación
Tiempo: Espacio: Persona

PIEL:

CABEZA:

OJOS:

OÍDOS:

NARIZ:

BOCA:

GARGANTA:
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RESPIRATORIO:

OSTEOMUSCULAR:

CARDIOVASCULAR:

GASTROINTESTINAL:

GENITOURINARIO:

GINECOLÓGICO:

NERVIOSO Y MENTAL:
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EXAMEN FÍSICO CEFALOCAUDAL DE INGRESO:

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LABORATORIO CLÍNICOS Y PARÁCLITOS DE CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA

HEMATOLOGIA Y QUIMICA SANGUINEA: Análisis Reflexivo De Los Resultados
Parámetro V. V.
Resultado Referencia
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UROANALISIS Análisis Reflexivo De Los Resultados

Parámetro V. V.
Resultado Referencia

COPROANALISIS
V. V.
Resultado Referencia

OTROS: Análisis Reflexivo De Los Resultados

Resultado

INTERCONSULTAS

ESTUDIOS ESPECIALES
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ACTUAL :

Clasificación, Efecto en el Organismo, Frecuencia, dosis, vía de administración,
NOMBRE DEL FARMACO/DROGA precauciones en su Uso, Efectos Adversos.
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INTERVENCIONES DEL TÉCNICO EN ENFERMERÍA

Tipo de actividad Descripción de la valoración objetiva (lo que el paciente refiere), objetiva
(valoración física que el técnico en enfermería realiza) actividades que realizo
para la mejoría clínica del paciente. Y evaluación de las acciones o atención
que realiza en el paciente.