ATENCIÓN

AL USUARIO Código: LM_CORPHU_AU_F_03

Facultad De Medicina
Laboratorio del Movimiento Versión: 05
Corporal Humano APERTURA DE HISTORIA CLINICA
Sede Bogotá Página 1 de 1

APERTURA DE HISTORIA CLÍNICA

Fecha: N° H.C.:
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Nombres y Apellidos: Fecha Nacimiento:
Documento de identidad: Edad: Género: M_ F_
Dominancia: Estado Civil:
Escolaridad: Básica__ Media__ Técnica:__ Universidad:__ Posgrado:__ Profesión /Ocupación:
Dirección: Lugar de Procedencia: Teléfonos:
Responsable del usuario: Teléfono:
EPS: Vinculación: Localidad:
DIAGNÓSTICO MÉDICO:

MOTIVO DE CONSULTA

Tiempo de evolución:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
CARDIOVASCULAR SI
RESPIRATORIO
OSTEOMUSCULARES
TRAUMÁTICOS
NEUROLÓGICOS
ENDOCRIN./METABÓL
ALERGICOS
NUTRICIONALES
GASTROINTESTINALES
TÓXICOS
QUIRÚRGICOS
DERMATOLÓGICOS
FARMACOLÓGICOS
OTROS
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (Mencione las generalidades de su puesto de trabajo actual y anterior, en cuanto a tiempo
de antigüedad, actividades realizadas, posiciones utilizadas y horas laboradas)

ANTECEDENTES FAMILIARES (Línea materna y paterna en 1° y 2° grado de consanguinidad)

MEDICACIÓN ACTUAL
MEDICAMENTO DOSIFICACIÓN

SIGNOS VITALES
FC: ppm N T B FR: rpm N T B PA: mmHg N HIPO HIPE SAO2: N HIPO
COMPOSICIÓN CORPORAL
PESO kg TALLA mt IMC kg/m² Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad Tipo I Obesidad Tipo II Obesidad Tipo III

ACTUALIZACIÓN DE DATOS
Fecha
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